Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Оптимизация профилактики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений у больных, подвергающихся тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава

Ершов Дмитрий Сергеевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ, ПОДВЕРГАЮЩИХСЯ ТОТАЛЬНОМУ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЮ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

14.01.15 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 8 ОК Г 2015

005563760

Москва - 2015

005563760

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки России, Заслуженный врач России, доктор медицинских наук, профессор

Скороглядов Александр Васильевич

Официальные оппоненты:

Бялик Евгений Иосифович

доктор медицинских наук, профессор

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии имени В.А. Насоновой», лаборатория ревмоортопедии и реабилитации, ведущий научный сотрудник

Малыгина Марина Александровна

доктор медицинских наук

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Скли-фосовского Департамента здравоохранения города Москвы», отделение неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата, ведущий научный сотрудник

Ведущая организация

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России

Защита состоится ¿г _2015 г. в 14.00 часов на заседании

диссертационного совета Д. 208.040.11 при ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России по адресу: 119034, Москва, Зубовский бульвар, д.37/1.

Автореферат разослан «_»_2015 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Тельпухов Владимир Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

После выполнения эндопротезирования тазобедренного сустава (ЭТС) у пациентов имеется высокий риск венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Частота развития ВТЭО после ЭТС без применения методов профилактики составляет 42-57% (Sachdeva А. et al., 2010; Wells P.S. et al., 2010; Загородный H.B., 2012). Из ВТЭО наиболее часто развивается дисталь-ный тромбоз глубоких вен (ТГВ) (34-71%), который в 10-20% случаев нарастает в проксимальном направлении и в 1-5% осложняется летальной тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) (Васильцева О.Я. с соавт., 2010; Ворожцова И.Н. с соавт., 2011, Кеагоп С. et al., 2012). Пациенты, подвергающиеся ЭТС, не являются исходно одинаковыми по риску ВТЭО (Motte S. et al., 2006; Prandoni P. et al., 2007; Копенкин C.C., 2009). Без проведения профилактики смертельная ТЭЛА является более распространенной после ЭТС при переломе шейки бедра (ПШБ) (3,6-12,9%), чем при плановом ЭТС (0,1%-0,4%) (Кеагоп С. et al., 2008). Риск возникновения ВТЭО в предоперационном периоде у пациентов с ПШБ обусловлен самой травмой с последующим снижением двигательной активности (Heit J.A., 2000; Merly G.J., 2006). При выявлении ВТЭО увеличиваются сроки стационарного лечения, в результате чего снижается экономическая эффективность лечения (Guanella R. et al., 2011; Baser О., 2011). В течение 10 лет после перенесенного ТГВ у 56,3% больных возникают признаки посттромботического синдрома, проявляющиеся болью, отеками и чувством тяжести в нижних конечностях (Schulman S. et al., 2006; Kahn S.R., 2006). После перенесенной ТЭЛА может возникнуть хроническая легочная гипертензия (Pengo V., 2004).

Мета-анализы сравнения назначения низкомолекулярных гепаринов (НМГ) с разнообразием других методов профилактики ТГВ, включающих низкие дозы нефракционированного гепарин (НФГ), подобранные дозы гепарина и варфарина показали улучшение профилактики ВТЭО при НМГ без

повышения числа геморрагических осложнений (Jameson S.S. et al., 2011; Mahmoudi M. et al., 2013). Международные исследования показали огромный потенциал новых пероральных антикоагулянтов, которые можно назначать в послеоперационном периоде (Eriksson B.I. et al., 2011; Romualdi E. et al., 2011; Raskob G.E. et al., 2012).

В российских и международных руководствах по профилактике ВТЭО рекомендованы комплексные подходы, однако нет оценки эффективности их использования (Falck-Ytter Y. et al., 2012).

До 85% ТГВ после ЭТС протекают бессимптомно (Матвеева Н.Ю., 2003; Васильцева О.Я. с соавт., 2010; Ворожцова И.Н. с соавт., 2011). Основные симптомы венозного тромбоза — отек конечности, боль, повышение кожной температуры сопровождают обычное течение послеоперационного периода и сохраняются в течение 1-2 недель. Учитывая данный факт необходимо вовремя выявлять ТГВ и проводить специфическое лечение. На сегодняшний день основным методом диагностики острого венозного тромбоза признано ультразвуковое ангиосканирование нижних конечностей (УЗАС) (Асеева И.А., 2003; Andrews Е„ 2005).

Наблюдается единое мнение экспертов относительно продолжительности профилактики ВТЭО после ЭТС - не менее 5-6 недель (Geerts W.H. et al., 2008; Gordon H.G. et al., 2012; Kearon C. et al., 2012). Риск развития ВТЭО снижается при проведении длительного курса профилактики по сравнению с краткосрочным курсом (Gordon H.G. et al., 2012). В то же время не отмечено увеличения риска серьезных кровотечений при увеличении длительности профилактики ВТЭО после ЭТС (O'Donnell М., 2003).

