Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Оптимизация сестринской помощи больным с диабетическим поражением стоп на амбулаторном этапе

На правах рукописи

ХОЛОПОВ Александр Александрович

ОПТИМИЗАЦИЯ СЕСТРИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ДИАБЕТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ СТОП НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ

14 00 33 — общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань - 2007

003175757

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Павлов Юрий Икарович

Вахитов Шамиль Мухаметович Галеев Ниаз Элфакович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская государственная медицинская академия им И М Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится 30 ноября 2007 г в № часов на заседании диссертационного совета Д 20В 034 02 при ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 420012, г Казань, ул Бутлерова, 49

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Казанский медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 420012, г Казань, ул Бутлерова, 49 «Б»

Автореферат разослан « » октября 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Ситдикова И Д

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние 30 лет отмечается резкий рост заболеваемости сахарным диабетом (СД), особенно в промышленно развитых странах, где его распространенность составляет 5-6% и имеет тенденцию к дальнейшему увеличению, в первую очередь в возрастных группах старше 40 лет (Gale Е, 2003) Это происходит в основном за счет прироста больных, страдающих сахарным диабетом 2 типа, на долю которого, по данным С R Kahn (1995), приходится около 6-7% общей популяции

Официально в РФ на 2006 год зарегистрировано 2,3 миллиона больных СД, однако фактическая распространенность СД выше регистрируемой как минимум в 3 раза, и составляет 7-8 млн больных (Дедов И И , 2003)

Большая социальная значимость СД состоит в том, что он приводит к ранней инвалидизации в связи с развитием осложнений Одним из поздних осложнений СД является синдром диабетической стопы (СДС), который развивается более чем у 70% больных диабетом (Анциферов МБ и др, 2001, Дедов И И, 2005) Несмотря на то, что поражение нижних конечностей достаточно редко является непосредственной причиной смерти пациентов, оно в большинстве случаев ведет к инвалидизации и значительно снижает качество жизни Частота ампутаций конечностей у больных СД в 15-30 раз превышает данный показатель в общей популяции и составляет 50 - 70% всех нетравматических ампутаций (Reiber G Е , 1996, Галстян Г.Р , 2005)

В системе оказания помощи этой категории больных особенно страдает амбулаторное звено Несмотря на реализацию ряда мероприятий Федеральной целевой программы "Сахарный диабет" (1996), в регионах РФ поздняя обращаемость за медицинской помощью приводит к увеличению числа запущенных форм заболевания и росту частоты ампутаций конечностей

По мнению экспертов ВОЗ, междисциплинарный подход к решению проблем больных сахарным диабетом и СДС является наиболее эффективным (Гурьева И А , 2001) В бригаду специалистов, оказывающих помощь больным СД, по рекомендациям ВОЗ включаются врачи, социальные работники и специально подготовленные медицинские сестры Однако если во многих странах сестринский персонал давно занял достойное место в системе помощи больным с диабетом и его осложнениями (Пименова Е А , 1998, Индейкин Е Н , 1999), то в России его участие в бригадах специалистов сведено к минимуму (Вахитов Ш М , 2004, Павлов Ю И , 2005)

Отсутствие комплексных медико-социальных исследований, освещающих вопросы организации сестринской помощи больным СДС на амбулаторном этапе, определяет актуальность исследования и требует дальнейших разработок, что обусловило выбор темы и направление анализа проблемы

Цель исследования - разработка и внедрение модели организации сестринской помощи больным с диабетическим поражением стоп, обеспечивающей повышение эффективности и качества работы среднего медицинского персонала

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи

1 Изучить распространенность сахарного диабета и систему организации оказания медико-социальной помощи больным с диабетическим поражением стоп в крупном промышленном городе

2 Дать обобщенную социальную и профессиональную характеристику медицинских сестер как важного звена в структуре междисциплинарной помощи, выявить уровень их компетентности и разработать рекомендации по обучению кадров для достижения высокого качества работы среднего медицинского персонала

3 Разработать организационную модель оказания сестринской помощи, ориентированную на потребности пациентов с диабетическим поражением стоп, в рамках системы стандартизации в здравоохранении создать технологии простых медицинских услуг и Протокол ведения больных синдромом диабетической стопы

4 Провести сравнительный анализ медико-социальной эффективности вторичной и третичной профилактики гнойно-некротических осложнений у больных с диабетическим поражением стоп на амбулаторном этапе в рамках традиционной и предложенной модели

5 Сопоставить клинико-экономические показатели предложенной модели организации амбулаторной сестринской помощи при синдроме диабетической стопы со стоимостью стационарного лечения

Научная новизна данного исследования состоит в том, что впервые на основе комплексного научного исследования организации оказания сестринской медико-социальной помощи в крупном промышленном городе (на материалах г Челябинска)

• проведен анализ социальной и профессиональной характеристики медицинских сестер, оказывающих помощь пациентам с СДС1 в г Челябинске,

• разработаны документы системы стандартизации в здравоохранении, касающиеся организации медсестринской помощи больным с диабетическими поражениями стоп,

• создана новая организационная модель медсестринской помощи на амбулаторном этапе, обеспечивающая повышение эффективности диспансеризации и профилактики осложнений у больных СДС,

• изучена медико-социальная эффективность вторичной и третичной профилактики СДС силами медсестринских бригад на амбулаторном этапе

Практическая значимость исследования.

1 Разработанные документы системы стандартизации в здравоохранении, касающиеся организации медсестринской помощи больным с диабетическими поражениями стоп внедрены в практику на федеральном уровне, что позволит улучшить качество сестринской помощи и сделать процедуру оценки качества сестринской помощи более объективной,

2 Внедрена в практику новая организационная модель медсестринской помощи на амбулаторном этапе, обеспечивающая повышение эффективности диспансеризации и профилактики осложнений у больных СДС,

3 Оптимизация системы сестринской помощи позволяет приблизить

медицинскую помощь к пациенту с диабетическим поражением стоп и повысить качество жизни при осложненном сахарном диабете Внедрение результатов исследования.

1 Научные результаты и рекомендации, сформулированные в диссертационном исследовании, использованы при подготовке организационно-распорядительных документов Министерства здравоохранения и социального развития РФ и нормативных документов системы стандартизации

•Отраслевой классификатор «Простые медицинские услуги» ОК ПМУ 91500 09 0001-2001 (Приказ МЗ РФ от 10 04 2001 №113),

•Номенклатура работ и услуг в здравоохранении (Утверждено заместителем министра здравоохранения и социального развития России В И Стародубовым 12 марта 2004 г),

•Стандарт медицинской помощи больным синдромом диабетической стопы (Приказ МЗ и СР РФ от 23 ноября 2004 г № 266)

2 Рекомендации по организации сестринской помощи больным с диабетическим поражением стоп на амбулаторном этапе внедрены в работу Диабетологических центров МУЗ ГКБ №1 г Челябинска и Клиники ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава

3 Материалы диссертации используются при подготовке студентов лечебного и педиатрического факультетов, факультета высшего сестринского образования и менеджмента ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава

4 Результаты исследования в форме разработок проектов нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении использованы в материалах межправительственной программы «Российско-Канадские сестринские инициативы» (РОКСИ) под эгидой Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и Канадского агентства по международному развитию (США)

5 Методические подходы и способы организации и контроля качества сестринской помощи освещены в учебно-методических пособиях и программах для студентов и преподавателей образовательных учреждений высшего и среднего профессионального образования РФ по специальности «Сестринское дело» и системы последипломной подготовки медицинских сестер в области диабетологии и подиатрии

Основные положения, выносимые на защиту.

