Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Оптимизация профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий в условиях многопрофильного лечебно-профилактического учреждения

На правах рукописи

-- - - ;'

ЛЕБЕДЕВ Николай Васильевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ, ЛЕЧЕБНЫХ И РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В УСЛОВИЯХ МНОГОПРОФИЛЬНОГО ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ

(Специальность 14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Рстоох^ 9ПП9

Работа выполнена в Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко, Рязанском государственном медицинском университете им. академика И.П.Павлова.

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ, доктор

медицинских наук, профессор Анохин Л.В.

Научный консультант: доктор медицинских наук,

профессор Есауленко И.Э.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Г.Я. Клименко

кандидат медицинских наук C.B. Игнатьев

Ведущая организация: Российский университет дружбы народов

Защита диссертации состоится " 28 " марта 2002 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.208.084.03 при Рязанском государственном медицинском университете им. академика Павлова по аДресу: 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9.

- : " С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Рязанского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова, по адресу: 390026, г. Рязань, ул. Шевченко, 34.

Автореферат разослан "_" _2002 г.

"Ученый-секретарь диссертационного Совета О.В. Дмитриева

кандидат медицинских наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В последние годы значительно возрос нтерес медицинской науки к проблемам сохранения и поддержания а должном уровне как общественного, так и индивидуального коровья. Этот процесс связан с высокими темпами нарастания еблагоприятных тенденций не только демографических процессов, о и заболеваемости населения России (Лищук В.А., Мосткова Е.В., 994).

Тяжелая экономическая ситуация и экологическое ¡еблагополучие, стрессы, гиподинамия приводят к тому, что остояние здоровья подавляющего большинства населения можно характеризовать как «предпатология». Своевременное проведение здоровительно-профилактических мероприятий населением рудоспособного возраста необходимо, как в плане предотвращения кономических потерь от возможной временной нетрудоспособности и [нвалидности, так и в плане воспитания у населения и практических ;рачей нового мышления, позволяющего на практике реализовать [ринципы профилактики и концепцию здорового образа жизни от 1ладенчества до старости.

В связи с вышесказанным становится очевидным тот факт, что центром приложения усилий медицины должен быть прежде всего здоровый человек, охрана и укрепление его здоровья (Лисицин Ю.П., Апанасенко ГЛ., 1993; Таралло В.Л., 1996). Эта проблема актуальна не только для России, в последние годы она занимает центральное место в деятельности ВОЗ (Лищук В А., Мосткова Е.В., 1994; КлскЬиэсЬ, 1989).

Разрушение планово-экономической системы и централизованного распределения бюджетных средств, федоставление экономической самостоятельности учреждениям ¡дравоохранения в условиях нестабильной экономической ситуации и эезкого ограничения финансирования, отставание законодательной 5азы, регламентирующей деятельность системы здравоохранения, от гребований времени, диктует необходимость формирования новых <онцепций управления и структуры здравоохранения.

Основной задачей медицины в любых условиях было и остается

сохранение и укрепление здоровья граждан, выполнение гарантированных государством видов и объемов медицинских услуг. Однако, общероссийская концепция развития здравоохранения пока еще не полностью отработана и каждый руководитель департамента или крупного учреждения здравоохранения вынужден искать собственный путь выживания и развития. В этом плане одним из эффективных направлений является требование более пристального внимания к поддержанию традиционной цепочки: профилактика -лечение - реабилитация. Перемещение части сил и средств на процессы профилактики и реабилитации позволит существенно сократить количество заболеваний и их осложнений (Асаенок И.С., 1992; Pardell, Н et.al., 1996;3аярский Н.И, 1988; Romero L.C. et al., 2000). Кроме того, нагрузка на каждую штатную должность в стационаре за счет расширения сектора профилактической работы сохраняется , тогда как количество койко-дней и финансовых затрат клиники, связанных с обслуживанием пациентов стационаров, сокращается.

Ухудшение статистических показателей уровня здоровья населения Липецкой области - рост заболеваемости с 1992 по 2001 годы на 30,8% и впервые выявленной заболеваемости на 17,8% -обусловливают актуальность проведения комплексных социально-гигиенических исследований, учитывающих взаимоотношения параметров общественного и личного здоровья населения, факторов лечебной и профилактической работы учреждений и органон здравоохранения и заинтересованности каждого гражданина е организации лечебных, профилактических и оздоровительных мероприятий с последующим созданием оптимальных условий сохранения здоровья граждан, не требующих дополнительных финансовых, кадровых и прочих затрат.

Цель диссертации. Обоснование комплексной схемы оптимизации организации профилактических, лечебных v реабилитационных мероприятий с учетом сбалансированное™ возможностей многопрофильного ЛПУ и индивидуальных потребностей граждан, адаптированной к новым условиям i здравоохранении.

Задачи исследования:

1.Проанализировать тенденции состояния здоровья населения ипецкой области и их взаимосвязь с показателями лечебной и эофилактической работы органов и учреждений здравоохранения.

2. Изучить с использованием статистических моделей )зможности воздействия на показатели состояния здоровья населения инансового, кадрового и других видов медицинского обеспечения на ювне областных структур здравоохранения и многопрофильной 5ластной больницы.

3. Провести маркетинговое исследование потребностей гселения в дополнительных видах профилактических и ;абилитационных мероприятий.

4.Выявить предпочтения различных групп населения в выборе орм и методов профилактической работы.

5.Разработать рекомендации по оптимальному построению рофилактической работы для областных структур здравоохранения и ногопрофильной больницы; создать основу персонализированных рограмм поддержания здорового образа жизни.

Методы исследования. В диссертационной работе для решения оставленных задач применены методы санитарной и математической гатистики, маркетингового исследования, вычислительной атематики и математического моделирования, прогнозирования, правления медико-социальными учреждениями.

Научная новизна.