Мнения расходятся относительно длительности терапии ТГВ. Так, в случае выявления дистального тромбоза с низким риском прогрессирования рекомендуют проводить инструментальное исследование в динамике в течение 2 недель, проксимальный ТГВ лечить в течение 3 месяцев и более (Kearon С. et al., 2013). По данным российских экспертов лечение любого

ТГВ должно проводиться в течение 3-6 месяцев (Андрияшкин В.В. с соавт., 2012).

Зарубежные авторы отметили, что оптимальное лечение изолированного дистального ТГВ до сих пор дискуссионно. Лечение в течение 6 недель может оказаться достаточным (Palareti G., Schellong S., 2012). Другие исследователи пришли к выводу, что пациенты с идиопатическим дистальным ТГВ нуждаются в более длительной и интенсивной терапии, чем те, которые имеют вторичный дистальный ТГВ. Если через 4 недели терапии антикоагулянтами нет регресса идиопатического ТГВ, должен быть проведен полный 3 месячный курс. Для пациентов с вторичным ТГВ 4х-недельный курс НМГ (первую неделю назначить терапевтическую дозу и последующие три недели - профилактическую дозу) похоже, является более адекватным (Parisi R. et.al, 2009).

В литературе уделено мало внимания продолжению профилактики ВТЭО на амбулаторном этапе лечения. При выборе препарата для профилактики необходимо учитывать предпочтения пациента, соблюдение режима приема, удобство введения, а также местные экономические факторы (Gordon H.G. et al., 2012 ). Кроме этого следует учитывать комплаентность пациентов - менее 70% пациентов возвращаются для рекомендованного повторного ультразвукогово исследования (Palareti G. и соавт., 2012).

Эти данные свидетельствуют о целесообразности проведения профилактики ВТЭО, оценке комплексного подхода к профилактике, сочетающего медикаментозные и немедикаментозные средства, а в случае выявления ТГВ -выборе оптимальной тактики лечения, заключающейся в определении сроков эндопротезирования и длительности антикоагулянтной терапии.

Цель исследования

Усовершенствовать профилактику и лечение острых венозных тромбозов у больных, подвергающихся эндопротезированию тазобедренного сустава.

Задачи исследования

1. Изучить распространенность ВТЭО у пациентов, подвергающихся ЭТС.

2. Применить комплексный подход к профилактике ВТЭО и оценить результаты у пациентов с ПШБ в пред- и послеоперационном периоде и у пациентов после планового ЭТС.

3. Оценить влияние последовательной перемежающейся пневматической компрессии (ПППК) на частоту развития ТГВ.

4. Выявить закономерности течения различных типов ТГВ у пациентов, подвергающихся ЭТС.

5. Разработать алгоритмы ведения пациентов при развитии ТГВ.

6. Изучить комплаентность пациентов на амбулаторном этапе в зависимости от рекомендуемой профилактики ВТЭО.

Научная новизна

Впервые на основе анализа значительного числа клинических наблюдений получены результаты применения комплексной профилактики ВТЭО после ЭТС, в том числе и с применением современного метода механической профилактики - последовательной перемежающейся пневматической компрессии.

Впервые предложена рабочая классификация ТГВ у пациентов с ПШБ и выявлены закономерности течения ТГВ у пациентов, подвергающихся ЭТС.

Впервые созданы индивидуальные алгоритмы по тактике лечения ТГВ, выявленных в ходе предоперационной подготовки у пациентов с ПШБ.

Впервые произведен анализ комплаентности пациентов по проведению адекватной профилактики ВТЭО после выписки из стационара в зависимости от рекомендаций.

Практическая значимость

Проведенная работа позволила выявить положительные стороны комплексного подхода к проведению профилактики ВТЭО у пациентов с ЭТС.

Определены наиболее неблагоприятные типы ТГВ, требующие особого внимания и ТГВ, относительно «безопасные». На основании данных обследования составлены алгоритмы ведения пациентов с различными типами ТГВ.

Положения, выносимые на защиту

1. Профилактика ВТЭО у пациентов с ЭТС должна проводиться комплексно и сочетать в себе немедикаментозные и медикаментозные средства.

2. Тактика лечения ТГВ у пациентов с ЭТС должна отличаться в зависимости от типа тромбоза.

3. Созданные алгоритмы тактики лечения для пациентов с различными типами ТГВ позволяют проводить лечение с возможностью максимально избежать хирургической профилактики ТЭЛА.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы 26 и 28 травматологических отделений ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова г. Москвы, 12 и 13 травматологических отделений 64 ГКБ. Разработанные алгоритмы лечения пациентов с ТГВ используются на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России в процессе обучения студентов 4-6 курсов, ординаторов и врачей.

