Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование организационных форм повышения эффективности работы сестринского персонала отделений восстановительного лечения и реабилитацией многопрофильной больницы

На правах рукописи

КАЛИНИНА СВЕТЛАНА АЛЕКСЕЕВНА

/,У

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИОННЫХ ФОРМ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ РАБОТЫ СЕСТРИНСКОГО ПЕРСОНАЛА ОТДЕЛЕНИЙ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ МНОГОПРОФИЛЬНОЙ БОЛЬНИЦЫ

14.00.33 - ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДОРОВЬЕ И ЗДРАВООХРАНЕНИЕ

АВТОРЕФЕРАТ

ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Санкт-Петербург 2008

003445061

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении выс шего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственн медицинская академия им И.И Мечникова Федерального агентства по здра воохранению и социальному развитию»

Научный руководитель.

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук,

профессор

}

Ведущее учреждение: ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Поляков Игорь Васильевич

Лучкевич Владимир Станиславович Петрова Наталья Гурьевна

Защита состоится «/£_» 2008 г в_часов на заседании Дис-

сертационного совета Д 208 086.02 при ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им ИИ Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр, 47)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им ИИ Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр, 47)

Автореферат разослан «_»_2008 г

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Воробьева Лидия Васильевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования Реформирование системы здравоохра-ния в Российской Федерации предусматривает модернизацию стационарной дицинской помощи, которая должна соответствовать уровню и характеру забо-аемости, потребностям населения в различных видах специализированной ме-цинской помощи и обеспечивать восстановление функциональных возможио-й организма человека (Щепин ОП, 2002, Кучеренко ВЗ, 2003, Лисицын П, 2003, Маймулов В Г, 2003, Юрьев В К , 2003, Щепин В О , 2003, Вишняков И , 2004, Поляков ИВ , 2004, Орел В И , 2004, Филатов В Н , 2004, Стародубов 1, 2006 и др )

Увеличение потребности населения в больничной реабилитационной помои реформа сестринского дела предполагают значительное изменение функций рганизации,труда среднего медицинского персонала, что будет способствовать лее рациональному использованию потенциала медицинских работников Рас-рение полномочий медицинскои сестры, повышение престижа этой профессии, временный подход к процессу оказания сестринской помощи пациенту - все это ебует внедрения новых форм организации труда медицинских сестер (Пер-ьева Г М ,1998, Денисов И Н, 2002, Поляков И В , Кабушка Я С , Зеленская , 2000) Отдельными авторами рассматриваются вопросы организации сест-нской работы в мультидисциплинарных бригадах Однако рассматривались эти просы применительно к узким аспектам восстановительного лечения и реаби-тации, таким как патронирование медсестрой-реабилитологом семей, в которых ь дети с ДЦП или синдромом Дауна (Рыбакова Н А, 2008) или деятельность дсестры по психиатрии (Гузенко О А, Иммонен И, Бонго Б , 2008, Мейшуто-ч Р В , Рынков П В, 2006) В первом случае речь идет о специалисте, долж-сть которого не включена в номенклатуру среднего медицинского персонала В ихиатрической практике участие медицинских сестер отделения восстанови-ьного лечения в мультидисциплинарной бригаде только предполагается, не ществует описания особенностей сестринского реабилитационного процесса есте с тем в отечественной литературе практически не нашли достаточного ос-ения вопросы организации и планирования сестринского реабилитационного оцесса, не определены место, роль и значение медицинской сестры в современ-й системе реабилитации, отсутствуют научно обоснованные рекомендации по тимизации работы сестринского персонала в отделениях восстановительного чения и реабилитации многопрофильных стационаров

Целью данного исследования является разработка комплекса мероприятий оптимизации деятельности медицинских сестер отделений восстановительного чения и реабилитации многопрофильного стационара В задачи исследования входило: 1 Изучение отечественно! о и иностранного опыта планирования и организа-и работы сестринской службы отделений восстановительного лечения и реаби-тации крупного многопрофильного стационара Г

» J

2 Выявление медико-социальных и профессионально-личностных особенж стей сестринского персонала отделений восстановительного лечения и реабилп тации крупного многопрофильного стационара

3 Изучение характера и объема работ медицинских сестер отделений восстан вительного лечения и реабилитации крупного многопрофильного стационара

4 Обоснование концептуальной модели сестринского реабилитационного пр( цесса в крупном многопрофильном стационаре на основе использования новы клинико-организационных технологий восстановительного лечения и реабилита ции

5 Разработка рекомендаций по повышению качества и эффективности работ медицинских сестер отделений восстановительного лечения и реабилитации кру1 ного многопрофильного стационара

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые выявлега социально-гигиенические и профессионально-личностные особенности среднег медицинского персонала отделений восстановительного лечения и реабилитацш крупного многопрофильного стационара и определена готовность медицински сестер к работе в условиях реформирования сестринского дела Впервые разрабо таны критерии оценки качества работы среднего медицинского персонала в соот ветствии с пятью этапами сестринского реабилитационного процесса с помощы экспертной карты интегрированной оценки В качестве критериев качества реали зации сестринского реабилитационного процесса используются следующие пара метры правильность сбора сестринского анамнеза (полнота, глубина, целена правленность), точность определения проблем пациента, адекватность их ранжи рования по степени срочности, качество планирования, уровень согласованност планов всех участников лечебно-восстановительного процесса, качество выпол нения сестринских вмешательств (правильность, своевременность, безопасность) На завершающем этапе оценки качества сестринской помощи определяете эффективность работы медицинской сестры в зависимости от уровня восстанов ления функции и адаптации пациента к изменившимся возможностям, оценива ются правильность и полнота выписного реабилитационного сестринского эпи криза, сестринских рекомендаций пациенту, эффективность подготовки пациент к самостоятельному продолжению занятий

Впервые разработаны научные основы сестринского реабилитационног процесса (адаптация основных положений теории сестринского дела к особенно стям восстановительного лечения и реабилитации), предложена схема принял управленческого решения о выборе концептуальной модели сестринского реаби дотационного процесса в зависимости от условий внешней и внутренней сред ор ганизации, ее миссии, целей и задач на долгосрочный период, этапа восстанови тельного лечения и реабилитации, особенностей контингента пациентов Пред ставлены результаты маркетингового исследования удовлетворенности пациенте и структуры спроса па дополнительные сестринские реабилитационные услуги Впервые изучена структура трудозатрат среднего медицинского персонала отде лений восстановительного лечения и реабилитации крупного многопрофильног стационара с использованием принципа разделения трудовых операций на зави

мые, взаимозависимые и независимые сестринские реабилитационные вмеша-льства

Осуществлен анализ использования клинико-экономических стандартов при оведении восстановительного лечения в больнице и выявлены отдельные не-статки (неэффективный расчет себестоимости реабилитационных процедур, от-тствие оценки уровня самоухода и адаптации пациента к изменившимся воз-жностям) Впервые разработан способ восстановительного лечедия пациентов с рушениями речевой функции с помощью электронейростимуляции, лечебной мнастики и лечебного пения, защищенный патентом РФ

Впервые определены основные направления по оптимизации организаиион-й структуры сестринской помощи для отделений восстановительного лечения и абилитации крупного многопрофильного стационара

Научно-практическая значимость работы определяется результатами ис-едования, позволившими оценить особенности деятельности медицинских сес-р отделений восстановительного лечения и реабилитации крупного многопро-шьного стационара и использовать их для повышения эффективности сестриной реабилитационной помощи Разработанная организационная модель оказа-1Я реабилитационной сестринской помощи способствовала оптимизации восста-вительного лечения на стационарном этапе

Предложены методические рекомендации по повышению эффективности уда среднего медицинского персонала гибкий способ формирования мульти-сциплинарных бригад, расширение спектра взаимозависимых сестринских реа-литационных вмешательств, организация школ пациентов и школ для родст-нников лиц с изменившимися возможностями при условии активного вовлече-я в их работу среднего медицинского персонала, расширение программы ста-юнарной реабилитации за счет внедрения наиболее востребованных сестрин-х реабилитационных услуг

