Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Хирургическая оптимизация деривации мочи после цистэктомии

На правах рукописи:

СЕМЕНЯКИН ИГОРЬ ВЛАДИМИРОВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПТИМИЗАЦИЯ ДЕРИВАЦИИ МОЧИ ПОСЛЕ

ЦИСТЭКТОМИИ

14.01.23 - Урология (мед. пауки)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степеии доктора медицинских наук

2 Р чП1,

' 1-Л

Москва - 2014

005550245

005550245

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России)

Научные консультанты:

доктор медицинских наук Васильченко Михаил Иванович доктор медицинских наук, профессор Переходов Сергей Николаевич

Официальные оппоненты:

Лоран Олег Борисович - доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, заведующий кафедрой урологии и хирургической андрологии ГБОУ ДПО Российская Медицинской академии последипломного образования Минзрава России.

Петров Сергей Борисович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением урологии ФГБУ Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени A.M. Никифорова Министерства РФ по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий,.

Даренков Сергей Петрович - доктор медицинских наук, профессор, ГБУЗ Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова Департамента здравоохранения города Москвы.

Ведущее учреждение:

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского»

Защита состоится « 26 » ноября 2014г. в 9.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.06, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а) и на сайте http://dissov.msmsu.ru.

Автореферат разослан ' '' ■ 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Акуленко Лариса Вениаминовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Развитие новых технологий в медицине позволило добиться улучшения результатов лечения пациентов с патологией нижних мочевых путей требующей хирургического вмешательства, но вопрос о выборе метода деривации мочи после цистэктомии остается актуальным и дискутабельным (Голдобенко Г.В. с соавт., 2000; Переверзев A.C. с соавт., 2001, 2002; Лоран О.Б. с соавт., 2003, 2005; Mitchell С. et al., 1998; Hautmann R.E. et al., 1998, 1999, 2003, 2007; Morgan T.M. et al., 2012; Wang W.G. et al„ 2013).

Увеличение заболеваемости раком мочевого пузыря во всем мире и расширение показаний к выполнению радикальной цистэктомии остро ставят вопрос выбора способа отведения мочи (Аполихин О.И. с соавт., 2008; Чиссов В.И. с соавт., 2009; Gschwend J.E. et al., 2000, 2010; Malavaud B.T., 2004; Kirkali Z. et al., 2005; Evans C.P. et al., 2007; Huang G.J. et al., 2009; Jahnson S. et al., 2010; Bachir B.G. et al., 2013).

Выбор оптимального способа деривации мочи при органической патологии мочевого пузыря, реконструкции обширных дефектов мочевыводящих путей остается важной проблемой в урологии, несмотря на наличие большого количества предложенных методик (Аполихин О.И. с соавт. 2003; Братчиков О.И. с соавт., 2003, 2005; Norus T. et al. 2013; Singh V. et al., 2013).

Качество жизни, больных перенесших цистэктомию, послеоперационная реабилитация и их социальная адаптация во многом зависит от примененного способа деривации мочи (Глыбочко П.В. с соавт., 2004; Понукалин А.Н. с соавт. 2011; Ahmadi H. et al., 2013; Asgari M.A. et al., 2013; Moon A. et al., 2013).

Создание артифициального кишечного мочевого пузыря является в настоящее время самым распространенным методом отведения мочи, так как позволяет наиболее полноценно заместить функцию утраченного мочевого пузыря. При невозможности выполнения артифициального мочевого пузыря наилучшим способом деривации мочи является формирование

гетеротопического кишечного мочевого резервуара с кожной стомой (Ситдыков Э.Н. с соавт., 1993; Коган М.И. с соавт., 2002; Studer U.E. et al. 1995, 1998, 2000; Elmajian D.A. et al., 1996; Hautmann R.E. et al. 1999, 2003, 2006, 2007; Морозов A.В. с соавт., 2000, 2006; Helmy Aly A. et al., 2011).

Для создания артифициального мочевого пузыря, в настоящее время, используются практически все отделы желудочно-кишечного тракта (Комяков Б.К. с соавт., 2005, 2007; Hautmann R.E. et al., 1988, 1999; Pagano F. et al.,1990, 1996; Hauri D, 1994, 1996; Studer U.E. et al., 1995, 1997; Lin D.W. et al., 2000; Jentzmik F. et al., 2012; Moon A. et al., 2013). Сегмент подвздошной кишки является наиболее часто используемым участком кишечника для создания мочевых неоцистисов (Велиев Е.И. с соавт., 2003; Фадеев В.А., 2011; Jentzmik F. et al., 2012).

Длинна резекции кишки используемой для создания артифициального мочевого пузыря, в большинстве применяемых методиках, определяется эмпирически (Матвеев Б.П. с соавт., 2001; Studer U.E. et al., 1995, 2000; Hautmann R.E. et al., 2003, 2007). В результате необоснованно большой резекции кишечника возникают метаболические нарушения в виде дефицита витамина В12, электролитных нарушений, метаболического ацидоза (Новиков А.И. с соавт., 2006; Павлов В.Н. с соавт., 2007, 2011; Nieuwenhuijzen J.A., et al., 2008; Фадеев В.А., 2011; Vasdev N. et al., 2013). Исследования, касающиеся морфологических изменений в слизистой оболочке артифициального мочевого пузыря направленны в основном на изучение адаптационных особенностей кишечного эпителия при постоянном контакте с мочой, без сопоставления происходящих изменений с другими критериями (Ситдыков Э.Н., с соавт., 1993; Немытин Ю.В. с соавт., 2004; Зубков А.Ю., с соавт., 2011; Фадеев В.А., 2011; Gatti R. et al., 1998; Di Tonno F. et al., 2001; Orlandi G. et al., 2002;).

Цистэктомия с различными видами кишечной деривации мочи является сложной операцией с высоким количеством послеоперационных осложнений, что сдерживает хирургов от широкого ее применения (Froehner M. et al., 2009; Gschwend J.E. et al., 2010; Kassouf W. et al., 2010; Liedberg F. et al., 2010). Среди

наиболее часто встречающихся осложнений является несостоятельность межкишечных, кишечно-мочеточниковых и кишечно-уретральных анастомозов, рефлюксы мочи, стенозы анастомозов, недержание мочи (Матвеев Б.П. с соавт., 2001; Переверзев А.С. с соавт., 2002; НаШшапп Я.Е. е! а1„ 1999; Stojkovic I. е! а1., 2011; АЫпасК Н. е1 а1„ 2013; Ое №тгю С. ег а1. 2013; Оо1е2е1 Л. е! а1„ 2013; Мапо 11.е1 а1„ 2013).

Все вышеперечисленное показывает актуальность проблемы деривации мочи после цистэктомии, профилактики послеоперационных осложнений, выбора длинны резекции кишки, выделение мочеточников и их анастомозирование с кишечным мочевым пузырем (резервуаром), необходимости разработки более четкого определения показаний к выбору способа деривации мочи.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных с заболеваниями мочевого пузыря путем хирургической оптимизации деривации мочи с использованием сегмента тонкой кишки.

Задачи исследования

1. Разработать метод расчета длинны резекции тонкой кишки для создания артифициалыюго мочевого пузыря, резервуара планируемого объема.

2. Оценить клиническую эффективность разработанного метода оптимальной резекции тонкой кишки.

3. Дать комплексную оценку методов орто- и гетеротопической кишечной пластики мочевого пузыря по результатам клинического применения.

4. Создать и внедрить оригинальный нефростомический дренаж, позволяющий эффективно выполнить дренирование верхних мочевых путей до операции.

5. Изучить морфологические и гистологические изменения стенки артифициального тонкокишечного мочевого пузыря в ранние и поздние сроки после операции.

6. Обосновать и изучить возможность применения микрохирургической техники выполнения мочеточнико-кишечных анастомозов.

7. Определить характер изменений функции верхних мочевых путей до операции, в ранние и отдаленные сроки после операции в зависимости от метода деривации мочи.

8. Оценить уродинамические показатели у больных с ортотопическим тонкокишечным мочевым пузырем.

9. Изучить уровень качества жизни больных после различных способов деривации мочи в разные сроки после операций.

