Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Оптимизация радиочастотной аблации идиопатических эктопических желудочковых аритмий

На правах рукописи

Курилин Михаил Юрьевич

ОПТИМИЗАЦИЯ РАДИОЧАСТОТНОЙ АБЛАЦИИ ИДИОПАТИЧЕСКИХ ЭКТОПИЧЕСКИХ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ АРИТМИЙ

14.01.05 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

6 ФЕЗ 20

-штш

Кемерово-2014

005544961

005544961

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Мамчур Сергей Евгеньевич

Официальные оппоненты:

Попов Сергей Валентинович - доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, ФГБУ «Научно-исследовательский институт кардиологии» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук, руководитель отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции, зам. директора по лечебной и научной работе

Смакотина Светлана Анатольевна - доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской терапии профессиональных болезней, клинической иммунологии и эндокринологии ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава России

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «_»_2014 года в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.035.02 при ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22 а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России

Автореферат разослан «_» января 2014 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Александр Сергеевич Разумов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы и степень ее разработанности

Желудочковые нарушения ритма сердца относятся к наиболее частым аритмиям, с трудом поддающимся лечению. Они встречаются не только при острых и хронических заболеваниях, но нередко у практически здоровых лиц. При суточном мониторировании электрокардиограммы примерно у 50-80% лиц без признаков структурной патологии сердца выявляются желудочковые аритмии (Ардашев В.Н., Ардашев А.В., 2005).

Такие вопросы как электрофизиологическая диагностика желудочковых та-хикардий, а также их радиочастотная аблация, являются на сегодняшний день наиболее актуальными (Бокерия Л.А, Ревишвили А.Ш., 2011). Несмотря на широкое использование в России радиочастотной аблации для коррекции данной патологии, естественный прирост заболеваемости пока превышает темпы излечения (Ревишвили А.Ш., 2011).

Непосредственный успех процедуры при типичной локализации эктопических фокусов в выводном отделе правого желудочка констатирован в 80-90% случаев. Тем не менее, по данным большинства отечественных и зарубежных исследовательских групп, в отдаленном периоде свободными от аритмии остаются от 76 до 88% пациентов даже при типичной локализации эктопических очагов (Оферкин А.И. и др., 2006; ватоге К'.А. ег а1., 2009; УатайЫпа У. е1 а1., 2009). Если же речь идет об эктопических ритмах, исходящих из отделов, доступ к которым является технически более сложным, эффективность процедуры снижается еще существеннее, а количество осложнений возрастает (Тапака У. е1 а1., 2011).

Так, например, аблация эктопий в парагисиальной области сопряжена с высоким риском развития полной атриовентрикулярной блокады вследствие повреждения пучка Тиса (Уатас1а Т. й а1., 2008). Радиочастотная аблация эктопических аритмий в области выводного отдела левого желудочка осуществляется из синусов аорты. При этом существует опасность повреждения устьев коронарных артерий, для профилактики которого при позиционировании аблационного электрода используется рентге-ноконтрастная коронарная ангиография. Недостатком такого подхода является то, что приходится катетеризировать две бедренных артерии, что повышает риск местных осложнений и побочных реакций, связанных с контрастом (НасЫуа Н. й а1., 2002). Радиочастотная аблация эктопических фокусов, локализующихся в трабеку-лярном отделе желудочков, на сегодняшний день имеет относительно невысокую эффективность в связи с недостаточно точным картированием или глубоким интра-

\

муральным расположением эктопических фокусов, которое не позволяет достичь достаточной глубины радиочастотного повреждения. В большинстве (89%) случаев рецидивы аритмии, потребовавшие повторных вмешательств, происходили именно при данной локализации очагов (Yokokawa M. et al. 2012).

К настоящему моменту уже многие исследовательские группы прилагали усилия к решению этих проблем (Aliot Е. et al., 2009; M. Haïssaguerre et al., 2009). Данная работа проецируется на изучении причин неудач при технически сложных случаях радиочастотной аблации желудочковых аритмий и разработке возможных путей устранения этих сложностей.

Цель исследования - повысить эффективность и безопасность радиочастотной аблации идиопатических желудочковых эктопических очагов различных локализаций.

Задачи исследования:

1. Оценить эффективность высокоамплитудного стимуляционного картирования парагисиальных эктопических фокусов и повысить безопасность их радиочастотной аблации.

2. Оценить эффективность электроанатомической реконструкции коронарных артерий в сравнении с рентгеноконтрастной коронарографией при радиочастотной аблации эктопических фокусов в коронарных синусах аорты.

3. Оценить эффективность быстрого электроанатомического картирования эктопических фокусов в выводном отделе правого желудочка и влияние на его продолжительность использования многоэлектродного катетера «Lasso» и навигационной системы.

4. Оценить эффективность радиочастотной аблации желудочковых эктопических фокусов с использованием деструктора, имеющего алгоритм определения объема повреждения миокарда, орошаемого режима воздействия и электроанатомического картирования.