1.Впервые дан анализ взаимосвязи заболеваемости населения ипецкой области с факторами финансового, кадрового и другого зеспечения органов и учреждений здравоохранения, интенсивностью доведения профилактических мероприятий, позволяющий тределить стратегические направления развития профилактической 1боты в современной экономической ситуации.

2.Построены статистические модели воздействия на [болеваемость населения качества лечебно-диагностического эоцесса, координирующие усилия по проведению профилактической реабилитационной работы ЛПУ.

З.Определены потребности различных групп населения в эганизации дополнительных видов профилактических и

реабилитационных мероприятий, способных качественно улучшить состояние здоровья населения региона.

4.Разработаны методические рекомендации, позволяющие оптимизировать лечебные и профилактические мероприятия по поддержанию уровня здоровья населения, обслуживаемого многопрофильной областной больницей.

Практическая значимость работы. Приведенные в работе данные позволяют получить:

- экономический эффект: за счет сокращения ресурсов, затрачиваемых в настоящее время на устранение несвоевременно выявляемой патологии, сокращения сроков лечения, оптимальной организации труда медицинского персонала;

- лечебный эффект - за счет создания эффективных схем и методов проведения профилактических и лечебных мероприятий, позволяющих предупредить появление тяжелых хронических заболеваний и сократить продолжительность пребывания больного в стационаре.

Материалы исследования рассмотрены Администрацией Липецкой области и рекомендованы в качестве базовых научных исследований при разработке областных программ «К здоровому образу жизни»; внедрены в работу городского отдела здравоохранения г. Липецка, г. Ельца, Воронежской областной клинической больницы; используются в научной работе и учебном процессе Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко, Курского государственного медицинского университета. Рязанского медицинского университета им. акад. И.П. Павлова и других вузов страны.

Работа выполнена в соответствии с направлением «Социально-гигиенические и экологические аспекты в здравоохранении и медицине» региональной программы «Черноземье».

Положения, выносимые на защиту.

1 .Предлагается системный подход к исследованию факторов, влияющих на состояние здоровья населения, основанный на анализе взаимодействия методов работы областных структур здравоохранения, возможностей многопрофильной областной больницы потребностей населения.

2.Выявленное отношение населения и его отдельных групп к различным видам профилактики позволит сбалансировать потребности населения в оздоровительных мероприятиях с рынком этих услуг, предлагаемых медицинскими учреждениями.

З.В условиях реформирования здравоохранения разработана комплексная схема оптимизации профилактической, лечебной н реабилитационной деятельности областного многопрофильного ЛПУ па основе использования высококвалифицированных медицинских кадров, вспомогательных видов лечения, внебольничной помощи населению в форме диспансерного наблюдения за пациентами с тяжелой хронической патологией на постоянной консультативной основе, за счет чего достигается улучшение в целом показателей здоровья населения в регионе.

Апробация работы. Материалы диссертации докладывались и обсуждались на региональной конференции здравоохранения «Управление, структура, кадры, новые медицинские технологии» (Липецк, 1999), Областной научно-практической конференции «Совершенствование организации здравоохранения . в~. новых экономических условиях» (Липецк, 2000), региональной научно-практической конференции «Доказательная медицина (клиническое наблюдение, статистическое обобщение, модели процесса)», Воронеж,2000), научно-практических конференциях Липецкой областной клинической больницы и Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко (1998-2000 гг.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных )абот.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из (ведения, четырех глав, заключения, выводов, практических юкомендаций, приложения, содержит список литературы из 129 •абот, из них 93 отечественных и 36 зарубежных; изложена на 132 траницах машинописного текста, иллюстрированного 17 рисунками и 6 таблицами. В приложениях приводятся содержание анкеты :сследования потребностей населения в организации оздоровительных рофилактических мероприятий и показатели работы здравоохранения [ипецкой области за 1994-2000гг. и прогноз на 2001-2002гг.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы исследования, сформулирована его цель, поставлены задачи, представлены научная новизна и практическая значимость, основные положения, выносимые на: защиту, сведения об апробации и внедрении результатов исследования.

В первой главе приводится анализ литературных данных, характеризующих медицинские и социальные аспекты состояния здоровья населения Российской Федерации за последние десятилетия. Отмечено, что по данным официальной статистики и результатам эпидемиологических исследований заболеваемость россиян остается намного хуже, чем в большинстве индустриально развитых стран. Обоснована необходимость целенаправленного воздействия на факторы, детерминирующие показатели здоровья с целью улучшения последних.

В литературе рассмотрены основные виды деятельности медицинских служб по организации профилактической работы среди населения. Подчеркнуто, что санитарная грамотность населения на сегодняшний день достаточно высока, однако практическое соблюдение правил здорового образа жизни и профилактики заболеваний в значительной степени отстает от теоретической подготовки в этой области.

Делается акцент на необходимость рациональной организации программ для медицинских учреждений и организаций разного уровня подчинения по профилактике заболеваемости и циклов реабилитационных мероприятий для пациентов с хроническими заболеваниями.

Вместе с тем, в литературе недостаточно показана роль многопрофильных лечебно-профилактических учреждений в профилактике заболеваемости , практически отсутствуют результаты крупных маркетинговых исследований по анализу отношения населения и его отдельных групп к различным видам профилактики и ряд других аспектов предупреждения заболеваемости.

Во второй главе приведены характеристики объектов, средств и методов исследования, временной промежуток и объем изученной

выборки. Обоснован комплекс социально-гигиенических методов, использованный для достижения цели и выполнения задач диссертационной работы.

В ходе исследования проанализированы отчеты о лечебной и финансовой деятельности учреждений здравоохранения Липецкой эбласти за 1992-2000 годы и ЛОКБ за период с 1994 по 2000 годы, а гакже 795 анкет, заполненных жителями Липецка и области, содержащих ответы на вопросы о потребностях в организации профилактических и лечебных мероприятий. Исследование строилось на основе изучения выборочной совокупности за исследуемый промежуток времени. На основе описанного выше первичного материала проводились расчеты и строились таблицы (рис. 1).

