Автореферат и диссертация по медицине (14.01.02) на тему:Комплексная характеристика синдрома диабетической стопы у пришлого населения северных территорий

На правах рукописи

ДАВИДЕНКО Оксана Петровна

КОМПЛЕКСНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ У ПРИШЛОГО НАСЕЛЕНИЯ СЕВЕРНЫХ ТЕРРИТОРИЙ

14.01.02 - эндокринология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата

медицинских наук

- 2 СЕН 2015

005561883

Тюмень - 2015

005561883

Работа выполнена в бюджетном учреждении высшего образования Ханты-Мансииского автономного округа - Югры «Сургутский государственный университет»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Гирш Яна Владимировна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Галстян Гагик Радикович Эндокринологический научный центр Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий отделением Диабетической стопы

доктор медицинских наук, профессор Гурьева Ирина Владимировна

Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры эндокринологии и диабетологии

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится « 06 » диЩ'гин, 2015 г. в_¡т£ часов

на заседании диссертационного совета Д 208.101.02 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России и на сайте ГБОУ ВПО «Тюменский ГМУ» tgma@tyumsma.ru.

Автореферат разослан « Л? » 2015 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, доцент Вихарева Л.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Сахарный диабет (СД) является приоритетом первого порядка национальных систем здравоохранения всех без исключения стран мира, который представляет серьезную медико-социальную проблему, что связано не только с его высокой распространенностью, хроническим течением, но и с большим числом осложнений и высокой инвалидизацией (Дедов И.И., 2013; IDF Diabetes atlas, 2010). По результатам анализа международной статистики в настоящее время во всем мире насчитывается более 366 млн. больных СД, что превышает 7% населения Земли, около 50% приходится на наиболее активный и трудоспособный возраст - 40-59 лет. Учитывая темпы роста распространенности этого заболевания, эксперты Всемирной Диабетической Федерации прогнозируют, что число больных СД увеличится к 2030 г. в 1,5 раза и достигнет 552 млн. человек (Дедов И.И., 2010,2012,2013; WHO, 2006; IDF, 2010).

Решение проблем, обусловленных СД, и оценка проводимых мероприятий требует проведения постоянного эпидемиологического мониторинга. В Российской Федерации такой мониторинг ведется с 1996 г. (приказ МЗ РФ от 26.07.95 № 216). Как показывают результаты анализа, эпидемиологическая ситуация по сахарному диабету имеет свои особенности в каждом из регионов страны, что обусловлено не только распространенностью диабета и его осложнений, но и проводимыми мероприятиями по решению проблем, связанных с диабетом (Бреговский В.Б., 2004; Балаболкин М.И., 2005; Сунцов Ю.И., Дедов И.И., Шестакова М.В., 2008; Галстян Г.Р. Игнатьева В.И., 2013).

Одним из наиболее драматичных осложнений сахарного диабета является поражение нижних конечностей, определяемое как синдром диабетической стопы (СДС) - патологическое состояние стоп больного СД, которое возникает на фоне поражения периферических нервов, сосудов, кожи и мягких тканей, костей и суставов и создает условия для формирования острых и хронических язв, костно-суставных поражений и гнойно-некротических процессов (Гурьева И.В., 2001; Green M.F., Aliabadi Z., Green B.T., 2002; Schaper N.C., 2004). Анализ структуры поражений нижних конечностей по данным разных исследований показал, что трофические язвы относятся к наиболее частому проявлению СДС и выявляются у 4-10% больных (Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю., 2003; Войнов A.B., 2008; Schaper N.C., 2004; Steed L„ Collazzi T., Crossland M., 2006).

Несвоевременная диагностика сахарного диабета и синдрома диабетической стопы, а также неправильная лечебная тактика приводят к осложненному течению заболевания и ампутации конечностей (Анциферов М.Б., 2003; Бреговский, В.Б., 2004; Галстян Г.Р., 206, 2007; Баландина К.А., 2010; Zimny S., Dessel F., Ehren M., 2001; WHO; IDF, 2006; IWGDF, 2003; 2007; 2011). Тяжесть поражений конечностей-при СДС приводит к двукратному увеличению смертности этих больных относительно пациентов без диабетической стопы, а наиболее неблагоприятный прогноз имеют именно пациенты перенесшие ампутацию (Бреговский В.Б., 2004; Сунцов Ю.И., Дедов И.И., Шестакова М.В., 2008 Удовиченко О.В., Г.Ю. Страхова, Г.Р. Галстян, 2005; International Working Group on the Diabetic Foot, 2007).

Помимо серьезного прогноза относительно жизни пациентов, ампутации являются высокозатратной частью расходов здравоохранения. Расходы на лечение СДС в развитых странах составляют 12-15% от всех затрат на лечение СД, в развивающихся странах они могут составлять до 40% от общего объема финансовых ресурсов, выделяемых на СД с учетом дальнейшего ухода за пациентом и его многолетнюю реабилитацию (Сунцов Ю.И., Дедов И.И., Болотская Л.Л., 2006; Галстян Г.Р., Сергеева C.B., Игнатьева В.И., 2013; Katz I.A., Harlan A., Miranda-Palma В., 2005). Чрезвычайно важно, что 85% ампутаций могут быть предотвращены при раннем выявлении синдрома диабетической стопы и проведении несложных профилактических мероприятий, снижающих риск образования язвы, а также при правильном лечении уже возникшей язвы (Дедов И.И., Удовиченко О.В., Галстян Г.Р., 2005; Гурьева И.В., Земляной А.Б., 2008; Бреговский В.Б., 2009; Brunerová L., Andel M., 2003; Zhang P., Engelgau M.M., Norris S.L., 2004).

В этой связи, ранняя диагностика, улучшение качества ведения пациентов с сахарным диабетом и СДС, внедрение новых способов местного лечения язвенных дефектов, имеющих доказательную базу, и, следовательно, предотвращение и снижение частоты ампутаций у больных сахарным диабетом, является чрезвычайно актуальным, с учетом и клинических, и экономических аспектов профилактики и лечения СДС.

В настоящее время отсутствуют комплексные эпидемиологические данные по синдрому диабетической стопы на большинстве территорий России. Особый интерес представляет изучение распространенности, особенностей СДС и анализ клинпко-экономической эффективности терапии в особых климатических условиях северных территорий.

Цель исследования. Оптимизация тактики ведения пациентов с синдромом диабетической стопы у пришлого населения северных территорий.

Задачи исследования.

1. Определить заболеваемость и распространенность синдрома диабетической стопы, его место в структуре осложнений сахарного диабета на территории Ханты-Мансийского автономного округа-Югры (ХМАО-Югры).

2. Дать комплексную оценку синдрому диабетической стопы в группе пришлого населения северных территорий: факторы риска, структура, клинически значимые особенности развития и течения.

3. Провести сравнительную оценку наблюдения и терапии синдрома диабетической стопы в условиях кабинета диабетической стопы и амбулаторно-поликлинического звена.

4. Оценить прямые затраты и показатели эффективности затрат комплексной терапии пациентов с СДС в условиях кабинета диабетической стопы и амбулаторно-поликлинического звена.

5. Разработать алгоритм ведения больных с сахарным диабетом и синдромом диабетической стопы с учетом преемственности оказания помощи на территории ХМАО-Югры.

Научная новизна. Впервые дана оценка распространенности и заболеваемости синдрома диабетической стопы в когорте больных сахарным диабетом ХМАО-Югры (1,87% и 0,12%, соответственно (2013 г.)), определена динамика указанных показателей у пришлого населения северных территорий за период 2009-2013 гг. (с 0,33% до 1,87% и с 0,07% до 0,12%, соответственно). Расчет математических моделей прогнозирования распространенности СДС на ближайшие годы показал относительно высокий коэффициент аппроксимации (Я2=0,772), что определяет увеличение частоты встречаемости СДС у пациентов ХМАО-Югры с сахарным диабетом в ближайшие годы.

Впервые проведено комплексное изучение эпидемиологических, структурных, клинических особенностей синдрома диабетической стопы, который составил 4,07% от общего числа больных в когорте пациентов с СД 1 и 2 типов, на примере г. Сургута.

