Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Оптимизация специализированной медицинской помощи бесплодной паре

На правах рукописи

Машина Мария Андреевна

ОПТИМИЗАЦИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОИ ПОМОЩИ БЕСПЛОДНОЙ ПАРЕ

14.02.03. - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

13 МАЙ 2015

005568574

Москва 2015

005568574

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор - Алексеева Вера Михайловна

Оппоненты: Цыбульская Инна Сергеевна - доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отделения медицинской статистики и документалистики ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России

Модестов Арсений Арсеньевич - доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отдела «Организация сестринского дела в педиатрии» НИИ Профилактической педиатрии и восстановительного лечения Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научный центр здоровья детей»

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение "Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова" Минздрава России

Защита состоится « /6 » UfoHX 2О^года в «14» часов на заседании Диссертационного совета Д 208.040.02 при ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Министерства Здравоохранения РФ по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 1, Научно-исследовательский центр

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке Первого МГМУ им. И.М.Сеченова по адресу: 117998, Москва, Нахимовский проспект, 49.

Автореферат разослан « JH^ » а^Мл* 2015 г. Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Манерова Ольга Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

По определению ВОЗ бесплодие рассматривают как отсутствие беременности в течение одного года регулярной половой жизни без применения средств контрацепции (ВОЗ, 2009). Группой экспертов ВОЗ в 1993 году было показано, что уровень бесплодных браков, равный 15%, негативно влияет на демографическую ситуацию (Лихачев В.К., 2007).

Согласно данным Европейского общества репродукции человека и эмбриологии (ESHRE), во всем мире каждая шестая пара имеет нарушения репродуктивной функции в течение репродуктивного возраста. На сегодняшний день, распространенность бесплодия в мире составляет около 9% среди женщин в возрасте 20-44 года (ESHRE, 2014), причем 56% бесплодных пар обращаются к специалистам по поводу лечения бесплодия (J. Boivin, L. Bunting, 2007).

В России бесплодие сегодня занимает четвертое место среди приоритетных проблем репродуктивного здоровья. В некоторых регионах России частота бесплодия составляет 10-15% и может достигать 20% (Позднякова Т.И., 2004; Корсак B.C., Забелкина 0.в.,2005). Распространенность женского бесплодия в 2008 г. составила 516,7 на 100000 женского населения от 18 лет и старше, что выше, чем в 1999 году почти на 60 % (218,3 на 100000 женского населения), а в 2012 г. соответствующий показатель составил 597,1.

Медико-социальная значимость бесплодия и его распространенность обострилась на современном этапе в связи с изменением репродуктивного поведения, низким коэффициентом рождаемости. Бесплодие часто сопровождается развитием психологических проблем, нарушением сексуальных отношений, социальной адаптации, снижением качества жизни (Здановский В. М., 2000; Корсак B.C., Забелкина 0.в.,2005; Кулаков В.И., Леонов Б.В., 2010).

Все чаще в различных исследованиях подчеркивается многогранность проблемы бесплодного брака. В решении этой проблемы принимают участие

гинекологи, репродуктологи, андрологи, генетики, психотерапевты, эмбриологи, юристы. Правовые вопросы бесплодного брака актуальны для всех стран и во многом зависят от типа системы оказания медицинской помощи гражданам, религиозных и политических воззрений (М. Feinman, G. Sher, 1996; Declaration of Helsinki Clinical and Pharmaceutical Research, 2002; P. Braude, S. Muhammed, 2003; П.Е. Чен, М.Г. Гоулдстайн, 2006; W. Jones, I. Cooke, 2011).

Среди пациентов с нарушением репродуктивной функции чаще, чем в популяции отмечаются генетические изменения (в том числе хромосомная патология), которые могут передаваться потомству (Nielsen. J., Wohlert М, 1991; Causio. F., Fischetto. R. 1999; Дзенис, И.Г, 2005, Глинкина Ж.И., 2008). Рядом авторов было показано, что морфологические характеристики эмбрионов не являются достоверными критериями их хорошего генетического статуса, так как до 36% «хороших» эмбрионов несут в себе генетические нарушения (Baltaci, V., Satiroglu, Н., 2006; Alfarawati S., Fragouli E., 2010). Несмотря на то, что пациенты с нарушениями генотипа составляют группу риска по рождению больного ребенка, вопрос о влиянии генетической патологии на исход программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) остается малоизученным.

Достаточно широко освещены в отечественной и зарубежной литературе методики ВРТ, приводились попытки прогнозирования результативности программ на основании данных о состоянии репродуктивного здоровья (Тасова З.Б., 2009; Амирова А. А, 2011), влияния факторов среды, вредных привычек и производственных факторов. Некоторыми авторами отмечено, что получение медицинских услуг по лечению бесплодия недоступно в финансовом отношении для многих граждан, в то время как оказание помощи таким пациентам в рамках ОМС экономически выгодно для государства (Тасова З.Б., 2009; Исупова О. Г., Русанова Н. Е., 2010).

В то же время, практически отсутствуют работы, посвященные проблемам организации медицинской помощи бесплодной паре, преемственности в работе специалистов различных звеньев здравоохранения, формированию групп

пациентов, нуждающихся в различных методиках высокотехнологичного лечения, прогнозированию исходов программ ВРТ у пациентов с генетической патологией, что и определило выбор цели и задач настоящего исследования.