10. Сравнить эффективность различных методов кишечной деривации мочи.

Научная новизна

На большом клиническом материале, комплексно доказана эффективность предложенных методов кишечной деривации мочи при заболеваниях нижних мочевых путей различной этиологии.

Детально изучены особенности анатомических и функциональных изменений верхних и нижних мочевых путей в послеоперационном периоде после кишечной цистопластики.

Впервые разработан и внедрен в клиническую практику способ определения длины резецируемой части тонкой кишки для пластики мочевого пузыря позволяющий создать необходимый объем тонкокишечного артифициального мочевого пузыря или резервуара с учетом индивидуальных особенностей морфометрических параметров тонкой кишки конкретного пациента (патент на изобретение № 2444307 от 10.03.2010г. «Способ определения длины резецируемой части тонкой кишки для пластики мочевого пузыря»).

Впервые доказана необходимость выполнения обоснованной резекции подвздошной кишки позволяющая предотвратить метаболические нарушения в послеоперационном периоде и интраоперационно планировать объем будущего артифициального мочевого пузыря.

Впервые разработано и внедрено в клиническую практику устройство для чрескожного дренирования почечной лоханки, позволяющее избежать осложнений, связанных с миграцией нефростомического дренажа (Патент на полезную модель № 119598 от 27.08.2012г. «Устройство для чрескожного дренирования почечной лоханки»).

Выявлены особенности гистоморфологических, эндоскопических изменений происходящих в слизистой тонкокишечного мочевого пузыря в раннем и позднем послеоперационном периоде.

Обоснована и применена микрохирургическая техника формирования мочеточнико-кишечных анастомозов, доказана ее эффективность в предотвращении несостоятельности и стриктур анастомозов.

Изучены изменения качества жизни пациентов перенесших различные виды кишечной деривации мочи в различные сроки после операции.

Практическая значимость

Разработанный и внедренный в клиническую практику способ определения длины резецируемой части тонкой кишки позволяет выполнить экономную резекцию тонкой кишки, сформировать необходимый объем неоцистиса, избежать метаболических и электролитных нарушений, добиться ранней континенции мочи в послеоперационном периоде.

Применение микрохирургии на этапе формирования мочеточниково-кишечных анастомозов позволяет сократить время дренирования верхних мочевых путей в послеоперационном периоде, снизить количество инфекционных осложнений, уменьшить количество осложнений связанных с несостоятельностью анастомозов и стриктурами.

Разработанное устройство для чрескожного дренирования почечной лоханки позволяет фиксировать нефростомический дренаж, точно расположив в полостной системе почки, исключить осложнения связанных с выпадением дренажа.

Обоснована целесообразность применения предложенных методик кишечной цистопластики, что позволяет изменить интраоперационную тактику операции без дополнительной резекции тонкой кишки.

Выполнение оригинальных методик цистопластики с антирефлюксной методикой мочеточниково-кишечных анастомозов обеспечивает восстановление удовлетворительной функции верхних мочевых путей в ранние сроки после операции.

Исследование качества жизни оперированных пациентов указывает на высокую эффективность предложенных методов кишечной цистопластики, позволяющих достичь удовлетворительного качества жизни пациентов и нормальной адаптации в социально-бытовых условиях. В течении первого года после операции показатели качества жизни у больных с орто- и гетеротопическим мочевым пузырем (резервуаром) сопоставимы.

Полученные гистологические данные указывают на то, что в процессе функционирования в новых условиях среды морфофункциональная характеристика эпителиального пласта в значительной степени изменяется.

Уменьшение площади слизистой оболочки, повышение пролиферативной активности эпителия и возрастании доли бокаловидных клеток в эпителии, являются отражением процессов адаптационных преобразований слизистой оболочки тонкого кишечника в новых условиях функционирования. Подобные изменения свидетельствуют об уменьшении всасывательной способности слизистой оболочки и возрастанию её барьерной функции.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Формирование артифициального кишечного мочевого пузыря с применением предложенного способа определения длины резецируемой части тонкой кишки необходимо выполнять с учетом индивидуальных особенностей морфометрических параметров пациента.

2. Создание артифициального кишечного мочевого пузыря заданного объема приводит к снижению количества осложнений, как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде, позволяет существенно уменьшить вероятность развития метаболических нарушений и дефицита содержания в организме витамина В12.

3. Создание резервуара заданного объема и цистостомы с применением предложенных методик при формировании гетеротопического мочевого резервуара позволяет улучшить функцию удержания мочи и качество жизни больных.

4. Надежное дренирование верхних мочевыводящих путей методом чрескожной пункционной нефростомии с помощью оригинального фиксирующегося дренажа в предоперационном периоде позволяет провести подготовку к операции больных с гидронефрозом и азотемией.

5. Для оценки формы и объема артифициального кишечного мочевого пузыря или гетеротопического резервуара, состояния зоны пузырно-уретрального сфинктера, пузырно-уретрального анастомоза, удерживающего механизма цистостомы, а также состояния верхних мочевыводящих путей в ближайшем послеоперационном периоде (19-25 сутки) показано выполнение ретроградной цистографии и ультразвукового исследования.

6. Для оценки результатов операции в отдаленные сроки наибольшей информативностью обладает компьютерная томография. Трехмерная реконструкция изображения мочевого пузыря, мочеточников и почек позволяет визуализировать пространственное расположение данных органов в малом тазу и забрюшинном пространстве.

7. Восстановление функции верхних мочевых путей, после формирования артифициального кишечного мочевого пузыря наблюдется к концу первого года после операции.

8. Микрохирургическая техника выполнения мочеточнико-кишечного анастомоза позволяет снизить риск послеоперационных осложнений: несостоятельности анастомоза и его стриктуры.

9. Результаты морфометрического анализа свидетельствуют о существенном изменении рельефа слизистой оболочки артифициального кишечного мочевого пузыря, выражающиеся в уменьшении ее площади, повышении пролиферативной активности эпителия и возрастании в нем доли бокаловидных клеток, что является отражением процессов адаптационных преобразований в новых условиях функционирования и свидетельствует об уменьшении всасывающей способности и возрастании барьерной функции.

10. Морфологические изменения в стенке артифициального мочевого пузыря происходят параллельно с процессом растяжения стенки до формирования адекватного объема в течении первого года после операции.

11. Проведенное анкетирование не выявило достоверных различий в качестве жизни больных с гетеротопическим мочевым резервуаром и ортотопическим мочевым пузырем, сформированными по предложенным методикам.

12. Выявлено достоверно выше качество жизни у пациентов с гетеротопическим мочевым резервуаром, чем у пациентов с илеокондуитом.

Внедрение результатов исследования в практику

Изложенные в работе положения и методики операций внедрены в практику Медицинского учебно-научного клинического центра им. П.В. Мандрыка г.Москва, Городской клинической больницы №50 г.Москва,

Оренбургского областного клинического психоневрологического госпиталя ветеранов войн г.Оренбург., Московского областного онкологического диспансера, г.Балашиха, Оренбургского областного клинического онкологического диспансера, г.Оренбург. Материалы диссертации используются при чтении лекций студентам, слушателям ФДПО по урологии на кафедре урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Данные, полученные при выполнении диссертационной работы, применяются при образовательных курсах и научно-практических конференциях, проводимых на кафедре урологии МГМСУ им А.И. Евдокимова.

Апробация диссертации

Основные положения работы доложены на Пленумах правления Российского общества урологов (Нижний Новгород, 2009г., Краснодар, 2010г.); Конгрессах Российского общества онкоурологов (Москва, 2010, 2011 г.); Всероссийских научно-практических конференциях с международным участием «Актуальные вопросы урологии. Новые технологии в урологии» (Абзаково, 2011, 2013); IV съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (Якутск, 2012); Всероссийской урологической видеоконференции (Москва, 2013,2014).

Апробация состоялась на совместном заседании сотрудников кафедры урологии, кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии, ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, сотрудников ГБУЗО г.МоскваГКБ № 50 (Протокол заседания№ 15 от 14.11.2013г.).