Личный вклад

Автор непосредственно принимал участие в разработке дизайна исследования, формировании групп исследования, принимал участие в операциях по эндопротезированию тазобедренного сустава, проводил курацию тематических пациентов в стационаре и анкетирование после выписки. Производил систематизацию и анализ полученных данных, создал индивидуальные алгоритмы для лечения пациентов с разными типами тромбоза, выявленными в ходе предоперационной подготовки.

Апробация

Основные положения диссертации изложены в докладах V научно-образовательной конференции травматологов и ортопедов ФМБА России

«Спортивная и профессиональная травма - современные технологии диагностики, лечения и реабилитации» (Обнинск, 2011 г.), Межрегиональном научно-практическом семинаре «Наследственная и приобретенная патология свертывания крови - тромбозы и кровотечения: диагностика, профилактика, лечение, экономика» (Саратов, 2013 г.), Ежегодной научно-практической конференции с международным участием Вреденовские чтения (Санкт-Петербург, 2014 г.), Научно практической конференции « Антитромботиче-ская терапия при тромбозе глубоких вен и профилактика тромбоэмболиче-ских осложнений при ортопедических операциях» (Москва, 2015 г.).

Материалы диссертационной работы доложены на заседании кафедры ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздрава России 6 марта 2015 г. (протокол заседания кафедры №8 от 06 марта 2015 г.).

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Диссертация соответствует паспорту научной специальности 14.01.15 Травматология и ортопедия; а также области исследования, согласно п.4.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК при Министерстве образования и науки РФ.

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, состоит из оглавления, введения, семи глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 12 рисунками , 28 таблицами и 4 графическими приложениями. Список литературы включает 37 отечественных и 224 зарубежных источника.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В работу по оптимизации профилактики ВТЭО были включены 303 пациента с ЭТС. В ходе предоперационного обследования ТГВ был выявлен у 36,5% пациентов с ПШБ. У пациентов с ЭТС, выполненным в плановом порядке ТГВ были выявлены только в послеоперационном периоде. В связи с

вышеуказанным фактом были отдельно рассмотрены пациенты с ПШБ и пациенты с коксартрозом, асептическим некрозом головки бедра (АНГБ), ложным суставом шейки бедра.

Основную группу составили 156 пациентов (53 больных после ПШБ и 103 пациента, госпитализированных для плановой операции с различными диагнозами (коксартрозом, АНГБ, ложным суставом шейки бедра)).

Контрольную группу составили 147 пациентов (62 больных после ПШБ и 85 пациентов, госпитализированных для плановой операции с различными диагнозами (коксартрозом, АНГБ, ложным суставом шейки бедра)).

Пациенты в основной и контрольной группах были сопоставимы по возрасту, полу сопутствующей патологии.

Подготовка к ЭТС

Пациентам с ПШБ в качестве механической меры профилактики ВТЭО применяли статическую компрессию нижних конечностей эластическими бинтами. В течение 5±2 дней после травмы проводили инфузионную терапию в объеме 1200±600 мл в сутки. В предоперационном периоде выполняли УЗАС нижних конечностей.

В основной группе пациентов изменили подход к активизации больных в раннем посттравматическом периоде. Пациенты вставали и пробовали ходить с дополнительной опорой на ходунки уже со дня травмы. Им проводили лечебную физкультуру - заставляли выполнять движения стопами (каждый час по 30 сгибаний-разгибаний). ТГВ в предоперационном периоде были выявлены у 16 (30,2%) пациентов. Дистальный ТГВ встретился у 14 (26,4%) пациентов, а проксимальный ТГВ у 2 (3,8%) пациентов.

В контрольной группе ТГВ в предоперационном периоде были выявлены у 26 (41,9%) пациентов. Дистальный ТГВ встретился у 17 (27,4%) пациентов, а проксимальный ТГВ у 9 (14,5%) пациентов.

Таким образом изменение профилактики ВТЭО в раннем посттравматическом периоде позволило избежать части наиболее опасных проксимальных

ТГВ. Число проксимальных ТГВ значительно снизилось (с 14,5% до 3,8%; р=0,05). Число дистальных ТГВ в группах соизмеримо (27,4% и 26,4%).

При применении НФГ или НМГ у большей части пациентов ТГВ не распространялся выше уровня голени поврежденной нижней конечности, в то время как при отсутствии профилактики или при применении антиагрегантов у большинства пациентов ТГВ встречался на уровне голени обеих нижних конечностей, был проксимальным окклюзивным или флотирующим (рис. 1, рис. 2).

Онег ТГВ

40,9% □односторонний дистальный

13 двухсторонний дистальный □ проксимальный окктозивный ■ проксимальный флотирующий

Рисунок 1. Выявленные ТГВ при профилактике ВТЭО антиагрегантами или при отсутствии профилактики (22 пациента).

7,6%

□ нет ТГВ

□ односторонний дистальный и двухсторонний дистальный

□ проксимальный окклюзивный И проксимальный флотирующий

Рисунок 2. Выявленные ТГВ при профилактике ВТЭО при помощи НФГ и НМГ (93 пациента).

