Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Бесплодный брак в Республике Армения (демографические, этнические и клинические особенности)

На правах рукописи

КИРАКОСЯН Карине Эдуардовна

БЕСПЛОДНЫЙ БРАК В РЕСПУБЛИКЕ АРМЕНИЯ (демографические, этнические и клинические особенности)

14.01.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

3 окт ш

Москва-2013

005533931

Работа выполнена на базе Закрытого акционерного общества «Медицинский центр Шенгавит», г. Ереван, Республика Армения и на базе Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области.

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

профессор Краснопольская Ксения Владиславовна

Официальные оппоненты:

Серебренникова Клара Георгиевна - доктор медицинских наук, профессор кафедры семейной медицины с курсом экстрагенитальной патологии в акушерстве и гинекологии факультета последипломного профессионального обучения врачей Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова» Министерства здравоохранения РФ; Калинина Елена Анатольевна - доктор медицинских наук, заведующая отделением вспомогательных технологий в лечении бесплодия Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения РФ; Гридчик Александр Леонидович - доктор медицинских наук, заведующий отделом организации акушерско-гинекологической помощи Министерства здравоохранения Московской области.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения РФ.

Защита состоится «_» _2013 г. в 14.00 ч. на заседании

диссертационного совета Д 208.048.01 при Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области (101000, Москва, ул. Покровка, д. 22а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области.

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Зайдиева Я. 3.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Отсутствие беременности при регулярной половой жизни без контрацепции в течение года и более, определяемое как бесплодие, снижает качество жизни, способствует развитию психологического кризиса в семье и часто приводит к социальной самоизоляции. В связи с чем, бесплодие было признано заболеванием и, по решению комиссии ведущих мировых экспертов, было внесено в Международную классификацию болезней 10-го пересмотра (мужское бесплодие -XIV класс, N 46, женское бесплодие -XIV класс, N 97).

В конце 70-х гг. количество бесплодных пар в мире составляло 5%. Сегодня эта цифра равна 10-15% по обращаемости и доходит до 18—20%, а по некоторым данным — до 30% (с учетом активного выявления) (Zhu J.L. et al., 2009; Артифексов А.В. и соавт., 2007; Reddy U.M. et al., 2007; Кулаков В.И., 2006; Vilain A. et al, 2005; Thurin A. et al., 2004; United Nations. World population prospects: The 2002 revision, 2003).

Демографическая ситуация в Армении оценивается учеными как проблемная. По уровню рождаемости Армения находится в тяжелом состоянии. Если в 80-х годах на 1000 женщин рождалось 25-26 младенцев, то в 2009 г. эта цифра сократилась вдвое (The Demographic Handbook of Armenia, 2010). Также нельзя не учесть значение миграции в снижение численности населения (Доклад программы развития ООН "Миграция и развитие человеческого потенциала: возможности и вызовы", 2011).

Среди факторов, влияющих на рождаемость, значительное место занимает бесплодный брак. По данным официальных источников частота бесплодия в Армении составляет 17—18% и имеет тенденцию к росту. Отмечено превалирование женского бесплодия, однако авторы указывают на позднее выявление мужского бесплодия и тенденцию к его росту (Kushkyan H., Abrahamyan R. et al., 2009). Особого внимания, как с научной, так и с практической точки зрения заслуживает изучение эндокринного фактора бесплодия у женщин,

как одной из распространенных форм нарушения репродуктивной системы. По данным литературы структура эндокринных нарушений и их значимость для репродукции может варьировать в разных популяциях и у разных народов (Гулин А.В. и соавт., 2010; Алимбекова П.Р., Кравец Е.Б., 2009; Селезнева И.Ю., 1999; Филиппов О.С.,1999; WHO consultation on the diagnosis and treatment of endocrine causes of infertility. WHO Classification 1976). Однако этот факт часто не учитывается и недооценивается при определении тактики ведения больных с нарушением репродуктивной системы. Известно, что в кавказской популяции частота многих эндокринопатий превышает общеевропейские показатели. При этом подавляющее большинство эндокринных нарушений сопровождается клиническими и/или биохимическими маркерами гиперандрогении. Многие авторы указывают на высокую частоту встречаемости в кавказской популяции мутаций генов CYP21, СА2, CYP21P, обусловливающих развитие вирильной формы врожденной дисфункции коры надпочечников (ВДКН) (Witchel S., Azziz R., 2010; Bachelot A., 2008; Azziz R. et al., 2004). Имеются также данные о генетически обусловленном усилении активности фермента 5а-редуктазы и повышении чувствительности рецепторов к нормальной концентрации андрогенов, что является причиной развития конституционального гирсутизма у ряда кавказских народов (Pang Y. et al., 2008; Адаскевич B.JI., 2005; Телунц А. В. и соавт., 2000).

Таким образом, женщины армянской национальности, представляя собой чистую этническую группу, вызывают значительный научный интерес в плане сопряженного развития ряда патологий с высокой частотой встречаемости мутаций некоторых генов. Фундаментальных исследований, достоверно оценивающих частоту бесплодного брака, региональные особенности распространенности бесплодия, его структуру, структуру эндокринных нарушений, а также особенности репродуктивного поведения армянок, в республике не проводились.

Изучение динамики заболеваемости бесплодием и его структуры среди армянского населения, а также выявление особенностей репродуктивного поведения явятся основой для создания комплекса диагностических и лечебных мероприятий, направленных на устранение нарушений репродуктивной системы и внесут свой вклад в повышение рождаемости в стране.

Цель исследования - разработать концепцию диагностических и лечебных мероприятий, основанную на популяционных особенностях бесплодного брака у женщин армянской национальности.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи.

Задачи исследования:

1. Провести анализ частоты встречаемости бесплодных супружеских пар в Республике Армения в период 2005-2009 гг. и выявить основные региональные тенденции.

2. Выявить особенности репродуктивного поведения городского и сельского женского населения по результатам анкетирования.

3. Определить структуру нарушений репродуктивной функции в зависимости от региональных особенностей и выявить наиболее часто встречающиеся формы бесплодия.

4. Провести анализ структуры эндокринных нарушений у женщин исследуемой группы.

5. Изучить клинико-патогенетические особенности гиперандрогенных состояний у женщин с эндокринным бесплодием и у девочек пубертатного возраста на основании многофакторного анализа клинико-лабораторных показателей с привлечением молекулярно-генетических исследований.

6. В зависимости от формы и особенностей течения заболевания определить тактику коррекции эндокринных нарушений.

7. На основе полученных данных разработать комплексную программу по проведению лечебно-диагностических мероприятий для внедрения в практическое здравоохранение с целью охраны репродуктивного здоровья.

Научная новизна

Впервые проведен ретроспективный эпидемиологический анализ распространенности и динамики изменения показателей женского и мужского бесплодия в период 2005-2009 гг., который выявил отчетливую тенденцию к росту как общей заболеваемости женским и мужским бесплодием, так и заболеваемости бесплодием с диагнозом, установленным впервые в жизни. Создание медико-географических карт позволило определить наиболее неблагоприятные по данному показателю регионы Армении, в то же время, выявив значительный отрыв по частоте встречаемости бесплодных браков в сторону большей в городе.

При анализе динамики изменения показателей воспалительных заболеваний органов малого таза и нарушений менструального цикла среди взрослого и подросткового населения в течение исследуемого периода также были выявлены негативные тенденции.

Благодаря проведенному проспективному эпидемиологическому анализу впервые определена модель репродуктивного поведения женщин армянской национальности, которая занимает среднее положение между "европейским" и "азиатским" стереотипами поведения. Определена частота бесплодия по обращаемости, которая несколько превышала данные официальной статистики. Сравнительный анализ частоты бесплодия по обращаемости среди жительниц города и села продемонстрировал, что большая частота бесплодия в городе по сравнению с регионами (данные официальной статистики) является следствием низкой выявляемое™ бесплодия на периферии, а также миграции населения в столицу, а не истинной частоты бесплодия.

Впервые на основании комплексного клинико-лабораторного и эндоскопического обследований изучены и детально охарактеризованы клинико-патогене-тические формы и этнические аспекты нарушения репродуктивной функции у женщин армянской национальности. Показано, что основной формой бесплодия в браке является эндокринная. На основании многофакторного анализа клинико-лабораторных показателей выявлены клинико-патогенетические особенности

гиперандрогенных состояний у женщин с эндокринным бесплодием и у девочек-подростков с эндокринными нарушениями.

На основании проведенного генетического обследования впервые выявлена частота гетерозиготного носительства полиморфизмов РгоЗІЬеи и Уа1282Ьеи гена СУР21А2, характерных для ВДКН, среди женщин и девочек армянской национальности. Анализ полученных данных позволил обосновать раннее использование генетических методов в алгоритме комплексного обследования женщин с нарушением репродуктивной функции и девочек с нарушением менструальной функции.

Комплексное клинико-лабораторное обследование больных, анализ основных патогенетических звеньев развития нарушений репродуктивной системы, приводящих к бесплодию, позволил научно обосновать и разработать стратегию обследования пациенток, состоящих в бесплодном браке и этио-патогенетические методы лечения бесплодия.

