Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Индивидуальное планирование хирургического и комбинированного лечения инвазивного рака мочевого пузыря на основе факторов прогноза

РГБ ОД

I 5 НОП И

На правах рукописи

КОЛЕСНИКОВ Геннадий Петрович

ИНДИВИДУАЛЬНОЕ ПЛАНИРОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО И КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ ИНВАЗИВНОГО РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ НА ОСНОВЕ ФАКТОРОВ ПРОГНОЗА

14.00.27 - хирургия 14.00.40 - урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Омск - 1999 г.

Работа выполнена в Омской государственной медицинской академии

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Демин Дмитрий Иванович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор ЭХЯненко

Доктор медицинских наук С.И.Филиппов

Доктор медицинских наук, профессор В.Н.Журавлев

Ведущая организация - Московская медицинская академия

Защита состоится «. » 1999 г.

в « / ^ » часов на заседании диссертационного совета Д - 084, 30.01 при Омской государственной медицинской академии по адресу: 644099, г.Омск, ул.Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии

Автореферат разослан «_» «.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

» 1999 г.

В.К.Косенок

Р^69 6\<9.<Г ¿Аы

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы: Рак мочевого пузыря (РМП) в настоящее время продолжает оставаться актуальной проблемой хирургии, урологии и онкологии ( Е.Б.Мазо, А.К.Чепуров, 1996; Б.В.Дмитриев и соавт., 1997; М.И.Коган и соавт., 1997; В.Н.Степанов и соавт., 1998), составляет по данным ВОЗ около 3% всех злокачественных новообразований человека и до 70% всех опухолей мочевой системы (В.Н.Журавлев и соавт., 1998), ежегодно в мире регистрируется 170000 новых случаев заболевания (Б.П.Матвеев, К.М.Фигурин, 1995). В России по данным НИИ урологии (Э.К.Яненко, Л.Г.Кульга, Н.Н.Поповкин и др., 1998) среди онкологических больных рак мочевого пузыря в 1971 году составлял 3,3%, а к 1997 году возрос до 4,57%, что объясняется как ухудшением экологического состояния окружающей среды, продуктов питания, так и несомненно лучшей осведомленностью населения и более ранней диагностикой заболевания в связи с применением УЗИ при диспансеризации. Среди причин смерти больных пожилого и старческого возраста РМП является пятым по частоте злокачественным новообразованием (Л.М.Гориловский и соавт.. 1998). Рост уровня заболеваемости (Н.А.Лопаткин, 1995), высокий потенциал рециди-вирования, частота осложнений обусловливают высокие требования к качеству лечения, в том числе и хирургического (М.И.Коган и соавт., 1997; В.Н.Степанов и соавт., 1998). Наличие различных комбинированных схем лечения, разработка новых подходов, неоднозначные показания к применению лучевой и химиотерапии (ХТ), предложение шире использовать иммунотерапию, сомнительная роль гормонотерапии при этом заболевании, во многих случаях неудовлетворительные результаты лечения говорят о незавершенности исследования данной проблемы и актуальности разработки комплексного подхода к выбору объема лечебных и профилактических мероприятий у каждого конкретного больного по общедоступным показателям, конечной целыо которых является увеличение продолжительно-

сти жизни онкологического • пациента. Существует мнение (Б.П.Матвеев и К.М.Фигурин, 1996), что цистэктомия является ведущим методом лечения больных инвазивным и местнорас-пространенным поверхностным РМП, однако по данным отечественной литературы и собственному опыту основным оперативным вмешательством при РМП является резекция мочевого пузыря. Неуклонный рост в России онкоурологической патологии, среди которой РМП занимает ведущее место (11,32 на 100000 населения в 1993 г.) делают, по мнению М.Ф.Поляничко (1997) определение стадии и выбор метода адекватной терапии РМП первостепенной задачей сегодняшнего дня.

Вопросам прогнозирования РМП посвящены только отдельные сообщения, в которых отмечается, что прогноз зависит от стадии опухолевого процесса, морфологической злокачественности и радикальности выполненной операции ( Ю.Г.Аляев, 1995). Комплексного подхода оценки факторов прогноза для РМП с высокой степенью достоверности мы в литературе не нашли, также, как нет научно обоснованного выбора объема лечебных мероприятий в зависимости от прогноза у каждого больного.

В связи с этим разработка комплекса достаточно простых и общедоступных критериев для прогнозирования течения РМП, не требующих больших дополнительных материальных затрат, является проблемой актуальной, способной реально улучшить результаты лечения рака мочевого пузыря.

Цель исследования. Разработать научно обоснованный индивидуальный подход в выборе объема хирургического и комбинированного лечения инвазивного рака мочевого пузыря на основании комплекса прогностических факторов.

Задачи исследования 1. Провести анализ результатов лечения инвазивного рака мочевого пузыря в Омском межрегиональном онкоурологическом центре за последнее десятилетие. 2. Определить значение различных клинических, лабораторных, инструментальных и морфологических факторов в прогнозе течения рака мочевого пузыря.

3. Изучить значение иммуногистохимических, цитогенетических и электронномикросопических маркеров в прогнозе биологической активности рака мочевого пузыря.

4. Разработать комплексный прогностический алгоритм для персонификации программы лечебных действий.

5. Обосновать достаточную радикальность органосохраняющей резекции мочевого пузыря на основе индивидуальных факторов прогноза при комбинированном лечении инвазивного рака мочевого пузыря

6. Усовершенствовать антирефлюксную защиту кишечных резервуаров для предупреждения рефлюкс-калового пиелонефрита при артифициальном мочевом пузыре.

7. Модифицировать технологию формирования ректального мочевого пузыря при выполнении органоуносящей операции по поводу местнораспространенного рака мочевого пузыря.

8. Изучить целесообразность выполнения симультанных операций у больных с сочетанной доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

9. Обосновать объем комбинированного и комплексного лечения рака мочевого пузыря на основе проспективного прогноза.

10. Провести метаанализ экономической, социальной и реабилитационной эффективности индивидуального прогнозирования течения инвазивного рака мочевого пузыря.

Научная новизна. Изучена заболеваемость раком мочевого пузыря в крупном Сибирском регионе за последнее десятилетие, определена устойчивая тенденция её к росту, боле© выраженная, чем в целом по стране, что предопределяет поиск путей улучшения результатов лечения РМП для нашего региона весьма актуальным.

На большом клиническом материале изучена в комплексе роль клинических, лабораторных, инструментальных и морфологических факторов прогноза течения рака мочевого пузыря.