Показано, что для обоснованного планирования профилактических и реабилитационных мероприятий на уровне эбластной многопрофильной больницы, необходимо установить и подтвердить статистическую значимость зависимости уровня ?аболеваемости, длительности лечения в условиях поликлиники, вредней продолжительности пребывания в стационаре, летальности от таких параметров, как уровень заработной платы медицинских работников; объем поступления денежных средств на нужды здравоохранения; финансовые затраты, в том числе по статьям: на медикаменты, на медицинское оборудования, прочие; обеспеченность медицинскими работниками (врачами и средним медицинским персоналом), с выделением количества лиц высшей, первой и второй категорий; объемы профилактических осмотров; количество фачебных посещений на 100 амбулаторных больных; объем ^пользования вспомогательных методов лечения, таких как троцедуры ЛФК.

Таким образом, можно утверждать, что выбранный нами план юстроения исследования носит комплексный характер, основан на «пользовании социально-экономического, статистического, математического методов, содержит элементы моделирования и хрогнозирования, что призвано гарантировать высокую степень достоверности полученных результатов.

Обработка и представление результатов проводилось с юмощью пакета статистического анализа SPSS и электронной

таблицы Excel 7.0 в операционной среде Windows

Данные оф ициальных отчетов органов и учреждений здравоохранения

Данные о персональны х потребностях населения в организации профилактики заболеваний

Математической статистики

Источники информации

Рис. 1 Программа и методы исследования

В третьей главе представлены результаты анализа экономических и организационных аспектов лечебной и профилактической работы на уровне областных структур здравоохранения и многопрофильной больницы. :

Обращает на себя на себя внимание неуклонный рост общий рост заболеваемости: за период наблюдения показатель увеличился на 30,8 % с 913,4 %о в 1992 году до 1321,5 %о в 2000 году. Прогнозируется дальнейший рост показателя до 1431,9 %о в 2002 году. Впервые выявленная заболеваемость также имеет тенденцию к росту, однако темпы изменения этого показателя значительно ниже, в сравнении с предыдущим - изменения за период наблюдения составляют 17,8 % - от 451,9 на 1000 населения в 1992 году до 573,5 на 1000 населения в 2000 году (по прогнозу на 2001-2002 годах показатель составит 592 и 611 соответственно). По-видимому, более высокие темпы роста заболеваемости в сравнении с первичной обусловлены возрастанием доли пациентов с хроническими заболеваниями, трудно поддающимися лечению и часто рецидивирующими.

Средняя длительность пребывания пациента в стационаре и длительность амбулаторного лечения в период с 1992 по 200 годы остается практически неизменной, для первого показателя можно отметить незначительную, 0,6 суток, тенденцию к снижению. Уровень госпитализации на 1000 населения сократился на 19,6 %: с 238,2 %о в 1992 году до 199,2 %о в 2000 году. Такая тенденция изменения показателя обусловлена как переносом акцентов со стационарной помощи на амбулаторную, так и сокращением обеспеченности коечным фондом на 26,3 % за период наблюдения. При этом интенсивность функционирования койки остается практически неизменной - колебания показателя за период наблюдения составляют 295-305 календарных дней.

Показатели обеспеченности медицинскими кадрами, как врачами, так и средними медицинскими работниками остаются практически неизменными - врачей 29,2-30,2 на 10.000 населения, средних медицинских работников 96,9- 103,7 на 10.000 населения за анализируемый период времени. Однако, более детальный анализ обеспеченности населения медицинскими кадрами позволяет выявить

значительное увеличение в общей доле врачебных кадров врачей, имеющих высшую категорию, прирост составил около 50 % - от 5,3 °Л в 1992 году до 10,7 % в 2000 году. За период наблюдения увеличилось количество врачей первой категории: с 18 % в 1992 году до 25,4 % Е 2000 году. По прогнозу ожидается дальнейший рост этих показателей в 2001-2002 годах до 11-12 % врачей высшей категории и до 26-27 °Л врачей первой категории.

Возрастает объем профилактических осмотров: если в 1992 год> было охвачено 87,9 % от всех, подлежащих периодическим профосмотрам, то на 2000 год процент охвата составил уже 92,2 %, а е 2002 году по прогнозу он составит 94 %.

Объем оказания стационарной помощи населению Липецкой областной клинической больницей увеличивается: если в 1994 год) число поступивших пациентов составило 22083 человека, то в 200С году 31194, а по прогнозу на 2002 год составит более 32000 пациентов, то есть объем обслуживания за последние семь лет увеличился на 2С %. При этом летальность имеет неуклонную тенденцию к снижению: по данным за 1994 год она составила 1,4 %, а в 2000 году - 0,5 %, тс есть общее сокращение летальности по больнице составило 42,8 %.

Примечательным является факт повышения долр высококвалифицированных специалистов как среди врачей (высшей категории рост составил 55 % за период наблюдения), так и срсдр среднего медицинского персонала (количество СМР высшей категории увеличилось на 74 % за период наблюдения).

Обращает на себя внимание увеличение интенсивности использования вспомогательных методов лечения. Число отпущенные стационарным пациентам процедур ЛФК возросло с 9,1 в 1994 году дс 10,9 в 2000 году. Прогноз на 2001-2002 годы выявляет сохранение тенденции к увеличению интенсивности использование вспомогательных методов лечения и профилактики.

Таким образом, интенсификация лечебной и профилактической работы Липецкой областной клинической больницы выражается е увеличении объема пролеченных пациентов, снижении летальности I стационаре, росте числа квалификации медицинских работников у использовании вспомогательных методов лечения и профилактика заболеваний.

