Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оценка результатов гетеротопической тонкокишечной пластики мочевого резервуара

10-6 989

На правах рукописи

ЗЕЛЕНИН Дмитрий Александрович

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ГЕТЕРОТОПИЧЕСКОЙ ТОНКОКИШЕЧНОЙ ПЛАСТИКИ МОЧЕВОГО РЕЗЕРВУАРА (клинико-эксиеримеитальное исследование)

14.01.17 - хирургия 14.01.23 - урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2010

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «2 Центральный военный клинический госпиталь имени П.В.Мандрыка Минобороны России»

Научные руководители:

доктор медицинских наук

заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор

ВАСИЛЬЧЕНКО Михаил Иванович

СЕРГИЕНКО Николай Федорович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, доцент

ЗУЕВ

Валерий Ксенофонтович СИТНИКОВ Николай Васильевич

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Учебно-научный медицинский центр Управления Делами Президента Российской Федерации».

Защита диссертации состоится «_»_2010 г. в 14.00

на заседании диссертационного совета Д 215.009.01 при Государственном образовательном учреждении последипломного образования «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д.7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России».

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук

Демьянков К.Б.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

КТ компьютерная томография МРТ магнитно-резонасная томография

ПБДЭ пластины биохимические, дифференцирующие энтеробактерии

ПСА простатоспецифический антиген

РМП рак мочевого пузыря

РФП радиофармпрепарат

РЦЭ радикальная цистэктомия

УКС уретерокутанеостомия

хпн хроническая почечная недостаточность

цэ цистэктомия

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Многие проблемы, связанные с деривацией мочи, остаются в центре внимания урологов и еще далеки от окончательного их решения [Галеев Р.Х. и др., 2004; Даренков С.П. и др., 2006; Комяков Б.К. и др., 2006; Комяков Б.К. и др., 2007; Mitchell С. et al., 1998; Hautmann R. et al„ 2007]. Формируемые после цистэктомии (ЦЭ) мочевые резервуары не всегда предупреждают ряд специфических осложнений. Истечение мочи на переднюю брюшную стенку - частое осложнение при стомальных способах формирования мочевого резервуара, приводящее к возникновению перистомальных дерматитов до 50% случаев. Перистомальные грыжи развиваются в 5-15% наблюдений, в случае их устранения оперативным путем очень часты рецидивы [Gerharz Е. et al., 2005]. Нарушение резервуарной функции мочевого резервуара, резервуаро-уретеральный рефлюкс, частые обострения хронического пиелонефрита приводят к прогрессированию хронической почечной недостаточности (ХПН), особенно часто эти осложнения возникают при формировании клоачных, неизолированных от общего кишечного тракта резервуаров. Частота обострения хронического пиелонефрита при таких операциях встречается от 20 до 80% [Лопаткин H.A. и др., 1967, 1977; Пытель А.Я. и др., 1975; Lincke Н. et al., 1975; Ситдыков и др.; Abol-Enein Н., 2001]. Процент частого обострения хронического пиелонефрита и прогрессирования ХПН снижается при разработке новых методик с созданием антирефлюксных механизмов, однако не все методики избавляют от подобных осложнений. П.В. Глыбочко и соавт. (2008) отмечают прогрессирование ХПН у 6,8% наблюдаемых пациентов после выполнения операции Mainz pouch II. С. Obek и соавт. (2001) выполнили 60 больным операцию Mainz pouch II и отметили, что 60% больным требовалась пероральноя алкализирующая терапия, а 6% из них - повторная госпитализация для коррекции выраженного ацидоза и гипокалиемии.

К поздним осложнениям можно отнести стенозы анастомозов, стенозы стом. Высокий процент стеноза аппендикостом при модификации операции Mainz pouch отмечает С. Mitchell (1998) - до 14,8%, стенозы идеальных стом при выполнении операций Mainz pouch, Indiana pouch, Florida pouch составляют 3-11,4% [Матвеев и др., 2001; Лоран О.Б. и др. 2001; Переверзев A.C., Петров С.Б., 2002; Даренков С.П. и др., 2004; Mitchell С., 1998; Webster С., 2003]. При операции формирования резервуара Kock частота развития несостоятельности клапана происходит в 15% случаев. Многие авторы отмечают большой процент повторных вмешательств после создания данного резервуара - до 30, что обусловлено уменьшением длины инвагината менее 3 см из-за ишемии тканей, его дезинвагинацией и формированием

свища из отверстия, образованного скрепками сшивающего аппарата у основания удерживающей трубки [Mitchell С., 1998].

Широко распространенная операция Bricker по отведению мочи в изолированный сегмент подвздошной кишки, автор, который уже к 1954 г. располагал результатам 106 операций, к отрицательным моментам относит часто возникающую кишечную непроходимость - до 23%, стенозы кишечно-кожной стомы - до 10-15%, стриктуры мочеточниково-кишечных анастомозов, пиелонефрит - до 13% и необходимость постоянного ношения мочеприемника, что влечет за собой подтекание мочи и явления воспаления в парастомической области [TachibaM., 1983; Clark Z., 1978].

Немаловажной проблемой остается и камнеобразование в мочевых резервуарах, что часто зависит от выбора сегмента кишечника, из которого будет формироваться резервуар. При сравнении частоты камнеобразования в различных способах континентной кожной диверсии (Indiana pouch и методикой Kock) значительно реже конкременты образуются в тонкокишечных резервуарах и составляют в среднем 3,4% против 8% [Woodhouse С., 2004; Serni S., Masieri L., 2004; Gerharz E. et al., 2005]. Встречаются единичные сообщения о возникновении в области пересаженных в сигмовидную кишку мочеточников доброкачественных полипов [Ali М. et al., 1984] и аденокарциномы [Scheldon С. et al., 1983]. Рак толстой кишки встречается у больных в 100 раз чаще при наличии уретеросигмоанастомоза.

Ю.И. Журавлев и соавт. (2001) отмечают, что после уретеросигмостомии послеоперационная летальность составляет 18,5% и в основном обусловлена гнойными осложнениями верхних мочевых путей. Несмотря на техническую простоту выполнения подобных операций, они таят в себе ряд серьезных осложнений и не всегда показаны больным, у которых имеют место несостоятельность анального сфинктера, двустороннее расширение мочеточников или короткие мочеточники, ранее проведенная лучевая терапия, ХПН, заболевания кишечника.

Наиболее перспективным методом гетеротопической деривации мочи после цистэктомии и органическим поражением уретры (облитерация уретры, протяженные стриктуры) является отведение мочи в изолированный сегмент кишки с формированием кожной стомы. Однако мочевые резервуары не всегда предупреждают специфические осложнения, в связи с чем остается актуальной необходимость в усовершенствовании данного вида операций [Ситдыков Э.Н. и др., 1994; Коган М.И. и др., 1997; Серняк П.С. и др., 1997; Морозов A.B. и др., 2000; Комяков Б.К. и др., 2003; Elmfjian D. et al., 1996; Studer U. et al., 1995; Hautmann R. et al., 1999].

Цель работы: разработать и дать оценку способу гетеротопической тонкокишечной пластики мочевого резервуара в клинике.

Задачи исследования:

1. Разработать способ гетеротопической тонкокишечной пластики мочевого резервуара при органической патологии предстательной железы, мочевого пузыря, мочеточников.

2. Оценить результаты внедренной гетеротопической тонкокишечной пластики мочевого резервуара в клинике.

3. Провести функциональную оценку разработанного способа операции в хирургии органических и функциональных заболеваний мочевого пузыря, предстательной железы, мочеточников.

4. Изучить функцию верхних мочевых путей до операции, в ранние и отдаленные сроки после операции.

5. Определить уровень качества жизни больных до и в разные сроки после операции с использованием специального опросника.

Научная новизна

1. В клиническую практику внедрен способ гетеротопической тонкокишечной пластики мочевого резервуара. Проведенная оценка клинических исследований показала восстановление резервуарной и удерживающей функции гетеротопического тонкокишечного мочевого резервуара в различные сроки после операции. На основании клинических исследований показана функциональная и органическая состоятельность сформированного гетеротопического мочевого резервуара в ранние и отдаленные сроки после операции.

