Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Хирургическое лечение переломов шейки бедренной кости и их осложнений

094610038

ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ И ИХ ОСЛОЖНЕНИЙ 14.01.15 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 3 СЕН 2010

Нижний Новгород - 2010

004610038

Работа выполнена в федеральном государственном учреждении «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».

Научный консультант: доктор медицинских наук профессор Ахтямов Ильдар Фуатович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Кислов Александр Иванович ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

доктор медицинских наук профессор Волошин Виктор Парфентьевич ГУ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

доктор медицинских наук профессор Королев Святослав Борисович ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава»

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».

Защита состоится « £ » октября 2010 г. в_ часов на заседании

Диссертационного совета Д.208.061.01 при Нижегородской медицинской академии (603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» (603081, Нижний Новгород, ул. Медицинская, 4-а).

Автореферат разослан «-> »

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

профессор Паршиков Вячеслав Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Переломы шейки бедренной кости и развивающиеся после них осложнения являются частой причиной нетрудоспособности, инвалидизации, а зачастую и летальных исходов. Около 20-25% больных с переломами шейки бедра умирают в течение 6 месяцев после перелома, а из оставшихся в живых 50-75% становятся инвалидами (Родионова С.С. с соавт., 1997, 2007; Рожинская Л.Я., 1998).

Консервативная терапия является малоэффективным способом лечения, поэтому оперативное лечение в настоящее время является основным (Сергеев C.B., 1996; Кибиткин A.C., Митрошин А.Н., Усиков

B.Д., Кислов А.И., 2006; Гильфанов С.И., 2010). А.Н. Комиссаров (2006) сравнил результаты оперативного и консервативного лечения и выяснил, что летальность до 6 месяцев после операции составила 4,28%, а после консервативного лечения - 32,2%.

Наибольшие трудности возникают при лечении субкапитальных переломов шейки бедренной кости, сопровождающихся остеопорозом. У больных с остеопорозом увеличивается частота таких осложнений как ложные суставы (30%), асептический некроз головки бедренной кости (15-33%), ранняя асептическая нестабильность компонентов после эндопротезирования (Миронов С.П. с соавт., 2004).

Большое число неудовлетворительных результатов после остео-синтеза переломов шейки бедренной кости, а также развивающихся осложнений в ближайшем и отдаленном периодах заставляют хирургов прибегать к эндопротезированию тазобедренного сустава. Решением этой проблемы занимаются многие коллективы (Загородний Н.В., 1998; Ключевский В.В., 1999; Корнилов Н.В. с соавт., 2000; Лазарев А.Ф. с соавт., 2003; Машков В.М. с соавт., 2005; Зоря В.И., Гнетецкий

C.Ф., 2006; Пальшин Г.А. с соавт., 2006; Рыков А.Г. с соавт., 2006; Абельцев В.П., 2007; Котельников Г.П. с соавт., 2009; Николенко В.К. с соавт., 2009; Тихилов P.M. с соавт., 2009).

Однако и эндопротезирование сустава не всегда обеспечивает положительные результаты и в ряде случаев сопровождается развитием различных осложнений, в т.ч. тромбозов, нагноений, расшатываний компонентов эндопротеза (Кислов А.И. с соавт., 1997; Неверов В.А., 1997; Матвеева Н.Ю., Еськин H.A., Нацвлишвили З.Г., 2002; Рак A.B., Никитин Г.Д., Линник С.А., 2007; СакаловД.А., Скороглядов A.B., 2007; Шерепо Н.К., Шерепо K.M., 2007; Малютин А.П., Норкин И.А., 2008; Волошин В.П., 2009; Ахтямов И.Ф. с соавт., 2010; Копенкин С.С., 2010; Кузьмин И.И., 2010; Прохоренко В.М. с соавт., 2010).

Несовершенство используемых конструкций для остеосинтеза и замены сустава, сложность выбора оптимального способа лечения конкретного больного, большое число развивающихся осложнений, обусловленных как возрастом больных, так и состоянием костной ткани, служат основанием для дальнейшей разработки проблемы лечения пострадавших при переломах шейки бедренной кости и их осложнениях.

Цель исследования. Создание системы медицинской реабилитации больных с переломами шейки бедренной кости, включающей методы профилактики и лечения характерных осложнений.

Задачи исследования:

1. Дать клинико-рентгенологическую характеристику больных с переломами шейки бедренной кости и провести анализ осложнений.

2. Оценить особенности остеосинтеза и артропластики при переломах шейки бедренной кости, обосновать и внедрить в клиническую практику методы профилактики возможных осложнений.

3. Разработать эндопротез головки бедренной кости и способ эн-допротезирования при переломах шейки бедренной кости.

4. Разработать программу профилактики и лечения послеоперационных гнойно-некротических осложнений.

5. Обосновать комплекс мероприятий по диагностике и профилактике тромбоэмболических осложнений при травме тазобедренного сустава.

6. Оценить результаты лечения и проанализировать некоторые социально-экономические аспекты решения проблемы.

Научная новизна исследования

В работе дана клинико-рентгенологическая характеристика пациентов различных возрастных групп при переломах шейки бедренной кости и особенностей развивающихся осложнений: посттравматических дегенеративно-дистрофических поражений сустава, внутрисосу-дистых тромботических и гнойно-воспалительных осложнений, а также асептическое расшатывание эндопротеза.

Осуществлён новый подход к проблеме лечения переломов шейки бедренной кости, включающий индивидуальный метод выбора оперативного лечения (остеосинтез шейки или эндопротезирование при её переломах в зависимости от характера перелома, возраста пациента, состояния костной ткани и наличия сопутствующих заболеваний), а также систему профилактических мероприятий возможных послеоперационных осложнений.

На основе многофакторного анализа клинических исследований разработана новая конструкция «Эндопротез проксимального конца бедренной кости» (патент № 21999771Ш) с учётом адаптационных возможностей и формирования оптимального распределения напряжений в местах контакта эндопротеза с костной тканью при передаче нагрузки в процессе функционирования опорно-двигательного аппарата.

Разработаны новые способы профилактики осложнений хирургического лечения переломов шейки бедренной кости:

- «Способ эндопротезирования тазобедренного сустава» (патент № 23711291Ш), предотвращающий вывих эндопротеза;

- «Способ остеосинтеза с использованием костной аллопластики» (патент № 22990281Ш), обеспечивающий репаративную регенерацию тканей в оптимальные сроки;

- «Способ лечения ранних глубоких нагноений после эндопротезирования тазобедренного сустава» (патент № 23937881Ш) заключающийся в мышечной пластики с целью заполнения остаточной полости.

- «Способ эндопротезирования тазобедренного сустава», (положительное решение по заявке на изобретение №2009132739 от 31.08.09), уменьшающий риск образования перипротезной гематомы;

Разработаны инструменты для проведения операций на тазобедренном суставе: «Остеотом» (патент № 825401Ш), «Долото» (патент № 903181111), позволяющие снизить травматичность оперативного вмешательства и сократить длительность операции.

Морфологически изучена реакция костной и хрящевой ткани на эндопротез (патент № 2083172ЕШ) со сроком наблюдения 12 лет.

Впервые проведена оценка экономических прямых и непрямых затрат на лечение пациентов с переломами шейки бедренной кости и развившимися осложнениями.

Создание системы медицинской реабилитации больных с переломами шейки бедренной кости, включающей методы профилактики и лечения характерных осложнений, способствовало решению крупной научной проблемы, имеющей важное социальное значение.

Практическая значимость исследования

Создана эффективная система хирургической реабилитации пострадавших с переломами шейки бедренной кости, включающая применение патогенетически обоснованных оперативных вмешательств: остеосинтеза и эндопротезирования, а также методов профилактики и лечения осложнений. Разработанные способы и соответствующий хирургический инструментарий обеспечили хорошие и отличные результаты.

Предложенная конструкция эндопротеза проксимального конца бедренной кости дает возможность выполнять операции даже при наличии тяжёлых сопутствующих заболеваний благодаря снижению травматичности операции и сокращению времени её выполнения.

Разработанная программа профилактики и лечения гнойных осложнений позволила избежать удаления эндопротезов, а система диагностики сосудистых осложнений - избежать тромбоэмболий.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Социально-экономическая значимость проблемы лечения переломов шейки бедренной кости определяется частотой и тяжестью патологии, носящей инвалидизирующий характер и представляющий непосредственную угрозу жизни пациентов, а также риском серьёзных осложнений и высоким процентом неблагоприятных исходов, в том числе при оперативном лечении.

2. Разработанная система хирургического лечения больных с переломами шейки бедренной кости и их осложнениями, включающая известные и предложенные автором новые способы лечения и эндо-протез проксимального отдела бедренной кости, обеспечивает эффективность профилактики интра- и послеоперационных сосудистых, гнойно-некротических осложнений и нестабильности имплантатов. Важное место в этой системе занимает планирование лечебной тактики в краткосрочной и долгосрочной перспективе с учётом медико-социальной характеристики каждого конкретного больного.

3. Получение положительных результатов оперативного лечения переломов шейки бедренной кости возможно лишь при условии императивного соблюдения принципов непрерывности, последовательности и комплексности действий на этапе предоперационной подготовки, выполнении требований к технике и технологии оперативного пособия и обязательном длительном периоде активных реабилитационных мероприятий.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в учебную и практическую работу травматологического и ортопедического отделений ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий», клиники Приволжского окружного медицинского центра, Нижегородской областной больницы им. H.A. Семашко, клиник Казанского медицинского университета и Ивановской медицинской академии, ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Результаты исследования включены в цикл лекций кафедры хирургии ФПКВ «НижГМА Росздрава», кафедры

травматологам, ортопедии ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО «Ивановская ГМА Росздрава», кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний ГОУ ВПО «Казанский ГМУ Росздрава».

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конгрессах, симпозиумах и конференциях: 4-ой Всероссийской конференции по биомеханике "Биомеханика-98" (Нижний Новгород, 1998); «Новое в решении актуальных проблем травматологии и ортопедии: Конференция молодых ученых» (Москва, 2000); «Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей» (Москва, 2003); «Эндопротезирова-ние тазобедренного сустава отечественными имплантатами» (Рязань, 2004); «Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика, лечение» (Москва, 2004); «Морфо-функциональные аспекты регенерации и адаптационной дифференци-ровки структурных компонентов опорно-двигательного аппарата в условиях механических воздействий» (Курган, 2004); на заседаниях Нижегородской ассоциации травматологов-ортопедов (2005, 2006, 2007, 2008, 2009); городских и областных конференциях «Тромбоэмболиче-ские осложнения в хирургической практике. Способы профилактики и терапии» (Пенза, Саранск, Ульяновск, 2007); на 13-м Российском национальном Конгрессе «Человек и его здоровье» (г. Санкт-Петербург, 2008 г.); IV Всероссийской конференции «Инновационные технологии в ревматологии» (Нижний Новгород, 2008); на Международной Пироговской научно-практической конференции «Остеосинтез и эндопроте-зирование» (Москва, 2008); XI Международном медицинском форуме «Современные медицинские технологии на службе охраны здоровья россиян» (Нижний Новгород, 2010); IX съезде травматологов-ортопедов Российской Федерации (Саратов, 2010).

Публикация результатов исследования

По материалам выполненного исследования опубликовано 60 научных работ, в том числе одна монография, 6 статей в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для опубликования результатов исследований, выполненных на соискание ученой степени доктора медицинских наук, 17 - в материалах всероссийских и международных конференций и симпозиумов, 36 работ - в других изданиях и шесть рефератов изобретений - в бюллетенях «Изобретения и полезные модели».

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 302 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав (обзор литературы, описание материалов и методов исследования, четыре главы результатов исследований), заключения, выводов и практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 24 таблицами, 109 рисунками. Библиографический указатель включает 435 источника литературы, в том числе 268 отечественных и 167 иностранных.

Автор выражает искреннюю благодарность коллективу кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний «КГМУ Росздрава» за постоянную консультативную и методологическую помощь, а также за предоставленную возможность обмена опытом и идеями при выполнении этой работы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В главе 1 «Обзор литературы» анализируются материалы исследований различных авторов, касающиеся проблем восстановления тазобедренного сустава при переломах шейки и их последствиях.