Цель работы: разработать и внедрить комплекс организационных мероприятий по совершенствованию специализированной медицинской помощи бесплодной паре

Задачи: 1. Проанализировать динамику основных демографических показателей и эпидемиологическую ситуацию по бесплодию в Российской Федерации.

2. Представить медико-социальную характеристику бесплодной пары и выявить факторы риска нарушения репродуктивной функции, разработать прогностическую модель формирования бесплодия.

3. Изучить характеристику бесплодной пары с генетическими нарушениями и результаты применения протоколов вспомогательных репродуктивных технологий у данной группы пациентов.

4.Оценить уровень информированности врачей амбулаторно-поликлинического звена о современных подходах к диагностике и лечению бесплодного брака. 5. Разработать организационную модель и комплекс мероприятий по оптимизации оказания медицинской помощи бесплодной паре.

Научная новизна исследования заключается в следующем: - доказано, что рост заболеваемости бесплодием и изменение репродуктивного поведения населения, характеризующегося откладыванием рождение ребенка на более старший возраст, обуславливают увеличение потребности во вспомогательных репродуктивных технологиях (ВРТ), что подтверждается ростом числа проводимых циклов ВРТ, числа детей, рожденных после лечения бесплодия с помощью вспомогательных репродуктивных методов; - определен уровень информированности врачей поликлиник о современных подходах к диагностике бесплодного брака, который свидетельствуют о необходимости его повышения; уровень знаний врачей амбулаторного звена

определяет своевременность направления пациентов с бесплодием на этап оказания высокотехнологичной помощи;

- изучены медико-социальные особенности пациентов с бесплодием: пары с нарушением репродуктивной функции характеризуются более старшим репродуктивным возрастом, высоким образовательным уровнем, наличием высокооплачиваемой работы, отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом;

- разработана прогностическая модель, позволяющая на основании предикторов формировать группы риска по развитию первичного или вторичного бесплодия;

- установлено, что в настоящее время проблема бесплодия характеризуется высокой частотой изменений в генотипе; дано научное обоснование необходимости проведения медико-генетического консультирования и преимплантационной генетической диагностики для оптимизации выбора программы ВРТ;

разработан комплекс мероприятий по совершенствованию специализированной медицинской помощи бесплодной паре

Практическая значимость

Полученные результаты, сделанные на их основе выводы и обобщения, в совокупности представляют собой комплекс организационных мероприятий по совершенствованию оказания специализированной медицинской помощи бесплодной паре, позволяющий повысить результативность лечения.

На основе контент-анализа и изучения эпидемиологических показателей обоснована необходимость создания единого регистра бесплодных пар и центров, проводящих лечение бесплодия с помощью ВРТ, сформулирован перечень навыков, которым должен владеть врач репродуктолог.

На основе проведенного анализа факторов риска создана прогностическая математическая модель прогнозирования бесплодия.

Предложен обучающий модуль для врачей поликлиник, оказывающих медицинскую помощь по профилю акушерство-гинекология и урология, который включает в себя лекционный курс по эпидемиологии бесплодного

6

брака, его диагностике, методах ВРТ, а также тестовые вопросы для оценки знаний врачей.

Результаты исследования могут быть использованы при внесении поправок в существующий порядок оказания помощи бесплодной паре.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение. Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 2 и 3 паспорта общественного здоровья и здравоохранения.

Положения, выносимые на защиту

1. Рост заболеваемости бесплодием и изменение репродуктивного поведения населения в существующих демографических условиях определяют увеличение потребности во вспомогательных репродуктивных технологиях.

2. Медико-социальные особенности пациентов с нарушением репродуктивной функции позволяют формировать группы риска по развитию бесплодия, определяют исходы применения вспомогательных репродуктивных технологий.

3. Недостаточная информированность врачей амбулаторно-поликлинического звена по вопросам диагностики бесплодия определяет позднюю обращаемость женщин за специализированной помощью.

4. Повышение результативности лечения бесплодия определяется комплексом медико-организационных мероприятий, включающих прогнозирование бесплодия, раннюю передачу пациентов на этап высокотехнологичной помощи, расширение показаний к консультации генетика и проведению преимплантационной генетической диагностики, оптимизацию процесса работы лаборатории и программ ВРТ.

Личный вклад автора заключается в составлении программы и методики исследования (личное участие 100%), проведении аналитического обзора

7

литературы и нормативно-правовых документов по теме исследования (100%), разработке анкет (80%) и сборе материала. Самостоятельно проведены статистическая обработка, анализ материалов исследования (100%), определены направления совершенствования специализированной помощи бесплодным парам (80%).

Апробация работы. Основные положения и результаты диссертационной работы обсуждены на XII Международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2011), конференции «Аспирантские и докторантские чтения: дерзания нового времени - поиск инноваций» (Москва, 2012), VII Международной Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2012), практической Межинститутской научной конференции с международным участием, посвященной 70-летию со дня рождения профессора К.Г.Дзугаева (Москва, 2013), Международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2013), научно - практической конференции «Актуальные вопросы истории и современного развития системы здравоохранения», посвященной 140-летию со дня рождения H.A. Семашко (Москва, 2014).

Публикации. По результатам проведенного исследования опубликовано 12 печатных работ, в т.ч. - 4 статьи в изданиях, входящих в перечень ВАК Министерства образования и науки России.

