Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация результатов отведения мочи в кишку на протяжении после удаления мочевого пузыря

.-ч — ¡"Ч

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОИ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

ШИРОКОРАД Валерий Иванович

ОПТИМИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ОТВЕДЕНИЯ МОЧИ В КИШКУ НА ПРОТЯЖЕНИИ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

14.00.27 — хирургия 14.00.40 — урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Омской государственной медицинской академии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор ДЕМИН Дмитрий Иванович.

О ф и ц и а л ьк ы с о и п о и с н т ы :

академик МАН ВШ, лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор РОДОМАН Владимир Евгеньевич;

доктор медицинских наук, профессор КОЗЛОВ Константин Константинович.

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет.

Защита состоится « » 1996 г. в 14.00

на заседании диссертационного Совета Д 084.30.01 при Омской

государственной медицинской академии по адресу: 044099, г. Омск, ул. Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « » 1996 г.

Ученый секретарь специализированного Совета

к. М. Н., доцент ПЛАКСИН И. Т.

ЧММАЯ ЖАГА^ГЕтаС^-ЖА ?лг>оты.

Актуальность гатгпя. ЭДеедаопря «а существующие ныне комбинированные методы лстепетя рака м<очшого 'пузыря, единственно радикальным способы* «остается эу-стярлац'ля. Она продлевает жизнь болышм, шхяе '«Йеопсчтаяет ввдздоято'вЛ'е-пия из - за несовершенства методов штадеши ©се хирурги после цистзкто-мии сталкиваются =с д®уктя <ош«®я1амт1 социальной реабилитаций;« ярофэдяактекзд еттеледефрита. ¡Поэтому » настоящее оремя суэдествуег «гасто^селч.'паяпеобх'вдимость й поиске новых :д<одафпкацтг-й кишечпчэ'й пла'-сгапш мочевого ¡резервуара при надя^знртга «тведсяий Осггсзпьга локазаттем к цистэкто-?.тяя зяипгется ратс моченого«щ тят с чем етгаечные пла-шот тегао связлпы « ««^оуроя^гдай. Я<о дапчшм ВОЗ рак* моченого пузьтр-я сосггпл^с? «коло 3 % злокачествениых новообразований ожа 50 - всех вйухэзгёй дателой'отлх органов. В Россия яа его доля» етряходягся 2,4 % «тстаб-олеватшй. К сожалению, Омская область, по па««» даттм, ; я в ляется неблагоприятным эпидегтпологическям райт«т по раку моченого пузыря. За последние 5 лет ззбилсааётаость выросла от <6,0 в 1991 до 7, б в 1995 году на 10СТУЭ9 насеяс^па, Велйка дол^ пзц^ентоп с запущенным заболеванием. Так, Ш « IV сгадплрака йочевого пузыря устанавливаются более, у даУо йнопь шяалеттх больных. Именно эти стадии являются показанием к «терапии с утратой органа. Необходимость в цистэктомяк возшнейет У 15 % больных.

Цель раСотт разработатьпростук! и достаточно аффективную методику пнтестипапьпой пластпки «¡ачеьога резервуара, обеспечивающую аптирефлюкснугоззщиту мочеточПйКОВ при отведении моч» а различишв сегменты кишка иа протзкенй и.

Оенсятле задл'шпселедоппгшя: {. Изучить эпидемиологии рака мочевого пузмра на мсетпом материале, определйть показ а-гшя х цнстэктошш и методудеривацпимочи,

2. Изучить степгнь тяжести мдингшпку течения пиелонефрита н почечной недостаточности у бояьякх с кишечными методами этведеипз моча и ургтерокутаиеостомамп.

3, Усовершенствовать'тштирефлгокгную защиту кншечных ре-герпуаров дяа преяупреждеаая рефяюкс * калового пиелонефрита, Эсяовываясь ка датшх рептгенбяогвчесаого» эндоскопического и , других всследойааий, дать оценку предлагаемому методу антирб-¡ыдесяоЯ защиты. .г - -

5. Провгсто сравнительную оценку зффектиаиости иоднфн-:т1рогаиибй меггодикп с трздкцнешшми, прпмейаемьшп для отпз-«агааэхстйрятш»'иЬ«ге&Ь]го<аузЫря;

Научал ¿©знжаа, ?азработапа собс?вениаз модпф1Г!гац!!я и 'сбзерйзспетЕОйана техппка формироваппа цочешх кишечных ре-ервуароа о антпрефлюксной зашитой.

з

На достаточном клиническом! материала и улляоиткр^швси Российского региона, кг.ковым,являдцсуц©мввд®обладив,,ищ,чтт эпидемиология рака мочевого п.узмря)., У.йъитшткл н«бда>гояд«аак ная тенденция поста заболеваемости, шгзкшЪвшо^отдайп^афп*-лактики и высоком запущенности:рака'мд.чеполо-пузыр».

Подтверждена высокая разрешающая! вошогкнветш, цитологического метода верификации рака момевопо-п.узыдше , еуздеатшат-. ним преимуществом мазкового метода: забораГматериала перед осадочным. Установлена высокая чувствителшюот» эидр&еноира»-фии к распознанию первичного рака, мочевого^пузыря* ело»редт-дива и патологически измененных лимфатических узздов>'подвздошных областей.

Проведен сравнительный анализ традиционных методов над» пузырного отведения мочи. Показано преимущество методов отведения мочи в кишку на протяжении в плаче решения проблемы социальной реабилитации и наилучшие возможности профилактики пиелонефрита методов Брнккера, изолированного нлеоцекаль-ного угла и ректального мочевого пузыря.

