Автореферат и диссертация по медицине (14.00.50) на тему:Оптимизация системы профилактики нарушений здоровья работников предприятий цветной металлургии Крайнего Севера

На правах рукописи

О 3 СЕН 2009

КАРТАШЕВ Олег Иванович

ОПТИМИЗАЦИЯ СИСТЕМЫ ПРОФИЛАКТИКИ НАРУШЕНИЙ ЗДОРОВЬЯ РАБОТНИКОВ ПРЕДПРИЯТИЯ ЦВЕТНОЙ МЕТАЛЛУРГИИ КРАЙНЕГО СЕВЕРА

14.00.50 - Медицина труда

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2009

003476335

Работа выполнена в ФГУН «Федеральный научный центр гигиены им.Ф.Ф.Эрисмана» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель д.м.н. Серебряков Павел Валентинович Научный консультант д.м.н., профессор Потеряева Елена Леонидовна

Официальные оппоненты

Д.м.н., профессор Березняк Ирина Владиславовна Д.м.н. Плюхин Александр Евгеньевич

Ведущая организация: Российская медицинская академия последипломного образования.

Защита состоится «24» сентября 2009 года в 12 часов на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.208.107.01 при Федеральном научном центре гигиены им.Ф.Ф.Эрисмана по адресу: 141000, Московская область, г.Мытищи, ул. Семашко, д.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф.Эрисмана по адресу: 141000, Московская область, г.Мытищи, ул. Семашко, д.2.

Автореферат разослан 2009 года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских

диссертаций,

доктор медицинских наук,

профессор

Шушкова Т.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

Охрана и укрепление здоровья работающего населения как важнейшей производительной силы общества, определяющей экономическое развитие и национальную безопасность страны, являются одной из важнейших и приоритетных государственных проблем (Г.Г.Онищенко, 2008). Экономические реформы, изменение форм собственности негативно отразились на системе медицинского обеспечения на предприятиях и явились одним из факторов роста заболеваемости и смертности работающего населения. Ежегодные потери, связанные с неблагоприятными условиями труда, оцениваются более чем в 400 млрд. рублей, составляя около 2% от валового внутреннего продукта (ВВП). Вредные производственные факторы могут не только являться причиной формирования профессиональных заболеваний, но и определять патогенетические механизмы развития и прогрессирования общих заболеваний. Потери ресурсов здоровья из-за недожития мужчинами 1,5 года до пенсии (60 лет) эквивалентны сокращению ВВП на 10-12 % в год. В данных условиях прирост ВВП может быть достигнут только за счет внедрения новых технологий, интенсификации труда и снижения потерь по временной и стойкой утрате трудоспособности (В.И.Стародубов, 2003, 2005; А.И.Потапов, 2005; Н.Ф.Измеров, 2008).

Вопросы улучшения условий труда, укрепления здоровья работников, совершенствования профпатологической службы, сокращения уровней профессиональной патологии, находятся в прямой зависимости от состояния экономики в целом и реализации механизма законодательства в области гигиены и охраны труда. Это послужило основанием для разработки программы «Здоровье работающего населения России на 2004-2015 гг.».

Специфика течения и проявлений профессиональных заболеваний, их социальная ориентированность определяют необходимость стандартизации профпатологической помощи, обеспечивающей унификацию подходов в ее оказании на этапах медицинского обслуживания работников.

Периодические медицинские осмотры (ПМО) являются одним из самых действенных инструментов эффективной профилактики заболеваний, связанных с трудовым процессом (Х.Таскинен, 2000). Повышение качества ПМО, оптимизация ранней диагностики социально значимых (в т.ч. профессиональных) заболеваний могут быть достигнуты путем внедрения дополнительных диагностических методов, разработки и внедрения системы оценки их качества. В связи с этим в 2006-2007 гг. Министерством здравоохранения и социального развития РФ изданы нормативные документы (приказы №183 от 22.03.2006, №23 от 11.01.2007 и №813 от 28.12.2007), регламентирующие основы организации и проведения дополнительных и углубленных медицинских осмотров при диспансеризации

работающего населения (З.К.Султанбеков с соавт., 2006; Б.В.Захаренков, 2007; В.Г.Газимова с соавт., 2007-2008; Е.Л.Потеряева, 2008).

Одним из многочисленных контингентов, постоянно подвергающихся воздействию комплекса вредных факторов рабочей среды, являются рабочие металлургических предприятий, у которых в течение многих лет сохраняются высокие уровни заболеваемости с временной утратой трудоспособности, что во многом связано с воздействием неблагоприятных факторов производства. Особенности технологических процессов в цветной металлургии не позволяют полностью исключить воздействие производственных факторов на организм рабочих и затрудняют проведение наиболее эффективной первичной профилактики заболеваний (Г.П.Артюнина с соавт., 1998; О.Ф.Рослый с соавт., 2004; П.В.Серебряков, 2007).

Снижение негативного влияния факторов рабочей среды и трудового процесса на организм работающих и степени риска развития заболеваний, поддержание энергосостояния организма, адекватного затратам, происходящим в процессе трудовой деятельности, повышение адаптационных возможностей организма к неблагоприятным условиям и воздействию факторов внешней среды, оптимизация и исключение эмпирического подхода к планированию, обоснованию методов и инструментов обеспечения профпатологической помощи особенно важно для работающих в суровых климатических условиях Крайнего Севера (А.И.Потапов, Б.В.Устюшин, 2004; В.С.Рукавишников с соавт., 2004; В.И.Стародубов, 2005; Г.И.Чеченин с соавт., 2006; А.М.Егорова, 2008). Все вышеизложенное обусловило актуальность проведения настоящей работы.

Цель работы:

Научное обоснование оптимизации системы профилактики нарушений здоровья работников предприятия цветной металлургии в условиях Крайнего Севера.

Задачи исследования:

1. Провести комплексную гигиеническую оценку рабочей среды, определить основные и сопутствующие факторы риска для здоровья работников предприятия цветной металлургии Крайнего Севера.

2. На основе анализа состояния здоровья работников различных цехов металлургического предприятия и показателей распространенности хронической неинфекционной патологии выделить заболевания, в возникновении которых ведущую роль играют факторы рабочей среды.

3. Дать сравнительную оценку результативности применения углублённых медицинских осмотров.

4. Провести сравнительный анализ функционального состояния организма работников изучаемого предприятия в различных производственно-профессиональных стажевых группах и выявить ранние функциональные и клинико-лабораторные маркёры нарушений здоровья.

5. Научно обосновать и оценить эффективность комплексной системы профилактики нарушений здоровья, включающей оптимизацию гигиенических, медико-профилактических и реабилитационных мероприятий у работников предприятия цветной металлургии Крайнего Севера.

Научная новизна:

- Установлены приоритетные гигиенические факторы рабочей среды при пирометаллургических и гидрометаллургических технологических процессах на предприятии цветной металлургии Крайнего Севера;

- Дана комплексная оценка эффективности внедрения углублённых периодических медицинских осмотров;

- Впервые проведён анализ влияния кратности превышения предельно допустимой стажевой аэрогенной нагрузки на формирование нарушений здоровья работников предприятия цветной металлургии;

- Научно обоснована перспективность внедрения системы профилактики нарушений здоровья работников металлургического производства, основанная на использовании и совершенствовании дополнительных и углублённых периодических медицинских осмотров.

Практическая значимость и внедрение результатов исследования

Разработанные предложения по оптимизации системы проведения периодических медицинских осмотров на металлургических предприятиях внедрены в практику работы Городской поликлиники №1 г.Норильска.

Материалы диссертационной работы использованы при подготовке следующих методических документов:

• Методические рекомендации «Методические подходы к оценке профессионального канцерогенного риска», М., 2008 (утв.: Ученым советом ФНЦГ им.Ф.Ф.Эрисмана, протокол №4 от 27.11.2008);

• Пособие для врачей «Совершенствование методов профилактики и реабилитации работников ведущих промышленных производств»,- М., 2007 (утв.: Ученым советом ФНЦГ им.Ф.Ф.Эрисмана, протокол №10 от 12.12.2007);

• Пособие для врачей «Оценка профессионального риска для рабочих промышленных предприятий».- М., 2007 (утв.: Ученым советом ФНЦГ им.Ф.Ф.Эрисмана, протокол №10 от 12.12.2007);

• Пособие для врачей «Аэрозольтерапия минеральной водой и амброксолом гидрохлоридом в комплексном лечении больных с профессиональными заболеваниями органов дыхания от воздействия пылевого фактора», М., 2007 (утв.: Ученым советом ФНЦГ им.Ф.Ф.Эрисмана, протокол №10 от 12.12.2007);

• Пособие для врачей «Критерии прогнозирования состояния здоровья работающих и риска развития профессиональных заболеваний при воздействии производственных и внепроизводственных факторов». - М., 2008 (утв.: Ученым советом ФНЦГ им.Ф.Ф.Эрисмана, протокол N24 от 27.11.2008).

Положения, выносимые на защиту.

- Формирование структуры хронической неинфекционной патологии у работников предприятия цветной металлургии, обусловленное приоритетными неблагоприятными факторами рабочей среды при пирометаллургических и гидрометаллургических технологических процессах.

- Эффективность и перспективность внедрения углублённых и дополнительных медицинских осмотров на металлургических предприятиях в условиях Крайнего Севера.

