Оптимизация реаниматологической помощи пострадавшим при сочетании тяжелой черепно-мозговой травмы с тяжелой травмой груди

Мешаков, Дмитрий Петрович

Диссертации по медицине → Анестезиология и реаниматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Оптимизация реаниматологической помощи пострадавшим при сочетании тяжелой черепно-мозговой травмы с тяжелой травмой груди

АВТОРЕФЕРАТ

Оптимизация реаниматологической помощи пострадавшим при сочетании тяжелой черепно-мозговой травмы с тяжелой травмой груди - тема автореферата по медицине

Мешаков, Дмитрий Петрович Санкт-Петербург 2015 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.20

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация реаниматологической помощи пострадавшим при сочетании тяжелой черепно-мозговой травмы с тяжелой травмой груди

На правах рукописи

МЕШАКОВ Дмитрий Петрович

ОПТИМИЗАЦИЯ РЕАНИМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ ПРИ СОЧЕТАНИИ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ С ТЯЖЕЛОЙ ТРАВМОЙ ГРУДИ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

•8 Ш1 2015

005570370

Санкт - Петербург

2015

005570370

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Научный консультант доктор медицинских наук, профессор ГАВРИЛИН Сергей Викторович

Официальные оппоненты:

ГРИЦАН Алексей Иванович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава РФ, кафедра анестезиологии и реаниматологии, заведующий

КОНДРАТЬЕВ Анатолий Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А Л. Поленова» - филиал ФГБУ «Северо-западный федеральный медицинский исследовательский центр» Минздрава РФ, отделение анестезиологии и реанимации, руководитель

ЛАПШИН Владимир Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И И. Джанелидзе», отдел анестезиологии и реаниматологии, руководитель

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии им. В. А. Неговского»

Защита состоится 29 сентября 2015 года в 13 часов на заседании диссертационного совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.07 на базе ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ и на сайте www.vmeda.org

Автореферат разослан « »_2015 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Богомолов Борис Николаевич

ВВЕДЕНИЕ

В последние десятилетня отмечается значительный рост травматизма, имеющего многообразные причины. В мире ежегодно от травм гибнет свыше 5 млн. человек, в России - более 300 тысяч. Уровень смертности населения трудоспособного возраста от несчастных случаев в России почти в 2,5 раза превышает показатели, сложившиеся в развитых странах (Сабагайда Т.П., 2008, Раре Н.С, 2010). По данным ВОЗ (2009), дорожно-транспортный травматизм занимает лидирующее место в ряду причин общей смертности населения в группе лиц моложе 29 лет и третье место в возрасте от 30 до 44 лет. В США травматические повреждения стоят на первом месте как причина смерти в возрастной группе до 35 лет. Прогнозируется увеличение летальности к 2020 году до 8,4 миллионов человек в год (Братищев И.В., 2002, Hildebrand F., 2005).

Среди пострадавших с травмами удельный вес тяжелых множественных и сочетанных травм, достигает по данным различных авторов 10 — 80% в общей структуре повреждений и сопровождается летальностью до 50% и инвалидизацией от 25% до 74%. В то же время, летальность у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой головы и груди может достигать 70-80% (Братищев И.В., 2002, Жданов Г.Г., 2003, Цитко А.А., 2010).

Несмотря на достигнутые в последние годы, определенные достижения в оказании помощи данному контингенту пациентов, летальность среди них достигает 90% (Гельфанд Б.Р., 2004, Сиротко В.В., 2004). Спецификой тяжелой сочетанной травмы головы и груди является неизбежность присутствия наиболее сложных условий для нормального развертывания срочных, а затем и долговременных компенсаторных процессов. Данные обстоятельство обусловлено тем, что с одной стороны прямое повреждение головного мозга провоцирует быстрый и зачастую необратимый «срыв» его регуляторных и интегративных функций, а с другой стороны тяжелая травма груди инициирует гипоксию — триггер несостоятельности компенсаторных процессов в целом. Решение задачи обеспечения биооптимальности уровня развертывания срочных и долговременных компенсаторных процессов системы внешнего дыхания и гемодинамики определяет в значительной степени исход травматической болезни (Шанин В.Ю., 1993).

СТЕПЕНЬ РАЗРАБОТАННОСТИ ТЕМЫ

В настоящее имеется достаточное количество работ, описывающих патогенетическую сложность и многообразие нарушений жизненно важных органов и систем в течении травматической болезни. На основании периодизации травматической болезни достаточно хорошо разработаны основные направления реаниматологической помощи пострадавшим с политравмой, такие как инфузионно-трансфузионная терапия, респираторная терапия, антибактериальная терапия, TaicTHKa«damage control resuscitation» и т.д. В тоже время в работах, посвященных оптимизации реаниматологической помощи наиболее тяжелой категории пострадавшим — пострадавшим с сочетанием тяжелой черепно-мозговой травмы с тяжелой травмой груди, как правило, не вполне подробно раскрываются принципы индивидуальной направленности и комплексности интенсивной терапии.

Таким образом, решение проблемы улучшения результатов лечения пострадавших с прогностически наиболее неблагоприятным вариантом сочетания тяжелых повреждений (тяжелая черепно-мозговая травма, тхжелая травма груди) представляется весьма актуальным.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшить результаты лечения пострадавших при сочетании тяжелой черепно-мозговой травмы с тяжелой травмой груди путем совершенствования оказания реаниматологической помощи на основе разработки и внедрения дифференцированной лечебной тактики, учитывающей индивидуальные особенности развертывания компенсаторных процессов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Уточнить особенности ведущих патогенетических механизмов нарушений жизненно важных функций при сочетании тяжелой черепно-мозговой травмы с тяжелой травмой груди.

2. Определить наиболее информативные показатели, характеризующие особенности полученной травмы у данного контингента пострадавших, для разработки ранней объективной методики прогнозирования вариантов течения травматической болезни. ^

3. Выявить варианты и типы течения травматической болезни у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой при сочетании черепно-мозговой травмы с тяжелой травмой груди.

4. Проанализировать частоту, характер и особенности жизнеугрожающих осложнении у пострадавших при сочетании тяжелой черепно-мозговой травмы с тяжелой травмой груди.

5. Разработать алгоритмы оказания реаниматологической помощи пострадавшим при сочетании тяжелой черепно-мозговой травмы с тяжелой травмой груди.

6. Изучить влияние разработанной тактики интенсивной терапии у данного контингента пациентов на биооптимальность развертывания компенсаторных процессов.

7. Оценить финансово-экономическую составляющую оказания анестезиологической и реаниматологической помощи пострадавшим при сочетании тяжелой черепно-мозговой травмы с тяжелой травмой груди.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Научная новизна работы заключается в создании научно-практической концепции, позволяющей улучшить результаты лечения пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой, сочетающейся с тяжелой травмой груди за счет более полноценной реализации принципа индивидуальной направленности лечебных мероприятий. Определены особенности проявления синдрома взаимного отягощения у данного контингента пациентов, влияющие на развертывание компенсаторных механизмов. Выявлены наиболее

информативные критерии и показатели, позволяющие своевременно оценивать особенности динамики ведущих патологических процессов и определяющие приоритетность направлений и индивидуальную направленность интенсивной терапии у пострадавших с данным видом политравмы. Впервые определены три варианта течения травматической болезни: I вариант -с клинически манифестированным вторым периодом травматической болезни (период относительной стабилизации жизненно важных функций), без развития жизнеугрожающих осложнений; II вариант - с клинически манифестированным вторым периодом и развитием жизнеугрожающих осложнений; III вариант - с отсутствием клинических проявлений второго периода и развитием жизнеугрожающих осложнений. Установлено, что пострадавшим с сочетанием тяжелой черепно-мозговой травмы с тяжелой травмой груди присущи II и III варианты течения травматической болезни. Для данной категории пострадавших по динамическому состоянию основных жизнеобеспечивающих систем определены три типа течения травматической болезни — компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный. Разработана методика раннего объективного прогнозирования и развития вышеназванных вариантов течения травматической болезни в виде шкалы ВПХ-РТ на основании чего обоснованы алгоритмы оказания реаниматологической помощи пострадавшим при сочетании тяжелой черепно-мозговой травмы с тяжелой травмой груди в зависимости от типа течения травматической болезни. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Теоретическая значимость данного исследования заключатся в том, что впервые на основе периодизации травматической болезни выделены три варианта ее течения у пострадавших с политравмой: первый вариант - с клиническими проявлениями второго периода, без развития жизнеугрожающих осложнений; второй вариант - с манифестацией второго периода, с развитием жизнеугрожающих осложнений; третий вариант - с

отсутствием клинических проявлений второго периода, с развитием жизнеугрожающих осложнений.

Разработан диагностический алгоритм (оригинальная балльная шкала) позволяющий обосновать дифференцированную тактику оказания реаниматологической помощи пострадавшим при сочетании тяжелой черепно-мозговой травмы с тяжелой травмой груди в условиях специализированного стационара, что в свою очередь способствует снижению частоты развития жизнеугрожающих осложнений, сроков лечения в отделении интенсивной терапии и летальности. Обоснована определенная минимизация реаниматологической помощи при компенсированном типе течения травматической болезни у изученного контингента пострадавших. Доказана целесообразность расширения мониторинга, в том числе инвазивного, состояния внешнего дыхания, центральной гемодинамики, применения «агрессивных» методов интенсивной терапии при субкомпенсированном типе течения травматической болезни у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой, сочетающейся с тяжелой травмой груди. Показано, что при декомпенсированном типе течения травматической болезни у пациентов с тяжелым ушибом головного мозга и тяжелой травмой груди, наряду с обоснованным сокращением мониторирования ряда заведомо однонаправлено измененных параметров состояния жизненно важных органов и систем, является целесообразным реализация реаниматологической помощи, обеспечивающей эффективность многоэтапной хирургической тактики, направленной на предупреждение развития неблагоприятного исхода путем сокращения объема первого оперативного вмешательства.

Доказано, что применение дорогостоящих эффективных мероприятий реаниматологической помощи у изученного контингента пострадавших с наиболее тяжелыми типами течения травматической болезни (субкомпенсированный и декомпенсированный) в ранние сроки после их поступления в специализированный стационар сопровождается снижением финансовых затрат в целом. МЕТОДОЛОГИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Методологическая основа исследования заключалась в проведении сравнительного клинического анализа особенностей течения травматической болезни, на основе ее периодизации, у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой при сочетании тяжелой черепно-мозговой травмы с тяжелой травмой груди. Применены клинические, инструментальные, лабораторные и статистические методы исследования. ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Угроза развития несостоятельности комплекса адаптационных механизмов при сочетании тяжелой черепно-мозговой травмы с тяжелой травмой груди может преимущественно определяться как тяжестью повреждения головного мозга, так и тяжестью повреждения груди.

2. Для травматической болезни характерны три варианты течения - вариант I - второй период травматической болезни (относительной стабилизации жизненно важных функций) клинически манифестирован, жизнеугрожающие осложнения не развиваются; вариант II - второй период клинически манифестирован, жизнеугрожающие осложнения возможны; вариант III - второй период травматической болезни клинически отсутствует, развиваются жизнеугрожающие осложнения. При сочетании тяжелой черепно-мозговой травмы с тяжелой травмой груди возможны варианты II и III течения травматической болезни. При этом состояние основных жизнеобеспечивающих систем в динамике может определять при варианте II компенсированный (крайне редко), субкомпенсированный и декомпенсированный типы течения травматической болезни. Вариант III течения травматической болезни в большинстве случаев сопровождается декомпенсировашшм типом ее течения, значительно реже - субкомпенсированным.

3. Наиболее информативными показателями для раннего прогнозирования варианта и типа течения травматической болезни при сочетании тяжелой черепно-мозговой травмы с тяжелой травмой груди являются показатели тяжести повреждений данных анатомических областей и величина кровопотери. Несколько меньшее прогностическое значение имеют показатели функционального состояния головного мозга, внешнего дыхания и гемодинамики.

4. При компенсированном типе течения травматической болезни в случае сочетания тяжелой черепно-мозговой травмы с тяжелой травмой груди реаниматологическая помощь должна быть разумно минимизирована и иметь своей целью, в первую очередь, раннее обеспечение максимальной сохранности интегративных и регуляторных функций головного мозга для оптимизации развертывания механизмов долговременной адаптации.

5. Наиболее расширенный вариант реаниматологической помощи с инвазивным мониторингом состояния центральной нервной системы, внешнего дыхания, гемодинамики в сочетании с «агрессивными» методами интенсивной терапии нарушений внешнего дыхания и коррекции внутричерепной гипертензии целесообразен при субкомпенсированном типе течения травматической болезни (особенно при ее варианте III). Основная цель интенсивной терапии - адекватное протезирование внешнего дыхания на время вынужденной задержки развертывания механизмов долговременной адаптации из-за необходимости обеспечения функционального покоя головного мозга.

