Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Оптимизация радиочастотной аблации идиопатических желудочковых аритмий

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук

04201456560

Курилин Михаил Юрьевич

На правах рукописи

ОПТИМИЗАЦИЯ РАДИОЧАСТОТНОЙ АБЛАЦИИ ИДИОПАТИЧЕСКИХ ЭКТОПИЧЕСКИХ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ

АРИТМИЙ

14.01.05- кардиология

Диссертация

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Мамчур Сергей Евгеньевич

Кемерово -2014

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ.............................................................................................................4

ГЛАВА 1 СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА О КАТЕТЕРНОЙ АБЛАЦИИ ИДИОПАТ И Ч ЕС К И X ЭКТОПИЧЕСКИХ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ АРИТМИЙ......................................................................10

1.1 Краткая историческая справка........................................................................10

1.2 Клинические особенности и проявления идиопатических фокусных желудочковых аритмий........................................................................................12

1.3 Вопрос о доброкачественности и «идиопатичности» желудочковых аритмий у пациентов без структурной патологии сердца................................14

1.3.1 Клиническое течение идиопатических фокусных желудочковых аритмий, стратификация риска. Результаты клинико-инструментального обследования пациентов с этими аритмиями.....................................................14

1.3.2 Гемодинамические нарушения у пациентов с идиопатическими фокусными желудочковыми аритмиями............................................................20

1.4 Катетерная аблация идиопатических фокусных желудочковых аритмий 23

1.4.1 Показания к катетерной аблации идиопатических фокусных желудочковых аритмий пациентов без структурной патологии сердца.........23

1.4.2 Топическая диагностика (картирование) очагов идиопатических фокусных желудочковых аритмий в ходе катетерной аблации.......................25

1.4.3 Избранные вопросы катетерной аблации идиопатических фокусных желудочковых аритмий. Аблация при различных локализациях. Причины трудностей, неэффективности процедуры. Отдаленные результаты..............29

1.4.3.1 Катетерная аблация аритмий из синусов Вальсальвы...........................29

1.4.3.2 Катетерная аблация парагисиальных идиопатических желудочковых аритмий...................................................................................................................30

1.4.3.3 Достижение необходимой глубины повреждения для успешной аблации идиопатических фокусных желудочковых аритмий..........................31

1.4.3.4 Результаты катетерной аблации идиопатических фокусных желудочковых аритмий. Проблема ранних и поздних рецидивов...................33

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ...............................................................36

2.1 Общая структура клинического материала..................................................36

2.2 Методы исследования.....................................................................................42

2.2.1 Электрокардиография.................................................................................42

2.2.2 Суточное мониторирование ЭКГ...............................................................43

2.2.3 Эхокардиография.........................................................................................43

2.2.4 Рентгеноконтрастная коронарография.......................................................45

2.2.5 Количественное определение концентрации кардиоспецифичного белка, связывающего жирные кислоты (БСЖК)...........................................................46

2.2.6 Внутрисердечное электрофизиологическое исследование......................46

2.3 Оборудование и методика проведения РЧ аблации при желудочковых нарушениях ритма сердца....................................................................................48

2.4 Дизайн исследования......................................................................................49

2.5 Статистический анализ...................................................................................50

ГЛАВА 3 ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ РАДИОЧАСТОТНОЙ АБЛАЦИИ ПАРАГИСИАЛЬНЫХ

ЭКТОПИЧЕСКИХ ФОКУСОВ........................................................................51

ГЛАВА 4 ЭЛЕКТРОАНАТОМИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКЦИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ ПРИ АБЛАЦИИ ЭКТОПИЧЕСКИХ

АРИТМИЙ В КОРОНАРНЫХ СИНУСАХ АОРТЫ...................................64

ГЛАВА 5 БЫСТРОЕ КАРТИРОВАНИЕ ЭКТОПИЧЕСКИХ ОЧАГОВ В ВЫВОДНОМ ОТДЕЛЕ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА ПРИ ПОМОЩИ