По данным литературы указываются факторы, способствующие возникновению переломов шейки бедренной кости. В главе подчеркивается малая эффективность консервативного лечения, большой процент осложнений и летальных исходов при переломах шейки бедренной кости. В этом разделе представлены особенности различных видов

конструкций, используемых при остеосинтезе переломов шейки бедренной кости.

Во второй части главы проведен анализ использования методов эндопротезирования тазобедренного сустава как при переломах, так и при последствиях переломов шейки бедренной кости. Отмечается, что расшатывание эндопротеза в различные сроки после операции в значительной мере ухудшает результаты лечения.

В третьей части главы приводятся данные о таких грозных осложнениях, как тромботические заболевания сосудов и развитие гнойно-некротических процессов.

На основании анализа данных литературы делается вывод, что в лечении переломов шейки бедренной кости и развившихся осложнений много неизученных вопросов и противоречивых мнений, что требует глубокого изучения проблемы.

В главе 2 «Общая характеристика наблюдений. Методы исследований» приведены данные о собственных наблюдениях 1156 больных в возрасте 65,2±14 лет (Ме=68), лечившихся в ННИИТО в период с 1999 по 2009 год.

У большей части пострадавших (721 пациент) были субкапитальные переломы, у 60 - базальные. Трансцервикальные переломы шейки бедренной кости как носящие промежуточный характер и не имеющие специфики для выбора метода лечения не выделяли. С ложными суставами шейки бедренной кости поступили 230 пациентов, с асептическим некрозом головки бедренной кости и коксартрозом - 82, оперированных ранее по поводу перелома шейки бедренной кости, остальные -со сросшимися переломами и нестабильностью эндопротезов. Для объективной и полной оценки результатов лечения больных с переломами шейки бедренной кости и их осложнениями в исследование были включены все больные, лечившиеся в отделениях травматологии и ортопедии института.

Следует отметить, что среди пострадавших почти в два раза преобладали женщины (744), мужчин было 412. Чаще всего встречались больные с субкапитальными поражениями шейки бедра в возрасте

старше 60 лет, что обуславливает тяжесть состояния больного и влияет на выбор вида хирургического лечения.

У преобладающего количества больных (942) выполнено эндопро-тезирование тазобедренного сустава (976 операций), из них 720 - по поводу субкапитальных переломов; 121 пациенту выполнены различные виды остеосинтеза.

Учитывая высокую опасность развития тромбоэмболических осложнений, у этой категории больных до операции проводили УЗДГ или УЗИ сосудов нижних конечностей. Однако наиболее эффективным методом выявления тромбов в сосудах является флебография, которая выполнена 130 больным, из них 15 - с повреждением шейки бедренной кости и для сравнительной оценки 115 - с идиопатическим и диспла-стическим коксартрозом. С целью оценки тромботических осложнений через 7-10 дней после операции выполняли двустороннюю флебографию нижних конечностей по методике Rabinov& Paulin препаратом «Омнипак» с концентрацией 350 мг йода на 1 мл до 200 мл на конечность.

Для изучения характера развившихся изменений функции сустава и гомеостаза и объективизации оценки результатов лечения в работе использованы рентгенологические, биохимические и биомеханические методы исследования. У 49 пациентов изучены данные подографии и опороспособности конечностей, которые сопоставляли с показателями у здоровых людей. Для изучения пространственных характеристик походки оценивали периоды опоры и переноса для каждой конечности, коэффициент ритмичности. Толчковая функция нижней конечности оценивалась при помощи программно-аппаратного комплекса "F-scan" компании Tekscan Inc., регистрирующего изменения давления, производимого больным при ходьбе на стельки, снабженные барорецепто-рами.

В эксперименте разработано применение озонированного костного матрикса с целью обеспечения оптимизации остеоинтеграции и стабильности эндопротеза.

Полученные клинические и лабораторные данные подвергались статистической обработке с помощью программы БТАПБИСА 6.0. В зависимости от типа распределения в качестве описательной статистики использованы: среднее (М), ошибка средней (ш), медиана (Ме) и интерквартильный размах. Статистическую значимость различия средних значений, в случае удовлетворения условиям применимости метода, определяли по ^критерию Стьюдента, в прочих случаях использовали непараметрический критерий Манна-Уитни. Критический уровень значимости «р» при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

Глава 3 «Характеристика переломов шейки бедренной кости и их последствий».

Характер перелома, его плоскость, а также наличие дегенеративно-дистрофических изменений определяли по рентгенограммам, выполненным в двух проекциях.

Субкапитальные переломы шейки бедренной кости встречались преимущественно у пожилых пациентов (от 70 до 79 лет). По мере старения относительное количество мужчин по сравнению с количеством женщин уменьшается. Если в целом такая патология встречалась у женщин в 74,65%, то в возрасте до 29 лет - в 41,7%, а в возрасте старше 80 лет - в 89,8%. Базальные переломы были преимущественно у 6069 летних женщин. Пациенты с вколоченными переломами шейки бедренной кости лечатся в больницах по месту жительства, поэтому попадали в институт лишь в виде исключения (15 человек).

В институт были госпитализированы 22 пациента по поводу сросшихся переломов. Всем им было произведено удаление металлоконструкций.

Наибольшую сложность при лечении представляют пациенты (231) с ложными суставами шейки бедренной кости. Их происхождение носило ятрогенный характер. В среднем пациенты поступали в институт через 347,7±244,9 (Ме=230) дней после травмы. До поступления в клинику они лечились консервативно или им выполняли один из видов остеосинтеза (как правило, винтами или гвоздем Смит-

Петерсена). При формировании ложного сустава шейки бедренной кости в головке всегда развивается дегенеративно-дистрофический процесс. Рентгенологически наряду с наличием щели и деформации шейки определялся склероз субхондральной кости головки, остеопороз с участками некроза, иногда с потерей костного вещества головки. При гистологическом исследовании удаленных тканей зоны ложного сустава определяются участки фибробластической и хондробластической ткани, имеющей картину гиалиноподобного или волокнистого хряща. В толще видны фрагменты костной ткани с участками некроза, лишенные остеоцитов, в ряде случаев покрытые фиброзной тканью.

Большую группу составляли больные, у которых в ближайшие сроки наступило сращение перелома шейки бедренной кости, однако в отдаленном периоде в сроки от 1,5 до 9 лет после травмы развился посттравматический коксартроз, проявлявшийся болевым синдромом, снижением амплитуды движений в суставе, необходимостью дополнительной опоры. Самым ранним клиническим симптомом, который проявляется еще на дорентгенологической стадии, является ограничение внутренней ротации в тазобедренном суставе.

При гистологическом исследовании тканей обнаружено, что при развившемся коксартрозе суставной хрящ находится в состоянии дистрофии, в ряде случаев он некротизирован и замещен фиброзной тканью. В субхондральной кости наряду с безостеоцитными структурами видна новообразованная ткань с различной степенью зрелости. Определяются участки с замещением остеогенной ткани волокнистой соединительной тканью.

У 14 пациентов, которым ранее проводилось эндопротезирование тазобедренного сустава, развилась нестабильность имплантата, что потребовало ревизионного эндопротезирования.

У 12 - после однополюсного протезирования развился имплант-индуцированный гемиартроз, при котором протез был стабилен, но пациентов беспокоили сильные боли, обусловленные реакцией компонентов вертлужной впадины на имплантат, что потребовало ревизионного эндопротезирования.

Для оценки функции сустава до операции в работе использовали биомеханические исследования. Были обследованы 49 человек с посттравматическим деформирующим артрозом тазобедренных суставов III степени (мужчин - 27, женщин - 22), которым впоследствии было выполнено эндопротезирование тазобедренного сустава. До операции все пациенты пользовались дополнительными средствами опоры (93% - тростью, 7% - костылями). При стоянии нагрузка «больной» конечности (от общего веса) составила 16,62±7,52%. При этом горизонтальная проекция центра масс «больной» конечности во всех случаях была смещена к середине или к переднему отделу стопы. Коэффициент ритмичности ходьбы был 0,58±0,02, период опоры «больной» ноги составлял 50±2,1%, период переноса - 50±1,6% (от цикла шага).

В 4 главе «Дифференцированное лечение переломов шейки бедренной кости и их последствий» представлен дифференцированный подход к выбору метода лечения в зависимости от возраста пациента, клинико-рентгенологических показателей и дополнительных методов исследования с учетом состояния костной ткани и возможностей процессов консолидации и остеоинтеграции.

Лечение переломов шейки бедренной кости и их последствий направлено на устранение боли, получение опороспособности конечности с сохранением или восстановлением функциональных возможностей сустава. Эта цель достигнута выполнением остеосинтеза фрагментов шейки бедренной кости или эндопротезирования, направленного на замещение элементов сустава.

При переломах шейки бедренной кости выполнили 122 операции остеосинтеза: 72 - винтами, 12 - угловой пластиной, 38 -ОНБ. Возраст пациентов в среднем составил 52,6±13,8 лет (Ме=54,5 лет). Эндопротезирование выполнено 942 пациентам.

Следует подчеркнуть, что для профилактики развития после операции асептического некроза головки бедренной кости и коксартроза необходимо назначать комплекс медикаментозного и физиолечения, нагрузку на ногу следует рекомендовать только после рентгенологиче-

ского контроля, подтверждающего положительную динамику репара-тивного процесса.

При субкапитальных переломах шейки бедренной кости 43 пациентам преимущественно молодого возраста (до 50 лет) осуществлялся остеосинтез различными конструкциями: винтами типа АО (29), Г-образной пластиной (3) и динамическим бедренным винтом АО (11), остальным (625) - эндопротезирование. Оперативное лечение не проводилось 52 больным в связи с общесоматическими противопоказаниями. При субкапитальных переломах выполняли однополюсное эндопротезирование протезом Феникс (131 пациент - 21%), Мура-ЦИТО (123 пациента - 19%), эндопротезом ННИИТО (18 пациентов - 18%), способом А.П. Верещагина (97 пациентов - 15%), тотальное эндопротезирование протезом Матис (72 человека - 11%), протезом Биомет (33 человека — 5%), биполярное эндопротезирование ЭСИ (29 человек -5%). Остальные виды эндопротезирования (Томсона - 5 человек, Эскулап - 1, Де Пюи - 8, Алтимед - 7, Зиммер - 4, Безноска - 5) применялись редко. Показанием к первичной замене тазобедренного сустава служат переломы шейки бедренной кости, особенно у пожилых людей, которые не могут длительно передвигаться с помощью костылей без опоры на ногу после возможного остеосинтеза. При этом выполняется однополюсное или биполярное эндопротезирование, за исключением случаев сочетания перелома с патологией вертлужной впадины. В таких случаях предпочтительно тотальное эндопротезирование.

Технология установки большинства современных отечественных и зарубежных эндопротезов предусматривает удаление большей части проксимального конца бедренной кости. Для лечения больных с переломами шейки бедренной кости нами разработана новая конструкция однополюсного эндопротеза (патент № 21999771Ш), которая позволяет уменьшить объём резекции проксимального конца бедренной кости и самое главное - максимально сохранить дугу Адамса, надёжно закрепить эндопротез, улучшить передачу статических и динамических нагрузок. Всё это обеспечивает снижение риска развития нестабильности эндопротеза.

Восстановление опорно-двигательной функции при эндопротези-ровании тазобедренного сустава в значительной степени определяется возможностью, полнотой и продолжительностью адаптации сохраненных костных структур к новым условиям функционирования в системе «кость-эндопротез». Это, в свою очередь, зависит от уровня и распределения механических напряжений, генерируемых в костных структурах в результате их взаимодействия с компонентами эндопротеза как в период реабилитации, так и при нормальных функциональных нагрузках.