- Функциональные и клинико-лабораторные маркёры нарушения здоровья, определяемые кратностью превышения предельных стажевых аэрогенных нагрузок при различных типах технологических процессов

- Совершенствование системы дополнительных и углублённых медицинских осмотров, позволяющей повысить активную выявляемость хронических заболеваний у работников предприятия цветной металлургии.

Апробация материалов исследования

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на I Съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2005), 13 международном конгрессе по приполярной медицине (Новосибирск, 2006), VI и VII Всероссийских конгрессах «Профессия и здоровье» (Москва, 2007-2008 гг.), Всероссийской конференции с международным участием, посвященной 85-летию ГУ НИИ МТ РАМН «Медицина труда: Реализация Глобального плана действий по здоровью работающих на 2008-2017 гг.» (Москва, 2008), II и III Всероссийских съездах профпатологов, (Ростов-на-Дону, 2006; Новосибирск, 2008), IV Всероссийском форуме «Здоровье нации - основа процветания России» (Москва, 2008), научно-практической конференции, посвященной 90-летию ВГМА им. Н.Н.Бурденко и 90-летию кафедры общей гигиены «Современные проблемы гигиены и эпидемиологии и пути их решения» (Воронеж, 2008).

Апробация диссертации проведена на межотдельческой научной конференции ФГУН «Федеральный научный центр гигиены им. Ф.Ф.Эрисмана» Роспотребнадзора 24.06.2009 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе - 2 в изданиях, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на страницах компьютерной верстки, состоит из введения, обзора литературы, описания объектов, объемов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, списка литературы. Работа иллюстрирована ££ рисунками, содержит таблиц. Список литературы включает 265 работ, из них 213 отечественных и 52 зарубежных авторов.

ОБЪЕКТЫ, ОБЪЕМЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследования проводились на Медном заводе Заполярного филиала ОАО «ГМК «Норильский никель».

Гигиенические исследования условий труда и их оценка на изучаемом предприятии выполнены в соответствии с действующими нормативно-методическими документами: ГОСТ 12.1.005-88. ССБТ «Воздух рабочей зоны. Общие гигиенические требования»; ГН 2.2.5.1313-03 «Предельно допустимые концентрации (ПДК) вредных веществ в воздухе рабочей зоны»; СН 2.2. 4/2.1.8.562-96 «Шум на рабочих местах, в помещениях жилых, общественных зданий и на территории жилой застройки»; СанПиН 2.2.4.54896 «Гигиенические требования к микроклимату производственных помещений»; Р.2.2.2006-05 «Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда».

Гигиеническая оценка факторов рабочей среды и трудового процесса проведена на основе анализа и обобщения данных аттестации рабочих мест ведомственной лаборатории ЗФ ОАО «ГМК «Норильский никель», санитарно-гигиенических характеристик, составленных Территориальным отделом Роспотребнадзора в г.Норильске.

Для определения аэрогенной нагрузки на органы дыхания рабочих использована формула (Р.2.2.2006-05):

ПН = K-N-T-Q, где: ПН - пылевая нагрузка, К - фактическая среднесменная концентрация пыли в зоне дыхания работника, (мг/м3); N - число рабочих смен, отработанных в календарном году в условиях воздействия аэрозолей преимущественно фиброгенного действия (АПФД); Т - количество лет контакта с АПФД; Q -объем легочной вентиляции за смену, (м3).

Расчет допустимого стажа работы проведен с использованием формулы:

Ti-ШНг^ (K-N-Q), где: Ti - допустимый стаж работы в данных условиях; КПН25 - контрольная пылевая нагрузка за 25 лет работы в условиях соблюдения ПДК; К -фактическая среднесменная концентрация пыли (мг/мЗ); N - количество смен в календарном году; Q - объем легочной вентиляции за смену (м3).

Клинико-функциональные и лабораторные методы исследования

При сборе анамнеза учитывали наличие жалоб на одышку и кашель, наличие обращаемости по поводу патологии респираторного тракта, сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата. Анализ анамнеза курения проводился с определение условного показателя «пачек/лет», по формуле:

Общее кол-во «пачек/лет»= n*t/20, где:

п - количество выкуриваемых в день сигарет, t - стаж курения, в годах; 20 -число сигарет в пачке. При уровне этого показателя более 10 пачек/лет, пациент может быть отнесен к категории «безусловный курильщик», при уровне 25 пачек/лет - к категории «злостный курильщик» (А.Г.Чучалин, Г.М.Сахарова, 1998).

Антропометрические методы включали измерение роста, веса,

расчет индекса массы тела, по формуле:

,.„._ . . Масса тела, в кг

ИМТ, (кг/м2) =-~-—-

1 ' (Рост, в м)1

с последующей оценкой в соответствии с Классификацией избыточной массы

и ожирения (ВОЗ, 1998).

Исследование функции внешнего дыхания проведено на отечественном автоматизированном компьютерном комплексе АКИВД-2 по программе RDC-Pneuma. С использованием формулы должных величин (по Р.Ф. Клементу) проводился анализ показателей жизненной емкости легких (ЖЕЛ), форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), отношения ОФВ1/ЖЕЛ (тест Тиффно) максимальным объемным скоростям при выдохе 25% ФЖЕЛ (МОС25), 50% ФЖЕЛ (МОС50), 75% ФЖЕЛ (МОС75).

Флюорография проведена на малодозовом цифровом сканирующем флюорографе PraScan-7000 (пр-во «Рентгенпром», Россия). При дальнейшей оценке результатов рентгенологических данных учитывалось наличие усиления легочного рисунка, тяжистости корней, петрификатов, плевральных наслоений.

Лабораторные методы исследования включали:

Гs матологические методы. Исследование показателей периферической крови (гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов), оцениваемое методом электронно-импульсного подсчета кровяных клеток с помощью гематологического анализатора ВТ-2100.

Биохимические методы, Определение показателей липидного обмена -общий холестерин (ОХС), холестерин липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), холестерин липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), триглицериды (ТГ) проведено методами фото- и колориметрии на биохимическом анализаторе ВМ Hitachi 704. Оптимальные значения липидных параметров плазмы крови оценивались в соответствии с Европейскими рекомендациями III пересмотра (2003 г.). Фенотипы дислипидемий определялись по классификации ВОЗ (2005 г.).

Активность свободнорадикального (перекисного) окисления липидов (ПОЛ) оценивалась с помощью определения содержания малоноеозо диальдегида (МДА) в сыворотке крови спектрофотометрическим методом.

Исследование системы антиоксидантной защиты проводили путём определения содержания: церулоплазмина (ЦП) в сыворотке крови модифицированным колориметрическим методом Ревина (В.Г.Колб, В.С.Камышников, 1976); активности каталазы (КАТ) по методу Aebi (в модификации М.А.Королюк с соавт., 1988), активности супероксиддисмутазы (СОД) спектрофотометрическим методом.

Иммунологические методы: для характеристики гуморального иммунитета проведено определение сывороточных иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG) иммуноферментным методом на спектрофотометре MR 5000 фирмы Human, Германия.

Таблица 1

Основные направления, объекты, методы и объем исследований

Направление исследований Объекты, материалы и методы исследований Объемы

Гигиеническая характеристика особенностей условий труда рабочих Медного завода ЗФ ОАО «ГМК «Норильский никель» определение: • уровней запыленности, концентраций вредных веществ химической природы в воздухе рабочей зоны • параметров микроклимата • показателей тяжести труда 895 показателей

Когортные исследования состояния здоровья работников Медного завода Периодические медицинские осмотры и углубленное обследование рабочих Медного завода ЗФ ОАО «ГМК «Норильский никель». Анализ показателей заболеваемости 5148 осмотренных

Углубленное клинико-функциональное и лабораторное обследование (179 работников Медного завода) Анкетирование по изучению образа жизни 2685 показателей

Антропометрические исследования (измерение роста, веса, расчет индекса массы тела) 573 показателей

Клинико-функциональные, лабораторные (гематологические, иммунологические, биохимические) исследования 6239 показателей

Методы статистической обработки

При статистической обработке материалов исследования использованы программные пакеты анализа Microsoft Excel 2003 и STATISTICA 6.0 в среде Windows ХР SP2. При описательной статистической обработке результатов использовались определение средних арифметических значений (М), стандартных ошибок средних арифметических (m), стандартного отклонения (SD), медианы (Me), 1-го и 3-го квартилей (25 и 75-й процентилей). Достоверность различий сравниваемых величин проводилась с применением t-критерия Стьюдента и критерия хи-квадрат (х2). Для оценки связи между изучаемыми признаками использованы методы корреляционного (линейная корреляция Пирсона (г), ранговая корреляция Спирмена (R)) и регрессионного анализа.

Для оценки профессионального риска в изучаемых производственно-профессиональных группах рассчитывались нормированные интенсивные показатели (НИП) (по ЕН.Шиган, 1986), по формуле:

Показатель заболеваемости (выявляемое™) в цехе Показатель заболеваемости (выявляемое™) на предприятии

НИП=

Личный вклад автора в организацию и проведение работы составляет 85%, в обобщении и анализе материалов -100%.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

На Медном заводе, одном из основных металлургических предприятий ЗФ ОАО «ГМК «Норильский никель», наиболее неблагоприятные условия труда по уровням запыленности и загазованности регистрируются в плавильном цехе (ПЦ) (табл.2).