Впервые определена закономерность цитогенетических аномалий при раке мочевого пузыря, заключающаяся в трисомии второй и седьмой пар хромосом, предопределяющих более аг-

рессивное течение. При электронно-микроскопическом исследовании в цитоплазме клеток с плоскоклеточной метаплазией обнаружены грубые пучки волокон вокруг ядра, отличающиеся от изолированных тонофибрилл переходного эпителия. Плоскоклеточная метаплазия переходноклеточного рака детерминирует менее благоприятное клиническое течение. Впервые изучена прогностическая роль иммуногистохимического маркера фибронектина в проявлении биологических свойств опухолевого роста переходноклеточного рака. Установлено, что уменьшение содержания фибронектина в базальной мембране является тем ключем, который объясняет повышенную способность малигнизированных клеток к продвижению и инвазии.

На основе традиционных прогностических критериев и вновь предлагаемых иммуногистохимических и электронно-микроскопических маркеров сформулирован оптимальный унифицирующий алгоритм индивидуального прогнозирования, позволяющий максимально персонифицировать программу лечебных мероприятий.

Показано, что на основе индивидуального прогнозирования операцией выбора при РМП должна быть резекция с оптимальной неоадъювантной и адъювантной терапией.

Предложена новая модификация артифициального мочевого пузыря ввиде уретероилеосигмоанастомоза, обладающая несколькими ступенями антирефлкжсной защиты, на более высоком уровне решающая проблемы клинического выздоровления, социальной и трудовой реабилитации.

Показано, что при местнораспространенном раке мочевого пузыря с прорастанием в сигмовидную кишку оправдано выполнение комбинированной операции с формированием ректального мочевого пузыря, обеспечивающего восстановление уродинамики, при емкости 300 мл., с удовлетворительной эва-куаторной функцией через 4 часа и оптимальных уродинамиче-ских показателях.

Разработаны показания, оптимизирована технология и отслежены непосредственные и отдаленные результаты симуль-

тайных операций при раке мочевого пузыря и доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

На большом клиническом материале убедительно показано преимущество индивидуального планирования хирургического, комбинированного и комплексного лечения инвазивного РМП, обеспечивающее улучшение проспективных результатов лечения, экономию материальных средств и более высокий уровень социальной реабилитации пациентов.

Практическая значимость работы. Применение разработанного алгоритма прогнозирования течения инвазивного РМП унифицирует и рационализирует программу лечебных действий, определяет роль и последовательность хирургического, химио-терапевтического, лучевого и иммунокорригирущего методов лечения конкретного пациента.

Новые прогностические маркеры, полученные на основе иммуногистохимических, цитогенетических и электронномик-роскопических исследований, позволяют на более высоком уровне судить о биологической активности инвазивного РМП и индивидуализировать схему лечения.

Предложенная модификация интестинального артифици-ального мочевого пузыря позволяет снизить опасность ближайших послеоперационных осложнений, оптимально решить проблемы профилактики рефлюкс-пиелонефрита и социальной реабилитации.

Повышена резектабельность запущенного рака мочевого пузыря путем выполнения комбинированных вмешательств с оригинальной методикой мочеотведения ввиде ректального мочевого пузыря.

Доказано, что оптимальным для пациента при сочетанной патологии мочевого пузыря и предстательной железы в плане наименьшей психологической и физической травмы, является применение симультанных операций.

Представленные возможности комбинированного и комплексного лечения инвазивного РМП убедительно свидетельствуют о преимуществах оказания помощи в специализированных

онкоурологических центрах в сравнении с общей урологией, располагающей монохирургическим методом лечения.

Внедрение результатов в практику. В Омском онкологическом диспансере создано и успешно работает более 10 лет межрегиональное онкоурологическое отделение, где разработаны и используются в повседневной практике результаты исследования. Принципы комбинированного лечения и прогнозирования РМП внедрены в урологическом отделении Омской областной клинической больницы. Изложенные в диссертации теоретические положения и практические рекомендации включены в лекции для студентов медико-профилактического факультета, врачей-интернов, клинических ординаторов и курсантов Центра последипломного образования Омской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Результаты проведенных исследований многократно докладывались на заседаниях областного общества урологов, Пленумах и съезде Всероссийского общества урологов, научно-практических конференциях в Омске, Кемерове, Челябинске, Томске, Иркутске, Ростове-на-Дону, Новосибирске, на съезде онкологов в Москве, всех конференциях онкоуро-логов России и стран СНГ (Обнинск, Москва), Европейском конгрессе по онкоурологии (Нидерланды, Роттердам, 1998).

Первичная апробация проведена на совместном заседании кафедр онкологии ФУВ, общей хирургии, факультетской хирургии с курсом урологии, детской хирургии, хирургии Центра последипломного образования, гистологии и эмбриологии человека Омской государственной медицинской академии с врачами Омского онкологического диспансера, урологических отделений области и города.

Публикации. По теме диссертации автором опубликовано 54 печатных работы в научных сборниках регионального, федерального и международного уровня. Имеется рацпредложение по усовершенствованию способа деривации мочи Ьосле цистэк-томии.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 212 страницах машинописи, содержит 72 таблицы, 41 рисунок. Библиография включает 304 литературных источника, из которых 200 отечественных и 104 иностранных. Диссертация выполнена в классическом стиле.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту: 1 .Традиционный комплекс клинических, лабораторных, инструментальных и морфологических факторов прогноза течения инвазивного рака мочевого пузыря должен быть дополнен современными технологиями, позволяющими оценивать цитоге-нетические аномалии на уровне хромосомных аберраций и им-муногистохимическими маркерами.

2. Предложенный оптимальный унифицирующий алгоритм индивидуального прогнозирования позволяет максимально персонифицировать программу лечебных мероприятий, улучшить проспективные результаты лечения, обеспечить экономию материальных средств, повысить социальную реабилитацию больных

3. Методом выбора хирургического лечения инвазивного РМП должна быть расширенная резекция мочевого пузыря в комбинации с оптимальной индивидуализированной неаадъювантной и адъювантной терапией.

4. Деривация мочи после цистэктомии должна предусматривать клиническое выздоровление, социальную и трудовую адаптацию больных, наиболее оптимальным вариантом которой является тонкокишечный артифициальный мочевой пузырь ввиде уретероилеосигмоанастомоза при простой цистэктомии и ректальный мочевой пузырь после комбинированной экстирпации мочевого пузыря и резекции сигмовидной кишки.

5. Основным сопутствующим для РМП заболеванием, определяющим показания к расширению объема оперативного вмешательства, является доброкачественная гиперплазия предстательной железы, Симультанные операции при инвазивном РМП и подлежащих оперативному лечению заболеваниях предстательной железы у компенсированных пациентов оправданы,

дают удовлетворительные ближайшие и отдаленные результаты.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика материала и методов исследования

Материалом для выполнения работы послужили данные об отд аленных результатах лечения 404 больных инвазивным раком мочевого пузыря, получавших различные вида хирургического и комбинированного лечения с 1989 по 1995годы.