Личное участие в разработке проблемы

Личный вклад автора состоит в участии на всех этапах исследования, а именно: лично автором осуществлялся набор пациентов, клиническое, инструментальное их обследование, выполнение и участие в выполнении операций, автор участвовал в гистоморфометических исследованиях, заполнял специально разработанные для данного исследования учетные формы и

клинические карты; подготовка материала для гистологических, рентгенологических и биохимических исследований, участии в проведении этих исследований и статистическая обработка полученных материалов.

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликованы 22 печатные работы, в том числе 13 - в издании, рекомендованном ВАК для опубликования диссертационных работ, 2 монографии. Получен 1 патент на изобретение, 1 патент на полезную модель.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 260 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов и указателя литературы, иллюстрирована 22 таблицами, 91 рисунками, 10 диаграммами. Библиография включает 295 работ. Список литературы составлен на основании 116 отечественных и 179 зарубежных источников, отражает суть проблемы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Настоящее исследование основано на изучении результатов лечения 270 пациентов с различными заболеваниями мочевого пузыря требовавших операции цистэктомии и деривации мочи, которые были оперированы и наблюдались с 1998 по 2013 годы.

Мужчин было 237 (87,8 %), женщин - 33 (12,2 %). Возраст пациентов был от 32 до 80 лет и в среднем составил 59,5±6,9 лет.

Распределение больных по нозологии и виду деривации мочи представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по нозологии и виду деривации мочи

Ортотопическая пластика (предложенная методика) Ортотопическая пластика по $ик!сг Гетеротопическая пластика (предложенная методика) Операция по Впсксг Всего

Рак мочевого пузыря 91 64 43 47 245

Неопухолевая патология мочевого пузыря 15 2 17

Рак органов малого таза 8 8

Всего 106 64 53 47 270

Основным показанием к выполнению цистэктомии был рак мочевого пузыря -245(90,7 %) пациентов.

У 140 (51,6%) пациентов радикальная цистэктомия и тонкокишечная пластика мочевого пузыря или резервуара, по предложенной методике из сегмента подвздошной кишки, выполнялась одномоментно, остальным 19(7,0%) больным операции были выполнены в два этапа. Первым этапом выполнялась радикальная цистэктомия, уретерокутанеостомия, после реабилитационного периода, который составил от 3 до 6 месяцев, вторым этапом выполнялась гетеро- или ортотопическая пластика мочевого резервуара

из сегмента подвздошной кишки. Операции по методике Studer, Bricker были выполнены в один этап.

Кишечные ортотопические мочевые пузыри и гетеротопические мочевые резервуары формировались из сегмента терминального отдела тонкой кишки по методикам Васильченко М.И. и соавторов:

- Способ ортотопической пластики мочевого пузыря (патент РФ на изобретение № 2337630, 2007г., автор Васильченко М.И.);

- Способ формирования цистостомы (Патент РФ на изобретение №2277866. 2004г., авторы: Жерлов Г.К., Васильченко М.И., Петлин A.B., Соколов С.А.);

- Способ уретероилеосигмостомии (патент РФ на изобретение № 2149588, 1999г., авторы: Баширов С.Р., Жерлов Г.К., Петлин A.B., Васильченко М.И.).

Всем больным до операции и в разные сроки после операции выполнялись клинико-лабораторные, лучевые, радиоизотопные, ультразвуковые, инструментальные, эндоскопические, уродинамические, морфологические методы исследования.

Для изучения морфологических изменений и эндоскопической картины артифициального неоцистиса 35 пациентам были выполнены цистоскопии и биопсии слизистой оболочки.

Для световой микроскопии биопсийный материал после фиксации окрашивали гематоксилином Майера и эозином, перйодатом калия и реактивом Шиффа по Мак Манусу.

Морфометрическое исследование выполнено на 30 объектах: 10 объектов - стенка терминального отдела подвздошной кишки, 20 объектов -стенка пояснично-тазового отдела мочеточника. После классической окраски гематоксилином-эозином, по Ван-Гизону гистотопограммы были изучены под стереоскопическим световым.

Оценка качества жизни пациентов оценивалась путем анализа анкетирования с помощью опросников SF-36, опросника стомированного больного, функция удержания мочи оценивалась на основании терминологии ICS, по классификации McGuire, использовалась схема определения качества

жизни в зависимости от функции удержания мочи предложенная Hautmann.

Статистическую обработку материала производили с использованием программных средств пакета STATISTIC A v5,5 for Windows на персональном компьютере. Так же, фактические данные обработаны методами математической статистики в среде электронных таблиц Excel.

Использовались только лицензионные версии программного обеспечения.

Результаты исследования

Для улучшения результатов операции, снижения и профилактики послеоперационных осложнений был разработан «Способ определения длины резецируемой части тонкой кишки для пластики мочевого пузыря» (Патент на изобретение РФ №2444307, от 10.03.2012г., авторы: Семенякин И.В., Васильченко М.И., Ким В.И., Зеленин Д.А., Иглов Ю.А., Хазимов A.M., Рахимова Р.Ф.). Новизной применяемого способа явилось то, что для получения заданного объема мочевого пузыря при цистопластике резекция тонкой кишки производилась с учетом индивидуальных особенностей морфометрических параметров тонкой кишки конкретного пациента. Данный способ позволил интраоперационно планировать емкость формируемого мочевого пузыря (резервуара) и экономно резецировать необходимую длину сегмента подвздошной кишки.

Основным морфометрическим параметром при расчетах необходимой длины резецируемой части кишки для формирования мочевого пузыря при цистопластике явилась длина полуокружности кишки (L), которая легко измеряется интраоперационно при сплющивании кишки, как ширина сплющенной кишки. Математические вычисления позволили выполнять расчет необходимой длины резецируемой части тонкой кишки по формуле H=P:2L, где Н - длина резецируемой части кишки, Р - производная величина от планируемого объема создаваемого шаровидного мочевого пузыря; L - длина полуокружности кишки пациента, измеряемая при операции. Для упрощения

работы оперирующего хирурга была составлена таблица (таб. 2) определяющая какую длину резекции кишечника необходимо выполнить для формирования того или иного объема мочевого пузыря (резервуара) на основании длины полуокружности кишки конкретного пациента.

Таблица 2.

Таблица определения объема мочевого пузыря (резервуара) в зависимости от полуокружности кишки (Ь)

Ь (см) Планируемый объем мочевого пузыря (мл)

200 250 300 350 400 450 500 550 600

2 см 41,35 47,98 54,18 60,04 65,63 71,00 76,16 81,16 86,01

2,5см 33,08 38,38 43,34 48,04 52,51 56,80 60,93 64,93 68,80

Зсм 27,56 31,99 36,12 40,03 43,76 47,33 50,77 54,11 57,34

3,5см 23,63 27,42 30,96 34,31 37,51 40,57 43,52 46,38 49,15

4см 20,67 23,99 27,09 30,02 32,82 35,50 38,08 40,58 43,00

4,5см 18,38 21,32 24,08 26,69 29,17 31,55 33,85 36,07 38,22

5см 16,54 19,19 21,67 24,02 26,25 28,40 30,46 32,46 34,40

Для оценки эффективности применяемого способа расчета резекции кишечника, метаболических, электролитных изменений и изменений уровня цианокобаламина (витамина В12) в различные сроки после операции были исследованы две группы пациентов. В группу «А» вошли 39 пациентов перенесших цистопластику по ЗПдёег, которым резекция кишечника была выполнена эмпирически. В группу «Б» вошли 42 пациента, которым артифициальный мочевой пузырь был сформирован по предложенной методике, где резекция кишечника была рассчитана по разработанному способу. Динамика изменения уровня цианокобаламина (витамина В12) представлена в диаграмме 1.