Сравнительный анализ работы областных структур здравоохранения и многопрофильной больницы Липецкой области показывает, что летальность по ЛОКБ за весь период наблюдения на 0,6 % ниже, чем по Липецкой области в целом.

Интенсивность лечения, по данным сравнения поступивших пациентов и средней продолжительности лечения выявляет «ножницы» - количество поступивших больных в период с 1994 по 2000 год линейно возрастает, а продолжительность пребывания за этот же период времени линейно снижается, что позволяет делать вывод об увеличении интенсивности лечения.

Корреляционный анализ таких косвенных показателей уровня здоровья населения, как заболеваемость, впервые выявленная заболеваемость и длительность лечения свидетельствует об их снижении при увеличении количества периодических профосмотров, числа медицинских работников среднего звена, объемов финансирования здравоохранения (рис. 2).

Рис.2. Направленность корреляционных связей между уровнем заболеваемости и некоторыми финансовыми, кадровыми и медицинскими показателями работы областных структур здравоохранения Липецкой области

Число врачей высц---" катег<

Величина прожит, мин.

объемы финансирования

Отмечается факт снижения средней продолжительности лечения при увеличении объема оказания такого вспомогательного вида лечения, как процедуры ЛФК. Более детальный анализ взаимосвязи количества процедур ЛФК с показателями лечебной и ч[ профилактической работы позволил выявить следующее: при увеличении количества отпущенных процедур ЛФК растет оборот койки, снижается средняя продолжительность пребывания в стационаре и затраты на медикаменты (рис. 3).

Количество процедур ЛФК

Рис.3. Направленность корреляционных связей между количеством отпущенных процедур ЛФК и некоторыми финансовыми, кадровыми и медицинскими показателями работы Липецкой областной клинической больницы

Проведенный сравнительный анализ зависимости эффективности лечебных и профилактических мероприятий от некоторых показателей работы учреждений здравоохранения Липецкой области и в частности ЛОКБ, позволяет установить основные направления деятельности для максимально эффективной организации лечебной и профилактической работы. В частности, необходимо наибольшее внимание уделять повышению 12

профессионального уровня подготовки медицинских работников среднего звена, организации профилактических профосмотров и использованию вспомогательных методов лечения и профилактики, таких, как лечебная физкультура.

Приведены результаты статистического моделирования эффективной организации профилактических и реабилитационных мероприятий на областном уровне и в условиях многопрофильной областной больницы. Установлено, что снижение такого показателя, как впервые выявленная заболеваемость, имеет нелинейную зависимость от объемов финансирования здравоохранения, то есть заболеваемость неуправляемо растет, если нормированные объемы финансирования здравоохранения составляют менее чем два прожиточных минимума на каждого жителя в год и незначительно улучшаются, если нормированные объемы финансирования составляют более шести прожиточных минимумов в год на каждого жителя (рис. 4). Наиболее действенным, в плане вложения финансовых средств в процесс снижения впервые выявленной заболеваемости, оказался диапазон в пределах двух - шести прожиточных минимумов в год на каждого жителя.

экспоненциальная зависимость

я л

я н

я О-

3 О

нормированные объемы финансирования

Рис. 4. График фупкции зависимости впервые выявленной заболеваемости от нормированных объемов финансирования

Общая обеспеченность медицинскими кадрами не дает статистически значимого результата в процессе снижения заболеваемости, однако, детальный анализ качественных показателей, учитывающих уровень врачебной квалификации, свидетельствует, что с увеличением количества врачей высшей категории впервые выявленная заболеваемость линейно растет, и линейно падает с увеличением количества врачей более низкой. профессиональной квалификации. Данный парадокс объясняется улучшением качества диагностики заболеваний в первом случае, вследствие чего имеет место закономерный рост числа больных, принятых на официальный учет.

Анализ финансовых потоков многопрофильной областной клинической больницы Липецкой области позволяет отметить, что изменение затрат на такие статьи, как обеспечение медикаментами и питанием пациентов не имеет статистически достоверного влияния ни на объем пролеченных пациентов, ни на длительность пребывания пациентов в стационаре, ни на оборот койки. Очевидно, что недофинансирование по названным выше статьям должно способствовать ухудшению показателей работы стационара, однако со времени начала экономических реформ повсеместно принята практика компенсирования недостатка централизованного финансирования за счет обеспечения собственных нужд каждым пациентом. С другой стороны, связь ограничения централизованного обеспечения витальных потребностей пациентов и ухудшения показателей медицинской работы с пациентами не находит статистически достоверного подтверждения. Гораздо больший эффект в плане положительного воздействия на улучшение клинических и экономических показателей работы областной многопрофильной больницы имеют такие вспомогательные лечебные мероприятия, как практика назначения процедур лечебной физкультуры. Статистически достоверно снижаются такие статьи расходов, как затраты на медикаменты и средняя длительность пребывания пациентов в стационаре.

В четвертой главе подробно изучены результаты маркетинговых исследований, отражающие желание населения участвовать в профилактических мероприятиях и процессе самостоятельного

поддержания надлежащего уровня индивидуального здоровья.

Установлено, что около 80% населения теоретически признает необходимость профилактических обследований и около 20% считают такие обследования не очень нужными. Однако, несмотря на декларацию о признании важности профилактических обследований для поддержания должного здоровья населения активно реализуют ее на практике только 19,9% опрошенных, нечасто, но все же прибегают к такой мере профилактики заболеваемости 31% респондентов, и 46,3% никогда не проводят профилактического обследования по собственной инициативе.