1 На фоне повышения распространенности сахарного диабета система оказания медико-социальной помощи на амбулаторном этапе больным с диабетическим поражением стоп в г Челябинске не совершенна и не в полной мере использует возможности среднего медицинского персонала, который нуждается в дополнительной профессиональной подготовке для достижения высокого качества работы

2 Разработанные организационные формы сестринской помощи больным с диабетическими поражениями стоп позволяют более рационально использовать потенциал медицинских сестер с различным уровнем образования и подготовки и приблизить помощь к пациенту за счет более активного наблюдения,

обучения и выявления ранних признаков ухудшения состояния пациента

3 Новая организационная модель медсестринской помощи явпяется обоснованным и эффективным компонентом системы амбулаторной помощи и медико-социальной профилактики осложнений СДС

4 Внедрение системы стандартизации в сестринском деле в форме протоколов ведения больных и стандартных технологий простых медицинских услуг позволяет обеспечить повышение качества и эффективности медсестринской помощи пациентам с диабетическими поражениями стоп

5 Стационарзамещающие технологии, в основе которых лежит деятельность сестринских бригад, характеризуются не только выраженной мгдико-социальной эффективностью, но и имеют экономические преимущества

Апробация диссертации. Основные положения работы доложены и обсуждены на конференциях «Актуальные вопросы клинической медицины» (Челябинск, 1999, 2000, 2001, 2003, 2004), I Уральской научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинской науки, технологии и профессионального образования» (Челябинск, 1999), I международной конференции «Проблемы популяционного здоровья» (Челябинск-Монреаль, 2003), научной сессии «Актуальные проблемы медицинской науки и практического здравоохранения», посвященной 60-летнему юбилею ЧелГМА (2004), а также на совместном заседании кафедры сестринского дела, у> ода за больными и менеджмента и кафедры общественного здороЕья и здравоохранения ЧелГМА с участием ведущих специалистов в области оказания помощи больным СДС и руководителей здравоохранения (2007)

Личное участие автора. Автором разработана программа исследования, осуществлен сбор официальных данных о заболеваемости СД и СДС в г Челябинске, организовано социально-гигиеническое исследование 206 медицинских сестер и 386 пациентов с СДС, проведен сбор и анализ данных об эффективности предложенной организационной модели сестринской помощи больным СДС Совместно с научным руководителем автор участвовал в разработке 3 нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении, утвержденных на федеральном уровне приказами МЗиСР РФ

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 190 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений Библиографический список содержит 264 источника, из которых 133 работы отечественных авторов и 131 работа иностранных авторов Работа иллюстрирована 36 таблицами и 15 рисунками

Публикации. По теме диссертации опубликована 21 печатная работа, в том числе 3 работы в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, изложены цель и задачи исследования, раскрыты его новизна и практическая значимость, представлены

основные положения, выносимые на защиту, сведения об апробации работы и внедрении полученных результатов

В первой главе (Современные принципы организации помощи больным осложненным сахарным диабетом (обзор литературы) проведен анализ современного состояния проблемы по трем направлениям Дана характеристика синдрома диабетической стопы как важной медико-социальной проблемы современного общества В обзоре рассмотрены организация, роль и место сестринского персонала в системе помощи больным СДС в различных странах, подходы к оценке эффективности и качества медсестринской помощи

Во второй главе (Характеристика баз, организация и методы исследования) описаны клинические базы - Межрайонный диабетологический центр МУЗ ГКБ №1 г Челябинска и Диабетологический центр Клиники ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия», а также объекты исследования и единицы наблюдения

При построении программы исследования использовали методологию и методические подходы, разработанные под руководством академика РАМН Ю П Лисицына - таблица 1

Таблица 1

Программа диссертационного исследования_

№ п/п Этапы и основные задачи исследования Основные методы исследования Исследуемый материал

1 Составление плана и программы исследования, обзор литературы, формулировка цели и задач Социально-гигиенический Литературные данные Нормативные документы

2 Анализ организации медико-профилактической помощи больным СДС в г Челябинске, роли и места медицинских сестер в данной системе Социально- гигиенический Социологический Отчетные документы Управления здравоохранения г Челябинска, Диабетологических центров МУЗ ГКБ №1 и Клиники ЧелГМА 206 анкет медицинских сестер

3 Разработка и оценка организационной модели сестринской помощи больным СДС Разработка нормативных документов системы стандартизации - ТПМУ и ПВБ СДС Социологический Математико- статистический Метод экспертных оценок 206 анкет медицинских сестер 386 анкет пациентов Выборка из 975 историй болезни 367 карт пациентов с СДС Модифицированный опросник MOS SF-36 v2 - 386 анкет

4 Оценка клинико-экономической эффективности амбулаторной помощи пациентам с СДС в сравнении со стационарной помощью Кпинико- экономическое моделирование Математико- статистический Карты 200 пациентов с СДС с указанием полученных медицинских услуг Тарифы на медицинские услуги и медикаменты

5 Завершение анализа материала Формулировка выводов и предложений Оформление работы Математико-статистический Литературные данные Данные предыдущих этапов исследования

В работу Использовались изучение у четно-отчетной документации, социологическим метод (анкетирование, психологическое тестирование, исследование качества жизни), метод экспертных оценок (при оценке качества сестринской деятельности и создании документов системы стандартизации^ аналитический и математи ко-сШти сткче ский методы, применялись компьютерные программы рандомизации, оценки риска и статистической обработки результатов.

Определение уровня «профессионального выгорания" у медицинских сестер проводилось по методике В, В. Бойко (1996). Оценка степени тяжести инвалидизации из-за ампутаций нижних конечностей проводилась по модифицированной методике (Воробьев П.Л, и др., 2001). Качество жизни в динамике исследовали с помощью модифицированного опросника MOS SP-36. Коэффициент социальной эффективности (Кс) медико-профи лакти ческой помощи исследуемому контингенту пациентов (Лисицын IO. ГГ., 2002) рассчитывался по формуле:

Числа случаен удовлетворенности потребителя

Т/" -с-L------ ---- I f\(\0/

— Общее число оцениваемых случаев медицинской помощи ^ ^ 'Я

В третьей главе (Совершенствование сестринской помощи больным с диабетическим поражением стоп на амбулаторном этапе) проведен анализ организации медико-профилактичеекой помощи больным СДС в г. Челябинске. Изучены уровень распространённости СД и СДС, в озрает н о-п он о в ая структура заболеваемости, распределение больных по формам синдрома диабетической стопы.

Распространенность СД по городу в 2005 г. составила 17,5 случаен на 1000 населения. За пять последних лет распространенность СД в Челябинске сохраняет тенденцию к росту: с 2001 по 2005 гг. она увеличилась с 14,4 до 17,5 случаев на 1000 взрослого населения (рост на 18%) преимущественно за счет СД типа 2 (рис. 1). Первичная заболеваемость за аналогичный период увеличилась на 37,7%, а за 2005 г. - на 9%.

0 Распространенность

ВСД типа 1 ОСД типа 2

Рис. I. Динамика распространенности сахарного диабета среди взрослого населения г. Челябинска за 2001 -2005 гг. (%0).