Практическая значимость

Разработана и внедрена в клиническую практику комплексная программа диагностики и лечения бесплодия, основанная на выявлении популяционных особенностей бесплодного брака у женщин армянской национальности. Ведущая роль гиперандрогенных состояний в структуре причин нарушений репродуктивной функции выявила необходимость детального гормонального обследования, с обязательным исследованием уровней андрогенов и проведения корригирующей терапии. Это позволило повысить эффективность лечения бесплодия и невынашивания беременности. Установлено, что гиперандрогения также является ведущей причиной нарушения менструального цикла и гирсутизма у девочек-подростков, что подчеркивает необходимость скринингового обследования девочек для выявления группы риска по развитию репродуктивных нарушений и проведения лечения. На основании многофакторного анализа клинико-лабораторных показателей женщин с

гиперандрогенией созданы критерии дифференциальной диагностики первичного нарушения надпочечникового стероидогенеза и синдрома поликистозных яичников. Предложенные критерии позволили выделить группу пациенток с первичным нарушением надпочечникового стероидогенеза, которым показано проведение молекулярно-генетического тестирования с целью выявления возможных генетических детерминант этого состояния. В процессе исследования выявлена высокая частота гетерозиготного носительства мутаций гена СУР21А2 среди лиц армянской национальности. Данный факт явился основанием для разработки алгоритма ведения беременности у женщин с генетически подтвержденном диагнозом ВДКН, включающий пренатальную диагностику и дородовое лечение, а также определил необходимость проведения скрининга новорожденных. Оптимизация тактики обследования и лечения бесплодных супружеских пар и девочек-подростков с нарушением менструального цикла позволила сократить сроки обследования и повысить эффективность восстановления репродуктивной и менструальной функций.

Положения, выносимые на защиту:

1. Ретроспективный эпидемиологический анализ выявил возрастание частоты бесплодия в Республике Армения у супружеских пар: женского - в 2 раза, мужского - в 2,5.

2. Модель репродуктивного поведения населения характеризуется малодетностью, вступлением в брак в возрасте 19-23 года, хронологическим совпадением начала сексуальных и брачных отношений, стремлением иметь детей сразу по вступлении в брак, низким уровнем использования современных методов контрацепции, но и низкой частотой абортов. Такая модель занимает среднее положение между "европейским" и "азиатским" стереотипами репродуктивного поведения.

3. Эндокринная форма бесплодия является ведущей в структуре нарушений репродуктивной системы женщин армянской национальности, занимая первое

место среди изолированных форм и, с высокой частотой, сочетаясь с другими факторами бесплодия.

4. Гиперандрогения играет ключевую роль в формировании эндокринных нарушений у женщин репродуктивного возраста, причем в большинстве случаев манифестация этих нарушений происходит в пубертатном периоде. Надпочечниковая гиперандрогения выявлена у 84% женщин с эндокринными формами бесплодия, что позволяет считать этот симптом патогномоничным для женщин армянской этнической группы.

5. Высокая частота гетерозиготного носительства (мутации гена СУР21А2) среди лиц армянской национальности диктует необходимость проведения молекулярно-генетического тестирования женщин и девочек, имеющих установленные в работе клинико-лабораторные признаки первичного нарушения надпочечникового стероидогенеза. Назначение патогенетического лечения способствует профилактике репродуктивных нарушений и рождения детей с классической формой ВДКН.

6. Разработанная концепция лечебных мероприятий, основанная на популяционных особенностях бесплодного брака в Республике Армения, способствовала наступлению беременности у 85% женщин с изолированными нарушениями эндокринной системы и повышению частоты наступления и вынашивания беременности в 2 раза при сочетанных формах бесплодия. Эффективность достижения беременности методами ЭКО на попытку составила 32%, использование спермы донора при мужском факторе бесплодия - 59%.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Проведен ретроспективный эпидемиологический анализ частоты встречаемости женского и мужского бесплодия на территории Республики Армения за период 2005-2009 гг. Обследовано 1677 пациенток, в возрасте от 12 до 45 лет, с привлечением молекулярно-генетических методов диагностики с последующим проведением лечебных процедур. Полученные данные проанализированы, подсчитаны и внедрены в практическое здравоохранение.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены, обсуждены и одобрены на международной научно-практической конференции "Актуальные вопросы акушерства и гинекологии" (Ереван, 2006); двух ежегодных конференциях Армянской Ассоциации Репродуктивной Медицины: "Современные подходы к диагностике и лечению синдрома поликистозных яичников; протоколы стимуляции яичников при СПКЯ" (Ереван, 2007); "Гиперандрогенные состояния у женщин армянской национальности: критерии дифференциальной диагностики СПКЯ и ВДКН применительно к армянской популяции" (Ереван, 2008); двух ежегодных конференциях Армянской Антивозрастной Медицинской Ассоциации (ААМА) "Долголетие и качество жизни" (Ереван, 2010); "Антифосфолипидный синдром" (Ереван, 2012).

Материалы работы вошли в состав курса лекционных занятий для заведующих женскими консультациями, организованного Горздравотделом г. Еревана. Темы докладов: "Структура бесплодного брака у супружеских пар армянской национальности" (23.09.2008г.); "Структура эндокринных нарушений, сопровождающихся расстройствами менструального цикла и/или признаками гиперандрогении у девочек-армянок пубертатного возраста" (26.09.2008г.); "Репродуктивное поведение женщин армянской национальности" (14.09.2010г.); "Женское бесплодие как демографическая проблема в Республике Армения" (17.09.2010г.).

В завершенном виде диссертационная работа доложена и обсуждена на заседании Медицинского совета и Научно-практического отдела Закрытого акционерного общества "Медицинский центр Шенгавит", г. Ереван, Республика Армения, 13 марта 2013 года и на заседании Апробационной комиссии Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» МЗ МО РФ 9 апреля 2013 г.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения

Разработанный и научно обоснованный алгоритм обследования и оказания медицинской помощи при бесплодии в браке решением Медицинского совета Закрытого акционерного общества "Медицинский центр Шенгавит", г. Ереван, Республика Армения, внедрен в клиническую практику центра репродуктивного здоровья человека при ЗАО "МЦ Шенгавит". Результаты исследования в виде практических рекомендаций по обследованию и лечению бесплодных супружеских пар легли в основу постановления Правительства РА "О порядке, разновидностях методов и медицинской практики применения вспомогательных репродуктивных технологий" от 07.03.2013 года (Ы 214-М). Ряд положений работы может быть использован в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии при подготовке студентов на додипломном и последипломном уровнях.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, 12 печатных работ изложены в ведущих рецензируемых журналах ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 304 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 8 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 392 источника (отечественных — 196, иностранных - 196), приложения. Работа иллюстрирована 65 рисунками, 80 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Работа выполнена в течение 2005-2011 гг. на базе ЗАО "Медицинский центр Шенгавит", г. Ереван, Республика Армения, ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» МЗ МО РФ. Молекулярно-генетические исследования выполнены в ЗАО

«Постгеномные и нанотехнологические инновации», г. Москва, РФ.

Обследованы 1677 пациенток в возрасте 12-45 лет. В соответствии с поставленной целью и задачами были проведены следующие этапы исследований:

• эпидемиологический: ретроспективный и проспективный;

• клинико-лабораторный и инструментальный;

• молекулярно-генетический;

• лечение бесплодия.

Эпидемиологический этап исследования включал ретроспективный анализ распространенности и динамики изменения показателей женского и мужского бесплодия, а также нарушений менструального цикла и воспалительных заболеваний органов малого таза среди взрослого и подросткового населения в период 2005-2009 гг. При сборе данных были использованы материалы статистической отчетности — форма № 6. В работе использованы официальные данные по заболеваемости бесплодием министерства здравоохранения Республики Армения за 2005-2009 гг. (Национальный статистический сборник Армении, Ереван, 2009). Ретроспективный этап эпидемиологического исследования проведен с использованием дескриптивного и аналитического методов.

Проспективное анкетирование 1677 пациенток армянской национальности, обратившихся в центр репродуктивного здоровья человека в период 2005-2011 гг., разделенных на две группы по принципу проживания в городе и сельской местности, каждая из которых была разделена на 3 подгруппы в зависимости от возраста, позволило оценить менструальную и репродуктивную функции пациенток, с проведением межгруппового и внутригруппового сравнительного анализа, а также определить частоту бесплодия по обращаемости, его характер и длительность, особенности репродуктивного поведения (возраст вступления в брак, паритет брака, частота абортов, невынашивание, использование контрацепции, возраст начала сексуальных отношений). Сбор данных осуществлен путем медико-социального аудита по данным анкетного опроса (рис. 1).

Рис. 1. Дизайн эпидемиологического этапа.

Клинико-лабораторный и инструментальный этап. Структура бесплодного брака и оценка фактического объема оказания медицинской помощи при бесплодии изучена на основании полного клинико-лабораторного, а по показаниям и эндоскопического, обследований 351 пациентки, состоящей в бесплодном браке, обратившейся в центр репродуктивного здоровья человека при "МЦ Шенгавит" в период с 2005 по 2011 гг. Учитывая отсутствие различий в показателях менструальной и репродуктивной функций по итогам первого этапа исследования между жительницами города и села, на данном этапе деление осуществляли только на возрастные группы: в I группу вошли 285 пациенток в возрасте от 18 до 35 лет, II группу составили 66 пациенток

36-45 лет. В каждой возрастной группе осуществлено деление на подгруппы пациенток, обратившихся за оказанием медицинской помощи впервые (1 подгруппа I группы — 128, 1 подгруппа II группы — 16) и повторно (2 подгруппа I группы - 157, 2 подгруппа II группы - 50). Деление на группы и подгруппы осуществлено с целью проведения сравнительного анализа клинико-лабораторных показателей, структуры бесплодного брака, а также эффективности лечения бесплодия. Отправным документом изучения особенностей состояния репродуктивной системы и диагностики причин бесплодия в браке явился стандартизированный протокол обследования бесплодной пары, разработанный группой экспертов ВОЗ для программы исследований по репродукции человека (проект № 84914) (Руководство ВОЗ по стандартизированному обследованию и диагностике бесплодия супружеских пар, 1997). Особенности гиперандрогенных состояний изучены у 283 пациенток со стигмами гиперандрогении, которые распределились по двум группам: пациентки с клиническими признаками гиперандрогении (п=62) и пациентки с биохимическими признаками гиперандрогении (п=221). Дополнительно изучено 78 пациенток пубертатного возраста с нарушением менструального цикла и/или гирсутизмом. У всех пациенток были исключены новообразования органов репродуктивной системы, гипофиза, надпочечников и молочных желез (по данным УЗИ и/или компьютерной томографии). Пациентки не имели противопоказаний для стимуляции овуляции, а также для вынашивания беременности (рис. 2).