6. При декомпенсированном типе течения травматической болезни возможен отказ от инвазивного мониторинга ряда неизбежно ухудшенных показателей. Методы респираторной терапии, коррекция внутричерепной гипертензии должны иметь «щадящий» характер (отсутствие побочных негативных гемодинамических эффектов). Реальная основная цель интенсивной терапии - профилактика развития тяжелого сепсиса.

7. Финансово-лечебные затраты при оказании реаниматологической помощи определяются, в первую очередь, не ранним применением дорогостоящих методов профилактики жизнеугрожающих осложнений, а общими сроками лечения в отделении интенсивной терапии.

ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА В ПРОВЕДЕНИИ ИССЛЕДОВАНИЯ Диссертационное исследование в полном объеме лично проводилось автором, включая формирование базы данных, проведение статистической обработки материала исследования с последующим анализом и обобщением полученных данных.

Автор принимал непосредственное участие в оказании реаниматологической помощи пострадавшим, составившим материал исследования, участвовал в организации и проведении инструментальных и лабораторных исследований у данных пациентов.

Автором лично сформулированы цель, задачи и основные направления реализации исследования, выполнены сбор и статистическая обработка полученных данных, осуществлено написание статей, докладов, диссертации и автореферата. СТЕПЕНЬ ДОСТОВЕРНОСТИ И АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ Степень достоверности определяется достаточным количеством наблюдений (281 пострадавший с тяжелой сочетанной травмой при сочетании тяжелой черепно-мозговой травмы с тяжелой травмой груди, 239 пострадавших с тяжелой сочетанной травмой), выбором адекватных методов исследования, корректной статистической обработкой.

Основные положения диссертационного исследования доложены на конгрессах анестезиологов Германии (2008, Нюрнберг, 2009, Лейпциг), V,VI съездах анестезиологов и реаниматологов Северо-запада (2009, 2013, Санкт-Петербург), XI, XII, XIII съездах Федерации анестезиологов и реаниматологов России (2008, 2012, Санкт-Петербург, 2010, Москва), Первом Европейском конгрессе по военной медицине (2010, Светлогорск), 507, 517

заседаниях научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов г. Санкт-Петербурга (2008, 2009), 2359 заседании Хирургического общества Пирогова г. Санкт-Петербурга (2010), VIII Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» (2011, Геленджик), III международной конференции «Актуальные вопросы организации помощи и лечения политравм» (2011, Краснодар), Всероссийской научной конференции с международным участием «Современная военно-полевая хирургия и хирургия повреждений» (посвященная 80-леппо кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова), (2011, Санкт-Петербург), VI, VII Съездах анестезиологов и реаниматологов республики Беларусь, (2008, Минск, 2012, Брест), Научно-практической конференции с международным участием, посвященная 140-летию Военно-морского клинического госпиталя ТОФ (2012, Владивосток), 57-м Симпозиуме общества эндокринологии Германии, (2014, Дрезден), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Скорая медицинская помощь - 2014», посвященная 115-летию скорой медицинской помощи в России, (2014, Санкт-Петербург), Санкт-Петербургском септическом форуме, Межрегиональной научно-практической конференции (2014).

По теме диссертации опубликовано 36 научных работ, из них 17 в изданиях, рекомендованных ВАК. Материалы исследования использованы при написании монографии «Анестезиологическая и реаниматологическая помощь пострадавшим с политравмой: современные проблемы и пути их решения» (Самохвалов И.М. и др.,2013)

Рекомендации, разработанные на основе полученных в результате настоящего диссертационного исследования, используются в научной и учебной работах на кафедрах военно-полевой хирургии, анестезиологии и реаниматологии ВМедА им. С.М. Кирова, в лечебной практике клиник военно-полевой хирургии и анестезиологии и реаниматологии ВМедА им. С.М. Кирова.

Обоснованные основные положения диссертационного исследования позволяют рекомендовать их для внедрения в учебный процесс профессиональной подготовки врачей анестезиологов-реаниматологов, в практику работы стационаров, оказывающих помощь пострадавшим с политравмой.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов и их обсуждения, общих выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 122 отечественных и 110 иностранных источников. Текст диссертации изложен на 236 страницах, иллюстрирован 50 таблицами и 68 рисунками. Все материалы, представленные в диссертационном исследовании, получены, статистически обработаны и проанализированы автором лично.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для реализации задач исследования был проанализирован опыт лечения пострадавших с политравмой, с преимущественным повреждением головы и груди, которые поступали на лечение в клинику военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова в 2002-2013 г.г.

Весь массив исследования включал в себя 281 пациента с тяжелой травмой при сочетании тяжелой черепно-мозговой травмы с тяжелой травмой груди. При этом ретроспективный массив составили 133 пострадавших, поступивших на лечение в клинику военно-полевой хирургии в период с 2002 г. по 2005 г. Проспективный массив составили 148 пострадавших, поступивших в клинику в период с 2006 г. по 2013 г. Характеристика массивов представлена в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика массивов исследования (п=281)

Показатели Массив

ретроспективный проспективный

Количество, чел 133 148

Возраст, лет (М ±Шо,93) 38,2±2,3 37,4+2,1

Суммарная тяжесть повреждений по шкале ISS (в баллах) (M +mo.9s) 43,4±1,7 43,5±1,5

Суммарная тяжесть повреждений по шкале ВПХ-П (в баллах) (M ±то.95) 19,3±1,2 20,0+1,3

Тяжесть повреждения головы по шкапе ВПХ-П (в баллах) (М ±Шо.95) 10,0+0,8 9,8±1,0

Тяжесть повреждения головы по шкале AIS (в баллах) (М +то.95) 4,7+0,1 4,6±0,1

Тяжесть повреждения груди по шкале ВПХ-П (в баллах) (M ±то.95) 7,4±0,8 7,5±0,7

Тяжесть повреждения груди по шкале AIS (в баллах) (M ±то.95) 3,9+0,1 3,9+0,1

Тяжесть состояния при поступлении по шкале ВПХ-СП (в баллах) (M +то.95) 34,7±1,6 ■ 34,1+1,6

Тяжесть состояния при поступлении по шкале APACHE II (в баллах) (М +Ш0.95) 26,9±1,2 26,4+1,2

Объем кровопотери (в мл) (М ±ñio.95) 1537,6+116,7 1780,4+116,7

Как видно из таблицы 1, статистически достоверных различий между показателями возраста, тяжести повреждений, тяжести состояния при поступлении и объему кровопотери не было (р>0,05). Основными причинами получения травмы в обоих массивах явились дорожно-транспортные происшествия (60,5%) и кататравма (29,2%). Критериями включения в исследование явились:

- наличие у пострадавших повреждений двух и более анатомических областей, среди которых ведущими повреждениями явились тяжелая черепно-мозговая травма и тяжелая травма груди, то есть сумма баллов повреждений груди и головы по шкале ВПХ-П больше суммы баллов повреждений других анатомических областей;

- степень утраты сознания на месте травмы и при поступлении в стационар менее 11 баллов шкалы ком Глазго;

- возраст пациентов от 18 до 65 лет.

У большинства пострадавших обоих массивов при поступлении диагностирован травматический шок II и III степени (69,2% и 72,3% соответственно).

Пострадавшим обеих групп, поступившим на лечение в клинику военно-полевой хирургии, в остром периоде травматической болезни оказывалась специализированная медицинская помощь, в условиях «противошоковой операционной» приемно-диагностического отделения. Анестезиологическая и реаниматологическая помощь включала в себя: проведение ИВЛ аппаратами Servo I и Julian, проведение общей неингаляционной анестезии, коррекцию острой кровопотери инфузионно-трансфузионной терапией, как правило, через два - три венозных доступа, антибактериальную профилактику, фибробронхоскопию (ФБС), которая носила диагностический и санационный характер.

Различия между массивами в оказании реаниматологической помощи в остром периоде травматической болезни касались инфузионно-трансфузионной терапии и применения глюкокортикоидов.

Пострадавшим после выполнения лечебно-диагностических манипуляций, в условиях операционной приемно-диагностического отделения, выполняли по жизненным показаниям операции, направленные на остановку кровотечения, предупреждение развития гнойно-септических осложнений и синдрома жировой эмболии, и в последующем способствующие ранней активизации пациентов. После оказания неотложной хирургической помощи пострадавшие переводились в отделение реанимации и интенсивной терапии.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Всем пострадавшим в первые часы пребывания в стационаре проводили комплексную оценку полученных повреждений и степень нарушения жизненно важных функций. Оценка тяжести полученных повреждений и тяжести состояния при поступлении и в динамике проводилась с использованием балльных объективных шкал ВПХ-П, ВПХ-СП, ВПХ-СС, ВПХ-СУ (Е.К. Гуманенко, В.В. Бояринцев, В.В. Суворов), ISS, APACHE II. Степень нарушения сознания оценивалась по шкале ком «Глазго» (Teasdale G., 1974).

В условиях противошоковой операционной мониторинг жизненно важных функций проводился с помощью монитора-дефибрилятора «L1FEPAK». Мониторировались следующие показатели: SatOi. ЧСС, АД, EtC02. При поступлении всем пострадавшим выполнялись, следующие исследования: клинический анализ крови (в момент поступления пострадавшего в стационар и в динамике) с определением удельного веса; для уточнения характера повреждений - рентгенологическое исследование; анализ биологических сред на содержание этанола; диагностическая ФБС; оценивался газовый состав крови и кислотно-основное состояние; большинству пострадавшим выполнялось компьютерно-томографическое исследование головы и груди.

Величину кровопотери оценивали при поступлении пациентов в клинику гравиметрическим методом Ван-Слайка-Барашкова, а также в зависимости от характера и локализации повреждений. Она составила в среднем 1537,6±116,7 мл в ретроспективном массиве и 1780,4+116,7 мл в проспективном (р>0,05).

Мониторинг витальных функций в ОРИТ осуществлялся с помощью мониторинговых систем ХС Siemens 9000XL, кроме того, проводился в проспективном массиве инвазивный мониторинг показателей гемодинамики с помощью системы PiCCO Plus.

Респираторная поддержка в исследуемых массивах проводилась аппаратами ИВЛ «Puritan Bennett 840», «Servo ventilator 300C», «Servo I».

Параметры ИВЛ (MOB, ДО, f, Р вдоха, Р выдоха, Р mean и величину 1:Е), а так же показатели растяжимости легких определяли и регистрировали на основании данных, получаемых с измерительных приборов и дисплеев аппаратов ИВЛ.

Для оценки оксигенации тканей организма изучался показатель индекса доставки кислорода, индекс потребления кислорода. Для определения соответствия между потреблением и доставкой кислорода дополнительно определялся коэффициент экстракции. Для оценки степени нарушений диффузии газов определялся респираторный индекс. С учетом данных капнографии и напряжения газов крови рассчитывали альвеолярное мертвое пространство - показатель микроциркуляции в легких. Интегральный показатель состояния системы внешнего дыхания - индекс оксигенации, рассчитывали не реже трех-четырех раз в сутки. Пульсоксиметрия осуществлялась непрерывно. Показатели центральной гемодинамики (СИ, УИ, ОПСС, объем внеклеточной жидкости) определяли методом интегральной реографии тела по М.И. Тищенко (прибор «Диамант»),

Кроме того, части пострадавшим проспективного массива осуществляли мониторинг показателей центральной гемодинамики и дыхания с помощью системы PULSION PiCCOplus. Оценивались следующие показатели: сердечный индекс, ударный индекс; параметры контрактильности миокарда - индекс функции сердца, глобальная фракция изгнания, индекс сократимости левого желудочка; параметры преднагрузки - индекс глобального конечно-днастолического объема, индекс внутригрудного объема крови;

показатель постнагрузки - индекс системного сосудистого сопротивления; индекс внесосудистой воды в легких, индекс проницаемости сосудов легких.

Для мониторинга состояния мозгового кровотока у пострадавших в ретроспективном и в проспективном массивах проводили контроль внутричерепного давления, церебрального перфузионного давления и артериовенозной разницы по кислороду.

Всем пострадавшим проводился ежедневный контроль лабораторно-функциональных показателей: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови, определение молекул средней массы в плазме крови и в моче экстракционно-спектрофотометрическим методом. Мониторинг биохимических показателей проводился с помощью биохимического анализатора Synchron СХЗ, клинических показателей крови -гематологического анализатора Bayer, напряжения газов крови, кислотно-основного состояния - газового анализатора IL SYNTHESIS™ - 45. Осуществлялся микробиологический мониторинг.