Анализ анкетных данных свидетельствует, что самостоятельно активно и регулярно профилактические и оздоровительные мероприятия проводят только 17-18% опрошенных. Крайне редко самостоятельно проводят профилактические оздоровительные мероприятия или предпочитают их пассивные формы от 37% до 40% респондентов. Около 40%, по данным опроса, не обращают внимание на симптомы недомогания и никогда по собственной инициативе не проводят профилактических оздоровительных мероприятий:

Изучение распределения предпочтений граждан по различным вопросам их отношения к необходимости проведения и готовности участвовать в профилактических оздоровительных мероприятиях позволяет сделать следующие заключения:

1)несмотря на признание важности регулярного проведения профилактических осмотров с целью выявления скрыто протекающих патологий подавляющим большинством населения (80% опрошенных) лишь не более 50 % граждан в случае легкого недомогания обращаются за помощью к врачу;

2)более 50% респондентов занимаются тем или иным ¡видом самолечения, способного лишь усугубить течение патологического процесса, перевести его в хронический;

3)активными видами поддержания собственного здоровья, на основе использования физических упражнений, занимаются не более 20% граждан, причем среди лиц молодого возраста с высоким образовательным цензом и социальным статусом людей, самостоятельно заботящихся о своем здоровье почти в два раза больше, чем в других возрастных и социальных группах.

Следовательно, основные усилия учреждений и органов здравоохранения, при организации профилактической и оздоровительной работы среди населения, должны быть направлены на расширение зоны охвата населения, увеличение форм и методов профилактических осмотров. Важную роль должна занимать просветительская работа среди населения. Как показало наше исследование, все профилактические и оздоровительные программы должны быть строго дифференцированы в зависимости от половозрастной, социальной, образовательной и материальной принадлежности групп населения.

В заключении приводятся основные результаты исследования и внедрения.

ВЫВОДЫ

1. Уровень заболеваемости населения Липецкой области как и в целом по Российской Федерации за годы наблюдения имел выраженную тенденцию к росту: общая заболеваемость увеличилась на 30,8 %, впервые выявленная - на 17.8 %. Особенно высокий рост показателей зарегистрирован в 1998-2000 гг., что, возможно, связано с экономическим кризисом 1998 г. Более высокие темпы роста общей заболеваемости обусловлены возрастанием доли пациентов с хроническими заболеваниями, трудно поддающимися лечению и часто рецидивирующими.

2. Анализ показателей деятельности учреждений здравоохранения Липецкой области за 90-е годы позволяет установить следующие ее особенности: несмотря на существенный рост общей заболеваемости населения и снижение обеспеченности койками (на 19,3 %), а также уровня госпитализации (на 19,6 %) средняя длительность госпитализации, оборот койки, среднегодовая занятость койки, а также летальность остаются относительно стабильными. Это, на наш взгляд, объясняется сокращением числа маломощных участковых больниц, имеющих, как правило, низкие качественные показатели, увеличением длительности догоспитального обследования больных (на 14,5 %) и совершенствованием технологии лечения.

3. Рост численности коек Липецкой областной клинической эольницы с 850 (в 1994-97 гг.) до 1150 в 2000 г. существенно увеличил вдело пролеченных больных на фоне снижения среднегодовой занятости койки, оборота койки и средней длительности пребывания 5ольного на койке. В то же время летальность в больнице за эти годы снизилась почти в три раза, что объясняется наряду с другими причинами резким увеличением числа родильных коек в структуре шечного фонда больницы, где случаи смерти пациенток практически отсутствуют.

4.Рассчитанные нами показатели на 2000-2001 годы, зычисленные по материалам 1994-1998 гг., существенно не сличаются от истинных коэффициентов заболеваемости населения в тщы прогноза, также показателей деятельности как всей службы ¡дравоохранения области, так и ЛОКБ, что свидетельствует о сорректности используемой нами методики прогнозирования.

5. Анализ зависимостей уровня заболеваемости населения, щительности лечения, объема поступления пациентов в областную многопрофильную больницу и средней длительности пребывания в 1ей выявил связь указанных косвенных показателей уровня здоровья с ираметрами материального и кадрового обеспечения дравоохранения. Зависимость уровня заболеваемости от показателей финансирования нужд здравоохранения носит нелинейный характер. Увеличение объемов бюджетного финансирования до 6 прожиточных шнимумов в год на каждого жителя области, существенно влияет на ;нижение уровня заболеваемости, тогда как дальнейший рост Финансирования не приводит к заметному уменьшению аболеваемости.

б.Обеспеченность медицинскими работниками, как высшего, так [ среднего звена, без учета уровня их профессиональной компетенции, te оказывает статистически достоверного влияния на изменение юказателей заболеваемости и длительности лечения. Построение юделей влияния кадрового потенциала на косвенные показатели доровья населения, учитывающее качественную дифференцировку по ровня профессиональных категорий, позволило установить, что с остом числа врачей высшей и первой категории увеличивается ыявляемость заболеваний (рост числа впервые выявленной

заболеваемости), с увеличением профессиональной компетенции медицинских работников среднего звена сокращается средняя длительность лечения и пребывания больных в стационаре.

7. Анализ отношения населения к проведению профилактических и оздоровительных мероприятий, выявленного в результате маркетингового исследования, позволил установить, что подавляющее большинство населения (80 %) признает важность регулярного проведения профилактических осмотров с целью выявления скрыто протекающей патологии, в то время как поддерживать должный уровень здоровья с использованием физической активности склонен лишь каждый пятый житель Липецкой области.

8. Лица более молодого возраста, с высоким уровнем образования и социальным статусом склонны к проведению активных и регулярных мероприятий по укреплению своего здоровья. С увеличением возраста, снижением образовательного и социального ценза прослеживается приверженность к пассивным способам профилактики заболеваний и укрепления здоровья.

9. Результаты проведенного исследования позволили обосновать ряд практических рекомендаций по совершенствованию профилактических и реабилитационных мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании финансовых затрат на здравоохранение области необходимо учитывать нелинейный характер взаимоотношения уровня финансирования и заболеваемости населения:

- увеличение объемов финансирования до 6 прожиточных минимумов в год на душу населения существенно снижает уровень заболеваемости, тогда как дальнейший рост финансирования не дает столь заметного эффекта;

- уменьшение объема финансирования до 2-х прожиточных минимумов приводит к резкому росту заболеваемости, а дальнейшее снижение финансирования (ниже 2-х прожиточных минимумов) не ведет к заметному росту заболеваемости.