Рис. 2. Дизайн клинико-лабораторного и инструментального этапа.

Методы исследования

1. Общеклинические методы исследования.

2. Общий и гинекологический осмотр.

3. Инфекционный статус.

4. Гормональное обследование.

5. УЗ-исследование - первичное и в динамике обследования и лечения.

6. Эндоскопические методы.

7. Исследование спермы мужа.

8. Иммунологические методы.

Клинико-анамнестическое обследование включало изучение наследственности, характера перенесенных инфекционных заболеваний, преморбидного фона, особенностей становления и характера менструального цикла, особенностей

репродуктивной функции. При сборе анамнеза особое внимание уделялось предшествующему консервативному и оперативному лечению бесплодия.

При объективном исследовании оценивали степень ожирения (ИМТ), тип телосложения, степень клинических проявлений гиперандрогении (стрии, угревая сыпь, себорея, алопеция, гирсутизм). Степень оволосения определяли по шкале Ферримана-Голлвея (Ferriman D., Gallwey J.D., 1961).

Гинекологическое обследование включало в себя оценку степени развития наружных половых органов, осмотр шейки матки в зеркалах и бимануальное исследование органов малого таза.

Оценка инфекционного статуса включала следующие этапы: диагностика урогенитального хламидиоза, микоплазмоза, уреаплазмоза и вируса простого герпеса методом полимеразной цепной реакции; микроскопия вагинального мазка, посев из цервикального канала, онкоцитологическое исследование шейки матки, определение вирусоспецифических антител серотипов IgG, IgM к цитомегаловирусу; IgG, IgM к токсоплазме в сыворотке крови методом непрямого иммуноферментного анализа (тест-системы "Hoffman la Roche" (Швейцария)). В случае необходимости определялась авидность.

Гормональные методы исследования. Определяли сывороточные концентрации фолликулостимулирующего гормона, лютеинизирующего гормона, эстрадиола, свободного тестостерона, пролактина, дегидроэпиандростерона, дегидроэпиандростерона сульфата, 17-оксипрогестерона, антимюллеровского гормона, тиреотропного гормона, свободного тироксина, антител к тиреоглобулину и к тиреопероксидазе. Исследование проводили радиоиммунологическим методом.

Ультразвуковые методы исследования. УЗИ органов малого таза осуществляли в раннюю фолликулярную фазу менструального цикла с помощью серии продольных и поперечных сечений аппаратами сложного сканирования «ULTRASONIX» Canada, «VOLUSION Е8» General Electric (USA) с использованием трансабдоминального и трансвагинального высокоразрешающих электронных датчиков RAB4-8-D и RIC6-12-D (4D). Всем пациенткам, в

том числе и девочкам пубертатного возраста, проводился УЗИ-мониторинг с целью регистрации дня созревания преовуляторного фолликула и овуляции.

УЗИ щитовидной железы и молочных желез проводили на аппарате «VOLUSION Е8» General Electric (USA) с использованием датчика 11-D.

Магнитно-резонансную томографию головного мозга проводили в случае подозрения на наличие аденомы гипофиза.

Клиническое обследование мужчин начинали с изучения клинико-анамнестических данных (история заболевания, вид бесплодия, предыдущее обследование и лечение, применение лекарственных средств, способных негативно повлиять на репродуктивную систему). Изучали сексуальную и эякуляторную функцию. Проводили оценку общефизического развития и урогенитальное обследование. Лабораторное обследование включало двукратный анализ эякулята, при котором оценивалось качество спермы по нормативным критериям ВОЗ (World Health Organization, 1992). По показаниям: выявление инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), бактериологический анализ спермы, определение АСАТ, УЗИ органов малого таза, исследование цитологии секрета простаты и семенных пузырьков, гормонального статуса, УЗИ щитовидной железы, рентгенологическое исследование черепа и турецкого седла, медико-генетическое исследование, тестикулярная биопсия.

Молекулярно-генетическое тестирование проведено 150 пациенткам, из которых контрольную группу составили 30 фертильных женщин, 86 женщин состояли в бесплодном браке, 34 - девочки пубертатного возраста. Целью явилось выявление распространенности неклассической формы ВДКН среди женщин армянской национальности, а также определение частоты встречаемости этой формы в структуре гиперандрогении. Основываясь на данных литературы, проведено генотипирование двух наиболее часто встречающихся при данной форме мутаций полиморфизмов гена CYP21A2 Pro31Leu, Val282Leu (Witchel S., Azziz R., 2010; Bachelot A., 2008; Koppens P.F. et al., 2002; Krone N. et al, 2000) (рис.3).

Рис 3. Дизайн молекулярно-генетического обследования.

Генетические методы исследования.

Анализ образцов с помощью MALDI TOF минисеквенирования: выделение геномной ДНК пациента из цельной крови, обработанной ЭДТА (коммерческий набор «QIAamp DNA Blood Mini Kit» (QIAGEN,Germany)); ПЦР-амплификация участка генома, содержащего исследуемый SNP (программные пакеты Vector NTI 9 и Primer Express 2.0, онлайн-ресурс BLAST (www.ncbi.nlm.nih.gov/blast)); дефосфориелирование дезоксинуклеотидтрифосфатов, не задействованных в ходе 1 этапа; реакция минисеквенирования - достройка олигонуклеотидного зонда на 1-2 нуклеотида, в зависимости от аллельного состояния исследуемого

очистка продуктов реакции с помощью полимерной катионо-обменной смолы; детекция продуктов реакции с помощью МАЬЭ1 ТОР масс-спектрометра.

Лечебно-диагностическая лапароскопия с гистероскопией произведена 284 из 351 пациентки, обратившейся по поводу бесплодия (стандартный комплекс аппаратуры фирмы «БНТСЖг» (Германия)).

Выбор метода восстановительного лечения после оперативного вмешательства зависел от результатов эндоскопического обследования, объема оперативного вмешательства и данных морфологического исследования эндометрия и других биоптатов, полученных во время операции.

Методы вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) применяли у 222 пациенток:

- Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) - у 45 пациенток;

- ЭКО/ИКСИ - у 39 пациенток;

- ЭКО в программе донации яйцеклетки - у 18 пациенток;

- Внутриматочная инсеминация (ВМИ) спермой мужа - у 74 пациенток;

- Внутриматочная инсеминация спермой донора — у 46 пациенток.

Коррекция эндокринно-метоболических нарушений без применения

индукторов овуляции проведена у 64 пациенток.

Стимуляция овуляции без ВРТ с использованием прямых и непрямых индукторов проведена у 33 женщин.

В качестве индукторов овуляции использовали кломифенцитрат в дозе 100 мг, менопаузальные и рекомбинантные гонадотропины, доза которых подбиралась индивидуально на основании оценки овариального резерва. Кломифенцитрат назначали женщинам до 35 лет, ранее не применявшим указанный препарат. Длительность лечения была индивидуальной и зависела от ответной реакции яичников. При подтверждении факта овуляции в каждом цикле, лечение продолжали до 4-х циклов. Если овуляция не подтверждалась, лечение кломифенцитратом прекращали.

Поддержка лютеиновой фазы в циклах с естественным зачатием или ВМИ и посттрансферный период проводились с использованием гестагенных препаратов.

Диагностику беременности на основании определения сывороточной концентрации ß-субъединицы ХГ осуществляли на 16—18 дни после овуляции или через 14-15 дней после переноса эмбрионов. Тест на беременность считали положительным при уровне ß-ХГ более 20 МЕ/л («биохимическая беременность»). Ультразвуковая диагностика клинической беременности проводилась через 21—22 дня после овуляции или переноса эмбрионов.

Ведение беременности осуществляли с учетом выявленных эндокринных нарушений и метода достижения беременности согласно международным протоколам. Пациенткам с выявленным гетерозиготным носительством мутаций полиморфизмов гена CYP21A2 (Pro31Leu и Val282Leu) продолжительность введения глюкортикоидов определяли с учетом пола плода по аналогии с алгоритмом ведения беременности, предложенного для пациенток с гомозиготным носительством.

У мужчин для лечения инфекций придаточных половых желез использовали антибактериальные препараты, спектр действия которых зависел от этиологии выделенного инфекционного микроорганизма.

Хирургическое лечение пациентов с варикоцеле проводили при наличии урологических показаний в урологических стационарах г. Еревана.

При определении показаний к ВМИ использовали показатели спермограммы после обработки спермы в градиенте (Boyers А., 1991). ВМИ проводили при субфертильных, и в ряде случаях пограничных значениях спермы (World Health Organization, 1992). Подготовку спермы осуществляли методом флотации с использованием питательных сред Medicalt (Дания). При выраженных нарушениях репродуктивной функции мужчин, а также при иммунных формах бесплодия применяли метод ИКСИ в программе ЭКО и ПЭ.

