Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Диагностика и лечение миомы матки в условиях экстренной службы

4857018

СОЛОВЬЕВА МАРИНА ЕВГЕНЬЕВНА

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ МИОМЫ МАТКИ В УСЛОВИЯХ ЭКСТРЕННОЙ СЛУЖБЫ

14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 з ОКТ 2011

Воронеж 2011

4857018

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО ИГМА Минздравсоцразвития России)

Научный руководитель: Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор Тетелютина Фаина Константиновна

доктор медицинских наук, профессор Минаев Николай Николаевич доктор медицинских наук, профессор Дворянский Сергей Афанасьевич

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов»

Защита диссертации состоится «28» октября 2011 года в 10ш часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.04 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцразвития России) по адресу: 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцразвития России по адресу: 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

Автореферат разослан «MbteulSj 2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н., профессор

С.Н. Семенов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Миома матки является одной из распространенных опухолей женской половой сферы. В мире 11-25% женщин страдает данной патологией. Частота миомы матки в структуре гинекологических заболеваний составляет 20-44%. среди женщин репродуктивного возраста - 20-30%, в возрасте после 35 лет - 30-35%, по результатам морфологических исследований - 80% (Гаспаров A.C., 2005; Тихомиров A.JI. и соавт., 2008; Адамян JI.B. и соавт., 2009). В последнее десятилетие отмечено «омоложение» данной патологии (Вихляева Е.М., 2001; Сидорова И.С., 2002; Буянова С.Н. и соавт., 2008). Меноррагии, бесплодие, невынашивание беременности, приводящие к снижению трудоспособности, дискомфорту в социуме, выступают основными причинами лечения миомы матки. Хирургические методы лечения миомы матки приводят к потере репродуктивной и менструальной функции, выраженным нейроэндокринным и психоэмоциональным нарушениям (Тихомиров A.JL, Лубнин Д.М., 2006; Сахаутдинова И.В., 2008). В настоящее время в связи с отказом от существовавшей раннее установки на онкологическую настороженность (Линева О.И., 2002; Тихомиров А.Л. и соавт., 2008) и «омоложением» заболевания разработаны и внедрены в клиническую практику современные хирургические технологии и средства консервативной терапии. В консервативной терапии миомы матки базовыми препаратами являются агонисты ГнРГ и антигонадотропины, которые следует применять 3-6 месяцев (Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М., 2006; Максутова Д.Ж., 2008; Самойлова Т.Е., 2010; Хворостухина Н.Ф., 2010). Однако при окончании курса лечения рост миомы возобновляется через 3-12 месяцев. Учитывая «прогестероновую теорию» развития миомы матки (Тихомиров А.Л., Тарабрина Е.П., 2007), целесообразно проводить профилактику «триггерных» факторов развития миомы матки микродозированными оральными контрацептивами (Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М., 2006). Разрабатываются новые подходы к терапии миомы матки, в частности эмболизация маточных

артерий, которая является альтернативным лечением миомы матки по отношению к хирургическому (Бреусенко В.Г. и соавт., 2007; Тихомиров А.Л., Олейник И.Г., 2008; Адамян Л.В., Зеленюк Б.И., 2010; Савельева Г.М. и соавт., 2010).

До сих пор нет единой тактики ведения больных миомой матки, в том числе в условиях экстренной службы. В доступной нам литературе мы не встретили исследований применения эмболизации маточных артерий у больных миомой матки в условиях экстренной службы. Не разработан алгоритм комплексного ведения больных миомой матки в условиях экстренной службы. Таким образом, изыскания эффективных методов диагностики, щадящих методов лечения миомы матки, создание алгоритма комплексного ведения больных в условиях экстренной службы с целью сохранения репродуктивного здоровья остаются актуальной проблемой в гинекологии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - повышение эффективности лечения больных миомой матки в условиях экстренной службы на основе созданного алгоритма комплексного ведения пациентки.

ЗАДАЧИ.

1. Оценить информативность клинических симптомов обследования женщин с миомой матки при оказании экстренной помощи.

2. Выделить критерии индивидуального подхода для оперативного, консервативного лечения и эмболизации маточных артерий при миоме матки в условиях экстренной службы.

3. Разработать алгоритм комплексного ведения женщин с миомой матки в условиях экстренной службы с целью оптимизации тактики этапности лечения и реабилитации.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

На основании клинико-лабораторного обследования и анализа результатов лечения впервые проведена оценка и дано научное обоснование информативности использования ультразвуковой и морфологической

диагностики у больных миомой матки в условиях экстренной службы. Комплексная оценка информативности диагностических методов обследования позволила разработать и научно обосновать критерии выбора консервативного, хирургического лечения и его объема, эмболизации маточных артерий у больных миомой матки. На основе проведенного исследования разработаны показания для хирургического, консервативного лечения и эмболизации маточных артерий при миоме матки, определены критерии и сроки для проведения консервативного лечения, эмболизации маточных артерий у больных миомой матки в ургентных условиях.

Впервые на научной основе разработан алгоритм обследования и тактики лечения больных миомой матки при оказании экстренной помощи. Получены сравнительные данные об эффективности различных методов лечения у больных миомой матки в условиях экстренной службы.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ.