Впервые определены группы и факторы риска развития СДС у пришлого населения северных территорий с СД 1 и 2 типов с учетом региональных климатических особенностей.

Дана сравнительная оценка комплексной терапии пациентов с СДС на уровнях амбулаторного звена и кабинета диабетической стопы (КДС), с определением наиболее значимых составляющих лечения для достижения раннего заживления язвенных поражений.

Впервые проведена сравнительная оценка прямых затрат и показателей эффективности затрат комплексной терапии пациентов с СДС, показавшая высокую эффективность (в 1,2 раза) терапии в КДС, в сравнении с амбулаторно-поликлиническим звеном.

Практическая значимость. Полученные результаты позволяют расширить данные об организации медицинской помощи пациентам с синдромом диабетической стопы,

группах риска формирования СДС, особенностях развития и течения, роли и месте каждого из компонентов комплексного лечения в достижении необходимого результата.

В амбулаторное звено медицинских организаций города внедрен обязательный анкетированный скрининг пациентов, определяющий дальнейшую тактику ведения пациента в зависимости от наличия/отсутствия факторов риска развития СДС.

Обоснована целесообразность проведения анкетирования пациентов с СД на амбулаторных приемах для раннего выявления риска развития синдрома диабетической стопы, в условиях длительной зимы с критически низкими температурами, препятствующими использованию пациентами открытых вариантов обуви, что оказывает дополнительное круглогодичное влияние на стопу, определяя прогрессирование патологического поражения, резко возрастающими факторами гиподинамии, переедания, прогрессивного набора массы тела, значительно ухудшающие компенсацию пациентов и прогрессирование осложнений.

Выявление групп риска развития СДС у пришлого населения северных территорий с СД 1 и 2 типов с учетом региональных климатических особенностей, позволяет определить оптимальную тактику ведения и наблюдения пациентов этой группы, как врачами эндокринологами, так и терапевтами.

Предложен алгоритм наблюдения и ведения пациентов с сахарным диабетом и синдромом диабетической стопы с учетом междисциплинарного подхода и преемственности оказания помощи на территории ХМАО-Югры, что позволяет ускорить процесс заживления язвенных поражений и снизить частоту ампутаций нижних конечностей.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. На фоне устойчивой тенденции к росту эпидемиологических показателей СД в округе, выявлены негативные тенденции распространенности синдрома диабетической стопы с 0,33% до 1,87% у пришлого населения северных территорий с высоким коэффициентом аппроксимации (Я2=0,772), и заболеваемости с 0,07% до 0,12% в динамике 2007-2013 гг., что определяет дальнейшее увеличение указанных показателей в ближайшие годы по СДС в когорте больных СД ХМАО-Югры.

2. Синдром диабетической стопы диагностирован у 4,1% общего числа больных сахарным диабетом, с развитием нейропатической формы в 57,3%, нейроишемической в 35,1% и ишемической в 7,6% случаев, с преобладанием язвенных поражений нижних конечностей (69,7%), предъязвенных изменений (22,0%) и ампутаций разного уровня (8,3%).

3. Рациональные комплексные составляющие, инсулинотерапия, адекватное местное лечение и приверженность к терапии (группа 1), имеют большую значимость, чем комплекс препаратов с меньшей доказательной базой (группа 2), что позволило добиться более высокой эффективности терапии (в 1,2 раза) в КДС.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в клиническую практику МБУЗ «Городская поликлиника №4» г. Сургута, НУЗ «Отделенческая клиническая больница на станции Сургут» ОАО «РЖД». Основные положения работы включены в лекционный курс и тематику практических занятий по эндокринологии, терапии, хирургии студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов, специалистов в области терапии на кафедре факультетской терапии Медицинского института БУ ВО ХМАО-Югры «Сургутский государственный университет».

Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО СурГУ ХМАО-Югры, номер государственной регистрации №01201259090.

Апробация работы. Основные положения и результаты исследования были представлены в виде публикаций и докладов на окружной научно-практической конференции для врачей эндокринологов «Системный подход в улучшении качества оказания медицинской помощи пациентам сахарным диабетом 2 типа» (Ханты-Мансийск,

2011); региональном научно-практическом семинаре «Новая терапевтическая стратегия сахарного диабета 2 типа» (Сургут, 2011); VI Всероссийском конгрессе эндокринологов, постерная сессия I, «Инновационные технологии в диабетологии: диагностика, лечение, профилактика сахарного диабета и его осложнений» (Москва, 2012); Международной научно-практической конференции молодых ученых на английском языке «Актуальные вопросы современной медицины» (Сургут, 2012); VI, VII Всероссийских диабетологических конгрессах, постерные сессии I (Москва, 2013, 2015); Евразийском конгрессе «Медицина, фармация и общественное здоровье» (Екатеринбург, 2013), II Международной научно-практической конференции «Теоретические и практические аспекты развития научной мысли: Медицинские науки, Фармацевтические науки» (Москва, 2014).

Результаты диссертационного исследования изложены в 16 публикациях, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов докторских и кандидатских диссертаций.

Декларация личного участия автора. Личный вклад соискателя состоит: в проведении клинико-инструментального обследования пациентов для комплексной оценки синдрома диабетической стопы, обработке и интерпретации полученных результатов на базе кабинета диабетической стопы в 100% случаев, оценке эффективности лечения СДС при оказании медицинской помощи, выполнении статистического анализа, внедрении результатов работы в практику, подготовке публикаций по выполненной работе. Доля личного участия соискателя в совместных публикациях составила 80%.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, 4-х глав, в которых изложены результаты собственных исследований, заключения, в котором обсуждаются полученные данные, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 269 источников, 104 отечественных и 165 иностранных. Научная работа изложена на 154 страницах машинописного текста, иллюстрирована 26 таблицами и 18 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Научно-исследовательская работа выполнена в медицинском институте (директор -д.м.н., проф. Л.В. Коваленко) БУ ВО ХМАО - Югры «Сургутский государственный университет» (ректор - д.п.н., проф. С.М. Косенок), в рамках целевой программы «Особенности формирования эндокринологической патологии в ХМАО - Югре» (руководитель - д.м.н., проф. Я.В. Гирш; ГРНТИ №01201259090).

В соответствии с поставленными задачами в структуре исследования выделены четыре основных этапа. На первом этапе для анализа показателей, характеризующих эпидемиологическую ситуацию по сахарному диабету и его осложнениям в ХМАО-Югре, использованы официальные статистические отчетные формы № 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения» и отчеты Российского государственного Регистра больных СД в сегменте, формирующемся в ХМАО-Югре, за период с 2007-2013 гг. (рис. 1). Учитывая особые климатические условия проживания населения, проведена оценка влияния особенностей северных территорий на формирование группы пациентов с СД и поражением нижних конечностей, определены группы риска развития синдрома диабетической стопы по результатам анкетирования.

На втором этапе для оценки эпидемиологической ситуации, наблюдения, лечения пациентов с СД и СДС, проведен анализ данных воех пап?сигов (100%), наблюдавшихся с диагнозом сахарный диа&т 1 и 2 типов на территории г. Сургута (2009-2013 гг.} Определена распространенность, структура, проявления, тяжесть синдрома диабетической стопы на базе кабинета диабетическая стопа МБУЗ « Городская поликлиника №4» г. Сургута (когорта активного

скрининга), с использованием данных амбулаторных карт пациентов с СД 1 и 2 типов, состоящих на диспансерном учете в медицинских организациях г. Сургута (рис. 1).

Анализ частоты, типов, объема ампутаций проведен по данным медицинских карт стационарного больного пациентов отделений сосудистой хирургии МБУЗ «Клиническая городская больница №1», гнойной хирургии НУЗ «Отделенческая клиническая больница на станции Сургут» ОАО «РЖД» с использованием показателей ежегодных отчетов, что позволило приблизиться к максимально полному охвату пациентов, проживающих на территории.

Рис. 1. Дизайн исследования

На третьем и четвертом этапах в открытое, когортное, биспективное исследование были включены 247 пациентов с СД 1 и 2 типов с синдромом диабетической стопы, наблюдавшихся в кабинете диабетическая стопа МБУЗ «Городская поликлиника №4» (группа 1) и в амбулаторно-поликлинических медицинских организациях (группа 2) (рис. 1). Для характеристики группы пациентов с синдромом диабетической стопы была разработана индивидуальная «карта пациента». Всеми пациентами в письменном виде оформлено добровольное информированное согласие.