Исследование клинического материала заключалось в сборе информации из историй болезни пострадавших и занесении ее в базу данных, создаваемую в программе Microsoft Excel 2Ô07 (Microsoft, США). На основе созданной базы данных был проведён статистический анализ с использованием пакета прикладных программ для статистической обработки данных Microsoft Excel и STATISTICA 6.0 for WINDOWS, (StatSoft Inc., США), предназначенных для решения медико-биологических задач, а также «1С: Предприятие» для расчета финансовых затрат на проведение анестезиологической и реаниматологической помощи.

В соответствии с решаемыми задачами использованы следующие методы: оценка математического ожидания, подсчет значений переменных, их частот и накопленных процентов, а также определение следующих одномерных статистик: максимум, минимум, размах, дисперсию, половину интерквартильного ранга, среднее значение, медиану, моду, среднее квадратическое отклонение, стандартную ошибку среднего значения, асимметрию, эксцесс и 95% доверительный интервал для среднего значения; дисперсионный анализ; корреляционный анализ; анализ таблиц сопряженности.

Построение графиков осуществлялось в Microsoft Excel 2007 (с использованием статистического модуля) по значениям средних, стандартного отклонения и стандартной ошибки.

Расчет финансовых затрат на проведение анестезиологической и реаниматологической помощи осуществлялся на основании суммирования следующих составляющих:

1. Расчет затрат на оплату труда, который проводился в соответствии с постановлением правительства Российской Федерации от 5 августа 2008 г. № 583 «О введении новых систем оплаты труда работников федеральных бюджетных учреждений и федеральных государственных органов, а также гражданского персонала воинских частей, учреждений и подразделений федеральных органов исполнительной власти, в которых законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, оплата труда которых в настоящее время осуществляется на основе Единой тарифной сетки по оплате труда работников федеральных государственных учреждений»; приказа Министра Обороны РФ №555 от 10 ноября 2008 г. «О мерах по реализации в Вооруженных Силах Российской Федерации Постановления Правительства Российской Федерации от 5 августа 2008 г. №583»;

2. Расчет затрат на медикаменты, который производился по состоянию на ноябрь 2010 г. согласно данным о предельно отпускной цене производителя — зарегистрированной цене производителя на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты, рассчитанная в соответствии с методикой, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России и Федеральной службы по тарифам от 14 декабря 2009 г. № 983н/447-а и внесенная в Государственный реестр предельных отпускных цен по

состоянию на ноябрь 2013 г;

3. Стоимость лабораторно-функциональных методов исследования (компьютерно-томографические и рентгенологические исследования, лабораторный мониторинг и т.д.) в соответствии с инструкцией по расчету стоимости медицинских услуг (временной), утвержденной Министерством здравоохранения Российской Федерации и РАМН от 10.11.1999 г. №01-23/4-10 и №01-02/41; инструкцией по расчету стоимости простых, сложных и комплексных услуг, утвержденной Приказом РАМН №42 от 28.04.2003 г.;

4. Расчет затрат по амортизации, используемого в оказании анестезиологической и реаниматологической помощи, медицинского оборудования и затрат на мягкий инвентарь, произведенных линейным способом. Срок службы медицинского оборудования и мягкого инвентаря исчислялся согласно Руководству по эксплуатации и ремонту технических средств медицинской службы Вооруженных Сил Российской Федерации.

ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ. ОБЪЕКТИВИЗАЦИЯ ВЫБОРА ТАКТИКИ РЕАНИМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Для выявления вариантов течения травматической болезни был сформирован дополнительный массив, в который вошли пострадавшие с тяжелой сочетанной травмой. С этой целью были проанализированы истории болезни 239 пострадавших, находившихся на лечении в клинике военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова в 2007 - 2008 г.г. Средняя тяжесть полученных повреждений по шкале ВПХ-П у них составила 12,3±1,3 балла, по шкале ISS - 31,6±1,8, а тяжесть состояния при поступлении, оцененная по шкале ВПХ-СП - 29,3±1,7 балла (APACHE II - 27,5±1,6 балла). Средний возраст пациентов составил 40,б±1,9 лет.

С целью выявления вариантов течения травматической болезни были выполнены следующие действия:

- проведен анализ динамики тяжести состояния с использованием шкалы ВПХ-СС;

- проведена оценка дополнительных показателей, характеризующих периодизацию травматической болезни, для чего в динамике оценивались кислотно-основное состояние; показатели коагулограммы; температура тела; абсолютное количество и функциональная активность лимфоцитов, ответственных за провоспалительный ответ;

- проанализированы особенности развившихся осложнений и структура летальности.

В ходе анализа динамики тяжести состояния пострадавших исследуемого массива было выявлено наличие трех вариантов изменения индекса шкалы ВПХ-СС. Первоначально была выделена группа пострадавших, динамика интегрального индекса тяжести состояния у которых свидетельствовала о четкой объективно подтвержденной клинической манифестации второго периода (период относительной стабилизации жизненно важных функций) травматической болезни - достоверное снижение индекса ВПХ-СС через 24 после получения травмы. Дальнейший анализ показал, что среди этих пациентов, в свою очередь, целесообразно выделить две подгруппы: пострадавшие, у которых в течение второго периода травматической болезни составляющие индекса ВПХ-СС свидетельствовали о состоянии субкомпенсации всех основных жизнеобеспечивающих систем (вариант I течения травматической болезни) и пациенты, у которых сохранялась декомпенсация в какой либо жизненно важной системе (вариант II).

Кроме того, ф>шо выявлено, что у части пострадавших динамика тяжести состояния не укладывалась в вышеописанную периодизацию травматической болезни и снижения индекса ВПХ-СС, соответствующее периоду временной стабилизации жизненно важных функций, у них отчетливо не отмечалось (вариант III). Характеристика дополнительного массива в зависимости от варианта течения травматической болезни дана в таблице 2.

Таблица 2

Характеристика дополнительного массива в зависимости от варианта течения

Показатели Вариант I Вариант II Вариант III

Количество пострадавших, абс J % от всего массива 50/20,9 83/34,7 106/44,4

Тяжесть повреждения по шкале ВПХ-П, балл (M ±mo9s) 2,9±0,5* 12,4+1,3*'** 19,9±1,9*'**

Тяжесть повреждения по шкале ISS, балл (М diño95) 18,0+0,9* 31,7±1,9*** 42,5±2,8*'"

Тяжесть состояния при поступлении по шкале ВПХ-СП, балл (M ±mo,9s) 19,5±1,4* 26,1+1,1*** 42,4±3,2* **

Тяжесть состояния при поступлении по шкале APACHE II, балл (М ¿mo.95) 15,1±1,1* 20,2±0,9*" 32,9±2,5*"

Примечание: - статистически достоверные различия между показателями I варианта со II и III вариантами, р<0,05; **- статистически достоверные различия между показателями II и III вариантов, р<0,05

Вышеописанные варианты изменения индекса травматической болезни) отражены на рисунке 1. 90

ВПХ-СС (варианты течения

80 ¡70

О j60

V 50

Z 4- —I

— ! .......•...........Í-I-4-— -»--i

—*—»—

—•— вариант I - вариант II —*— вариант III

су?к

Рис. I. Варианты динамики тяжести состояния пострадавших с тяжелой сочетаннои травмой

Как видно из данных, представленных на рисунке I (вариант I), у 50 пострадавших после выполнения им неотложных и срочных оперативных вмешательств отмечалось быстрое уменьшение индекса тяжести состояния, рассчитанного по методике ВПХ-СС. Уже через 12 ч после поступления в стационар значения последнего не превышали 49 баллов (состояние средней тяжести), составляя в среднем 45,8±2,0 баллов. В эти же сроки балльные показатели тяжести состояния отдельных жизнеобеспечивающих систем, учитываемые при расчете индекса ВПХ-СС, свидетельствовали о состоянии компенсации в системах внешнего дыхания, гемодинамики, системе крови, центральной нервной системе, желудочно-кишечном тракте, печени и почках. Начиная с третьих суток, отмечалось некоторое ухудшение (увеличение тяжести) состояния в среднем до 47,3±4,1 баллов шкалы ВПХ-СС, однако показатели состояния вышеперечисленных систем свидетельствовали о сохранении субкомпенсации, а суммарный индекс ВПХ-СС не превышал 49 баллов. В среднем к 5 суткам индекс ВПХ-СС у этих пациентов не превышал 46 баллов, а основные жизнеобеспечивающие системы находились в состоянии компенсации.

У 83 пострадавших течение травматической болезни (вариант II на рисунке 1) несколько отличалось от вышеописанного варианта I. Второй период травматической болезни также отчетливо манифестировался у них на вторые сутки после травмы, что сопровождалось минимальным в течение 10 суток значением индекса ВПХ-СС - 47,5±3,2 баллов. Однако в отличие от пациентов с вариантом I течения травматической болезни, при

дерево, показатели систолического АД при поступлении, объема кровопотери и тяжесть повреждения других анатомических областей.

Признакам, включенным в уравнение регрессии, были присвоены балльные градации. Количественная градация каждого отобранного признака осуществлялась при помощи регрессионного анализа с последующим преобразованием полученных значений в целые числа путем округления.

Итогом работы явилось создание методики объективного прогнозирования варианта течения травматической болезни у наиболее тяжелой категории пострадавших (сочетание тяжелой черепно-мозговой травмы с тяжелой травмой груди) в виде прогностическо-тактической шкалы, которая представлена в таблице 4.

Таблица 4

Тактическая шкала ВПХ-РТ__

Показатели | Значения | Баллы

1. Тяжесть повреждения головы:

по шкале ВПХ-П (в баллах) 7 и > <7 7 0

или

по шкале AIS (в баллах) 5 и > <5 7 0

2. Уровень сознания по шкале ком Глазго (в баллах) 3-5 6-8 5 3

>8 1

>10 3

3. Дислокация срединных структур головного мозга (в мм) 5-10 <5 1 0

4. Тяжесть повреждения груди:

по шкале ВПХ-П (в баллах) 5 и > <5 7 0

или

по шкале AIS (в баллах) 4 и > <4 7 0

>90 0

5. Систолическое артериальное давление (в мм рт.ст.) 70-90 <70 4 7

6. Кровопотеря (в % ОЦК) 40 и > <40 7 1

7. Аспирация (есть/нет) Да Нет 2 0

8. Эндоскопические признаки ушиба легких (есть/нет) Да Нет 2 0

9. SatO,, % 90 и > <90 0 5

10. Суммарная тяжесть повреждений других анатомических областей:

по шкале ВПХ-П (в баллах) 4 и > <4 5 1

или

по шкапе ISS (в баллах) 15 и > <15 5 1

Для объективного прогнозирования типа течения травматической болезни при помощи шкалы следует произвести расчет индекса путем последовательного определения значения каждого из 10 признаков и их суммирования. Использование данной шкалы

позволяет с высокой вероятностью объективно прогнозировать тип течения травматической болезни, что дает возможность в зависимости от величины индекса ВПХ-РТ, скорректировать реаниматологическую тактику.

В таблице 5 указан диапазон суммы балльного значения, рассчитываемого по предложенной шкале, для прогноза развития типа течения травматической болезни.

Таблица 5

Диапазоны балльного расчета типа течения травматической болезни при сочетании

тяжелой черепно-мозговой травмы с травмой груди

Тип течения Баллы

Декомпенсированный 33 и более

Субкомпенсированный 13-32

Компенсированный 3-12

Чувствительность данной шкалы составила 84,4%, а специфичность - 91,4%. Чувствительность определяли долями пациентов, у которых в последующем имело подтверждение первоначального прогноза (А — истинный результат), а также ошибочный прогноз (В — ложный результат) по формуле: чувствительность = Л/(А+В)*100%. Специфичность оценивали по формуле: специфичность = C/(C+D)*100%, где С — истинный результат, присутствие критерия у пациента, и D - ложный отрицательный результат, иной вариант течения.

Указанная прогностическая точность метода определена на проспективном массиве данных, включающем 148 случаев тяжелых сочетгнных травм головы и груди. Проведенный дисперсионный анализ показал, что отобранные показатели позволяют с высокой точностью (85,1%) предсказать тип течения травматической болезни. При этом отмечено, что наибольшая точность предсказания, соответствует крайним типам течения травматической болезни - компенсированному и декомпенсированному (80,1% и 90,2% соответственно). В то же время общая величина ошибки прогноза течения травматической болезни (ложноположительные и ложноотрицательные значения) практически одинаковая (9,6% и 9,7% соответственно).

В проспективной части исследования, на основании полученных данных ретроспективного анализа, всем пострадавшим с тяжелой сочетанной травмой с преимущественным повреждением головы и труди окончательное уточнение принадлежности пациента к той или иной группе устанавливали к моменту перевода пострадавшего в ОРИТ. Тактика оказания реаниматологической помощи данному контингенту пациентов проводилась в видоизмененном виде, с учетом установленных недостатков ее проведения при ретроспективном анализе.

