Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Ситуационно обусловленная профилактика синдрома диабетической стопы

На правах рукописи

V

АНФИМОВА ИРИНА АЛЕКСАНДРОВНА

СИТУАЦИОННО ОБУСЛОВЛЕННАЯ ПРОФИЛАКТИКА СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005058723

16 МАЙ 2013

Оренбург-2013

005058723

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Павлов Юрий Икарович

Официальные оппоненты: Павленко Тамара Николаевна

доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой

сестринского дела

Дюльдин Василий Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор кафедры клинических дисциплин Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «23» мая 2013 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.066.01 при ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6; тел. (3532) 40-35-62; Е-таП: orgma_dsl@esso.ru

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Минздрава России по адресу: г. Оренбург, Парковый проспект, 7, с авторефератом на сайтах: http:www.orgma.ru; http:vak2.ed.gov.ru

Автореферат диссертации разослан «_» апреля 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор биологических наук, профессор Соловых Галина Николаевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Синдром диабетической стопы является самостоятельным осложнением сахарного диабета, которое представляет опасность ввиду тяжелых клинических, психологических, социальных, экономических последствий (Международное соглашение по диабетической стопе, 2000; Дедов И.И., Шестакова М.В., 2011).

Одной из тенденций мирового здравоохранения в оптимизации помощи при синдроме диабетической стопы, является реализация междисциплинарного ведения пациентов, обеспечивающего холистический подход, а также повышение роли сестринского персонала в составе команды специалистов (Sumpio В. Е., 2010).

Актуальность исследования обусловлена высокой частотой ампутаций при поражении стоп у больных сахарным диабетом и необходимостью профилактики развития гнойно-некротических процессов, которые являются основной причиной инвалидизации и смерти пациентов (Гавриленко А.В. и др. 2005; Галстян Г.Р. и др. 2006; Jeffcoate W.J. et al. 2004; Holman J.R. 2007; Margolis D.J. et al., 2008; Jonasson J.M. et al. 2008). Смертность в течение первого года после ампутации колеблется в пределах 11-41%, а суммарная частота ипси - и контрлатеральных реампутаций в ближайшие 5 лет - 26-51% (Светухин A.M. и др. 2008; Apelqvist J. 2006; Huang E.S. et al. 2009).

Для того, что бы предупреждать развитие осложнений необходимо знать причины их возникновения. Выявлено довольно много факторов, с которыми связывают развитие синдрома диабетической стопы. Особый интерес представляет определение значимости социальных и гигиенических факторов риска в возникновении и течении сахарного диабета (Гурьева И.В. 2007; Дедов И.И. 2010; Boulton A. et al., 2008; Lipsky В.А. et al., 2011).

В связи с этим, нами была предпринята попытка определить место социально-гигиенических факторов в генезе гнойно-некротических осложнений и их исходов; в рамках междисциплинарного подхода акцентировать роль сестринского персонала диабетологических центров и

специализированных отделений и центров диабетической стопы и предложить комплекс профилактических мероприятий при диабетическом поражении стоп.

Цель научного исследования. На основании методологического медико-социального исследования разработать и внедрить комплекс персонифицированных профилактических мероприятий и сестринского ухода для снижения риска развития синдрома диабетической стопы.

Задачи научного исследования:

1. Изучить уровень качества жизни, степень проявлении депрессии и тревоги, комплаентности и копинг-стратегии у больных сахарным диабетом 2 типа.

2. Изучить социально-гигиенические факторы риска и оценить их влияние на развитие синдрома диабетической стопы.

3. Выявить приоритетные мотивационно-поведенческие и эмоциональные проблемы, обусловленные болезнью у пациентов с сахарным диабетом 2типа, требующие первоочередного сестринского вмешательства.

4. Дать оценку эффективности комплекса профилактических мероприятий и технологий сестринского ухода при риске развития синдрома диабетической стопы.

Научная новизна. Дана интегральная оценка качества жизни и уровня комплаентности, изучены мотивационно-поведенческий аспект и эмоциональное состояние больных с осложненным сахарным диабетом. Определены основные медицинские, психологические, социально-гигиенические и социально-экономические факторы риска развития синдрома диабетической стопы. Установлено, что при синдроме диабетической стопы у пациентов снижены показатели физического и психического здоровья, выявлены негативные копинг-стратегии и отсутствие приверженности к профилактике и лечению, не сформирован проблемно-ориентированный стиль реагирования на болезнь.

Методологически обоснована необходимость и оценена эффективность

применения индивидуального ситуационно обусловленного комплекса профилактической сестринской помощи пациентам при угрозе развития синдрома диабетической стопы.

Разработаны стандартизованные технологии простых медицинских услуг: «Уход за стопами при сниженной чувствительности нижних конечностей», «Уход за кожей и ногтевыми пластинками при диабетической стопе», «Обучение пациента с СД самоуходу за стопами», «Обеспечение разгрузки пораженного отдела стопы при СД», позволяющие снизить риск развития диабетической стопы, расширить и упорядочить сестринские вмешательства и повысить социальную удовлетворенность пациентов медицинской профилактической помощью.

Практическая значимость исследования. Результаты исследования позволили расширить представления о структуре и направленности комплекса профилактической сестринской помощи, выполняемой в диабетологических центрах и специализированных отделениях и центрах диабетической стопы. Установлено, что применение методологии сестринского процесса персонифицирует уход за больным, использование стандартов гарантирует универсальность и безопасность профессиональной деятельности.

