Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Совершенствование методов диспансеризации, профилактики и хирургического лечения гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы

На правах рукописи

ПАВЛОВ Юрий Икарович

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ,

ПРОФИЛАКТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

14.00.27 - хирургия 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Челябинск - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре сестринского дела, ухода за больными и менеджмента.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор,

член-корреспондент РАМН Светухин Алексей Михайлович

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Розенфельд Лариса Григорьевна

Хрячков Валерий Васильевич Селиверстов Олег Васильевич Подлужная Мария Яковлевна

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская государственная медицинская академия им. И. М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» р.

Защита диссертации состоится ¡а^А ^Ф-ФПГ часов на

заседании диссертационного советад 208.117. 01 ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава».

Адрес: 454084, Челябинск, ул. Воровского, 64

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава».

Автореферат разослан «_

» « » 200 <С~года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Долгушина В.Ф.

гоо(г-ц 21Ш5А

^ I ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИК

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Развитие гангрены или инфекционного процесса на стопе у больных сахарным диабетом (СД) является основной причиной ампутации конечности более чем у 50% больных, а послеоперационная летальность составляет 13-20%. В течение 3 лет после ампутации 35% больных погибают (Apelqvist J., Larsson J.,2000; Boulton A.J.M. et all., 2000).

Нарушение иннервации, васкуляризации, их сочетание, присоединение инфекции предопределяют разнообразие видов, локализации и распространенности гнойно-некротических поражений стопы (Варшавский И.М. с соавт., 2001). Больные с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы (СДС) - это преимущественно пациенты пожилого и старческого возраста, для которых характерны полиморбидность, уменьшение адаптационно-функциональных возможностей, снижение способности к самообслуживанию и передвижению. В этой связи особенно актуальна медицинская и социальная реабилитация больных не только в лечебных учреждениях, но и на дому (Байрамукова Т.С., 2002, Гришина Л.П. с соавт., 2002).

В системе оказания помощи этой категории больных особенно страдает амбулаторное звено. Отсутствуют в достаточном количестве Центры (кабинеты) диабетической стопы, с педиатрической подготовкой врачей и медицинских сестер. Диспансеризация пациентов и профилактика СДС оказывается недостаточно эффективной, а зачастую вообще не проводится. Во многих случаях «система помощи» этим пациентам начинается с хирургического стационара, где основные усилия прилагаются к выполнению ампутации конечности (Све-тухин А.М., Земляной А.Б., 1996).

По мнению экспертов ВОЗ, наиболее эффективным решением проблем больных сахарным диабетом и пациентов с СДС является междисциплинарный подход. В бригаду специалистов обычно включаются врачи, социальные работники, медицинские сестры. Однако, если во многих странах сестринский персонал давно занял достойное место в системе помощи больным с СДС (Pinzur M.S. et all., 2001), то в России его участие в бригадах специалистов сведено к минимуму (Курков А.Н.,2002). Не используется потенциал сестер-менеджеров с высшим образованием (Двойников С.И. с соавт., 2000).

Несмотря на многочисленность публикаций, большинство отечественных научных работ посвящены решению узких вопросов диагностики и лечения гнойно-некротических осложнений СДС. Учитывая эти проблемы, становится очевидной необходимость аналитических исследований ошибок в диагностике, хирургическом лечении и организации помощи при гнойно-некротических осложнениях СДС, достижения консенсуса и стандартизации ведения больных с СДС (Воробьев П.А., Горохова С.Г., 2001).

Отсутствие комплексных медико-социальных исследований, освещающих вопросы эпидемиологии, профилактики, хирургического лечения и организации помощи больным с гнойно-некротическими осложнениями СДС, определяют актуальность исследования и требуют дальнейших разработок, что обусловило выбор темы и направление научного <

Цель исследования - на основании комплексного медико-социального исследования разработать новые организационные модели профилактики, усовершенствовать методы диспансеризации и хирургического лечения гнойно-некротических осложнений при различных формах синдрома диабетической стопы.

Для выполнения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить распространенность гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы в условиях крупного областного центра (г.Челябинск) в динамике (1996-2003 гг.).

2. Усовершенствовать диагностический комплекс, выявить дифференциально-диагностические физикальные, инструментальные и лабораторные признаки, подтверждающие гетерогенность механизмов развития форм синдрома и обоснованность патогенетического хирургического лечения.

3. Оптимизировать методы амбулаторного и стационарного хирургического лечения гнойно-некротических осложнений, разработать и обосновать целесообразность дифференцированной активно-выжидательной хирургической тактики в зависимости от формы СДС.

4. Оценить клиническую результативность комплексного хирургического лечения гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы, определить качество жизни больных синдромом.

5. Определить структуру и характер гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы, изучить влияние приоритетных медико-социальных факторов на развитие и течение осложнений.

6. Исследовать организацию медицинской помощи больным синдромом диабетической стопы на разных уровнях управления, провести анализ традиционной практики медикаментозного и хирургического лечения и выявить основные организационные, диагностические и лечебные ошибки на амбулаторном и стационарном этапе ведения больных. Обосновать преимущества специализированных Диабетологических центров.

7. Усовершенствовать систему диспансеризации. Разработать и внедрить новую организационную модель медсестринской бригады, обеспечивающую повышение эффективности диспансерного наблюдения, профилактики и амбулаторного лечения гнойно-некротических осложнений у больных СДС, а также дать оценку нуждаемости в патронаже на дому.

8. Научно обосновать и разработать протокол ведения больных, унифицированные требования к порядку профилактики, диагностики, консервативному, хирургическому лечению и реабилитации пациентов с гнойно-некротическими осложнениями СДС.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые:

> представлены новые сведения о структуре гнойно-некротических осложнений СДС, динамике заболеваемости сахарным диабетом и гнойно-некротическими осложнениями СДС в г.Челябинске;

> дан системный анализ влияния приоритетных медико-социальных и клинических факторов на возникновение и течение гнойно-некротических осложнений СДС;

> предложена оригинальная схема диспансеризации в зависимости от наличия факторов риска развития гнойно-некротических осложнений СДС и потребности в осмотре подиатра;

> создана и внедрена новая организационная модель медсестринской помощи, обеспечивающей повышение эффективности диспансеризации и профилактики гнойно-некротических осложнений у больных с СДС;

> изучена система организации медицинской помощи при осложнениях СДС в крупном городе и выявлены основные причины неэффективности хирургического лечения, повлекших высокую ампутацию и гибель больных;

> научно обоснована эффективность и доказаны преимущества дифференцированного хирургического подхода при гнойно-некротических осложнениях в зависимости от патогенетической формы СДС;

> доказаны преимущества специализированной хирургической помощи больным с гнойно-некротическими осложнениями СДС на базе Диабетологических центров

> разработан и внедрен новый способ хирургического лечения хронической ишемии нижних конечностей (патент на изобретение № 2228715).

Практическая значимость исследования. Результаты исследования и практические рекомендации использованы в программе «Сахарный диабет» управления здравоохранения администрации г.Челябинска.

Методические подходы и рекомендации, разработанные в диссертационном исследовании, использованы при подготовке организационно-распорядительных документов Министерства здравоохранения и социального развития России и нормативных документов системы стандартизации:

> Отраслевой классификатор «Простые медицинские услуги» ОК ПМУ 91500.09.0001-2001 (Приказ МЗ РФ от 10.04.2001 №113);

> Номенклатура работ и услуг в здравоохранении (Утверждено заместителем министра здравоохранения и социального развития России В.И. Стародубовым 12 марта 2004 г.);

> Стандарт медицинской помощи больным синдромом диабетической стопы (Приказ МЗ и СР РФ от 23 ноября 2004 г. № 266).

Полученные в процессе исследования данные по распространенности и структуре гнойно-некротических осложнений при СДС, влиянию медико-социальных факторов на возникновение и течение гнойно-некротических осложнений при СДС позволяют планировать и оптимально распределять кадровые, финансовые и материальные ресурсы здравоохранения при организации помощи больным на амбулаторном и госпитальном этапах.

Внедрение результатов исследования. Рекомендации по диспансеризации, профилактике, методы диагностики и хирургического лечения гнойно-некротических осложнений СДС, внедрены в работу Диабетологических центров МУЗ ГКБ №1 и Клиники ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава.

Материалы диссертации используются при подготовке студентов лечебного и педиатрического факультетов, факультета высшего сестринского образования и менеджмента ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава.

Результаты исследования в форме методических и программных разрабо-

ток использованы в материалах межправительственной программы «Российско-Канадские сестринские инициативы» (РОКСИ-СМЫ) под эгидой Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и Канадского агентства по международному развитию (США), а также в учебно-методических пособиях, для студентов и преподавателей образовательных учреждений Росздрава для высшего и среднего профессионального образования по специальности -«Сестринское дело».

Основные положения, выносимые на защиту: 1. Разработанные методы диспансеризации, профилактики и хирургического лечения гнойно-некротических осложнений СДС обеспечивают результаты, доказывающие преимущества специализированных Диабетологических центров. 2 Дифференцированный патогенетический подход к хирургическому лечению гнойно-некротических осложнений СДС с учетом форм синдрома позволяет уменьшить летальность и сократить частоту высоких ампутаций з. Разработанный и запатентованный способ хирургического лечения хронической ишемии нижних конечностей при осложненном сахарном диабете повышает вероятность сохранения конечности.

4 Новая организационная модель медсестринской помощи является необходимым и обоснованным компонентом в системе диспансеризации больных и медико-социальной профилактики осложнений СДС.

Апробация диссертации. Основные положения работы доложены и обсуждены на конференциях: «Актуальные вопросы клинической медицины». (Челябинск, 1997, 2000, 2001, 2003, 2004 г.г.); областных научно-практических конференциях хирургов (Челябинск, 1998, 2001, 2002); 4 Международной конференции «Раны и раневая инфекция» в институте хирургии им. А.В.Вишневского РАМН (Москва, 1998 г.); Первой уральской научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования» (Челябинск, 1999); на 9 (11) Российском симпозиуме «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Челябинск, 2000 г.); 3 научно-практической конференции «Проблемы стандартизации в здравоохранении» (Москва, 2001 г.); 5 Международной научно-практической конференции «Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии» в институте хирургии им. А.В.Вишневского РАМН (Москва, 2001 г.); 1 международной конференции «Проблемы популяционного здоровья» (Челябинск-Монреаль, 2003 г.); 6 всероссийской конференции с международным участием «Новые технологии в диагностике и лечении хирургической инфекции на основе доказательной медицины» в институте хирургии им. А.В.Вишневского РАМН (Москва, 2003 г.).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 282 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Список литературы содержит 384 источника, из которых 250 работ отечественных авторов и 134 работы иностранных авторов. Работа иллюстрирована 44 таблицами, 61 рисунком и 4 схемами.

Публикации. По теме диссертации опубликована 51 печатная работа, из

них 12 в центральной печати.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Организация исследования. Комплексность диссертационного исследования обеспечивалась не только сочетанным применением множества клинических и социально-гигиенических методик, но и насколько это возможно, всесторонним, охватом объекта исследования с использованием в качестве методической основы исследования принципов системного подхода и стратегического анализа. Исследование проблемы осложненного СД связано с определением влияния различных факторов на развитие гнойно-некротических осложнений (ГНО) СДС и выявлением основных причин неэффективности амбулаторного и стационарного лечения, повлекших высокую ампутацию конечности и гибель больных. С учетом программы исследования использовали методологию и методические подходы, разработанные под руководством академика РАМН Ю.П.Лисицына. Программа социально-гигиенического исследования разработана с учетом рекомендаций профессора Л. Г. Розенфельд - таблица 1.

Исследование сплошным и выборочным методом проводилось в Челябинске, крупном промышленном городе с населением более 1 миллиона жителей. Сплошное исследование проводилось путем анализа данных 2431 историй болезни пациентов с гнойно-некротическими осложнениями СДС, госпитализированных во все гнойные отделения 6 крупных многопрофильных клинических больниц г.Челябинска (МУЗ ГКБ №1, Клиника ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава, МУЗ ГКБ №3, МУЗ ГКБ №5, МУЗ ГКБ №8 и МУЗ ГКБ №10) за период с 1996 по 2003 гг. При этом в двух из них, в МУЗ ГКБ №1 и в Клинике ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава, на базе Диабетологических центров, при участии автора созданы специализированные центры по оказанию помощи пациентам с СДС.

Для сравнения эффективности применения разрабатываемых в Диабетологических центрах новых организационных, диагностических и лечебных методик, результаты хирургического лечения сопоставлены с результатами хирургического лечения в других (непрофильных) клиниках г. Челябинска. Анализ организации системы амбулаторной помощи проведен на примере 1999 больных, находившихся на лечении в кабинете диабетической стопы МУЗ ГКБ № 1 в период с 1998 по 2003 годы.

Выборочное исследование было репрезентативным (Мерков А.М.,1962) и включало изучение анкетным методом медико-социальной характеристики и качества жизни, а также основных клинических параметров течения и исходов гнойно-некротических осложнений у больных СДС. Объект исследования -больные (их семьи) и умершие с гнойно-некротическими осложнениями. Единицей наблюдения являлся больной, либо умерший с гнойно-некротическими осложнениями СДС.

В основу работы положено сравнительное исследование 2 групп больных с гнойно-некротическими осложнениями СДС.

1 (основную) группу составили 1365 (56,1%) больных, которым проводилось обследование и лечение в Диабетологических центрах, в структуру которых включены кабинеты диабетической стопы, профильные койки в гнойном

Таблица 1.

Программа комплексного клинико-социального исследования.

Этапы Задачи этапа исследования Объект исследования Вид и методы формирования стат. совокупности Методы сбора первичной информации, источники и объем информации Методы разработки и анализа материала

1 этап Проведение пилотажного исследования, определение плана и программы исследования. Разработка и клиническая апробация различных способов лечения ГНО СДС в стационаре и поликлинике Больные (умершие) с ГНО СДС Выборочный. Выкопировка данных за 1990 -1995 гг. (зондаж); 260 ед. наблюдения Расчет относительных и средних величин, их ошибки. Разработка бланков выкопировки

2 этап Анализ заболеваемости СД и ГНО СДС; изучение медико-социальной характеристики и КЖ больных ГНО СДС, выявление факторов риска ГНО СДС и неэффективности лечения; исследований физикальных, лабораторных и инструментальных проявлений ГНО СДС Больные (умершие) с ГНО СДС. Семья больного Сплошной Выборочный. Выкопировка данных 2431 ист. бол, 272 амб. карты, 6 год. отчетов. Официальные информационные сборники о здоровья населения г. Челябинска; Анкетный метод 585 больных Расчет относительных и средних величин, их ошибки Достоверности различий.

3 этап Разработка системы преемственных организационных мероприятий по профилактике развития ГНО СДС, включая создание организационной модели многоуровневой сестринской бригады. Больные с риском развития ГНО СДС Сплошной Выборочный. Данные первичной статистической обработки всех источников информации Метода прогнозир., организац. проектирования и организац. эксперимент. Расчет относит. и средних величин, их ошибки Корреляционный анализ

4 этап Разработка системы консервативного и хирургического лечения больных ГНО СДС. Оценка клинической эффективности организационных и лечебных мероприятий Больные (умершие) с ГНО СДС Сплошной Выборочный. Данные первичной статистической обработки всех источников информации Расчет относительных и средних величин, их ошибки Достоверность различий. Метод логического обобщения

5 этап Разработка ПВБ СДС. Больные ГНО СДС Сплошной Выборочный. Данные первичной статистической обработки всех источников информации Методы прогнозирования. Метод экспертных оценок, системного подхода

Общий объем статистической совокупности составил 5142 единиц наблюдения и 121553 единиц информации.

хирургическом отделении, реализована система междисциплинарного ведения больных бригадой специалистов (диабетолог, гнойный хирург, ортопед, ангио-хирург, подиатр, подиатрические и патронажные медсестры).

2 группа (сравнения), в которую вошли 1066 (43.9%) больных, принципиально отличается от предыдущей тем, что пациентам проведено лечение в условиях не специализированных, по оказанию помощи больным с гнойно-некротическими осложнениями, гнойных отделений.