При окончательном проведении анализа вариантного течения травматической болезни у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой головы и груди ретроспективного и проспективного массивов было выявлено, что у 142 пациентов (50,5% от количества пациентов исследуемых массивов) имел место II вариант течения с развитием жизнеугрожающих осложнений и манифестированным вторым периодом и у 139 пациентов (49,5% от количества пациентов исследуемых массивов) - III вариант с развитием жизнеугрожающих осложнений и клиническим отсутствием второго периода. Дальнейший анализ течения травматической болезни, проведенный с помощью прогностическо-тактической шкалы ВПХ-РТ, показал, что 18 (6,4% от количества пациентов исследуемых массивов) пациентов исследуемых массивов имели компенсированный тип течения, 137(48,8%) - субкомпенсированный и 126 (44,8%) - декомпенсированный. Причем из 142 пациентов с II вариантом течения травматической болезни 18 (12,7%) имели компенсированный тип течения, 101 (71,1%) - субкомпенсированный и 23 (16,2%) -декомпенсированный. Пациенты с III вариантом травматической болезни (139 пациентов) 36 (25,9%) имели субкомпенсированный тип течения и 103 (74,1 %) - декомпенсированный.

На основании проведенного анализа было выявлено, что у пострадавших с тяжелой травмой при сочетании тяжелой черепно-мозговой травмы с тяжелой травмой груди при компенсированном типе течения тяжесть повреждения головы соответствует средней степени тяжести с закрытыми переломами костей свода и основания черепа и тяжесть повреждения груди может соответствовать множественным переломам ребер с разрывом легкого и пневмотораксом, ушибом легкого. При субкомпенсированном типе у пострадавших отмечается ушиб головного мозга средней степени тяжести с открытыми переломами костей свода и основания черепа или сдавление головного мозга на фоне нетяжелых ушибов и травма груди с тяжелыми повреждениями реберного каркаса, с ушибом легких и с ушибом сердца. При декомпенсированном типе течения у пострадавших отмечается ушиб головного мозга тяжелой степени с тяжелыми повреждениями груди. В итоге, можно сделать вывод о том, что у пациентов с преимущественным повреждением головы и груди в первую очередь тяжесть состояния определяет характер и тяжесть повреждения груди при компенсированном и субкомпенсированном типах течения, а при декомпенсированном типе течения - определяющую роль в течении травматической болезни играет характер и тяжесть повреждения головы.

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТАКТИКА ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ У ПОСТРАДАВШИХ С ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ ГОЛОВЫ И ГРУДИ

Следующим этапом работы было проведение анализа ретроспективного и проспективного массивов для создания и апробации тактики дифференцированного подхода к интенсивной терапии пострадавших при сочетании тяжелой черепно-мозговой травмы с тяжелой травмой груди.

Распределение пострадавших обоих массивов по типам течения травматической болезни (шкала ВПХ-РТ) представлено в таблице 6.

Таблица 6

Распределение пострадавших исследуемых массивов в зависимости от типа течения

(M + шр 95, ретроспективный массив/проспективный массив)

Показатель Тип течения

компенсированный субкомпенсированный декомпенсированный

Количество пострадавших, абс.ч/% от массива 8/6,0 62/46,6 63/47,4

10/6,8 75/50,7 63/42,6

Тяжесть повреждения по шкале ВПХ-П, балл (M ± Шо.95) 8,7±1,7 15,8+1,4 23,7+1,4

9,0±2,2 17,1+1,7 25,3±1,5

Тяжесть повреждения по шкале ISS, балл (М ± nio.95) 30,0±2,2 38,5±2,1 49,6±1,5

30,4±2,2 40,3+1,9 48,9±1,9

Тяжесть состояния по шкале ВПХ-СП, балл (M + шо.95) 24,1±2,9 32,5 ±2,1 38,3±2,1

2б,4±4,5 30,2±1,7 39,9±2,4

Тяжесть состояния по шкале APACHE II, балл (М ± mo.95)í 18,7±2,3 25,2±1,6 29,7+1,7

20,5+3,5 23,4±1,4 30,9±1,9

Объем кровопотери, мл (M ± шо.95) 1187,5±257,9 1250,0±301,2 1387,1+150,2 1673,3±149,4 1698,4±184,9 1992,1+188,8

Исходя из данных таблицы 6 видно, что пострадавшие в большей своей части имели субкомпенсированный и декомпенсированный прогностические типы течения травматической болезни. По тяжести полученной травмы, тяжести состояния при

поступлении и объему кровопотери у пациентов ретроспективного и проспективного массивов при соответствующих прогностических вариантах течения травматической болезни статистически достоверных различий не отмечалось (р>0,05).

Проведенный анализ содержания реаниматологической помощи показал, что пациентам ретроспективного массива проводилась интенсивная терапия, включавшая в себя: респираторную терапию; неинвазивный мониторинг показателей гемодинамики и дыхания; инфузионно-трансфузионную терапию; парентеральное и энтеральное питание; глюкокортикоиды в больших дозах (15 мг/кг массы тела в сутки), средняя продолжительность курса составляла 3-4 дня; антиферментную терапию; антибактериальную терапию; кардиотропную терапию; обезболивание; иммуноориентированную терапию (пассивную и активную).

Для определения особенностей оказания реаниматологической помощи пострадавшим с тяжелой сочетанной травмой с преимущественным повреждением головы и груди был проведен анализ ретроспективного массива, как в целом, так и с применением вариантного подхода к течению травматической болезни с применением разработанной шкалы ВПХ-РТ. Средний балл тяжести повреждения, определенный по шкале ВПХ-П, в ретроспективном массиве составил 19,3±1,2 балла (по шкале ISS - 43,4±1,7 балла). Вклад тяжести повреждений различных анатомических областей в суммарное значение тяжести повреждений, определенной по шкале ВПХ-П, представлен на рисунке 3.

19,9?

416% ЕЗВПХ-П(ЧМТ) Ш ВПХ-П (грудь)

38,5% ^— а ВПХ-П (другие

анатомические области) Рис. 3. Распределение тяжести повреждения по анатомическим областям у пострадавших ретроспективного массива.

Из данных, представленных на рисунке 3, видно, что у пострадавших ретроспективного массива основной вклад в тяжесть полученных повреждений вносили черепно-мозговая травма - 41,6% (7,9±1,1 баллов шкалы ВПХ-П) и травма груди - 38,5% (7,4±0,8 баллов шкалы ВПХ-П). При поступлении пострадавших в клинику оценивалась степень утраты сознания с применением шкалы ком Глазго (ШКГ). В результате проведенного ретроспективного анализа было выявлено, что при поступлении у 9,0% пострадавших (12 пациентов) данного массива степень утраты сознания было глубокое оглушение, у 72,9% (97 пациентов) - сопор, у 18,1% (24 пациента) - кома. Также у пострадавших данного массива в 94,0% случаев имел место ушиб легких (подтвержден при рентгенологическом исследовании, компьютерно-томографическом исследовании и при выполнении диагностическо-санационной ФБС), кроме того в 66,2% случаев был выявлен ушиб сердца. Аспирация крови в трахеобронхиальное дерево отмечалась у 36,1% пациентов.

Основные показатели системы внешнего дыхания и гемодинамики при поступлении пострадавших в стационар представлены в таблицах 7, 8.

Таблица 4

Тактическая шкала ВПХ-РТ _

Показатели Значения Баллы

1. Тяжесть повреждения головы:

по шкале ВПХ-П (в баллах) или по шкале AIS (в баллах) 7 и > <7 5 и > <5 7 0 7 0

2. Уровень сознания по шкале ком Глазго (в баллах) 3-5 6-8 >8 5 3 1

3. Дислокация срединных структур головного мозга (в мм) >10 5-10 <5 3 1 0

4. Тяжесть повреждения груди:

по шкале ВПХ-П (в баллах) или по шкале AIS (в баллах) 5 и > <5 4 и > <4 7 0 7 0

5. Систолическое артериальное давление (в мм рт.ст.) >90 70-90 <70 0 4 7

6. Кровопотеря (в % ОЦК) 40 и > <40 7 1

7. Аспирация (есть/нет) Да Нет 2 0

8. Эндоскопические признаки ушиба легких (есть/нет) Да Нет 2 0

9. SatCb, % 90 и > <90 0 5

10. Суммарная тяжесть повреждений других анатомических областей:

по шкале ВПХ-П (в баллах) или по шкале ISS (в баллах) 4 и > <4 15 и > <15 5 1 5 1

Таблица 5

Диапазоны балльного расчета типа течения травматической болезни при сочетании

тяжелой черепно-мозговой травмы с травмой груди

Тип течения Баллы

Декомпенсированный 33 и более

Субкомпенсированный 13-32

Компенсированный 3-12

Чувствительность данной шкалы составила 84,4%, а специфичность - 91,4%. Чувствительность определяли долями пациентов, у которых в последующем имело подтверждение первоначального прогноза (А — истинный результат), а также ошибочный прогноз (В — ложный результат) по формуле: чувствительность = А/(А+В)*100%. Специфичность оценивали по формуле: специфичность = C/(C+D)*100%, где С — истинный результат, присутствие критерия у пациента, и D - ложный отрицательный результат, иной вариант течения.

Указанная прогностическая точность метода определена на проспективном массиве данных, включающем 148 случаев тяжелых сочетанных травм головы и груди. Проведенный дисперсионный анализ показал, что отобранные показатели позволяют с высокой точностью (85,1%) предсказать тип течения травматической болезни. При этом отмечено, что наибольшая точность предсказания, соответствует крайним типам течения травматической болезни - компенсированному и декомпенсированному (80,1% и 90,2% соответственно). В то же время общая величина ошибки прогноза течения травматической болезни (ложноположительные и ложноотрицательные значения) практически одинаковая (9,6% и 9,7% соответственно).

В проспективной части исследования, на основании полученных данных ретроспективного анализа, всем пострадавшим с тяжелой сочетанной травмой с преимущественным повреждением головы и груди окончательное уточнение принадлежности пациента к той или иной группе устанавливали к моменту перевода пострадавшего в ОРИТ. Тактика оказания реаниматологической помощи данному контингенту пациентов проводилась в видоизмененном виде, с учетом установленных недостатков ее проведения при ретроспективном анализе.

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТАКТИКА ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ У ПОСТРАДАВШИХ С ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ ГОЛОВЫ И ГРУДИ

Таблица 6

Распределение пострадавших исследуемых массивов в зависимости от типа течения

(M ± гпр 95, ретроспективный массив/проспективный массив)

Показатель Тип течения

компенсированный субкомпенсированный декомпенсированный

Количество пострадавших, абс.ч/% от массива 8/6,0 62/46,6 63/47,4

10/6,8 75/50,7 63/42,6

Тяжесть повреждения по шкале ВПХ-П, балл (М±то.95) 8,7±1,7 15,8+1,4 23,7+1,4

9,0±2,2 17,1+1,7 25,3+1,5

Тяжесть повреждения по шкале ISS, балл (М ± Шо.95) 30,0±2,2 38,5±2,1 49,6±1,5

30,4+2,2 40,3±1,9 48,9+1,9

Тяжесть состояния по шкале ВПХ-СП, балл (M ±mo.9î) 24,1+2,9 32,5 ±2,1 38,3+2,1

26,4±4,5 30,2±1,7 39,9+2,4

Тяжесть состояния по шкале APACHE II, балл (M ± rri3 95)f 18,7+2,3 25,2±1,6 29,7±1,7

20,5±3,5 23,4+1,4 30,9+1,9

Объем кровопотери, мл (M ± Ш0.95) 1187,5±257,9 1250,0+301,2 1387,1+150,2 1673,3±149,4 1698,4±184,9 1992,1+188,8

41,6%

□ ВПХ-П (ЧМТ) Ш ВПХ-П (грудь)

38,5% ^---^ И ВПХ-П (другие

Таблица 7

Основные показатели системы внешнего дыхания у пострадавших при сочетании тяжелой черепно-мозговой травмой с тяжелой травмой груди ретроспективного массива при

Показатель Среднее значение в массиве Тип течения травматической болезни

компенсированный (п=8) субкомпенсиро ванный (п=62) декомпенсированный (п=63)

Индекс оксигенации 2,5±0,2 2,8±0,3 2,4±0.3 2,3+0,3

Респираторный индекс 2,5±0,4 1,3±0,4 2,1 ±0,5 3,1 ±0,8

Альвеолярное мертвое пространство, % 25,2±1,4 13,8±4,2 26,5±4,1 26,1 ±5,7

Альвеолярный шунт, % 10,0±0,5 9,9+0,4 12,9±0,5 10,1 ±0,5

Таблица 8

Основные показатели гемодинамики у пострадавших при сочетании тяжелой черепно-мозговой травмы с тяжелой травмой груди ретроспективного массива при поступлении в __ стационар (п=133, М ± Тпр.и)_