2. В случае органического изменения мочеточников, особенно в дистальных отделах, что вызвано ранее выполненной уретерокутанеостомией (УКС), а также после лучевой терапии, требующих их резекции и соответственно значительного уменьшения их длины, способ позволил осуществить имплантацию правого мочеточника в дистальный недетубуляризированный участок мочевого резервуара, а левый -соответственно в проксимальный участок, на 3 см дистальнее инвагинационного клапана.

3. Доказано положительное влияние способа на стабилизацию и улучшение функционального состояния верхних мочевыводящих путей.

Практическая значимость

Имеет непосредственную практическую направленность, так как в процессе исследований апробирован и применяется в клинике способ формирования гетеротопического мочевого резервуара, направленный на уменьшение осложнений в раннем послеоперационном периоде и улучшение качества жизни больных в отдаленные сроки после операции.

Обобщение и оценка клинического материала позволили сформулировать показания к проведению восстановительных операций при

органическом и функциональном поражении мочевого пузыря, предстательной железы, мочеточников. При этом важное практическое значение имеет возможность осуществлять выбор операции на основании доступных для хирургических отделений методов исследований.

Среди полученных результатов важное практическое значение имеют рекомендации по до-, интра- и послеоперационной профилактике осложнений.

Реализация результатов исследования

Изложенные в работе положения и методики операций используются в практике ФГУ «2 Центральный военный клинический госпиталь имени П.В. Мандрыка Минобороны Российской Федерации», в урологическом центре ФГУ «7 Центральный военный клинический авиационный госпиталь МО РФ», на кафедре хирургии и военно-полевой хирургии Томского военного медицинского института (г. Томск), Научно-исследовательском институте гастроэнтерологии им. Г.К. Жерлова СибГМУ (Томская обл. г. Северск).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Разработанный способ операции позволяет его применять с «короткими» мочеточниками, а также после цистэктомии с выведением мочеточников на кожу при отсутствии прогрессирования основного заболевания или непереносимости мочеточниковых интубаторов, когда невозможно выполнить ортотопическую пластику мочевого пузыря.

Данный способ операции не нарушает функцию верхних мочевыводящих путей, а в отдаленные сроки после операции предотвращает прогрессирование хронической почечной недостаточности.

Сформированный гетеротопический тонкокишечный мочевой резервуар с жомом и клапаном обеспечивает профилактику постцистэктомических расстройств, способствуя восстановлению качества жизни оперированных больных.

Апробация диссертации

Основные материалы диссертации доложены на: научно-практической конференции ГВКГ им. Н.Н.Бурденко (Москва, 2007, 2008); научно-практической конференции (Севастополь, 2007); научно-практической конференции урологов Дагестана (Махачкала, 2008); Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии» (Саратов, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 24 научные работы, из них 4 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Получено положительное решение о выдаче патента на полезную модель № 2009140457 (057547) от 27.11.2009 г.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 136 источников (82 отечественных и 54 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 8 таблицами и 63 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Экспериментальная часть работы выполнена на базе вивария ФГУ «Главный военный клинический госпиталь имени H.H. Бурденко МО РФ». Все исследования проводились в соответствии с «Европейской конвенцией по защите позвоночных животных, используемых для экспериментальных и других научных целей».

За основу был взят способ формирования гетеротопического тонкокишечного мочевого резервуара с удерживающим клапаном и жомом, разработанный М.И. Васильченко (патент № 2277866 от 29 января 2004 г.), модификация данного способа выполнена на 5 беспородных собаках обоего пола, с массой тела от 8 до 20 кг.

Предоперационная подготовка заключалась в том, что животным за 1012 ч до операции не давали воды и пищи. Премедикация: внутримышечно реланиум 5-10 мг, атропин 0,03-0,05 мг/кг. Вводный наркоз осуществлялся внутривенным введением 2-2,5% раствора тиопентала натрия или гексенала из расчета 10-15 мг/кг. Для исключения гипоксических осложнений на протяжении всей операции проводилась искусственная вентиляция легких. Основной наркоз - эфирно-кислородная смесь. Во время операции проводилась инфузия 0,9% раствора хлорида натрия из расчета 10-15 мл/кг с антибиотиками.

Далее в течение 3 сут после операции продолжали внутривенное введение 0,9% раствора хлорида натрия и 5% раствора глюкозы в объеме до 400 мл/сут, с введением антибиотиков.

Изучение морфофункционального состояния органокомплекса

Для объективной оценки герметизма гетеротопического тонкокишечного мочевого резервуара производились визуальное наблюдение за наружным отверстием стомы, экскреторная урография, гидропрессия in vivo с рентгенологической регистрацией полученных результатов, после извлечения органокомплекса в контрольные сроки проведены пробы пневмопрессии in vitro.

В различные сроки наблюдения животные выводились из опыта внутрисердечной инъекцией эфира на фоне глубокого гексеналового наркоза. После вскрытия визуально оценивались наличие и выраженность спаечного процесса в зоне операции, внешний вид мочевого резервуара, пальпаторно определялась область инвагинационного клапана и жома. После выделения органокомплекса производились его продольное вскрытие и описание топографии тканей. С помощью миллиметровой линейки измерялся периметр мочевого резервуара. Оценивались характер и выраженность складок слизистой трансплантата, а также его объем, выраженность и протяженность жома и инвагинационного клапана.

В целях объективной оценки функциональных результатов гетеротопического тонкокишечного мочевого резервуара применена методика пневмо- и гидропрессии с регистрацией результатов сфигмоманометром для измерения артериального давления и аппаратом Вальдмана для измерения центрального венозного давления.

Измерение давления производилось следующим образом. После предварительного внутримышечного введения 6 мг/кг массы тела кетамина собака фиксировалась в положении на спине к станку. На уровне таза устанавливался аппарат. В сформированный жом вводился силиконовый катетер Нелатона 12 Ch на глубину 1-1,5 см таким образом, что насадка на нем плотно прикрывала наружное отверстие жома. С помощью баллона медленно нагнетался воздух. В это время стрелка манометра поднималась до тех пор, пока воздух не попадал в мочевой резервуар. Вследствие разности давления в свищевой трубке и мочевом резервуаре по мере попадания воздуха в мочевой резервуар показания манометра быстро уменьшаются. Наибольшие показания манометра отмечали как максимальное давление, необходимое для преодоления клапана, сформированного в стенке кишки. Эти показания характеризовали сфинктерную силу клапана, которая выражалась в мм рт. ст.

Для изучения сопротивления клапана и жома in vivo проводилось рентгенологическое исследование на аппарате EDR-750, имеющем трубку DR-154. В качестве контрастного препарата использовался тразограф 76% в разведении 0,9% раствором натрия хлорида 1:1. Через стому вводился катетер диаметром № 8-14Ch, по нему вливалось 80-120 мл контрастного раствора. После извлечения зонда проводилась наружная компрессия рукой в проекции мочевого пузыря и фиксировалось появление контрастного вещества на коже передней брюшной стенки, а также выполнялась серия рентгеновских снимков для выявления уретерального рефлюкса.

Морфологическое исследование операционного материала проводилось следующим образом: из гетеротопического мочевого резервуара продольно вырезались его участки, включающие клапан, жом, и участки анастомозов фиксировали в нейтральном забуференном формалине, проводили по спиртам

восходящей концентрации, заливали в парафин. После микротомирования и депарафинизации препараты окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону и апьциановым синим-сафранином-эритрозином по Крейбергу.

Исследование мочи включало определение степени бактериурии, выделение и идентификацию возбудителя заболевания. Для определения степени бактериурии использовали метод секторальных посевов, предложенный Gould (1965) и модифицированный B.C. Рябинским и В.Е. Родоманом (1966). Этиологически значимой считалась концентрация микробов от 100 ООО в 1 мл и выше. Идентификацию микроорганизмов проводили общепринятыми методами. По классической схеме определяли морфологические, культуральньте свойства и биохимическую активность (приказ Министерства здравоохранения РФ 1985 г. № 535). Видовую идентификацию осуществляли с помощью системы мультимикротестов (ММТ El) и ПБДЭ. Для идентификации неферментирующих грамотрицательных бактерий, стафилококков и стрептококков использовали полуавтоматическую систему АТВ-экспресс фирмы BIO MERIEUX. Чувствительность выделенных уроштаммов исследовали методом индикаторных дисков. Антибактериальную активность определяли по методу О.В. Бухарина и соавт. (1972), модифицированному С.И. Керашовой и Е.П. Рахтановой (1975).