Изучение заболеваемости РМП в Омской области за последние годы показало устойчивую тенденцию ее к росту (с 7,1 до 11,7 на 100 тысяч населения), более выраженную, чем в целом по России (табл. 1), что делает поиск путей улучшения результатов лечения РМП для нашего региона еще более актуальным.

Таблица 1.

Заболеваемость РМП в Омской области (на 100 тыс. населения)

1993 1994 1995 1996 1997 1998

Омская обл 7,1 7,0 7,6 7,5 8,4 11,7

Россия 6,7 7,0 7,0 7.2 7,4 -

Значительное преобладание мужчин среди больных РМП (84,6%) и средний возраст заболевших (60,5 года) согласуются с данными литературы.

Абсолютное большинство РМП в наших наблюдениях составили пациенты со 2 и 3 стадиями заболевания, что соответствует данным из других регионов. В 83,4% случаев диагноз опухоли установлен в первые 3 месяца от начала клинических проявлений, что не согласуется с мнением о поздней диагностике рака мочевого пузыря и является, возможно, результатом создания в области специализированной онкоурологической службы.

Наиболее частой гистологической формой инвазивного РМП на нашем материале был переходноклеточный рак (88,37%), метапластические формы встречались значительно

К)

реже (плоскоклеточный-4,95%, аденокарцинома-2,48%, недифференцированный^, 21%). Соотношение гистологической формы рака и степени дифференцировки подтверждают мнение, что низкодифференцированные формы металластических раков встречаются значительно чаще, чем высокодифференцирован-ные.

Оценивая эффективность цитологических методов исследования в диагностике РМГТ, мы убедились в высокой их информативности (совпадение с заключительным диагнозом 55,2%).

Взаимоотношение возраста (средний в 5 группах с интервалом 11 лет) и стадии РМП представлено в га блице 2.

Таблица 2

Возраст и стадия рака

Возраст Стадия 2 Стадия 3 Стадия 4 Всего

28 10-2,48% 7-1,73% 1 - 0,25% 18-4,46%

39 24 - 5,94% 21-5,2% 1 - 0,25% 46- 11,39%

50 60 - 14,85% 72- 17,82% 11 - 2,72% 143 - 35,4%о

61 45-11,14% 90 - 22,28% 6-1,49% 141 - 34,9%

72 19-4,7% 30 - 7,43% 7- 1,73% 56 - 13,86%

Существенной разницы соотношения стадий РМП в различных возрастных группах не отмечено.

5-летняя выживаемость в целом по материалу отмечена у 226 больных из 404 (55,94%). Безрецидивное течение заболевания наблюдалось у 170 больных (42,1%), рецидивы диагностированы у 234 больных (57,9%).

Кроме обязательных общеклинических (анализ крови общий и биохимический, анализ мочи общий и по Нечипоренко, посев мочи, проба по Зимницкому, проба Реберга и др.), набор методов исследования для оценки поражения мочевого пузыря и функциональной способности почек включал УЗИ трансабдоминальное и ректальным датчиком (ТРУЗИ), цистоскопию с обязательным цитологическим исследованием мочи, реногра-фшо, экскреторную урографию, у части больных цистографию

в различных модификациях, КТ или ЯМР таза и зон предполагаемого метастазирования, остеосцинтиграфию, нефросцинти-графию, непрямую лимфографию, дооперационную биопсию слизистой мочевого пузыря.

Морфологические исследования включали облигатные цитологические и гистологические методики, выполненные всем больным и позволившие определить наличие инвазивного рака, его форму (переходноклеточный, плоскоклеточный, аденокар-цинома), глубину и степень инвазии Т и G опухоли, уточнить поражение паравезикальной клетчатки и лимфатических узлов. Специальные морфологические исследования заключались в проведении работы по выявлению значимости ряда морфологических критериев в прогнозировании течения РМП.

Для выявления экспрессии белков внеклеточного матрикса иммуногистохимическим методом были использованы поли-клоналъные антитела к фибронектину, фактору VIII (Виллеб-ранта) с применением биотин-стрептавидинового метода у 98 больных.

Для уточнения прогностической значимости нарушений хромосомного набора опухолевых клеток была проведена серия из 20 исследований по выявлению хромосомных аномалий в опухолевой ткани, полученной во время операции, путем приготовления прямых цитогенетических препаратов. Изучались все выявляемые хромосомные аномалии. В 78 наблюдениях также проведено ультраструктурное исследование опухолевых клеток наиболее частого переходноклеточного рака мочевого пузыря на электронном микроскопе.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Прогностический алгоритм течения инвазивного рака мочевого

пузыря

Все данные клинического, лабораторного, инструментального, рентгенорадиологического и специальных видов исследования каждого пациента заложены в электронную таблицу и

обработаны на компьютере. В работе изучено значение для индивидуального прогноза течения рака мочевого пузыря комплекса традиционно применяемых факторов и ряда характеристик опухоли, предлагаемых дополнительно.

Из общеклинических факторов рассмотрена прогностическая ценность возраста и пола пациента, выраженности гематурии, лихорадки, потери веса, анорексии, длительности заболевания до лечения, места жительства (город-село), функции почек, послеоперационных осложнений, срока возникновения рецидива опухоли и найдена возможность практического применения 6 из них, приведенных в сводной таблице.

Оценивая роль в прогнозе лабораторных и инструментальных факторов, изучена корреляция 5-летней выживаемости и рецидивов рака с показателями гемо- и лейкопоэза, показателей тромбоцитов крови, СОЭ, биохимических тестов крови и функциональных проб печени, всех параметров анализа мочи, группы крови и резус-фактора, наибольшего диаметра опухоли по данным обследования. Значимыми для прогноза оказались 5 из них, внесенные в таблицу.

Так, мы не нашли зависимости исходов РМП от показателей лейкопоэза, несмотря на их роль в регуляции иммунитета, не оказали влияния на прогноз и группа крови и резус-фактор больного; напротив, высоким прогностическим значением обладают показатели гемоглобина и эритроцитов крови, СОЭ и размер первичной опухоли.

Из морфологических критериев прогноза наиболее значимыми оказались глубина инвазии опухоли Т и степень диффе-ренцировки О, гистологическое строение, поражение лимфоузлов N и отдаленные метастазы М, обнаружение клеток опухоли в лимфатических и кровеносных сосудах. Не сказался на прогнозе мультицентричный рост опухоли, что противоречит имеющемуся в литературе мнению о важности этого показателя.

Серии специально проведенных исследований по выявлению иммуногистохимическим методом экспрессии белков внеклеточного матрикса фибронектина и фактора VIII (Виллебранта),

хромосомных аномалий цитогенетически и ультраструктурных изменений при электронной микроскопии в ткани опухоли показали их высокую разрешающую способность в прогнозе инва-зивного РМП.