Показатель Среднее значение в массиве Тип течения травматической болезни ■

компенсированный (п=8) субкомпенсиро ванный (п=62) декомпенсированный (п=63)

Сердечный индекс, л/мин/м" 1.8+0,3 2.4±0,4 1,9+0,4 1.5+0,2

Ударный индекс, мл/м" 26,9±2.5 36.3±1,9 20,7±1,4 13.6±1.8

Общее периферическое сосудистое сопротивление, дин/с-см^ 2011.5+161,3 1158,9± 127,0 1987,1+219,1 2254,9±261,3

Таким образом, исходя из данных таблиц 7,8, можно сделать вывод о том, что у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой с преимущественным повреждением головы и груди, выраженность острой дыхательной и острой сердечно-сосудистой недостаточности зависела от суммарной тяжести полученных повреждений. У этих пострадавших в равной степени страдала как микроциркуляция, так и диффузия газов в легких. Отмечался высокий уровень альвеолярного шунта, что было вызвано нарушением центральной регуляции дыхания вследствие травмы ЦНС, непосредственно травмой легких и реберного каркаса, и величиной острой массивной кровопотери. Средние значения показателей центральной гемодинамики свидетельствовали о превалировании гиподинамического типа кровообращения. Выраженность этих патологических изменений нарастала от компенсированного типа течения к декомпенсированному. На основании проведенного ретроспективного^ анализа характера и объема реаниматологической помощи пострадавшим с тяжелой травмой при сочетании тяжелой черепно-мозговой травмы с тяжелой травмой груди при различных вариантах и типах течения травматической болезни был создан и внедрен в практику алгоритм ее оказания, представленный ниже (рисунок 4).

политравма

Варианты течения травматической болезни

• КТ-исследование однократно

• «Кратковременные» методы коррекции внутричерепной гипертензии

• Продленная ИВЛ или НВЛ

• «Малообъемная реанимация»

• Длительная ИВЛ

• Трахеостомия до 48 ч.

• Смешанное питание

• КТ-исследование регулярно

• «Кратковременные» методы коррекции внутричерепной гипертензии

• Инвазивный мониторинг гемодинамики

У V

• КТ-исследование по транспортабельности

• Трахеостомия до 48 ч.

• «Долговременные» методы коррекции внутричерепной гипертензии - «барбитуровая кома», вентрикулостомия, декомпрессивная трепанация

• Длительная ИВЛ

• Полное парентеральное питание

• Дгиггельная эпидуральная блокада

• Инвазивный мониторинг МК^

• Профилактика осложнений системы внешнего дыхания, тромбоэмболических осложнений •Антибактериальная терапия •Многоуровневое обезболивание

• Сбалансированная инфузионная терапия

Рис. 4. Алгоритм реаниматологической помощи пострадавшим при сочетании тяжелой черепно-мозговой травмы с тяжелой травмой груди

Применение данной тактики реаниматологической помощи пострадавшим при сочетании тяжелой черепно-мозговой травмы с тяжелой травмой груди привело к

улучшению течения травматической болезни у данной категории пациентов в проспективном массиве в периоде максимальной вероятности развития осложнений.

ВЛИЯНИЕ ОПТИМИЗИРОВАННОЙ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ НА ТЕЧЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ, БИООПТИМАЛЬНОСТЬ РАЗВЕРТЫВАНИЯ КОМПЕНСАТОРНЫХ ПРОЦЕССОВ

Анализ осложнений травматической болезни у пострадавших показал, что для пострадавших с ТСТ при сочетании тяжелой черепно-мозговой травмы с тяжелой травмой груди, характерно их раннее развитие. У 37,0% (104 пострадавших) пациентов ретроспективного и проспективного массивов отмечалось развитие ряда осложнений на вторые сутки после травмы. Осложнения травматической болезни у пациентов исследуемых массивов представлены в таблице 9.

Таблица 9

Осложнения травматической болезни у пострадавших с тяжелой травмой при

сочетании тяжелой черепно-мозговой травмы с тяжелой травмой груди (абс.чУ%)

Осложнение Массив

ретроспективный, п=133 проспективный, п=148

Гипертензионно-дислокационный стволовой синдром 30/22,5* 23/15,5*

Гнойный трахеобронхит 25/18,8 30/20,3

Пневмония 92/69,2 " 83/56,1 *

Плеврит 6/4,5* 3/2,0*

Острый респираторный дистресс-синдром 15/11,3 16/10,8

Тромбоэмболия легочной артерии 5/3,8* 1/0,1*

Менингоэнцефалит 3/2,3* 6/4,1*

Полисинусит 8/6,0* 13/8,8*

Тяжелый сепсис 47/35,3* 44/29,7'

Септический шок 5/3,8* 3/2,0*

Синдром полиорганной недостаточности 80/60,2* 73/49,3*

Примечание: - статистически достоверное различие между показателями ретроспективного и проспективного массивов, р<0,05

Таким образом, для пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой при ее сочетании с тяжелой травмой груди наиболее характерно развитие таких осложнений травматической болезни, как посттравматический отек головного мозга, инфекционно-воспалительные осложнения, тяжелый сепсис. В среднем количество осложнений на одного пациента в ретроспективном и проспективном массивах составило 2,2±0,2 и 1,9+0,2, соответственно.

При субкомпенсированном варианте течения травматической болезни у пострадавших ретроспективного и проспективного массивов преобладали экстракраниальные инфекционно-воспалительные осложнения, а при декомпенсированном варианте - как интракраниальные, так и экстракраниальные осложнения.

При гипертензионно-дислокационном стволовом синдроме (ГДСС) составили в ретроспективном массиве 86,7% (при субкомпенсированном варианте течения - 77,8%, при декомпенсированном вариа!гте течения - 90,5%) а в проспективном массиве - 73,9% (при субкомпенсированном варианте течения - 33,3%, при декомпенсированном варианте течения - 88,2%). Средний срок наступления летальных исходов у пострадавших с данным осложнением составил 5,1±1,8 суток в ретроспективном массиве и 5,3±1,6 суток в проспективном массиве.

Летальность при развитии острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) составила 53,3% и 56,2% в ретроспективном и проспективном массивах соответственно.

Средние сроки развития данного осложнения составили в ретроспективном массиве -8,0(5,0;9,5) сутки, в проспективном массиве - 9,0(7,7;11,0) сутки.

Анализ инфекционно-воспалительных осложнений травматической болезни в ретроспективном и проспективном массивах показал, что наиболее частыми инфекционно-воспалительными осложнениями травматической болезни были тяжелый гнойный трахеобронхит, пневмония, тяжелый сепсис, гнойный менингоэнцефалит и полисинусит.

Развитие инфекционно-воспалительных осложнений у данной категории пациентов в ретроспективном и проспективном массивах в 24,9% случаев, отмечалось, начиная с третьих суток после травмы. Быстрому развитию данных осложнений способствовали непосредственная травма органов груди с нарушением целостности реберного каркаса и наличие аспирации в трахеобронхиапьное дерево крови, которое выявлялось в ретроспективном массиве у 36,1% пострадавших, в проспективном массиве у 41,9%.

Рис. 5. Динамика развития инфекционно-воспалительных осложнений

Применение в интенсивной терапии пострадавших при сочетании тяжелой черепно-мозговой травмы с тяжелой травмой груди вариантного подхода к оказанию реаниматологической помощи позволило уменьшить количество инфекционно-воспалительных осложнений в проспективном массиве (рисунок 5). При компенсированном варианте течения травматической болезни в ретроспективном и проспективном массивах явился трахеобронхит, частота его встречаемости составила 37,5% и 30,0% соответственно. В тоже время, гнойный трахеобронхит чаще диагностировался у пострадавших при декомпенсированном типе течения травматической болезни в проспективном массиве (20,6%), но вероятность сочетания его с пневмонией была ниже. Так, частота развития пневмонии в проспективном массиве снизилась в целом на 13,1%, при субкомпенсированном типе течения травматической болезни на 13,0%, при декомпенсированном варианте - на 12,7%. Частота развития тяжелого сепсиса в проспективном массиве снизилась на 5,6%, в основном за счет снижения его развития у пострадавших при субкомпенсированном типе течения травматической болезни (уменьшение на 11,8%). Септический шок у пострадавших проспективного массива развивался реже на 1,8%, чем в ретроспективном массиве, за счет снижения его частоты при субкомпенсированном (на 2,1%) и декомпенсированном (на 1,6%) типах течения травматической болезни. В тоже время частота развития такого осложнения как менингоэнцефалит в проспективном массиве увеличилась на 1,8%, за счет увеличения его выявления при декомпенсированном типе течения травматической болезни - на 4,7%. Таки образом, основной причиной развития тяжелого сепсиса у пострадавших при сочетании тяжелой черепно-мозговой травмы с тяжелой травмой груди является инфекционно-воспалительное повреждение легких.

Применение вариантного подхода к оказанию реаниматологической помощи пострадавшим при сочетании тяжелой черепно-мозговой травмы с тяжелой травмой груди позволило реализовать в более полной мере в интенсивной терапии принцип индивидуальной направленности, что в целом отразилось не только на уменьшение количества осложнений, но и на течение травматической болезни в целом, что отразилось на динамике интегрального показателя шкалы ВПХ-СС (рисунки 6,7)

5 г

—♦—проспективный массив

ретроспективный массив

3456789 10

сутки

Таблица 7

Показатель Среднее значение в массиве Тип течения травматической болезни

компенсированный (п=8) суб компенсированный (п=62) декомпенсированный (п=63)

Индекс оксигенации 2.5±0,2 2,8±0,3 2,4±0,3 2,3±0,3

Респираторный индекс 2,5+0,4 1,3±0,4 2,1 ±0,5 3,1 ±0,8

Альвеолярное мертвое пространство, % 25,2±1,4 13,8+4,2 26,5±4,1 26,1 ±5,7

Альвеолярный шунт, % 10,0±0.5 9,9+0,4 12,9±0,5 10,1+0,5

Таблица!

Основные показатели гемодинамики у пострадавших при сочетании тяжелой черепно-мозговой травмы с тяжелой травмой груди ретроспективного массива при поступлении в

Показатель Среднее значение в массиве Тип течения травматической болезни

компенсированный (п=8) суб компенсированный (п=62) декомпенсированный (п=63)

Сердечный индекс, л/мин/м" 1,8±0,3 2.4±0,4 1,9±0,4 1.5±0,2

Ударный индекс, мл/м2 26,9±2,5 36.3+1.9 20,7±1.4 13.6±1.8

Общее периферическое сосудистое сопротивление, дин/с-см"' 2011.5+161,3 П58,9±127,0 1987.1±219,1 2254.9±261,3

1 ' — --- ----------- ■ • щуихии уд^ли > и иоюид V/ ни у

пострадавших с тяжелой сочетанной травмой с преимущественным повреждением головы и груди, выраженность острой дыхательной и острой сердечно-сосудистой недостаточности зависела от суммарной тяжести полученных повреждений. У этих пострадавших в равной степени страдала как микроциркуляция, так и диффузия газов в легких. Отмечался высокий уровень альвеолярного шунта, что было вызвано нарушением центральной регуляции дыхания вследствие травмы ЦНС, непосредственно травмой легких и реберного каркаса, и величиной острой массивной кровопотери. Средние значения показателей центральной гемодинамики свидетельствовали о превалировании гиподинамического типа кровообращения. Выраженность этих патологических изменений нарастала от компенсированного типа течения к декомпенсированному. На основании проведенного ретроспективного^ анализа характера и объема реаниматологической помощи пострадавшим с тяжелой травмой при сочетании тяжелой черепно-мозговой травмы с тяжелой травмой груди при различных вариантах и типах течения травматической болезни был создан и внедрен в практику алгоритм ее оказания, представленный ниже (рисунок 4).

политравма

Варианты течения травматической болезни

ВПХ-П (ЧМТ)+ВПХ (П) (грудь)>ВПХ (П) (др. анат.обл.)

-ЗГ^ '

• КТ-исследование однократно

• «Кратковременные» методы коррекции внутричерепной гипертензии

• Продленная ИВ Л или НВЛ

• «Малообъемная реанимация»

• Длительная ИВ Л

• Трахеостомия до 48 ч.

• Смешанное питание

• КТ-исследование регулярно

• «Кратковременные» методы коррекции внутричерепной гипертензии

• Инвазивный мониторинг гемодинамики

У V.

• КТ-исследование по транспортабельности

• Трахеостомия до 48 ч.