Общая характеристика клинического материала

В работе анализируются результаты хирургического лечения 26 больных (25 мужчин и 1 женщина) в возрасте от 65 до 80 лет (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по полу и объему операции

Пол п Формирование гетеротопическопэ тонкокишечного мочевого резервуара

в один этап в два этапа

Мужчины 25 17 8

Женщины 1 1 -

Всего... 26 18 8

У 18 (69,2%) пациентов радикальная цистэктомия (РЦЭ) и гетеротопическая тонкокишечная пластика из сегмента подвздошной кишки выполнялись одномоментно, остальным 8 (30,8%) пациентам данный вид операций выполнялся в два этапа, что было обусловлено их возрастом (средний возраст 76 лет) и сопутствующей тяжелой соматической патологией. Первым этапом выполнялись РЦЭ, УКС после реабилитационного периода от 3 до 6 мес. Вторым этапом выполнялась гетеротопическая пластика мочевого резервуара из сегмента подвздошной кишки.

В табл. 2 приведены данные об объеме операции и характере заболевания.

Таблица 2

Распределение больных по объему операции и характеру заболевания

Характер заболевания п Формирование гетеротопического тонкокишечного мочевого резервуара

в один этап в два этапа

Немышечно-инвазивный рак мочевого пузыря 4 3 1

Мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря 16 12 4

Рецидив рака мочевого пузыря 3 1 2

Микроцистис после лучевой терапии по поводу рака предстательной железы 2 1 1

Рак матки с прорастанием в мочевой пузырь 1 1 -

Всего... 26 18 8

Причинами выбора гетеротопической пластики у данных больных (26 чел.) явились: поверхностный рак мочевого пузыря (РМП) с мультифокальным ростом и поражением шейки мочевого пузыря и уретры у 3 (11,5%) больных, инвазивный РМП, а также рак с распространением на прилегающие органы (предстательная железа) и метастазами в регионарные лимфатические узлы у 20 (77%) больных, лучевая терапия по поводу рака предстательной железы, которая привела к лучевому циститу с развитием микроцистиса у 2 (7,7%), рак шейки матки с прорастанием в мочевой пузырь у 1 (3,8%) больной.

Основной патологией, при которой выполнялась РЦЭ, был РМП (табл. 3).

Таблица 3

Распределение больных раком мочевого пузыря по классификации TNM (2002)

Вид деривации мочи после ЦЭ Кол-во больных по стадиям, п (%) Всего

Та Т1Б Т1 Т2а Т2Ь ТЗа ТЗЬ Т4а Т4Ь

Формирование гетеротопического тонкокишечного мочевого резервуара 0 (0) 0 (0) 3 (П,5) 3 (11,5) 4 (15,4) 5 (19,3) 7 (26,9) 1 (3,8) 0 (0) 23 (88,4)

Перед выполнением оперативного вмешательства проводилось детальное клинико-биохимическое обследование пациентов, включающее общий анализ крови, определение уровня мочевины и креатинина в

сыворотке крови, определение электролитного состава крови (К, Na, Са), коагулограмму, также выполнялись общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, бактериологическое исследование мочи, инструментальные методы диагностики. У мужчин выполнялось определение уровня простатспецифического антигена (ПСА).

При сборе анамнеза выявляли продолжительность заболевания, его клинические проявления, развитие заболевания, характер первой операции на мочевом пузыре, уретре, предстательной железе (если ранее она выполнялась).

При физикальном обследовании обращалось внимание на общее состояние больных, признаки нарушений белкового и водно-электролитного обменов, проходимость уретры, генерализации злокачественного процесса.

Пациентам в предоперационном периоде выполнялись эндоскопические и рентгенологические исследования почек, мочеточников, мочевого пузыря и уретры, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек, органов малого таза. Эндоскопическое исследование сопровождалось биопсией измененных участков слизистой оболочки мочевого пузыря с дальнейшим гистологическим изучением биоптатов. При эндоскопическом исследовании для характеристики морфологических изменений слизистой мы пользовались рабочей классификацией эндоскопических изменений [Люлько А.В., 1983].

Рентгенографические методы исследования включали в себя выполнение рентгенографии или компьютерной томографии (КТ) легких, обзорной и экскреторной урографии, КТ органов малого таза, магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов малого таза.

Из радиоизотопных методов исследования выполнялись сцинтиграфия костей скелета, динамическая или статическая нефросцинтиграфия.

Методы исследования

Изучение функционального состояния клапана и жома гетеротопического тонкокишечного мочевого резервуара проводилось в условиях урологического стационара при комплексном обследовании больного.

В процессе опроса больных обращалось внимание на выявление специфических жалоб: истечение мочи на переднюю брюшную стенку, способность удержать мочу, кратность самокатетеризации мочевого резервуара, объем выводимой мочи через стому, проходимость стомы для катетера, косметический результат, воспалительные явления в парастомической области, характер выполняемой физической и интеллектуальной деятельности, самостоятельная оценка пациентами выполненной операции.

В оценке качества жизни пациентов использовался опросник, который был создан для оценки качества жизни пациентов, перенесших операцию высокого сечения мочевого пузыря (цистостомия), при невозможности мочеиспускания через уретру по той или иной причине.

Опросник состоит из 9 вопросов, распределенных по баллам. Качество жизни пациентов оценивалось в различное время после операции: от 2 недель до 3 лет. По результатам подсчета баллов определялся интегральный показатель качества жизни. Оценка «хорошо» была в пределах от 0 до 5 баллов, «удовлетворительно» - от 6 до 11, «смешанное чувство» - от 12 до 17, «неудовлетворительно» - от 18 до 23 и «с огорчением» - от 24 до 29 баллов.

Рентгенологическое исследование больных с гетеротопическим тонкокишечным мочевым резервуаром проводилось на аппарате Axiom Iconos R200 фирмы SIEMENS с помощью препарата «Ксенетикс 350» (50 мл натощак) и начиналось с обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости. Затем больному через наружное отверстие стомы (за клапан) вводилась силиконовая трубка диаметром № 8-14Ch. С помощью шприца Жанэ мочевой пузырь заполнялся раствором натрия хлорида 0,9% (100-250 мл с 40-60 мл контраста) либо внутривенным введением препарата «Ксенетикс 350» (50 мл). Изучались форма, размеры тонкокишечного мочевого резервуара, его деформация. После извлечения трубки из стомы исследовалась герметичность клапана и жома при натуживании и в положении больного на животе. Также в положении на животе и при натуживании определялся рефлюкс мочи и удержание мочи. В оптимальных проекциях выполнялись обзорные и прицельные рентгенограммы мочевого резервуара, зоны инвагинационного клапана. С 2006 г. исследование дополнялось выполнением мультиспиральной компьютерной томографии на мультиспиральном компьютерном томографе фирмы Toshiba «Aquilion 64», после обработки томограмм выполнялась трехмерная реконструкция мочевого резервуара, где оценивались форма, объем и пространственное положение мочевого резервуара. Эндоскопическое исследование больных проводилось смотровым цистоскопом № 19, 22 Ch фирмы «Karl Shtorz». Производился детальный осмотр области жома, инвагинационного клапана, слизистой тонкокишечного мочевого резервуара. Визуально оценивалось состояние слизистой оболочки, наличие в ней изменений. В целях выявления специфического влияния оперативного вмешательства на состояние слизистой оболочки выполнялась биопсия слизистой кишки с последующим гистологическим исследованием.

Для оценки гемодинамики и клубочковой фильтрации использовался радиофармпрепарат (РФП) ПЕНТАТЕХ 300 МБк (лучевая нагрузка 1,9 мЗв). Гемодинамическую и канальцевую секреторно-экскреторную функцию оценивали с использованием препарата ТЕХНЕМАГ 300 МБк (лучевая нагрузка 1,9 мЗв), при выполнении одновременно остеосцинтиграфии и

ангинефросцинтиграфии использовался РФП ПИРОДОТЕХ 500 МБк (лучевая нагрузка 4,0 мЗв), позволяющий осуществить оценку гемодинамики и клубочковой фильтрации. Все вышеперечисленные препараты также позволяют оценить уродинамику. У каждого пациента исследования в динамике проводились с одним и тем же препаратом.