Научная новпзпа

Впервые показано, что высокоамплитудная электрокардиостимуляция у пациентов с желудочковыми эктопиями позволяет уменьшить частоту атриовентри-кулярной блокады и повысить эффективность радиочастотной аблации парагисиальных эктопических очагов.

Впервые установлено, что применение электроанатомической реконструкции устьев коронарных артерий при радиочастотной аблации эктопических фокусов в синусах аорты позволяет избежать необходимости проведения коронарогра-фии и связанных с ней осложнений.

Впервые показана высокая эффективность быстрого электроанатомического картирования эктопических фокусов в выводном отделе правого желудочка при помощи катетера «Lasso».

Впервые разработаны новые критерии эффективности радиочастотной абла-ции желудочковых эктопий с помощью алгоритма определения объема повреждения миокарда, что уменьшает длительность радиочастотной аблации, количество радиочастотных аппликаций, время рентгеноскопии, количество осложнений, а самое главное - увеличивает эффективность радиочастотной аблации желудочковых эктопических фокусов, локализованных в трабекулярных отделах.

Теоретическая значимость работы

Доказана высокая эффективность в совокупности с небольшим числом осложнений радиочастотной аблации желудочковых эктопий нетипичных локализаций при использовании новых методов диагностики и лечения.

Практическая значимость работы

Решение поставленных задач позволило внедрить в практическую деятельность учреждений здравоохранения новые методы диагностики и радиочастотной аблации желудочковых эктопических фокусов, существенно повышающих эффективность и безопасность процедуры. Сформулированы рекомендации по оптимизации радиочастотной аблации желудочковых нарушений ритма сердца сложных анатомических локализаций.

Методологии и методы исследования

Для решения поставленных задач проведено клиническое, лабораторное, инструментальное обследование 110 больных с желудочковыми эктопиями различных локализаций, которым проведена радиочастотная аблация. Достоверность полученных данных подтверждена методами математической статистики.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Использование высокоамплитудной стимуляции увеличивает первичную и вторичную эффективность при аблации парагисиальных эктопических очагов и уменьшает риск возникновения атриовентрикулярной блокады.

2. Электроанатомическая реконструкция коронарных артерий при радиочастотной аблации эктопических фокусов в коронарных синусах аорты - эффективная и безопасная альтернатива коронарографии, позволяющая избежать осложнений, связанных с дополнительной катетеризацией бедренной артерии.

3. Быстрое электроанатомическое картирование эктопических фокусов в выводном отделе правого желудочка при помощи катетера «Lasso» позволяет ускорить электрофизиологическое исследование и процедуру в целом, увеличить точ-

ность позиционирования катетера, уменьшить объем радиочастотной аблации и тем самым повысить ее безопасность при сохранении высокой эффективности.

4. Радиочастотная аблация эктопических аритмий в трабекулярных отделах желудочков с использованием орошаемого режима воздействия, электроанатомического картирования и алгоритма определения глубины повреждения миокарда повышает эффективность радиочастотной аблации желудочковых эктопических фокусов.

Степень достоверности результатов исследований

О достоверности результатов и обоснованности выводов диссертационного исследования свидетельствует достаточно представительная выборка пациентов, аргументированный выбор цели и постановка задач исследований, достаточный объём наблюдений, анализ фактического материала и его правильная интерпретация, грамотная статистическая обработка данных.

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на:

• XV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2009);

• IX Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим» (Санкт-Петербург, 2010);

• XVI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2010);

• Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 20-летию Кузбасского кардиологического центра (Кемерово, 2010);

• IV Съезде кардиологов Сибирского федерального округа «Сердечнососудистые заболевания: от первичной профилактики до высоких технологий в повседневной практике» (Кемерово, 2011);

• X Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим» (Санкт-Петербург, 2012);

• VII региональной научно-практической конференции «Клиническая электрофизиология и интервенционная аритмология» (Томск, 2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 24 работы, среди которых - 5 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени, получено 2 патента РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста, имеет традиционную структуру, включающую введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, 4 главы с результатами исследований, заключение,

выводы, практические рекомендации и список литературы из 221 источника, в т.ч. 206 иностранных. Диссертация иллюстрирована 33 рисунками и 11 таблицами.

Личный вклад автора

Анализ литературных данных по теме диссертации, большая часть операций, ведение больных, анализ историй болезни, статистическая обработка данных выполнены автором лично.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в работу ФГБУ «НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» СО РАМН и МБЛПУ ГКБ №29 г. Новокузнецка.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы

В исследование включено 110 пациентов с идиопатическими ЖА в возрасте 45,4±14 лет, из них 67 мужчин и 40 женщин. Длительность «аритмического» анамнеза составила 15±6 мес. Основными проявлениями ЖА явились: учащенное сердцебиение (26%), перебои в работе сердца (76%), одышка при умеренной физической нагрузке и в покое (22%), кардиалгии (20%), головокружение и общая слабость (43%). 9 пациентов не предъявляли жалоб. При этом синкопальные состояния отмечались у 36% пациентов. Среднее количество желудочковых эктопических комплексов, зарегистрированных при проведении суточного мониториро-вания ЭКГ, составило 11378.