• Длительная ИВ Л

• Полное парентеральное питание

• Длительная эпидуральная блокада

• Инвазивный мониторинг МК

• Профилактика осложнений системы внешнего дыхания, тромбоэмболических осложнений

• Антибактериальная терапия •Многоуровневое обезболивание

• Сбалансированная инфузионная терапия

улучшению течения травматической болезни у данной категории пациентов в проспективном массиве в периоде максимальной вероятности развития осложнений

Таблица 9

Осложнения травматической болезни у пострадавших с тяжелой травмой при

Осложнение Массив

ретроспективный, п=133 проспективный, п=148

Гипертензионно-дислокационный стволовой синдром 30/22,5" 23/15,5*

Гнойный трахеобронхит 25/18,8 30/20,3

Пневмония 92/69,2' 83/56,1 "

Плеврит 6/4,5" 3/2,0"

Острый респираторный дистресс-синдром 15/11,3 16/10,8

Тромбоэмболия легочной артерии 5/3,8" 1/0,1"

Менингоэнцефалит 3/2,3' 6/4,1"

Полисинусит 8/6,0" 13/8,8*

Тяжелый сепсис 47/35,3" 44/29,7*

Септический шок 5/3,8" 3/2,0"

Синдром полиорганной недостаточности 80/60,2" 73/49,3"

I I----------— "---нинчим! «<<лт<1 и

и проспективного массивов, р<0,05

При гипертензионно-дислокационном стволовом синдроме (ГДСС) составили в ретроспективном массиве 86,7% (при субкомпенсированном варианте течения - 77,8%, при декомпенсированном варианте течения - 90,5%) а в проспективном массиве - 73,9% (при субкомпенсированном варианте течения - 33,3%, при декомпенсированном варианте течения - 88,2%). Средний срок наступления летальных исходов у пострадавших с данным осложнением составил 5,1±1,8 суток в ретроспективном массиве и 5,3±1,6 суток в проспективном массиве.

Средние сроки развития данного осложнения составили в ретроспективном массиве 8,0(5,0;9,5) сутки, в проспективном массиве - 9,0(7,7; 11,0) сутки.

Анализ инфекционно-воспалительных осложнений травматической болезни ретроспективном и проспективном массивах показал, что наиболее частыми инфекционно-воспалигельными осложнениями травматической болезни были тяжелый гнойный трахеобронхит, пневмония, тяжелый сепсис, гнойный менингоэнцефалит и полисинусит.

Развитие инфекционно-воспалительных осложнений у данной категории пациентов в ретроспективном и проспективном массивах в 24,9% случаев, отмечалось, начиная с третьих суток после травмы. Быстрому развитию данных осложнений способствовали непосредственная травма органов груди с нарушением целостности реберного каркаса и наличие аспирации в трахеобронхиальное дерево крови, которое выявлялось -ретроспективном массиве у 36,1% пострадавших, в проспективном массиве у 41,9%.

§14

2 | 3

х о £ 5 ^

о О 1

^ о 1 0

„Х-

-проспективный

массив - ретроспективный массив

6 7 8 9 10 сутки

Рис. 5. Динамика развития инфекционно-воспалительных осложнений

Применение в интенсивной терапии пострадавших при сочетании тяжелой черепно-мозговой травмы с тяжелой травмой груди вариантного подхода к оказанию реаниматологической помощи позволило уменьшить количество инфекционно-воспалительных осложнений в проспективном массиве (рисунок 5). При компенсированном варианте течения травматической болезни в ретроспективном и проспективном массивах явился трахеобронхит, частота его встречаемости составила 37,5% и 30,0% соответственно. В тоже время, гнойный трахеобронхит чаше диагностировался у пострадавших при декомпенсированном типе течения травматической болезни в проспективном массиве (20,6%), но вероятность сочетания его с пневмонией была ниже. Так, частота развития пневмонии в проспективном массиве снизилась в целом на 13,1%, при субкомпенсированном типе течения травматической болезни на 13,0%, при декомпенсированном варианте - на 12,7%. Частота развития тяжелого сепсиса в проспективном массиве снизилась на 5,6%, в основном за счет снижения его развития у пострадавших при субкомпенсированном типе течения травматической болезни (уменьшение на 11,8%). Септический шок у пострадавших проспективного массива развивался реже на 1,8%, чем в ретроспективном массиве, за счет снижения его частоты при субкомпенсированном (на 2,1%) и декомпенсированном (на 1,6%) типах течения травматической болезни. В тоже время частота развития такого осложнения как менингоэнцефалит в проспективном массиве увеличилась на 1,8%, за счет увеличения его выявления при декомпенсированном типе течения травматической болезни - на 4,7%. Таки образом, основной причиной развития тяжелого сепсиса у пострадавших при сочетании тяжелой черепно-мозговой травмы с тяжелой травмой груди является инфекционно-воспалительное повреждение легких.

При этом значения отношения показателя повреждений более 1,0 соответствовали преобладающем влиянии черепно-мозговых повреждений на течение травматической болезни у пострадавших при сочетании тяжелой черепно-мозговой травмы с тяжелой травмой груди, менее 1,0 - повреждения груди. Анализ отношений данных показателей при субкомпенсированном и декомпенсированном типах течения представлен на рисунках 9,10.

-летальность,^

—■—отношение ВПХ-П (голова)/ВПХ-П (грудь) ¡У02

(мл/(мин*м2)/10) 1-2 сут. 3-5 сут. 6-8 сут. 9-11 сут. >12сут.

срок наступления летального исхода

Рис. 9. Показатели летальности, индекса потребления кислорода и отношения тяжести черепно-мозговой травмы к тяжести травмы груди (шкала ВПХ-П) при субкомпенсированном типе течения травматической болезни

-летальность,?

—■—отношение ВПХ-П (голова)/ВПХ-П (грудь)

1У02

(мл/(мин*м2)/10) 1-2 сут. 3-5 сут. 6-8 сут. 9-11 сут. > 12 сут. срок наступления летального исхода Рис. 10. Показатели летальности, индекса потребления кислорода и отношения тяжести черепно-мозговой травмы к тяжести травмы груди (шкала ВПХ-П) при декомпенсированном типе течения травматической болезни.

Представленные данные свидетельствуют о том, что при субкомпенсированном типе течения в первые-вторые сутки нахождения пострадавших в стационаре причиной срыва адаптационных механизмов и летальных исходов является непосредственно повреждение головного мозга и органов груди. В дальнейшем срыв компенсаторных процессов и основной пик летальности происходит на шестые-восьмые сутки вследствие присоединения жизнеугрожающих осложнений, таких как ОРДС, тяжелый сепсис, ГДСС. Второй пик приходится на более поздние сроки и связано это с развитием у пострадавших таких жизнеугрожающих осложнений, как тяжелый сепсис, септический шок, ТЭЛА.

Таким образом, при оценке соотношения представленных показателей у пострадавших при декомпенсированном типе течения травматической болезни в силу нарушения процессов центральной регуляции срыв адаптационных механизмов происходит в самом начале третьего периода травматической болезни и связано это в первую очередь с развитием жизнеугрожающих осложнений (ГДСС) на фоне повреждения головного мозга. Оценивая динамику показателя отношения тяжести черепно-мозговой травмы и тяжести травмы груди, можно сделать вывод о том, что основной вклад в течение травматической болезни в целом при субкомпенсированном типе вносит тяжесть травмы груди, при декомпенсированном типе - тяжесть черепно-мозговой травмы.

Учитывая специфику условий для нормального развертывания компенсаторных процессов у пострадавших при сочетании тяжелой черепно-мозговой травмы с тяжелой травмой груди, был оценен вклад системы внешнего дыхания и системы гемодинамики в их развитие. Выявлена обратная корреляционная зависимость между показателем шкалы ком Глазго и показателями функциональных систем шкалы ВГТХ-СС - транспорт газов и гемодинамика, г=-0.91 и г=-0,94 соответственно. Динамика зависимости данных показателей в ходе течения ТБ у пострадавших исследуемых массивов при благоприятном и летальных исходах представлена на рисунках 11,12.

0 123456789 10 11 12 13 сутки

—е-ШКГ

- е- ■ ВПХ-СС-транспорт газов

-■л- ВПХ-СС

гемодинамика

Рис. 11. Динамика показателей шкалы ком Глазго и шкалы ВПХ-СС (система внешнего дыхания и гемодинамика) у пострадавших исследуемых массивов при благоприятном исходе

20 15 10

.Ь

- ШКГ

-а—о

0 12 3 4 5 6 7 сутки

9 10 11 12 13

- -в- ВПХ-СС-транспорт газов

-■л - ВПХ-СС

гемодинамика

Рис. 12. Динамика показателей шкалы ком Глазго и шкалы ВПХ-СС (транспорт газов и гемодинамика) у пострадавших исследуемых массивов при летальном исходе (г=-0.61, г=0.64)

Таким образом, механизмы компенсаторных процессов у пострадавших при сочетании тяжелой ЧМТ с тяжелой травмой груди при благоприятном варианте течения травматической болезни получают устойчивое свое развитие, начиная с четвертых суток (точка совпадения показателей основных жизнеобеспечивающих систем на рисунке). У пострадавших исследуемых массивов с неблагоприятным исходом при анализе данных показателей выявлена отрицательная корреляционная связь между показателями системы внешнего дыхания и показателем ШКГ и положительная - между показателями системы гемодинамики и показателем ШКГ, что свидетельствует о том, что крайняя степень неустойчивости развития адаптационных процессов при данном развитии травматической болезни обусловлена тяжелыми повреждениями головного мозга и органов груди и, в первую очередь, с прогрессированием патологических изменений в центральной нервной системе и системе внешнего дыхания.

Оценка вклада центральной нервной системы, системы внешнего дыхания и системы гемодинамики в развертывание компенсаторных процессов при различных типах течения травматической болезни и благоприятных исходах представлены на рисунках 13-15.

20 15

I 10

5 0

¿С

3 4 сутки

—»— ШКГ

-е- ВПХ-СС-транспорт газов

•■••Д- впх-сс

гемодинамика

Рис. 13. Динамика показателей шкалы ком Глазго и шкалы ВПХ-СС (транспорт газов и гемодинамика) у пострадавших исследуемых массивов (компенсированный тип) при благоприятном исходе (г=-0.97, г= -0.98)

—в—ШКГ

-в- ВПХ-СС-транспорт газов

-•а- ВПХ-СС

гемодинамика

0 12 3 4

5 6 7 8 9 10 11 12 13 сутки

Рис. 14. Динамика показателей шкалы ком Глазго и шкалы ВПХ-СС (транспорт газов и гемодинамика) у пострадавших исследуемых массивов (субкомпенсированный тип) при благоприятном исходе (г=-0.89, г=-0.66)

5 6 7 8 9 10 11 12 13 сутки

—в—ШКГ

-■и- ВПХ-СС-транспорт газов

-•л- ВПХ-СС

гемодинамика

Рис. 15. Динамика показателей шкалы ком Глазго и шкалы ВПХ-СС (транспорт газов и гемодинамика) у пострадавших исследуемых массивов (декомпенсированный тип) при благоприятном исходе (г=-0,97, г=-0,90)

Таким образом, из представленных данных можно сделать вывод о том, что адаптационные процессы развиваются в наиболее ранние сроки при компенсированном типе течения травматической болезни, начиная с первых суток (точка пересечения данных показателей), при субкомпенсированном типе - с шестых суток, при декомпенсированном типе - с восьмых суток. Причем при компенсированном и субкомпенсированном типах течения травматической болезни, в первую очередь, связано с улучшением состояния систем внешнего дыхания и гемодинамики, при декомпенсированном типе - с улучшением состояния центральной нервной системы.

Подводя итог вышесказанному, следует отметить, что при компенсированном типе течения травматической болезни с манифестацией ее второго периода, без развития жизнеугрожающих осложнений, адаптационные механизмы имеют закономерно более совершенное развитие, по сравнению с пострадавшими, имеющими субкомпенсированный и декомпенсированный типы. Данное обстоятельство определяет объем реаниматологической помощи, которая направлена на сохранение интегративных и регуляторных функций головного мозга.

При субкомпенсированном типе, при котором второй период травматической болезни манифестирован, имеется высокий риск развития жизнеугрожающих осложнений, из-за вынужденной задержки развертывания механизмов долговременной адаптации, реаниматологическая помощь должна проводиться с инвазивным мониторингом состояния систем внешнего дыхания, гемодинамики в сочетании с «агрессивными» методами интенсивной терапии нарушений газообмена в сочетании с методами коррекции внутричерепной гипертензии.