18

Таким образом, в современных условиях недостаточности средств можно считать «оптимальным» объемом финансирования здравоохранения в пределах 2-6 прожиточных минимумов на душу населения год.

2. Эффективность лечебной и реабилитационной работы в большей степени зависит от квалификации медицинского персонала высшего и среднего звена, следовательно, ключевым звеном кадровой работы должно стать повышение уровня квалификации врачей и средних медработников, их профессионализма.

3. В многопрофильных лечебных учреждениях рекомендуется шире внедрять диспансерное наблюдение специалистами высокой квалификации за пациентами, прошедшими курс стационарного лечения по поводу тяжелой патологии и нуждающимися в коррекции реабилитационных мероприятий.

4. Для выявления потребностей населения в профилактических и реабилитационных мероприятиях, а также предпочтения различными группами населения отдельных форм и методов проведения профилактической работы необходимо проведение маркетинговых исследований.

5.Все оздоровительные программы должны быть строго дифференцированы в зависимости от возрастно-половой, социальной, образовательной и материальной групп населения.

6.В качестве дополнительного источника финансирования здравоохранения может выступать организация дополнительных платных пунктов экспресс-диагностики при лечебно-профилактических учреждениях.

7.Учитывая, что более 50 % населения занимаются теми или иными способами самолечения, лицензионным органам необходимо более строго подходить к контролю за рынком услуг оздоровительного характера.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Герасменко С.Ш., Лебедев Н.В., Ли В.П. Преемственность в работе поликлиник и стационара // 11-я областная научно-практическая конференция "День науки": региональное здравоохранение (управление, структура, кадры, новые медицинские технологии). Материалы конф., Липецк, 1999. - 4.1., - С.27-28.

2.Лебедев Н.В., Ли В.П., Полозкова Г.К. Организация тестирования специалистов в Липецкой областной клинической больнице // 12-я областная научно-практическая конференция "День науки": региональное здравоохранение (совершенствование организации здравоохранения в новых экономических условиях). Материалы конф., Липецк, 2000. - 4.1., - С.6-8.

3. Лебедев Н.В., Кочукова Н.И. Организация клинико-экспертной работы в областной клинической больнице // 12-я областная научно-практическая конференция "День науки": региональное здравоохранение (совершенствование организации здравоохранения в новых экономических условиях). Материалы конф., Липецк, 2000. - 4.1., - С.8-9.

4. Лебедев Н.В., Анохин Л.В., Сибиркин И.В. Построение системы статистических доказательств в создании организационной модели оптимизации профилактических и реабилитационных мероприятий // Доказательная медицина (клиническое наблюдение, статистическое обобщение, модели процесса) Сб.докл. региональной научно-практической конференции. - Воронеж, 2000. - С. 42-47.

5. Квитко В.В., Лебедев Н.В. Организация вёрионального здравоохранения: опыт, перспективы // Прикладные информационные аспекты медицины, Воронеж, 2000. - Т-ХЖ2, С. 29^51/

Отпечатано на оборудовании Липецкого областного бюро СМЭ. Заказ №55. Тираж 100 экз. Подписано в печать 21.02.2002

Актуальность темы. В последние годы значительно возрос интерес медицинской науки к проблемам сохранения и поддержания на должном уровне как общественного, так и индивидуального здоровья. Этот процесс связан с высокими темпами нарастания неблагоприятных тенденций не только демографических процессов, но и заболеваемости населения России [127].

Если демографическая ситуация достаточно объективно оценена как в отдельных регионах, так и в стране, то вопросы изучения заболеваемости и ее профилактики освещены в литературе крайне недостаточно.

Тяжелая экономическая ситуация и экологическое неблагополучие, стрессы, гиподинамия приводят к тому, что состояние здоровья подавляющего большинства населения можно охарактеризовать как «предпатология». Своевременное проведение оздоровительно-профилактических мероприятий населением трудоспособного возраста необходимо, как в плане предотвращения экономических потерь от возможной временной нетрудоспособности и инвалидности, так и в плане воспитания у населения и практических врачей нового мышления, позволяющего на практике реализовать принципы профилактики и концепцию здорового образа жизни от младенчества до старости.

В связи с вышесказанным становится очевидным тот факт, что центром приложения усилий медицины должен быть прежде всего здоровый человек, охрана и укрепление его [50, 128]. Эта проблема актуальна не только для России, в последние годы она занимает центральное место в деятельности ВОЗ [127, 129].

Разрушение планово-экономической системы и централизованного распределения бюджетных средств, предоставление экономической самостоятельности учреждениям здравоохранения в условиях нестабильной экономической ситуации и резкого ограничения финансирования, отставание законодательной базы, регламентирующей деятельность системы здравоохранения, от требований времени, диктует необходимость формирования новых концепций управления и структуры здравоохранения.

Основной задачей медицины в любых условиях было и остается сохранение и укрепление здоровья граждан, выполнение гарантированных государством видов и объемов медицинских услуг. Однако, общероссийская концепция развития здравоохранения пока еще не полностью отработана и каждый руководитель департамента или крупного учреждения здравоохранения вынужден искать собственный путь выживания и развития. В этом плане одним из эффективных направлений является требование более пристального внимания к поддержанию традиционной цепочки: профилактика - лечение - реабилитация. Перемещение части сил и средств на процессы профилактики и реабилитации позволит существенно сократить количество заболеваний и их осложнений [5, 107, 28, 113]. Кроме того, нагрузка на каждую штатную должность в стационаре за счет расширения сектора профилактической работы сохраняется , тогда как количество койко-дней и финансовых затрат клиники, связанных с обслуживанием пациентов стационаров, сокращается.