При поиске новых иммуногистохимических маркеров биологических свойств опухолевого роста все большее внимание уделяется анализу компонентов стромы, возникающих при злокачественной трансформации эпителия. Наиболее интересны в этом отношении изменения комплекса экстрацедлюлярного матрикса, в который входят компоненты базальной мембраны. Мы .исследовали один из ее компонентов — фибронектин. Выбор этого гликопротеина был обусловлен многочисленными указаниями, встречающимися в литературе о его прогностическом значении для определения поведения опухолевых клеток. Однако для изучения особенностей переходноклеточного рака этот белок не применялся.

Результаты исследования показали, что повышение инва-зивных качеств опухолевых клеток характеризуется исчезновением отложений фибронектина в клетках эпителия и базальной мембране и усилением окрашивания окружающей стромы с развитием богатой капиллярной сети.

Таким образом, характер распределения белков внеклеточного матрикса указывает на инвазивные возможности рака, что в конечном итоге определяет прогноз и клиническое течение опухолевого роста.

Цитогенетические нарушения в опухолевых клетках, наиболее значимыми из которых по нашим данным являются трисо-мия по 2 и 7 хромосомам и дицентрическая хромосома 9, являются дополнительным обоснованием неблагоприятного прогноза и адъювантного лечения.

Электронно-микроскопическое исследование операционного материала больных инвазивным РМП с целью выявления пула клеток, участвующих в клеточном цикле и являющихся мишенями для лучевой и химиотерапии показало определенное практическое значение метода, т.к. более рано, чем светооптическое

исследование, позволяет выявить плоскоклеточнуго метаплазию. По преобладанию темных клеток при снижении степени дифференцировки различных гистогенетических групп РМП можно прогнозировать неблагоприятное клиническое течение, требующее адъювантной терапии.

На основании полученной прогностической значимости множества изученных факторов составлена таблица из 20 наиболее достоверных показателей, выраженных в баллах от 0 до 3 (по результатам компьютерной обработки), предлагаемая, как алгоритм прогноза для индивидуального планирования объема лечебных мероприятий у конкретного больного (табл. 3).

Таблица 3

Показатели прогноза течения инвазивного РМП

А. Клинические Балл

1 .Пол: женский 0

мужской ' 1

2.Возраст: до 50 лет 0

старше 50 лет 1

3.Лихорадка 3

4.Потеря веса более 10 кг 3

5.Анорексия 3

6.Длительность заб-ния до лечения: до 2 м-цев 0

до 6 м-цев 1

до 1 года 2

более года

В. Лабораторные и инструментальные

7.Гемоглобин: более 120 г/л 0

100-120 г/л 1

75-100 г/л 2

менее 75 г/л 3

8.Эритроциты крови: более 3,5 0

■2,5-3,5 1

2,0-2,5 2

менее 2,0 ■п

9.С0Э: до 15 мм/час 0

15-20 мм/час 1

20-30 мм/час 2

■ более 30 мм/час 3

10.Общий белок крови: свыше 65 г/л 0

50-65 г/л г

ниже 50 г/л 2

11 .Диаметр опухоли (наибольший): до 2 см 0

до 4 см 1

до 5 см 2

более 5 см 3

С. Морфологические и дополнительные

1 ¿.Первичная опухоль Т: Т2 0

ТЗ 2

Т4 3

13.Степень дифференцировки О: С1 0

1

вз 3

14.Гистология: переходноклеточный 0

другие формы 3

15.Поражение лимфоузлов: нет 0

есть 3

16.Отдаленные метастазы: нет 0

есть 3

17.Клетки опухоли в сосудах морфологически 3

18.Цитогенетические аномалии: отсутствие 0

транслокация 1

делеция 2

трисомия 3

19.Электронная микроскопия: норма 0

светлые клетки 1

темные клетки 2

плоскоклеточная метаплазия 3

20.Экспрессия фибронектина: нормальная 0

в базальной мембране, внутриклеточно и в 1

строме

уменьшена в мембране, грубые полосы в опу- 3

холи

войлокоподобная сеть, отсутствие баз. мем-

браны

Изучив ретроспективно на нашем материале значение в прогнозе приведенного комплекса факторов, мы пришли к заключению, что при суммарном прогностическом индексе до 14 предполагаемое течение заболевания благоприятное, дополнительное лечение нецелесообразно; при индексе от 14 до 23 прогноз сомнительный, показаны адъювантные методы лечения; при индексе более 23 прогноз неблагоприятный, целесообразно комплексное лечение с неоадъювантной и адыовантной терапией в полном объеме.

Имея таблицу и историю болезни конкретного больного, несложно посчитать суммарный прогностический балл и определить показания к расширенным операциям и адыовантным методам послеоперационного лечения, либо отказаться от них, экономя материальные ресурсы и избегая возможных осложнений при их проведении. При решении вопроса об объеме оперативного вмешательства, когда выбор идет между цистэктомией или органосохраняющей операцией, прогностический индекс до 14 на наш взгляд должен быть показанием к органосохраняющей операции.

Результаты хирургического и комбинированного лечения штатного рака мочевого пузыря

Изучены также ближайшие и отдаленные результаты хирургического, комбинированного и комплексного лечения инва-зивного РМП, с целью сравнения их отдаленных результатов и выработки рекомендаций к применению.

Всех больных мы распределили на 5 групп: подвергнутых только оперативному лечению, операции + химиотерапии, опе-

рации + лучевому лечению, операции + иммуногормонотера-пии (в том числе интроном-А) и комплексному лечению, и сравнили исходы в каждой из групп, прежде всего по 2 наиболее значимым показателям - 5-тилетней выживаемости и рецидиви-рованию.

Влияние объема лечения у оперированных на 5-летнюю выживаемость представлено в таблице 4.

Таблица 4.

5-летняя выживаемость при различных методах лечения РМП

Метод лечения К-во 5-летняя выжи-

больных ваемрсть %

Операция 176 59,9%

Операция + химиотерапия 105 69,5%

Операция + облучение 85 37,6%

Операция + иммунотерапия 8 62,5%

Всего 374 55,9%

Таким образом, наиболее благоприятные результаты получены при комбинированном лечении операция + химиотерапия.

Установлено, что, несмотря на тенденцию в мировой литературе считать единственно радикальным методом лечения РМП цистэктомию, органосохраняющие операции в целом дают лучшие отдаленные результаты, как в плане 5-летней выживаемости, так и качества жизни, несмотря на рецидивы заболевания и необходимость повторных операций.

При оперативном лечении изучены отдаленные результаты обычной сегментарной резекции, расширенной резекции (множественной при мультилокулярном раке, с пересадкой мочеточников, комбинированных или сочетанных операциях), ТУР, цистэктомии и паллиативных операциях (цистостомия, перевязка внутренних подвздошных артерий при кровотечениях, частичная резекция и прошивание опухоли с гемостатической целью и т.д.)