Среди сопутствующей патологии 22 пациента имели артериальную гипер-тензию, у 6 пациентов отмечены хронические инфекционные заболевания (тонзиллит, аднексит, пиелонефрит), у 8 - патология желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, холецистит), у 7 - заболевания эндокринной системы (диффузный нетоксический зоб с компенсированным гормональным статусом, климактерический синдром) и у 6 - астеновегетативный синдром. Токсические и медикаментозные воздействия были исключены, профессиональных спортсменов среди пациентов не было.

Критериями включения в исследование явились:

• наличие частой желудочковой эктопии и/или мономорфной ЖТ, в т.ч. неустойчивой;

• идиопатический характер выявленных нарушений ритма сердца;

• подписанное информированное согласие пациента.

Критериями исключения из исследования являлись:

• выявленная при инструментальном исследовании структурная патология сердца;

• выраженная сопутствующая некардиальная патология;

• возраст более 75 лет.

Во всех случаях аблация проводилась с использованием ЭФИ комплекса Биоток SpaceVision (Биоток, Россия) при помощи орошаемых электродов с температурой 45°С и мощностью 35-45 Вт, скоростью ирригации - 17 мл/мин.

Всем пациентам проводилась ЭКГ на аппарате EGG-9320K (Nihon Kohden, Япония); суточное мониторирование ЭКГ на устройствах Биоток Холтер 5000 (Биоток, Россия) и Кардиотехника-04-8 (Инкарт, Россия); эхокардиография проводилась на ультразвуковом сканере Aloka SSD-5500 (Aloka, Япония); коронарогра-фия проводилась на ангиографических комплексах CS 3000 (Philips, Голландия) и Artis Zee (Siemens, Германия) с использованием в качестве контраста р-р ксене-тикса или ультрависта.

Критерием непосредственной эффективности процедуры явилось полное отсутствие на ЭКГ комплексов исходной морфологии в течение 40 мин после окончания воздействия, в том числе на фоне фармакологических тестов.

Работа состояла из 4 разделов, в соответствии с которыми все пациенты были разделены на 4 группы различной численности. Каждая группа была представлена пациентами с однородной локализацией эктопического очага.

1 группа - 20 пациентов в возрасте 38±14 лет с эктопическими фокусами, локализованными в парагисиальной области, документированными на основании внутрисердечного ЭФИ. Среднее количество эктопических комплексов составило 1130б±516 за сутки.

В результате изучения электрофизиологии парагисиального миокарда было выявлено, что при электростимуляции и радиочастотном воздействии активация этой области происходит сходным образом, и на этом основании был разработан метод высокоамплитудного картирования парагисиальных эктопических фокусов. Его физической основой является то, что при низкоамплитудной (до 5 мА) электрокардиостимуляции парагисиальной области возбуждение желудочков осуществляется по медленно проводящему сократительному миокарду, а пучок Гиса не активируется, так как покрыт фиброзным футляром. При этом стимулированные комплексы QRS на поверхностной ЭКГ будут широкими (рисунок 1, Б). Если увеличить амплитуду электрокардиостимуляции до 20-30 мА, пучок Гиса будет за-

хватываться возбуждением вместе с сократительным миокардом. При этом происходит сужение стимулированного комплекса на ЭКГ, так как возбуждение распространяется с быстрой скоростью по специализированной проводящей системе сердца (рисунок 1, А).

Пациенты были рандомизированы на 2 подгруппы. В подгруппе I (п=11) в области эктопическиого фокуса проводилась РЧА, которую прекращали тотчас после регистрации нарушений АВ проведения. В подгруппе II (п=9) в точке предполагаемой аблации проводилась высокоамплитудная электрокардиостимуляция, на результатах которой основывалась дальнейшая тактика. Если отсутствовал захват пучка Гиса, в данной точке проводили аблацию. Если в данной точке наблюдался захват пучка Гиса, от проведения аблации в данной точке отказывались, а аблационный электрод позиционировали в близлежащих областях, добиваясь отсутствия узких стимулированных комплексов 0118. после чего проводили аблацию (рисунок 1).

Рисунок 1 - Парагисиальная стимуляция с различной амплитудой

2 группа - 15 пациентов в возрасте 40,2±7,5 лет с мономорфными ЭА из области коронарных синусов аорты (27560±471 эктопических комплексов в сутки).

В процессе исследования разработан новый подход к электроанатомическому картированию восходящего отдела грудной аорты с нанесением на нее показателей локальной эндокардиальной активации, после чего аблационный электрод вводится в устье близлежащей коронарной артерии, и строится электроанатомическая карта ее проксимального сегмента. Затем программными средствами навигационной системы определяется расстояние между устьем близлежащей коронарной артерии и зоной аблации, которое непрерывно мониторируется в течение процедуры (рисунок 2). После выполнения РЧА проводилась контрольная коронаро-графия через орошаемый просвет катетера.