Ухудшение статистических показателей уровня здоровья населения Липецкой области - рост заболеваемости с 1992 по 2001 годы на 30,8% и впервые выявленной заболеваемости на 17,8% - обусловливают актуальность проведения комплексных социально-гигиенических исследований, учитывающих взаимоотношения параметров общественного и личного здоровья населения, факторов лечебной и профилактической работы учреждений и органов здравоохранения и заинтересованности каждого гражданина в организации лечебных, профилактических и оздоровительных мероприятий с последующим созданием оптимальных условий сохранения здоровья граждан, не требующих дополнительных финансовых, кадровых и прочих затрат [29, 30,31, 32].

Цель диссертации. Обоснование комплексной схемы оптимизг ции организации профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий с учетом сбалансированности возможностей многопрофильного ЛПУ и индивидуальных потребностей граждан, адаптированной к новым условиям в здравоохранении.

Задачи исследования:

1 .Проанализировать тенденции состояния здоровья населения Липецкой области и их взаимосвязь с показателями лечебной и профилактической работы органов и учреждений здравоохранения.

2. Изучить с использованием статистических моделей возможности воздействия на показатели состояния здоровья населения финансового, кадрового и других видов медицинского обеспечения на уровне областных структур здравоохранения и многопрофильной областной больницы.

3. Провести маркетинговое исследование потребностей населения в дополнительных видах профилактических и реабилитационных мероприятий.

4.Выявить предпочтения различных групп населения в выборе форм и методов профилактической работы.

5.Разработать рекомендации по оптимальному построению профилактической работы для областных структур здравоохранения и многопрофильной больницы; создать основу персонализированных программ поддержания здорового образа жизни.

Методы исследования. В диссертационной работе для решения поставленных задач применены методы санитарной и математической статистики, маркетингового исследования, вычислительной математики и математического моделирования, прогнозирования, управления медикосоциальными учреждениями.

Научная новизна.

1 .Впервые дан анализ взаимосвязи заболеваемости населения Липецкой области с факторами финансового, кадрового и другого обеспечения органов и учреждений здравоохранения, интенсивностью проведения профилактических мероприятий, позволяющий определить стратегические направления развития профилактической работы в современной экономической ситуации.

2.Построены статистические модели воздействия на заболеваемость населения качества лечебно-диагностического процесса, координирующие усилия по проведению профилактической и реабилитационной работы ЛПУ.

3.Определены потребности различных групп населения в организации дополнительных видов профилактических и реабилитационных мероприятий, способных качественно улучшить состояние здоровья населения региона.

4.Разработаны методические рекомендации, позволяющие оптимизировать лечебные и профилактические мероприятия по поддержанию уровня здоровья населения, обслуживаемого многопрофильной областной больницей.

Практическая значимость работы. Приведенные в работе данные позволяют получить: экономический эффект: за счет сокращения ресурсов, затрачиваемых в настоящее время на устранение несвоевременно выявляемой патологии, сокращения сроков лечения, оптимальной организации труда медицинского персонала;

- лечебный эффект - за счет создания эффективных схем и методов проведения профилактических и лечебных мероприятий, позволяющих предупредить появление тяжелых хронических заболеваний и сократить продолжительность пребывания больного в стационаре.

Материалы исследования рассмотрены Администрацией Липецкой области и рекомендованы в качестве базовых научных исследований при разработке областных программ «К здоровому образу жизни»; внедрены в работу городского отдела здравоохранения г. Липецка, г. Ельца, Воронежской областной клинической больницы; используются в научной работе и учебном процессе Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко, Курского государственного медицинского университета. Рязанского медицинского университета им. акад. И.П. Павлова и других вузов страны.

Работа выполнена в соответствии с направлением «Социально-гигиенические и экологические аспекты в здравоохранении и медицине» региональной программы «Черноземье».

Положения, выносимые на защиту.

1 .Предлагается системный подход к исследованию факторов, влияющих на состояние здоровья населения, основанный на анализе взаимодействия методов работы областных структур здравоохранения, возможностей многопрофильной областной больницы потребностей населения.

2.Выявленное отношение населения и его отдельных групп к различным видам профилактики позволит сбалансировать потребности населения в оздоровительных мероприятиях с рынком этих услуг, предлагаемых медицинскими учреждениями.

3.В условиях реформирования здравоохранения разработана комплексная схема оптимизации профилактической, лечебной н реабилитационной деятельности областного многопрофильного ЛИ У па основе использования высококвалифицированных медицинских кадров, вспомог тельных видов лечения, внебольничной помощи населению в форме диспансерного наблюдения за пациентами с тяжелой хронической патологией на постоянной консультативной основе, за счет чего достигается улучшение в целом показателей здоровья населения в регионе.

Апробация работы. Материалы диссертации докладывались и обсуждались на региональной конференции здравоохранения «Управление, структура, кадры, новые медицинские технологии» (Липецк, 1999), Областной научно-практической конференции «Совершенствование организации здравоохранения в новых экономических условиях» (Липецк, 2000), региональной научно-практической конференции «Доказательная медицина (клиническое наблюдение, статистическое обобщение, модели процесса)», (Воронеж,2000), научно-практических конференциях Липецкой областной клинической больницы и Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко (1998-2000 гг.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, содержит список литературы из 129 работ, из них 93 отечественных и 36 зарубежных; изложена на 132 страницах машинописного текста, иллюстрированного 17 рисунками и 36 таблицами. В приложении приводится содержание анкеты исследования потребностей населения в организации оздоровительных профилактических мероприятий.