5-тилетняя выживаемость у оперированных больных при инвазивном РМП в зависимости от объема операции представлена в таблице 5.

Таблица 5

5-летняя выживаемость у оперированных больных

Операция: Всего б-ных Живь: 5 и более лет

к-во %

Резекция 193 151 78,2

Расшир.рез. 129 72 55,8

Цистэкгомия 28 3 10,7

Паллиативные 24 0

Всего 374 226 60,4

Как видно из таблицы, наиболее благоприятные результаты получены после простой сегментарной резекции мочевого пузыря, что объясняется меньшей распространенностью опухоли Т, меньшей инвазивностью к моменту операции. Рассматривая эффективность цистопростатэктомии в лечении инвазивного РМП, мы нашли 5-летнюю выживаемость после неё всего 10,7%. Во многом это определяется стадией опухоли, при которой в клинике ставятся показания к операции: при ранних стадиях этот показатель намного лучше. На нашем материале все цистэктомии выполнены при ТЗ-4. Определенное значение имеет и возраст больных, перенесших цистэктомию: достоверно лучше результаты и меньше послеоперационных осложнений у пациентов моложе 70 лет. Основная масса наших больных при цистэктомии была в возрасте от 50 до 60 лет (18 из 28), только 2 пациента имели возраст старше 70 лет, 2 - до 30 и 6 - до 50 лет. С приобретением опыта в выполнении цистэктомий мы пришли к выводу, что, хотя это и единственная радикальная операция при инвазивном РМП, но расширение показаний к ней должно быть разумным, из-за несовершенства методов деривации мочи большинство пациентов становятся инвалидами,

качество жизни их хуже, чем после органосохраняющих, даже обширных операций, а продолжительность жизни не больше, чем при сохранении мочевого пузыря, даже при многократных рецидивах опухоли в нем. Поэтому считаем мнение М.Ф.Поляничко о целесообразности органосохраняющих операций при РМП в комбинированном лечении обоснованным, а поиски путей улучшения отдаленных результатов органосохраняющих операций оправданными. Показаниями к цистэкто-мии считаем поражение шейки пузыря при отсутствии эффекта от 2 курсов ХТ М-УАС, тотальное поражение мочевого пузыря Т2-4 без отдаленных метастазов, быстрые обширные рецидивы рака с низкой степенью дифференцировки, при относительно сохранном общем состоянии больного. В таких ситуациях, когда убирается предстательная железа и задняя уретра из-за угрозы рецидива в ней и невозможны пластики с восстановлением самостоятельного мочеиспускания, наиболее рациональной является деривация мочи в изолированный сегмент кишки, 2 варианта которой нами модифицировано.

Один из вариантов - уретероилеосигмоанастомоз - по данным сравнительного анализа является наиболее оптимальным способом деривации мочи в кишечник после цистэктомии. Показано его преимущество как в плане технического исполнения операции и снижения вероятности интра- и послеоперационных осложнений, так и в плане сохранения уродинамики верхних мочевых путей, профилактики рефлюкс-калового пиелонефрита, социальной и медицинской реабилитации пациентов.

Второй вариант - ректальный мочевой пузырь - предлагается, как выход при местнораспространенных раках с поражением мочевого пузыря и сигмовидной кишки, когда можно произвести радикальную комбинированную операцию в объеме цистэктомии и резекции кишки с колостомой, а оставшуюся прямую кишку использовать в качестве мочевого резервуара. Преимуществами данного метода, кроме возможности продлить жизнь больным, опухоль у которых чаще всего признается нерезекта-бельной, являются приемлемые параметры мочеиспускания и

удовлетворительная уродинамика верхних мочевых путей, благоприятное течение пиелонефрита, отсутствие наружных моче-точниковых дренажей и создание условий для социальной и психологической реабилитации пациента.

Однако, следует согласиться с существующим мнением, что из-за тяжести состояния больных РМП, блока мочевых путей и ХПН создание любого мочевого резервуара после цистэктомии не всегда возможно, поэтому самым распространенным методом деривации мочи остается уретерокутанеостомия.

В работе проведен анализ и показана правомочность выполнения симультанных операций при РМП и доброкачественной гиперплазии предстательной железы, подлежащей оперативному лечению.

Анализ результатов сочетанных операций при РМП на нашем материале подтверждает мнение, что одномоментная резекция мочевого пузыря и аденомэктомия являются наиболее адекватной хирургической тактикой при инвазивном РМП и ДГПЖ, в большинстве случаев с хорошими отдаленными результатами, т.к. только после восстановления пассажа мочи возможно полноценное комбинированное лечение опухоли.

Результаты комбинированного и комплексного лечения ин-вазивного РМП показали, что наиболее эффективным из дополнительных методов воздействия на опухоль является системная химиотерапия М-УАС (метотрексат 30 мг/кв.м. в 1, 15, 22-й день, винбластин 3 мг/кв.м. во 2, 15, 22-й дни'; адриамицин 30 мг/кв.м. во 2-й день, платидиам 70 мг/кв.м. во 2-й день, внутривенно, повторные циклы через 4 недели), а при местнорас-пространенном раке предложен вариант эндолимфатической химиотерапии (50 мг метатрексата, 2,5 г 5-фторурацила, 2 г циклофосфана, 60 мг тиофосфамида и 100 мг гидрокортизона, 2 курса с интервалом 2 недели). Лучевое лечение и иммунотерапия проводились при рецидивах опухоли с низкой степенью дифференцировки, обширном поражении мочевого пузыря с целью повышения резектабельности и запущенных раках с паллиативной целью.

По результатам исследования сформулированы экономические, социальные и реабилитационные преимущества внедрения индивидуального планирования лечения инвазивного РМП на основе факторов прогноза. Экономические преимущества лечебной тактики с использованием прогностического алгоритма состоят: 1.В упорядочении и обоснованности показаний к адъ-ювангной химио- и лучевой терапии. По нашим данным возможность отказа от адъювантных методов лечения при индексе менее 14 составляет 18%. что при высокой стоимости химиопре-паратов дает значительную экономию средств. 2.Кроме того, по данным статистики, с рационализацией объема комбинированного лечения РМП сократилось среднее пребывание больного с данной патологией в стационаре за последние 2 года на 6,4 кой-ко-дня, что существенно сказывается на рациональном и экономичном использовании онкологических и урологических коек лечебной сети. З.При индивидуальном подходе к выбору объема комбинированного и комплексного лечения на основе факторов прогноза сокращается количество повторных операций, за счет улучшения отдаленных результатов лечения при заведомо неблагоприятном прогнозе и уменьшения количество рецидивов опухоли, что также является существенной экономией общих затрат на лечение.