На основании результатов проведенного исследования предложен алгоритм комплексного обследования и выбора метода лечения больных миомой матки в условиях экстренной службы. Учитывая данные клинико-лабораторных исследований, согласие пациентки, ее возраст, результаты УЗИ, гистероскопии, макро- и микроморфологического исследования выделены критерии отбора пациенток для консервативного, хирургического лечения и эмболизации маточных артерий. Использование разработанного алгоритма ведения больных миомой матки в условиях экстренной службы, а также дифференцированный подход к лечению позволит улучшить качество проводимого лечения и снизить количество хирургических операций при миоме матки.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Комплексное клинико-лабораторное обследование с учетом возраста и репродуктивного здоровья пациентки при использовании УЗИ, гистероскопии, морфологии эндометрия позволяет определить показания для хирургического,

консервативного лечения, эмболизации маточных артерий у больных миомой матки в условиях экстренной службы.

2. Комплексная оценка информативности диагностических методов исследования позволила на научной основе разработать алгоритм ведения больных миомой матки в условиях экстренной службы и снизить количество хирургических операций.

ДОСТОВЕРНОСТЬ ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХ.

Достоверность полученных результатов обеспечена репрезентативностью обследованных групп пациенток, широким спектром современных методик обследования, адекватной статистической обработкой полученных данных с использованием электронных таблиц Microsoft Excel. Для оценки достоверности разности относительных величин использовали критерий согласия х2; достоверность различий средних величин оценивали с помощью t-критерия Стьюдента, при множественном сравнении - критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони. Для изучения связи между изучаемыми показателями использовали корреляционный анализ с расчетом коэффициента корреляции (г).

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ.

Основные положения диссертационной работы были доложены на заседании проблемной комиссии по акушерству и гинекологии ИГМА, 2009, 2010; совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии ФПК и ПП и лечебного факультета ГОУ ВПО ИГМА Минздравсоцразвития России, 2010; врачебной конференции БСМП г. Набережные Челны, 2009, 2010; III, V, VI межрегиональных научно-практических конференциях молодых ученых «Современные аспекты медицины и биологии», Ижевск, 2007, 2008, 2009; Региональном научном форуме «Мать и дитя», Казань, 2007; Екатеринбург, 2010; XXIII Международном конгрессе с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний», Москва, 2010.

ПУБЛИКАЦИИ.

Основные положения и выводы диссертации представлены в 15 печатных работах, включая 4 статьи в журналах, рецензируемых ВАК РФ, 2 информационных письма.

ВНЕДРЕНИЕ.

Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность лечебно-профилактических учреждений Удмуртской Республики и г. Набережные Челны, учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ПП ГБОУ ВПО ИГМА Минздравсоцразвития России. Изданы информационные письма: «Эмболизация в акушерстве и гинекологии» (Ижевск, 2006); «Дифференцированный подход к лечению миомы матки» (Ижевск, 2011).

Весь период обследования и лечения больные находились под наблюдением автора. Весь комплекс клинико-лабораторных и инструментальных исследований проводился автором. Материал обработан и проанализирован лично автором.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Диссертация иллюстрирована 26 таблицами и 10 рисунками. Список литературы содержит 330 источников. Из них 197 отечественных и 133 зарубежных авторов.

Проведение исследования одобрено Этическим комитетом ГОУ ВПО «Ижевской государственной медицинской академии» Росздрава, аппликационный №105 от 26.06.2007 года.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Диссертация выполнена на базе кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ПП (зав. д.м.н. Ф.К. Тетелютина), ИГМА (ректор д.м.н., проф. Н.С. Стрелков), БСМП г. Набережные Челны, МСЧ №3 г. Ижевска и рентгенэндохирургическом отделении ГУЗ «РКДЦ» МЗ УР в 2005-2009 г.г.

Под наблюдением находилось 170 больных миомой матки. В процессе исследования сформированы 3 группы больных. I группа - 70 больных миомой матки, которым проведено хирургическое лечение (тотальная и субтотальная гистерэктомия, миомэктомия). II группа - 70 больных миомой матки, которым проведено выскабливание полости матки с последующим назначением консервативной терапии, и III группа - 30 больных миомой матки, которым произведена эмболизация маточных артерий. Консервативная терапия агонистами ГнРГ в течение 6 месяцев с последующим назначением оральных контрацептивов проведена 48 (68,6%) больным при миоме матки средних размеров и множественной миоме матки со средним размером доминантного узла до 6 см по классификации A.JI. Тихомирова и Д.М. Лубнина (2006). 32 (45,7%) пациентки использовали люкрин-депо в дозе 3,75 мг внутримышечно на третий день менструального цикла и 16 (22,9%) бусерелин-спрей 150 мкг в каждый носовой ход 3 раза в день через 8 часов (суточная доза 900 мкг) с последующим назначением OK и возможности желанной беременности. При клинически незначимых миомах с диаметром узла до 2 см в сочетании с гиперплазией эндометрия 22 (31,4%) пациентки использовали левоноргестрел в дозе 20 мкг в сутки внутриматочно в пролонгированном режиме (релизинг-система «Мирена»), Из исследования исключены женщины, получавшие ранее гормональную терапию. При колебаниях от 30 до 50 лет средний возраст больных I группы составил 46,7±1,7 лет, II группы - 42,1±1,3 лет, III группы -43,2±4,3 лет (р>0,05).