Доказано, что применение ситуационно обусловленной профилактической сестринской помощи позволяет снизить степень выраженности тревоги и депрессии, увеличить число комплаентных и совладающих больных, улучшить качество жизни. Применение стандартизованного ухода за кожей и ногтевыми пластинками при диабетической стопе позволяет уменьшить риск развития синдрома диабетической стопы.

Внедрение результатов исследования в практику. Материалы исследования внедрены в работу городского диабетологического центра Клинки ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России (акт внедрения от 23.09.2011г.), в учебный процесс на кафедре сестринского дела, ухода за

больными, менеджмента ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России (акт внедрения от 01.09.2011г.), в учебный процесс медицинского колледжа ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России (акт внедрения от 01.09.2011г.), в подпрограмму «Сахарный диабет» Областной целевой программы "Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями" на 2012-2014 годы (акт внедрения от 01.02.2012г.).

Апробация работы. Основные результаты были представлены на X Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2005), IX научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке» (Киров, 2005), XI Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2006), VII Всероссийской конференции с международным участием «Раны и раневая инфекция» (Москва, 2006), Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы общественного здоровья и качество подготовки специалистов» (2006), Республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан «Медицинская наука - 2008» (Уфа, 2008), III Всероссийском съезде средних медицинских работников (Екатеринбург, 2009), Межрегиональной научно-практической конференции с

международным участием «Медико-социальные аспекты профилактики заболеваний и формирование здорового образа жизни» (Тверь, 2010), Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы сестринского дела: образование, наука и практика» (Челябинск, 2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 работ, из них 4 — в журналах рекомендованных ВАК РФ для опубликования результатов диссертаций.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 191 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и

приложений. Список литературы содержит 215 источников, из которых 140 -работ отечественных авторов и 75 работ иностранных авторов. Работа иллюстрирована 20 таблицами, 19 рисунками и 1 схемой.

Связь работы с научными программами. Диссертационное исследование выполнено в соответствии с планом научно-исследовательской работы ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (№ государственной регистрации темы 0120. 0 511654).

Положения, выносимые на защиту:

1. Влияние медицинских, социально-гигиенических, социально-экономических факторов риска развития синдрома диабетической стопы может быть в значительной степени снижено или элиминировано.

2. Персонифицированная сестринская помощь позволяет улучшить ряд показателей, характеризующих физическое и психологическое состояние больного.

3. Расширение объема обследования пациентов путем использования социально-гигиенических и психологических методов дает дополнительную информацию об эффективности проводимых лечебно-профилактических мероприятий.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы, организация и методы исследования. Диссертационная работа представляет собой комплексное медико-социальное исследование, проведенное на базе Межрайонных Диабетологических центров г. Челябинска с 2005 по 2011 годы.

Методологические подходы для исследования основаны на рекомендациях А.М.Меркова (1962), Е.М.Шигана (1982, 1987), Л.Г. Розенфельд (1996), Р.Флетчера (1998), Ю.П.Лисицына (2002), О.П. Щепинаи В.А. Медика (2011).

Источниковая популяция - диспансерная популяция больных сахарным диабетом 2 типа г. Челябинска на 2005 год.

Исследуемая популяция - 2610 больных сахарным диабетом 2 типа, состоящих на диспансерном учете в Межрайонных Диабетологических центрах г. Челябинска на 2005 год.

Изучаемая выборка — 821 больной сахарным диабетом 2 типа, давших информированное согласие на участие в исследовании. Критерии включения респондентов: пациенты обоего пола с установленным диагнозом сахарный диабет 2 типа (компенсированная, субкомпенсированная или декомпенсированная стадия). Критерии исключения респондентов: неотложные состояния (острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, тромбоэмболия легочной артерии и т.п.); хронические заболевания (диабетическая нефропатия с III-IV стадией ХПН, злокачественные заболевания IV стадии и т.п.); другие заболевания, сопровождающиеся мнестическими расстройствами, ограничивающие адекватное общение; отказ от сотрудничества.

В соответствии с критериями включения и исключения респонденты были распределены на две субпопуляции: первую - составили пациенты с синдромом диабетической стопы (п=441); во вторую - включены больные СД 2 типа без признаков синдрома диабетической стопы (п=380).

Исследование уровня качества жизни осуществляли с помощью модифицированного опросника MOS SF-36 v2. Опросник позволил оценить качество жизни по 8 шкалам физического и психологического здоровья. Расчет показателей проводили с помощью онлайнового калькулятора. В качестве референтной группы использовали оценку показателей качества жизни здорового населения (Новик A.A., 2002).

Для выявления и оценки тяжести депрессии и уровня тревоги у пациентов с СД 2 типа дополнительно провели скрининг тест с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) (no Zigmond A.S., Snaith R.P., 1983;Wade D., 1992; Бевз И.А.,

1999) адаптированную М.Ю. Дробижевым (2002).

Для оценки уровня комплаентности применили ряд методов: субъективные (заполнение опросника приверженности, анализ дневника) и объективные (осмотр стоп, метод контроля с помощью «Маркера осмотра стопы»).

Для определения у больных СД 2 типа индивидуальных стратегий взаимодействия с возникшими стрессовыми обстоятельствами использовали копинг — тест «Опросник о способах копинга» («Way of Coping Questionnaire», WCQ), разработанный R.Lazarus и S.Folcman (1984, 1987) и модифицированный Т.Л.Крюковой, Е.П.Куфтяк, М.С.Замышляевой (2004).