Внедрение результатов в практику. Материалы данного исследования внедрены в практическую деятельность и использованы при планировании работы отделения ВРТ ФГБУ «Поликлиника №3». Обучающий модуль применяется при подготовке врачей в ФГБУ УНМЦ УДП РФ. Результаты проведенного исследования могут быть использованы при внесении поправок в существующий порядок оказания медицинской помощи бесплодной паре.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 172 страницах машинописного текста и состоит из введения, семи глав, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 44

рисунками. Библиографический указатель включает 129 литературных источников, из которых 59 - работы отечественных и 70 - зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи, научная новизна, практическая значимость исследования. Представлены положения, выносимые на защиту, внедрение результатов исследования в практику.

Первая глава содержит обзор отечественной и зарубежной литературы, касающийся вопросов бесплодного брака. Даны определения бесплодия, вспомогательных репродуктивных технологий, рассмотрены аспекты бесплодия как многогранной и многофакторной проблемы. Акцентировано внимание на том, что проблема бесплодия в России является важной социальной и медицинской проблемой, оказывающей существенное влияние на качество жизни пациентов. Проанализированы основные причины высокой распространенности бесплодия, особенности формирования государственной политики в сфере восстановления репродуктивного здоровья. Анализ источников литературы позволил выявить нерешенные задачи по изучаемой проблеме, обосновать актуальность и программу исследования.

Во второй главе изложены методика и организация исследования (табл. 1). Программа исследования включала в себя несколько этапов, исследование проводилось в 2011- 2013 гг. Работа проводилась на базе ФГБУ Центральной клинической больницы, поликлиник Управления делами Президента РФ с использованием амбулаторных карт пациентов с генетическими особенностями и нарушением репродуктивной функции, предоставленных кафедрой хирургии и репродуктивной медицины ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета. Предмет исследования: организация специализированной медицинской помощи бесплодной паре. Объекты исследования определены на каждом этапе: женщины и мужчины из бесплодных пар и показатели репродуктивного здоровья; пациенты, получающие специализированную медицинскую помощь по поводу

Этап Методы Источники информации, объем

1 этап Анализ литературы по теме исследования Аналитический, контент-анализ, логический Отечественные и зарубежные источники, нормативно-правовые документы, N= 129

2 этап Составление программы исследования Аналитический, логический

3 этап Анализ эпидемиологической ситуации в РФ по бесплодию Аналитический, системное обобщение, графоаналитический Демографические ежегодники России (2000-2013), данные Росстата (2000-2012), отчеты российской ассоциации репродукции человека РАРЧ (2005-2011)

4 этап Изучение медико-социальной характеристики бесплодной пары и факторов риска бесплодия, разработка прогностической модели Социологический, выкопировка из амбулаторных карт, статистический (корреляционный и регрессионный анализы) Социологический опрос 210 мужчин и женщин из бесплодных пар (105 пар) амбулаторно-поликлинические карты бесплодных и здоровых пар (N=105; N=117)

5 этап Выявить особенности оказания специализированной медицинской помощи парам с генетическими нарушениями Выкопировка из амбулаторных карт, статистический, аналитический, интервью, непосредственное наблюдение Амбулаторно-поликлинические карты пациентов - мужчин и женщин с генетической патологией репродуктивной функции(К=150) Изучение мнения врачей лаборатории (N=20)

6 этап Изучение информированности врачей амбулаторно-поликлинического звена Социологический, статистический Социологический опрос 205 врачей поликлиник Анкеты для респондентов, N=100 анкет для врачей акушеров-гинекологов N= 105 анкет для врачей урологов

7 этап Разработка мероприятий по оптимизации медицинской помощи бесплодной паре Системное обобщение результатов предыдущих этапов исследования

бесплодия; врачи акушеры-гинекологи и урологи первичного звена

здравоохранения; сотрудники лаборатории вспомогательных репродуктивных технологий. Размер выборок определен по таблице К. А. Отдельновой, Ю.П. Лисицына (1974). Для анализа данных использовались методы параметрической и непараметрической статистики с применением теста Колмогорова-Смирнова, и-критерия, <р, У-Крамера, коэффициента ранговой корреляции Спирмена. При сравнении качественных показателей с целью

ю

оценки достоверных различий между группами использовали метод х2, с поправкой на непрерывность. При анализе качественных данных определяли показатели частоты (%) и их стандартные ошибки. С целью прогнозирования формирования бесплодия применялась модель логистической регрессии. Вероятность прогнозируемого события выражалась следующим уравнением:

1

Р — 1 + e_Cbo+bi*1+...b„3i-n)

где, р - вероятность прогнозируемого события, е - математическая константа 2,72, bo -константа модели, bi — коэффициент при предикторной переменной Xi, показывающий изменение логарифмических шансов, вызванное единичным изменением независимой переменной, и — порядковый номер предиктора, включенного в уравнение. Материалы обработаны с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel» и пакета программ и приложений «IBM SPSS» v. 20.0.

В третьей главе «Анализ динамики демографических показателей, характеризующих репродуктивной здоровье, в РФ и Москве» проанализирована демографическая ситуация в Российской Федерации за 2000-2012 годы. Несмотря на положительные тенденции, характеризирующиеся увеличением числа рождений и уменьшением числа умерших (рис. 1), суммарный коэффициент рождаемости составил 1,58 в 2011 г. и 1,69 в 2012 г., что ниже уровня, необходимого для воспроизводства населения. На одну женщину детородного возраста в Российской Федерации приходится 1,7 ребенка, в Москве - 1,3 (рис. 2).