Критерий включения в исследование: пациенты с СД 1 и 2 типов старше 18 лет; наличие у пациента состояния, характеризующегося, как «язва и/или деструкция глубоких тканей, связанная с нарушением нервной системы и снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести» (IWGDF, 2003 ; 2007; 2011); добровольное информированное согласие пациента на участие в исследовании, полученное перед началом всякой деятельности, связанной с исследованием.

Критерии исключения: пациенты с язвенными дефектами, нуждающиеся в проведении хирургического лечения СДС; пациенты с наличием послеоперационных раневых дефектов стопы в рамках СДС; сопутствующая патология, требующая применения иммунодепрессантов, кортикостероидов, облучения, химиотерапии.

Лечение СДС проведено согласно рекомендациям Международной рабочей группы по диабетической стопе (IWGDF, 2003; 2007; 2011). Для оценки эффективности оказания медицинской помощи использованы критерии, отражающие эффективность лечения СДС: срок от момента обращения за медицинской помощью до заживления язвы (количество дней), доля случаев полного заживления язв за 12 недель (количество пациентов).

На четвертом этапе проведен клинико-экономический анализ терапии 214 пациентов 1-ой и 2-ой групп с СД и СДС, который осуществлялся в соответствие с действующим в нашей стране отраслевым стандартом «Клинико-экономические исследования. Общие положения» (ОСТ 91500.14.0001-2002), утвержденным приказом МЗ РФ от 27.05.2002 № 163 и рекомендациями по методике проведения клинико-экономического анализа (Воробьев П.А., Авксентьева М.В., 2004; Багирова В.Л., Колганова H.A., Раздобарин К.А., 2005). Исследование проводилось в соответствии с этическими принципами, изложенными в Хельсинской декларации, требованиями Good Clinical Practice, после одобрения этического комитета Медицинского института ГБОУ ВПО СурГУ.

Методы лабораторной и инструментальной диагностики у пациентов с СД и синдромом диабетической стопы включали: анамнестический метод с учетом язвенных дефектов нижних конечностей, операций, жалоб, в том числе типичных для диабетической полинейропатии (ДПН) (+ анкетированный опрос), физикальное исследование с клиническим осмотром по стандартной методике, неврологические тесты для диагностики периферической нейропатии (шкала неврологических расстройств NDS) с учетом возрастного порога чувствительности, наличия/отсутствия диабетической ангиопатии нижних конечностей. Вибрационную чувствительность оценивали с помощью градуированного неврологического камертона 128 Гц Riedel - Siefer фирмы «Kircher & Wilhelm» (Германия) в стандартных точках (медиальная лодыжка и основание 1-го пальца), температурную - с помощью стандартного цилиндра Tip-Term (фирма «Neue Medizintechnik GmbH», Германия), тактильную стандартным монофиламентом 10 г (North Coast Medical, Inc., США), болевую чувствительность - укол тупой булавкой.

Лабораторные методы: общий анализ крови двумя методами: .ручным (микроскопы OLYMPUS ВХ 4, ВХ 41 (OLYMPUS Corporation, Япония) и автоматическим (гематологический анализатор AcTdiff 2 (Becman Coulter, США), биохимические анализы - анализатор Hitachi 912 (Roche Diagnostics, Швейцария) и фотометр КФК-3 (Загорский оптико-механический завод, Россия). Оценка липидного спектра проводилась ферментативным методом наборы фирмы «Biocon» (Германия), биохимический автоанализатор FP-900 (Labsystem, Финляндия). Исследования микроальбумина трехкратно в суточных порциях мочи на биохимическом анализаторе Konelab 60 (Thermo Electron, Финляндия) с расчетом скорости клубочковой фильтрации.

Определение уровня гликозилированного гемоглобина (HbAlc) на анализаторе D-10 (Bio-Rad, США) и «Humalyzer, 2000» с использованием наборов фирмы «Human» (Германия). Бактериологическое исследование отделяемого из раны для подбора адекватной антибактериальной терапии.

Инструментальные методы: на 2-3 этапах рентгенография стоп для оценки костно-суставных изменений; ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов нижних

конечностей (УЗДС, «Минидоп» фирмы «Биосс») для визуализации кровеносных сосудов, внутрисосудистых образований, сосудистых стенок; допплер-анализатор SmartDop 30 EX (Hadeco) для ангиологического скрининга с автоматической системой измерения систолического АД и расчета лодыжечно-плечевого индекса; транскутанная оксиметрия для оценки тяжести нарушений кровотока (ниже 20 мм рт. ст. - критическая ишемия); определение вибрационной чувствительности биотезиометром.

Электронеиромиографическое исследование проведено у пациентов с бессимптомной нейропатией. Для быстроты и правильности подбора доз инсулина при переводе на инсулинотерапию в КДС мониторирование глюкозы в течение 3-4 суток, CGMS Gold (Medtronic MiniMed, США).

Клинико-экономический анализ терапии паг/иентов с синдромом диабетической стопы в соответствии с рекомендациями по методике проведения клинико-экономического анализа (Воробьев П.А., Авксентьева М.В., 2004) и требованиями ОСТ «Клинико-экономические исследования. Общие положения» (Приказ МЗ РФ №163 от 27.05.2002 г.). Прямые затраты на обследование и лечение одного пациента с СДС рассчитывали с помощью формулы: (DC = DCi+DC2+DC3...), где DC - прямые затраты на обследование и лечение, DCi, DC2, DC3 - стоимость основных статей расходов при обследовании и лечении пациента с СДС. Критерий эффективности - срок заживления язв.

Для оценки стоимости лекарственной терапии и перевязочных средств, необходимых для лечения СДС, использовали средние цены (2009-2013 гг.) по данным аптек г. Сургута, выбранных случайным образом на странице Интернета (http://www.poisklekarstv.ru), а и с учетом базы данных о средних, минимальных, максимальных уровнях цен Департамента здравоохранения ХМАО-Югры (http://www.dzhmao.ru). Средняя стоимость медицинских услуг, при оказании медицинской помощи за 2009-2013 гг., рассчитана с учетом данных планово-экономического отдела медицинских организаций, в которых проводились исследования. Расходы и клиническая эффективность тактик лечения в исследуемых группах оценивали с помощью анализа «затраты - эффективность», по формуле (CER=DC/Ef), где CER (cost-effectiveness ratio) - коэффициент «затраты-эффективность» ведения пациентов с СДС, DC (direct cost) - прямые затраты, Ef (effectiveness) -клиническая эффективность (сроки заживления язв).

2.4. Методы статистического анализа. Результаты исследования обработаны с применением пакета программ статистического анализа Microsoft Excel 2003, статистического пакета STATISTICA, версия 7.0. Результаты обработаны этапно: определение количества наблюдений, необходимых для исследования, обоснование однородности исследуемых групп, выбор метода и проведение статистического анализа результатов методом компьютерной обработки. Для оценки нормальности распределения признаков использовали метод Шапиро-Уилко. Количественные признаки обозначали, как среднее со стандартным отклонением М (m), (Me) или перцентилей [25; 75 перцентили]. Для признаков, распределение которых отличалось от «нормального», использовали непараметрические критерии: Fisher test, Mann-Whithei, Wilcoxon's test. Различия между сравниваемыми вариационными рядами принимались достоверными при уровне р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клнннко-эпндемиологнческая характеристика сахарного диабета и синдрома диабетической стопы в условиях ХМАО-Югры

Анализ эпидемиологической ситуации по сахарному диабету и его осложнениям в ХМАО-Югре позволил выявить ряд особенностей. В динамике с 2007 г., показатель распространенности имел устойчивую тенденцию к росту (1,8% в 2007 г., 2,9% в 2013 г., р<0,001). Распространенность СД с 2007 г. возросла на 60,5% и составила в 2013 г. 2887,9 на 100 тыс. населения. Увеличение указанного показателя в округе происходило за счет

роста первичной заболеваемости диабетом. Число зарегистрированных заболеваний в 2013 г. в сравнении с 2007 г. возросло на 56,8% (с 25995 до 45746). Математическая модель распространенности СД в ХМАО-Югре (рис. 2), характеризуется высоким коэффициентом аппроксимации (Я2=0,9858), что определяет увеличение показателей распространенности СД у жителей ХМАО-Югры в последующие годы. Соответственно, показатели заболеваемости также имели тенденцию к росту (в 2008 г. 0,15% и 0,17% в 2013 г., р<0,001), причем, наиболее высокие показатели за год были в 2009 году (0 29%) и в 2012 году (0,25%).