Подобная динамика отражает общемировую тенденцию роста распространенности диабета. Еще более высока роль СД в процессе инвалидизации жителей Челябинска. П структуре первичного выхода на

инвалидность взрослого населения города это заболевание в 2005 г занимало 7 ранговое место, среди детского населения - 6 ранговое место

Было проведено сравнение распределения форм СДС среди контингента амбулаторного наблюдения и группы госпитализированных пациентов

Таблица 2

Распределение пациентов диспансерного и госпитализированного

контингентов по формам синдрома диабетической стопы

Форма СДС Группы больных"""-—^ Нейропатичес кая форма Ишемическ ая форма Смешанн ая форма Без учета формы СДС Всего

Госпитализированная группа 221 (22,6%) 355 (36,4%) 399 (41,0%) - 975 (100%)

Диспансерная группа 132 (36,0%) 110 (30,0%) 92 (25,0%) 33 (9,0%) 367 (100%)

Р <0,05 >0,05 <0,05 <0,01 -

Среди изученного диспансерного контингента больных города Челябинска преобладает нейропатическая форма СДС В то же время среди госпитализированного контингента, по нашим данным, распределение обратное, на первом и втором ранговых местах находятся смешанная и ишемическая форма синдрома Это, очевидно, объясняется преимущественной госпитализацией больных СДС с гнойно-некротическими проявлениями на фоне ишемии нижних конечностей При ишемической и смешанной формах СДС гнойно-некротические проявления (флегмона, гангрена пальцев стопы) протекают более злокачественно, чем язвенные поражения при нейропатической форме СДС При анализе документации было отмечено несовершенство существующей системы учета распространенности СДС на всех уровнях управления (от основных показателей состояния здоровья населения г Челябинска до Государственного регистра сахарного диабета)

Профессиональная характеристика группы медицинских сестер Поскольку в структуру междисциплинарной помощи больным СДС обязательно входят медицинские сестры, дана профессиональная характеристика данной группы медицинского персонала Проведено сплошное исследование группы из 206 медицинских сестер, работающих с больными СДС в эндокринологических и хирургических отделениях, поликлинике и Диабетологических центрах МУЗ ГКБ №1 и Клиники ЧелГМА Изучены распределение респондентов по возрасту, стажу работы, квалификации Проведено исследование самооценки состояния здоровья и трудовой мотивации сестринского персонала

С помощью анкеты проведена оценка знаний медицинских сестер о СДС и принципах помощи этой категории больных Респондентам было задано 20 вопросов как теоретического, так и прикладного характера и на основании ответов формулировалась оценка по 4-балльной системе

Интегрированные результаты тестирования приведены в таблице 3

Таблица 3

Интегрированные результаты тестирования медицинских сестер по _ вопросам помощи больным СДС (п=206)__

Категории вопросов Отлично Хорошо Удовлетворительно Неудовлегв

Абс % Абс % Абс % Абс %

Теоретические 45 21,8 67 32,5 86 41,7 8 3 8

Практические 23 11,2 49 23,7 128 62,2 6 2,9

Общая оценка 34 16,5 58 28,2 107 51,9 7 3,4

Выявлен недостаточный уровень знаний респондентов по вопросам помощи и ухода за больными СДС, так как средний балл общей оценки составил 3,58 Средний балл группы респондентов по теоретическим вопросам составил 3,72, а по практическим - 3,43 Отмечается более низкая оценка практических навыков медицинских сестер по сравнению с теоретическими вопросами Медицинские сестры в целом владели знаниями о причинах, симптомах и диагностических критериях диабета, но не знали, как ухаживать за стопами и правильно обучать пациентов с СДС

Проведено определение уровня «профессионального выгорания" у медицинских сестер, принявших участие в исследовании (таблица 4)

Таблица 4

Результаты уровня сформированности профессионального выгорания

медицинских сестер (в %)

Степень выраженности симптомов "профессионального выгорания" Напряжение Резистенция Истощение Выгорание

Не сложившийся симптом 21 19 28 16

Симптом в фазе формирования 53 37 53 66

Сложившийся симптом 26 44 19 18

Анализ результатов позволил установить, что сложившийся синдром "профессионального выгорания" выявлен у 19% респондентов, в фазе формирования синдром "выгорания" существует у 66% опрошенных медицинских сестер, у 16% опрошенных "выгорание" отсутствует

Исходя из полученных данных, можно сделать заключение, что проблема "профессионального выгорания" в деятельности медицинских сестер при оказании помощи больным с СДС актуальна, тку 85% опрошенных выявлены те или иные его симптомы Это отчасти объясняется соматической тяжестью контингента больных, гериатрическими аспектами общения, с одной стороны, и низким уровнем удовлетворенности трудом, с другой стороны

Полученные результаты позволили составить профессиональную характеристику группы медицинских сестер, принимающих участие в помощи больным СДС в г Челябинске С учетом полученных результатов была создана новая организационная технология сестринской помощи

Организационная модель сестринской помощи на амбулаторном этапе С целью активного диспансерного наблюдения на дому за больными с ограниченными возможностями ухода и передвижения разработана и внедрена организационная модель комплексной сестринской бригады амбулаторной помощи В основу модели заложены принципы профилактики развития гнойно-некротических осложнений СДС в группе риска Комплексная сестринская бригада амбулаторной помощи организуется и осуществляет свою деятельность в структуре Диабетологического центра на базе кабинета диабетической стопы Организационная структура комплексной сестринской бригады амбулаторной помощи представлена на рис 2

Рис 2 Структура сестринской бригады

Медицинские сестры, привлеченные для работы в бригаде, проходили подготовку на рабочем месте по разработанным нами программам Вся деятельность членов комплексной бригады оказания амбулаторной помощи на дому строится с учетом современных сестринских технологий, с применением так называемого «сестринского процесса»

Особенностью оказания амбулаторной помощи в кабинетах диабетической стопы МУЗ ГКБ №1 и Клиники ЧелГМА является расширение полномочий специально подготовленных медицинских сестер в соответствии с разработанной организационной моделью оказания сестринской помощи На этом этапе согласно нашей модели медсестра проводит предварительное физикальное и инструментальное обследование состояния нижних конечностей для определения формы СДС, а также регистрацию данных о пациенте в специальной карте наблюдения и в электронной базе данных

Разработанная организационная модель комплексной сестринской бригады амбулаторной помощи, внедрена в работу двух Диабетологических центров г Челябинска в Клинике ЧелГМА и МУЗ ГКБ № 1

Разработка нормативных документов системы стандартизации Согласно требованиям системы стандартизации в здравоохранении, нами были разработаны технологии ряда простых медицинских услуг (ТПМУ), активно применяющихся в деятельности сестринских бригад при уходе и лечении больных СДС при патронаже и на амбулаторном приеме - таблица 5 Каждая технология разрабатывалась группой экспертов, в которую помимо разработчиков исследования входили выпускники факультета ВСО и менеджмента ЧелГМА - медицинские сестры с большим профессиональным опытом, компетентные в области разрабатываемых услуг

Таблица 5

Технологии выполнения сестринских ПМУ, разработанные в ходе

№ п/п Код технологии по OK ПМУ Название технологии

1 А14 01 002 Уход за волосами, ногтями, бритье тяжелобольного

2 А14 31 00] Перемещение тяжелобольного в постели

3 А14 31 005 Приготовление и смена постельного белья тяжелобольному

4 А14 31 006 Пособие по смене белья и одежды тяжелобольному

Результаты исследования дали основание включить в подготовленный совместно с Ю И Павловым и И К Сидоренко и введенный в практику Протокол ведения больных с СДС (Приказ МЗ и СР РФ № 266 от 23 11 2004) раздел об использовании квалифицированных сестринских кадров Прежде всего, это касается комплексных сестринских бригад для ведения больных с нейропатической формой СДС на амбулаторном этапе