Таблица 2

Условия труда работников плавильного и электролизного цехов Медного завода ЗФ ОАО <

ПДУ (ПДК) Плавильный цех (пирометаллургия) Цех электролиза (гидрометаллургия)

Параметры Оценка Параметры Оценка

Пыль металлургическая., мг/м3 2,0 3,3-103,3 3.1-3.4

.а о. Свинец, мг/м3 0,05 0,0125-0,22 2-3.2

£ га Никель металлический, мг/м3 0,05 0,065-2,14 3.1-3.4 1

•ь- о Медь, мг/м3 1,0 0,785-10,0 2-3.2

л X Диоксид серы, мг/м3 10,0 25,0-608,0 3.1-3.4

£ Гидроаэрозоль никеля, мг/м3 0,005 - 0,0101-0,033 3.1-3.2

О. я Гидроаэрозоль меди, мг/м3 0,5 - 0,21 2

Серная кислота, мг/м3 1,0 - 0,2005-1,025 2-3.1

2 Динамические нагрузки, кгм 24000 25000-94000 3.1-3.4 18000-43000 2-3.1

1 Статические нагрузки, кгс 43000 до 160000 3.2 до 60000 3.1

Общ. вибрация (тр.-технол.), дБ 101 108 3.2 - ■

1 Производственный шум, дБА 80 87-95 3.1-3.2 82-93 3.1-3.2

V X Температура, °С 16-24 от-6 до+31 3.2 от+12 до+28 3.1

в Инфракр. излучение, Вт/м2 140 209-2652 3.2-3.3 - -

Среднесменные концентрации металлургической пыли, обладающей фиброгенным действием, достигают уровней от 1,7-2,9 ПДК на рабочих местах электрогазосварщика, шлаковщика и разливщика металлов (класс условий труда 3.1-3.2), до 24 ПДК на рабочем месте машиниста крана и до 52 ПДК на рабочем месте плавильщика (класс условий труда 3.4). Содержание диоксида серы и металлического никеля на рабочих местах конвертерщика, машиниста крана и плавильщика превышает предельно допустимые уровни в 20-60 раз (класс 3.4). Значительные физические нагрузки, шум, превышающий предельно допустимые уровни, неблагоприятный микроклимат

и интенсивное инфракрасное излучение усугубляют негативное влияние аэрогенных нагрузок на рабочих плавильного цеха. Приоритетным фактором аэрогенной нагрузки в цехе электролиза меди (ЦЭМ), является гидроаэрозоль никеля, присутствующий в воздухе рабочей зоны в концентрациях, превышающих предельно допустимые от 2 до 6,6 раза (класс условий труда от 3.1 до 3.2). Концентрации гидроаэрозоля меди и паров серной кислоты в воздухе производственных помещений электролизного цеха практически не превышали предельно допустимых уровней. Рабочие цеха обеспечения основного производства (ЦООП) осуществляют свою работу преимущественно вне помещений основных цехов, контакт с неблагоприятными факторами производств носит непостоянный и кратковременный характер.

В 2006-2007 гг. на предприятиях Заполярного филиала ОАО «ГМК «Норильский никель» проводились дополнительные и углублённые медицинские осмотры, которые помимо обязательных обследований в соответствии с приказом №83 Минздравсоцразвития РФ от 16.08.2004, включали проведение клинического анализа крови, определение глюкозы крови, общего холестерина, ЗКГ после 40 лет, всем лицам женского пола от 40 до 50 лет - маммографии, лицам мужского пола - общего анализа мочи, и осмотр эндокринолога - для всех работников и уролога - для мужчин.

Повышение объема исследований и возможностей медицинских осмотров привело к 10-кратному увеличению впервые выявленных заболеваний по сравнению с 2005 годом. При проведении в 2007 г углублённого медосмотра в целом по Медному заводу впервые выявлено по сравнению с результатами медосмотра 2006 года, в 4 раза меньше заболеваний, но, тем не менее, в 2,5 раза' выше по сравнению с 2005 г. (рис.1).

70-----------------

35-

пц ЦЭМ ЦООП Медный завод

■2005 5,8 7,6 5,4 6,1

□2006 60,6 64,1 58,8 61,4

§2007 23,1 18,9 20,1 15,5

Рисунок 1. Первичная выявляемость заболеваний по данным медицинских осмотров 2005-2007 гг. (на 100 осмотренных)

По результатам проведённых медицинских осмотров определены нормированные интенсивные показатели (НИП) впервые выявленных

заболеваний у рабочих ПЦ - для бронхиальной астмы (НИП=3,75), рака легкого (НИП=3,75), ишемической болезни сердца (НИП=3,75), пояснично-крестцовой радикулопатии (НИП=3,2), хронического бронхита (НИП=1,8), катаракты (НИП=1,7). У рабочих ЦЭМ - для перфорации носовой перегородки (НИП=3,2), ишемической болезни сердца (НИП=2,3), варикозной болезни (НИП=1,9), хронического ларингофарингита (НИП=1,7), хронического бронхита (НИП=1,4), нейросенсорной тугоухости (НИП=1,6).

По результатам медицинских осмотров 2005-2007 гг. на Медном заводе были выявлены нозологические формы, имеющиеся в «Списке профессиональных заболеваний» (Приложение №5 Приказа №90 Минздравмедрома РФ от 14.03.1996) и требующие проведения профпатологической экспертизы. Наибольшие уровни выявляемое™ подозрений на профессиональные заболевания отмечены среди работников ПЦ (от 1,54 до 2,96 случаев на 100 осмотренных) и ЦЭМ (от 1,13 до 2,32 случаев на 100 осмотренных), наименьшие - в ЦООП - от 0,52 до 0,6 случаев на 100 осмотренных (рис.2).

ПЦ

ЦЭМ

ЦООП

Рисунок 2. Выявление заболеваний, требующих проведения экспертизы связи с профессией (по данным ПМО 2005-2007 гг., на 100 осмотренных)

Структура заболеваний, развивающихся от воздействия факторов рабочей среды, во многом определялась условиями труда. В ПЦ, где рабочие подвергались более интенсивному воздействию пыли и веществ раздражающего и аллергизирующего действия, чаще выявлялись хронический бронхит и бронхиальная астма. Средние уровни выявляемое™ хронического бронхита в ПЦ и ЦЭМ составляли в среднем 0,92 и 0,49 случаев на 100 осмотренных. Злокачественные новообразования органов дыхания (легкие, верхние дыхательные пути) также выявлялись в ПЦ и ЦЭМ, где контакт с веществами канцерогенного действия (никель) был наиболее интенсивным (табл.3).

Таблица 3

Средние уровни выявляемости заболеваний, требующих проведения экспертизы связи с профессией (по данным ПМО 2005-2007 гг., на 100 _осмотренных) __1_

■——____ Цех Нозологические формы ~---——__ ПЦ ЦЭМ ЦООП

Хронический бронхит 0,92 0,49 0,46

Бронхиальная астма 0,15

Заболевания верхних дыхательных путей 0,19 0,18

Рак легкого 0,15

Новообразования верхних дыхательных путей 0,29

Нейросенсорная тугоухость 0,77 0,86 0,20

Перфорация носовой перегородки 0,19

Пояснично-крестцовая радикулопатия 0,19

Варикозное расширение вен нижних конечностей 0,19

Наличие шума, превышающего предельно допустимые уровни, обусловливало выявление нейросенсорной тугоухости практически во всех цехах, но чаще - в ПЦ и ЦЭМ (0,77 и 0,86 случаев на 100 осмотренных соответственно). Пояснично-крестцовая радикулопатия и варикозная болезнь (по 0,19 случаев на 100 осмотренных) выявлялись в ПЦ, где рабочие подвергались воздействию наиболее высоких уровней статических и динамических физических нагрузок.

Дополнительно было проведено углубленное обследование 179 работников Медного завода: 89 работников плавильного цеха (ПЦ), 63 работников цеха электролиза меди (ЦЭМ) и 27 работников цеха обеспечения основного производства (ЦООП). Возраст обследованных работников Медного завода варьировал в пределах от 30 до 65 лет, составляя в среднем 45,3±8,2 года (табл. 4) и достоверно не отличался у рабочих ПЦ, ЦЭМ и ЦООП (44,6±8,3, 46,8±7,3 и 43,9±9,2 года соответственно).

Таблица 4

Средние 25-й процентиль Медиана 75-й процентиль

ПЦ (п=89) возраст 44,6 37 44 51

стаж 18,2 12 16 24

ЦЭМ (п=63) возраст 46,8 43 47 52

стаж 19,8 12 21 26

ЦООП (п=27) возраст 43,9 37 43 52

стаж 15,9 11 17 21

Большинство рабочих (более 65%) находились в возрастной категории от 30 до 49 лет, в плавильном цехе (ПЦ) доля этой категории составила

70,8%, а в ЦЭМ и ЦООП - 65,0 и 65,5%% соответственно. Стаж работы по основной профессии у обследованных рабочих составлял в среднем 18,4±7,4 лет, без достоверных отличий по цехам. Преобладали рабочие со стажем от 10 до 29 лет, их доля составляла в ПЦ-80,9%, в ЦЭМ - 84,1% и в ЦООП -81,5%.