Распространенность » • Заболеваемость

Рис. 2. Динамика распространенности и заболеваемости сахарного диабета в ХМАО-Югре за период 2007-2013 гг. (на 100 тыс. населения)

В системе специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом с поражением нижних конечностей в ХМАО-Югре выделено 2 основных центра в г. Ханты-Мансийске и г. Сургуте, с созданием в последнее время дополнительной сети кабинетов диабетической стопы для приближения специализированной помощи населению на удаленных территориях округа.

Распространенность СДС в когорте больных СД с 2007 г. возросла, составив в 2013 г. 53,8 на 100 тыс. населения. В динамике с 2007 г., показатель распространенности СДС у больных СД в ХМАО-Югре изменился с 0,33% в 2007 г. до 1,87% в 2013 г., (р<0,001). Математическая модель распространенности СДС в когорте больных СД в ХМАО-Югре. характеризуется относительно высоким коэффициентом аппроксимации (Я2 = 0,772) и определяет, увеличение показателей распространенности СДС в группе больных СД у

■Заболеваемость —Распространенность

Рис. 3. Динамика заболеваемости и распространенности СДС в когорте больных СД в ХМАО-Югре за период 2007-2013 гг., (%)

Показатели заболеваемости СДС в когорте больных СД в ХМАО-Югре имели положительную тенденцию к росту (в 2007 г. - 0,07% и 0,12% в 2013 г. соответственно, р<0,001), наиболее высокие показатели за год были в 2010 году (1,5%) и в 2012 г. (0,27%). Полученные результаты распространенности СДС ниже мировых цифр. В этой связи, показатель распространенности 1,87% пациентов с СДС от общего числа больных диабетом в ХМАО-Югре, является низким, что можно объяснить двумя моментами: отсутствие адекватной диагностики и/или неполная база регистрации всех выявленных случаев.

Учитывая выявленную низкую частоту распространения СДС в округе, была предложена гипотеза гиподиагностики указанного осложнения. В связи с чем, определен возможный риск развития СДС в диспансерной группе пациентов с сахарным диабетом. Проведено индивидуальное анкетирование пациентов диспансерной группы с СД 1 и 2 типов (п=506) во время амбулаторных приемов к эндокринологу в городах округа: Сургуте, Нижневартовске, Нефтеюганске с использованием индивидуальных анкет (Удовиченко О.В., Грекова Н.М., 2010). Риск развития СДС выявлен у всех 100% пациентов, прошедших тестирование: риск ниже среднего - у 26%, средний риск - у 62%, и риск выше среднего - у 12% пациентов с СД. Обращает внимание значительная доля пациентов, имеющих риск средний и выше среднего, суммарно составившая 74%!

Проведена оценка частоты встречаемости факторов риска развития СДС в неоднородной группе пациентов с СД. Количество пациентов составило 737 на амбулаторных приемах врачей эндокринологов. Диабетическая периферическая сенсорно-моторная полинейропатия диагностирована в 53% случаев (п=390), из которых 37% (п=272) составили случаи средней тяжести и тяжелые, автономная нейропатия, как самостоятельный фактор развития трофической язвы, в 6% случаев (п=49,3), диабетическая остеоартропатия (ДОАП) 0,8% (п=5,8). Диабетические макроангиопатии, определяющие развитие ишемии конечности, нарушение трофики тканей диагностированы в 13,2% случаев (п=97 пациентов). Частота диабетических микроангиопатий в различных вариантах и комбинациях составила 31% случаев (п=228). На основании выявления основных факторов риска развития диабетических поражений стоп (периферической невропатии, ангиопатии (ишемии), деформаций), определены группы риска развития СДС у пациентов с сахарным диабетом (табл. 1).

Таблица 1

Группы риска развития диабетических поражений стоп_

Группы риска Диагностика Количество пациентов, п=737

Абс. %

Риска нет / риск низкий Ощущает прикосновение монофиламента во всех точках; сохранена пульсация на 4-х артериях; нет деформаций, предшествующих язв, ампутаций 354 48%

Высокий риск Не ощущает прикосновение монофиламента более, чем в одной точке; отсутствует пульсация на одной и более артериях и/или деформации 302 41%

Очень высокий риск Язвы, ампутации в анамнезе; отсутствия пульсации на одной и более из 4-х артерий лодыжки/либо отсутствия ощущения прикосновения монофиламента более, чем в одной точке 81 11%

Для получения достоверного результата частоты встречаемости синдрома диабетической стопы на территории округа, была выбрана исследовательская площадка -г. Сургут. Проведен комплексный анализ диспансерной группы всех пациентов с СД, состоящих на диспансерном учете в медицинских организациях г. Сургута и кабинете

11

диабетической стопы, что позволило приблизиться к максимально полному охвату пациентов на территории. В исследование включены все 9737 пациентов (100%), находящиеся на диспансерном учете в медицинских организациях города с диагнозом сахарный диабет (2011 г). Синдром диабетической стопы диагностирован у 397 пациентов, что составило 4,07% от общего числа больных СД. Средний возраст пациентов с СДС составил 61,7±16,3 года, продолжительность диабета - 14,5±9,3 года. Частота встречаемости язвенных дефектов - 69,7%, предьязвенных изменений - 22,0%, ампутаций разного уровня - 8,3%.

За период 2009-2013 гг. в группе пациентов с СДС в 29% случаев диагностированы рецидивы язвенных дефектов. Мультидисциплинарный подход лечения язвенных дефектов на базе кабинета диабетической стопы с одновременным использованием школы сахарного диабета, дневного стационара, позволило уменьшить число рецидивов в 20112013 гг. до 17%, то есть, в 1,7 раза.

Частота факторов риска, определяющих формирование и прогрессирование СДС многократно возрастала в группе пациентов с уже диагностированным СДС (п=397). Частота периферической сенсорно-моторной полинейропатии составила у пациентов с СДС 84% (п=333), автономной нейропатии 13,7% (п=54), деформаций стоп, с «когтевидными и молоткообразными» пальцами, 42% (п=168). Макроангиопатии диагностированы в 51,2% случаев (п=203), диабетические микроангиопатии - в 64% (п=305). Структура СДС (397 пациентов) в исследовании представлена следующим образом: нейропатическая форма 57,3% (п=228), нейроишемическая 35,1% (п=139), ишемическая 7,6% (п=30).

В группе пациентов с СДС 67% (п=266) традиционно получали консервативное лечение. Терапия назначалась в КДС, с использованием лечения в дневном стационаре, а также в поликлиниках по месту жительства пациентов при невозможности/нежелании посещения КДС. Повторные консультации, смена терапии в КДС потребовались 37% пациентов. Количество пациентов, получивших хирургическое лечение, составило 33% (п=131), с пребыванием в стационаре в течение 21±7 дней, с повторными госпитализациями 4,3% пациентов. Реваскуляризирующие операции проведены в 13% случаев (п=52), их число возросло в 2,7 раза за последние 3 года. Успешные исходы реваскуляризирующих вмешательств отмечены в 91% случаев, оставшиеся 9% связаны с поздней диагностикой и комбинированной патологией конечностей на фоне сопутствующих проблем со стороны сердечно-сосудистой системы. За 2009-2013 гг. ампутации проведены 19,8% пациентов с СДС (п=79), что составило 0,8% среди всех больных СД, реампутации выполнены в 21% случаев. Обращает внимание факт уменьшения числа высоких ампутаций в 1,4 раза.

Учитывая многообразие клинических проявлений, пациенты с СДС наблюдаются и получают медицинскую помощь в медицинских организациях различного уровня и профиля, что затрудняет проведение статистических исследований и требует увеличения числа врачей-подиатров, улучшения статистических форм и совершенствования регистра диабета в позиции «синдром диабетической стопы».