Практическая значимость. Предложенная модификация ин-тестинальной пластики мочевого резервуара позволяет наиболее оптимально решить проблемы социальной реабилитации и профилактики рефлюкс - пиелонефрита, обеспечить снижение опасности ближайших послеоперационных осложнений. Она полнее других решает задачи, стоящие перед надпузырным отведением мочи и может быть предложена к широкому применению в онкологической, урологической и хирургической практике, а также при комбинированных операциях на органах малого таза.

Внедрение. Инвапщащюнньш уретероНлесеигмоанастомоз в настоящее время внедрен на €азе межобластного онкоурологиче-ского отделения Областного онкологического диспансера, Областной клинической больницы г. Омска { курс урологии кафедры клинической хирургии 1 ОГМА. ), Областной клинической больницы г Екатеринбурга. По предложенной модификации оформлено роиионалиааторско« иредяожение;за М 2306 ОГМА.

Анробацин работы. Результаты проведенных наследований доложены на: всероссийской конференций онкоурологов с участием стран СНГ ( 06шшск,1994г.), пленуме Всероссийского общества урологов ( Кемерово, ¡995г ), пленуме Всероссийского общества урологов ( Екатеринбург, 1996 г.), Всероссийской конференции по опухолям висцеральных локализаций ( Томск, 1995 г.), научно - практической конференции врачей и научных работников, посвященной 75 - летшо Омской областной кяинической больницы ( Омск, 1995 г,), областном обществе урологов ( 1994 ), совместном заседании Омского областного общества хирургов и урологов ( май 1996 г. ).

Первичная апробация проведена на межкафедральном сове-цании кафедр общей хирургии, госпитальной хирургии, онкологии и курса урологии кафедры факультетской хирургии OI МА.

Основные положения выносимые на защиту: 1. Изучение эпч-хемиояогической обстановки по раку мочевого пузыря в Омской

>бласти. _ „

2. Разработка алгоритма диагностики и лечебной тактики 1ри 111 стадии злокачественных новообразований мочевого пузы-эя, разработка показаний к экстирпации мочевого пузыря.

2. На основе сравнительной оценки различных способов вос-¡тановления оттока мочи, усовершенствование методики хирурги-1еского лечения и обоснование оптимального варианта надпузыр-юго отведения мочи в кишку на протяжении после экстирпации лочевого пузыря.

Структура ряботъи Диссертация изложена на 135 страницах дашинописного текста, содержит 12 таблиц, 41 рисунок. Библио-■рафия включает 157 литературных источников, из которых 68 )течественных и 89 иностранных авторов.

Публикации, Автором опубликовано 7 печатных работ по денной теме. Из .них в научных трудах с международным участием I статья, в центральной печати - 4 статьи. Научные консультант по вопросам урологии осуществлены к, м. н. Колесниковым \ П.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В отделении онкоурояогин за период с 1988 по 1995 годы на скрытом мочевом пузыре оперирован 661 пациент. При этом олько у 73 больных выполнена экстирпация мочевого пузыря, iTO составило 11,04 % ( таблица Ка 1). ,

■ ТАБЛИЦА № 1.

ВИДЫ ОПЕРАЦИЙ ПРОИЗВЕДЕННЫХ НА ОТКРЫТОМ

од всего оперировано мужчин жен-.' ЩИИ, экстир» пация м/пузыря резекция м\йузыря резекция с пересадкой мочеточника паллеатив-ные операции

988 989 93 1? 11 46 21 18

990 101 78 20; 14 50 14 24

991 80 59 20 7 41 15 16

992 105 . 93 10 7 55 30 11

993 ИЗ * , 104 9 16 58 26 12

994 75 62 14 7. 44 .17 S

995 94 84 10 ; 13 45 21 38

его 661 ; 55684,2% 10015,1% 76-11,5 % 339-51,3 % ■■■•': 144 - 21 ¿7% - - • ' '. 1 .it'' ' 7 %

Для решения поставленных, задач нами изучены результаты лечения ПО пациентов с'удаленным мочевым пузырем и надпу-зыраым отведением мочи в различных модификациях. Надо отметать, что это практически все больные, которым была выполнена экстирпация мочевого пузыря за период с 1974 по 1995 годы на территории Омской области. Сравнив количество операций, производимых ежегодно за это время, мы наблюдаем неуклонный рост числа больных, требующих цистэктомни. Так, за первые 15 лет ( 1974 - 1989 гг.) было выполнено 24 органоуносящих операции, а за последние б лет.-' 86. Из них по поводу рецидива после резекций оперировано 30 человек < 27,3 % ), после комбинированного лечения ( резекция + лучевое лечение в дозе от 40 до 65 гр. ) - 8 ( 7,3 % ), после полихимиотерапни ( подсхеме М - VAG или САР ) - 6 { 5,5 % ), после цнстостомии и биопсии опухоли - 5 человек ( 4,5 % ). Из 110 больных, подвергнутых обследованию, наблюдались 103 мужчины ( 93,6% ) и 7 л:ешшш. Средний возраст пациентов на момент обращения составил 59 лет (от 33 до 80 лет). Послеоперационная летальность составила 14,5%. В исследуемой нами группе.пациентов е удаленным мочевым пузырем, Ш стадия рака отмечена у 102 человек ( 93,6 % ) и IV стадия - у & ( 6,4 % } при местнораспространенном процессе ( прорастание в сигмовидную кишку, матку, влагалище,.подвздошные сосуды И Т. д.).