Общая характеристика клинических наблюдений имеет целью показать фон, на котором развивалось гнойно-некротическое осложнение. Характеристики СД у больных сравниваемых групп идентичны. Большинство пациентов с гнойно-некротическими осложнениями СДС, это больные с СД типа 2 (87,8%), протекающего со средней и тяжелой степенью тяжести (98,2%) и признаками субкомпенсации и декомпенсации СД (87,2%), что в значительной мере ухудшает прогноз заболевания. Значимым фактором, влияющим на развитие гнойно-некротических осложнений, является продолжительность заболевания. У наблюдаемых больных длительность заболевания СД была от впервые выявленного до 48 лет. Для обеих групп наблюдений характерно преобладание больных с длительностью заболевания 6-20 лет (65,8%). Среди больных с гнойно-некротическими осложнениями у 98,0% выявлены сопутствующие заболевания, при этом чаще всего выявляли патологию сердечно-сосудистой системы: гипертоническую болезнь - 67,7%; ИБС - 56,7%. Последствия перенесенного инсульта, преходящие нарушения мозгового кровообращения, обнаружены у 41,7% пациентов. Диабетическая ретинопатия, катаракта и другие заболевания глаз диагностированы у 35,2% больных. Снижение остроты зрения является одним из факторов риска повреждения стоп с последующим развитием гнойно-некротических осложнений. Диабетическая нефропатия и заболевания мочевы-водящих путей выявлены у 32,6%. Онихофитии, микозы кожи стоп обнаружены у 32,4% больных. У 10,4% обследованных больных выявлено ожирение той или иной степени. Среди пациентов с гнойно-некротическими осложнениями, у 56,7% отмечалось сочетание 2 сопутствующих заболеваний; одновременно 3 заболевания выявлены у 41,7% пациентов; 4 заболевания установлены у 35,2%,; 5 заболеваний у 32,6%; 6 и более сопутствующих заболеваний зарегистрированы у 10,4% больных.

К моменту поступления в гнойные хирургические отделения, у 639 больных обеих групп (26,3%) ранее (до последней госпитализации) выполнены, ампутации на различном уровне, а у 67 из них (10,5%), выполнены 2 и более ампутации на одной или обеих нижних конечностях.

Методы исследования. Для изучения медико-социальной характеристики пациентов мы использовали информацию, полученную из карт стационарного больного (ф.№003/у). Кроме того, у 226 пациентов, мы применили анкетный метод, который, позволяет выявить мнение потребителей медицинских услуг. С этой целью нами была разработана анкета, включающая 70 вопросов закрытого, полузакрытого и открытого типа. При изучении медико-социальной характеристики пациентов в качестве объекта анализа рассматривалась также семья пациента. Проведен эпидемиологический анализ распространенности сахарного

диабета и гнойно-некротических осложнений СДС (госпитализированная заболеваемость), изучено распределение по формам СДС, определена структура заболеваемости гнойно-некротическими процессами на стопе.

Важным параметром эффективности организационно-профилактических и лечебных мероприятий является качество жизни, связанное со здоровьем (Новик A.A., Ионова Т.И., 2002). Для изучения качества жизни применили опросник MOS SF-36, несколько адаптированный нами к специфике патологии. Мы сравнили параметры качества жизни в 6 группах: с высокими ампутациями конечностей (группа А, п=36); с низкими ампутациями на уровне стопы и пальцев (группа В, п=55); с гнойно-некротическими осложнениями без ампутаций (группа С, п=59); с СДС без гнойных осложнений (группа D, п=193); с сахарным диабетом без СДС (группа Е, п=242); с параметрами КЖ популяции здоровых лиц (группа F).

Неврологическое обследование включало определение порога тактильной чувствительности с использованием 10 г монофиламента (5,07 Semmes-Weinstein). Вибрационную чувствительность исследовали с помощью виброте-зиометра модели PVD (USA) с частотой 100 Гц и регулируемой амплитудой вибрации от 0,1 до 25,5 мк. Определяли проприоцепцию, температурную, болевую чувствительность.

Для оценки состояния периферического кровотока нижних конечностей использовали метод ультразвукового дуплексного сканирования аппаратами ULTRAMARK-9 (США) и HITACHI (Япония) (А.Г.Богданов). В кабинете диабетической стопы и при осмотре на дому применяли портативный аппарат для допплерометрии Multi Dopplex ®II (Великобритания).

Изучение кожного капиллярного кровотока проводили (Павлов Ю.И.) с помощью лазер-допплеровского флоуметра BLF-21 (США). Исследование проводили в соответствии с рекомендациями 2 Всероссийского симпозиума по применению лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) (1998) и рекомендаций группы стандартизации ЛДФ European Contact Dermatitis Society (1994). Нами разработана и использована компьютерная программа, которая облегчает графический анализ микроциркуляторных нарушений.

Тср02 - интегральный показатель насыщения тканей кислородом, характеризующий уровень ишемии. Использовали аппарат ТСМ-2 фирмы «RADIOMETER» (Дания) (к.м.н., И.В.Крочек). Для изучения влияния ультразвуковых колебаний на уровень р02 в озвученных тканях применяли полярографическое исследование (полярограф LP-7, Чехия) (Ю.И.Павлов).

С целью дифференциальной диагностики форм СДС, выявления участков с нарушением кровоснабжения, применяли метод инфракрасной термометрии (система Termovision 400, AGEMA, Швеция) (Г.М.Смирнов). Для оценки полученных данных использовали не абсолютные значения температур в каждой конкретной точке, а относительный термографический коэффициент (AtO) (Новицкий В.В. и соавт., 2000).

Рентгенографию стоп проводили в прямой и боковой проекциях. Оценивали признаки остеопороза, деструкции и остеолиза, остеосклероза и остеоартро-за, деформации и дезинтеграции суставов, параоссальные и параартикулярные

обызвествления, фрагментацию отдельных участков кости. Для объективизации выраженности остеопороза рассчитывали периферический индекс остеопороза (ПИО) по методике E.Barnett, R.Nordin (1960) в модификации А.Н. Байзульди-ной (1988) по 3 плюсневой кости.

Цитологическое исследование ран осуществляли методом «поверхностной биопсии» раны по М.Ф. Камаеву. с графическим изображением динамики изменений клеточного состава ран по Д.М. Штейнбергу. Объектом морфологического исследования ран являлись ткани, образующие стенки гнойной раны. Патогенетическая гетерогенность различных форм СДС проиллюстрирована с помощью гистоморфологического исследования мягких и костных тканей ампутированных пальцев стопы. Гистологические срезы окрашивались гематоксилин-эозином, также другими специальными и гистохимическими методами. Для количественной оценки процессов воспаления и регенерации в ране, характеристики типичных патогенетических изменений в тканях при различных формах СДС, а также при изучении влияния ультразвука на течение раневого процесса, степень выраженности признаков оценивали в баллах с подсчетом индекса средней реакции (ИСР). Морфологический раздел работы выполнялся на кафедре патологической анатомии ЧелГМА Росздрава (д.м.н., профессор Куренков Е.Л.).

Бактериологическое исследование проводилось в лаборатории МУЗ ГКБ № 1. Состояние клеточного иммунитета у пациентов оценивали по содержанию в крови Т-лимфоцитов и их субпопуляций (фенотипирование лимфоцитов крови - CD4, CD8), гуморального иммунитета - по содержанию иммуноглобулинов A, M, G в сыворотке (метод радиальной иммунодиффузии по Манчини) и по количеству B-лимфоцитов (CD19). Функциональную активность нейтрофилов определяли по степени фагоцитоза, НСТ-тесту (кафедра иммунологии, д.м.н., профессор Теплова С.Н.).

Статистический анализ результатов осуществляли с помощью программы STATISTICA 6.0 и пакета прикладных программ Microsoft Excel 2002. Достоверность различий параметров определялась с использованием t-критерия Стьюдента при р< 0,05. Корреляционный анализ проводился с помощью коэффициента Пирсона. Применялся также критерий

Несмотря на то, что при гнойно-некротических осложнениях СДС основным методом лечения является хирургический метод, предшествовать ему должен анализ заболеваемости и организации хирургической помощи, что и определило последовательность изложения материала.

Эпидемиологический анализ. При изучении распространенности сахарного диабета в г. Челябинске установлено, что показатель заболеваемости СД типа 1 за весь период наблюдения (с 1996 по 2003 г.г.) составил 1,8. Показатель заболеваемости СД типа 2 за этот период составил 12,58. При этом отмечены разнонаправленные тенденции изменения заболеваемости СД типа 1 и СД типа 2. За последние 4 года, с 2000 по 2003 г.г., заболеваемость СД типа 1 снизилась с 1,92 до 1,61 на 1000 населения (на 16,1%). Напротив, заболеваемость СД типа 2 на 1000 населения в г. Челябинске за тот же период повысилась. Значимость роста СД типа 2 обусловлена тем, что доля СД типа 2 среди других форм диа-

бета велика и составляет по нашим данным 87,5 %. За 4 года распространенность СД типа 2 увеличилась на 1,5%. Средний ежегодный прирост его распространенности за последние 4 года составил 0,56%.

Анализ распространенности гнойно-некротических осложнений СДС показал, что с 1996 по 2003 г.г. наблюдается достоверный рост госпитализированной заболеваемости с 26,0 до 50,5 на 100000 взрослого населения (р < 0,001) за счет пациентов с СД типа 2 (Рисунок 1).

Средний ежегодный прирост госпитализированной заболеваемости гнойно-некротическими осложнениями СДС составил 12%. За весь период наблюдения, с 1996 по 2003 гг., средняя распространенность гнойно-некротических осложнений СДС составила для пациентов с СД типа 1 - 4,29 на 100000 взрослого населения, для пациентов с СД 2 типа - 32,45 (р<0,001).

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Рис.1. Распространенность (госпитализированная заболеваемость) гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы в зависимости от типа диабета (динамика по годам с 1996 г. по 2003 г. и прогноз до 2010 г.).

Оценка тенденции изменения госпитализированной заболеваемости на период до 2010 года с помощью компьютерной аппроксимации свидетельствует, что распространенность гнойно-некротических осложнений к 2010 году возрастет более чем в 2 раза (Я2 = 0,9849).

Медико-социальная характеристика больных является методологической основой для изучения причин развития гнойно-некротических осложнений СДС и разработки системы их профилактики. Исследуемая совокупность на 67,1% представлена женщинами. Пациенты пожилого и старческого возраста составили по нашим данным - 69,4%. Инвалидность установлена у 842 госпитализированных пациентов (34,6%), при этом 1 группа инвалидности - у 152 (18,0%), 2 группа - у 637 (75,7%) и 3 группа - у 53 (6,3%). По социальному положению больные представлены в основном пенсионерами - 73,8%. При этом, 38,8% респондентов имеют низкий уровень образования (начальное и неполное среднее). Изучение состава семьи у больных с осложнениями СДС показало, что наиболее распространенным типом семьи является брачная пара, пожилые муж и жена (48,2%), проживающие без детей и родственников. Беспокойство вызывает значительное количество одиноких пожилых больных - 28,9% респондентов.

Исследование материального положения респондентов показало, что ежемесячный совокупный семейный доход (на декабрь 2003 г.) у 74,9% респондентов с гнойно-некротическими осложнениями СДС не превышает 4000 рублей и формируется, преимущественно, за счет пенсии по возрасту - 90,9%; заработной платы - 32,6%; пособия по инвалидности - 15,9%; финансовой помощи от детей - 5,3%. Подушевой доход до 1500 рублей в мес. в семьях больных с гнойно-некротическими осложнениями СДС регистрируется более чем у половины больных (67,3%). Низкий материальный достаток отражается неблагоприятным образом на исходе и прогнозе при СДС (г=0,89±0,04).

Выявлено, что 82,1% респондентов с гнойно-некротическими проявлениями СДС ограничены в возможности передвижения. Снижение мобильности связано не только с наличием острого гнойного процесса на стопах, но и с другими причинами (слабость в ногах - 63%, боязнь падения - 39,8%, слепота -21,3%, предшествующая ампутация - 16,7%, тучность - 11,1%, боль и отеки 9,3%, язвы стопы - 8,3%, другие - 12,1%). У 76,9% респондентов отмечено сочетание нескольких причин, ограничивающих мобильность (г=0,78±0,03). Снижение возможности активно передвигаться приводит к социальной изоляции больных. Так 49,2% респондентов отметили в анкетах сокращение времени и частоты общения с родственниками, друзьями; снизилась также степень их участия в общественной жизни. Снижение мобильности является одной из причин позднего обращения к специалистам и ухудшает реальные возможности для оказания хирургической помощи при развитии гнойно-некротических осложнений.

Анализ показал, что пациенты слабо ориентированы в вопросах, касающихся своего заболевания, 53,8% больных никогда ранее не обучались и не знакомы с методами ухода за стопами. Отмечены не только недостаточная информированность и сниженная санитарная активность, но и наличие синдрома «упрямого самопренебрежения». Низкая степень комплаентности больных с гнойно-некротическими осложнениями проявляется в отказе от ограничений, связанных с наличием сахарного диабета и СДС, в невыполнении медицинских рекомендаций. Низкую мотивацию к выполнению лечебных назначений имеют более половины опрошенных (63,4%). На наличие у себя вредных привычек и элементов нездорового образа жизни указывают 84,1% респондентов с гнойно-некротическими осложнениями СДС.

Клинические проявления различных форм СДС. СДС является гетерогенной патологией и требует патогенетически дифференцированного лечения. Главными патогенетическими факторами, приводящими к поражению стоп при СД, являются периферическая нейропатия и поражение артерий нижних конечностей, на фоне которых развивается инфекция. Распределение больных по формам СДС осуществляли в соответствии с классификацией, принятой на I Международном симпозиуме по диабетической стопе (Нидерланды, 1991г.). Нейропатическая форма СДС выявлена у 505 пациентов (20,8%), ишемическая форма - у 860 (35,4%) и смешанная - у 880 (36,1%). У 186 (7,6%) больных, форма СДС в силу разных причин не определена.

Наиболее значимыми дифференцирующими физикальными признаками

патогенетических форм СДС являются парестезии, изменения цвета и температуры кожи стоп, явления гиперкератоза, деформации и ограничение подвижности в суставах стопы, нарушения различных видов чувствительности, а также отсутствие пульсации артерий на разных уровнях конечностей.

Сравнительная характеристика данных ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) у больных с гнойно-некротическими осложнениями СДС показала, что гемодинамические показатели и визуальная характеристика сосудов при различных формах СДС существенно отличаются, что особенно заметно в дис-тальных отделах конечностей. При этом, снижение средней скорости кровотока (V mean) наиболее характерно для пациентов с ишемической формой (ИФ) и смешанной формой (СФ) СДС. При ишемической форме относительное снижение индекса пульсации (Pi), характеризующее уменьшение эластичности стенок артерий, отмечено во всех сегментах конечности, но особенно демонстративно на уровне задней болыпеберцовой артерии. Снижение индекса резистентности (iR) характерно для смешанной и, особенно, для ишемической формы СДС.

Для больных с ишемической формой СДС характерна высокая степень затухания пульсовой волны по сегментам конечности (демпинг-фактор). Эти изменения менее значимы при смешанной форме СДС и почти отсутствуют при нейропатической форме (НФ) (Таблица 2).

Таблица 2.

Уровень демпинг-фактора при различных формах синдрома диабетической стопы.

Сегменты артериального русла НФ(1) | ИФ (2) | СФ(3)

Демпинг-фактор (ДФ)

БА - ЗББА 1,26±0,11 р |_2<0,001 0,11±0,01 Р 2-Э<0,05 0,41±0,07 р 3-1<0,05

БА-ПКА 1,04±0,03 р 1.2<0,05 0,61±0,14 р 2-з<0,05 0,9±0,09

ПКА - ЗББА 1,21 ±0,07 Р !.2<0,001 0,18±0,03 р 2-з<0,001 0,45±0,05 Р э-1<0,05

БА-бедренная артерия; пкл-подколенная артерия; ЗББА- задняя болыиеберцовая артерия

Исследование величины лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) показало, что у больных нейропатической формой СДС характерно повышение этого индекса до 1,1-1,3. При окклюзионно-стенотических изменениях артерий характерно снижение индекса до 0,7-0,8. Снижение ЛПИ до 0,5 наблюдается при критической ишемии. В 10,3 % случаев, при клинически отчетливой ишемии, показатель ЛПИ, тем не менее, оставался в пределах нормы, что связано с ригидностью стенок артерий на фоне артериосклероза Менкеберга.

При сопоставлении параметров тканевого кровотока, по данным лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ), выявлены различия по формам СДС (Рисунок 2). У больных ишемической формой СДС отмечено достоверное снижение уровня базового кровотока на стопах и голенях. Сохранение достаточно высоких показателей микроциркуляторного кровотока при нейропатической и смешанной форме СДС расценивали как следствие шунтирования крови по арте-

риоло-венулярным анастомозам.

Анализ кривых ЛДФ, по разработанной нами методике, показал, что реакция капиллярного кровотока на ортостатическую и окклюзионную пробы универсальна для всех форм СДС - наблюдается значительное уменьшение кровотока во время пробы, с последующим резким увеличением и выходом на стабильный уровень. Наиболее демонстративна реакция на окклюзионную пробу. Максимальный постишемический кровоток на стопе составил (усл.ед.) при нейропатической форме - 10,48±0,12, при ишемической - 2,27±0,1 и при смешанной (нейро-ишемической) форме - 6,61 ±0,3 (р ¡.2 < 0,05).

Нейропагая(1) Ишемия(2) Нгйроишемия (3)

Рис. 2. Уровень базового тканевого кровотока у больных с гнойно-некротическими осложнениями, при различных формах синдрома диабетической СТОПЫ (условные единицы перфузии мл/мин/100г) (*Рь2 < 0,05).