Жалобы на кашель и одышку достоверно преобладали и существенно нарастали по мере увеличения стажа у рабочих плавильного цеха. При стаже до 10 лет и 11-19 лет кашель отмечался в 9,6-12% случаев, а при стаже 30 лет и более - в 60% случаев (t=3,7, р<0,01). Вместе с тем, отмечено нарастание частоты этих жалоб по мере увеличения значения индекса курения («пачек/лет»).

Анализ частоты различных изменений на флюорограммах выявил более выраженные изменения у рабочих ПЦ, в виде большей частоты выявления усиленного лёгочного рисунка, тяжистости корней и плевральных наслоений, У рабочих ЦЭМ так же отмечался прирост частоты случаев реакции прикорневых лимфоузлов по мере увеличения стажа (табл.5).

Таблица 5

Частота рентгенологических изменений у обследованных с учетом

стажа (%%)

Рентгенологические проявления Стаж работы <15 лет Стаж работы S15 лет

ПЦ ЦЭМ ЦООП ПЦ ЦЭМ ЦООП

Усиление легочного рисунка 3,7 4,2 4,2 11,1 5,6 4,7

Тяжистость корней 29,2* 22,2* 6,9* 39,3* 31,8* 11,2*

х2=15,3 Х2=8,2 - х2=19,5 Х2=11,4 -

Плевральные наслоения 6,9** 15,3* 2,8* 21,5" 9,3 5,6

Х2=7,6 Х2=8,0 - - - -

Примечание: Критическое значение критерия х2=3,В4, при р=0,05, *- достоверные различия в стажевой группе между цехами, **-достоверные различия между стажевыми группами в пределах одного цеха

Показатели функции внешнего дыхания по мере увеличения стажа более достоверно снижались у рабочих плавильного цеха (табл. 6). Рост кратности превышения предельной стажевой аэрогенной нагрузки металлургической пылью и диоксидом серы, сопровождался линейным снижением объемных (132жел соответственно 0,91 и 0,64), и скоростных показателей функции внешнего дыхания (И2 от 0,7 до 0,92), Аэрогенная нагрузка металлическим никелем способствовала линейному снижению преимущественно скоростных показателей , (К2офв1=0,84, Р2мос25=0,8,

^мос75=0,95).

У рабочих электролизного цеха по мере увеличения кратности превышения предельной стажевой аэрогенной нагрузки гидроаэрозолем никеля отмечено снижение скоростных вентиляционных показателей (К2офв1=0,77, К2мх25=0,91, Р2мос75=0,73).

Таблица б

Динамика показателей ФВД, определяемая производственной _ аэрогенной нагрузкой у рабочих ПЦ и ЦЭМ

Показатель (V) цех Компоненты аэрогенной нагрузки (X) Уравнение регрессии №

ЖЕЛ, % ПЦ Пыль металлургическая у=-0,15х+102,7 0,91

Диоксид серы у=-0,1х+104,7 0,64

ЦЭМ Серная кислота - у=.12,5х+111,03 0,68

ОФВ1, % ПЦ Пыль металлургическая у=-0,59х+115,1 0,92

Диоксид серы у=-0,32х+114,3 0,70

Никель металлический у=-0,37х+112,1 0,84

ЦЭМ Гидроаэрозоль никеля у=-5,58х+124,4 0,77

МОС25, % ПЦ Пыль металлургическая у=-0,48х+102,6 0,87

Диоксид серы у=-0,43х+101,24 0,75

Никель металлический у=-0,50х+100,52 0,80

МОСзо, % ПЦ Пыль металлургическая у=-0,36х+95,98 0,87

Диоксид серы у=-0,72х+104,34 0,91

ЦЭМ Г идроаэрозоль никеля у=-6,13х+108,8 0,91

Серная кислота у=-13,92х+99,26 0,67

МОС75, % ПЦ Пыль металлургическая у=-0,34х+93,8 0,73

Диоксид серы у=-0,69х+102,8 0,82

Никель металлический у—0,97х+93,36 0,95

ЦЭМ Гидроаэрозоль никеля у=-4,36х+101,8 0,73

Примечание: X- кратность превышения предельно допустимой стажевой аэрогенной нагрузки, У- уровень показателей ФВД (в%к должным величинам)

Пары серной кислоты, присутствующие в воздухе рабочей зоны цеха электролиза, также оказывали влияние на показатели ФВД, способствуя формированию рестриктивных (Я2жел=0,68) и обструктивных нарушений (К2мос5о=0,67).

Негативное влияние производственной среды нашло свое отражение в динамике спектра адаптационных реакций (табл. 7).

Таблица 7

Спектр распределения адаптационных реакций у обследованных в

зависимости от стажа (%%)

Цех ПЦ ЦЭМ ЦООП

<15 ¿15 <15 >15 <15 £15

адаптационные реакции"""""^-^ лет лет лет лет лет лет

Реакция тренировки (РТ) 46,9* 26,6* 39,5 26,6 46,7 26,6

Р-ция спокойной активации (РСА) 38,8 35,8 37,2 47,8 46,7 44,9

Р-ция повышенной активации (РПА) 12,2" 25,1** 20,9 19,9 6,6 10,8

Р-ция хронического стресса (ХС) 2,0*** 12,5*** 2,3 5,3 0,0 5,4

Примечание: достоверность различий: *хг=8,01 (р=0,005),

"Х2=4,6 7(р=0,03), ***х2=6,71 (р=0,009)

Наиболее выраженные изменения, с нарастанием частоты дезадаптационных проявлений по мере увеличения стажа, отмечены у рабочих плавильного цеха в виде снижения частоты реакции тренировки (РТ) с 46,9 до 26,6% (критерий х2=8,01, р=0,005), увеличении частоты реакции повышенной активации (РПА) с 12,2 до 25,1% (критерий х2=4,67, р=0,03) и увеличении частоты реакции по типу хронического стресса (ХС) с 2,0 до 12,5% (критерий х2=6,71, р=0,009).

Оценка активности перекисного окисления липидов у обследованных рабочих, по содержанию малонового диальдегида (МДА), выявила его повышенные средние уровни у рабочих плавильного цеха и цеха электролиза меди уже при стаже работы до 15 лет. Отмечена тенденция к росту частоты показателей, превышающих референтные значения по МДА, более выраженная у рабочих плавильного цеха (табл.8).

Таблица 8

Частота отклонений от референтных значений показателей

Стаж работы <1 5 лет Стаж работы й15лет

пц цэм цооп пц ЦЭМ ЦООП

СОЦ>15усл. ед 36,2* " 22,3* 10,1* 17,3" 12,3 -

х2 = 17,7 X2 =4,62 х2 = 8,18

КАТ<450 мккат/л 5,1" 3,8 - 19,4" 6,3 -

X2 =8,23

КАТ>850 мккат/л 17,6" 7,6 - 5,1" 4,5 -

X2 =6,57

МДА>4,8 мкмоль/л 14,8 11,1 10,5 22,2 19,8 13,7

ЦП <300 мг/л 4,2 5,6 2,8 7,5 6,5 3,7

ЦП >450мг/л 7,4 - - 4,9 - -

Примечание: Критическое значение критерия х2=3,84 (р=0,05),

*■ достоверные различия в стажевой группе между цехами,

** - достоверные различия между стажевыми группами в пределах одного цеха

Повышение активности перекисного окисления липидов происходит на фоне снижении антиоксидантного потенциала по мере увеличения токсико-пылевой нагрузки, что продемонстрировано в нарастании частоты пониженных уровней содержания церулоплазмина, снижении активности супероксиддисмутазы (х2=8,18) и каталазы (х2=8,23), и соответственном уменьшении частоты показателей, превышающих референтные значения.

Корреляционный анализ выявил, что у рабочих плавильного цеха значения скоростных показателей ФВД (табл.9),-демонстрирующих развитие обструктивных нарушений, проявляли среднюю и сильную отрицательную взаимосвязь с содержанием МДА (г от -0,46 до -0,78). У рабочих цеха электролиза меди скоростные показатели проявляли слабую и среднюю взаимосвязь с уровнями МДА (г от -0,21 до -0,46).

Таблица 9

Связь показателей ФВД и ПОЛ-АОЗ у обследованных рабочих

плавильного (ПЦ) и элект оолизного (ЦЭМ, цехов (линейная корреляция, г)

ц П КАТ сод МДА

ПЦ ЦЭМ ПЦ ЦЭМ ПЦ ЦЭМ ПЦ ЦЭМ

ЖЕЛ 0,2 0,12 0,24 -0,11 0,02 -0,06 0,04 0,05

ОФВ1 0,51 0,2 0,27 0,21 0,12 0,09 ■0,46 -0,21

МОС25 0,4 0,31 0,33 " 0,17 0,22 -0,04 •0,52 ■0,32

МОС50 0,8 0,41 0,18 -0,02 -0,1 0,15 ■0,78 ■0,46

МОС75 0,33 0,54 0,24 -0,08 0,14 0,07 ■0,55 ■0,38

Показатели, отражающие состояние антиоксидантной защиты, проявляли положительную связь с показателями вентиляционной функции. При этом у рабочих плавильного цеха содержание церулоплазмина демонстрировало корреляционную связь умеренной и сильной степени со скоростными показателями ФВД (г от 0,33 до 0,8), тогда как у рабочих цеха электролиза эта связь была менее тесной (г от 0,31 до 0,54),

Прирост содержания МДА определялся кратностью превышения предельной стажевой аэрогенной нагрузки по металлургической пыли (К2=0,9) и диоксиду серы (К2=0,89), что согласовалось с выявленной линейной зависимостью снижения активности КАТ (IV соответственно 0,62 и 0,76) (табл.10).