В удаленных на операции «одюдошиых лимфоузлах у 21 болън ого м ор ф ологически п одтверждены метаст-азы; (19,1 %), П о поводу рецидива рака гючевого пузыря выполнено 27 экстирпаций^ 24,5 % ). По методам отведения мочк пациенты распределились следующим образом {таблица № 2 ).

. ; - ТАБЛИЦА-№2

' Методы отпадения мочи кол-во

1 на кожу • урегерокуганеостомия - 66

2 , вацт^Чгагпрямуйкиц^ • • 19

з, в изодшроваШыи ияетцекаШ^^^ . ■ . 6

4 в изаяйрованяЩШю!^^^ и ... j

5 1

:б ректалщыйдачезой-ttyäbtpbc колостошй 2

7, урегсроснгморектоаиастомоз . , 6

8 уретероияейстггмоанаст-омоз 9

I - ' ИТОГО МО

Подавляющее большинство раков мочевого пузыря исходят из его эпителия^ В нашей клшшке послё экстирпации мочевого пузыря рак, исходящийиз переходного эпителия мочевого пузыре

встретился у 98 пациентов (89,1 % ). Полученный столь высокий процент мы относим за счет того, что изучены только больные после экстирпации ( таблица № 3).

ТАБЛИЦА №3. ■ МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ФОРМА РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ.

вид рака кол-ва (чел)

умерениодифферепцированньч! переходноклеточный • 87

высокоднфферсицированный переходноклеточиьм 7

низкодифференцированный переходноклеточный 4

переходноклеточный с плоскоклеточной метаплазией 4

адепокарцинома. 3

ллоскокдеточпый 3

анапласт йческий • 1

переходноклеточный с лучегЬгм патоморфозом 1

Среди методов исследоваийя для оценки йоражения моченого пузыря и функциональной способности почек да и После операции, мы'использовалн следующие диагностические манипуляции: цистоскопию, цитологический метод, биопсщо^'последующей гистологией ( моченого пузыря, созданных.ыочсвмх;резервуаров, лимфоузлов >. ренограф1(!0, 'ре1оте1геЬл;1.'р'ас111ые методы исследования (в/в урография,-Ш1СТографий^11«;лёдовани(5 моч?вш; резервуаров бариевой взвесыо тс водораствбр_!№ИШ1:контрастами }» ультрасоиографшо (• а5д'0?>11П»адьШ'м: п':рек111ль1[М№датчиком ), кoмпьтcpнyro'тo^шrpaфкIO;,;HммyцoдlwпI6cтнкy;oбffleкJlIIнnчecкиe ■ анализы, бактерислопиеское'ггссЛвдов^на.Мочн,^^эндоскопические исследования (фивро.кояокосЛпию^^роовдаскопзш мочевых резервуаров }'. Объективным методом-оценки результатов кишечных пластик явилось и «свидетельств оватше МСЭК, Все больные с вакожиьш отведение» мo^II^•>влalofcяvи»вaлJIдaMli .1 труппы.

Цистоскопия Произведена -Ш^болшащ Не производилось . исследование только при наличии цкетостог-ш ( 2 чел-, )птотаяь-ной гематурии с тамт10надой йОчевогО;ПузЬ1ря С 3 пел, }.' Прк этом выявлено:тотальное'^азкецлв'у.22 чйтабек ^20,9%), порааспиз шейки - 54 ( 51,4 % >, шейка и одна из стенок мочевого* пузыря - 23 ( 21,9 % ), не удалось установить локализацию из - за гематурии -

3(2,85%). *

Всей больньш при цистоскопии производились мазки с опухоли на цитологическое нсследоящгс (105 человек ). При этом получены следующие данные: переходиоклеточньп! рак- 65(6},9%), плоскоклеточный - I, недиффереишфоватш»« 1, подозрение на рак - 32 ( 30,8 % ), отрицательная цитология - 7 ( 6,7 % ): В сравнительном аспекте с гистологическими заключениям», полученными после операции при удалении мочевого пузыря, данные ци-

толопш выглядят следующим образом: совпадения диагноза * 58 { 55,2 % ), несовпадения - 3 ( при переходноклеточном раке цитологически, получена аденокарцинома гистологически.),-отрицательная цитология при раке - 7 ( б,7.% ), цитологически - подозрение -.32. Взятие мазков на- цитологию с опухоли 'имеет'Существенные преимущества: простота, высокая информативность, от сутствие дополнительных затрат, возможность сочетания.диагно« тической цистоскопии с взятием мазка. При подтверждении рака отпадает необходимость в более трудоемкой процедуре - биопсии опухоли.

Более современным и одним из основных по.значимости методов исследования является ректальное УЗИ.' Мы произвели его у 101 пациента. Не производились исследования у тех же больны> с тампонадой мочевого пузыря и цнстостомой. ОпухОль подтверждена в 100 % случаев и лишь но локализации у 2 пациентов был] расхождения. Надо отметить, что этот метод позволяет судить и > глубине инвазии, особенно при шеечных раках с прорастанием в простату, а также о поражении регионарных ( подвздошных ) лимфоузлов.