Предложены новые подходы к организации и планированию сестринской ятельности в отделениях восстановительного лечения и реабилитации крупного огопрофильного стационара, к нормированию рабочей нагрузки сестринского рсонала с учетом расширения функций медицинских сестер, что позволило ра-юнально использовать ресурс рабочего времени медицинских сестер для осуще-вления взаимозависимых и независимых сестринских вмешательств (совмест-е выполнение комплексных процедур, обучение пациентов и их родственников, дготовка методических материалов для самостоятельных занятий), Предложе-I принципиальные основы сестринского процесса в деятельности школ пациен-в и школ дня родственников лиц с изменившимися возможностями с использо-нием разнообразных форм организации профилактических,занятий (лекции, актические занятия, распространение методических материалов, организация В-школ) Предложенные и апробированные мероприятия по оптимизации се-ринского реабилитационного процесса позволяют повысить эффективность реа-итационных мероприятий, интенсивность использования коечного фонда, а в лом - улучшить показатели качества жизни пациента

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения едложен новый способ лечения больных с афферентной моторной афазией (Па-

тент на изобретение № 2305571, 25 01 2006), основанный на комплексном взаим зависимом сестринском вмешательстве

Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практич скую деятельность органов и учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга Саратова, представлены в методических рекомендациях, утвержденных Миш стерством здравоохранения Саратовской области (Саратов, 2006) Ряд положени диссертационной работы используется в учебном процессе на курсе менеджмент и экономики здравоохранения, кафедре физиотерапии с курсом реабилитологш кафедре восстановительной медицины ФГ1К, кафедре общественного здоровья здравоохранения ГОУВПО СПбГМА им И И Мечникова

Оформлены 2 рационализаторских предложения «Способ лечения больны с моторной афазией сочетанным методом электростимуляции, лечебной физкул туры и лечебного пения» (Удостоверение № 1562 от 12 12 2003), «Способ лечени больных, страдающих последствиями острого нарушения мозгового кровообр щения с ограничением мелкой моторики рук и незначительными нарушениям интеллекта» (Удостоверение № 1563 от 12 12 2003)

Разработаны новые формы сестринской документации, такие как эксперта-карта интегрированной оценки качества сестринской реабилитационной помощ сестринский реабилитационный эпикриз, карта ведения пациента мультидисци линарной бригадой, карта слушателя школы пациента

Апробация работы Основные результаты исследования доложены и обе ждены на 3-й международной научно-практической конференции «Здоровье и об разование в XXI веке» (Москва, 2002), 2-й международной конференции «Акту альные вопросы реабилитации и эрготерапии» (Санкт-Петербург, 2003), 3-й меж дународной конференции «Восстановительная медицина и эрготерапия в Северо Западном регионе» (Санкт-Петербург, 2004), 4-й международной научно практической конференции «Восстановительная медицина и эрготерапия в Севе ро-Западном регионе» (Санкт-Петербург, 2005), 5-й международной научно практической конференции «Восстановительная медицина и эрготерапия в Севе ро-Западном регионе» (Санкт-Петербург, 2006), Всероссийской конференци «Общественное здоровье и здравоохранение для медицины XXI века» (Уфа, 2006) международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы об щественного здоровья и качество подготовки специалистов» (Архангельск, 2006) научно-практической конференции «Роль сестринского образования в сфере ме неджмента здравоохранения» (Махачкала, 2007), 12-м Российском национально?, конгрессе «Человек и его здоровье Ортопедия - травматология - протезировани - реабилитация» (Санкт-Петербург, 2007)

Публикации Основные положения и выводы диссертационного исследова ния опубликованы в 27 научных работах, в том числе 7 статей - в рецензируемы изданиях, рекомендованных ВАК, учебном пособии и в методических рекоменда циях

Личный вклад автора. Разработана программа и проведено медико социальное исследование, выполнен сбор научной информации путем выкопиров ки данных из первичной медицинской документации лечебно-профилактически учреждений, проведено медико-социологическое исследование среди пациентов

едицинских работников по специально разработанной программе В условиях рупнои многопрофильной больницы по специально разработанной методике роведена экспертная оценка качества работы медицинских сестер отделений вос-тановительного лечения и реабилитации Проведен фотохронометраж работы реднего медицинского персонала данных отделений Доля участия автора в нако-лении и обработке информации составляет более 80% Анализ полученных дан-1ых, разработка выводов и практических рекомендации - 90%

Положения диссертации, выносимые на защиту

1 Анализ состояния сестринской помощи в отделениях восстановительного гечения и реабилитации показал, что роль, значение и организация труда меди-инской сестры должны быть изменены в соответствии с современными направ-ениями реализации реформы сестринского дела Необходимо значительно рас-ирить спектр взаимозависимых и независимых сестринских реабилитационных мешательств, активнее привлекать средний медицинский персонал к работе кол пациентов и школ для родственников лиц с изменившимися возможностя-

1И

2 Структура временных затрат среднего медицинского персонала отделений осстановительного лечения и реабилитации стационаров требует пересмотра в торону увеличения ресурса рабочего времени для выполнения независимых се-тринских вмешательств в рамках компетенции медицинской сестры как незави-имого специалиста и рациональное перераспределение нагрузки в-течение рабо-его дня

3 Реорганизация работы медицинских сестер отделений восстановительного ечения и реабилитации многопрофильного стационара должна проводиться с

етом готовности врачебного и сестринского персонала к реализации реформы естринского дела и основных потребностей пациентов на основе активного ис-ользования мультидисциштинарных бригад и увеличения роли в них среднего 1сдицинского персонала

4 Внедрение сестринского процесса в реабилитацию и реадаптацию способ-твует координации усилий всех специалистов, сокращению сроков реабилита-ии, росту интенсивности использования коечного фонда, повышению эффектив-ости реабилитационных мероприятий и уровня качества жизни пациента

Объем н структура диссертации Диссертация изложена на 179 страницах, остоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекоменда-ий, приложений, библиографического списка использованной литературы, со-ержащего 329 источников отечественных и зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В первой главе представлен анализ опубликованных работ в количестве 29 источников, посвященных вопросам организации стационарной реабилитаци-нной помощи в России и зарубежных странах, а также организации работы ме-ицинских сестер в отделениях восстановительного лечения Изучены современ-

ные подходы к теории и практике сестринского дела, его особенности в реабили тации Проанализированы основные нормативные документы, регламентирующи деятельность медицинских сестер в отделениях восстановительного лечения 1 реабилитации многопрофильных стационаров и факторы, определяющие необхо димость модернизации сестринского дела в реабилитации

Характеристика базы и методов исследования приведены во второ» главе. Исследование проводилось на базах многопрофильных стационара Санкт-Петербурга, Мурманска и Калининграда (Клиническая больница им Петр Великого; Александровская городская больница, Калининградская областна; бочьница, Мурманская больница скорой медицинской помогли) Были изучень основные методы восстановительного лечения, парк аппаратуры и оборудования структура реабилитационной помощи в зависимости от профиля коек лечебнь отделений, а также система медицинской документации, планирование работы нагрузка среднего медицинского персонала

Объекты исследования отделения восстановительного лечения и реабили тации многопрофильных больниц, средний медицинский персонал, врачи и паци енты отделений восстановительного лечения и реабилитации многопрофильны больниц

Исследование проводилось в двух основных направлениях медико статистическом и клинико-организационном Первое включало в себя изучени мнений медицинских сестер отделений восстановительного лечения и реабилита ции, мнений врачей различных специальностей и мнений пациентов по вопроса организации сестринской реабилитационной помощи и мерах по ее оптимизации Проводилось изучение структуры рабочего времени среднего медицинского пер сонала отделений восстановительного лечения и реабилитации Второе направле ние включало в себя анализ медицинской документации отделений восстанови тельного лечения и реабилитации с целью оценки роли медицинской сестры реабилитационном процессе и качества сестринской реабилитационной помощи в крупном многопрофильном стационаре Проводилось также маркетинговое исследование с целью прогнозирования уровня спроса и предложения на различные виды дополнительных сестринских услуг отделений восстановительного лечения и реабилитации Общий объем исследования составил 1001 единицу