Таблица 10

Динамика показателей ПОЛ-АОЗ и гуморального иммунитета,

определяемая производственной аэрогенной нагрузкой у рабочих ПЦ

У Компоненты аэрогенной нагрузки (X) Уравнение регрессии IV

МДА, м км оль/л Пыль металлургическая у=0,02х+4,8 0,9

Диоксид серы у=0,05х+4,85 0,89

КАТ, мккат/л Пыль металлургическая у=-7,2х+935,0 0,62

Диоксид серы у=-11,9х+819,0 0,76

1дА, г/л Пыль металлургическая у=-0,03х+3,61 0,81

Никель металлический у=-0,056х+3,6 0,51

1дМ, г/л Никель металлический у=-0,1х+4,1 0,86

ДО, г/л Диоксид серы у=-0,004х2+0,1 х+14,6 0,88

Примечание: Х- кратность превышения предельно допустимой стажевой аэрогенной нагрузки, У-уровень показателей

Повышение аэрогенной нагрузки металлургической пылью и никелем сопровождалось снижением содержания 1дА (Я2 соответственно 0,81 и 0,51), Содержание 1дМ по мере увеличения аэрогенной нагрузки никелем снижалось, что с высокой степенью достоверности аппроксимировалось линейным трендом (Я2=0,86), Выявлена зависимость содержания 1дв от кратности превышения аэрогенной нагрузки диоксидом серы в виде

первоначального прироста с последующим снижением. Эта зависимость (№=0,88) описывалась полиномиальным трендом 2-го порядка.

У рабочих ЦЭМ отмечено нарастание уровней эозинофилов в периферической крови, линейно зависящее от кратности превышения предельной стажевой аэрогенной нагрузки гидроаэрозолем никеля (№=0,88). Несмотря на то, что уровни эозинофилов у обследованных находились в пределах референтных значений, их прирост может быть, объясним сенсибилизирующим эффектом никеля (табл.11).

Таблица 11

Динамика показателей гуморального и клеточного иммунитета,

определяемая производственной аэрогенной нагрузкой у рабочих ЦЭМ

У X Уравнение регрессии I?2

Эозинофилы, % Гидроаэрозоль никеля у=0,09х+1,27 0,88

Лимфоциты, % -II- у=-0,41х2+2,87х+27,49 0,99

у-глобулины, % -II- у=-0,08х2+0,64х+14,52 0,98

1дМ, г/л -II- у=-0,12х2+1,001х+0,23 0,83

ДО, г/л -II- у=-0,35х2+2,50х+9,12 0,97

1дА, г/л -II- у=-0,16х+3,72 0,68

Примечание: Х- кратность превышения предельно допустимой стажевой аэрогенной нагрузки гидроаэрозолем никеля, У-уровень показателей.

Динамика содержания лимфоцитов периферической крови (№=0,99), уровней у-глобулинов (№=0,98), 1дМ (№=0,83) и 1дв (№=0,97) у рабочих ЦЭМ, описываемая полиномиальными трендами 2-го порядка, свидетельствовала, что при достижении уровня 3-4 кратного превышения предельно допустимой стажевой аэрогенной нагрузки гидроаэрозолем никеля происходит смена иммуномодулирующего влияния на иммуносупрессивное. При этом согласованно затрагивались клеточные и гуморальные компоненты иммунитета. Дополнительным аргументом, свидетельствующим о тенденции к иммуносупрессии, развивающейся при воздействии гидроаэрозоля никеля, была линейная динамика снижения сывороточного 1дА (№=0,68).

Полученные данные дали основание констатировать, что более агрессивные аэрозоли, образующиеся при пирометаллургических технологиях (плавильный цех), оказывают непосредственное повреждающее влияние на респираторный тракт, приводя к дисбалансу системы ПОЛ-АОЗ, иммунодепресии, увеличению частоты дезадаптационных реакций, с вовлечением в патологический процесс легочной паренхимы и формированием вентиляционных нарушений смешанного типа (рис. 3).

Аэрогенная нагрузка на организм работников при гидрометаплургических технологиях (цех электролиза), в первую очередь, реализуется в виде динамики показателей, отражающих состояние клеточного и гуморального иммунитета, и преимущественным формированием обструктивных вентиляционных нарушений.

УСЛОВИЯ ТРУДА ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

ПИРОМЕТАЛЛУРГИЯ Формирование вентиляционных нарушений смешанного обструктивно-рестриктивного характера (Я2жел до 0,91, Я2офв1 до 0,92, К2М0С25 ДО 0,87, Я2М0С7! ДО 0,95)

Повреждение легочной паренхимы

ф усиление легочного ф тяжистость ф плевральные рисунка корней наслоения

Формирование дезадаптационных реакций

ф хр. стресса ф повышенной активации Ф тренировки <Х2=6,71) (х2=4,67) (х2=8,01)

Дисбаланс ПОЛ-АОЗ Изменения гуморального иммунитета

фМДА *КАТ фФДО фФ 1дМ Ф|дА (I?2 до 0,9) (I*2 до 0,76) (Ч2=0,88) (1*2=0,86) (№ до 0,81)

ГИДРОМЕТАЛЛУРГИЯ Формирование вентиляционных нарушений преимущественно обструктивного характера (Я2офв1=0,77, К2мос25=0,78, И2мос5оДО 0,91, ^МОс75=0,73)

Изменения иммунитета

гуморального | клеточного

♦♦ у-глобулинов Яг=0,98) I ф эозинофилов (^=0,88)

♦♦ ДО 1дМ *1дА лимфоцитов (^=0,97) (^=0,83) (1^0,68) | (Я2-0,Щ

Рисунок 3. Взаимосвязь функциональных и клинико-лабораторных показателей с условиями труда

Проведённые исследования послужили основой для разработки системы оптимизации профилактики нарушений здоровья работников предприятия цветной металлургии в условиях Крайнего Севера, включающей:

• Инженерно-технические и санитарно-гигиенические мероприятия по первичной профилактике, направленные на снижение интенсивности воздействия вредных факторов производственной среды, и их контроль, персонифицированный учет индивидуальной аэрогенной нагрузки с определением безопасных диапазонов воздействия.

• Медико-профилактические мероприятия по совершенствованию системы медицинских осмотров за счет расширения диагностических методик, использование наряду с регламентированными, дополнительных обследований с учетом конкретных условий труда.

• Лечебно-реабилитационные мероприятия по повышению адаптационных возможностей организма работающих, с использованием антиоксидантов, неспецифических иммуномодуляторов и адаптогенов.

• Социально-профилактические мероприятия: внесение предложений по созданию нормативно-социальной базы, обеспечивающей возможность продолжения трудовой деятельности в безопасных условиях на основе добровольной альтернативы. Внедрение социальных программ, поощряющих соблюдение принципов здорового образа жизни (рис. 4).

I. Инженерно-

технические

мероприятия

II. Санитарно-

гигиенические

мероприятия

III. Медико-профилактические мероприятия

• совершенствование! технологии производства, обеспечивающей снижение интенсивности воздействия вредных факторов производственной среды

• совершенствование средств индивидуальной защиты и строгий контроль за их использованием_

• аттестация рабочих мест

• регулярный контроль уровней вредных факторов рабочей среды

• расчет уровней индивидуальной стажевой аэрогенной нагрузки с учетом повременного контакта с вредными производственными факторами с определением безопасных диапазонов воздействия_

АНАЛИЗ

определение показателей вентиляционной функции

(ЖЕЛ, ОФВ1, ОФВ/ЖЕЛ, МОС25-МОС75).

общей заболеваемости с ВУТ выявляемое™ заболеваний по результатам ПМО профессиональной заболеваемости

совершенствование системы ПМО за счет расширения диагностических методик в рамках углубленного медицинского осмотра использование наряду с регламентированными дополнительных лабораторно-инструментальных методов обследования с учетом конкретных условий труда, определением маркеров, проявляющих взаимосвязь с дозо-стажевой нагрузкой

биохимические показатели у-глобулин, 1дА, 1дМ, 1дСЗ, общий холестерин, ЛПНП

показатели, отражающие состояние системы ПОЛ-АОЗ

малоновый диальдегид, каталаза

развернутый клинический анализ крови

Проведение лечебно-реабилитационных мероприятий по повышению адаптационных возможностей организма (с применением антиоксидантов, неспецифических адаптагенов)_

IV. Социально-профилактические мероприятия Рисунок 4.

• Внесение предложений по созданию нормативно-социальной базы, обеспечивающей возможность продолжения трудовой деятельности в безопасных условиях при превышении продолжительности приемлемого стажа на основе добровольной альтернативы « Внедрение социальных программ, поощряющих соблюдение принципов здорового образа жизни Модель оптимизации состояния здоровья работников металлургического предприятия

выводы

1. Приоритетными факторами рабочей среды Медного завода ЗФ ОАО «ГМК «Норильский никель» являются: в плавильном цехе (ПЦ) - пыль металлургическая, превышающая ПДК до 52 раз (класс 3.4), металлический никель - до 20-40 ПДК (класс 3.4), диоксид серы - до 30-60 ПДК (класс 3.4), шум, превышающий ПДУ на 7-15 дБА (класс 3.1-3.2), физические нагрузки (класс 3.1-3.4), инфракрасное излучение (класс 3.2-3.3); в цехе электролиза меди (ЦЭМ) - гидроаэрозоль никеля до 6,5 ПДК (класс 3.2), шум, превышающий ПДУ на 2-13 дБА (класс 3.1-3.2), физические нагрузки (класс 3.1). Работники цеха обеспечения основного производства (ЦООП) имеют нерегулярный и кратковременный контакт с основными производственными факторами.