Для изучения факторов, оказывающих влияние на риск развития СДС, рассчитывали показатели относительного и атрибутивного (добавочного) рисков.

Ситуационно обусловленную сестринскую профилактическую помощь реализовывали в виде четырехступенчатого циклического алгоритма действий (сестринский процесс), включающего:

1) Медицинское сестринское обследование и диагностику проблем пациента (Assessment, Diagnosis);

2) Разработку плана сестринских вмешательств (Planning);

3) Реализацию запланированного сестринского ухода (Implementation);

4) Оценку результатов (Evaluation).

Для отражения спектра проблем пациентов, обусловленных болезнью, применили классификатор сестринских диагнозов NANDA (North American Nursing Diagnoses Association, Северо-Американская ассоциация сестринских диагнозов, 1998).

Разработку технологий простых медицинских услуг осуществляли в соответствии с Приказом МЗ РФ № 354 от 8 января 1998 г. «О порядке рассмотрения и утверждения проектов нормативных документов по стандартизации в здравоохранении» и Приказом № 113 от 10 апреля 2001 г.

«О введении в действие отраслевого стандарта простые медицинские услуги. Общие требования».

Разработка нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении «Технология выполнения простой медицинской услуги. Уход за стопами при сниженной чувствительности нижних конечностей», «Технология выполнения простой медицинской услуги. Уход за кожей и ногтевыми пластинками при диабетической стопе», «Технология выполнения простой медицинской услуги. Обучение пациента с СД самоуходу за стопами», «Технология выполнения простой медицинской услуги. Обеспечение разгрузки пораженного отдела стопы» осуществлена в соответствии с требованиями регламентирующих документов МЗ РФ и основана на принципах доказательной медицины (Evidence-based medicine).

Для расчета медицинской и социальной эффективности воспользовались рекомендациями А.И. Вялкова (2004) и Н.Г. Шамшуриной (2005).

Социальная характеристика больного является одним из критериев, который необходимо учитывать в программе диагностики, лечения и профилактики. В результате анкетирования выявлено, что совокупность опрошенных на 70,8% представлена женщинами. Наибольшее количество респондентов - лица пожилого и старческого возраста (77,7%). 'Л часть респондентов имеют средний и начальный уровень образования. У подавляющего большинства респондентов (74,6%) личный среднемесячный доход ниже уровня прожиточного минимума (на период исследования). 9,4% респондентов не имеют благоустроенного жилья - проживают в неблагоустроенных домах или общежитиях.

Клиническая характеристика больных сахарным диабетом позволяет показать соматический фон, на котором развивается гнойно-некротическое осложнение и который необходимо учитывать при реализации стратегии профилактики, лечения и ухода. При анализе исследуемой когорты установлено, что длительность заболевания сахарным диабетом 2 типа в

среднем составляет 15,2±2,9 года. При этом преимущественно регистрировался диабет средней степени тяжести (91,1%) с признаками субкомпенсации (86,2%). Для больных с осложненным сахарным диабетом характерна выраженная полиморбидность. У 80 из 100 респондентов зарегистрирована сопутствующая патология, что в среднем составило 4 заболевания на одного пациента. Среди 821 больных с СД, ампутации конечности подверглись 144 (17,5%) респондента, из них у 66 (45,9%) -выполнены высокие ампутации конечности (голень, бедро).

Статистическая обработка данных исследования произведена с использованием прикладных компьютерных программ статистической обработки «Microsoft Excel 2010», «Statistica 6.0.», а также программного калькулятора «UKPDS Risk Engine 2.0.».

Программа исследования была одобрена этическим комитетом ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (схема 1).

Схема 1. Программа исследования

Результаты исследования и их обсуждение.

Нами выявлено, что средние значения показателей КЖ респондентов колеблются от 29,9 (показатель шкалы эмоционального функционирования у респондентов с СДС) до 43,3 (показатель шкалы жизнеспособности, активности у больных сахарным диабетом 2 типа без СДС). При изучении уровня качества жизни пациентов с СДС выявили достоверное снижение показателей качества жизни по всем шкалам опросника MOS SF-36v (р < 0,05) в сравнении с респондентами с СД 2 типа, без СДС.

При самооценке уровня качества жизни важно учитывать эмоциональное состояние больного, то есть наличие тревожности (ощущение напряжения, беспокойства, мрачных предчувствий) или депрессии, для которой характерно плохое настроение, подавленность, безысходность, замедленное мышление, двигательная заторможенность.

Исследование показало, что сопутствующие сахарному диабету депрессивные расстройства диагностированы почти у половины респондентов (42,4%). Из них у 10,5% отмечена клинически выраженная депрессия. Сопутствующие тревожные расстройства были выявлены у 32,6% респондентов. Из них у 8,2% диагностировано клинически значимое тревожное расстройство.