Социально-гигиеническая характеристика персонала отделений восстановительного лечения и реабилитации крупных многопрофильных стационаров Санкт-Петербурга и Мурманска проводилась на основании результатов анкетирования Контрольную группу составили медицинские сестры иных специальностей, работающие в многопрофильных ЛПУ стационарного типа Всего в анкетировании приняли участие 270 респондентов Исследуемая группа составила 123 человека, контрольная группа - 147 человек Исследование проводилось в несколько этапов по специально разработанной программе Схема исследования и методика сбора информации были спланированы так, чтобы получить достоверные сведения об организации сестринской реабилитационной помощи в условиях крупного многопрофильного стационара Статистическая обработка полученных данных включала использование традиционных методик расчета статистических показателей, средних величин (и их ошибок), оценку достоверности разных показателей и

редних арифметических с помощью критерия Стьюдента, использована методо-огия маркетингового исследования

С целью изучения структуры рабочего времени среднего медицинского пер-онала отделения восстановительного лечения и реабилитации проводилось фо-охронометражное исследование имевшихся трудозатрат Проведено фотохроно-етражное наблюдение работы 115 медицинских сестер отделении восстапови-ельного лечения и реабилитации, из них 30 - инструкторы по ЛФК, 30 - меди-инские сестры по массажу, 50 - медицинские сестры по физиотерапии Также ыли изучены мнения выпускников факультета высшего сестринского образова-ия ГОУВПО СПбГМА им И И Мечникова по вопросам организации ссстрин-кой реабилитационной помощи в рамках той или иной концептуальной модели ■сстринского дела, определены критерии выбора концептуальной модели в зави-имости от условии работы и этапа восстановительного лечения

В третьей главе представлена социально-гигиеническая характеристика реднего персонала отделений восстановительного лечения и реабилитации круп-ых многопрофильных больниц В исследуемой группе преобладали женщины в озрасте от 30 до 39 лет (39%) Медицинские сестры пенсионного возраста со-тавляли 8,9%, тогда как в контрольной группе на долю лиц старше 55 лет прихо-илось 33,3% Почти половина (49,6%) медицинских сестер оценили свое матери-ьное положение как низкое, а 50,4% - как среднее Самооценка материального оложения определялась составом семьи, а не должностью, уровнем квалифика-ии, стажем работы Большинство респондентов исследуемой группы имели стаж аботы по специальности в пределах от 11 до 20 лет Подавляющая часть (98,4%) овышали свою квалификацию в течение последних 5 лет Выбор профессии был родиктован в основном романтическими и альтруистическими причинами (при-вание, желацие быть нужной людям, детская мечта) - 57,2% Персонал отделений осстановительного лечения и реабилитации выбирал профессшо случайно, под лиянием внешних обстоятельств, реже (7,8%), чем респонденты контрольной руппы (17,1%) Большинство (76,4%) опрошенных медицинских сестер не испы-ывают разочарованности в выборе профессии и не намерены ее менять (88,2%) тношения с пациентами медицинские сестры отделений восстановительного ле-ения и реабилитации характеризуют как дружеские (18,6%) или внимательные 82,3%) Оценка уровня осведомленности среднего медицинского персонала по ючевым понятиям сестринского дела показала, что с основными этапами сест-инского процесса знакомы 64,3% опрошенных медицинских сестер, причем на ровень осведомленности влияют возраст и специальность Во многом профес-иональный статус медицинской сестры зависит от позиции врача в отношении е роли в реабилитационном процессе Как показало исследование, готовы к рабо-е в рамках мультидисциплинарной бригады всего 43,7% врачей реабилитацион-ого профиля В то же время 90,4% опрошенных врачей считают необходимым бсуждать с медицинской сестрой ее непосредственную работу с пациентами рачи реабилитационных специальностей чаще доверяют мнению медицинской естры, чем их коллеги из других лечебных отделений Из них 50% учитывают редложения среднего медицинского персонала в своей работе, 40,6% принимают

к сведению, а 9,4% респондентов отрицают факты обращения к ним медицински сестер с такими предложениями

Все респонденты считают необходимым принять меры по улучшению каче ства сестринской помощи Персонал отделений восстановительного лечения \ реабилитации оценивает значение материальной стимуляции одинаково (17,6°/ врачей и 18,2% медицинских сестер выбрали этот вариант ответа) Медицински сестры чаще связывают качество сестринской помощи с организационными ме роприятиями (от 43,2% - в исследуемой до 45,4% - в контрольной группах) Средний медицинский персонал придает большое значение средствам производ ства и улучшению условий труда, адекватному распределению нагрузки, обеспе ченности средним и младшим медицинским персоналом Врачи реабилитацион ного профиля поставили организационные мероприятия на уровне ЛПУ на второ место - 23,5% Средний медицинский персонал на второе место ставит меры п повышению уровня образования (19,5%), что на 9,9% меньше, чем указываю респонденты-врачи Среди врачей выше удельный вес ответов, предполагающи государственные меры по повышению значимости профессии медицинской сест ры - 15,6% Средний медицинский персонал рассчитывает на поддержку государ ства реже (7,5%) В 3,9% случаев врачи реабилитационных специальностей счи тают, что значимость профессии медицинской сестры зависит от их поведения

Результаты изучения мнения пациентов относительно современного имид жа медицинской сестры показали, что 65,8%) опрошенных пациентов отделен] восстановительного лечения и реабилитации связывают профессию медициискоГ сестры с положительными эмоциональными образами (7,6%) или наличием поло жительных морально-нравственных качеств (58,2%) В то же время для 13,5°/ респондентов образ медицинской сестры связан с функциональными символам профессии Всего 4,5% пациентов связывают образ медицинской сестры с близ ким человеком Лишь 5,6% опрошенных отметили негативные ассоциации с обра зом медицинской сестры, а для 91,9% ответивших на этот вопрос пациенто имидж этой профессии, безусловно, положителен, что во многом определяет ка чество лечения

В четвертой главе был проведен анализ структуры и степени использова ния рабочего времени среднего медицинского персонала отделений восстановительного лечения и реабилитации Максимальными являются средние затраты рабочего времени на основную деятельность - от 183,01+ 12,4 минут до 246,8 + 10,2 минут Они зависят от объема работ, выполняемых медицинскими сестрами, и количества имеющихся назначений Большую часть рабочего времени средний медицинский персонал затрачивает на выполнение зависимых сестринских вмешательств, в среднем от 127,2 + 9,8 минут до 209,5 + 10 минут Для инструкторов ЛФК такие затраты рабочего времени зависят от метода проведения процедуры лечебной гимнастики Меньше всего времени непосредственно на отпуск процедур расходуют медицинские сестры по физиотерапии (в среднем 127,2 + 9,8 минут) На выполнение взаимозависимых сестринских вмешательств приходится в среднем всего от 12,8 + 4,3 минуты и до 26,2 + 5,8 минут Этот показатель в основном определяется состоянием пациента и случайными обстоятельствами, сопутствующими реабилитационному процессу Независимые сестринские вмеша-

ельства у медицинских сестер разных специальностей отличаются но структуре, днако их доля не превышает 20% от основного времени Современные требова-ия к сестринскому процессу предполагают значительные затраты рабочего вре-ени на обучение пациентов и родственников, собеседование Эти действия вы-олняют медицинские сестры всех специальностей Максимальную активность роявляют инструкторы ЛФК. 15,4 ± 2,05 минут в среднем затрачивается на обу-ение и 20,07 + 0,8 минут - на собеседование с пациентом Максимальные затраты абочего времени на вспомогательную деятельность выявлены у медицинских естер по физиотерапии (в среднем 106,7 + 6,2 минут), причем они зависят от имеющегося на отделении парка аппаратуры и оборудования