15,3 ■- 15,6 ■ 16,2 V ■ 16,4 ■ - 16 ■ 16,1 ■ - 15,2 14>6 -■— 14,6 — 14,1 —■— 14,2 1- 13,5 13,3

*- 8,7 9 9,7 10,2 10,4 10,2 10,4 -♦- 12,1 123 —12^— -13'3

-2,5 -1,8 -1,7 -0,9 0 2011 2012

2000 2001 2002 2003 2004 2005 адо— 2009 2010

-6,6 -6,6 -6,5 -6,2 -5,6 -5,9 -4,8 -3,3

родившихся И умерших естественный прирост

Рисунок 1. Родившиеся, умершие, естественный прирост населения на 1000 человек в РФ в динамике с 2000 по 2012 гг.

2005

1,253 2009 2010

1,323 2012

1,195

0,98 2000

1,223

0,988 2001

1,034 2002

1,0872003

2006

1,251

2011

2004

Рисунок 2. Динамика суммарного коэффициента рождаемости в г. Москве и России на 1000 человек населения

Отмечается смещение рождаемости на поздние репродуктивные возраста.

Коэффициент рождаемости увеличился с 2000 по 2012 годы в возрастной группе 30-34 года в 2 раза, в группе 25-29 лет - в 1,4 раза, в группе 40-44 года -в 1,6 раза (рис.3).

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 [ » 15-19 ■ 20-24 ■ 25-29 ■ 30-34 ■ 35-39 ■ 4Q44 45-49

Рисунок 3. Динамика возрастных коэффициентов рождаемости в России (на 1000 женщин соответствующего возраста)

Выявлено увеличение среднего возраста матери при рождении ребенка (28,4 года в городе и 26,6 года в селе в 2012 году против 25,9 и 25,3 в 2000 году).

В последние годы вследствие достижений диагностических медицинских технологий в медицинских организациях отмечается рост числа женщин, которым диагностируют бесплодие. На рисунке 4 представлены данные по распространенности бесплодия на 100000 женского населения.

600 500 400 300

Рисунок 4. Распространенность женского бесплодия в РФ на 100000 женского населения

За период с 2006 г. по 2012 г. распространенность данной патологии выросла в 1,5 раза (с 394 на 100000 женского населения от 18 лет и старше до 597,1). Изменения в репродуктивном поведении населения и увеличение заболеваемости бесплодием привели к росту потребности пациентов в методах вспомогательных репродуктивных технологий (рис. 5). Число лечебных циклов ВРТ с 2003 по 2011 гг. возросло в 5 раз.

56908

60000

40000

20000 3690 3447 2955

0 ♦ « *-■

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Рисунок 5. Динамика числа циклов вспомогательных репродуктивных технологий в РФ в период с 1995 по 2011 гг. (абс.)

Ежегодно увеличивается доля детей, рожденных с помощью программ

ВРТ. В 2011 г. абсолютное число родов от беременностей, наступивших благодаря программам ВРТ, составило 10659. Согласно данным Минздрава РФ, доля родов после программ ВРТ составляет чуть более 0,5% от общего числа родов.

В четвертой главе «Изучение медико-социальных характеристик пациентов с бесплодием и анализ факторов риска нарушений репродуктивной функции» приведены результаты опроса бесплодных пар и результаты выкопировки данных из амбулаторных карт пациентов с бесплодием.

Среди пациенток с бесплодием доля женщин в возрасте 20-25 лет, когда эффективность программ вспомогательных репродуктивных технологий

2006 2008 2009 2010 2011 2012

наибольшая, не достигает 5% (рис. 6). Средний возраст женщин с бесплодием составил 32,4±4,8 лет и мужчин - 36,7±7,2 лет.

Рисунок 6. Распределение пациенток с бесплодием по возрастным группам

Подавляющее большинство женщин (88,6%), а также 76% мужчин имеют высшее образование. Практически каждая третья пациентка (29,5%) из обратившихся в отделение ВРТ не состоит в зарегистрированном браке и не рассматривает свое положение в качестве возможной причины отказаться от рождения ребенка вне брака.

У 41% опрошенных женщин не было беременностей в анамнезе, т.е. эти пациенты обратились в отделение ВРТ по поводу первичного бесплодия. Практически у всех пациенток с вторичным бесплодием имело место то или иное оперативное вмешательство на матке, а 92,4% женщин с бесплодием имели различную гинекологическую патологию, что снижает вероятность успеха программ ВРТ. Среди причин женского бесплодия на первом месте стоит трубно-перитонеальный фактор (рис. 7), на втором - эндокринная патология. Практически у каждой пятой пары органическая причина бесплодия не определена, тем не менее, им не проводилось исследование кариотипа и преимплантационная генетическая диагностика (ПГД) плода, хотя генетические изменения у пациентов с бесплодием встречаются в 16 раз чаще, чем в популяции.

■ Трубно-перитонеальный фактор

21 г-23 Г ■ Эндокринный фактор

Шк Шеечный фактор

20 Трубный фактор

■ Маточный фактор

ч ■ Истощение яичников

7,5 3,8 Сочетанный генез

Причина не установлена

Рисунок 7. Распределение женщин по причинам бесплодия (в % к итогу)

Результаты анкетирования респондентов позволили установить, что только 35,2% пар были направлены за получением специализированной помощи с применением методик ВРТ врачами женской консультации, в то время как остальные пары обратились по собственной инициативе или по настоянию родственников, что является примером нарушения этапности оказания медицинской помощи на уровне первичного звена.