Одним из компонентов профилактической работы с пациентами является оценка медицинского поведения (компетентность, приверженность, уровень медицинской активности) больного. По результатам исследования у 76,0% респондентов выявлена недостаточная приверженность профилактике СДС. Пациентов с низким уровнем комплаентности несколько меньше среди мужчин, чем среди респондентов женского пола (71,5% vs 75,6%). Количество комплаентных пациентов с увеличением возраста становится меньше (г=0,59±0,09). Среди опрошенных, выполняющих полностью медицинские рекомендации, больше тех, которые получают помощь со стороны родственников (36,1% vs 7,3%; р=0,003). Активное участие близких людей повышает степень приверженности профилактике больного (г= 0,61±0,13). Уровень медицинской активности больного отражается на частоте развития язвенных поражений стоп, что подтверждается наличием непрямой средней силы корреляционной связи (г=-0,68±0,05) между способностью соблюдать медицинские рекомендации и вероятностью развития гнойно-некротических проявлений СДС. При этом уровень комплаентности респондентов прямо коррелирует с психологическим состоянием больного (г=0,9±0,014) и с частотой развития СДС (г=0,68±0,05). Наибольшее количество среди не комплаентных больных среди респондентов с СД 2типа обусловлено низкой коммуникативной связью в паре «медсестра - пациент».

Активное участие больного в лечебном процессе коррелирует со стремлением к сотрудничеству между медсестрой и пациентом (г= 0,7±0,09).

В результате исследования было установлено, что проблемы, связанные с диабетом, по-разному формируют психологическую реакцию респондентов, проявляющуюся в позитивных и негативных копинг-стратегиях у пациентов с СД 2 типа в зависимости от различных факторов: возраст, пол, комплаентность, психологическое здоровье и пр. Так, в группе респондентов зрелого возраста (30-44 года) предпочитаемой стратегией был «поиск социальной поддержки» (выраженность 21%). У респондентов среднего возраста (45-59 лет) сохранялся высокий уровень потребности в социальной поддержке (выраженность 15,6%), но аналитический подход к решению проблем связанных с диабетом доминирует (выраженность стратегии «планирование решения проблемы» - 18,2%). Для пациентов преклонного возраста (60 лет и более) приоритетными копинг-стратегиями являются конфронтация - 19,5% и дистанцирование -18,2%. Выявлены характерные тендерные различия в формировании копинг-стратегий. Мужчины напряженнее, агрессивнее, рискованнее проявляют себя в критической ситуации (выраженность конфронтации у мужчин 19,6%, у женщин - 10,0%, р<0,05). Женщины, напротив, фокусируются на проблеме, ищут альтернативные решения и прилагают максимальные усилия по изменению ситуации (выраженность стратегии планирования у женщин 19,0%, у мужчин - 8,4%, р<0,05). У респондентов с высоким уровнем тревоги и депрессии превалируют негативные копинг-стратегии (39,8% уя 29,6% в группе без эмоциональных нарушений), которые могут отрицательно влиять на течение основного заболевания. При сопоставлении влияния фактора обучения в школе для больных сахарным диабетом было установлено, что у «обученных» больных с СД 2типа позитивные стратегии более выражены, чем у «необученных» (77,1% уэ 61,9%, р<0,05). Рассматривая роль семьи и фактора постороннего ухода за пациентом на формирование его копинг-стратегий было установлено, что в группе респондентов получающих внешнюю поддержку близких (эмоциональную, информационную, организационную, физическую и др.) выраженность позитивных копинг-стратегий составляет 74,8%. В группе респондентов, не получающих постороннюю помощь выраженность позитивных копинг-стратегий составляет 58,4% (р<0,05).

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что формирование и реализация плана мероприятий по профилактике осложнений, уходу и лечению больных с СД должно быть адекватным ситуации и включать, помимо клинико-лабораторных данных, оценку уровня качества жизни,

наличие нарушений эмоциональной сферы, выраженность комплаентности и направленность копинг-стратегий.

Выявлено, что на каждого респондента воздействовало несколько факторов риска. При анализе ОР была составлена шкала баллов, и на ее основе проводилось распределение респондентов по группам риска. Респонденты, набравшие суммарно менее 10 баллов, были отнесены к группе с низким риском развития СДС, что составило 30,9%. К группе среднего риска - набравшие суммарно от 10 баллов до 20 баллов (16,4%). Остальные (52,7%) респонденты определены в группу высокого риска. Следует отметить, что больные, набравшие в сумме более 20 баллов должны находиться под особым контролем. Среднее значение баллов в субпопуляции у больных СД 2типа, без СДС составило 14,3±3,9 балла, а в субпопуляции пациентов с СДС - 28,3±8,7 балла соответственно (р<0,05).

В результате комплексной оценки причин, способствующих развитию СДС, выделены факторы, которые в зависимости от степени управляемости или нашей возможности воздействовать на эти факторы были условно разделены на: неуправляемые (сила влияния 8,2), условно-управляемые (сила влияния 7,07) и управляемые (сила влияния 13,81). Причем среди управляемых факторов преимущественно определены социально-гигиенические факторы риска (сила влияния 9,22). К управляемым факторам мы отнесли: уровень приверженности медицинским рекомендациям, степень нуждаемости в посторонней помощи при уходе за стопами, уровень знаний правил ухода за стопами, недостаток общения и другие. Доля управляемых факторов составила 40,0% от общего числа факторов риска. Для проведения индивидуальной профилактики развития СДС необходимо в первую очередь воздействовать на те факторы риска, которые могут быть снижены или элиминированы.

Существующая система оказания профилактической помощи при СДС в России несовершенна. Изучая систему помощи больным с СДС, мы пришли к пониманию необходимости индивидуального целостного подхода к выбору лечебно-диагностических и профилактических мероприятий включая медсестринские мероприятия в рамках междисциплинарного подхода в координации с другими членами медицинской бригады.