Биполярное эндопротезирование имеет преимущества перед однополюсным эндопротезом. Это связано с тем, что трение разнесено по двум сферам, в результате истираемость суставного хряща ниже по сравнению с однополюсными моделями. В то же время по сравнению с тотальными эндопротезами снижена травматичность вмешательства за счет сохранения вертлужной впадины и сокращения времени операции, что особенно актуально для лиц пожилого и старческого возраста. Биполярное эндопротезирование тазобедренного сустава при субкапитальных переломах шейки бедренной кости было выполнено в течение 2009 года 30 пациентам, из них 29 - эндопротезом ЭСИ, одной - «Эскулап». Средний возраст пациентов составил 78,2±5 лет (Ме=78). Послеоперационной период одной больной осложнился падением и вывихом эндопротеза. У остальных пациентов достигнуты положительные результаты.

Безусловно, предпочтительнее тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава при переломах шейки бедренной кости у относительно молодых и активных людей. Таких операций было выполнено 136, причем более половины из них были сделаны в 2007-2009 годах, что свидетельствует не столько о медицинских показаниях, сколько об улучшении социально-экономического состояния общества. Из этих операций у 72 пациентов были использованы эндопротезы «Матис», 33 - «Биомет», 9 - «Алтимед», 4 - «Зиммер», 11 - «Де Пюи», 2 - «Орто-синтез» и 5 - «Безноска». Средний возраст составил 59±10,7 (Ме=59) лет. Выбор между бесцементной и цементной фиксацией протеза опре-

деляется возрастом больного и типом костеобразования, поскольку в молодом возрасте с нормальным типом костеобразования идёт хорошая остеоинтеграция. Именно поэтому молодой возраст является показанием к бесцементному или гибридному эндопротезированию (Ахтя-мов И.Ф., 2005).

При базальных переломах 58 пациентам произвели остеосинтез различными конструкциями: винтами типа АО (28 человек), Г-образной пластиной (7 человека), динамическим бедренным винтом АО (23 человека).

При вколоченных переломах 13 пациентам был выполнен остеосинтез винтами, двое лечились консервативно.

При сросшихся переломах всем пациентам были удалены металлоконструкции, операции прошли без особенностей.

Большие сложности представляет лечение ложных суставов шейки бедренной кости. Особенностью ложных суставов по сравнению с переломами является то, что больные уже перенесли ряд операций. Несращение перелома может свидетельствовать о слабом регенераторном потенциале кости. Предшествующие операции становятся предпосылкой развития хронической инфекции. Длительной срок иммобилизации или ходьбы на костылях без нагрузки на ногу способствуют развитию остеопороза. Выбор конструкции эндопротеза, адекватной характеру патологии, должен проводиться особенно тщательно. При развитии остеопороза использовали тотальные эндопротезы.

При ложных суставах семи пациентам - мужчинам молодого возраста от 27 до 50 лет - выполнялся реостеосинтез различными конструкциями: винтами типа АО (2), Г-образной пластиной (2), динамическим бедренным винтом АО (3), остальным 212 пациентам - эндопро-тезирование. Оперативное лечение не проводилось или выполнялось лишь удаление металлоконструкций 11 больным в связи с общесоматическими противопоказаниями. При ложных суставах шейки бедренной кости было сделано 84 операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Вмешательства выполнялись через 404,0±223,6 дня (Ме=305) после травмы. Средний возраст пациентов

составил 56,3±9,1 лет (Ме=56). Больше всего было установлено эндо-протезов «Матис» - 28 (34%) и «Биомет» - 27 (32%), «Зиммер» - 12 (14%), «Алтимед» - 12 (14%), «Ортосинтез» - 5 (6%). Кроме того, при ложных суставах шейки бедренной кости выполнено 129 гемипротези-рований тазобедренного сустава. Операции проводились через 331,8±236,8 дня (Ме=230) после травмы. Средний возраст пациентов составил 65,2±8,3 лет (Ме=66). Были установлены эндопротезы: Мура-ЦИТО - 38 (29,5%), «Феникс» - 36 (27,8%), по Верещагину - 29 (22,5%), ННИИТО - 22 (17,1%), Томсона - 2 (1,6%), биполярные - 2 (1,6%). Следует также отметить, что основная часть операций однополюсного эндопротезирования при ложных суставах шейки бедренной кости осуществлена до 2008 года, когда не было возможности широкого применения тотальных эндопротезов.

При посттравматическом артрозе тазобедренного сустава 74 бол-ным выполняли тотальное эндопротезирование. Чаще всего осуществляли протезом «Матис» (30 человек - 38%), протезом «Биомет» (29 человек - 35%), протезом «Алтимед» (2 человека - 2%), протезом «Зиммер» (13 человек - 16%), другие конструкции применяли исключительно редко. Средний возраст пациентов составил 48,8±8,7 лет (Ме=50). Ближайший послеоперационный период у одного пациента (1,4%) осложнился вывихом эндопротеза, у остальных больных получены положительные ближайшие результаты. Кроме того, пяти больным лишь удалены металлоконструкции, обуславливающие болевой синдром, в связи с общесоматическими противопоказаниями. Троим пациентам пожилого возраста выполнено однополюсное эндопротезирование в 1999 году в связи с преимущественно асептическим некрозом головки бедренной кости,

С целью изучения функции конечности после операций эндопротезирования тазобедренного сустава произведено подографическое исследование у 26 пациентов; из них 18 обследованы в послеоперационном периоде после одностороннего эндопротезирования тазобедренного сустава и 8 - после двустороннего эндопротезирования.

Менее выраженные положительные функциональные результаты получены у пациентов с двусторонним коксартрозом II-III, III-III стадий, которым тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава выполнено только с одной стороны. Коэффициент ритмичности ходьбы стал 0,76±0,06, период опоры оперированной ноги составлял 55±4,1%, период переноса - 45±2,4% (от цикла шага). Нагрузка оперированной конечности при стоянии возросла до 30,2±6,7% (р±0,01). Горизонтальная проекция центра масс оперированной конечности во всех случаях была в области пятки или несколько смещена к середине стопы.

Более выраженные (по сравнению с предыдущей группой) положительные функциональные результаты получены у больных с двусторонним коксартрозом или асептическим некрозом головки бедренной кости III стадии, которым было выполнено тотальное эндопротезирование второго тазобедренного сустава. Коэффициент ритмичности ходьбы стал 0,81±0,13, период опоры оперированной ноги составил 58±2,1%, период переноса - 42±1,8% (от цикла шага). Значительно увеличилась возможность нагружения оперированной конечности с 16,62±7,52% до 32,2±3,7% (р<0,01), что составило 40,0±2,3% от общего веса. Горизонтальная проекция центра масс оперированной конечности во всех случаях была в области пятки.

Проведенное биомеханическое исследование показало, что эндопротезирование больных с заболеваниями тазобедренного сустава является эффективным методом лечения, который в 96,4% наблюдений обеспечивает положительный результат. Сравнивая результаты эндо-протезирования разных групп, можно отметить, что они не равнозначны. При двустороннем коксартрозе эндопротезирование одного тазобедренного сустава несомненно улучшает функциональные возможности больного: возрастает опорность (р<0,046), нормализуется распределение нагрузок по отделам стопы оперированной конечности (снижение на передний отдел, р<0,032, увеличение на задний, р<0,029). Временные показатели цикла шага незначительно отличаются от таковых до операции, имеется тенденция возрастания коэффициента рит-

мичности ходьбы (р<0,094). Однако другая конечность (неоперирован-ная) остается больной. В данном случае вырабатывается новый сложный двигательный стереотип, и поэтому в целом функциональные результаты оперативного вмешательства выражены недостаточно.

В сроки 10-15 дней после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава наиболее высокие биомеханические показатели получены в группе с двумя тотальными эндопротезами: существенно возрастает коэффициент опорности при стоянии (р<0,0001), временные показатели цикла шага значительно отличаются от таковых до операции (нормализуются показатели опоры р<0,017 и переноса р<0,009, возрастает коэффициент максимальной силы толчка р<0,005 оперированной конечности, что говорит о целесообразности оперативного лечения второго пораженного тазобедренного сустава в ранние сроки после протезирования первого).

Таким образом, индивидуальный подход к выбору способа остео-синтеза фрагментов шейки бедренной кости или той или иной конструкции эндопротеза позволяет получить в преобладающем большинстве случаев положительный результат.

Глава 5 «Профилактика и лечение наиболее клинически значимых послеоперационных осложнений» посвящена наиболее часто встречающимся осложнениям после операций - нестабильности эндопротеза, тромботическим и гнойно-воспалительным процессам.

Использование однополюсных эндопротезов у людей молодого возраста из-за их активного образа жизни ведет к износу тканей верт-лужной впадины. При тотальном эндопротезировании развивается расшатывание вертлужного компонента и ножки эндопротеза, одной из причин которого является первичная недостаточная фиксация из-за изменений костной ткани, что затрудняет развитие качественной ос-теоинтеграции. Для предупреждения такого осложнения предложено использовать в качестве пластического материала озонированный де-минерализированный костный матрикс, обеспечивающий заполнение дефектов костной ткани и улучшающий остеоиндуктивные свойства

кости. До применения в клинике проведено экспериментальное исследование, позволившее рекомендовать его в практику.

Особую категорию операций представляет ревизионное эндопро-тезирование, которое выполнялось 14 пациентам по поводу нестабильности эндопротезов. Все пациенты этой группы предъявляли жалобы на боли в области бедра при форсированной осевой или ротационной нагрузке. По данным рентгенограмм, у них обнаруживали зоны остео-лиза на границе имплант-кость, кость-цемент или цемент-имплант шириной более 1 мм, или миграцию ножки эндопротеза, снижение минеральной плотности кости преимущественно в 1, 2, 6, 7 зонах по Огиеп.

Вторую группу составляли 12 пациентов в возрасте от 24 до 55 лет, которые предъявляли жалобы, аналогичные предыдущей группе больных. Всем им в срок от 3 до 8 лет до обращения было выполнено однополюсное эндопротезирование. По данным рентгенографии эндо-протезы стабильны. Применение однополюсных эндопротезов у лиц трудоспособного возраста при интенсивной нагрузке на сустав ведёт к быстрому износу тканей вертлужной впадины. Воздействие головки эндопротеза на хрящ вертлужной впадины вызывает развитие имплант-индуцированного гемиартроза.

Во всех случаях при гистологическом исследовании костной ткани и хряща вертлужной впадины определялись дегенеративно-дистрофические изменения хряща вертлужной впадины и субхонд-ральной кости.

Для предупреждения развития и лечения гнойно-воспалительных осложнений с 2006 года стали применять активную тактику, которая включает использование антибиотикопрофилактики, детальное догоспитальное обследование пациента и лечение сопутствующих заболеваний, сокращение предоперационного койко-дня. Одной из причин послеоперационных нагноений являются гематомы. Ранняя диагностика и ликвидация гематом является одной из составляющих ранней активной хирургической тактики.

Разработан способ предупреждения образования гематом в ране, заключающийся в применении при эндопротезировании капсульно-

мышечной пластики. Благотворно сказалось на результатах и совершенствование оперативной техники, что привело к уменьшению предоперационной кровопотери и продолжительности операции. При развитии нагноения использовали раннюю хирургическую обработку.

По мере накопления опыта разработана и применяется с 2007 года новая технология лечения ранних гнойно-некротических осложнений после операции эндопротезирования тазобедренного сустава. При развитии в послеоперационном периоде гнойно-некротических осложнений у этой категории больных проводились: рентгеноконтрастное исследование и УЗИ с целью структурного представления о гнойном очаге; бактериальный посев отделяемого раны и тканевого биоптата; ревизия послеоперационной раны и вторичная хирургическая обработка выполнялась в кратчайшие сроки после обнаружения осложнения.