Диаграмма

Динамика изменения уровня Цианокобаламина (витамин В12) Динамика изменения уровня Цианокобаламина (витамин В12)

450 400 350 300 250 200

S J я а Ч

150 100 50 0

"Группа «А» "Группа «Б»

Сроки наблюдения

*- р<0,05 г^ич5авненшшокша1вдейши(хлед^мькцю^чмеж11усгшеченньтшфуп1™и1

В группе «А» у пациентов наблюдалось прогрессивное снижение уровня цианокобаламина на протяжении 5 лет после операции с 421±34 пг/мл перед операцией до 184±28 пг/мл через 5 лет после операции. Уровень цианокобаламина у пациентов группы «Б» практически не изменялся на протяжении всего срока после операции, от 367±56 пг/мл до операции к 338±33 пг/мл через 5 лет после операции. Анализ полученных данных о электролитных изменениях в сыворотке крови показывает, что через месяц после операции у пациентов группы «А» происходит резкое снижение натрия в сыворотке крови до 131,3±0,8 ммоль/л. Восстановление уровня натрия происходит только через 18 месяцев (139,0±1,2 ммоль/л) после операции и соответствовало нормальным показателям в более поздние сроки. Происходит повышение уровня калия и в последующие годы не снижается. Уровень хлора резко снижается через 1 месяц после операции до 91,8±0,4 ммоль/л, но уже к 6 месяцам уровень выше нормальных значений 91,8±0,4 ммоль/л и практически не меняется в дальнейшем, соответствует верхним границам

нормы. У пациентов группы «Б» электролитных нарушений в послеоперационном периоде не было.

В группе «А» у пациентов происходило незначительное снижение уровня рН до 7,37±0,05, на более поздних сроках значения показателя соответствовали нормальным и не менялись. Уровень рСОг снижался через 1 месяц после операции до 40,5±1,3 мм рт ст и оставался практически на таком же уровне, на протяжении всего срока наблюдения, не достигая предоперационных значений. Данные изменения свидетельствуют, что в раннем послеоперационном периоде развивается компенсированный метаболический ацидоз, сохраняющийся в течении 4 лет после операции. Значения изучаемых показателей кислотно-основного состава крови у пациентов группы «Б», в которой была выполнена резекция кишечника по разработанному способу, соответствовали нормальным значениям, практически не отличались от предоперационных значений. Данные полученные в результате исследования пациентов свидетельствуют об его эффективности разработанного метода расчета длинны резекции кишечника.

Эффективность применяемого способа расчета резекции кишечника для планирования объёма кишечного мочевого пузыря (резервуара) так же доказана по результатам наблюдения за 43 больными, которым была выполнена гетеротопическая пластика, и 67 больных, у которых была выполнена ортотопическая пластика мочевого пузыря, у которых был исследован объем артифициального мочевого пузыря (резервуара) в разные сроки после операции (таб. 3).

В раннем послеоперационном периоде объем артифициального мочевого пузыря (резервуара) обусловлен малой растяжимостью стенок, так как в течении первых месяцев больные соблюдают график учащенного мочеиспускания или самокатетеризаций. Увеличение промежутка между мочеиспусканиями (катетеризациями) приводит к растяжению стенок мочевого пузыря (резервуара) и формированию запланированной интраоперационно емкости. В течении первого года после операции происходит формирование

необходимого объема артифициального мочевого пузыря (резервуара) и в дальнейшем практически не меняется.

Таблица 3

Динамика изменения объема артифициального тонкокишечного мочевого пузыря (резервуара) в послеоперационном периоде.

Сроки Средний объем артифициального кишечного мочевого пузыря (резервуара)

(мл)

Гетеротопическиймочевой резервуар с запланированным объемом Ортотопический мочевой пузырь с запланированным объемом

300мл (п=г1) 350мл (п=22) 400мл (п=32) 450мл (п=26) 500мл (п=9)

3 месяца 210±5 319±7 341 ±5 340±8 398±12

б месяцев 290±7 327±6 355±7 405±6 439±8

1 год 305±4 353±9 394±8 447±7 473±12

2 года 310±5 372±5 410±7 437±7 512±15

Згода 307±7 362±9 401 ±5 451±12 486±10

4года 324±11 371±10 425±9 448±10 495±5

Полученные данные указывают, что запланированный объем неоцистиса интраоперационно формируется в сроки 6-12 месяцев после операции.

Перед операцией цистэктомия 17(6,3%) пациентам потребовалось выполнение дренирования верхних мочевых путей методом чрескожной пункционной нефростомии в связи с явлениями почечной недостаточности и расширением верхних мочевых путей.

Операция чрезкожная пункционная нефростомия выполнялась по стандартной методике, но для дренирования почечной лоханки использовался оригинальный нефростомический дренаж (Патент на полезную модель РФ №119598). Отличительной особенностью нефростомического дренажа является возможность создания надежных точек фиксации нефростомического дренажа к коже при помощи перевязывания двух желобоватых фиксационных «ушек» лигатурами, исключающих сужение внутреннего просвета нефростомы и

предотвращающих последующую миграцию дистального полувитка из чашечно-лоханочной системы.

Использование оригинальной нефростомы обеспечило следующие положительные эффекты: обеспечивается надежная фиксация нефростомического дренажа на заранее рассчитанном расстоянии от предполагаемого места расположения в чашечно-лоханочной системе почки; данное устройство может применяться для лечения больных, как, с невыраженным подкожно-жировым слоем, так и больных с ожирением. У всех больных которым была выполнена чрезкожная пункционная нефростомия с использованием оригинальной нефростомы не произошло ни одного выпадения или миграции нефростомического дренажа в послеоперационном периоде.

Для определения возможности применения микрохирургической техники формирования мочеточнико-кишечных анастомозов, предотвращения и снижения послеоперационных осложнений, выполнено изучение морфометрических параметров стенки терминального отдела подвздошной кишки и стенки пояснично-тазового отдела мочеточника. Исследования данного раздела выполнено на 30 объектах: 10 объектов - стенка терминального отдела подвздошной кишки человека, 20 объектов - стенка пояснично-тазового отдела мочеточника человека.

Данные о толщине слоев стенки пояснично-тазового отдела мочеточника представлены в таблице 4.

Таблица 4

Морфометрические данные толщины стенки пояснично-тазового отдела

мочеточника (мкм)

Слои стенки Пояснично-тазовый отдел мочеточника

Х±Бх Мт Мах СТ

Адвентициальная оболочка 139,1±4,0 110,0 170,2 19

Мышечная оболочка 245,2±12,0 215,2 284,0 7

Подслизистая основа 108,4±3,3 91,1 175,3 21

Данные о толщине слоев стенки терминального отдела подвздошной кишки представлены в таблице 5.

Таблица 5

Морфометрические данные толщины стенки терминального отдела подвздошной кишки (мкм)

Слои стенки Терминального отдела подвздошной кишки

Х±Эх Мт Мах а

Серозная оболочка 110,0±7,0 109,3 154,1 21

Мышечная оболочка 320,4±15,0 249,4 349,0 39

Подслизистая основа 223,4± 14,0 199,0 247,3 33

Сопоставление морфометрических данных с системой маркировки микрошовного материала, представленных в классификации условных номеров шовного хирургического материала, применяемого соответственно толщине оперируемой анатомической структуры, определяет номер нити 6/0-7/0 и диаметром иглы 0,3 мм, необходимой при анастомозировании брюшной части мочеточника и подвздошного отдела тонкого кишечника.

Способ формирования микрохирургического мочеточниково-кишечного анастомоза заключается в следующем.

На проксимальном недетубуляризированном участке кишечного мочевого пузыря выкраивают площадку, путем удаления серозной оболочки и частично мышечной оболочки, 40x5-7 мм. Мочеточник укладывают до середины площадки и фиксируют отдельными швами у ее проксимального края. Затем вскрывают просвет кишки. Перед сшиванием передней губы анастомоза мочеточник интубируют. Формируют анастомоз между мочеточником и кишечным мочевым пузырем (резервуаром) под оптическим 6-и кратным увеличением. Нитью 6/0 - 7/0 прошивается медиальная губа анастомоза тремя швами на равных расстояниях друг от друга: в

перпендикулярной плоскости относительно стенки кишки производится вкол через мышечный слой и подслизистую основу без захвата слизистой оболочки с выколом и последующим вколом через подслизистую основу и мышечную и адвентициальную оболочки мочеточника, после сопоставления сшиваемых тканей нить завязывается. После наложения всех швов аналогичным швом сшивается латеральная губа анастомоза, так же тремя швами на равных расстояниях друг от друга. Затем накладывается второй ряд швов анастомоза. На медиальной губе анастомоза, тремя швами на равных расстояниях друг от друга, в промежутках между швами первого ряда, вкол иглы производится через серозную оболочку кишки с последующим вколом через адвентициальную оболочку мочеточника (рис. 1). На латеральной губе, в зоне выкроенной площадки сшивается адвентициальная оболочка мочеточника и подслизистая основа стенки кишки, так же тремя швами на равных расстояниях друг от друга в промежутках между швами первого ряда. На проксимальный и дистальный края площадки накладывают отдельные лигатуры, при подтягивании за нити производят инвагинацию дистального конца мочеточника в просвет кишки.