1 - электроанатомическая карта восходящей аорты;

2 - проксимальный сегмент левой коронарной артерии;

3 - аблационный электрод

Рисунок 2 - Картирование эктопического фокуса в левом синусе Вальсальвы

3 группа - 20 пациентов в возрасте 48,1 ±4,4 лет с мономорфными желудочковыми эктопическими аритмиями в ВОПЖ. Пациенты были рандомизированы на две подгруппы: в I подгруппе (п=10) одновременное многоэлектродное картирование осуществлялось с использованием катетера «Lasso», во II подгруппе (п=10) -при помощи аблационного катетера. При этом проводилась одновременная регистрация электрограмм с десяти пар электродов катетера «Lasso» и данных об опережении локальной активации по отношению к началу комплекса QRS с их нанесением на электроанатомическую карту правого желудочка.

В ходе исследования разработан новый метод позиционирования катетера Lasso. При картировании эктопии в ВОПЖ с помощью катетера «Lasso» последний устанавливался на уровне клапана легочной артерии (рисунок 3), после чего производилась серия измерений локальной активации (рисунок 4).

А - правая косая проекция; Б — левая косая проекция; CS - катетер в коронарном синусе

Рисунок 3 - Картирование выводного отдела правого желудочка при помощи катетера «Lasso»

Рисунок 4 - Одновременная регистрация электрограмм с десяти пар электродов катетера «Lasso»

После этого катетер «Lasso» подтягивался на 3-4 мм по направлению к проксимальному сегменту ВОПЖ, увеличивался диаметр его раскрытия до достижения оптимального контакта всех его полюсов со стенками желудочка и повторно выполнялась вышеописанная последовательность действий. Картирование продолжалось до тех пор, пока катетер не достигал границы выводного и трабекуляр-ного отделов правого желудочка. В результате всего за три-четыре серии измерений, каждая из которых может быть выполнена на единственном эктопическом комплексе, выстраивалась максимально точная активационная электроанатомическая карта ВОПЖ, что позволяло в сжатые сроки перейти от диагностического этапа процедуры к лечебному.

4 группа - 55 пациентов с мономорфными идиопатическими ЖА, локализующимися в трабекулярных отделах. Среднее количество эктопических комплексов, зарегистрированное при проведении суточного мониторирования ЭКГ, составило 11306±7878. У этой группы пациентов использовался деструктор, имеющий алгоритм определения объема повреждения миокарда, орошаемый режим воздействия и электроанатомическое картирование.

Пациенты были рандомизированы на две подгруппы. В подгруппу I вошло 27 (49%) пациентов, у которых при проведении РЧА врач не был информирован об измеренной глубине повреждения, в подгруппу II - 28 (51%) пациентов, которым РЧА проводилась с нанесением полученных данных о глубине повреждения на электроанатомическую карту. В этой подгруппе продолжительность каждой аппликации зависела от данных о глубине повреждения, и топография аппликаций подбиралась таким образом, чтобы зона повреждения была гомогенной и компактной, а глубина ее составляла не менее 5 мм. Средняя продолжительность наблюдения за пациентами составила 12±5,2 мес.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Повышение эффективности и безопасности РЧА парагисиальных эктопических фокусов

Установлено, что при парагисиальной локализации желудочковой эктопии в подгруппе I РЧА оказалась эффективной в 6 из 11 (54,5%) случаев, в подгруппе II -в 9 из 9 (100%, р=0,02). При этом в подгруппе II не было отмечено осложнений, в то время как в подгруппе I - 3 (27%) случая АВ блокады (р=0,089).

Количество случаев поздних рецидивов эктопической активности в группах I и II составило 3 (27%) и 2 (22%), соответственно (р=0,795). Во всех случаях ре-цидивирования аритмии или неэффективности первичных воздействий в группе I

были проведены повторные РЧА, оказавшиеся эффективными в 100% наблюдений. Общая отдаленная эффективность с учетом повторных процедур составила 18 из 20 (90%) случаев.

Показано, что использование высокоамплитудной стимуляции увеличивает первичную и вторичную эффективность РЧА эктопических комплексов, локализующихся в парагисиальной области, а также значительно уменьшает риск развития АВ блокады.

Электроанатомическая реконструкция коронарных артерий при аблаиии эктопических аритмий в коронарных синусах аорты

Установлено, что в группе пациентов с ЖА из области коронарных синусов аорты по данным эндокардиального картирования у 11 (73%) больных эктопический очаг располагался в левом коронарном синусе аорты, у 4 (27%) - в правом. Непосредственный эффект РЧА был достигнут у всех пациентов. По данным контрастирования ни в одном случае не было зарегистрировано радиочастотного повреждения КА. У 20% пациентов отмечался спазм КА, купировавшийся введением нитратов. Средняя продолжительность наблюдения составила 6,3 месяца. У одного пациента через месяц после первичной РЧА зарегистрирован рецидив ЖА той же локализации, что и исходно. Ему была проведена повторная процедура, после которой в течение 6 месяцев аритмия более не рецидивировала.