Сравнительная характеристика групп пациентов с СД и СДС в условиях оказания специализированной медицинской помощи в кабинете диабетической стопы (группа 1) и амбулаторно-профилактического звена (группа 2)

247 пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типов с синдромом диабетической стопы находились под наблюдением в кабинете диабетической стопы МБУЗ «ГП №4» (группа 1, п=166) и в амбулаторных медицинских организациях города (группа 2, п=81). На момент включения в исследование группы пациентов не имели статистически значимых различий по возрасту, длительности заболевания, основным клиническим характеристикам и язвенным дефектам. Пациенты обеих групп характеризовались неудовлетворительным контролем углеводного обмена с учетом гликемии натощак и уровня гликированного

гемоглобина, наличием микрососудистых осложнений у 97,3% больных 1-ой группы и 98,3% 2-ой группы, с преобладанием диабетической полинейропатии и сочетанием осложнений в 84% случаев в 1-ой группе и в 79% в 2-ой группе (рис. 4).

I Группа амбулаторного наблюдения ■ Группа наблюдения в КДС

Ахиллов рефлекс Коленный рефлекс Мышечно-суставное чувство Мышечная сила Вибрационная Болевая Тактильная Температурная

Рис. 4. Нарушение различных видов чувствительности у пациентов 1-ой и 2-ой исследуемых групп, % (*-рф=0,004)

Второе место среди микрососудистых осложнений по частоте встречаемости и выраженности, занимала диабетическая нефропатия. За время наблюдения в КДС у 24,4% пациентов ухудшение функции почек развивалось параллельно прогрессированию периферической полинейропатии. Отрицательная динамика, характеризующаяся увеличением степени хронической артериальной недостаточности, имела место у 8,1% пациентов с диабетической нефропатией, в стадии протеинурии и 4,6% с диабетической нефропатией,в стадии хронического гемодиализа. Более, чем у половины пациентов 1-ой и 2-ой групп диагностированы макрососудистые осложнения СД: облитерирующий атеросклероз нижних конечностей, атеросклероз аорты и церебральных артерий, а также склероз Менкеберга. Деформации (плоскостопие, предшествующие ампутации, стопа Шарко, hallux valgus, молоткообразная деформация пальцев), гиперкератозы, трещины, выявлены у 57% больных 1 -ой группы и 47% 2-ой группы в различных сочетаниях.

При проведении УЗ доплерографии с измерением систолического АД и расчета лодыжечно-плечевого индекса в 4,8% и 2,4% случаев (1-ая и 2-ая группы) диагностированы окклюзии тыльной артерии стопы и задней большеберцовой артерии (рис. 5).

Группа наблюдения в КДС

• Норма 0.91-1.30 а Умеренный стеноз, 0.40-0.69 ■ Склероз Менкеберга, >13

Группа амбулаторного наблюдения

■ Незначительная обструкция, 0.70-0.90 '■4 Выраженный стеноз, <0.40 в Невозможность определения ЛПИ

Рис. 5. Сравнительная характеристика лодыжечно-плечевого индекса в группах пациентов

По данным транскутанной оксиметрии, средний уровень ТсрСЬ в 1-ой группе пациентов составил 34,1±4,3 мм рт. ст., во 2-ой группе - 38,0±5,6 мм рт. ст. В группах превалировали пациенты с незначительной обструкцией сосудистого русла (33,1% и 41,9%, соответственно), у 10,8% и 6,1% пациентов 1-ой и 2-ой групп, диагностирована критическая ишемия.

Распределение пациентов в зависимости от формы СДС выявило, что все 3 варианта СДС встречались с сопоставимой частотой в 1-ой и 2-ой группах пациентов: нейропатическая форма имела место у 49,7% и 64,9% пациентов, нейроишемическая - у 34,8% и 30,3% и ишемическая у 8,3% и 6,9%, соответственно.

Характер локализации патологического процесса показал: наиболее часто язвы располагались в области пальцев стопы, реже в области пятки, тыла стопы и подошвы (табл. 2). Преобладали единичные язвы конечностей, однако, в 12,0% и 9,8% в 1-ой и 2-ой группах, соответственно, диагностированы несколько язвенных поражений конечности/ей у одного пациента.

Таблица 2

Частота встречаемости различных локализаций язвенного поражения у _пацпептов с СДС, %_

Локализация язвенных поражений Число пациентов, % (1 группа) Число пациентов, % (2 группа) РФ

Пальцы 49,3 59,2 0,07

Тыл стопы 10,8 11,1 0,61

Подошва 16,7 22,2 0,39

Пяточная область 24,6 17,3 0,034

Для оценки тяжести раневых дефектов (степень выраженности поражения тканей при СДС) была использована классификация Wagner (1979). Тяжесть, согласно классификации, различалась у пациентов амбулаторного звена и пациентов, наблюдающихся в КДС (табл. 3).

Таблица 3

Сравнительная характеристика степени выраженности поражения тканей

_при СДС в группах по классификации Wagner

Тяжесть раневых Группа наблюдения в Группа наблюдения в рф

дефектов КДС (1), (п = 166), % ЛПУ (2), (п = 81), %

0 степень - 18,7 <0,001

1 степень 32,5 50,6 0,002

2 степень 47,1 28,3 0,001

3 степень 15,6 2,4 <0,001

4 степень 4,8 - <0,001

5 степень - -

При определении размеров язвы учитывали объемность образования и эллипсную форму. Объективизация размеров проводилась путем обведения контуров язвы на прозрачной пищевой пленке, наложенной на область расположения язвы на конечности (Храмилин В.Н., 2005). Несмотря на видимые различия в размерах язвенных поражений у пациентов 1-ой и 2-ой исследуемых групп (табл. 6), длительность существования язв до включения в исследования, при проведении математической оценки дефекты были сопоставимы по основным размерам, площади и объемам.

Сравнительный анализ терапии пациентов с синдромом диабетической стопы в условиях оказания специализированной медицинской помощи в кабинете диабетической стопы (1 группа) и амбулаторно-профилактического звена (2 группа)

Анализ результатов работы кабинета диабетической стопы показал, что 10% пациентов до обследования в КДС не получали никакой терапии, 17% больных с СДС лечились амбулаторно у хирургов, 22% у терапевтов, и только после отсутствия положительной динамики, были направлены на этап специализированной медицинской помощи в КДС. 61% пациентов были направлены в КДС терапевтами с амбулаторно-поликлинического приема с подозрением на СДС или с диагностированным синдромом.

В 1-ой группе все 100% пациентов получали инсулинотерапию: базальный инсулин (детемир/гларгин) или комбинацию аналоговых инсулинов (детемир/гларгин в сочетании с инсулином аспарт) с коррекцией в течение 3-7 дней под контролем суточного мониторирования гликемии (табл. 4).

Таблица 4

Сравнительная характеристика терапии пациентов исследуемых групп, абс., %

Показатель Группа 1, Группа 2, рф

наблюдения в амбулаторно-

КДС (1), (п=140) поли клинического

наблюдения (2), (п=74)

Инсулинотерапия 140(100%) 36 (48,5%) <0,001

-интенсифицированная 77 (55%) 9(12,1%) <0,001

инсулинотерапия 0,1

- базальный инсулин 63 (45%) 27 (36,4%)

-ПССП 51 (36,4%) 30 (40,5%) 0,46

Антибактериальная терапия

- 1 этап 71 (50,7%) 57 (77,0%) <0,001

- 2 этап 43 (30,7%) 9(12,1%) <0,001

Антимикотик 18 (12,8%) 7 (9,4%) 0,37

Сулодексид 112 (80,0%) 7 (9,4%) <0,001

Ацетилсалициловая кислота 51 (36,4%) 29 (39,1%) 0,66

Пентоксифиллин, дипиридамол - 42 (56,7%) <0,001

НПВП 103 (73,5%) 69 (93,2%) <0,001

Статины 51 (36,4%) 21 (28,3%) 0,23

Препараты альфа-липоевой 121 (86,4%) 59 (79,7%) 0,26

кислоты

Антидепрессанты (флуоксетин, 23 (13,8%) 2 (2,7%) 0,002

симбалта) <0,001

Антиконвульсанты (лирика) 9 (6,4%) -

Местная терапия с 140(100%) 16(21,6%) <0,001

использованием современных

перевязочных средств <0,001

Разгрузка конечности 117(83,5%) 23 (31,0%)

Во 2-ой группе проводилась коррекция инсулинотерапии у 9 пациентов (12,1%), получавших ранее инсулинотерапию, перевод на интенсифицированную инсулинотерапию был осуществлен у 8 пациентов (10,8%) случаев, 27 пациентов (36,4%) были переведены на базальный инсулин (гларгин, детемир). В 40,5% случаев (у 30 человек) проводилась только коррекция пероральной сахароснижающей терапии (табл. 4).