2. Проведённые углублённые медицинские осмотры позволили выявить болезни риска в цехах изучаемого предприятия: в плавильном цехе - бронхиальная астма (НИП=3,75), рак лёгкого (НИП=3,75), ишемическая болезнь сердца (НИП=3,75), пояснично-крестцовая радикулопатия (НИП=3,17), хронический бронхит (НИП=1,8), катаракта (НИП=1,67); в цехе электролиза меди: перфорация носовой перегородки (НИП=3,2), ишемическая болезнь сердца (НИП=2,3), нейросенсорная тугоухость (НИП=1,56), варикозное расширение вен (НИП=1,9), хронический ларингофарингит (НИП=1,67), хронический бронхит (НИП=1,4).

3. Наиболее высокие средние уровни выявляемое™ заболеваний, требующих проведения экспертизы связи с условиями труда, по данным периодических медицинских осмотров отмечены в плавильном цехе и цехе электролиза меди - 2,96 и 1,75 случаев на 100 работающих соответственно. К ведущим нозологическим формам, требующим проведения профпатологической экспертизы, в ПЦ отнесены хронический бронхит и нейросенсорная тугоухость - до 1,5 и 0,93 случаев на 100 осмотренных соответственно, в ЦЭМ - нейросенсорная тугоухость, хронический бронхит и новообразования верхних дыхательных путей до 1,16, 0,77 и 0,39 случаев на 100 осмотренных соответственно.

4. У работников плавильного цеха при стаже работы до 15 лет выявлено преобладание частоты рентгенологических признаков легочных и плевральных изменений (до 29,2%) по сравнению с работниками цеха электролиза (до 22,2%) и цеха обеспечения (до 6,9%), достоверно нарастающее при стаже 15 лет и более (39,3%, 31,8% и 11,2% соответственно). Анализ спектра адаптационных реакций выявил рост дезадаптационных сдвигов у стажированных рабочих плавильного цеха в виде уменьшения частоты реакции тренировки (х2=8,01, р=0,005), увеличении частоты реакций повышенной активации (х2=4,67, р=0,03) и хронического стресса (х2=6,71, р=0,009).

5. Выделены функциональные и клинико-лабораторные маркёры нарушений здоровья, определяемые кратностью превышения предельной стажевой аэрогенной нагрузки при пирометаллургических процессах у работников плавильного цеха - снижение объемных (Р2жел от 0,64 до 0,91) и скоростных (Р2офв1 от 0,7 до 0,92,132мос25 от 0,75 до 0,87, Я\юс75 от 0,73 до 0,82) показателей функции внешнего дыхания, активация процессов гиперпероксидации в виде увеличения уровня малонового диальдегида (И2 от 0,83 до 0,9), нарушение антиоксидантной защиты в виде снижения активности каталазы (Я2 от 0,62 до 0,76), сдвиги показателей гуморального иммунитета в виде снижения содержания иммуноглобулинов (^дд от 0,57 до 0,81, Я2|дм=0,86, Я2|дС=0,88).

6. Выявлены функциональные и клинико-лабораторные показатели, зависящие от суммарной аэрогенной нагрузки при гидрометаллургических процессах у работников цеха электролиза -снижение скоростных показателей вентиляционной функции (^офв1=0,77, К2мос25=0,78, №мос5о до 0,91, Р2мос75=0,73), изменения показателей клеточного (В2эоз.=0,88, Я2™Мф.=0,99) и гуморального иммунитета (Я2У-глоб.=0,98, Р2]дд=0,68, ^|дм=0,83, Р21Эс=0,97).

7. Научно обоснованная система профилактики нарушений здоровья работников металлургического предприятия, основанная на определении взаимосвязи между стажевой аэрогенной нагрузкой, функциональными и клинико-лабораторными изменениями, позволила в целом по Медному заводу повысить в 10 раз первичную выявляемость заболеваний с 6,12 до 61,4 случаев на 100 осмотренных. Отмечен рост выявляемое™ заболеваний, требующих проведения профпатологической экспертизы, у работников плавильного цеха в 1,6 раз (с 1,79 до 2,98 случаев на 100 осмотренных) и у работников цеха электролиза меди в 2,04 раза (с 1,13 до 2,31 на 100 осмотренных). Проведение углубленных медицинских осмотров в 2007 году позволило обеспечить 3-4-кратное снижение первичной выявляемое™ заболеваний в целом по Медному заводу, а также снижение выявляемое™ заболеваний, требующих профпатологической экспертизы в плавильном цехе в 2,5 раза и в цехе электролиза меди в 1,3 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Совершенствование инженерно-технических и санитарно-гигиенических мероприятий, обеспечивающих снижение интенсивности воздействия вредных факторов рабочей среды на изучаемом предприятии, усиление контроля за применением средств индивидуальной защиты.

2. Внедрение в практику работы отделов по работе с персоналом программной методики определения индивидуальных аэрогенных нагрузок. Введение шкалы учета работников с различными уровнями индивидуальной аэрогенной нагрузки с информированием работников о достигнутых уровнях аэрогенной нагрузки.

3. Учитывая полученные данные о повышенном риске развития патологии органов дыхания и сердечно-сосудистой системы у работников основных цехов изучаемого предприятия, включать в состав врачебных комиссий, осуществляющих проведение углубленных медосмотров, пульмонолога и кардиолога.

4. Коррекция состава врачебных комиссий, проводящих углубленные медицинские осмотры, с учетом данных медицинских осмотров предшествующего года.

5. Дополнительное функциональное и клинико-лабораторное обследование в рамках углубленного медосмотра должно проводиться с учетом технологических особенностей металлургического производства:

• у работников пирометаллургического производства - оценка состояния функции внешнего дыхания с определением объемных и скоростных показателей, проведение клинического развернутого анализа крови, определение содержания у-глобулинов, иммуноглобулинов Ми 6, показателей системы ПОЛ-АОЗ - каталазы и малонового диальдегида.

- у работников гидрометаллургического производства - оценка состояния функции внешнего дыхания с определением объемных и скоростных показателей, проведение развернутого клинического анализа крови, определение у-глобулинов, иммуноглобулинов А, Ми в.

- всем работникам данных производств - определение общего холестерина и липопротеидов низкой плотности, что позволяет оценить преобладающую часть возможных фенотипов дислипидемий.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Карташев О.И. Распространенность профессиональных заболеваний органов дыхания среди работников ОАО «Горно-металлуртческая компания «Норильский никель», работающих в условиях воздействия вредных факторов производственной среды и трудового процесса на Крайнем Севере II Материалы I Съезда терапевтов Сибири и Дальнего Востока. - Новосибирск, 2005 -. С. 320-321.

2. Потеряева Е.Л., Карташев О.И., Невоструева Г.И., Христенко Е.Л., Рябухина О.В. Организация профпатологической помощи работникам ОАО ГМК «Норильский никель», работающим в условиях Крайнего Севера II Материалы 13-го международного конгресса по приполярной медицине (Новосибирск 12-16 июня, 2006 г.) / Под ред. академика РАМН Л.Е. Панина. - Новосибирск: ООО «РИЦ», 2006. -С.296.

3. Карташев О.И. Структура, динамика сочетанных форм профессиональных заболеваний у работников Заполярного Филиала ОАО «Горнометаллургическая компания «Норильский Никель» II Материалы II Всероссийского съезда профпатологов. - Ростов-на-Дону, 2006. - С.164-165.

4. Потеряева ЕЛ., Карташев О.И., Крючков И.С. Распространенность, структура и особенности профессиональных заболеваний среди работников Заполярного филиала ОАО «ГМК «Норильский никель» // Материалы VI Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». -М., 2007. - С,331-333.

5. Серебряков П.В., Жеглова A.B., Карташев О.И. Методические подходы к оценке профессионального риска на предприятиях цветной металлургии II Материалы VI Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». - М., 2007. - С, 214-215.

6. Серебряков П.В., Антошина Л.И., Мелентьев A.B., Карташев О.И. Профессиональный риск на предприятиях цветной металлургии II Материалы Всероссийской конференции с международным участием, посвященной 85-летию ГУ НИИ МТ РАМН «Медицина труда: Реализация Глобального плана действий по здоровью работающих на 2008-2017 гг., принятого Всемирной Ассамблеей здравоохранения». - М„ 2008 - С.291-292.

7. Карташев О.И. Динамика показателей инвалидности вследствие профессиональной патологии в Норильском промышленном районе II Материалы 111 Всероссийского съезда врачей-профпатологов. - Новосибирск, 2008. - С.555-556.

8. Карташев О.И. Организация периодических медицинских осмотров трудящихся Норильского промышленного района II Материалы III Всероссийского съезда врачей-профпатологов, Новосибирск, 2008. - С. 487-488.