Большое значение придавали требованиям, предъявляемым к хирургической обработке гнойно-некротического очага, с обеспечением адекватного анестезиологического пособия, позволяющего расширить объём выполнения операции. Хирургическую обработку производили в ближайшие сроки после развития гнойно-некротического осложнения в любой фазе раневого процесса с повышенными требованиями к асептике и антисептике и усиленной антибиотикотерапией. Соблюдали бережное и щадящее обращение с тканями с предварительной фисту-лографией и прокрашиванием во время операции свища раствором бриллиантовой зелени с перекисью водорода. Хирургическое вмешательство было строго анатомичным. Проводилась тщательная обработка гнойного очага, отвечающая стремлению стать единственной и окончательной. Вместе с тем хирургическая обработка иногда была повторной и даже многократной. После тщательного и аккуратного удаления некротических тканей устанавливали ирригационно-аспирационную дренажную систему, состоящую из двух двухпросвет-ных дренажей к эндопротезу и одного субфасциального сквозного дренажа на протяжении всей раны. После очищения раны от некрозов и получения чистых промывных вод дренажи удаляли. Поскольку больные имели сопутствующую патологию, усугубляющую течение ране-

вого процесса, они получали инфузионную терапию, направленную на улучшение микроциркуляции в ране.

В результате внедрения активной хирургической тактики, направленной на профилактику и лечение ранних гнойных осложнений, достигнуто не только относительное сокращение числа нагноений, но и восстановление функции конечности практически во всех случаях (в 2008 - году 10 из 11 пациентов с нагноением; в 2009 году - 8 из 8 пациентов с нагноением), что позволило исключить неудовлетворительные результаты в 2009 году.

Для профилактики и лечения внутрисосудистых тромбоэмболиче-ских осложнений предложен комплекс мер, включающий кроме изучения свертывающей системы крови использование УЗДГ и УЗИ сосудов конечности.

Основной причиной летальности при эндопротезировании тазобедренного сустава является тромбоэмболия легочной артерии вследствие тромбоза глубоких вен голени (ТГВ). Частота ТГВ при эндопротезировании варьирует от 10 до 55%, а частота клинически значимой легочной эмболии в современных исследованиях колеблется от 0,5% до 4-5% и даже 10% (Овечкин A.M., 2004; Неймарк М.И., 2005; Hirsh J., 2005).

Среди различных применяемых методов обследования до и после операции единственным объективным способом диагностики тромбозов является флебография, после внедрения которой в практику нашего института появилась возможность определить количество и качество тромботических и тромбоэмболических осложнений после операций эндопротезирования и тем самым повысить эффективность их профилактики.

В послеоперационном периоде больным проводили комплексную терапию для профилактики тромбоэмболических осложнений, включающую интенсивную инфузионную терапию, назначение низкомолекулярных гепаринов (чаще применяли клексан в дозе 40 мг подкожно 1 раз в день), пероральные ингибиторы Ха фактора свертывания крови, реополиглюкин, вазонит, эластическое бинтование, физиотерапию,

раннюю активизацию, лечебную гимнастику. Клексан в дозе 40 мг вводили однократно ежедневно под кожу живота в течение 2-5 недель после операции. При внутривенном наркозе первая инъекция клексана осуществляется за 12 часов до операции, при применении регионарной (спинальной) анестезии первую инъекцию клексана осуществляли через 6 часов после завершения хирургического вмешательства.

Изучена клиническая эффективность длительной профилактики тромботических осложнений с помощью клексана (эноксапарина) у пациентов, прошедших протезирование тазобедренного сустава. Исследование проведено у 36 больных с повреждениями шейки бедренной кости, а также дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава.

Большое значение имеет динамика Д-димеров, изученная в течение трех месяцев после операции. Возрастание их концентрации происходит в ближайшие сутки после эндопротезирования тазобедренного сустава и достигает максимума к десятым суткам: 913,0± 185,04 мкг/л -в старшей возрастной группе и 503,3± 169,18 мкг/л - у больных в возрасте до 60 лет. Причина роста Д-димеров в ближайшем послеоперационном периоде очевидна: она связана с образованием тромбов в операционной ране при эндопротезировании. Принципиальное значение имеет дальнейшая динамика Д-димеров. Их увеличение к десятым суткам можно объяснить тем, что активация процесса фибринообразова-ния продолжается длительное время и особенно выражена у пожилых больных. Полученные данные свидетельствуют о необходимости длительной профилактики тромботических осложнений у данного контингента больных. Проведение ее с помощью НМГ (клексана) приводило к купированию фибринообразования - уровень Д-димеров значительно снижался: к 30 дню после операции Д-димеры отсутствовали у 61,5% больных старшей возрастной группы и у 85,7% больных до 60 лет.

Двустороннюю флебографию нижних конечностей по методике Rabinov & Paulin провели у 130 пациентов, которым в сроки от 7 до 10 дней после операции эндопротезирования выполнялась флебография нижних конечностей. Полную норму наблюдали лишь в 81 случае

(62%), т.е. полное наполнение венозного русла, без депонирования, дефектов наполнения и нарушения проходимости. У 17 больных (13%) имелись варикозно изменённые вены, в основном в виде многочисленных депо контраста в глубоких венах голени. У 9 (7%) - склерозирование сосудов в виде локальных изменений просвета венозной сети голени и бедра. Казуистическое неполное удвоение подвздошной вены с одной стороны - в 1 случае. Также у одного больного была аллергическая реакция на йод-содержащий контраст. Тромбозы различной локализации были выявлены у 21 человека (16%) в виде дефектов наполнения, которые были расценены как тромботические образования различной степени давности, для них было характерно отсутствие флотации дефектов, что можно расценить как отсутствие угрозы отрыва с последующей тромбоэмболией. Поскольку в трех случаях заболевания имели травматическую природу, при отсутствии клинических данных за тромбоз глубоких вен (отсутствие боли, отечности конечности) данные дефекты были расценены как предсуществующие, в связи с чем этим пациентам была продолжена профилактика тромботических осложнений низкомолекулярными гепаринами. Следует отметить, что как правило, клинических проявлений тромбозов не отмечали, лишь в 2 случаях был умеренный отёк конечности с рентгенологическими признаки субтотального тромбоза, что потребовало проведения двухнедельного курса лечения, включающего клексан 40 мг 2 раза в день, реополиглюкин, трентал, флебодиа, постельный режим. При выписке рекомендованы консультация и наблюдение сосудистого хирурга. Из 130 больных, которым выполнялась флебография, переломы шейки бедренной кости и их последствия имели 15 человек. У них признаки варикозной болезни были в 2 случаях, признаки склероза также в 2 случаях, явления тромбоза - в 3 случаях, у остальных была нормальная картина сосудистого русла.

Применяемая схема профилактики венозных тромбоэмболических осложнений, предусматривающая мультимодальный подход с использованием современных методов регионарной анестезии, интраопераци-онного внутривенного введения малых доз гепарина, сокращение вре-

мени операции с максимальным снижением периоперационной крово-потери, раннее назначение НМГ с переходом на антиагреганты после их отмены является достаточно эффективной и может быть рекомендована при хирургическом лечении заболеваний и травм тазобедренного сустава.

В главе 6 рассматриваются некоторые социально-экономические аспекты проблемы.

Задача обеспечения населения качественной медицинской помощью является одной из наиболее приоритетных в современной России. Процесс её решения затруднён в силу остающегося недостаточным уровня финансирования отрасли здравоохранения.

Существенным плюсом в задаче повышения качества медицинской помощи является начало реализации в России приоритетного национального проекта «Здоровье» с 2006 года, в рамках которого действует подпроект «Обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью».

При оценке качества медицинской помощи необходимо помнить и о цене его достижения, т. е. необходимо сопоставлять затраты на оказание медицинской помощи и полученный результат, что выражается в показателях эффективности. Рассматривая высокотехнологичную медицинскую помощь (ВМП), к одному из видов которой относится эн-допротезирование суставов, следует отметить, что качество её оказания в значительной мере зависит от профессионализма медицинского персонала и используемого оборудования. Указанная медицинская помощь относится к наиболее затратной и требующей высокой квалификации хирургов. Затратность оказания высокотехнологичной медицинской помощи связана с использованием дорогостоящих медикаментов, необходимых для предотвращения осложнений при сложных хирургических вмешательствах, а также с использованием имплантатов в значительном количестве видов ВМП.

Необходимо проводить анализ, выявлять тенденции изменения структуры затрат и прогнозировать отдельные компоненты себестоимости, сопоставляя их с фактически получаемыми данными. Для про-

ведения подобного анализа необходимо четко определить состав затрат, которые могут финансироваться за счёт рассматриваемого источника и иметь алгоритм расчета необходимых показателей.

В институте проведён анализ фактических расходов на оказание высокотехнологичной медицинской помощи по эндопротезированию, на которое выделено наибольшее число квот, сопоставление понесённых расходов с нормативами финансовых затрат.

Базой для получения информации в целях проводимого анализа служила информационная система «ПАЦИЕНТ», разработанная в институте на базе «1С: Предприятие», а также данные бухгалтерского учёта о фактически осуществлённых расходах по отдельным статьям. Это позволило провести детализированный анализ по отдельным статьям, не используя такой агрегированный показатель, как «койко-день».

За 2008 год было выполнено 203 операции эндопротезирования крупных суставов в отделе ортопедии взрослых. Общее финансирование на ВМП составило 24 481 800 рублей, затраты на медикаменты -5 998 524 рубля, заработанная плата - 7 334 540 рублей, оборудование - 1 440 350 рублей, металлоконструкции - 16 484 000 рублей, расходные материалы - 1 590 225 рублей, итого - 32 857 578 рублей, с учётом затрат по программе государственных гарантий всего фактические затраты составили 43 569 446 рублей, затраты на 1 койко-день - 8 864 рубля при средней длительности пребывания на койке 23 дня.

За 4 квартал 2009 года было выполнено в отделе 120 эндопротези-рований крупных суставов. Общее финансирование по ВМП составило 14 472 000 рублей, затраты на медикаменты - 2 386 181 рубль, заработанная плата - 4 341 600 рублей, оборудование - 697 486 рублей, металлоконструкции - 1 008 667 рублей, расходные материалы - 778 747 рублей, итого - 18 212 682 рублей, с учётом затрат по программе государственных гарантий всего фактические затраты составили 25 648 953 рубля, затраты на 1 койко-день - 10 000 рублей при средней длительности пребывания на койке 21,4 дня.

В целом ситуация 2009 года напоминает ситуацию 2008 года, однако сокращение койко-дня позволило интенсифицировать финансирование 1 койко-дня на 1 136 рублей. Таким образом, увеличивая интенсивность лечения, сокращая сроки предоперационной подготовки и сроки пребывания больного на койке, можем увеличить «капиталовложения» на каждый койко-день, а, следовательно, на каждого пролеченного больного.

Решение проблемы лечения переломов шейки бедренной кости и их осложнений, учитывая их частоту и большие финансовые затраты на лечение, имеет важное социально-экономическое значение. Оказание помощи в кратчайшие сроки после травмы и разработка эффективных методов лечения являются одними из ключевых моментов в системе реабилитации пациентов с такой тяжелой патологией.

В результате работы создана система медицинской реабилитации больных с переломами шейки бедренной кости, включающая методы профилактики и лечения характерных осложнений, что позволяет пациентам возвратиться к труду или улучшить качество своей жизни благодаря возможности самообслуживания или избавлению от боли.

ВЫВОДЫ

1. В структуре пациентов с переломами шейки бедренной кости превалировали женщины (64,4%) пожилого и старческого возраста. Субкапитальные переломы чаще встречались у больных в возрасте 7079 лет, базальные - 60-69 лет. Характерными осложнениями являются формирование ложных суставов, развитие асептического некроза головки бедренной кости, постгравматического коксартроза, а в раннем послеоперационном периоде - гнойно-некротические и внутрисосуди-стые тромботические осложнения.

2. Абсолютными показаниями для тотальной артропластики являются последствия травмы (27,1%) в виде ложного сустава шейки бедренной кости, асептического некроза головки бедра и вторичного коксартроза.

3. Органосохраняющий гемипротез проксимального конца бедренной кости, разработанный на основе развития адаптационных процессов, обеспечивает оптимальное распределения напряжений в местах контакта импланта с костной тканью при передаче нагрузки в процессе функционирования опорно-двигательного аппарата.

4. Проведённый анализ отдалённых результатов показал, что однополюсное эндопротезирование можно применять лишь у пострадавших старческого возраста, что обусловлено значительным числом им-плант-индуцированного гемиартроза (9,6%).