Поскольку метод внутривенной урографин позволяет судить о состоянии верхних мочевыводящих путей ( о наличии блока шп задержки функции почек ), то мы применили его в 100% случаев перед операцией у больных с экстирпацией мочевого пузыря. Альтернативной для урографии является ренография, которая несет в себе аналогичную информацию, но более точно позволяет судить о степени почечной недостаточности. Ренография была выполнена нами у 70 человек ( 64,8 %*;, что обусловлено периодическим отсутствием радиоизотопов в клинике. При этом выявлено, что дистзктомня выполнена нами у пациентов со следующими нарушениями оттока мочи из верхних мочевыводящих путей ( таблица № 4 ). '

Из приведенной таблицы можно заключить, что у 70 (64,8 % больных наблюдались те или иные виды нарушения оттока мочи из почек на фоне существующей опухоли мочевого пузыря. Это влечет за собой обетруктивный пиелонефрит,.ХПН, уросепсис и т д. в послеоперационном периоде, что неблагоприятно сказываете «а прогнозе лечений наших больных..Еше раз подчеркивается тяжелое исходное состояние больных, подвергаемых экстирпации мочевого пузыря.

$

ТАБЛИЦА № 4.

РЕЗУЛЬТАТЫ УРОГРАФИИ И РЕНОГРАФИИ ДО ОПЕРАЦИИ И ЧЕРЕЗ 3 МЕСЯЦА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ._

внутривенная урография (чел. )\ ренография ( чел. >

вид операции блок слева блок справа еннж енне слева сниже ние справа снижен с об. сторон норма ухудшение через 3 мес после опер

изолированный илеоцек. угол Ш 2\2 1\2 2\1 2

ректальный м\пузырь 141 1М

сигморектоана-стомоз Ш 141 2\2 2\2 2 (ХПН)

Гоцадае 1\1

Бриккера 1М 1 (ХПН)

илеосигмоана-стомоз 2\2 141 2\3 4\3

на кожу 3\4 12\7 2\1 <\2 23М8 22413 34 (ХПН)

в кишку Ш Ш 4\2 М 641 6\6 10 (ХПН)

всего 5\б 16\Н 8\5 715 36428 37427

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

На основе клинических наблюдений и проведенного нами анализа были разработаны основные показания .к экстирпации мочевого пузыря; 1) шеечная локализация инфильтрирующей опухоли с поражением треугольника Льето; 2) тотальное поражение; 3) химио - и радиорезистентные опухоли с явной тенденцией к ре-цидивировапшо.

Выше мы уже указывали виды надпузырного отведения мочи, применяемы в клинике'( таблица № 2 ). Проведен детальный анализ различных методов отведения мочи в кишку. I. Пересадка мочеточников в сигму или прямую кишку. Метод применен у 19 человек. Послеоперационная летальность - 16,.7 % ( 3 человека }. Средняя продолжительность жизни - 13 месяцев. Главный недостаток, по нашему мнению, сводится к лрогрессировапшо ре-флгаке,- калового пиелонефрита с исходом в терминальную хроническую почечную недостаточность ( ХПН ) и смертыо больного.

2. Пересадка мочеточников в изолированный илеоцйкадьиый угод,с некоего,мой, Оперировано Ъ человек. В послеоперационном периоде умер I больной от развивщегося перитонита.Тлапный недостаток - наличие влажной стон« на передней брюшной стснке. Пересадив мочеточники ь восходяшуго подвздошную кишку и выведя илеостому на кожу, на» удалось создать " сухую стому .'* Ба-

угшшевая заслонка при этой служила надежным клапаном против истечения мочи на переднюю брюшную стенку. Оперирован один больной, наблюдается более 2 лет. Но отмечается постепенная гибель левой почки как результат проведения мочеточника на противоположную сторону к месту анастомоза ( перегибается через позвоночник, аорту, нижнюю полую вену ). Кроме того, имеется хоть и сухая, но стома передней брюшной стенки.

3. Ректальный мочевой пузырь с колостомой. Выполнен у 2 больных при прорастании опухоли в сигмовидную кишку. Больные прожили 4 и 18 месяцев. Метод хорош и рекомендуется нами к более широкому применению при комбинированных операциях на органах малого таза ( при поражении мочевого пузыря и прямой или сигмовидной кишок).

4. Уретеросигморектоаиастомоз. Выполнен у 6 больных. В послеоперационном периоде умер I больной от развившегося перитонита. Главным недостатком метода является отсутствие надежного клапана между содержимым кишки и зоной мочеточнн-ковокишечных анастомозов, что ведет к постепенному прогресси-рованшо пиелонефрита, хотя и в меньшей степени, чем в I группе. Проблема социальной реабилитации таких больных считается решенной. 3 из 5 человек отказались от инвалидности и продолжали работать. ' '

5. Контрольную группу составили пациенты с уретерокута-неостомами. Оперировано 66 человек. Послеоперационная летальность составила 15,2 % ( 10 человек ). Средняя продолжительность жизни - 10,3 месяца. Среди послеоперационных осложнений отмечены: перитонит - 3 человека, кровотечение из послеоперационной раны - 1, несостоятельность уретсрокутанеостомы при раннем удалении больньшдренажа - 9 ( а связи с этим выполнено 6 реуре-терокутанеостомин и 3 нефростомин }. Причины летальных исходов: перитонит - 3, кровотечение - I, флегмона малого таза - 1, терминальная ХПН при несостоятельности уретерокутанеоана-стомозов и как прогрессироваиие пиелонефрита - 5.; Основными причинам» смерти в. отдаленном послеоперационном периоде явились пиелонефрит с исходом"» ХПН и генерализация.