В четвертой главе (Оценка эффективности медико-социальной профилактики и качества сестринской помощи у больных СДС) для изучения фокусов сестринского вмешательства проведено медико-социальное обследование 386 пациентов с риском развития или наличием начальных проявлений СДС без тяжелых осложнений в виде флегмоны, гангрены или критической ишемии конечности, состоящих под наблюдением в кабинетах диабетической стопы МУЗ ГКБ №1 и Клиники ЧелГМА

Исследуемая совокупность на 65,8% представлена женщинами Пациенты пожилого и старческого возраста составили 63% По социальному положению больные представлены в основном пенсионерами - 72,9% Высшее образование получила пятая часть (20,5%) респондентов В то же время значительная (16,0%) часть респондентов имели невысокий уровень образования - начальное и неполное среднее, что связано с преобладанием в исследуемой группе пациентов пожилого и старческого возраста Отмечено значительное количество одиноких пожилых больных - 14,7% респондентов

У большинства пациентов выявлены проблемы с транспортом и, следовательно, затруднено посещение поликлиники, кабинета диабетической стопы и получения амбулаторной помощи Лишь малая часть пациентов (4,6%) знала о простейших мерах безопасности в собственном доме, которые помогают снизить риск травматизма при СДС и облегчить передвижение по квартире Тяжелые ограничения мобильности, т е способности передвигаться по квартире и выполнять привычную домашнюю работу, отметила почти шестая часть (16,3%) пациентов

Анализ данных послужил методологической основой для разработки системы профилактики осложнений путем выявления фокусов сестринских вмешательств на амбулаторном этапе и позволил установить, что данная категория больных испытывает как проблемы, связанные со здоровьем вследствие многолетнего течения СД, так и социально-бытовые проблемы, затрудняющие взаимодействие с медицинскими работниками в рамках традиционной системы помощи больным с диабетическим поражением стоп

Кроме того, большинство (63%) исследованных диспансерных больных с СДС - это лица пожилого и старческого возраста с выраженными мнестическими нарушениями и снижением мотивации к самоконтролю и самоуходу при СД Полученные данные свидетельствуют о необходимости приближения медико-профилактической помощи к данной категории пациентов, что рационально проводить в рамках современных технологий организации труда медсестер

Эффективность программы профилактики и улучшения качества сестринской помощи пациентам с СДС Для дальнейшего сравнительного исследования эффективности программы профилактики с использованием сестринских бригад, пациенты были разделены на две группы

В первую группу из 386 обследованных отобрали 137 пациентов, проживавших в районе обслуживания поликлиники МУЗ ГКБ №1 или Клиники ЧелГМА, в анкетах и личных диспансерных картах которых имелись упоминания об умеренном и выраженном ограничении мобильности по возрасту, основному и сопутствующим заболеваниям Эти пациенты в течение года активно наблюдались бригадами сестринского ухода Данная группа далее обозначена как группа А или группа активного сестринского наблюдения (патронажа) Вторую группу составили 239 пациентов с СДС, проживавших вне района обслуживания указанных клинических баз и потому недоступных для наблюдения на дому Их в течение года от включения в исследование продолжали наблюдать по традиционной схеме, периодически приглашая на прием в кабинет диабетической стопы согласно правилам диспансеризации Эта группа была обозначена как группа В или группа типичной практики Обе группы пациентов за период наблюдения получали стандартный комплекс лечебно-диагностических процедур в зависимости от типа и тяжести диабета, формы и течения СДС

При сравнении пола, возраста, срока и особенностей течения сахарного диабета, в обеих группах не было обнаружено существенных различий Достоверные различия между группами заключались только в степени ограничения мобильности, а также в частоте предшествующих ампутаций, которые оказались выше в группе А

Анализ клинической и социальной эффективности профилактических мероприятий проводился по истечении 1 года наблюдения по следующим критериям

- уменьшение количества и тяжести гнойно-некротических и других осложнений СДС у наблюдаемых больных,

- сроки заживления, снижение уровня ампутаций,

- динамика основных показателей качества жизни пациентов,

- частота и продолжительность госпитализации по поводу СДС,

- оценка больными эффективности сестринского патронажа

Анализ частоты ампутаций нижних конечностей за годичный период наблюдения выявил достоверное преобладание этого показателя (р<0,05) в группе пациентов «типичной практики» - таблица 6

Таблица 6

Сравнение частоты и уровня ампутации в исследуемых группах за период _наблюдения (на 100 пациентов)__

Уровень Сестринская бригада (группа А) "Типичная практика" (группа В)

Ампутации на уровне пальцев и стопы 5,1 7,5

Ампутации на уровне голени - 0,8

Ампутации на уровне бедра - 3,3

Общая частота ампутаций 5,1 11,7

У пациентов группы А высокие ампутации (на уровне голени и бедра) за годичный период наблюдения отсутствовали, что объясняется более активным наблюдением на дому В то же время варианты различных оперативных вмешательств и их комбинации у пациентов были различны и по-разному влияли на качество дальнейшей жизни

Учитывая это обстоятельство, была проведена оценка степени тяжести инвалидизации из-за ампутаций нижних конечностей, при этом исполыована дифференцированная оценка объема оперативного вмешательства в баллах

В таблице 7 представлены показатели расчета коэффициента инвалидизации за годичный период наблюдения

Таблица 7

Тяжесть инвалидизации в исследуемых группах за период наблюдения

Показатель Сестринская бригада (А) п=137 «Типичная практика» (В) п=239

Количество больных, перенесших ампутации, в данной группе (абсолютное значение) 7 28

Суммарное количество баллов, характеризующее тяжесть инвалидизации 13 124

Коэффициент тяжести инвалидизации 1,86 4,43

Через год у пациентов, состоявших под наблюдением сестринской бригады, степень тяжести инвалидизации оказалась значительно ниже, чем при типичной практике 1,86 против 4,43

Степень мобильности пациентов оценивалась в динамике по модифицированной шкале тяжести ограничений жизнедеятельности, рекомендованной «Международной классификацией функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» (2001) Полученные результаты отражают положительную динамику расширения мобильности пациентов в группе сестринского наблюдения, где через год достоверно снизилась доля пациентов с тяжелыми ограничениями мобильности (р<0,05)

Помимо разработки ряда стандартных сестринских технологий, нами предложена Карта экспертной оценки деятельности членов сестринских бригад, которая использовалась для контроля качества их деятельности сплошным

способом ii динамике. Оценка деятельности медицинских сестер проводилась группой экспертов, к которую входили руководители сестринских бригад (внутренний контроль) н разработчики дипломных проектов Ц их научные руководителя (внешний контроль). Экспертиза качества осуществлялась при работе в кабинете диабетической стопы и при совместном посещений больных СДС на дому. Качество помощи за 4 года деятельности сестринских бригад улучшилось, особенно в области салитарно-противоэпидемического режима, дисциплины, этики и деонтологии. По мнению экспертов, медицинские сестры стали качествен пае заполнять медицинскую документацию, необходимую для полноценного диспансерного наблюдения. Количество дефектов в работе членов сестринской бригады снизилось на 8,8%.