Статистическая обработка результатов исследования

Статистический анализ проводился при помощи пакета SPSS 11. Использовались функции частотного анализа и описательных статистик. Сравнение двух и трех независимых выборок качественных данных было выполнено с использованием непараметрических тестов Манна-Уитни и Крускала-Уоллиса. Гипотеза Н0 формулируется - "группы статистически различаются". Принцип его вычисления следующий: данные групп объединяют и упорядочивают по возрастанию. Ранг 1 присваивают наименьшему из всех значений, ранг 2 - следующему и так далее. Наибольший ранг присваивают самому большому среди значений в обеих группах. Если значения совпадают, им присваивают один и тот же средний ранг, для меньшей группы вычисляют сумму рангов ее членов. Если численность групп одинакова, сумму рангов можно вычислить для любой из них. Полученное значение сравнивают с критическими значениями. Если сумма рангов меньше или равна первому из них либо больше или равна второму, то нулевая гипотеза отвергается (различия статистически значимы). Уровень значимости принят 5% (а=0.05).

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Проведенный ретроспективный эпидемиологический анализ частоты встречаемости бесплодия за период 2005-2009 гг. выявил негативные тенденции в динамике показателей, характеризующих репродуктивное здоровье, как женщин, так и мужчин в Армении.

По статистическим данным за 2009 г. общая заболеваемость женским бесплодием в Республике Армения в абсолютных цифрах составила 2460 женщин, тогда как в 2005 г. этот показатель равнялся 1399. Заболеваемость женским бесплодием, с диагнозом, установленным впервые в жизни, составила 1192 и 607 женщин в 2009 и в 2005 гг., соответственно.

Мужское бесплодие также имеет тенденцию к росту: в 2005 г. всего зарегистрировано 282 случая мужского бесплодия, в 2009 г. - 648. Частота впервые установленных случаев заболеваемости мужским бесплодием также

возросла за изучаемый период, составляя 168 и 325 мужчин в 2005 и 2009 гг., соответственно. Указанные данные могут свидетельствовать как о росте истинной частоты бесплодия, так и об увеличении числа обращений, что подтверждается анализом динамики впервые установленных диагнозов. В большей мере это относится к увеличению частоты мужского бесплодия, учитывая невысокую обращаемость мужчин в Армении. Повышение качества диагностики, введение унифицированных для всех медицинских структур диагностических алгоритмов также вносит свой вклад в повышение частоты впервые в жизни установленных диагнозов бесплодия.

Эпидемиологический анализ распространенности женского бесплодия по регионам и создание медико-географических карт определили наиболее неблагоприятные по данному показателю регионы Армении, определив значительное различие по частоте встречаемости бесплодных браков в сторону большей в столице: из 2460 случаев бесплодия в целом за 2009 г. 1715 зарегистрированы в Ереване, из 1192 впервые установленных диагнозов 784 приходились на город (показатели приведены в абсолютных значениях).

Анализ динамики общей заболеваемости воспалительными заболеваниями органов малого таза, а также заболеваемости с диагнозом, установленным впервые в жизни, как среди взрослого, так и среди подросткового населения в Республике Армения в течение исследуемого периода выявил отчетливую тенденцию к росту. Среди взрослого населения заболеваемость возросла с 4684 пациенток в 2005 г. до 6981 в 2009г. (на 100 000 населения - с 375 до 533). Такая же тенденция сохраняется при анализе динамики впервые установленных диагнозов: 2743 пациентки в 2005 г., 4438 - в 2009 г. За период 2005-2008 гг. выросли показатели общей заболеваемости воспалительными заболеваниями органов малого таза у подростков: с 85 пациенток в 2005 г. до 241- в 2008 г. Аналогичная картина наблюдается в показателях диагнозов, установленных впервые в жизни: 80 девочек-подростков в 2005 г., 218 — в 2008 г.

Состояние менструальной функции определяет репродуктивное здоровье. Среди взрослого женского населения (женщины в возрасте 18-49 лет) выявлен рост частоты нарушений менструального цикла за изучаемый период. Так, в 2005 г. зарегистрировано 2665 женщин с нарушением менструального цикла, тогда как в 2009 г. - 5084, в том числе среди женщин с диагнозом, установленным впервые в жизни (1623 и 3086 женщин, соответственно).

Количество девушек-подростков с нарушением менструальной функции, установленным впервые в жизни, составило в 2009г. 722 девочки, а в предыдущий анализируемый период (2005, 2006, 2007, 2008 гг.) соответственно 425, 493, 577 и 617 девочек. При этом количество всего зарегистрированных случаев в 2009 г. составило 895 пациенток, в 2005-2008гг. соответственно 539, 659, 725 и 796 девочек.

Полученные нами результаты коррелируют с данными Минздрава РФ о состоянии репродуктивного здоровья девушек-подростков: частота расстройств менструации увеличилась в 1,5-1,7 раза: частота гинекологических заболеваний возросла в 1,2 раза (Решение коллегии Минздрава РФ от 06.09.2002 № 14 совершенствование охраны здоровья детей подросткового возраста по состоянию на 23 января 2008 г.).

Таким образом, распространенность нарушений менструальной функции - основного маркера репродуктивного здоровья на уровне популяции -выявила актуальность этой проблемы в Армении и необходимость ее решения, что требует разработки практических рекомендаций по установлению причин и лечению данной патологии.

Частота и структура бесплодного брака в определенной этнической группе тесно взаимосвязаны с особенностями репродуктивного поведения, которое формируется на основании религиозных взглядов, традиций, а также законодательства страны. В настоящей работе мы сконструировали модель репродуктивного поведения женщин армянской национальности.

Армения является мононациональным государством. Средний возраст начала половых отношений армянских женщин составляет примерно 23 года, что более соответствует "азиатской" модели репродуктивного поведения. Так, в Индии, Малайзии, Вьетнаме, Тайване средний возраст вступления в сексуальные отношения составляет примерно 20 лет. Средний возраст начала половых отношений в Европе гораздо ниже. Однако, возраст вступления в брак армянских женщин, 19-23 года, более характерен для "европейской" модели репродуктивного поведения, так как, в азиатских странах он несколько ниже (World Fertility Report, 2003).

Обусловленное традициями почти стопроцентное совпадение начала брачных и сексуальных отношений у армянок соответствует "азиатской" модели репродуктивного поведения и имеет как положительное влияние, а именно низкое число искусственных прерываний беременности и инфекционных заболеваний, передаваемых половым путем, особенно у женщин юношеского возраста, так и отрицательное - откладывание деторождения к более позднему возрасту. Данный факт приводит к увеличению числа бесплодных женщин, относящихся к старшему репродуктивному возрасту. Проведенный анализ продемонстрировал, что откладывание деторождения к более позднему возрасту у армянок связано не с карьерными устремлениями женщины, как это отмечено в большинстве развитых стран (Ботев Н., 2006), а с социальным фактором (желанием родить ребенка в браке). Основными причинами позднего вступления в брак являются ухудшение экономической ситуации в стране и усиленная миграция мужского населения (Фонд народонаселения ООН (UNFPA), 2008).

В Армении, как и в России, законодательство об абортах достаточно либерально. В качестве сравнения, в современной Палестине запрет на аборты обусловливает многодетное репродуктивное поведение, что в то же время, повышает показатели материнской и детской смертности (Хабаш Э.С., 2003).

Среди опрошенных нами женщин на искусственное прерывание беременности в анамнезе указывали 20,3%, что является сравнительно низким

показателем. По данным официальной статистики суммарный коэффициент абортов в Армении равняется 0,8 (http://www.ecolife.ru/zdorove/16607/). В России, по статистике, этот показатель равняется 1,2 (http://demoscope.ru/weekly/2011-/0465/tema01.php). Применение современных методов контрацепции (оральные контрацептивы) в исследуемой группе крайне низко, что также более характерно для "азиатской" модели.

Одной из особенностей репродуктивного поведения армянок является желание реализовать свою репродуктивную функцию сразу по вступлении в брак. Так, вступление в брак у 100% женщин на селе и у 80% в городе предполагает реализацию репродуктивной функции, что характерно для "азиатской" модели (World Fertility Report, 2003). Однако, малодетность, присущая армянским семьям, относит их к "европейскому" стереотипу репродуктивного поведения (Кохлер Г.П., 2006).

По показателям репродуктивного поведения различия в группах городского и сельского населений были незначительными, тем не менее, отмечено, что женщины, проживающие в сельской местности по своему репродуктивному поведению ближе к "азиатской" модели, тогда как горожанки — к "европейской". Женщины возрастных подгрупп различались по возрасту начала сексуальных и, как следствие брачных отношений; он был значимо выше в подгруппах пациенток старшего возраста, и по частоте вторых браков, которая также превалировала в старших подгруппах.

Среди опрошенных 1559 женщин, живущих половой жизнью, частота бесплодия составила 22,5%, что несколько превышает показатель частоты бесплодия по данным официальной статистики. Горожанки и жительницы села не различались по частоте обращения по поводу бесплодия. Проведенное исследование позволяет утверждать, что резкое несоответствие показателей частоты женского бесплодия в городе в сторону преобладания по сравнению с регионами, является следствием низкого уровня диагностики, несвоевременного обращения в региональные медицинские учреждения, а также миграцией населения в город, а не большей заболеваемостью

бесплодием горожанок по сравнению с жительницами села. Значимое превалирование частоты бесплодия по обращаемости, более чем в два раза, отмечено среди пациенток старшего возраста. Данный факт является следствием откладывания реализации репродуктивной функции до позднего возраста среди впервые обратившихся женщин и затягивания процесса лечения бесплодия среди обратившихся повторно.

Обобщенные данные особенностей репродуктивного поведения опрошенных женщин представлен в таблице 1.

Таблица 1.