КАТЕТЕРА «LASSO».........................................................................................72

ГЛАВА 6 РАДИОЧАСТОТНАЯ АБЛАЦИЯ ЭКТОПИЧЕСКИХ

ОЧАГОВ В ТРАБЕКУЛЯРНЫХ ОТДЕЛАХ ЖЕЛУДОЧКОВ.................79

ЗАКЛЮЧЕНИЕ...................................................................................................94

ВЫВОДЫ............................................................................................................101

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ........................................................102

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.............................................................................104

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ...............................................................................106

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. Проблема диагностики и лечения желудочковых аритмий (ЖА) является одной из наиболее актуальных в современной медицине. В ближайшее десятилетие основные усилия в области фундаментальной медицины, кардиохирургии, кардиологии и других смежных специальностей будут направлены на решение проблемы профилактики внезапной сердечной смерти (ВСС). Причинами ВСС в 75% случаев являются желудочковые тахикардии (ЖТ) или фибрилляция желудочков (ФЖ) [3].

Желудочковые нарушения ритма сердца (ЖНРС) относятся к наиболее частым аритмиям, с трудом поддающимся лечению. Они встречаются не только при острых и хронических заболеваниях, но нередко у практически здоровых лиц. При суточном мониторировании ЭКГ (СМЭКГ) примерно у 50-80% лиц без признаков структурной патологии сердца выявляются желудочковые аритмии (чаще желудочковая экстрасистолия), в 25-35% случаев - ЖА высоких градаций [2].

Как правило, мономорфные ЖА редко бывают ассоциированы с органической патологией сердца. В настоящее время в структуре идиопатических нарушений ритма эти заболевания стоят на втором месте после фибрилляции предсердий. Такие вопросы, как электрофизиологическая диагностика некоронарогенных желудочковых тахикардий, а также интервенционные методы их лечения, к которым относится радиочастотная аблация, являются на сегодняшний день наиболее актуальными. Несмотря на широкое использование в России метода радиочастотной аблации для коррекции данной патологии, естественный прирост заболеваемости пока превышает темпы излечения. Интервенционные методы их лечения, к которым относится радиочастотная аблация (РЧА), являются на сегодняшний день наиболее эффективными.

Степень разработанности темы исследования. Непосредственный успех процедуры при типичной локализации эктопических фокусов в выводном отделе правого желудочка констатирован в 80-90% случаев. Тем не менее, по данным

большинства отечественных и зарубежных исследовательских групп, в отдаленном периоде свободными от аритмии остаются от 76 до 88% пациентов даже при типичной локализации эктопических очагов (таблица 1).

Таблица 1 - Отдаленная эффективность РЧА идиопатических желудочковых аритмий

Источник, год исследования Эффективность

Darrieux F.C.C. et al., 2007 [158] 76%

DiBiase L. et al., 2009 [124] 81%

Samore N.A. et al, 2009 [179] 80%

WU Xiao-yu et al., 2008 [156] 84%

Yamashina Y. et al., 2009 [63] 88%

Calkins H. et al, 2012 [143] 79%

Coggins D.L. et al., 1994 [153] 77%

Klein L.S. et al, 1995 [107] 85%

MoradyF. et al, 1990 [119] 88%

Как правило, основные проблемы в таких случаях связаны с недостаточно точным картированием или слишком глубоким интрамуральным расположением эктопических фокусов, не позволяющим достичь достаточной глубины радиочастотного повреждения. Если же речь идет об эктопических ритмах, исходящих из отделов, доступ к которым является технически более сложным, эффективность процедуры снижается еще существеннее. К настоящему моменту уже многие исследовательские группы прилагали усилия к решению этих проблем, однако никто пока не преуспел. Данная работа проецируется на изучении причин неудач при технически сложных случаях РЧА ЖА и разработке возможных путей устранения этих сложностей.

Цель исследования - повысить эффективность и безопасность радиочастотной аблации идиопатических желудочковых эктопических очагов различных локализаций.

