Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клинико-функциональные эффекты радиочастотной аблации тахикардий и аритмий у детей

На правах рукописи

Мурзина Ольга Юрьевна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ РАДИОЧАСТОТНОЙ АБЛАЦИИ ТАХИКАРДИЙ И АРИТМИЙ У ДЕТЕЙ

14.00.06 - кардиология 14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск 2005

Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательском институте кардиологии ТНЦ СО РАМН

Научный руководитель: Научный консультант: Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук Ковалев Игорь Александрович

доктор медицинских наук, профессор Попов Сергей Валентинович

доктор медицинских наук, профессор Гарганеева Алла Анатольевна

доктор медицинских наук,

профессор Школьникова Мария Александровна

Санкт-Петербурский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова

Защита состоится «_» ноября 2005 года в_часов на заседании диссертационного совета Д 001.036.01 при ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (634012, г. Томск, Киевская, 111а)

■ С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (г. Томск, ул. Киевская, 111а)

Автореферат разослан « 13 » октября 2005.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, Ри-ил^^У^ Ворожцова И.Н. профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В последние годы назрела необходимость значительных перемен в подходах к контролю над кардиальными аритмиями у детей. Значительно возросло количество детей с данной патологией, что, в частности, связано как с совершенствованием диагностических методов, так и с увеличением объема кар-диохирургических вмешательств у детей. Структура сердечно-сосудистой патологии в детском возрасте за последние три десятилетия претерпела существенные изменения, и в настоящее время нарушения сердечного ритма и проводимости, наряду с врожденными пороками сердца, вышли на одно из первых мест (Школьни-кова М.А., 1999; Аргунова В.М., 2000). По данным холтеровского мониторирова-ния от 50 до 90 % условно здоровых детей имеют те или иные нарушения сердечного ритма (Макаров JI.M., 2003).

Катетерная РЧА была внедрена в клиническую практику в начале 1980-х годов и стала методом выбора для лечения аритмий (Kugler J.D., 1997; Tanel R.E., 1997; Silka M.J., 1997). Эта процедура заменила хирургические операции на открытом сердце при лечении ряда видов аритмий и стала признанной альтернативой лекарственной терапии (Huang S., 1985). Детские электрофизиологи начали использовать РЧА с 1990 года. Клинический опыт, накопленный с этого времени, показал высокую эффективность данной процедуры (Kugler J.D., 1994; Schaffer M.S., 1996;Danford D.A., 1995). Наибольшее количество данных по использованию РЧА у детей накоплено в «Педиатрическом регистре радиочастотных катетерных аблаций», основанном в 1990 году обществом детских электрофизиологов при поддержке Национального института сердца, легких и крови США (Andrew D., 2001; Gillette P., 1999).

Несмотря на накопленный опыт до настоящего времени дискутируются вопросы об оптимальном возрасте выполнения вмешательства, о возможности использования ВС РЧА при лечении желудочковых аритмий у детей, о тактике веденияпа-циентов в случае неэффективности ВС РЧА тахикардий и аритмий (повторное хирургическое вмешательство или постоянная антиаритмическая терапия).

Таким образом, следует сделать вывод о том, что определение четких показаний к использованию катетерной радиочастотной аблации в лечении аритмий у детей во многом сдерживается, в частности, отсутствием достаточного объема информации о непосредственных и отдаленных результатах воздействия радиочастотного тока на миокард ребенка.

Результат воздействия радиочастотного тока на миокард можно оценить с использованием распространенных и высокоинформативных методов: определения биохимических маркеров повреждения миокарда, ультразвукового исследования сердца.

В литературе имеются единичные сообщения по оценке повреждения миокарда у детей с нарушениями ритма сердца. Например, в работе Л.А. Бокерия (Бокерия Л.А., 2002) указывается, что у детей в момент установки внутрисердечных электродов и в течение 48 часов после выполнения РЧА дополнительных предсердно-желудочковых соединений происходит достгоерн^даодздодяод^внвдфдечных

БИБЛИОТЕКА Г C-nmntor УД И

©Э Щ) акт

т

ферментов. Повышение уровня тропонина I (Тн I) в крови после выполнения РЧА было отмечено в работе М. Antonio (Antonio М., 1998). Однако дальнейшая динамика процесса не нашла своего отражения в цитируемых работах.

В связи с использованием РЧА представляет особый интерес изучение состояния внутрисердечной гемодинамики и процессов электромеханического сопряжения в миокарде у детей как непосредственно после воздействия, так и в отдаленные сроки.

Раннее, как правило, электрические и механические процессы, происходящие в миокарде человека, изучались независимо друг от друга. В последние годы в связи с развитием новых диагностических технологий появилась реальная возможность оценки механической реализации распространения электрического возбуждения в сердце. В клинической практике одним из приемлемых методов для оценки данного феномена является эхокардиография. Данное исследование в силу его неинва-зивности, высокой точности и возможности многократного повторения чрезвычайно эффективно при динамическом наблюдении у больных с нарушениями ритма (NagaiH., 1999; Tuchnitz А., 1999; Zielensky Р., 1995).

Цель исследования. В проспективном наблюдении оценить клиническую эффективность и безопасность использования ВС РЧА в лечении аритмий у детей. Определить непосредственные и отдаленные результаты радиочастотного воздействия на миокард ребенка.

Задачи

1. Оценить клиническую эффективность ВС РЧА тахикардий и аритмий у детей в 2-летнем проспективном наблюдении.

2. Определить степень повреждения миокарда у детей с нарушениями ритма сердца до и после выполнения ВС РЧА тахикардий и аритмий.

3. Изучить влияние РЧА на состояние внутрисердечной гемодинамики у детей.

4. Определить состояние ЭМ-сопряжения в сердечной мышце у детей с синдромом WPW до и после РЧА ДПЖС.

Научная новизна

1. Проведена оценка клинической эффективности ВС РЧА различных форм тахикардий и аритмий у детей в отдаленном периоде.

2. Получены данные о влиянии ВС РЧА на состояние внутрисердечной гемодинамики в ближайшем и отдаленном периоде.

3. Впервые у детей с аритмиями оценены процессы ЭМ-сопряжения в сердечной мышце и влияние на них ВС РЧА.

4. Впервые у детей, перенесших ВС РЧА, в проспективном наблюдении проведена оценка динамики уровня маркера повреждения миокарда.

Практическая значимость. Проведение РЧА показано в любом возрасте при отсутствии противопоказаний.

Обосновано использование метода тканевой допплерокардиографии в оценке ВС гемодинамики у детей и подростков с синдромом WPW до и после выполнения РЧА.

п. h

Показано, что степень повреждения миокарда во время РЧА аритмий у ребенка находится в обратной зависимости от возраста пациента, но не является устойчивой, таким образом возраст можно определить как относительное противопоказание к проведению РЧА.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы отделения детской кардиологии, отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН.

Получено свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ «Регистр сердечно-сосудистых заболеваний у детей» № 2003611818 (Российское агентство по патентам и товарным знакам).

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены на:

• Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследований к клинической практике» (Санкт-Петербург, 8-11 октября 2002 г.);

• 1П Всероссийском семинаре памяти профессора H.A. Белоконь (Архангельск, 27-29 мая 2003 г.);

• Конгрессе «Современные технологии в педиатрии» (Москва, 15-17 октября

2003 г.);

• Славянском конгрессе по электростимуляции и VI Всероссийском симпозиуме «Диагностика и лечение нарушений ритма у детей» (Санкт-Петербург, 5-7 февраля 2004 г.);

• Четвертых научных чтениях, посвященных памяти академика E.H. Мешалки-на, с международным участием (Новосибирск, 19-22 мая 2004 г.);

• Всероссийском конгрессе «Детская кардиология 2004» (Москва, 24-26 мая 2004 г.);

• Российском национальном конгрессе кардиологов (Томск, 12-14 октября

2004 г.);

• Первом Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 16-18 июня 2005 г.);

• заседании ученого совета ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (Томск, 5 октября 2005 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 37 работ, из них 2 - в центральной печати.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 13 8 страницах машинописного текста, содержит 23 таблицы, 29 рисунков и включает введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, три главы результатов собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы (89 источников на русском и 104 - на иностранном языке).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Долговременная эффективность РЧА различных видов тахикардий составляет 88,2 %, рецидивы тахикардий при синдроме WPW возникают в сроки до 6 месяцев, при ЖА - в течение 3 суток после операции.

2. Степень повреждения миокарда при выполнении РЧА аритмий имеет обратную взаимосвязь с возрастом пациента и не сопровождается патологическими изменениями внутрисердечной гемодинамики.

3. Проведение РЧА устраняет внутрижелудочковую асинхронию у пациентов с м. \VP\V, которая гемодинамически реализуется в снижении ударного объема сердца и приводит к нарастанию хронотропной активации неэкономного режима функционирования сердечно-сосудистой системы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 94 ребенка в возрасте от 2 месяцев до 17 лет, которым в отделении хирургического лечения нарушений ритма сердца ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН была проведена ВС РЧА аритмий.