. Нами была предложена альтернативная модификация кишечной пластики мочевого резервуара сегментом подвздошной кишки * уоетеронлеоспгмоанастомоз- После экстирпации мочевого пузыря производилась средиенижиесредшшая лапаротомия, на расстояние 25 - 30 см от нлеоцекального угла выключался отрезок подвздошной кншкн длиной 25 - 35 см на хорошей сосудистой Ножке. Проходимость кишечного тракта восстанавливалась илеоилеоана-стомозом " конец в конец ". В выключенный сегмент кишки пересаживались мочеточники. Днстальная часть резервуара анастомо-зировалась с енгмовнднойкишкой антирефлюксиым хоботковым способом. Анастомоз укреплялся путем гофрирования. °

Рис. Хэ 1. Схема операции - уретероилеоеигмоанастомоз.

В качестве шовного материала для наложения межкишечных н мочеточниковохишечных анастомозов нами использовался низ-кореактогенный рассасывающийся атравматичный материал -Оехоп. Эндоскопические, рентгенологические и морфологические исследования подтвердили высокие качества этой нити. Камнеоб-разования в местах анастомозов не отмечено ни в одном случае при сроках наблюдения до 5 лет. Через 6 месяцев после операции следоз нити не обнаружено ни а одном анастомозе. Выполнено 9 подобных операций. Умер I больной. Послеоперационная летальность составила 11,1 % . Причиной смерти-явился разлитой гнойный перитонит на фоне несостоятельности межкишечных анастомозов. После операции больные мочатся через 3-4 часа днем и через б часов- ночью. Позтекания мочи не отмечено ни в одном случае. Больные могут свободно пользоваться общественным транспортом. 3 из 9 отказались от инвалидности и через 5-6 месяцев после операции вышлк па работу. МСЭК таким больным даже после операции присваивает И группу инвалидности, а через 1 год при благоприятном течении снимает ее. Выраженные косметические дефекты и психологические неудобства не беспокоят таких пациентов - внешних признаков калечащей операции нет. Предлагаемый нами метод является одним из наиболее оптимальных: сокращается продолжительность лихорадки { в среднем с 30 до 21 дня ) и активности пиелонефрита после операция { с 3,5 до 3 недель ), тяжесть течения воспалительных заболеваний верхних мочевыводящих путей в отдаленные срокн после операции снижается. Проблема социальной реабилитации при нашем подходе также решается более радикально.

Были изучены и морфологические изменения, происходящие в стенке кишки после создания кишечного мочевого резервуара. В

первые 3 - 4 недели наблюдаются небольшие нарушения кровообращения К 6 месяцам наступает некроз поверхностных ворсин и десквамация покровного эпителия. В более поздние сроки отмечается снижение высоты лорсии и расширение нк верхушки по типу площадки. К концу 1 года отмечается нарастание монослойного кишечного цилиндрического эпителия на измененные ворсины, преобладают уже слнзеобразующие элементы, которые защищают стенку кишки от воздействия мочи. В подслизистом слое в эти сроки отмечается разрастание соединительной ткани, склероз сосудов.

Функция почек является одним из основных показателей для контроля эффективности применяемого метода надпузырного от-ьедення мочи, поэтому мы использовали ренографию и в/в уро-графшо в ближайшие и отдаленные сроки после операции. Через 3 - 6 месяцев контрольной урографии мы подвергли 50 % больных ( основное число - с различными кишечными пластиками - 90 % ). При этом у 52 из 56 тциен^ов наблюдалось, нарушение оттока мочи - при всех видах кишечных мочевых резервуаров. В сроки около гсда и более мы отмечали постепенное восстановление оттока мочи при таких пластиках, как изолированный илеоцекаль-нын угол, ректальный мочевой пузырь и илеосигмоанастомоз.

Сроки устранения активности пиелонефрита, сохранение лихорадки и профилактические курсы лечения пиелонефрита после операции. Активность пиелонефрита мы оценивали субъективным состоянием больного ( наличие симптома Пастернацкого, слабости, болей в области почек и т. д. ), наличием бактериурии пос- ■ ле операции при отведении мочи в изолированные сегменты кишки, контролем анализов крови ( лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы ). В результате получены следующие данные ( таблица № 5 ). Из этой таблицы видно, что наиболее благоприятными в плане купирования послеоперационной активности пиелонефрита являются изолированный илеоцекальный угол, сигморе:;-тоанастомоз, операция Гоцадзе и илеосигмоанастомоз. Решение проблемы активности пиелонефрита в послеоперационном периоде является одним из важнейших звеньев создания оптимального кишечного мочевого резервуара после экстирпации мочевого пузыря. Другой важнейшей проблемой надпузырного отведения мочи является социальная реабилитация пациентов. Мы уже указывали, что все больные с накожными мочевьши дренажами, требующими мочеприемников, являются инвалидами первой группы. К ним относятся пациенты с уретерокутанеостомамн, операцией Бриккера, изолированным илеоцекальным углом и влажной мочевой стомой. Два последних метода, решая проблемы активности пиелонефрита н почечной недостаточности, цыеют существенный недостаток, еннжая качество жизни; Если американские и европейские хирурги считают эти способы-приемлемыми и имеют

большой выбор различных мочеприемников, то в России в настоящее время социальная реабилитация таких больных весьма затруднительна. Кроме того, никто не будет отрицать наличие косметического и психологического дефектов у таких пациентов.

ТАБЛИЦА № 5.

СРОКИ УСТРАНЕНИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ НАДПУЗЫРНОГО ОТВЕДЕНИЯ МОЧИ.

операции средняя про-должитель ность температуры (дни) компенсация . активного пиелонефрита . профилактиче ские курсы , лечения пиелонефрита умерли в после-операц. перио-де(чел.)'