Показано, что электроанатомическая реконструкция коронарных артерий при выполнении РЧА ЖА в коронарных синусах аорты оказалась эффективной и безопасной альтернативой коронарографии. Она позволила избежать осложнений, связанных с дополнительной катетеризацией бедренной артерии.

Быстрое картирование эктопических очагов в выводном отделе правого желудочка при помощи катетера «Lasso»

Установлено, что у пациентов с желудочковыми эктопическими фокусами в ВОПЖ в результате использования предложенного способа позиционирования катетера «Lasso» устранить эктопические фокусы удалось в обеих подгруппах во всех случаях. Продолжительность картирования в группе I составила 12,2±3,4 минуты, во II группе - 38,0±12,2 минут (p=0,00i). При этом в группе II потребовалось 11,1±2,0 минут на уточнение локализации эктопического фокуса посредством стимуляционного картирования, что привело к коррекции положения аблационно-го электрода на 3,1±1,0 мм по отношению к зоне, определенной акгивационным картированием. В большинстве (90%) случаев стимуляционное картирование в I

группе лишь подтвердило верность активационного картирования. Количество радиочастотных аппликаций в группе I составило 3,1±1,1, в группе II - 5,3±1,2 (р=0,08). При этом во время первой радиочастотной аппликации в группе I удалось достичь элиминации эктопической активности в 9 (90%) случаев, во II группе - в 5 (50%) случаев (р=0,031). Количество дополнительных аппликаций, наносимых в связи с рецидивированием эктопической активности, составило 2,0±0,9 в группе I и 4,2±1,0 в группе II (р=0,08). Через 3,1±0,8 мес. по данным суточного монитори-рования ЭКГ все пациенты были свободны от аритмии.

Показано, что быстрое электроанатомическое картирование эктопических фокусов в выводном отделе правого желудочка при помощи катетера «Lasso» позволяет ускорить ЭФИ и процедуру в целом, увеличить точность позиционирования катетера, уменьшить объем радиочастотного воздействия и тем самым повысить безопасность РЧА при сохранении ее высокой эффективности.

РЧА эктопических очагов в трабекулярных отделах желудочков

Установлено, что в группе пациентов с мономорфными идиопатическими ЖА, локализующимися в трабекулярных отделах, отмечены различия между подгруппами I и II в количестве аппликаций (14±3 против 8±3, р=0,038), продолжительности аппликации (50±12 против 82±18 с, р=0,028) и общей продолжительности РЧ воздействия (711±37 против 648±51 с, р=0,019).

Отмечена значимая зависимость объема повреждения миокарда по данным вышеназванного алгоритма и концентрацией в плазме крови БСЖК (рисунок 5).

120

100

1

S 80

0

S

^

1 60

©

CÛ

0

1 -10

о

ю

о

20

-2000 О 2000 4000 6000 8000 ЮООО 12С00 14000 16000

Концентрация кардио-БСЖК в крсэи коронарного синуса, пг/мл

Рисунок 5 - Зависимость между концентрацией БСЖК в крови коронарного синуса и объемом повреждения миокарда

у = 21,8997518 + 0.00333259515*х ? = 0,2471 г - 0.4971 р = 0.0017

О

О о

О °

...... °° о

..О"" б^О <D

"' о

О ° оо

Показано, что увеличение глубины и объема радиочастотного повреждения миокарда повышает эффективность процедуры. Но при этом следует взвешенно подходить к увеличению объема воздействия с тем, чтобы достигать необходимого уровня эффективности, не увеличивая риска осложнений, связанных с избыточным повреждением миокарда. Это особенно важно в трабекулярных отделах, поскольку их миокард вносит основной вклад в сократительную функцию желудочков. Поэтому мы провели ретроспективный анализ зависимости между общим объемом повреждения и эффективностью процедуры. Как следует из рисунка 6, практически во всех эффективных вмешательствах этот объем превышал 2,1 мл с высокой степенью статистической значимости.

да О

£5=0,5306 ¡5=0,000031

Да Нет

Отдаленный эффект

Рисунок 6 — Отдаленная эффективность РЧА в зависимости от объема повреждения миокарда

Отдаленная эффективность в группе I составила 71%, в группе II 100% (р=0,022). Все пациенты из группы I с рецидивами ЖА были подвергнуты повторному вмешательству, во время которого хирургу предоставлялись данные, полученные во время первичной процедуры с нанесенной на них величиной повреждения. Во всех случаях была отмечена негомогенность повреждения и недостаточная его глубина, а локализация эктопического очага была той же самой, что при первичном ЭФИ. После повторной процедуры, выполненной под контролем объема повреждения, отдаленная эффективность в группе I составила 100%.