5. Использование озонированного деминерализованного костного матрикса обеспечивает улучшение остеинтеграции элементов эндо-протеза, что подтверждено методикой оценки по втеи.

6. Внедрённая в клиническую практику программа профилактики и лечения гнойно-некротических осложнений, включающая совершенствование оперативной техники и активную хирургическую тактику, позволяет минимизировать их количество и достигнуть выздоровления. Разработанный способ эндопротезирования тазобедренного сустава, включающий рациональный доступ и капсульно-мышечную пластику, позволяет предупредить возможный вывих эндопротеза и образование послеоперационных гематом.

7. Разработанный комплекс мероприятий профилактики внутри-сосудистых тромботических осложнений, обеспечивает минимизацию риска их возникновения и летальных исходов. Результаты двусторонней флебографии нижних конечностей (17,6%) могут служить критерием качества профилактики, диагностики и лечения тромбоэмболиче-ских нарушений при артропластике.

8. Эндопротезирование тазобедренного сустава требует больших материальных затрат. Рациональное использование выделенные средства по квотам высокотехнологичной медицинской помощи при интенсификации процесса лечения может служить дополнительным источником финансового обеспечения повышения качество эндопротезирования суставов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения тактики лечения больного с переломом шейки бедренной кости и выбора оптимального оперативного способа лечения (остеосинтеза или эндопротезирования) прежде всего, следует оценить физический статус пациента в зависимости от возраста, его возможности безопорной ходьбы до сращения перелома и состояние костной системы.

2. Остеосинтез канюлированными винтами показан лицам молодого возраста при субкапитальных переломах шейки бедренной кости без признаков остеопороза. При базальных переломах предпочтительнее использование динамических бедренных конструкций. Низкая двигательная активность и ожидаемый непродолжительный срок жизни диктует возможность применения гемиартропластики. При этом оптимально использовать конструкции бесцементной фиксации, позволяющие сохранить дугу Адамса, ножка которых полностью заполняет костно-мозговой канал и обеспечивает равномерную функциональную нагрузку (типа эндопротеза ННИИТО).

3. Биполярное эндопротезирование следует применять у больных пожилого возраста, тотальное эндопротезирование применяется у активных пациентов среднего и пожилого возраста, особенно при сочетании с патологией вертлужной впадины.

4. Остеопороз и старческий возраст служат показанием для цементного эндопротезирования, в остальных случаях предпочтение следует отдавать эндопротезам биологической фиксации.

5. Для профилактики внутрисосудистых тромботических осложнений при операциях эндопротезирования тазобедренного сустава, в том числе наиболее грозного - тромбэмболии лёгочной артерии - необходимо применение комплекса мер, включающего регионарную анестезию с управляемой гипотензией, медикаментозное лечение (адекватную инфузионную терапию, низкомолекулярные гепарины), физические методы воздействия (компрессионные повязки). Способствуют профилактике этих осложнений также особенности технологии хирур-

гического вмешательства: выбор малотравматичного доступа, сокращение продолжительности операции, уменьшение кровопотери.

6. Профилактику гнойно-некротических осложнений обеспечивают мероприятия по созданию благоприятной санитарно-эпидемиологического обстановки в стационаре, строгое соблюдение общепринятых правил асептики и антисептики, амбулаторная санация гнойно-воспалительных очагов, сокращение срока предоперационного пребывания больного в стационаре, использование одноразового операционного белья и рассасывающегося шовного материала, проведение кратковременного курса антибиотикопрофилактики, предупреждение образования гематомы в послеоперационной ране. В случае развития гнойно-некротических осложнений необходимо применять раннюю активную хирургическую тактику.

7. С целью профилактики осложнений в отдалённом периоде пациенты после выписки из стационара должны получать полноценный курс функционально-восстановительного лечения, включающего лечебную гимнастику, физиотерапию, длительную до 5 недель тромбо-профилактику, санаторно-курортное лечение, контроль с рентгенологическим исследованием через 3, 6, 12 месяцев.

СПИСОК РАБОТ

1. Ежов, И.Ю. Конусовидный эндопротез головки бедренной кости / И.Ю. Ежов // Третья Нижегород. сес. мол. ученых. - Н. Новгород, 1998.-С.231-232.

2. Ежов, И.Ю. Способ эндопротезирования головки бедренной кости и эндопротез / И.Ю. Ежов, Ю.И. Ежов // Специализированная ортопедо-травматологическая помощь при патологии суставов конечностей: материалы III Пленума правл. Ассоц. ортопедов и травматологов России. - Спб., 1998. - С.76-77.

3. Ежов, И.Ю. Новая конструкция эндопротеза головки бедренной кости / И.Ю.Ежов, Ю.И.Ежов, В.П.Малков // IV Всерос.конф. по биомеханике "Биомеханика-98": тез. докл. - Н. Новгород, 1998. -С.129.

4. Ежов, И.Ю. Конусовидный эндопротез головки бедренной кости / И.Ю. Ежов // Эндопротезирование. Артроскопия. Остеосинтез: материалы Всерос.конф. - М., 2000. - С.35-36.

5. Ежов, И.Ю. Опыт оперативного лечения переломовывихов тазобедренного сустава / И.Ю. Ежов, А.Е .Анисимов // Избранные вопросы хирургии, травматологии и ортопедии: сб. науч. Работ / НГМА. -Н. Новгород, 2000. - С.174-178.

6. Ежов, И.Ю. Переломы шейки бедренной кости / И.Ю. Ежов, Ю.И. Ежов // Современные методы лечения ран и актуальные вопросы хирургии: материалы науч.-практ. конф. - Н. Новгород, 2000. - С.56-57.

7. Ежов, И.Ю. Трансхондральные повреждения тазобедренного сустава / И.Ю. Ежов // Конф. мол. ученых «Новое в решении актуальных проблем травматологии и ортопедии». - М., 2000. - С. 145.

8. Лечение больных с переломами вертлужной впадины: пособие для врачей / Нижегород. НИИТО; (авт:. Варварин О.П., Ежов И.Ю., Анисимов А.Е., Смирнов A.A.). -Н. Новгород, 2003. - 12с.

9. Оценка эффективности и безопасности длительного применения клексана после эндопротезирования тазобедренного сустава / Г.Я. Левин, И.Ю. Ежов, Л.Н. Соснина, Р.Л. Шевц // Тромбоз, гемостаз и реология. - 2003. - № 4. - С.62-65.

10. Профилактика тромбоэмболии у больных, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава / Ежов И.Ю., Левин Г.Я., Шевц Р.Л., Соснина Л.Н. // Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей: тез. докл. - М., 2003. - С.104-105.

11. Гистоморфологические изменения головки бедренной кости после конусовидного эндопротезирования / Ю.И. Ежов, Ю.И. Бушуев, И.Ю. Ежов, С.Б. Щетинин // Морфофункциональные аспекты регенерации и адаптационной дифференцировки структурных компонентов опорно-двигательного аппарата в условиях механических воздействий: материалы междунар. науч.-практ. конф. - Курган, 2004. - С.90-92.

12. Ежов, И.Ю. Образование суставной впадины в зоне дислокации головки бедренной кости при вывихе бедра (экспериментальное

исследование) / И.Ю. Ежов, Ю.И. Бушуев // Морфофункциональные аспекты регенерации и адаптационной дифференцировки структурных компонентов опорно-двигательного аппарата в условиях механических воздействий: материалы междунар. науч.-практ. конф. - Курган, 2004. - С.88-90.

13. Ежов, Ю.И., Эндопротезирование тазобедренного сустава эн-допротезами собственной конструкции / Ю.И. Ежов, С.Б. Щетинин, И.Ю. Ежов // Эндопротезирвоание тазобедренного сустава отечественными имплантами: науч.-практ. конф. 15 янв. 2004г.: сб. тез. докл. -Рязань, 2004. - С. 10-11.

14. Ежов И.Ю., Лечение пациентов с переломами шейки бедренной кости / И.Ю. Ежов, О.П. Варварин // Эндопротезирование в России: Всерос. монотематич. сб. науч. ст. - Казань; Спб., 2005. - Вып.1. -С. 146-150.

15. Опыт адаптационного эндопротезирования / Ю.И. Ежов, С.Б. Щетинин, И.Ю. Ежов, Ю.И. Бушуев // Эндопротезирование в России: Всерос. монотематич. сб. науч. ст. - Казань; Спб, 2005. - Вып.1. -С. 23-27.

16. Применение клексана для профилактики тромбоэмболии у больных, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава / Г.Я. Левин, И.Ю. Ежов, Л.Н. Соснина, Р.Л. Шевц // Вести, травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. - 2005. - № 3. - С, 35-39.

17. Шевц, Р.Л. О цифровой интерпретации состояния тазобедренных суставов / Р.Л. Шевц, И.Ю. Ежов, К.Н. Петрушов // Эндопротезирование в России: Всерос. монотематич. сб. науч. ст. - Казань; Спб., 2005.-Вып.1.-С. 50-55.

18. Анализ гнойно-воспалительных осложнений при эндопроте-зировании тазобедренного сустава / И.Ю. Ежов, Ю.В. Рябова, К.Н. Петрушов, М.И. Бобров // Нижегород. мед. журн. - 2006. - Прил. «Травматология, ортопедия, комбустиология». - С. 106-108.

19. Романов, C.B. Рентгенологическая оценка изменений структуры костной ткани при протезировании тазобедренного сустава / C.B. Романов, И.Ю. Ежов, А.Н. Семизоров // Нижегород. мед. журн. -

2006. - Прил. «Травматология, ортопедия, комбустиология». - С. 257260.

20. Воспалительные осложнения при эндопротезировании тазобедренного сустава / И.Ю. Ежов, A.A. Корыткин, А.Б. Зайцев и др. // Эндопротезирование в России: Всерос. монотематич. сб. науч. ст. -Казань; Спб., 2006. - Вып.З. - С.204-207.

21. Ежов, И.Ю. Новый подход к формированию конструкции эн-допротеза проксимального конца бедренной кости и технологии его изготовления / И.Ю. Ежов, Г.И. Гришин // Эндопротезирование в России: Всерос. монотематич. сб. науч. ст. - Казань; СПб., 2006. - Вып.2. -С. 21-28.

22. Ежов, Ю.И. Оперативное лечение больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава / Ю.И. Ежов, К.Н. Петрушов, И.Ю. Ежов // Травматология и ортопедия XXI века: сб. тез. докл. VIII съезда травматологов-ортопедов России. - Самара, 2006. -Т.1. -С.512-513.

23. Оценка вероятности развития тромботических осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава и их профилактика / И.Ю. Ежов, Г.Я. Левин, Б.Ю. Белоусов, A.A. Корыткин // 3-й Между-нар. конгр. "Современные технологии в травматологии и ортопедии": сб. тез. - М., 2006. - Ч. 1. - С. 100.

24. Оценка функционального состояния мягкотканного компонента тазобедренного сустава при тотальном эндопротезировании / Ю.И. Ежов, РЛ. Шевц, К.Н. Петрушов, И.Ю. Ежов // Эндопротезирование в России: Всерос. монотематич. сб. науч. ст. - Казань; Спб., 2006.-Вып.2.-С. 133-137.

25. Послеоперационная кровопотеря при эндопротезировании тазобедренного сустава / Ю.И. Ежов, В.И. Загреков, К.Н. Петрушов, И.Ю. Ежов // Эндопротезирование в России: Всерос. монотематич. сб. науч. ст. ~ Казань; Спб., 2006. - Вып.2. - С. 128-132.

26. Роль профилактики тромботических осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава / И.Ю. Ежов, A.A. Корыткин,

Б.Ю. Белоусов, Г.Я. Левин // Эндопротезирование в России: Всерос. монотематич. сб. науч. ст. - Казань; Спб., 2006. - Вып.З. - С. 65-69.