Больший процент составили больные с длительно существующим язвенным дефектом (47,1%) и/или воспалительными изменениями крови. В 1-ой и 2-ой группах использовали преимущественно бета-лактамные антибиотики, фторхинолоны, с

последующей сменой препарата, не менее 2-х курсов. В режиме комбинированной терапии у пациентов с 3-ей стадией процесса - фторхинолоны или цефалоспорины III, IV поколения. Положительный результат терапии получен у 61% пациентов. При отсутствии эффекта, в 39% случаев в 1-ой группе и в 16% во 2-ой, подбор препарата проводился по антибиотикограмме, с учетом полученного спектра возбудителей и динамики состояния пациента. В 18,6% случаев пациенты КДС не получали системную антибактериальную терапию, а только местное лечение с использованием повязок, содержащих серебро, достаточное для достижения положительного эффекта терапии.

В качестве дезагрегантной и антикоагулянтной терапии использовали препарат, относящийся к группе гепарин-сульфатов - сулодексид (табл. 4).

При изменениях липидограммы и заболеваниях сердечно-сосудистой системы, в обеих группах пациенты получали статины, в течение всего периода наблюдения. У пациентов с СДС, преимущественно с нейропатической и нейроишемической формами, обоснованно использование, препаратов группы альфа-липоевой кислоты (берлитион, эспа-липон, тиогамма), которые назначались с одинаковой частотой в обеих группах пациентов (табл. 4). В условиях амбулаторно-поликлинического звена пациенты в небольшом проценте случаев получали нестероидные противовоспалительные средства, препараты, витамины группы В, актовегин, производные фиброевой кислоты (фенофибрат), препараты никотиновой кислоты, эссенциальные фосфолипиды.

Местное медикаментозное лечение является одним из наиболее важных компонентов лечения диабетической стопы. Во 2-ой группе, несмотря на значительную длительность существования ран до включения в исследование 5,2 [2,1; 8,3], небольшое число пациентов использовали разгрузку конечности (12,1%), в то время, как число больных, использовавших различные перевязочные материалы составило 41,8%. Широко использовались антисептические средства: йодофоры (йодовидон, йодопирон), лавасепт, диоксидин, мази на водорастворимой основе. Учитывая меньший срок существования язв в группе пациентов КДС - 3,2 [1,1; 5,3] недели, разгрузка конечности использована только у 9,2% больных, местная терапия - у 19,2%.

Объем местного лечения 1-ой группы проводился с учетом рекомендаций Международной рабочей группы по диабетической стопе. В 2009-2011 гг. использовали преимущественно повязки Suprasorb А+, С, H, F на разных этапах терапии. В 2012-2013 гг. использовали перевязочные материалы на основе липидо-коллоидной технологии Laboratoires Urgo (Cellosorb NA, Cellosorb Ag, Urgotul, Urgotul S.Ag), Активтекс-ХФ, Активтекс-ФХФ и Активтекс-ФОМ. Таким образом, в лечении всех 100% пациентов в кабинете диабетической стопы использовали различные современные перевязочные средства. На этапе амбулаторно-поликлинического звена выбор средств для местной терапии был ограничен, только 21,6% пациентов получали местное лечение Suprasorb А+ и 9,4% Suprasorb H.

Комплексное лечение 131 пациента (78,9%) в КДС проводили на фоне разгрузки пораженной конечности: разгрузочный полубашмак, индивидуальная разгрузочная повязка, костыли, кресло-каталка. В 2011 г. 6,6% больным с неинфицированными нейропатическими язвами подошвенной области проводили лечение при помощи иммобилизирующей разгрузочной повязки Total Contact Cast на фоне стандартного местного лечения, что привело к 100% заживлению язвенного дефекта. Во 2-ой группе только у 9 пациентов (11,1%) использовали разгрузку конечности в комплексной терапии.

Для оценки эффективности лечения СДС при оказании специализированной медицинской помощи в группах использованы критерии Международной рабочей группы по диабетической стопе, отражающих эффективность лечения СДС. За время проведения исследования 6 пациентов 1-ой группы и 4 пациента 2-ой группы по различным причинам выбыли из исследования. Эффективность результатов лечения язвенных поражений в исследуемых группах пациентов (1-ая и 2-ая) представлена в таблице 5.

Таблица 5

Оценка эффективности результатов лечения язвенных поражений в _исследуемых группах пациентов

Показатели Группа 1, п=134, Группа 2, п=70, РФ

п, (%) п (%)

Улучшение 120 (89,6%) 45 (64,4%) <0,001

Без динамики 11 (8,2%) 16(22,8%) 0,002

Ухудшение 3 (2,2%) 9 (12,8%) 0,002

Число пациентов с зажившими 107 (79,8%) 37 (52,8%) <0,001

язвами в срок 12 недель

Срок от момента обращения за 28,7(12,3) 42,5 (27,3) 0,57 (р)

медицинской помощью до заживления язвы стопы, дни

Кратность визитов пациентов определялась степенью поражения конечностей по Техасской классификации. При язвенных поражениях 0 и 1 ЦТ степени заживление достигалось в большем проценте случаев за 3-4 визита, при поражениях 2 степени - в среднем за 5 визитов, 3 степень поражения требовала не менее 12 явок пациентов.

В таблице 6 отражена динамика состояния язвенных поражений нижних конечностей у пациентов 1 -ой и 2-ой групп. Получена достоверная разница в уменьшении площади язвенного поражения у пациентов исследуемых групп (табл. 6).

После 12 недель терапии, уменьшились размеры язвенных дефектов: средняя длина в 1 группе на 52,2%, во 2 группе - не изменилась, средние ширина и глубина язв в 1-ой группе уменьшились на 68,1% и 76,7%, во 2-ой группе - на 37,3% и 26,7% соответственно. Средний размер площади язвенного дефекта сократился в 1-ой группе - на 87,7%, тогда как во 2-ой группе - только на 27,6%. Объем эллипсоидных язв уменьшился на 97,1% в группе наблюдения в КДС, в группе амбулаторно-поликлинического наблюдения - на 47,7% (р<0,05).

Подтверждено значительное преимущество комплексной терапии в условиях специализированной помощи в кабинете диабетической стопы, с учетом больших возможностей обследований и терапии, выбора более рационального набора составляющих лечения, а также большей приверженностью пациентов к лечению.

Таблица 6

Сравнительная характеристика язвенных поражений у пациентов групп наблюдения на момент включения в исследование, после 12 недель терапии

Показатель Группа 1, п=140 Группа 2, п=74 Р

Длина, мм, М(т), - до 9,0 (5,3) 11,6 (6,2) >0,05

- после 3,4 (2,1) 11,7(3,9) >0,05

Ширина, мм, М(т), -до 7,2 (3,1) 8,3 (3,9) >0,05

- после 2,3 (1,5) 5,2 (2,1) >0,05

Глубина, мм, М(т), - до 3,0 (0,97) 1,50(1,1) >0,05

- после 0,7 (0,3) 1,1 (0,9) >0,05

Площадь, мм2, М(т), - до 55,3 (28,4) 81,4(45,4) >0,05

-после 6,8* (4,8) 58,9(22,1) <0,05

Объем, мм3, М(т), - до 166,6(75,1) 128,3 (64,1) >0,05

- после 4,9* (3,6) 67,1 (24,3) <0,05

Примечание: *- р<0,05, сравнение в группе наблюдения в КДС на момент включения в исследование и 12 недель терапии

Клинико-экономнческая характеристика лечения пациентов с синдромом диабетической стопы в условиях оказания специализированной медицинской помощи в кабинете диабетической стопы (1 группа) и амбулаторно-поликлинического звена (2 группа)

Проведен клинико-экономический анализ результатов комплексного лечения СДС: стоимость патогенетической терапии СДС, терапии направленной на нормализацию углеводного обмена, местной терапии, стоимость услуг (посещений кабинета диабетической стопы, эндокринолога, терапевта, хирурга).