выводы

1. Уровень заболеваемости населения Липецкой области как и в целом по Российской Федерации за годы наблюдения имел выраженную тенденцию к росту: общая заболеваемость увеличилась на 30,8 %, впервые выявленная - на 17.8 %. Особенно высокий рост показателей зарегистрирован в 1998-2000 гг., что, возможно, связано с экономическим кризисом 1998 г. Более высокие темпы роста общей заболеваемости обусловлены возрастанием доли пациентов с хроническими заболеваниями, трудно поддающимися лечению и часто рецидивирующими.

2. Анализ показателей деятельности учреждений здравоохранения Липецкой области за 90-е годы позволяет установить следующие ее особенности: несмотря на существенный рост общей заболеваемости населения и снижение обеспеченности койками (на 19,3 %), а также уровня госпитализации (на 19,6 %) средняя длительность госпитализации, оборот койки, среднегодовая занятость койки, а также летальность остаются относительно стабильными. Это, на наш взгляд, объясняется сокращением числа маломощных участковых больниц, имеющих, как правило, низкие качественные показатели, увеличением длительности догоспитального обследования больных (на 14,5 %) и совершенствованием технологии лечения.

3. Рост численности коек Липецкой областной клинической больницы с 850 (в 1994-97 гг.) до 1150 в 2000 г. существенно увеличил число пролеченных больных на фоне снижения среднегодовой занятости койки, оборота койки и средней длительности пребывания больного на койке. В то же время летальность в больнице за эти годы снизилась почти в три раза, что объясняется наряду с другими причинами резким увеличением числа родильных коек в структуре коечного фонда больницы, где случаи смерти пациенток практически отсутствуют.

4.Рассчитанные нами показатели на 2000-2001 годы, вычисленные по материалам 1994-1998 гг., существенно не отличаются от истинных коэффициентов заболеваемости населения в годы прогноза, также показателей деятельности как всей службы здравоохранения области, так и ЛОКБ, что свидетельствует о корректности используемой нами методики прогнозирования.

5. Анализ зависимостей уровня заболеваемости населения, длительности лечения, объема поступления пациентов в областную многопрофильную больницу и средней длительности пребывания в ней выявил связь указанных косвенных показателей уровня здоровья с параметрами материального и кадрового обеспечения здравоохранения. Зависимость уровня заболеваемости от показателей финансирования нужд здравоохранения носит нелинейный характер. Увеличение объемов бюджетного финансирования до 6 прожиточных минимумов в год на каждого жителя области, существенно влияет на снижение уровня заболеваемости, тогда как дальнейший рост финансирования не приводит к заметному уменьшению заболеваемости

6.Обеспеченность медицинскими работниками, как высшего, так и среднего звена, без учета уровня их профессиональной компетенции, не оказывает статистически достоверного влияния на изменение показателей шболеваемосги и длительности лечения. Построение моделей влияния кадрового потенциала на косвенные показатели здоровья населения, учитывающее качественную дифференцировку по уровня профессиональных категорий, позволило установить, что с ростом числа врачей высшей и первой категории увеличивается выявляемость заболеваний (рост числа впервые выявленной заболеваемости), с увеличением профессиональной компетенции медицинских работников

1 10 среднего звена сокращается средняя длительность лечения и пребывания больных в стационаре.

7. Анализ отношения населения к проведению профилактических и оздоровительных мероприятий, выявленного в результате маркетингового исследования, позволил установить, что подавляющее большинство населения (80 %) признает важность регулярного проведения профилактических осмотров с целью выявления скрыто протекающей патологии, в то время как поддерживать должный уровень здоровья с использованием физической активности склонен лишь каждый пятый житель Липецкой области.

8. Лица более молодого возраста, с высоким уровнем образования и социальным статусом склонны к проведению активных и регулярных мероприятий по укреплению своего здоровья. С увеличением возраста, снижением образовательного и социального ценза прослеживается приверженность к пассивным способам профилактики заболеваний и укрепления здоровья.

9. Результаты проведенного исследования позволили обосновать ряд практических рекомендаций по совершенствованию профилактических и реабилитационных мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании финансовых затрат на здравоохранение области необходимо учитывать нелинейный характер взаимоотношения уровня финансирования и заболеваемости населения: увеличение объемов финансирования до 6 прожиточных минимумов в год на душу населения существенно снижает уровень заболеваемости, тогда как дальнейший рост финансирования не дает столь заметного эффекта; уменьшение объема финансирования до 2-х прожиточных минимумов приводит к резкому росту заболеваемости, а дальнейшее снижение финансирования (ниже 2-х прожиточных минимумов) не ведет к заметному росту заболеваемости.

Таким образом, в современных условиях недостаточности средств можно считать «оптимальным» объемом финансирования здравоохранения в пределах 2-6 прожиточных минимумов на душу населения год.

2. Эффективность лечебной и реабилитационной работы в большей степени зависит от квалификации медицинского персонала высшего и среднего звена, следовательно, ключевым звеном кадровой работы должно стать повышение уровня квалификации врачей и средних медработников, их профессионализма.

3. В многопрофильных лечебных учреждениях рекомендуется шире внедрять диспансерное наблюдение специалистами высокой квалификации за пациентами, прошедшими курс стационарного лечения ио поводу тяжелой патологии и нуждающимися в коррекции реабилитационных мероприятий.

4. Для выявления потребностей населения в профилактических и реабилитационных мероприятиях, а также предпочтения различными группами населения отдельных форм и методов проведения профилактической работы необходимо проведение маркетинговых исследований.

5.Все оздоровительные программы должны быть строго дифференцированы в зависимости от возрастно-половой, социальной, образовательной и материальной групп населения.

6.В качестве дополнительного источника финансирования здравоохранения может выступать организация дополнительных платных пунктов экспресс-диагностики при лечебно-профилактических учреждениях.

7.Учитывая, что более 50 % населения занимаются теми или иными способами самолечения, лицензионным органам необходимо более строго подходить к контролю за рынком услуг оздоровительного характера.