При анализе затрат рабочего времени на переходы выявлено, что удельный ее последних при павильонном типе застройки в 2,1 раза превышает данный ио-азатель при расположении ЛПУ в одиночном здании Таким образом, на затраты абочего времени, связанные со вспомогательной деятельностью, влияют тип за-тройки учреждения, особенности организации лечебно-реабилитационного провеса, метод проведения реабилитационного пособия, наличие младшего меди-инского персонала, количество процедур, выполняемых у постели пациента Ве-ичина затрат на составление письменных рекомендаций для пациентов и их род-твенников колеблется от 11 ± 2,7 минут (м/с по физиотерапии) до 23,09 + 4,4 «шуты (инструкторы по ЛФК) По нашему мнению, затраты рабочего времени, тспользуемые для контакта с пациентом, его обучения и формирования здорового браза жизни, явно недостаточны для осуществления сестринского реабилитаци-нного процесса в соответствии с современными требованиями

При работе с документацией средний медицинский персонал заполняет раз-ичные типы первичных медицинских документов, количество и содержание ко-орых зависит от особенностей организации работы в стационаре Эти докумен-ы не всегда регламентированы приказами МЗ и СР РФ С историями болезни ра-отали всего от 10% до 13,2% респондентов Средний медицинский персонал от-елений восстановительного лечения и реабилитации не ведет сестринские исто-ии болезни При анализе документации установлено, что предоставляемая ин-ормадия недостаточна для объективной оценки качества сестринской помощи дельный вес служебных разговоров недостаточен для успешного согласования естринского реабилитационного процесса Длительность служебных разговоров ависит от производственной ситуации, составляя в среднем от 13,3 + 1,4 минуты о 22,4 + 2,1 минут для медсестер разных специальностей Кратковременный от-ых обязательно должен быть запланирован при расчете нагрузки на средний ме-ицинский персонал отделения реабилитации, так как его представители выпол-яют тяжелую физическую работу Однако от 73,4% до 92,5% медицинских сес-ер не имеют такой возможности.

В структуре незагруженного времени максимальный удельный вес имеет фостой при этом затраты рабочего времени в среднем составляют от 16,5 ± 3,9 инут до 32,5 + 5,7 минут для медицинских сестер разных специальностей Дли-елыюсть простоя зависит от причин прерывания трудового процесса Так, про-той от 5 до 30 минут связан с несогласованностью действий персонала разных тделений и специальностей Простой от 45 до 95 минут связан с тем, что меди-

цинские сестры работают с высокой интенсивностью в первую половину дня и просто присутствуют в отделении после 14 часов, что связано с плохой организацией их труда

В пятой главе изучены факторы, влияющие на качество сестринской реабилитационной помощи Наше исследование выявило отдельные недостатки в организации реабилитационного процесса нерациональное распределение рабочего времени, признаки «эмоционального выгорания» среднего медицинского персонала, недостаточное оснащение необходимой аппаратурой и оборудованием Согласно результатам проведенного исследования на качество работы среднего медицинского персонала влияет ряд субъективных факторов, в частности, отношение врачей и пациентов к медицинским сестрам разных специальностей Большинство опрошенных (94,7%) не считает, что особенности взаимоотношений с врачами могут негативно повлиять на качество сестринской помощи

В данной главе приведены результаты анализа существующих клинико-экономических стандартов (КЭС) и особенности их применения в системе восстановительного лечения и реабилитации При оценке результатов лечения клинико-экономический стандарт не учитывает основные показатели эффективности реабилитационных мероприятий Имеющийся стандарт не содержит показатели уровня самоухода и адаптации пациента к изменившимся возможностям По нашему мнению, содержательная часть имеющегося клинико-экономического стандарта вызывает ряд вопросов, решение которых необходимо для эффективного использования КЭС в практическом здравоохранении определение показаний и противопоказаний к восстановительному лечению, различия в себестоимости и технологии проведения процедур, назначаемых при различных нозологических формах, относящихся к одной и той же клинико-статистической группе Было предложено учитывать при определении себестоимости такие характеристики, как трудоемкость и сложность выполнения сестринских услуг Также в пятой главе приведена принципиальная схема интегрированной оценки качества стационарной сестринской реабилитационной помощи в рамках законченного случая

Представлен анализ потребности пациентов в дополнительных услугах отделений восстановительного лечения и реабилитации Согласно данным исследования отделениям восстановительного лечения и реабилитации необходимо расширить программу реабилитации на стационарном этапе за счет оказания реабилитационных услуг на дому (57,6%), открытия школ пациентов и школ для родственников лиц с изменившимися возможностями (57,6%), организации проката вспомогательного оборудования (46,7%) Наиболее востребованными, с точки зрения пациентов, являются такие дополнительные сестринские услуги, как маркетинговый «навигатор» (77,4%) и программа психологической поддержки пациента и его семьи (64,8%)

В шестой главе рассматриваются вопросы реорганизации сестринской реабилитационной помощи в условиях стационара Была предложена схема сестринского процесса в деятельности школ пациентов и школ для родственников лиц с изменившимися возможностями, а также алгоритм выбора и практической реализации концептуальной модели сестринского дела для отделений восстановительного лечения и реабилитации стационаров, оригинальные методы сестринских

заимозависимых вмешательств в рамках реабилитационного процесса Проводи-ось исследование информированности медицинских сестер-менеджеров относи-ельно концептуальных моделей сестринского дела Наиболее популярными сре-и опрошенных оказались концептуальные модели Хендерсон (21%), Кинг 15 6%), Левин (14,2%) Нами разработан алгоритм выбора концептуальной мо-ели сестринского дела для отделений восстановительного лечения и реабилита-ии в зависимости от условии внешней и внутренней сред организации

Перспективной формой организации реабилитационного процесса является 'лыидисциплинарная бригада (МДБ) Реабилитационные сестры имеют боль-ий опыт самостоятельной работы по сравнению с сестрами клинических отде-ений По нашему мнению, лечебно-реабилитационный процесс должен осущест-ляться несколькими мультидисциплинарными бригадами, в состав которых на словиях равноправного участия входят не только постовые медицинские сестры, о и средний медицинский персонал отделений восстановительного лечения п еабилитации Состав таких бригад может меняться в зависимости от потребно-тей пациента

ВЫВОДЫ

1 Анализ медико-социальных и профессионально-личностных особенностей едицинских сестер отделений восстановительного лечения и реабилитации круп-ого многопрофильного стационара показал, что большинство из них относится к

фудоспособному возрасту, лишь 8,9% находятся в пенсионном возрасте В браке остоят 54,3%, неполную семью имеют 28 1% Медицинские сестры оценивают вое материальное положение как низкое (49,6%) или среднее (50,4%), при этом амооценка определяется составом семьи Большинство (82,3%) опрошенных ха-актеризует свое отношение к пациентам как внимательное Выбор профессии родиктован чаще всего альтруистическими и романтическими причинами -7,2%, не испытывают разочарованности в выборе профессии - 76,4% и не наме-ены ее менять - 88,2% С основными этапами сестринского процесса знакомы 4,3% респондентов, с возрастом уровень осведомленности снижается

2 Максимальные трудозатраты сестринского персонала отделений восстано-ительного лечения и реабилитации многопрофильного стационара приходятся на сновную деятельность, в среднем от 183,01+ 12,4 минут до 246,8 + 10,2 минут в ависимости от специальности, причем большую часть времени (от 84,8% для едсестер по массажу до 69,5% дня медсестер по физиотерапии) средний меди-инский персонал расходует на выполнение зависимых сестринских вмеша-ельств Независимые сестринские вмешательства у медицинских сестер разных пециальностей отличаются по структуре, а их доля не превышает 20% от основ-ого времени Взаимозависимые вмешательства для медицинских сестер разных пециальностеи занимают в среднем от 12,8 + 4,3 минуты и до 26,2 + 5,8 минут

3 На затраты рабочего времени, связанные со вспомогательной деятельно-тью, влияют тип застройки учреждения (удельный вес переходов при павильон-гом типе застройки превышает в 2,1 раза данный показатель при расположении