Коррекцию уровня гликемии, для достижения компенсации СД, проводили в 1-ой группе с использованием базальной и интенсифицированной инсулинотерапии. Во 2-ой группе, в основном, применялись базальная инсулинотерапия и ПССП. Стоимость терапии, на одного больного в 1-ой группе за 12 недель, составила 6070,8 рублей, во 2-ой группе в 1,8 раза меньше -3407,6 рублей, соответственно (табл. 7).

Таблица 7

Клннико-экономическая характеристика комплексной терапии СДС

№ Параметр Группа 1 Группа 2,

п/п (п=140) (п=74)

и Стоимость терапии, направленной на коррекцию углеводного обмена, руб./12 недель 849913,5 252164,9

1.2 Стоимость терапии, направленной на коррекцию углеводного обмена, руб./больной/12 недель 6070,8 3407,6

2.1 Стоимость патогенетической терапии, руб./12 недель 1347845 506309,8

2.2 Стоимость патогенетической терапии, руб./больной/12 недель 9627,5 6842,1

3.1 Стоимость местной терапии, руб./12 недель 1302916,8 103104

3.2 Стоимость местной терапии, руб./больной/12 недель 9306,5 1393,3

4.1 Стоимость посещений всех специалистов, руб./12 недель 848498 378443,4

4.2 Стоимость посещений всех специалистов, руб./больной/12 недель 6060,7 5114,1

5.1 Прямые медицинские затраты, руб./12 недель (п.1.1+п.2.1+п.3.1+п.4.1) 4349173,3 1240022,1

5.2 Прямые медицинские затраты, руб./больной/12 недель (п. 1,2+п.2.2+п.3.2+П.4.2) 31065,5 16757,1

6 Эффективность, % 79,8* 52,8

7 СЕЯ, руб. 38831,9 31617,1

Примечание: * - достоверность различий между группами р<0,001; СЕЯ - показатель эффективности затрат

Показатель эффективности затрат для коррекции углеводного обмена незначительно выше в 1-ой группе (7588,5 рублей), чем во 2-ой (6429,5 рублей), что прогнозируемо, оценивая процент инсулинотерапии в указанной группе больных. Однако, следует акцентировать внимание на сроки и качество достижения компенсации углеводного обмена у больных, наблюдаемых в КДС, что имеет значение для стабилизации и профилактики других осложнений диабета, а не только синдрома диабетической стопы.

На антибактериальную терапию потрачено меньше в 1-ой группе (710,3 рубля/пациент/12 недель), по сравнению со 2-ой (812,8 рубля/пациент/12 недель), что связанно с большим процентов назначения препаратов по результатам посевов содержимого ран. Основные затраты на патогенетическую терапию в обеих группах составили: препараты альфа-липоевой кислоты, сулодексид, антикоагулянты. Тиоктовая кислота: в 1 группе потрачено 4354,2 рубля на одного пациента за 12 недель, во 2 группе -

4016,7 рублей. На использование в терапии сулодексида в 1-ой группе потрачено 3922,5 рубля на одного пациента за 12 недель, во 2-ой группе в 8,5 раз меньше - 463,8 рубля на одного больного за 12 недель, соответственно. Стоимость патогенетической терапии СДС (табл. 7), на одного больного в 1 группе за 12 недель, суммарно составила 9627,5 рубля, во 2 группе в 1,4 раза меньше - 6842,1 рубля. Несмотря на разницу в затратах, показатель эффективности затрат препаратов для патогенетической терапии выше в кабинете диабетической стопы (12034,4 рублей), чем в амбулаторной группе.

Наиболее затратным блоком лечения пациентов с СДС явилось использование местной терапии, которую проводили преимущественно в кабинете диабетической стопы: затраты на повязки составили 9306,5 рублей на одного пациента за 12 недель (эффективность затрат 11633,1 рубля), что в 6,7 выше чем во 2-ой группе: 1393,3 рубля соответственно (эффективность затрат 2628,9 рубля). Во 2-ой группе перевязочный современный материал использовался только в 21,6% случаев, что определялось отсутствием средств на этом этапе медицинской помощи.

Проведя сравнительную оценку комплексных затрат в 1-ой и 2-ой группах наблюдения (табл. 7), можно сделать следующие выводы: прямые затраты на одного пациента за 12 недель прогнозируемо выше в 1,85 раза в кабинете диабетической стопы. Полученный результат логичен, так как речь идет о более высоком уровне специализированной медицинской помощи. В тоже время, показатель эффективности терапии при амбулаторно-поликлиническом наблюдении больных с СДС в 1,2 раза ниже.

Очевиден вопрос повышения экономической эффективности терапии на этапе КДС, в условиях ее клинической эффективности. Снижение комплексных затрат в КДС возможно за счет раннего выявления факторов риска развития СДС у пациентов с СД, с дальнейшим ранжированием больных этой группы для выбора путей оказания

медицинской помощи (рис. 6) --->

1 этап

Амбулаторно-полнклннический

(ЛПУ)

СДС

2 этап

Специализпро ванная

помощь в КДС МБУЗГП №4

Ж

Школа СЛ

Дневной стационар

3 этап

I

Риски СДС есть

Рисков СДС нет

Амбулаторно-полнклиническая помощь +узкие специалисты

Специализированная помощь в отделении сосудистой хирургии КГБ№1, гнойной хирургии ОАО «РЖД»,рентгенхирург ического отделения СОКБ

Индивидуальный

план ведения пациентов+школа диабета с обучением правилам правильного поведения+искто чение/снижение рисков, каждые 34 мес.

V

Наблюдение согласно стандарту амбулаторно-поликлиниче ской помощи, каждые 6-12 мес. с повторным определение м рисков СДС

Обеспечение ортопедической обувью

19

Рис. 6. Этапность медицинской помощи пациентам с СД и синдромом диабетической стопы (исследовательская площадка - г. Сургут)

С этой целью нами разработан и внедрен порядок маршрутизации и алгоритм наблюдения пациентов с диабетической стопой в г. Сургуте с учетом междисциплинарного подхода и механизма преемственности оказания помощи (рис. 6), что позволяет добиться экономии затрат в КДС за счет группы пациентов с более легкими вариантами поражений нижних конечностей, ускорить процесс заживления язвенных поражений и снизить частоту ампутаций нижних конечностей.

Следует учитывать, что определенный процент пациентов в силу ряда причин (удаленность, нежелание, т.д.) не сможет получать помощь в кабинетах диабетической стопы, что определяет необходимость предусмотреть оказание помощи в этих случаях с привлечением эндокринологом других специалистов и обязательным обучением в школе сахарного диабета.

ВЫВОДЫ

1. Показатель распространенности синдрома диабетической стопы у больных сахарным диабетом возрос в динамике с 0,33% до 1,87%, с высоким коэффициентом аппроксимации (112=0,772), показатель заболеваемости с 0,07% до 0,12% (2007-2013 гг.), что определяет увеличение числа пациентов с синдромом диабетической стопы в когорте больных диабетом ХМАО-Югры на ближайшие годы.

2. В когорте пациентов с сахарным диабетом 21% пациент составили группу риска развития синдрома диабетической стопы, 11% - группу высокого риска. Синдром диабетической стопы диагностирован у 4,1% общего числа больных диабетом, с развитием нейропатической формы в 57,3% случаев, нейроишемической в 35,1% и ишемической в 7,6%. Число ампутаций у пациентов с СДС составило 0,8%, с уменьшением числа высоких ампутаций нижних конечностей за последние 5 лет.

3. Оценка эффективности результатов лечения язвенных поражений в исследуемых группах пациентов показала, что полное заживление язвенных дефектов за период 12 недель было достигнуто в 79,85% и в 52,8% случаев в 1-ой и во 2-ой группах, соответственно, отсутствие динамики за указанный период - у 8,2% и 22,8% пациентов и ухудшение - у 2,2% и 12,8% больных.