Более опасный, с точки зрения развития ТЭЛА, проксимальный ТГВ встретился в 18,1% пациентов в случаев применения антиагрегантов или отсутствия профилактики, и в 6,5% при применении НМГ и НФГ (р= 0,079). При сравнении встречаемости ТГВ в случае применения НМГ и НФГ в ос-

новной группе ТГВ был выявлен у 25% пациентов, а в контрольной группе -у 39% пациентов. Данные свидетельствуют о том, что именно комплексный подход позволяет максимально снизить вероятность возникновения ВТЭО.

Всем пациентам с выявленным ТГВ проводилось лечение НФГ под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) или НМГ в дозировках, рекомендованных производителем.

Выполнение ЭТС

На нижнюю конечность со здоровой стороны накладывали эластический бинт от пальцев стопы до верхней трети бедра с уменьшением градиента давления. Операции выполняли в положении пациента на боку через передне-наружный доступ по Watson-Jones или задне-боковой доступ по Moore. Пациентам устанавливали эндопротезы бесцементной или цементной фиксации (DePuy, Zimmer). После выполнения ЭТС эластическая компрессия возобновлялась на обеих нижних конечностях.

Послеоперационный период

Всем пациентам после наступления гемостаза назначались профилактические дозы антикоагулянтов (НМГ (эноксапарин по 40 мг или дальтепарин по 5000 международных единиц (ME) через 12 часов), НФГ (по 5000 ME через 6-8 часов, затем трижды в день), новые пероральные антиикоагулянты (НОАК) - Дабигатран 110 мг через 1-4 часа или Ривароксабан через 6-10 часов с момента операции) (табл. 1).

Таблица 1

Медикаментозная профилактика ВТЭО после планового ЭТС

Группа пациентов НМГ НФГ НОАК аспирин отсутствие профилактики всего пациентов

основная асб.(%) 66 (63,5%) 32(31,7%) 5 (4,8%) 0 0 103

контрольная абс.(%) 13 (15,5%) 69 (81,2%) 0 2 (2,4%) 1 (1,2%) 85

Итого абс.(%): 79 (42%) 101 (53,7%) 5 (2,7%) 2 (1,1%) 1 (0,5%) 188

Пациенты основной группы после прекращения спинальной анестезии двигали стопами каждый час, разрешалось легкое сгибание нижних конечностей в коленных и тазобедренных суставах (20-30 повторов). Был изменен подход к активизации больных. Пациентов основной группы активизирово-вали на следующий после операции день. Им разрешали ходить с дополнительной опорой на ходунки или костыли. К вечеру 2 послеоперационного дня пациенты ходили по палате. В контрольной группа пациентов активизировали значительно позже - через 48-72 часа после операции. В послеоперационном периоде через 2-7 дней выполняли УЗАС нижних конечностей. Уменьшилось как число дистальных, так и число проксимальных тромбозов (табл. 2).

Таблица 2

ТГВ в основной и контрольной группах у пациентов

Группа Число Дистальный ТГВ Проксимальный ТГВ Всего ТГВ

паци- односто- двусто- окклю- флоти- абс. (%)

ентов ронний ронний зивный рующий

основная 103 4 2 2 2 10

6 (5,8%) 4 (3,8%) (9,6%)

кон- 85 9 6 1 4 20

трольная 15 (17,6%) 5 (5,9%) (23,5%)

Итого: 188 13 8 3 6 30

21 (11,2%) 9 (4,8%) (16%)

Снижение частоты ТГВ с 23,5% до 9,6% (р= 0,01) может свидетельствовать об эффективности комплексного подхода к профилактике ВТЭО.

НМГ оказались наиболее эффективными в профилактике ВТЭО у пациентов после выполнения ЭТС. При сравнении НФГ и НМГ при применении последних снижается как общее число ТГВ с 19,8% до 10,1% (р= 0,076), так и число проксимальных тромбозов с 5% до 2,5%.

У 19,2% пациентов с ПШБ ТГВ был выявлен, даже несмотря на проводимую профилактику при помощи НФГ или НМГ. Преобладала дистальная

локализация тромбоза - 78,6%. Всем пациентам с выявленным ТГВ проводилось лечение НФГ под контролем АЧТВ или НМГ в дозировках, рекомендованных производителем.

Проведение профилактики и использование комплексного подхода не позволило полностью исключить развитие ТГВ у всех послеоперационных больных. Тем не менее, выполнение УЗАС позволило своевременно выявить ТГВ и избежать развития ТЭЛА. Это свидетельствует о том, что роль профилактики не только в снижении числа пациентов с ТГВ, но и в уменьшении риска дальнейшего прогрессирования ВТЭО.

При выписке пациентам без ТГВ было рекомендовано продолжить прием профилактических доз антикоагулянтов не менее 1 месяца с момента операции, ЭК нижних конечностей (не менее 6 недель), выполнить УЗАС через 1 месяц и наблюдаться у травматолога или хирурга по месту жительства.