Ухудшение кровообращения характеризуется снижением интенсивности инфракрасного излучения конечностей. Результаты исследования динамики относительного температурного коэффициента (ОТКд1°) показали, что в группе больных с нейропатической формой СДС отмечается рост температуры конечности по направлению от верхней трети голени дистально, с максимальным приростом температуры на стопе (Рисунок 3).

Такая динамика может быть объяснена проявлением автономной нейропа-тии и связана с паралитическим расширением шунтов между артериолами и ве-нулами, со значительным ускорением кровотока в них. В группе больных с ишемической формой заболевания отмечается падение OTKAt°, начиная от средней трети голени и далее дистально, что объясняется декомпенсацией кровотока в дистальных отделах конечности. На уровне дистального отдела стопы уровень OTKAt° у больных с ишемической формой СДС достоверно ниже, чем при нейропатической форме (р < 0,05). В группе больных со смешанной формой заболевания отмечается относительно стабильный уровень OTK¿t° по всем обследуемым зонам, с тенденцией к снижению в дистальной части стопы и на подошве, что можно объяснить нивелирующим влиянием ишемии и нейропа-тии на гемодинамику в конечности.

Измерение степени оксигенации кожи (Тср02) на тыле стопы у больных с гнойно-некротическими осложнениями показало, что уровень ТсрОг У больных с ишемической формой СДС в 1,4 раза ниже, чем при смешанной форме и в 1,8 раза ниже, чем при нейропатической форме (р<0,05). При смешанной форме уровень оксигенации в 1,3 раза ниже, чем при нейропатической, при которой уровень ТсрОг практически не отличается от нормы.

Рентгенологическая картина при нейропатической форме СДС характеризовалась явлениями остеопороза и остеолиза, деформации и дезинтеграции суставов, уплощением продольного и поперечного свода стопы, параоссальными и параартикулярными обызвествлениями, фрагментацией отдельных участков кости и спонтанными переломами. Периферический индекс остеопороза (ПИО) при разных формах СДС колебался в пределах от 4 ед. до 10,8 ед. При этом, явления остеопороза у больных с СДС выше (8,9 ед.), чем у пациентов без СД (6,6 ед.). Остеопороз более выражен при нейропатической форме СДС (Р>0,05).

Сопоставление цитологической и гистоморфологической картины гнойных ран в динамике показало замедленное очищение ран и задержку развития репа-ративных процессов у больных с гнойно-некротическими осложнениями СДС по сравнению больными без СД.

Патогенетическая гетерогенность различных форм СДС проиллюстрирована нами с помощью сравнительного гистоморфологического исследования мягких и костных тканей ампутированных пальцев стопы у больных с нейропатической, ишемической и смешанной формами СДС. Причиной ампутации были ишемическая язва или некроз пальца, гнойный межфаланговый артрит, остеомиелит фаланг пальцев. Забор материала для гистологического исследования осуществлялся по линии ампутации пальца вне зоны гнойно-некротического процесса (Таблица 3). Как видно из представленных данных, для нейропатической формы СДС характерны гиперкератоз, нарушения микро-циркуляторного русла в виде продуктивного воспалительного процесса и склероза капилляров и артериол. Особенно выраженные различия регистрируются при исследовании нервов пораженных конечностей. При нейропатической форме, по сравнению с ишемической формой и смешанной формой, доминирует дегенерация нервных терминалей и склероз vasa nervorum. При нейропатиче-

ской форме СДС также более значимо выражены изменения в костях фаланг пальцев и плюсневых костей, что проявляется узурацией костных балок, резорбцией кости, усилением степени базофильной окраски стенки костного сосуда и костных балок.

Таблица 3.

Выраженность гистоморфологических изменений в тканях ампутированных пальцев при различных формах синдрома диабетической стопы.

Характерные морфологические признаки Формы СДС

(1)НФ-п-12 | (2) ИФ - п-23 | (3) СФ - п-14

Индекс средней реакции (ИСР)

Гиперкератоз 2,98±0,02* 1,25±0Д2 2,00±0,6

Продуктивный капиллярит 2,00±0,55* 1,50±0,41 1,40±0,09**

Продуктивный артериолит 2,00±0,41* 1,50±0,49 \,20±0,22**

Склероз капилляров 2,25±0,55* 1,50±0,33 1,40±0,4**

Склероз артериол 2,00±0,43 1,63±0,5 1,40±0,37**

Дегенерация нервных терминалей 2,98±0,013* 1,19±0,19 2,00±0,11

Склероз vasa nervorum 2,98±0,019* 1,23±0,22*** 2,00±0,2

Резорбция кости 2,98±0,015* 1,18±0,12 1,40±0,4**

Базофилия костных балок 2,75±0,77 * 1,38±0,44 1,20±0,6

Базофилия стенки костного сосуда 2,50±0,22* 1,25±0,23 1,20±0,29»»

Количество костных каналов 1,25±0,12* 2,00±0,09 1,60±0,7

Узурация костных балок 2,75±0,59* 1,11±0,09 1,40±0,39**

*Pi.2 <0,05; **p¡ з <0,05; ***p2.¡ <0,05

Представленные данные указывают на большое значение в патогенезе ней-ропатической формы СДС: диабетической микроангиопатии, нарушений иннервации тканей и перестройки костной структуры. Относительно небольшие изменения в периферических тканях при ишемической форме свидетельствуют о том, что нарушение кровообращения в тканях стопы при этой форме СДС обусловлено в первую очередь окклюзией проксимальных отделов артериального русла на уровне бедренной и подколенной артерий. При смешанной форме СДС наблюдаются морфологические изменения, характерные как для нейропа-тической формы, так и для ишемической формы СДС.

При анализе иммунологических показателей у пациентов с различными формами СДС выявлено, что в целом у больных с гнойно-некротическими осложнениями СДС отсутствует адекватное усиление лейкопоэза и лимфопоэза, не происходит роста численности Т-хелперов, позитивно влияющих на процессы репарации, формируется дисбаланс механизмов, способствующих репарации тканей.

Таким образом, проведенное исследование подтверждает патогенетическую гетерогенность нейропатической, ишемической и смешанной форм СДС, что требует дифференциации лечебной стратегии при гнойно-некротических осложнениях.

Структура и характер заболеваемости. По характеру и основной причине развития гнойно-некротических осложнений при различных формах СДС, их можно подразделить на преимущественно ишемические поражения (гангрены, ишемические язвы, критическая ишемия), преимущественно нейропатические поражения (язвы давления, остеомиелит) и преимущественно нагноительные процессы (гнойные раны, абсцессы, флегмоны) (Рисунок 4).

81,7

Нейропатия

■ Гангрены

□ Язвы и ост.

□ Нагноения Д Прочие

Ишемия

Нейроишемия

Рис. 4. Структура распределения по основным типам гнойно-некротических осложнений в зависимости от формы синдрома диабетической стопы (%).

Полученные данные свидетельствуют, что при нейропатической форме, язвы давления и хронические остеомиелитические поражения костей стопы (44,6%) встречаются чаще, чем при ишемической форме - 5,7% (р<0,01) и при смешанной форме - 18,8% (р<0,05). Как видно на рисунке 3, при ишемической форме СДС характерным типом гнойно-некротического процесса являются гангрены, ишемические язвы и критическая ишемия (81,7%), что превышает уровень этих поражений при нейропатической - 26,4% (р<0,01) и при смешанной форме - 48,2% (р<0,05). Для смешанной формы наиболее характерным видом гнойно-некротических поражений являются гангрены 48,2%, что превышает уровень этих поражений при нейропатической форме (р<0,05). Другим гнойно-некротическим поражением, часто выявляемым при смешанной форме СДС, являются нагноительные процессы мягких тканей (гнойные раны, абсцессы, флегмоны), встречающиеся в 31,8% случаев, что превышает частоту нагнои-тельных процессов при ишемической форме - 11,5% (р<0,05) и при нейропатической форме - 27,5%.

Анализ выраженности язвенно-некротического процесса по Wagner (1987) у 1845 больных, показал, что при нейропатической форме СДС наиболее часто (32,7%) регистрируются глубокие гнойные язвы без вовлечения костей (Wagner - 2 ст.) и глубокие гнойные язвы дном которых, является подлежащая кость (Wagner - 3 ст.) (28,8%). Ишемическая форма СДС наиболее часто (43,8%) проявляется наличием ограниченной гангрены одного или нескольких пальцев стопы (Wagner - 4 ст.) или проксимальных отделов стопы (Wagner - 5 ст.) -31,7%. Для смешанной формы также типично наличие ограниченной гангрены

одного или нескольких пальцев стопы (Wagner - 4 ст) - 37,2%. Более поверхностные изъязвления без признаков воспаления окружающих тканей (Wagner -1 ст) среди всех госпитализированных выявлены лишь у 4,8%. Более половины (52,23%) всех гнойно-некротических поражений представлены ишемическими поражениями пальцев и стопы различной глубины, локализации и распространенности (1407 б-х). Из этого числа, гангрены пальцев и стопы составляют в 77,33% случаев (1088 б-х). У 114 пациентов с ишемической формой и смешанной формой СДС (4,23%) при госпитализации выявлены критическая ишемия и признаки прегангрены (холодные пальцы синюшно-багрового цвета, субэпи-дермальные пузыри).

В качестве причины возникновения гнойного процесса или язвы у 51,0% респондентов были механические повреждения; у 5,9% - термический ожог (горячей водой, контактные ожоги); у 3,9% - химический ожог (компрессы с мочой, с растительными экстрактами и отварами, с лекарственными средствами); у 39,2% - причина не определена.

В экстренном порядке, с острыми гнойно-воспалительными процессами (флегмонами, гнойными ранами, влажной гангреной и др.) госпитализированы 87,9% больных. Мы рассматриваем случаи позднего поступления больных с выраженными гнойно-некротическими изменениями на стопе как следствие несовершенства организации оказания помощи на амбулаторном этапе.

Анализ системы организации медицинской помощи. Мы сопоставили систему оказания помощи больным с гнойно-некротическими осложнениями СДС в специализированных и в неспециализированных, по лечению СДС, клиниках.

В г. Челябинске, в учреждениях, не специализированных на лечении больных с осложненным СДС, организация медицинской помощи осуществляется на 2 этапах.

На 1 этапе, поликлиническом, помощь оказывают эндокринологи или терапевты районных поликлиник. На 1 этапе, при физикальном клиническом осмотре, выявляют больных с явными признаками СДС (язвенно-некротические процессы) или пациентов с риском развития СДС.

Выявленных пациентов с СДС, направляют на консультацию к поликлиническому хирургу или, при наличии острого гнойно-некротического осложнения, в гнойное хирургическое отделение по месту жительства.

На 2 этапе, госпитальном, помощь оказывают хирурги гнойных хирургических отделений.

После выписки из гнойного хирургического отделения больные с СДС находятся на диспансерном учете у эндокринолога и у хирурга поликлиники по месту жительства в соответствии с районом обслуживания. При этом районы обслуживания эндокринолога и хирурга не всегда совпадают, поскольку нормативы объемов обслуживания у этих специалистов отличаются. Такая ситуация приводит к тому, что для консультации у эндокринолога пациент обращается в одну поликлинику, а для осмотра у хирурга вынужден обращаться во вторую поликлинику, для осмотра окулиста - в третью. Реально это приводит к тому, что больные пожилого возраста, тучные, с сопутствующими заболеваниями

сердечно-сосудистой системы, с плохим зрением, имеющие затруднения при ходьбе, нередко отказываются от планового диспансерного посещения поликлиники и поступают в стационар с запущенными гнойно-некротическими осложнениями по экстренным показаниям. Как показали наши исследования, у 82,1% больных обеих групп, в связи с ампутацией и другими причинами резко снижена мобильность, и посещение поликлиники становится весьма проблематичным. Отсутствие системы амбулаторного патронажа на дому делает диспансеризацию таких больных формальной, они практически остаются без медицинской помощи и ухода.

В отличие от неспециализированных, по лечению осложнений СДС, учреждений, в специализированных Диабетологических центрах г Челябинска медицинская помощь пациентам с СДС осуществляется на 3 этапах:

1 этап - кабинет диабетолога;

2 этап - кабинет диабетической стопы;

3 этап - хирургическое отделение (гнойное, ангиохирургическое)

Кабинет диабетолога. Диабетолог поликлиники осуществляет динамическое наблюдение больных. Проводится коррекция гликемии - обязательное условие эффективного лечения СДС. На этом же этапе осуществляются консультации смежных специалистов, формируются группы обучения в школе для больных СД. Независимо от наличия проявлений СДС все пациенты направляются для осмотра в кабинет диабетической стопы.

Кабинет диабетической стопы В кабинете диабетической стопы при выявлении СДС и риска развития СДС, больных включают в ту или иную группу диспансерного наблюдения, в зависимости от степени риска развития гнойно-некротического процесса, составляют индивидуальный график осмотров и профилактических курсов лечения в условиях дневного стационара, стационара на дому и, при снижении мобильности, в ту или иную группу патронажного наблюдения на дому.

В плане обязательного диспансерного обследования, при наличии признаков нарушения кровообращения в конечности, больных направляют на консультацию к ангиохирургу для решения вопроса о проведении реконструктивной ангиохирургической коррекции кровотока. Из общего количества больных обеих групп с ишемической формой СДС (860 б-х), ангиохирургическая коррекция выполнена лишь у 8 пациентов (0,9%), с последующей высокой ампутацией у 6 из них. При наличии противопоказаний к ангиохирургической коррекции, больных направляют в гнойное отделение для профилактического курса ангиотропной медикаментозной терапии.

До открытия в ГКБ № 1 городского межрайонного Диабетологического центра с кабинетом диабетической стопы в 1998 году, амбулаторная помощь больным с язвенно-некротическими поражениями стоп оказывалась на общехирургическом приеме. После открытия кабинета диабетической стопы хирургическое лечение язв стало более интенсивным. Помимо использования современных перевязочных средств с учетом фазы раневого процесса, более активно стали применять юоретаж дна раны, мобилизацию каллезных краев (перевод из хронической в острую язву) и кожную пластику (по Янович-Чайнскому, пере-

мещенными лоскутами) и др.

Диспансеризация больных с гнойно-некротическими осложнениями СДС имеет свою специфику. С учетом этого, нами разработана классификация по группам диспансеризации (от 1 до 3). Группировка пациентов осуществляется в зависимости от наличия факторов риска развития гнойно-некротических осложнений СДС: состояния кровотока в конечности и степени нарушения иннервации, вида гнойно-некротического процесса, характера деформации стопы, сопутствующей патологии, медико-социальной характеристики и степени ком-плаентности больного. Все факторы риска условно подразделены на 3 группы: управляемые, условно-управляемые и неуправляемые.

В соответствии с группой диспансерного наблюдения для всех больных составляется график педиатрического осмотра в кабинете или на дому. В зависимости от клинических проявлений СДС, результатов инструментального исследования, медикосоциальной характеристики и других факторов рекомендуется индивидуальная программа амбулаторного ведения и профилактики возникновения и рецидивов гнойно-некротических осложнений СДС в виде плана или протокола ведения больного в соответствии с синдромальной моделью.

С целью активного диспансерного наблюдения на дому за больными с ограниченными возможностями ухода и передвижения нами разработана и внедрена организационная модель комплексной сестринской бригады амбулаторной помощи. В основу модели заложены принципы профилактики развития гнойно-некротических осложнений СДС в группе риска. Комплексная сестринская бригада амбулаторной помощи организуется и осуществляет свою деятельность в структуре Диабетологического центра на базе кабинета диабетической стопы. Структура комплексной сестринской бригады амбулаторной помощи представлена на схеме 1.

Схема 1. Структура сестринской бригады.

Основными задачами комплексной сестринской бригады амбулаторной помощи являются:

1. организация ухода за больными СДС с ограниченными способностями к самоконтролю и самообслуживанию;

2. санитарное просвещение больных и членов семьи, обучение приемам самоконтроля, само- и взаимопомощи, правильному уходу за стопами;

3. контроль диспансеризации больных СДС, планирование посещений врачей -специалистов;

4. выполнение врачебных назначений и процедур на дому, оказание неотложной помощи при угрожающих состояниях;

5. социально-психологическая поддержка больных СДС, взаимодействие с семьей больного, органами управления здравоохранением и социальной защиты населения;

6. интеграция своей деятельности в рамках Диабетологического центра, преемственность в работе с диабетологической службой, подиатрическим кабинетом, кабинетом ортопедической коррекции, школой для больных СД, липидным центром, хирургической службой и другими подразделениями;

7. ведение медицинской документации, участие в заполнении регистра больных с СДС и в научной работе, подготовка методических материалов для обучения больных и медицинского персонала.

