Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Медико-организационные инновации в лечении постинсультных больных в условиях многопрофильного стационара

Работа выполнена в ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека»

0520^351158

Алексеева Галина Сергеевна

МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ИННОВАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ПОСТИНСУЛЬТНЫХ БОЛЬНЫХ В УСЛОВИЯХ МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

Диссертация на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Научные консультанты:

доктор медицинских наук Трифонова Наталья Юрьевна

Член.-Корр. РАМН, д.м.н., профессор Скворцова Вероника Игоревна

На правах рукописи

Москва 2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ 4

ГЛАВА I. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА ИНСУЛЬТА: 15

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТИНСУЛЬТНЫМ БОЛЬНЫМ в СОВРЕМННЫХ ИННОВАЦИОННЫХ УСЛОВИЯХ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

1.1. Эпидемиология инсульта в рамках современного развития 23 системы здравоохранения

1.2. Современные аспекты реабилитационного и 38 восстановительного лечения постинсультных больных в многопрофильном стационаре с использованием инноваций

ГЛАВА II. ПРОГРАММА, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДИЧЕСКИЕ 62

ОСОБЕННОСТИ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика базы 63

2.2. Характеристика инновационной деятельности исследуемого 68 стационара исследования и объектов наблюдения

2.3. Методика проведения исследования 73 ГЛАВА III. ПРАВОВЫЕ, ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСНОВЫ 92 ИННОВАЦИОННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ГОРОДСКОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ И СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕДИЦИНСКИХ КАДРОВ

3.1. Особенности управления многопрофильной клинической 92 больницей крупного мегаполиса в условиях реформирования

3.2. Особенности социально-гигиенической характеристики 109 медицинских кадров, работающих в многопрофильной больнице в условиях инноваций

ГЛАВА IV. ХАРАКТЕРИСТИКА НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ 122

ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ В РОССИИ И ПОКАЗАТЕЛИ РАСПРОСТРАНЁННОСТИ ИНСУЛЬТА СРЕДИ ПАЦИЕНТОВ, ПРОХОДИВШИХ ЛЕЧЕНИЕ В ГКБ №20

4.1. Эпидемиология распространения инсульта 122

4.2. Анализ неврологической заболеваемости в целом по городу 125 Москве

4.3. Характеристика распространённости инсульта среди 136 пациентов, проходивших лечение в ГКБ №20 и их социально-гигиеническая характеристика

ГЛАВА V. СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ 142 РЕАБИЛИТАЦИИ ПОСТИНСУЛЬТНЫХ БОЛЬНЫХ В УСЛОВИЯХ ГОРОДСКОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ

5.1. Современные методы реабилитации и восстановления 142 больных, перенёсших инсульт

5.2. Совершенствование современных методов реабилитации 148 постинсультных больных в условиях многопрофильной больницы

ГЛАВА VI. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИННОВАЦИОННЫХ ПРОЦЕССОВ 154 ПРИ ОКАЗАНИИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ ПОСТИНСУЛЬТНЫМ БОЛЬНЫМ (НА ПРИМЕРЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

РЕГИОНАЛЬНОГО СОСУДИСТОГО ЦЕНТРА)

6.1. Интегральный показатель оценки качества медицинской 155 помощи

6.2. Обоснование внедрения модели по повышению медико- 167 социальной и экономической эффективности деятельности лечебно-профилактического учреждения в условиях инноваций

6.3. Оценка эффективности предложенной модели деятельности 171 Регионального сосудистого центра

6.4. Долевое участие инноваций лечебно-профилактических 176 учреждений в формировании качества медицинской помощи

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 182

ВЫВОДЫ 194

ПРЕДЛОЖЕНИЯ 199

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 201

ПРИЛОЖЕНИЯ 238

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. Сосудистые заболевания головного мозга - актуальная медицинская и социальная проблема. Они занимают ведущее место в структуре заболеваемости и смертности в экономически развитых странах. Сосудистые заболевания головного мозга продолжают оставаться важной проблемой общества, являясь одной из основных причин летальных исходов и длительной инвалидизации населения (Скворцова В.И., Евзельман М.А., 2006; Колесниченко И.П., 2007; Помников В.Г., Железняк Е.С., Жидков К.П. и др., 2007; Румянцева С.А., Силина Е.В., 2007; Скоромец A.A., Стаховская JI.B., Белкин A.A. и др., 2007; Смоленская О.Г., 2007; Суслина З.А., 2007; Culebras А., 2007; Hachinski V., 2007; Kaste М., 2007).