ТУ в одиночном здании), особенности организации лечебно-реабилитационного фоцесса, метод проведения реабилитационного пособия, используемый парк

аппаратуры и оборудования, количество назначений, выполняемых «у постсл! больного» Затраты рабочего времени на беседы и обучение пациентов и их родст венников колеблются от 7,5 ±1,5 минут до 20,07 + 0,8 минут для медсестер раз ных специальностей и недостаточны для осуществления сестринского реабилита ционного процесса Непродуктивно загруженное время среднего медицинског персонала чаще всего связано с простоем, который обусловлен несогласованно стью действий персонала различных специальностей (от 5 до 20 минут) и нера циональным распределением рабочего времени (от 30 до 90 минут)

4 Для повышения качества медицинской помощи следует включить в клини-ко-экономический стандарт основные показатели качества жизни пациента на основе Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) Имеющийся стандарт не учитывает показатели уровня самоухода и адаптации пациента к изменившимся возможностям

5, Важным условием научной организации сестринской реабилитационной помощи является использование концептуальных моделей сестринского дела Оптимальными для сестринского реабилитационного процесса являются концептуальные модели равного сотрудничества Кинг, Ален, Джонсон Левин, Патерсон и Здерад, Роджерс или Ньюман В настоящее время Российской ассоциацией медицинских сестер не предложена национальная модель сестринского дела, поэтому лечебные учреждения могут и должны выбирать действующую концептуальную модель в зависимости от условий внешней и внутренней сред организации, ее миссии, целей и задач на долгосрочный период Выбор концептуальной модели зависит также от течения заболевания, этапа восстановительного лечения, а также от особенностей контингента пациентов

6 Сестринский процесс является необходимой составляющей реабилитационного процесса Разным разделам реабилитации соответствуют различные диагнозы, относящиеся к компетенции сестры Последовательное выполнение пяти этапов сестринского процесса приводит к решению задач, поставленных перед реабилитационной службой

7 Основной формой организации сестринского реабилитационного процесса является мультидисциплинарная бригада Практически целесообразно создание специализированных мультидисциплинарных бригад, способных осуществлять комплекс мероприятий по медицинской, психологической и социально-бытовой .реабилитации пациентов на стационарном этапе

„ , 8 Современная система восстановительного лечения на стационарном этапе нуждается в совершенствовании и развитии Выявлен высокий уровень потребно-9тей пациентов в дополнительных видах сестринской реабилитационной помощи маркетинговая услуга «навигатор», обеспечивающая ориентацию потребителя на рынке медицинских товаров и услуг (77,4 %), психологическая поддержка пациента и его семьи (64 8%), школы пациентов и школы родственников лиц с изменившимися возможностями (57,6%)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На основании полученных результатов сформулированы следующие рекомендации

1 Региональным органам управления здравоохранением, главным врачам "ольниц внедрить в практическую деятельность организацию школ пациентов и

кол для родственников лиц с изменившимися возможностями на базе отделений осстановителыюго лечения и реабилитации стационаров В их работе рекомен-овать использование различных образовательных технологий, в том числе дис-анционного обучения в школе для родственников лиц с изменившимися возмож-остями (WEB-шкoлы)

2 Главным врачам стационаров внедрить в практику работы мультидисцип-тинарных бригад отделений восстановительного лечения и реабилитации разра-

отанный в результате исследования комплекс мероприятий по повышению эф-ективности и качества работы среднего медицинского персонала в составе дан-ых бригад

3 Главным врачам и заместителям главного врача по работе со средним ме-- ицинским персоналом многопрофильных стационаров использовать при органи-ации работы мультидисциплинарных бригад гибкий принцип разделения участ-шков на постоянный (лечащий врач, врач восстановительной медицины, медсе-тра-координатор) и временный составы (средний медицинский персонал отделе-ий восстановительного лечения и реабилитации, врачи-специалисты, психолог, огопед) Это позволит обеспечить рациональное использование труда медицин-ких работников и всестороннее решение основных проблем пациента и его се-ьи

4 Территориальным органам управления здравоохранения использовать при омплексной оценке качества медицинской помощи экспертную карту интегриро-анной оценки качества сестринской реабилитационной помощи

5 Главным врачам и заместителям главного врача по работе со средним ме-ицинским персоналом многопрофильных стационаров при организации сест-инского реабилитационного процесса в рамках многопрофильного стационара гспользовать дифференцированный подход при выборе концептуальной модели естринского дела в зависимости от внешних и внутренних условий специфики онтингента пациентов, целей и задач организации в целом

6 Главным врачам и заместителям главного врача по работе со средним меди-инским персоналом многопрофильных стационаров организовать деятельность лужбы сестринского аудита с целью мониторинга качества сестринской помощи

условиях данного стационара, проведения предаттестационной подготовки реднего медицинского персонала

7 Заведующим и старшим медицинским сестрам отделений восстановитель-ого лечения и реабилитации многопрофильных стационаров при организации нкол пациентов или школ для родственников лиц с изменившимися возможно-тями осуществлять организацию сестринского реабилитационного процесса по редложенной схеме, в рамках концептуальных моделей Джонсон или Ален

Автор выражает глубочайшую благодарность за неоценимую помощь в подго-овке диссертации д м н профессору Шиману А Г и к э н , доценту Зеленской М

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I Калинина С А Организация реабилитационной помощи на дому /ИВ Поляков, А Г Шиман, С А Калинина // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии им ИИ Мечникова -2001 -№4 -С 188-189

' 2 Калинина САК вопросу об организации отделений сестринской реабилитации /ИВ Поляков, С А Калинина, Р Лихтмаа // Здоровье и образование в XXI веке' материалы III международной научно-практической конференции -■ М,2002 -С 326

3 Калинина САК вопросу об организации реабилитационной помощи на дому /ИВ Поляков, А Г Шиман, С А Калинина // Бюллетень НИИ социальной гигиены и управления здравоохранением им Н А Семашко РАМН - М, 2002 -№3 - С 13-18

4 Калинина С А Актуальные проблемы организации новых форм сест-' ринской реабилитации /ИВ Поляков, С А Калинина, Р Лихтмаа // Бюллетень

НИИ социальной гигиены и управления здравоохранением им НА Семашко РАМН-М, 2002 -№ 1 -С 66-75

5 Калинина С А Оказание реабилитационной помощи на дому лицам, перенесшим острое нарушение мозгового кровообращения / С А Калинина// Актуальные вопросы реабилитации и эрготерапии материалы II международной научно-практической конференции -СПб,2003 -С 34

6 Калинина С А Концептуальные модели сестринского дела в раннем периоде реабилитации /ИВ Поляков, С А Калинина, Р Лихтмаа // Актуальные

' вопросы реабилитации и эрготерапии материалы II международной научно-практической конференции - СПб , 2003 - С 43

7 Калинина С А Организация и перспективы развития сестринской помощи на базе отделения восстановительного лечения / С А Калинина, Р Лихтмаа

1 // Бюллетень НИИ социальной гигиены и управления здравоохранением им Н А Семашко РАМН - М , 2003 - № 8 - С 160-162

' 8 Калинина С А Оказание реабилитационнои помощи в домашних условиях / С А Калинина // Проблемы укрепления здоровья и профилактики заболе-1 ваний материалы научно-практической конференции -СПб, 2004 -С 118-119

9 Калинина С А Опыт организации работы менеджера сестринского де-'' ла среднего звена / В Г Царева, С А Калинина // Человек и его здоровье мате' риалы научно-практической конференции - СПб, 2005 - С 307-308

10 Калинина С А Эволюция представлений о функциях сестры--1 менеджера / С А Калинина, Г А Заяц, Н В Пирякова // Человек и его здоровье

'1 - материалы научно-практической конференции-СПб , 2005 - С 167-168

II Калинина С А Опыт внедрения сестринских инновационных технологий в педиатрических ЛПУ Мурманска /ИВ Поляков, С А Калинина, С В Смиянова // Общественное здоровье и здравоохранение для медицины XXI века материалы всероссийской конференции - Уфа, 2006 - С 165