Одним из современных подходов в деятельности сестринского персонала за рубежом является реализация так называемой технологии сестринского процесса (nursing process, nursing care) (Перфильева Г.М., 2001, Allen С., 1991, Doenges M. et al., 1992, Brobst R. et al., 1993, Sundeen S.J. et al., 1994, Kozier B. & Erb G., 1995, Wilkinson J.M. et al., 2006, American Medical Association, 2006, Lunney M., 2006, Funnell R. et al., 2009, Kim H.,

2010, Bradshaw J. & Lowenstein, 2010). В силу различных особенностей российской системы здравоохранения, экономических и кадровых причин, сложившегося менталитета, повсеместное внедрение технологии сестринского процесса в РФ не реализовано. Несмотря на отсутствие в реальной клинической практике системы оказания сестринской помощи, основанной на применении алгоритма сестринского процесса (nursing process, nursing саге), мы считаем, что внедрение и адаптация этой технологии позволит оптимизировать оказание сестринской помощи и улучшить его качество у больных с СДС. На заключительном этапе исследования мы адаптировали и применили технологию сестринского процесса у больных с осложненным сахарным диабетом.

В рамках сестринского процесса предполагается обследование и формулировка так называемых сестринских диагнозов, т.е. проблем пациента, обусловленных болезнью. Характерные для этой патологии сестринские диагнозы, объединены в диагностические группы (North American Nursing Diagnosis Association, NANDA, 1998) и представлены в таблице 1.

Таблица 1

Структура и распространенность сестринских диагнозов, характерных для больных с осложненным диабетом 2 типа (на 100 обследованных)

Сестринский диагноз Больные СДС Больные СД без СДС Средняя частота встречаемости

Диагностическая группа I. Нарушение восприятия и ощущения

нарушение зрения 33 12 23,3

хроническая боль в ногах 17 0 9,1

снижение чувствительности на нижних конечностях 89 0 47,7

зябкость нижних конечностей 57 0 30,7

Диагностическая группа II. Нарушение нормального состояния или целостности кожных покровов

повреждение целостности кожных покровов стопы (рана, ожог, язва, потертости и т. д.) 89 0 48,0

высокий риск повреждения кожных покровов стопы (падение, удар, ожог) 53 17 36,5

высокий риск самоповреждения (при уходе за стопой — ножницами, кусачками, лезвием) 23 35 28,6

Диагностическая группа III. Нарушение движения

ограничение мобильности 88 71 80,0

слабость 31 24 27,8

Диагностическая группа IV. На рушение питания

дефицит заботы о правильном питании 24 13 18,8

увеличение массы тела 17 12 14,9

Диагностическая группа V. Нарушение процессов высшей нервной деятельности

измененные процессы мыслительной деятельности 18 15 16,7

изменения в эмоциональной и чувствительной сферах 63 88 74,9

ухудшение памяти 41 22 32,3

Диагностическая группа VI. Отношения

ограничение социальных контактов (при отсутствии общения) 48 52 50,0

неэффективный уход в семье 31 9 21,1

конфликт с родственниками 23 13 18,3

измененная ролевая функция 68 9 40,8

социальная самоизоляция 58 67 62,1

ситуативная потеря чувства собственного достоинства 46 11 30,0

отрицательное отношение к личности медицинского работника и медицинским манипуляциям 2 0 1,2

Диагностическая группа VII. Изменение гигиенических потребностей

дефицит гигиенических знаний 76 19 49,5

дефицит гигиенических навыков (недостаточная самогигиена) 54 50 51,8

ограничение самообслуживания 80 17 51,3

дефицит желания следить за собой, неряшливая манера одеваться 32 3 18,3

дефицит санитарных условий 19 8 14,0

Диагностическая группа VIII. Выбор

сниженная комплаентность (самопренебрежение, неэффективный характер выполнения индивидуальной программы лечения, неподчинение) 76 70 73,2

Установлено, что у респондентов одновременно регистрируются от 6 до 13 проблем (сестринских диагнозов): поведенческих, медицинских, психологических, педагогических, социально-экономических. Структура и направленность ситуационно-обусловленного комплекса профилактических мероприятий предопределена этими проблемами (диагнозами) пациентов, что позволило сформировать основные фокусы сестринского воздействия. В соответствии с разработанным алгоритмом профилактических мероприятий, после получения первичных данных о пациенте определили список приоритетных управляемых сестринских диагнозов, на основе которого сформулировали цели вмешательства и порядок их достижения. Такой подход к планированию ухода помогает учитывать реальные возможности медицинской организации. Руководители сестринской службы, в последующем, могут оценивать качество медсестринской помощи по критериям полноты выполнения плана.

Карта - схема распространенности проблем пациентов с СДС и больных СД 2 типа, без СДС (рис. 1) визуально позволяют оценить объем сестринской помощи и профессионально спланировать профилактические сестринские вмешательства.

100 90

I II III IV V VI VII VIII

ЕЗ субпопуляция пациентов с СДС □субпопуляция больных осложненным СД без СДС

Рис.1. Карта - схема распространенности выявленных проблем пациента в исследуемых субпопуляциях по диагностическим группам

Фиксация степени выраженности проблем пациента в баллах на карте-схеме позволяют оценить эффективность сестринской помощи в динамике.

В рамках стандартизованного подхода ведения больных СД 2 типа нами разработаны и апробированы четыре технологии выполнения простых медицинских услуг: «Уход за стопами при сниженной чувствительности нижних конечностей», «Уход за кожей и ногтевыми пластинками при диабетической стопе», «Обучение пациента с СД самоуходу за стопами», «Обеспечение разгрузки пораженного отдела стопы».