Рисунок 1. Схема микрохирургического мочеточниково-кишечного

анастомоза.

Формирование мочеточниково-кишечного анастомоза микрохирургической техникой было выполнено 17(6,3%) больным, наложено

Б

А - просвет мочеточника Б - просвет кишечного мочевого пузыря

34 анастомоза. Сравнив хронометраж времени в группах пациентах которым анастомозы были выполнены микрохирургической техникой и обычным способом (15 пациентов) показало: что среднее время затраченное на формирование микрохирургического анастомоза с одной стороны составляет 18 минут и 36 минут с обеих сторон. Использование микрохирургической техники позволило прецизионно сопоставить сшиваемые структуры, что в свою очередь привело к сокращению времени до 8 суток интубации мочеточников катетерами в послеоперационном периоде. В послеоперационном периоде, ни в одном случае несостоятельности анастомозов не было, также не было пузырно-мочеточниковых рефлюксов у больных. Микрохирургическая техника выполнения мочеточнико-кишечных анастомозов позволила снизить риск послеоперационных осложнений в виде несостоятельности последних. Время выполнения анастомозов с обеих сторон микрохирургической техникой пролонгирует операцию в среднем на 10,5 минут. Выполнение анастомозов микрохирургической техникой воспроизводимо.

Рентгенологические исследования артифициального мочевого пузыря и резервуара позволили оценить их форму и объем, состояние зоны пузырно-уретрального сфинктера, пузырно-уретерального анастомоза, удерживающего механизма стомы, состояние и уродинамику верхних мочевых путей.

При цистографии в раннем послеоперационном периоде ортотопический мочевой пузырь выполненный по предложенной методике был неправильной продолговатой формы, через 6 месяцев форма мочевого пузыря приближалась к овальной, в отдаленные сроки после операции форма артифициального мочевого пузыря была овальная или шаровидная. В группе после цистопластики по 8йк1ег сохранялась выраженная складчатость стенок артифициального мочевого пузыря на протяжении всего первого года после операции. Ёмкость увеличивалась от 170 мл в ранние сроки после операции до 495 мл в отдаленном периоде.

Рисунок 2. Цистография через 3 Рисунок 3. Цистография через 3

месяца после операции (цистопластика месяца после операции (цистопластика по предложенной методике). по ЗГшЗег).

Рисунок 4. Цистография через 18 Рисунок 5. Цистография через 18

месяцев после операции месяцев после операции

(цистопластика по предложенной (цистопластика по Бшёег).

методике).

По данным компьютерной томографии артифициальный мочевой пузырь в ортотопическом положении располагается в полости малого таза, что соответствует физиологическому положению мочевого пузыря (рис. 6, 7).

А. Б.

Рисунок 6. Компьютерная томография больного Л., 63 л., 3 года после операции (цистопластика по предложенной методике) А. Артифициальный мочевой пузырь в полости малого таза. Б. Артифициальный мочевой пузырь в полости малого таза (косая проекция).

А. Б.

Рисунок 7. Компьютерная томография больного Б., 59 л., 5 лет после операции (цистопластика по БШёег) А. Артифициальный мочевой пузырь в полости малого таза. Б. Артифициальный мочевой пузырь в полости малого таза (косая

проекция).

При резервуарографии гетеротопического тонкокишечного мочевого резервуара отмечено, что форма и объем мочевого резервуара изменялись соответственно срокам после операции. В ранние сроки форма мочевого резервуара продолговатой формы, в дальнейшем мочевой резервуар приобретал

практически овальную форму (рис. 8). Емкость резервуара увеличивалась в сроки до 1 года и далее не менялась.

Рисунок 8. Компьютерная томография с ЗЭ реконструкцией.

Больной Н., 64 л. 1 год после операции.

При рентгенологическом исследовании изучался удерживающий механизм стомы. У всех исследованных больных, в различные сроки после операции, герметичность стомы была хорошая, что свидетельствует об эффективности формируемого клапанного механизма при гетеротопической пластики мочевого резервуара.

В ближайшем послеоперационном периоде, в группе пациентов с артифициальным мочевым пузырем, на сроке до трех месяцев после операции у 18(14,6%) больных при цистографии зафиксирован пузырно-мочеточниковый рефлюкс: 4(4,9%) пациента после цистопластики по предложенной методике, 14(34,1%) пациентов после цистопластики по Эшёег. При повторном обследовании пациентов, после цистопластики по предложенной методике, через 3, 6, 12 месяцев после операции рефлюкса не зафиксировано, при удовлетворительной проходимости зоны уретероцистонеоанастомоза. В группе пациентов после цистопластики по Бшёег, через 12 месяце после операции пузырно-мочеточниковый рефлюкс был выявлен у 4(9,8%) пациентов.

Эндоскопические исследования позволили изучить цистоскопическую картину кишечных неоцистисов. При уретероскопии у больных с

ортотопическим мочевым пузырем (предложенная методика) во время прохождения эндоскопа через область внутреннего сфинктера и зону пузырно-уретрального анастомоза определялось умеренное сопротивление, в группе цистопластики по БпМег сопротивления в зоне пузырно-уретрального анастомоза не было. Аналогичная картина была и при прохождении тубуса цистоскопа через жом в гетеротопическом резервуаре - определялось умеренное сопротивление.

В ранние сроки после операции слизистая неоцистиса ярко розового цвета, в области швов определяется умеренная гиперемия, отек, имеются участки с налетом фибрина и слизи, контактные геморрагии. Кишечные ворсины гипертрофированные, отечные, четко дифференцируются. В сроки после трех месяцев после операции происходит уменьшение гиперемии в зоне швов, отсутствие фибрина, слизистая оболочка мочевого пузыря или резервуара становится розового цвета и отмечается умеренная атрофия кишечных ворсин, проявляющаяся в виде уменьшения размеров последних и в более поздние сроки их "сглаживание".

Необходимо отметить, что артифициальный инвагинационный клапан и жом сохраняют свою органическую и функциональную состоятельность, обеспечивающую пациенту возможность удержания мочи, что способствует повышению качества жизни.

Радиоизотопные методы исследования в послеоперационном периоде были выполнены 48 пациентам, из них 29 человек с ортотопическим тонкокишечным пузырем и 19 человек с гетеротопическим мочевым резервуаром. Сроки наблюдения составили от 3 месяцев до 9 лет после операции.

Результаты динамического радиологического исследования пациентов свидетельствуют о сохранении функции почечной паренхимы, транспортировки радиофармпрепарата по реконструированному мочеточниково-пузырному сегменту на всех сроках наблюдения после операции. Проведенное исследование доказывает, что операции формирования

тонкокишечного мочевого пузыря (резервуара) по применяемой методике приводят к восстановлению основных функций почек, не влияя существенным образом на функциональное состояние почечной паренхимы, происходит улучшение основных функций почек по сравнению с их предоперационным состоянием.

Уродинамическое исследование выполнено 45 пациентам с ортотопическим тонкокишечным мочевым пузырем, в сроки от 3 до 32 месяцев после операции. Результаты показали, что частота мочеиспускания составила 6,3±1,5 раза в дневное время, 2,5±1,2 раза в течение ночи. Объем мочеиспускания колебался от 340 до 650мл, остаточный объем составил от 30 до 80мл. Средний объем наполнения при котором пациенты отмечали "позыв к мочеиспусканию" составил 380±45мл. Максимальное внутрипузырное давление при мочеиспускании составило 60,0±19,4 см вод. ст.