При исследовании качества жизни в динамике С помощью модифицированного опросника MOS SF-36 сопоставили уровень физического здоровья (PCS) и психического здоровья (MCS) у групп пациентов в начале и конце и с следования, обнаружив различия по обеим интегральным шкапам -рисунок 3.

Рис. 3. Уровень обобщенных показателей физического здоровья (PCS) и психическою здоровья (MCS) в течение годичного наблюдения (баллы).

Больные из группы А, наблюдавшейся сестринскими бригадами, продемонстрировали положительную динамику параметров качества жизни по большинству (7 из 8) шкал опросника SK-36. В то же время при изначально близких показателях с группой В, у пациентов под сестринским наблюдением (группа А), через год отмечено более выраженное улучшение интегральных оценок физического и психического благополучия (р<0,05).

Отмечена тенденция большей удовлетворенности медицинской помощью пациентов группы Л, где К;составил 90,1%, а в группе В — 77,4%.

Представленные данные отражают задачу исследования - изучение отдаленных результатов предложенной нами модели организации сестринской помощи. Основной целью организационных мероприятий при СДС является либо профилактика развития гнойно-некротических осложнений, либо своевременная их диагностика с целью предотвращай я ампутации конечности. Рабочей гипотезой на данном этапе исследования было то, что наблюдение

больных с ограниченной мобильностью на дому силами специализированных сестринских бригад поможет лучше выполнить поставленную задачу, чем типичная практика приглашения на амбулаторный прием в Диабетологический центр Из полученных данных следует, что рабочая гипотеза подтвердилась, и сестринский патронаж на дому в плане предотвращения осложнений СДС является более эффективной технологией

Таким образом, разработанная организационная модель сестринской помощи позволила на 4,1% сократить число высоких ампутаций, в 2,4 раза уменьшить тяжесть инвалидизации и в 1,2-1,4 раза улучшить основные показатели качества жизни в исследуемой группе пациентов с СДС, доказав тем самым свою медико-социальную эффективность 90% пациентов высоко оценили роль сестринского персонала в оказании помощи по поводу синдрома диабетической стопы, 69% респондентов пожелали расширения спектра медицинских услуг на дому, оказываемых медицинскими сестрами

В пятой главе (Сопоставительный экономический анализ амбулаторного и стационарного лечения нейропатической формы СДС) осуществлена оценка экономической эффективности мероприятий амбулаторной помощи в сравнении со стоимостью стационарного лечения хирургических осложнений СДС Проведены расчеты и сравнение стоимости амбулаторной сестринской помощи и стационарного хирургического лечения по поводу СДС Для этого путем рандомизации сформировали две группы пациентов

I группу - стационарную - составили 100 стационарных больных с нейропатической формой СДС, перенесших различные виды хирургических вмешательств по поводу СДС

II группу - амбулаторную - составили 100 амбулаторных больных с нейропатической формой СДС, состоящих на диспансерном наблюдении и патронируемых на дому сестринской бригадой амбулаторной помощи

Для определения стоимости медицинских услуг использовались тарифы на оказание медицинской помощи на 2005 год по данным планово-экономического отдела МУЗ ГКБ №1 и разработки авторов в области стандартизации ведения больных с СДС

Анализ экономической эффективности Основной гипотезой данного этапа исследования являлась демонстрация экономической выгоды применения разработанной программы амбулаторной помощи больным СДС с использованием сестринских бригад по сравнению с лечением осложнений СДС в хирургическом отделении Предложенное организационное решение призвано не только приблизить помощь к больному СДС, но и способствовать более рациональному расходованию средств ФОМС и бюджетов всех уровней

В ходе анализа стоимости медицинских услуг выяснили, что расходы на стационарное лечение больных по поводу СДС за период наблюдения оказались в 5,3 раз выше, чем при амбулаторном ведении больных с начальными формами СДС - таблица 8

Таблица 8

Сравнительная стоимость медицинских услуг пациентам с СДС на стационарном и амбулаторном этапе

Группы пациентов Характеристика Общие расходы, руб Расходы на 1 чел , руб

Стационарная группа(п=100) Стационарное хирургическое лечение 6452153,0 64521,6

Амбулаторная группа (п=100) Поликлинический прием, обучение и патронаж на дому 1221754,0 12217,6

Приведенные данные наглядно демонстрируют значительные

экономические преимущества стационарзамещающей технологии ведения больных СДС в рамках предложенной модели сестринской помощи

ВЫВОДЫ

1 За период с 2001 по 2005 г в г Челябинске распространенность сахарного диабета увеличилась с 14,4 до 17,5 на 1000 взрослого населения (на 18%), а первичная заболеваемость выросла на 37,7%, преимущественно за счет СД типа 2 Система традиционной амбулаторной медицинской помощи больным с диабетическими поражениями стоп не учитывает современные тенденции расширения роли и значимости медицинских сестер различного уровня подготовки в реализации мероприятий по профилактике осложнений СД и медико-социальной реабилитации пациентов В комплексе организационных мероприятий построение амбулаторной помощи больным СДС не в полной мере использует возможности среднего медицинского персонала

2 Анализ уровня теоретической и практической подготовки медицинских сестер, занятых в традиционной системе помощи больным СДС, показал недостаточный уровень знаний и умений у 55,3% сотрудников, что требует совершенствования последипломной подготовки в этой сфере 86% медицинских сестер данной группы не владеют в должной мере навыками профессионального общения с пациентами Деятельность медицинских сестер характеризуется снижением трудовой мотивации и удовлетворенности своей деятельностью у 80% работников на фоне синдрома профессионального выгорания у 85% респондентов

3 При проведении сестринского патронажа силами специально обученных медицинских сестер удалось сохранить конечность у 94,9% пациентов из числа активно наблюдаемых на дому и снизить тяжесть инвалидизации в 2,4 раза При наблюдении сестринскими бригадами частота ампутаций снизилась на 6,8%, что объясняется боле ранним выявлением осложнений СД и СДС, повышением комплаентности и санитарной грамотности пациентов Высокая оценка деятельности сестринских бригад (90% больных) обусловлена приближением помощи к потребностям пациента, при этом коэффициент социальной эффективности деятельности сестринских бригад оказался на 13% выше, чем при традиционном подходе

4 Разработка и апробация нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении - технологий простых медицинских услуг у больных СДС, внедрение Протокола ведения больных синдромом диабетической стопы, где сестринскому персоналу отведена значимая роль, позволяют улучшить качество сестринской помощи (снижение частоты ампутаций и тяжести инвалидизации, повышение коэффициента социальной эффективности), расширить управленческий инструментарий руководителей здравоохранения всех уровней и объективизировать контроль качества сестринской помощи

5 Стоимость амбулаторной помощи, осуществляемой сестринскими бригадами, в 5,3 раза меньше по сравнению со стоимостью стационарного хирургического лечения по поводу СДС, что указывает на целесообрашость развития стационарзамещающих технологий профилактики и реабилитации с обязательным привлечением медицинских сестер

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Внести дополнительную информацию в отчетные формы используемого в РФ программного обеспечения «Государственный регистр сахарного диабета», четко выделив проявления СДС в отдельную строку (раздел) с целью получения достоверных статистических данных по этой группе пациентов, проведения клинико-экономических расчетов и управленческого моделирования

2 Привести систему медицинской помощи больным с диабетическими поражениями стоп в г Челябинске в соответствие с современными рекомендациями Необходимо построение во всех районах г Челябинска трехуровневой системы наблюдения и лечения по типу «поликлиника -стационар - диабетологический центр» с переносом центра тяжести на амбулаторный этап помощи с привлечением специально подготовленных сестринских бригад