4. Сравнительная характеристика комплексных затрат в группах наблюдения показала, что прямые затраты на одного пациента за 12 недель терапии в 1,85 раза выше в кабинете диабетической стопы, при более высоком (в 1,2 раза) показателе эффективности.

5. Использование этапного алгоритма ведения больных синдромом диабетической стопы с учетом мультидисциплинарного подхода, включающего наблюдение подиатра, диабетолога, ортопеда, раннее обучение, определяющее снижение факторов риска, ношение ортопедической обуви, значительно снижает экономическую составляющую в дальнейшем, профилактируя рецидивы язвенных поражений в 1,7 раза и ампутации конечностей в 1,4 раза (2009-2013 гг.).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Анализ эпидемиологических показателей синдрома диабетической стопы, с учетом увеличения распространенности и заболеваемости в группе пришлого населения округа, показал необходимость продолжения региональных программ профилактики социально значимых заболеваний, с учетом факторов риска в когорте пациентов с сахарным диабетом.

2. Обоснована целесообразность проведения анкетирования пациентов с сахарным диабетом на амбулаторно-поликлинических приемах для раннего выявления риска развития синдрома диабетической стопы, в условиях длительной зимы с критически низкими температурами, препятствующими использование пациентами открытых

вариантов обуви, что оказывает дополнительное круглогодичное влияние на стопу, определяя прогрессирование патологического поражения, резко возрастающими факторами гиподинамии, переедания, прогрессивного набора массы тела, значительно ухудшающие компенсацию пациентов и прогрессирование осложнений.

3. Определение групп риска развития СДС у пришлого населения северных территорий с СД 1 и 2 типов с учетом региональных климатических особенностей, позволяет определить оптимальную тактику ведения и наблюдения пациентов этой группы, как врачами эндокринологами, так и терапевтами.

4. Разработан и внедрен порядок маршрутизации пациентов с риском развития СДС и диабетической стопой в г. Сургуте с учетом междисциплинарного подхода и механизма преемственности оказания помощи, целью которого является достижение ускорения процесса заживления язвенных поражений, снижение частоты рецидивов язв и ампутаций нижних конечностей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Давиденко, О.П. Характеристика медицинской помощи больным с синдромом диабетической стопы в условиях ХМАО-Югры / О.П. Давиденко // Сборник материалов 6 Всероссийского конгресса эндокринологов, 27-31 мая 2012 г. -М., 2012. - С. 101.

2. Давиденко, О.П. Характеристика нарушений функции почек у больных с сахарным диабетом и синдромом диабетической стопы / О.П. Давиденко, Я.В. Гирш // Материалы I научно-практической конференции терапевтов, нефрологов, эндокринологов УФО «Терапевтические чтения для врачей первичного звена по вопросам нефрологии», Екатеринбург, 12 декабря 2012. - С. 14-16.

3. Davidenko, О.Р. Specialized Medical Саге for Patients with Diabetic Foot Syndrome in KhMAO-Yugra / O.P. Davidenko // Scientific Conference for Students, Postgraduate Students and Young scientists of medical faculties of Russian State Universities Topical Issues in Experimental and Clinical Medicine, 22-23 November 2012, Surgut. -2012. -C. 29-30.

4. Давиденко, О.П. Прогнозирования результатов лечения трофических язв при синдроме диабетической стопы / О.П. Давиденко, Я.В. Гирш // Материалы III научно-практической конференции эндокринологов УФО «Актуальные вопросы современной эндокринологии», Екатеринбург, 15 июня 2013. -С. 25-27.

5. Давиденко, О.П. Синдром диабетической стопы. Его роль и место в современной диабетологии (обзор литературы) / О.П. Давиденко, Я.В. Гирш // Научно-практический журнал «Вестник СурГУ. Медицина». -2013. -№15 (1). - С. 16-24.

6. Давиденко, О.П. Нарушения функции почек у больных с синдромом диабетической стопы / О.П. Давиденко, Я.В. Гирш // Материалы VI Всероссийского диабетологического конгресса «Сахарный диабет в 21 веке - время объединения усилий», 19-22 мая 2013 г.-М„- 2013.-С. 173.

7. Давиденко, О.П. Использование различных видов разгрузки в лечении трофических язв при синдроме диабетической стопы / О.П. Давиденко, Я.В. Гирш // Материалы Евразийского конгресса «Медицина, фармация и общественное здоровье» с международным участием. Екатеринбург, 21-23 мая 2013. - С. 10.

8. Давиденко, О.П. Клинико-эпидемиологическая характеристика синдрома диабетической стопы в условиях территорий, приравненных к крайнему северу [Электронный ресурс] / Медицина и образование в Сибири: электронный научный журнал. - 2014. - №2. - Режим доступа:

http://www.ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id= 1346.

9. Давиденко, О.П. Характеристика синдрома диабетической стопы в условиях северных территорий / О.П. Давиденко, Я.В. Гирш // Научно-практический журнал «Вестник СурГУ. Медицина». - 2013. - №4 (18). - С. 29-32.

10. Давиденко, О.П. Синдром диабетической стопы. Его роль и место в современной диабетолопга [Электронный ресурс] / Медицина и образование в Сибири: электронный журнал. - 2014. - №5. - Режим доступа: http://www.ngmu.ru/cozo/mos/article/annotacy_full.php?id=l 531

11. Давиденко, О.П. Характеристика синдрома диабетической стопы в условиях северных территорий / О.П. Давиденко, Я.В. Гирш // Материалы II Всероссийской конференции молодых ученых «Наука и инновации XXI века», 14 апреля 2014 г. - Сургут, СурГУ.-Т.2,- С. 132-134.

12. Давиденко, О.П. Влияние территориальных особенностей на формирование группы пациентов с сахарным диабетом и синдромом диабетической стопы / О.П. Давиденко, Я.В. Гирш // Научный медицинский журнал «Интер-медикал». - 2014 - №2 -С. 29-34.

13. Давиденко, О.П. Сравнительный анализ терапии пациентов с синдромом диабетической стопы в условиях специализированной медицинской помощи и амбулаторного звена/ О.П. Давиденко, A.A. Тепляков // Научно-практический журнал «Вестник СурГУ. Медицина». -2014. -№3 (21). - С. 17-24.

14. Давиденко, О.П. Синдром диабетической стопы и диабетическая нефропатия / О.П. Давиденко, Я.В. Гирш // Материалы VII Всероссийского диабетологического конгресса «Сахарный диабет в 21 веке - время объединения усилий», 24-27 февраля 2015 г. -М.,- 2015. - С. 176.

15. Давиденко, О.П. Характеристика почечных функций у больных с сахарным диабетом и синдромом диабетической стопы / О.П. Давиденко, Я.В. Гирш // Материалы II Всероссийской научной конференции молодых ученых с международным участием «Медико-биологические, клинические и социальные вопросы здоровья и патологии человека», 13-17 апреля 2015 г. - Иваново, 2015. -С. 231.

16. Давиденко, О.П. Эффективность терапии синдрома диабетической стопы в условиях кабинета диабетической стопы / О.П. Давиденко, Я.В. Гирш // Перспективы науки. -2015. - №4(67). - С.7-10.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДПН - диабетическая полинейропатия

ИРП - индивидуальная разгрузочная повязка

КДС - кабинет диабетической стопы

КИК - критическая ишемия конечности

ЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

ПМ - перевязочные материалы

СД - сахарный диабет

СДС - синдром диабетической стопы

УЗДС - ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей

ТСС - (Total Contact Cast) иммобилизирующая разгрузочная повязка

IWGDF - International Working Group on the Diabetic Foot (Международная рабочая группа

по диабетической стопе)

ДАВИДЕНКО ОКСАНА ПЕТРОВНА

КОМПЛЕКСНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ У ПРИШЛОГО НАСЕЛЕНИЯ СЕВЕРНЫХ ТЕРРИТОРИЙ

14.01.02 - эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать: 15.06.2015 г. Заказ № . Тираж - 100 экз.

Усл. печ. л. 1,0. Отпечатано в ПХ «Винчера»