Урофлоуметрия продемонстрировала прерывистые кривые мочеиспускания у всех пациентов, с максимальной скоростью 15,2±6,5 мл/сек, и средней скоростью 8,5±2,6 мл/сек. Максимальное внутриуретральное давление наружного сфинктера уретры составило 25,0± 11,3 см вод. ст, при пустом пузыре, которое увеличивалось в ответ на заполнение пузыря до 64,7±27,0 см вод. ст. Максимальное давление закрытия уретры и общая длина профиля при профилометрии составило 28,2±9,4 см вод. ст и 21,7±6,0 мм, при пустом пузыре и 23,2±14,5 см вод. ст и 20,0±7,6 мм вод. ст, соответственно при наполненном. Значительных различий показателей уродинамики в зависимости от вида илеоцистопластики выявлено не было.

Данные уродинамического исследования, цистометрии указывают на адекватную емкость сформированного ортотопического мочевого пузыря, адекватную уродинамику, что подтверждает эффективность предложенной методики.

Выполнив гистологический анализ препаратов слизистой оболочки артифициального мочевого пузыря, сформированного из стенки подвздошной кишки, показал, что на всех сроках наблюдения от 1 месяца до 6 лет слизистая

оболочка органа сохраняет общие принципы организации, свойственные для тонкого отдела кишечника. Во всех биоптатах были представлены все компоненты собственной пластинки слизистой оболочки с сохранением типичного строения ворсинок и крипт.

Отмечалась вариабельность строения слизистой оболочки артифициального мочевого пузыря, проявляющаяся в количестве ворсин на единицу площади слизистой, в длине и толщине ворсин, глубине и диаметре крипт, степени лейкоцитарной инфильтрации. Происходило существенное изменение рельефа слизистой оболочки, заключающееся в уменьшении численности ворсинок на единицу площади, в снижении высоты ворсинок. Максимальное уменьшение количества ворсинок и снижение их высоты проявлялось в течение первого года после операции (диаграмма 2).

Диаграмма 2

400,00

Динамика изменения размеров ворсинок и крипт слизистой оболочки артифициального мочевого пузыря, созданного из подвздошной кишки в отдаленные сроки после операции

I 300,00

Е 350,00

высота

ворсинок

(мкм)

5 250,00

в

глубина

крипт

(мкм)

| 200,00

о н

толщина ворсинок [мкм)

И 150,00

§ 50,00

н

диаметр

крипт

[мкм)

0,00 -ь—

ИнтраоперационнЬмесяц 2 месяца 6 месяцев 1 год 3 года 4 года 6 лет (неизмененный сегмент подвздошной кишки)

- р < 0,05 при сравнении с неизмененным сегметом кишки

Полученные данные свидетельствуют о существенном уменьшении общей площади слизистой оболочки, через которую возможно всасывание питательных веществ и витаминов.

Отношение числа ворсинок у крипт в ранние сроки после операции составляло 1:2,5, но в дальнейшем это соотношение изменялось до 1:4 - 1:5 за счёт уменьшения численности ворсинок. В течении первого года после операции количество крипт в слизистой оболочке тонкокишечного мочевого пузыря (резервуара) снижается примерно в полтора раза, и в дальнейшем практически не изменяется, остается на этом сниженном уровне. Снижение численности крипт связано с возрастанием митотической активности бескаемчатых клеток и уменьшением общей поверхности эпителия слизистой за счет уменьшения площади поверхности ворсинок.

В течении первого года после операции отмечена выраженная лейкоцитарная инфильтрация и отёк соединительной ткани собственной пластинки слизистой оболочки, но в более поздние сроки лейкоцитарная инфильтрация была умеренной либо слабой. Данные изменения свидетельствуют о наличии хронического воспалительного процесса в слизистой оболочке. В поздние сроки после операции происходит уменьшение толщины слизистой оболочки органа, сглаживается разница в высоте ворсинок.

Одновременно с уменьшением площади ворсинок отмечается значительное возрастание доли бокаловидных клеток в эпителии ворсинок и крипт. Возрастание численности бокаловидных клеток в эпителии слизистой оболочки артифициального мочевого пузыря в послеоперационном периоде является отражением адаптационных возможностей этого эпителия — повышения выработки слизи, как защитная реакция на агрессивное воздействие мочи (диаграмма 3).

Диаграмма 3

Количество бокаловидных клеток в эпителии ворсинок (%)

Количество бокаловидных клеток в эпителии ворсинок(%)

Интраопера-1 месяц 2 месяца 6 месяцев 1 год 3 года 4 года 6 лет ционно

*- р < 0,05 при сравнении с неизмененным сегметом кишки

В отдаленные сроки после операции в слизистой оболочке артифициалъного мочевого пузыря происходило снижение численности ворсинок слизистой оболочки. При этом отмечалось как более редкое расположение ворсинок в слизистой оболочке, так и увеличение площади поверхности слизистой оболочки, не содержащей ворсинок.

С увеличением срока наблюдения отмечается изменение структурно-функциональной характеристики эпителия ворсинок или крипт, это проявлялось в снижении высоты эпителиального пласта, в значительном возрастании количества бокаловидных клеток и снижении доли каемчатых клеток в эпителиальном пласте.

Полученные гистологические данные указывают на то, что в процессе функционирования в новых условиях среды, морфофункциональная характеристика эпителиального пласта в значительной степени изменяется. Уменьшение площади слизистой оболочки, повышение пролиферативной активности эпителия и возрастании доли бокаловидных клеток в эпителии, являются отражением процессов адаптационных преобразований слизистой оболочки тонкого кишечника в новых условиях функционирования. Подобные

изменения свидетельствуют об уменьшении всасывательной способности слизистой оболочки и возрастанию её барьерной функции.

Проанализировав данные морфологического исследования, выявлены закономерности изменений происходящих в слизистой оболочке артифициальных кишечных мочевых пузырей и резервуаров. В течении первого года после операции снижается количество и на половину высота ворсинок слизистой оболочки, в 1,5 раза снижается число крипт, соотношение крипты : ворсинки соответствует 1:2,5, возникает выраженная воспалительная реакция, увеличение числа бокаловидных клеток, учитывая уменьшения численности крипт происходит резкое снижение репарации эпителия. Все выше перечисленные результаты происходят в период растяжения стенок неоцистиса, формирования максимального объема артифициапьного мочевого пузыря (резервуара). В сроки более одного года после операции число кишечных крипт не меняется, соотношение крипты : ворсинки соответствует 1:4 - 1:5, воспалительные изменения соответствуют хроническому процессу, высота ворсинок и глубина крипт остаются постоянными величинами. Таким образом все адаптационные процессы происходят в течении первого года после операции и соответствуют периоду формирования постоянного объема неоцистиса.

Исследование качества жизни было выполнено по данным анкетирования 90 пациентов после ортотопической пластики мочевого пузыря (55 пациентов после ортотопической пластики мочевого пузыря по предложенной методике и 35 пациентов после илеоцистопластики по Бшёег), 55 пациентов после гетеротопической пластики мочевого резервуара (32 пациента после гетеротопической пластики по предложенной методике и 23 пациента после формирования илеокондуита по Впскег).

По результатам анкетирования БР-Зб, между качеством жизни пациентов перенесших ортотопическую пластику мочевого пузыря и гетеротопическую пластику мочевого резервуара по предложенным методикам, доказана их высокая эффективность. Наилучшим методом является ортотопическая

илеоцистопластика. По результатам анкетирования ЭР-Зб достоверных различий по всем показателям, вне зависимости от вида ортотопической деривации мочи, нет. При гетеротопической деривации мочи лучшие показатели у пациентов оперированных по предложенной методике, особенно показателях социальной активности и психического здоровья. Показатели удержания мочи выше у пациентов оперированных по предложенной методике ортотопической цистопластики. Выполнение гетеротопического мочевого резервуара имеет преимущества над илеокондуитом, особенно в статусе эмоциональных проблем.