Вся деятельность членов комплексной бригады оказания амбулаторной помощи на дому строится с учетом современной сестринской технологии с применением так называемого сестринского процесса, который представляет собой научно обоснованный циклический алгоритм действий. Организационная структура сестринского процесса состоит из пяти основных этапов:

1. сестринское обследование пациента;

2. диагностирование его состояния по классификатору НАИБА (определение потребностей и проблем, обусловленных болезнью);

3. планирование помощи, направленной на удовлетворение выявленных потребностей (проблем);

4. реализация плана необходимых сестринских вмешательств;

5. оценка результатов и, при необходимости, коррекция сестринских вмешательств.

Особенностью оказания амбулаторной помощи в кабинетах диабетической стопы в МУЗ ГКБ №1 и Клиники ЧелГМА является расширение лечебно-диагностических полномочий специально подготовленных медицинских сестер в соответствии с разработанной нами организационной моделью оказания сестринской помощи. На этом этапе медсестрой проводится предварительное физи-кальное и инструментальное обследование состояния нижних конечностей, для определения формы СДС (вибротезиометрия, мини-допплер, определение тактильной (монофиламент), болевой, температурной и проприоцептивной чувствительности, плантография) регистрация данных о пациенте в специальной карте наблюдения и в электронной базе данных.

Учитывая неоднородность наблюдаемых на дому больных по степени риска развития гнойно-некротических осложнений СДС, по общему состоянию, по условиям проживания и необходимости в постороннем уходе, все пациенты подразделены на 4 группы патронажного наблюдения.

Как показало анкетирование, среди больных обеих групп 82,1% пациентов ограничены в мобильности. У пациентов со сниженной мобильностью при наличии поверхностных язв или послеоперационных ран без гнойных осложнений, перевязки и медикаментозное лечение могут осуществляться на дому силами сестринской бригады, под контролем врача-подиатра и диабетолога. При отсутствии эффекта, возникновении острых гнойных процессов, дестабилизации СД, больных госпитализируют в гнойное хирургическое или в эндокринологическое отделение

Разработанная организационная модель комплексной сестринской бригады амбулаторной помощи, внедрена в работу двух Диабетологических центров г. Челябинска, в Клинике Челябинской государственной медицинской академии и ГКБ № 1, в период с 1999 по 2003 г.г. За это время у 842 больных, нуждающихся в наблюдении, проведено 4208 патронажных посещения больных с СДС на дому. На одного больного приходилось от 1 до 10 посещений в год. Анализ результатов внедрения показал, что система медсестринского патронажа позволяет приблизить медицинскую помощь к пациентам с СДС, обеспечивает раннее выявление лиц, с риском развития острого гнойно-некротического процесса или других осложнений СД. Так, в процессе патронажного наблюдения выявлены 75 пациентов с критической ишемией конечности и локальными ишеми-ческими некрозами пальцев и других отделов стопы, которые консультированы подиатром и госпитализированы для проведения профилактической комплексной ангиотропной терапии, что позволило сохранить конечность у 66 пациентов (88,0%). Ампутация конечности на уровне бедра выполнена лишь у 6 из них (8,0%) и на уровне голени - у 3 (4,0%) пациентов, в связи с нарастанием явлений критической ишемии и угрозы декомпенсации СД. Для сравнения, в неспециализированных учреждениях, в сопоставимой группе пациентов ампутации на уровне бедра выполнены в 6,1 раза чаще (176 пациентов - 48,5%) (р< 0,01), на уровне голени в 1,6 раза чаще (23 - 6,3%) (р< 0,05). Из 178 пациентов с ограниченной мобильностью, имеющих поверхностные язвы и послеоперационные раны стоп, удалось добиться полной эпителизации на дому у 171 (96,1%). В связи с неэффективностью амбулаторного лечения, 7 пациентов, госпитализированы, раны зажили без хирургического вмешательства.

Таким образом, совершенствование системы диспансеризации и профилактики гнойно-некротических осложнений СДС на амбулаторном этапе основано на следующих основных принципах:

• междисциплинарное взаимодействие специалистов (врачей и медсестер);

• непрерывность диспансерного наблюдения всеми членами междисциплинарной бригады;

• профилактическая направленность работы на всех этапах лечения;

• доступность подиатрической помощи (в поликлинике и на дому);

• использование стандартизованных алгоритмов диагностики и лечения;

• разработка, совершенствование и внедрение новых диагностических, лечебных и организационных технологий (включая стационарзамещающие);

• мониторинг заболеваемости, осложнений и смертности (регистр СД).

При сопоставлении структуры амбулаторных больных по формам синдрома отмечены различия в сравнении с контингентом больных, леченных в стационаре. На амбулаторном приеме преобладают пациенты с нейропатической формой СДС - 71,7% (хронические язвы (Wagner 1-2), вяло заживающие травматические раны, потертости и т.п.), в то время как в гнойном отделении преобладают больные с гнойно-некротическими осложнениями ишемической и смешанной форм СДС (77,4%). Необходимо отметить, что больные с поверхностными небольшими послеоперационными ранами, после выписки из гнойного

хирургического отделения, долечивались амбулаторно в кабинете диабетической стопы. Преемственность в лечении между врачами кабинета диабетической стопы и специалистами гнойного хирургического отделения обеспечивалась участием хирурга гнойного отделения в амбулаторном приеме (совместительство), а также за счет проведения регулярных клинических и организационных консультаций. Тесный контакт между кабинетом диабетической стопы и стационаром способствовал внедрению в амбулаторную службу новых методов диагностики и лечения, расширению объема обследования больных и повышению квалификации хирургов.

Хирургическое отделение Основными причинами госпитализаций больных являлись прогрессирующие язвенные трофические нарушения в тканях стопы, острые гнойно-некротические процессы (абсцесс, гнойная рана, флегмона), гангрены пальцев или стопы, остеомиелит костей стопы.

Хирургическое лечение. В условиях гнойного хирургического отделения на базе Диабетологического центра консервативное и хирургическое лечение осложнений СДС проводилось с учетом следующих факторов: тяжесть, уровень компенсации и течение СД; наличие сопутствующих заболеваний и осложнений СД; характер, распространенность и стадия гнойно-некротического процесса; локализация гнойного очага и степень вовлеченности различных анатомических структур стопы; состояние кровоснабжения и иннервации тканей стопы; возможности сохранения опороспособности конечности и перспективы протезирования; отношение больного к выбору того или иного метода лечения; особенности медико-социального и психологического статуса больного. В лечении пациентов принимала участие междисциплинарная бригада специалистов, включающая врачей (гнойного хирурга, диабетолога, ортопеда, ангиохи-рурга, невролога, кардиолога и др.) и подготовленных медицинских сестер.

Одной из лечебных стратегий при гнойно-некротических осложнениях СДС после вывода больных из критического состояния является формирование опороспособной стопы. С этой целью, после купирования острого гнойного процесса и критической ишемии, в плановом порядке 42 пациентам (2,5%) выполнили различные реконструктивно-пластические манипуляции на стопе (арт-ропластика, ортопедическая коррекция деформаций стопы). На завершающем этапе хирургического лечения, после очищения и выполнения раны грануляциями, 152 пациентам (9,0%) выполнены операции пластического закрытия раны и наложение вторичных швов.

Разработанный комплекс хирургического лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями СДС включал местное применение ультразвука (УЗ). Мы провели сопоставительное лабораторное, инструментальное и морфологическое исследование механизма саногенного влияния УЗ низкой (26,5 кГц) и средней частоты (830 кГц) на течение гнойного раневого процесса.

Установлено, что положительное влияние низкочастотного УЗ на течение раневого процесса обусловлено ускоренной УЗ отслойкой некротического слоя раны, кавитационным разрушением клеток раневого экссудата с выделением лизосомальных энзимов, хемотаксических факторов. Учитывая важную роль протеолиза в очищении ран от нежизнеспособных тканей, изучено влияние УЗ

кавитации на протеолитическую активность раневого отделяемого. Исследование одного из основных ферментов протеолиза - катепсина Д (КФ.3.4.4.23) показало, что протеолитическая активность раневого отделяемого после озвучивания возрастает в 2,6 раза (р< 0,001).

Положительное влияние среднечастотного УЗ проявляется, в частности, улучшением капиллярного кровотока. Поскольку температура кожи отражает состояние кровотока в микроциркуляторном русле, и уровень метаболических процессов в коже и подлежащих тканях мы изучили влияние УЗ средней частоты на температуру в зоне воздействия. При этом температура кожи достоверно повышалась по сравнению с исходной тотчас после начала процедуры, достигая максимума через 2-4 мин. После прекращения действия ультразвука гипертермия продолжала нарастать, с максимумом на 50 мин. наблюдения. К концу часового периода наблюдения тенденции к снижению показателей температуры не отмечено - рисунок 5. Степень оксигенации тканей р02 (мм.рт.ст.) в зоне среднечастотного УЗ воздействия возрастает с 35,93±2,68 до 43,93±3,45 (р < 0,05).

Рис. 5. Динамика изменений температуры кожи (1 см от края раны) в зоне среднечастотного ультразвукового воздействия.

Установлено, что УЗ колебания различных частотных поддиапазонов по-разному влияют на отдельные звенья саногенеза при гнойно-воспалительных процессах, что явилось основанием для разработки комбинированной методики применения УЗ низкой и средней частоты с учетом фазы раневого процесса. В комплексе лечения, у 642 (47,03%) больных применяли разработанную нами комбинированную методику использования ультразвука низкой и средней частоты (Рацпредложение №44/82). Низкочастотная ультразвуковая (УЗ) обработка раны проводилась в 1 фазе раневого процесса, через раствор антисептиков (аппарат УРСК - 7Н-18). Во 2 фазе, для улучшения микроциркуляторного кровотока в тканях конечности (по ходу сосудов голени и стопы), а также после пластического закрытия раны на стопе (местно) применяли среднечастотный УЗ (аппарат УТП-1) с интенсивностью 0,4 вт/см2, по лабильной методике, в постоянном режиме, через ультразвуковой гель С целью визуальной дифференциации участков некроза от жизнеспособных тканей использовали, разработанный нами, способ, оптимизирующий процесс этапной некрэктомии, основан-

ный на явлении УЗ импрегнации (фонофореза) красителя (метиленовый синий) в ткани раны (Рацпредложение №34/70). В ходе выполнения хирургической обработки и некрэктомий, а также при ампутации пальцев применяли УЗ скальпель и УЗ пилу, которые облегчают усилие при разрезе, способствуют препаровке тканей и обладают гемостатическим эффектом по линии воздействия.

Поскольку патогенез нейропатической формы и ишемической формы СДС различен, то проводимое лечение должно быть патогенетическим и хирургическая тактика должна отличаться коренным образом.

Отмечено, что при ишемической форме СДС с некрозами в дистальных отделах стопы хирургические операции, выполняемые в ранние сроки, приводят почти всегда к прогрессированию зоны некроза и опасны развитием влажной гангрены. Необходимо исходить из того, любое хирургическое вмешательство в зоне ишемии обречено на ухудшение состояния тканей с развитием вторичного некроза. Поэтому первоочередной задачей, после вскрытия гнойного очага и первичной хирургической обработки с иссечением явно нежизнеспособных тканей, должно быть стремление к улучшению кровотока на стопе любыми адекватными средствами. Используемый комплекс консервативных и хирургических мероприятий, направленный на улучшение кровоснабжения нижних конечностей включал консервативное медикаментозное лечение (вазапро-стан, сулодексид, и др.), ГБО-терапию, физиотерапию (лазер, УЗ, диадинамиче-ские токи и др.), ангиохирургическую коррекцию кровотока в специализированных сосудистых отделениях после купирования гнойного процесса (шунтирующие операции, артериализация венозного кровотока, ангиопластика и др.). У больных с СДС возможности выполнения реконструктивных операций на сосудах нередко ограничены возрастными изменениями, тяжестью состояния, наличием сопутствующих заболеваний (Зусманович Ф.Н., 1996). Кроме того, ан-гиохирургическое обследование и решение вопроса о показаниях к операции на сосудах требует условий и оборудования, имеющихся только в отделениях сосудистой хирургии, куда, из соображений асептики, больные могут быть госпитализированы лишь после купирования острого гнойно-некротического процесса. Острота проблемы обусловлена тем, что потребность в улучшении кровотока в конечности у больных с гнойно-некротическими процессами не может быть отложена.

Нами разработан «Способ хирургического лечения хронической ишемии нижних конечностей» (Патент на изобретение РФ № 2228715 по заявке № 2002127569 от 14.10.02 ), соавтор - Сидоренко И.К. Суть метода заключается в следующем. Больному выполняют множественные радиально расположенные остеоперфорации, на протяжении нижней конечности, начиная с полноценно кровоснаб!жаемого ее участка. После выполнения перфорационных каналов в верхней и нижней трети голени в них вводят хлорвиниловые трубки длиной 612 мм. На следующие сутки после операции в трубки последовательно вводят гибкий стерильный световод для внутрикостной лазеротерапии (аппарат УЛФ-01, длина волны 0,633 мкм, мощность 1,8 мВт). Воздействие лазерным излучением (5-30 мин за один сеанс) осуществляют последовательно, переходя от одного трепанационного канала, к другому. После окончания лазеротерапии и

удаления световода, в хлорвиниловые трубки устанавливают внутривенные катетеры и капельно, медленно вводят лекарственные средства, например, 50 мл 0,25% раствора новокаина, 2 мл сулодексида на 50 мл 0,9% раствора натрия хлорида, антибиотики. После окончания внутрикостного введения лекарственных препаратов проводят наружное среднечастотное УЗ воздействие аппаратом УТП-1 с частотой 880 кГц по ходу магистральных сосудов и в проекции остео-трепанационных отверстий. Используют лабильную методику озвучивания через звукопроводящий слой геля с интенсивностью 0,4 вт/см в течение 5-6 мин за один сеанс. Показаниями к применению разработанного способа лечения были признаки критической хронической ишемии конечности, непосредственная угроза ампутации, отсутствие эффекта от консервативного лечения, невозможность прямой ангиохирургической коррекции кровотока при сохраненном кровотоке по глубокой артерии бедра или подколенной артерии (по данным УЗДГ). Противопоказаниями служили: тяжелое общее состояние пациента, независимо от причины, декомпенсация СД, влажная ишемическая гангрена с переходом на голень, некупированный острый гнойный процесс. Эффективность методики обеспечивается за счет того, что используются одновременно несколько различных факторов (Рисунок 6): множественное механическое раздражение рецепторов костного мозга на пораженной конечности (1), внутрико-стная лазеротерапия (2), внутрикостная инфузия (3) с последующим среднечас-тотным УЗ воздействием (4), которые в совокупности создают условия для развития окольного кровотока.

Рис. 6. Факторы лечебного воздействия («Способ хирургического лечения хронической ишемии нижних конечностей» Патент РФ № 2228715).

Раздражение рецепторов костного мозга вызывает расширение сосудов конечности и способствуют пролонгированному усилению кровообращения и обменных процессов в местах его раздражения (Образцов A.B. с соавт., 2004). Кроме того, низкоинтенсивное лазерное излучение активизирует микроциркуляцию в тканях, нормализует проницаемость стенок сосудов, уменьшает отек интерстиция, активизирует кровоток за счет включения резервных капилляров (Козлов В.И., Буйлин В.А., 1994). Среднечастотное УЗ воздействие наряду с противовоспалительным действием благоприятно влияет на крово- лимфообращение, тканевую трофику. Лечебное действие УЗ связано также с вибрационным микромассажем тканей. Именно это действие УЗ в проекции трепанаци-

онных каналов и по ходу магистральных сосудов способствует усилению кровотока. Введение лекарственных препаратов непосредственно в зону повреждения и последующее воздействие УЗ средней частоты обеспечивает еще большее усиление лечебного эффекта за счет явления фонофореза (Улащик B.C., 1981).

При физикальном исследовании, через 3-4 недели после применения разработанного способа лечения у 24 больных (92,3%) отмечена отчетливая положительная динамика состояния стопы: цвет и температура кожи приблизились к норме, ишемические язвы очистились от некроза, появились грануляции и краевая эпителизация. При локальной влажной гангрене пальцев и дистальной части стопы, отмечен переход влажной гангрены в сухую. Появилась краевая эпителизация по границе некроза тканей. Применение УЗДГ в качестве критерия эффективности, малоинформативно, поскольку разработанный метод лечения способствует восстановлению не магистрального, а коллатерального, капиллярного кровотока. Наиболее демонстративно улучшение кровотока проявляется при термографическом исследовании. Среди оперированных больных, у 23 (88,46%) отмечена положительная термографическая динамика. У больных с критической хронической ишемией конечности после применения разработанного метода лечения хронической ишемии нижних конечностей удалось сохранить опорную функцию стопы у 25 пациентов (96,15%). Лишь у 1 больного, в связи с проксимальным распространением некротического процесса, выполнена ампутация на уровне голени, у 2 пациентов выполнена трансметатарзальная резекция стопы, у 16 пациентов удалось ограничиться ампутацией пальцев. Послеоперационных осложнений не было.