12 Калинина С А Организация сестринской реабилитационной помощи / ИВ Поляков, А Г Шиман, С А Калинина//Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии им ИИ Мечникова -2006 -№2 - С 142-146

13 Калинина С Л Эволюция представлений о функциях сестры- менед-ера /ИВ Поляков, С А Калинина // Актуальные проблемы общественного здо-овья и качество подготовки специалистов материалы международной научно-рактической конференции -М,2006 -С 132-134

14 Калинина С А Организация сестринских школ пациентов / С А Ка-инина // Организационные, клинические и экономические аспекты восстанови-ельной медицины сборник научных трудов - СПб СПбГМА им И И Мечникова, 2006 -С 105

15 Калинина С А Эволюция представлений о функциях сестры менед-ера /ИВ Поляков, С А Калинина // Общественное здоровье и здравоохранение

тля медицины XXI века материалы всероссийской конференции - Уфа, 2006 -

123

16 Калинина С А Организация сестринской реабилитационной помощи в амках мультидисциплинарной бригады методические рекомендации /ИВ По-

ков, А Г Шиман, Т М Зеленская, С А Калинина - СПб-Самара, 2006 - 22 с

17 Калинина С А Организация лечебно-реабилитационного процесса в амках мультидисциплинарной бригады /ИВ Поляков, А Г Шиман, С А Кали-ина // Вопросы физиотерапии и курортологии -2006 -№8 - С 15-18

18 Калинина С А Роль медицинской сестры-менеджера в реформирова-ии системы здравоохранении /ИВ Поляков, С А Калинина // Роль сестринско-о образования в сфере менеджмента здравоохранения материалы научно-рактической конференции - Махачкала, 2007 -С 203-210

19 Калинина С А Педагогический менеджмент в деятельности медицин-кой сестры-менеджера /ИВ Поляков, С А Калинина // Роль сестринского обра-ования в сфере менеджмента здравоохранения материалы научно-практической онференции - Махачкала, 2007 -С 198-203

20 Калинина С А. Из истории формирования отечественных традиций енеджмента сестринского дела / С А Калинина // Роль сестринского образова-ия в сфере менеджмента здравоохранения материалы научно-практической онференции - Махачкала, 2007 - С 143-149

21. Калинина САК методике и результатам изучения имиджа медицин-кой сестры в глазах пациентов /ИВ Поляков, С А Калинина, А Н Мартыненко / Проблемы городского здравоохранения сборник научных трудов - СПб ПбГМУ им акад И А Павлова, 2007 -Вып 12 - С 186-189

22 Калинина С А Способ восстановительного лечения пациентов с аф-ерентной моторной афазией /ИВ Поляков, А Г Шиман, С.А Калинина, М В артинен//Травматология и ортопедия -2007 -№3 -С 119-120

23 Калинина С А Организация сестринского реабилитационного процес-а/СА Калинина//Травматология и ортопедия -2007 -№3 -С 120

24 Калинина CA Способ лечения больных с афферентной моторной фазией /ИВ Поляков, А Г Шиман, С А Калинина, М В Мартинен // Патент 305571 Российская Федерация МПК А 61 1/32 FA61 H1/00FA61 Н 39/00 - Бюл-етень №25 - № 2006102086\ 14, заявл 20 01 06 - опубликована 10 09 07

25 Калинина С Л Особенности менеджмента сестринского дела в зависимости от используемой концептуальной модели /ИВ Поляков, С А Калинина //Менеджер здравоохранения -2004 -№10 - С 28-35

26 Калинина С А Проблемы финансирования лечебно-профилактических учреждений, отделений восстановительного лечения и реабилитации / С А Калинина // Макроэкономика качество жизни и проблемы развития здравоохранения сборник научных трудов - СПб СПбГМА им И И Мечникова, 2008 -С 100-104

27 Калинина С А Маркетинг в здравоохранении учебное пособие Под ред проф И В Полякова /ИВ Поляков, Т М Зеленская, С А Калинина, С В Карузин - СПб СПбГМА им ИИ Мечникова, 2008 -23 с

Калинина С А. Научное обоснование организационных форм повышения эффективности работы сестринского персонала отделений восстановительного лечения и реабилитации многопрофильной больницы // Автореф дас. канд мед наук. 14 00.33 - общественное здоровье и здравоохранение - Санкт-Петербург, 2008. -18 с

ЛР № 02558

Подписано в печать 26 06 08 г Формат издания 60x84 1/16 Печать офсетная Уел печл 1,0 Тираж 100 экз Захаз 208

Подразделение оперативной полиграфии ФГОУВПОСПбГУКиТ 192102 Санкт-Петербург, ул Бухарестская,22

Актуальность темы исследования. Реформирование системы здравоохранения в Российской Федерации предусматривает модернизацию стационарной медицинской помощи, которая должна соответствовать уровню и характеру заболеваемости, потребностям населения в различных видах специализированной медицинской помощи и обеспечивать восстановление функциональных возможностей организма человека (Щепин О.П., 2002; Кучеренко В.З., 2003; Лисицын Ю.П., 2003; Маймулов В.Г., 2003; Юрьев В.К., 2003; Щепин В.О., 2003; Вишняков Н.И., 2004; Поляков И.В., 2004; Орел В.И., 2004; Филатов В.Н., 2004; Стародубов В.И., 2006 и др.).

Увеличение потребности населения в больничной реабилитационной помощи и реформа сестринского дела предполагают значительное изменение функций и организации труда среднего медицинского персонала, что будет способствовать более рациональному использованию потенциала медицинских работников. Расширение полномочий медицинской сестры, повышение престижа этой профессии, современный подход к процессу оказания сестринской помощи пациенту - все это требует внедрения новых форм организации труда медицинских сестер (Перфильева Г.М., 1998; Денисов И.Н., 2002; Поляков И.В., Кабушка Я.С., Зеленская Т.М., 2000). Отдельными авторами рассматриваются вопросы организации сестринской работы в мультидисциплинарных бригадах. Однако рассматривались эти вопросы применительно к узким аспектам восстановительного лечения и реабилитации, таким как патронирование медсестрой-реабилитологом семей, в которых есть дети с ДЦП или синдромом Дауна (Рыбакова H.A., 2008) или деятельность медсестры по психиатрии (Гу-зенко O.A., Иммонен И., Бонго Б., 2008; Мейшутович Р.В., Рынков П.В., 2006). В первом случае речь идет о специалисте, должность которого не включена в номенклатуру среднего медицинского персонала. В психиатрической практике участие медицинских сестер отделения восстановительного лечения в мульти-дисциплинарной бригаде только предполагается, не существует описания особенностей сестринского реабилитационного процесса. Вместе с тем в отечественной литературе практически не нашли достаточного освещения вопросы организации и планирования сестринского реабилитационного процесса, не определены место, роль и значение медицинской сестры в современной системе реабилитации, отсутствуют научно обоснованные рекомендации по оптимизации работы сестринского персонала в отделениях восстановительного лечения и реабилитации многопрофильных стационаров.

Целью данного исследования является разработка комплекса мероприятий по оптимизации деятельности медицинских сестер отделений восстановительного лечения и реабилитации многопрофильного стационара.

В задачи исследования входило:

1. Изучение отечественного и иностранного опыта планирования и организации работы сестринской службы отделений восстановительного лечения и реабилитации крупного многопрофильного стационара.

2. Выявление медико-социальных и профессионально-личностных особенностей сестринского персонала отделений восстановительного лечения и реабилитации крупного многопрофильного стационара.

3. Изучение характера и объема работ медицинских сестер отделений восстановительного лечения и реабилитации крупного многопрофильного стационара.

4. Обоснование концептуальной модели сестринского реабилитационного процесса в крупном многопрофильном стационаре на основе использования новых клинико-организационных технологий восстановительного лечения и реабилитации.