При декомпенсированном типе течения травматической болезни, при котором отсутствуют клинические проявление ее второго периода, главная роль в задержке развития механизмов долговременной адаптации определяется низкой возможностью интегративной реализации и регуляторной функции центральной нервной системы. Следовательно, интенсивная терапия при данном типе течения должна включать в себя методы коррекции внутричерепной гипертензии и респираторной терапии, носящие щадящий характер, направленных, в том числе на предотвращение негативных побочных гемодинамических эффектов данных лечебных мероприятий. Одним из важных направлений инвазивного мониторинга при этом является мониторинг мозгового кровообращения.

В связи с большим риском развития тяжелого сепсиса при декомпенсированном типе течения травматической болезни одной из приоритетных задач интенсивной терапии является его профилактика, в том числе в рамках реализации тактики многоэтапного хирургического лечения с сокращением объема первого оперативного вмешательства.

ОЦЕНКА ФИНАНСОВОЙ СОСТАВЛЯЮЩЕЙ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ И РЕАНИМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С ПОЛИТРАВМОЙ С ПРЕИМУЩЕСТВЕННЫМ ПОВРЕЖДЕНИЕМ ГОЛОВЫ И ГРУДИ

Следующим этапом исследования явилось оценка финансовой составляющей интенсивной терапии у пострадавших с тяжелой травмой при сочетании тяжелой черепно-мозговой травмы с тяжелой травмой груди ретроспективного и проспективного массивов.

В результате проведенного анализа установлено, что финансовые затраты на оказание реаниматологической помощи пострадавшим при сочетании тяжелой черепно-мозговой травмы с тяжелой травмой груди составили в среднем 31,0+0,6 тыс. рублей в сутки.

Реализация вариантного подхода к течению травматической болезни и алгоритма интенсивной терапии у пострадавших при сочетании тяжелой черепно-мозговой травмы с тяжелой травмой груди, привело к увеличению затрат на лечение этой категории пациентов в первые сутки нахождения в клинике в среднем на 10,8±1,7 тыс. руб.

Увеличение затрат в первые сутки нахождения пострадавших при сочетании тяжелой черепно-мозговой травмы с тяжелой травмой груди в ОРИТ в проспективном массиве было связано с расширением показаний к раннему применению методов инвазивного мониторинга гемодинамики и мозгового кровообращения, ранней трахеостомии, методам многоуровневого обезболивания (эпидуральная, ретроплевральная блокады).

В то же время несмотря на то, что применение индивидуализированной тактики интенсивной терапии привело к повышению финансовых затрат в первые сутки, в последующем они в проспективном массиве снизились, что сопровождалось и общим снижением стоимости лечения пострадавших этого массива. В результате внедрения в практику лечения пострадавших проспективного массива алгоритма интенсивной терапии, реализующего в более полной мере принцип индивидуальной направленности удалось

снизить средние финансовые затраты на ее проведение на 3,2±0,5 тыс. руб. в сутки и на 96,3±1,1 тыс. руб. в месяц. В целом средние финансовые затраты на лечение одного пострадавшего с политравмой (с преимущественным повреждением головы и груди) составили в ретроспективном массиве - 1 040,0±1,9 тыс. руб., и в проспективном массиве -944,4±2,1 тыс. руб. за время нахождения в противошоковой операционной и в ОРИТ.

Таким образом, применение вариантного подхода и алгоритма интенсивной терапии в лечении пострадавших при сочетании тяжелой черепно-мозговой травмы с тяжелой травмой груди привело к снижению прямых затрат на ее оказание в проспективном этапе исследования. Уменьшение финансовой составляющей при оказании реаниматологической помощи в проспективном массиве было связано с уменьшением количества развития инфекционно-воспалительных осложнений, со снижением применения дорогостоящих препаратов антибактериальной терапии, препаратов для проведения иммунориентированной терапии и сроков проведения респираторной поддержки.

ВЫВОДЫ

1. Основной особенностью ведущих патогенетических механизмов нарушений жизненно важных функций при сочетании тяжелой черепно-мозговой травмы с тяжелой травмой груди является отсутствие жесткого детерминизма в проявлении синдрома взаимного отягощения. Центральным звеном патогенеза травматической болезни в большинстве случаев является нарушение интегративной и регуляторной функций центральной нервной системы вследствие тяжелой черепно-мозговой травмы. Вместе с тем, в ряде случаев нарушения внешнего дыхания, обусловленные тяжелой травмой груди, могут играть ведущую роль в патогенезе постшоковых периодов травматической болезни.

2. Наиболее информативными показателями, позволяющими прогнозировать и оценивать в динамике особенности течения травматической болезни у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой, сочетающейся с тяжелой травмой груди, являются индексы тяжести полученных повреждений (шкалы ВПХ-П, ISS), тяжести состояния при поступлении (шкалы ВПХ-СП, APACHE II), тяжести состояния в постшоковых периодах (шкала ВПХ-СС), величина кровопотери.

3. Проведенный многофакторный анализ с использованием индексов тяжести полученных повреждений и тяжести состояния позволил выделить три варианта течения травматической болезни: I вариант - с клинически манифестированным вторым периодом (относительной стабилизации жизненно важных функций), без развития жизнеугрожающих осложнений; II вариант - с клинически манифестированным вторым периодом и развитием жизнеугрожающих осложнений; III вариант - с отсутствием клинических проявлений второго периода травматической болезни и развитием жизнеугрожающих осложнений. При этом выявлено, что травматическая болезнь при сочетании тяжелой черепно-мозговой травмы с тяжелой травмой груди у 55,2% пострадавших протекала по варианту II, а у 44,8% - по вариа1ггу III. При этом при варианте II у 12,7% пострадавших динамика травматической болезни сопровождалась компенсированным состоянием основных жизнеобеспечивающих систем, у 71,1% пациентов - субкомпенсированным и у 16,2% пострадавших - декомпилированным. При варианте III течения травматической болезни в ее динамике основные жизнеобеспечивающие системы находились в состояшш субкомпенсации у 25,9% пациентов, в состоянии декомпенсации - у 74,1% пострадавших.

4. Наиболее частые жизнеугрожающим осложнением у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой, сочетающейся с тяжелой травмой груди, являлся тяжелый сепсис, который был выявлен у 32,4% пациентов, имея своим триггером пневмонию (отмечена у 62,2% пострадавших) и менингоэнцефалит (3,2% пострадавших). Гипертензионно-дислокационный стволовой синдром, занимая второе место по частоте среди жизнеугрожающих осложнений, развивался в первые-четвертые сутки травматической болезни у 18,5% пациентов. За исключением острого респираторного дистресс-синдрома

(частота встречаемости 11,0%) все остальные жизнеугрожающие осложнения (септический шок, тромбоэмболия легочной артерии, генерализованный фибринолиз) встречались значительно реже - менее чем у 5,0% пострадавших. Специфика синдрома полиорганной недостаточности (отмечен у 54,4% пациентов) - высокая вероятность его развития в ранние сроки - начиная с первых суток травматической болезни.

5. В основе алгоритма оказания реаниматологической помощи пострадавшим с преимущественным повреждением головы и груди лежит принцип ее дифференцированное™ в зависимости от варианта и типа течения травматической болезни. При этом принцип индивидуальной направленности лечебных мероприятий (в том числе инвазивного мониторинга состояния основных жизнеобеспечивающих систем) имеет наибольшую значимость при субкомпенсированном типе течения травматической болезни при ее вариантах II и III (наличие или отсутствие периода относительной стабилизации жизненно важных функций с развитием жизнеугрожающих осложнений).

6. Внедрение разработанной тактики интенсивной терапии у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой, сочетающейся с тяжелой травмой груди, способствовало большей биооптимальности развертывания механизмов долговременной компенсации, что подтверждалось, в частности, достоверно лучшей динамикой роста таких ее маркеров, как индекс потребления кислорода, содержание альбумина, количество лимфоцитов у пациентов проспективного массива по сравнению с пострадавшими ретроспективного массива. В свою очередь, это способствовало снижению частоты развития ведущих жизнеугрожающих осложнений у пациентов проспективного массива по сравнению с пострадавшими ретроспективного массива (тяжелого сепсиса - на 5,6%, гипертензионно-дислокационного стволового синдрома - на 7,0%), что сопровождалось снижением общей летальности на 13,0%, преимущественно за счет пациентов с вариантом II течения травматической болезни по субкомпенсированному типу.

7. Внедрение разработанных алгоритмов оказания реаниматологической помощи пострадавшим с преимущественным повреждением головы и груди привело в целом к уменьшению величины ее финансовой составляющей. Несмотря на повышение затрат на оказание реаниматологической помощи пациентам с данными повреждениями в первые двое суток после их поступления в стационар (в среднем на 15,7±0,2%) в проспективном массиве по сравнению с ретроспективным, в целом среднее значение финансовой составляющей реаниматологической помощи снизилось на 10,2±0,5%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При поступлении в ОРИТ пострадавших при сочетании тяжелой черепно-мозговой травмы с тяжелой травмой груди необходимо определять возможный прогностический вариант течения травматической болезни с помощью шкалы ВПХ-РТ, для определения дифференцированных подходов и тактики оказания реаниматологической помощи. На основе определения прогнозируемого типа течения травматической болезни необходимо строить программу реаниматологической помощи.

2. Для всех вариантов и типов течения травматической болезни направления интенсивной терапии включают в себя сбалансированную инфузионную терапию, эмпирическую антибактериальную терапию (цефалоспорины II поколения, аминогликозиды II поколения, метрогил) с последующей ее коррекцией по результатам микробиологического мониторинга, респираторную терапию, профилактику развития тромбоэмболических осложнений, многоуровневое обезболивание (эпидуральная и ретроплевральная блокады, системное введение наркотических и ненаркотических аналгетиков).

3. Объем реаниматологической помощи у пострадавших с тяжелой травмой при сочетании тяжелой черепно-мозговой травмы с тяжелой травмой груди при компенсированном типе течения травматической болезни дополнительно включает в себя методы кратковременной коррекции внутричерепной гипертензии, продленную ИВЛ и НВЛ,

компьютерно-томографическое исследование комплекса голова, грудь для верификации и степени выраженности травматических повреждений при поступлении.

4. При субкомпенсированном типе течения травматической болезни применяются как методы кратковременной, так и методы долговременной коррекции внутричерепной гипертензии. Для обеспечения адекватной функции внешнего дыхания проводится длительная ИВЛ. Необходимо раннее принятие решения о выполнении трахеостомии. Показано выполнение регулярного компьютерно-томографического исследования комплекса голова, грудь (1-3-5-7-10 сутки). Приоритетным направлением мониторинга жизнеобеспечивающих систем является инвазивный мониторинг гемодинамики и волемического статуса, наиболее информативны - индекс внесосудистой воды в легких, индекс глобального конечно-диастолического объема, индекс внутригрудного объема крови. Энергопластическое обеспечение проводится путем смешанного (раннего энтерального и парентерального) питания.

5. При декомпенсированном типе течения травматической болезни применяются долговременные методы коррекции внутричерепной гипертензии, приоритетный инвазивный мониторинг мозгового кровообращения (внутричерепное давление, центральное перфузионное давление, мозговой комплайнс, сатурация крови в яремной вене), компьютерно-томографическое исследование, регулярность выполнения которого определяется транспортабельностью пациента. Длительная ИВЛ с выполнением ранней трахеостомии (до 48 часов). При стабильности гемодинамических параметров длительная эпидуральная блокада. Проводится полное парентеральное питание.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гаврилин, C.B. Неинвазивная масочная вентиляция легких у пострадавших с политравмой / C.B. Гаврилин, C.B. Недомолкин, Д.П. Мешаков, H.A. Родина // Тез. докл. II Всерос. науч.-практ. конф. «Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений». - Ленинск-Кузнецкий, 2007. - С. 34-35.

2. Гаврилин, C.B. Неинвазивная вентиляция легких у пострадавших пожилого и старческого возраста с политравмой / C.B. Гаврилин, C.B. Недомолкин, Д.П. Мешаков, H.A. Родина // Вестн. Рос. Военно-медицинской академии. - 2008. - № 1. - С. 85-89.

3. Недомолкин, C.B. Особенности респираторной поддержки у пострадавших пожилого и старческого возраста с политравмой / C.B. Недомолкин, Д.П. Мешаков // Сб. материалов Всерос. конгр. анестезиологов и реаниматологов и XI съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. - СПб., 2008. - С. 202-203.

4. Мешаков, Д.П. Пути улучшения интенсивной терапии пострадавших с тяжелой сочетанной травмой / Д.П. Мешаков, C.B. Недомолкин // Высокие технологии в медицине: материалы Всерос. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 2008. - С. 47.