Рисунок 8. Распределение пар по количеству попыток ВРТ в анамнезе

Большинство пациенток (79%) ранее лечили бесплодие в центрах ВРТ. Число попыток ВРТ в анамнезе варьировало от 1 до 7 и более. Максимальное число женщин имеют в анамнезе 1 попытку (31%). У 40,6% пар в анамнезе было более 2 попыток ВРТ (рис. 8), что свидетельствует либо о неадекватном выборе программ, либо о недостаточном обследовании, либо отказе пациентов с утраченным репродуктивным потенциалом от донорских программ.

При оценке факторов риска выявлены следующие связи. У пациенток с первичным бесплодием достоверно чаще встречался эндометриоз (р = 0,027, ОШ 1,1), поликистозные яичники (р = 0,002, ОШ 1,9). Выявлены значимые достоверные корреляции между вторичным бесплодием и наличием поликистозных яичников (г=0,243; р = 0,001), а также числом неразвивающихся

беременностей в анамнезе (г = 0,234; р = 0,002) и числом абортов (г = 0,586; р = 0,001), наличием воспалительных заболеваний органов малого таза (г = 0,340; р= 0,001), истощением яичников (г = 0,280; р = 0,001).

Нами разработаны прогностические модели, позволяющие оценивать риск формирования первичного и вторичного бесплодия на основании данных анамнеза (таблица №2).

Таблица 2. Регрессионные модели вероятности бесплодия

Логистическая регрессионная модель для вероятности первичного бесплодия Логистическая регрессионная модель для вероятности вторичного бесплодия

1 1

р — вероятность первичного бесплодия, XI -наличие эндометриоза (есть -1, нет -0) ф,= 1,985), хг - резекция (коагуляция яичников) в анамнезе (есть -1, нет - 0) (&= -2,397), хз- наличие эрозии шейки матки (есть -1, нет - 0) (Ь3= - 1,689), Х4 -наличие поликистоза яичников (есть -1,нет-0) (¿4= 2,945), константа Ьо = -0,583 р - вероятность вторичного бесплодия, XI —возраст, лет (Ь/= 0,162), Х2~ возраст менархе, лет (Ьг= -0,696), хз- перенесенные ИППП (есть -1, нет - 0) (Ьз= - 1,519), Х4-количество родов в анамнезе (Ь4= - 3,332) х; - число неразвивающихся беременностей в анамнезе (Ьз= 1,530), Хб -наличие абортов в анамнезе (есть -1, нет - 0) (Ы= 2,775), константа Ьо = 3,174

В ходе исследования изучались изменения в генотипе у супружеских пар с нарушением репродуктивной функции, результаты стимуляции овуляции, количество и качество эмбрионов, данные спермограммы и исходы программ.

При анализе структуры бесплодия у пар с генетическими нарушениями выявлено, что среди данных супружеских пар первичное бесплодие диагностируется в 40%, а вторичное бесплодие - в 60% случаев. Среди супружеских пар со вторичным бесплодием в 98% случаев отмечен осложненный акушерско-гинекологический или семейный анамнез - у пациенток наблюдались неразвивающиеся беременности (33,3%), совместно как самопроизвольные выкидыши, так и неразвивающиеся беременности (14,3%), медицинские аборты с последующими неудачными попытками ЭКО (14,3%), аборты на разных сроках (19%), а также рождение детей с врожденной и генетической патологией (9,5%). Своевременность выявления генетической патологии как первого этапа подготовки к программам ВРТ определяется

тщательностью изучения семейного анамнеза на уровне первичного звена оказания медицинской помощи бесплодным парам.

Среди мужчин с наличием генетической патологии различные изменения в спермограмме имеют место в 83,4% случаев, причем в большинстве случаев (38,9%) наблюдается тяжелая тератоастенозооспермия. Среди здоровых мужчин различные отклонения спермограммы от нормы отмечены в 33,3% случаев, но тяжелая тератоастенозооспермия встречалась существенно реже -лишь в 26,6% случаев (р<0,05).

Число ооцитов у пациенток с робертсоновскими транслокациями статистически значимо не отличались от числа ооцитов у пациенток с неробертсоновскими транслокациями (р=0,9). Число ооцитов у пациенток с генетической патологией меньше, чем у здоровых женщин, однако это различие статистически не значимо (р>0,05).

При проведении преимплантационной генетической диагностики процент пригодных для переноса в матку здоровых эмбрионов варьировал в зависимости от вида генетической патологии от 30% до 60%. Согласно полученным данным, 34,3% всех пациенток ранее прибегали к ВРТ с целью лечения бесплодия, причем число попыток варьировало от 1 до 5. В большинстве случаев беременность не прогрессировала. В связи с этим применение генетического консультирования и преимплантационной генетической диагностики у данной категории больных позволяет выбрать правильную тактику ведения с использованием донорских клеток или эмбрионов по показаниям, что повышает результативность программ и способствует уменьшению числа заведомо неэффективных попыток ЭКО. Организация специализированной помощи таким парам предполагает применение нестандартного выбора протокола ВРТ.

В пятой главе приведены результаты изучения информированности врачей акушеров-гинекологов и урологов амбулаторно - поликлинического звена о вспомогательных репродуктивных технологиях. Только 35% врачей акушеров-гинекологов смогли перечислить все методики ВРТ, 65%

респондентов не знают, что еще, кроме экстракорпорального оплодотворения, относится к вспомогательным репродуктивным технологиям. Чуть менее половины врачей (45%) не знают, что не только мужчина и женщина, состоящие в браке, но и пара, не состоящая в браке, а также одинокая женщина имеют право на применение вспомогательных репродуктивных технологий. Особую озабоченность вызывает тот факт, что около половины гинекологов поликлиник недостаточно осведомлены о показаниях и противопоказаниях к ВРТ. Более 52% урологов не знают определения бесплодия, сформулированное ВОЗ в 2010 году. Также не все врачи акушеры-гинекологи дали верное определение бесплодия - 70% (рис.9).