Все пациенты были ознакомлены с целью и задачами предстоящего исследования и дали добровольное информированное согласие на его проведение. В план обследования включались оценка анамнеза жизни и заболевания, объективное обследование, а также наряду с общепринятыми клиническими методами, был включен ряд специальных методов исследования, изучение клинико-лабораторных показателей проводилось в соответствие с медико-экономическими стандартами. Для диагностики миомы матки применялось гинекологическое обследование. Состояние органов малого таза оценивалось по ультразвуковому исследованию на аппарате «Philips HD 7 ХЕ, LOGIQ Р5» (Япония) с использованием мультичастотных трансабдоминального (2,5-4,0 МГц) и трансвагинального (4,0-8,0 МГц) датчиков, сопровождалось допплерографией (скоростной и энергетической) с последующей допплерометрией. Допплерографию проводили в импульсном режиме с использованием датчика 4,5 МГц. Цветное допплеровское картирование и допплерометрию проводили в артериях по периферии и внутри миоматозных узлов, а также в маточных артериях. Магнитно-резонансная томография органов малого таза была проведена больным с целью уточнения локализации и прямой визуализации миомы матки в сопоставлении с сопутствующей патологией. Исследование выполнено на томографе с напряженностью поля сверхпроводящего магнита 1 тесла без контрастного усиления при малом и среднем наполнении мочевого пузыря (Magneton Harmony фирмы «Siemens Medical Systems», Германия). Гистероскопию проводили аппаратом фирмы Olympus HYF 1 Т с целью визуальной оценки полости матки подслизистых миом, патологии эндометрия, для прицельного диагностического выскабливания.

При патоморфологическом исследовании визуально изучали макропрепарат при хирургическом удалении матки, оценивали локализацию, величину миоматозных узлов, состояние их на разрезе, состояние миометрия и эндометрия. Гистологическое исследование тканей удаленных органов и

эндометрия проводилось с фиксацией их 10% раствором формалина с окраской парафиновых срезов гематоксилином и эозином.

Процедура ЭМА выполнялась под местной анестезией с назначением седативных препаратов. Доступ к маточным артериям осуществлялся посредством пункции правой бедренной артерии по стандартной методике Сельдингера с использованием катетера Roberts 5F (COOK, США). Катетер проводился максимально дистально в левую маточную артерию, и после окончания эмболизации в правую для её эмболизации. Перед непосредственным введением эмболизата производилась селективная ангиография маточной артерии, на которой была видна аномально сформированная сосудистая сеть, состоящая из штопорообразно извитых сосудов, обильно васкуляризирующих ткань миомы и её конфигурация. Для эмболизации мы использовали частицы поливинилалкоголя (ПВА) размерами от 300 до 700 мкм, при неполной окклюзии сосуда - спирали «Gianturco».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Оценка социального статуса показала, что каждая вторая пациентка находилась в зарегистрированном браке, каждая третья - в гражданском браке, каждая десятая — была одинокая. Каждая вторая женщина имела высшее и незаконченное высшее образование. Каждая пятая обследуемая женщина имела контакт с неблагоприятными факторами внешней среды.

На 1 больную независимо от группы пришлось 2,9 соматических и 1,4 гинекологических заболеваний. Хронические воспалительные заболевания органов малого таза занимали 1 ранговое место.

Состояние репродуктивного здоровья до возникновения заболевания миомы матки характеризовалось тем, что средний возраст менархе у обследуемых в группах достоверно не отличался. Менструальный цикл был регулярным в 73,3-78,6% длительностью 27,6±0,4 дней. У каждой пятой женщины изначально была альгодисменорея. Менструальные кровотечения у

каждой четвертой женщины были умеренными, у каждой десятой - обильными. У 76,6±4,0 из 100 обследованных сексуальный опыт был до 18 лет.

Изучение генеративной функции показало, что среди обследуемых большинство имели детей. Превалировали семьи, имеющие одного ребенка, - в

I группе - 34,2%, во II - 37,1% и в III - 36,6%. Количество абортов колебалось от 1 до 9. На 1 пациентку I группы приходилось 4,8 беременностей. Из них родов 1,9 и 2,9 абортов (2,6 искусственных и 0,3 самопроизвольных); II группы, соответственно, 4,8, 2,0 и 2,8 (2,4 искусственных, 0,4 самопроизвольных); III группы, соответственно, 5,2, 2,1 и 3,1 (2,9 искусственных, 0,2 самопроизвольных). В I и III группах отношение родов к абортам было 1:1,5, во

II группе - 1:1,4. Из общего числа обследуемых женщин с миомой матки у 11 (6,5%) в анамнезе была неразвивающаяся беременность и у 14 (8,2%) внематочная беременность. В анамнезе ведущими по частоте среди осложнений беременности были угроза прерывания беременности в I группе - 69,1 %, во II -61,1% и в III - 51,6%% и плацентарная недостаточность, соответственно, 19,9%, 21,5% и 17,7%.

Изучая морфоантропометрические данные, мы не выявили достоверных различий по росту и массе тела женщин в группах (р>0,05). Индекс массы тела в среднем составил 24,9±1,3 кг/м2 в I группе 25,6±1,7 кг/м2 во II группе и 24,5±1,4 кг/м2 в III группе.

При экстренном обращении ведущей жалобой явилось нарушение менструального цикла у 87,6±4,8% обследованных (р<0,05) (таблица 1).

У больных миомой матки, лечение которых сопровождалось радикальным хирургическим вмешательством, преобладало нарушение менструального цикла по типу гиперполименореи и альгодисменореи. При консервативной терапии чаще была гиперменорея. У больных миомой матки, которым произведена ЭМА, наиболее часто установлена гиперполименорея и межменструальные кровотечения.