27. Эндопротезирование тазобедренного сустава в системе рекон-структивно-восстановительных операций / Ю.И. Ежов, И.Ю. Ежов, К.Н. Петрушов, С.Б. Щетинин // 3-й Междунар.конгр. "Современные технологии в травматологии и ортопедии": сб. тез. - М., 2006. - 4.1. -С.99.

28. Ежов, И.Ю. Инфекционные осложнения при эндопротезирова-нии тазобедренного сустава / И.Ю. Ежов, A.A. Корыткин, С.Б. Щетинин // Тез. докл. III науч.-образоват. конф. травматологов-ортопедов Федерального медико-биологического агентства «Современные проблемы травматологии и ортопедии». - М., 2007. - С. 52.

29. Оценка вероятности развития тромботических осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава и их профилактика / Ежов И.Ю., Корыткин A.A., Белоусов Б.Ю., Левин Г.Я. // Тез. докл. III науч.-образоват. конф. травматологов-ортопедов Федерального медико-биологического агентства «Современные проблемы травматологии и ортопедии». - М., 2007. - С. 33.

30. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава / В.И. Загреков, И.Ю.Ежов, С.Б.Щетинин и др. // Нижегород. ведомости медицины. -2007,-№5.-С. 34-37.

31. Результаты пятилетнего использования протокола профилактики венозных тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава / В.И. Загреков, И.Ю. Ежов, A.B. Тара-нюк и др. // Вестн. интенсив, терапии. - 2007. - № 5. - С. 186-189.

32. Рентгенологические наблюдения при протезировании тазобедренного сустава / Романов C.B., Лабазин А.Л., Ежов И.Ю., Семизо-ровА.Н. // Невский радиологический форум "Новые горизонты": сб. науч. тр. - СПб, 2007. - С.155-156.

33. Романов, C.B. Рентгено-биомеханические особенности при ос-теосинтезе шейки бедренной кости тазобедренного сустава / C.B. Ро-

манов, И.Ю. Ежов, A.JI. Лабазин // Невский радиологический форум "Новые горизонты": сб. науч. тр. - Спб., 2007. - С.154-155.

34. Анализ причин необходимости ревизионного эндопротезиро-вания тазобедренного сустава / Ежов И.Ю., Шебашев A.B., Корыт-кин А.А.и др. // Травматология и ортопедия России. - 2008. -№ 4(50), прил. - С. 44.

35. Ежов, И.Ю. О некоторых причинах нестабильности эндопроте-зов тазобедренного сустава / И.Ю. Ежов, Г.И. Гришин // Эндопротези-рование в России: Всерос. монотематич. сб. науч. ст. - Казань; Спб., 2008.-Вып. 4.-С. 228-231.

36. Ежов, И.Ю. Реконструктивные операции и эндопротезирова-ние в лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава /И.Ю.Ежов // Науч.-практ. ревматология. - 2008. -№2, прил.-С. 15.

37. Загреков, В.И. Анестезиологическое обеспечение операций эн-допротезирования тазобедренного сустава у больных с исходной анемией / В.И. Загреков, A.B. Таранюк, И.Ю. Ежов // Всерос. конгр. анестезиологов и реаниматологов. XI съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов: сб. материалов. - Спб., 2008. - С. 376.

38. Лечение больных с переломами шейки бедренной кости и их последствиями / Ежов И.Ю., Корыткин A.A., Щетинин С.Б., и др. // Материалы Междунар. Пироговской науч.-практ. конф. «Остеосинтез и эндопротезирование», Москва, МГМСУ им. Семашко H.A. 15-16 мая 2008.-М., 2008.-С. 50-51.

39. Лечение ранних гнойно-некротических осложнений при эндо-протезировании тазобедренного сустава / A.A. Корыткин, И.Ю. Ежов, М.И. Бобров, С.Б. Щетинин // Эндопротезирование в России: Всерос. монотематич. сб. науч. ст. - Казань; Спб., 2008. - Вып.4. - С. 255-262.

40. Нестабильность эндопротезов тазобедренного сустава / Ежов И.Ю., Гришин Г.И., Корыткин A.A. и др. // Материалы Междунар. Пироговской науч.-практ. конф. «Остеосинтез и эндопротезирование», Москва, МГМСУ им. Семашко H.A. 15-16 мая 2008. - М., 2008. -С. 51-52.

41. Оценка профилактики тромботических осложнений при эндо-протезировании / Ежов И.Ю., Корыткин A.A., Белоусов Б.Ю.и др. Н Материалы Междунар. Пироговской науч.-практ. конф. «Остеосинтез и эндопротезирование», Москва, МГМСУ им. Семашко H.A. 15-16 мая 2008.-М., 2008.-С. 51.

42. Повышение эффективности и безопасности анестезиологического обеспечения эндопротезирования тазобедренного сустава / За-греков В.И., Ежов И.Ю., Щетинин С.Б., Таранюк A.B., Корыткин A.A. // Материалы Междунар. Пироговской науч.-практ. конф. «Остеосинтез и эндопротезирование» Москва, МГМСУ им. Семашко H.A. 15-16 мая 2008.-М., 2008.-С. 62.

43. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава / Загреков В.И., Ежов И.Ю., Щетинин С.Б., Корыткин A.A. // Травматология и ортопедия России. - 2008. -№ 4(50), прил. - С. 49.

44. Профилактика и лечение ранних гнойно-некротических осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава / Корыткин A.A., Ежов И.Ю., Бобров М.И. и др. // XIII Нижего-род.сес.мол.ученых. Естественнонаучные дисциплины. - Н. Новгород, 2008.-С. 18-19.

45. Ранние гнойно-некротические осложнения при эндопротезировании тазобедренного сустава / Корыткин A.A., Ежов И.Ю., Бобров М.И. и др. // Материалы Междунар. Пироговской науч,-практ.конф. «Остеосинтез и эндопротезирование», Москва, МГМСУ им. Семашко H.A. 15-16 мая 2008. - М., 2008. - С. 102.

46. Результаты лечения больных с переломами шейки бедренной кости и их последствиями / Ежов И.Ю., Корыткин A.A., Шеба-шев А.В.и др. // Травматология и ортопедия России. - 2008. -№ 4(50), прил. - С. 44.

47. Роль анестезии в профилактике тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании / Загреков В.И., Ежов И.Ю., Таранюк A.B. и др. // Материалы Междунар. Пироговской науч.-

практ.конф. «Остеосинтез и эндопротезирование», Москва, МГМСУ им. Семашко H.A. 15-16 мая 2008. - М., 2008. - С. 61-62.

48. Федосеева, И.А. Интегральный показатель агрегации тромбоцитов при коксартрозе / И.А. Федосеева, В.Г. Сидоркин, И.Ю. Ежов // Нижегород. ведомости медицины. - 2008. - № 9. - С. 49-51.

49. Хирургическая тактика в лечении больных с гнойно-некротическими осложнениями после эндопротезирования тазобедренного сустава / Корыткин A.A., Ежов И.Ю., Бобров М.И. и др. // Травматология и ортопедия России. - 2008. -№ 4(50), прил. - С. 67.

50. Лучевая диагностика и оперативное лечение тяжелых поражений тазобедренного сустава / A.B. Воробьев, И.Ю. Ежов, Ю.И. Ежов и др. - Н. Новгород: ФГУ "ННИИТО Росмедтехноло-гий", 2009. -157 с.

51. Объективная оценка внутрисосудистых тромботических осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава / И.Ю. Ежов, В.И. Загреков, A.A. Корыткин и др. // Травматология и ортопедия России.- 2009. - № 3(53). - С. 133-135.

52. Профилактика гемотрансфузионных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава / Ю.И. Ежов, В.И. Загреков, К.Н. Петрушов, И.Ю. Ежов, С.Б. Щетинин, A.B. Таранюк, Д.Я. Алей-ник // Эндопротезирование крупных суставов: тез. Всерос. конф. с ме-ждунар. участием. - М., 2009. - С. 43-44.

53. Рукина, H.H. Биомеханические характеристики походки после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава / H.H. Рукина, И.Ю. Ежов, Г.В. Смирнов // Эндопротезирование крупных суставов: тез. Всерос. конф. с междунар. участием. - М., 2009. - С. 114-115.

54. Тактика лечения пациентов с глубоким нагноением после эндопротезирования тазобедренного сустава / Корыткин A.A., Ежов И.Ю., Бобров М.И.и др. // Альманах института хирургии им. A.B. Вишневского. - 2009. - Т.4, № 2. - С. 125.

55. Тотальное эндопротезирование при переломах и ложных суставах шейки бедренной кости / И.Ю. Ежов, A.A. Корыткин, A.B. Ше-

башёв и др .// Эндопротезирование в России: Всерос. монотематич. сб. науч. ст. - Казань; СПб., 2009. - Вып.5. - С. 101-106.

56. Федосеева, И.А. Лииидный обмен и агрегационная активность тромбоцитов при дегенеративно-дистрофических заболеваниях тазобедренного сустава / И.А. Федосеева, В.Г. Сидоркин, И.Ю.Ежов // Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии: Четвёртая Всерос. конф. (с междунар. участием). - М., 2009. -С. 550-551.

57. Румянцева, Е.Е. Государственно-частное партнерство в системе организации работы лечебных учреждений / Е.Е. Румянцева, И.Ю. Ежов // Здравоохранение Рос. Федерации . - 2010. - № 1 -С. 6-10.

58. Ежов, И.Ю. Государственно-частное партнерство как структура для совершенствования оказания высокотехнологичной медицинской помощи // Медицинский альманах. - 2010. - № 2 (11), апрель. - С. 15-17.

59. Влияние метода обезболивания на кровопотерю при эндо-протезировании тазобедренного сустава / В.И. Загреков, А.В. Таранюк, И.Ю. Ежов, Г.А. Максимов // Медицинский альманах. - 2010. - № 2 (11), апрель. - С. 210-212.

60. Эффективность профилактики осложнений при эндопроте-зировании тазобедренного сустава / Ю.И. Ежов, В.И. Загреков, И.Ю. Ежов и др. // Медицинский альманах. - 2010. - № 2 (11), апрель.-С. 212-214.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Пат. 2199977 РФ, МПК А 61 2/36. Эндопротез проксимального конца бедренной кости / Ежов Ю.И., Ежов И.Ю., Варварин О.П., Грачёв В.Ю., Суриков И.В. - №2001110009/14; заявл. 12.04.01; опубл. 10.03.03, Бюл.№ 7.

2. Пат. 2299028 РФ, МПК А 61 В 17/56. Способ остеосинтеза с использованием костной аллопластики / Ежов И.Ю., Зайцев А.Б., Пы-

лаева С.И., Денисов В.М., Анфимов П.Е. - №2005126091; за-явл.17.08.05; опубл. 20.05.07, Бюл. № 14.

3. Патент 2371129 РФ, МПК А 61 В 17/56. Способ эндопротези-рования тазобедренного сустава / Ежов И.Ю., Корыткин A.A., Щетинин С.Б., Бобров М.И., Ежов М.Ю. - № 2008134086/14; заявл. 19.08.08; опубл. 27.10.09, Бюл. № 30.

4. Пат. на полезн. модель 82540 РФ, МПК А 61 В 17/32. Остеотом / Ежов И.Ю., Ежов М.Ю., Корыткин A.A. - №208142898/22; заявл. 29.10.08; опубл. 10.05.09, Бюл. № 13.

5. Пат. на полезн. модель 90318 РФ, МПК А 61 В 17/32. Долото / Ежов И.Ю., Ежов М.Ю., Корыткин A.A., Щетинин С.Б., Шебашев A.B. -№2009114614/22; заявл. 17.04.09; опубл. 10.01.10, Бюл.№ 1.

6. Патент 2393788 РФ, МПК А 61 В 17/00. Способ лечения ранних глубоких нагноений после эндопротезирования тазобедренного сустава / Корыткин A.A., Ежов И.Ю., Бобров М.И. - № 2009118113/14; заявл. 12.05.09; опубл. 10.07.10, Бюл. № 19.