Этапы формирования гетеротопического тонкокишечного мочевого

резервуара в эксперименте

Выполняется срединная лапаротомия от мечевидного отростка до лобка. Производится цистэктомия. На расстоянии 20 см от илеоцекального угла (обязательное сохранение а. ПеосоНса) с помощью аппаратов УКЛ-40 выкраивается сегмент подвздошной кишки длиной 55 см на сосудистой ножке. Выкроенный сегмент кишки делится на участки: в проксимальном конце - 10 см, в дистальном конце - 5 см и между ними участок 40 см. Далее восстанавливается проходимость кишечника накладыванием тонкокишечного анастомоза «бок в бок» двухрядным швом в модификации Г.К. Жерлова (1993) с соблюдением принципа послойного рассечения тканей и адаптации однородных оболочек.

В области проксимального конца кишечного трансплантата производится пристеночная мобилизация кишки. Для придания жому большей удерживающей способности его формирование было модифицировано и не включало в себя рассечения только серозно-мышечной оболочки проксимального конца трансплантата до подслизистого слоя - рассечение производилось всей стенки кишки, после чего край проксимального конца трансплантата выворачивается и заворачивается кверху в состоянии умеренного натяжения (как по длине, так и по ширине), по краю подшивается к серозно-мышечной оболочке кишки отдельными узловыми швами. Причем рассеченные края сшиваются с созданием «замка» (рис. 1).

Отступя от проксимального конца кишки на 5-6 см, пристеночно лигируются 3 брыжеечных сосуда. На середине мобилизованного участка кишки циркулярно рассекается серозно-мышечная оболочка. Выше и ниже этого разреза производят еще два эллипсовидных разреза. Это позволяет при формировании клапана не сузить просвет кишки в основании клапана, а рассеченная оболочка, срастаясь, предотвращает дезинвагинацию клапана. Накладываются узловые швы на верхний и нижний края рассеченной серозно-мышечной оболочки. Поочередным завязыванием нитей и дополнительным погружением стенки кишки диссектором формируется инвагинационный клапан (рис. 2).

Затем два средних участка по 20 см складывают в виде двустволки и рассекают по противобрыжеечному краю. Сшиванием задних стенок рассеченной кишки однорядным непрерывным швом, а затем сшиванием передних стенок формируется резервуар для мочи с низким давлением.

Рис. 1. Формирование жома на дистальном конце кишечного сегмента: А - схема; Б - интраоперационный снимок

Рис. 2. Формирование инвагинационного клапана диссектором: А - наложены лигатуры на верхний и нижний края рассеченной серозно-мышечной оболочки; Б - поочередное завязывание нитей и погружение стенки кишки

диссектором

После формирования мочевого резервуара производится имплантация мочеточников. Мочеточники имплантируются в дистальном конце мочевого резервуара путем арефлюксного анастомоза. В случае органического изменения мочеточников, особенно в дистальных отделах, что вызвано ранее выполненной УКС, а также после лучевой терапии, требующих их резекции и соответственно значительного уменьшения их длины, методика позволяет осуществить имплантацию правого мочеточника в дистальный недетубуляризированный участок мочевого резервуара, а левый -соответственно в проксимальный участок на 3 см дистальнее инвагинационного клапана (рис. 3).

Операция завершается выведением проксимального конца мочевого резервуара с созданным «жомом» через дополнительный разрез в левой подвздошной области.

Проведенные функциональные исследования сформированного гетеротопического мочевого резервуара in vivo и in vitro наглядно

демонстрируют удовлетворительные свойства удерживающей функции жома и клапана. В динамике отмечается повышение давления, выдерживаемого клапаном, от 35 до 53 мм рт. ст., что свидетельствует не только о восстановлении функции удержания мочи, но и о жизнеспособности формируемой структуры в отдаленные сроки после операции (рис.4).

1 ' *

г ь '■ . < i i "Vi • > Л

HW Л

А Б

Рис. 3. Внешний вид сформированного гетеротопического тонкокишечного резервуара: А - схематическое изображение; Б - трехмерная реконструкция

60 I--

50

С

¿ 40

| 30 | 20

10

-я —

Время наблюдения, месяцы

шах

med

mm

1 3 6 12

Рис. 4. Показатели запирательной функции гетеротопического тонкокишечного мочевого резервуара в различные сроки после операции in vivo

Рентгенологическое исследование, проведенное в контрольные сроки после операции, подтвердило высокие удерживающие свойства сформированного сдерживающего механизма.

После извлечения мочевого резервуара клапан и жом выдерживали нагнетание воздуха в мочевой пузырь до 40-60 мм рт.ст.

Изучение динамики морфологической картины зоны жома и клапана показывает наличие последовательных фаз развития раневого асептического воспаления и репаративной регенерации и свидетельствует об отсутствии дистрофических и дегенеративных изменений.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В настоящем исследовании анализируются результаты хирургического лечения 26 больных (25 мужчин и 1 женщина) в возрасте 65-80 лет.

В раннем послеоперационном периоде летальных исходов не было. На 10-12-е сутки после операции удалялись интубаторы из мочеточников, после тренировки мочевого резервуара, обычно на 15-16-е сутки после операции, удалялся катетер Фолея, и в дальнейшем проводилась только периодическая катетеризация мочевого резервуара для выведения мочи. Через 20-25 сут после операции больные выписывались из отделения под наблюдение врачей поликлиники.

Из 26 больных, выписанных из стационара, 3 (11,5%) умерло от прогрессирования основного заболевания в сроки от 6 до 9 мес.

При контрольном обследовании 23 (88,4% от общего количества пациентов) больных в сроки от 1 года до 5 лет продолженный рост и прогрессирование опухоли мочевого пузыря выявлены у 4 (15%), 19 (73%) пациентов до настоящего времени ведут активную социальную жизнь, работают.

У 89% больных в предоперационном периоде на фоне воспаления отмечены выраженные изменения в крови и моче, прогрессирование ХПН, электролитные нарушения. После проведенных операций на фоне интенсивной терапии с коррекцией электролитных нарушений явления воспаления купированы, при биохимических методах исследования крови отмечалась стабилизация или снижение показателей креатинина, мочевины, калия. Причем снижение показателей было отмечено в первые 3 мес послеоперационного периода. Так, исходно до операции креатинин у пациентов в среднем составлял 150±15,5 мкмоль/л, спустя 3 мес после операции средний показатель составил 125±10 мкмоль/л (рис. 5).

Схожие изменения фиксировались и при определении мочевины. Так, до операции среднее значение мочевины 12,3±3,2 мколь/л, спустя 3 мес после операции средний показатель составил 9,4±2,5 мкмоль/л. В более поздние сроки снижение их было уже не таким значительным (рис. 6).

Рентгенологическое исследование, проведенное в контрольные сроки после операции, подтвердило высокие удерживающие свойства сформированного сдерживающего механизма (жом, клапан).

Размер созданного мочевого резервуара менялся в различные сроки после оперативного вмешательства, в динамике отмечено увеличение объема

мочевого резервуара с 87±22,5 мл в раннем сроке после операции до 350±50 мл к 3-му месяцу, а к 6-му месяцу после операции и в отдаленные сроки после оперативного вмешательства (к году) средний объем составлял 420±35 мл. На верхних значениях величины объема созданного гетеротопичсекого тонкокишечного мочевого резервуара он сопровождался изменением овоидной формы ближе к шаровидной (рис. 7).

14

12

10

л с о £ 5

2 0

-Мочевина -Я—Калий

-ш

До операции

1-3 мое. после

3-6 мес.

6-12 мес

12,3 5,3

9,4

7,5

4,9

4,5

4,5

Рис. 5. Динамика изменения мочевины и калия в крови в различные сроки

после операции

200 :

180 ;

160 ;

140 !