Проведенная персонифицированная профилактика, с использованием ситуационно обусловленного комплекса профилактических мероприятий и разработанных ТПМУ у респондентов с СД 2 типа, позволила улучшить ряд показателей, характеризующих физическое и психологическое состояние пациентов (качество жизни, уровень тревоги и депрессии, копинг-стратегии, комплаентность и др.). На рис. 2-3 представлены результаты динамического наблюдения за изменением уровня качества жизни респондентов.

5040 30 20 10 0-

Р1- ЯР ВР СН УТ 8 Г ЯЕ МН Ш1До И После

Рис. 2. Динамика показателей уровня качества жизни респондентов с СДС

50403020100111 До И После Рис. 3. Динамика показателей уровня качества жизни респондентов с СД 2 типа без СДС

Установлено достоверное повышение показателей качества жизни как у пациентов с СДС, так и у больных СД 2 типа без СДС по всем шкалам опросника МОБ 8Г'-36у. Средний показатель физического здоровья (РСЯ) у пациентов с СДС был 29,3±7,1, стал 31,4±5,4, у больных СД 2 типа без СДС -был 32,1 ±6,6, стал 44,1 ±6,4. Средний показатель психологического здоровья (МСв) у пациентов с СДС был 35,8±10,7, стал 44,3± 12,3, у больных СД 2 типа без СДС - был 39,5±11,4, стал 44,2±10,8.

Уменьшилась доля больных СД 2 типа на 16,9% с депрессией и на 34,6% - субклиническими и клиническими проявлениями тревожности (р<0,05).

Применение ТПМУ «Обучение больных СД уходу за стопами» позволило повысить уровень знаний и умений у обученных пациентов (по результатам тестирования) с 23% до 48% (р<0,05).

Численность комплаентных респондентов увеличилась до 61,5% (Р<0,05).

У респондентов были выявлены изменения копинг — стратегий (рис.4.).

100 п 90 80 Н 70 60 -50 -40 -30 20 Н 10 о

7,8 10,1

13 ■: 14,5

11,7 12,9

10,4 1 17

8,9

19,5 14,7

18,2 8,5

9,6

10,7 1 12,7 -

□ самоконтроль

□ поиск социальной поддержки

□ принятие ответственности

□ планирование решения проблем

□ положительная переоценка

□ конфронтация

□ дистанцирование И бегство-избегание

До

После

Рис. 4. Динамика показателей копинг-стратегий респондентов, (%)

После применения стандартизованных технологий ухода и профилактики выраженность негативных копинг-стратегий уменьшилась (56,2% уб 40,9%, р<0,05), а позитивных - увеличилась (43,8% уб 59,1%, р<0,05). У респондентов доминировала выраженность копинг - стратегии «планирование решения проблемы» (17,0%). Для них ингерентны проблемно-фокусированные усилия по «положительной переоценке» ситуации (выраженность 14,7%).

Таким образом, применение методологии сестринского процесса индивидуализирует уход за больным; активно вовлекает пациента и его семью в процесс самоконтроля и самоухода, сохраняя соответствие оказанной помощи ожиданиям пациентов и их родственников, гарантирует универсальность и безопасность сестринской деятельности; обеспечивает использование стандартов профессиональной деятельности.

Совместное использование клинических, социально-гигиенических и психологических методов обследования пациента дает дополнительную информацию об эффективности проводимых профилактических мероприятий. При этом, направленность коррекционных мер в первую

очередь определяется тем комплексом проблем пациента, которые в наибольшей степени влияют на качество жизни.

Применение разработанного комплекса проблемно фокусированной сестринской помощи имеет преимущества по сравнению с традиционной практикой. Воздействуя на компоненты качества жизни и эмоциональные расстройства, повышение уровня комплаентности и медицинской грамотности, увеличение доли позитивных копинг-стратегий определили эффективность ситуационно обусловленной профилактической сестринской помощи. Показатель медицинской эффективности средний (Км=0,46). Показатель социальной эффективности почти равен единице (ЛГС=0,89), что свидетельствует о высокой степени удовлетворенности респондентов медицинской помощью. Показатель эффективности (К=1) - это эталон динамического показателя, к которому должны стремиться и медицинские сестры; и лечебно-профилактического учреждения в целом. Основываясь на результатах исследования, сделаны соответствующие выводы и предложения.

ВЫВОДЫ

1. У больных с синдромом диабетической стопы отмечено снижение уровня качества жизни по показателям физического (PCS) и психического (MCS) здоровья (р<0,005). Среди обследованных пациентов преобладают индивиды со сниженной комплаентностью (75%). Уровень комплаентности респондентов прямо коррелирует с показателями психологического состояния (г=0,9±0,014). У респондентов с низким уровнем информированности о сахарном диабете и методах ухода за стопами выявлены субклиническая и клиническая степень выраженности депрессии (42,4%) и тревоги (32,6%), превалируют негативные копинг—стратегии (54,7%), которые отрицательно влияют на течение основного заболевания. Исследование параметров качества жизни и степени проявления депрессии и тревоги позволяет расширить комплекс объективных методов оценки состояния пациентов с осложненным сахарным диабетом.