Ежегодная смертность от инсульта в России составляет 175 на 100 тыс. населения. Эти показатели не только самые высокие в мире 55-56% среди всех причин смертности, (в США - 36,3%), но и имеют тенденцию к повышению.

В России ежегодно каждые 1,5 минуты у кого-то из россиян впервые развивается инсульт. Лишь около 20 % выживших больных могут вернуться к работе (Гусев Е.И., Скворцова В.И. и др., 2003; Гербекова И.Д., 2011).

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в большинстве стран мира занимают третье место в структуре смертности населения (, являются наиболее распространенной причиной инвалидизации и источником огромных расходов в системе здравоохранения. Каждый год в США примерно 3 млн. человек ставится диагноз инсульта, 450 тыс. страдают от вновь возникшего нарушения мозгового кровообращения, при этом около 150 тыс. умирают (Сквирская Т.П., 2009; Сырцова JI.E., 2009; Щепин О.П., 2011; Heuschmann P.U., Kolominsky-Rabas P.L., Visswiltz В., 2003).

Инсульт является лидирующей причиной инвалидизации населения. По данным Национальной ассоциации по борьбе с инсультом (НАБИ), более 30,0% пациентов, перенёсших инсульт, нуждаются в постоянном уходе,

более 20,0% - не способны самостоятельно передвигаться, только чуть более 21,0% больных возвращаются в профессию. Инсульт требует не только повышенных обязательств со стороны семьи больного, но и является тяжёлым социально-экономическим бременем для общества, неся значительные людские и экономические потери (Стародубов А.И. и др., 2005; Линденбратен А.Л., 2009; Лисицын Ю.П., 2005, 2010).

Огромный социальный и экономический ущерб, возникающий вследствие сосудистых заболеваний головного мозга, выдвигает проблему совершенствования медицинской помощи при них в число наиболее актуальных научно-практических задач неврологии и общественного здравоохранения (Борисова Н,А., Рахимкулов A.C., Абдрахманова Е.Р., 2007; Culebras А., 2007; Hachinski V., 2007; Kaste M., 2007). Тем более что согласно неутешительным прогнозам ожидается увеличение числа больных инсультом (Гусев Е.И., 2003; Румянцева С.А., Силина Е.В., 2007; O'Grady, 2007). При этом, как указывает В.И. Скворцова (2004; 2012), инсульты все чаще возникают у людей трудоспособного возраста.

Отсутствие своевременного и адекватного восстановительного лечения

■ i ■ "

ведет к возникновению необратимых анатомических и функциональных

... 1 ^ 1 , , *

1 ■ ' ■ ) " 1 . . _ ' , , ■!■,.„

изменений и нарушению психоэмоционального статуса человека. В последние годы неуклонно увеличивается число инвалидов после инсульта.

В России уровень инвалидизации через год после перенесенного инсульта колеблется от 75% до 85%, в то время как в странах Западной Европы этот показатель составляет 20-30% (Белоярцев Д.Ф., 2005; Гудкова В.В., Стаховская Л.В., Кирильченко Т.Д. и др., 2005; Иванова Т.Е., Шкловский В.М., Петрова Е.А.и др., 2006; Симоненко В.Б., Широков Е.А., Виленский Б.С., 2006; Shah S., Vanclay F., Cooper В., 1990; Kalra L., 1994; Hop J.W., Rinkel G.J.E., Algra A. et al., 1997; Warlow C.P., Dennis M.S., van Gijn J. et al., 1997). В нашей стране среди пациентов, перенесших инсульт, к трудовой деятельности возвращаются не более 23%, 85% требуют постоянной медико-социальной поддержки, а 30% остаются до конца

жизни и вовсе глубокими инвалидами (Симоненко В.Б., Широков Е.А., Виленский Б.С, 2006; Хунсуллина A.A., Приймак В.И., 2006; Батышева Т.Т., Костенко Е.В., Ганжула П.А., 2007;). Поэтому необходимы срочные и действенные меры по поиску путей совершенствования восстановительного лечения постинсультных пациентов.