При ишемической форме СДС лечение гнойно-некротических поражений стоп рассматривается нами как этап подготовки к возможной ангиохирургиче-ской операции. Применение разработанного, технически простого способа лечения хронической ишемии нижних конечностей не препятствует выполнению ангиохирургической реконструкции сосудистого русла в последующем, но обеспечивает возможность сохранить конечность на этом этапе лечения.

Учитывая различия в патогенезе нейропатической и ишемической форм СДС, нами разработана активно-выжидательная тактика в лечении гнойно-некротических осложнений СДС.

При нейропатической форме СДС, уже в ранние сроки целесообразна активная тактика с выполнением широкого спектра хирургических вмешательств - от некрсеквестрэктомии до пластических операций. При этом сроки и объем вмешательства определяется не уровнем кровоснабжения, а степенью выраженности и распространенности гнойного процесса (хирургическая обработка, некрэктомия, пластическое закрытие раны, ортопедические операции и т.д.).

При доминирующих проявлениях ишемии, хирургические вмешательства на стопе были минимальными и, по-возможности, носили отсроченный характер до купирования критической ишемии. Активное наблюдение и обследование, проводили параллельно с ангиотропной и антибактериальной терапией. Выжидательная тактика при ишемических некрозах позволяет купировать острый гнойный воспалительный процесс (вскрытие гнойного очага, некрэктомия, антибиотики), медикаментозно (вазапростан, сулодексид, антиагреганты) и не-

прямыми методами реваскуляризации улучшить кровообращение, провести предварительное обследование состояния кровоснабжения, нормализовать гликемию, принять решение о возможности ангиохирургической реваскуляризации. При клинических (цвет кожи, температура, отек, боли) и инструментальных (УЗДГ, ЛДФ, инфракрасная термометрия, Тср02) признаках улучшения кровоснабжения, в среднем через 3-4 недели, выполняли ампутации пальцев или дистальные трансметатарзальные резекции, пластическое закрытие гранулирующих ран на стопе. При локализации гнойного процесса в области фаланг без перехода на стопу, проводимая терапия, в ряде случаев, сопровождалась отграничением зоны некроза, иногда даже мумификацией пальца, после чего выполняли ампутацию пальца по линии некроза с последующей самостоятельной эпителизацией культи.

Используя разработанную нами дифференцированную активно-выжидательную тактику при различных формах СДС, можно локализовать острый гнойный воспалительный процесс и либо избежать ампутации, либо значительно снизить ее уровень. Проведенное исследование позволило обоснованно ограничить показания к высоким ампутациям конечностей.

При нейропатической форме ампутации на уровне голени и бедра выполняли лишь в следующих случаях:

> влажная гангрена стопы с обозначившейся тенденцией проксимального распространения инфекции на голень;

> гнойно-деструктивные артриты крупных суставов стопы, бесперспективные в плане сохранения опороспособности;

> деструктивные формы нейропатической остеоартропатии (стопа Шарко) с обширными длительно существующими гнойными язвами стопы, бесперспективные в плане сохранения опороспособности.

При ишемической форме СДС показаниями для высокой ампутации являлись:

> обширный ишемический некроз переднего и среднего отделов стопы или пяточной области либо критическая ишемия конечности с выраженным болевым синдромом на фоне окклюзии бедренно-подколенного сегмента (дуплексное сканирование, Тср02, ЛДФ, термография), при невозможности выполнения сосудистой операции и неэффективности проводимой консервативной ангио-тропной терапии;

> прогрессирующая влажная гангрена стопы с переходом на голень.

Так называемые «первичные» ампутации конечностей на всех сегментах конечности, без соответствующей подготовки, купирования критической ишемии стопы и острого гнойного процесса (в день поступлении и в первые 2-3 суток), на наш взгляд, должны выполняться лишь по жизненным показаниям. С целью снижения риска экстренной операции в комплекс лечения обязательно входила интенсивная предоперационная медикаментозная терапия, проводимая в условиях реанимационного отделения. Тем не менее, исходы высоких ампутаций конечностей зависели от сроков их выполнения. За короткое время достичь компенсации у больных в тяжелом состоянии, как правило, не удается. Так, среди 59 умерших больных 1 группы, 24 больным (40,68%) сделана ампу-

тация бедра, из них 17 пациентам (70,83%), она выполнена в экстренном порядке (3 суток). Во 2 группе (сравнения), среди 104 умерших больных, ампутация бедра сделана 70 больным (67,31%), из них в экстренном порядке она выполнена 33 пациентам (47,14%).

В специализированных отделениях, медикаментозное лечение проводилось в соответствии с патогенетической формой СДС. При ишемической и ней-роишемической форме СДС консервативная ангиотропная терапия проводилась при поступлении, для купирования критической ишемии, а затем амбулаторно, периодически, курсами, в зависимости от степени выраженности ишемии. При наличии гнойного процесса антибактериальную терапию начинали эмпирически. До получения результатов бактериологического исследования применяли антибиотики бактерицидного действия с учетом фармакокинетики препаратов, т.к. у многих больных СД имеется различная степень нарушения функции почек. При СДС препаратами выбора являются ингибиторозащищенные пеницил-лины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам и т.д.). К альтернативным препаратам относили линкомицины, цефалоспорины III-IV поколения, фторхинолоны и метронидазол. Целенаправленный выбор антибиотиков основывался на данных, полученных при исследовании гнойного отделяемого. Антибактериальная терапия проводилась длительно - в течение 3-10 недель.

Как показали наши исследования больные с гнойно-некротическими осложнениями СДС имеют помимо СД еще множество сопутствующих заболеваний и осложнений, поэтому лечение этой категории пациентов обязательно должно быть комплексным. При этом из общего числа препаратов, используемых при лечении больных обеих групп, 55,1%, предназначены для лечения сопутствующей патологии, что отражает роль полиморбидности в объеме клинических проявлений и ее значимость во влиянии на исходы. У 11,4 % пациентов отмечена полипрагмазия.

Клиническая результативность комплексного хирургического лечения. Одной из задач нашего исследования была сравнительная оценка клинической результативности хирургической помощи этой сложной категории пациентов в специализированных и не специализированных учреждениях. Специфика изучаемой патологии предопределяет применение в качестве основных критериев эффективности лечения на амбулаторном этапе - скорость заживления язв и поверхностных гнойных ран, а на госпитальном этапе - показатели летальности, частоту и уровень ампутаций (Земляной А.Б., 2003).

Для сравнения эффективности амбулаторного хирургического лечения нейропатических язв стопы в период, до организации кабинета диабетической стопы (типичная практика), и после его открытия (активная тактика), методом случайных чисел (компьютерная программа) сформированы две сопоставимые группы пациентов по 30 человек. Сопоставление показало, что активная тактика хирургического лечения (кюретаж дна раны, мобилизация каллезных краев, кожная пластика и т.п.) позволяет добиться амбулаторного заживления язв в 1,5 раза быстрее (р<0,05).

На стационарном этапе сравнение уровня летальности при гнойно-некротических осложнениях СДС показало, что летальность в специализиро-

ванных учреждениях в 2,3 раза ниже, чем в неспециализированных (р< 0,05). Наиболее часто, как причину смерти, в посмертных эпикризах, регистрировали синдром полиорганной недостаточности, сердечную, дыхательную недостаточность. Декомпенсация СД (диабетическая кома) как причина смерти зарегистрирована лишь в 1 случае (0,61%), что свидетельствует о достаточно эффективной коррекции уровня гликемии в условиях многопрофильных стационаров.

Мы усовершенствовали систему оценки хирургического лечения, и предложили индекс, отражающий соотношение числа низких (Н) ампутаций на уровне пальцев и стопы, к числу высоких (В) ампутаций на уровне голени и бедра - индекс Н/В.

Как показало исследование, уровень ампутации конечности зависит от патогенетической формы СДС (Таблица 4).

Таблица 4.

Характеристика уровней ампутации в зависимости от формы СДС в разных группах наблюдений (% от числа больных с определенной формой СДС).

Уровень ампутации Нейропатическая Ишемическая Смешанная

1 группа (309 б-х) 2 группа (196 б-х) 1 группа (497 б-х) 2 группа (363 б-х) 1 группа (559 б-х) 2 группа (321 б-й)

Пальцы 58 (18,8%) 78 (39,8%)* 216 (43,5%) 187 (51,5%) 204 (36,5%) 206 (64,2%)

Стопа 30 (9,70%) 13 (6,6%)* 9 (1,8%) 3 (0,8%)* 21 (3,7%) 17 (5,3%)*

Голень 3 (1,0%) 19 (9,7%)** 22 (4,4%) 23 (6,3%) 58 (10,4%) 32 (10,0%)

Бедро 6 (1,9%) 43 (21,9%)** 115 (23,1%) 176 (48,5%)** 68 (12,2%) 116 (36,1%)**

Индекс Н/В 9,8 1,5** 1,6 0,9* 1,8 1,5

•ри <0,05; *'Р,,<0,01 *р,: <0,05;**р ,.2 <0,01 *р ,.2 <0,05 "р, 2 <0,01

При нейропатической форме, в обеих группах наблюдений преимущественно выполнялись ампутации на уровне пальцев. В 1 группе ампутации пальцев производились в 2 раза реже, что объясняется применением сберегательной хирургической тактики в лечении нейропатических язв, гнойных ран и остеомиелита фаланг пальцев. В 2 группе (контрольной), при нейропатической форме СДС, высокие ампутации производились в 11 раз чаще, чем в профильных учреждениях (р< 0,01). При этом, ампутации на уровне стопы в 1 группе выполнялись в 1,5 раза чаще, чем в обычных отделениях (р< 0,05). Индекс Н/В при этой форме СДС в 1 группе был в 6,7 раза больше, чем в группе сравнения

(Р<0,01).

При ишемической форме, также как и при нейропатической форме, в обеих группах наблюдений, ампутации конечностей чаще выполнялись на уровне пальцев, что объясняется высокой частотой (43,8%) апикальных некрозов и гангрен пальцев в структуре гнойно-некротических поражений при этой форме СДС. При ишемической форме, ампутации бедра в профильных учреждениях выполнялись в 2,1 раза реже по сравнению с обычными отделениями (р < 0,01).

При смешанной форме сохраняется та же тенденция: в структуре ампутаций преобладают операции на уровне пальцев и бедра. При этом во 2 группе, ампутации на уровне пальцев выполнялись в 2 раза чаще (р< 0,01), чем в специализированных центрах.

Применение активно-выжидательной тактики, при изолированной гангрене пальцев на фоне ишемической формы СДС, позволило сократить число высоких ампутаций конечностей в 1,6 раза по сравнению с традиционной практикой.

В динамике в 1 группе (основной) имеется достоверное (р<0,05) снижение частоты высоких ампутаций конечностей с 31,3% в 1996 г. до 12,0% в 2003 г.. В противоположность этому, в обычных гнойных отделениях (2 группа), имеется лишь слабовыраженная тенденция к снижению числа высоких ампутаций конечностей за период наблюдения (с 41,0% до 36,9%).

Таким образом, очевидны значимые различия в результатах лечения по критерию летальности и по частоте высоких ампутаций в специализированных и обычных гнойных отделениях. На наш взгляд это связано с несовершенством типичной практики, принятой в обычных лечебных учреждениях, а также с отсутствием современных стандартов ведения больных с гнойно-некротическими осложнениями СДС.

Помимо традиционных показателей медицинской результативности, которые используются в статистической отчетности, в последние годы, в качестве критериев эффективности профилактики и лечения при самых различных заболеваниях используют показатель качества жизни (КЖ), объективно регистрируемый с помощью специальных анкет. КЖ - это интегральный показатель, отражающий не только выраженность симптомов заболеваний, но и функциональное состояние пациента, его психологическое состояние, социальную активность, ощущение собственного здоровья, физического и психического благополучия.

Показатели шкалы физического функционирования (РБ), отражают степень, с которой здоровье лимитирует выполнение физических нагрузок у больных. Для респондентов с высокими ампутациями конечностей (группа А), этот показатель ниже в 1,4 раза, чем для респондентов группы Б (без гнойно-некротических осложнений СДС) (р < 0,05). Это указывает на то, что больные с ампутациями конечностей имеют резко выраженные ограничения жизнедеятельности и нуждаются в помощи не только медицинской, но и социальной.

Показатели влияния физического состояния на ролевое функционирование (ИР) у респондентов группы А в 1,5 раза ниже, чем у респондентов группы Б (р < 0,05). Выполнение будничной деятельности резко ограничено в связи с имеющимися осложнениями.

Интенсивность боли (ВР) и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома, определяет активность больного каждый день. У респондентов группы А показатель этой шкалы в 1,5 раза меньше, чем у пациентов без гнойно-некротических осложнений СДС (р<0,05). Чем выше балл, тем меньше пациент испытывает боль. Этот показатель необходим для определения нуждаемости пациента в медико-

профилактической помощи и уходе на дому.

Показатель шкалы общего здоровья (GH) у респондентов группы А составляет 31,03, у респондентов группы D 34,26 балла. Таким образом, в исследуемых группах состояние общего здоровья в 2 раза ниже, чем в популяции здоровых лиц (р < 0,01).

Самое высокое значение КЖ наблюдается для шкалы активности, энергичности (VT), как для респондентов группы А (32,11 балла), так и для респондентов группы D (36,9 баллов), чем выше балл, тем выше активность, энергичность респондента.

Значения шкалы социального функционирования (SF) распределились следующим образом: группа А оценила свое социальное функционирование на 30,13 баллов, группа D - на 35,85. Несмотря на наличие осложнений, социальное функционирование респондентов группы А снижено только на 16% по сравнению с группой D.

Наиболее значимые различия отмечены по шкале влияния эмоционального состояния на ролевое функционирование (RE). Так, показатели этой шкалы у больных с высокими ампутациями бедра оказались в 1,7 раза ниже, чем у респондентов группы D (р < 0,05). Можно предположить, что осложненный СДС является более тяжелой эмоциональной проблемой для больного, чем не осложненный СДС.

Показатель шкалы психического здоровья (МН) у респондентов группы А достигает 23,34 баллов, у респондентов группы D - 30,96 баллов, что составляет соответственно 31,1% и 41,9% от уровня популяции. Таким пациентам помощь должна оказываться не только эндокринологами, хирургами, медицинскими сестрами, но и психологами.

В используемом нами опроснике MOS SF-36 предусмотрено выделение обобщенных суммарных показателей физического здоровья (PCS) и психологического здоровья (MCS). Мы сопоставили уровень PCS и MCS в трех группах пациентов: с высокой ампутацией на уровне бедра и голени (группа А); с СДС, но без гнойно-некротических осложнений и без ампутации (группа D); и в группе больных сахарным диабетом без сформировавшегося СДС (группа Е). Обобщенные показатели физического и психологического здоровья отражают тенденцию, зарегистрированную в изменениях КЖ по шкалам опросника, при этом уровень PCS и MCS достоверно отличается во всех трех группах пациентов (Р < 0,05).

Таким образом, сопоставление результатов исследования свидетельствует о значительном ухудшении КЖ больных с СДС даже по сравнению с КЖ больных диабетом.

Анализ основных причин низкой эффективности оказания помощи при гнойно-некротических осложнениях СДС. Анализируя факторы, негативно влияющие на исходы амбулаторного и стационарного лечения, приводящие к высокой ампутации конечностей и гибели больных, мы подразделили их на несколько групп.

I. Дефекты организации лечебно-диагностической и медико-социальной помощи.

И. Тактические ошибки в выборе лечебно-диагностических мероприятий

а) ошибки на диагностическом этапе

б) ошибки в проведении консервативных мероприятий

в) ошибки хирургического лечения.

Исследование показало несовершенство организации медико-социальной и хирургической помощи на всех уровнях управления: отсутствие стандартизации и регламентированного порядка междисциплинарной помощи, слабая педиатрическая подготовка врачей и медсестер, недостаточное развитие Диабето-логических центров, дефицит профильных коек, отсутствие статистического учета исходов, низкая профилактическая направленность медицинской помощи, недооценка роли медсестринского персонала и организации сестринского патронажа на дому.

Основной диагностической ошибкой при оказании помощи больным с гнойно-некротическими осложнениями СДС в неспециализированных больницах является неправильная постановка диагностической задачи в результате чего, несмотря на наличие выявленных симптомов, у 77,2 из 100 больных дифференциация по форме СДС не проведена. Другой типичной диагностической ошибкой является переоценка отдельных клинических проявлений, без учета всего комплекса признаков, физикальных, лабораторных и инструментальных данных. В целом неправильная трактовка данных инструментальных исследований на всех этапах лечения отмечена у 5,1 из 100 пациентов 1 группы и у 7,7 из 100 больных 2 группы. Недостаточное применение современных методов в процессе диагностики частично объясняется плохой обеспеченностью больниц необходимым оборудованием или специалистами. Например УЗДГ у больных СДС использовалась только в четырех, Тср02 и ЛДФ только в двух из шести стационаров, и во всех из них выборочно.