1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4

-Н+Н^ИНч

-Большой объем повреждения

---Малый объем повреждения

• Рецидив + Нет рецидива

Р=0,056

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 Срок, мес

Рисунок 7 - Анализ динамики отдаленного рецидивирования в зависимости от объема повреждения миокарда

1,0

I °'Э

О-

§ 0,8 т

Ь

I 0.7

0,6

а>

00 0,5

0,4

¿АШ1"!^ 1 ИМИ 1 II N111 III 1 II-1-1-1-1- -ь

Р<0,00001

4-мь 1

1

и---ч- ч----+-----

-Орошение

---Без орошения

♦ Рецидив

+ Нет рецидива

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 Срок, мес

Рисунок 8 - Анализ динамики отдаленного рецидивирования в зависимости от использования орошаемого режима РЧА

1.0

СО

m

| 0,9

1 a.

i 0,8 m

t I

JO

I 0.6 §

12-

Ф

m 0,5

0,4

*-Л-И-|--ЫН| 4 1 м nil II II II-1—1—1- 1

^1 1 Р<0,00001

■ 1

1 t-t---- 1------1-------h

---Без навигации -Навигация • Рецидив + Нет рецидива

0 10 20 30 40 50 60 TO 80 90 100 110 Срок, мес

Рисунок 9 - Анализ динамики отдаленного рецидивирования в зависимости от использования навигационной системы

Помимо объема повреждения миокарда (рисунок 7), не менее важными факторами, определяющими эффективность вмешательства, оказалось применение орошаемого режима воздействия и нефлюороскопической навигационной системы (рисунки 8, 9).

ВЫВОДЫ

1. Первичная отдаленная эффективность радиочастотной аблации параги-сиальных эктопических фокусов при использовании высокоамплитудного стиму-ляционного картирования и традиционных, картирующих методик составляет 78 и 36%, соответственно (р=0,064). При этом риск развития атриовентрикулярной блокады ниже при высокоамплитудном стимуляционном картировании (0 против 27%, р=0,089). Отдаленная эффективность радиочастотной аблации парагисиаль-ных эктопических фокусов при использовании высокоамплитудного стимуляци-онного картирования с учетом повторных процедур составляет 90% при отсутствии риска развитая АВ блокады.

2. Непосредственная эффективность радиочастотной аблации эктопических фокусов в коронарных синусах аорты при использовании электроанатомической реконструкции коронарных артерий составляет 100%. При этом отсутствует

риск радиочастотного повреждения коронарных артерий. У 20% пациентов отмечается спазм коронарных артерий, который купируется введением нитратов. Местных осложнений не наблюдается. Рецидивы аритмии единичны и устраняются повторным радиочастотным воздействием.

3. Быстрое электроанатомическое картирование эктопических фокусов в выводном отделе правого желудочка при помощи катетера «Lasso» в сравнении с традиционной методикой укорачивает его продолжительность (12,2±3,4 против 38,0±12,2 мин, р=0,001), увеличивает вероятность элиминации эктопического фокуса при единственной радиочастотной аппликации (90 против 50% случаев, р=0,031), снижает количество дополнительных воздействий (2,0±0,9 против 4,2±1,0, р=0,08).

4. Радиочастотная аблация желудочковых эктопий с использованием алгоритма определения глубины повреждения эффективнее, чем обычный режим радиочастотной аблации. При этом уменьшается количество аппликаций и их общая продолжительность. В конечном итоге это приводит к более глубокому и гомогенному повреждению миокарда.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При радиочастотной аблации парагисиальных эктопических фокусов необходимо производить стимуляционное картирование при помощи биполярной электрокардиостимуляции с дистальной пары полюсов аблационного электрода в месте предполагаемой аблации с амплитудой стимулирующего импульса в пределах от 20 до 30 мА с регистрацией поверхностной электрокардиограммы, и если при этом продолжительность стимулированных комплексов QRS превышает 120 мс, проводить аблацию в данной точке, а при появлении стимулированных комплексов QRS продолжительностью 120 мс и менее - перемещать аблационный электрод вблизи от точки предполагаемой радиочастотной аблации до их исчезновения и затем проводить аблацию.

2. При радиочастотной аблации очага эктопической тахикардии в выводном отделе левого желудочка рекомендуется позиционировать аблационный электрод на безопасном расстоянии до устья близлежащей коронарной артерии путем построения электроанатомической карты восходящего отдела грудной аорты и близлежащей к аблационному электроду коронарной артерии с помощью нефлюо-роскопической навигационной системы, после чего проводить аблацию, непрерывно мониторируя это расстояние средствами программного обеспечения не-флюороскопической навигационной системы.

3. При картировании эктопических очагов в выводном отделе правого желудочка следует использовать катетер «Lasso», который устанавливается на уровне клапана легочной артерии, после чего производится серия измерений на каждой из пар его полюсов опережения электрической активации по отношению к началу комплекса QRS на поверхностной электрокардиограмме. В результате всего за три-четыре серии измерений, каждая из которых может быть выполнена на единственном эктопическом комплексе QRS, выстраивается максимально точная акти-вационная электроанатомическая карта ВОПЖ, что позволяет в сжатые сроки перейти от диагностического этапа процедуры к лечебному.