Система реабилитации, основной целью которой является повышение качества жизни пациентов, в настоящее время нуждается в научно обоснованной реорганизации и обеспечении методологической базой.

Кроме того, крайне необходим анализ современного состояния организации восстановительного лечения больных с данной патологией и, как следствие, ее последующее совершенствование.

Особенно актуальна данная проблема для крупного города, поскольку любой город, а особенно мегаполис, каким является Москва, представляет собой особый объект медико-социального и социально-гигиенического исследования в связи с воздействием на городское население большего количества неблагоприятных социально-экономических и экологических факторов, которые, в свою очередь, оказывают выраженное влияние на заболеваемость населения (Евсеев В.И., 1986; Ковальчук В.В., 2009). Тем более что в последнее время отмечаются изменение характера и образа жизни в условиях научно-технического прогресса и урбанизации, повсеместное распространение синдрома социальной напряженности, а также постарение населения.

Ведущим направлением современного отечественного здравоохранения является удовлетворение потребности населения в высококачественной медицинской помощи и оптимизация состояния здоровья, что требует в условиях резкой ограниченности внутренних ресурсов активной инновационной деятельности лечебно-профилактических учреждений и их подразделений. Необходимы научные исследования для обоснования приоритетных направлений профилактики заболеваний, поиск новых возможностей организации профилактических и реабилитационных

мероприятий в современных социально-экономических условиях с учетом территориальных особенностей (Комаров Ю.М., 2005; Денисов И.Н., 2007; Щепин В.О., 2011).

Изменить ситуацию можно только путем создания системы оказания адекватной лечебно-профилактической помощи и внедрения новых подходов к этапной реабилитационной помощи для больных, перенесших инсульт.

Несмотря на огромные усилия мирового сообщества, направленные на борьбу с инсультом и его последствиями, а также имеющиеся существенные достижения в данной области, целый ряд вопросов до сих пор остается спорным и неясным и требует дальнейшего изучения. В частности, до сих пор недостаточно изучены вопросы влияния различных аспектов инновационной деятельности лечебно-профилактических учреждений на объемы и качество постинсультным больным. Требование комплексного и всестороннего научного анализа целесообразности внедрения в современных экономических условиях в здравоохранение технических, медико-организационных и экономических инноваций через систему объективных и субъективных показателей качества восстановительного лечения постинсультных больных обозначили актуальность настоящего исследования и определили его цель.

Целью исследования являлось повышение медико-социальной эффективности реабилитации пациентов, перенесших инсульт, на основе внедрения организационных и медицинских инновационных технологий в условиях деятельности многопрофильного стационара.

Для достижения поставленной цели настоящего исследования сформулированы следующие задачи:

1 Дать оценку инновационной деятельности многопрофильного стационара.

2 Изучить динамику распространённости неврологической заболеваемости взрослого населения и оказания медицинской помощи в г. Москве в 2002-2011 гг.

3 Проанализировать неврологическую заболеваемость и частоту распространения инсульта среди пациентов, проходивших лечение в ГКБ №20 в течение десяти лет (2002-2011).

4 Оценить современное состояние организации восстановительного лечения пациентов, перенесших инсульт.

5 Дать медико-социальную характеристику больных, перенесших инсульт, и выявить факторы риска его возникновения.

6 Проанализировать мнение пациентов, а также профессиональных врачей-специалистов-неврологов, медицинских сестёр и руководителей лечебно-профилактического об обосновании маршрута совершенствования восстановительного лечения постинсультных больных.

7 Разработать, внедрить и оценить медико-организационные инновации повышения качества и эффективности восстановительного лечения больных после инсульта.