Социальные аспекты - это: 1.Уменьшение инвалидизации больных РМП по заключению МСЭК за счет сокращения сроков лечения, улучшения конечных результатов его при рациональном использовании комбинированных методов, сочетан-ных операций и новых технологий надпузырного отведения мочи. По данным МСЭК выход на инвалидность в регионе при инвазивном РМП в 1998 году сократился на 5,6%. 2.Продление жизни больных при местнораспространенных рак&х, ранее считавшихся нерезектабельными; путем комбинированных радикальных операций, в том числе с формированием ректального мочевого пузыря. З.Сокращение сроков временной нетрудоспособности при адекватном объеме лечения, уменьшении количества осложнений химиотерапии и лучевого компонента.

4.Избавление пациентов от наружных мочевых дренажей, делающих пребывание в обществе и семье неприемлемым, путем уменьшения количества цистэктомий с наружным дренированием мочевых путей, более широкого использования уретероилео-сигмоанастомоза. 5.Улучшение качества жизни пациентов за счет сокращения повторных операций при рецидивах, во многих случаях сохранения собственного мочевого пузыря при комбинированном лечении, альтернативном цистэктомии.

Реабилитационные выгоды состоят: 1.В более быстром возвращении к труду пациентов при благоприятном прогнозе, когда удается избежать возможных токсических осложнений химиотерапии и стойких лучевых циститов и проктитов после лучевой терапии. 2.При неблагоприятном прогнозируемом течении РМП не теряется время на монохирургический метод лечения и повторные операции при быстрых рецидивах, а сразу проводится комбинированное и комплексное лечение, дающее лучшие конечные результаты и в целом позволяющее значительно сократить сроки реабилитации.

ВЫВОДЫ

1. В Омской области отмечается устойчивая тенденция роста заболеваемости раком мочевого пузыря: за последнее десятилетие с 7,1 до 11,7 на 100000 населения, неудовлетворительная первичная и вторичная профилактика и, как следствие, увеличение одногодичной летальности до 27,1%, низкий-индекс накопления, за 1998 год - 3,4.

2. Из традиционных прогностических маркеров инвазивного рака мочевого пузыря наиболее информативными в комплексе являются: показатели красной крови и СОЭ, размер опухоли, лихорадка, анорексия и потеря веса, , глубина инвазии, низкая степень дифференцировки, метаплазия и ранний рецидив рака.

3. Существенным дополнением к прогностическому алгоритму течения рака мочевого пузыря являются цитогенетические аномалии, заключающиеся в трисомии второй и седьмой пар и хромосомных аберрациях, появление грубых пучков волокон

вокруг ядра при электронной микроскопии, свидетельствующих о плоскоклеточной метаплазии переходного эпителия и снижение содержания фибронектина, обусловливающего повышенную способность малигнизированных клеток к продвижению и инвазии.

4. Совокупность традиционных прогностических критериев и вновь предлагаемых электронномикроскопических и иммуноги-стохимических маркеров обусловливает новый продвинутый уровень унифицирующего алгоритма индивидуального прогнозирования биологической активности инвазивного рака мочевого пузыря, на основе которого разрабатывается персонализированная программа лечения.

5. Операцией выбора при инвазивном раке мочевого пузыря должна быть расширенная резекция с оптимально спланированной неоадъювантной и адъювантной терапией, в зависимости от прогностического индекса.

6. При стандартных экстирпациях мочевого пузыря наиболее оптимальным методом внутрикишечного отведения мочи является уретероилеосигмоанастомоз, обеспечивающий двойной антирефлюксный барьер, профилактику рефлкжс-пиелонефрита и надежную социальную реабилитацию.

7. Местнораспространенный рак мочевого пузыря с прорастанием в сигмовидную кишку является показанием для выполнения комбинированной операции с формированием ректального мочевого пузыря, обеспечивающего восстановление уродииа-мики, при емкости ректо-пузыря до 300 мл., с удовлетворительной эвакуаторной функцией через 4 часа и оптимальных уроди-намических показателях.

8. Симультанные операции при инвазивном раке мочевого пузыря и подлежащих оперативному лечению заболеваниях предстательной железы у компенсированных пациентов оправданы, дают удовлетворительные ближайшие и отдаленные результаты.

9. При неблагоприятном прогнозе рака мочевого пузыря наиболее оптимальной схемой комбинированного лечения является

резекция мочевого пузыря + полихимиотерапия M-VAC. Лучевое лечение при переходно-клеточном раке является менее эффективным, чем химиотерапия. Комплексная терапия, включая иммунокоррекцию, должна проводиться в запущенных случаях при Т 3-4 и низкой степени дифференцировки опухоли. 10. Внедрение алгоритма индивидуального прогнозирования течения инвазивного рака мочевого пузыря дает значительный экономический эффект за счет сокращения расходов на необоснованную химиотерапию и лучевое лечение, позволяет улучшить социальную и трудовую реабилитацию больных, сокращая инвалидизацию на 5,6%, длительность пребывания в стационаре на 6,4 койко-дня.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью оптимизации оказания помощи больным инвазив-ным раком мочевого пузыря рекомендуется применение алгоритма прогнозирования течения опухоли, позволяющего рационально планировать последовательность хирургического, химиотерапевтического, лучевого и иммунокорригирующего методов лечения.

2. Методом выбора хирургического лечения инвазивного рака мочевого пузыря должна быть расширенная резекция. При неблагоприятных факторах прогноза: плоскоклеточном строении, глубокой инвазии, распространении по лимфатическим и кровеносным сосудам - показана адыовантная хмимотерапия по схеме М-VAC, иммунотерапия интроном-А.

3. Лучевое лечение инвазивного рака мочевого пузыря показано при рецидивах переходноклеточного рака с низкой дифферен-цировкой, плоскоклеточной метаплазии и химиорезистентных опухолях.

4. Методом выбора при стандартных экстирпациях мочевого пузыря следует считать уретероилеосигмоанастомоз с достаточной длиной сегмента подвздошной кишки, исключающего перегиб мочеточников, хоботковым антирефлюксным форми-

рованием всех анастомозов и экстраперитонельным размещением уретероилеоанастомозов.

5. При местнораспрострапенном раке мочевого пузыря оправдано проведение комбинированных вмешательств с резекцией сигмовидной кишки и созданием ректального мочевого пузыря.

6. В случаях сочетания рака мочевого пузыря и доброкачественной гиперплазии предстательной железы, подлежащей хирургическому лечению, показано выполнение симультанных операций.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. О поздней диагностике и результатах хирургического лечения опухолей мочевого пузыря // Всерос. науч. об-во урологов. Пленум: Тез. докл. - Горький, 1978. - С. 110-112 (соавт. Н.М. Мироненко, A.B. Коршунов).