Сравнительный анализ особенностей репродуктивного поведения в группах и в подгруппах

Анализируемые показатели I группа(п=1066) II группа (п=533)

ІВ (п= 950) 1С (п=116) II В (п=475) II С (п= 58)

абс. % абс. % абс. % абс. %

Хронологическое совпадение возраста сексуальных и брачных отношений (п=1505) 814 85,7 96 82,9 466 98,1 57 98,3

Паритет брака (п=1505) 1 брак 902 97,8 71 79,8 450 98,9 35 89,7

2 брак* 20 2,2 18 20,2 5 1,1 4 10,3

Контрацепция (п=1559) ОК 116 12,3 12 12.5 - - - -

ВМС* 17 1,8 8 8,3 10 2,1 4 9,8

Физиологические и барьерные 709 75,4 62 64,6 307 65 35 68.6

Аборт (п=1559)* 169 17.9 32 33,3 94 19.9 18 35,3

Частота бесплодия (п=1559)* 192 20,4 42 43,7 93 19,7 24 47,0

*р <0,05 I В <-> I С *р <0,05 II В— II С

Таким образом, модель репродуктивного поведения армянского населения характеризуется малодетностью, вступлением в брак в возрасте 19-23 года, хронологическим совпадением начала сексуальных и брачных отношений, стремлением иметь детей сразу по вступлении в брак, низким уровнем использования современных методов контрацепции, но и низкой частотой

абортов. Такая модель занимает среднее положение между "европейским" и "азиатским" стереотипами репродуктивного поведения.

Выявление особенностей репродуктивного поведения нации является необходимым условием не только для выбора семейной политики государства, направленной на изменение тенденций рождаемости в стране, но и для изучения частоты и структуры бесплодного брака в конкретной популяции, поскольку каждый из показателей репродуктивного поведения может создать предпосылки для формирования той или иной формы нарушения репродуктивной функции.

Основой изучения бесплодного брака является четкое представление о его структуре, так как структура бесплодного брака, наряду с эпидемиологией, в значительной мере отражает состояние здоровья популяции репродуктивного возраста, а также уровень и степень оказания медицинской помощи (Здравоохранение в России, 2009; Концепция охраны репродуктивного здоровья населения России на 2000-2004; Ма§Іі С., 2009; АІшгоШ Ь. й а1., 2005; ВоЫп .1. ег а1., 2003).

Структура бесплодного брака определена нами на основании общепринятых методов и алгоритмов обследования 351 бесплодной супружеской пары (рис. 4).

1,4%

21,9%

15,3%

□ Эндокринный фактор

□ Цервикальный фактор

□ Маточный фактор ■Неясный генеэ

0,9% 18,7%

■Мужской фактор □Трубно-перитонеальный фактор □ Эндометриоэ

39,4%

Рис. 4. Структура бесплодного брака (число нозологий N=663).

Специфической особенностью исследуемой группы, в отличие от других популяций, явилась ведущая роль эндокринного фактора, который выявлялся в 39,4%. Полученные данные были сравнимы с результатами, полученными израильскими учеными (частота эндокринного бесплодия - 37%) (Fazhi S., Ben-Haroush А., 2011). Данный факт явился вполне закономерным, учитывая схожесть генетически обусловленных заболеваний у евреев и армян.

Российские исследователи указывают на более низкий процент выявляемое™ эндокринной формы на территории РФ - от 18 до 26,9% (Сухих Г.Т., Назаренко Т.А., 2010; Кулаков В.И., 2006; Кулаков В.И., Лопатина Т.В., 2005). По данным исследования, проведенного в Великобритании в 2009 г. данная форма занимала 25% (Wilkes S., Jones К., 2009). Польские ученые эндокринный фактор выявили только в 13,6% случаев среди всех причин бесплодия (Gizechocinska В. et al., 1998). Примерно та же частота встречаемости отмечена учеными Таиланда (Chiamchanya С., Su-anghawatin W., 2008).

Второе ранговое место занимало бесплодие, связанное с мужским фактором - 21,9%. Рост частоты встречаемости мужского бесплодия за последние десятилетия отмечен в многочисленных исследованиях ученых разных стран. Среди факторов, влияющих на увеличение частоты встречаемости мужского бесплодия, по мнению большинства исследователей, наиболее значимым является ухудшение социально-экономической и экологической ситуации (Jensen Т.К. et al., 2007; Dohl G.R., 2007).

Трубно-перитонеальное бесплодие занимало третье место, обнаруживаясь с достаточно низкой частотой (18,7%). В качестве сравнения, в России по данным многочисленных исследований трубно-перитонеальное бесплодие выявляется в среднем в 37,5-37,7% и является ведущей причиной бесплодия (Устинова Т.А. и соавт., 2010; Корнеева И.Е., 2003; Кулаков В.И. и соавт., 2001; Селезнева И.Ю., 1999; Филлипов О.С., 1999). Мировое научное сообщество указывает на возрастание частоты встречаемости трубно-перитонеальной формы бесплодия. Основными причинами ее развития являются специфические воспалительные заболевания органов малого таза (ИППП), искусственный аборт, эндометриоз,

оперативные вмешательства на органах брюшной полости. Имеются данные о возрастании в 90-х годах частоты распространения ИППП, а также послеабортных осложнений. Поэтому наиболее остро данная проблема стоит в странах с неблагоприятным по данным показателям фоном (Nygren К., Zegers-Hochschild F. 2008; Rutstein S., Shah I., 2004).

Проведенный нами анализ клинико-лабораторных и анамнестических показателей исследуемой когорты пациенток выявил достаточно низкую заболеваемость ИППП среди армянок (30 из 351 (8,5%)). Также низким являлось число женщин с искусственным прерыванием беременности в анамнезе (17 из 351 (4,8%)). Исходя из вышеизложенного, мы считаем, что проблема ИППП, а также искусственных абортов на сегодняшний день не является первоочередной в нашем регионе.

По данным множества исследований эндометриоз является одной из причин возникновения трубно-перитонеального бесплодия. Притом, что его влияние на фолликулогенез почти не изучено, бесспорна его роль в формировании спаечного процесса, степень тяжести которого находится в прямой зависимости от выраженности эндометриоза.

Наружный генитальный эндометриоз, который многими исследователями ставится на второе место среди причин нарушения репродуктивной функции (Боровкова JI.B., 2005; Смольникова В.Ю., 2002; Moore J. et al., 2001; Prentice A., 2001), в нашем исследовании занимал четвертое, определяясь в 15,3% случаев. Во всех случаях он сочетался с трубно-перитонеальной формой. Обнаружение эндометриоза лишь в 15,3% в структуре причин нарушений репродуктивной функции в данной этнической группе может явиться основой для изучения этио-патогенеза этого заболевания с новых позиций.

Наиболее редкими формами бесплодия в исследуемой группе являлись маточная и цервикальная формы бесплодия, а также бесплодие неясного генеза. Частота данных форм среди причин бесплодного брака составила 3,4%, 0,8% и 1,7% соответственно.

При сравнительном анализе структуры бесплодия среди пациенток двух возрастных групп нами выявлено сохранение порядка ранговых мест в структуре причин нарушения репродуктивной функции. Большая частота встречаемости среди пациенток старшего возраста маточного фактора бесплодия является следствием преобладания женщин с миомой матки и гиперпластическими процессами эндометрия среди возрастных пациенток по сравнению с молодыми. Данный факт является вполне закономерным, учитывая возрастание частоты встречаемости этих патологий у женщин старшего возраста (Мишиева Н.Г., 2008). Преобладание в старшей группе супружеских пар, причину нарушения репродуктивной системы которых выявить не удалось, по всей видимости, связано с закономерным снижением способности яйцеклетки к оплодотворению при пока сохранном ритме менструального цикла и относительно низких значениях ФСГ (10-12mlU/ml) (Мишиева Н.Г., 2008; Practice Committee of the American Society of Assisted Reproductive Technology, 2006; Федорова T.A., 2003).

В подгруппах пациенток I и II возрастных групп (впервые и повторно обратившиеся) также был проведен сравнительный анализ частоты встречаемости различных форм бесплодия, при котором выявлено преобладание мужского фактора бесплодия среди повторно обратившихся супружеских пар, что, по нашему мнению, объясняется длительным безуспешным лечением мужского бесплодия.

Изолированные формы бесплодия в целом были выявлены у 45% пациенток. Наиболее часто изолированное поражение репродуктивной системы было представлено эндокринными нарушениями. Подобная тенденция сохранялась и при анализе структуры изолированных форм в каждой из возрастных групп. Второе место по частоте встречаемости в обеих исследуемых группах принадлежало бесплодию, связанному с мужским фактором. Трубно-перитонеальное бесплодие и эндометриоз в изолированном виде зарегистрированы у небольшого количества пациенток преимущественно молодого возраста.

Анализ сочетанных форм бесплодия выявил, что эндокринные нарушения, являются одним из ведущих сопутствующих нарушений, сопровождая каждую из форм бесплодия с частотой от 68 до 93%.

Исходя из вышеизложенного, эндокринная форма бесплодия является ведущей в структуре нарушений репродуктивной системы женщин армянской национальности, занимая первое место среди изолированных форм и сопровождая другие формы бесплодия в 68 - 93%.

Анализируя причины эндокринного бесплодия, обращали внимание на наличие и степень выраженности гирсутизма, ориентируясь на этнические особенности женщин изучаемой популяции. Число женщин с повышенным оволосением в нашем исследовании составило 144 (41%), с пограничными значениями гирсутного числа (8-12 баллов) - 132 (37,6%). При этом в группе женщин, не имеющих каких-либо эндокринных нарушений (п=90) доля пациенток с повышенным и пограничным оволосением составила более 60% (60 пациенток). У этих женщин отмечен регулярный менструальный цикл со своевременной овуляцией, возраст менархе не отличался от популяционного, исследуемые гормональные показатели находились в пределах нормы.