Медикаментозная терапия гнойно-некротических осложнений СДС в большинстве неспециализированных лечебных учреждений была, шаблонной, не дифференцированной по формам СДС и отражала тактические установки, эмпирически сложившиеся много лет назад. При развитии гнойно-некротического процесса на фоне СД общепризнанным является необходимость перехода с таблетированных препаратов на инсулины. Однако, среди обследованных пациентов 2 группы, у 10,1%, инсулины не были назначены или были назначены после развития явлений гипергликемии. Другой типичной ошибкой инсулинотерапии является отсутствие постоянного динамического ухода и наблюдения за течением диабета. На фоне гнойно-воспалительного процесса уровень гликемии весьма подвержен колебаниям. Характерно, что в период нахождения пациентов в палате реанимации резкие колебания уровня гликемии отмечены по анализам лишь в 0,21% больных, а при переводе в обычные палаты, колебания уровня гликемии регистрируются у 5,4% пациентов обеих групп. Причиной наблюдавшихся случаев гипогликемии при адекватной дозе инсулина, является отсутствие баланса между сроками введения инсулина и приемом пищи.

Характерной ошибкой являлось бессистемное использование антибиотиков, что выявлено у 4,9% больных 1 группы и 41,2% больных 2 группы

(р<0,05). Выявлены следующие, наиболее характерные, нарушения принципов антибиотикотерапии:

> эмпирическая антибактериальная терапия продолжается и после получения антибиотикограммы, позволяющей перейти к другим препаратам, с учетом чувствительности;

> при острых распространенных гнойных процессах лечение начинается одним антибиотиком в среднетерапевтической дозировке, а затем, в связи неэффективностью лечения и прогрессированием процесса, антибактериальная терапия усиливается, но с опозданием.

Типичной ошибкой являлось патогенетически не обоснованное применение при СДС спазмолитиков. В учреждениях не специализированных по лечению СДС, в комплексе лечения но-шпа применялась в 19,7 %, папаверин в 11,9%, никотиновая кислота в 14,7% случаев, независимо от формы СДС.

При ишемических нарушениях характерной ошибкой являлось недостаточное использование современных препаратов, позволяющих осуществить коррекцию состояния кровотока (сулодексид, вазапростан).

Применение лекарственных средств для местного лечения ран без учета фаз раневого процесса отмечено у 4,0 из 100 больных 1 группы и у 11,2 из 100 больных 2 группы (р<0,05). В целом, те или иные ошибки медикаментозной терапии были выявлены у 12,2 из 100 больных 1 группы и у 84,1 из 100 обследованных больных 2 группы (р<0,05).

При нейропатической форме СДС, уже в ранние сроки возможен широкий спектр хирургических вмешательств. Ошибочным при этой форме является пассивное ведение раны и отказ от пластических методов закрытия раны. Для ускорения очищения ран целесообразно использование современных перевязочных средств, низкочастотного и среднечастотного УЗ и воздействие углекислым и гелий-неоновым лазером. Типичной ошибкой является также игнорирование обязательной иммобилизации для снижения давления на пораженные участки стоп (гипсовые лонгеты, пластиковые шины, специальная защитная обувь).

В ряде случаев гнойно-некротические изменения при нейропатии (флегмона, язвы, некроз) трактуют как осложнения, наступившие вследствие ишемии конечности, что сопровождается ненужными ампутациями.

В целом, по результатам экспертной оценки историй болезни и карт амбулаторного больного, при гнойно-некротических осложнениях СДС, те или иные дефекты на всех этапах хирургического лечения отмечены у 89,7 из 100 больных обеих групп, при этом хирургические ошибки в специализированных учреждениях, на базе Диабетологических центров, допускаются в 5,7 раза реже чем в обычных (р<0,01). Типичными дефектами традиционного хирургического лечения в неспециализированных учреждениях являются: лечебный подход, без учета патогенетической формы синдрома у 41,7 из 100 больных; завышенный или заниженный объем хирургических манипуляций у 9,2 из 100 пациентов; использование средств для местного лечения ран, не соответствующих фазе раневого процесса у 11,2 из 100 больных.-----—„, „.„

Н 3 РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ

БИБЛИОТЕКА С.Петер6у*Г \

09 МО иг ,

___ - —

Таким образом, выявленные характерные организационные, диагностические и лечебные ошибки регистрировались преимущественно в неспециализированных больницах, которые, обладая реальным кадровым и материальным потенциалом, не имеют лишь специфического опыта и системы организации в оказании помощи этой сложной категории пациентов. Полученные результаты свидетельствуют в пользу создания специализированных Диабетологических центров, включающих кабинеты диабетической стопы, школы для больных СД, систему сестринского патронажа, мультидисциплинарный подход в лечении. Актуальным является разработка стандартизованных подходов, включение вопросов оказания помощи пациентам с СДС при лицензировании лечебно-профилактических учреждений и налаживание общегосударственной статистики неблагоприятных последствий медицинских вмешательств при этой патологии.

Проведенные исследования показали нерациональность традиционной практики оказания медицинской помощи больным с СДС, неадекватность диагностических и лечебных мероприятий, отсутствие преемственности в лечении этой патологии на этапах оказания помощи (поликлиника, стационар, наблюдение на дому), а также среди врачей разных специальностей, что предопределило необходимость разработки стандартизированного подхода к диагностике и лечению различных форм СДС и его осложнений.

В соответствии с современными требованиями, одним из основных подходов, направленных на улучшение качества медицинской помощи, являются разработка и внедрение системы организационных мероприятий, включая создание нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении или Протоколов ведения больных. В процессе выполнения диссертационного исследования был разработан алгоритм лечебно-диагностического процесса при нейропатической язве стопы, который лег в основу нормативного документа системы стандартизации в здравоохранении (Приказ МЗ и CP РФ от 23 ноября 2004 г. № 266).

Разработка нормативного документа системы стандартизации в здравоохранении по ведению больных с СДС, осуществляемая согласно требованиям регламентирующих документов МЗ РФ, основана на принципах доказательной медицины (Evidence-based medicine).

В ходе разработки и апробации нормативного документа системы стандартизации в здравоохранении "Протокол ведения больных. Синдромом диабетической стопы" получены данные, показывающие целесообразность применение этого документа как организационной технологии, направленной на оптимизацию результатов лечения больных с этой патологией.

Использование разработанного нами «Протокола ведения больных. Синдром диабетической стопы» (ПВБ СДС), включающего комплекс организационных, диагностических и лечебных мероприятий, осуществляемых, как врачами так и медсестрами, на всех этапах ведения больных с СДС позволили на заключительном этапе снизить число высоких ампутаций до 12,0% (от числа оперированных больных) по сравнению с обычными клиниками (36, 9%) и уменьшить летальность до 4,3% в сравнении с неспециализированными лечебными учреждениями (9,8%).

ВЫВОДЫ

1. За период с 1996 по 2003 гг., в г. Челябинске, госпитализированная заболеваемость гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы выросла с 26,0 до 50,5 на 100000 взрослого населения (р < 0,001). Средний ежегодный прирост заболеваемости гнойно-некротическими осложнениями составил 12% (р = 0,0001), что в 21,4 раза превышает средний ежегодный прирост заболеваемости сахарным диабетом 2 типа. Распространенность гнойно-некротических осложнений по данным компьютерной аппроксимации возрастет к 2010 году более чем в 2 раза (R2= 0,9849).

2. Дифференциация форм синдрома обеспечивается диагностическим комплексом, включающим общеклинические физикальные методы, исследование магистрального и капиллярного кровотока нижних конечностей, сенсорных нарушений стоп, характеристик гнойно-некротического процесса, деформаций анатомической структуры и гистоморфологических изменений в тканях стопы.

3. Гетерогенность форм синдрома диабетической стопы предопределяет необходимость дифференциации хирургической тактики и учета результатов лечения в соответствии с формой синдрома. На фоне проводимой интенсивной консервативной терапии и диагностики, разработанная активно-выжидательная хирургическая тактика предполагает активные хирургические вмешательства в очаге гнойного воспаления (с учетом распространенности и фазы процесса) при нейропатической форме и выжидательную тактику (до улучшения кровоснабжения) - при ишемической форме, что позволяет уменьшить частоту ампутаций бедра при нейропатии в 11,5 раза, а при ишемии в 2,1 раза по сравнению с обычными не специализированными учреждениями.

4. При использовании активного амбулаторного хирургического лечения язв (юоретаж дна, мобилизация краев, кожная пластика), заживление происходит в 1,5 раза быстрее, чем в группе сравнения (р<0,05). Разработанный комплекс стационарного хирургического лечения осложнений, позволил, сократить число ампутаций на уровне голени и бедра в целом до 12,0% (от числа оперированных больных) по сравнению с обычными клиниками -36,9% (р<0,05), улучшить соотношение высоких и низких ампутаций (индекс Н/В в 1 группе - 2,0, во 2 группе - 1,2 (р<0,05)) и тем самым улучшить качество жизни пациентов, уменьшить летальность до 4,3% (в группе сравнения - 9,8%) (р<0,05). Разработанный и запатентованный способ хирургического лечения хронической ишемии нижних конечностей повышает вероятность сохранения опорной функции стопы у 96,2 из 100 оперированных.

5. Приоритетными медико-социальными факторами, влияющими на развитие и течение гнойно-некротических осложнений, выбор метода диспансеризации, профилактики и хирургического лечения являются: сопутствующие заболевания и осложнения (98,0%); средняя и тяжелая степень сахарного диабета (98,2%) с признаками субкомпенсации и декомпенсации (87,2%); наличие вредных привычек (84,1%); пожилой и старческий возраст (69,4%); низкий подушевой доход (67,3%); сниженная комплаентность (63,4%), отсутствие навыков

ухода за стопами (53,8%); одиночество (28,9%); ампутации в анамнезе (26,3%).

6. Структура и характер гнойно-некротических осложнений зависит от формы синдрома диабетической стопы. При нейропатической форме, язвы и хронический остеомиелит встречаются чаще (44,6%), чем при ишемической - 5,7% (р<0,01) и смешанной форме - 18,8% (р<0,05). Для ишемической формы характерны гангрена и критическая ишемия (81,7%), что превышает уровень этих поражений при нейропатической - 26,4% (р<0,01) и смешанной форме - 48,2% (р<0,05). Для нейропатической формы наиболее частым видом поражений являются гангрена 48,2% и нагноительные процессы мягких тканей (абсцессы, флегмоны) 31,8% случаев, что превышает частоту нагноительных процессов при ишемической -11,5% (р<0,05) и нейропатической форме - 27,5% (р<0,05).

7. Выявлено несовершенство организации медико-социальной и хирургической помощи на всех уровнях управления: отсутствие стандартизации и регламентированного порядка междисциплинарной помощи, слабая подиатрическая подготовка врачей и медсестер, недостаточное развитие диабетологических центров, профильных коек, отсутствие статистического учета исходов, низкая профилактическая направленность медицинской помощи, недооценка роли медсестринского персонала и организации сестринского патронажа на дому. Сопоставление системы организации помощи продемонстрировало преимущества специализированных Диабетологических центров.

8. Анализ традиционной практики лечения в неспециализированных учреждениях выявил характерные ошибки на всех этапах оказания помощи. На диагностическом этапе характерна неправильная постановка диагностической задачи, в результате чего дифференциация по формам синдрома не проведена у 77,2 из 100 больных. Неправильная трактовка инструментальных данных отмечена у 7,7 из 100 пациентов. Наиболее частыми ошибками медикаментозного лечения является полипрагмазия, неадекватные антибиотикотерапия, инсулинотерапия и ангиотропная терапия, выявленные в целом у 84,1 % больных.

9. Типичными дефектами традиционного хирургического лечения в неспециализированных учреждениях являются: лечебный подход, без учета патогенетической формы синдрома у 41,7 из 100 больных; неадекватный объем хирургических манипуляций у 9,2 из 100 пациентов; использование средств для местного лечения ран, не соответствующих фазе раневого процесса у 11,2 из 100 больных. В целом, те или иные дефекты на всех этапах хирургического лечения отмечены у 89,7 из 100 больных обеих групп, при этом хирургические ошибки в обычных учреждениях допускаются в 5,7 чаще, чем в Диабетологических центрах (р<0,01).

10. Разработанная система мероприятий по диспансеризации, вторичной и третичной профилактике и амбулаторному хирургическому лечению гнойно-некротических процессов у больных синдромом диабетической стопы имеет трехэтапную структуру оказания помощи, включает формирование диспансерных групп с учетом факторов риска развития гнойно-некротических осложнений и потребности в осмотре подиатра, что обеспечивает предупреждение или раннее выявление осложнений.

11. Новая организационная модель медсестринской помощи обеспечивает повышение эффективности диспансеризации больных и профилактику гнойно-некротических осложнений, что позволило своевременно выявить наступление критической ишемии и локальных некротических поражений и сохранить конечность у 88% пациентов из числа наблюдаемых на дому, добиться эпители-зации поверхностных язв и гнойных ран на дому у 98,9% больных. Ограничены в возможности передвижения и нуждаются в периодическом патронаже на дому 82,1% больных.

12. Нормативный документ «Протокол ведения больных. Синдром диабетической стопы», включающий комплекс организационных, диагностических и лечебных мероприятий, является организационной технологией, направленной на упорядочивание процесса оказания медицинской помощи на всех этапах, создание механизма ускоренного внедрения новейших достижений в клиническую практику, оптимизацию результатов лечения больных с этой патологией при сохранении индивидуализации лечебных подходов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Научно обоснованные принципы организации медицинской помощи больным с гнойно-некротическими осложнениями СДС могут быть приняты за основу при формировании системы оказания помощи этой категории пациентов органами управления здравоохранением всех уровней.

2. С целью улучшения результатов оказания помощи больным с СДС необходимо внедрить в лечебную практику ЛПУ «Протокол ведения больных. Синдром диабетической стопы» - регламентированные требования к порядку профилактики, диагностики, консервативному, хирургическому лечению и реабилитации больных с СДС.

3. С целью улучшения медицинской, социально-бытовой, психологической реабилитации больных с осложнениями СД (и членов их семей) на всех уровнях управления необходимо налаживать более тесное взаимодействие между медицинскими учреждениями и учреждениями социальной защиты населения, органами законодательной и исполнительной власти, общественными организациями, образовательными учреждениями, другими секторами общественной жизни, имеющими отношение к охране здоровья.

4. С учетом роста заболеваемости СД, распространенности осложнений СД, увеличением числа пациентов пожилого и старческого возраста, инвалидов, органам управления здравоохранением всех уровней необходимо развивать сеть Диабетологических центров с обязательным включением в их структуру специализированных кабинетов (центров) диабетической стопы, школ для больных СД, профильных коек в хирургических отделениях и развитием системы медсестринской патронажной помощи.

5. Руководителям ЛПУ и специалистам, при планировании оказания помощи больным с гнойно-некротическими осложнениями СДС необходимо учитывать влияние факторов социально-гигиенического характера: пожилой и старческий возраст, характеристика семьи, размеры семейного бюджета, сте-

пень ограничения мобильности и мнестических функций, потребность в постороннем уходе, уровень образованности, степень комплаентности и наличие вредных привычек.

6. Лечебный подход должен соответствовать патогенетической форме СДС. При нейропатической форме, необходимо использовать более активную хирургическую стратегию. При ишемической форме, хирургической операции, должна предшествовать медикаментозная или хирургическая коррекция нарушенного кровоснабжения тканей. Внедрение и применение активно-выжидательной тактики с использованием для лечения ран ультразвука низкой и средней частоты в сочетании с адекватной медикаментозной патогенетической терапией и системой организации междисциплинарной помощи обеспечивает улучшение результатов лечения.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Павлов Ю.И. Синдром диабетической стопы: организационные подходы к решению проблемы/Ю.И.Павлов//Актуальные вопросы клинической медицины: сб. науч-практ. Работ врачей гор. Клинич. Больницы №1 и ученых государственных медицинских академий г.Челябинска.-Челябинск, 1998.-88-91.

2. Павлов Ю.И. Организация медицинской помощи больным с синдромом диабетической стопы / Ю.И.Павлов, О.А.Балтрушевич, И.К.Сидоренко, А.А.Холопов, Е.Ю.Павлова //Раны и раневая инфекция: материалы междунар. Конф.-М., 1998.- С.128-130.

3. Павлов Ю.И. Применение лазерной допплеровской флоуметрии у больных с синдромом диабетической стопы / Ю.И.Павлов, И.О.Холопов, О.А.Балтрушевич, Е.Ю.Павлова, И.К.Сидоренко// Методология флоуметрии: сб. ст.-М., 1997.-С.55-62.

4. Павлов Ю.И. Использование лазерного излучения в комплексном лечении больных с синдромом «Диабетической стопы» / Ю.И.Павлов, И.К.Сидоренко, И.В.Крочек //Актуальные вопросы клинической медицины: сб. науч-практ. Работ врачей гор. Клинич. Больницы №1 и ученых гос.мед.академий г. Челябин-ска.-Челябинск, 1998.-С.94-96.