5. Разработка рекомендаций по повышению качества и эффективности работы медицинских сестер отделений восстановительного лечения и реабилитации крупного многопрофильного стационара.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые выявлены социально-гигиенические и профессионально-личностные особенности среднего медицинского персонала отделений восстановительного лечения и реабилитации крупного многопрофильного стационара и определена готовность медицинских сестер к работе в условиях реформирования сестринского дела. Впервые разработаны критерии оценки качества работы среднего медицинского персонала в соответствии с пятью этапами сестринского реабилитационного процесса с помощью экспертной карты интегрированной оценки. В качестве критериев качества реализации сестринского реабилитационного процесса используются следующие параметры: правильность сбора сестринского анамнеза (полнота, глубина, целенаправленность); точность определения проблем пациента, адекватность их ранжирования по степени срочности; качество планирования, уровень согласованности планов всех участников лечебно-восстановительного процесса; качество выполнения сестринских вмешательств (правильность, своевременность, безопасность).

На завершающем этапе дается оценка эффективности работы медицинской сестры в зависимости от уровня восстановления функции и адаптации пациента к изменившимся возможностям, оцениваются правильность и полнота выписного реабилитационного сестринского эпикриза, сестринских рекомендаций пациенту, эффективность подготовки пациента к самостоятельному продолжению занятий.

Впервые разработаны научные основы сестринского реабилитационного процесса (адаптация основных положений теории сестринского дела к особенностям восстановительного лечения и реабилитации); предложена схема принятия управленческого решения о выборе концептуальной модели сестринского реабилитационного процесса в зависимости от условий внешней и внутренней сред организации, ее миссии, целей и задач на долгосрочный период, этапа восстановительного лечения и реабилитации, особенностей контингента пациентов. Представлены результаты маркетингового исследования удовлетворенности пациентов и структуры спроса на дополнительные сестринские реабилитационные услуги. Впервые изучена структура трудозатрат среднего медицинского персонала отделений восстановительного лечения и реабилитации крупного многопрофильного стационара с использованием принципа разделения трудовых операций на зависимые, взаимозависимые и независимые сестринские реабилитационные вмешательства.

Осуществлен анализ использования клинико-экономических стандартов при проведении восстановительного лечения в больнице и выявлены отдельные недостатки (неэффективный расчет себестоимости реабилитационных процедур, отсутствие оценки уровня самоухода и адаптации пациента к изменившимся возможностям) крупного многопрофильного стационара. Впервые разработан способ восстановительного лечения пациентов с нарушениями речевой функции с помощью электронейростимуляции, лечебной гимнастики и лечебного пения, защищенный патентом РФ

Впервые определены основные направления по оптимизации организационной структуры сестринской помощи для отделений восстановительного лечения и реабилитации крупного многопрофильного стационара.

Научно-практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволившими оценить особенности деятельности медицинских сестер отделений восстановительного лечения и реабилитации крупного многопрофильного стационара и использовать их для повышения эффективности сестринской реабилитационной помощи. Разработана организационная модель оказания реабилитационной сестринской помощи способствовала оптимизации восстановительного лечения на стационарном этапе.

Предложены методические рекомендации по повышению эффективности труда среднего медицинского персонала: гибкий способ формирования мультидисциплинарных бригад; расширение спектра взаимозависимых сестринских реабилитационных вмешательств; организация школ пациентов и школ для родственников лиц с изменившимися возможностями при условии активного вовлечения в их работу среднего медицинского персонала; расширение программы стационарной реабилитации за счет внедрения наиболее востребованных сестринских реабилитационных услуг.

Предложены новые подходы к организации и планированию сестринской деятельности в отделениях восстановительного лечения и реабилитации крупного многопрофильного стационара, к нормированию рабочей нагрузки сестринского персонала с учетом расширения функций медицинских сестер, что позволило рационально использовать ресурс рабочего времени медицинских сестер для осуществления взаимозависимых и независимых сестринских вмешательств (совместное выполнение комплексных процедур, обучение пациентов и их родственников, подготовка методических материалов для самостоятельных занятий). Предложены принципиальные основы сестринского процесса в деятельности школ пациентов и школ для родственников лиц с изменившимися возможностями с использованием разнообразных форм организации профилактических занятий (лекции, практические занятия, распространение методических материалов, организация \¥ЕВ-школ). Предложенные и апробированные мероприятия по оптимизации сестринского реабилитационного процесса позволяют повысить эффективность реабилитационных мероприятий, интенсивность использования коечного фонда, а в целом - улучшить показатели качества жизни пациента.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения. Предложен новый способ лечения больных с афферентной моторной афазией (Патент на изобретение № 2305571, 25.01.2006), основанный на комплексном взаимозависимом сестринском вмешательстве. Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность органов и учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга и Саратова, представлены в методических рекомендациях, утвержденных Министерством здравоохранения Саратовской области (Саратов, 2006). Ряд положений диссертационной работы используется в учебном процессе на курсе менеджмента и экономики здравоохранения, кафедре физиотерапии с курсом реабилитологии, кафедре восстановительной медицины ФПК, кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУВПО СПбГМА им, И.И. Мечникова.

Оформлены 2 рационализаторских предложения: «Способ лечения больных с моторной афазией сочетанным методом электростимуляции, лечебной физкультуры и лечебного пения» (Удостоверение № 1562 от 12.12.2003); «Способ лечения больных, страдающих последствиями острого нарушения мозгового кровообращения с ограничением мелкой моторики рук и незначительными нарушениями интеллекта» (Удостоверение № 1563 от 12.12.2003).

Разработаны новые формы сестринской документации, такие как экспертная карта интегрированной оценки качества сестринской реабилитационной помощи, сестринский реабилитационный эпикриз, карта ведения пациента мультидисциплинарной бригадой, карта слушателя школы пациента.

Апробация работы. Основные результаты исследования доложены и обсуждены на 3-й международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2002); 2-й международной конференции «Актуальные вопросы реабилитации , и эрготерапии» (Санкт-Петербург, 2003); 3-й международной конференции «Восстановительная медицина и эрготерапия в Северо-Западном регионе» (Санкт-Петербург, 2004); 4-й международной научно-практической конференции «Восстановительная медицина и эрготерапия в Северо-Западном регионе» (Санкт-Петербург, 2005); 5-й международной научно-практической конференции «Восстановительная медицина и эрготерапия в Северо-Западном регионе» (Санкт-Петербург, 2006); Всероссийской конференции «Общественное здоровье и здравоохранение для медицины XXI века» (Уфа, 2006 ); международной, научно-практической конференции «Актуальные проблемы общественного здоровья и качество подготовки специалистов» (Архангельск, 2006); научно-практической конференции «Роль сестринского образования в сфере менеджмента здравоохранения» (Махачкала, 2007); 12-м Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье. Ортопедия — травматология -протезирование - реабилитация» (Санкт-Петербург, 2007).

Публикации. Основные положения и выводы диссертационного исследования опубликованы в 27 научных работах, в том числе 7 статей - в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК, учебном пособии и в методических рекомендациях.

Личный вклад автора. Разработана программа и проведено медико-социальное исследование; выполнен сбор научной информации путем выкопировки данных из первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений; проведено медико-социологическое исследование среди пациентов и медицинских работников по специально разработанной программе. В условиях крупной многопрофильной больницы по специально разработанной методике проведена экспертная оценка качества работы медицинских сестер отделений восстановительного лечения и реабилитации. Проведен фотохронометраж работы среднего медицинского персонала данных отделений. Доля участия автора в накоплении и обработке информации составляет более 80%. Анализ полученных данных, разработка выводов и практических рекомендаций — 90%.