2. Приоритетными управляемыми факторами, влияющими на риск развития синдрома диабетической стопы, являются: медицинские — клинические проявления депрессии и тревоги (ОР=1,94); социально-гигиенические - отсутствие знаний по правилам ухода за стопами (ОР=3,23), ролевое эмоциональное функционирование (ОР=2,86), наличие нездорового образа жизни (ОР Т ,91), низкий уровень комплаентности (ОР=1,22); социально-экономические - значительная степень нуждаемости в посторонней помощи при уходе за стопами (ОР=2,46), социальная изоляция и

недостаток общения (ОР=2,13). Интегральная сила влияния управляемых факторов риска на развитие СДС составила 15,75.

3. Установлено, что наиболее типичными проблемами, обусловленными болезнью и требующих сестринского вмешательства явились: ограничение мобильности у 80,0 на 100 обследованных; изменения в эмоциональной и чувствительной сферах у 74,9 на 100 обследованных; сниженная комплаентность у 73,2 на 100 обследованных; социальная самоизоляция у 62,1 на 100 обследованных; дефицит гигиенических навыков у 51,8 на 100 обследованных.

4. Комплекс ситуационно обусловленной профилактической сестринской помощи, включающий разработанные нами стандартизованные технологии простых медицинских услуг «Уход за стопами при сниженной чувствительности нижних конечностей», «Уход за кожей и ногтевыми пластинками при диабетической стопе», «Обучение пациента с СД самоуходу за стопами», «Обеспечение разгрузки пораженного отдела стопы», использование технологии сестринского процесса обеспечивает преимущества по сравнению с традиционной практикой, что проявляется: 1) повышением показателей качества жизни для пациентов с СДС (PCS - с 29,3 до 34,1; MCS - с 35,8 до 44,3) и больных СД 2 типа без СДС (PCS - с 32,1 до 44,1; MCS - с 39,5 до 44,2); 2) снижением степени выраженности депрессии на 16,9% и тревоги на 34,6% (р<0,05); 3) увеличением доли позитивных копинг-стратегий с 43,8% до 59,1% (р<0,05); 4) увеличением доли комплаентных респондентов с 25,0% до 61,5% (р<0,05).

5. После проведенного комплекса ситуационно обусловленной профилактической сестринской помощи показатель медицинской эффективности (Км) достиг средних значений - 0,46. Показатель социальной эффективности (Кс) после проведения комплекса персонифицированной профилактики составил 0,89, что свидетельствует о высокой степени удовлетворенности респондентов.

РЕКОМЕНДАЦИИ

На основании полученных результатов сформулированы следующие рекомендации:

1. Управлениям здравоохранения субъектов РФ: использовать в практической деятельности медицинских сестер диабетологических центров, специализированных отделений и центров диабетической стопы технологии оказания простых медицинских услуг: «Уход за стопами при сниженной чувствительности нижних конечностей», «Уход за кожей и ногтевыми

пластинками при диабетической стопе», «Обучение пациента с СД самоуходу за стопами», «Обеспечение разгрузки пораженного отдела стопы».

2. В лечебно-профилактических, учреждениях внедрить технологию сестринского процесса для пациентов с синдромом диабетической стопы.

3. В диабетологических центрах, специализированных отделениях и центрах диабетической стопы, отделениях гнойной хирургии, эндокринологических отделениях для повышения результативности оказания медицинской помощи: проводить в динамике мониторинг состояния качества жизни, степень проявления депрессии и тревоги, уровень комплаентности, коп им г-страте Гц й у больных с синдромом диабетической стопы и вносить коррективы в процессе ухода и лечения с целью улучшения эффективности проводимых персонифицированных профилактических мероприятий.

4. Обучить адекватному ведению и уходу больных с СДС медицинских сестер врачей общей практики, участковой службы и других, оказывающих помощь на дому с учетом ситуационно обусловленного подхода ведения больным с синдромом диабетической стопы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Павлов, Ю.И. Основные факторы, влияющие на качество жизни больных с синдромом диабетической стопы / Ю.И. Павлов A.A. Холопов, И.А. Анфимова, Е.В. Гиль // Актуальные проблемы медицинской науки и практического здравоохранения : тр. науч. сессии, посвящ. 60 летию мед. академии. - Челябинск, 2004. - С. 75-77.

2. Павлов, Ю.И. Первые итоги и перспективы использования бригад сестринского ухода в условиях реформы сестринского образования / Ю.И. Павлов, A.A. Холопов, И.А. Анфимова, Е.В. Гиль // Актуальные проблемы медицинской науки и практического здравоохранения : тр. науч. сессии, посвящ. 60 летию мед. академии. - Челябинск, 2004. - С. 130-132.

3. Павлов, Ю.И. Изучение качества жизни пациентов синдромом диабетической стопы в хирургическом отделении / Ю.И. Павлов, И.А. Анфимова // Молодые ученые в медицине : материалы Всерос. науч.-практ. конф., посвящ. 1000 летию Казани. - Казань, 2005. - С. 75.

4. Павлов, Ю.И. Медико-социальная характеристика и качество жизни больных синдромом диабетической стопы / Ю.И. Павлов, И.А. Анфимова, Л.В. Рассоленко // Вятский медицинский вестник. - 2005. — № 1. - С. 35.

5. Павлов, Ю.И. Роль медицинской сестры в организации помощи больным с синдромом диабетической стопы / Ю.И. Павлов, И.А. Анфимова, В.В. Рябинина // Молодые ученые в медицине : материалы Всерос. науч.-практ. конф. - Казань, 2006. — С. 81.