МО 47 6 100

50 1 I («Ц 50

О

11 1»

бмес бмес

1год 1 год

Рисунок 9. Частота ответов врачей урологов (а) и акушеров-гинекологов (в) амбулаторного звена на вопрос: «При отсутствии беременности в течение какого времени диагностируют бесплодие?» (%)

Правильно указал все варианты ответов на вопрос о показании к

искусственной инсеминации лишь каждый 10 респондент (9,5%). О том, в чем

заключается суть метода ИМСИ (инъекция в цитоплазму яйцеклетки

морфологически нормального сперматозоида), знают 47,6% врачей-урологов. О

том, что причиной мужского бесплодия могут быть мутации некоторых генов,

не знают 24% опрошенных врачей. Из предложенных нормативных показателей

спермограммы 14,3% респондентов отметили два из трех критериев нормы, в то

время как 85,7% врачей включали в ответ как старые, так и новые

характеристики нормальной спермы.

Согласно полученным данным, только 3,2% женщин получили

информацию о том, что такое методы ВРТ от врачей первичного звена

здравоохранения, а на этап специализированной помощи врачами поликлиник

направлено лишь 32,5% респондентов.

Проведенное анкетирование среди специалистов акушеров-гинекологов и урологов, которые первыми сталкиваются с бесплодной парой, выявило недостаток знания правовых аспектов, приказов МЗ и порядков оказания медицинской помощи при данной патологии. Таким образом, результаты анкетирования свидетельствуют о необходимости повышения знаний врачей акушеров-гинекологов о ВРТ.

В шестой главе «Результаты интервьюирования сотрудников лабораторий ВРТ и разработка комплекса мероприятий по совершенствованию оказания медицинской помощи бесплодной паре» представлены результаты, полученные в ходе исследования, а также интервьюирование сотрудников отделений ВРТ, которые послужили основой для формирования маршрута пациентов с нарушением репродуктивной функции (рис. 10).

женщина

. Применение обучающего модуля

тика и формирование групп риска

Бссплодис 1

I

Лиатомичоск изменении С'

1ИНСКОЛОГИЧССКОЯ ГЮГО/ЮГ И>1

Бссплодис 2 *

11ет гинскологическои П<1ГО/Ю1ИИ ИЛИ ОН<1

ус гранена

ОАГ А

Семейпы£

анамнез

►Другой партер

Обследование партнера у | Тяжелые пару уролога-андролога сперматогенеза

Консультация генетика

генетическая патолог ии

Стационар! юс лечение 1

6 ллсс -1 юд на »

маступлен беременное г и

Консультаи.и я 1

б ллес -1 год на наступле» беременности

1 I

Нет беременности 1

вспомогательных

||ег беременное!

репродуктивных

технологии

Оптимизация выбора программ при генетической патологии, проведение пгд. снижение потерь за счет оптимизации эмбриотрамсфора

Рисунок 10. Маршрут пары с нарушением репродуктивной функции от поликлиники к центру вспомогательных репродуктивных технологий

Для оптимизации технологии ВРТ, повышения результативности лечения

пациентов и проведения профилактики генетической патологии у плода предложена модель совершенствования специализированной медицинской помоши бесплодной паре (рис. 11).

Мероприятия по улучшению диагностики - повышение информированности врачей консультация генетика/со:*дани<? генетической лаборатории андрологическая помощь омсдрснио методик /VIО М И юрирооо ИМЯ рост «Д эмбрионов

Мероприятия по вопросам организации труда и снижению потерь создание криохранил ища снижение потерь биологического материала -размещение манипуляционных кабинетов оборудование, соответствующее требованиям

Мерой риятияпо сервисным услугам консультирование психол ога -юридическое соп ровожден ие -п ре до ста влоние информации по методика м индивидуальный подход

Результативность оказан едицинской помощи — рои _ребенка _

Рисунок 11. Модель совершенствования организации медицинской помощи бесплодной паре

На уровне поликлиники мероприятия, направленные на оптимизацию медицинской помощи, включают применение разработанной прогностической модели формирования бесплодия для выявления групп риска и проведения профилактических мероприятий, повышение уровня знаний врачей, расширение объема диагностических исследований на первом этапе и четкое соблюдение временных стандартов обследования, а также своевременное направление на ВРТ при отсутствии беременности в течение 1 года после устранения возможной причины бесплодия. Разработан перечень основных теоретических знаний и практических навыков, необходимых для оказания высокотехнологичной помощи, и обучающий модуль.

На уровне оказания высокоспециализированной помощи: выбор программ в зависимости от результатов генетического консультирования - в случае, когда необходимы донорские программы; проведение ПГД парам с невынашиванием, отягощенным генетическим анамнезом, создание дневного стационара, организация дополнительного рабочего места эмбриолога в манипуляционной для эмбриотрансфера, применение схемы эффективного расположения кабинетов врачей-специалистов и вспомогательных кабинетов лаборатории ВРТ.