Таблица 1

Характеристика жалобу обследуемых пациенток (на 100 обследуемых)

Жалобы Всего п=170 Группа I п=70 Группа II п=70 Группа III п=30

абс. ч. % абс. ч. % абс. ч. % абс. ч. %

НМЦ 149 87,6±4,8 60 85,7±4,0 61 87Д±4,2 28 93,3±4,2

Боли 76 44,7±2,2 44 62,8±3,2** 21 30,0±3,0 11 36,6±4,0

Быстрый рост 35 20,6±4,2 20 28,6±5,6* 14 20,0±4,8 1 3,3±2,0

Нарушение функции соседних органов 7 4,1±3,2 4 5,7±3,2 3 4,3±2,8 - ~

Бесплодие 12 7,1 ±3,2 5 7,1±2,8 4 5,7±3,4 3 10,0±2,8

Невынашивание беременности 39 22,9±3,6 16 22,6±3,0 15 21,4±4,0 8 26,6±3,8

Анемия 108 63,5±8,7 41 58,6±7,4 38 54,3±9,4 29 96,8±6,8**

Общая слабость 42 24,7±6,2 11 15,7±4,8 11 15,7±4,8 20 66,6±9,8**

Быстрая утомляемость 40 23,5±4,8 13 18,6±4,8 9 12,9±4,0 18 60,0±12,2+*

Снижение трудоспособности 59 34,7±6,2 21 30,0±6,8 16 22,9±7,1 22 73,3±9,4**

Примечание: показатель сравнения * - р<0,05; ** - р<0,01.

На втором месте по частоте встречаемости была анемия. Достоверно чаще и более выражена анемия была в группе женщин при использовании ЭМА (таблица 2).

Таблица 2

Характеристика гематологических и феррокинетических показателей у _больных с миомой матки, осложнившейся анемией_

Показатели группы Группа I п=70 М±ш Группа II п=70 М±т Группа III п=30 М±т

НЬ, г/л 112±3,4 116±4,8 105±3,8

Ретикулоциты (%о) 8,8±0,4 10,2±0,6 7,8±0,7

Эритроциты (10й г/л) 3,6±0,1 3,8±0,1 3,3±0Д

Гематокриг (%) 32,8±0,8 33,4±1,2 28,1±1,4

Тромбоциты (10*) 226±8 230±18 209±9

Сывороточное железо (моль/л) 12,4±1,2 14,2±2,6 12,2±1,0

Трансферин (г/л) 2,7±0,5 2,6±0,2 3,0±0,3

КНТ (%) 24,8±2,8 29,7±4,2 21,4±2,0

На третьем месте по частоте среди жалоб были боли - у 76 (44,7±2,2 на 100 обследуемых) и быстрый рост миомы матки - у 35 (20,6±4,2 на 100 обследуемых) (р<0,05).

Длительность заболевания колебалась от 4 месяцев до 21 года. При бимануальном исследовании величина матки колебалась в пределах от 5 до 24 недель, что несколько превышало размеры, полученные при УЗИ (таблица 3).

В I группе достоверно превалировали женщины с величиной матки 11 и более недель 49 (70,0%), во II группе с величиной матки до 10 недель 53 (75,7%) и в III группе с величиной матки до 8 недель беременности 22 (73,3%) (р<0,05).

Таблица 3

Характеристика величины матки по данным ультразвукового исследования

__Ш__

Размер Группа I п=70 Группа II п=70 Группа III п=30

Длина 10,7±4,0 9,8±3,8 6,3±1,3

Переднезадний размер 8,2±3,2 7,9±3,2 6,0±],5

Ширина 10,1±3,9 9,8±2,5 6,8±2,0

Средняя величина матки 11,8±4,0 9,8±1,8* 7,3±1,4*

Примечание: показатель сравнения * - р<0,05

Максимальные размеры узлов миомы матки были различны (таблица 4).

Таблица 4

Характеристика максимальных размеров узлов _миомы матки до лечения (см)__

Всего Группа I Группа II Группа III

Размеры п=170 п=70 п=70 п=30

узлов матки абс. % абс. % абс. % абс. %

ч. ч. ч. ч.

До 2 см 15 8,8±2,1 - - 4 5,7±2,3 11 36,6±4,2**

2-Зсм 46 27,0±4,2 2 2,9±1,3** 28 40,0±13,2** 16 53,4±4,2***

4 - 5 см 38 22,4±3,8 8 11,4±3,2* 27 38,6±13,2* 3 10,0±4Д**

6 см и более 71 41,8±2,6 60 75,7±3,2*** И 15,7±2,2*** - -

Показатель сравнения по отношению к среднему всех обследуемых: * - р<0,05; ** -р<0,01; *** -р<0,001.

У 60,0 (75,7%) больных I группы максимальные размеры миоматозных узлов были в диаметре 6 см и более, во II группе у 28 (40,0%) женщин миоматозные узлы были 2-3 см в диаметре и у 27 (38,6%) - 4-5 см, в III группе у 27 (90,0%) диаметр узлов был до 3 см. Число обнаруженных узлов колебалось от 1 до 5, в среднем 2,2±1,0 узлов. Обращает внимание, что у 19 (27,1%) больных I группы и у 8 (11,4%) II группы выявлены низко расположенные миоматозные узлы. При оценке топографо-анатомических взаимоотношений

между миоматозными узлами и тазовыми структурами с помощью МРТ был подтвержден диагноз низкого расположения опухоли. Больным с субмукозным расположением миоматозных узлов проведена диагностическая гистероскопия, у 4 (2,3%) больных при сочетании интрамуральной и субмукозной миомы матки субмукозная локализация не подтвердилась. При 100% чувствительности УЗИ его специфичность составила 97,7%.