В случае выявления ТГВ рекомендовали продолжить антикоагулянтную терапию (НМГ в лечебных дозах), наблюдение хирурга по месту жительства и выполнение УЗАС в динамике через 1 месяц с момента выписки.

Последовательная перемежающаяся пневматическая компрессия

У 74 пациентов основной группы после планового ЭТС в первые послеоперационные сутки применяли последовательную перемежающуюся пневматическую компрессию, у 29 - ПППК не проводили. Нами был использованы портативные аппараты SCD EXPRESS|м фирмы COVIDEN (рис.3).

Рисунок 3. Проведение ПППК после ЭТС.

ПППК начинали в операционной и прекращали через сутки, продолжая проводить статическую компрессию эластическими бинтами.

Сочетание ПППК и медикаментозной профилактики при помощи НФГ позволило снизить частоту тромбозов с 23,5% до 6,7% (р= 0,19). Сочетание ППГЖ и медикаментозной профилактики при помощи НМГ позволило снизить частоту ТГВ с 18,2% до 5,5% (р= 0,15) (табл. 3).

Таблица 3

Эффективность сочетанного применения медикаментозной профилактика и ПППК

Общее число пациентов 74 29

ПППК проводилась не проводилась

Медикаментозная профилактика НФГ НМГ НОАК НФГ НМГ НОАК

Число пациентов в группе абс. (%) 15 (20,3%) 55 (74,3%) 4 (5,4%) 17 (58,6%) 11 (37,9%) 1 (3,5%)

Число ТГВ абс. (%) 1 (1,4%) 3 (4,1%) 0 4 (13,8%) 2 (6,9%) 0

Частота ТГВ в группе препарата 6,7% 5,5% 0 23,5% 18,2% 0

Сочетание ПППК и антикоагулянтов в совокупности позволило снизить частоту ТГВ с 20,7% до 5,4% (р<0,05), что позволяет судить об эффективности данного механического метода профилактики ВТЭО.

Рабочая классификация ТГВ нижних конечностей

В ходе проведения исследования у 110 человек были выявлены тромбозы глубоких вен нижних конечностей как до, так и после ЭТС. Мы предположили наличие существенной разницы в закономерности течения ТГВ нижних конечностей в зависимости от его исходных данных. Выявленный тип ТГВ учитывался как исходный для отнесения пациента в одну из четырех групп (рис. 4, рис.5).

Проксимальный

Дистальный

односторонний двухсторонний

«Пм ЧГ

Рисунок 4. Рабочая классификация ТГВ.

59

□ односторонний дистальный ТГВ

□ двухсторонний дистальный ТГВ

□ проксимальный окклюзивный ТГВ П проксимальный флотирующий ТГВ

Рисунок 5. Распределение пациентов по типу ТГВ (число пациентов).

Повторные УЗАС выполняли на 6-8 день. Положительной динамикой считали появление признаков реканализации, уменьшение длины флотации тромба. Отрицательной динамикой считали увеличение числа тромбирован-ных вен, распространения тромбоза в проксимальном направлении, нарастания длины флотирующего тромба.

Отрицательная динамика течения тромбоза чаще встречалась у пациентов с двухсторонним дистальным ТГВ (на эту группу пришлось 45,2% от всех пациентов с отрицательной динамикой). Положительная динамика при двухстороннем дистальном ТГВ наоборот встречалась реже всего (только у 11,6% от всех пациентов с положительной динамикой), поэтому больные с данным типом ТГВ требуют особого внимания, из-за высокого риска про-грессирования ВТЭО даже на фоне антикоагулянтной терапии (рис. 6).

70 60 50 40 30 20 10 0

□ регрессирование ТГВ В нет динамики ЕВ прогрессирование ТГВ

Рисунок 6. Динамика ТГВ у пациентов разных групп после 6-8 дней антикоа-гулянтной терапии.

У пациентов с односторонним дистальным ТГВ реже всего отмечалась та или иная динамика тромбоза после недельного курса антикоагулянтной терапии. При этом типе ТГВ отрицательная динамика встречалась реже всего (у 6,9%). Повторное выполнение УЗАС у пациентов с односторонним дистальным ТГВ наименее актуально.

Положительную динамику чаще наблюдали у пациентов с проксимальным окклюзивным ТГВ (на эту группу пришлось 45,2% пациентов с положительной динамикой, в то время как отрицательная динамика встретилась только у 25,3%). У большего числа пациентов данной группы произошли изменения на фоне антикоагулянтной терапии в течение 1 недели. Эти данные свидетельствуют о целесообразности проведения консервативной терапии ТГВ и повторного выполнения УЗАС через неделю с целью отслеживания динамики и предположения дальнейшего течения ТГВ.