5. Ca мохвалов, U.M. Травматическая болезнь: варианты течения (сообщение первое) / U.M. Самохвалов, В.В. Бояринцев, C.B. Гаврилин, U.C. Немченко, Д.П. Мешаков, В.В. Суворов, В.В. Денисенко, А.Р. Гребнев // Вестн. анестезиологии и реаниматологии. - 2009. - Т.6, № 3. - С. 2-8.

6. Самохвалов, U.M. Травматическая болезнь: особенности лечебной тактики при различных вариантах течения (сообщение второе) / U.M. Самохвалов, В.В. Бояринцев, C.B. Гаврилин, Н.С. Немченко, Д.П. Мешаков, C.B. Недомолкин, В.В. Суворов, С.А Смирнов // Вестн. анестезиологии и реаниматологии. - 2009. -Т.6, JSs 4. - С. 9-15.

7. Гаврилин, C.B. Особенности тактики «damage control anesthesia» у пострадавших с политравмой / C.B. Гаврилин, C.B. Недомолкин, Д.П. Мешаков, С.А. Смирнов, В.В. Денисенко // Эфферентная терапия. - 2009 . - Т.15, № 1-2 . - С. 29-30.

8. Мешаков, Д.П. Направления инфузионно-трансфузионной терапии у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой груди / Д.П. Мешаков, C.B. Гаврилин, C.B. Недомолкин // Эфферентная терапия. - 2009. -Т.15, № 1-2. - С. 126-127.

9. Самохвалов, И.М. Ранняя диагностика вариантов течения травматической болезни у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой головы и груди / И.М. Самохвалов, A.B. Щеголев, C.B. Гаврилин, Д.П. Мешаков, В.В. Суворов, C.B. Недомолкин // Сб. материалов Всерос. конгр. анестезиологов и реаниматологов и XII съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. - СПб., 2010. - С. 428.

10. Недомолкин, C.B. К вопросу о ранней трахеостомии у пострадавших старшей возрастной категории / C.B. Недомолкин, C.B. Гаврилин, Д.П. Мешаков // Многопрофильная больница: проблемы и решения : материалы III Всерос. конф., г. Ленинск-Кузнецкий. -СО РАМН, ФГЛПУ «НКЦОЗШ». г. Ленинск-Кузнецкий: Изд. отд.,2010. - С. 92.

11. Мешаков, Д.П. Варианты течения травматической болезни у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой головы и груди / Д.П. Мешаков // Многопрофильная больница: проблемы и решения: материалы III Всерос. конф., г. Ленинск-Кузнецкий. - Ленинск-Кузнецкий: Изд.отд., 2010. - С. 88.

12. Мешаков, Д.П. Влияние особенностей течения травматической болезни на анестезиологическую тактику при выполнении программированного хирургического лечения с сокращением объема первого оперативного вмешательства/ Д.П. Мешаков, C.B. Недомолкин, С.А. Смирнов // Многопрофильная больница: проблемы и решения: материалы III Всерос. конф., г. Ленинск-Кузнецкий. - Ленинск-Кузнецкий: Изд. отд., 2010.-С. 90.

13. Мешаков, Д.П. Особенности инфузионной терапии у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой головы и груди/ Д.П. Мешаков, C.B. Недомолкин, К.П. Кунеев, С.А. Смирнов // Многопрофильная больница: проблемы и решения: матераиалы III Всерос. конф., г. Ленинск-Кузнецкий. - Ленинск-Кузнецкий: Изд. отд., 2010. - С. 89.

14. Ворохобина, Н.В. Недостаточность коры надпочечников в острой фазе после черепно-мозговой травмы/ Н.В. Ворохобина, C.B. Гаврилин, С.Н. Фогт, Д.П. Мешаков // Сб. материалов Всерос. науч.-практ. конф.: «Актуальные вопросы внутренней медицины». -СПб., 2010. - С. 39-43.

15. Самохвалов, И.М. Травматическая болезнь: перспективы совершенствования анестезиологической и реаниматологической помощи (сообщение третье)/ U.M. Самохвалов, В.В. Бояринцев, C.B. Гаврилнн, U.C. Немченко, ГЛ. Герасимов, Д.П. Мешаков, C.B. Недомолкин, CA. Смирнов //Вести, анестезиологии и реаниматологии . - 2010. - Т.7, JVs 3. - С. 9-15.

16. Самохвалов, U.M. «Малообъемная реанимация» в лечении раненых и пострадавших с острой массивной кровопотерей крайне тяжелой степени/ И.М. Самохвалов, C.B. Гаврилин, К.П. Головко, Д.П. Мешаков, C.B. Недомолкин, В.В. Денисенко, АЛ. Пичугин, К.П. Кунеев // Военно-медицинский журнал. - 2010. -Т_Ш,.\"? 11.-С. 15-19.

17. Самохвалов, U.M. Индивидуализация тактики реаниматологической помощи у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой головы и груди/ И.М. Самохвалов, C.B. Гаврилин, Д.П. Мешаков, C.B. Недомолкин, СЛ. Смирнов, К.П. Кунеев, B.B. Гоминов // Эфферентная терапия. - 2010. - Т.16, JVs 4. - С. 51-54.

18. Самохвалов, И.М. Алгоритм оказания реаниматологической помощи пострадавшим с тяжелыми сочетанными повреждениями / И.М. Самохвалов A.B. Щеголев, C.B. Гаврилин, Д.П. Мешаков, C.B. Недомолкин, В.В. Суворов // Вестн. анестезиологии и реаниматологии. -2011. -Т.8, 2. - С. 3-8.

19. Ворохобина, Н.В. Состояние минералокортикоидной функции надпочечников у пациентов с тяжелой сочетанной травмой/ Н.В. Ворохобина, С.Н. Фогт, C.B. Гаврилин, Д.П. Мешаков // Вестн. Санкт-Петерб. мед. акад. последипломного образования. - 2011. - ТЛ, № 4. - С. 81-84.

20. Самохвалов, Н.М. Финансовая составляющая интенсивной терапии пострадавших с политравмой / П.М.Самохвалов, Д.П. Мешаков, С.В. Гаврилин, ГЛ. Герасимов, С.В. Недомолкин // Скорая мед. помощь. - 2011. - Т.12, № 4. - С. 75-78.

21. Недомолкин, С.В. Респираторная поддержка у пациентов старшей возрастной категории в периоперационном периоде при экстренных оперативных вмешательствах / С.В. Недомолкин, С.В. Гаврилин, Д.П. Мешаков// Науч. тез.: материалы правления Общерос. общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». — Геленджик,

2011.-С. 108.

22. Самохвалов, И.М. Новые технологии в опережающем лечении посттравматического сепсиса / И.М. Самохватов, С.В. Гаврилин, А.Н. Петров, Д.П. Мешаков, Н.С. Немченко, А.А. Рудь // Материалы Всерос. науч.-практ. конф. «Совершенствование медицинской помощи больным с нейротравмой и пострадавшим с ДТП» совместно с Всерос. науч.-практ. конф. «Скорая медицинская помощь - 2011». - СПб., 2011. - С. 168-169.

23. Самохвалов, И.М. Пути улучшения реаниматологической помощи пострадавшим с тяжелой сочетаниой травмой/ И.М. Самохвалов, С.В. Гаврилин, А.Н. Петров, С.В. Недомолкин, Д.П. Мешаков, СА. Смирнов // Военно-медицинский журнал. - 2012. -ТЗЗЗ, № 2. - С. 19-24.

24. Мешаков, Д.П. Особенности интенсивной терапии у пострадавших с тяжелой сочетаниой травмой головы и груди/ Д.П. Мешаков // Вести, анестезиологии и реаниматологии. - 2012. - Т.9, № 2. - С. 22-26.

25. Гаврилин, С.В. Влияние инфузионной терапии в остром периоде травматической болезни на ее дальнейшее течение/ С.В. Гаврилин, К.П. Кунеев, Д.П. Мешаков, С.В. Недомолкин, А.В. Хохряков [и др.] // Вестн. анестезиологии и реаннматологин. -

2012. - Т.9, № 5. - С. 29-35.

26. Гаврилин, С.В. Особенности лечебной тактики при различных вариантах течения травматической болезни. Damage control resuscitation / С.В. Гаврилин, Д.П. Мешаков, С.В. Недомолкин, К.П. Кунсев // Здоровье. Медицинская экология. Наука. - 2012. - Т.47/49, № 1/2.-С. 47-53.

27. Мешаков, Д.П. Новые подходы к интенсивной терапии у пострадавших с тяжелой сочетаниой травмой головы и груди / Д.П. Мешаков // Здоровье. Медицинская экология. Наука. - 2012. - Т.47/49, № 1/2. - С. 60-61.

28. Немченко, Н.С. Ранняя функционалыю-лабораториая диагностика ушиба легких при тяжелой сочетаниой травме/ Н.С. Немченко, А.В. Денисов, Н.А. Жирнова, К.П. Головко, Д.П. Мешаков, Е.В. Дмитриева, А.Ю. Супрун, С.Н. Калинина // Вестн. Рос. Военно-медицинской академии. - 2013. -Т.41, № 1. - С. 53-56.

29. Самохвалов, Н.М. Эволюция актуальности проблемы тяжелого посттравматического сепсиса / И.М. Самохвалов, С. В. Гаврилин, А.В. Гончаров, А.Н. Петров, Д.П. Мешаков, С.В. Недомолкин, АЛ. Рудь // Инфекции в хирургии. -

2013. - Т.11, № 3. - С. 3-5.

30. Самохватов, И.М. Анестезиологическая и реаниматологическая помощь пострадавшим с политравмой: современные проблемы и пути их решения / И.М. Самохвалов, А.В. Щеголев, С.В. Гаврилин, С.В. Недомолкин, Д.П. Мешаков. - СПб. : ИнформМед, 2013. -144 с.

31. Мадай, Д. IO. Метод оценки тяжести течения травматической болезни на основе теории кривых дожития / Д. Ю. Мадай, С. В. Гаврилин, Д.П. Мешаков, С.В. Гаврилин, В.А. Барт, ОД. Мадай // Вестн. анестезиологии и реаниматологии. - 2014. - Т.11, № 1. - С. 11-16.

32. Самохвалов, И.М. Особенности реаниматологической помощи пострадавшим с политравмой при крайне высокой прогнозируемой летальности/ И.М. Самохвалов, С.В. Недомолкин, С.В. Гаврилин, Д.П. Мешаков, В.В. Суворов, С.А. Смирнов, В.И. Фукаляк // Вестн. анестезиологии и реаниматологии. - 2014. - Т.11, № 5. - С. 20-26.

33. Fogt, S.N. Adrenal insufficiency in patients after severe traumatic brain injury / S.N. Fogt N.V. Vorokhobina, S.V. Gavrilin, D.P. Meshakov // Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes. - 2014. - Vol. 122. - LB11. +DOI : N 3

34. Мешаков, Д.П. Особенности нарушений внешнего дыхания у пострадавших с тяжелой сочетанной черепно-лицевой травмой / Д.П. Мешаков, Гаврилин C.B., Недомолкин C.B., Смирнов С.А. // Скорая медицинская помощь - 2014: Сб. тез. науч.-практ. конф. с междунар. участием (19-20 июня 2014 г.) / Гл. ред. С.Ф. Багненко. - СПб: Изд. СПБГМУ, 2014.- С. 29-30.

35. Гаврилин, С.В.Особенности реаниматологической тактики у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой при программированных повторных оперативных вмешательствах с сокращением объема первой операции. Методические рекомендации / C.B. Гаврилин, A.B. Щеголев, В.И. Бадалов, В.В. Суворов, C.B. Недомолкин, К.П. Головко, A.B. Денисов, Д.П. Мешаков, Н.С. Немченко, Т.Ю. Супрун. - СПб., ВМедА, 2014 - 30 с.

36. Гаврилин, C.B. Постгравматический сепсис у пострадавших с крайне высокой прогнозируемой летальностью/ C.B. Гаврилин, А.Н. Петров, C.B. Недомолкин, Д.П. Мешаков, С.А.Смирнов // Инфекции в хирургии. - 2014. - Т.12, № 3. - С. 30.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АД - артериальное давление

ГДСС - гипертензионно-дислокационный стволовой синдром

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

НВЛ - неинвазивная вентиляция легких

ОРДС - острый респираторный дистресс-синдром

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

СОПЛ - синдром острого повреждения легких

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

ФБС - фибробронхоскопия

ЧСС - частота сердечных сокращений

ШКГ - Шкала Ком Глазго

EtCOi- концентрация углекислого газа в конце выдоха ÍVO2 - индекс потребления кислорода

Sat02 - насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом;

Формат 60x84/16 Заказ № 470

Подписано в печать 01.06.15.

Объем 2 п.л. Тираж 100 экз.

Типография BMA им. С.М. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, б

Похожие научные работы

Каталог диссертаций