2. Сравнительная оценка методов деривации мочи после экстирпации мочевого пузыря при раке//Актуал. вопросы лечения онкоурологических заб-ний: Материалы конф. - Обнинск, 1994. - С. 105-107 (соавт. В.И. Широкорад)..

3. Отведение мочи после цистэктомии при раке мочевого пузыря /7 Опухоли висцеральных локализаций: Тез. докл. Всерос. конф. - Томск, 1995. - С. 269-270 (соавт. В.И. Широкорад, Е.И. Копыльцов)..

4. Комбинированное лечение рака мочевого пузыря // Пленум Всерос. об-ва урологов: Тез. докл. - Кемерово, 1995. - С. 229-230 (соавт. В.И.Широкорад).

5. Одномоментные операции при раке мочевого пузыря и аденоме простаты // Пленум Всерос. об-ва урологов: Тез. докл. -Кемерово, 1995. - С. 232-233 (соавт. Е.И.Копыльцов).

6. Экстирпация мочевого пузыря при раке и методы отведения мочи // Материалы науч.-практ. конф. врачей, пбсв. 75-летию Омской обл. клшшч. б-цы. - Омск, 1995. - С. 155-156 (соавт. В.И. Широкорад, Е.И. Копыльцов).

7. Сочетаниое лечение рака мочевого пузыря и аденомы простаты // Материалы науч.-практ. конф. врачей, поев. 75-летию Омской обл. клинич. б-цы. - Омск, 1995. - С. 157-158 (соавт. В.И. Широкорад, Е.И. Копыльцов)..

8. Кишечные резервуары для отведения мочи и их сравнительная оценка //Актуальные проблемы неотложных состояний: Сб. науч трудов / Омский мед.ин-т. - Омск, 1995. - С. 152-153 (соавт. В.И. Широкорад, Е.И. Копыльцов).

9. Лечение инвазивного рака мочевого пузыря // 1 съезд онкологов стран СНГ: Материалы. - Москва, 1996, ч. 2. - С. 429 (соавт. Е.И. Копыльцов, В.И. Широкорад).

10. Рак мочевого пузыря в Омской области //Актуал.вопросы онкологии: Материалы науч.-практ.конф., поев. 50-летию онко-службы Алтайского края. - Барнаул, 1996. - С. 195-197 (соавт. В.И. Широкорад, Е.И. Копыльцов).

11. Экстирпация мочевого пузыря при раке // Актуал.вопросы онкологии: Материалы науч.-практ.конф., поев. 50-летию онко-службы Алтайского края. - Барнаул, 1996. - С. 268-270 (соавт. В.И. Широкорад, Е.И. Копыльцов).

12. Современные технологии в преподавании урологии // Новые технологии в обучении студентов: Материалы регионал.учебно-методич.конф. - Омск, 1997. - С. 92-94.

13. Новая модификация создания кишечного мочевого резервуара после экстирпации мочевого пузыря при раке // Материалы 9 Всерос.съезда урологов. - М., 1997. - С. 402 (соавт.

B.И. Широкорад, Е.И. Копыльцов).

14. Первично-множественный рак с поражением мочевого пузыря // Материалы 3 Всерос.конф.колопроктологов и Пленума правления Российского об-ва онкологов. - Волгоград, 1997. -

C. 325-327 (соавт. В.И.Широкорад, Е.И.Копыльцов, О.В.Леонов).

15. Оценка методов отведения мочи после экстирпации мочевого пузыря при раке // 220 лет на службе здоровья: Сб.науч.трудов Омского гарнизон.госпиталя. - Омск, 1997. -С. 165-166 (соавт. В.И. Широкорад. Е.И. Копыльцов).

16. Комбинированное лечение инвазивного рака мочевого пузыря И Актуал. вопросы лечения онкоурол. заб-ний: Материалы 2-й Всерос. науч. конф. - Обнинск, 1997. - С. 40-41.

17. Цитогенетика опухолевых клеток при инвазивном раке мочевого пузыря // Актуал. вопросы лечения онкоурол. заб-ний: Материалы 2-й Всерос. науч. конф. - Обнинск, 1997. - С. 41-42 (соавт. Д.А. Дрокин).

18. Рак мочевого пузыря в структуре первично-множественных злокачественных опухолей // Актуал. вопросы лечения онкоурол. заб-ний: Материалы 2-й Всерос. науч. конф. - Обнинск, 1997. - С. 46-47 (соавт. О.В.Леонов, В.И.Широкорад, Е.И.Копыльцов).

19. Рак мочевого пузыря в Омской области П Актуал. вопросы лечения онкоурол. заб-ний: Материалы 2-й Всерос. науч. конф. -Обнинск, 1997. - С. 85-86 (соавт. В.И.Широкорад, Е.И.Копыльцов, О.В.Леонов)..

20. Реабилитация больных местно-распространенным раком ректосигмоидного отдела толстого кишечника // Акту-ал.вопросы онкологии: Тез.докл. - Кемерово, 1997. - С. 66-67 (соавт. Д.И.Демин, В.И.Широкорад, И.И.Минаев).

21. Цитогенетические нарушения в опухолевых клетках при раке мочевого пузыря // Актуал.вопросы онкологии: Тез.докл. -Кемерово, 1997. - С. 98-99 (соавт. Д.А. Дрокин).

22. Сочетанные и комбинированные операции в онкоурологии II Актуал.вопросы онкологии: Тез.докл. - Кемерово, 1997. -С. 201-202 (соавт. В.И.Широкорад, Е.И.Копыльцов, О.В.Леонов, С.Н.Леденев).

23. Неотложные состояния при раке мочевого пузыря У/ Неот-ложн.состояния и восстановит.терапия: Материалы конф. -Омск, 1997. - С. 44-45.

24. Выбор объема операции при комбинированном лечении инвазивного рака мочевого пузыря // Рак мочевого пузыря: Материалы конф. - Ростов-на-Дону, 1998. - С. 41-42,

25. Морфологическая оценка прогноза при инвазивном раке мочевого пузыря // Рак мочевого пузыря: Материалы конф. -Ростов-на-Дону, 1998. - С. 42-43 (соавт. В.В. Игнатьева).

26. Иммуногистохимические нарушения при раке мочевого пузыря // Рак мочевого пузыря: Материалы конф. - Ростов-на-Дону, 1998. - С. 43-44 (соавт. В.В. Игнатьева В.В., В.И. Широ-корад).

27. Сочетанные операции при раке мочевого пузыря // Рак мочевого пузыря: Материалы конф. - Ростов-на-Дону, 1998. -С. 47-48 (соавт. Е.И.Копыльцов, В.И.Широкорад, О.В.Леонов, С.Н.Леденев).