Мы посчитали нужным сделать определенные выводы о том, как поведет себя ТГВ после ЭТС, если известна его тенденция на разрешение или прогрессирование до операции (рис. 7).

положительная динамика

* • улучшение - регресс ТГВ О без динамики

О ухудшение - прогрессирование ТГВ Рисунок 7. Течение ТГВ после ЭТС в зависимости от динамики тромбоза

до операции.

Прослеживается закономерность - благоприятное течение ТГВ до операции может свидетельствовать о хорошем прогнозе в лечении ТГВ после операции. Резистентность к антикоагулянтной терапии с прогрессированием ТГВ до операции должны насторожить на возможные ВТЭО после операции.

Сроки реканализации ТГВ

Пациентам с ТГВ, выявленными после операции проводили антикоагу-лянтную терапию. 32 пациентам были выполнены 85 УЗАС нижних конечностей.

Признаков реканализации не было в течение первых двух недель антикоагулянтной терапии у 85,5% пациентов с ТГВ. К концу 3 недели антикоагулянтной терапии по данным УЗАС признаки реканализации были отмечены более, чем у 1/3 пациентов (36,4%). К концу 4 недели антикоагулянтной терапии признаков реканализации ТГВ не было выявлено только у 1 из 5 обследованных пациентов (рис. 8).

40 35

"5?

к

I 30

I 25

Q.

(1)

h-

Л

& 20

0

X

1 15

к

с.

ct

10

ga Median

I I 25%-75% I Non-Outlier Range 0 о Outliers

нет реканализации Extremes

начало реканализации

Рисунок 8.Сроки реканализации ТГВ у пациентов с ЭТС.

Исходя из этих данных, можно предположить, что у пациентов травма-толого-ортопедического профиля относительно благоприятный вариант течения тромботического процесса.

В результате проведенного исследования были созданы алгоритмы тактики травматолога в случае выявления различных типов ТГВ у пациентов с ПШБ (приложения 1-4). Алгоритмы апробированы у 58 пациентов, что позволило избежать установки кава-фильтров, а также летальных исходов, связанных с ВТЭО.

В ходе проведения работы мы выяснили, что нужно учитывать для повышения приверженности пациентов к профилактике ВТЭО после выписки из стационара. Препараты, не требующие парентерального введения лучше «воспринимаются» пациентами (почти все пациенты приняли Ривароксабан или Дабигатран) - комплаентность более 95%. Только 60% продолжили профилактику рекомендуемым НМГ. Менее 1Л пациентов выполнили профилактику ВТЭО в группе с предложением самостоятельного выбора между НМГ / Дабигатраном / Ривароксабаном. Только один из четырех пациентов в группе

Реканализация ТГВ при лечении

нет реканализации

начало реканализации

рекомендованного антикоагулянта без указания названия после выписки продолжил профилактику ТГВ.

Статистическая обработка результатов исследования

При создании первичной базы данных использовалась программа MS Access 2010. Статистическая обработка данных выполнялась с использованием пакетов прикладных программ Statistica 10 и SAS JMP 10.

При описании количественных переменных использовались медиана и квартальные значения. Сравнение двух групп проводилось с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни. Для выявления взаимосвязей между переменными был использован коэффициент ранговой корреляции Спирме-на. При описании данных, распределение которых отличалось от нормального закона, рассчитывались медиана и квартили. Проверка гипотезы о распределение данных по нормальному закону производилась с помощью критерия согласия Шапиро-Уилка. Статистический уровень значимости был зафиксирован на уровне 0,05.

Выводы

1. При переломе шейки бедра ТГВ в ходе предоперационного обследования был выявлен у 36,5% пациентов, еще у 19,2% пациентов ТГВ был выявлен в послеоперационном периоде. При ЭТС в плановом порядке ТГВ после операции развился у 16% пациентов.

2. Применение комплексного подхода к профилактике ВТЭО в виде совершенствования медикаментозной профилактики, ранней активизации пациентов, применения механических методов профилактики в раннем посттравматическом периоде у пациентов с ПШБ позволило снизить частоту наиболее опасных проксимальных ТГВ с 14,5% до 3,8% (р=0,05). При сравнении НФГ и НМГ при применении последних снизилось число ТГВ с 19,8% до 10,1% (р=0,075). Применение комплексного подхода к профилактике ВТЭО после ЭТС у пациентов с АНГБ, коксартрозом и ложным суставом привело к снижению частоты ТГВ с 23,5% до 9,6% (р=0,01).

3. Добавление ПППК к медикаментозной профилактике ВТЭО после планового ЭТС позволило снизить частоту тромбозов с 23,5% до 6,7% при НФГ и с 18,2% до 5,5% при НМГ.

4. На фоне антикоагулянтной терапии прогрессирование ТГВ чаще встречалось при двухстороннем дистальном ТГВ (у 41,2%), реже - при одностороннем дистальном ТГВ (у 6,9%). Положительная динамика встречалась чаще всего при проксимальном окклюзивном ТГВ (у 45,2%).