Применение разработанных мероприятий в практической деятельности на базах исследования улучшило диагностику и отбор пациентов на этапе амбулаторно-поликлинического звена, повысило обращаемость на этап

высокоспециализированной помощи, увеличило число переносов эмбрионов в 2 раза, частоту наступления беременности на 13%.

В «Заключении» представлено краткое содержание проведенного исследования.

ВЫВОДЫ

1. Анализ динамики основных демографических показателей и эпидемиологической ситуации по бесплодию позволил выявить увеличение бесплодия практически во всех федеральных округах РФ. С 2006 по 2012 год распространенность женского бесплодия выросла в 1,5 раза. Параллельно с ростом заболеваемости бесплодием растет спрос на ВРТ, что подтверждается увеличением числа проведенных циклов ВРТ в 1,5 раза с 2000 по 2011 год, а также числа рождений в 3,4 раза по сравнению с 2004 годом. В условиях роста потребности в лечении методами вспомогательных репродуктивных технологий в России отсутствует единая база данных по учету бесплодных пациентов, нуждающихся в лечении с помощью методов вспомогательных репродуктивных технологий. Имеющиеся данные по бесплодию носят разрозненный характер и не отражают реальной ситуации.

2. На фоне увеличения естественного прироста населения за счет роста рождаемости в РФ наблюдается смещение деторождения на более поздний репродуктивный возраст, в котором чаще встречаются нарушения репродуктивной функции. Коэффициент рождаемости в возрастной группе 3034 года увеличился с 2000 по 2012 годы более чем в 2 раза; в группе 25-29 лет -в 1,4 раза. Также отмечается снижение коэффициента рождаемости в возрастной группе 20-24 года.

3. Медико-социальная характеристика пациентов с бесплодием позволила установить, что средний женщин на момент диагностики бесплодия составил 32,4±4,8 лет, мужчин - и 36,7±7,2 лет, причем старше 40 лет был каждый третий мужчина. Подавляющее большинство женщин и мужчин с бесплодием окончили высшие учебные заведения (88,6% и 76%, соответственно). Среди мужчин на долю служащих приходится 34,4%, руководящие должности у 30,5%. Наибольшая доля женщин относится к служащим (35,2%), руководящие

21

посты занимают 15,2% пациенток с бесплодием. Почти каждая третья пациентка (29,5%) из обратившихся в отделение ВРТ не состоит в зарегистрированном браке и не рассматривает свое положение в качестве возможной причины отказаться от рождения ребенка вне брака. У 71,4% респондентов диагностика бесплодия оказала существенное влияние на их социальное поведение: изменились отношения в семье и на рабочем месте, привычки.

4. В настоящее время состояние здоровья женщин с нарушением репродуктивной функции характеризуется наличием оперативных вмешательств на матке в 64,8% случаев. У 92,4% пациенток с бесплодием имеется гинекологическая патология. Прямая корреляционная связь для всех типов бесплодия выявлена между заболеванием и следующими факторами риска: возраст, число абортов, наличие воспалительных заболеваний органов малого таза, эндометриоз, поликистозные яичники, истощение яичников, наличие абортов в анамнезе, наличие ИППП, доход семьи. У пациентов с бесплодием чаще, чем у здоровых женщин встречались поликистозные яичники (ОШ 1,9, р=0,002), эндометриоз (ОШ 1,3, р = 0,008), урогенитальные инфекции (ОШ 1,1; р = 0,04), воспалительные заболевания придатков и матки (ОШ 1,9; р = 0,001), преждевременное истощение яичников (ОШ 1,9; р = 0,005), аборты (ОШ 1,6; р = 0,001). На основании учета факторов риска бесплодия разработана прогностическая модель формирования бесплодия у женщин.

5. По результатам исследования у 40% пар с генетическими нарушениями диагностировано первичное бесплодие, у 60% - вторичное, причем из них у 47,6% пар имеется нереализованная репродуктивная функция. Анализ исходов протоколов ВРТ среди лиц с генетической патологией репродуктивной функции показал, что у 83,4% мужчин имеются существенные изменения в спермограмме, тогда как у женщин число полученных ооцитов и эмбрионов на 3-ий день развития не отличается от числа ооцитов и эмбрионов у здоровых женщин. Применение генетического консультирования и преимплантационной генетической диагностики у данной категории больных позволяет выбрать

22

правильную тактику ведения с использованием донорских клеток или эмбрионов по показаниям.

6. Изучение информированности врачей амбулаторно-поликлинического звена по вопросам бесплодного брака показало, что треть (30%) врачей не знают определения бесплодия, что затрудняет диагностику и определяет длительное наблюдение в поликлинике в ожидании наступления самопроизвольной беременности. 65% акушеров-гинекологов имеют лишь поверхностное представление о том, что включают в себя методики ВРТ. Урологи недооценивают долю мужского фактора в структуре бесплодия. 100% урологов не знают нормативных показателей нормальной спермограммы, принятых ВОЗ в 2010 году. 24% респондентов не знают, что мутации некоторых генов являются причиной мужского бесплодия.

7. Разработанный комплекс мероприятий по оптимизации оказания специализированной медицинской помощи бесплодной паре включает в себя совершенствование алгоритма отбора и подготовки пациентов с учетом факторов риска на уровне первичного звена здравоохранения, повышение уровня знания врачей за счет применения обучающего модуля, улучшение взаимодействия медицинских учреждений, расширение показаний к консультации генетика пациентам с тяжелыми нарушениями сперматогенеза, осложненным акушерско-гинекологическим анамнезом, неудачными попытками ЭКО и оптимизацию структуры и процессов лаборатории вспомогательных репродуктивных технологий. Внедренные на базах исследования мероприятия позволили повысить увеличить число переносов эмбрионов в 2 раза, частоту наступления беременности на 13%.