120 ; юо ; 80 ! бо ; 40 ■ 20 ; о

МАХ МСР

мнм ;

Дооперации 175,5 150 124,5

1-3 мес. после 135 125 115

3-6 глее. 125 120 110

6-12 мес 120 118 108

Рис. 6. Динамика изменения креатинина в крови в различные сроки

после операции

7суюк 1-3 мсс. 3-6 мес 6-12 «лес 1-2 года 2-3 года 3-4 года Сроки после операции

Рис. 7. Динамика объема гетеротопического тонкокишечного мочевого резервуара по данным рентгенологического исследования

Проведение экскреторной урографии демонстрирует отсутствие выраженного расширения мочеточников, а также изменений со стороны чашечно-лоханочной системы. Ни в одном случае не зафиксировано наличия «пузырно-мочеточникового» рефлюкса. Зона жома и инвагинационного клапана представлена в виде участка кишки с повышенным тонусом. При этом во всех исследованиях клапан был сомкнут, открываясь по мере наполнения «мочевого пузыря». Умеренное расширение чашечно-лоханочной системы, наблюдавшееся у 8 из 26 пациентов в раннем послеоперационном периоде, к 3 мес купировалось и в дальнейшем не выявлялось.

Выявляемые при эндоскопическом исследовании в раннем послеоперационном периоде явления воспаления со стороны швов резервуара и зоны клапана тонкокишечного гетеротопического мочевого резервуара затем купируются и в ближайшем, а также в отдаленном послеоперационном периоде практически не встречаются. Созданный удерживающий механизм в виде инвагинационного клапана и «жома» сохраняет свою органическую и функциональную состоятельность, являясь надежной преградой, обеспечивающей пациенту возможность удержания мочи, способствуя повышению качества жизни оперированных больных (рис. 8).

Данные динамического радиологического исследования больных после операции формирования гетеротопического тонкокишечного мочевого резервуара свидетельствуют о сохранении функции почечной паренхимы, транспортировки РФП по реконструированному мочеточниково-резервуар-

ному сегменту во все сроки наблюдения. Динамическая ангионефросцинти-графия в комплексе с другими методами исследования подтверждает, что операция формирования гетеротопического тонкокишечного мочевого резервуара приводит к восстановлению основных функций органа, не влияя существенным образом на функциональное состояние почечной паренхимы.

Рис. 8. Резервуароскопия: А - 14 сут после операции - умеренная гиперемия, контактные геморрагии, участки с налетом фибрина и слизи, кишечные ворсины сохранены и четко определяются визуально; Б - 3 года после операции - слизистая мочевого резервуара бледно-розового цвета, отмечается сглаженность кишечных ворсин

Степень бактериурии в различные сроки после операции показала, что больший процент составила Е. coli - 43, высевались грамположительные палочки рода Corinebacterium (35%) и дрожжеподобные грибы рода Candida (22%) (рис. 9).

Candida Е. Coli

СоппеЬас*епит

Рис. 9. Соотношение микробной флоры в мочевом резервуаре по результатам бактериограмм Из данных табл. 4 видно, что в раннем послеоперационном периоде у пациентов отмечается увеличение количества микробных тел всех групп в сравнении с дооперационными показателями. Однако уже к исходу первого

месяца после операции отмечается снижение числа микробных тел до предоперационного уровня, а по истечении 3 мес происходит значительное сокращение числа микробных тел в сравнении с дооперационным и ранним послеоперационным периодом. Дальнейшее динамическое наблюдение за состоянием микробной флоры гетеротопического тонкокишечного мочевого резервуара показало, что по истечении 6 мес после операции степень бактериурии значительно снижалась. Через 1 год после операции в моче высевается только Б. coli в количествах ниже порогового уровня инфекции, в течение последующих лет эта динамика существенно не изменяется (табл. 5).

Таблица 4

Динамика данных бактериограммы у больных до и после операции гетеротопической пластики мочевого резервуара

Бактериурия, КОЕ/мл До операции Сроки обследования

14 сут 1 мес 3 мес 1 год

Е. coli 6,3±2,3х107 5,3±1,9хЮ9 5,9±2ДхЮ7 3,2±1,1хЮ5 2,1±1,1хЮ2

Corinebacterhim 3±1,2х105 7,2±2,2хЮб 2,9±0,9х105 2±0,9х102 -

Candida spp. 2,3±0,9хЮ5 4±1,01хЮб 1,5±0,4хЮ4 1,2±0,8х102 -

Таблица 5

Динамика данных бактериограммы у больных от 1 года до 5 лет после операции гетеротопической пластики мочевого резервуара.

Бактериурия, КОЕ/мл Сроки обследования

1 год 2 года 3 года 4 года 5 лет

Е. coli 2,1±1,1 х К)2 1,9±1,1хЮ2 2,0±1,1х1()2 1,8±1,1хЮ2 1,9±1ДхЮ2

Corinebacterium - 1,5±0,9х102 - - -

Candida spp. - - - - -

Проведенные гистологические и бактериологические исследования не выявили выраженных дегенеративно-дистрофических изменений со стороны слизистой мочевого резервуара и области инвагинационного клапана, который, в свою очередь, обеспечивая сдерживающую функцию и избавляя пациента от постоянного ношения дренажа, способствует восстановлению константы микрофлоры, предупреждая вторичное инфицирование мочевого пузыря.

Проведенный опрос в предоперационном периоде выявил, что большинство пациентов оценивают свое состояние как «смешанное чувство». Средний балл в этот период составил 19,7±2,4.

Некоторое снижение уровня качества жизни в раннем послеоперационном периоде (20,1±2,6 балла) обусловлено не только непосредственно операционной травмой, и соответственно, дискомфортом, но и неизбежным периодом адаптации к новым условиям, возникшим вследствие вмешательства. При этом среди основных неблагоприятных

моментов назывались перспектива сохранения проблем (17 из 18 больных ответили на этот вопрос - «с огорчением»), беспокойство «из-за наличия сгомы в ночное время, во время сна» (12), также ряд пациентов отметил «неудобства при ношении одежды» (8). Редкое наличие запаха мочи от цистостомы отметили 6 пациентов, однако ни в одном случае не было «частого» и тем более «постоянного» запаха. На периодическое неудобство пользования цистостомой указали 6 пациентов, вместе с тем 17 из 18 отметили, что не испытывают неудобств при уходе за стомой. Однако уже через 3 мес после операции подавляющее большинство пациентов (12 из 18) оценили свое состояние как «смешанное чувство», а 6 - как «удовлетворительное». Средний балл в этот период составил 11,5±1,9. При этом основными «неудобствами» были «перспектива сохранения проблем до конца жизни» (14) и дискомфорт в повседневной жизни (10). Ни один из пациентов не ответил утвердительно на вопрос о «наличии запаха от цистостомы». Редкие трудности при уходе за стомой отметили 2 из 18 пациентов. Аналогично ответили 6 пациентов на вопрос о «беспокойстве во время сна». Только 6 из 18 пациентов отметили, что «не всегда» удобно пользоваться стомой. Через год после операции большинство пациентов оценили свое состояние как «удовлетворительное» (10 из 18 опрошенных). Средний балл при этом составил 10,2±1,7 (рис.10).

30

25 20 15 10 5 0

ш т

....... _ - й ш_________

ДО операции 1 3 12

♦ тах 22,3 24,9 13,5 12,3

®тес! 19,7 20,1 11,5 10,2

т'т 17,8 18,9 7,5 5,2

Рис. 10. Количество баллов до и в разные сроки после операции формирования гетеротопического мочевого резервуара

На вопрос о перспективе сохранения проблем до конца жизни «с огорчением» ответили 8, «неудовлетворительно» - 4 , «смешенное чувство» выразили 6 респондента. Ни один из опрошенных не отметил наличия запаха мочи из стомы. На «редкое» беспокойство во время сна указали 4 из 18

опрошенных. «Не всегда» удобно пользоваться стомой могут также 4 из 18 пациентов (рис. 11). 14

И удовлетворительно Н смешанное чувство ¡-¡ неудовлетворительно в с огорчением Рис. 11. Качество жизни пациентов с гетеротопическим мочевым резервуаром

Изучение гетеротопического тонкокишечного мочевого резервуара в клинке подтверждает надежный герметизм создаваемого запирательного механизма. Несмотря на необходимость ежедневных неоднократных введений катетера через стому для выведения мочи, не отмечено грубых дегенеративно-воспалительных изменений слизистой оболочки жома, клапана и гетеротопического мочевого резервуара как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде (рис. 12).