Исходя из вышеизложенного, мы считаем, что высокий процент женщин с пограничным и повышенным оволосением в изучаемой этнической группе при отсутствии нарушений менструальной функции и гормональных параметров является примером конституционального гирсутизма, что должно быть учтено при анализе нарушений репродуктивной функции и разработке плана лечебных мероприятий у этого контингента. Кроме того, данный факт свидетельствует о необходимости адаптации шкалы Ферримана-Голлвея сообразно этнической принадлежности, на что обращал внимание ряд исследователей (Тохунц К.А., Мкртчян Б.Б., 2010; Pang Y., 2008; Петеркова В.А. и соавт., 2005; Адаскевич В.Л., 2005).

Анализ структуры эндокринных нарушений проведен на основании клинико-лабораторного обследования 261 пациентки (табл. 2).

Таблица 2.

Структура эндокринных нарушений у пациенток двух групп (п=261)

Группы Эндокринные нарушения

Гииогонадо- тропиый гипогонадизм Яичниковая недостаточность* Гиперпро-лакгинемия спкя Гипотиреоз Надпочеч никовая гипер-андрогения

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

I группа (п=214) 1 0,5 3* 1,4 45 21 99 46,3 17 7,9 184 86

- впервые (п= 114) - повторно (п= 100) 0 1 0 0,01 1 2 0,9 2 22 23 19,3 23 54 45 47,4 45 10 7 8,8 7 96 88 84,2 88

II группа (п=47) 0 0 15' 7 8 17 10 21,3 6 2,8 34 72,3

- впервые (п= 36) - повторно(п= 11) 0 0 0 0 6 9 16.7 81.8 3 5 8,3 45,5 9 1 25 9,1 1 5 2,8 45,5 27 7 75 63,6

*р =0.0001^11

В группе пациенток старшего возраста по сравнению с молодыми выявлено значимое преобладание женщин с гипергонадотропным гипогонадизмом, тогда как, число пациенток с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) в этой группе было закономерно меньшим.

Повышение надпочечниковых андрогенов (17-ОП, ДГА, ДГА-С) было зарегистрировано у 218 пациенток из 261 (83,5%), причем у 67 пациенток - изолированное, у 151 - в сочетании с нарушениями других эндокринных показателей (рис. 5).

Рис. 5. Надпочечниковая гиперандрогения.

Проанализировав клинико-анамнестические показатели и результаты предшествующего лечения пациенток, имеющих сочетанное нарушение пролактин-синтезирующей, тиреоидной и надпочечниковой систем мы отметили, что присоединение гиперандрогении к первым двум типам эндокринопатий не только усугубляет нарушения менструальной функции и фолликулогенеза, но и, при отсутствии комплексного лечения с включением антиандрогенных препаратов, приводит к снижению частоты наступления беременности и, что наиболее важно, к повышению частоты репродуктивных потерь (табл. 3).

Таблица 3.

Клинико-анамнестические показатели пациенток с гиперпролактинемией и/или гипотиреозом без гиперандрогении (п=23) и с гиперандрогенией (п=43)

Клинико-анамнестические характеристики Прл+ТТГ абс. число (п=23) % Прл+ТТГ+ДГА абс. число (п=43) %

Уровень Прл 42,54±11,8 43,11±12,2

Уровень ТТГ 6,4±1,3 4,£±1,4

Регулярный цикл * 21 91,3 23 53,5

Олигоменорея * 2 8,7 20 46,2

Нарушение фолликулогенеза** 7 30,4 37 86

УЗ-признаки поликистоза 8 34,8 16 37,2

ЛГ/ФСГ > 2 7 30,4 20 46,5

Неразвивающиеся беременности 1 4.3 10 23.3

ИМТ более 25 кг/м2 6 26,1 12 27,9

*р=0.002,**р=0.000

Наиболее проблемным было проведение дифференциальной диагностики между СПК1Я и первичным нарушением надпочечникового стероидогенеза, поскольку надпочечниковая гиперандрогения была представлена стертыми и латентными формами и не имела ярко выраженной клинической и лабораторной манифестации. Тем не менее, благодаря проведению факторного анализа (табл. 4), с последующим ранжированием выделенных критериев вокруг двух наиболее сильных факторов, а именно характера нарушения менструального цикла и фолликулогенеза (множественный сравнительный анализ Крускала-Уоллиса) (табл. 5, 6), нам удалось выделить наиболее значимые клинико-анамнестические критерии дифференциальной диагностики указанных нозологических форм (рис. 6).

Таблица 4.

Факторный анализ клинико-лабораторных показателей пациенток с СПКЯ и первичным нарушением надпочечникового стероидогенеза

Анализируемые показатели

Группы факторного анализа

Своевременное менархе

-8.775Е-02

-.915

3.209Е-02

-.138

4.866Е-02

Позднее менархе

-.103

В

-3.209Е-02

ЗИ

-4.866Е-02

Регулярный цикл

ш

Олигоменорея до 70 дней

Олигоменорея более 70 дней

■

УЗ-признаки ПКЯ

-3.665Е-02

Надпочечниковая гиперандрогения

•194

Нормальный фолликулогенез

ш

ш

Поздние овуляции

Я.

-.253

Отсутствие созревания фолликула

-8.702Е-02

■

-.116

Неразвивающиеся беременности

-8.692Е-02

7.107Е-02

-.447

7.697Е-02

-2.537Е-02

Гирсутизм

-8.552Е-02

З.І81Е-02

9.312Е-02

га

Уровень ЛГ> 15 МЕ/л

4.015Е-02

т

т

1.905Е-02

ИМТ кг/м-

ш

-.126

ш

Первичное бесплодие

8.406Е-02

-.177

1.646Е-02

-6.010Е-02

Вторичное бесплодие

и

-8.406Е-02

1.646Е-02

6.010Е-02

Таблица 5.

Множественный сравнительный анализ Крускала-Уоллиса клинико-лабораторных показателей пациенток с СПКЯ и первичным нарушением

надпочечникового стероидогенеза _относительно характера менструального цикла_

Своевременное менархе Позднее менархе Нормальный фол-ликуло-генез Поздние овуляции Отсутствие созревания фолликула Гирсутизм УЗ-признаки ПКЯ Уровень ЛГ> 15 МЕ/л Надпочеч-никовая гиперанд-рогения ИМТ

Chi-Square 14.336 14.336 15.520 42.593 67.000 .149 10.171 1.355 7.520 4.113

Df 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

Asymp. Sig. .001 .001 .000 .000 .000 .928 .006 .508 .023 .128

а Тест Крускала-Уоллиса

b Grouping Variable: характер менструального цикла

Таблица 6.

Множественный сравнительный анализ Крускала-Уоллиса клинико-лабораторных показателей пациенток с СПКЯ и первичным нарушением

надпочечникового стероидогенеза _относительно характера фолликулогенза_

Своевременное менархе Позднее менархе Регулярный цикл Олигоменорея до 70 дней Олигоменорея более 70 дней Гирсутизм У3-признаки ПКЯ Уровень ЛГ> 15 МЕ/л Надпочеч-никовая гиперанд-ро гения 1М1

Chi-Square 14.809 14.809 26.255 22.430 67.000 .808 8.311 2.869 7.224 .961

df 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

Asymp. Sig". .001 .001 .000 .000 .000 .668 .016 .238 .027 .618

а Тест Крускала-Уоллиса

b Grouping Variable: характер фолликулогенза

Отличительной особенностью течения СПКЯ у армянских женщин явилось то, что 80% пациенток с СПКЯ имели сочетанную гиперандрогению (рис. 6), тогда как в других популяциях этот процент не превышает 20, что еще раз подтверждает наличие этнических особенностей и должно учитываться при разработке тактики лечения (Doi S.A. et al., 2006; Dunaif А., 2003; Rosenfield R., 2001).

Критерии дифференциальной диагностики НГА и СПКЯ

НГА (п 145) __СПКЯ (п 31)

-Рер;дя.в.ньій цикл 63,4%.

Олигоменорея до 70 дней 36,6%

Позднее менархе 40,7%

Олигоменорея более 70 дней 100%

Своевременное менархе 71%

Поздние овуляции 80%

Ановуляция 100%

Бесплодие II 35,2%

"*Я,

[ичниковая

Надпочечниковая гиперандрогения 100%

Бесплодие I 80,6%

Объем яичников 77,4%

'ШШШЬвая гипеоашшогения 25.8% _

Надпочечниковая гиперандрогения 80%

Неразвивающиеся беременности 28% Гирсутизм 55,2%

Неразвивающиеся беременности 6% Гирсутизм 64.5% ___

Уровень ЛГ > 15." 11.7%"

Уровень ЛГ > 15 29%

Рис. 6. Критерии дифференциальной диагностики НГА и СПКЯ.

Выявление столь специфических этнических особенностей среди женщин репродуктивного возраста, заставляет нас обратиться к анализу эндокринного статуса девочек пубертатного возраста. С этой целью обследовано 78 пациенток, обратившихся в отделение с жалобами на нарушение менструального цикла и/или гирсутизм. На основании оценки гормонального статуса, УЗ-показателей, с учетом характера оволосения, особенностей распределения подкожной жировой клетчатки и других данных комплексного обследования пациентки распределены на группы с различными эндокринными нарушениями (табл. 7).

Таблица 7.