Хирургическое лечение проводилось в соответствии с показаниями. Лапаротомный доступ при хирургическом вмешательстве проведен у 52 (88,2%) пациенток с множественной миомой матки и у 3 (5,1%) с дегенерацией миоматозного узла. При лапароскопическом доступе произведена консервативная миомэктомия 6 (7,6%) пациенткам и 2 (3,4%) проведена надвлагалищная ампутация матки, одной из них - с удалением левой маточной трубы. Прослеживается прямая умеренная корреляционная связь частоты радикального хирургического лечения с количеством миоматозных узлов (г=+0,501) и величиной матки (г=-Ю,477).

Макроморфологически на разрезе миоматозных узлов достоверно чаще у 9 (15,3%) пациенток выявлены дегенеративные изменения, проявляющиеся незначительными размягчением, ишемическими и некробиотическими изменениями разной степени, что подтверждено при гистологическом изучении срезов препаратов (р<0,05). Анализ результатов микроморфологического исследования показал, что за экстренной помощью достоверно чаще обращаются больные с пролиферирующей миомой матки - 41 (59,1%) (р<0,05). При оценке гистологических результатов состояния эндометрия в 13 (22,0%) случаях установлена железистая гиперплазия эндометрия. У 1 (1,7%) больной 48 лет при множественной, длительно текущей, величиной до 18 недель беременности, с метаболическими нарушениями (ожирение II-III степени) после экстирпации матки с придатками с обеих сторон выявлена атипическая гиперплазия эндометрия. Пациентка передана онкогинекологу. У 29 (41,9%) больных исследование миоматозных узлов указывало на простую миому матки.

При оценки гистологического состояния эндометрия в 6 (10,2%) случаях установлена железистая гиперплазия эндометрия.

Наиболее частой мотивацией к сохранению матки у 32 (45,7%) женщин фертильного возраста II группы было планирование иметь в дальнейшем беременность. В пре- и постменопаузе у 38 (54,3%) пациенток - желание сохранить женственность и психологический комфорт. При УЗИ у 21 (30,0%) больных прослеживалась гиперплазия эндометрия. При колебании от 13 до 18 мм в среднем толщина эндометрия составила - 15,8±0,1 мм. После консервативно го лечения величина матки уменьшилась (таблица 5).

Таблица 5.

Характеристика величины матки у обследуемых больных

при консервативном лечении (на 100 обследуемых)_

Величина матки соответственно срокам беременности Консервативное лечение

Агонисты ГнРГ п=48 Левоноргестрел п=22

До лечения После лечения До лечения После лечения

Норма - 16,7±3,8*** _ 9,1±2,8***

До 5-6 недель 4,2±1,2 37,5±6,2*** 45,5±5,4 63,7±3,8*

7-8 недель 39,3±3,2 39,3±5,2 54,5±7,2 27,2±3,8***

9-10 недель 31,3±4,8 12,5±4,4 _

11-12 недель 18,8±3,6 - _ _

13 недель и более 16,б±2,4 - _ _

Средняя величина матки 11,2±1,1* 7,3±1,2 8,6±1,1»* 7,4*1,4

Показатель сравнения по отношению к таковым до лечения' * - р<0 05' ** - р<0 01* *** -р<0,001. ' ' ' '

Через б месяцев лечения агонистами ГнРГ величина матки уменьшилась в среднем на 3,7 недели, при лечении левоноргестрелом на 1 неделю. Эффективность лечения агонистами ГнРГ в структуре комплексной терапии составила 93,8%, левоноргестрела - 81,8%.

При дифференцированном подходе к консервативной терапии больных миомой матки следует учитывать состояние эндометрия, величину, расположение миоматозных узлов и отношение женщины к методу лечения.

ЭМА была проведена в экстренном порядке в связи с обильным маточным кровотечением и высокой частотой анемии - 96,8±б,8 на 100 обследуемых, наличием общей слабости - у 66,6±9,8%, быстрой утомляемости - у

60,0±12,2%, снижением трудоспособности - у 73,3±9,4%. Установлена прямая корреляционная зависимость применения ЭМА и частоты миомы матки с единственным узлом (г=+0,22) и величиной матки (г=+0,24). Бесспорна эффективность ЭМА для остановки маточного кровотечения при миоме матки. После проведения ЭМА в первые сутки у 5 (16,7±4,2%) пациенток кровянистые выделения полностью прекратились, у 24 (80,0±3,8%) наблюдались незначительные кровянистые выделения и у 1 (3,3±3,4%), продолжались умеренные кровянистые выделения. На 7 сутки у 26 (86,7±3,8%) кровянистые выделения отсутствовали и у 4 (13,3±4,2 на 100 обследуемых) они были скудными. Продолжительность кровянистых выделений в среднем составила -5,2±0,2 дней. Через 3 месяца после ЭМА только у 2 (6,7±3,2 на 100 обследуемых) пациенток с субмукозным расположением узлов при диаметре узла более 3 см наблюдалась гиперменорея. При наблюдении после ЭМА через 3 месяца в амбулаторных условиях отмечалась нормализация менструальной функции в 93,3% и к 6 месяцу - 100% наблюдений. Через 12 месяцев после ЭМА маточных кровотечений у наблюдаемых нами пациенток не было. Через 3 месяца после ЭМА гематологические и феррокинетические показатели у больных с миомой матки, осложнившейся анемией, пришли к норме.