1-3 плес. 3-6 мес 6-12 мес 1-2 года 2-3 года 3-4 года

ШЯШШ объем "мочевого пузыря" сроки после операции —в—интервал самокатетеризаций

Рис.12. Динамика уменьшения количества самокатетеризаций гетеротопического тонкокишечного мочевого резервуара с увеличением его емкости

Изменение уровня качества жизни от «неудовлетворительного» до операции и в раннем послеоперационном периоде, до «удовлетворительного»

в ближайшие и, что особенно важно, в отдаленные сроки после операции -свидетельствует о надежности разработанного способа и его положительном влиянии не только на физическое, но и на моральное состояние пациента, что особенно важно для пациентов трудоспособного возраста.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный способ гетеротопической тонкокишечной пластики мочевого резервуара позволяет его применять и при «коротких» мочеточниках, состояние которых обусловлено органическими изменениями их дистальных отделов, после цистэктомии с выведением мочеточников на кожу при отсутствии прогрессирования основного заболевания, когда невозможно выполнить ортотопическую пластику мочевого пузыря.

2. Исследования в клинике гетеротопического тонкокишечного мочевого резервуара показали его полную состоятельность в различные сроки послеоперационного периода. Размер созданного мочевого резервуара менялся в различные сроки после оперативного вмешательства с 87 ±22,5 мл в раннем сроке после операции до 350±50 мл к 3-му месяцу, а к 6-му месяцу после операции и в отдаленные сроки средний объем составил 420±35 мл. На ■ верхних значениях величины объема созданного гетеротопичсекого тонкокишечного мочевого резервуара он сопровождался изменением овоидной формы ближе к шаровидной.

3. Гетеротопический мочевой резервуар непосредственно подвергается воздействию мочи, претерпевая различную степень морфологических изменений, однако это не влияет на его функциональную активность и жизнеспособность. Сформированные жом и клапан обеспечивают профилактику недержания мочи, способствуя улучшению качества жизни оперированных больных.

4. Функциональное состояние верхних мочевых путей в ранние сроки и особенно в отдаленные сроки улучшается на 30-40%, прекращается прогрессирование хронической почечной недостаточности, а в 10% функция почек восстанавливается полностью.

5. Изменение уровня качества жизни от «неудовлетворительного» до операции и в раннем послеоперационном периоде до «удовлетворительного» в ближайшие и в отдаленные сроки после операции свидетельствует о надежности разработанного способа и его положительном влиянии не только на физическое, но и на моральное состояние пациента, что особенно важно для пациентов трудоспособного возраста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Операция формирования гетеротопического мочевого резервуара показана больным после цистэктомии при «коротких» мочеточниках, состояние которых обусловлено органическими изменениями их дистальных отделов, после цистэктомии с выведением мочеточников на кожу при отсутствии прогрессирования основного заболевания, непереносимости мочеточниковых интубаторов, а также, когда невозможно выполнить ортотопическую пластику мочевого пузыря в силу распространенности опухолевого процесса, планируемой послеоперационной лучевой терапии, анатомическими особенностями больного.

2. В целях надежного механизма удержания мочи при формировании гетеротопического мочевого резервуара необходимо создание удерживающих механизмов с помощью формирования инвагинационного клапана и жома.

3. Предотвратить дезинвагинацию клапана позволяет использование при его формировании двух дополнительных эллипсовидных серозно-мышечных разрезов оболочки кишки и их последующее сшивание между собой.

4. В раннем и ближайшем послеоперационном периоде после гетеротопической пластики мочевого резервуара, для профилактики инфекционно-воспалительных реакций необходимо проведение антибиотикопрофилактики продолжительностью до 6-8 мес. препаратами группы фторхинолонов и нитрофуранов.

5. С целью профилактики ретроградного заброса мочи и профилактики восходящего пиелонефрита целесообразно выполнение антирефлюксного уретеронеоанастомоза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Новые технологии при пластическом замещении мочевого пузыря //Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь: Тез. науч.-практ. конф.; ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, 8 дек. 2006 г. М., 2006. С. 200 (соавт.: Васильченко М.И., Сергиенко Н.Ф.).

2. Инвазивный рак мочевого пузыря: ортотопическая тонкокишечная пластика - метод выбора // Актуальные вопросы современной урологии: Сб. науч. работ. Астрахань, 2007. С. 172-174 (соавт.: Васильченко М.И., Сергиенко Н.Ф., Матосян С.Р.).

3. Кишечный мочевой пузырь - патоморфологические изменения в отдаленные сроки после операции // Роль Московской гошпитали в становлении и развитии отечественного государственного больничного дела, медицинского образования и науки: Тез. науч.-практ. конф.; ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, 7 дек. 2007 г. М., 2007. С. 290 (соавт.: Васильченко М.И.).

4. О возможности выполнения простатсберегающей радикальной -цистэктомии при лечении больных раком мочевого пузыря // Роль Московской гошпитали в становлении и развитии отечественного государственного больничного дела, медицинского образования и науки: Тез. науч.-практ. конф.; ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, 7 дек. 2007 г. М., 2007. С. 286287 (соавт.: Васильченко М.И., Сергиенко Н.Ф., Матосян С.Р.).

5. Онкоурологические операции у больных пожилого и старческого возраста и больных с отягощенной сопутствующей патологией // Въстникъ морского врача: Тез. науч.-практ. конф. Севастополь, 2007. С. 186 (соавт.: Беляев Л.Б., Васильченко М.И.).

6. Оперативные вмешательства на предстательной железе и мочевом пузыре у больных пожилого и старческого возраста // Актуальные вопросы современной урологии: Сб. науч. работ. Астрахань, 2007. С. 175-177 (соавт.: Васильченко М.И., Сергиенко Н.Ф., Шершнев С.П.).

7. Ортотопическая тонкокишечная пластика мочевого пузыря после радикальной цистэктомии // XI Съезд урологов России: Матер, тез.; Москва, 6-8 нояб. 2007 г. М., 2007. С. 402-403 (соавт.: Васильченко М.И., Сергиенко Н.Ф., Матосян С.Р.).

8. Особенности лечения больных пожилого и старческого возраста с заболеваниями предстательной железы и мочевого пузыря // XI Съезд урологов России: Матер, тез.; Москва, 6-8 нояб. 2007 г. М., 2007. С.405-406 (соавт.: Васильченко М.И., Сергиенко Н.Ф., Матосян С.Р.).

9. Радикальная цистэктомия и деривация мочи // 65 лет на страже здоровья летного состава авиации России: Тез. науч.-практ. конф.; 7 ЦВКАГ, 2007 г. М., 2007. С. 157-158 (соавт.: Васильченко М.И., Матосян С.Р.).

10. Радикальная цистэктомия как метод выбора оперативного лечения рака мочевого пузыря // Актуальные вопросы современной урологии: Сб. науч. работ. Астрахань, 2007. С. 166-168 (соавт.: Васильченко М.И., Матосян С.Р.).

11. Рак мочевого пузыря: ортотопическая тонкокишечная пластика -метод выбора // 65 лет на страже здоровья летного состава авиации России: Тез. науч.-практ. конф.; 7 ЦВКАГ, 2007 г. М., 2007. С. 155-156 (соавт.: Васильченко М.И., Сергиенко Н.Ф., Матосян С.Р.).

12. Хирургия предстательной железы и мочевого пузыря у больных пожилого и старческого возраста // 65 лет на страже здоровья летного состава авиации России: Тез. науч.-практ. конф.; 7 ЦВКАГ, 2007 г. М., 2007. С. 132134 (соавт.: Васильченко М.И., Сергиенко Н.Ф., Шершнев С.П.).

13. Цистэктомия и деривация мочи // XI Съезд урологов России: Матер, тез.; Москва, 6-8 нояб. 2007 г. М., 2007. С. 404-405 (соавт.: Васильченко М.И., Матосян С.Р.).

14. Цистэктомия с пластикой мочевого пузыря из сегмента подвздошной кишки в два этапа // Роль Московской гошпитали в

становлении и развитии отечественного государственного больничного дела, медицинского образования и науки: Тез. науч.-практ. конф. ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, 7 дек. 2007 г. М., 2007. С. 283 (соавт.: Васильченко М.И., Матосян С.Р.).