При поступлении в стационар всем пациентам проводилось дооперационное общеклиническое обследование, включающее: сбор анамнеза и жалоб, объективный осмотр, общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (воспалительные тесты, печеночные тесты, определение уровня электролитов), коагулограмму, регистрацию ЭКГ в 12 общепринятых отведениях. По показаниям выполнялись суточное мониторирование ЭКГ, велоэргометрия, сцинтиграфия миокарда с ""Тс-пирофосфатом.

В случае незарегистрированных приступов тахикардии и при подозрении существования скрытого ДПЖС, а также АВУТ всем пациентам проводилось ЧП ЭФИ. После проведения ВС РЧА аритмии через 4-5 дней проводилось ЧП ЭФИ для контроля элиминации тахикардии.

Для контроля эффективности РЧА аритмий всем пациентам в сроки 3-5 дней после процедуры, а также через 3, 6, 12 и 24 месяца проводилось динамическое наблюдение, включающее определение содержания тропонина в сыворотке крови, ЭКГ и ЭхоКГ. Пациентам после РЧА ЖА, ПрТ и АВУТ в эти же сроки дополнительно проводилось суточное мониторирование ЭКГ.

После проведения процедуры ВС РЧА все пациенты получали аспирин в дозе 100 мг в течение 3 недель и антибиотики в течение 5 дней.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ, ПЕРЕНЕСШИХ РЧА АРИТМИЙ

РЧА ДПЖС и очагов тахикардии была выполнена 94 детям и подросткам в возрасте от 2 месяцев до 17 лет (средней возраст составил 13,64 ± 3,27 года).

В зависимости от диагноза пациенты были распределены на 5 групп: 1-я группа - манифестный синдром и феномен WPW; 2-я группа - с. \VP\V; 3-я группа - АВУТ; 4 -я группа - ЖА (желудочковые экстрасистолии и тахикардии); 5-я группа - ПрТ (трепетание предсердий, пароксизмальные ПрТ, постоянные непрерывно-рецидивирующие тахикардии).

В структуре пациентов, перенесших РЧА, преобладали больные с диагнозом м. (и = 35). АВУТ была диагностирована у 19 пациентов (табл. 1).

Таблица 1

Возрастная характеристика пациентов, перенесших РЧА

Диагноз Возраст Всего

< 1 года 1-3 года 4-6 лет 7-11 лет >12 лет

м. \УР\У - - - и=7 50% п-1% 36,8 % п=35 37,2 %

с. МРУ/ АВУТ - и=1 100% л-1 50% 1 7,1 % п=9 11,8% и=12 12,8 %

- - - л=1 7,1 % л=18 23,7 % и=19 20,2 %

ПрТ и=1 100 % - и=1 50% п=3 21,4 % п=6 7,9 % я=11 11,7%

ЖА - - - н=2 14,3 % и=15 19,7 % и=17 18,1 %

Всего л= 1 100 % п= 1 100 % п-2 100% л-14 100 % л=76 100 % п=94 100 %

Самую многочисленную возрастную группу составили пациенты 12 лет и старше (80 %). Во всех возрастных группах пациентов мальчики (п = 52) и девочки (и = 42) представлены в равной степени.

Сопутствующие заболевания имели 34 ребенка (36,1 %). Наибольший удельный вес в структуре сопутствующей патологии составили заболевания дыхательных путей - 11 пациентов (32,3 %). Патологию желудочно-кишечного тракта имели 7 пациентов (20,5 %), мочевыделителъной системы - 5 (14,7 %), эндокринной системы - 3 пациента. Синдром вегетативной дисфункции был диагностирован у 7 пациентов (20,5 %). Один ребенок имел детский церебральный паралич.

Из анамнеза удалось установить, что в большинстве случаев впервые аритмия была выявлена в возрасте 12 лет и старше. Определяя возраст возникновения аритмии, мы основывались на предъявлении жалоб пациентами, изменениях на ЭКГ, на данных аускультации и холтеровского мониторирования ЭКГ.

При поступлении в стационар 67 пациентов (71,3 %) предъявляли жалобы на приступы учащенного сердцебиения, которые сопровождались тошнотой, головокружением, потемнением в глазах, слабостью. У большинства пациентов приступы тахикардии были зарегистрированы на поверхностной ЭКГ. Из 35 пациентов с диагнозом м. WPW 9 (25,7 %) не ощущали приступов тахикардии. Все дети с диагнозом с. и АВУТ ощущали приступы сердцебиения, которые были зарегистрированы на поверхностной ЭКГ или индуцированы при проведении ЧП ЭС. Необходимо обратить внимание, что из группы детей с ПрТ 8 пациентов из 11 (72,7 %) предъявляли жалобы на перебои в работе сердца или периодически

возникающие приступы учащенного сердцебиения, а у 3 (27,3 %) пациентов тахикардия выявилась случайно при регистрации поверхностной ЭКГ и суточном мо-ниторировании ЭКГ. При этом длительность существования аритмии неизвестна.

До поступления в стационар все пациенты с желудочковой и предсердной аритмиями получали курсы кардионейрометаболической и противовоспалительной терапии. Часть пациентов из этих групп периодически либо с отсутствием либо с минимальным эффектом получали антиаритмические препараты.

При анализе клинической картины аритмии у детей отмечено, что в возрасте младше 7 лет пациенты не предъявляли осознанных жалоб и начавшиеся пароксизмы тахикардии можно было заподозрить по неспецифическим жалобам матерей: выраженному беспокойству ребенка, отказу от еды, поверхностному и беспокойному сну, наблюдалась бледность кожных покровов, видимая усиленная пульсация сосудов шеи, выраженная потливость. Даже кратковременные пароксизмы сопровождались нарастанием признаков сердечной недостаточности - одышки, увеличения печени (иногда с развитием сопорозных состояний). У всех детей раннего возраста для купирования пароксизмов с различной степенью эффективности применялись различные группы антиаритмических препаратов. Постоянный прием антиаритми-ков был неэффективным либо сопровождался развитием побочных эффектов.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАДИОЧАСТОТНОЙ АБЛАЦИИ АРИТМИЙ У ДЕТЕЙ

Оценка эффективности РЧА проводилась как непосредственно после выполнения процедуры РЧА, так и в ходе проспективного наблюдения продолжительностью 24 месяца. В целом эффективность РЧА аритмий составила 88,2 %. Наиболее эффективна данная процедура была при наджелудочковых нарушениях ритма, эффективность при м. \VP\V - 97,1 %, при с. \VP\V ДПЖС - 100 %; АВУТ - 100 %; ПрТ-72,7%.

Наименьший положительный результат оперативного лечения наблюдался у больных с желудочковыми нарушениями ритма, где процент успешных процедур составил 58,8 %, что потребовало в случае отрицательного результата назначение постоянной антиаритмической терапии.

Эффективность РЧА при синдроме УУРХУ

В ходе операции ДПЖС не удалось устранить у одного пациента. В данном случае дополнительный путь был локализован в области пучка Гиса.

В динамике наблюдения у 4 (8,5 %) пациентов с диагнозом м. \VP\V в сроки от 1 недели до 6 месяцев были отмечены рецидивы: у одного пациента - на первом месяце наблюдения (правый передний боковой ДПЖС); у другого - рецидив возник через 6 месяцев (правый задний септальный ДПЖС); у третьего пациента функционирование ДПЖС восстановилось через 3 месяца (правый задний боковой ДПЖС); у четвертого - рецидив тахикардии возник через 1 неделю после успеш-

ной ВС РЧА (переднезадний боковой ДПЖС). Всем этим пациентам была выполнена повторная РЧА ДПЖС со 100 % эффективностью.

Эффективность РЧА при предсердных тахикардиях

Положительный эффект при проведении РЧА ПрТ был достигнут в 72,7 % случаев. Показаниями к проведению РЧА у пациентов данной группы были: право-предсердная реентри тахикардия, правопредсердная эктопическая тахикардия, по-литопная правопредсердная ЭС, пароксизмы атипичного трепетания предсердий, пароксизмы фибрилляции предсердий, левопредссрдная ЭС.

У 3 пациентов во время ВС РЧА аритмию устранить не удалось, что потребовало назначения антиаритмических препаратов. Двум пациентам проведена повторная РЧА, которая оказалась также неэффективной. В первом случае - это девочка с сочетанным нарушением ритма: политопной предсердной ЭС, пароксизмами атипичного трепетания предсердий, пароксизмами фибрилляции предсердий. Во втором случае у пациентки также отмечалось сочетание различных видов предсердных аритмий: политопной предсердной ЭС, пароксизмов правопредсердной эктопической тахикардии, трепетаний предсердий 1 -го типа. Одному пациенту проведена аблация АВ-узла и имплантирован частотноадаптивный двухкамерный ЭКС. В отдаленные сроки после успешной РЧА ПрТ рецидивов не отмечалось.

Эффективность РЧА при желудочковых аритмиях

Катетерная аблация ЖА редко выполняется у детей и по данным Международного педиатрического регистра составляет не более 5 % от общего числа процедур. Отчасти это связано с тем, что ЖА менее распространены в детской популяции.

РЧД желудочковых тахикардий и аритмий была выполнена 17 пациентам.

У 3 из 15 пациентов с ЭС по данным суточного мониторирования ЭКГ дополнительно были выявлены короткие эпизоды желудочковой тахикардии: ПЖ-тахикар-дия - у 2, у одного тахикардия ЛЖ-локализации была спровоцирована при ЭФИ. Продолжительность аритмического анамнеза на момент поступления в клинику составляла срок от 6 месяцев до 6 лет.

До поступления в стационар 9 детей периодически либо с отсутствием, либо с минимальным эффектом получали антиаритмические препараты (атенолол, корда-рон, этацизин, соталекс, пропафенон). Все пациенты получали с различной степенью интенсивности кардиометаболическую терапию и курсы противовоспалительной терапии.

Общая эффективность РЧА ЖА с учетом повторных аблаций составила 58,8 % (ЛЖ-локализация - 62,5 % и ПЖ-локализация - 55,5 %).

Непосредственно во время проведения РЧА ЖА была устранена у 8 пациентов (47 %), у 3 из них в срок до 3 суток после проведения аблации возникли рецидивы, во всех случаях это были пациенты с ЛЖ-локализацией очага аритмии.

Шести пациентам с неэффективной РЧА было выполнено повторное вмеша-

телъство, у 5 из которых наблюдался непосредственный успех: 4 пациента с ЛЖи один пациент с ПЖ-тахиаритмией. Одному пациенту не удалось устранить желудочковую ЭС, очаг которой находился в ЛЖ в области МЖП.

Осложнений при проведении ВС РЧА не отмечалось.

Максимальный срок наблюдения пациентов в послеоперационном периоде составил 24 месяца. В отдаленные сроки после успешной РЧА не было отмечено ни одного дополнительного случая рецидива аритмии.

Таким образом, хирургическое лечение аритмий у детей методом РЧА является высокоэффективным и позволяет в большинстве случаев устранить аритмии.

ПАРАМЕТРЫ РАДИОЧАСТОТНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ НА МИОКАРД ВО ВРЕМЯ ВЫПОЛНЕНИЯ АБЛАЦИИ АРИТМИЙ У ДЕТЕЙ

В нашем исследовании при оценке повреждающего воздействия РЧ-тока на миокард ребенка мы использовали следующие показатели: общее время РЧ-воздей-ствия; количество выполненных аппликаций; длительность воздействия при различных температурах; температуру, мощность, продолжительность ЭА. Количество выполненных аппликаций и общее время воздействия РЧ-током при выполнении РЧА в группах достоверно не различалось (табл. 2). Несмотря на это следует все же отметить значительную разницу в количестве выполненных аппликаций для устранения ДПЖС при с. \VP\V в сравнении с желудочковыми и предсердными аритмиями.

При сопоставлении продолжительности РЧ-воздействия при различных температурах (см. табл. 2) отмечалось достоверно большее по времени воздействие в группе детей с ЖА. Воздействие при высоких температурах (от 51 до 65 °С) также было достоверно большим в группе с ЖА по сравнению с другими вышеуказанными группами наблюдения.

При рассмотрении такого показателя, как температура ЭА, различие между группами в целом не было достоверным. Однако при попарном сравнении установлено, что данный показатель был достоверно большим при устранении ЖА, чем при аб-лации ДПЖС (м. \VP\V) и АВУТ.

Мощность ЭА достоверно между группами не различалась.

Нами было выявлено достоверное различие по продолжительности ЭА как между группами в целом (р = 0,001), так и при попарном сравнении. Так, у пациентов 3-й группы (АВУТ) оно было достоверно меньшим, чем в 1-й группе (м. \VTPW) и 5-й группе (ЖА) (р3_, = 0,003; ръ_5 = 0,037).

Таким образом, результаты анализа параметров РЧ-воздействия при аблации аритмий у детей позволяют констатировать значительные различия в характеристиках воздействия в зависимости от типа аритмии. Потенциально наибольший повреждающий эффект при выполнении процедуры РЧА может наблюдаться у пациентов с ЖА.

Таблица 2

Параметры радиочастотного воздействия при аблации аритмий у детей в различных группах (Ме (СЬ-С>з))

Параметр 1-я группа 2-я группа АВУТ 3-я группа ПрТ 4-я группа ЖА 5-я группа Р

межгрупповое парное

Кол-во аппликаций 14,00 (9,024,0) 5,50 (3,5022,0) 16,00 (12,025,5) 18,50 (9,023,0) 18,50 (8,0-33,0) 0,353 в/д

Общее время 103Д-ВВЯ, ыин 5,60 <3,368,18) 3,34 (1,6-7,21) 4,65 (3,365,53) 5,93 (2,812,2) 9,49 (3,5216,12) 0,119 я/д

*45°С. МИН 4,18 (2,56,06) 2,28 (0,6-4,32) 3,1 (1,963,43) 4,4 (2,159,21) 8,21 (3,3214,17) 0,036 Рз.5 =0,038

МЯВ 2,12 (1,312,51) 1,84 (0,362,39) 1,19 (0,552,06) 3,12 (1,377,09) 6,2 (3,1112,12) 0,002 /4.3=0,045 рз.¡=0,0016

мяв 0,39 (0,191,34) 0,68 (0,12-1Д2) 0,07 (0,040,21) 1,20 (0,463,08) 3,56 (1,54-7^3) 0,000 р,.5=0,005, рз.з=0,045 Рз-д=0,018, Р3.5<0,001

мяв 0,26 (0,040,42) 0,19 (0,050,37) 0,12 (0,1-0,36) 0,19 (0,130,58) 1,50 (0,41-3,11) 0,008 р, з-0,007

иив 0,035 (0,020,11) 0,03 (0,010,18) 0,01 (0,010,09) 0,03 (0,010,05) 0,26 (0,1150,41) 0,002 р, 5=0,014, Рз. з-0,032 р+з=0,013

Теипера-1ураЭА, С° 53,5 (50,557,0) 62,00 (55,062,0) 51,00 (50,052,0) 60,00 (51,064,0) 57,00 (56,0-58,0) 0,057 />1.3=0,003, /Ъз=0,037

Мощность ЭА, Вт 54,5 (33,560,0) 24,00 (9,0-26,0) 50,00 (46,052,0) 46,00 (18,060,0) 30,00 (20,0-50,0) 0,090 н/д

Время ЭА, с 58,00 (40,061,0) 22,50 (12,545,5) 28,00 (18,030,0) 30,00 (25,053,0) 55,00 (40,0-66,5) 0,001 р,.3=0,0035 Рз.3=0,037

Примечание, р - критерий достоверности, Г - продолжительность аппликации при различных температурах.

ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ РЧА АРИТМИЙ У ДЕТЕЙ НА СОСТОЯНИЕ ВНУТРИСЕРДЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ

Ультразвуковое исследование сердца было выполнено 92 пациентам до проведения ВС РЧА, а также на 3-й сутки и через 3 месяца после РЧА. Группы были сопоставимы по возрасту, антропометрическим данным и половому составу.

В случае наличия ЭС все параметры оценивались в нативных комплексах. В исходе до проведения РЧА межгрупповых различий по большинству основных параметров, характеризующих размеры камер сердца, его стенок и сократительную

функцию миокарда, обнаружено не было. Исключение составили КДР и КСР ЛЖ (pKW = 0,005 и pKW = 0,004 соответственно), а также фракция выброса ЛЖ (pKW = 0,03). При попарном сравнении получены следующие данные:

- КДР ЛЖ у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма (5-я группа) был достоверно большим по сравнению с пациентами 1-й, 2-й и 3-й групп (pj.5=0,01, р2.5= 0,03, /»з.5= 0,02);

- КСР ЛЖ у пациентов 5-й группы по сравнению с пациентами 2-й и 3-й групп был также достоверно больше (р2_5= 0,03, рг_5= 0,004).

Остальные показатели не различались, но следует отметить тенденцию к снижению ФВ ЛЖ в группе пациентов с ЖА в сравнении с другими группами.

По истечении трех и более месяцев наблюдения после проведения РЧА очага аритмии выявлены достоверные межгрупповые различия по размерам ЛП, КДР ЛЖ. Все эти параметры были больше у пациентов, перенесших РЧА ЖА.

После проведения РЧА манифестного и скрытого ДПЖС, АВУТ, ПрТ размеры ^ камер сердца и ФВ ЛЖ оставались практически не измененными как через 3 дня после проведения РЧА, так и по истечении 3 месяцев наблюдения. Отмечалось лишь незначительное снижение ФВ ЛЖ через 3 дня после лечения. Достоверных различий анализируемых ЭхоКГ-показателей, в зависимости от зоны вмешательства, не установлено.

Устранение желудочковой эктопической активности у пациентов не привело к негативным изменениям в размерах камер сердца или сократительной функции миокарда как непосредственно после вмешательства, так и по истечении 3 месяцев наблюдения. При этом не имело значение, где была выполнена аблация: в правом или в левом желудочке.

Более того, у пациентов из группы с ЖА в случае успешной РЧА отмечалось уменьшение размеров полостей сердца и улучшение сократительной функции ЛЖ. В табл. 3 представлены данные, характеризующие удельный вес пациентов с нормальными и измененными ЭхоКГ-показателями в группе с успешной РЧА ЖА до и спустя 3 месяца после выполнения РЧА.

Корреляционный анализ не выявил значимых взаимосвязей ЭхоКГ-показателей после проведения РЧА аритмии с параметрами, характеризующими РЧ-воздействие: количеством выполненных аппликаций, мощностью и температурой ЭА, общим временем воздействия РЧ-тока.

Таблица 3

Динамика ЭхоКГ-показателей в группе пациентов с ЖА

Показатель До выполнения РЧА Через 3 месяца после РЧА

норма патология норма патология

ПЖ, чел. 6 4 8 2

КДР ЛЖ, чел. 2 8 8 2

ФВ ЛЖ, чел. 8 2 10 2

Таким образом, следует констатировать, что несмотря на известный повреждающий эффект РЧ-тока на миокард выполнение РЧА аритмий у детей не приводит к каким-либо изменениям ЭхоКГ-параметров как непосредственно после процедуры, так и в отдаленные сроки после ее выполнения. Безусловно, что чувствительность данного метода в выявлении поражения миокарда достаточно невысока. Известно, что у взрослых лишь при некрозе более чем 20 г мышечной ткани возможно эхокардиографическая констатация повреждения сердечной мышцы (Huang S., 1985; Kugler JD, 1997). Вероятно, у детей данная цифра значительно ниже, но установить этого пока не представляется возможным.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ УРОВНЯ Тн IВ КРОВИ ДЕТЕЙ С НАРУШЕНИЯМИ РИТМА СЕРДЦА И ДИНАМИКА ЕГО ИЗМЕНЕНИЯ ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ РЧА АРИТМИИ

В нашем исследовании уровень Тн I в сыворотке крови был определен у 50 детей с различными нарушениями ритма сердца (табл. 4) до проведения РЧА, на 3-й сутки и спустя 3 месяца после выполнения процедуры.

Таблица 4

Доля пациентов с повышенным уровнем Тн 1 в сыворотке крови

Сроки наблюдения Диагноз

№ м WPW (л =19) с WPW (л = 5) АВУТ (п — 10) ПрТ (и = 5) ЖА ("=П)

1 До РЧА 4 (21 %) 2 (40 %) 1(10%) 1(20%) 2(18,18%)

2 3-й сутки 12 (63,1 %) 3(60%) 4 (40 %) 1 (20%) 6(54,5%)

3 3 месяца 1 (5,26%) 0 0 0 0

4 6 месяцев 0 0 0 0 0

5 12 месяцев 0 0 0 0 0

Достоверность различий /> = 0,001 pi.2 = 0,008 ^2-3 = 0,01 РЪА = 0.005 р = 0,41 р = 0,15 /> = 0,81 р = 0,02 риг = 0,02 р2-з = 0,02

До выполнения РЧА аритмии повышение уровня Тн I выше цифр погрешности методики (0,1 нг/мл) было зарегистрировано у 20 % {п = 10) больных.

В зависимости от диагноза данный показатель различался от 21-40 % при синдроме АУРУ/ до 10 % при АВУТ (см. табл. 4).

Проведение РЧА в ряде случаев значительно влияло на уровень тропонина в сыворотке крови. Так, на третий день после проведения процедуры доля пациентов с повышенным содержанием Тн I в крови составляла уже 52 % (и = 26). Причем уровеньТн I в сыворотке крови повышался как у пациентов с его исходно высоким содержанием, так и у пациентов, у которых данный маркер до проведении РЧА в сыворотке крови не определялся.

Через 3 месяца после РЧА повышенное содержание Тн I сохранилось лишь у одного пациента (2%) из 2-й группы. Через 6-12 месяцев наблюдения ни у одного из детей, перенесших РЧА, Тн I в сыворотке крови не определялся. Достоверные внутригрупповые различия по количеству пациентов с повышенным уровнем Тн I в динамике наблюдения отмечались в группах с м. \VP\V и ЖА. При попарном сравнении по данному показателю было установлено, что достоверное различие выявилось в 1 -й группе (м. \VP\V) между следующими контрольными точками: до РЧА -3-й сутки (р = 0,008); 3-й сутки - 3 месяца (р = 0,01); 3-й сутки - 6 месяцев (р ~ 0,005). Аналогичная ситуация наблюдалась и 5-й группе (ЖА): до РЧА - 3-й сутки (р = 0,02); 3-й сутки - 3 месяца (р = 0,02).

Содержание Тн I в сыворотке крови у пациентов с эффективной аблацией на 3-й сутки после процедуры увеличивалось (до 0,6 нг/мл) в среднем на 70 %.

Наибольший прирост показателя (более 100 %) отмечался после эффективной РЧА очагов пароксизмальной тахикардии. К 3-му месяцу концентрация маркера в I крови не превышала значения погрешности метода. В группе пациентов с неэффективной процедурой динамика тропонина была менее значительна.

Не было выявлено различий в исходном уровне Тн I и в динамике его прироста в зависимости от локализации ДПЖС или эктопических очагов при предсердных и желудочковых аритмиях, а также от места воздействия РЧ-тока.

При проведении корреляционного анализа не было выявлено значимых корреляций значения прироста уровня Тн I ни с одним из показателей, характеризующих РЧ-воздействие: количеством выполненных аппликаций, мощностью и температурой ЭА, общим временем воздействия РЧ-тока.

Выявлена лишь одна достоверная обратная корреляция прироста уровня Тн I в результате РЧ-воздействия с возрастом пациента (г=-0,29859; р = 0,02).

Таким образом показано, что значительная часть пациентов с нарушениями ритма сердца имеет повышенный уровень Тн I в сыворотке крови. Это указывает на наличие повреждения миокарда. Но данное повреждение миокарда не представляется возможным связать с банальным воспалением в сердечной мышце по ряду причин. Ни один из наших пациентов на момент обследования не имел клинических и лабораторных признаков воспаления, а при проведении однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с ""Тс-пирофосатом (маркером миокардиальной альтерации) высокая интенсивность накопления радиофармпрепарата в миокарде была выявлена только у одного пациента с диагнозом пароксизмальная АВУТ. Кроме того, в отдаленные сроки после эффективной РЧА аритмии ни у одного из пациентов не наблюдалось повышение уровня Тн I в сыворотке крови, даже у тех детей, которые имели исходно высокий уровень данного маркера. Видимо, повышение уровня Тн I в крови до проведения процедуры было связано с наличием самой аритмии, существование которой может приводить к гипоксии и нарушению трофики кардиомиоцитов. Сохранение значительного прироста Тн I в сыворотке крови даже на 3-й сутки после выполнения РЧА аритмии безусловно свидетельствует

о поражении миокарда в результате данного воздействия. Однако повреждающий эффект не является устойчивым. Степень повреждения миокарда в результате РЧА аритмии находится в обратной зависимости от возраста пациента.

ЭЛЕКТРОМЕХАНИЧЕСКОЕ СОПРЯЖЕНИЕ МИОКАРДА В НОРМЕ И У ДЕТЕЙ С СИНДРОМОМ \VP\V ДО И ПОСЛЕ РЧА

В исследование было включено 40 пациентов с синдромом в возрасте от 10 до 18 лет (14 ±1,0), из них у 10 был с. \VPW_ Было обследовано 30 здоровых субъектов в возрасте от 14 до 18 лет (15 ± 0,9). По возрасту, размерам камер сердца и показателям сократимости выделенные группы пациентов не различались. Пред-сердные ЭМ-интервалы измерялись на уровне атриовентикулярных колец, желудочковые ЭМ-интервалы - на уровне средних сегментов (рис. 1).

Рис 1. Стандартные точки измерения ЭМ-интервалов с использованием тканевой импульсноволоновой допплерографии. Четырехкамерное изображение, левый и правый желудочки. Цифрами (1-10) отмечены точки измерения ЭМ-интервалов: в точках 1-5 - предсердные и желудочковые, в 6-10 - желудочковые

В нормальном сердце имеется физиологическая внутри- и межжелудочковая асинхронность, определяемая как ходом возбуждения, так и структурно-анатомическими особенностями камер сердца.

У больных с синдромом в задней и передней части ЛП отмечалась устойчивая тенденция более раннего механического ответа по сравнению со здоровыми (рис. 2).

При оценке ЭМ-интервала стенок ЛЖ у пациентов с синдромом \УР\У было установлено, что его значения колебались от 55 до 160 мс (95,2±3,6 мс) при значениях данного показателя в группе контроля от 70 до 110 мс (82,2±4,5 мс). Средние значения ЭМ-интервала в точках 1-5 в группе больных с синдромом \VP\V достоверно превышали таковые в группе здоровых. Локальный механический ответ в разных участках сердца на уровне ФК атриовент-рикулярных клапанов у больных с синдромом \VP\V был увеличен по сравнению с лицами контрольной группы в области ПС ЛЖ (точка 5), МЖП (точка 2) и ПЖ (точка 3) (рис. 3).

Обращает на себя внимание достаточно выраженная вариабельность показате-

3 (мс)

кие интервалы предсердий у больных с синдромом

и лиц кош рольной группы

ля по разным стенкам у больных с синдромом \VPW- Достоверно менее продолжительным ЭМ-интервал ом в сравнении с другими стенками характеризовались ПС и БС, самый продолжительный интервал зарегистрирован на уровне МЖП, причем межжелудочковый ЭМ-интервал был достоверно (р < 0,005) более продолжительным, чем у лиц контрольной группы (рис. 4).

3 (мс)

Рис. 3. ЭМ-интервалы на уровне фиброзных колец у больных с синдромом и лиц 5 контрольной группы: * - достоверные различия

норма эМ-интервала между контрольной группой \vp\v и с СИНДрОМОМ \yP\V в соответствующих точках

Рис. 4. Вариабельность значений ЭМ-сопряжения на уровне ФК АВ- клапанов в норме и у больных с сидромом \УР\>/: * - достоверные отличия от контрольной группы в данной точке и внутригрушювые отличия от точек 5 и 1

115

105-

95-

75

МС

норма I—\fVPW

5 2 14

При изучении межжелудочковой ЭМ-гетерогенности у больных с синдромом \VP\V оказалось, что данный показатель в точках 5,2,1,4 достоверно не отличался от такового в здоровой группе (10,2±3,6 % и 7,1 ±4,7 % соответственно). При оценке выраженности асинхронизма по отдельным точкам ЛЖ (5,2,1,4) и ПЖ обнаружилось, что максимальный асинхронизм между ПЖ и наиболее коротким ЭМ-интервалом ЛЖ составлял в контрольной группе 17,5±4,2 %, а в группе с сидромом --5,2±3,6 % (различия высоко достоверны). Таким образом, у лиц с

\УР\У-синдромом имеются участки с относительно укороченными ЭМ-интервала-ми. Однако в целом в анализируемых участках сердца механический ответ на электрическое возбуждение регистрируется позже, чем в норме, что свидетельствует о наличии выраженного внутри- и межжелудочкового ЭМ-асинхронизма (гетерогенности).

Нарушения внутри- и межжелудочковой синхронности у лиц с синдромом \VP\V не сказывались на показателях контрактнльности. У больных не были обнаружены зоны гипокинеза, дискинеза и акинеза ЛЖ, глобальная фракция выброса ЛЖ не отличалась от контрольной группы р > 0,05 (68,9±1,1 и 69,2±1,9 % соответственно). В то же время наличие асинхронного сокращения стенок ЛЖ в процессе изгна-

ния крови из ЛЖ привело к достоверному снижению УО (63,4±4,4 и 75,3±4,0 мл; р = 0,012).

При этом у больных с синдромом WP W обнаружено недостоверное увеличение ЧСС в покое по сравнению с нормой (74,4±4,1 и 67,7±3,8 уд/мин), значения минутного объема кровообращения в группах достоверно не различались (4,б9±0,2 и 4,94±0,15 л/мин).

Таким образом, внугрижелудочковая асинхрония у больных с синдромом WPW гемодинамически реализовьталась в снижении УО сердца и приводила к нарастанию хронотропной активации - неэкономного режима функционирования сердечно-сосудистой системы.

При оценке внутрижелудочкового асинхронизма у больных с м. WPW и с. WPW установлено, что у больных с м. WPW практически отсутствовала разница между ЭМ-интервалами МЖП и ЗС ЛЖ, в то время как у лиц со с. WPW имелась тенденция к наличию достоверного ЭМ-асинхронизма между МЖП и ЗС ЛЖ. В контрольной группе, как и у лиц с м. WPW отсутствовала достоверная ЭМ-задержка между ЗС ЛЖ и МЖП.

При изучении асинхронизма между ПС и МЖП максимальная разница ЭМ-ин-тервалов определялась у пациентов со с WPW и м. WPW, в то время как у лиц контрольной группы различия данных интервалов были недостоверны.

Следует подчеркнуть, что показатели асинхронизма между ПС и ЗС ЛЖ имели свои особенности в изучаемых группах. У здоровых лиц ЭМ-интервалы ЗС и ПС не различались, а у больных с синдромом WPW регистрировали нарастание внутрижелудочкового асинхронизма, которое выражалось в достоверном удлинении ЭМ-интервала ЗС (рис. 5).

Физиологический межжелудочковый ЭМ-асинхронизм наиболее отчетливо проявлялся в контрольной группе, его определяли как разницу между ЭМ-интервалом ПЖ и наиболее коротким ЭМ-интервалом ЛЖ. Наиболее выражено было нивелирование физиологического асинхронизма желудочков при представлении ЭМ-интервалов ПЖ и интервалов ЛЖ в точках 2 (МЖП) и 4 (ЗС). У лиц контрольной группы определялась достоверная разница между ЭМ-интервалом ПЖ и ЭМ-интервалами обеих изучаемых точек. У пациентов со с. WPW - между ПЖ и ЗС, а у лиц с м. WPW достоверной разницы между желудочками не было (рис. 6).

Нарушение асинхронности сокращения стенок желудочков у больных с м. WPW выразилось в умеренной, но достоверной депрессии насосной функции ЛЖ, что

100 -

тс г пс

норма C.WPW M.WPYV

Рис. 5. Асинхронизм между ЗС ЛЖ и ПС: *- достоверные различия ЭМ-интервала у лиц со с. WPWhm. WPW

выражалось в уменьшении УО ЛЖ (р = 0,125), при этом минутный объем кровообращения у этих пациентов не отличался от контрольной группы и лиц со с. WPW. При оценке диастолических свойств желудочков различий в изучаемых группах не было. Вместе с тем, при оценке контракгильности предсердий по продолжительности периода предызгнания определялось достоверное нарастание сократимости правого предсердия у больных с м. WPW. То есть сократимость правого предсердия у данных пациентов была наиболее высокой, что, вероятно, связано с умеренной депрессией фазы быстрого наполнения ПЖ и повышением значения предсердной систолы в наполнении желудочка. Каких-либо особенностей механической функции ЛП у больных как со с. WPW, так и с м. WPW обнаружить не удалось.

Рис. 6. Межжелудочковый асинхронизм у больных со скрытым и манифестным

сидромами WPW: * - достоверные различия ЭМ-интервала ПЖ с ПС ЛЖ и МЖП у лиц со с. WPW и в контрольной группе

норма сЛУР\У мЛУР\У

У всех больных с синдромом \VP\V определялось нарушение ЭМ-сопряжения миокарда, которое проявлялось увеличением времени между началом охвата возбуждения участков желудочков и началом их механического ответа. Комплексное ультразвуковое исследование позволило оценить механизмы формирования насосной дисфункции у больных с синдромом WPW. В нашем исследовании было установлено, что ЭМ предсердные интервалы у больных с синдромом WPW менее продолжительны, чем в норме. Механический ответ предсердий у больных с синдромом \VP\V регистрировался от их начала электрического возбуждения раннее, чем в норме, наибольшее увеличение регистрировалось в области ПС и ЗС левого предсердия.

У больных со с. УЛ^ отсутствовали какие-либо значимые гемодинамические проявления ЭМ внутрижелудочкового асинхронизма, присущего всем пациентам с м. WPW.

Процессы ЭМ-сопряжения миокарда у больных с синдромом оценивались через 3 дня, 3 месяца, 6 месяцев и 1 год после проведения РЧА ДПЖС. Отмечалась выраженная динамика показателей ЭМ-сопряжения в различных точках.

Среднее значение ЭМ-интервала ЗС ЛЖ через 3 дня после РЧА составило 76,54±17,59 мс, что достоверно меньше по сравнению с исходными данными. Спустя 3, 6 месяцев и год наблюдения этот показатель также был достоверно меньше исходных значений, составил 80,00±11,18 и 72,67±13,34 соответственно и практически не отличался от здоровых.

ЭМ-интервалы на уровне МЖП и ПЖ менялись в течение всего времени наблю-

дения. Отмечалось прогрессивное снижение значений данного показателя уже на 3-й сутки после процедуры РЧА. В конце первого года наблюдения ЭМ-интервал на уровне МЖП не отличался от интервала в группе здоровых. ЭМ-интервал на уровне ПЖ составил 95 мс и приблизился к норме (99 мс). Аналогичная тенденция изменения показателей ЭМ-сопряжения отмечалась также и на уровне БС ЛЖ.

При анализе ЭМ-сопряжения ПС ЛЖ можно отметить, что исходно этот показатель достоверно не различался между пациентами с синдромом WPW и здоровыми. После выполнения РЧА на протяжении всего периода наблюдения отмечалось укорочение интервала по сравнению с исходным показателем и показателем группы здоровых лиц.

Нормализация показателей ЭМ-сопряжения у пациентов с синдромом WPW сопровождалась увеличением УО ЛЖ, который через 1 год достоверно не отличался от показателей группы здоровых 80,68±12,70 и 75,3±4,0 соответственно.

Таким образом, результатом выполнения РЧА дополнительных предсердно-же-лудочковых соединений стало уменьшение внутрижелудочковой асинхронии (рис. 7), что характеризовалось снижением степени разнородности ЭМ-интерва-лов ПЖ, ПС ЛЖ, МЖП, ЗС ЛЖ, БС ЛЖ. У больных с синдромом WPW показатели стали более монотонными и приблизились по своим значениям к показателям в группе здоровых.

105 ■

Рис. 7. Динамика показателей 95 -ЭМ-сопряжения в норме у больных с синдромом WPW ю. " и через 1 год РЧА

75-

ЗСЛЖ ПЖ МЖП ПСЛЖ БС ЛЖ

ВЫВОДЫ

1. Эффективность РЧА различных нарушений ритма сердца у детей составляет 88,2 %. Успех выполнения РЧА зависит от формы устраняемой аритмии, максимальный эффект достигается при синдроме WPW (97,1 %) и АВУТ (100 %).

2. После выполнения ВС РЧА рецидивы аритмий наблюдаются в 8,5 % случаев у пациентов с манифестным синдромом WPW и 37 % - при устранении ЖА. В первом случае рецидивы аритмий возникают в сроки до 6 месяцев после РЧА, во втором случае - в течение 3 дней после операции. Рецидивы аритмий не зависят от локализации ДПЖС. Рецидивы ЖА наблюдаются у пациентов с локализацией эктопического очага только в ЛЖ.

3. До выполнения РЧА 20 % пациентов имеют повышенный уровень тропонина I в крови, что обусловлено наличием аритмии и не является следствием процесса воспаления кардиомиоцитов. РЧА обладает значительным повреждающим эффек-

•норма -через1год -исход WPW

том на миокард, что подтверждается ростом удельного веса пациентов с повышенным уровнем тропонина I на 3-й сутки после РЧА. Повреждение миокарда не является устойчивым, так как через 6 месяцев после процедуры ни у одного из пациентов данный маркер в крови не обнаруживается. Степень повреждения миокарда имеет обратную взаимосвязь с возрастом пациента.

4. В ыполнение РЧА у детей и подростков не сопровождается изменениями показателей внутрисердечной гемодинамики по данным ЭхоКГ как непосредственно после процедуры аблации, так и в отдаленные сроки. Устранение ЖА приводит к нормализации размеров полостей сердца и улучшению сократительной функции ЛЖ.

5. Наличие выраженного внутрижелудочкового асинхронизма у больных с манифестным синдромом WPW сопровождается гиперфункцией правого предсердия и приводит к снижению насосной функции ЛЖ при отсутствии нарушений его кон-трактильности. Выполнение РЧА дополнительных предсердно-желудочковых соединений вызывает уменьшение внутрижелудочковой асинхронии, что характеризуется снижением степени разнородности электромеханических интервалов.

Практические рекомендации

1. При отсутствии спонтанных пароксизмов тахикардии и признаков функционирования ДПЖС на ЭКГ окончательную оценку эффективности РЧА следует проводить не ранее чем через 6 месяцев, а при устранении ЖА - по истечении трех суток после операции.

2. Наличие выраженного внутрижелудочкового асинхронизма является дополнительным показанием к выполнению РЧА ДПЖС при синдроме WPW у пациентов без документированных эпизодов тахикардий в анамнезе.

Список работ

1. Регистр нарушений ритма и проводимости сердца у детей в городе Томске. Первые результаты // Детская кардиология 2002 : тез. Всероссийского конгр. - М., 2002. - С. 193-194 (Соавт.: Ковалев И.А., Плотникова И.В., Филиппов Г.П.).

2. Нарушения ритма и проводимости сердца у детей после кардиохирургичес-ких вмешательств // Актуальные проблемы электрокардиостимуляции : тез. докл. региональной науч.-практ. конф. - Томск, 2003. - С. 55 (Соавт.: Ковалев И.А., Без-ляк В.В., Чернышев A.A.).

3. Состояние электромеханической активности сердца у здоровых лиц // Актуальные проблемы электрокардиостимуляции: тез. докл. региональной науч.-практ. конф. - Томск, 2003. - С. 70 (Соавт.: Ковалев И.А., Марцинкевич Г.И., Соколов A.A.).

4. Электромеханический асинхронизм сердца у больных с синдромом WPW И Актуальные проблемы электрокардиостимуляции : тез. докл. региональной науч.-практ. конф. - Томск, 2003. С. 71 (Соавт/ Марцинкевич Г.И., Ковалев И.А., Баталов P.E.).

5. Влияние радиочастотной аблации на сердечную гемодинамику у больных с нарушениями ритма сердца // Современные технологии в педиатрии : сб. тр. 2-го Российского конгр. - М., 2003. - С. 103-104 (Соавт.: Ковалев И.А., Марцинкевич Г.И., БезлякВ.В., Попов C.B.).

6. Изменения внутрисердечной гемодинамики у детей после катетерной радиочастотной аблации дополнительных путей проведения очагов тахикардии // Актуальные проблемы кардиологии : сб. тез. докл. 10-й (юбилейной) науч.-практ. конф. с международным участием. - Тюмень, 2003. - № 102 (Соавт.: Ковалев И. А., Марцинкевич Г.И., Безляк В.В., Попов C.B.).

7. Электромеханическое сопряжение миокарда у здоровых лиц // Актуальные проблемы кардиологии : сб. тез. докл. 10-й (юбилейной) науч.-практ. конф. с международным участием.-Тюмень, 2003.112 (Соавт.: Ковалев И.А., Марцинкевич Г.И., Безляк В.В., Попов C.B.).

8. Гетерогенность механического ответа миокарда у больных с синдромом WPW // Актуальные проблемы кардиологии : сб. тез. докл. 10-й (юбилейной) науч.-практ. конф. с международным участием. - Тюмень, 2003 .-№113 (Соавт. : Ковалев И.А., Марцинкевич Г.И., Баталов P.E.).

9. Результаты проведения радиочастотной аблации у детей в НИИ кардиологии г. Томска // Актуальные проблемы кардиологии : сб. тез. докл. 10-й (юбилейной) науч.-практ. конф. с международным участием. - Тюмень, 2003. - № 102 (Соавт.: Ковалев И.А., Попов C.B., Алеев В.В., Баталов P.E., Безляк В.В.).

10. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда с "^Гс-пирофосфатом у детей с нарушениями ритма сердца //Вестник аритмологии. - 2004. -Том 35, приложение А, В. -№ 367. -СПб., 2004 (Соавт.: ЗавадовскийК.В., Безляк В.В., Ковалев И.А., Чернышев A.A., Лишманов Ю.Б.).

11. Первые результаты радиочастотной аблации желудочковых аритмий у детей // Вестник аритмологии. - 2004. - Том 35, приложение А, В. - № 415. - СПб., 2004 (Соавт.: Попов C.B., Ковалев И.А.).

12. Клиническая эффективность радиочастотной аблации у детей // Вестник аритмологии. - 2004. - Том 35, приложение А, В. - № 416. - СПб., 2004 (Соавт.: Ковалев И.А., Попов C.B., Антонченко И.В., Баталов P.E., Безляк В.В.).

13. Структура нарушений ритма и проводимости сердца у детей г. Томска // Вестник аритмологии : тезисы. - Том 35, приложение А, В. - № 438. - СПб., 2004 (Соавт.: Безляк В.В., Ковалев И.А., Филиппов Г.П., Свинцова Л.И., Чернышев A.A.)

14. Опыт внутрисердечной радиочастотной аблации у детей (проспективное наблюдение) // Четвертые науч. чтения, посвященные памяти акад. E.H. Мешалки-на с международным участием : тез. докл. - Новосибирск, 2004. - С. 159 (Соавт.: Ковалев И.А., Попов C.B., Алеев В.В., Баталов P.E.).

15. Внутрисердечная радиочастотная аблация в лечении желудочковых аритмий у детей // Детская кардиология 2004 : тез. Всероссийского конгр. - М., 2004. - С. 128-129 (Соавт.: Попов C.B., Ковалев И.А.).

16. Эффективность внутрисердечной радиочастотной аблации у детей (проспективное наблюдение) // Детская кардиология 2004 : тез. Всероссийского контр. - М., 2004. - - С. 133-134 (Соавт.: Ковалев И.А., Попов C.B., Алеев В.В., Баталов P.E., Безляк В.В.

17. Возможности диагностики повреждения миокарда у детей с нарушениями ритма сердца методом однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с

ТС-пирофосфатом // Детская кардиология 2004 : тез. Всероссийского конгр. -М., 2004. - С. 152-153 (Соавт.: Ковалев И.А., Завадовский К.В., Сазонова С.И., Безляк В.В., Каплюк A.A., Чернышев A.A.).

18. Структура нарушений ритма и проводимости сердца у детей г. Томска по данным госпитального этапа регистра. // Детская кардиология 2004 : тез. Всероссийского коюр. - М., 2004. - С. 242-243 (Соавт.: Свинцова Л.И., Ковалев И.А., Филиппов Г.П.).

19. Внутрисердечная радиочастотная аблация аритмий у детей: клиническая эффективность, влияние на состояние внутрисердечной гемодинамики // Современные методы интервенционной аритмологии : матер, школы молодых специалистов им. акад. РАМН В.В. Пекарского. - Томск, 2004. - С. 170-175 (Соавт.: Ковалев И.А., Марцинкевич Г.И., Попов C.B., Безляк В.В., Филиппов Т.П.).

20. Нарушения ритма и проводимости сердца у детей после кардиохирургичес-ких вмешательств (тактика ведения пациентов, отдаленные результаты) // Современные методы интервенционной аритмологии : матер, школы молодых специалистов им. акад. РАМН В.В. Пекарского. - Томск, 2004. - С. 175-186 (Соавт.: Ковалев И.А., Безляк В.В., Филиппов Г.П.).

21. Использование радиоизотопных методов исследования в оценке степени повреждениемиокарда у детей с нарушениями ритма сердца // Современные методы интервенционной аритмологии : материалы школы молодых специалистов им. академика РАМН В.В. Пекарского. - Томск, 2004. - С. 373 (Соавт.: Ковалев И.А., Завадовский К В., Безляк В.В., Свинцова Л.И.).

22. Эффективность радиочастотной аблации в лечении желудочковых аритмий у детей // Современные методы интервенционной аритмологии : матер, школы молодых специалистов им. акад. РАМН В.В. Пекарского. - Томск, 2004. - С. 374 (Соавт.: Ковалев И.А., Попов C.B.).

23. Оценка хирургического лечения аритмий у детей (проспективное наблюдение) // Современные методы интервенционной аритмологии : матер, школы молодых специалистов им. акад. РАМН В.В. Пекарского. - Томск, 2004. - С. 384 (2) (Соавт.: Ковалев И.А., Попов C.B., Алеев В.В., Баталов P.E., Безляк В.В.).

24. Отдаленные результаты внутрисердечной радиочастотной аблации аритмий у детей // Современные проблемы сердечно-сосудистой патологии на Крайнем Севере : матер, науч.-практ. конф. - Якутск, . - С. 67 (Соавт.: Ковалев И.А., Попов C.B., Алеев В.В., Баталов P.E.).

25. Внутрикамерная и межкамерная электромеханическая асинхрония у боль-

ных с синдромом WPW // Российский национальный конгресс кардиологов : тез. докл. - Томск, 2004. - С. 312 (Соавт.: Ковалев И.А., Марцинкевич Г.И., Соколов A.A., Попов C.B.).

26. Электромеханическое сопряжение миокарда в норме и у детей с синдромом WPW // Вестник аритмологии. - 2004. - № 35. - С. 38-45 (Соавт.: Ковалев И.А., Марцинкевич Г.И., Соколов А.А, Попов C.B.).

27. Опыт лечения тахиаритмий у детей младшего возраста // Анналы аритмологии. - 2005. - № 2. - М., 2005 (Соавт: Свинцова Л.И., Ковалев И.А., Попов C.B., Антонченко И.В.).

28. Гемодинамические эффекты радиочастотной аблации аритмий у детей // Анналы аритмологии. - 2005. - № 2. - М.. 2005 (Соавт.: Марцинкевич Г.И., Свинцова Л.И., Попов C.B., Соколов A.A.).

29. Радиочастотная аблация в лечении желудочковых аритмий у детей // Анналы аритмологии. - 2005. - № 2. - М., 2005 (Соавт.: Ковалев И.А., Свинцова Л.И., Попов С.В„ Чернышев A.A.).

30. Радиочастотная аблация предсердной реентри тахикардии у ребенка двух месяцев II Анналы аритмологии. - 2005. - № 2. - М., 2005 (Соавт.: Свинцова Л.И., Ковалев И.А., Попов C.B., Антонченко И.В., Николишин А.Н.).

31. Клиническая эффективность радиочастотной аблации и ее влияние на внут-рисердечную гемодинамику у детей // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2004. -№ 4. - С. 16-17 (Соавт.: Ковалев И.А., Марцинкевич Г.И., Попов C.B., Соколов A.A.).

32. Гемодинамические эффекты радиочастотной аблации аритмий у детей // Первый конгресс кардиологов Сибири : матер, конг. - С. 103. (Соавт.: Ковалев И.А., Свинцова Л.И., Попов C.B., Соколов A.A.).

33. Влияние радиочастотной аблации на показатели гемодинамики и асинхро-низма у детей с синдромом WPW, проспективное наблюдение // Первый конгресс кардиологов Сибири : матер, конг. - С. 140. (Соавт.: Ковалев И.А., Марцинкевич Г.И., Соколов A.A.).

34. Радиочастотная аблация в лечении желудочковых аритмий у детей // Первый конгресс кардиологов Сибири : матер, конг. - С. 147 (Соавт.: Ковалев И.А., Свинцова Л.И., Попов C.B., Чернышев A.B.).

35. Опыт лечения тахиаритмий у детей младшего возраста // Первый конгресс кардиологов Сибири : матер, конг. - С. 193. (Соавт.: Синцова Л.И., Ковалев И.А., Попов C.B., Антонченко И.В.).

3 6. Оценка повреждения миокарда у детей с нарушениями ритма сердца // Диагностика и лечение нарушений сердечного ритма : сб. тез. докл. науч.-практ. конф., посвященной 15-летию отделения интервенционной аритмологии и 20-летию Тюменского кардиологического центра. - Тюмень, 2005. - С. 32 (Соавт.: Ковалев И.А., Марцинкевич Г.И., Заводовский К.В., Свинцова Л.И., Чернышев A.A.).

37. Клиническая эффективность ВС РЧА аритмий у детей II Диагностика и ле-

чение нарушений сердечного ритма: сб. тез. докл. науч.-практ. конф., посвященной 15-летию отделения интервенционной аритмологии и 20-летаю Тюменского кардиологического центра. - Тюмень, 2005. - С. 33 (Соавт.: Ковалев И.А., Свинцова Л.И., Попов С.В.).

Список принятых сокращений

АВУТ - атриовентрикулярная узловая тахикардия БС - боковая стенка ВС - внутрисердечный

ДГТЖС - дополнительное предсердно-желудочковое соединение ЖА - желудочковая аритмия ЗС - задняя стенка

КДР - конечный диастолический размер

КСР - конечный систолический размер

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

м.\УР\У - манифестный синдром \VP\V

МЖП - межжелудочковая перегородка

ПЖ - правый желудочек

ПрТ - предсердная тахикардия

ПС - передняя стенка

РЧ - радиочастотный

РЧА - радиочастотная аблация

Синдром - синдром Вольфа-Паркинсон-Уайта

с. WPW - скрытый синдром

Тн I - тропонин I

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ФК - фиброзное кольцо

ЧП ЭС - чрезпищеводная электростимуляция

ЧП ЭФИ - чреспшцеводное электрофизиологическое исследование

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭА - эффективная аппликация

ЭКС - электрокардиостимулятор

ЭМ - электромеханический

ЭРП - эффективный рефрактерный период

ЭС - экстрасистолия

ЭФИ - электрофизиологическое исследование

I» 1991«

РНБ Русский фонд

2006-4 18274

Заказ 1018. Тираж 100. Томский государственный университет

систем управления и радиоэлектроники. 634050, г. Томск, пр. Ленина, 40

Актуальность темы. В последние годы назрела необходимость значительных перемен в подходах к контролю над сердечными аритмиями у детей. Значительно возросло количество детей с данной патологией, что, в частности, связано как с совершенствованием диагностических методов, так и с увеличением объема кардиохирургических вмешательств у детей. В настоящее время нарушения сердечного ритма и проводимости, наряду с врожденными пороками сердца, вышли на одно из первых мест в структуре сердечно-сосудистой патологии у детей [87,3]. Частота встречаемости тяжелых форм аритмий достигает 1:5000 детского населения, а жизнеугрожающих аритмий - 1:7000. По данным холтеровского мониторирования от 50 до 90 % условно здоровых детей имеют те или иные нарушения сердечного ритма [49].

Катетерная радиочастотная аблация была внедрена в клиническую практику в начале 1980-х годов и стала методом выбора для лечения аритмий [145,146,180,177]. Эта процедура заменила многие хирургические операции на открытом сердце при лечении ряда видов аритмий и стала признанной альтернативой лекарственной терапии. Радиочастотный ток получил широкое распространение в лечении аритмий с 1987 года, когда Huang с коллегами описал методику аблации атриовентрикулярного соединения [128]. Детские электрофизиологи начали использовать радиочастотную катетерную аблацию в 1990 году. Клинический опыт, накопленный с этого времени, показал высокую эффективность данной процедуры [145,172,110]. Наибольшее количество данных по использованию радиочастотной аблации у детей накоплено в «Педиатрическом регистре радиочастотных катетерных аблаций», основанном в 1990 году обществом детских электрофизиологов при поддержке Национального института сердца, легких и крови США [93,121].

Пятнадцать лет работы регистра позволили с определенной долей уверенности сформулировать показания к проведению катетерной радиочастотной аблации у детей - это синдром WPW, предсердная и АВ узловая эктопические тахикардии, АВ узловая реципрокная тахикардия, особенно при наличии признаков тахикардий-индуцированной кардиомиопатии, а также невозможность медикаментозного контроля аритмий [183,186,185,187].