3 Расширить использование сестринского персонала различного уровня образования и подготовки на амбулаторном этапе медико-профилактической помощи больным с диабетическими поражениями стоп Образовате пьным учреждениям федерального и муниципального подчинения шире использовать разработанные по результатам исследования программы постдипломной подготовки по сестринскому делу в диабетологии, подиатрии и разделы программ для подготовки менеджеров сестринского дела в интернатуре по вопросам организации помощи больным осложненным сахарным диабетом

4 Руководству ЛПУ г Челябинска, участвующим в системе помощи бопьным с диабетическими поражениями стоп, использовать для контроля качества деятельности членов сестринских бригад или медицинских сестер Диабетологических центров предложенные Карту экспертных оценок и стандартные технологии выполнения простых медицинских услуг, что позволит объективно оценивать качество работы, пользуясь современным управленческим инструментарием

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Павлов Ю И Организация медицинской помощи больным с синдромом диабетической стопы / Ю И Павлов, О А Балтрушевич, И К Сидоренко, А А Холопов, Е Ю Павлова //Раны и раневая инфекция материалы междунар конф -М, 1998-С 128-130

2 Павлов Ю И Сестринский уход при синдроме диабетической стопы у больных сахарным диабетом / Ю И Павлов, А А Холопов //Медицинская сестра-1999 -№1 - С 23-25

3 Павлов Ю И Организация сестринской помощи больным с синдромом диабетической стопы на амбулаторном этапе / Ю И Павлов, А А Холопов //Медицинская сестра -1999 -№1 - С 20-22

4 Павлов Ю И Первый опыт комплексной помощи больным с синдромом диабетической стопы / Ю И Павлов, А А Холопов // Актуальные вопросы клинической медицины Сб науч-практ работ врачей гор клинич больницы №1 и ученых государственных медицинских академий г Челябинска -Челябинск, 1999-С 99-101

5 Павлов Ю И Новые подходы в организации помощи больным с синдромом диабетической стопы / Ю И Павлов, А А Холопов, Н А Алексеев, Т Н Гамоненко, И К Сидоренко // Современные аспекты хирургической эндокринологии материалы девятого (одиннадцатого) Российского симп по хирургической эндокринологии - Челябинск, 2000 - С 323-327

6 Павлов Ю И Организация сестринской помощи на дому больным с синдромом диабетической стопы и членам их семей / Ю И Павлов, А А Холопов, И К Сидоренко, Т Н Гамоненко, Е А Золотарева, Ю В Карнот // Проблемы здоровья семьи-2000 материалы 4 междунар научно-образовательной конф - Тунис, 2000 - С 100-101

7 Павлов Ю И Подходы к разработке протокола ведения больных с синдромом диабетической стопы / Ю И Павлов, Н А Алексеев, А А Холопов // Проблемы стандартизации в здравоохранении -2000 -№1 - С 134

8 Золотарева Е А Психологические проблемы больных с синдромом диабетической стопы /Е А Золотарева, Т Н Гамоненко, А А Холопов, Ю И Павлов // Актуальные вопросы клинической медицины сб науч-практ работ врачей гор клинич больницы №1 и ученых государственных медицинских академий г Челябинска - Челябинск, 2000-С 178-179

9 Павлов Ю И Опыт разработки протокола ведения больных с синдромом диабетической стопы /Ю И Павлов, А А Холопов, И К Сидоренко и др //Проблемы стандартизации в здравоохранении -2001 -№1 -С 124-125

10. Павлов Ю И Разработка протокола ведения больных с синдромом диабетической стопы / Ю И Павлов, И К Сидоренко, А А Холопов // Актуальные вопросы клинической медицины юбилейный сб науч работ к 100-летию П М Тарасова - Челябинск, 2001 - С 97-100

11 Павлов Ю И Стандартизация эффективна при лечении гнойно-некротических форм диабетической стопы / Ю И Павлов, И К Сидоренко, А А Холопов // Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии - М ,

2001 -С 152-161

12 Павлов Ю И Организационные подходы к созданию протокола ведения больных с синдромом диабетической стопы/Ю И Павлов, А А Холопов, И К Сидоренко//Проблемы стандартизации в здравоохранении -2002 -№4 -С 6-9

13 Павлов Ю И Основные факторы, влияющие на качество жизни больных синдромом диабетической стопы/ Ю И Павлов, А А Холопов, И А Анфимова, Е В Гиль //Актуальные проблемы медицинской науки и практического здравоохранения тр научной сессии, посвященной 60-летию медиц академии -Челябинск, 2004 - С 75-77

14 Павлов Ю И Первые итоги и перспективы использования бригад сестринского ухода в условиях реформы сестринского образования / Ю И Павлов, А А Холопов, И А Анфимова, Е В Гиль //Актуальные проблемы медицинской науки и практического здравоохранения тр научной сессии, посвященной 60-летию медицинской академии - Челябинск, 2004 - С 130-132

15 Павлов Ю И Теория сестринского дела Ученое пособие для факультетов ВСО Рекомендовано ГОУ ВЦМЦ МЗ и CP РФ/ Ю И Павлов, А А Холопов -Челябинск, 2005 -204 с

16 Павлов Ю И Распространенность сахарного диабета и синдрома диабетической стопы в Челябинске / Ю И Павлов, А А Холопов, И А Анфимова, И Н Школенко //Экология человека - 2006 - Приложение 3 Материалы межд научно-практической конференции «Актуальные проблемы общественного здоровья и качество подготовки специалистов» - С 42-43

17 Павлов Ю И Роль сестринского персонала в оказании первичной помощи больным с синдромом диабетической стопы / Ю И Павлов, А А Холопов, И А Анфимова, И Н Школенко //Экология человека - 2006 - Приложение 3 Материалы межд научно-практической конференции «Актуальные проблемы общественного здоровья и качество подготовки специалистов» - С 130-132

18 Холопов А А Номенклатура работ и услуг в здравоохранении / М-во здравоохранения и социального развития РФ, авторский коллектив под руководством В И Стародубова, Р А Хальфина - М Ньюдиамед, 2004 - 211 с

19 Pavlov YI Nursing Care organization in veterans hospital Thes of 6th European Congress on Clinical Gerontology/Y I Pavlov, A A Kholopov, I К Sydorenko et al //Клиническая геронтология - 2002-T 8, №5 - С 133

20 Pavlov Y I Social status and knowledge problems in elderly diabetic patients Thes of 6th European Congress on Clinical Gerontology / Y I Pavlov, A A Kholopov, I К Sydorenko et al // Клиническая геронтология - 2002 -T 8, №5 - С 131-132

21 Pavlov Y I Nursing aid and education in elderly diabetic patients Thes of 6th European Congress on Clinical Gerontology/Y I Pavlov, A A Kholopov, I К Sydorenko et al //Клиническая геронтология - 2002 -T 8, №5 -С 132-133

Издано полиграфическим предприятиям «Селянский А В »

Подписано в печать 16 10 2007 Формат 60x84 1/16 Ус1 печ л 1,0 Уч -изд л 1,1 Тираж 100 экз Заказ 1421

ЧП Селянский А В 454000, г Чечябинск, пр гш В И Ленина, 54

В последние 30 лет отмечается резкий рост заболеваемости сахарным диабетом, особенно в промышленно развитых странах, где его распространенность составляет 5-6% и имеет тенденцию к дальнейшему увеличению, в первую очередь в возрастных группах старше 40 лет (Gale Е., 2003). Это происходит в основном за счет прироста больных, страдающих сахарным диабетом 2 типа, на долю которого, по данным C.R. Kahn (1995), приходится около 6-7% общей популяции. Расчеты, проведенные группой Эпидемиологического анализа по диабету и диагностическим критериям в Европе (DECODE, 2003), показывают, что в случае увеличения средней продолжительности жизни до 80 лет, количество больных СД 2 типа превысит 17% населения континента. По данным ВОЗ и МФД (Материалы 67 сессии ВА ВОЗ, 2004) в мире более 180 миллионов человек страдают СД и к 2025 г. прогнозируется увеличение количества пациентов до 330 миллионов.