Все больные в постэмболизационном периоде получали ненаркотические обезболивающие препараты, антибактериальную терапию, цефалоспорины IV поколения, макролиды и инфузионную терапию. В первые сутки постэмболизационного периода у 9 (30,0%) наблюдалось легкое течение постэмболизационного синдрома, у 18 (60,0%) - средней степени тяжести и у 3 (10,0%) - тяжелой степени тяжести. На 2-е сутки соответственно у 10 (33,3%); у 5 (16,7%) и у 1 (3,3%). На 7-е сутки у 2 (6,7%) было течение постэмболизационного синдрома легкой степени тяжести. В постэмболизационном периоде в 1-е сутки сумма баллов в среднем составила 1,9±0,1, во вторые - 1,3±0,1 и на седьмые - 0,3±0,1 баллов.

После ЭМА через 3 месяца наблюдалось уменьшение величины матки (таблица 6). У 8 (26,7%) пациенток в среднем через 2,7±0,2 месяца, у 2 (6,7%) через 4 месяца произошла самостоятельная экспульсия субмукозного миоматозного узла, не требующая оперативного лечения. Через 1,5 месяца после ЭМА 4 (13,3%) больным проведена при гистероскопии трансцервикальная консервативная миомэктомия. Через 12 месяцев после ЭМА у 14 (46,7%) женщин величина матки пришла к норме, и у 16 (53,3%) величина матки достоверно уменьшилась (р<0,05).

Таблица 6

Характеристика величины матки у обследуемых больных после ЭМА (%)

Величина матки Динамика

соответственно До лечения 7 дней 3 мес. 12 мес.

срокам п= 30 п= 30 п= 18 п= 16

беременности абс. ч. % абс. ч. % абс. ч. % абс. ч. %

До 5-6 недель 12 40,0 5 16,8* 10 55,5* 7 43,7*

7-8 недель 10 33,3 10 33,3 5 28,9 8 50,0*

9-10 недель 6 20,0 а 26,6 2 11,0 1 6,2**

11-12 недель 2 6,8 6 20,0* 1 5,6 .

13 недель и более - - 1,0 3,3 - - _

Средняя величина матки 10,1±1,7* 10,6±1,5 8,0±2,1 7,3±1,2*

Примечание: показатель сравнения * - р<0,05; ** - р<0,01;

К 3 месяцу после ЭМА показатели кровотока в сосудах миоматозных узлов матки не значительно возрастали, но оставались достоверно ниже к таковым до лечения (р<0,01) и через год после ЭМА КСК миоматозных узлов восстанавливался до исходного.

Таким образом, при оказании помощи больным с миомой матки в условиях экстренной службы необходим поэтапный дифференцированный подход к обследованию и лечению с учетом желания пациентки (рис. 1). Выбор объема хирургического лечения и оперативного доступа следует проводить с соблюдением органосохраняющих принципов и обязательным гистологическим исследованием удаленных тканей.

1. Оценка жалоб, анамнеза;

2. Общий осмотр;

3. Обследование на ИППП

4. УЗИ органов малого таза трасвагинальной и трансабдоминальной методикой с ЦДК сосудов;

5. МРТ, гистероскопия - по показаниям

6. Расширенная кольпоскопия

7. Цитологические исследования

8. Лапароскопия - по показаниям

9. ХГЧ

10. СА 125, СА 19-9

Миома матки

УРГЕНТНОЕ СОСТОЯНИЕ

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Показания;

1. -наличие у женщин репродуктивного, upe-, пери-и постменопаузального возраста миомы матки больших размеров (12-24 недели); 2 -наличие маточного кровотечения,

сопровождающегося постгеморрагической

хронической гипохромной анемией;

3.-острое нарушение питания миоматозного узла, наличие некротических изменений в узле и перекрут ножки субсерозного узла;

4. -быстрый рост миомы матки на 2 и более недели беременности за 6 месяцев;

5.-сочетание расположения миоматозных узлов интрамурально с субсерозным или субмукозным ростом, а также сочетание их с эндометриозом III степени тяжести, образованиями яичников и гиперплазией эндометрия;

6. -абдоминальные тазовые боли;

7. -сдавление соседних органов;

8. -шеечное и шеечно-перешеечное расположение узлов.

Критерии исключения:

1.-наличие онкологической патологии органов репродуктивной системы;

2. -наличие гормонопродуцирующих опухолей;

3. -беременность или лактация.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Показания:

• небольшие размеры миоматозно измененной матки - до 10-11 недель беременности;

• размер миоматозных узлов до 2 см в диаметре;

• межмышечное расположение миоматозных узлов и их сочетание с субсерозной локализацией;

• относительно медленный рост миомы;

• отсутствие деформации полости матки, то есть центрипетального роста и подслизистой локализации;

• бесплодие;

• отсутствие противопоказаний к применению препаратов.

1. Миома матки с доминантным узлом в диаметре до 6 см и более - Агонисты РнРГ в теч. 6 мес. с последующим назначением ОК;

2. Динамическое наблюдение до 6 мес;

3. Противовоспалительная терапия, антибактериальная терапия (с учетом выявленного инфекта и его чувствительности).

1. Миома матки с гиперплазией эндометрия доминантным узлом в диаметре до 4-5 см -Левоноргестрел 20 мкг/сут. в пролонгированном режиме

ЭМБОЛИЗАЦИЯ МАТОЧНЫХ АРТЕРИИ

Показания:

1 .Симптомная и/или растущая миома матки

2.Отсутствие сочетания миомы матки с аденомиозом 3 степени

3.Размеры матки менее 10 недель беременности

4.Интрамуральное и субмукозное расположение миоматозных узлов

5.Отсутствие выраженной патологии шейки матки, эндометрия и яичников

6 Отсутствие активного инфекционного и воспалительного процесса

7 Отсутствие выраженной аллергии (анафилактический шок, отек Квинке) на контрастные вещества

8.Единичные миоматозные узлы 0 и 1-а типа, прежде всего при использовании ЭМА в качестве подготовки к миомэктомии или гистерорезектоскопии

9.Хроническая гипохромная анемия II-III степени тяжести.