7. Положительное решение по заявке на изобретение №2009132729 от 31.08.2009. «Способ эндопротезирования тазобедренного сустава» / Ежов И.Ю., Корыткин A.A., Шебашев A.B., Григорьев В.И.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Способ копирования макропрепаратов и гистотопографиче-ских срезов: удостоверение №2158 на рац. предложение / Нижегород. НИИТО; выдано 1998. (соав. Ежов М.Ю.)

2. Способ обработки деминерализованного костного матрикса: удостоверение № 2240 на рац. предложение / Нижегород. НИИТО; выдано 2001 (соав. Денисов В.М., Зайцев А.Б., Пылаева С.И.).

3. Способ восстановления заднего края вертлужной впадины при импрессионных переломах: удостоверение №2274 на рац. предложение / Нижегород. НИИТО; выдано 2002 (соав. Смирнов A.A.).

4. Способ костной аллопластики: удостоверение № 2446 на рац. предложение / Нижегород. НИИТО; выдано 2004 (соав. Денисов В.М., Зайцев А.Б., Анфимов П.Е.).

5. Способ стимуляции сращения несросшегося перелома: удостоверение №2466 на рац. предложение / Нижегород. НИИТО; выдано 2005 (соав. Копылов А.Ю., Зайцев А.Б.).

6. Способ профилактики послеоперационных гематом при эндо-протезировании тазобедренного сустава: удостоверение № 2501 на рац. предложение / Нижегород. НИИТО; выдано 2007 (соав. Щетинин С.Б., Корыткин A.A.).

7. Способ профилактики вывиха при эндопротезировании тазобедренного сустава: удостоверение №2519 на рац. предложение / Нижегород. НИИТО; выдано 2007 (соав. Корыткин A.A., Щетинин С.Б., Ежов М.Ю.).

8. Способ удаления поверхностных некрозов в ране после эндо-протезирования тазобедренного сустава: удостоверение № 2528 на рац. предложение / Нижегород. НИИТО; выдано 2008 (соав. Корыткин A.A.).

9. Способ мышечной пластики при эндопротезировании тазобедренного сустава: удостоверение № 2529 на рац. предложение / Нижегород. НИИТО; выдано 2008 (соав. Корыткин A.A., Щетинин С.Б., Ежов М.Ю., Шебашев A.B.).

10. Способ профилактики импиджмент синдрома при эндопротезировании тазобедренного сустава: удостоверение № 2530 на рац. предложение / Нижегород. НИИТО; выдано 2008 (соав. Шебашев A.B., Корыткин A.A.).

Отпечатано в типографии ФГУ «11НИИТО Росмсдтехнологий» 603155, г. Нижний Новгород, Верхнснолжская наб., 18

Объем 2 п.л. Тираж 100 жз. Заказ 10-03. Подписано в печать 12.07.2010 Ризограф (Ж-3750

В связи с изменением демографической структуры населения особенно важным становится лечение заболеваний, свойственных лицам пожилого и старческого возраста. Среди них существенное место занимают переломы шейки бедренной кости (Аврунин A.C., Тихилов P.M., Шапиро К.И., 2006; Rowe S.M., Yoon T.R., Ryang D.H., 1993; Rockwood P.R., Hörne J.G., Cryer C., 2000), встречающиеся в 4,7-15,8% от всех травм опорно-двигательного аппарата (Ерастова Л.Ю., Шепталова Т.Б., Васильев В.Г., 2006; Кибиткин A.C., Митрошин А.Н., Усиков В.Д., Кислов А.И., 2006). Есть и явно завышенные данные - 68,4% от всего числа переломов длинных трубчатых костей (Самодай В.Г. с соавт., 2006). Такие переломы являются одним из следствий потери костной массы и развития остеопороза в процессе старения организма (Родионова С.С., Колондаев А.Ф., Солод Э.И., 2004). Чаще всего это повреждение встречается у женщин пожилого возраста (Hinton R.Y., Smith G.S., 1993).

За 65 лет в Соединенных Штатах Америки отмечено пятикратное увеличение частоты переломов проксимального отдела бедра (Melton L.J., 1988), и сотавляет 250000 переломов в год (Назаров А.Е., 2005; Praemer А., Fumer S., Rice D.P., 1992) Предполагается, что это число увеличится к 2016 году на 15-38% (Blomfeld R. et al., 2005), а к 2050 году удвоится (DeLee J.C., 1996). Подобная тенденция имеет место и в России (Меньшикова Л.В., 2002).

Около 20-25% больных с переломами шейки бедра умирают в течение 6 месяцев после перелома, а из оставшихся в живых - 50-75% становятся инвалидами (Рожинская Л.Я., 1998; Миронов С.П., с соавт., 2000).

Больные с переломами шейки бедра лечатся почти во всех хирургических стационарах, составляя от 2 до 6,5% (Iversen P.O., 1993). Консервативное лечение таких повреждений малоэффективно, поэтому основным методом лечения является хирургический (Сергеев C.B., 1996; Попсуйшапко А.К., Побел Е.А., Мананков В.А., 2006; Романенко К.К.,

Белостоцкий А.И., Прозоровский Д.В., 2009; Аскаров С.Е. и др. 2009; Гильфанов С.И., 2010).

Несмотря на значительное число работ, посвященных лечению пациентов с переломами и ложными суставами шейки бедренной кости, частота неблагоприятных исходов достигает после металлоостеосинтеза 30% (Иванов В.М., Стадников В.В., Кузнецова A.C., Барабаш А.П., 2004). Наиболее тяжелым и частым из осложнений, развивающимся после операций по поводу переломов шейки бедра, является аваскулярный некроз головки и шейки бедра, частота которого достигает 20-32% (Черкес-Заде Д.И., Аренберг A.A., Каплан М.Б., 1977; Swiontkowski M.F., Winquist R.A., Hansen S.T., 1984), а ложного сустава - 13% (Ерастова Л.Ю., Шепталова Т.Б., Васильев В.Г., 2006). Несращение шейки и развитие аваскулярного некроза у пациентов старше 60 лет составляет 43-60% (Неверов В.А., 1990; Lu-Yao G.L., Keller R.B., Littenberg В., Wennberg J.E., 1994). Большое значение имеет наличие у травмированных до операции соматической патологии, обострение которой ведёт к сокращению количества положительных результатов до 27% (Clayer М.Т., Bauze R.J., 1989).

Наибольшие трудности возникают при лечении субкапитальных переломов шейки бедренной кости, сопровождающихся остеопорозом. У больных с остеопорозом увеличивается частота таких осложнений как ложные суставы (30%), аваскулярный некроз головки бедренной кости (1533%), ранняя асептическая нестабильность компонентов после эндопротезирования (Миронов С.П. с соавт., 2004).

В послеоперационном периоде больные нередко погибают -количество летальных исходов составляет от 3,4-4,1% в ближайшие сроки (Колесников Ю.П., 1978; Костина Е.Е., Костин Е.П., 2009) до 25-35% через 6 месяцев после операции (Войтович A.B., 1996; Staeheli J.W., Frassica F.J., Sim 4

F.H., 1988; Mafifulli N. et al., 1997).

Наличие большого числа осложнений после остеосинтеза при переломах шейки бедренной кости привело к широкому внедрению артропластики. Таких операций выполняется в мире более 1,5 миллионов в год (Маловичко В.В. с соавт., 2008; Шильников В.А., Тихилов P.M., Денисов A.B., 2008; Фильченко В.А., с соавт., 2009), причём в России ежегодно нуждаются в эндопротезировании суставов 300 тысяч больных (Корнилов Н.В. с соавт., 1998).

Однако вопрос о преимуществах эндопротезирования по сравнению с внутренней фиксацией при лечении отдельных видов переломов остается нерешенным (Маслов А.П., 2008; Николенко В.К., с соавт., 2009; Лоскутов

A.Е., Олейник O.E., 2010; Lu-Yao G.L., Keller R.B., Littenberg В., Wennberg J.E., 1994).

Лечение последствий переломов шейки бедра, в том числе путём эндопротезирования, еще далеко от совершенства, результаты лечения снижаются из-за развития всевозможных как ранних, так и поздних осложнений (Кислов А.И., 1997; Матвеева Н.Ю., Еськин H.A., Нацвлишвили З.Г., 2002; Малютин А.П., Норкин И.А., 2008; Волошин В.П., 2009). Такое осложнение, как асептическая нестабильность эндопротеза через 5-6 лет после операции составляет 2-9%, а к 10 годам достигает 25-60% (Шерепо K.M., 1990; Шерепо Н.К., Шерепо K.M., 2007; Krismer М. et al., 1999). Риск вывиха протеза колеблется от 2-4,8% при однополюсном эндопротезировании (Ахтямов И.Ф., с соавт., 2010; Lu-Yao G.L., et al., 1994) до 10-11% при тотальном и ревизионном (Lewallen D.G., Berry D.J., 1997; Lee

B.Р.Н., et al., 1998).

Одним из тяжёлых осложнений при лечении повреждений тазобедренного сустава является инфекция. Вероятность развития инфекционных осложнений колеблется в широком диапазоне от 0,2% до 3% (Манграм А.Дж. и др., 2003; Кузьмин И.И., Исаева М.П., 2006; Ерофеев С.А., Прытков A.B., Городилов Р.В., 2009; Прохоренко В.М., Павлов В.В., Петрова Н.В., Гольник В.Н., 2010; Zimmerli W., Ochsner P.E., 2003). Тяжесть осложнений усугубляется пожилым возрастом пациентов (Афаунов А.И., Косырев С.Н., Ткаченко Д.Б., Нестеренко П.Б., 2006). В каждом третьем случае инфекционные осложнения приводят к удалению протеза, развитию хронического остеомиелита, образованию дефектов костей, стойкой утрате трудоспособности (Прохоренко В.М., 2007). Летальность при нагноениях в области эндопротезов достигает 2,5%, а в группе пожилых больных - 8% и более (Коршняк В.Ю., Рыков А.Г., Гороховский B.C., Кожевников С.Ю., Осипов А.Л., 2007; Malizos K.N., Poultsides L.A. 2007).

Не менее грозным осложнением при лечении переломов шейки бедренной кости является развитие тромбоэмболических осложнений. Если профилактика этих осложнений не проводится, то вероятность развития послеоперационного тромбоза глубоких вен составляет 40-60%, причём симптоматического - 2-5%, а фатальной тромбоэмболии легочной артерии -1:300 операций (Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.Л., Замятин М.Н., 2008).

Таким образом, проведенные исследования показывают необходимость совершенствования методов профилактики интра- и послеоперационных осложнений, так как при лечении переломов шейки бедренной кости клинически хорошие результаты достигаются даже при эндопротезировании лишь в 75-80% случаев (Корнилов Н.В. с соавт., 1998).

Цель исследования. Создание системы медицинской реабилитации больных с переломами шейки бедренной кости, включающей методы профилактики и лечения характерных осложнений.

Задачи исследования:

Дать клинико-рентгенологическую характеристику больных с переломами шейки бедренной кости и провести анализ осложнений.

Оценить особенности остеосинтеза и артропластики при переломах шейки бедренной кости, обосновать и внедрить в клиническую практику методы профилактики возможных осложнений.

Разработать эндопротез головки бедренной кости и способ эндопротезирования при переломах шейки бедренной кости.

Разработать программу профилактики и лечения послеоперационных гнойно-некротических осложнений.

Обосновать комплекс мероприятий по диагностике и профилактике тромбоэмболических осложнений при травме тазобедренного сустава.

Оценить результаты лечения и проанализировать некоторые социально-экономические аспекты решения проблемы.

Исследование выполнено в соответствии с государственным планом НИР ФГУ «Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии МЗ РФ» в рамках комплексной темы «Оперативное лечение повреждений крупных суставов, тяжелых диафизарных переломов и их последствий» 2006-2011 гг. шифр №11/1-00, фрагмент темы - докторская диссертация «Хирургическое лечение переломов шейки бедренной кости и их осложнений» шифр №11/101, № государственной регистрации 0120.0802490, план 2006-2010 гг.

На основе анализа клинических исследований 1156 больных представлены особенности течения различных видов переломов шейки бедренной кости и их последствий, разработана система лечения таких повреждений и их осложнений, объединившая известные и вновь созданные автором способы консервативного и оперативного лечения.