4. При РЧА желудочковых эктопических аритмий необходимо использовать орошаемый режим аблации, навигационную систему и радиочастотный деструктор с алгоритмом определения глубины повреждения миокарда, а также добиваться гомогенного и компактного повреждения эктопического очага объемом более 2,1 мл.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи, опубликованные в журналах, рекомендованных ВАК РФ

1. Высокоамплитудная электрокардиостимуляция при аблации парагиси-альных эктопических аритмий / М. К). Курилин, С. Е. Мамчур, О. М. Чистюхин, Е. А. Хоменко, М. П. Романова // Вестник аритмологии. - 2010. - №61. - С. 26-29 (0,33 п.л).

2. Отдаленные результаты радиочастотной аблации желудочковых аритмий у пациентов без структурной патологии сердца / М. Ю. Курилин, С. Е. Мамчур, А. И. Оферкин, А. И. Петш, М. В. Мелихова, Р. В. Васильев, О. М. Чистюхин, Е. А. Хоменко // Вестник аритмологии. - 2010. -№61. - С. 11-16 (0,38 п.л.).

3. Быстрое картирование эктопических очагов в выводном отделе правого желудочка при помощи катетера «Lasso» / M. Ю. Курилин, С. Е. Мамчур, Е. А. Хоменко, О. М. Чистюхин // Вестник аритмологии. - 2011. - №66. - С. 19-22 (0,31 п. л.).

4. Электроанатомическая реконструкция коронарных артерий при аблации эктопических аритмий в коронарных синусах аорты / М. Ю. Курилин, С. Е. Мамчур, Е. А. Хоменко, О. М. Чистюхин//Анналы аритмологии. -2011. -№1.- С. 52-55 (0,31 п.л.).

5. Kurilin M.Yu. High-Amplitude Расе Mapping Increases Safety of Radiofre-quency Catheter Ablation of Parahisian Ectopic Foci / M. Yu. Kurilin, S. E. Mamchur // Pacing and Clinical Electrophysiology. - 2012. -Vol. 35. - P. 1458-1463 (0,38 п.л.).

Патенты

6. Способ радиочастотной аблации очага эктопической тахикардии в выводном отделе левого желудочка: пат. 2428109 Рос. Федерация: (51) МПК А61В 5/0464/ Курилин М. Ю., Барбараш Л. С., Мамчур С. Е. и др.; заявитель и патентообладатель УРАМН НИИ КПССЗ СО РАМН. - № 2010106601/14; заявл. 24.02.2010; опубл. 10.09.2011, Бюл. № 24. - 1 с.

7. Способ радиочастотной аблации очага эктопической тахикардии в пара-гисиальной области: пат. 2428926 Рос. Федерация: (51) МПК А61В 5/0464/ Курилин М. Ю., Мамчур С. Е., Оферкин А. И. и др.; заявитель и патентообладатель УРАМН НИИ КПССЗ СО РАМН. - № 2009137772/14; заявл. 20.04.2011; опубл. 20.09.2011, Бюл. № 26. - 1 с.

Материалы конференций

8. Определение объема повреждения при аблации желудочковых эктопий / М. Ю. Курилин, С. Е. Мамчур, О. М. Чистюхин, Е. А. Хоменко, Е.В. Горбунова // Вестник аритмологии. Тезисы докладов IX Международного славянского конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардио-стим». - 2010, Приложение А. — С. 114.

9. Эффективность и преимущество радиочастотной аблации желудочковых нарушений ритма сердца с использованием деструктора с возможностью определения глубины повреждения / М. Ю. Курилин, С. Е. Мамчур, О. М. Чистюхин и др. // Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии: материалы Всероссийской науч.-практ. конф., посвященной 20-летию Кузбасского кардиологического центра. - Кемерово, 2010.-С. 160-161.

10. Способ радиочастотной аблации очага эктопической тахикардии в пара-гисиальной области / М. Ю. Курилин, А. И. Оферкин, О. М. Чистюхин и др. // Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии: материалы Всероссийской науч.-практ. конф., посвященной 20-летию Кузбасского кардиологического центра. — Кемерово, 2010.-С. 161-163.

11. Электроанатомическая реконструкция коронарных артерий при аблации эктопических аритмий в коронарных синусах аорты / М. Ю. Курилин, С. Е. Мамчур, Е. А. Хоменко и др. // Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии: материалы Всероссийской науч.-практ. конф., посвященной 20-летию Кузбасского кардиологического центра. - Кемерово, 2010. - С. 179-180.

12. Электромагнитное навигационное картирование устьев коронарных артерий - новый подход к радиочастотной аблации эктопических аритмий в синусах аорты / М. Ю. Курилин, С. Е. Мамчур, Е. А. Хоменко и др. // Сердечно-сосудистые

заболевания: от первичной профилактики до высоких технологий в повседневной практике: сб. материалов IV Съезда кардиологов Сибирского федерального округа. - Кемерово, 2011. - С. 97-98.