10. Бесплодие, возраст до 35 лет.

Критерии исключения: ^Сочетания миомы с аденомиозом 3 степени 2)Размеры матки более 20 недель беременности 3 »Наличие активного инфекционного и воспалительного процесса

4)Известна* выраженная аллергия (анафилактический шок, отек Квинке) на контрастные вещества

Рис. 2. Лечебно-диагностический алгоритму больных с миомой матки в условиях экстренной службы

Консервативное лечение миомы матки с доминантным узлом в диаметре до 6 см и более рекомендуется проводить агонистами ГнРГ в течение 6 месяцев с последующим назначением оральных контрацептивов; с доминантным узлом в диаметре до 4-5 см и наличием гиперплазии эндометрия - левоноргесгрелом 20 мкг/сутки внутриматочно в пролонгированном режиме при динамическом наблюдении и сочетании с противовоспалительной, иммуномодулирующей и энзимотерапией

Использование ЭМА в условиях экстренной службы у больных миомой матки с учетом разработанных показаний на фоне выраженного маточного кровотечения является органосохраняющим методом лечения миомы матки. Рациональное ведение постэмболизационного синдрома способствует сохранению здоровья и позволяет добиться стойкого клинического эффекта. Использование дифференцированного лечебно-диагностического алгоритма в лечении миомы матки дает положительный эффект в 87,8% наблюдений.

ВЫВОДЫ

1. Среди основных клинических проявлений заболевания, послуживших поводом для оказания медицинской помощи при миоме матки в экстренных условиях, первое ранговое место занимали нарушение менструального цикла, второе - анемия. Наиболее частой сопутствующей патологией у больных миомой матки были хронические воспалительные заболевания органов малого таза.

2. Экстренные показания для оперативного, консервативного лечения и эмболизации маточных артерий при миоме матки в условиях экстренной службы обоснованы социальными и биолого-медицинскими факторами соматического и репродуктивного здоровья обследуемых женщин. Выбор объема операции при миоме матки в условиях экстренной службы зависит от состояния соматического и репродуктивного здоровья, экстренности оказания медицинской помощи, возраста пациентки, осуществляется по согласию с больной. Поэтапное консервативное лечение миомы матки в условиях

экстренной службы необходимо проводить с учетом состояния эндометрия, миоматозных узлов, их величины, локализации в комбинации с противовоспалительной, иммуномодулирующей и витамино- ферментной терапией, что позволяет сохранить репродуктивную функцию и избежать оперативного вмешательства при эффективности 87,8%. Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки при субмукозном и интрамуральном расположении миоматозных узлов в условиях экстренной службы является эффективным органосохраняющим методом без использования наркоза, сопровождается короткими сроками реабилитации и ведет к 100% лстановке маточного кровотечения и излечению в 46,7% наблюдений.

3. Дифференцированный подход на этапах лечения и реабилитации в зависимости от экстренной ситуации, величины, размеров, локализации миоматозных узлов, возраста пациентки и ее репродуктивных планов позволил на научной основе разработать алгоритм ведения больных миомой матки в условиях экстренной службы и снизить количество хирургических операций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оказании помощи в условиях экстренной службы необходим поэтапный дифференцированный подход к обследованию и лечению с учетом величины, размеров, локализации миоматозных узлов, возраста пациентки и ее репродуктивных планов в соответствии с предложенным лечебно-диагностическим алгоритмом ведения беременных с миомой матки.

2. Выбор хирургического вмешательства и оперативного доступа необходимо проводить с учетом соматического здоровья и показаний (наличие у женщин миомы матки больших размеров (12-24 недели), маточного кровотечения, сопровождающегося постгеморрагической хронической гипохромной анемией; острое нарушение питания миоматозного узла, наличие некротических изменений в узле и перекрут ножки субсерозного узла; быстрый рост миомы матки на 2 и более недели беременности за 6 месяцев; сочетание расположения миоматозных узлов интрамурально с субсерозным или

субмукозным ростом, а также сочетание их с эндометриозом III степени тяжести, образованиями яичников и гиперплазией эндометрия; абдоминальные тазовые боли; сдавление соседних органов; шеечное и шеечно-перешеечное расположение узлов).

3. При назначении консервативного лечения больным миомой матки в условиях экстренной службы особое внимание следует уделять величине, расположению доминантного узла и состоянию эндометрия с учетом показаний. Консервативное лечение миомы матки с доминантным узлом в диаметре до 6 см и более рекомендуется проводить агонистами ГнРГ в течение 6 месяцев с последующим назначением оральных контрацептивов; с доминантным узлом в диаметре до 4-5 см - левоноргестрелом 20 мкг/сутки внутриматочно в пролонгированном режиме при динамическом наблюдении и сочетания с противовоспалительной, иммуномодулирующей и энзимотерапией.

4. Эмболизацию маточных артерий больным миомой матки в условиях экстренной службы необходимо проводить с целью остановки кровотечения, особенно при субмукозном и интрамуральном с тенденцией к центропитальному росту расположении узлов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Работы, опубликованные в изданиях, рецензируемых ВАК

1. Тетелютина, Ф.К. Использование различных методов лечения миомы матки / Ф.К. Тетелютина, М.Е. Соловьева, Е.А. Толстолуцкая, М.Р. Полякова // Научно-практический журнал «Проблемы репродукции». - Москва 2010 - С 248-249.