28. Сравнительные результаты отведения мочи после удаления мочевого пузыря // Рак мочевого пузыря: Материалы конф. -Ростов-на-Дону,. 1998. - С. 100-101 (соавт. В.И.Широкорад, А.В.Коршунов, О.П.Хлебов).

29. Комплексная диагностика рака мочевого пузыря // Современные диагностич.технологии на службе здравоохр.: Материалы конф. - Омск, 1998. - С. 227-228.

30. Цитогенетичеекие исследования при раке мочевого пузыря II Современные диагностич.технологии на службе здравоохр.: Материалы конф. - Омск, 1998. - С. 228-230 (соавт. Л.А. Дро-кин).

31. Первично-множественный метахронный рак мочеполовых органов И Современные диагностич.технологии на службе здравоохр.: Материалы конф. - Омск, 1998. - С. 266-268 (соавт. О.В.Леонов, В.И.Широкорад, Е.И.Копыльцов).

32. Алгоритм диагнотики рака мочевого пузыря // Современные вопросы диагностики: Сб.науч.работ. - Барнаул, 1998. - С. 2123.

33. Сочетанные операции при раке мочевого пузыря и доброкачественной гиперплазии простаты II Пленум правления Российского об-ва урологов: Материалы. - Москва, 1998. - С. 143-144 (соавт. Е.И.Копыльцов, В.И.Широкорад, О.В.Леонов, С.Н.Леденев).

34. Усовершенствование метода кишечной деривации мочи после экстирпации мочевого пузыря при раке // Пленум правления Российского об-ва урологов: Материалы. - Москва, 1998. -С. 144 (соавт. В.И. Широкорад).

35. Цитогенетические исследования при раке мочевого пузыря // Актуал.вопросы онкологии: Сб.статей. - Иркутск, 1998. - С. 3031 (соавт. Д.А. Дрокин).

36. Возможности комплексной диагностики рака мочевого пузыря //Актуал.вопросы онкологии: Сб.статей. - Иркутск, 1998. -С. 31-32 (соавт. В.И.Широкорад, Е.И.Копыльцов, О.В.Леонов).

37. Место резекции и цистэктомии в комбинированном лечении инвазивного рака мочевого пузыря // // Актуал.вопросы онкологии: Сб.статей. - Иркутск, 1998. - С. 97-98.

38. Одномоментное оперативное лечение рака мочевого пузыря и доброкачественной гиперплазии простаты // Актуал.вопросы онкологии: Сб.статей. - Иркутск, 1998. - С. 98-99 (соавт. Е.И.Копыльцов, В.И.Широкорад, О.В.Леонов).

39. Prognosis of 5-year survival rate of bladder cancer patients // An update on Renal, Bladder and Prostate Cancer: European School of Urology. - Rotterdam, The Netherlands, 1998. - S. 70 (соавт. O.M. Kshivets, V.l. Shirokorad, E.I. Kopyltsov).

40. Возможности комплексной диагностики рака мочевого пузыря // Проблемы терапии онкоурологических заболеваний: Тез.докл. - Новосибирск, 1998. - С. 13-14 (соавт. В.И.Широкорад, Е.И.Копыльцов, О.В.Леонов, С.Н.Леденев).

41. Одномоментное лечение рака мочевого пузыря и доброкачественной гиперплазии простаты // Проблемы терапии онкоурологических заболеваний: Тез.докл. - Новосибирск, 1998. - С. 1617 (соавт. В.И.Широкорад, Е.И.Копыльцов, О.В.Леонов).

42. Место резекции и цистэктомии в комбинированном лечении рака мочевого пузыря // Проблемы терапии онкоурологических заболеваний: Тез.докл. - Новосибирск, 1998. - С. 17-18 (соавт. В.И.Широкорад, Е.И.Копыльцов, О.В.Леонов).

43. Метахронный первично-множественный рак с поражением мочеполовых органов // Проблемы терапии онкоурологических

заболеваний: Тез.докл. - Новосибирск, 1998. - С. 27-28 (соавт. О.В.Леонов, В.И.ИГирокорад, Е.И.Копыльцов).

44. Иммуногистохимические факторы прогнозирования рака мочевого пузыря // Актуальные вопросы урологии: Материалы конф.урологов Сибири. - Томск, 1998. - С. 41-42 (соавт. В,В. Игнатьева).

45. Морфологические критерии прогнозирования рака мочевого пузыря // Актуальные вопросы урологии: Материалы конф.урологов Сибири. - Томск, 1998. - С. 43-44 (соавт. В.В. Игнатьева).

46. Одномоментные операции при доброкачественной гиперплазии простаты и раке мочевого пузыря // Актуальные вопросы урологии: Материалы конф.урологов Сибири. - Томск, 1998. - С. 68-69 (соавт. Е.И.Копыльцов, В.И.Широкорад, О.В.Леонов, С.Н.Леденев).

47. Иммуногистохимия инвазивного рака мочевого пузыря // Онкология-98: Сб.науч.трудов. - Челябинск, 1998. - С. 72 (соавт. В.В. Игнатьева).

48. Выбор объема оперативного вмешательства при местнорас-пространенным раке мочевого пузыря // Онкология-98: Сб.науч.трудов. - Челябинск, 1998. - С. 207-208 (соавт. Д.И.Демин, В.И.Широкорад, Е.И.Копыльцов).

49. Морфологическая оценка прогноза при инвазивном раке мочевого пузыря // Онкология-98: Сб.науч.труДов. - Челябинск, 1998. - С. 208-209 (соавт. В.В. Игнатьева).

50. Результаты экстирпаций мочевого пузыря // Онкология-98: Сб.науч.трудов. - Челябинск, 1998. - С. 231-232 (соавт.

B.И.Широкорад, Д.И.Демин, А.В.Коршунов, О.П.Хлебов, Е.И.Копыльцов).

51. Выбор метода отведения мочи после экстирпации мочевого пузыря // Российский онкологический журнал. - 1999. - № 2. -

C. 35-36 (соавт. Д.И.Демин, В.И.Широкорад, Е.И.Копыльцов).

52. Реабилитация больных местнораспространенньш раком ректосигмоидного отдела толстого кишечника // Проблемы современной онкологии: Материалы юбилейной конф. - Томск,

1999. - С. 93-94 (соавт. Д.И.Демин, В.И.Широкорад, И.И.Минаев).

53. Сочетанные операции при инвазивном раке мочевого пузыря // Проблемы современной онкологии: Материалы юбилейной конф. - Томск, 1999. - С. 160 (соавт. Е.И.Копыльцов, В.И.Широкорад, О.В.Леонов).

54. Оперативное лечение инвазивного рака мочевого пузыря // Проблемы современной онкологии: Материалы юбилейной конф. - Томск, 1999. - С. 161 (соавт. В.И.Широкорад, О.В.Леонов, М.Г.Колесников).