13. Зависимость отдаленной эффективности аблации желудочковых эктопических аритмий от объема повреждения миокарда при первичном вмешательстве / М. Ю. Курилин, С. Е. Мамчур, О. М. Чистюхин, Е. А. Хоменко // Сборник материалов IV Съезда кардиологов Сибирского федерального округа «Сердечнососудистые заболевания: от первичной профилактики до высоких технологий в повседневной практике». - 2011. - С. 98-99.

14. Увеличение безопасности радиочастотной аблации парагисиальных эктопических аритмий при помощи высокоамплитудного стимуляционного картирования / М. Ю. Курилин, С. Е. Мамчур, О. М. Чистюхин, Е. А. Хоменко // Сборник материалов IV Съезда кардиологов Сибирского федерального округа «Сердечнососудистые заболевания: от первичной профилактики до высоких технологий в повседневной практике». — 2011. - С. 109.

15. Новый способ радиочастотной аблации парагисиальных эктопических фокусов / М. Ю. Курилин, С. Е. Мамчур, О. М. Чистюхин, Е. А. Хоменко // Сердечно-сосудистые заболевания: тез. докл. и сообщений XVI Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. -2010. - Прил. №6. - С. 86.

16. Электроанатомическая реконструкция коронарных артерий при аблации эктопических аритмий в коронарных синусах аорты / М. Ю. Курилин, С. Е. Мамчур, Е. А. Хоменко, О. М. Чистюхин // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН: тезисы докладов и сообщений XVI Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - 2010. - №6, приложение. - С. 76.

17. Увеличение объема повреждения улучшает результаты радиочастотной аблации желудочковых эктопических аритмий / М. Ю. Курилин, С. Е. Мамчур, Е. А. Хоменко, О. М. Чистюхин, М. П. Романова // Вестник Кузбасского научного центра. - 2011. - №13. - С. 119-120.

18. Новый метод профилактики атриовентрикулярной блокады при аблации парагисиальных эктопических аритмий / М. Ю. Курилин, С. Е. Мамчур, Е. А. Хоменко, О. М. Чистюхин // Вестник Кузбасского научного центра. - 2011. - №13. -С. 134-135.

19. Радиочастотная аблация эктопических аритмий в коронарных синусах аорты с использованием нефлюороскопического навигационного картирования

устьев коронарных артерий / М. Ю. Курилин, О. М. Чистюхин, С. Е. Мамчур, Е. А. Хоменко // Вестник Кузбасского научного центра - 2011. -№13. - С. 214-215.

20. Эффективность радиочастотной аблации желудочковых эктопических аритмий зависит от объема повреждения / М. Ю. Курилин, С. Е. Мамчур, Е. А. Хоменко, О. М. Чистюхин // Анналы аритмологии. - 2011. - №2. - С. 46.

21. Высокоамплитудное стимуляционное картирование при аблации эктопических аритмий парагисиальной локализации / М. Ю. Курилин, С. Е. Мамчур, Е. А. Хоменко, О. М. Чистюхин // Анналы аритмологии. - 2011. - №2. - С. 77.

22. Нефлюороскопическое картирование устьев коронарных артерий при аблации эктопических аритмий в синусах аорты / М. Ю. Курилин, С. Е. Мамчур, Е. А. Хоменко, О. М. Чистюхин // Анналы аритмологии. - 2011. - №2. - С. 106.

23. Увеличение объема повреждения улучшает результаты радиочастотной аблации желудочковых эктопических аритмий / М. Ю. Курилин, С. Е. Мамчур, Е. А. Хоменко, О. М. Чистюхин, М. П. Романова 11 Вестник аритмологии. - 2012. -Приложение А. - С. 71.

24. Курилин М. Ю. Увеличение объема повреждения улучшает результаты радиочастотной аблации желудочковых эктопических аритмий / М. Ю. Курилин, С. Е. Мамчур, М. П. Романова // Клиническая электрофизиология и интервенционная аритмология: материалы VII региональной науч.-практ. конф. - Томск, 2012. -

С. 26-27.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВ

БСЖК ВОЛЖ ВОПЖ

ЖА

ЖТ

ЬСА

ЛА

ЛЖ

ПЖ

РЧА

ТОЛЖ

ЭКГ ЭФИ

- атриовентрикулярный

- белок, связывающий жирные кислоты

- выводной отдел левого желудочка

- выводной отдел правого желудочка

- желудочковые аритмии

- желудочковая тахикардия

- коронарная(ые) артерия(ии)

- легочная артерия

- левый желудочек

- правый желудочек

- радиочастотная аблация

- трабекулярный отдел левого желудочка

- электрокардиограмма

- электрофизиологическое исследование

Подписано в печать 14.01.2014 г. Формат 60x90. Объем 1 п.л. Бумага ксероксная. Гарнитура Times New Roman. Печать на ризографе RZ-300 ЕР. Заказ №1927. Тираж 100.

Отпечатано в полном соответствии с авторским оригиналом в типографии ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения РФ.

654005, г. Новокузнецк, пр. Строителей, 5