Бриккера-1 25 дн. 4 нед. 4-5 раз в ,-од

Гоцадзе-1 15 дн. 2,4 нед. ■2 раза в год

изол.шгеоц. угол-о 22,6 дн. 3,1 нед. 2,8 раза в год 1

ректальный мочевой пу-зырь-2 35 дн. 4 нед. 3 раза в год

сигморектоана стомоз-6 26 дн. 3 нед. 3 раза в год 1

в кишку-19 37,4 дн. . 5-пед. . постоянна 3

на кожу-бб 30 дн. 3,5 нед постоянно 10

илеосигмозна-стомоз - 9 21 дн. 3 нед. 2 раза в год 1

Наиболее оптимальными с социальной точки зрения являются следующие кишечные методы отведения мочи: ректальный мочевой пузырь, сигморектоанастсшиз й нлеосигмоаиастомоз. При операции типа Гоцадзе исключается необходимость ношения мочеприемников, но по - прежнему, остается ° сухой мочевой кишечный свищ " на передней брюшной стенке, что причиняет ряд неудобств его носителю.

Основной причиной смерти пациентов после удаления мочевого пузыря является прогрессирующая почечная недостаточность, поэтому одним из методов срзв'непйзгразличпых кишечных пластик мы выбрали степень ХПН и продолжительность жизни поеле операции. Степень почечной недостаточности него цени-пали показателями шлаков крови ( мочевина, креатшшн ) в различные сроки после оперативного пособия-и показателем Винтера при ренографии. В первый месяц у £5,5 %(12 человека из 110 ) отмечалось повышение азотистых шлаков крови на 13,8 % по сравнению с данными до операции. Но в последующем происходило восстановление функции почек до первоначальных цифр. У 13

¡13 33 больных с изначальным грубым нарушением оттока мочи в одной из почек, функция этой почки в большей или меньшей степени восстановилась в течение первых 1 - 3 месяцев после оперативного пособия ( 38,8 % ). В ближайшем и отдаленном периодах после операций четкой зависимости между гидом надпузырного отведения мочи и степенью ХПН мы не выявили. Но в сроки около года и более, прослеживается зависимость средней продолжительности жизни от степени почечной недостаточности и вида деривации мочи после цнстэктомии ( таблица № 6 ).

ТАБЛИЦА №6.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЖИЗНИ ПОСЛЕ ЭКСТИРПАЦИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ С РАЗЛИЧНЫМИ _ВИДАМИ ОТВЕДЕНИЯ МОЧИ.

Операция ЖИВЫ средняя продолжи телытсть жизни причина смерти

Брнккера-1 4,5 года

Гоцадзе-1 2 года

изолированный нлеоцскальныЛ угол-б I жив-4,5 гола 9,4 мес. генерализацня-2 ХПН-2, умерли в п/онер. периоде-1

ректальный мочевой пушрь-2 14 мес. генерализация-! ХПН -1

в кишку-19 13 мес. ХПН-16.умерли в п/опер. периэ-де-3

еигморекто-анастомоз-6 1 жив-2 года 16,7 мес. Генерализашш-3, ХПН-1, умерли в п/опер. периоде-1

на кожу-бб 8 живы от 3 месяцев до 6,5 лет 10.3 мес. генерал изац.-8, ХПН-50,умерли в п/опер.периоде-10, прогресси-рованпе. местное-Г

нлеосигмошш-стомоз - 5 7 живы от 4 до ГО мес Генерализация-1, умерли в п/опер. периоде-!

Среднюю продолжительность жизни мы вычисляли без учета живых и умерших сразу после операции пациентов по известной формуле ( М = ЕУ / п ). В последней группе продолжительность жизни ие определяли в связи с малыми сроками наблюдения.

Из данных таблуиы свидетельствует, что основной причиной смерти после экстирпации мочевого пузыря является ХПН на фоне активно текущего пиелонефрита - 70 человек ( 63,<5 % ); на втором месте стоит генерализация опухолевого процесса { то есть несвоевременность операции ) - 15 человек ( 13,7 % ). Средняя продолжительность жизни напрямую зависит от способа отведения

мочи. Наибольшая ее величина отмечена при ректальном мочевом пузыре ( 14 мес. ), сигморектоанастомозе ( 16,7 мес.). Оцепить достоверно продолжительность жизни у больных с уретеронлеосиг-моанастомозом не представляется возможным в настоящее время, в связи с тем, что сроки наблюдения относительно невелики ( от 4 до 10 месяцев ). Семеро иг 9 живы по настоящее время. Одни больной умер сразу после операции от перитонита и один пациент умер через 4 месяца от генерализации основного заболевания.

Следующим методом сравнительной оценки надпузырного отведения мочи явилось эндоскопическое исследование. У больных с ректальным мочевым пузырем, сигморектоанастомозом и илеосигмоанастомозом применялась фиброколоноскопия. Пациентам с изолированным илеоцекалышм углом в резервуар вводился волоконный пиелоскоп. В сроки через 3 месяца у 90 % больных ( 20 из 21 обследованного), независимо от вида кишечной пластики, отмечалась гиперемия слизистой и повышенное слизеобразование. Через б месяцев и более у них же наблюдалось восстановление слизистой до нормальной картины. Из 4 пациентов с ургтеросигмоапястомозом у 3 имелось зияние мочеточнико-вокишечных анастомозов в сроки б мес., а у 1 - наоборот стриктура. Это, естественно, способствовало прогрессированию пиелонефрита и ХПН. Из 5 урстеросигморектоанастомозов в.сроки 4-6 • месяцев у 3 имелся рефлюкс содержимого прямой кишки в выключенную сигму три повышении давления. Следовательно, имелся контакт каловых масс с зоной мочеточннковокишечных аиастомо-зов. У пациентов с изолированным илеоцекалышм углом ( влажная и сухая мочевые стомы ) эндоскопически рефлгокса выявлено не было. Ректальный мочевой пузырь мы не исследовали. Илео-сигмоанастомоз визуально всегда сомкнут и рсфлюкса не отмечено ни у одного больного. Судить о надежности анастомозов позволяет и другой способ - рентгеиконтрастный метод исследования кишечного мочевого резервуара бариевой, взвесью. Его мы провели у 28 больных с кишечными пластиками, кроме !5 пациентов с уретеросигмоанастомозом. Это объясняется тем, что они были оперированы в 1974 - 1984 гг. У больных с изолированным илеоцекалышм углом и цекостгомой» а также При уретероилеоснг-моанастомозе рефлюкса'не отмечено даже в подвздошную кишку, куда пересаживались мочеточники. .