Практические рекомендации: на федеральном, региональном уровнях - В связи с отсутствием точных статистических данных по числу бесплодных пар, центров ВРТ и увеличением потребности в методах вспомогательных репродуктивных технологий существует необходимость в создании единого регистра бесплодных пар и лабораторий, оказывающих специализированное лечение с помощью этих методов.

23

- Подготавливать врачей репродуктологов с учетом разработанного перечня теоретических знаний и практических навыков, необходимых для оказания высокотехнологичной помощи, а также проводить ознакомительный курс по вопросам бесплодия для врачей, оказывающих медицинскую помощь по профилю акушерство-гинекология и урология.

- Целесообразно внести в номенклатуру должностей медицинских работников должность врача-репродуктолога и андролога.

На уровне учреждения:

Мужчинам из супружеских пар с тяжелыми изменениями спермограммы, включенным в программы ВРТ, и женщинам с отягощенным акушерским анамнезом целесообразно проведение генетического обследования с целью выявления наиболее часто встречаемых мутаций.

- Пациентам с наличием изменений в кариотипе, проходящим лечение бесплодия с помощью методик ВРТ, целесообразно проводить ПГД с целью профилактики рождения потомства с генетической патологией и своевременного выбора донорских программ.

- При создании отделения лаборатории ВРТ применять рекомендуемую схему расположения функциональных кабинетов.

- Предоставлять информацию для пациентов о современных методах лечения бесплодия с помощью ВРТ с использованием промо-сайтов.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Машина М.А. Анализ порядка ведения пациентов с бесплодием: Национальное руководство и практика //Сборник научных статей и тезисов XII Международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке», Москва, 2011. - С. 425-426

2. Машина М.А. К методике проведения исследования «Разработка и обоснование порядка оказания помощи женщинам с бесплодием на различных этапах и уровнях оказания специализированной помощи» //Материалы Межинститутской научной конференции с международным участием, посвященной 100-летию со дня рождения Г.Н. Белецкого, Москва, 2011. - С.80-82.

3. Машина М.А. Медико-социальная характеристика женщин, страдающих бесплодием //Сборник материалов конференции «Аспирантские и докторантские чтения: дерзания нового времени - поиск инноваций», Москва, 2012. - С. 111-112.

4. Машина М.А. Бесплодие как медико-социальная и организационная проблема //VII Международная Пироговская научная медицинская конференция студентов и

молодых ученых. Вестник Российского государственного медицинского университета. Специальный выпуск №1, Москва, 2012. - С. 393-394.

5. Машина М.А. Проблемы женской фертильности в современных социально-экономических условиях //Сборник материалов международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья», Москва, 2012.- С. 65-67.

6. Машина М.А. Важнейший фактор реализации демографического ресурса населения - репродуктивное здоровье //Сборник тезисов «Всероссийская научно-практическая конференция. Общественное здоровье и здравоохранение 21 века: Проблемы, пути решения, подготовка кадров», Издательства Первого МГМУ им И.М. Сеченова, Москва, 2012- С. 279-282.

7. Алексеева В.М., Машина М.А. Основные тенденции в оказании специализированной помощи женщинам с бесплодием //Сборник материалов Международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья», Бюллетень национального научно-исследовательского института общественного здоровья, Москва, 2013. - С. 58-60.

8. Машина М.А. Проблемы реализации репродуктивного потенциала //Инновации. Материалы межинститутской научной конференции с международным участием, посвященной 70-летию со дня рождения профессора К.Г. Дзугаева «Профилактика заболеваний. Диагностика. Лечение», Москва, 2013. - С. 111-114.

9. Алексеева В.М., Машина М.А. Изучение информированности врачей женских консультаций о вспомогательных репродуктивных технологиях // Москва. Социология медицины, 2014. -№ 2. - с. 46-49.

10. Машина М.А., Алексеева В.М. К вопросу оптимизации специализированной медицинской помощи бесплодной паре //Сборник материалов Международного симпозиума «Актуальные вопросы истории медицины и здравоохранения», Бюллетень национального научно-исследовательского института общественного здоровья, Москва, 2014.-е. 137-139.

11. Машина М.А., Шарапова Е.И., Кузьмин В.Н. Проблемы изменения репродуктивного поведения и реализации репродуктивной функции //Медицинский научно-практический журнал «Лечащий врач». - 2014.- № 12. - с 22-24.

12. Кузьмин В.Н., Машина М.А. ВИЧ инфекция и экстракорпоральное оплодотворение: проблема и пути решения // Медицинский научно-практический журнал «Лечащий врач». - 2015. - № 1.-е. 87-90.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения ВРТ - вспомогательные репродуктивные технологии ГСГ - гистеросальпингография

ГС + РДВ - гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание ИКСИ - инъекция сперматозоида в цитоплазму ооцита

ИМСИ - инъекция в яйцеклетку морфологически нормального сперматозоида ОАГА - осложненный акушерско-гинекологический анамнез ПГД - преимплантационная генетическая диагностика ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение

Подписано в печать: 13.04.2015 Объем 1.09 усл.п.л. Тираж: 100 шт. Заказ №134 Отпечатано в типографии «Реглет» 125009, г. Москва, Страстной бульвар, д. 4 +7(495)978-43-34;www.reglet.ru