По данным ВОЗ, Россия входит в пятерку стран с наибольшей заболеваемостью сахарным диабетом. Официально в РФ зарегистрировано 2,3 миллиона больных СД, однако фактическая распространенность СД выше регистрируемой как минимум в 3 раза и составляет 7-8 млн. больных (Дедов И.И., 2003).

Большая социальная значимость сахарного диабета состоит в том, что он приводит к ранней инвалидизации в связи с развитием осложнений, в числе которых — макроангиопатии и нейропатии. Данные факторы приводят к поражению нижних конечностей, так называемому синдрому диабетической стопы (СДС), который развивается более чем у 70% больных диабетом (Анциферов М.Б. и др., 2001; Дедов И.И., 2005). Несмотря на то, что поражение нижних конечностей достаточно редко является непосредственной причиной смерти пациентов, оно в большинстве случаев ведет к инвалидизации и значительно снижает качество жизни. Частота ампутаций конечностей у больных СД в 15-30 раз превышает данный показатель в общей популяции и составляет 50 - 70% всех нетравматических ампутаций (Reiber G.E., 1996; Гал-стян Г.Р., 2005).

В системе оказания помощи этой категории больных особенно страдает амбулаторное звено. Несмотря на реализацию ряда мероприятий Федеральной целевой программы "Сахарный диабет", которая утверждена Правительством РФ 7 октября 1996 г., в регионах РФ диспансеризация пациентов и профилактика диабетических поражений стоп оказывается недостаточно эффективной, а зачастую вообще не проводится. Поздняя обращаемость за медицинской помощью приводит к увеличению числа запущенных форм заболевания и росту частоты ампутаций.

Организация помощи больным с диабетическими поражениями стоп СДС является не только значимой медицинской, но и социальной проблемой. По мнению экспертов ВОЗ, междисциплинарный подход к решению проблем больных сахарным диабетом и СДС является наиболее эффективным (Гурьева И.А., 2001). В междисциплинарную бригаду специалистов, оказывающих помощь больным СД, по рекомендациям ВОЗ обычно включаются врачи, социальные работники и специально подготовленные медицинские сестры. Однако если во многих странах сестринский персонал давно занял достойное место в системе помощи больным с диабетом и его осложнениями (Пименова Е.А., 1998, Индейкин Е.Н., 1999), то в России его участие в бригадах специалистов сведено к минимуму (Вахитов Ш.М., 2004, Павлов Ю.И., 2005).

Несмотря на введение в РФ в начале 1990-х гг. многоуровневой системы сестринского обучения, слабо используется потенциал сестер-менеджеров с высшим образованием, которые могли бы внести большой вклад в совершенствование сестринской помощи (Двойников С.И. и др., 2000). Более того, несмотря на декларирование в программных документах принципов стандартизации в здравоохранении и сестринском деле, до настоящего времени не создана стройная система стандартных технологий и алгоритмов организации помощи больным с диабетическими поражениями стоп. В настоящее время это не дает возможности приблизить помощь к больному СД и выполнить принципы Сент-Винсентской декларации (1989). В данных условиях становится очевидной необходимость достижения консенсуса и стандартизации ведения больных СДС как врачебным, так и сестринским персоналом (Авксентьева М.В., 2000; Воробьев П.А., Горохова С.Г., 2001).

Согласно заключению Исследовательской группы ВОЗ (1994), Сент-Винсентской декларации и Международному соглашению по диабетической стопе (1999), амбулаторный этап помощи больным СДС является ключевым для предотвращения ампутаций нижних конечностей и обеспечения больным приемлемого качества жизни, причем значительную роль в этом призван играть квалифицированный сестринский персонал.

Отсутствие комплексных медико-социальных исследований, освещающих вопросы организации сестринской помощи на амбулаторном этапе больным СДС, определяет актуальность исследования и требует дальнейших разработок, что обусловило выбор темы и направление научного анализа проблемы.

Цель исследования - разработка и внедрение модели организации сестринской помощи больным с диабетическим поражением стоп, обеспечивающей повышение эффективности и качества работы среднего медицинского персонала.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить распространенность сахарного диабета и систему организации оказания медико-социальной помощи больным с диабетическим поражением стоп в крупном промышленном городе.

2. Дать обобщенную социальную и профессиональную характеристику медицинских сестер как важного звена в структуре междисциплинарной помощи, выявить уровень их компетентности и разработать рекомендации по обучению кадров для достижения высокого качества работы среднего медицинского персонала

3. Разработать организационную модель оказания сестринской помощи, ориентированную на потребности пациентов с диабетическим поражением стоп, в рамках системы стандартизации в здравоохранении создать технологии простых медицинских услуг и Протокол ведения больных синдромом диабетической стопы.

4. Провести сравнительный анализ медико-социальной эффективности вторичной и третичной профилактики гнойно-некротических осложнений у больных с диабетическим поражением стоп на амбулаторном этапе в рамках традиционной и предложенной модели.

5. Сопоставить клинико-экономические показатели предложенной модели организации амбулаторной сестринской помощи при синдроме диабетической стопы со стоимостью стационарного лечения.

Научная новизна данного исследования состоит в том, что впервые на основе комплексного научного исследования организации оказания сестринской медико-социальной помощи в крупном промышленном городе (на материалах г. Челябинска):

• проведен анализ социальной и профессиональной характеристики медицинских сестер, оказывающих помощь пациентам с СДС в г. Челябинске;

• разработаны документы системы стандартизации в здравоохранении, касающиеся организации медсестринской помощи больным с диабетическими поражениями стоп;

• создана новая организационная модель медсестринской помощи на амбулаторном этапе, обеспечивающая повышение эффективности диспансеризации и профилактики осложнений у больных СДС;

• изучена медико-социальная эффективность вторичной и третичной профилактики СДС силами медсестринских бригад на амбулаторном этапе.

Практическая значимость исследования.

1. Разработанные документы системы стандартизации в здравоохранении, касающиеся организации медсестринской помощи больным с диабетическими поражениями стоп внедрены в практику на федеральном уровне, что позволит улучшить качество сестринской помощи и сделать процедуру оценки качества сестринской помощи более объективной;

2. Внедрена в практику новая организационная модель медсестринской помощи на амбулаторном этапе, обеспечивающая повышение эффективности диспансеризации и профилактики осложнений у больных СДС;

3. Оптимизация системы сестринской помощи позволяет приблизить медицинскую помощь к пациенту с диабетическим поражением стоп и повысить качество жизни при осложненном сахарном диабете.

Внедрение результатов исследования.