Выявлена взаимосвязь улучшения качества жизни с увеличением объема резервуара за счет сокращения числа самокатетеризаций в группе пациентов с гетеротопическим мочевым резервуаром и частоты мочеиспускания в группе пациентов перенесших ортотопическую пластику мочевого пузыря. Послеоперационное качество жизни и удовлетворенность проведенным лечением в немалой степени зависят от ожиданий пациента, необходимы разъяснение поведения, образа жизни, а также применение методов и приемов решения и устранения тех проблем, которые могут возникнуть в послеоперационном периоде. Такие мероприятия увеличивают положительные результаты и позволяют больному лучше преодолеть психологический и физический дискомфорт и быстрее адаптироваться в обществе.

При оценке удержания мочи по критериям Хаутманна отмечалась тенденция к удержанию мочи с увеличением времени после операции. В группе пациентов после цистопластики по предложенной методике через 1 год после операции у 94,5% пациентов отмечено полное удержание мочи днем, через 3 года у 96,4 % пациентов. Ночное удержание мочи в данной группе на указанных сроках составило 90,9% и 94,5% соответственно. В группе пациентов после цистопластики по 8тс1ег через 1 год после операции у 91,4% пациентов отмечено полное удержание мочи днем, через 3 года этот показатель не изменился. Ночное удержание мочи в данной группе на указанных сроках составило 82,9% и 91,4% соответственно. Более высокие показатели удержания

мочи свидетельствуют о эффективности предложенной методики цистопластики по сравнению с цистопластикой по 8ик1ег.

Примененные предложенные способы формирования гетеротопического мочевого резервуара и ортотопического мочевого пузыря, после изучения результатов лечения пациентов, доказали свою эффективность.

Использованный предложенный метод ортотопической пластики имеет следующие преимущества. Ассиметричное формирование передней стенки мочевого пузыря позволяет в более ранние сроки после операции произойти изменению формы мочевого пузыря из цилиндрической в шаровидную за счет растяжения стенок. Уретеро-цистоанастомоз выполняется с дистальными, не детубуляризированными участками сегмента кишечника, но при этом отсутствует необходимость значительного выделения мочеточников, так как "участок" мочевого пузыря подводится к мочеточникам, а не наоборот. Данное обстоятельство особенно важно при "коротких мочеточниках". Формирование дупликатуры стенки мочевого пузыря в зоне шейки позволяет улучшить результаты континенции мочи в послеоперационном периоде.

Метод гетеротопической пластики имеет аналогичные преимущества, как и ортотопическая пластика. При этом создание искусственного клапана, в участке пузыря из которого формируется стома, позволяет добиться континенции мочи.

Несомненно, операцией выбора является ортотопическая пластика, но при перечисленных выше причинах не всегда удается выполнить именно этот способ. Владение хирурга обеими методиками позволило интраоперационно изменить ход операции - при невозможности выполнить ортотопическую пластику, выполнить гетеротопическую, без изменения объема резекции кишечника или дополнительной резекции кишечника.

Результаты проведенного исследования указывают на высокую эффективность предложенных методик ортотопической и гетеротопической пластики мочевого пузыря (резервуара).

выводы

1. Расчет необходимой длины резецируемой части тонкой кишки для цистопластики выполняется по формуле Н=Р:2Ь, где Н - длина резецируемой части кишки, Р - производная величина от планируемого объема создаваемого мочевого пузыря; Ь - длина полуокружности кишки пациента.

2. Обоснованная резекция сегмента тонкой кишки для пластики мочевого пузыря позволяет предотвратить метаболический ацидоз и снижение уровня витамина В12, изменение формы неоцистиса происходит соответственно с увеличением его емкости от 170 мл в ранние сроки после операции до 495 мл в отдаленном периоде, что позволяет добиться дневной континенции в 96,4% случаев, ночной в 94,5% случаев.

3. Использование оригинального нефростомического дренажа обеспечивает его надежную фиксацию в чашечно-лоханочной системе почки.

4. Слизистая оболочка тонкокишечного артифициального мочевого пузыря сохраняет общие принципы организации, свойственные для тонкого отдела кишечника, на всех сроках наблюдения от 1 месяца до 6 лет после операции.

5. В слизистой оболочке кишечного мочевого пузыря происходит существенное изменение рельефа и структурно-функциональной характеристики эпителия. Изменения заключаются в уменьшении численности ворсинок на единицу площади, в снижении высоты ворсинок. Отношение числа ворсинок к числу крипт изменяется от 1:2,5 в ранние сроки после операции до 1:4—1:5 в поздние сроки за счёт уменьшения численности ворсинок. С увеличением срока после операции отмечается изменение ворсинок или крипт, проявляющееся в снижении высоты эпителиального пласта, в значительном возрастании количества бокаловидных клеток и снижении доли каемчатых клеток в эпителиальном пласте.

6. Микрохирургическая техника выполнения мочеточниково-кишечных анастомозов позволяет прецизионно сопоставить сшиваемые структуры, сократить время интубации мочеточников катетерами в послеоперационном периоде, снизить риск послеоперационных осложнений (несостоятельность и стриктуры анастомозов).

7. На протяжении первых З-б месяцев после операции происходит полное восстановление функции верхних мочевых путей соответственно новым условиям: отсутствие пузырно-мочеточникового рефлюкса, расширения чашечно-лоханочной системы и мочеточников, восстановление функционального состояния паренхимы почек.

8. Данные уродинамического исследования у пациентов с артифициальным мочевым пузырем: средняя скорость мочеиспускания 8,5±2,6 мл/сек, остаточный объем мочи от 30 до 80 мл, максимальное внутриуретральное давление наружного сфинктера уретры при наполненном мочевом пузыре 64,7±27,0 см вод ст, максимальное давление закрытия уретры и общая длина профиля при профилометрии 28,2±9,4 см вод ст и 21,7±6,0 мм, при пустом пузыре и 23,2±4,5 см вод ст и 20,0±7,6 мм, соответственно при наполненном указывают на адекватную емкость сформированного ортотопического мочевого пузыря, адекватную уродинамику, что подтверждает эффективность используемой методики.

9. Качество жизни в группе пациентов с гетеротопическим мочевым пузырем ниже за счет ограничения физической активности и роли эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности. Улучшение качества жизни происходит с увеличением объема резервуара за счет сокращения числа самокатетеризаций в группе после гетеротопической пластики и частоты мочеиспускания в группе ортотопической пластики.

10. При оценки результатов операций выполненных пациентам по предложенным методикам, при сравнении с контрольными группами пациентов, отмечается выше оценка качества жизни, удержание мочи, снижение метаболических нарушений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Основным морфометрическим параметром при расчетах необходимой длины резецируемой части кишки для формирования мочевого пузыря при цистопластики является длина полуокружности кишки (Ъ), которая является шириной сплющенной кишки.

2. При выявлении ретенционных изменений верхних мочевых путей с азотэмией при дооперационном обследовании пациентов, показано выполнение нефростомии для предотвращения прогрессирования хронической почечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде.

3. При невозможности выполнения ортотопической пластики мочевого пузыря применение предложенной методики позволяет перейти к гетеротопической пластики мочевого резервуара без дополнительной резекции кишечника.

4. Выполнение гетеротопической пластики мочевого резервуара по предложенной методике предпочтительнее формирования илеокондуита по Впскег.

5. Ортотопическая кишечная пластика мочевого пузыря по предложенной методике является операцией выбора.

6. Применение микрохирургической техники выполнения мочеточниково-кишечных анастомозов является предпочтительным по сравнению с обычным методом. Для выполнения микрохирургических мочеточниково-кишечных анастомозов рекомендуется применять нить 6/0-7/0 и диаметром иглы 0,3 мм.

7. Разработанные оперативные вмешательства целесообразно применять в соответствии с установленными показаниями и ментальным статусом пациента.

8. Применение при формировании тонкокишечного мочевого пузыря клапанов, жомов и антирефлюксной пересадки мочеточников минимизируют специфические осложнения и улучшает качество жизни пациентов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1)Васильченко М.И. Применение ксенонового наркоза у возрастных пациентов при цистэктомии по поводу рака мочевого пузыря / Васильченко М.И., Сергиенко Н.Ф., Семенякин И.В., Зеленин Д.А. // Материалы пленума правления российского общества урологов. - Москва. -

2009. - С. 303 - 304.