Все проведенные исследования мы объединили в сводной таблице со сравнительной оценкой различных методов надпузырного отведения мочц по трехбальной системе{ таблица Кз 7 ).

Из таблицы видно, что наиболее оптимальным способом деривации мочи в кишечник является уретеронлеосцгмоанастоиоз. Рядом с ним по'значимостй йаходитс» операция типа Гоцадзе. Это же подтверждают н сами пациенты, которые подверглись кн-шечньш пластикам. Исходя из приведенных выше данных; мм

можем обосновать преимущества модифицированного метода, предлагаемого нами к практическому применению.

ТАБЛИЦА №7. СВОДНАЯ ТАБЛИЦА.

признаки 1 2 3 4 5 5 7 8

выраж. ухудшен, ф-ции одной из почек после операции 1 3 1 * I 1 1 3

лихорадка после операции 3 3 3 1 2 1 2 3

активность пиелонефрита п\о 2 3 2 г 3 1 2 3

социальная реабилитация 1 2 5 1 3 3 1 3

средняя продолжительность жизни 3 3 2 2 3 2 1 2

рефлюкс 3 3 3 3 ■. 2 2 1 3

нарушение оттока мочи одной почки из-за перегиба мочеточника 1 1 3 3 1 1 3 3

итого 14 18 15 15 15 11 11 20

В столбцах: 1-операция Бриккера, 2-операция Гоцздзе, З-шолцроьаннын илеоцекальный угол, 4-ректальный мочевой пузырь, 5- уретеросишорек-тоанасгомоз, 6- уретероеигмоанасгомоз, 7- на кожу, 8- уретероилеосиг-моанастомоз.

По строкам: - нарушение оттока мочи в одной из почек после операции: 2 из 6 - 1 балл, 1 из б - 2 балла, ни одного - 3 балла; -лихорадка после операции: более 30 дней - 1 балл, 25 - 30 дней - 2 балла, 15-25 дней - 3 балла;

-активность пиелонефрита: более 4недель - 1 балл, 3-4 недель - 2 балла, 2 - Знедели - 3 балла;

-социальная реабилитация: нет дренажей - 3 балла, сухая стома - 2 балла,наличие мочеприемников »1 балл;

•средняя продолжительность ясизии: мы "учитывали среднюю продолжительность жизни умерших больных и живущих по настоящее время, поэтомуданные отличаются от таблицы К» 7; до I года - 1 балл, до 1,5 лет - 2 балла, более 1,5 лет.-, 3 балла; -рефлюкс: есть - 1 балл, контакт мочеточника с кишечным содержимым - 2 балла, нет контакта мочеточника скишечнымсодер-жимым - 3 балла;

-нарушение оттока мочи в одной из почек в результате перегиба мочеточника: есть -1 баял, нет - 3 балла. '

Преимущества предлагаемой модификации? I) используется один из наименее значимых для пищеварения участков кишки ( подвздошная ), 2) длина сегмзнта может быть произвольной, что создает благоприятные'условия для наложения анастомозов без натяжения и перегибов мочеточников, 3) резервуар не имеет попе» речного расположения. как при операции Ериккера,поэтому уменьшается вероятность возникновения кишечной Непрокоди- ° мо&ти на фоне спаечной болезьи, 4) это единственная методика

отведения мочи в кишку на протяжении, которая позволяет предотвратить рефлгоке каловых масс в почки, 5) уменьшается вероятность возникновения гнойного пиелонефрита п гибели почкн при нарушении огтока мочи из - за перегибов мочеточников, 6) отсутствие рефлюкса позволило добиться значительного снижения атак пиелонефрита м отдаленном послеоперационном периоде, 7) меньшая травматиЧ1Юсть операции и лучшая ее переносимость, Б) восстанавливается ритм мочеиспускания ( больные удерживают мочу до 4-6 часов ); 9) созданный арефлюксный анастомоз, по нашему мнению, выполняем роль функционального замыкательного аппарата. -

Все это обусловливает снижение послеоперационных осложнений с 19,7 % до 11,1 % и летальности^. 14,5 % до 11,1 % в основной группе по сравнению с традицио11нь1мн методиками. Общая послеоперационная летальность ,110;больных''составш1а 14,5 % ( 16 человек ). В раннем'послеоперацнонном перио'де у этих больных отмечены следующие осложнения:"'перитонит - 6 человек, флегмона малого таза - 1, несостоятельность уретероснгморекто-янастомоза - 1, кровотечение из послеоперационной раны -.2. Основными причинами смерти больных в.отдаленном послеоперационном периоде'явились (табл И ): прогресснрованне пиелонефрита и ХПН, генерализация процесса,.