1. Научные результаты и рекомендации, сформулированные в диссертационном исследовании, использованы при подготовке организационно-распорядительных документов Министерства здравоохранения и социального развития РФ и нормативных документов системы стандартизации:

•Отраслевой классификатор «Простые медицинские услуги» ОК ПМУ 91500.09.0001-2001 (Приказ МЗ РФ от 10.04.2001 №113);

•Номенклатура работ и услуг в здравоохранении (Утверждено заместителем министра здравоохранения и социального развития России В.И. Стародубовым 12 марта 2004 г.);

•Стандарт медицинской помощи больным синдромом диабетической стопы (Приказ МЗ и CP РФ от 23 ноября 2004 г. № 266).

2. Рекомендации по организации сестринской помощи больным с диабетическим поражением стоп на амбулаторном этапе внедрены в работу Диабе-тологических центров МУЗ ГКБ №1 г. Челябинска и Клиники ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава.

3. Материалы диссертации используются при подготовке студентов лечебного и педиатрического факультетов, факультета высшего сестринского образования и менеджмента ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава.

4. Результаты исследования в форме разработок проектов нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении использованы в материалах межправительственной программы «Российско-Канадские сестринские инициативы» (РОКСИ) под эгидой Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и Канадского агентства по международному развитию (CIDA).

5. Методические подходы и способы организации и контроля качества сестринской помощи освещены в учебно-методических пособиях и программах для студентов и преподавателей образовательных учреждений высшего и среднего профессионального образования РФ по специальности «Сестринское дело» и системы последипломной подготовки для медицинских сестер в области диабетологии и подиатрии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. На фоне повышения распространенности сахарного диабета система оказания медико-социальной помощи на амбулаторном этапе больным с диабетическим поражением стоп в г. Челябинске не совершенна и не в полной мере использует возможности среднего медицинского персонала, который нуждается в дополнительной профессиональной подготовке для достижения высокого качества работы.

2. Разработанные организационные формы сестринской помощи больным с диабетическими поражениями стоп позволяют более рационально использовать потенциал медицинских сестер с различным уровнем образования и подготовки и приблизить помощь к пациенту за счет более активного наблюдения, обучения и выявления ранних признаков ухудшения состояния пациента.

3. Новая организационная модель медсестринской помощи является обоснованным и эффективным компонентом системы амбулаторной помощи и медико-социальной профилактики осложнений СДС.

4. Внедрение системы стандартизации в сестринском деле в форме протоколов ведения больных и стандартных технологий простых медицинских услуг позволяет обеспечить повышение качества и эффективности медсестринской помощи пациентам с диабетическими поражениями стоп.

5. Стационарзамещающие технологии, в основе которых лежит деятельность сестринских бригад, характеризуются не только выраженной медико-социальной эффективностью, но и имеют экономические преимущества.

Апробация диссертации. Основные положения работы доложены и обсуждены на конференциях «Актуальные вопросы клинической медицины». (Челябинск, 1999, 2000, 2001, 2003, 2004); 1 Уральской научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинской науки, технологии и профессионального образования» (Челябинск, 1999); 1 международной конференции «Проблемы популяционного здоровья» (Челябинск-Монреаль, 2003), научной сессии «Актуальные проблемы медицинской науки и практического здравоохранения», посвященной 60-летнему юбилею Челябинской государственной медицинской академии (Челябинск, 2004), а также на совместном заседании кафедры сестринского дела, ухода за больными и менеджмента и кафедры общественного здоровья и здравоохранения ЧелГМА с участием ведущих специалистов в области оказания помощи больным СДС и руководителей здравоохранения (2007).

выводы

1. За период с 2001 по 2005 г. в г. Челябинске распространенность сахарного диабета увеличилась с 14,4 до 17,5 на 1000 взрослого населения (на 18%), а первичная заболеваемость выросла на 37,7%, преимущественно за счет СД типа 2. Система традиционной амбулаторной медицинской помощи больным с диабетическими поражениями стоп не учитывает современные тенденции расширения роли и значимости медицинских сестер различного уровня подготовки в реализации мероприятий по профилактике осложнений СД и медико-социальной реабилитации пациентов. В комплексе организационных мероприятий построение амбулаторной помощи больным СДС не в полной мере использует возможности среднего медицинского персонала.

2. Анализ уровня теоретической и практической подготовки медицинских сестер, занятых в традиционной системе помощи больным СДС, показал недостаточный уровень знаний и умений у 55,3% сотрудников, что требует совершенствования последипломной подготовки в этой сфере. 86% медицинских сестер данной группы не владеют в должной мере навыками профессионального общения с пациентами. Деятельность медицинских сестер характеризуется снижением трудовой мотивации и удовлетворенности своей деятельностью у 80% работников на фоне синдрома профессионального выгорания у 85% респондентов.

3. При проведении сестринского патронажа силами специально обученных медицинских сестер удалось сохранить конечность у 94,9% пациентов из числа активно наблюдаемых на дому и снизить тяжесть инвалидизации в 2.4 раза. При наблюдении сестринскими бригадами частота ампутаций снизилась на 6,8%, что объясняется боле ранним выявлением осложнений СД и СДС, повышением комплаентности и санитарной грамотности пациентов. Высокая оценка деятельности сестринских бригад (90% больных) обусловлена приближением помощи к потребностям пациента, при этом коэффициент социальной эффективности деятельности сестринских бригад оказался на 13% выше, чем при традиционном подходе.

4. Разработка и апробация нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении - технологий простых медицинских услуг у больных СДС, внедрение Протокола ведения больных синдромом диабетической стопы, где сестринскому персоналу отведена значимая роль, позволяют улучшить качество сестринской помощи (снижение частоты ампутаций и тяжести инвалидизации, повышение коэффициента социальной эффективности), расширить управленческий инструментарий руководителей здравоохранения всех уровней и объективизировать контроль качества сестринской помощи.

5. Стоимость амбулаторной помощи, осуществляемой сестринскими бригадами, в 5,3 раза меньше по сравнению со стоимостью стационарного хирургического лечения по поводу СДС, что указывает на целесообразность развития стационарзамещающих технологий профилактики и реабилитации с обязательным привлечением медицинских сестер.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Внести дополнительную информацию в отчетные формы используемого в РФ программного обеспечения «Государственный регистр сахарного диабета», четко выделив проявления СДС в отдельную строку (раздел) с целью получения достоверных статистических данных по этой группе пациентов, проведения клинико-экономических расчетов и управленческого моделирования

2. Привести систему медицинской помощи больным с диабетическими поражениями стоп в г. Челябинске в соответствие с современными рекомендациями. Необходимо построение во всех районах г. Челябинска трехуровневой системы наблюдения и лечения по типу «поликлиника — стационар - диабетологический центр» с переносом центра тяжести на амбулаторный этап помощи с привлечением специально подготовленных сестринских бригад.

3. Расширить использование сестринского персонала различного уровня образования и подготовки на амбулаторном этапе медико-профилактической помощи больным с диабетическими поражениями стоп. Образовательным учреждениям федерального и муниципального подчинения шире использовать разработанные по результатам исследования программы постдипломной подготовки по сестринскому делу в диабетологии, подиатрии и разделы программ для подготовки менеджеров сестринского дела в интернатуре по вопросам организации помощи больным осложненным сахарным диабетом.

4. Руководству ЛПУ г. Челябинска, участвующим в системе помощи больным с диабетическими поражениями стоп, использовать для контроля качества деятельности членов сестринских бригад или медицинских сестер Диабетологических центров предложенные Карту экспертных оценок и стандартные технологии выполнения простых медицинских услуг, что позволит объективно оценивать качество работы, пользуясь современным управленческим инструментарием.