5. Разработанные алгоритмы позволяют индивидуализировать лечение в зависимости от типа ТГВ и динамики его течения.

6. Наивысшая комплаентность (более 95%) наблюдается при назначении для профилактики ВТЭО новых пероральных антикоагулянтов.

Практические рекомендации

1. У пациентов с ПШБ со дня травмы следует проводить профилактику ВТЭО препаратами НМГ, проводить достаточную инфузионную терапию, раннюю активизацию пациентов после проведения анальгезирующей терапии.

2. Все пациенты после ЭТС нуждаются в проведении профилактики ВТЭО препаратами НМГ или НОАК (при отсутствии противопоказаний для применения антикоагулянтов).

3. Эффективность лечения ВТЭО при помощи НФГ и НМГ зависит от уровня антитромбина (АТ). В послеоперационном периоде предпочтение следует отдавать таким НОАК как Дабигатрана этексилат и Ривароксабан, имеющих прямой механизм действия, не зависящий от АТ. У пациентов с мнестико-интеллектуальными расстройствами в послеоперационном периоде профилактику следует проводить НМГ.

4. При наличии ТГВ или ТЭЛА в анамнезе после достижения гемостаза целесообразно назначить терапевтические дозы антикоагулянтов на 1 неделю с последующим переходом на профилактическую дозу.

5. После планового ЭТС у пациентов с отягощенным флебологическим анамнезом и множественной сопутствующей соматической патологией необ-

ходимо использовать самую эффективную комплексную медикаментозную профилактику ВТЭО (НМГ или НОАК) в сочетании с механическими методами, такими как ПППК.

6. При планировании ЭТС у пациентов с ПШБ следует выполнить УЗАС нижних конечностей как после травмы (в течение первой недели), так и непосредственно перед операцией. Если операция прошла малотравматично, пациент активизирован в течение 2 суток, после операции проводилась профилактика ВТЭО такими антикоагулянтами как НМГ или НОАК, а в предоперационном периоде ТГВ не был выявлен, выполнение УЗАС после операции необязательно. Профилактику ВТЭО следует продолжать не менее 28 дней с момента операции.

7. Всем пациентам, госпитализируемым для ЭТС в плановом порядке необходимо пройти ультразвуковое исследование сосудов нижних конечностей до поступления в стационар. Если не было выявлено данных за перенесенный в течение жизни ТГВ или ТЭЛА, плановое ЭТС прошло малотравматично, активизация произведена в ранние сроки (пациент начал ходить на 2 день), после операции проводилась адекватная профилактика ВТЭО такими антикоагулянтами, как НМГ или НОАК, выполнение УЗАС после операции необязательно. Профилактику ВТЭО следует продолжать не менее 28 дней с момента операции.

8. В случае выявления у пациентов с ПШБ в ходе предоперационной подготовки двухстороннего ТГВ и прогрессирования тромбоза после проведения антикоагулянтной терапии при помощи НМГ в течение 6-8 дней ЭТС следует отложить и выполнить в плановом порядке после разрешения ТГВ.

9. Рекомендации по профилактике и лечению ТГВ при выписке должны быть четкими. Необходимо назначать один антикоагулянт в лечебной или профилактической дозировке с указанием названия, кратности приема и продолжительности курса.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Копёнкин С.С., Ершов Д.С., Коробушкин Г.В. Проблемы профилактики венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов с переломами проксимального отдела бедра // Флебология: материалы VIII научно-практической конференции Ассоциации флебологов России с международным участием, 14-15 мая 2010 г. - Т.4. - №2 - С.156.

2. Ершов Д.С., Копёнкин С.С., Шубин A.M. Особенности профилактики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений при переломах проксимального отдела бедра // Спортивная и профессиональная травма - современные технологии диагностики, лечения и реабилитации: тезисы V научно-образовательной конференции травматологов и ортопедов ФМБА России, 27-28 октября 2011 г. -С.21.

3. Копёнкин С.С., Ершов Д.С., Коробушкин Г.В. Применение последовательной перемежающейся пневматической компрессии для профилактики тромбозов глубоких вен после эндопротезирования тазобедренных суставов // Современная травматология и ортопедия. - 2012. - №3. - С.35.

4. Копёнкин С.С., Шубин A.M., Ершов Д.С. Применение немедикаментозных средств профилактики венозного тромбоза при переломах бедра // Актуальные проблемы травматологии и ортопедии: возможности, ошибки и осложнения: материалы VII научно-практической конференции травматологов-ортопедов ФМБА России под редакцией профессора A.B. Попкова, профессора А.В.Скороглядова, 7-8 июня 2012 г. - С.37.

5. Копёнкин С.С., Ершов Д.С., Шубин A.M. Особенности использования антикоагулянтов прямого действия при эндопротезировании тазобедренных суставов // Риски в современной травматологии и ортопедии: материалы межрегиональной научно - практической конференции с международным участием, посвященной памяти профессора А. Н. Горячева, 26-27 апреля 2013 г. - С.32-33.