9. Серебряков П.В., Рушкевич О.П., Антошина Л.И., Карташев О.И. Некоторые аспекты изучения профессионального риска при воздействии никельсодержащих аэрозолей II Материалы Научно-практических конгрессов IV Всероссийского форума «Здоровье нации - основа процветания России». Том 1, Раздел «Санитарно-эпидемиологическое благополучие Российской Федерации». - М„ 2008. - С..232-233.

10. Карташев О.И., Крючков И.С., Серебряков П.В. Вопросы проведения периодических медицинских осмотров трудящихся Норильского промышленного района II Здоровье населения и среда обитания. - 2008. - №6. - С. 38-39.

11. Карташев О.И. Особенности проведения периодических медицинских осмотров в Норильском промышленном районе II Материалы научно-практической конференции, посвященной 90-летию ВГМА им.Н.Н. Бурденко и 90-летию кафедры общей гигиены «Современные проблемы гигиены и эпидемиологии и пути их решения». - Воронеж, 2008. - С.138-140.

12. Серебряков П.В., Рушкевич О.П., Луценко Л.А., Карташев О.И., Антошина Л.И., Профессиональный канцерогенный риск на горнорудных и металлургических предприятиях Заполярья II Уральский медицинский журнал. -2008,- №11.-С.67-71.

13. Карташев О.И., Серебряков П.В., Рушкевич О.П., Антошина Л.И., Славнова O.A., Гаврилов A.B. Показатели антиоксидантного статуса и вентиляционной функции у рабочих предприятия цветной металлургии II Материалы VII Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». - М., 2008. - С.122-124.

Отпечатано в полном соответствии с качеством представленного оригинал-макета

Подписано в печать 13.08 2009. Формат 60x90 1/16 Бумага 80 г/м2 Ризография. Усл. печ, л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ № 355.

Издательство Московского государственного университета леса 141005, Мытищи-5, Московская обл., 1-ая Институтская, 1, МГУЛ E-mail: izdat@mgu1.ac.ni

Актуальность проблемы

Охрана и укрепление здоровья работающего населения как важнейшей производительной силы общества, определяющей экономическое развитие и национальную безопасность страны, являются одной из важнейших и приоритетных государственных проблем (Г.Г.Онищенко, 2008). Экономические реформы, изменение форм собственности негативно отразились на системе медицинского обеспечения на предприятиях и явились одним из факторов роста заболеваемости и смертности работающего населения. Ежегодные потери, связанные с неблагоприятными условиями труда, оцениваются более чем в 400 млрд. рублей, составляя около 2% от валового внутреннего продукта (ВВП). Вредные производственные факторы могут не только являться причиной формирования профессиональных заболеваний, но и определять патогенетические механизмы развития и прогрессирования общих заболеваний. Потери ресурсов здоровья из-за недожития мужчинами 1,5 года до пенсии (60 лет) эквивалентны сокращению ВВП на 10-12 % в год. В данных условиях прирост ВВП может быть достигнут только за счет внедрения новых технологий, интенсификации труда и снижения потерь по временной и стойкой утрате трудоспособности (В.И.Стародубов, 2003, 2005; А.И.Потапов, 2005; И.Ф.Измеров, 2008).

Вопросы улучшения условий труда, укрепления здоровья работников, совершенствования профпатологической службы, сокращения уровней профессиональной патологии, находятся в прямой зависимости от состояния экономики в целом и реализации механизма законодательства в области гигиены и охраны труда. Это послужило основанием для разработки программы «Здоровье работающего населения России на 20042015 гг.».

Специфика течения и проявлений профессиональных заболеваний, их социальная ориентированность определяют необходимость стандартизации профпатологической помощи, обеспечивающей унификацию подходов в ее оказании на этапах медицинского обслуживания работников.

Периодические медицинские осмотры (ПМО) являются одним из самых действенных инструментов эффективной профилактики заболеваний, связанных с трудовым процессом (Х.Таскинен, 2000). Повышение качества ПМО, оптимизация ранней диагностики социально значимых (в т.ч. профессиональных) заболеваний могут быть достигнуты путем внедрения дополнительных диагностических хметодов, разработки и внедрения системы оценки их качества. В связи с этим в 2006-2007 гг. Министерством здравоохранения и социального развития РФ изданы нормативные документы (приказы №183 от 22.03.2006, №23 от 11.01.2007 и №813 от 28.12.2007), регламентирующие основы организации и проведения дополнительных и углубленных медицинских осмотров при диспансеризации работающего населения (З.К.Султанбеков с соавт., 2006; Б.В.Захаренков, 2007; В.Г.Газимова с соавт., 2007-2008; Е.Л.Потеряева, 2008).

Одним из многочисленных контингентов, постоянно подвергающихся воздействию комплекса вредных факторов рабочей среды, являются рабочие металлургических предприятий, у которых в течение многих лет сохраняются высокие уровни заболеваемости с временной утратой трудоспособности, что во многом связано с воздействием неблагоприятных факторов производства. Особенности технологических процессов в цветной металлургии не позволяют полностью исключить воздействие производственных факторов на организм рабочих и затрудняют проведение наиболее эффективной первичной профилактики заболеваний (Г.П.Артюнина с соавт., 1998; О.Ф.Рослый с соавт., 2004; П.В.Серебряков, 2007).

Снижение негативного влияния факторов рабочей среды и трудового процесса на организм работающих и степени риска развития заболеваний, поддержание энергосостояния организма, адекватного затратам, происходящим в процессе трудовой деятельности, повышение адаптационных возможностей организма к неблагоприятным условиям и воздействию факторов внешней среды, оптимизация и исключение эмпирического подхода к планированию, обоснованию методов и инструментов обеспечения профпатологической помощи особенно важно для работающих в суровых климатических условиях Крайнего Севера (А.И.Потапов, Б.В.Устюшин, 2004; В.С.Рукавишников с соавт., 2004; В.И.Стародубов, 2005; Г.И.Чеченин с соавт., 2006; А.М.Егорова, 2008). Все вышеизложенное обусловило актуальность проведения настоящей работы.

Цель работы:

Научное обоснование оптимизации системы профилактики нарушений здоровья работников предприятия цветной металлургии в условиях Крайнего Севера.

Задачи исследования:

1. Провести комплексную гигиеническую оценку рабочей среды, определить основные и сопутствующие факторы риска для здоровья работников предприятия цветной металлургии Крайнего Севера.

2. На основе анализа состояния здоровья работников различных цехов металлургического предприятия и показателей распространенности хронической неинфекционной патологии выделить заболевания, в возникновении которых ведущую роль играют факторы рабочей среды.

3. Дать сравнительную оценку результативности применения углублённых медицинских осмотров.

4. Провести сравнительный анализ функционального состояния организма работников изучаемого предприятия в различных производственно-профессиональных стажевых группах и выявить ранние функциональные и ютинико-лабораторные маркёры нарушений здоровья.

5. Научно обосновать и оценить эффективность комплексной системы профилактики нарушений здоровья, включающей оптимизацию гигиенических, медико-профилактических и реабилитационных мероприятий у работников предприятия цветной металлургии Крайнего Севера.

Научная новизна:

- Установлены приоритетные гигиенические факторы рабочей среды при пирометаллургических и гидрометаллургических технологических процессах на предприятии цветной металлургии Крайнего Севера;

- Дана комплексная оценка эффективности внедрения углублённых периодических медицинских осмотров;

- Впервые проведён анализ влияния кратности превышения предельно допустимой стажевой аэрогенной нагрузки на формирование нарушений здоровья работников предприятия цветной металлургии;

- Научно обоснована перспективность внедрения системы профилактики нарушений здоровья работников металлургического производства, основанная на использовании и совершенствовании дополнительных и углублённых периодических медицинских осмотров.

Практическая значимость и внедрение результатов исследования

Разработанные предложения по оптимизации системы проведения периодических медицинских осмотров на металлургических предприятиях внедрены в практику работы Городской поликлиники №1 г.Норильска.

Материалы диссертационной работы использованы при подготовке следующих методических документов:

• Методические рекомендации «Методические подходы к оценке профессионального канцерогенного риска», М., 2008 (утв.: Ученым советом ФНЦГ им.Ф.Ф.Эрисмана, протокол №4 от 27.11.2008);

• Пособие для врачей «Совершенствование методов профилактики и реабилитации работников ведущих промышленных производств».- М.,

2007 (утв.: Ученым советом ФНДГ им.Ф.Ф.Эрисмана, протокол №10 от

12.12.2007);

• Пособие для врачей «Оценка профессионального риска для рабочих промышленных предприятий».- М., 2007 (утв.: Ученым советом ФНЦГ им.Ф.Ф.Эрисмана, протокол №10 от 12.12.2007);

• Пособие для врачей «Аэрозольтерапия минеральной водой и амброксолом гидрохлоридом в комплексном лечении больных с профессиональными заболеваниями органов дыхания от воздействия пылевого фактора», М., 2007 (утв.: Ученым советом ФНЦГ им.Ф.Ф.Эрисмана, протокол №10 от 12.12.2007);

• Пособие для врачей «Критерии прогнозирования состояния здоровья работающих и риска развития профессиональных заболеваний при воздействии производственных и внепроизводственных факторов». — М.,

2008 (утв.: Ученым советом ФНЦГ им.Ф.Ф.Эрисмана, протокол №4 от

27.11.2008).

