Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Диагностика и лечение сочетанной черепно-мозговой и челюстно-лицевой травмы

Актуальность исследования.

Одной из характерных особенностей конца XX - начала XXI вв., является нарастание травматизма среди населения, вследствие катастроф, вызванных силами природы, технологической деятельностью человека и социальных эпидемий в обществе. Дорожно-транспортные происшествия, травматизм на производстве, во время военных действий и террористических акции значительно возрос как в нашей стране, так и в других странах мира. По данным ВОЗ - травматизм, наряду с раковыми и сердечно-сосудистыми заболеваниями, является одной из трёх основных причин смертности населения в мире. Причём в возрасте до 45 лет оно занимает первое место [269]. Па данным Kaluzni J. [262] примерно половину несчастных случаев с летальным исходом составляет черепно-мозговая травма, поэтому её называют "Убийцей №1" WanyuraH. [337].

Острая черепно-мозговая травма характеризуется непредсказуемостью последствий. Никто не может точно предугадать исход болезни, даже в самой её лёгкой форме. Острая черепно-мозговая травма привлекает внимание исследователей высокой смертностью в начальных стадиях и частой инвалидностью в резидуальном периоде. Из-за неврологических дефектов и » результате изменения личности пострадавшие не могут приспособиться к жизни, страдает социальная адаптация. Таким образом, угрожающий рост и последствия острой черепно-мозговой травмы делают её серьёзной социальной проблемой государственного и мирового значения.

Сочетание острой черепно-мозговой травмы с повреждениями костей лицевого скелета по данным разш г: авторов колеблется от 3,2 до 60 %, некоторые акторы склонны считать, что повреждение костей лицевого скелета в 100 % сочетаются с повреждениями мозга. [59,90,92, 103].

Решение вопросов в диагностике, тактике лечения и реабилитации таких больных требует комплексного подхода и участия многих специалистов: нейрохирургов, челюстно-лицевых хирургов, оториноларингологов, офтальмологов, анестезиологов, реаниматологов и др.

Особенностью сочетанных повреждений головного мозга и костей лица является следующее:

1. Нарушение сознания, витальных функций требует срочных лечбных и диагностических манипуляций.

2. При повреждениях этой зоны необходимо одновременное привлечение разных специалистов.

3. Область лица представляет собой мощную шокогенную зону, со всеми вытекающими последствиями.

4. При тяжелых переломах лицевого скелета происходит нарушение регионального лимфооттока головы и шеи — отёк мягких тканей головы, шеи.

5. Анатомическая сложность области — наличие и перекрест верхних дыхательных путей и пищеварительного тракта.

6. Идёт эффект взаимного отягощения повреждений головного мозга и костей лицегого скелета.

Несмотря на огромное количество исследований и научных изысканий по данной теме, сохраняется большой процент смертности и инвалидизации пациентов с данной патологией. Знзтштельная часть исследований отмечает, что среди сочетаных травм наиболее часто встречается сочетание повреждений челюстно-лицевой области, костей черепа и головного мозга по сравнению с повреждениями других локализаций (живот, грудь, таз, конечности). Характер сочетанных повреждешш, различная тяжесть травматической болезни в остром периоде требует разработки дифференцированной лечебной тактики и участия в лечебном процессе специалистов различного профиля: реаниматолог, анестезиолог, хирург, нейрохирург, травматолог, офтальмолог, ЛОР и др.

Работами отечественных авторов доказано эффективность и целесообразность срочного специализированного лечения сочетанных повреждений, но пока отсутствуют единые установки в отношении сроков, объёма и способа специализированного лечения, не разработаны нормативные показатели для стационарного и амбула+орного лечения, лечебного протезирования, не определены средние сроки нетрудоспособности, а также формы последующего восстановительного лечения пострадавших с данной патологией. Остаются недостаточно изученными:

- Эпидемиологические аспекты черепно-мозговые травмы в сочетании с повреждениями костей лицевого скелета.

- Клинико-патофгоиологические различия течения черепно-мозговой травмы и сочетанной черепно-мозговой травмы.

- Тактика ведения и порядок лечебных мероприятий у пострадавших с черепно-мозговой травмой в сочетании с повреждениями костей лицевого скелета.

- Алгоритм лечения и тактика ведения пострадавших с пневмоцефалией. Цель

Оптимизация диагностики и лечения пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой и повреждениями костей лицевого скелета.