2. Соловьева, М.Е. Эндоваскулярное лечение фибромиомы матки (отдаленные результаты) /М.Е. Соловьева, Ф.К. Тетелютина, Е.А. Толстолуцкая, К.В. Кондаков // Научно-практический журнал «Проблемы репродукции. Технологии XXI века в гинекологии». - Москва, 2008. - С. 75.

3. Тетелютина, Ф.К. Результаты эмболизации маточных артерий при лечении больных миомой матки / Ф.К. Тетелютина, Е.А. Толстолуцкая, М.Е. Соловьева, К.Б. Клестов, О.И. Мейтис // Рецензируемый научно-практический журнал «Медицинский Альманах». - №3 (12). - Нижний Новгород. - Сентябрь 2010.-С. 89-91.

4. Толстолуцкая, Е.А. Дифференцированный подход к лечению миомы матки / Е.А. Толстолуцкая, Ф.К. Тетелютина, М.Е. Соловьева, О.И. Мейтис,

К.Б. Клестов // Рецензируемый научно-практический журнал «Медицинский Альманах». - №3 (12). - Нижний Новгород. - Сентябрь, 2010. - С. 83-86.

Работы, опубликованные в других изданиях

5. Соловьева, М.Е. Организация экстренной помощи больным с миомой матки / М.Е. Соловьева // Материалы III межрегиональной межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные медико-биологические проблемы». - Ижевск, 2006. - С. 43-45.

6. Тетелютина, Ф.К. Окклюзия маточных артерий при миоме матки / Ф.К. Тетелютина, Е.А. Толстолуцкая, К.Б. Клестов, М.Е. Соловьева // Материалы межрегиональной конференции, посвященной 15-летию факультету ПК и ПП «Совершенствование последипломного образования». - Ижевск,2006.-С.93-94.

7. Тетелютина, Ф.К. Эмболизация в акушерстве и гинекологии / Ф.К. Тетелютина, Е.А. Пашукова, Е.А. Толстолуцкая, В.В. Журавлева, К.Б. Клестов [и др.] // Информационное письмо для врачей акушеров-гинекологов. - Ижевск, 2006. - Юс.

8. Толстолуцкая, Е.А. Эмболизация маточных артерий при миоме матки в условиях экстренной службы РКДЦ / Е.А. Толстолуцкая, М.Е. Соловьева, Ф.К. Тетелютина, Е.В. Вахрушева // Материалы первого регионального научного форума «Мать и дитя». - Казань, 2007. - С. 343-344.

9. Соловьева, М.Е. Постэмболизационный синдром при эмболизации маточных артерий у больных миомой матки / М.Е. Соловьева // Материалы V межрегиональной межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов «Современные аспекты медицины и биологии»».-Ижевск, 2008.-С. 28-29.

10.Тетелютина, Ф.К. Течение постэмболизационного синдрома при эмболизации маточных артерий у больных миомой матки / Ф.К. Тетелютина, М.Е. Соловьева, Е.А. Толстолуцкая, Л.В. Сойфер // Сборник тезисов, посвященный 30-летию РКДЦ «От диспансеризации к высоким технологиям». -Ижевск, 2009.-С. 190.

11 .Соловьева, М.Е. Особенности лечения миомы матки в условиях экстренной службы / М.Е. Соловьева, Ф.К. Тетелютина, Е.А. Толстолуцкая // Сборник тезисов, посвященный 30-летию РКДЦ «От диспансеризации к высоким технологиям». - Ижевск, 2009. - С. 189-190.

\2.Толстолуцкая, Е.А. Эмболизация маточных артерий при миоме матки в условиях ГУЗ «РКДЦ» МЗ Удмуртской Республики / Е.А. Толстолуцкая, Ф.К. Тетелютина, М.Е. Соловьева, К.Б. Клестов // Сборник научных статей «Труды ИГМА». - Т. 48. - Ижевск, 2010. - С. 120-122.

13.Толстолуцкая, Е.А. Эмболизация маточных артерий при аденомиозе и миоме матки в условиях экстренной службы РКДЦ / Е.А. Толстолуцкая, Ф.К. Тетелютина, К.Б. Клестов, М.Е. Соловьева, C.B. Субботина // Материалы международной научно-практической конференции «Высокие технологии в акушерстве и гинекологии», посвященной юбилею родильного дома ГУЗ «РКДЦ» МЗ УР. - Ижевск, 2010. - С. 258-260.

Ы.Толстолуцкая, Е.А. Эмболизация маточных артерий при миоме матки / Е.А. Толстолуцкая, К.Б. Клестов, М.Е. Соловьева // Материалы

международной научно-практической конференции «Высокие технологии в акушерстве и гинекологии», посвященной юбилею родильного дома ГУЗ «РКДЦ» МЗ УР. - Ижевск, 2010. - С. 263-265.

15.Тетелютина, Ф.К. Дифференцированный подход к лечению миомы матки / Ф.К. Тетелютина, Е.А. Толстолуцкая, М.Е. Соловьева, Л.И. Пименова, Е.П. Кузнецова [и др.] // Информационное письмо для врачей акушеров-гинекологов. - Ижевск. - 2011. - 12 с.

Отпечатано с оригинал-макета заказчика

Подписано в печать 19.09.2011. Формат 60x84 У, Тираж 100 экз. Заказ № 1813.

Типография ФГБОУ ВПО «Удмуртский государственный университет» 426034, Ижевск, ул. Университетская, 1, корп. 4.