6. Копёнкин С.С., Ершов Д.С., Шубин A.M. Выделительная функция почек у больных, подвергающихся эндопротезированию тазобедренных суставов // Риски в современной травматологии и ортопедии: материалы межрегиональной научно - практической конференции с международным участием, посвященной памяти профессора А. Н. Горячева, 26-27 апреля 2013 г. - С.140.

7. Копёнкин С.С., Ершов Д.С., Шубин A.M. Современная тактика профилактики ВТЭО при заболеваниях и повреждениях тазобедренного сустава // Проблемы диагностики и лечения повреждений и заболеваний тазобедренного сустава: тезисы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, 5-7 сентября 2013 г. - С. 64-65.

8. Скороглядов A.B., Ершов Д.С., Егиазарян К.А., Ратьев А.П. Встречаемость и закономерность течения тромбоза глубоких вен нижних конечностей при эндопротезировании тазобедренного сустава, современная реальность // Московский хирургический журнал. - 2014. - №3(37). - С.45-50.

9. Ershov D.S., Ratiev А.Р., Egiazaryan К.А. Implementation of the recommendation on the prevention of the venous thromboembolism in cases of total hip replacement after discharge from hospital // Euromedica-Hannover 2014: abstracts of XIII International Medical Congress, June 5-6, 2014. - P.53-54.

10. Ершов Д.С., Копёнкин С.С., Скороглядов A.B. Профилактика и лечение тромбозов глубоких вен нижних конечностей при эндопротезировании тазобедренного сустава (обзор литературы) // Вестник РГМУ. - 2015. - № 3. - С. 14-19.

Приложение 1. Тактика при выявлении у пациентов с ШШ> в ходе предоперационной подготовки одностороннего днстального 11 в.

односторонний дистальный ТГВ

ноак НМГ

НФГ

этс

нолк mir

НФГ

повторно« V3AC

иссп ея оинне с д ннамнкей

экяопротешроынне тазобедренного сустзы

нефракцнонкроыннын

НОАК НМГ

НФГ

Приложение 2. Тактика при выявлении у пациентов с ШПБ в ходе предоперационной подготовки двухстороннего днетального ТГВ.

двухсторонний дистальный ТГВ

/ / \

юн"

НФГ

АК терапия 6-S дней

\

0

ЭТС

АК терати 2-3 пня

© (о) ©

ЭТС не

1 выполнять

А&яш

Вулпк1ть вы продолжгиа леча до ТГВ

Реиекке bonpoci об ЭТС после

peaamtsia« ТГВ

О покорное УЗАС ^ нссдеяоинне с дннаиккей

| ЭТС гндопротеифоынне т побед ре иного сустаы

НОАК новые пероральные аатшеоагул 1нты

НМГ ншкомолекупяркые гепарнкьг

НФГ нефршиыоннроиныын гепарин

AK терапнд 3-6 иншя

ноак нмг

НФГ

АК терапия 4 нес ели

... , НОАК

АК тердпня Б стационаре 1 неделю д^ц-нфг

н11г

нфг

АК терапия 3 месяца

УЗАС

КОНТрОЯ*

Ф 7

Опрел ел енн« л альненш ей

Приложение 3. Тактика при выявлении у пациентов с ППП» в ходе предоперационной подготовки проксимального окклюзивного ТГВ.

Проксимальный окклюзивный ТГВ 1-сторонннй 2-сторонннй

/ / Ч . / \ \

ноак

нмг

НФГ

ноак

АК терапия 6 недель нмг

НФГ

АК терапия 3 месяца

но.\к нмг

НФГ

0пргЕ4пгни5 дальнейшей тактики лечения

Приложение 4. Тактика травматолога при выявлении у пациентов с птк в ходе предоперационной подготовки проксимального флотирующего ТГВ.

Проксимальный флотирующий ТГВ / 1-сторонннй

Проксимальный флотирующий ТГВ 2х-сторонний 2х-сторонннн

флотация с одной стороны флотация с двух сторон

I

© ® ©

ЭТС ве

БЫВОЛВЯТЬ

АК терапия 6-8 пней

[ нет флотапии Флотация ]

ЭТС ЭТС ве

1

ЭТС ве

ВЫПОЛНЯТЬ

х© ___

&

УЗАС через 2-3 пня

I

ЭТС

■I.

ИЁГ _ _

ЭТС —Т—

"")[ ЭТС ]

ЭТС не выполнять

УЗАС через 2-3 дня

повторное УЗАС

Г ^ 1 эндопротезиро ванне 1 1 газобедренногосустам

© •

АК - антикоагутипггы

Лечение, дквамнчесюое наблюдение, УЗАС

Подписано в печать 19.10.2015 г. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 100 Экз. Заказ № 47749-15-КЦ Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39