Задачи

1. Изучить эпидемиологические аспекты черепно-мозговой травмы в сочетании с повреждениям я лицевого скелета в г. Омске за пять лет.

2. Выявить зависимость выраженности общепаталогических проявлений, обшемозговых и очаговых неврологических симптомов, а также изменений показателей клеточного и гумморального иммунитета в зависимости от степени сочетанных повреждений головного мозга и костей лицевого скелета.

3. Определить тактику ведения и порядок лечебных мероприятий у больных с сочетанной черепно-мозговой травмой сочетанной с повреждениями костей лицевого скелета.

4. Разработать алгоритм лечения и тактику ведения пострадавших с пневмоцефалией, при сочетанных повреждениях мозга и костей лицевого скелета.

Научная новизна

1. Изучены эпидемиологические аспекты черепно-мозговых травм в сочетании с повреждениями костей лицевого скелета в г. Омске за пять лет.

2. С помощью клинико-иммунологических методов доказано более тяжёлое течение раннего послеоперационного периода у лиц, имеющих тяжёлые повреждения головного мозга, менее зависящие от степени тяжести повреждений лицевого скелета.

3. Установлена высокая эффективность применения глиатилина в раннем и микрозера в отдалённом периодах тяжёлых черепно-мозговых и челюстно-лицевых травм.

Практическое значение работы.

1. Показана целесообразность выделения группы пациентов с черепно-мозговыми травмами, сочетанными повреждениями костей лицевого скелета и дана ориентация специалистам об их распространённости.

2. Вскрыты некоторые особенности гомеостаза у пострадавших с черепно-мозговыми и челюстно-лицевыми травмами.

3. Предложена тактика комплексного лечения пациентов в зависимости от степени и характера повреждения мозга и костей лицевого скелета.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Среди пациентов с травматическими повреждениями существенный удельный вес определяют пострадавшие с сочетанными повреждениями ■ черепа, мозга и костей лицевого скелета, посттравматический период, у : которых отмечается своеобразием изменения гомеостаза, общемозговыми и = очаговыми проявлениями.

2. У пациентов с черепно-мозговыми и челюстно-лицевыми травмами : хирургическое лечение должно проводиться с учётом степени и характера ; повреждений общего состояния пострадавших степени нарушения , иммунологического статуса, водно-электролитного баланса и дополняться адекватными медикаментозными методами.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в практическую деятельность отделений нейрохирургии Областной Клинической Болницы, Городской Клинической Больницы № 1, Городской Клинической Больницы № 11, Больницы Скорой ; Медицинской Помощи №1 г.Омска, в учебный процесс кафедр неврологии и нейрохирургии, хирургической стоматологии с курсом челюстно-лицевой : хирургии ОГМА. Изданы две методические рекомендации.

Апробация работы

Состоялась 20.03.03 на расширенном заседании кафедр неврологии и ; нейрохирургии и хирургической стоматологии с курсом челюстно-лицевой хирургии ОГМА. Диссертация рекомендована к защите.

Основные положения работы изложекы на ежегодных научно-практических ; конференциях «Неотложная неврология» (Омск - 1998), «Диагностика и : лечение политравмы» (Ленинск-Кузнецкий - 1999), «Травмы нервной системы» (Омск - 1999), на заседании Омского научного общества врачей неврологов и : нейрохирургов (2002).

Публикации

По материалам работы опубликовано семь научных работ. Изданы две методические рекомендации.

Объём и структура диссертации

Общий объем диссертации составил 146 страниц компьютерного текста. Работа содержит 18 таблиц, 33 рисунка, представлена в одном томе и состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, указателя литературы, приложения. В указателе литературы приводится 347 источника, из них - 192 отечественных и 155 иностранных.

Выводы.

1. 3а период 1996-2000 гг. в Городской Клинической больнице скорой медицинской помощи №1 и Отделении челюстно-лицевой хирургии Городской клинической больницы №11 г. Омска было пролечено 7 250 пострадавших, в том числе с сочетанными повреждениями лицевого скелета

- 1 172 пациента, , что составило 16,2%, из них - с тяжёлыми черепно-мозговыми и лицевыми травмами было 10%, тяжёлыми черепно-мозговыми и лёгкими лицевыми травмами 12%, лёгкими черепно-мозговыми и тяжёлыми лицевыми травмами 24% и лёгкими черепно-мозговыми и лицевыми травмами — 54%.