5. Павлов Ю.И. Сестринский уход при синдроме диабетической стопы у больных сахарным диабетом / Ю.И.Павлов, А. А. Холопов //Медицинская сест-ра.-1999.-№1.-С. 23-25.

6. Павлов Ю.И. Организация сестринской помощи больным с синдромом диабетической стопы на амбулаторном этапе / Ю.И.Павлов, А. А. Холопов //Медицинская сестра.-1999.-№1.-С. 20-22.

7. Ананьева Е.П. Сестринский процесс у пожилых больных с синдромом диабетической стопы / Е.П.Ананьева, Ю.И.Павлов // Медицинская сестра.-1999.-№5.-С. 28-29.

8. Гамоненко Т.Н. Исследовательская работа медсестры в подиатрическом кабинете диабетологического центра / Т.Н.Гамоненко, Е.А.Золотарева, Ю.И.Павлов, А.Г.Тишков // Актуальные вопросы клинической медицины.-Челябинск, 1999.-С.103-105.

9. Павлов Ю.И. Первый опыт комплексной помощи больным с синдромом

диабетической стопы / Ю. И.Павлов, A.A. Холопов // Актуальные вопросы клинической медицины.-Челябинск, 1999.-С.99-101.

10. Павлова Е.Ю.Применение лазерной допплеровской флоуметрии в клинической практике/Е.Ю.Павлова, Ю.И.Павлов, И.О.Холопов//Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования: материалы 1 Урал.науч.-практ.конф.-Челябинск,1999.-Вып.1.-С.212-214.

11. Ананьева Е.П.Сестринский процесс у больных с облитерирующим атеросклерозом на фоне сахарного диабета/ Е.П.Ананьева, Ю.И.Павлов //3-я ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева с Всерос.конф.молодых ученых: тез.докл.и сообшений.-М., 1999.-С.25.

12. Олокина Н.И. Роль сестринского патронажа в наблюдении за больными синдромом диабетической стопы / Н.И.Олокина, Н.В.Важенина, Н.Н.Репина, М.Г.Москвичева, Ю.И.Павлов // Актуальные вопросы клинической медицины: сб. науч-практ. Работ врачей гор. Клинич. Больницы №1 и ученых гос.мед.академий г. Челябинска.-Челябинск, 1999.-С.179-181

13. Павлов Ю.И. Методика морфометрической оценки течения гнойного раневого процесса/Ю.И.Павлов, И.К.Сидоренко, И.В.Крочек// Актуальные вопросы клинической медицины: сб. науч-практ. Работ врачей гор. Клинич. Больницы №1 и ученых гос.мед.академий г. Челябинска.-Челябинск, 1999.-С.183-186

14. Светлакова И.А. Особенности иммунологических показателей у больных с синдромом диабетической стопы/И.А.Светлакова, Е.Л.Крашениннкова, Ю.И.Павлов//Актуальные проблемы медицинской науки и профессионального образования:тр.науч.сессии. Челябинск, 2000.- С.168-170.

15. Павлов Ю.И. Новые подходы в организации помощи больным с синдромом диабетической стопы / Ю.И.Павлов, А.А.Холопов, Н.А.Алексеев, Т.Н.Гамоненко, И.К.Сидоренко // Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы девятого (одиннадцатого) Рос. Симп. По хирургической эндокринологии. - Челябинск, 2000. - С 323-327.

16. Павлов Ю.И. Организация сестринской помощи на дому больным с синдромом диабетической стопы и членам их семей / Ю.И.Павлов, А.А.Холопов, И.К.Сидоренко, Т.Н.Гамоненко, Е.А.Золотарева, Ю.В.Карнот // Проблемы здоровья семьи - 2000: материалы 4 междунар.науч.-образоват.конф.-Тунис, 2000.-С.100-101.

17. Павлов Ю.И. Особенности хирургической тактики при гнойно-некротических осложнениях СДС/Ю.И.Павлов, И.К.Сидоренко, И.В.Крочек, Ю.В.Карнот// Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы девятого (одиннадцатого) Рос. Симп. По хирургической эндокринологии. -Челябинск, 2000.-С 327-332.

18. Павлов Ю.И. Подходы к разработке протокола ведения больных с синдромом диабетической стопы / Ю.И.Павлов, Н.А.Алексеев, А.А.Холопов // Проблемы стандартизации в здравоохранении.-2000.-№1.-С.134.

19. Золотарева Е.А. Психологические проблемы больных с синдромом диабетической стопы / Е.А.Золотарева, Т.Н.Гамоненко, А.А.Холопов, Ю.И.Павлов // Актуальные вопросы клинической медицины: сб. науч-практ. Работ врачей гор. Клинич. Больницы №1 и ученых государственных медицинских академий г.

Челябинска.-Челябинск, 2000.-С. 178-179.

20. Павлов Ю.И. Опыт разработки протокола ведения больных с синдромом диабетической стопы/Ю.И.Павлов, А.А.Холопов, И.К.Сидоренко,

H.А.Алексеев//Проблемы стандартизации в здравоохранении.-2001.-№1.-С.124-125.

21. Павлов Ю.И. Разработка протокола ведения больных с синдромом диабетической стопы / Ю.И.Павлов, И.К.Сидоренко, А.А.Холопов // Актуальные вопросы клинической медицины: юбилейный сб. науч. Работ к 100-летию П.М.Тарасова. - Челябинск, 2001.-С.97-100.

22. Павлов Ю.И. Стандартизация эффективна при лечении гнойно-некротических форм диабетической стопы / Ю.И.Павлов, И.К.Сидоренко, А.А.Холопов // Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии. - М., 2001. -С.152-161.

23. Светлакова И.А. Клинико-иммунологические аспекты синдрома диабетической стопы / И.А.Светлакова, Е.А.Чухарева, И.К.Сидоренко, Ю.И.Павлов //Проблемы геронтологии, нейроиммунологии. Организация медицинской помощи ветеранам войн.-Челябинск, 2001.- С.75-76.

24. Pavlov Y.I. Nursing Care organization in veterans hospital: тез.6 Европейского конгр. По клинической геронтологии/Y.I.Pavlov, A.A.Kholopov, I.K.Sydorenko, G. Y.Khanova, E. A.Koksharova//KnHHH4ecKafl геронтология.-2002.-Т.8,№5 .-С. 133.

25. Pavlov Y.I. Social status and knowledge problems in elderly diabetic patients: тез.6 Европейского конгр. По клинической геронтологии / Y.I.Pavlov, A.A.Kholopov, I.K.Sydorenko, S.Y.Krapivina// Клиническая геронтология.-2002,-Т.8,№5.-С.131-132.

26. Pavlov Y.I. Nursing aid and education in elderly diabetic patients: тез.6 Европейского конгресса по клинической геронтологии/Y.I.Pavlov, A.A.Kholopov,

I.K.Sydorenko, Ь.У.ЕА-етоуаЖлиническая геронтология.-2002.-Т.8, №5.-С. 132133.

27. Павлов Ю.И. Актуальность программы организационного и информационного сестринского обеспечения в профилактике осложнений у больных с синдромом диабетической стопы / Ю.И.Павлов, Л.Ю.Ефремова //Научный вестник Тюменской медицинской академии.-2002.-№ 7-8.-С.114.

28. Крапивина С.Ю. Роль сестры-менеджера в системе диабетологической помощи / С.Ю.Крапивина, Ю.И.Павлов, И.К.Сидоренко // Научный вестник Тюменской медицинской академии.-2002.-№ 7-8.-С.111.

29. Крапивина С.Ю. Сестринское обеспечение больных с осложнениями сахарного диабета 2 типа / С.Ю.Крапивина, Ю.И.Павлов, И.К.Сидоренко // Научный вестник Тюменской медицинской академии.-2002.-№ 7-8.-С.112

30. Павлов Ю.И. Хирургическое лечение гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы (СДС) / Ю.И.Павлов // Матер! ал и XX съезду xipyprie Украши.-.-Терношль, 2002.- Т.2.-С.503-505.

31. Павлов Ю.И. Организационные подходы к созданию протокола ведения больных с синдромом диабетической стопы/Ю. И Павлов, А. А. Холопов, И. К. Сидоренко//Проблемы стандартизации в здравоохранении.-2002.-№4.-С.6-9.

32. Павлов Ю.И. Роль подготовленных медсестер в оказании помощи больным с осложненным сахарным диабетом / Ю.И.Павлов //Проблемы популяционного здоровья: материалы 1 междунар. Конф. Челябинск;Монреаль, 2003,- С.290-294.

33. Павлов Ю.И. Медико-социальная характеристика больных и организация помощи при синдроме диабетической стопы / Ю.И.Павлов // Здоровье семьи -XXI век: материалы 7-й междунар.науч.конф.- Пермь;Валетта, 2003.-С.145-146.

34. Павлов Ю.И. Стандартизация хирургической тактики при гнойных осложнениях синдрома диабетической стопы с позиций доказательной медицины / Ю.И.Павлов //Новые технологии в диагностике и лечении хирургической инфекции на основе доказательной медицины: 6 Всероссийская конференция с международным участием «Раны и раневая инфекция»: материалы конф.-М.,

2003. -С.295-302.

35. Павлов Ю.И. Роль медицинских сестер в системе оказания помощи больным с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы / Ю.И.Павлов //Медицинская помощь.-2004.-№6.-С.53-55.

36. Кузин А.И. Диабетология сегодня и завтра: развитие представлений о диагностике, лечении и профилактике / А.И.Кузин, А.А.Васильев, М.А.Чередникова, Ю.А.Ленгин, Ю.И.Павлов, А.В.Сизоненко // Актуальные проблемы охраны здоровья населения Челябинской области: материалы V съезда врачей Челяб.обл., посвящ. 70-летию здравоохранения Челяб.обл. и 60-летию Челяб.гос.мед.акад..-Том 1. Сборник трудов ученых медиков Челябинской области.-Челябинск, 2004.-С.139-154.

37. Павлов Ю.И. Основные факторы, влияющие на качество жизни больных синдромом диабетической стопы/ Ю.И.Павлов, А.А.Холопов, И.А.Анфимова, Е.В.Гиль //Актуальные проблемы медицинской науки и практического здравоохранения: тр.науч.сессии, посвященной 60-летию медиц.акад.-Челябинск,

2004.-С.75-77.

38. Павлов Ю.И. Роль сестринского персонала в организации и оказании помощи больным осложненным диабетом / Ю.И.Павлов //Проблемы управления здравоохранением.-2004.-№4(17).-С.85-90.

39. Павлов Ю.И.Синдром диабетической стопы у больных пожилого и старческого возраста: гнойно-некротические осложнения / Ю.И.Павлов //Клиническая геронтология .-2004.-№2 .-С.43-46.

40. Павлов Ю.И. Способ хирургического лечения хронической ишемии нижних конечностей / Ю.И Павлов, И.К.Сидоренко //Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам «Изобретения. Полезные модели».-2004.-Ч.2, №14.-С.239.

41. Павлов Ю.И. Номенклатура работ и услуг в здравоохранении / М-во здравоохранения и социал.развития РФ; авторский коллектив под руководством

B.И.Стародубова, Р.А.Хальфина.-М.: Ньюдиамед, 2004.-211 с.

42. Павлов Ю.И. Ситуационное обучение в сестринском деле /

C.И.Двойников, С.В.Лапик, Ю.И.Павлов, Ю.Н.Дорофеев, О.В.Галиулина, А.Г.Лукиянова; под общ.ред. С.И.Двойникова, С.В.Лапик - М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2004.-246 с.

43. Павлов Ю.И. Роль сестринского персонала в оказании помощи больным осложненным диабетом / Ю.И.Павлов //Главврач.-2005.-№1.-С.70-76.

44. Павлов Ю.И. Характеристика параметров кровотока при различных формах синдрома диабетической стопы / Ю.И.Павлов // Ангиология и сосудистая хирургия .-2005.-№3 .-С .21 -25.

45. Павлов Ю.И. Распространенность гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы и преимущества специализированной помощи / Ю.И.Павлов //Вестник хирургии им.И.И.Грекова.-2005.-№5.-С.19-22.

46. Павлов Ю.И. Роль медико-социальной характеристики при организации помощи пожилым пациентам с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы / Ю.И.Павлов/ЛОшническая геронтология.-2005.-№7.-С.67-71.

47. Двойников С.И., Лапик C.B., Павлов Ю.И. Менеджмент и лидерство в сестринском деле: учеб. Пособие /под ред. И. Н. Денисова.-М.:ГОУ ВУНМЦ, 2005.-464 с.

48. Павлов Ю.И. Механизм действия низкочастотного ультразвука на саноге-нез при гнойно-некротических осложнениях периферической диабетической нейропатии / Ю.И.Павлов //материалы 9 междунар. Науч. Конф. «Здоровье семьи - XXI век»,- Пермь; Далянь, 2005.-С.245-247.

49. Павлов Ю.И. Изменения иммунитета у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы / Ю.И.Павлов, И.А.Светлакова, Е.А.Чухарева, И.К.Сидоренко // материалы 9 междунар.науч.конф. «Здоровье семьи - XXI век».-Пермь;Далянь, 2005.-С.243-244.

50. Павлов Ю.И. Распространенность синдрома диабетической стопы (СДС) и медико-социальная характеристика пациентов/Ю.И.Павлов// Международный симпозиум «Диабетическая стопа»: материалы симп. - M., 2005.-С. 19.

51. Павлов Ю.И. Эффективность специализированной помощи при гнойных осложнениях синдрома диабетической стопы (СДС)/Ю.И.Павлов// Международный симпозиум «Диабетическая стопа»: материалы симп.-М., 2005.-С. 20.

ПАВЛОВ ЮРИЙ ИКАРОВИЧ

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ,

ПРОФИЛАКТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

14.00.27 - хирургия 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Издано полиграфическим предприятием «Селянский А В »

ИНН 745107444718 ЕГРН 3047451162000062 Подписано в печать 2210.2005 Формат 60x84 1/16 Уел печ л 2,7 Уч -изд л 2,5 Тираж 100 экз Заказ 1420

ЧП Селянский А В 454000, г Челябинск, пр им В. И Ленина, 54

№214 76

РНБ Русский фонд

2006-4 5425

Развитие гангрены или инфекционного процесса на стопе у больных сахарным диабетом является основной причиной ампутаций конечности более чем у 50% больных, а послеоперационная летальность составляет 13-20%. 35% прооперированных больных погибают в течение 3 лет после ампутации, а 55% - в течение первых 5 лет, подвергаются повторным ампутациям. Около 50% больных уже после первой ампутации теряют способность к передвижению. (Levin М., 1993; Apelqvist J., Larsson J.,2000; Boulton A.J.M. et all., 2000).

Синдром диабетической стопы (СДС) является гетерогенной патологией. Нарушение иннервации, васкуляризации, их сочетание, присоединение инфекции предопределяет разнообразие видов, локализации и распространенности гнойно-некротических поражений стопы (Бреговский В.Б., 2001; Варшавский И.М. с соавт., 2001). Однако исследований, посвященных изучению структуры заболеваемости при гнойно-некротических осложнениях в зависимости от формы СДС в литературе крайне мало.

Больные с гнойно-некротическими осложнениями СДС это преимущественно пациенты пожилого и старческого возраста, для которых характерны полиморбидность, атипичность клинических проявлений, прогрессирующее уменьшение адаптационно-функциональных возможностей, снижение способности к самообслуживанию и передвижению. В этой связи особенно актуальна медицинская и социальная реабилитация пожилых больных не только в лечебных и социальных учреждениях, но и на дому (Байрамукова Т.С., 2002, Гришина Л.П. с соавт., 2002).

В системе оказания хирургической помощи этой категории больных, особенно страдает амбулаторное звено. Отсутствуют в достаточном количестве Центры (кабинеты) диабетической стопы, с подготовленными кадрами врачей и подиатрических медицинских сестер. Диспансеризация пациентов и профилактика СДС оказывается недостаточно эффективной, а зачастую вообще не проводится. Поздняя обращаемость за медицинской помощью приводит к увеличению числа запущенных форм заболевания. Во многих случаях «система помощи» этим пациентам начинается с хирургического стационара, где основные усилия прилагаются к выполнению АК (Светухин A.M., Земляной А.Б., 1996).

СДС является не только медицинской, но и общественно-значимой проблемой. По мнению экспертов ВОЗ междисциплинарный подход к решению проблем больных сахарным диабетом и пациентов с СДС является наиболее эффективным. В бригаду специалистов обычно включаются врачи, социальные работники, медицинские сестры. Однако если во многих странах сестринский персонал давно занял достойное место в системе помощи больным с СДС (Pinzur M.S. et all., 2001), то в России его участие в бригадах специалистов сведено к минимуму (Курков А.Н.,2002). Не используется потенциал сестер-менеджеров с высшим образованием (Двойников С.И. с соавт., 2000).