6. Павлов, Ю.И. Непосредственные отдаленные результаты хирургического лечения гнойно-некротических проявлений синдрома диабетической стопы / Ю.И. Павлов, И.К. Сидоренко, И.Н. Школенко, И.А. Анфимова // Отдаленные результаты лечения больных с хирургической инфекцией : материалы VII Всерос. конф. с Междунар. участием «Раны и раневая инфекция». — 2006. - С. 249-259.

7. Павлов, Ю.И. Распространенность сахарного диабета и синдрома диабетической стопы в городе Челябинске / Ю.И. Павлов, А.А. Холопов, И.Н. Школенко, И.А. Анфимова // Актуальные проблемы общественного здоровья и качество подготовки специалистов : материалы Междунар. пауч.-практ. конф. - С. 42-43. - [Экология человека. - 2006. — Прил. № 3].

8. Павлов, Ю.И. Роль сестринского персонала в оказании первичной помощи больным синдромом диабетической стопы / Ю.И. Павлов, А.А. Холопов, И.Н. Школенко, И.А. Анфимова // Актуальные проблемы общественного здоровья и качество подготовки специалистов : материалы Междунар. науч.-практ. конф. - С. 130-132. - [Экология человека. - 2006. - Прил. № 3|.

9. Pavlov, Y.I. Major factors influencing quality of life in russian patients with diabetic foot syndrome / Y.I. Pavlov, A.A. Kholopov, I.A. Anfimova // European journal of natural history. - 2007. - № 2. - P. 62-63.

10. Pavlov, Y.I. Efficiency of preventive maintenance program in diabetic foot patients at out- patient stage / Y.I.Pavlov, A.A. Kholopov, I.A. Anfimova // European journal of natural history. - 2008. - № I. - P. 93-94.

11. Павлов, Ю.И. Активно-выжидательная тактика лечения гнойно-некротических проявлений синдрома диабетической стопы/ Ю.И. Павлов, И.К. Сидоренко, И.А. Светлакова, И.Н. Школенко, И.А. Анфимова // Успехи современного естествознания. — 2008. — № 2. - С. 110-111.

12. Павлов, Ю.И. Оценка медико-социального статуса больных в системе профилактики синдрома диабетической стопы / Ю.И. Павлов, А.А. Холопов, И.К. Сидоренко, И.А. Светлакова, И.Н. Школенко, И.А. Анфимова // Проблемы управления здравоохранением. - 2008. - № 3. — С. 79-85.

13. Павлов, Ю.И. Социально-гигиенический портрет и оценка качества жизни больных синдромом диабетической стопы / Ю.И. Павлов, И.А. Анфимова // Новые технологии в здравоохранении : сб. тр. - Челябинск, 2008. - Вып. VII. - С. 250-251.

14. Павлов, Ю.И. Эффективность медико-социальной профилактики у больных синдромом диабетической стопы / Ю.И. Павлов, А.А. Холопов, И.А. Анфимова // Материалы Республиканской конф. молодых ученых

Республики Башкортостан «Медицинская наука - 2008», посвящ. Году Социальной поддержки семьи, Дню Медицинского работника. - Уфа, 2008. -С. 175-176.

15. Павлов, Ю.И. Сотрудничество факультета Высшего сестринского образования и учреждений практического здравоохранения в разработке стандартов сестринской практики / Ю.И. Павлов, A.A. Холопов, И.А. Анфимова, И.И. Грицань // Материалы III Всерос. съезда средних медицинских работников. — Екатеринбург, 2009. — Ч. 3. — С. 250-251.

16. Павлов, Ю.И. Измерение уровня качества жизни у больных с синдромом диабетической стопы / Ю.И. Павлов, И.А. Анфимова // Главная медицинская сестра. - 2010. - № 12. - С. 82-88.

17. Павлов, Ю.И. Оценка выраженности депрессии и тревоги у больных с синдромом диабетической стопы / Ю.И. Павлов, И.А. Анфимова // Медико-социальные аспекты профилактики заболеваний и формирования здорового образа жизни : материалы Межрегион, науч.-практ. конф. с междунар. участием. - 2010. - Тверь, 2010. - С. 147-150.

18. Павлов, Ю.И. Параметры качества жизни и копннг-стратегни у больных с синдромом диабетической стоны / Ю.И. Павлов, И.А. Анфимова II Паллиативная медицина н реабилитация. — 2011. - № 1. — С. 23-27.

19. Павлов, Ю.И. Сестринское обеспечение медицинской помощи больных с синдромом диабетической стопы / Ю.И. Павлов, И.А. Анфимова // Главная медицинская сестра.— 2011.-№7.-С. 142-148.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В АВТОРЕФЕРАТЕ СОКРАЩЕНИЙ

АР — атрибутивный (добавочный) риск

КЖ — качество жизни

ОР — относительный риск

СД — сахарный диабет

СДС — синдром диабетической стопы

ТПМУ — технология простой медицинской услуги

ХПН - хроническая почечная недостаточность

NANDA - North American Nursing Diagnosis Association, северо-американская ассоциация сестринских диагнозов

¿7 /

АНФИМОВА ИРИНА АЛЕКСАНДРОВНА

СИТУАЦИОННО ОБУСЛОВЛЕННАЯ ПРОФИЛАКТИКА СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 15 апреля 2013г. Формат 60 * 84/16. Бумага офисная. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 100 экз. Заказ № 542. Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии ООО «Печатный Двор» 454092, г. Челябинск, ул. К.Либкнехта, 1-35 Тел. 263-51-18, e-mail: pech-dvor@mail.ru