Эндокринные нарушения пациенток пубертатного возраста (п=78)

Группа п=78

Эндокринные нарушения Абс.число %

Гипогонадотропный гипогонадизм 2 2,6

Гипергонадотропный гипогонадизм 5 6,4

Гиперпролактинемия 6 7,7

СПКЯ 52 66,7

Надпочечниковая гиперандрогения 64 82,1

Ведущая роль гиперандрогенных состояний в структуре эндокринных нарушений девочек пубертатного возраста подчеркивает аутентичность этой патологии для данной этнической группы и свидетельствуют о том, что проблема эндокринного бесплодия в армянской популяции берет свое начало уже в пубертатном возрасте.

7Для патогенетического обоснования столь высокой частоты надпочечнико-вой гиперандрогении среди пациенток изучаемой группы мы провели молекулярно-генетическое тестирование 150 образцов крови, включая образцы 30 фертильных женщин, на обнаружение двух наиболее часто встречающихся при скрытых и латентных формах ВДКН мутаций полиморфизмов гена CYP21A2 (Pro31Leu и Val282Leu) и выявили, что распространенность гетерозиготного носительства ВДКН (неклассическая форма) среди армянских женщин составляет 4,7% (1/22). В качестве сравнения, распространенность неклассической формы ВДКН в общей гетерогенной популяции Нью-Йорка составила 1/100, среди евреев-ашкенази - 1/27. Распространенность в других этнических группах: испаноязычные американцы -1/40, славяне - 1/50, итальянцы - 1/300 (Speiser Р. et al, 2010; Escobar-Morreale HF. et al., 2008). Доля, занимаемая латентной формой ВДКН среди женщин с надпочечниковой гиперандрогенией, составила 8%, что является достаточно высоким показателем, учитывая, что по данным различных исследователей частота встречаемости ВДКН среди женщин с гиперандрогенией колеблется от 2 до 10% в зависимости от популяции (Fanta М. et al., 2008; New M.I., 2006).

Многие авторы считают, что пороговым уровнем 17-ОП, при котором является целесообразным проведение генотипирования, является уровень в 6 нмоль/л, что соответствует 3 нг/мл (Гродницкая Е., 2011; Meyer-Bahlburg H.F. et al., 2008). В нашем исследовании минимальным значением 17-ОП, при котором было выявлено гетерозиготное носительство, явился уровень в 0,9 нг/мл, что соответствует 3 нмоль/л, а максимальным - 1,5 (4,5 нмоль/л), что является свидетельством того, что уровень 17-ОП не может служить маркером неклассической формы ВДКН. Кроме того, частотный анализ выделенных на предыдущем

этапе исследования клинико-лабораторных признаков первичного нарушения надпочечникового стероидогнеза продемонстрировал, что выраженность клинической симптоматики также не зависит от степени повышения 17-ОП.

Исходя из вышесказанного, молекулярно-генетическое тестирование целесообразно внести в алгоритм обследования девочек и женщин репродуктивного возраста, имеющих установленные в работе клинико-лабораторные признаки первичного нарушения надпочечникового стероидогенеза. Это позволит выбрать патогенетически обоснованную тактику лечения эндокринных нарушений. Кроме того, наследственный характер ВДКН диктует необходимость проведения пренатальной диагностики и дородового лечения пациенток с выявленным на генетическом уровне ВДКН с целью профилактики рождения детей с угрожающими жизни формами данного заболевания, а также рождения детей с ложным гермафродитизмом. Пациентки с латентной формой ВДКН (гетерозиготное носительство) входят в группу риска по частоте прерывания беременности, мертворождений, рождению детей с классической формой ВДКН, учитывая, что от половины до 2/3 женщин с гетерозиготным носительством "мягких мутаций" имеют сочетанную (компаундную) мутацию с тяжелым дефектом в одном аллеле (Ogilvie С.М., 2006; Van der Kamp HJ., Wit J.M., 2004; New M.I., 2003).

На основании анализа клиническо-анамнестических, лабораторных, и генетических данных обследования супружеских пар, а также с учетом результатов эндоскопического обследования, была разработана тактика восстановления репродуктивной функции.

На первом этапе лечения 284 из 351 исследуемой пациентки произведена лечебно-диагностическая лапароскопия с гистероскопией. Данное лечебное мероприятие не производилось пациенткам, которые ранее подвергались оперативному вмешательству и на момент обследования не имели каких-либо патологических изменений по результатам УЗИ (61 женщина), а также 6 пациенткам, гормональное обследование которых выявило уровень ФСГ более 12 МЕ/л.

Выявление патологических изменений маточных труб, не подлежащих восстановлению, явилось показанием для их удаления у 13 из 284 (4,6%) оперированных пациенток. Сальпинго-оварио-фимбриолизис, с реконструктив-но-пластическими операциями на маточных трубах, по показаниям, произведен у 86 из 284 (30,3%) пациенток. Коагуляция очагов эндометриоза была выполнена 72 (25,4%) женщинам, из их числа 15 (20,8%) - в сочетании с энуклеацией эндометриоидных кист яичников. Консервативная миомэктомия произведена 14 из 56 пациенток с выявленной по УЗИ миомой матки в силу больших размеров миоматозных узлов или их деформирующей полость локализации. Патология эндометрия по результатам гистероскопии, с обязательным гистологическим исследованием выявлена нами у 53 из 284 (18,7%) пациенток.

В результате проведения первого этапа восстановления репродуктивной функции спонтанная беременность наступила у 32 из 284 оперированных пациенток (11,3%). Среди пациенток со спаечным процессом 1 ст., НГЭ 1-2 ст., гиперпластическими изменениями эндометрия забеременевщие 32 пациентки составили 60,4% (32 из 53).

Группу пациенток, с изолированным эндокринным фактором бесплодия, составили 97 женщин: 85 женщин молодого возраста (87,6 %) и 12 пациенток старшего возраста (12,4%). В данной группе после проведения терапии, направленной на восстановление естественной фертильности спонтанная беременность наступила у 82 из 97 женщин (84,5%).

Программы ВРТ (ЭКО, ЭКО/ИКСИ, ВМИ спермой мужа, ВМИ спермой донора) проведены у 222 из 351 супружеской пары. Показаниями явились: старший возраст; ТПФ с выраженным спаечным процессом; эндометриоз -тяжелые формы; патоспермия; неэффективность ранее проведенного лечения; сочетанные формы. Данную группу составили 173 из 285 пациенток молодого возраста (61%) и 49 из 66 пациенток в возрасте 36-45 лет (74%).

Эффективность достижения беременности методами ЭКО на попытку составила в среднем 32%, что не отличается от среднемировых показателей.

Отличительной особенностью явилось то, что ощутимое число супружеских пар с тяжелыми формами патоспермии выбрали в качестве метода достижения беременности ВМИ спермой донора, а не ЭКО/ИКСИ или другие методы ВРТ, в результате чего частота наступления беременности у этих супружеских пар достигала 60%.

Анализ результатов лечения исследуемых пациенток выявил: длительное лечение (более 5 лет) и позднее использование методов вспомогательной репродукции значительно снижает эффективность восстановления репродуктивной функции. Данный вывод подтвердился более низкой частотой наступления беременности у пациенток старшего возраста и у женщин, имеющих в анамнезе различные методы лечения бесплодия. Полноценная диагностика эндокринных нарушений, с последующей адекватной коррекцией у пациенток с изолированным эндокринным фактором бесплодия обеспечили высокую эффективность лечения даже в группе старшего возраста и у женщин с наличием лечебных мероприятий в анамнезе; адекватная коррекция эндокринных нарушений позволила добиться наступления беременности у 66% женщин (64 пациентки из 97) с изолированным эндокринным фактором бесплодия, даже без использования индукторов овуляции. Представляет интерес тот факт, что 40,6% этих женщин имели в анамнезе многочисленные безуспешные циклы индукции препаратами кломифенцитрата. Это свидетельствует в пользу того, что первым этапом лечения у женщин с эндокринным бесплодием, является коррекция гормонального фона, и только в случае неэффективности данного этапа -присоединение индукторов овуляции; окончательным показателем эффективности лечения бесплодия является рождение жизнеспособного ребенка ("take baby home"). В нашем исследовании этот показатель равнялся 87,7% (192 срочных родов из 219 беременностей), тогда как частота невынашивания при отсутствии патогенетической коррекции эндокринных нарушений у вышеуказанных 192 пациенток достигала 93,1%; при лечении глюкокортикоидами без применения индукторов овуляции беременность достигнута у 57% женщин, имеющих гиперандрогению надпочечникового

генеза (55 из 97 пациенток с изолированными эндокринными нарушениями). Примечательно, что около половины этих женщин (47,3%) первоначально имели диагноз СПКЯ, установленный на основании критериев Роттердамского соглашения, что подтверждает необходимость спецификации данных критериев относительно популяционных особенностей.

Подводя итог проведенному исследованию, можно констатировать, что в условиях современных демографических проблем и сложной социально-экономической ситуации в Армении предупреждение и лечение бесплодия должно осуществляться под эгидой государственных структур. Успех лечебных мероприятий, направленных на устранение проблемы бесплодия в Армении, а также предупреждение его возникновения правильной и своевременной ликвидацией эндокринных нарушений в пубертатном возрасте, зиждется на детальном последовательном проведении диагностических мероприятий. Основной акцент должен быть сделан на детальном гормональном обследовании женщин и девочек пубертатного возраста, учитывая ведущую роль эндокринного фактора бесплодия в армянской популяции. Создание единого алгоритма диагностики и лечения бесплодия, с учетом ведения беременности до доношенного срока, и внедрение его в практическое здравоохранение позволят продвинуться на пути решения проблемы бесплодия и повышения рождаемости в стране.