2) Васильченко М.И. Формирование континентного гетеротопического мочевого пузыря после радикальной цистэктомии / Васильченко М.И., Зеленин Д.А., Семенякин И.В. // Морфологические ведомости. • № 3. -Москва. - 2009. - С. 172 - 173.

3) Семенякин И.В. Устройство для морфометрии структур нижних мочевых путей при эндоскопических исследованиях / Семенякин И.В., Ким В.И., Иглов Ю.А. // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия: Ежегодник Российской ассоциации клинических анатомов в составе ВНОАГЭ / Под ред. Проф. И.И. Кагана. - Вып. 10-й. - Оренбург. - 2010. -С. 301 -302.

4) Семенякин И.В. Биопсия слизистой оболочки стенки артифициального мочевого пузыря / Семенякин И.В., Васильченко М.И., Иглов Ю.А., Яшин Е.А. // Материалы второго российского конгресса по эндоурологии и новым технологиям. - Москва- 2010.-С. 151-152.

5) Васильченко М.И. Морфология стенки артифициального мочевого пузыря / Васильченко М.И., Семенякин И.В., Сергеенко Н.Ф, Шевлюк H.H., Ким В.И., Яшин Е.А., Зеленин Д.А. // Материалы пленума правления российского общества урологов. - Москва. - 2010. - С. 125 - 126.

6) Васильченко М.И. Изменения слизистой оболочки артифициального мочевого пузыря в ранние сроки после операции / Васильченко М.И., Семенякин И.В., Шевлюк H.H., Ким В.И., Яшин Е.А., Пролетарский A.B. // Материалы пленума правления российского общества урологов. - Москва.-

2010.-С. 125- 126.

7) Васильченко М.И. Использование радиоизотопных методов исследования а оценке функции верхних мочевых путей после радикальной цистэктомии / Васильченко М.И., Зеленин Д.А., Проскурина Г.П., Семенякин И.В., Шершнев С.П., Пролетарский A.B. II Материалы V конгресса российского общества онкоурологов. - Москва. - 2010. - С. 128 - 129.

8) Васильченко М.И. Опыт двухэтапного выполнения ортотопической тонкокишечной пластики мочевого пузыря / Васильченко М.И., Зеленин Д.А., Матосян С.Р., Семенякин И.В. // Материалы V конгресса российского общества онкоурологов. - Москва. - 2010. - С. 129 - 130.

9) Васильченко М.И. К вопросу о реабилитации пациентов после выполнения им реконструктивных операций на нижних мочевых путях / Васильченко М.И., Зеленин Д.А., Семенякин И.В. // Материалы VI конгресса российского общества онкоурологов. - Москва. - 2011.-С. 159-160.

10) Васильченко М.И. Сравнение качества жизни пациентов с гетеротопическим тонкокишечным мочевым резервуаром и ортотопическим тонкокишечным мочевым пузырем / Васильченко М.И., Зеленин Д.А., Семенякин И.В., Матосян С.Р., Горбачев АЛ. // Материалы VI конгресса российского общества онкоурологов. - Москва, 2011. -С. 160-161.

11) Васильченко М.И. Результаты тонкокишечной пластики мочевого пузыря / Васильченко М.И., Сергиенко Н.Ф., Зеленин Д.А., Семенякин И.В., Тарасенко B.C., Яшин Е.А., Горбачев A.JI. // Медицинский вестник Башкортостана. - 2011. - Т. 6. - №2. - С. 31 - 34.

12) Васильченко М.И. Тонкокишечная пластика мочевого пузыря -десятилетний опыт. / Васильченко М.И., Сергиенко Н.Ф., Зеленин Д.А., Семенякин И.В. // Урология. - 2011. - №6. - С. 67 - 72.

13) Семенякин И.В. Морфофункциональная характеристика слизистой оболочки артифициального тонкокишечного мочевого пузыря / Семенякин И.В., Шевлюк H.H., Васильченко М.И., Зеленин Д.А. // Морфологические ведомости. - 2012. - №1. - С. 49 - 54.

14) Семенякин И.В. Осложнения после цистэктомии и их лечение / Семенякин И.В., Васильченко М.И., Зеленин Д.А., Яшин Е.А. // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2012. - №4 (86) - 4.1. - С. 84 - 86.

15) Семенякин И.В. Ортотопическая кишечная пластика мочевого пузыря -комплексный подход / Семенякин И.В., Васильченко М.И., Зеленин Д.А., Хазимов A.M. // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2012. - №4 (86) - 4.1. -С. 87 - 89.

16) Хазимов A.M. Особенности послеоперационного ведения больных в ранние сроки после цистэктомии / Хазимов A.M., Семенякин И.В. // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2012. - №4 (86) - 4.2. - С. 148 - 149.

17) Васильченко М.И. Особенности отведения мочи после цистэктомии у больных пожилого возраста / Васильченко М.И., Переходов С.Н., Семенякин И.В., Зеленин ДА., Алиев Р.И. // Медицинский вестник Башкортостана. - 2013. - Т. 8. - №2 - С. 22 - 25.

18) Зеленин Д.А. Целесообразность формирования антирефлюксного уретероэнтероанастомоза при ортотопической тонкокишечной пластике мочевого пузыря. / Зеленин Д.А., Васильченко М.И., Переходов С.Н., Семенякин И.В., Алиев Р.И. // Медицинский вестник Башкортостана. -2013. - Т. 8 - №2 - С. 296 - 298.

19) Переходов С.Н. Применение микрохирургии при формировании мочеточниково-кишечных анастомозов / Переходов С.Н., Васильченко М.И., Семенякин И.В., Зеленин Д.А. // Медицинский вестник Башкортостана. -2013. -Т. 8. -№2 - С. 318-320.

20) Васильченко М.И. Опыт кишечной деривации мочи / Васильченко М.И., Переходов С.Н., Семенякин И.В., Зеленин Д.А., Матосян С.Р. // Медицинский вестник МВД. - 2013. - Т. LXII. - №1. - С. 48 - 51.

21) Семенякин И.В. Динамика морфофункциональных преобразований слизистой оболочки артифициального тонкокишечного мочевого пузыря в отдаленные сроки после операции / Семенякин И.В., Шевлюк H.H.,

Васильченко М.И., Зеленин Д.А. // Астраханский медицинский журнал-2013. - Т.8. - №1. - С. 229 - 232.

22) Семенякин И.В. Выбор метода отведения мочи после цистэктомии / Семенякин И.В., Васильченко М.И., Тарасенко B.C., Зеленин Д.А. // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2013. - Т.б. -№ 3. - С. 343 -348.

23) Васильченко М.И. Ортотопическая пластика мочевого пузыря / Васильченко М.И., Семенякин И.В., Зеленин Д.А. - Германия: LAP LAMBERT Academic Publishing, 2014. - 60c.

24) Васильченко М.И. Морфофункциональная характеристика артифициального тонкокишечного мочевого пузыря / Васильченко М.И., Зеленин Д.А., Семенякин И.В. - Германия: LAP LAMBERT Academic Publishing, 2014.-55c.

Патенты

1) Патент 2444307 Российская Федерация, МПК А61В С1 / Способ определения длины резецируемой части тонкой кишки для пластики мочевого пузыря / И.В. Семенякин, М.И. Васильченко, В.И. Ким, Д.А. Зеленин, Ю.А. Иглов, A.M. Хазимов, Р.Ф. Рахимова. - заявл. 06.07.2010, опубл. 10.03.2012, Бюл. №7. - 9с.

2) Патент 119598 Российская Федерация, МПК А61В U1 / Устройство для чрескожного дренирования почечной лоханки / И.В. Семенякин, A.C. Чемезов, Ю.А. Иглов, Е.А. Яшин, В.И. Ким/ - заявл. 27.03.2012, опубл. 27.08.2012, Бюл. №24. -2с.

Подписано в печать:

11.06.2014

Заказ № 10042 Тираж - 150 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru