Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Системный подход к лечению послеродового эндомиометрита и оптимизации абдоминального родоразрешения

На правах рукописи

Шляпников Михаил Евгеньевич

СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ПОСЛЕРОДОВОГО ЭНДОМИОМЕТРИТА И ОПТИМИЗАЦИИ АБДОМИНАЛЬНОГО РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2009

003470450

Работа выполнена в ГОУ медицинский университет».

Научный консультант: Официальные оппоненты:

ВПО «Самарский государственный

академик РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Стрижаков Александр Николаевич

академик РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Адамян Лейла Владимировна

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Радзинский Виктор Евсеевич

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Торчинов Амнрхаи Михайлович

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет».

Защита состоится у«/ » ^ " 2009 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.040.03 при ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова» по адресу: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова» по адресу: 117998, Москва, Нахимовский пр., д.49.

Автореферат разослан _С/_2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Шулутко Александр Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Расширение относительных показаний к оперативному родоразрешению и увеличение числа кесаревых сечений по их совокупности привело к снижению перинатальной и материнской смертности от экстрагенитальных заболеваний и гестационной патологии (Краснопольский В.И. с соавт., 1993; Токова 3.3. с соавт., 2004; 2005; Савельева Г.М. с соавт., 2002; 2006). Однако, проблема инфекционно-воспалительных заболеваний пуэрперального периода продолжает оставаться наиболее актуальной по причине достаточно серьезных послеоперационных осложнений (Баев О.Р. с соавт., 1997; 2002; Пекарев О.Г., 2004; Орджоникидзе Н.В. с соавт., 2004; 2006; Стрижаков А.Н. с соавт., 2007), что находит свое отражение в научно - исследовательских работах последних лет (Тохиян A.A. с соавт., 2005). Разработка новых и совершенствование традиционных методик трансабдоминального кесарева сечения позволяет не только значительно повысить качество жизни пациенток за счет реализации репродуктивной функции после абдоминального родоразрешения (Краснопольский В.И. с соавт., 2000; Стрижаков А.Н. с соавт., 2002; 2003; 2008; Логутова Л.С., 2003; Поздняков И.М. с соавт., 2005; Габидуллина Р.И. с соавт., 2002; 2006; Гурьев Д.Л. с соавт., 2006; Усанов В.Д., 2006) и снижения выраженности проявлений симптомокомплекса "болезни оперированной матки" (Гиллерсон А.Б. с соавт., 1961; Белоконев В.И. с соавт., 2002), но и уменьшить частоту и тяжесть послеоперационных пуэрперальных инфекционно-воспалительных заболеваний (Серов В.Н. с соват., 2001; Подзолкова Н.М. с соавт., 2001; Ковалев М.И., Побединский Н.М., 2003; Крамарский В.А. с соавт., 2003).

Наряду с рациональным выбором шовного материала (Пучков К.В. с соавт., 1996; Кулаков В.И. с соавт., 1997; Стрижаков А.Н. с соавт., 2000; Пекарев О.Г. с соавт., 2006) разработка методик гистероррафии во время операции кесарева сечения является одним из перспективных направлений интраоперационной профилактики воспалительных осложнений (Филонов С.М., 1997; Баев О.Р., 2006; Ткаченко Л.В. с соавт., 2006) и комплекса периоперационных мероприятий, направленных на формирование полноценного рубца на матке (Стрижаков А.Н. с соавт., 2002; 2008; Кулинич С.И. с соавт., 2002; Филиппов О.С. с соавт., 2002; Крамарский В.А. с соавт., 2003; Лунева И.С. с соавт., 2006).

Учитывая особенности современного течения послеродовых осложнений, таких как поздняя манифестация и атипичность клинической симптоматики, обусловленных вероятной сменой лидирующего возбудителя, оптимизацией принципов интраоперационного воздействия и послеоперационного ведения родильниц, широким внедрением антибиотикопрофилактики, необходимость изучения методик максимально раннего выявления и рациональной терапии пуэрперальных инфекционно-воспалительных заболеваний представляется особенно актуальным.

Широкое применение в современном клиническом акушерстве антибактериальных препаратов с профилактической и лечебной целями,

\\ ^

достаточно быстро, по сравнению с общехирургической практикой, привело не только к селекции резистентных штаммов бактерий (Кулаков В.И. с соавт., 2004; Буданов П.В., Стрижаков А.Н., 2004), но и изменению клинической картины послеродовых воспалительных осложнений (Гуртовой Б.Л. с соавт., 2004; Стрижова Н.В. с соавт., 2005). Большинство исследователей настоящей проблемы, сопоставляя клинику эндомиометрита в современных условиях с «доантибактериалыюй эрой», отметили ряд особенностей, среди которых наиболее характерными и значимыми являются абортивное течение, значительное уменьшение выраженности общетоксических признаков воспалительного процесса при сохранении местных симптомов, редкая генерализация и меньшая продолжительность заболевания (Мареева Л.С. с соавт., 1995; Горин B.C., Серов В.Н., 2001).

Актуальность поиска наиболее оптимальных антимикробных препаратов и режимов их применения в клинике септического акушерства обусловлена нестабильностью микробного пейзажа гестационных (Емельянова А.И. с соавт., 2003; Страчунский JI.C. с соавт., 2005; Рафальский В.В. с соавт., 2005) и пуэрперальных (Кулаков В.И. с соавт., 2004) воспалительных осложнений.

Суммируя предпосылки, инициирующие необходимость и перспективность настоящего исследования, следует выделить следующие:

- оптимизация хирургического обеспечения транабдоминального родоразрешения, предусматривающая наряду с выбором метода хирургического доступа к беременной матке (Стрижаков А.Н. с соавт., 2004, 2008; Баев О.Р., 2006), максимально широким использованием современных синтетических шовных материалов (Краснопольский В.И. с соавт., 1997; Пекарев О.Г. с соавт., 2006) разработку и клиническое обоснование новых методов гистероррафии, позволяет существенно снизить частоту и тяжесть послеоперационных осложнений (Кулаков В.И. с соавт., 2004; Стрижаков А.Н., Баев О.Р., 2004);

- рост резистентности микроорганизмов к традиционно применяемым антибиотикам при условии фармакоэкономической неэффективности использования и, следовательно, отсутствие в рамках формулярной системы медикаментозного обеспечения акушерско-гинекологической службы, современных антимикробных препаратов на фоне необходимости максимально широкого внедрения принципов «деэскалационной» антимикробной терапии (Гуртовой Б.Л. с соавт., 2004; Ковалев М.И., Побединский Н.М., 2003; Белобородов В.Б., 2005);

- невысокая эффективность традиционно применяемых вариантов преформированных физических факторов, воздействующих на наиболее значимое звено патогенеза послеродового эндомиометрита - нарушение сократительной способности мышцы матки (Понедельникова О.В. с соавт., 2000; Колпакова Е.В., Кох Л.И., 2005; Стрижова Н.В. с соавт., 2005), в то время как использование медикаментозной утеротонической терапии малоэффективно (Бородашкин В.В. с соавт., 2006) и недостаточно обосновано с патогенетической точки зрения (Репина М.А., 1988; Klug P.et al., 1983).

Таким образом, разработка научно обоснованной системы, направленной на снижение частоты и тяжести инфекционно-воспалительных послеродовых осложнений в сочетании с оптимизацией абдоминального родоразрешения остается актуальным направлением в современном клиническом акушерстве и является целью настоящего исследования.

Для реализации намеченной цели в рамках формирования системного подхода к профилактике и лечению ПЭ, были поставлены следующие задачи:

1. Выявить факторы риска по развитию воспалительных пуэрперальных осложнений с учетом экстрагенитальной и гестационной патологии, особенностей хирургического обеспечения оперативного родоразрешения путем операции трансабдоминального кесарева сечения;

2. Изучить клинико-лабораторные и микробиологические особенности современного течения послеродового эндомиометрита;

3. Разработать и внедрить комплексную санирующую программу воздействия на матку при различных вариантах послеродового эндомиометрита;

4. Оценить эффективность санации полости матки раствором высокомолекулярного металлического серебра, стабилизированного низкомолекулярным поливинилпирролидоном, в сочетании с внутриполостной электростимуляцией матки;

5. Усовершенствовать методику хирургического и медикаментозного обеспечения операции трансабдоминального кесарева сечения у беременных и рожениц с высоким риском манифестации пуэрперальных воспалительных осложнений.

Научная новизна настоящего исследования состоит в том, что с учетом определения понятая «системы - как совокупности взаимообусловленных признаков в рамках изучаемого явления», впервые:

- выявлены особенности возбудителей ПЭ в зависимости от метода предшествующего родоразрешения и варианта течения настоящего заболевания, разработан алгоритм клинико-микробиологической диагностики ПЭ;

- доказана патогенетическая зависимость между инфекционными поражениями последа и развитием «чистой» формы ПЭ, как следующего этапа реализации первичной, эндогенной инфекции;

- определено место полирезистентых микроорганизмов - MRSA и VRE в структуре возбудителей раневой инфекции и ПЭ;

- предложены рейтиновые коэффициенты, отражающие суммарную чувствительность выделенного в посевах лохий микроорганизма к антибиотикам различных химических групп;

- разработана патогенетически обоснованная «комплексная санирующая программа» лечения ПЭ, включающая одновременное системное назначение антибактериальных препаратов, коррекцию сократительной способности матки и санацию ее полости раствором высокодисперсного металлического серебра, стабилизированного поливинилпирролидоном с использованием разработанного внутриполостного зонда-электрода;

- разработан и внедрен метод расчета темпов инволюции послеродовой матки в качестве диагностического критерия эффективности терапии ПЭ и физиологического течения пуэрперия в послеоперационном периоде;

- разработана и внедрена новая методика ушивания стенки матки при операции трансабдоминального кесарева сечения, которая позволяет одновременно использовать преимущества непрерывного однорядного шва на матке и перитонизации раны путем одномоментной коаптации их поверхностей;

- дополнены существующие и сформулированные новые факторы риска послеродового эндомиометрита, сгруппированные в прогностическую таблицу развития настоящего заболевания.

Практическая значимость выполненной работы заключается в том, что разработанная система, включающая последовательные этапы прогнозирования и профилактики осложнений, усовершенствованной хирургической техники абдоминального родоразрешения, применения оптимальных режимов терапии, учитывающих современные особенности микробиологической картины, позволяет снизить частоту и тяжесть пуэрперальных инфекционно-воспалительных заболеваний.

Внедренные в практическое здравоохранение методики внутриполостной санации и последующей электростимуляции матки в значительной мере улучшают результаты лечений послеродового эндомиометрита, сокращают длительность пребывания родильниц в стационаре.

Сформулированный по результатам исследования алгоритм микробиологической диагностики позволяет осуществить целенаправленное выявление инфекционных агентов, которые в современных условиях наиболее часто являются возбудителями ПЭ, что обеспечивает объективность и точность выбора антибактериальной терапии.

Использование результатов динамического микробиологического мониторинга лидирующих возбудителей пуэрперальной инфекции и их чувствительности к антибиотикам, позволяет обосновать включение того или иного препарата в формулярную систему конкретного ЛПУ, что обеспечивает возможность назначения рациональной антибиотико-профилактики и выбор оптимальной стартовой эмпирической терапии при клинической манифестации послеродового эндомиометрита.

Внедрение методики ушивания матки во время операции трансабдоминального кесарева сечения в один ряд с одномоментной перитонизацией и рациональная периоперационная антибиотико-профилактика существенно снижает частоту и тяжесть инфекционно-воспалительных послеродовых послеоперационных заболеваний.

Настоящее диссертационное исследование выполнено в рамках комплексной темы НИР ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» «Адаптация медико-организационных технологий к охране репродуктивного здоровья семьи» (№ государственной регистрации 0120054005622).

Положения, выносимые на защиту:

1. Послеродовой эндомиометрит является мультифакториальным заболеванием, что позволяет прогнозировать его развитие на основании суммарной оценки факторов риска. Патогистологические воспалительные изменения в последе являются прогностически значимым фактором риска для развития «чистого» варианта послеродового эндомиометрита, как следующего этапа реализации первичной, эндогенной инфекции.

2. Наряду с преобладанием грамотрицательных микроорганизмов, к современным особенностям послеродового эндомиометрига следует отнести рост частоты грамположительных возбудителей настоящего заболевания. MRSA и VRE являются этиологически значимыми микроорганизмами в структуре возбудителей послеродового эндомиометрита.

3. Спектр возбудителей раневой инфекции, сопровождающей послеродовой эндомиометрит, принципиально отличается от этиологически значимых микроорганизмов, выделяемых при эндомиометрите из лохий, что следует учитывать при выборе препарата для стартовой эмпирической антибактериальной терапии сочетанных инфекционно-воспалительных заболеваниях послеродового периода.

4. Комплексная санирующая программа, включающая в себя кроме системной антибактериальной терапии, внутриполостную санацию и электростимуляцию матки, является эффективным вариантом консервативного лечения родильниц с послеродовым зндомиометритом.

5. Изучение динамики изменения ультразвуковых параметров гистерометрии и расчеты показателей неспецифической иммунологической резистентности являются информативными признаками для оценки эффективности лечения родильниц с послеродовым эндомиометритом.

6. Анализ чувствительности к антибактериальным препаратам выделенных от родильниц штаммов микроорганизмов с последующим расчетом рейтинговых коэффициентов, является основанием выбора препарата для проведения антибиотикопрофилактики или стартовой эмпирической терапии при осложненном течении послеродового периода.

Результаты представленного научного исследования внедрены в практику родильных и гинекологических отделений ММУ «Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова г.о. Самара», ММУ «Городская клиническая больница № 2 им. H.A. Семашко г.о. Самара», ГУЗ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер», МУЗ «Центральная городская больница г.о. Новокуйбышевск», МУЗ «Городская клиническая больница № 2 г.о. Тольятти», МУЗ «Городская клиническая больница № 5 г.о. Тольятти», МУЗ «Центральная городская больница г.о. Сызрань», МУЗ «Центральная городская больница г.о. Чапаевск». Кроме того, полученные в результате работы данные используются в программе обучения на кафедрах

акушерства и гинекологии ИПО, хирургических болезней № 2 ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет».

Апробация результатов настоящего исследования проведена на 1 Всероссийском научном Форуме «Мать и дитя» (1999) в рамках «Конкурса молодых ученых» - Первая премия и «Диплом имени Снегирева», на 3 Всероссийском научном Форуме «Мать и дитя» (2001) в рамках «Конкурса молодых ученых» - Третья премия, в научной программе 7 Всероссийского научного Форума «Мать и дитя» (2005).

Фрагменты работы доложены на Комиссиях по родовспоможению, организованных Департаментом организации лечебно-профилактической помощи женщинам и детям Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области в 2002, 2004, 2006 и 2008 годах, в научной программе Регионального форума «Дитя и мама» (Самара, 2008), на научно-практической конференции, посвященной 25-летию кафедры акушерства и гинекологии ИПО ГОУ ВПО «СамГМУ-Росздрава» (2008), на Межрегиональной научно-практической конференции «Неотложные состояния в практике многопрофильного стационара» (Тольятти, 2008), на «Дне специалиста акушера-гинеколога», проводимых Управлением здравоохранения Администрации г.о. Самара в 2005, 2006, 2008 годах, на клинических конференциях акушерско-гинекологической службы ММУ «Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова г.о. Самара» (2005, 2006), ММУ «Городская клиническая больница № 2 им. H.A. Семашко г.о. Самара» (2004), ГУЗ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер» (2003), МУЗ «Центральная городская больница г.о. Новокуйбышевск» (2004, 2006, 2008), МУЗ «Городская клиническая больница № 2 г.о. Тольятти», (2005), МУЗ «Центральная городская больница т.о. Сызрань» (2006, 2007), на межкафедральном совещании сотрудников кафедр акушерства и гинекологии ИПО, акушерства и гинекологии № 1, акушерства и гинекологии № 2 ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» (протокол № 16 от 29.01.2009 года).

По теме диссертации опубликовано 50 научных работ, из них - 14 в центральной печати, 6 - в журналах, рекомендуемых ВАК РФ. Получены 3 патента РФ на изобретение, 1 патент РФ на полезную модель. Оформлено 5 свидетельств на рационализаторские предложения через БРИЗ ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет». Изданы 2 учебно-методические пособия: «Послеродовой эндомиометрит» (2007), утвержденное УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России и «Вагинальные дисбиозы» (2008), 2 монографии «Антибактериальная терапия инфекционной патологии репродуктивной системы у женщин» (1999) (в соавторстве) и «Антибактериальная терапия послеродового эндомиометрита» (2008).

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав с результатами настоящего исследования, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текстовая часть изложена на 250 страницах машинописного текста и содержит 47 таблиц, 38 рисунков.

Указатель литературы содержит 204 публикации отечественных и 46 -зарубежных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая клиническая характеристика больных

Клинический раздел исследования выполнен на базе ММУ «Городская клиническая больница №1 им. Н. И. Пирогова» г.о. Самара, микробиологические исследования выполнены на кафедре микробиологии, вирусологии и иммунологии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» и бактериологической лаборатории ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Самарской области». Всего в процессе настоящего исследования, проводимого на кафедре акушерства и гинекологии ИПО ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» с 1996 года, изучено течение осложненного и физиологического пуэрперия у 724 родильниц (табл. 1).

Таблица 1

Группы родильниц, сформированные по основным направлениям проведенного исследования

Раздел исследования Количество родильниц в исследуемой группе

Изучение факторов риска развития ПЭ: - родильницы с неосложненным пуэрперием; - родильницы с ПЭ 120 60

Изучение клинико-микробиологических особенностей современного течения ПЭ: - родильницы с неосложненным пуэрперием; - родильницы с ПЭ 100 194

Изучение сравнительной эффективности терапии ПЭ 150

Сравнительная оценка методов гистероррафии при операции трансабдоминального кесарева сечения 100

Всего 724

На первом этапе работы, для выявления факторов риска развития ПЭ, нами предпринято выборочным методом отбора ретро- и проспективное клинико-статистичсское исследование 180 историй родов, из них 120 -родильницы с физиологическим течением послеродового периода и 60 - с ПЭ. При разработке прогностической таблицы риска развития ПЭ после самопроизвольных и оперативных родов нами использована неоднородная последовательная статистическая процедура распознавания Вальда, причем вычисление порогов диагностического решения проводилось по методике К. А. Буштуевой и И .С. Случанко (1979).

На следующем этапе, с целью оценки клинико-микробиологических особенностей современного течения ПЭ, проведен проспективный анализ 194

случаев ПЭ у родильниц после самопроизвольных и оперативных родов, госпитализированных и пролеченных в отделении септической гинекологии ММУ «Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова г.о. Самара» за 1996 - 2006 годы. Все пациентки были разделены на 4 группы в зависимости от метода, предшествующего заболеванию родоразрешения (А) и клинического варианта ПЭ (В). Таким образом, сформированы следующие группы: 1А - 129 родильниц с ПЭ после самопроизвольных родов, ПА - 65 родильниц с послеоперационным ПЭ, 1В - 46 родильниц, у которых заболевание протекало по «первому» варианту (на фоне некроза децидуальной ткани и остатков элементов плодного яйца) и ИВ - 148 случаев развития ПЭ при условно «чистой» полости матки («второй» вариант).

На третьем этапе исследования, посвященном оценке эффективности лечения ПЭ с использованием КСП, обследовано 150 родильниц, пролеченных в отделении септической гинекологии ММУ "Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова г.о. Самара" за период с 1996 года по 2006 год, которые независимо от метода родоразрешения и особенностей клинической манифестации ПЭ были разделены на группы: 1 группа - 50 пациенток с ПЭ, у которых применялись традиционные схемы терапии; 2 группа - 50 пациенток с ПЭ, которым проводилась КСП, но с использованием в качестве антисептика охлажденного 0,02% раствора фурациллина; 3 группа - 50 пациенток с ПЭ, у которых в полном объеме и последовательно использована разработанная нами КСП. Эмпирическая антибиотикотерапия у пациенток 2 и 3 групп заключалась в назначение амоксицилин/клавулановой кислоты 1,2 внутривенно каждые 12 часов в течение 5-7 дней (до момента получения результатов бактериологического исследования лохий) с последующей коррекцией терапии, согласно разработанной на уровне конкретного стационара формулярной системы и выявленной антибиотикограммы. Кроме того, родильницы 2 и 3 групп получали санацию полости матки растворами антисептиков и проведение ВПЭСМ с помощью разработанного нами «Устройства для внутриполостной санации и электростимуляции матки» (рис.1), защищенного патентом РФ № 41256 (Шляпников М.Е., Понедельникова О.В., 2004).

Рис.1. Зонд - электрод для санации и внутриполостной электростимуляции матки.

В качестве источника импульсного электрического тока для проведения ВПЭСМ использовали серийный физиотерапевтический аппарат низкочастотной терапии «Амплипульс - 4» («Медэкспорт», Москва), по условиям эксплуатации удовлетворяющий требованиям группы II ГОСТ 976367 «Приборы электронные измерительные. Общие технические требования» и обеспечивающий защиту от поражения электрическим током в соответствии

со II классом нормали «Аппараты, приборы и оборудование медицинские. Электробезопасность. Технические требования. Методы испытаний».

Учитывая способность импульсных токов повышать проницаемость гистогематических барьеров и увеличивать адсорбционную способность тканей (Улащик B.C., 1986), что, в конечном итоге, приводит к повышению концентрации парентерально введенного антибиотика (Пекарев О.Г., 2004) в электрическом поле, каждому сеансу ВПЭСМ предшествовала внутривенная инфузия антибиотика в выбранной разовой дозе. Частота импульсов ВПЭСМ равная 30 - 100 Гц была выбрана согласно постулату об се соответствии лабильности ткани и исследованиям (Козлов JI.A. с соавт., 1983; Хасин А.З., 1986), согласно которым наибольшая амплитуда сокращения миометрия отмечается при частотах указанного порядка.

У пациенток 3 группы в качестве антисептика для санации полости матки впервые в клинике септического акушерства применен 1% раствор высокодисперсного металлического серебра, стабилизированного низкомолекулярным поливинилпирролидоном - «Повиаргол» (регистрационный номер 97/167/7). Согласно проведенным ранее исследованиям (Афиногенов Г.Е., Копейкин В.В., 1994; Первухина Т.В., 1996), препарат оказывает выраженное бактерицидное действие на большинство вне- и внутрибольничных штаммов микроорганизмов и, в соответствии с Международной классификацией эффективности влияния антисептиков на микроорганизмы, отнесен к категории весьма эффективных антимикробных препаратов (МПК до 100мкг/мл) (Крылов K.M. с соавт., 1994). Разработанная и использованная нами в ходе исследования КСП как «Способ лечения родильниц с послеродовым эндомиометритом» защищена патентом РФ № 2281791 (Шляпников М.Е., Линева О.И., Калакутский Л.И., Понедельникова О.В., 2006).

Оценку эффективности лечения ПЭ в исследуемых группах проводили на 3 и 5 сутки от начала терапии на основании динамики темпов инволюции матки (по данным ультразвукового сканирования) с расчетом индексов темпов инволюции матки (ИТИМ) (Шляпников М.Е., 2007) и показателей объема полости матки по формулам вытянутого элипсоида (Стрижаков А.Н. с соавт., 2000) и Ю.Д. Ландеховского (1988).

Четвертый этап исследования посвящен усовершенствованию методики ушивания матки во время операции кесарева сечения. С целью оптимизации хирургического обеспечения операции трансабдоминального кесарева сечения разработан и внедрен в практику оригинальный «Способ ушивания матки при операции кесарева сечения» (рис.2), защищенный патентом РФ № 2136239 (Шляпников М.Е., Линева О.И., Белоконев В.И., 1999).

Рис.2. Методика гистероррафии в один ряд с одномоментной перитонизацией.

Разработанная нами методика использована более чем у 500 пациенток, оперированных в родильных отделениях ГУЗ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер», МУЗ «Городская клиническая больница № 2 г.о. Тольятти» и МУЗ «Центральная городская больница г.о. Сызрань». Для оценки эффективности предложенного способа гистероррафии во время операции трансабдоминального кесарева сечения проведено сравнительное исследование ультразвуковых параметров инволюции матки в послеоперационном периоде в 2 группах родильниц: 1 группа - 50 родильниц, прооперированных с наложением однорядного непрерывного шва с одномоментной перитонизацией и чревосечением по Джоэл-Кохену; 2 группа -группа сравнения - 50 родильниц, прооперированных с формированием непрерывного двухрядного шва на матке и чревосечением по Пфанненштилю в родильном отделении № 20 ММУ «Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова г.о. Самара». Женщинам обеих групп проводили периоперационную антибиотикопрофилактику амоксициллин/клавулановой кислотой в дозе 1,2 внутривенно струйно на 10 мл физиологического раствора трехкратно: после пережатия пуповины и затем дважды с интервалом 8 часов. В качестве шовного материала в обеих группах наблюдения использовали псевдомонофиламентную нить, производное полигликолида - викрил или его отечественный аналог - полигликолид.

В пуэрперальном периоде с помощью аппарата Siemens Sonoline Versa Pro проводили ультразвуковую гистерометрию с расчетом традиционных параметров: длины, ширины, передне-заднего размера матки и площади маточного шва на 3,5,7 и 9 сутки послеоперационного периода.

С целью объективизации полученных в ходе ультразвукового сканирования матки в послеродовом периоде, использованы расчеты объема послеродовой матки по формуле вытянутого элипсоида (Стрижаков А.Н. с соват., 2000), где V = 0,5236 • длина матки, см ■ передне-задний размер, см • ширина, см; и формуле, предложенной Ю.Д. Ландеховским (1988), где V = (длина тела матки, см + ширина тела матки, см + передне-задний размер, см)3 I 60,79.

Кроме того, с целью индивидуализации значимости конкретных УЗ-параметров гистерометрии вычисляли индексы темпов инволюции матки (ИТИМ) по формуле: ИТИМ = (А - В) / С, где, А - ультразвуковой критерий, в см на 3 сутки послеоперационного периода, В - ультразвуковой критерий, в см на 9 сутки послеоперационного периода, С - количество суток послеоперационного периода между первым и последним обследованием (в нашем случае = 6). Методика расчета ИТИМ защищена патентом РФ № 2296510 (Шляпников М.Е., 2007).

Учитывая значимость репаративных процессов в области шва на матке после операции кесарева сечения в патогенезе инфекционно - воспалительных осложнений пуэрперия, рассчитывали индивидуальный индекс инволюции площади шва (ИИПШ) на матке (Крамарский В.А. с соавт., 2003) по формуле: HHniII=Sl/(Sl-S2) • t, где SI - условная площадь шва на 3 сутки после

операции кесарева сечения, S2 - условная площадь шва на 7 сутки после операции кесарева ссчения, t - количество дней между исследованиями.

Микробиологические, иммунологические, цитологические и морфологические методы исследования

Для определения видового состава микроорганизмов лохий при физиологическом течении послеродового периода проведено бактериологическое исследование в аэробных и анаэробных условиях культивирования у 55 из 100 родильниц с неосложненным пуэрлерием на 5 сутки, находившихся под наблюдением в родильном отделении.

У 194 родильниц с верифицированным ПЭ, до начала антибактериальной терапии проводился бактериологический анализ лохий (согласно «Отраслевым стандартам объемов обследования и лечения в акушерстве, гинекологии и неонатологии», М., 2004) с целью верификации возбудителей настоящего заболевания.

Микробиологическое исследование микрофлоры лохий проводилось традиционным бактериологическим методом. Материал забирали стерильным ватным тампоном после обнажения в стерильном гинекологическом зеркале шейки матки на пятые сутки после родов у женщин с неосложненным пуэрперальным периодом и до начала антибактериальной терапии у родильниц с ПЭ. Тампон вводили в цервикальный канал, затем помещали его в пробирку с жидкой питательной средой (1% сахарный бульон). Второй тампон с материалом помещали в герметичную транспортную систему «Isvasive sterile EUROTUBO® Collection swab Deltalab 08191 Rubi» (Spain) для бактерий-анаэробов. Пробирки с сахарным бульоном инкубировали в термостате при 37°С в течение суток, после чего из них проводили посевы чашки Петри на 5% кровяной агар и на среду Сабуро. Посевами инкубировали в термостате при 37°С в течение двух суток, затем определяли род и виды выросших микроорганизмов.

Из транспортной среды для анаэробов, не позднее, чем через 2 часа после взятия материала, делали высевы на среду Wilkins-Chalgren («OXOID-Limited», England, UK) в чашки Петри. Посевы инкубировали в анаэростате в течение 5 суток, после чего проводили определение рода микроорганизмов и их видовой принадлежности.

При посеве раневого отделяемого (44 пробы) материал забирали стерильным ватным тампоном до начала антибактериальной терапии у родильниц с ПЭ и помещали его в пробирку с жидкой питательной средой (1% сахарный бульон). После инкубации пробирок в термостате при 37°С в течении суток, из транспортной среды делали посевы на 5% кровяной агар.

Посев венозной крови (582 пробы) проводился троекратно в течение первых 24 часов с момента поступления родильницы в септикологическое гинекологическое отделение. Для предотвращения контаминирования образца и профилактики осложнений обработка рук медицинского персонала и кожи пациента в области венепункции проводилась 70% этиловым спиртом, затем кожу пациента обрабатывали 0,05% раствором хлоргексидина. Обработанной

поверхности давали высохнуть (1-2 мин), и только потом проводили забор крови. Кровь забирали в количестве 10 мл и немедленно вносили в сосуд с питательной средой (не меняя иглы) в соотношении 1:10, перемешивали. Отобранные образцы быстро доставлялись в лабораторию, сохраняя при комнатной температуре. Далее гемокультуры инкубировали при 36-37° С в течение суток, после чего из них делали посевы на 5% кровяной агар.

Выделенные микроорганизмы исследовались на чувствительность к антибиотикам диско-диффузионным методом на среде Мюллера-Силтона. В зависимости от размеров зоны задержки роста микроорганизмов характеризовалась чувствительность последних к различным антибактериальным препаратам, согласно МУК 4.2.1890-04, утвержденных Главным санитарным врачом РФ 04.03.2004. Микроорганизм считался резистентным к исследуемому антибиотику при размере зоны задержки роста 15 мм и менее, а от 16 мм - чувствительным.

При обнаружении грибов рода Candida их чувствительность к антигрибковым препаратам также определялась диско-диффузионным методом. Резистентными к нистатину считались микроорганизмы с зоной задержки роста до 18 мм, к амфотерицину В и флуконазолу - до 14 мм, к клотримазолу - до 12 мм., согласно «Инструкции по использованию дисков с противогрибковыми препаратами» (2006).

Определение ß-лактамазы бактерий проводилось согласно рекомендациям A.B. Алешукиной (2003): на фильтровальную бумагу (2x2см) в чашке Петри наносили одну каплю 2% раствора водорастворимого крахмала. После ее впитывания петлей в центр бумаги наносили агаровую культуру испытуемых бактерий и растирали в виде бляшки диаметром 3-4 мм. На поверхность бляшки наносили одну каплю (0,05 мл) рабочего йодного раствора бензилпенициллина. После экспозиции 10 мин при комнатной температуре учитывали результаты реакции. Появление на темно-синем фоне четкой зоны полного просветления вокруг бляшек бактерий свидетельствовало о наличие ß-лактамазы.

Систематизировали антибактериальные препараты согласно классификации JI.C. Страчунского с соавт. (2002).

Интенсивность фагоцитарной реакции в лохиях оценивалась следующим образом. Ватным тампоном забирали образцы лохий, готовили мазки, окрашивали их по методу Грама и по методу Леффлера (метиленовой синькой), после чего изучали полученные препараты под микроскопом с помощью иммерсионного объектива (х90). Подсчитывали количество полиморфноядерных нейтрофилов в поле зрения и регистрировали наличие фагоцитоза. Учитывая, что при использовании иммерсионного объектива размер поля зрения значительно меньше, чем при использовании объектива с меньшим увеличением (х8, х20), наличие даже 10-12 лейкоцитов в одном поле зрения оценивали как признак активного воспаления.

Для оценки динамики локальных проявлений ПЭ (на третьем этапе исследования) проводили цитологический контроль аспирата из полости матки до начала и в процессе лечения (на 5 сутки).

Мазки метроаспиратов окрашивали по методике Романовского-Гимзы и исследовали с количественным и качественным анализом сегментоядерных нейтрофилов. лимфоцитов, полибластов, эозинофилов, моноцитов, макрофагов и фибробластов используя микроскоп Nicon Alphaphot - 2 при увеличении в 450 и 600 раз.

Классифицировали цитологические изменения в метроаспиратах по периодам раневого процесса на дегенеративно-некротический, дегенеративно-воспалительный, регенеративный 1 фазы и регенеративный 2 фазы типы цитоморфограмм (Камаев М.Ф., 1970; Пекарев О.Г., 2004).

С целью оценки неспецифической иммунологической реактивности организма проводили расчет ЛИИ по модифицированной формуле Я.Я Кальф-Калифа (Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., 2006), индексов СИЛМП и КФЗ (Бурая О.Н., 1993).

При оценке морфофункционального состояния плаценты использовали морфологические методики и критерии их оценки, рекомендуемые В.А. Цинзерлингом и В.Ф. Мельниковой (2002).

Для патогистологического исследования из плаценты вырезалась лента через всю толщу, 8-10 кусочков брали из центральной части, парацентрального и краевого отделов вместе с оболочкой так, чтобы в срез попадали базальная и хориальная пластинки. Париетальные плодные оболочки вырезали у места разрыва и прикрепления к плаценте в виде ленты, закручивали в трубочку. Из пуповины брали 2 кусочка - со стороны плодовой и материнской поверхностей.

Материал фиксировали в 10% нейтральном формалине, проводили через ацетоны и заливали в парафиновые блоки. Срезы толщиной 7 мкм получали на роторном микротоме, окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван Гизону.

Микропрепараты изучались светооптически с помощью микроскопа Nicon Alphaphot - 2 и телеметрически с помощью цифровой видеокамеры КСС-31 ОРД, совместимой с персональным компьютером на базе процессора Pentium IV.

При исследовании ворсинчатого хориона отмечали структурные особенности ворсин различного калибра. В опорных ворсинах акцентировали внимание на состояние сосудов, в промежуточных и терминальных оценивали состояние эпителия. Кроме того, в терминальных ворсинах хориона отмечали степень зрелости и соответствие сроку гестации, васкуляризацию, выраженность компенсаторных реакций. В межворсинчатом пространстве определяли наличие тромбов, кровоизлияний, отложение фибриноида, констатировали наличие инфарктов, псевдоинфарктов и петрификатов. В хориальной пластинке отмечали состояние сосудов, фибриноидные изменения, величину слоя Лангханса. В базальной пластинке выявляли дистрофические изменения, некроз, тромбозы сосудов и лимфогистиоцитарные инфильтраты. В плодовых оболочках оценивали амниальный эпителий, признаки дистрофии цитотрофобласта, наличие воспаления.

Объем фактически выполненных лабораторных исследований отражен в табл. 2.

Таблица 2

Количество освоенных методик и выполненных в ходе настоящей работы инструментальных и лабораторных исследований

Методики инструментального и лабораторного исследования Количество выполненных исследований

Посев лохий (суммарно в аэробных и анаэробных условиях): - при физиологическом пуэрперии - при ПЭ 55 194

Посев раневого отделяемого 44

Посев венозной крови 582

Изучение фагоцитарной реакции в лохиях 55

Качественное определение Р-лактамаз у выделенных бактерий 13

Цитологическое исследование метроаспирата 300

Патогистологическое исследование последа 180

Динамическое изучение лейкоцитарной формулы в общем анализе крови с расчетом ЛИИ, КФЗ и СИЛМП 988

Динамическое УЗ сканирование органов малого таза с расчетом специфических интегративных показателей 788

Расчет РК и РП по данным микробиологического исследования лохий и раневого отделяемого 293

Всего 3492

Таким образом, объем проведенной работы представлен 3492 исследованиями, включая бактериологические, иммунологические, морфологические, ультразвуковые и клинико-статистические методики, выполненными у 724 пациенток.

Статистическую обработку диссертационного материала проводили на персональном компьютере на базе процессора Pentium IV в среде Windows ХР с помощью прикладного пакета программ и использования электронных таблиц Microsoft Office Excel на основе общепринятых методов вариационной статистики. Достоверность различий между параметрическими показателями определяли с помощью расчета коэффициента Стьюдента, достоверным считали различия при степени доверительной вероятности 95% и выше (Углов Б.А. с соавт., 1994).

Результаты исследования и их обсуждение На основании изучения 180 историй родов нами составлена прогностическая таблица развития ПЭ (табл. 3).

Таблица 3

Прогностическая таблица развития пуэрперального эндомиометрита

№ Признаки Баллы

1 Показатели периферической крови в послеродовом

периоде (1=5,39)

- палочкоядерные нейтрофилы более 10% 12

- лейкоциты более 12 тыс. 9

- гемоглобин менее 90 г/л 6

- нормальные показатели гемограммы -4

2 Осложнения настоящей беременности (1=2,96)

- среднетяжелая и тяжелая анемия беременных 7

- кольпит 5,5

- обострение хронического пиэлонсфрита 3

- среднетяжелый и тяжелый гестоз 3

- экстрагенитальные инфекционные заболевания 2

- ХПН 1

неосложненное течение настоящей беременности -12

3 Особенности течения родов (1=2,77)

- патологическая кровопотеря 9

- хориоамнионит в родах 9

- слабость родовой деятельности 6

- более 3 влагалищных исследований в родах после

отхождения околоплодных вод 3,5

- преждевременный разрыв плодных оболочек 3

- экстренное кесарево сечение 3

- отсутствие осложнений -6,5

4 Особенности репродуктивной функции (1=1,56)

- первобеременная 2

- первородящая 2

- артифициальные и самопроизвольные аборты до

наступления настоящей беременности 1

- не отягощенный акушерский анамнез -3

- повторнородящая -5

5 Микроскопия влагалищного мазка

(согласно классификации Е.Ф. Кира, 2002) (1=0,86)

- вагинит (воспалительный тип мазка) или

дисбиоз влагалища 2

- промежуточный тип -2

- нормоценоз -10

6 Гинекологический анамнез ^=0,78)

- пуэрперальный/послеабортный эндомиометрит в

анамнезе 8

- пссвдоэрозия шейки матки, рубцовая деформация 2

- хронический аднексит (без указания этиологического

фактора) 2

- отсутствие гинекологической патологии -1

7 Экстрагенитальные заболевания (1=0,78)

- отягощенный аллергологический анамнез 4

- болезни сердечно-сосудистой системы 2,5

- хронический пиэлонефрит в анамнезе 2

- сочетанная соматическая патология 1,5

- отсутствие экстрагенитальных заболеваний -3

8 Особенности хирургического обеспечения операции

кесарева сечения ^=0,78)

- корпоральное кесарево сечение 8

- дренирование брюшной полости 6

- дренирование полости матки 6

- гистероррафия в 2 и более ряда 2

- продолжительность операции 60 и менее минут -1

- плановая операция -1

- интраоперационная антибиотикопрофилактика -2

Испытания прогностической таблицы проведено на исходном материале -среди родильниц с физиологическим и осложненным течением пуэрперия. Среднее количество баллов в группе родильниц с ПЭ составило 30,75±1,02, в группе родильниц, послеродовой период которых протекал без особенностей -1,1±0,74(р< 0,001).

При проведении патологогистологического исследования последов у родильниц анализируемых групп получены данные, представленные в таблицах 4,5.

Таблица 4

Патогистологическое исследование последов

Исследуемые признаки Родильницы с ПЭ (п = 194) Родильницы с неосложненным пуэрперием (п= 100)

абс. М±т, % абс. М±т, %

Неинфекционные поражения последов

Несоответствие сроку беременности * 130 67,01±3,34 81 81,00±3,92

Компенсаторные реакции * 183 94,33±1,64 84 84,00±3,67

Инволютивно- дистрофические изменения 173 89,18±2,21 85 85,00±3,57

Плацентарная недостаточность 151 77,84±2,95 85 85,00±3,57

Острая плацентарная недостаточность 60 30,93±3,28 4 4,00±1,96

Инфекционные поражения последов

Фуникулит 13 6,70±1,78 5 5,00±2,18

Флебит 23 11,86±2,30 8 8,00±2,71

Васкулит 13 6,70±1,78 6 6,00±2,37

Децидуит париетальный 53 27,32±3,17 21 21,00±4,07

Децидуит базальный 18 9,28±2,06 7 7,00±2,55

Хориоамнионит париетальный 26 13,40±2,42 13 13,00±3,36

Хориоамнионит плацентарный 25 12,89±2,38 9 9,00±2,86

Велузит 2 1,03±0,72 3 3,00±1,71

Интервелузит 4 2,06±1,01 1 1,00±0,99

*(р<0,05); *"(р<0,001).

При сравнении группы родильниц с ПЭ и неосложненным пуэрперием обнаружено, что более частое несоответствие плаценты сроку беременности выявлено в группе женщин с физиологическим течением послеродового периода (р<0,05), а компенсаторные реакции (р<0,05) и острая плацентарная недостаточность (р<0,001) достоверно чаще встречаются у родильниц с ПЭ.

При сравнении группы родильниц с ПЭ и неосложненным пуэрперием обнаружено, что более частое несоответствие плаценты сроку беременности выявлено в группе женщин с физиологическим течением послеродового периода (р<0,05), а компенсаторные реакции (р<0,05) и острая плацентарная недостаточность (р<0,001) достоверно чаще встречаются у родильниц с ПЭ. Следует отметить, что статистически значимых различий в частоте и локализации воспалительных изменений последа при физиологическом и осложненном течении пуэрперия нами не получено.

Таблица 5

Патогистологическое исследование последов в группе родильниц с ПЭ в зависимости от варианта заболевания

Исследуемые признаки 1В п = 46 ИВ п= 148 Всего п= 194

абс. М±т,% абс М±т,% абс. М±т,%

Неинфекционные поражения последов

Несоответствие сроку беременности 31 67,39±6,91 99 66,89±3,87 130 67,01±3,34

Компенсаторные реакции 44 95,65±3,01 139 93,92±1,96 183 94,33±1,64

Инволютивно- дистрофические изменения* 44 95,65±3,01 129 87,16±2,75 173 89,18±2,21

Плацентарная недостаточность 35 76,09±6,29 116 78,38±3,38 151 77,84±2,95

Острая плацентарная недостаточность 13 28,26±6,64 47 31,76±3,83 60 30,93±3,28

Инфекционные поражения последов

Фуникулит *** 0 0 13 8,78±2,33 13 6,70±1,78

Флебит *** 0 0 23 15,54±2,98 23 11,86±2,30

Васку лит *** 0 0 13 8,78±2,33 13 6,70±1,78

Децидуит париетальный *** 4 8,70±4Д5 49 33,11±3,87 53 27,32±3,17

Децидуит базальный *** 0 0 18 12,16±2,69 18 9,28±2,06

Хориоамнионит париетальный 4 8,70±4,15 22 14,86±2,92 26 13,40±2,42

Хориоамнионит плацентарный 4 8,70±4,15 21 14,19±2,87 25 12,89±2,38

Велузит 0 0 2 1,35±0,95 2 1,03±0,72

Интервелузит * 0 0 4 2,70±1,33 4 2,06±1,01

*(р<0,05); ***(Р<0,001).

В группе женщин с неосложненным пуэрперием проведен анализ патолого-гистологического исследования последов в зависимости от метода родоразрешения. Выявлено отсутствие статистически значимых различий показателей компенсаторных плацентарных реакций и инволютивно-

дистрофических изменений последа. Однако, при анализе воспалительных изменений частей последа обнаружено преобладание флебита вен пуповины (14,00±4,91% и 2,00±1,98%), париетального децидуита (30,00±6,48% и 12,00±4,60%) и хориоамнионита (22,00±5,86% и 4,00±2,77%) (р<0,05) в группе родильниц с самопроизвольными родами, причем париетальные инфекционные поражения плаценты встречались достоверно чаще, чем базальные (р<0,05).

Анализ показателей компенсаторных реакций и инволютивно-дистрофических изменений, выявил следующие статистически значимые различия в 1А и НА группах родильниц, так ПН достоверно чаще встречается при самопроизвольных родах. В 1В группе, по сравнению со II В достоверно чаще обнаруживаются инволютивно-дистрофические изменения (р<0,05).

Анализ воспалительных изменений частей последа показал отсутствие достоверных различий в зависимости от метода родорозрешения в группе родильниц с ПЭ.

Преобладание изменений характерных для фуникулита, флебита вен пуповины, плацентарного васкулита, париетального и базального децидуита (р<0,001) интервеллузита (р<0,05) выявлено у родильниц с ПЭ при «условно чистой» полости матки. Причем в группе II В париетальные инфекционные поражения последа встречались достоверно чаще, чем базальные (р<0,001), что справедливо и для всех 194 родильниц с ПЭ. Выявленная закономерность преобладания инфекционных поражений последа у родильниц с «чистым» вариантом ПЭ, с одной стороны является доказательством значимости внутриутробного инфицирования провизорных органов в патогенезе пуэрперальной инфекции, с другой - позволяет рассматривать именно «чистый» вариант ПЭ как наиболее тяжелый, имеющий стройную, традиционно существующую патогенетическую концепцию развития, связанную с реализацией эндогенной инфекции в пуэрперии.

Таким образом, на основании представленного анализа следует отметить отсутствие в целом достоверно значимых изменений последа, позволяющих отнести их к факторам, влияющим на течение послеродового периода. Выявленные достоверные различия в патогистолошческой характеристике последов, на наш взгляд, отражают с одной стороны, особенности течения настоящей беременности (компенсаторные реакции и инволютивно-дистрофические изменения), с другой стороны — динамику воспалительных изменений тканей последа в процессе восходящего инфицирования во время самопроизвольных родов (хориоамнионит, децидуит). Однако, при сомнительной картине заболевания или атипично клинически манифестирующем ПЭ, анамнестическая оценка степени инфекционно-воспалитеяьного поражения последа, может служить основанием в пользу постановки диагноза ПЭ, причем, чем более выражены изменения провизорных органов, тем больше вероятность тяжелого течения заболевания.

На основании проведенного бактериологического исследования лохий у родильниц с физиологическим и осложненным ПЭ послеродовым периодом выявлено, что видовой состав микроорганизмов у данных групп пациенток отличается.

При аэробных условиях культивирования в условиях неосложненного пуэрперального периода встречаются встречаются микроорганизмы рода Enterococcus - 58,2±6,6%, Escherichia - 27,3±6,0%, грибы рода Candida -20,0±5,4%; представители рода Streptococcus и условно-патогенные стафилококки выявляются в 16,4±4,9% случаев каждый. Другие бактерии выявляются значительно реже. Анализ представленных данных позволяет сделать вывод, что при физиологическом течении пуэрперия около 90% микроорганизмов, определяемых при посеве лохий в аэробных условиях, являются представителями кишечной флоры. Более чем в половине случаев это различные представители рода Enterococcus и около 30% составляет Escherichia coli. Из анаэробных бактерий определяются микроорганизмы родов Bacteroides, Veillonella, Actinomyces, Peptococcus, Peptostreptococcus.

Выявленный микробный состав, определяемый в лохиях при неосложненном пуэрперии, отличается от возбудителей ПЭ (табл. 6).

Таблица 6

Частота встречаемости микроорганизмов в лохиях при пуэрперальном эндомиометрите (аэробные условия культивирования)

Микроорганизм M±m,%

Escherichia coli 27,81 ±3,65

Staphylococcus spp. (поп aureus) 23,84 ± 3,47

Enterococcus spp. 12,58 ±2,70

Staphylococcus aureus 11,26 ±2,57

Enterobacter spp. 9,27 ±2,36

Klebsiella spp. 6,62 ± 2,02

Acinetobacter spp. 5,96 ±1,93

Burkholderia cepacia 5,96 ± 1,93

Candida 5,30 ± 1,82

Citrobacter spp. 1,99 ± 1,14

Stenotrophmonas maltophilia 1,99 ±1,14

Kluyvera askorbata 1,32 ±0,93

Micrococcus spp. 1,32 ±0,93

Serratia spp. 1,32 ±0,93

Aerococcus viridans 0,66 ±0,66

Morganella morganii 0,66 ±0,66

Neisseria flavescens 0,66 ±0,66

Proteus spp. 0,66 ± 0,66

Cedecea neteri 0,66 ± 0,66

Pantoea aglomerans 0,66 ± 0,66

Flavimonas orizihabitans 0,66 ± 0,66

Роста нет 13,91 ±2,82

Таким образом, возбудители ПЭ представлены большим видовым разнообразием микроорганизмов, основными из которых являются Escherichia coli и условно-патогенные стафилококки.

Сравнивая полученные данные (рис.3) можно констатировать, что при неосложненном пуэрперии достоверно чаще, чем при ПЭ встречаются грибы рода Candida и Enterococcus spp., в то время как Staphylococcus aureus чаще обнаруживается при развитии ПЭ (р<0,05). Микроорганизмы родов Streptococcus, Moraxella не встречались при ПЭ, а роды Enterobacter, Acinetobacter и Burkholderia не обнаружены при физиологическом течении послеродового периода (р<0,05). Кроме того, при ПЭ чаще отсутствует рост бактерий в аэробных условиях (р<0,05), что может косвенно указывать на большую роль анаэробной флоры в развитии данного заболевания.

Несмотря на одинаковую частоту встречаемости Escherichia coli при ПЭ (27,81±3,65%) и при физиологическом пуэрперии (27,27±б,01%), чувствительность данного микроорганизма к антибиотикам оказалась различной. Так, Escherichia coli, обнаруживаемая при неосложненном течении послеродового периода, достоверно более чувствительна к аминогликозидам (неомицину, гентамицину, амикацину), ампициллину,

Роста нет* Candida * Pseudomonas aeruqinosa Flavimonas orizihabitans Pantoea aglomerans Cedecea neteri Serratia spp. Proteus spp. Stenotrophmonas maltophilia Streptococcus spp." Staphylococcus spp.(non aureus) Staphylococcus aureus* Neisseria flavescens Moraxella Morganella morganii Micrococcus spp. Aerococcus viridans Kluyveia askorbata Klebsiella spp. Enterococcus spp.** Enterobacter spp.** Escherichia coli Citrobacter spp. Burkholderia cepacia" Acinetobacter spp.**

0,00 10,00 20,00 30.00 40,00 50,00 60,00 70,00

[□ПЭММ.% Рнеосложненный пуэрперий.% |

Рис.3. Сравнение микрофлоры, определяемой при физиологическом течении пуэрперия (п=55) и ПЭ (п=194) в аэробных условиях, %.

Примечание:* р<0,05; ** р< 0,001.

препаратам цефалоспоринового ряда (цефазолину, цефоперазону, цефотаксиму, цефтазидиму, цефтриаксону, цефепиму) и полимиксину, чем Escherichia coli, выделяемая от женщин с ПЭ.

Представители рода Enterococcus, выявляемые при неосложненном пуэрперии, достоверно более чувствительны к стрептомицину (р<0,05) и ампициллину (р<0,001), а условно-патогенные стафилококки - к бензилпенициллину (р<0,05) и рифампицину (р<0,001).

Нами выявлено, что Staphylococcus aureus редко встречается при физиологическом послеродовом периоде - в 3,64±2,5% случаев. При сопоставлении последних с микроорганизмами, выделенными при

развернутой клинической картине ПЭ, обнаружена большая чувствительность золотистого стафилококка, определяемого у женщин с неосложненным пуэрперием, к гентамицину, амикацину, фузидину (р<0,001), ванкомицину (р<0,05), меньшая - к бензилпенициллину, оксациллину, эритромицину и линкомицину (р<0,001).

Таким образом, выделенные из лохий у родильниц бактерии отличаются не только по видовому составу, но и по чувствительности к антимикробным препаратам тождественных видов микроорганизмов в условиях физиологического и осложненного ПЭ послеродового периода.

Представители родов Enterobacter, Acinetobacter и Burkholderia вообще не встречались при физиологическом пуэрперии, что служит основанием для определения их как абсолютных патогенов при развитии послеродовой инфекции.

Более половины микроорганизмов - возбудителей ПЭ представлены энтеробактериями (Enterobacteriaceae - 42,62±3,66% и Enterococcoceae -9,84±2,20%) при достаточно высокой частоте встречаемости представителей семейства Micrococcoceae ([Staphiloccocus - 28,42±3,33%) что, безусловно, указывает на ведущую роль этих микроорганизмов в этиологии эндомиометрита после родов.

Структура возбудителей ПЭ на фоне некроза и задержки децидуальной оболочки, плацентарной ткани представлена следующими микроорганизмами: Enterococcus spp. — 10,3±5,7%, Burkholderia cepacia и Staphylococcus aureus - по 6,9±4,7%. Следует отметить, что независимо от метода родоразрешения лидирующими возбудителями послеродового эндомиометрита являются кишечная палочка и условно патогенные стафилококки. Так, Escherichia coli встречаются в 25,86±5,75% и 30,11 ± 4,76%, а условно-патогенные стафилококки - в 15,52 ± 4,75% и 27,96 ± 4,65% случаев соответственно при ПЭ, развившимся после кесарева сечения и самопроизвольных родов.

Микроорганизмы, встречающиеся при ПЭ, развившимся после самопроизвольных родов, представлены видами: Enterococcus spp. - 10,75 ± 3,21%, Staphylococcus aureus - 9,68 ± 3,07%, Klebsiella spp. - 8,60 ± 2,91%, Burkholderia cepacia - 7,53 ± 2,73%. Ha Enterobacter spp. и Acinetobacter spp. приходится no 6,45 ± 2,55%. Stenotrophmonas maltophilia определяется в 3,23 ± 1,83% случаев. В 2,15 ± 1,50% выявляются Micrococcus spp. и Citrobacter spp.

Другие микроорганизмы (Serratia spp., Neisseria flavescens, Morganella morganii, Kluyvera askorbata, Aerococcus viridans) высеваются в 1,08±1,07% случаев. Грибы рода Candida представлены только видом Candida albicans и встречаются в 2,15 ± 1,50%. При посеве лохий в аэробных условиях культивирования в 15,05 ± 3,71% случаев отсутствует рост микроорганизмов.

При развитии ПЭ после трансабдоминального родоразрешения в порядке убывания частоты встречаются следующие возбудители: Staphylococcus aureus, Enterococcus spp. и Enterobacter spp. по 13,79 ± 4,53% каждый; Burkholderia cepacia встречается в 5,17 ± 2,91% случаев; Klebsiella spp. и Acinetobacter spp. - по 3,45 ± 2,39% каждый. На остальные бактерии (Serratia spp., Proteus spp., Pantoea aglomerans, Kluyvera askorbata, Flavimonas

orizihabitans, Citrobacter spp.,Cedecea spp.) по частоте приходится по 1,72 ± 1,71%. Грибы рода Candida определяются в 12,07 ± 4,28 %, из них Candida albicans - в 6,90 ± 3,33%. В 10,34 ± 3,99% клинических случаях при посеве лохий в аэробных условиях культивирования роста микрофлоры не обнаружено.

Проведенный анализ видового состава возбудителей ПЭ в зависимости от метода родоразрешения выявил возрастание этиологической роли грибов рода Candida в ассоциации возбудителей послеоперационного ПЭ.

Независимо от клинического варианта ПЭ лидирующими возбудителями инфекции являются кишечная палочка и условно-патогенные стафилококки. Так, Escherichia coli встречаются в 37,9±9,0% и 28,1±4,2%, а условно-патогенные стафилококки - в 27,6±8,3% и 24,6±4,0% случаев соответственно при «первом» и «втором» вариантах ПЭ.

При «чистом» варианте ПЭ выделяются следующие микроорганизмы: Klebsiella spp. - в 8,8±2,7%, Enterococcus spp, - в I4,0±3,3%, Staphylococcus aureus - в 13,2±3,2%, Enterobacter spp. - в 11,4±3,0%, Burkholderia cepacia и Acinetobacter spp. - в 7,0±2,4% каждый, Candida - в 6,1±2,3% наблюдений. В 2,6±1,5% случаев определяются Citrobacter spp., по 1,8±1,2% в структуре возбудителей приходится на Micrococcus spp., Kluyvera spp., и Serratia spp.; другие микроорганизмы - Aerococcus spp., Cedecea spp., Neisseria spp., Pantoea spp., Proteus spp., Streptococcus spp., Flavimonas spp. в структуре возбудителей «второго» патогенетического варианта суммарно встречаются не более, чем в 6,2% случаев.

При посеве в аэробных условиях в 20,69±7,52% случаев при «первом» варианте ПЭ роста микрофлоры не было, а при «втором» - в 11,4±2,98% случаев.

Сравнение частоты выявленных возбудителей ПЭ в зависимости от патогенетического варианта выявлено, что при «втором» варианте чаще встречаются представители рода Klebsiella (р<0,001), виды которого представлены K.pneumoniae, K.oxitoka, K.plantikola и K.ornithinolitica.

Следовательно, более половины микроорганизмов представлены кишечной палочкой и условно-патогенным стафилококком при различных вариантах ПЭ. А микроорганизмы рода Klebsiella с достоверно большей частотой выявляются у женщин с ПЭ, развившимся на фоне условно «чистой» полости матки.

Таким образом, возбудителями послеродовой инфекции часто являются аэробная и факультативно-анаэробная флора, определяющаяся в составе биотопа влагалища. Следовательно, как один из аспектов патогенеза ПЭ следует признать процесс активации аутохтонной условно-патогенной флоры нижних отделов родового канала и последующее восходящее инфицирование.

В результате исследования выявлено, что у 22,7% женщин с ПЭ имели место проявления раневой инфекции, у 18,5% родильниц с послеоперационным ПЭ имелась раневая инфекция передней брюшной стенки (2 случая флегмоны передней брюшной стенки и 10 случаев расхождения и нагноения лапаротомных швов), 24,8% родильниц с ПЭ после

самопроизвольных родов отмечалось расхождение и нагноение швов на промежности.

Анализируя характер микрофлоры, выявляемый при посеве раневого отделяемого (эпизиотомная рана, рана передней брюшной стенки), получены следующие данные (рис.4).

роста нет

Stenotrcjphomonas maltophifa Staphylococcus spp. (поп aureus) Staphylococcus aureus Serratia spp. Micrococcus spp. Klebsiela spp. Enterococcus spp. Enterobacter spp, Escherichia coii Burkholderia cepacia Aerocococcus spp.

J 15,38

U 7, 13 7.

39 39

311

3 11.

3 :з,85 i

.85

o.

OO S.OO Ю.О 15.0 20.0 25,0 ЗО.О 35.0 О О О О О О

Рис.4. Частота определения микроорганизмов в раневом отделяемом у родильниц с ПЭ, %.

Семейством Micrococcoceae представлены 42,30±7,21% микроорганизмов. Наиболее часто встречаются условно-патогенные стафилококки (19,23±7,73% случаев) и золотистый стафилококк (15,38±7,08% случаев). Enterobacter spp. и Klebsiela spp. определяются в 11,54±6,27% случаев каждый, a Escherichia coli, Micrococcus spp., Enterococcus spp. и Serratia spp. - в 7,69±5,23% каждый; no 3,85±3,77% приходится на Aerocococcus spp., Burkholderia spp., Stenotrophomonas spp. В 33,33±9,25% случаев роста микрофлоры в аэробных условиях не обнаружено.

Сравнение возбудителей, определяемых в раневом отделяемом и лохиях у одних и тех же больных, показал практически полное несовпадение характера микрофлоры. Так, в нашем исследовании лишь в двух (13,33±8,78%) наблюдениях возбудители, обнаруживаемые в раневом отделяемом и лохиях были идентичны (Enterococcus raffinosus, Staphylococcus aureus), причем определялись у родильниц с ПЭ, развившимся после операции кесарева сечения.

Анализ чувствительности показал максимальную эффективность ванкомицина, ампициллина, стрептомицина, нетилмицина, доксициклина, тетрациклина, цефоперазона и фузидина - к ним были чувствительны все исследуемые штаммы. К ципрофлоксацину чувствительны 83,33±15,21% микроорганизмов, к рифампицину - 78,57±10,97%, к офлоксацину -77,78±13,86%, к цефотаксиму - 70,00±10,25%, к меропенему - 70,00±14,49%;

68,75±11,59% микроорганизмов чувствительны к гентамицину, 66,67±13,61% -к оксациллину. Чувствительность бактерий к сулациллину, цефепиму, сульперазону одинакова и составляет 66,67±27,22%. Далее в порядке убывания чувствительности следуют амикацин (63,64±10,26%) и линкомицин (63,64±14,50), цефазолин - 61,90+10,60%, эритромицин - 60,00+15,49%, цсфтазидим - 54,55+15,01%, бензилпенициллин 53,85+13,83%. В 50,00+17,68% случаях возбудители были чувствительны к неомицину, азитромицину и цефтриаксону (50,00±15,81%); полимиксин эффективен лишь в 37,50+17,12% случаев. При сравнении чувствительности к антибактериальным препаратам микрофлоры, выделенной при посеве раневого отделяемого и лохий выявлено, что в обоих случаях максимально эффективными являются моксифлоксацин, ванкомицин, оксациллин, цефазолин, цефотаксим, офлоксацин и гентамицин.

Таким образом, выявлено, что раневая инфекция сопровождает ПЭ в 22,7 % случаев и одинаково часто встречается как после самопроизвольных, так и после оперативных родов. Наиболее частыми возбудителями раневой инфекции при ПЭ являются представители рода Staphylococcus. Микрофлора, определяемая при посеве раневого отделяемого и лохий, отличается как по видовому составу, так и по чувствительности к антибактериальным препаратам, что следует учитывать при назначении стартовой антимикробной химиотерапии у родильниц с сочетанными инфекционными поражениями матки, мягких тканей родового канала и передней брюшной стенки.

В ходе работы нами выделено 15 изолятов «проблемных грамположительных микроорганизмов» (MRSA+VRE), что в общей структуре выделенных возбудителей составило 7,65±1,9б% случаев, причем, вопреки существующему мнению, в случае РИ выявлен лишь 1 штамм MRSA, остальные - из лохий родильниц с ПЭ, a VRE вообще не были обнаружены при бактериологическом исследовании отделяемого из ран. Статистически достоверных различий в частоте обнаружения MRSA+VRE у родильниц в зависимости от способа родоразрешения и количеству дней, проведенных в родильном доме (суммарно до и после родоразрешения) нами не получено. Выявлено, что достоверно чаще у родильниц с ПЭ при условии обнаружения у них MRSA+VRE, ПЭ манифестирует раньше - на 10,17±0,91 сутки, в отличие от случаев обнаружения у родильниц другой микрофлоры (15,64+0,95 сутки, р<0,001), «чистый» вариант ПЭ встречается у родильниц с MRSA+VRE в 92,86+7,02% случаев (р<0,001), что, соответственно требует большее количеством дней на лечение данной группы пациенток - 15,43+1,90 койко-дней, при условии, что родильницы с другой этиологической структурой ПЭ лечатся в среднем 11,18±0,30 дней (р<0,05).

При анализе ситуации раздельно по каждому возбудителю, обнаружено, что, несмотря на меньшую долю VRE (27,7%) среди всех изолятов Enterococcus spp. (в отличие от MRSA - 64,3% выделенных Staphylococcus aureus), именно эти возбудители ассоциированы с тяжелым и относительно длительным течением «чистого» послеоперационного (в 100% случаев) ПЭ, потребовавшего максимально длительного периода лечения в условиях

специализированного септикологического отделения - 17,00±2,7 койко-дней (р<0,05). Причем, изоляты VRE не зависели от видовой принадлежности -одинаково часто встречались Enterococcus faecium, Enterococcus columbae, Enterococcus casseliflavus, Enterococcus cecoi-um, Enterococcus raffinosus.

Сопоставление клинических особенностей течения ПЭ у родильниц с верифицированными MRSA и при условии выделения других возбудителей не выявило статистически значимых различий, за исключением достоверно частого диагностирования «чистого» варианта ПЭ у пациенток с MRSA, аналогично с VRE-ассоциируемыми ПЭ, с той только разницей, что в 66,67±15,71% случаев роды у этих женщин прошли per vias naturalis.

При суммарной оценке чувствительности выделенных грамположительных микроорганизмов в порядке убывания следуют моксифлоксацин, ингибиторзащищенные цефалоспорины, офлоксацин и неомицин. Отдельно MRSA проявили высокую чувствительность к моксифлоксацину, цефепиму и ванкомицину (рис.5), в то время как VRE только в 40% случаев были чувствительны к офлоксацину и тетрациклину, на уровне не более 20% - к меронему, ципрофлоксацину и рифампицину (рис.6).

Рйфампицин ФуЧЕШИН Липкомицин Ваншмкцкк Моксифлоксацин Эртромицин Цефетим Цсфотатш Цефазолин Сулацкллин Оксацшивш Беганлпеикциллин Амикашш Генташщин

X_с

Зад

Э и,:

ЗФ>7

i I

D 33,31

•-■■■.■•' 133.31

J 250

О 10 20 30 40 50 60 70

Рис.5. Чувствительность MRSA к антибактериальным препаратам.

Таким образом, выявленные в результате предварительного исследования данные позволяют говорить о достаточно значимой этиологической значимости «проблемных грамположительных микроорганизмов» в этиологии пуэрперальных осложнений. Выявленные в ходе исследования корреляционные связи настоящих возбудителей и наиболее клинически проблемного - «чистого» варианта ПЭ, особенно после абдоминального родоразрешения, диктует необходимость пересмотра подходов к стартовой эмпирической антибактериальной терапии родильниц с подобными осложнениями в сторону максимально широкого использования фторхинолонов. Неоднозначность чувствительности выявленных при инфекционно-воспалительных акушерских пуэрперальных заболеваниях изолятов MRSA и VRE к антибактериальным препаратам и аналогичных показателей в общехирургической клинике и отделениях реанимации, требует проведения сравнительных исследований, что позволит значительно расширить понимание механизмов формирования резистентности «проблемных» возбудителей и, возможно, их дифференциальную принадлежность к госпитальным и «внебольничным» штаммам.

Нами изучены ультразвуковые параметры гистерометрии у 194 родильниц с ПЭ до и после лечения с целью выявления закономерностей инволюции матки в процессе лечения настоящего заболевания.

При проведении анализа ультразвуковых показателей гистерометрии в зависимости от метода родоразрешения выявлено, что в IA группе родильниц с ПЭ после самопроизвольных родов длина тела матки до лечения эндомиометрита составила 8,91 ± 0,21 см, а во IIA группе родильниц с ПЭ после ретровезикального кесарева сечения - 10,34 ± 0,36 см (р<0,001), переднезадний размер составил 6,13 ±0, 14 мм и 6,32±0,15 см, а ширина тела

матки - 8,21 ± 0,19 см и 8,67 ± 0,22 см соответственно в 1А и НА группах. , Размер полости матки в анализируемых группах достоверно не различался и [ составил 1,02 ±0,09 см и 1,11 ±0,08 см. (р>0,05)

I При оценке изучаемых параметров после лечения ПЭ, выявлено

достоверно значимое изменение показателя длины тела матки у родильниц с эндомиометритом, развившимся после операции ретровезикального кесарева сечения (р<0,01). (рис.7).

Дшна тела Передне-задний Ц^рина тела Пурина полости матки" размер тала матки матки

матки

| □ 1А группа ■ 11А группа]

Рис.7. Сравнение ультразвуковых параметров гистерометрии после лечения ПЭ в зависимости от метода родоразрешения. примечание: ** р< о,01.

I

I Анализ представленных значений ультразвуковой гистерометрии

выявил, что в группе женщин после самопроизвольных родов показатель длины тела матки составил - 7,41 ± 0,16 см, переднезаднего размера - 5,25 ± 0,10 см, ширины - 7,24 ± 0,14 см, размер полости матки - 0,37 ± 0,05 см. Во НА группе: длина - 8,63 ±0,22 см, переднезадний размер - 5,38 ± 0,13 см, ширина - 7,20 ± 0,18 см, размер полости матки - 0,43 ± 0,07 см.

До лечения родильниц с ПЭ объем матки, определяемый как среднеарифметическое значение объемов, полученных при рассчете по формулам А.Н. Стрижакова с соавт. (2004) и Ю.Д. Ландеховского (1988), 1 достоверно больше в группе женщин после оперативных родов (р<0,05) I соответственно 246,27±14,97 см3 и 312,22±24,42 см3. Динамика изученных I показателей после лечения в анализируемых группах достоверно не I отличались. Так, объем матки составил - 149,52±17,93 см3 и 176,37±11,90 см3 в соответствующих группах больных.

Кроме показателей ультразвуковой гистерометрии, в группе родильниц, у которых ПЭ развился после абдоминального родоразрешения, отмечены следующие структурно-анатомические изменения органов малого 1 таза и передней брюшной стенки, полученные в результате ультразвукового I исследования малого таза (табл.7).

У 36 родильниц с послеродовым послеоперационным эндомиометритом (55,38 ±6,17%) выявлены анатомические изменения матки и передней брюшной стенки. Из них 18 (50,00±8,33%) имели легкое течение заболевания, 14 (38,89±8,13%) - средней степени тяжести и 4 (11,11±5,24%)

тяжелое. Таким образом, тяжелое течение заболевания встречается реже в данной группе, чем легкой и средней степени тяжести (р<0,01).

Гематомы различных локализаций определялись при ультразвуковом сканировании в 20 клинических случаях, составляя 55,56±8,28% анатомических изменений определяемых при ПЭ, развившимся после абдоминального родоразрешения.

Таблица 7

Частота определения и расположения гематом при ПЭ после кесарева сечения

Локализация гематомы Абс. М±т%

Надапоневротическая 4 20,00±8,94

Подаппоневротическая 1 5,00±4,87

Под пузырно-маточной 14 70,00±10,25

складкой

Подпеченочная 1 5,00±4,87

Всего 20 100

Таким образом, наиболее частой является локализация гематом, непосредственно связанных с гистеротомией, чем с обеспечением хирургического доступа к беременной матке.

Размеры анализируемых гематом варьировали от 2,0 до 50 см3. У 6 родильниц (30,00±10,25%) потребовалось оперативное лечение - пункция гематом под контролем ультразвукового сканирования, вскрытие нагноившихся гематом с последующим наложением вторичных швов. Гематомы, потребовавшие оперативного лечения, локализовались преимущественно в передней брюшной стенке - в 4 клинических случаях, 1 гематома находилась под пузырно-маточной складкой и 1 -подпеченочная. Другие родильницы получали консервативное лечение, причем наличие гематом различной локализации не повлияло на тактику ведения родильниц. Образование инфильтрата по ходу шва на передней брюшной стенке наблюдалось в 7 (10,77±3,85%) клинических случаях, причем у 4 родильниц с признаками абсцедирования, что явилось показанием к вскрытию абсцесса, санации стенок его полости и последующим наложением вторичных швов на передней брюшной стенке.

Положительный «симптом ниши» в результате ультразвукового сканирования послеродовой матки нами выявлен у 16 (24,62±5,34%) родильниц ПА группы, что составляет 44,44±8,28% всех анатомических изменений, выявляемых у женщин с послеоперационным ПЭ. В данной группе родильниц проводилась консервативная терапия, не отличающаяся от пациенток, у которых названный симптом не выявлялся.

При сравнениии сроков манифестации заболевания и количества койко-дней, необходимых для терапии родильниц с выявляемыми при УЗИ анатомическими изменениями органов малого таза и передней брюшной стенки и без таковых, достоверных различий не получено.

Таким образом, выявлено, что анатомические изменения матки и передней брюшной стенки при ПЭ после операции кесарево сечение встречаются достаточно часто. Учитывая, что вышеназванные изменения обнаруживаются у родильниц, вылеченных консервативно в 66,67±7,8б%, данные изменения не являются патогномоничными признаками, указывающими на необходимость радикального хирургического вмешательства.

В результате изучения инволюции матки при ПЭ выявлено, что ультразвуковые параметры гистерометрии претерпевают существенные изменения в процессе лечения родильниц. Полученные данные представлены в таблицах 8, 9.

Таблица 8

Показатели ультразвуковой гистерометрии у родильниц с «первым» вариантом ПЭ

Показатели ультразвуковой гистерометрии До лечения После лечения Индекс темпов инволюции матки

длина тела матки 90,30±3,86 мм 72,50±2,52 мм* 2,00±0,59 мм/сут

переднезадний размер 61,59±2,49 мм 50,03±1,56мм* 2,21±0,76 мм/сут

ширина тела матки 81,70±2,69 мм 70,26±1,86 мм* 1,49±0,39 мм/сут

ширина полости матки 13,55±1,65 мм 4,58±0,72 мм* 1,04±0,35 мм/сут

объем матки 263,91±25,56 мм3 141,87±11,37мм3* 15,08±3,52 мм3/с

*р<0,05

Таблица 9

Показатели ультразвуковой гистерометрииу родильниц со «вторым» вариантом ПЭ

Показатели ультразвуковой гистерометрии До лечения После лечения Индекс темпов инволюции матки

длина тела матки 86,46±2,84 мм 75,44±2,14 мм* 2,68±0,39 мм/сут

переднезадний размер 60,88±1,81 мм 54,5б±1,27 мм* 2,23±0,45 мм/сут

ширина тела матки 83,10±2,39 мм 74,17±1,96 мм* 2,26±0,90 мм/сут

ширина полости матки 8,09±0,98 мм 3,19±0,60 мм* 1,13±0,30 мм/сут

объем матки 253,77±21,30 мм3 167,51±12,80мм3* 23,46±4,33 мм3/с

*р<0,05

Анализируя данные, представленные в таблицах можно говорить о наличии статистически значимых изменений ультразвуковых параметров инволюции матки в процессе лечения ПЭ. В то же время, отсутствие достоверных различий ИТИМ у родильниц сравниваемых групп, позволяет констатировать равнозначность динамики ультразвуковых критериев инволюции матки при «первом» и «втором» вариантах ГТЭ. Однако, следует отметить, что несмотря на вышесказанное, имеется статистически значимое различие по величине передне-заднего размера матки после лечения: при «первом» варианте ПЭ - 50,03+1,56 мм, при «втором» - 54,46±1,27 мм (р <0,05). Полученные результаты могут быть связаны с различной приоритетностью динамических изменений ИТИМ у родильниц с ПЭ. Так, при «первом» варианте ПЭ максимальным изменениям подвергается передне-задний размер, затем длина тела матки и ее ширина, а при «втором» -описываемая последовательность выглядит как длина —> ширина тела матки —> передне-задний размер.

Таким образом, ультразвуковая гистерометрия является информативным, неинвазивным, доступным, а поэтому традиционно применяемым методом, используемым для контроля за инволюцией матки в процессе лечения ПЭ, независимо от исходных размеров матки и патогенетического варианта развития настоящего заболевания.

В зависимости от примененных для лечения ПЭ методик в трех группах родильниц, нами получены следующие данные, характеризующие динамику инволюции матки при ПЭ в процессе лечения (табл. 10).

Таблица 10

Ультразвуковые ИТИМ у больных с ПЭ на 5 сутки от начала лечения

ИТИМ 1 группа (п=50) 2 группа (п=50) 3 группа (п=50)

Длина матки, см/сут 0,34 ± 0,03 0,74+0,03* 0,70 ±0,03*

Ширина матки, см/сут 0,22± 0,02 0,66 ±0,03* 0,58 ±0,03*

Передне-задний размер, см/сут 0,17 ±0,02 0,45 ±0,01* 0,46± 0,01*

• различия между I и 2,3 группами достоверны при р< 0,001; различия между 2 и 3 группами не

достоверны.

Анализируя показатели, отражающие темпы инволюции матки в процессе терапии ПЭ, следует отметить высокую степень достоверности различий ИТИМ у больных, получавших процедуры ВПЭСМ с внутриполостным расположением активного электрода. Причем, отсутствие достоверных различий изучаемого показателя у пациенток 2 и 3 групп наблюдения, отличающихся лишь физико-химическими свойствами антисептического санирующего препарата, позволяет говорить о выраженной клинической эффективности использования физиотерапевтических

аппаратных методик лечения с максимально приближенным подведением преформированного физического фактора к очагу воспаления и учетом автоматической миогенной возбудимости миометрия.

Таким образом, изученные в ходе выполнения данного этапа исследования ультразвуковые параметры гистерометрии у родильниц с ПЭ, отражающие как клинико-анатомические особенности органа, так и темпы его инволюции в процессе лечения настоящего заболевания, являются высокоинформативными критериями не только диагностики и дифференцировки варианта течения ПЭ, но и динамической оценки эффективности проводимого лечения.

Как показали наши исследования, на момент установления диагноза ПЭ в 78% случаев в аспиратах из полости матки выявлен дегенеративно-некротический тип цитоморфограмм и лишь в 12% препаратов отвечают характеристикам дегенераторно-воспалительных изменений. Цитологические характеристики аспиратов из полости матки, полученные в динамике лечения ПЭ представлены в табл.11.

Таблица 11

Цитологический контроль аспирата из полости матки у больных с ПЭ на 5 сутки от начала лечения

Тип мазка, % 1 группа (п=50) 2 группа (п=50) 3 группа (п=50)

Дегенераторно-некротический 6 ±3,36 2 ±1,98 2 ± 1,98

Дегенераторно-воспалительный 64+ 6,79 54 ±7,05 18 ± 5,43*

Регенераторный 1, 28± 6,35 40 ± 6,93 78 ± 5,86*

Регенераторный 2, 2 + 1,98 4 ±2,77 2 ± 1,98

* различия между 1,2 и 3 группами достоверны при р < 0,00!; различия между 1 и 2 труппами не

достоверны.

При анализе полученных данных нами выявлен достоверно быстрый переход дегенеративно-некротических изменений в дегенеративно-воспалительные и далее - в регенераторные 1 типа у пациенток, получавших в качестве санирующего 1% раствора высоко дисперсное металлическое серебро, стабилизированное низкомолекулярным поливинилпирролидоном. В то время, как использование в качестве антисептика охлажденного 0,02% раствора фурациллина, традиционно применяемого на протяжении многих лет, не привело к значимым различиям цитоморфограмм, даже по сравнению с группой пациенток, вообще не получавших санацию полости матки в процессе лечения ПЭ.

После расчетов ЛИИ у пациенток до начала и на 7 сутки лечения, обнаружены статистически значимые различия во всех группах наблюдения

(табл.12), что свидетельствует о купировании острого воспалительного процесса.

Таблица 12

Динамика ЛИИ у больных с ПЭ

Группы исследования До начала лечения, ус.ед. На 7 сутки лечения, ус.ед.

1 группа (п=50) 4,12 ±0,39 3,88 ± 0,45*

2 группа (п=50) 4,12± 0,42 2,85 ± 0,23 **

3 группа (п=50) 4,08 ± 0,29 2,11 ±0,18

* - различия между 1 и 2 группами достоверны при р < 0,05, меяаду 1 и 3 группами при р < 0,001; ** -

различия достоверны между 2 и 3 группами при р < 0,01.

Данные по изученным показателям у родильниц с ПЭ дифференцированные в зависимости метода предшествующего родоразрешения и варианта ПЭ представлены в таблицах 13,14.

Таблица 13

Показатели КФЗ и СИЛМП у родильниц с ПЭ в зависимости от метода предшествующего родоразрешения

Индексы неспецифической иммунологической реактивности Родильницы с ПЭ после операции кесарева сечения (п = 65) До лечения На 7 сутки Родильницы с ПЭ после самопроизвольных родов (п=129) До лечения На 7 сутки

КФЗ, у.е. 84,9±1,7 72,5±2,8 87,3±1,3 69,3±3,1

СИЛМП, у.е. 20,1±2,2 31,3±1,2 19,8±3,4 40,1±2,8*

* р < 0,05 при сравнении показателей на 7 сутки от начала лечения у родильниц после оперативных и

самопроизвольных родов

Таблица 14

Показатели КФЗ и СИЛМП у родильниц с ПЭ в зависимости от варианта течения настоящего заболевания

Индексы неспецифической иммунологической реактивности Родильницы с «чистым» вариантом ПЭ (п = 148) До лечения На 7 сутки Родильницы с ПЭ на фоне остатков элементов плодного яйца (п = 46) До лечения На 7 сутки

КФЗ, у.е. 81,2±2,1 70,8±2,8 88,4±2,8* 71,4±1,9

СИЛМП, у.е. 20,2±3,3 30,1±2,1 21,4±3,8 39,6±1,9**

* р < 0,05 при сравнении показателей до начала лечения ПЭ; ** р < 0,01 при сравнении показателей в

процессе лечения ПЭ.

Анализ представленных показателей позволяет сделать вывод о равнозначности исходных индексов неспецифического иммунитета у

родильниц с ПЭ в зависимости от метода предшествующего родоразрешения. Оценивая показатели в динамике следует указать на менее прогрессивное увеличение значения СИЛМП (р <0,05) у родильниц с послеоперационным ПЭ. При сравнении настоящих показателей у родильниц с исходно различными вариантами ПЭ выявлено, что, несмотря на равнозначную динамику показателей КФЗ, у родильниц с «чистым» вариантом ПЭ настоящий индекс значительно снижен (р <0,05) по сравнению с больными у которых ПЭ развился на фоне патологического содержимого в полости матки. Кроме того, у последних, более динамично повышается уровень СИЛМП (р <0,01) в процессе лечения ПЭ.

Динамика показателей индексов неспецифического иммунитета, полученных при различных вариантах лечения ПЭ, отражена в табл.15.

Таблица 15

Динамика показателей КФЗ и СИЛМП у родильниц с ПЭ в зависимости от метода лечения настоящего заболевания

Индексы неспецифической иммунологической реактивности 1 группа (п =50) 1 сутки 7 сутки 2 группа (п =50) 1 сутки 7 сутки 3 группа (п =50) 1 сутки 7 сутки

КФЗ, у.е. 86,4+1,3 75,4±3,3 85,9+1,7 74,7+2,5 86,8±1,3 68,6+1,7*

СИЛМП, у.е. 20,8±2,3 3б,6±1,3 21,1+ЗД 37,1+1,2 19,9±2,2 41,2+1,5*

* р <0,05 при сравнении показателей на 7 сутки от начала лечения ПЭ у родильниц 3 группы.

Данные представленные в табл. 15 наглядно свидетельствуют о том, что при условии равноценности исходных показателей неспецифического иммунитета в процессе лечения максимально динамично к 7 суткам снижается КФЗ (р<0,05) и повышается уровень СИЛМП (р<0,05) у родильниц, получавших полный объем мероприятий, предусмотренных КСП.

Таким образом, полученные результаты позволяют сделать вывод о высокой диагностической значимости динамического определения показателей неспецифического иммунитета, рассчитанных на основании лейкоцитарной формулы общего анализа крови, у родильниц с ПЭ в процессе дифференциальной диагностики и лечения. Кроме того, выраженные качественные изменения цитоморфограмм метроаспирата и количественные показатели ЛИИ, КФЗ и СИЛМП позволяют заключить, что максимально эффективным является использовании разработанной и внедренной методики КСП в лечении родильниц с различными вариантами течения ПЭ.

Для решения вопроса о приоритетности использования антибиотиков для профилактики и лечения ПЭ, нами разработана методика расчета рейтингового коэффициента (РК) и рейтинга препаратов (РП), отражающих суммарную чувствительность выделенного в различных клинических ситуациях микроорганизма к той или иной группе

антибактериальных препаратов и, следовательно, перспективность использования последних в данном ЛПУ.

Расчета РК проводили по формуле:

РК = (А + В + С + ...) / п • 0,01, где: А, В, С и т.д. - чувствительность выделенного микроорганизма к тому или иному антибиотику одной группы; п - количество антибактериальных препаратов одной группы, использованных в определении чувствительности выделенного микроорганизма; 0,01 -постоянный коэффициент.

Расчет РП проводили по формуле:

РП = (а + Ь + с + ...), где: а, Ь, с и т.д. - место группы антибактериальных препаратов в последовательном ряду распределения РК в порядке их убывания.

Результаты расчетов РК и РП, отражающих суммарную чувствительность выделенной микрофлоры из 293 бактериологических посевов к различным группам и отдельным антибактериальным препаратам представлены в табл.16.

Таблица 16

Показатели РК и РП при физиологическом и осложненном послеродовом

периоде

Группа антибактериальных препаратов РК при физиологическом пуэрперии РК при ПЭ РК при РИ РП

Левомицетин 0,78 - - -

Метронидазол 0,73 - - -

Ванкомицин 0,86 0,82 1,0 4

Фторхинолоны 0,74 0,74 0,87 10

Меронем 0,75 0,75 0,7 12

«Потенцированные» полусинтетические пенициллины 0,92 0,72 0,67 12

«Потенцированные» цефалоспорины 0,69 0,67 0,83 16

Тетрациклины 0,7 0,55 1,0 18

Фузидин 0,63 0,57 1,0 20

Рифампицин 0,6 0,68 0,79 21

Цефалоспорины 0,69 0,65 0,61 25

Полисинтетические пенициллины 0,55 0,49 0,83 28

Аминогликозиды 0,58 0,54 0,76 28

Полимиксин 0,21 0,6 0,38 38

Макролиды 0,37 0,46 0,55 39

Линкозамины 0,31 0,3 0,64 39

Природные пенициллины 0,47 0,31 0,54 40

Анализируя данные таблицы, следует отметить, что группа полусинтетических «потенцированных» пенициллинов имеет максимально высокий рейтинг при физиологическом течении пуэрперия (РК=0,92), что с учетом концепции активизации и восходящего инфицирования аутохтонной флорой в патогенезе ПЭ позволяет обоснованно рекомендовать препараты данной группы в качестве антибиотикопрофилактики.

В ситуации клинической манифестации ПЭ лидирующие позиции занимают сразу несколько групп - ванкомицин (РК=0,82), меронем (РК=0,75), фторхинолоны (РК=0,74) и полусинтетические «потенцированные» пенициллины (РК=0,72). При сочетанном поражении матки (ПЭ) и мягких тканей (РИ) последовательность рейтингого распределения групп препаратов изменяется незначительно - ванкомицин (РК=1,0), фторхинолоны (РК=0,87), меронем (РК=0,7) и полусинтетические «потенцированные» пенициллины (РК=0,67). Однако, учитывая фармакоэкономическую составляющую формирования любого клинического протокола в сочетании с эмпирическим характером назначения стартовой антибактериальной терапии в условиях ЛПУ, использование меронема и ванкомицина следует признать нерациональным, в то время как широкое применение полусинтетических «потенцированных» пенициллинов и фторхинолонов (особенно при сочетанных инфекционно-воспалительных осложнениях пуэрперия) оправдано с позиции микробиологического и клиникофармакологического обоснования клинического протокола использования антибактериальных препаратов.

Таким образом, представленные данные наглядно демонстрируют приоритетность выбора отдельных представителей и групп антибактериальных препаратов с подтвержденной максимальной чувствительностью к ним микроорганизмов, выделенных в результате микробиологического изучения лохий и раневого отделяемого у родильниц с физиологическим и осложненным ПЭ пуэрперием.

На этапе изучения оптимизации операции кесарева сечения нами получены следующие данные ультразвуковой гистерометрии в послеоперационном периоде у родильниц исследуемых групп представленные в табл.17.

Таблица 17

Ультразвуковые параметры послеоперационной инволюции матки

Сутки послеоперационного периода Ультразвуковые параметры гистерометрии 1 группа (п=50) 2 группа (п=50)

3 Длина, см Ширина, см Передне-задний размер, см Условная 13,9 ±0,28 13,1± 0,41 8,8 ±0,14 13,4 ±0,38 12,8 ±0,45 8,6 ± 0,23

площадь шва, см.куб 10,1 ±0,31 10,29 ±0,4

5 Длина, см Ширина, см Передне-задний размер, см Условная площадь шва, см.куб 13,1± 0,14 10,5 ±0,18 8,4 ±0,16 8,3 ± 0,23 13.2 ±0,43 11,1 ±0,24* 8,3 ±0,13 10.3 ±1,1

7 Длина, см Ширина, см Передне-задний размер, см Условная площадь шва, см.куб 11,8 ±0,23 9,9 ±0,21 7,7±0,18 6,6 ±0,21 12,4 ±0,13* 10,1 ±0,31 8,1 ±0,18 8,1 ±0,34***

9 Длина, см Ширина, см Передне-задний размер, см Условная площадь шва, см.куб 10,1± 0,14 9,4 ±0,18 7,2± 0,13 6,4 ±0,15 12,1± 0,15*** 10,1± 0,12*** 7,8 ±0,17** 8,1±0,11***

* - различие достоверно при р < 0,05; ** - различие достоверно при р < 0,01; *** - различие достоверно при р < 0,001.

Анализ полученных данных свидетельствует о достоверном увеличении темпов инволюции матки в послеоперационый период у пациенток 1 группы по ширине матки - с 5 суток, длине матки и условной площади шва - с 7 суток и статистически значимые различия по всему комплексу изученных параметров получены к 9 суткам после абдоминального родоразрешения.

Для более детальной оценки параметров послеоперационного периода в табл.18 приведены индексы темпов инволюции матки.

Таблица 18

Ультразвуковые ИТИМ в послеоперационный период

ИТИМ, см/сутки 1 группа 2 группа

(п=50) (п=50)

Длина 0,63±0,14 0,21±0,04*

Ширина 0,61 ±0,05 0,45±0,05**

Передне-задний 0,26±0,02 0,13±0,03*

Условная площадь 0,61±0,04 0,36±0,04*

шва

* - различие достоверно при р < 0,001; ** - различие достоверно при р < 0,05.

Полученные данные наглядно демонстрируют статистически значимое увеличение темпов послеоперационной инволюции матки по всем рассматриваемым параметрам при наложении однорядного непрерывного шва с одномоментной перитонизацией, приближая основные параметры инволюции матки в 1 группе наблюдений (по критерию изменения передне-заднего размера матки) к течению физиологического пуэрперального периода.

Продолжительность кесарева сечения, время извлечение ребенка и инграоперационная кровопотеря отличались в изучаемых группах (табл.19).

Таблица 19

Показатели общей продолжительности операции, время извлечения ребенка и интраоперационной кровопотери в изучаемых группах

Показатель 1 группа (п=50) 2 группа (п=50)

Общая продолжительность операции, минут 29,4±4,2 44,8±6,2*

Время извлечения ребенка, на минуте 2,4±0,6 5,6±1,1*

Интраоперационная кровопотеря, мл 378±104 495±158

* - различие достоверно при р < 0,05

Анализ представленных данных позволяет говорить о наличии статистически значимых различий в группах наблюдений по показателям общей продолжительности трансабдоминального кесарева сечения и времени извлечения плода. Различий по объему интраоперационной кровопотери в настоящем исследовании не выявлено.

Оценка факторов риска по разработанной ранее прогностической таблице развития ПЭ у родильниц на 2 сутки достоверно отличались и составили 2,5±1,8 и 24,1±9,6 баллов соответственно в 1 и 2 группах (р < 0,05), причем у 6 родильниц количество баллов составило от 29,30,32 (у 2 пациенток) до 35 (у 2 пациенток). Учитывая высокие факторы риска по развитию инфекционно-воспалительных осложнений, всем 6 родильницам продолжено введение амоксициллин/клавулановой кислоты в режиме превентивной антибиотикотерапии по 1,2 через 8 часов.

В последующем только у 2 родильниц из 2 группы нами отмечено развитие инфекционно-воспалительных пуэрперальных осложнений: у одной -на 5 сутки выявлено нагноение и расхождение кожных швов на передней брюшной стенке и у второй - на 6 сутки моносимптомный ПЭ с преобладанием в клинической картине субинволюции матки, что потребовало перевода больных в септикологическое гинекологическое отделение для дальнейшего консервативного лечения.

Таким образом, представленные клинические наблюдения свидетельствуют об эффективности разработанного и использованного способа гистероррафии при операции трансабдоминального кесарева сечения

в сочетании с рациональным выбором хирургического доступа к беременной матке и антибактериального препарата для проведения периоперационной антибиотикопрофилактики.

Выводы

1. Наряду с традиционно известными факторами риска развития пуэрперальных заболеваний, включающих соматическую и гестационную инфекционно-воспалительную патологию у беременных, при прогнозировании развития пуэрперального эндомиометрита у родильниц необходимо учитывать сердечнососудистую патологию, отягощенный аллергологический анамнез, анемию беременных и гестоз. Обнаружение в вагинальных мазках у беременных и родильниц грибковой флоры не является фактором риска развития пуэперального эндомиометрита.

2. Воспалительные патогистологические изменения в последе с одинаковой частотой встречаются при физиологическом и осложненном эндомиометритом течении пуэрперия и не зависят от метода родоразрешения, что позволяет констатировать отсутствие информативности настоящих показателей в прогнозе развития пуэрперального эндомиометрита. Однако, высокую достоверность отличий (р<0,001) в частоте обнаружения воспалительных изменений последа при последующей клинической манифестации «чистого» варианта пуэрперального эндомиометрита, следует использовать при дифференциальной диагностики вариантов течения настоящего заболевания.

3. Клиническими особенностями современного течения пуэрперального эндомиометрита является сочетание с раневой инфекцией в 22,7% случаев, причем не зависимо от метода предшествующего родоразрешения. Наличие анатомических изменений в матке и передней брюшной стенке, сопровождающих пуэрперальный эндомиометрит, выявлено по данным ультразвукового исследования в 55,38% случаев, причем, более чем в половине случаев - при легком клиническом течении заболевания. После абдоминального родоразрешения превалируют осложнения, связанные с хирургическим доступом к беременной матке (55,56% случаев), нежели осложнения, локализованные в матке (44,44% случаев) и укладывающиеся в ультразвуковые критерии симптома «ниши».

4. Микробиологическими особенностями современного течения пуэрперального эндомиометрита является снижение в структуре возбудителей представителей семейства Enterobacleriaceae за счет увеличения этиологической роли микроорганизмов семейства Staphylococcaceae (31,4 ± 4,5 %), причем таких традиционных патогенов как Staphylococcus aureus, достоверно чаще обнаруживаемого при развитии заболевания (р<0,05). Представители родов Acinetobacter, Enterobacter, и Burkholderia являются

возбудителями пуэрперального эндомиометрита в 15,27 % случаев и их присутствие не характерно для физиологического течения пуэрперия,

5. МЯБА и УКЕ являются этиологически значимыми возбудителями пуэрперального эндомиометрита и встречаются в 7,б5±1,96% случаях заболевания, характеризующихся достоверно ранней манифестацией (р < 0,001), «чистым» клиническим вариантом (р < 0,001), требующим длительного лечения в условиях стационара (р < 0,05).

6. Расчеты рейтингового коэффициента (РК) и рейтинга препаратов (РП) у родильниц с физиологическим и осложненным эндомиометритом течением пуэрперия показали обоснованность максимально широкого использования «потенцированных» пенициллинов в качестве препаратов для периоперационной антибиотикопрофилактики при абдоминальном родоразрешении (РК=0,92) и стартовой эмпирической терапии ПЭ (РК=0,72). При пуэрперальном эндомиометрите, сочетанным с раневой инфекцией, максимальный рейтинг определен у фторхинолонов (РП=10) при показателях РК равного 0,74 и 0,87 для эндомиометрита и раневой инфекции, соответственно.

7. Внедрение комплексной санирующей программы позволяет значительно оптимизировать лечение родильниц с пуэрперальным эндомиометритом, максимально эффективно воздействуя на основные звенья патогенеза заболевания. Санация полости матки у родильниц с пуэрперальным эндомиометритом раствором высокодисперсного металлического серебра, стабилизированного поливинилпирролидо-ном в сочетании с внутриполостной электростимуляцией матки уже к 5 суткам в 78±5,86% случаев приводит к переходу активного воспалительного процесса в фазу регенерации и способствует максимальным темпам инволюции матки в процессе лечения - индексы темпов инволюции матки равные 0,70 см/сут, 0,58 см/сут, 0,46 см/сут, соответственно для длины, ширины матки и ее передне - заднего размера.

8. Индексы неспецифической иммунологической резистентности, рассчитанные на основании показателей гемограммы, отражают с одной стороны тяжесть течения пуэрперального эндомиометрита (максимальные изменения при «чистом» варианте заболевания, р<0,05), с другой - изменяясь разнонаправлено в процессе лечения заболевания - снижение показателя клеточно-фагоцитарной защиты (р<0,05) и повышение специфического иммунного лимфоцитарно-моноцитарного потенциала (р<0,01), служат критериями эффективности лечения настоящего заболевания.

9. Использование «потенцированных» пенициллинов в качестве антибиотикопрофилактики и внедрение однорядной непрерывной методики наложения шва на матку с одномоментной перитонизацией во время операции кесарева сечения является эффективным методом профилактики пуэрперального эндомиометрита.

Практические рекомендации

1. Учитывая многофакторность риска развития пуэрперального эндомиометрита, для прогнозирования клинической манифестации настоящего заболевания следует использовать разработанную таблицу бальной оценки факторов риска, учитывающей наряду с соматической патологией, особенности вагинального биоценоза и интраоперационного медикаментозного и хирургического обеспечения родоразрешения.

2. Для оценки клинико-анатомических особенностей течения физиологического и патологического пуэрперального периода необходимо выполнение динамического ультразвукового исследования органов малого таза, позволяющего наряду с выявлением деструктивных изменений послеродовой матки, оценить динамику ее обратного развития после родов и в процессе лечения пуэрперального эндомиометрита путем расчета разработанных индексов темпов инволюции матки.

3. В современных условиях, при сомнительных клинико-лабораторных данных за верификацию пуэрперального эндомиометрита, при стертой клинической картине заболевания, выделение из лохий родильниц микроорганизмов родов Acinetobacter, Enterobacter, и Burkholderia следует считать дополнительным диагностическим критерием заболеваия.

4. Наряду с микробиологическим исследованием, оценка интенсивности фагоцитарной реакции в лохиях является информативным методом не только диагностики, но и выбора антибактериального препарата для стартовой эмпирической терапии пуэрперального эндомиометрита, что необходимо использовать в рамках разработанного «Алгоритма микробиологической диагностики пуэрперального эндомиометрита».

5. Для решения вопроса о приоритетности использования антибиотиков для профилактики и лечения пуэрперального эндомиометрита, целесообразно использовать методику расчета рейтингового коэффициента (PK) и рейтинга препаратов (РП), отражающих суммарную чувствительность выделенного в различных клинических ситуациях микроорганизма к той или иной группе антибактериальных препаратов. Согласно полученным расчетам в качестве оптимального препарата для периоперационной антибиотикопрофилактики при кесаревом сечении и стартовой эмпирической терапии пуэрперального эндомиометрита следует считать «потенцированные» пенициллины. При эндомиометрите, сочетанным с раневой инфекцией, предпочтение следует отдавать фторхинолонам.

6. С целью максимально эффективного воздействия на все звенья патогенеза пуэрперального эндомиометрита, наряду с рациональной антибиотикотерапией, следует применять комплексную санирующую программу, предусматривающую внутриполостную санацию раствором высокодисперсного металлического серебра, стабилизированного низкомолекулярным поливинилпирролидоном и электростимуляцию матки. Выполнение разработанного и рекомендуемого нами «Протокола

ведения родильниц с пуэрперальным эндомиометритом» является эффективным методом ведения родильниц с осложненным пуэрперальным периодом.

7. Для динамической оценки эффективности лечения пуэрперального эндомиометрита, наряду с ультразвуковым исследованием матки, необходимо использовать расчеты индексов, отражающих состояние неспецифического иммунитета (лейкоцитарный индекс интоксикации, показатель клеточно-фагоцитарной зашиты и специфический иммунный лимфоцитарно-моноцитарный потенциал) и цитологический контроль метроаспиратов.

8. Учитывая, что 70% гематом после абдоминального родоразрешения локализуются под пузырно-маточной складкой, следует отказаться от методик трансабдоминального кесарева сечения, предусматривающих отсепаровку пузырно-маточной складки в процессе доступа к беременной матке.

9. Использование методики непрерывного однорядного ушивания матки с одномоментной перитонизацией во время операции трансабдоминального кесарева сечения в сочетании с периоперационной антибиотикопрофилактикой потенцированными полусинтетическими пенициллинами, препятствует формированию патогенетических предпосылок развития пуэрперального эндомиометрита и, следовательно, должно максимально широко применяться у беременных и рожениц с высоким риском развития послеродовых инфекционно-воспалительных осложнений.

Список научных работ, опубликованлых по теме диссертации

1. Линева О.И., Понедельникова О.В., Шляпников М.Е. Дифференцированный подход к терапии больных метроэндометритом в послеродовом периоде // Патология беременности и родов. - Саратов, 1997. - С. 62-63.

2. Давыдкин Н.Ф., Понедельникова О.В., Шляпников М.Е. Общее и местное в терапии послеродовых метроэндометритов // Патология беременности и родов. - Саратов, 1997. - С. 82-84.

3. Линева О.И., Давыдкин Н.Ф., Понедельникова О.В., Шляпников М.Е. Внутриполостная электростимуляция матки в комплексной терапии послеродовых метроэндометритов // От АТПК - к врачу общей практики. - Самара, 1997.-С. 146-148.

4. Шляпников М.Е., Лунев В.М., Синютина O.A., Зинковский К.Ф. Первый опыт чревосечения по Джоэл-Кохену при операции кесарева сечения в Самарской области // От АТПК - к врачу общей практики. -Самара, 1997.-С. 112-113.

5. Шляпников М.Е., Лунев В.М., Синютина O.A., Зинковский К.Ф. Возможности интраоперационной профилактики инфекционно-воспалительных осложнений абдоминального родоразрешения беременных с высоким риском их развития // От АТПК - к врачу общей практики. - Самара, 1997. - С. 193-194.

6. Лунев В.М., Шляпников М.Е., Линева О.И., Неверова Е.И., Синютина O.A., Зинковский К.Ф., Казак O.A. Использование однорядного непрерывного маточного шва с одномоментной перитонизацией при трансабдоминальном кесаревом сечении (предварительное сообщение) 11 Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов,- 1998. -№ 1. - С.74-76.

7. Шляпников М.Е., Неверова Е.И., Герасимова Е.Е., Блюмина И.З., Понедельникова О.В., Казак O.A. Внутриполостная инфузия раствора гипохлорита натрия в комплексном лечении послеродового метроэндометрита // Эфферентная и иммуннокоррегирующая терапия в клинической практике. -Ижевск, 1998.-С.272-273.

8. Шляпников М.Е., Федорина Т.А. Клинико-патоморфологическое обоснование выделения варианта метроэндометрита после абдоминального родоразрешения 11 Научно-практическая конференция, посвященная 15-летию факультета последипломной подготовки СамГМУ: тезисы докладов. - Самара, 1998.-С.257.

9. Лонедельникова О.В., Линева О.И., Давыдкин Н.Ф., Шляпников М.Е. Физиотерапевтические методы ранней реабилитации родильниц с пуэрперальный метроэндометритом // Новые технологии в акушерстве и гинекологии. - М., 1999. - С.204-205.

10. Понедельникова О.В., Шляпников М.Е. Дифференциальная диагностика вариантов и тактика лечения метроэндометрита после родов // Пленум Российской ассоциации акушеров-гинекологов «Инфекции в акушерстве, гинекологии и перинатологии»: сборник трудов. - Саратов, 1999. - С.230.

11. Шляпников М.Е., Лунев В.М, Синютина O.A., Зинковский К.Ф. Клинический опыт использования непрерывного маточного шва во время операции трансабдоминального кесарева сечения // Профилактика - основа деятельности врача первичного звена. - Самара, 1999. - С. 192-193.

12. Понедельникова О.В., Давыдкин Н.Ф., Шляпников М.Е., Хриспок В.А., Ушаков А.П. Послеродовой и послеоперационный эндометрит // Антибактериальная терапия инфекционной патологии репродуктивной системы женшины: монография, Под ред. профессора О.И. Линевой. - Самара, 1999 -С. 72-100.

13. Шляпников М.Е., Герасимова Е.Е. Принципы консервативного ведения родильниц с частичной несостоятельностью швов на матке на фоне пуэрперального метроэндометрита после операции трансабдоминального кесарева сечения // Актуальные вопросы клинической медицины. - Самара, 2000. -С.64-65.

14. Шляпников М.Е., Линева О.И., Понедельникова О.В., Ушаков А.П., Христюк В.А. Внутриполостная электростимуляция матки в комплексном лечении послеабортных и послеродовых метроэндометритов // Актуальные проблемы акушерства и гинекологии. - Ижевск, 2000. - С.118-119.

15. Шляпников М.Е. Оптимизация хирургического обеспечения трансабдоминального кесарева сечения и активная профилактика послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений // «Мать и дитя»: материалы 1 Российского форума. - М., 2000. - С.120-122.

16. Шляпников М.Е., Герасимова Е.Е. Частичная несостоятельность швов иа матке на фоне послеоперационного пуэрперального метроэндометрита: возможность консервативного лечения (предварительное сообщение) // Научно-практическая конференция «Инфекцнонно-воспалительные заболевания и осложнения в клинической практике. (Тринадцатые научные чтения памяти академика H.H. Бурденко)»: тезисы докладов. - Пенза, 2002. - С.325-326.

17. Шляпников М.Е., Сергачева Н.П., Рогачева B.C., Герасимова Е.Е., Сыресина C.B. Формуляр антибиотикопрофилактики в акушерско-гинеко-логической практике // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. - Самара, 2003. - С. 217-219.

18. Шляпников М.Е., Дегтярев В.И, Цыганова М.А., Синютина O.A. Трансабдоминальное кесарево сечение у беременных с сердечно-сосудистой патологией: направления совершенствования и профилактика воспалительных осложнений // Межрегиональный съезд акушеров-гинекологов, педиатров, терапевтов, врачей общей практики и специалистов службы семьи, материнства и детства: тезисы докладов. -Самара, 2003.-С.137-138.

19. * Шляпников М.Е., Дегтярев В.И, Цыганова М.А., Синютина O.A. Совершенствование операции

трансабдоминального кесарева сечения у беременных с сердечно-сосудистой патологией // «Мать и дитя»: материалы 5 Российского форума. - М., 2003. - С.272.

20. Шляпников М.Е. Современные технологии кесарева сечения при беременности высокого риска // Современные технологии диагностики и лечения в акушерско-гинекологической клинике. - Саранск, 2004,-С. 144-147.

21. Шляпников М.Е. Клинико-экспериментальное обоснование гистероррафии при кесаревом сечении // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2004. - Т.З, № 2. - С. 14-19.

22. Шляпников М.Е., Понедельникова О.В. Возможности использования комплексной санирующей программы в лечении воспалительных заболеваний матки в послеабортный и послеродовой период // Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин. - Волгоград, 2004. - С.117-119.

23. Шляпников М.Е., Кочев Д.М., Меркулова В.И., Герасимова Е.Е., Понедельникова О.В. Эффективность комбинированного использования высокодисперсного металлического серебра, стабилизированного поливинилпирролидоном, и электростимуляции матки в лечении пуэрперального метроэндометрита // Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Эфферентная, иммунокоррегирующая и интенсивная терапия в клинической практике»: тезисы докладов. - "Ижевск, 2004.-С.118-119.

24. Шляпников М.Е., Кочев Д.М., Линева О.И., Понедельникова О.В. Опыт и перспективы сочетанного применения высокодисперсного металлического серебра, стабилизированного поливинилпирролидоном, и электростимуляции матки в лечении воспалительных заболеваний матки в послеродовый период // Всероссийская научно-практическая конференция «Компенсаторно-приспособительные процессы: фундаментальные, экологические и клинические аспекты»: тезисы докладов. - Новосибирск, 2004. - С.368-369.

25. Шляпников М.Е., Линева О.И., Давыдкин Н.Ф., Понедельникова О.В., Калакутский Л.И. Комплексная терапия послеродового эндомиометрита // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2004. -Т.З, № 6. - С.3842.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

39.

40.

41.

42.

43.

44.

45.

Давыдкин Н.Ф., Шляпников М.Е., Линева О.И., Понедельникова О.В. Внутриполостная элсктростимуляция матки при ее послеродовой субинволюции // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2005. - № 4. - С.24-26

Арупонян К.Н., Шляпников М.Е., Рогачева B.C., Нестеренко С.А. Лабораторно-инструментальные методы оценки течения послеродового периода II 40-я научно-практическая межрегиональная конференция врачей «Актуальные вопросы здравоохранения. Проблемы, поиски, решения»: тезисы докладов. - Ульяновск, 2005. - С. 362-364.

Арутюняк К.Н., Решетникова В.П., Меркулова В.И., Шляпников М.Е. Структура возбудителей и принципы антимикробной терапии послеродового эндомиометрита // 10-я поволжская научно-практическая конференция «Современные пути решения актуальных проблем акушерства и гинекологии»: тезисы докладов,- Саратов, 2005.-С.30-32.

Шляпников М.Е., Арупонян К.Н. Особенности темпов инволюции матки при послеродовом эндомиометрите II 10-я поволжская научно-практическая конференция «Современные пути решения актуальных проблем акушерства и гинекологии»: тезисы докладов.- Саратов, 2005.-С.297-299. Арупонян K.H., Шляпников M.E., Герасимова Е.Е., Меркулова В.И., Кривошеева Г.Н., Цыганкова E.M., Саранцева А.О. Особенности динамических показателей ультразвуковой гистерометрии при эндомиометрите после самопроизвольных и оперативных родов // Ургентная и реконструктивно-восстановительная хирургия (выпуск второй): сборник научных трудов, посвященный 130-летию ММУ «ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова». - Самара, 2005. - С. 193-196.

Арупонян К.Н., Шляпников M.E., Решетникова В.П. Обоснование выбора препарата эмпирического этапа антибактериальной терапии пуэрперального эндомиометрита // Ургентная и реконструктивно-восстановительная хирургия (выпуск второй): сборник научных трудов, посвященный 130-летию ММУ «ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова». - Самара, 2005, - С.196-198.

Шляпников М.Е., Арупонян К.Н. Структура возбудителей послеродового эндомиометрита и их чувствительность к антибактериальным препаратам различных химических групп И «Мать и дитя»: материалы 8 Всероссийского форума. - М., 2006. - С.299-300.

Шляпников М.Е. Послеродовой эндомиометрит: учебно-методическое пособие, утвержденное УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию ВУЗов России. - Самара, 2006. - 75 с. Жестков A.B., Шляпников М.Е., Решетникова В.П., Арутюнян К.Н. Антибактериальная терапия послеродового эндомиометрита // Уральский медицинский журнал.- 2007.- № 2(30).-С.43-49. Шляпников ME., Меркулова В.И., Афанасьева Л.В., Вырыпаева Л.А., Арутюнян КН., Данилов ВД., Гришанова Е.П. Роль инфекций, передающихся половым путем, и дисбиозов влагалища в патогенезе послеродового эндомиометрита // Ургентная и реконструктивно-восстановительная хирургия (выпуск третий): сборник научных трудов. - Самара, 2007. - С.88-92.

Шляпников М.Е. Клинико-фармакологическое обоснование включения антибактериальных препаратов в клинические протоколы оказания акушерско-гинеколотической помощи родильницам с физиологическим и осложненным течением послеродового периода П Ургентная и реконструктивно-восстановительная хирургия (выпуск третий): сборник научных трудов. - Самара, 2007. - С.84-87. Шляпников М.Е., Решетникова В.П., Меркулова В.И., Герасимова Е.Е., Арутюнян K.H., Афанасьева Л.В., Вырыпаева Л.А., Гришанова Е.П. Раневая инфекция при пуэрперальном эндомиометрите // «Мать и дитя»: материалы 9 Всероссийского форума. - М., 2007. - С.305-306.

Арупонян K.H., Шляпников М.Е. Патогистологическое исследование последов у родильниц с пуэрперальным эндомиометритом // «Мать и дитя»: материалы 9 Всероссийского форума. - М., 2007. -С.16.

Шляпников М.Е., Жестков A.B., Решетникова В.П., Арутюнян K.H., Меркулова В.И., Афанасьева Л.В., Вырыпаева Л.А., Данилов В.Д. Показатели ультразвуковой гистерометрии и микробиологическая характеристика лохий при различных вариантах пуэрперального эндомиометрита И Материалы I регионального научного форума «Мать и дитя»,- Казань, 2007.-C.I84-185.

Шляпников М.Е., Арутюнян К.Н Этиотропная терапия послеродового эндометрита // Вопросы шнекологии, акушерства и перинатологии.-2007.- Т.6 № 2.-С. 48-53.

Жестков A.B., Решетникова В.П., Шляпников М.Е., Арутюнян К.Н. Микробиологические методы .диагностики особенностей пуэрперия II Иммунология Урала.-2007.- №1(6).- С.145-146. Шляпников М.Е. Вагинальные дисбиозы: учебное пособие. - Самара, 2008. - 98 с. Цуркан C.B., Шляпников М.Е, Перспективы оптимизации регионального протокола периоперационной антибиотикопрофилактики в акушерстве и гинекологии // Охрана репродуктивного здоровья семьи: медико-организационные технологии XXI века: сборник статей. - Самара, 2008. - С. 68-74. Шляпников М.Е., Арутюнян К.Н., Меркулова В.И., Герасимова Е.Е., Афанасьева Л.В., Вырыпаева Л.А., Гришанова Е.П., Данилов В.Д., Калякина О.М., Панина И.А. Возможности ультразвуковой гистерометрии в диагностике и оценке эффективности лечения послеродового эндомиометрита // Охрана репродуктивного здоровья семьи: медико-организационные технологии XXI века: сборник статей. - Самара, 2008. - С. 258-260.

Шляпников М.Е., Линева О.И., Федорина Т.А., Давыдкин Н.Ф., Белоконев В.И., Жестков A.B., Бренерова О.В., Арутюнян K.H., Сетоян М.А., Решетникова В.П., Меркулова В.И., Герасимова Е.Е.,

Кривошеева Г.Н. Послеродовой эндомиометрит: этиология, патогенез, диагностика и лечение // Самарский медицинский журнал. - 2008. - № 1, (том 41) . - С.34-42.

46. Шляпников М.Е., Жестков A.B., Решетникова В.П., Арутюнян К.Н., Меркулова В.И., Герасимова Е.Е., Кривошеева Г.Н., Карпушина Е.Ю. Современная микробиологическая характеристика и оптимизация антимикробной терапии пуэрперальных инфекционно-воспалительных осложнений // Пути сохранения репродуктивного здоровья женщины: сборник статей. - Волгоград, 2008. - С. 255 -261.

47. Шляпников М.Е., Линева О.И., Федорина Т.А., Белоконев В.И, Давыдкин Н.Ф., Жестков A.B., Бренерова О.В., Решетникова В.П., Шатунова Е.П., Арутюнян K.H., Герасимова Е.Е., Меркулова В.И. Научно-мсгодическое обеспечение современных диагностических и лечебных технологий ведения родильниц с послеродовым эндомиометритом // Актуальные вопросы последипломного образования и здравоохранения. - Самара, 2008. - С. 157- 158.

48. Шляпников М.Е., Жестков A.B., Арутюнян K.H., Решетникова В.П., Карпушина Е.Ю. «Проблемные» грамположительные микроорганизмы как возбудители пуэрперальных инфекционных осложнений // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатолопш.- 2008,- Т.7 № 4.-С. 53-57.

49. Линева О.И., Шляпников М.Е., Спиридонова Н.В., Лазарева H.B., Филиппова Т.Ю., Цуркан C.B. Пути решения научных аспектов проблемы охраны репродуктивного здоровья семьи в регионе // Самарский медицинский журнал.- 2008,- № 4-5 (т.44-45).- С. 55-61.

50. Шляпников М.Е. Антибактериальная терапия послеродового эндомиометрита: монография. - Самара, 2008,- 115 с.

Патенты РФ

51. Способ ушивания матки при операции кесарева сечения: патент 2136239 Рос. Федерация: А 61 В 17/42 / Шляпников М.Е., Белоконев В.И., Линева О.И.; заявитель и патентообладатель Самарский государственный медицинский университет. - № 96102928; заявл. 15.02.1996; опубл.10.09.1999, Бюл. Ks 25 - 2 е.: ил.

52. Устройство для внутриполостной санации и электростимуляции матки: патент 41256 Рос.Федерация: МПК А 61 N 1/04 / Шляпников М.Е., Понедельникова О.В.; заявитель и патентообладатель Самарский государственный медицинский университет. - № 2004116976; заявл. 07.06.2004; опубл. 20.10.2004, Бюл. №29.-2 с.: ил.

53. Способ лечения послеродовых эндомиометритов: патент 2281791 Рос. Федерация: МПК А 61 N 1/36 / Шляпников М.Е., Линева О.И., Калакутокий Л.И., Понедельникова О.В.; заявитель и патентообладатель Самарский государственный аэрокосмический университет им. акад. С.П. Королева. - № 2004127637/14; заявл. 15.09.2004; опубл. 20.08.2006, Бюл. № 23. - 3 с.

54. Способ определения темпов инволюции матки в послеродовый период: патент 2296510 Рос.Федерация: МПК А 61 В 8/00 / Шляпников М.Е.; заявитель и патентообладатель Самарский государственный медицинский университет. -№2004130551/14; заявл. 18.10.2004; опубл. 10.04.2007, Бюл. № Ю.-2с.

Список сокращений

ВПЭСМ - внутриполостная электростимуляция матки Гц - Герц

ДДТ - диадинамические токи

ИИПШ - индекс инволюции площади шва (на матке) ИППП - инфекции, передающиеся половым путем ИТИМ - индекс темпов инволюции матки кГц - килоГерц

КСП - комплексная санирующая программа

КФЗ - индекс клеточно-фагоцитарной защиты

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

МПК - минимально подавляющая концентрация

мсек - милисекунда

ПЭ - послеродовой эндомиометрит

РИ - раневая инфекция

PK - рейтинговый коэффициент

РП - рейтинг препаратов

СИЛМП - специфический иммунный лимфоцнтарно-моноцитарный потенциал

см/сут - сантиметров в сутки

ХПН - хроническая плацентарная недостаточность

MRSA - мегициллинрезистентный золотистый стафилококк

VRE - ваикомицинрезистентный энтерококк

Подписано в печать 24.03.2009. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать оперативная. Усл. печ. л. 2,9. Тираж 130 экз. Заказ № 345.

Отпечатано в типографии ООО «Офорт». 443080, г. Самара, ул. Революционная, 70, литера П. Тел.: 372-00-56,372-00-57.

ч

Расширение относительных показаний к оперативному родоразрешению и увеличение числа кесаревых сечений по их совокупности привело к снижению перинатальной и материнской смертности от экстрагенитальных заболеваний и гестационной патологии (Краснопольский В.И. с соавт., 1993; Токова 3.3. с соавт., 2004; 2005; Савельева Г.М.с соавт., 2002; 2006). Однако, проблема инфекционно-воспалительных заболеваний пуэрперального периода продолжает оставаться наиболее актуальной по причине достаточно серьезных послеоперационных осложнений (Баев О.Р. с соавт., 1997; 2002; Пекарев О.Г., 2004; Орджоникидзе Н.В. с соавт., 2004; 2006; Стрижаков А.Н. с соавт., 2007), что находит свое отражение в научно - исследовательских работах последних лет (Тохиян А.А. с соавт., 2005). Разработка новых и совершенствование традиционных методик кесарева сечения позволяет не только значительно повысить качество жизни пациенток за счет реализации репродуктивной функции после абдоминального родоразрешения (Краснопольский В.И. с соавт., 2000; Стрижаков А.Н. с соавт., 2002; 2003; 2008; Логутова Л.С., 2003; Поздняков И.М. с соавт., 2005; Габидуллина Р.И. с соавт., 2002; 2006; Гурьев Д.Л. с соавт., 2006; Усанов В.Д., 2006) и снижения выраженности проявлений симптомокомплекса "болезни оперированной матки" (Гиллерсон А.Б. с соавт., 1961; Белоконев В.И. с соавт., 2002), но и уменьшить частоту и тяжесть послеоперационных пуэрперальных инфекционно-воспалительных заболеваний (Серов В.Н. с соват., 2001; Подзолкова Н.М. с соавт., 2001; Ковалев М.И., Побединский Н.М., 2003; Крамарский В.А. с соавт., 2003).

Наряду'с рациональным выбором шовного материала (Пучков К.В. с соавт., 1996; Кулаков В.И. с соавт., 1997; Стрижаков А.Н. с соавт., 2000;

Пекарев О.Г. с соавт., 2006) разработка методик гистероррафии во время операции кесарева сечения является одним из перспективных направлений интраоперационной профилактики воспалительных осложнений (Филонов С.М., 1997; Баев О.Р., 2006; Ткаченко JI.B. с соавт., 2006) и комплекса периоперационных мероприятий, направленных на формирование полноценного рубца на матке (Стрижаков А.Н.с соавт., 2002; 2008; Кулинич С.И. с соавт., 2002; Филиппов О.С. с соавт., 2002; Крамарский В.А. с соавт., 2003; Лунева И.С. с соавт., 2006).

Основными положениями большинства предлагаемых в настоящее время методик ушивания матки являются снижение рядности и непрерывность наложения маточного шва (Краснопольский В.И. с соавт., 1997; Кулаков В.И. с соавт., 1997; 2004; Стрижаков А.Н. с соавт., 1997; 2004; Баев О.Р., 2006). Аргументация подобного направления исследований достаточно логична и обоснована. Уменьшение объема хирургических нитей на единицу кооптирующей площади регенерирующей поверхности стенки матки приводит к количественному снижению тканевой реакции на шовный материал, что в сочетании с уменьшением "тканевой массы" шва, при условии непрерывности его формирования, приводящей к менее выраженной послеоперационной гиперантефлексии матки, создают максимально благоприятные условия для неосложненного течения послеоперационного периода. Спорным остается вопрос отказа от перитонизации маточного шва, предусмотренного рядом методик кесарева сечения (Стрижаков А.Н. с соавт., 1997; 2008; Баев О.Р., 2006), особенно в ургентных ситуациях при сочетании нескольких факторов риска, связанных с непосредственной угрозой реализации хирургической, и особенно - внутриматочной, инфекции.

Учитывая особенности современного течения послеродовых осложнений, таких как поздняя манифестация и атипичность клинической симптоматики, обусловленных вероятной сменой лидирующего возбудителя, оптимизацией принципов интраоперационного воздействия и послеоперационного ведения родильниц, широким внедрением антибиотикопрофилактики, необходимость изучения методик максимально раннего выявления и рациональной терапии пуэрперальных инфекционно-воспалительных заболеваний представляется особенно актуальной.

Широкое применение в современном клиническом акушерстве антибактериальных препаратов с профилактической и лечебной целями достаточно быстро, по сравнению с общехирургической практикой, привело не только к селекции резистентных штаммов бактерий (Кулаков В.И. с соавт., 2004; Буданов П.В., Стрижаков А.Н., 2004), но и изменению клинической картины послеродовых воспалительных осложнений (Гуртовой Б.Л. с соавт., 2004; Стрижова Н.В. с соавт., 2005). Большинство исследователей настоящей проблемы, сопоставляя клинику эндомиометрита в современных условиях с «доантибактериальной эрой», отметили ряд особенностей, среди которых наиболее характерными и значимыми являются абортивное течение, значительное уменьшение выраженности общетоксических признаков воспалительного процесса при сохранении местных симптомов, редкая генерализация и меньшая продолжительность заболевания (Мареева Л.С. с соавт., 1995; Горин B.C., Серов В.Н., 2001).

Актуальность поиска наиболее оптимальных антимикробных препаратов и режимов их применения в клинике септического акушерства обусловлена нестабильностью микробного пейзажа гестационных (Емельянова А.И. с соавт., 2003; Страчунский Л.С. с соавт., 2005; Рафальский В.В. с соавт., 2005) и пуэрперальных (Кулаков В.И. с соавт., 2004) воспалительных осложнений.

Суммируя предпосылки, инициирующие необходимость и перспективность настоящего исследования, следует выделить следующие:

- оптимизация хирургического обеспечения трансабдоминального родоразрешения, предусматривающая наряду с выбором метода хирургического доступа к беременной матке (Стрижаков А.Н. с соавт., 2004, 2008; Баев О.Р., 2006), максимально широким использованием современных синтетических шовных материалов (Краснопольский В.И. с соавт., 1997; Пекарев О.В. с соавт., 2006) разработку и клиническое обоснование новых методов гистероррафии, позволяет существенно снизить частоту и тяжесть послеоперационных осложнений (Кулаков В.И. с соавт., 2004; Стрижаков А.Н., Баев О.Р., 2004); рост резистентности микроорганизмов к традиционно применяемым антибиотикам при условии фармакоэкономической неэффективности использования и, следовательно, отсутствие в рамках формулярной системы медикаментозного обеспечения акушерско-гинекологической службы, современных антимикробных препаратов на фоне необходимости максимально широкого внедрения принципов «деэскалационной» антимикробной терапии (Гуртовой Б.Л. с соавт., 2004; Ковалев М.И., Побединский Н.М., 2003; Белобородое В.Б., 2005);

- невысокая эффективность традиционно применяемых вариантов преформированных физических факторов, воздействующих на наиболее значимое звено патогенеза послеродового эндомиометрита — нарушение сократительной способности мышцы матки (Понедельникова О.В. с соавт., 2000; Колпакова Е.В., Кох Л.И., 2005; Стрижова Н.В. с соавт., 2005), в то время как использование медикаментозной утеротонической терапии малоэффективно (Репина М.А., 1988; Бородашкин В.В. с соавт., 2006; KlugP.etal., 1983).

Таким образом, разработка научно обоснованной системы, направленной на снижение частоты и тяжести инфекционновоспалительных послеродовых осложнений в сочетании с оптимизацией абдоминального родоразрешения остается актуальным направлением в современном клиническом акушерстве и является целью настоящего исследования.

Для реализации намеченной цели в рамках формирования системного подхода к профилактике и лечению ПЭ, были поставлены следующие задачи:

1. Выявить факторы риска по развитию воспалительных пуэрперальных осложнений с учетом экстрагенитальной и гестационной патологии, особенностей хирургического обеспечения оперативного родоразрешения путем операции трансабдоминального кесарева сечения;

2. Изучить клинико-лабораторные и микробиологические особенности современного течения послеродового эндомиометрита;

3. Разработать и внедрить комплексную санирующую программу воздействия на матку при различных вариантах послеродового эндомиометрита;

4. Оценить эффективность санации полости матки раствором высокомолекулярного металлического серебра, стабилизированного низкомолекулярным поливинилпирролидоном, в сочетании с внутриполостной электростимуляцией матки;

5. Усовершенствовать методику хирургического и медикаментозного обеспечения операции трансабдоминального кесарева сечения у беременных и рожениц с высоким риском манифестации пуэрперальных воспалительных осложнений.

Научная новизна настоящего исследования состоит в том, что с учетом определения понятия «системы - как совокупности взаимообусловленных признаков в рамках изучаемого явления», впервые:

- выявлены особенности возбудителей ПЭ в зависимости от метода предшествующего родоразрешения и варианта течения настоящего заболевания, разработан алгоритм клинико-микробиологической диагностики ПЭ;

- доказана патогенетическая зависимость между инфекционными поражениями последа и развитием «чистой» формы ПЭ, как следующего этапа реализации первичной, эндогенной инфекции;

- определено место полирезистентых микроорганизмов - MRSA и VRE в структуре возбудителей раневой акушерской инфекции и ПЭ;

- предложены рейтиновые коэффициенты, отражающие суммарную чувствительность выделенного в посевах лохий микроорганизма к антибиотикам различных химических групп; разработана патогенетически обоснованная «комплексная санирующая программа» лечения ПЭ, включающая одновременное системное назначение антибактериальных препаратов, коррекцию сократительной способности матки и санацию ее полости раствором высокодисперсного металлического серебра, стабилизированного поливинилпирролидоном с использованием разработанного внутриполостного зонда-электрода;

- разработан и внедрен метод расчета темпов инволюции послеродовой матки в качестве диагностического критерия эффективности терапии ПЭ и физиологического течения пуэрперия в послеоперационном периоде;

- разработана и внедрена новая методика ушивания стенки матки при операции трансабдоминального кесарева сечения, которая позволяет одновременно использовать преимущества непрерывного однорядного шва на матке и перитонизации раны путем одномоментной коаптации их поверхностей;

- дополнены существующие и сформулированные новые факторы риска послеродового эндомиометрита, сгруппированные в прогностическую таблицу развития настоящего заболевания.

Практическая значимость выполненной работы заключается в том, что разработанная система, включающая последовательные этапы прогнозирования и профилактики осложнений, усовершенствованной хирургической техники абдоминального родоразрешения, применения оптимальных режимов терапии, учитывающих современные особенности микробиологической картины, позволяет снизить частоту и тяжесть пуэрперальных инфекционно-воспалительных заболеваний.

Внедренные в практическое здравоохранение методики внутриполостной санации и последующей электростимуляции матки в значительной мере улучшают результаты лечений послеродового эндомиометрита, сокращают длительность пребывания родильниц в стационаре.

Сформулированный по результатам исследования алгоритм микробиологической диагностики позволяет осуществить целенаправленное выявление инфекционных агентов, которые в современных условиях наиболее часто являются возбудителями ПЭ, что обеспечивает объективность и точность выбора антибактериальной терапии.

Использование результатов динамического микробиологического мониторинга лидирующих возбудителей пуэрперальной инфекции и их чувствительности к антибиотикам, позволяет обосновать включение того или иного препарата в формулярную систему конкретного ЛПУ, что обеспечивает возможность назначения рациональной антибиотико-профилактики и выбор оптимальной стартовой эмпирической терапии при клинической манифестации послеродового эндомиометрита.

Внедрение методики ушивания матки во время операции трансабдоминального кесарева сечения в один ряд с одномоментной перитонизацией и рациональная периоперационная антибиотикопрофилактика существенно снижают частоту и тяжесть инфекционно-воспалительных послеродовых послеоперационных заболеваний. Положения, выносимые на защиту:

1. Послеродовой эндомиометрит является мультифакториальным заболеванием, что позволяет прогнозировать его развитие на основании суммарной оценки факторов риска. Патогистологические воспалительные изменения в последе являются прогностически значимым фактором риска для развития «чистого» варианта послеродового эндомиометрита, как следующего этапа реализации первичной, эндогенной инфекции.

2. Наряду с преобладанием грамотрицательных микроорганизмов, к современным особенностям послеродового эндомиометрита следует отнести рост частоты грамположительных возбудителей настоящего заболевания. MRSA и VRE являются этиологически значимыми микроорганизмами в структуре возбудителей послеродового эндомиометрита.

3. Спектр возбудителей раневой инфекции, сопровождающей послеродовой эндомиометрит, принципиально отличается от этиологически значимых микроорганизмов, выделяемых при эндомиометрите из лохий, что следует учитывать при выборе препарата для стартовой эмпирической антибактериальной терапии сочетанных инфекционно-воспалительных заболеваниях послеродового периода.

4. Комплексная санирующая программа, включающая в себя кроме системной антибактериальной терапии, внутриполостную санацию и электростимуляцию матки, является эффективным вариантом консервативного лечения родильниц с послеродовым эндомиометритом.

5. Изучение динамики изменения ультразвуковых параметров гистерометрии и расчеты показателей неспецифической иммунологической резистентности являются информативными признаками для оценки эффективности лечения родильниц с послеродовым эндомиометритом. ' ,

6. Анализ чувствительности к антибактериальным препаратам выделенных от родильниц штаммов микроорганизмов с последующим расчетом рейтинговых коэффициентов, является основанием выбора препарата для проведения антибиотикопрофилактики или стартовой эмпирической терапии при осложненном течении послеродового периода.

Результаты представленного научного исследования внедрены в практику родильных и гинекологических отделений ММУ «Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова г.о. Самара», ММУ «Городская клиническая больница № 2 им. Н.А. Семашко г.о. Самара», ГУЗ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер», МУЗ «Центральная городская больница г.о. Новокуйбышевск», МУЗ «Городская клиническая больница № 2 г.о. Тольятти», МУЗ «Городская клиническая больница № 5 г.о. Тольятти», МУЗ «Центральная городская больница г.о. Сызрань», МУЗ «Центральная городская больница г.о. Чапаевск». Кроме того, полученные в результате работы данные используются в программе обучения на кафедрах акушерства и гинекологии ИПО, хирургических болезней № 2 ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет».

Апробация результатов настоящего исследования проведена на 1 Всероссийском научном Форуме «Мать и дитя» (1999) в рамках «Конкурса молодых ученых» - Первая премия и «Диплом имени Снегирева», на 3 Всероссийском научном Форуме «Мать и дитя» (2001) в рамках «Конкурса молодых ученых» - Третья премия, в научной программе 7

Всероссийского научного Форума «Мать и дитя» (2005).

Фрагменты работы доложены на Комиссиях по родовспоможению, организованных Департаментом организации лечебно-профилактической помощи женщинам и детям Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области в 2002, 2004, 2006 и 2008 годах, в научной программе Регионального форума «Дитя и мама» (Самара, 2008), на научно-практической конференции, посвященной 25-летию кафедры акушерства и гинекологии ИПО ГОУ ВПО «СамГМУ-Росздрава» (2008), на Межрегиональной научно-практической конференции «Неотложные состояния в практике многопрофильного стационара» (Тольятти, 2008), на «Дне специалиста акушера-гинеколога», проводимых Управлением здравоохранения Администрации г.о. Самара в 2005, 2006, 2008 годах, на клинических конференциях акушерско-гинекологической службы ММУ «Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова г.о. Самара» (2005, 2006), ММУ «Городская клиническая больница № 2 им. Н.А. Семашко г.о. Самара» (2004), ГУЗ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер» (2003), МУЗ «Центральная городская больница г.о. Новокуйбышевск» (2004, 2006, 2008), МУЗ «Городская клиническая больница № 2 г.о. Тольятти», (2005), МУЗ «Центральная городская больница г.о. Сызрань» (2006, 2007), на межкафедральном совещании сотрудников кафедр акушерства и гинекологии ИПО, акушерства и гинекологии № 1, акушерства и гинекологии № 2 ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» (протокол № 16 от 29.01.2009 года).

По теме диссертации опубликовано 50 научных работ, из них 14 - в центральной печати, 6 - в журналах, рекомендуемых ВАК РФ. Получены 3 патента РФ на изобретение, 1 патент РФ на полезную модель. Оформлено 5 свидетельств на рационализаторские предложения через БРИЗ ГОУ ВПО

Самарский государственный медицинский университет». Изданы 2 учебно-методические пособия: «Послеродовой эндомиометрит» (2007), утвержденное УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России и «Вагинальные дисбиозы» (2008), 2 монографии «Антибактериальная терапия инфекционной патологии репродуктивной системы у женщин» (1999) (в соавторстве) и «Антибактериальная терапия послеродового эндомиометрита» (2008).

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав с результатами настоящего исследования, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текстовая часть изложена на 250 страницах машинописного текста и содержит 47 таблиц, 38 рисунков. Указатель литературы содержит 204 публикации отечественных и 46 - зарубежных авторов.

215 Выводы

1. Наряду с традиционно известными факторами риска развития пуэрперальных заболеваний, включающих соматическую и гестационную инфекционно-воспалительнуто патологию у беременных, при прогнозировании развития- пуэрперального эндомиометрита у родильниц необходимо учитывать сердечнососудистую патологию, отягощенный аллергологический анамнез, анемию беременных и гестоз. Обнаружение в вагинальных мазках у беременных и родильниц грибковой флоры не является фактором риска развития пуэперального эндомиометрита.

2. Воспалительные патогистологические изменения в последе с одинаковой частотой встречаются при физиологическом*! и-осложненном эндомиометритом течении пуэрперия и не зависят от метода родоразрешения, что позволяет констатировать отсутствие информативности настоящих показателей в прогнозе развития пуэрперального эндомиометрита. Однако, высокую достоверность отличий (р<0,001) в частоте обнаружения воспалительных изменений последа при последующей клинической манифестации «чистого» варианта пуэрперального эндомиометрита, следует использовать при дифференциальной диагностики вариантов течения настоящего заболевания.

3. Клиническими особенностями современного течения пуэрперального эндомиометрита является сочетание с раневой инфекцией в 22,7% случаев, причем не зависимо от метода предшествующего родоразрешения. Наличие анатомических изменений в матке и передней: брюшной стенке, сопровождающих пуэрперальный эндомиометрит, выявлено по данным ультразвукового исследования в 55,38% случаев^ причем, более чем в половине случаев - при-легком клиническом течении заболевания; После абдоминального родоразрешения; превалируют осложнения, связанные с хирургическим доступом к беременной матке (55,56% случаев), нежели осложнения, локализованные в матке (44,44% случаев) и укладывающиеся в ультразвуковые критерии симптома «ниши».

4. Микробиологическими особенностями современного течения пуэрперального эндомиометрита является снижение в структуре возбудителей представителей семейства Enterobacteriaceae за счет увеличения этиологической роли микроорганизмов семейства Staphylococcaceae (31,4 ± 4,5 %), причем таких традиционных патогенов как Staphylococcus aureus, достоверно чаще обнаруживаемого при развитии заболевания (р<0,05). Представители родов Acinetobacter, Enterobacter, и Burkholderia являются возбудителями пуэрперального эндомиометрита в 15,27 % случаев и их присутствие не характерно для физиологического течения пуэрперия.

5. MRSA и VRE являются этиологически значимыми возбудителями пуэрперального эндомиометрита и встречаются в 7,65±1,96% случаях заболевания, характеризующихся достоверно ранней манифестацией (р < 0,001), «чистым» клиническим вариантом (р < 0,001), требующим длительного лечения в условиях стационара (р < 0,05).

6. Расчеты рейтингового коэффициента (РК) и рейтинга препаратов (РП) у родильниц с физиологическим и осложненным эндомиометритом течением пуэрперия показали обоснованность максимально широкого использования «потенцированных» пенициллинов в качестве препаратов для периоперационной антибиотикопрофилактики при абдоминальном родоразрешении (РК=0,92) и стартовой эмпирической терапии ПЭ (РК=0,72). При пуэрперальном эндомиометрите, сочетанным с раневой инфекцией, максимальный рейтинг определен у фторхинолонов (РП=10) при показателях РК равного 0,74 и 0,87 для эндомиометрита и раневой инфекции, соответственно.

7. Внедрение комплексной санирующей программы позволяет значительно оптимизировать лечение родильниц с пуэрперальным эндомиометритом, максимально эффективно воздействуя на основные звенья патогенеза заболевания. Санация полости матки у родильниц с пуэрперальным эндомиометритом раствором высокодисперсного металлического серебра, стабилизированного поливинилпирролидоном в сочетании с внутриполостной электростимуляцией матки уже к 5 суткам в 78±5,86% случаев приводит к переходу активного воспалительного процесса в фазу регенерации и способствует максимальным темпам инволюции матки в процессе лечения — индексы темпов инволюции матки равные 0,70 см/сут, 0,58 см/сут, 0,46 см/сут, соответственно для длины, ширины матки и ее передне - заднего размера.

8. Индексы неспецифической иммунологической резистентности, рассчитанные на основании показателей гемограммы, отражают с одной стороны тяжесть течения пуэрперального эндомиометрита (максимальные изменения при «чистом» варианте заболевания, р<0,05), с другой - изменяясь разнонаправлено в процессе лечения заболевания - снижение показателя клеточно-фагоцитарной защиты (р<0,05) и повышение специфического иммунного лимфоцитарно-моноцитарного потенциала (р<0,01), служат критериями эффективности лечения настоящего заболевания.

9. Использование «потенцированных» пенициллинов в качестве антибиотикопрофилактики и внедрение однорядной непрерывной методики наложения шва на матку с одномоментной перитонизацией во время операции кесарева сечения является эффективным методом профилактики пуэрперального эндомиометрита.

Практические рекомендации

1. Учитывая многофакторность риска развития пуэрперального эндомиометрита, для прогнозирования клинической манифестации настоящего заболевания следует использовать разработанную таблицу бальной оценки факторов риска, учитывающей наряду с соматической патологией, особенности вагинального биоценоза и интраоперационного медикаментозного и хирургического обеспечения родоразрешения.

2. Для оценки клинико-анатомических особенностей течения физиологического и патологического пуэрперального периода необходимо выполнение динамического ультразвукового исследования органов малого таза, позволяющего наряду с выявлением деструктивных изменений послеродовой матки, оценить динамику ее обратного развития после родов и в процессе лечения пуэрперального эндомиометрита путем расчета разработанных индексов темпов инволюции матки.

3. В современных условиях, при сомнительных клинико-лабораторных данных за верификацию пуэрперального эндомиометрита, при стертой клинической картине заболевания, выделение из лохий родильниц микроорганизмов родов Acinetobacter, Enterobacter, и Burkholderia следует считать дополнительным диагностическим критерием заболеваия.

4. Наряду с микробиологическим исследованием, оценка интенсивности фагоцитарной реакции в лохиях является информативным методом не только диагностики, но и выбора антибактериального препарата для стартовой эмпирической терапии пуэрперального эндомиометрита, что необходимо использовать в рамках разработанного «Алгоритма микробиологической диагностики пуэрперального эндомиометрита».

5. Для решения вопроса о приоритетности использования антибиотиков для профилактики и лечения пуэрперального эндомиометрита, целесообразно использовать методику расчета рейтингового коэффициента (РК) и рейтинга препаратов (РП), отражающих суммарную чувствительность выделенного в различных клинических ситуациях микроорганизма к той или иной группе антибактериальных препаратов. Согласно полученным расчетам в качестве оптимального препарата для периоперационной антибиотикопрофилактики при кесаревом сечении и стартовой эмпирической терапии пуэрперального эндомиометрита следует считать «потенцированные» пенициллины. При эндомиометрите, сочетанным с раневой инфекцией, предпочтение следует отдавать фторхинолонам.

6. С целью максимально эффективного воздействия на все звенья патогенеза пуэрперального эндомиометрита, наряду с рациональной антибиотикотерапией, следует применять комплексную санирующую программу, предусматривающую внутриполостную санацию раствором высокодисперсного металлического серебра, стабилизированного низкомолекулярным поливинилпирролидоном и электростимуляцию матки. Выполнение разработанного и рекомендуемого нами «Протокола ведения родильниц с пуэрперальным эндомиометритом» является эффективным методом ведения родильниц с осложненным пуэрперальным периодом.

7. Для динамической оценки эффективности лечения пуэрперального эндомиометрита, наряду с ультразвуковым исследованием матки, необходимо использовать расчеты индексов, отражающих состояние неспецифического иммунитета (лейкоцитарный индекс интоксикации, показатель клеточно-фагоцитарной зашиты и специфический иммунный лимфоцитарно-моноцитарный потенциал) и цитологический контроль метроаспиратов.

8. Учитывая, что 70% гематом после абдоминального родоразрешения локализуются под пузырно-маточной складкой, следует отказаться от методик трансабдоминального кесарева сечения, предусматривающих отсепаровку пузырно-маточной складки в процессе доступа к беременной матке.

9. Использование методики непрерывного однорядного ушивания матки с одномоментной перитонизацией во время операции трансабдоминального кесарева сечения в сочетании с периоперационной антибиотикопрофилактикой потенцированными полусинтетическими пенициллинами, препятствует формированию патогенетических предпосылок развития пуэрперального эндомиометрита и, следовательно, должно максимально широко применяться у беременных и рожениц с высоким риском развития послеродовых инфекционно-воспалительных осложнений.

221