Задачи исследования:

1. Оценить методику высокоамплитудного стимуляционного картирования парагисиальных эктопических фокусов и повысить безопасность их радиочастотной аблации.

2. Оценить безопасность электроанатомической реконструкции коронарных артерий в сравнении с рентгеноконтрастной коронарографией при радиочастотной аблации эктопических фокусов в коронарных синусах аорты.

3. Оценить эффективность быстрого электроанатомического картирования эктопических фокусов в выводном отделе правого желудочка и влияние на его продолжительность использования многоэлектродного катетера «Lasso» и навигационной системы.

4. Оценить эффективность и преимущество радиочастотной аблации желудочковых эктопических фокусов с использованием деструктора, имеющего алгоритм определения объема повреждения миокарда, орошаемого режима воздействия и электроанатомического картирования.

Научная новизна

Впервые показано, что высокоамплитудная электрокардиостимуляция у пациентов с желудочковыми эктопиями позволяет уменьшить частоту атриовентри-кулярной блокады и повысить эффективность радиочастотной аблации парагисиальных эктопических очагов.

Впервые установлено, что применение электроанатомической реконструкции устьев коронарных артерий при радиочастотной аблации эктопических фокусов в синусах аорты, позволяет избежать необходимости проведения коронаро-графии и связанных с ней осложнений.

Впервые показана высокая эффективность быстрого электроанатомического картирования эктопических фокусов в выводном отделе правого желудочка при помощи катетера «Lasso».

Впервые разработаны новые критерии эффективности радиочастотной аб-лации желудочковых эктопий с помощью алгоритма определения объема повреждения миокарда, что уменьшает длительность радиочастотной аблации, количество радиочастотных аппликаций, время рентгеноскопии, количество осложнений, а самое главное - увеличивает эффективность радиочастотной аблации желудочковых эктопических фокусов, локализованных в трабекулярных отделах.

Теоретическая значимость работы

Доказана высокая эффективность в совокупности с небольшим числом осложнений при радиочастотной аблации желудочковых эктопий нетипичных локализаций при использовании новых методов диагностики и лечения.

Практическая значимость работы

Решение поставленных задач позволило внедрить в практическую деятельность учреждений здравоохранения новые методы диагностики и радиочастотной аблации желудочковых эктопических фокусов, существенно повышающих эффективность и безопасность процедуры. Сформулированы рекомендации по оптимизации радиочастотной аблации желудочковых нарушений ритма сердца сложных анатомических локализаций.

Методология и методы исследования

Для решения поставленных задач проведено клиническое, лабораторное, инструментальное обследование 110 больных с желудочковыми эктопиями различных локализаций, которым проведена радиочастотная аблация. Достоверность полученных данных подтверждена методами математической статистики.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Использование высокоамплитудной стимуляции увеличивает первичную и вторичную эффективность при аблации парагисиальных эктопических очагов и уменьшает риск возникновения атриовентрикулярной блокады.

2. Электроанатомическая реконструкция коронарных артерий при радиочастотной аблации эктопических фокусов в коронарных синусах аорты - эффективная и безопасная альтернатива коронарографии, позволяющая избежать осложнений, связанных с дополнительной катетеризацией бедренной артерии.

3. Быстрое электроанатомическое картирование эктопических фокусов в выводном отделе правого желудочка при помощи катетера «Lasso» позволяет ускорить электрофизиологическое исследование и процедуру в целом, увеличить точность позиционирования катетера, уменьшить объем радиочастотной аблации и тем самым повысить ее безопасность при сохранении высокой эффективности.

4. Радиочастотная аблация эктопических аритмий в трабекулярных отделах желудочков с использованием орошаемого режима воздействия, электроанатомического картирования и алгоритма определения глубины повреждения миокарда повышает эффективность радиочастотной аблации желудочковых эктопических фокусов.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 24 работы, среди которых - 5 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени, получено 2 патента РФ.

Внедрение

Результаты работы внедрены в работу ФГБУ «НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» СО РАМН и МБЛПУ ГКБ №29 г. Новокузнецка.