Научная новизна исследования

В работе дана клинико-рентгенологическая характеристика пациентов различных возрастных групп с переломами шейки бедренной кости и особенностей развившихся осложнений: посттравматических дегенеративно-дистрофических поражений сустава, внутрисосудистых тромботических и гнойно-воспалительных осложнений, а также асептического расшатывания эндопротеза.

Осуществлён новый подход к проблеме лечения переломов шейки бедренной кости, включающий индивидуальный выбор метода оперативного лечения (остеосинтез шейки или эндопротезирование при её переломах в зависимости от характера перелома, возраста пациента, состояния костной ткани и наличия сопутствующих заболеваний), а также систему профилактически мероприятий возможных послеоперационных осложнений на основе анализа ошибок.

На основе многофакторного анализа клинических исследований разработана новая конструкция «Эндопротез проксимального конца бедренной кости» (патент №21999771Ш) с учётом адаптационных возможностей и условий формирования оптимального распределения напряжений в местах контакта эндопротеза с костной тканью при передаче нагрузки в процессе функционирования опорно-двигательного аппарата.

Разработаны новые способы профилактики осложнений хирургического лечения переломов шейки бедренной кости: способ эндопротезирования тазобедренного сустава» (патент №23711291Ш), предотвращающий вывих эндопротеза; способ остеосинтеза с использованием костной аллопластики» (патент №2299028ЬШ), обеспечивающий репаративную регенерацию тканей в оптимальные сроки; способ лечения ранних глубоких нагноений после эндопротезирования тазобедренного сустава» (патент №2393788Яи), включающий мышечную пластику с целью заполнения остаточной полости. способ эндопротезирования тазобедренного сустава» (положительное решение по заявке на изобретение №2009132739 от 31.08.09), уменьшающий риск образования перипротезной гематомы.

Разработаны инструменты для проведения операций на тазобедренном суставе: «остеотом» (патент №825401Ш), «долото» (патент №903181Ш), позволяющие снизить травматичность оперативного вмешательства и сократить длительность операции.

Морфологически изучена реакция костной и хрящевой ткани на эндопротез (патент №20831721Щ).

Впервые проведена экономическая оценка прямых и непрямых затрат на лечение пациентов с переломами шейки бедренной кости и развившимися осложнениями.

На основании выполненных исследований разработаны теоретические положения и практические рекомендации, совокупность которых можно классифицировать как новое крупное достижение в травматологии и ортопедии, что позволило решить крупную научную проблему, имеющую важное социальное значение - создание системы медицинской реабилитации больных с переломами шейки бедренной кости и их осложнениями.

Практическая значимость исследования

На основе анализа осложнений создана система хирургической реабилитации пострадавших, включающая применение патогенетически обоснованных оперативных вмешательств: остеосинтеза и эндопротезирования, а также методов профилактики осложнений, что позволило повысить эффективность лечения переломов шейки бедренной кости. Разработанные способы и соответствующий хирургический инструментарий обеспечили хорошие и отличные результаты.

Предложенная конструкция эндопротеза проксимального конца бедренной кости дает возможность выполнять операции благодаря снижению их травматичности и сокращению времени выполнения даже при наличии у пациентов тяжёлых сопутствующих заболеваний.

Разработанная программа профилактики и лечения гнойных осложнений позволила избежать удаления эндопротезов, а система диагностики сосудистых осложнений - избежать тромбоэмболий.

Положения, выносимые на защиту

- Социально-экономическая значимость проблемы лечения переломов шейки бедренной кости определяется частотой и тяжестью патологии, носящей инвалидизирующий характер и представляющей непосредственную угрозу жизни пациентов, а также риском серьёзных осложнений и высоким процентом неблагоприятных исходов, в том числе при оперативном лечении.

Разработанная система хирургического лечения больных с переломами шейки бедренной кости и их осложнениями, включающая известные и предложенные автором новые способы лечения, обеспечивает эффективность профилактики интра- и послеоперационных сосудистых, гнойно-некротических осложнений и нестабильности имплантатов. Важное место в этой системе занимает планирование лечебной тактики в краткосрочной и долгосрочной перспективе с учётом медико-социальной характеристики каждого конкретного больного.

Получение положительных результатов оперативного лечения переломов шейки бедренной кости возможно лишь при условии императивного соблюдения принципов непрерывности, последовательности и комплексности действий на этапе предоперационной подготовки, выполнения требований к технике и технологии оперативного пособия и обязательном длительном периоде активных реабилитационных мероприятий.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конгрессах, симпозиумах и конференциях: 4-ой Всероссийской конференции по биомеханике "Биомеханика-98" (Нижний Новгород, 1998); «Новое в решении актуальных проблем травматологии и ортопедии: Конференция молодых ученых» (Москва, 2000); «Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей» (Москва, 2003); «Эндопротезирование тазобедренного сустава отечественными имплантатами» (Рязань, 2004); «Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика, лечение» (Москва, 2004); «Морфофункциональные аспекты регенерации и адаптационной дифференцировки структурных компонентов опорно-двигательного аппарата в условиях механических воздействий» (Курган, 2004), на заседаниях Нижегородской ассоциации травматологов-ортопедов (2005, 2006, 2007, 2008, 2009); городских и областных конференциях

Тромбоэмболические осложнения в хирургической практике. Способы профилактики и терапии» (Пенза, Саранск, Ульяновск, 2007), на 13-м Российском национальном Конгрессе «Человек и его здоровье» (г. Санкт-Петербург, 2008 г.), IV Всероссийской конференции «Инновационные технологии в ревматологии» (Нижний Новгород, 2008), на Международной Пироговской научно-практической конференции «Остеосинтез и эндопротезирование» (Москва, 2008); XI Международном медицинском форуме «Современные медицинские технологии на службе охраны здоровья россиян» (Нижний Новгород, 2010); IX съезде травматологов-ортопедов Российской Федерации (Саратов, 2010).

По материалам выполненного исследования опубликовано 60 научных работ, в том числе одна монография, 6 статей в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для опубликования результатов исследований, выполненных на соискание ученой степени доктора медицинских наук, 17 — в материалах всероссийских и международных конференций и симпозиумов, 36 работ - в других изданиях, шесть рефератов изобретений - в бюллетенях «Изобретения и полезные модели».

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую работу следующих клиник: травматологического и ортопедического отделений ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий», Приволжского окружного медицинского центра, Нижегородской областной больницы им. H.A. Семашко, Казанского медицинского университета, Ивановской медицинской академии, ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Результаты исследования включены в учебный процесс следующих кафедр: кафедры хирургии ФПКВ «НижГМА Росздрава», кафедры травматологии, ортопедии ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО «Ивановская ГМА Росздрава», кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний ГОУ ВПО «Казанский ГМУ Росздрава».

Автор выражает искреннюю благодарность коллективу кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний ГОУ ВПО «Казанского ГМУ Росздрава» за постоянную консультативную и методологическую помощь, а также за предоставленную возможность обмена опытом и идеями при выполнении этой работы.

ВЫВОДЫ

1. В структуре пациентов с переломами шейки бедренной кости превалировали женщины (64,4%) пожилого и старческого возраста. Субкапитальные переломы чаще встречались у больных в возрасте 70-79 лет, базальные — 60-69 лет. Характерными осложнениями являются формирование ложных суставов, развитие асептического некроза головки бедренной кости, посттравматического коксартроза, а в раннем послеоперационном периоде - гнойно-некротические и внутрисосудистые тромботические осложнения.

2. Абсолютными показаниями для тотальной артропластики являются последствия травмы (27,1%) в виде ложного сустава шейки бедренной кости, асептического некроза головки бедра и вторичного коксартроза.

3. Органосохраняющий гемипротез проксимального конца бедренной кости, разработанный на основе развития адаптационных процессов, обеспечивает оптимальное распределения напряжений в местах контакта импланта с костной тканью при передаче нагрузки в процессе функционирования опорно-двигательного аппарата.

4. Проведённый анализ отдалённых результатов показал, что однополюсное эндопротезирование можно применять лишь у пострадавших старческого возраста, что обусловлено значительным числом имплант-индуцированного гемиартроза (9,6%).

5. Использование озонированного деминерализованного костного матрикса обеспечивает улучшение остеинтеграции элементов эндопротеза, что подтверждено методикой оценки по Огаеп.

6. Внедрённая в клиническую практику программа профилактики и лечения гнойно-некротических осложнений, включающая совершенствование оперативной техники и активную хирургическую тактику, позволяет минимизировать их количество и достигнуть выздоровления. Разработанный способ эндопротезирования тазобедренного сустава, включающий рациональный доступ и капсульно-мышечную пластику, позволяет предупредить возможный вывих эндопротеза и образование послеоперационных гематом.

7. Разработанный комплекс мероприятий профилактики внутрисосудистых тромботических осложнений, обеспечивает минимизацию риска их возникновения и летальных исходов. Результаты двусторонней флебографии нижних конечностей (16%) могут служить критерием качества профилактики, диагностики и лечения тромбоэмболических нарушений при артропластике.

8. Эндопротезирование тазобедренного сустава требует больших материальных затрат. Рациональное использование выделенных средств по квотам высокотехнологичной медицинской помощи при интенсификации процесса лечения может служить дополнительным источником финансового обеспечения повышения качества эндопротезирования суставов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения тактики лечения больного с переломом шейки бедренной кости и выбора оптимального оперативного способа лечения (остеосинтеза или эндопротезирования) прежде всего, следует оценить физический статус пациента в зависимости от возраста, его возможности безопорной ходьбы до сращения перелома и состояние костной системы.

2. Остеосинтез канюлированными винтами показан лицам молодого возраста при субкапитальных переломах шейки бедренной кости без признаков остеопороза. При базальных переломах предпочтительнее использование динамических бедренных конструкций. Низкая двигательная активность и ожидаемый непродолжительный срок жизни диктует возможность применения гемиартропластики. При этом оптимально использовать конструкции бесцементной фиксации, позволяющие сохранить дугу Адамса, ножка которых полностью заполняет костно-мозговой канал и обеспечивает равномерную функциональную нагрузку (типа эндопротеза ННИИТО).

3. Биполярное эндопротезирование следует применять у больных пожилого возраста, тотальное эндопротезирование применяется у активных пациентов среднего и пожилого возраста, особенно при сочетании с патологией вертлужной впадины.

4. Остеопороз и старческий возраст служат показанием для цементного эндопротезирования, в остальных случаях предпочтение следует отдавать эндопротезам биологической фиксации.

5. Для профилактики внутрисосудистых тромботических осложнений при операциях эндопротезирования тазобедренного сустава, в том числе наиболее грозного - тромбэмболии лёгочной артерии -необходимо применение комплекса мер, включающего регионарную анестезию с управляемой гипотензией, медикаментозное лечение (адекватную ' инфузионную терапию, низкомолекулярные гепарины), физические методы воздействия (компрессионные повязки). Способствуют профилактике этих осложнений также особенности технологии хирургического вмешательства: выбор малотравматичного доступа, сокращение продолжительности операции, уменьшение кровопотери.

6, Профилактику гнойно-некротических осложнений обеспечивают мероприятия по созданию благоприятной санитарно-эпидемиологического обстановки в стационаре, строгое соблюдение общепринятых правил асептики и антисептики, амбулаторная санация гнойно-воспалительных очагов, сокращение срока предоперационного пребывания больного в стационаре, использование одноразового операционного белья и рассасывающегося шовного материала, проведение кратковременного курса антибиотикопрофилактики, предупреждение образования гематомы в послеоперационной ране. В случае развития гнойно-некротических осложнений необходимо применять раннюю активную хирургическую тактику.

7. С целью профилактики осложнений в отдалённом периоде пациенты после выписки из стационара должны получать полноценный курс функционально-восстановительного лечения, включающего лечебную гимнастику, физиотерапию, длительную до 5 недель тромбопрофилактику, санаторно-курортное лечение, контроль с рентгенологическим исследованием через 3, 6, 12 месяцев.