Таким образом, более простое техническое ¡решение оперативного пособия при-иудпузырНом отведении мочн, обеспечивающее снижение опасности ближайших'послеоперацйотшх осложнений, выраженная превентивная "направленность нлеосигмоанасто-моза в плане рефлюкС - калового.пиелонефрита и решение проблем социальной реабилитации пациентов являются очень важными преимуществам^ урстероняеосигмоанаетоМоза.

пыполы.

Ь В Омской области отмечается неблагоприятная эпидемиологическая ситуация по раку мочевого пузыря: рост заболеваемости за последнее пятилетне с 6,0 до 7,6 на ЮОООО, неудовлетворительная первичная я в¥арнчнаяг профилактика . обусловившие рост запущенности до 27,1 %, ««зкий индекс накопления зз 1995 год - 4,1.

2. Из традиционных методов кишечных пластик мочевых резервуаров наиболее оптимально решают проблему социальной реабилитации пациентов с надпузырньш отведением мочи такие способы, как: изолированный плеоцекальнын угол с " сухой сто-мой ", урстероснгморектоаиастомоз, уретероилгосигмоанастомоз.

3. Проблему профилактики рефлюкс - пиелонефрита лучше всего решают такие пластики, как изояировашшй илеоцекальпый угол с цекоетомой и уретероилеосигмоанастомоз.

4. При стандартных экстирпациях мочевого пузыря наиболее оптимальным методом внутрикишечного отведения мочи является уретероилеосигмоанастомоз с формированием хоботкового анти-рсфлюксного анастомоза. Он позволяет лучше других решить проблемы социальной реабилитации и профилактики пиелонефрита, менее травматичен, более физиологичен.

5. При комбинированных операциях на органах малого таза с экстирпацией мочевого пузыря и резекцией сигмовидной клшкн альтернативой является создание ректального мочевого пузыря и спгмостомия.

6. Применение атравштических рассасывающихся нитей типа Dexon для создания мочеточнлюовокцшечных анастомозов предупреждает инкрустацию it камнеобразованне в месте анастомоза, снижает проявления анастомозита л предупреждает рубно-вуго стриктуру.

ПРАКТИЧЕСКИЕ 1» БКОМЕИйАЦИИ.

1. С учетом высокой заболеваемости и запущенности раком мочевого пузыря ( III - IV стадии составляют 74,7 % ) целесообразно расширить показания к экстирпации мочевого пузыря при инфильгратиБных и низкодифферепцированпых формах рака с применением различных методов кишечных пластик для надпу-зыриого отведения мочи.

2. Метододг выбора при стандартных экстирпациях мочевого пузыря следует считать уретероилеосигмоанастомоз с достаточной длиной сегмента подвздошной кишки, исключающего перегиб мочеточников и экстряпсритонеальпым расположением уретеро-ияеоанастомозов.

3. При местпораспространенном раке мочевого пузыря оправдано проведение комбинированных вмешдтечьств с резекцией толстой кишки и созданием ректального мочевого пузыря.

4.Для снижения местных осдожнзншТв зоне анастомозов оправдано использование низкореактогенного атравяатического рассасывающегося материала Dexon.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Шнрокорад В. И., Колесников.!", П.'Сравнительная оценка методов деривации мочи после экстирпации мочевого пузыря // Актуальные вопросы лечения онкоурологнческих заболеваний. -Материалы Всероссийской конференции с участием стран СНГ,-Обнинск, !994г, - С. 105 - 107.

2. Шнрокорад В. И., Копыльцой Е. И. К вопросу о деривации мочп после цлстэктошш при раке мочевого пузыря // Пленум всероссийского общества урологов. Тез. докл. - Кемерово, 1995г. -С. 301- 302.

3. Широкорад В. И., Колесников Г. П., Копыльцов Е. И. Отведения мочи после цистэктомни при раке мочевого пузыря // Опухоли висцеральных локализаций. Ранняя диагностика, профилактика, лечение. Тез. докл. Всероссийской кнфер. - Томск, 1995г. - С. 269 - 270.

4. Широкорад В. И., Колесников Г. П., Копыльцов Е. И. Кишечные резервуары для отведения мочи и их сравнительная оценка // Актуальные проблемы неотложных состояний. Матер, рег. науч. - практ. конфер. молодых ученых и специалистов. -Омск, 1995г. - С. 152 - 153.

5. Широкорад В. И., Колесников Г. П., Копыльцов Е. И. Экстирпация мочевого пузыря при раке и методы отведения мечи //Матер. Научн. • практ. конфер, врачей и научи, работн., поев. 75 - летию ОКБ. - Омск, 1995г. - С. 147 - 148.

6. Широкорад В." И., Колесников Г. П. Комбинированное лечение рака мочевого пузыря /А Пленум Всероссийского общества урологов. Тез. докл. - Кемерово,. 1995г. - С 229 - 230.

7/ Широкорад В. И., Колесников Г. П., Копыльцов Е. И. Хроничбский\пиелонефрпт после экстирпации мочевого пузыря // Пленум всероссийского общества урологов. Тез» докл. * Екатеринбург,1996 г. - С, 302 - 302..;..-.

8. Колесников Г. П., Широкорад В. И., Копыльцов Е. Н. Кишечная пластика мочевого пузыря после цистэктомии II Организация специализированной медицинской помощи в многопрофильном лечсбно-ирофилактическом учреждении крупного промышленного центра сибири. - Матер, научн - практ. конф. - Омск,

1996. - С 112 - 114.