Получены патенты РФ на изобретения №2428109 «Способ радиочастотной аблации очага эктопической тахикардии в выводном отделе левого желудочка», №2428926 «Способ радиочастотной аблации очага эктопической тахикардии в парагисиальной области».

Получены удостоверения на рационализаторские предложения «Быстрое электроанатомическое картирование эктопических фокусов в выводном отделе правого желудочка при помощи многоэлектродного катетера «Lasso», «Электроанатомическая реконструкция коронарных артерий при радиочастотной аблации эктопических аритмий в коронарных синусах аорты», «Определение суммарного объема повреждения миокарда при радиочастотной аблации желудочковых эктопических аритмий», «Высокоамплитудная электрокардиостимуляция при радиочастотной аблации эктопических тахикардий парагисиальной локализации».

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены на:

• XV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2009);

• IX Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим» (Санкт-Петербург, 2010);

• XVI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2010);

• Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 20-летию Кузбасского кардиологического центра (Кемерово, 2010);

• IV Съезде кардиологов Сибирского федерального округа «Сердечнососудистые заболевания: от первичной профилактики до высоких технологий в повседневной практике» (Кемерово, 2011);

• X Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим» (Санкт-Петербург, 2012);

• VII региональной научно-практической конференции «Клиническая электрофизиология и интервенционная аритмология» (Томск, 2012).

Личный вклад автора

Анализ литературных данных по теме диссертации, большая часть операций, ведение больных, анализ историй болезни, статистическая обработка данных выполнены автором лично.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста, имеет традиционную структуру, включающую введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, 4 главы с результатами исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации и список литературы из 221 источника, в т.ч. 206 иностранных. Диссертация иллюстрирована 33 рисунками и 11 таблицами.

ГЛАВА 1 СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА О КАТЕТЕРНОЙ АБЛАЦИИ ИДИОПАТИЧЕСКИХ ЭКТОПИЧЕСКИХ

ЖЕЛУДОЧКОВЫХ АРИТМИЙ

1.1 Краткая историческая справка

В последние 20-25 лет отношение к желудочковым нарушениям ритма сердца (ЖНРС), оценке их тяжести, прогнозу, подходам к лечению претерпело заметную эволюцию. В 1970-80 гг. кардиологи обращали внимание преимущественно на желудочковую тахикардию (ЖТ) и желудочковую экстрасистолию (ЖЭС) у пациентов с ишемической болезнью сердца, справедливо рассматривая их как фактор риска внезапной смерти [120]. Идиопатические желудочковые аритмии (ИЖА), регистрируемые у лиц без признаков органического поражения сердца, описанные еще в 1922 г. Ь. ваПауагШп (известный синдром Галлавердена) [78], считались довольно редкими. Среди обследуемых в специализированных аритмологических и электрофизиологических отделениях такие пациенты составляли не более 10% [116]. Однако это были симптомные пациенты с наличием ЖТ. Эпидемиологические исследования частоты ЖА в популяции, проведенные в 1960-е гг., дали различные результаты в зависимости от методов обследования. Однократная регистрация ЭКГ у более чем 100000 здоровых военных выявила наличие ЖЭС в 0,8% случаев. Частота ЖЭС увеличивалась с возрастом: она составила 0,5% у обследуемых в возрасте до 20 лет и 2,2% у обследуемых старше 50 лет [87]. 6-часовое мониторирование ЭКГ выявило бессимптомные ЖА у 62% мужчин среднего возраста с наличием и без наличия сердечной патологии [86, 38]. Эти данные, полученные на большом клиническом материале, в силу несовершенства методов обследования не давали точной картины распространения ИЖА в популяции, но наводили на мысль, что в данной проблеме видна лишь «верхушка айсберга».

В 1984 г. J. Bigger предложил оригинальную классификацию ЖА. Он разделил их на доброкачественные, потенциально злокачественные и злокачественные, в зависимости от р