ВЫВОДЫ

1. За период с 2005 по 2009 гг. выявлено увеличение частоты бесплодия среди населения Республики Армения: женского - в 2 раза, мужского - в 2,5 раза, что свидетельствует в большей степени об увеличении частоты обращаемости, особенно мужского населения, по поводу бесплодного брака.

2. Результаты официальной статистики, свидетельствующие о более низкой частоте бесплодия в областях Армении по сравнению со столицей, являются отражением низкой обращаемости в областные медицинские учреждения, а не истиной частоты бесплодия, что подтверждается результатами собственных исследований, демонстрирующих одинаковую частоту обращения

городского и сельского населения в столичный медицинский центр.

3. Структура факторов бесплодия характеризуется преобладанием эндокринной формы - 39,4% и мужского фактора бесплодия - 21,9%, тогда как трубно-перитонеальный фактор и эндометриоз, преобладающие в других популяциях, составили лишь 18,7% и 15,3% соответственно. Представленная структура характеризует менталитет и особенности репродуктивного поведения населения Армении.

4. Эндокринное бесплодие занимает первое место среди изолированных форм, определяясь в 66,2% случаев, и одно из ведущих среди сочетанных, сопровождая другие формы бесплодия с высокой частотой, от 68 до 93%.

5. Надпочечниковая гиперандрогения, изолированная или сочетанная с другими формами эндокринного бесплодия, выявлена у 84% женщин с эндокринными нарушениями.

6. Проведение дифференциальной диагностики СПКЯ и первичной надпочечниковой гиперандрогении позволило выделить группу пациенток с первичным нарушением надпочечникового стероидогенеза, которая составила 55,6% из числа женщин с эндокринными нарушениями.

7. Молекулярно-генетическое тестирование выявило высокую частоту гетерозиготного носительства мутаций полиморфизмов Рго31Ьеи и Уа1282Ьеи гена СУР21А2 (латентная форма ВДКН) среди лиц армянской национальности-1/22; в структуре гиперандрогении его частота составила 8%. Выявленные показатели частоты гетерозиготного носительства в этнической группе и в структуре гиперандрогенных состояний значительно превышают данные, представленные для других популяций.

8. Обследование 78 девочек-подростков с нарушением менструального цикла, гиперандрогенией и/или гирсутизмом и проведение корригирующей терапии способствовало нормализации менструального цикла и предотвращению возможных репродуктивных нарушений в дальнейшем.

9. Проведение патогенетической терапии привело к наступлению беременности у 84,5% женщин, имеющих изолированные нарушения

эндокринной системы. При сочетанных формах бесплодия оптимизация лечения повысила частоту наступления и вынашивания беременности в 2 раза.

10. Эффективность лечения бесплодия зависела от степени повреждения репродуктивной системы пациенток и их возраста. При спаечном процессе 1—2 степени и малых формах эндометриоза беременность была достигнута после оперативного лечения у 60% пациенток. При мужском факторе бесплодия использование спермы донора методом ВМИ привело к достижению беременности у 59% женщин. Эффективность достижения беременности методами ЭКО на попытку составила в среднем 32%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учреждениям, относящимся к первичному звену медицинских служб, целесообразно выявлять женщин с бесплодием и невынашиванием беременности, а также женщин с нарушением менструального цикла и/или гирсутизмом вне зависимости от брачных отношений с целью скорейшего направления в специализированные учреждения для более детального обследования.

2. Диагностику форм бесплодия необходимо осуществлять по общепринятым алгоритмам, с выявлением трубно-перитонеального бесплодия, эндометриоза, патоспермии и других факторов бесплодия. Особое внимание следует уделять детальному гормональному обследованию, учитывая высокую частоту эндокринного бесплодия среди женщин армянской национальности.

3. При наличии клинических признаков гиперандрогении (гирсутизм) без биохимических маркеров и подтвержденном овуляторном цикле обосновано считать данные состояния этнической особенностью и проводить дальнейшие исследования для выявления истиной причины бесплодия.

4. Женщинам, с нарушением менструального цикла, гиперандрогенией и бесплодием следует проводить дифференциальную диагностику между первичным нарушением надпочечникового стероидогенеза и СПКЯ по предложенным в работе критериям дифференциальной диагностики.

5. Женщинам с диагностированным на основании установленных в работе

клинико-биохимических маркеров первичным нарушением надпочечникового стероидогенеза целесообразно проведение молекулярно-генетического тестирования с целью выявления возможных генетических детерминант этого состояния.

6. Пациенткам с надпочечниковой гиперандрогенией до наступления беременности необходимо проводить корригирующую терапию с целью снижения андрогенов и нормализации менструального цикла. Длительность терапии — 2—3 месяца.

7. В случае наступления беременности пациенткам с надпочечниковой гиперандрогенией целесообразно продолжать начатую глюкокортикоидную терапию. Пациенткам с генетически подтвержденным диагнозом ВДКН обосновано проведение пренатальной диагностики с целью предотвращения рождения детей с классическими формами ВДКН. Также необходим скрининг новорожденных на предмет выявления и раннего лечения ВДКН.

8. Необходимо проведение скринингового обследования девочек-подростков для выявления группы риска по развитию репродуктивных нарушений и проведения корригирующей терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кулаков В.И., Киракосян К.Э., Назаренко Т.А., Кузьмичев Л.Н., Мишиева Н.Г. Современные подходы к индукции овуляции и суперовуляции у больных с синдромом поликистозных яичников // Акушерство и гинекология. — 2006. -№4. - С. 40-45 (перечень ВАК РФ).

2. Киракосян К.Э. Стимуляция овуляции и суперовуляции у пациенток с синдромом поликистозных яичников // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: материалы международной науч.-практ. конф., (24 ноября 2006 г.). - Ереван, 2006. - С. 108-114.

3. Киракосян К.Э. Распространенность и основные факторы риска бесплодия в сельской местности // Материалы IX национального научно-медицинского конгресса «Здоровье человека» под девизом «Армения-Россия - медицина без

границ. Новые горизонты» (с международным участием). - Ереван, 2010. - С.337-339.

4. Киракосян К.Э. К проблеме женского бесплодия: (обзор) // Научно-медицинский журнал. -2010. - №3. - С. 49-54. Республиканская научно-медицинская библиотека МЗ РА. http://www.medlib.am/articIes/Kirakosyan%20prob.pdf.

5. Киракосян К.Э. Результаты эпидемиологического исследования частоты и структуры бесплодия женщин репродуктивного возраста в браке // Научно-медицинский журнал. - 2010. - №3. - С. 55-60. Республиканская научно-медицинская библиотека МЗ РА. http://www.medlib.am/articles/Kirakosyan%20rez.pdf.

6. Киракосян К.Э. Эпидемиологические аспекты мужского бесплодия в Армении // Актуальные проблемы эпидемиологии на современном этапе: материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 80-летию кафедры эпидемиологии и доказательной медицины - М., 2011. - С. 186-188.

7. Киракосян К.Э. Структура бесплодного брака у супружеских пар армянской национальности // Кубанский научный медицинский вестник. - 2012. - №3 (132). - С. 81- 85 (перечень ВАК РФ).

8. Киракосян К.Э. Структура эндокринных нарушений, сопровождающихся расстройствами менструального цикла и/или признаками гиперандрогении у девочек-армянок пубертатного возраста // Кубанский научный медицинский вестник. - 2012. - №4 (133). - С. 166-170 (перечень ВАК РФ).

9. Киракосян К.Э., Назаренко Т.А., Краснопольская К.В. Гиперандрогенные состояния в структуре репродуктивных нарушений у женщин армянской национальности // Проблемы репродукции. - 2012. - №5(18). - С. 45-49 (перечень ВАК РФ).

10. Краснопольская К.В., Попов A.A., Киракосян К.Э., Михайлова Ю.М. Лечение бесплодия при эндометриоидных кистах яичников // Проблемы репродукции. - 2012. - №5. - С. 37- 40 (перечень ВАК РФ).

11. Kirakosyan К.Е., Kocharyan T.Sh., Urumyan S.S. Characteristics of infertility in armenian couples // The New Armenian Medical Journal. - 2012. - №4(6). - P.

42-46 (перечень ВАК РФ).

12. Краснопольская К.В., Попов А.А., Киракосян К.Э., Михайлова Ю.М. Эффективность лечения бесплодия, ассоциированного с перитонеальным и яичниковым эндометриозом // Акушерство и гинекология. - 2012. - №8(1). - С. 46-50 (перечень ВАК РФ).

13. Киракосян К.Э. Женское бесплодие как медико-демографическая проблема в Республике Армения // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2012. — Т. 12, №2. - С. 4-7 (перечень ВАК РФ).

14. Киракосян К.Э., Назаренко Т.А., Краснопольская К.В. Распространенность и структура эндокринного бесплодия у женщин армянской национальности // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2012. - Т. 12, №4. - С. 71-75 (перечень ВАК РФ).

15. Киракосян К.Э., Краснопольская К.В., Назаренко Т.А. Распространенность неклассической формы врожденной дисфункции коры надпочечников среди женщин армянской национальности, обращающихся по поводу бесплодия // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2012. - Т. 12, №5. - С. 17-20 (перечень ВАК РФ).

16. Киракосян К.Э. Особенности репродуктивного поведения женщин армянской национальности // Кубанский научный медицинский вестник. -2013. - 5(140). - С. 102-107 (перечень ВАК РФ).

17. Kirakosyan К. Е. Congenital adrenal hyperplasia (Literature Review) // The New Armenian Medical Journal. - 2013. - №3(7). - P.52-60. (перечень ВАК РФ).

Заказ № 01-Р/09/2013 Подписано в печать 01.09.13 Тираж 100 экз. Усл. пл. 1,2

ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76 www.cfr.ru; e-mailAnfo@cfr.ru