8 Дать обоснование медико-экономической эффективности внедрения организационных, медицинских инновационных технологий и их влияние в процессе управления Региональным сосудистым центром.

Научная новизна данного исследования определяется тем, что: ' - осуществлен реинжёниринг всех процессов диагностики и лечения на уровне лечебно-профилактического учреждения и Регионального сосудистого центра с применением единой методик комплексного функционирования лечебно-профилактического учреждения, работающего в рыночных условиях. Изучена и пересмотрена их организационная структура и оснащенность основных подразделений, а также изменены взаимодействия с внутренними и внешними контрагентами и проанализирована медико-социальная и экономическая эффективность внедренных инноваций;

- определены организационные и функциональные возможности многопрофильного стационарного учреждения и созданного при непосредственном нашем участии Регионального сосудистого центра по

оптимизации реабилитационных и восстановительных мероприятий среди

» / > * V

постинсультных пациентов в связи с совершенствованием медико-организационных, технических и экономических инноваций;

- обобщены результаты разносторонних исследований воздействия многих методов и видов реабилитации на восстановление пациентов, перенесших инсульт и определены особенности наиболее эффективного применения ряда методик включая психотерапию для оптимизации и адаптации к среде обитания психоэмоционального и функционального состояния пациентов, перенесших инсульт;

- осуществлено медико-социальное и экономическое обоснование целесообразности внедрения в деятельность лечебно-профилактических учреждений системы восстановительного лечения пациентов после инсульта с учетом использования новых и перспективных технологий (включая ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий, диагностику аневризм и т.д.); 1

- разработана и внедрена модель деятельности принципиально нового типа Регионального сосудистого центра при многопрофильном стационаре, способствующая повышению медико-социальной и экономической эффективности реабилитационных и восстановительных мероприятий среди постинсультных пациентов.

Практическая значимость обусловлена фундаментальным переосмыслением и перепроектированием бизнес-процессов для достижения существенных улучшений в таких ключевых для современной неврологической клиники показателей результативности, как точная диагностика, правильное и эффективное лечение, удовлетворяющее пациентов качество и уровень обслуживания, а также оперативность оказываемой неврологической помощи и затраты. Проведена группировка инновационных технологий в процессном обеспечении деятельности специалистов лечебно-профилактического учреждения и организован высокий уровень профессионального обслуживания в Региональном сосудистом центре. Разработана, обоснована и внедрена система

реабилитации постинсультных пациентов по диагностическим функционально-однородным признакам с учетом анатомических источников компенсации различных видов интра- и экстрацеребральных сосудистых анастомозов, способных обеспечивать коллатеральное перераспределение кровотока в бассейн пораженного сосуда и обеспечивающие оптимизации здоровья и сокращению сроков пребывания в стационарных отделениях лечебно-профилактических учреждений.

Внедрена в процессное обеспечение Регионального сосудистого центра разработанная система управления качеством и эффективностью работы с помощью инновационных технологий, которая является новым направлением в совершенствовании системы этапной неврологической помощи больным с инсультом и может стать дополнительным стимулом к поиску и совершенствованию методов оказания помощи больным с цереброваскулярными заболеваниями. Разработан и научно обоснован специальный комплекс инноваций для процессного обеспечения деятельности специалистов Регионального сосудистого центра с учетом тщательной функциональной оценки коллатеральной компенсации соединительных артерий виллизиева круга, глазного анастомоза и т.д.

Разработана, апробирована и рекомендована < для практического внедрения долгосрочная программа комплексного развития восстановительного лечения постинсультных рольных, направленная на совершенствование как общей организации реабилитации, так и применения отдельных ее методов и видов, для достижения эффективной реабилитации. Обобщенный результат данного исследования объективизировал выбор методов и видов восстановительного лечения, что позволило более эффективно использовать средства при применении различных вариантов реабилитации на разных этапах перенесенного инсульта.

Материалы исследования применены в практической деятельности здравоохранения (акты внедрения Государственного казённого учреждения Департамента здравоохранения по СВАО и ЮАО г. Москвы Дирекции по

управлению учреждениями здравоохранения) и в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» и «Каз