Положения♦ выносимые на защиту.

- Формирование структуры хронической неинфекционной патологии у работников предприятия цветной металлургии, обусловленное приоритетными неблагоприятными факторами рабочей среды при пирометаллургических и гидрометаллургических технологических процессах.

- Эффективность и перспективность внедрения углублённых и дополнительных медицинских осмотров на металлургических предприятиях в условиях Крайнего Севера.

- Функциональные и клинико-лабораторные маркёры нарушения здоровья, определяемые кратностью превышения предельных стажевых аэрогенных нагрузок при различных типах технологических процессов

- Совершенствование системы дополнительных и углублённых медицинских осмотров, позволяющей повысить активную выявляемость хронических заболеваний у работников предприятия цветной металлургии.

Апробация материалов исследования

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на I Съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2005), 13 международном конгрессе по приполярной медицине (Новосибирск, 2006), VI и VII Всероссийских конгрессах «Профессия и здоровье» (Москва, 2007-2008 гг.), Всероссийской конференции с международным участием, посвященной 85-летию ГУ НИИ МТ РАМН «Медицина труда: Реализация Глобального плана действий по здоровью работающих на 2008-2017 гг.» (Москва, 2008), II и III Всероссийских съездах профпатологов, (Ростов-на-Дону, 2006; Новосибирск, 2008), IV Всероссийском форуме «Здоровье нации - основа процветания России» (Москва, 2008), научно-практической конференции, посвященной 90-летию ВГМА им. Н.Н.Бурденко и 90-летию кафедры общей гигиены «Современные проблемы гигиены и эпидемиологии и пути их решения» (Воронеж, 2008).

Апробация диссертации проведена на межотдельческой научной конференции ФГУН «Федеральный научный центр гигиены им. Ф.Ф.Эрисмана» Роспотребнадзора 24.06.2009 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе - 2 в изданиях, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 177 страницах компьютерной верстки, состоит из введения, обзора литературы, описания объектов, объемов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, списка литературы. Работа иллюстрирована 24 рисунками, содержит 36 таблиц. Список литературы включает 265 работ, из них 213 отечественных и 52 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Приоритетными факторами рабочей среды Медного завода ЗФ ОАО «ГМК «Норильский никель» являются: в плавильном цехе (ПЦ) - пыль металлургическая, превышающая ПДК до 52 раз (класс 3.4), металлический никель - до 20-40 ПДК (класс 3.4), диоксид серы - до 30-60 ПДК (класс 3.4), шум, превышающий ПДУ на 7-15 дБА (класс 3.1-3.2), физические нагрузки (класс 3.1-3.4), инфракрасное излучение (класс 3.2-3.3); в цехе электролиза меди (ЦЭМ) - гидроаэрозоль никеля до 6,5 ПДК (класс 3.2), шум, превышающий ПДУ на 2-13 дБ А (класс 3.1-3.2), физические нагрузки (класс 3.1). Работники цеха обеспечения основного производства (ЦООП) имеют нерегулярный и кратковременный контакт с основными производственными факторами.

2. Проведённые углублённые медицинские осмотры позволили выявить болезни риска в цехах изучаемого предприятия: в плавильном цехе -бронхиальная астма (НИП=3,75), рак лёгкого (НИП=3,75), ишемическая болезнь сердца (НИП=3,75), пояснично-крестцовая радикулопатия (НИП=3,17), хронический бронхит (НИП=1,8), катаракта (НИП=1,67); в цехе электролиза меди: перфорация носовой перегородки (НИП=3,2), ишемическая болезнь сердца (НИП=2,3), нейросенсорная тугоухость (НИП=1,56), варикозное расширение вен (НИП=1,9), хронический ларингофарингит (НИП=1,67), хронический бронхит (НИП=1,4).

3. Наиболее высокие средние уровни выявляемости заболеваний, требующих проведения экспертизы связи с условиями труда, по данным периодических медицинских осмотров отмечены в плавильном цехе и цехе электролиза меди - 2,96 и 1,75 случаев на 100 работающих соответственно. К ведущим нозологическим формам, требующим проведения профпатологической экспертизы, в ПЦ отнесены хронический бронхит и нейросенсорная тугоухость -до 1,5 и 0,93 случаев на 100 осмотренных соответственно, в ЦЭМ -нейросенсорная тугоухость, хронический бронхит и новообразования верхних дыхательных путей до 1,16, 0,77 и 0,39 случаев на 100 осмотренных соответственно.

4. У работников плавильного цеха при стаже работы до 15 лет выявлено преобладание частоты рентгенологических признаков легочных и плевральных изменений (до 29,2%) по сравнению с работниками цеха электролиза (до 22,2%) и цеха обеспечения (до 6,9%), достоверно нарастающее при стаже 15 лет и более (39,3%, 31,8% и 11,2% соответственно). Анализ спектра адаптационных реакций выявил рост дезадаптационных сдвигов у стажированных рабочих плавильного цеха в виде уменьшения частоты реакции тренировки (%2=8,01, р=0,005), увеличении частоты реакций повышенной

9 О активации (х"=4,67, р=0,03) и хронического стресса (%=6,11, р=0,009).

5. Выделены функциональные и клинико-лабораторные маркёры нарушений здоровья, определяемые кратностью превышения предельной стажевой аэрогенной нагрузки при пирометаллургических процессах у работников плавильного цеха - снижение объемных (Я"жел от 0,64 до 0,91) и

2 2 2 скоростных (R офв1 от 0,7 до 0,92, R мос25 от 0,75 до 0,87, R м0с75 от 0,73 до

0,82) показателей функции внешнего дыхания, активация процессов гиперпероксидации в виде увеличения уровня малонового диальдегида (R2 от

0,83 до 0,9), нарушение антиоксидантной защиты в виде снижения активности каталазы (R2 от 0,62 до 0,76), сдвиги показателей гуморального иммунитета в

О 9 виде снижения содержания иммуноглобулинов (R^gA от 0,57 до 0,81, R"[gM=0,86, R2igG=0,88).

6. Выявлены функциональные и клинико-лабораторные показатели, зависящие от суммарной аэрогенной нагрузки при гидрометаллургических процессах у работников цеха электролиза - снижение скоростных показателей вентиляционной функции (R2o<dbi=0,77, R2MOc25=0,78, R2MOc50 До 0,91, R2moc75=0,73), изменения показателей клеточного (R23O3=0,88, R^hm(})=0,99) и о о о 2 гуморального иммунитета (RV^o6.==0598, R~igA=0,68, R"igM=0,83, R igG=0,97).

7. Научно обоснованная система профилактики нарушений здоровья работников металлургического предприятия, основанная на определении взаимосвязи между стажевой аэрогенной нагрузкой, функциональными и клинико-лабораторными изменениями, позволила в целом по Медному заводу повысить в 10 раз первичную выявляемость заболеваний с 6,12 до 61,4 случаев на 100 осмотренных. Отмечен рост выявляемое™ заболеваний, требующих проведения профпатологической экспертизы, у работников плавильного цеха в 1,6 раз (с 1,79 до 2,98 случаев на 100 осмотренных) и у работников цеха электролиза меди в 2,04 раза (с 1,13 до 2,31 на 100 осмотренных). Проведение углубленных медицинских осмотров в 2007 году позволило обеспечить 3-4-кратное снижение первичной выявляемое™ заболеваний в целом по Медному заводу, а также снижение выявляемое™ заболеваний, требующих профпатологической экспертизы в плавильном цехе в 2,5 раза и в цехе электролиза меди в 1,3 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Совершенствование инженерно-технических и санитарно-гигиенических мероприятий, обеспечивающих снижение интенсивности воздействия вредных факторов рабочей среды на изучаемом предприятии, усиление контроля за применением средств индивидуальной защиты.

2. Внедрение в практику работы отделов по работе с персоналом программной методики определения индивидуальных аэрогенных нагрузок. Введение шкалы учета работников с различными уровнями индивидуальной аэрогенной нагрузки с информированием работников о достигнутых уровнях аэрогенной нагрузки.

3. Учитывая полученные данные о повышенном риске развития патологии органов дыхания и сердечно-сосудистой системы у работников основных цехов изучаемого предприятия, включать в состав врачебных комиссий, осуществляющих проведение углубленных медосмотров, пульмонолога и кардиолога.

4. Коррекция состава врачебных комиссий, проводящих углубленные медицинские осмотры, с учетом данных медицинских осмотров предшествующего года.

5. Дополнительное функциональное и клинико-лабораторное обследование в рамках углубленного медосмотра должно проводиться с учетом технологических особенностей ме таллургического производства:

- у работников пирометаллургического производства — оценка состояния функции внешнего дыхания с определением объемных и скоростных показателей, проведение клинического развернутого анализа крови, определение содержания у-глобулинов, иммуноглобулинов М и G, показателей системы ПОЛ-АОЗ - каталазы и малонового диальдегида.

- у работников гидрометаллургического производства - оценка состояния функции внешнего дыхания с определением объемных и скоростных показателей, проведение развернутого клинического анализа крови, определение у-глобулинов, иммуноглобулинов А, М и G.

- всем работникам данных производств - определение общего холестерина и липопротеидов низкой плотности, что позволяет оценить преобладающую часть возможных фенотипов дислипидемий.