15. Варианты лечения рака мочевого пузыря // Научно-практическая конференция урологов Дагестана: Тез. Махачкала, 2008. С. 157-159 (соавт.: Сергиенко Н.Ф., Васильченко М.И., Шершнев С.П., Матосян С.Р., Лерман Д.М.).

16. Возможности лечения рака мочевого пузыря // Матер. 6-го межд. науч.-практ. конгр.: Человек в экстремальных условиях: человеческий фактор и профессиональное здоровье; Москва, 13-17 окт. 2008 г. М., 2008. С. 328 (соавт.: Васильченко М.И., Шершнев С.П., Матосян С.Р., Пролетарский A.B., Лерман Д.М.).

17. Использование ортотопической тонкокишечной пластики у больных с инвазивным раком мочевого пузыря // Научно-практическая конференция урологов Дагестана: Тез. Махачкала, 2008. С. 74-76 (соавт.: Васильченко М.И., Шершнев С.П., Матосян С.Р., Пролетарский A.B., Лерман Д.М.).

18. Лечение инвазивного рака мочевого пузыря // Матер. 6-го межд. науч.-практ. конгр.: Человек в экстремальных условиях: человеческий фактор и профессиональное здоровье; Москва, 13-17 окт. 2008 г. М., 2008. С. 326-327 (соавт.: Васильченко М.И., Матосян С.Р., Пролетарский A.B., Лерман Д.М.).

19. Хирургическое лечение опухолей мочевого пузыря // Онкоурология журн. Тез. М., 2008. С. 86-87 (соавт.: Васильченко М.И., Матосян С.Р.).

20. Гетеротопиеская пластика мочевого пузыря // Фундаментальные исследования в уронефрологии: Матер. Российской науч. конф. с межд. участ.; Саратов, 14 мая 2009 г. Саратов, 2009. С. 434-436 (соавт. Васильченко М.И.).

21. Ортотопическая тонкокишечная пластика мочевого пузыря // Фундаментальные исследования в уронефрологии: Матер. Российской науч. конф. с межд. участ.; Саратов, 14 мая 2009 г. Саратов, 2009. С. 436-438 (соавт.: Васильченко М.И., Сергиенко Н.Ф., Матосян С.Р.).

22. Особенности подхода к хирургическому лечению больных пожилого и старческого возраста // Вестник Российской воен-мед. академии. Матер. IX Всерос. науч.-практ. конф.; г. СПб, 2009. С. 866 (соавт. Васильченко М.И.).

23. Реконструктивные операции после радикальной цистэктомии при местно-распространенном раке мочевого пузыря и у лиц пожилого возраста // Воен.-мед. журн. 2009. №5. С. 83-85 (соавт.: Васильченко М.И.).

24. Формирование континентного гетеротопического мочевого пузыря после радикальной цистэктомии // Морфологические ведомости 2009. №3. С. 172-173 (соавт.: Васильченко М.И., Семенякин И.В).

Подписано в печать 25 апреля 2010 г. Объем 1,0 п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 391 Отпечатано в Центре оперативной полиграфии ООО «Ол Би Принт» Москва, Ленинский пр-т, д. 37

2 228 2

№

2009129147

Актуальность темы

Многие проблемы, связанные с деривацией мочи, остаются в центре внимания урологов и еще далеки от окончательного их решения [5,17,38,107, 97]. Термин «деривация», идет от латинского «derivatio», что означает отведение, а словосочетание «деривация мочи» («derivatio urinae») означает создание условий оттока мочи с помощью хирургических операций.

Выбор оптимального способа отведения мочи после удаления мочевого пузыря (МП) не всегда представляется легкой задачей. Об этом свидетельствует большое количество литературных данных, что говорит о неудовлетворенности результатами и продолжающемся поиске новых способов операций.

Мочевые резервуары не всегда предупреждают ряд специфических осложнений. Истечение мочи на переднюю брюшную стенку - частое осложнение при стомальных способах формирования мочевого резервуара, приводящее к возникновению перистомальных дерматитов — до 50% случаев. Причина их развития — контакт кожи с мочой в промежутке между кожей и кольцом мочеприемника. Перистомальные грыжи развиваются в 5-15% наблюдений а в случае их устранения оперативным путем очень часты рецидивы [96]. Нарушение резервуарной функции мочевого резервуара, резервуаро-уретеральный рефлюкс, частые обострения хронического пиелонефрита приводят к прогрессированию хронической почечной недостаточности (ХПН), особенно часто эти осложнения возникают при формировании клоачных, неизолированных от общего кишечного тракта резервуаров. Частота обострения хронического пиелонефрита при таких операциях встречается от 20 до 80% [64, 67, 83]. Процент частого обострения хронического пиелонефрита и про-грессирования ХПН снижается при разработке новых методик с созданием антирефлюксных механизмов, однако не все методики избавляют от подобных осложнений. П.В. Глыбочко и соавт. [7] отмечают прогрессирование

ХПН у 6,8% наблюдаемых пациентов после выполнения операции Mainz pouch II. С. Obek и соавт. [114] выполнили 60 больным операцию Mainz pouch II и отметили, что нагноение раны и острая почечная недостаточность были у 3,3%, уретерогидронефроз возник у 51%, острый пиелонефрит — у 8%. У 60% больных требовалась пероральноя алкализирующая терапия, а 6% из них требовалась повторная госпитализация для коррекции выраженного ацидоза и гипокалиемии.

Еще одним из распространенных осложнений раннего послеоперационного периода является обтурация дренажей, катетеров слизью, частота возникновения такого осложнения колеблется от 2 до 10% [107,133].

Из осложнений, не связанных с формированием мочевого резервуара, отмечены большинством авторов: динамическая и механическая кишечная непроходимость от 1,2-8,6 % и самый большой процент кишечной непроходимости приходится на динамическую кишечную непроходимость [73, 94,107 122,123, 134]. К поздним осложнениям можно отнести стенозы анастомозов, стенозы стом. Высокий процент стеноза аппендикостом при модификации операции Mainz pouch отмечает С. Mitchell [107] до 14,8%, стенозы идеальных стом при выполнении операций Mainz pouch, Indiana pouch, Florida pouch составляют от 3 до 11,4% [49,45, 61, 14, 134]. При операции формирования резервуара Коек частота развития несостоятельности клапана происходит в 15% случаев. Многие авторы отмечают большой процент повторных вмешательств после создания данного резервуара — до 30, что обусловлено уменьшением длины ин-вагината менее 3 см из-за ишемии тканей, его дезинвагинацией и формированием свища из отверстия образованного скрепками сшивающего аппарата у основания удерживающей трубки [107].

Широко распространенная операция Bricker по отведению мочи в изолированный сегмент подвздошной кишки, автор которой уже к 1954 г. располагал результатам 106 операций, к отрицательным моментам относит часто возникающую кишечную непроходимость — до 23%, стенозы кишечно-кожной стомы — до 10-15%, стриктуры мочеточниково-кишечных анастомозов, пиелонефрит — до 13% и необходимость постоянного ношения мочеприемника, что влечет за собой подтекание мочи и явления воспаления в пара-стомической области [88].

Немаловажной проблемой остается и камнеобразование в мочевых резервуарах, это часто зависит от выбора сегмента кишечника, из которого будет формироваться резервуар. При сравнении частоты камнеобразования в различных способах континентной кожной диверсии - Indiana pouch и методикой Коек, значительно реже конкременты образуются в тонкокишечных резервуарах, и составляют в среднем 3,4% против 8% [135, 117, 96]. Встречаются единичные сообщения о возникновении в области пересаженных в сигмовидную кишку мочеточников доброкачественных полипов [84] и аденокарциномы [133]. Рак толстой кишки встречается у больных в 100 раз чаще при наличии уретеро-сигмоанастомоза.

Ю.И. Журавлев и соавт. [26] отмечают, что после уретеросигмостомии послеоперационная летальность составляет 18,5% и в основном обусловлена * гнойными осложнениями верхних мочевых путей. Несмотря на техническую простоту выполнения подобных операций, они таят в себе ряд серьезных ос- ( ложнений и не всегда показаны больным, у которых имеет место несостоятельность анального сфинктера, двустороннее расширение мочеточников или короткие мочеточники, ранее проведенная лучевая терапия, ХПН, заболевания кишечника.