Несмотря на накопленный опыт, до настоящего времени дискутируются вопросы об оптимальном возрасте выполнения вмешательства, о возможности использования внутрисердечной радиочастотной аблации при лечении желудочковых аритмий у детей, о тактике ведения пациентов в случае неэффективности радиочастотной аблации тахикардий и аритмий (повторное хирургическое вмешательство или постоянная антиаритмическая терапия).

Таким образом, следует вывод, что определение четких показаний к использованию катетерной радиочастотной аблации в лечении аритмий у детей во многом сдерживается, в частности, отсутствием достаточного объема информации о непосредственных и отдаленных результатах воздействия радиочастотного тока на миокард ребенка.

Результат воздействия радиочастотной энергии на миокард можно оценить с помощью распространенных и высокоинформативных методов: определения биохимических маркеров повреждения* миокарда, ультразвукового исследования сердца.

В литературе имеются единичные сообщения по оценке повреждения миокарда у детей с нарушениями ритма сердца. В частности, в работе JI.A. Бокерия, 2002 г., указывается, что у детей в момент установки внутрисердечных электродов и в течение 48 часов после выполнения радиочастотной— аблации —дополнительных—предсердно-желудочковых-соединений происходит достоверное нарастание уровня сердечных ферментов [17]. Повышение уровня тропонина I в крови после выполнения

РЧА было отмечено в работе М. Antonio, 1998 г. Однако дальнейшая динамика процесса не нашла своего отражения в цитируемых работах.

В связи с более широким применением радиочастотной аблации представляет особый интерес изучение состояния: внутрисердечной . гемодинамики и процессов электромеханического сопряжения в миокарде у детей как непосредственно после воздействия, так и в отдаленные сроки.

Ранее электрические и механические процессы, происходящие в миокарде человека, изучались независимо друг от друга. В последние годы, в связи с развитием новых диагностических технологий, появилась реальная возможность оценки механической реализации распространения электрического возбуждения в сердце. В клинической практике приемлемым методом для оценки данного феномена является эхокардиография. Эхокардиография; в силу ее неинвазивности, высокой; точности и возможности многократного повторения эффективна при динамическом наблюдении больных с нарушениями ритма сердца [158,159,181,192].

Новым, перспективным направлением изучения локальной механической1 активности различных отделов сердца является5 методика-; тканевой допплероэхокардиографии» в импульсно-волновом режиме [159,136,173], которая позволяет регистрировать скорость, и движение участков миокарда, попадающих в контрольный объем на протяжении сердечного цикла.: Это дает возможность изолированно оценить функцию не только желудочков, но и предсердий, что крайне необходимо при оценке РЧА-воздействия на миокард. Следует заметить, что исследование электромеханических процессов в миокарде при нарушениях ритма сердца является одним из приоритетных направлений изучения патофизиологии аритмий. В детской кардиологии подобные работы не выполнялись.

Цель исследования. В проспективном наблюдении оценить клиническую эффективность и безопасность использования внутрисердечной радиочастотной аблации в лечении аритмий у детей.

Определить непосредственные и отдаленные результаты радиочастотного воздействия на миокард ребенка.

Задачи

1. Оценить клиническую эффективность внутрисердечной радиочастотной аблации тахикардий и аритмий у детей в 2-летнем проспективном наблюдении.

2. Определить степень повреждения миокарда у детей с нарушениями ритма сердца до и после выполнения внутрисердечной радиочастотной аблации тахикардий и аритмий.

3. Изучить влияние РЧА на состояние внутрисердечной гемодинамики у детей.

4. Определить состояние электромеханического сопряжения в сердечной мышце у детей с синдромом WPW до и после РЧА дополнительных предсердно-желудочковых соединений.

Научная новизна

1. Проведена оценка клинической эффективности внутрисердечной радиочастотной аблации различных форм тахикардий и аритмий у детей в отдаленном периоде.

2. Получены данные о влиянии внутрисердечной радиочастотной аблации на состояние внутрисердечной гемодинамики в отдаленном послеоперационном периоде.

3. Впервые у детей с аритмиями оценены процессы электромеханического сопряжения в сердечной мышце и влияние на них внутрисердечной радиочастотной аблации.

4. Впервые у детей, перенесших внутрисердечную радиочастотную аблацию, в проспективном наблюдении проведена оценка динамики уровня маркера повреждения миокарда.

Практическая значимость

Проведение РЧА возможно в любом возрасте при отсутствии противопоказаний.

Обосновано использование метода тканевой допплерокардиографии в оценке внутрисердечной гемодинамики у детей и подростков с синдромом WPW до и после выполнения РЧА.

Показано, что степень повреждения миокарда во время РЧА аритмий у ребенка находится в обратной зависимости от возраста пациента, но не является устойчивой, таким образом, возраст можно определить как относительное противопоказание к проведению РЧА.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Долговременная эффективность радиочастотной аблации различных видов тахикардий составляет 88,2 %, рецидивы тахикардий при синдроме WPW возникают в сроки до 6 месяцев, при желудочковых аритмиях — в течение 3 суток после операции.

2. Степень повреждения миокарда при выполнении РЧА аритмий имеет обратную взаимосвязь с возрастом пациента и не сопровождается патологическими изменениями внутрисердечной гемодинамики.

3. Проведение РЧА устраняет внутрижелудочковую асинхронию у пациентов с манифестным синдромом WPW, которая гемодинамически реализуется в снижении ударного объема сердца и приводит к нарастанию хронотропной активации неэкономного режима функционирования сердечно-сосудистой системы.

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследований к клинической практике» (Санкт-Петербург, 8-11 октября 2002 г.); „III всероссийском . семинаре памяти профессора Н.А. Белоконь (Архангельск, 27-29 мая 2003 г.); конгрессе «Современные технологии в педиатрии» (Москва, 15-17 и октября, 2003 г.); Славянском конгрессе по электростимуляции и VI всероссийском симпозиуме «Диагностика и лечение нарушений ритма у детей» (Санкт-Петербург, 5-7 февраля 2004 г.); Четвертых научных чтениях, посвященных памяти академика Е.Н. Мешалкина, с международным участием (Новосибирск, 19-22 мая 2004 г.); Всероссийском конгрессе «Детская кардиология 2004» (Москва, 24-26 мая 2004 г.); Российском национальном конгрессе кардиологов (Томск, 12-14 октября 2004 г.); Первом всероссийском съезде аритмологов (Москва, 1618 июня 2005 г.).

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 37 печатных работ, из них 2 статьи в центральной печати.

ВЫВОДЫ

1. Эффективность радиочастотной аблации различных нарушений ритма сердца у детей составляет 88,2 %. Успех выполнения радиочастотной аблации зависит от формы устраняемой аритмии, максимальный эффект достигается при синдроме WPW (97,1 %) и АВУТ (100%).

2. После выполнения внутрисердечной радиочастотной аблации рецидивы аритмий наблюдаются в 8,5 % случаев у пациентов с манифестным синдромом WPW и 37 % — при устранении желудочковых аритмий. В первом случае рецидивы аритмий возникают в сроки до 6 месяцев после радиочастотной аблации, во втором случае - в течение 3 дней после операции. Рецидивы аритмий не зависят от локализации дополнительных предсердно-желудочковых соединений. Рецидивы желудочковых аритмий наблюдались у пациентов с локализацией эктопического очага только в левом желудочке.

3. До выполнения радиочастотной аблации 20 % пациентов имеют повышенный уровень тропонина I в крови, что обусловлено наличием аритмии и не является следствием процесса воспаления. Радиочастотная аблация обладает значительным повреждающим эффектом на миокард, что подтверждается ростом удельного веса пациентов с повышенным уровнем тропонина I на 3-й сутки после РЧА. Повреждение миокарда не является устойчивым, так как через 6 месяцев после процедуры ни у одного из пациентов данный маркер в крови не обнаруживается. Степень повреждения миокарда имеет обратную взаимосвязь с возрастом пациента.

4. Выполнение РЧА у детей и подростков не сопровождается изменениями показателей внутрисердечной гемодинамики по данным ЭхоКГ, как непосредственно после процедуры аблации, так и в отдаленные сроки. Устранение желудочковых аритмий приводит к нормализации размеров полостей сердца и улучшению сократительной функции ЛЖ.

5. Наличие выраженного внутрижелудочкового асинхронизма у больных с манифестным синдромом WPW сопровождается гиперфункцией правого предсердия и приводит к снижению насосной функции ЛЖ при отсутствии нарушений его контрактильности. Выполнение радиочастотной аблации дополнительных предсердно-желудочковых соединений вызывает уменьшение внутрижелудочковой асинхронии, что характеризуется снижением степени разнородности электромеханических интервалов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При отсутствии спонтанных пароксизмов тахикардии и признаков функционирования дополнительных предсердно-желудочковых соединений на ЭКГ окончательную оценку эффективности РЧА следует проводить не ранее чем через 6 месяцев, а при устранении желудочковых аритмий — по истечении трех суток после операции.

2. Наличие выраженного внутрижелудочкового асинхронизма является дополнительным показанием к выполнению радиочастотной аблации дополнительных предсердно-желудочковых соединений при синдроме WPW у пациентов без документированных эпизодов тахикардий в анамнезе.