2. Основные различия; в течение сочетанных травм определяется степенью черепно-мозговых повреждений по критериям компенсации состояния при поступлении (1-я и 2-я труппа — 0%, 3-я — 49,4±3,5%, 4-я - 52,3±3,5%), летальности (54,5±4,7% - 1-я группа; 45,0±3,9% - 2-я группа; 1,2±0,2% - 3-я группа; 0,6±0,1% - 4-я группа), выраженности воспалительных осложнений (16,4±0,9% - 1-я группа; 15,2±0,8 - 2-я группа; 6,2±0,5% - 3-я группа; 5,4±0,4

- 4-я группа выраженностью проявлений общемозговых и очаговых неврологических симптомов, а также депрессии клеточного и гуморального иммунитета в динамике наблюдения.

3. Тактика лечения у пострадавших зависит от степени повреждений у лиц, входящих в 1-ю и 2-ю группу после проведения противошоковых мероприятий, остановки наружного кровотечения,, санационной бронхоскопии осуществляются костно-пластические или резекционные трепанации черепа, удаление гематом, гидром, репонирование и фиксация отломков костей лицевого скелета (челюстей, орбит носа и т.д.). У пострадавших 3-й и 4-й групп повреждения лицевого скелета обрабатываются при поступлении. Консервативное лечение заключается в назначении антибактериальной, антиконвульсионной, ноотропной, вазоакивной, дегидратирующей терапии.

4. При наличии у пострадавших пневмоцефалии необходимы динамическое клиническое и рентгенологическое наблюдения. При отсутствии регресса или нарастание клинической симптоматики показано оперативное вмешательство, заключающееся в трефинации черепа над зоной пневмоцефалии, дренировании последней, установки ирригатора для введения антибактериальных средств.

5. Оптимизации, полученных при комплексном лечении пострадавших с сочетанными черепно-мозговыми и лицевыми травмами, способствует назначение в раннем периоде глиатилина, что позволяет снизить летальность - с 30,8% до 12,5%, сроки пребывания пациентов в коме уменьшить позволяет с 12,4 до 5,3 дня, процент лиц, проявляющих в последующем инвалидность выраженной степени. Применение в резидуальном периоде у пациентов травмами мозжечка микрозера, позволяет снизить степень головокружения, атаксии, нарушения слуха, проявления нистагма и увеличить скорость кровотока в подоночной артерии.

6. Применение современных малотравматичных технологий остеосинтеза костей лицевого склета с использованием металлических минипластин и скоб из сплавов никелид-титана с термомеханической памятью формы является эффективным противошоковым мероприятием и профилактикой бронхопульмональных осложнений, что благоприятно сказывается на течении черепно-мозговой и челюстно-лицевой травмы.

7» При сочетанной травме оправдана ранняя репозиция и иммобилизация отломков костей лицевого скелета уже на этапе реанимацилнных мероприятий. При переломах верхних челюстей предпочтительнее использовать лобно-челюстной остеосинтез по Фальтину-Адамсу или Т.В.Чернятиной и О.А.Свистунову. При переломах нижней челюсти -титановых мини-пластин или скоб из сплава никелида титана с термомеханической памятью форм.

Практические рекомендации.

1. Сочетанные повреждения головного мозга и костей лицевого скелета требуют наиболее ранего, полного, щадящего и одномоментного хирургического пособия как со стороны нейрохирургического, так и челюстно-лицевого. Это является противошоковым мероприятием и снижает число осложнений

2. Лечение черепно-мозговой травмы в сочетании с повреждениями лицевого скелета требует хирургического и консервативного лечения. Последнее включает в себя антибактериальную, дегидратирующую, антиконвульсантную, стимулирующую терапию, включающую в частности, глиатилин и микрозер.

3.При сочетанной черепномозговой и челюстно-лицевой травме, сопровождающихся ликвореей необходим рентген-контроль черепа через 4-6 часов для своевременной диагностики пневмоцефалии.

4. При проведении первичных хирургических ран челюстно-лицевой области предпочтительно использовать раннюю иммобилизацию отломков костей лицевого скелета, причём функционально обеспечивающими конструкциями (мини-пластины, скобы с термомеханическим эффектом памятью форм).