Ряд пациентов, которым необходимы оперативные вмешательства, лица пожилого возраста с множеством сопутствующих заболеваний, либо больные с повреждением спинного мозга или протяженными стриктурами уретры, которые нуждаются в паллиативных операциях для длительного отведения мочи [12, 29]. Необходимо помнить, что нарушение отведения мочи любого генеза влечет за собой не только патологические изменения в органах мочеполовой системы, но и изменения функционального состояния организма в целом. Поэтому стремление максимально восстановить адекватный отток мочи, улучшить функцию верхних мочевыводящих путей, социально адаптировать пациента в значительной степени перевешивает риск, с которым может столкнуться хирург, решая данную задачу.

Наиболее перспективным методом гетеротопической деривации мочи после цистэктомии и органическим поражением уретры (облитерация уретры, протяженные стриктуры) является отведение мочи в изолированный сегмент кишки с формированием кожной стомы. Однако мочевые резервуары не всегда предупреждают ряд специфических осложнений, в связи с этим возникает необходимость в усовершенствовании данного вида операций [66, 30, 53,33,94, 98]. I

Цель: разработать и дать оценку способу гетеротопической тонкокишечной пластики мочевого резервуара в клинике.

Задачи исследования:

1. Разработать способ гетеротопической тонкокишечной пластики мочевого резервуара при органической патологии предстательной железы, мочевого пузыря, мочеточников.

2. Оценить результаты внедренной гетеротопической тонкокишечной пластики мочевого резервуара в клинике.

3. Провести функциональную оценку разработанного способа операции в хирургии органических и функциональных заболеваний мочевого пузыря, предстательной железы, мочеточников.

4. Изучить функцию верхних мочевых путей до операции, в ранние и отдаленные сроки после операции.

5. Определить уровень качества жизни больных до- и в разные сроки после операции с использованием специального опросника.

Научная новизна

1. В клиническую практику внедрен оригинальный способ гетеротопической тонкокишечной пластики мочевого резервуара. Проведенная оценка клинических исследований показала восстановление резервуарной и удерживающей функции гетеротопическокого тонкокишечного мочевого резервуара в различные сроки после операции. На основании клинических исследований показана функциональная и органическая состоятельность сформированного гетеротопического мочевого резервуара в ранние и отдаленные сроки после операции.

2. В случае органического изменения мочеточников, особенно в дис-тальных отделах, что вызвано ранее выполненной уретерокутанеостомией (УКС), а также после лучевой терапии, требующего их резекции и соответственно значительного уменьшения их длины, способ позволил осуществить имплантацию правого мочеточника в дистальный недетубуляризированный участок мочевого резервуара, а левый - соответственно в проксимальный участок на 3 см дистальнее инвагинационного клапана.

3. Доказано положительное влияние способа на стабилизацию и улучшение функционального состояния верхних мочевыводящих путей.

Практическая значимость

Работа имеет непосредственную практическую направленность, так как в процессе исследований апробирован и применяется в клинике способ формирования гетеротопического мочевого резервуара, направленный на уменьшение осложнений в раннем послеоперационном периоде и улучшение качества жизни больных в отдаленные сроки после операции. Обобщение и оценка клинического материала позволили сформулировать показания к проведению восстановительных операций при органическом и функциональном поражении мочевого пузыря, предстательной железы, мочеточников. При этом важное практическое значение имеет возможность осуществлять выбор операции на основании доступных для хирургических отделений методов исследований. Среди полученных результатов важное практическое значение имеют рекомендации по до-, интра- и послеоперационной профилактике осложнений.

Реализация результатов исследования Изложенные в работе положения и методики операций используются в практике ФГУ «2 Центральный военный клинический госпиталь имени П.В. Мандрыка Минобороны Российской Федерации», в урологическом центре

ФГУ «7 Центральный военный клинический авиационный госпиталь МО РФ», на кафедре хирургии и военно-полевой хирургии Томского военного медицинского института (г. Томск), Научно-исследовательском институте гастроэнтерологии им. Г.К. Жерлова СибГМУ (Томская обл. г. Северск).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Разработанный способ операции позволяет его применять с «короткими» мочеточниками, а также после цистэктомии с выведением мочеточников на кожу при отсутствии прогрессирования основного заболевания или непереносимости мочеточниковых интубаторов, когда невозможно выполнить ортотопическую пластику мочевого пузыря.

Данный способ операции не нарушает функцию верхних мочевыводя-щих путей, а в отдаленные сроки после операции предотвращает прогресси-рование хронической почечной недостаточности.

Сформированный гетеротопический тонкокишечный мочевой резервуар с жомом и клапаном обеспечивает профилактику постцистэктомических расстройств, способствуя восстановлению качества жизни оперированных больных.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на: научно-практической конференции ГВКГ им. Н.Н. Бурденко (Москва 2007, 2008); научно-практической конференции (Севастополь, 2007); научно-практической конференции урологов Дагестана (Махачкала, 2008); Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии» (Саратов, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 24 научные работы, из них 4 -в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Получено положительное решение о выдаче патента на полезную модель № 2009140457 (057547) от 27.11.2009 г. Принята к печати 1 статья в издании, рекомендованном ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 136 источников (82 отечественных и 54 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 8 таблицами и 62 рисунками.

114 ВЫВОДЫ

1. Разработанный способ гетертопнческой тонкокишечной пластики мочевого резервуара позволяет его применять и при «коротких» мочеточниках, состояние которых обусловлено органическими изменениями их дис-тальных отделов, после цистэктомии с выведением мочеточников на кожу при отсутствии прогрессирования основного заболевания, непереносимости мочеточниковых интубаторов.

2. Исследования в клинике гетеротопического тонкокишечного мочевого резервуара показали его полную состоятельность в различные сроки послеоперационного периода. Размер созданного мочевого резервуара менялся 'в различные сроки после оперативного вмешательства с 87±22,5 мл в раннем сроке после операции до 350±50 мл к 3-му месяцу, а к 6-му месяцу после операции и в отдаленные сроки средний объем составил.420±3 5 мл. На верхних значениях величины объема созданного гетеротопического тонкокишечного мочевого резервуара он сопровождался изменением овоидной формы ближе к шаровидной.

3. Гетеротопический мочевой резервуар непосредственно подвергается воздействию мочи, претерпевая различную степень морфологических изменений, однако это не влияет на его функциональную активность и жизнеспособность. Сформированный жом и клапан обеспечивают профилактику недержания мочи, способствуя улучшению качества жизни оперированных больных.

4. Функциональное состояние верхних мочевых путей в ранние сроки, а особенно в отдаленные, улучшается на 30-40%, прекращается прогрессиро-вание хронической почечной недостаточности, а в 10% функция почек восстанавливается полностью.

5. Изменение уровня качества жизни от «неудовлетворительного», до операции и в раннем послеоперационном периоде, до «удовлетворительного» в ближайшие и в отдаленные сроки после операции свидетельствует о надежности разработанного способа и его положительном влиянии не только на физическое, но и на моральное состояние пациента, что особенно важно для пациентов трудоспособного возраста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Операция формирования гетеротопического мочевого резервуара показана больным после цистэктомии при «коротких» мочеточниках, состояние которых обусловлено органическими изменениями их дистальных отделов, после цистэктомии с выведением мочеточников на кожу при отсутствии про-грессирования основного заболевания, непереносимости мочеточниковых интубаторов, а также когда невозможно выполнить ортотопическую пластику мочевого пузыря в силу распространенности опухолевого процесса, планируемой послеоперационной лучевой терапии, анатомических особенностей больного.

2. В целях надежного механизма удержания мочи при формировании гетеротопического мочевого резервуара необходимо создание удерживающих механизмов с помощью формирования инвагинационного клапана и жома.

3. Предотвратить дезинвагинацию клапана позволяет использование при его формировании двух дополнительных эллипсовидных серозно-мышечных разрезов оболочки кишки и их последующее сшивание между собой.

4. В раннем и ближайшем послеоперационном периоде после гетерото-пической пластики мочевого резервуара, для профилактики инфекционно-воспалительных реакций необходимо проведение антибиотикопрофилактики продолжительностью до 6-8 мес препаратами группы фторхинолонов и нит-рофуранов.

5. В целях профилактики ретроградного заброса мочи и профилактики восходящего пиелонефрита целесообразно выполнение антирефлюксного уретеронеоанастомоза.