Положения диссертации, выносимые на защиту 1. Анализ состояние сестринской помощи в отделениях восстановительного лечения и реабилитации показал, что роль, значение и организация труда медицинской сестры должны быть изменены в соответствии с современными направлениями реализации реформы сестринского дела. Необходимо значительно расширить спектр взаимозависимых и независимых сестринских реабилитационных вмешательств, активнее привлекать средний медицинский персонал к работе школ пациентов и школ для родственников лиц с изменившимися возмоЗшбхгршжура временных затрат среднего медицинского персонала отделений восстановительного лечения и реабилитации стационаров требует пересмотра в сторону увеличения ресурса рабочего времени для выполнения независимых сестринских вмешательств в рамках компетенции медицинской сестры. Необходимо рациональное перераспределение нагрузки в течение рабочего дня.

3. Реорганизация работы медицинских сестер отделений восстановительного лечения и реабилитации многопрофильного стационара должна проводиться с учетом готовности врачебного и сестринского персонала к реализации реформы сестринского дела и основных потребностей пациентов на основе активного использования мультидисциплинарных бригад и увеличения роли в них среднего медицинского персонала.

4. Внедрение сестринского процесса в реабилитацию и реадаптацию способствует координации усилий всех специалистов, сокращению сроков реабилитации, росту интенсивности использования коечного фонда, повышению эффективности реабилитационных мероприятий и уровня качества жизни пациента.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 179 страницах, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений, библиографического списка использованной литературы, содержащего 329 источника отечественных и зарубежных авторов.

139 ВЫВОДЫ

1. Анализ медико-социальных и профессионально-личностных особенностей медицинских сестер отделений восстановительного лечения и реабилитации крупного многопрофильного стационара показал, что большинство из них относится к трудоспособному возрасту, лишь 8,9% находятся в пенсионном возрасте. В браке состоят 54,3%, неполную семью имеют 28.1%. Медицинские сестры оценивают свое материальное положение как низкое (49,6%) или среднее (50,4%), при этом самооценка определяется составом семьи. Большинство (82,3%) опрошенных характеризует свое отношение к пациентам как внимательное. Выбор профессии продиктован чаще всего альтруистическими и романтическими причинами - 57,2%, не испытывают разочарованности в выборе профессии — 76,4% и не намерены ее менять - 88,2%. С основными этапами сестринского процесса знакомы 64,3% респондентов, с возрастом уровень осведомленности снижается.

2. Максимальные трудозатраты сестринского персонала отделений восстановительного лечения и реабилитации многопрофильного стационара приходятся на основную деятельность, в среднем от 183,01+ 12,4 минут до 246,8 + 10,2 минут в зависимости от специальности, причем большую часть времени (от 84,8% для медсестер по массажу до 69,5% для медсестер по физиотерапии) средний медицинский персонал расходует на выполнение зависимых сестринских вмешательств. Независимые сестринские вмешательства у медицинских сестер разных специальностей отличаются по структуре, а их доля не превышает 20% от основного времени. Взаимозависимые вмешательства для медицинских сестер разных специальностей занимают в среднем от 12,8 + 4,3 минуты и до 26,2 + 5,8 минутЗ. На затраты рабочего времени, связанные со вспомогательной деятельностью, влияют тип застройки учреждения (удельный вес переходов при павильонном типе застройки превышает в 2,1 раза данный показатель при расположении ЛПУ в одиночном здании); особенности организации лечебнореабилитационного процесса; метод проведения реабилитационного пособия; используемый парк аппаратуры и оборудования; количество назначений, выполняемых «у постели больного». Затраты рабочего времени на беседы и обучение пациентов и их родственников колеблются от 7,5 + 1,5 минут до 20,07 + 0,8 минут для медсестер разных специальностей и недостаточны для осуществления сестринского реабилитационного процесса. Непродуктивно загруженное время среднего медицинского персонала чаще всего связано с простоем, который обусловлен несогласованностью действий персонала различных специальностей (от 5 до 20 минут) и нерациональным распределением рабочего времени (от 30 до 90 минут).

4. Для повышения качества медицинской помощи следует включить в клинико-экономический стандарт основные показатели качества жизни пациента на основе Международной классификации функционирования, г ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ). Имеющийся стандарт не учитывает показатели уровня самоухода и адаптации пациента к изменившимся возможностям.

5. Важным условием научной организации сестринской реабилитационной помощи является использование концептуальных моделей сестринского дела. Оптимальными для сестринского реабилитационного процесса являются концептуальные модели равного сотрудничества: Кинг, Ален, Джонсон. Левин, Патерсон и Здерад, Роджерс или Ньюман. В настоящее время Российской ассоциацией медицинских сестер не предложена национальная модель сестринского дела, поэтому лечебные учреждения могут и должны выбирать действующую концептуальную модель в зависимости от условий внешней и внутренней сред организации, ее миссии, целей и задач на долгосрочный период. Выбор концептуальной модели зависит также от течения заболевания, этапа восстановительного лечения, а также от особенностей контингента пациентов.

6. Сестринский процесс является необходимой составляющей реабилитационного процесса. Разным разделам реабилитации соответствуют различные диагнозы, относящиеся к компетенции сестры. Последовательное выполнение пяти этапов сестринского процесса приводит к решению задач, поставленных перед реабилитационной службой.

7. Основной формой организации сестринского реабилитационного процесса является мультидисциплинарная бригада. Практически целесообразно создание специализированных мультидисциплинарных бригад, способных осуществлять комплекс мероприятий по медицинской, психологической и социально-бытовой реабилитации пациентов на стационарном этапе.

8. Современная система восстановительного лечения на стационарном этапе нуждается в совершенствовании и развитии. Выявлен высокий уровень потребностей пациентов в дополнительных видах сестринской реабилитационной помощи: маркетинговая услуга «навигатор», обеспечивающая ориентацию потребителя на рынке медицинских товаров и услуг (77,4 %), психологическая поддержка пациента и его семьи (64.8%), школы пациентов и школы родственников лиц с изменившимися возможностями (57,6%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На основании полученных результатов сформулированы следующие рекомендации:

1. Региональным органам управления здравоохранением, главным врачам больниц: внедрить в практическую деятельность организацию школ пациентов и школ для родственников лиц с изменившимися возможностями на базе отделений восстановительного лечения и реабилитации стационаров. В их работе рекомендовать использование различных образовательных технологий, в том числе дистанционного обучения в школе для родственников лиц с изменившимися возможностями (WEB-шкoлы).

2. Главным врачам стационаров: внедрить в практику работы мультидисциплинарных бригад отделений восстановительного лечения и реабилитации разработанный в результате исследования комплекс мероприятий по повышению эффективности и качества работы среднего медицинского персонала в составе данных бригад.

3. Главным врачам и заместителям главного врача по работе со средним медицинским персоналом многопрофильных стационаров: использовать при организации работы мультидисциплинарных бригад гибкий принцип разделения участников на постоянный (лечащий врач, врач восстановительной медицины, медсестра-координатор) и временный составы (средний медицинский персонал отделений восстановительного лечения и реабилитации, врачи-специалисты, психолог, логопед). Это позволит обеспечить рациональное использование труда медицинских работников и всестороннее решение основных проблем пациента и его семьи.

4. Территориальным органам управления здравоохранения: использовать при комплексной оценке качества медицинской помощи экспертную карту интегрированной оценки качества сестринской реабилитационной помощи.

5. Главным врачам и заместителям главного врача по работе со средним медицинским персоналом многопрофильных стационаров: при организации сестринского реабилитационного процесса в рамках многопрофильного стационара использовать дифференцированный подход при выборе концептуальной модели сестринского дела в зависимости от внешних и внутренних условий, специфики контингента пациентов, целей и задач организации в целом.

6. Главным врачам и заместителям главного врача по работе со средним медицинским персоналом многопрофильных стационаров: организовать деятельность службы сестринского аудита с целью мониторинга качества сестринской помощи в условиях данного стационара, проведения предаттестационной подготовки среднего медицинского персонал аЗаведующим и старшим медицинским сестрам отделений восстановительного лечения и реабилитации многопрофильных стационаров: при организации школ пациентов или школ для родственников лиц с изменившимися возможностями осуществлять организацию сестринского реабилитационного процесса по предложенной схеме, в рамках концептуальных моделей Джонсон или Ален.

144