Несмотря на многочисленность публикаций по этой проблеме, большинство отечественных научных работ посвящены решению узких вопросов диагностики и лечения гнойно-некротических осложнений СДС. Комплексных медико-социальных исследований, которые в совокупности освещают вопросы эпидемиологии, профилактики, хирургического лечения и организации специализированной помощи больным с гнойно-некротическими осложнениями СДС на всех этапах, включая медсестринский патронаж на дому, влияние различных факторов на исходы и качество жизни пациентов, разработку стандартизованных подходов при оказании помощи больным в условиях крупного промышленного города в доступной литературе мы не обнаружили. Отсутствуют также аналитические исследования ошибок в диагностике, хирургическом лечении и организации помощи при гнойно-некротических осложнениях СДС.

Учитывая все эти проблемы, становится очевидной необходимость достижения консенсуса и стандартизации ведения больных СДС (Авксентьева М.В., 2000, Воробьев П.А., Горохова С.Г., 2001).

Отсутствие комплексных медико-социальных исследований, освещающих вопросы эпидемиологии, профилактики, хирургического лечения и организации помощи больным с гнойно-некротическими осложнениями СДС, определяют актуальность исследования и требуют дальнейших разработок, что обусловило выбор темы и направление научного анализа проблемы

Цель исследования - на основании комплексного медико-социального исследования разработать новые организационные модели профилактики, усовершенствовать методы диспансеризации и хирургического лечения гнойно-некротических осложнений при различных формах синдрома диабетической стопы.

Для выполнения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить распространенность гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы в условиях крупного областного центра (г.Челябинск) в динамике (1996-2003 г.г.).

2. Усовершенствовать диагностический комплекс, выявить дифференциально-диагностические физикальные, инструментальные и лабораторные признаки, подтверждающие гетерогенность механизмов развития форм синдрома и обоснованность патогенетического хирургического лечения.

3. Оптимизировать методы амбулаторного и стационарного хирургического лечения гнойно-некротических осложнений, разработать и обосновать целесообразность дифференцированной активно-выжидательной хирургической тактики в зависимости от формы СДС.

4. Оценить клиническую результативность комплексного хирургического лечения гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы, определить качество жизни больных синдромом.

5. Определить структуру и характер гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы, изучить влияние приоритетных медико-социальных факторов на развитие и течение осложнений.

6. Исследовать организацию медицинской помощи больным синдромом диабетической стопы на разных уровнях управления, провести анализ традиционной практики медикаментозного и хирургического лечения и выявить основные организационные, диагностические и лечебные ошибки на амбулаторном и стационарном этапе ведения больных. Обосновать преимущества специализированных Диабетологических центров.

7. Усовершенствовать систему диспансеризации. Разработать и внедрить новую организационную модель медсестринской бригады, обеспечивающую повышение эффективности диспансерного наблюдения, профилактики и амбулаторного лечения гнойно-некротических осложнений у больных СДС, а также дать оценку нуждаемости в патронаже на дому.

8. Научно обосновать и разработать протокол ведения больных, унифицированные требования к порядку профилактики, диагностики, консервативному, хирургическому лечению и реабилитации пациентов с гнойно-некротическими осложнениями СДС.

Научная новизна данного исследования состоит в том, что впервые: представлены новые сведения о структуре гнойно-некротических осложнений СДС, динамике заболеваемости сахарным диабетом и гнойно-некротическими осложнениями СДС в г.Челябинске; дан системный анализ влияния приоритетных медико-социальных и клинических факторов на возникновение и течение гнойно-некротических осложнений СДС; предложена оригинальная схема диспансеризации в зависимости от наличия факторов риска развития гнойно-некротических осложнений СДС и потребности в осмотре подиатра; создана и внедрена новая организационная модель медсестринской помощи, обеспечивающей повышение эффективности диспансеризации и профилактики гнойно-некротических осложнений у больных с СДС; изучена система организации медицинской помощи при осложнениях СДС в крупном городе и выявлены основные причины неэффективности хи~ рургического лечения, повлекших высокую ампутацию и гибель больных; научно обоснована эффективность и доказаны преимущества дифференцированного хирургического подхода при гнойно-некротических осложнениях в зависимости от патогенетической формы СДС; доказаны преимущества специализированной хирургической помощи больным с гнойно-некротическими осложнениями СДС на базе Диабетоло-гических центров разработан и внедрен новый способ хирургического лечения хронической ишемии нижних конечностей (патент на изобретение № 2228715).

Практическая значимость исследования.

Результаты исследования и практические рекомендации использованы в программе «Сахарный диабет» управления здравоохранения администрации г. Челябинска.

Методические подходы и рекомендации, разработанные в диссертационном исследовании использованы при подготовке организационно-распорядительных документов Министерства здравоохранения и социального развития России и нормативных документов системы стандартизации:

Отраслевой классификатор «Простые медицинские услуги» ОК ПМУ 91500.09.0001-2001 (Приказ МЗ РФ от 10.04.2001 №113);

Номенклатура работ и услуг в здравоохранении (Утверждено заместителем министра здравоохранения и социального развития России В.И. Стародубовым 12 марта 2004 г.);

Стандарт медицинской помощи больным синдромом диабетической стопы (Приказ МЗ и CP РФ от 23 ноября 2004 г. № 266).

Полученные в процессе исследования данные по распространенности и структуре гнойно-некротических осложнений при СДС, влиянию медико-социальных факторов на возникновение и течение гнойно-некротических осложнений при СДС позволяют планировать и оптимально распределять кадровые, финансовые и материальные ресурсы здравоохранения при организации помощи больным на амбулаторном и госпитальном этапах. Внедрение результатов исследования.

Рекомендации по диспансеризации, профилактике, методы диагностики и хирургического лечения гнойно-некротических осложнений СДС, внедрены в работу Диабетологических центров МУЗ ГКБ №1 и Клиники ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава.

Материалы диссертации используются при подготовке студентов лечебного и педиатрического факультетов, факультета высшего сестринского образования и менеджмента ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава.

Результаты исследования в форме методических и программных разработок использованы в материалах межправительственной программы «Российско-Канадские сестринские инициативы» (POKCH-CRIN) под эгидой Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и Канадского агентства по международному развитию (CIDA), а также в учебно-методических пособиях, для студентов и преподавателей образовательных учреждений Росздрава для высшего и среднего профессионального образования по специальности - «Сестринское дело».

Основные положения, выноснмыс на защиту.

1. Разработанные методы диспансеризации, профилактики и хирургического лечения гнойно-некротических осложнений СДС обеспечивают результаты, доказывающие преимущества специализированных Диабетологических центров.

2. Дифференцированный патогенетический подход к хирургическому лечению гнойно-некротических осложнений СДС с учетом форм синдрома позволяет уменьшить летальность и сократить частоту высоких ампутаций.

3. Разработанный и запатентованный способ хирургического лечения хронической ишемии нижних конечностей при осложненном сахарном диабете повышает вероятность сохранения конечности.

4. Новая организационная модель медсестринской помощи является необходимым и обоснованным компонентом в системе диспансеризации больных и медико-социальной профилактики осложнений СДС.

Апробация диссертации. Основные положения работы доложены и обсуждены на конференциях: «Актуальные вопросы клинической медицины». (Челябинск, 1997, 2000, 2001, 2003, 2004 г.г.); областных научно-практических конференциях хирургов (Челябинск, 1998, 2001, 2002); 4 Международной конференции «Раны и раневая инфекция» в институте хирургии им. А.В.Вишневского РАМН (Москва, 1998 г.); Первой уральской научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования» (Челябинск, 1999); на 9 (11) Российском симпозиуме «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Челябинск, 2000 г.); 3 научно-практической конференции «Проблемы стандартизации в здравоохранении» (Москва, 2001 г.); 5 Международной научно-практической конференции «Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии» в институте хирургии им. А.В.Вишневского РАМН (Москва, 2001 г.); 1 международной конференции «Проблемы популяционного здоровья» (Челябинск-Монреаль, 2003 г.); 6 всероссийской конференции с международным участием «Новые технологии в диагностике и лечении хирургической инфекции на основе доказательной медицины» в институте хирургии им. А.В.Вишневского РАМН (Москва, 2003 г.).

297 ВЫВОДЫ

1. За период с 1996 по 2003 гг., в г. Челябинске, госпитализированная заболеваемость гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы выросла с 26,0 до 50,5 на 100000 взрослого населения (р<0,001). Средний ежегодный прирост заболеваемости гнойно-некротическими осложнениями составил 12% (р = 0,0001) , что в 21.4 раза превышает средний ежегодный прирост заболеваемости сахарным диабетом 2 типа. Распространенность гнойно-некротических осложнений по данным компьютерной аппроксимации возрастет к 2010 году более чем в 2 раза (R = 0,9849).

2. Дифференциация форм синдрома обеспечивается диагностическим комплексом, включающим общеклинические физикальные методы, исследование магистрального и капиллярного кровотока нижних конечностей, сенсорных нарушений стоп, характеристик гнойно-некротического процесса, деформаций анатомической структуры и гистоморфологических изменений в тканях стопы.

3. Гетерогенность форм синдрома диабетической стопы предопределяет необходимость дифференциации хирургической тактики и учета результатов лечения в соответствии с формой синдрома. На фоне проводимой интенсивной консервативной терапии и диагностики, разработанная активно-выжидательная хирургическая тактика предполагает активные хирургические вмешательства в очаге гнойного воспаления (с учетом распространенности и фазы процесса) при нейропатической форме и выжидательную тактику (до улучшения кровоснабжения) - при ишемической форме, что позволяет уменьшить частоту ампутаций бедра при нейропатии в 11,5 раза, а при ишемии в 2,1 раза по сравнению с обычными не специализированными учреждениями.

4. При использовании активного амбулаторного хирургического лечения язв (юоретаж дна, мобилизация краев, кожная пластика), заживление происходит в 1,5 раза быстрее, чем в группе сравнения (р<0,05). Разработанный комплекс стационарного хирургического лечения осложнений, позволил, сократить число ампутаций на уровне голени и бедра в целом до 12,0% (от числа оперированных больных) по сравнению с обычными клиниками -36,9% (р<0,05), улучшить соотношение высоких и низких ампутаций (индекс И/В в 1 группе - 2,0, во 2 группе - 1,2 (р<0,05)) и тем самым улучшить качество жизни пациентов, уменьшить летальность до 4,3% (в группе сравнения - 9,8%) (р<0,05). Разработанный и запатентованный способ хирургического лечения хронической ишемии нижних конечностей повышает вероятность сохранения опорной функции стопы у 96,2 из 100 оперированных.

5. Приоритетными медико-социальными факторами, влияющими на развитие и течение гнойно-некротических осложнений, выбор метода диспансеризации, профилактики и хирургического лечения являются: сопутствующие заболевания и осложнения (98,0%); средняя и тяжелая степень сахарного диабета (98,2%) с признаками субкомпенсации и декомпенсации (87,2%); наличие вредных привычек (84,1%); пожилой и старческий возраст (69,4%); низкий подушевой доход (67,3%>); сниженная комплаентность (63,4%), отсутствие навыков ухода за стопами (53,8%); одиночество (28,9%); ампутации в анамнезе (26,3%).

6. Структура и характер гнойно-некротических осложнений зависит от формы синдрома диабетической стопы. При нейропатической форме, язвы и хронический остеомиелит встречаются чаще (44,6%), чем при ишемической -5,7% (р<0,01) и смешанной форме - 18,8%> (р<0,05). Для ишемической формы характерны гангрена и критическая ишемия (81,7%), что превышает уровень этих поражений при нейропатической - 26,4%> (р<0,01) и смешанной форме -48,2% (р<0,05). Для нейропатической формы наиболее частым видом поражений являются гангрена 48,2% и нагноительные процессы мягких тканей (абсцессы, флегмоны) 31,8% случаев, что превышает частоту нагноительных процессов при ишемической - 11, 5% (р<0,05) и нейропатической форме -27,5% (р<0,05).

7. Выявлено несовершенство организации медико-социальной и хирургической помощи на всех уровнях управления: отсутствие стандартизации и регламентированного порядка междисциплинарной помощи, слабая подиатрическая подготовка врачей и медсестер, недостаточное развитие диабетоло-гических центров, профильных коек, отсутствие статистического учета исходов, низкая профилактическая направленность медицинской помощи, недооценка роли медсестринского персонала и организации сестринского патронажа на дому. Сопоставление системы организации помощи продемонстрировало преимущества специализированных Диабетологических центров.

8. Анализ традиционной практики лечения в неспециализированных учреждениях выявил характерные ошибки на всех этапах оказания помощи. На диагностическом этапе характерна неправильная постановка диагностической задачи, в результате чего дифференциация по формам синдрома не проведена у 77,2 из 100 больных. Неправильная трактовка инструментальных данных отмечена у 7,7 из 100 пациентов. Наиболее частыми ошибками медикаментозного лечения является полипрагмазия, неадекватные антибиотико-терапия, инсулинотерапия и ангиотропная терапия, выявленные в целом у

84.1 % больных.

9. Типичными дефектами традиционного хирургического лечения в неспециализированных учреждениях являются: лечебный подход, без учета патогенетической формы синдрома у 41,7 из 100 больных; неадекватный объем хирургических манипуляций у 9,2 из 100 пациентов; использование средств для местного лечения ран, не соответствующих фазе раневого процесса у

11.2 из 100 больных. В целом, те или иные дефекты на всех этапах хирургического лечения отмечены у 89,7 из 100 больных обеих групп, при этом хирургические ошибки в обычных учреждениях допускаются в 5,7 чаще, чем в Диабетологических центрах (р<0,01).

10. Разработанная система мероприятий по диспансеризации, вторичной и третичной профилактике и амбулаторному хирургическому лечению гнойнонекротических процессов у больных синдромом диабетической стопы имеет трехэтапную структуру оказания помощи, включает формирование диспансерных групп с учетом факторов риска развития гнойно-некротических осложнений и потребности в осмотре подиатра, что обеспечивает предупреждение или раннее выявление осложнений.

11. Новая организационная модель медсестринской помощи обеспечивает повышение эффективности диспансеризации больных и профилактику гнойно-некротических осложнений, что позволило своевременно выявить наступление критической ишемии и локальных некротических поражений и сохранить конечность у 88% пациентов из числа наблюдаемых на дому, добиться эпителизации поверхностных язв и гнойных ран на дому у 98,9% больных. Ограничены в возможности передвижения и нуждаются в периодическом патронаже на дому 82,1% больных.

12. Нормативный документ «Протокол ведения больных. Синдром диабетической стопы», включающий комплекс организационных, диагностических и лечебных мероприятий, является организационной технологией, направленной на упорядочивание процесса оказания медицинской помощи на всех этапах, создание механизма ускоренного внедрения новейших достижений в клиническую практику, оптимизацию результатов лечения больных с этой патологией при сохранении индивидуализации лечебных подходов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Научно обоснованные принципы организации медицинской помощи больным с гноино-некротическими осложнениями СДС могут быть приняты за основу при формировании системы оказания помощи этой категории пациентов органами управления здравоохранением всех уровней.

2. С целью улучшения результатов оказания помощи больным с СДС необходимо внедрить в лечебную практику ЛПУ «Протокол ведения больных. Синдром диабетической стопы» - регламентированные требования к порядку профилактики, диагностики, консервативному, хирургическому лечению и реабилитации больных с СДС.

3. С целью улучшения медицинской, социально-бытовой, психологической реабилитации больных с осложнениями СД (и членов их семей) на всех уровнях управления необходимо налаживать более тесное взаимодействие между медицинскими учреждениями и учреждениями социальной защиты населения, органами законодательной и исполнительной власти, общественными организациями, образовательными учреждениями, другими секторами общественной жизни, имеющими отношение к охране здоровья.

4. С учетом роста заболеваемости СД, распространенности осложнений СД, увеличением числа пациентов пожилого и старческого возраста, инвалидов, органам управления здравоохранением всех уровней необходимо развивать сеть Диабетологических центров с обязательным включением в их структуру специализированных кабинетов (центров) диабетической стопы, школ для больных СД, профильных коек в хирургических отделениях и развитием системы медсестринской патронажной помощи.

5. Руководителям ЛПУ и специалистам, при планировании оказания помощи больным с гнойно-некротическими осложнениями СДС необходимо учитывать влияние факторов социально-гигиенического характера: пожилой и старческий возраст, характеристика семьи, размеры семейного бюджета, степень ограничения мобильности и мнестических функций, потребность в постороннем уходе, уровень образованности, степень комплаентности и наличие вредных привычек.

6. Лечебный подход должен соответствовать патогенетической форме СДС. При нейропатической форме, необходимо использовать более активную хирургическую стратегию. При ишемической форме, хирургической операции, должна предшествовать медикаментозная или хирургическая коррекция нарушенного кровоснабжения тканей. Внедрение и применение активно-выжидательной тактики с использованием для лечения ран ультразвука низкой и средней частоты в сочетании с адекватной медикаментозной патогенетической терапией и системой организации междисциплинарной помощи обеспечивает улучшение результатов лечения.