Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оптимизация применения синтетического аналога соматостатина в качестве компонента комплексного лечения острого деструктивного панкреатита (клинико-экспериментальное исследование)

6239

ШУТОВ АЛЕКСЕЙ АЛЕКСАНДРОВЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ ПРИМЕНЕНИЯ СИНТЕТИЧЕСКОГО АНАЛОГА СОМАТОСТАТИНА В КАЧЕСТВЕ КОМПОНЕНТА КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА

клинико-эксперименталыюе исследование

14.01.17 - «Хирургия» 14.01.20-«Анестезиология и реаниматология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 МАЙ 2011

Москва-2011

4846239

Работа выполнена в ФГУЗ «Клиническая больница №119 Федерального медико-биологического агентства» (главный врач - заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор В.К. Агапов) и на кафедре хирургии, анестезиологии и эндоскопии ФГОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства» (заведующий кафедрой - заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор Н.П. Истомин)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Агапов Василий Константинович доктор медицинских наук, профессор Багдатьев Виктор Ефимович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Замятин Михаил Николаевич,

ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова»

Доктор медицинских наук, профессор Хатьков Игорь Евгеньевич,

ГОУ «Московский государственный медико-стоматологический университет»

Ведущая организация: Институт последипломного профессионального образования ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России

Защита состоится г. в « 14.00 » часов на заседании совета по

защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.123.01 в ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова» по адресу: 105203, Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 70.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.ИЛирогова» по адресу: 105203, Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 65.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор медицинских наук, профессор

Матвеев С.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы:

Лечение больных острым панкреатитом представляет собой сложную проблему здравоохранения, решение которой предполагает существенное снижение легальности и частоты тяжелых, в первую очередь инфекционно-септических осложнений этого заболевания, уменьшение продолжительности и стоимости лечения, повышение качества дальнейшей жизни пациентов (Шевченко ЮЛ. и соавт. 2009г.). Заболеваемость острым панкреатитом по мировым статистическим данным варьирует от 200 до 800 пациентов на 1 млн. человек населения в год. Больные острым панкреатитом составляют 5-10% от общего числа пациентов хирургического профиля (Савельев B.C. и соавт. 2000г.).

В 15-20% наблюдений развитие острого панкреатита носит деструктивный характер, летальность при нем достигает 40% (Затевахин И.И. и соавт. 2007г., Гельфанд Б.Р. и соавт. 2002г.). При этом в ранние сроки умирает 41-49% больных от эндогенной интоксикации, крайним проявлением которой является панкреатогенный шок. В позднем периоде от гнойно-деструктивных осложнений умирает до 70% больных (Урсов C.B., авт.реф.дисс. д.м.н. 2003).

Уже более ста лет не прекращаются дискуссии о тактике и методах лечения острого панкреатита. Hollender L. F. разделил путь ее эволюции на три периода: хирургический подход к лечению (1889 - 1938 гг.), преимущественно консервативный подход (1939- 1963 гг.), консервативно-хирургический подход (1964 - 1990 гг.). Последнее отражает общеизвестный тезис о том, что на вершине развития любых представлений находится обобщающая теория, утверждающая принцип «золотой середины», примиряющая оппонентов и дающая право на существование большому количеству методических подходов. Тем не менее, и на современном этапе не существует единой, принятой повсеместно, схемы лечения панкреонекроза, хотя бы в общих чертах описывающей выбор тактики, последовательность действий и

фармакологический состав терапии этого заболевания. Помимо различий в оснащении лечебных учреждений, это обусловлено упорно тяжелым течением панкреонекроза, его резистентностью к лечебным мероприятиям и отсутствием единого метода, позволяющего радикально изменить исход заболевания.

Применение синтетических аналогов соматостатина, при всей своей кажущейся патогенетической значимости и вопреки надеждам, возлагавшимся на него пионерами этого метода, также не является единственным залогом успешной терапии панкреонекроза. В нашей стране широкое применение получил отечественный препарат - октреотид (производитель ЗАО «Фарм-Синтез», Россия). Данные большого количества научных работ [Антипов А.Б. 1993г., Смаков Т. М. 1995г., D'Amico D. et al. 1990г., Choi Т.К. 3989г., Sanchez D. et al. 1988r, Zuniga J. et al. 1988г. и др.] вообще не указывают на наличие сколько-нибудь значимого эффекта от применения этих активных полипептидов. Однако существует и множество наблюдений оправдывающих применение этих дорогостоящих препаратов в клинике [Carballo F. et al. 1991г., Metrakos P. et al. 1990r., Paran H. et al. 1995r., Uhl W. et al. 1999г. и др.].

В конечном итоге, на современном этапе не стоит вопрос применять или не применять антисекреторную терапию при панкреонекрозе. Общепринятым является назначение октреотида с первых дней лечения. В большинстве случаев октреотид назначается в дозе намного меньшей, чем максимальная суточная. Рекомендуемые терапевтические дозы октреотида при остром панкреатите составляют 300 мкг/сут. Такие дозировки описаны большинством авторов, как необходимые и достаточные при лечении деструктивных форм острого панкреатита [Бебуришвили А. Г. И др. 2002г., Пермяков Н. К. и соавт. 1985г., Северцев А. Н. 2005г., Смаков Т. М. 1995г., Филин В. И. 1994г., Шуркалин Б. К. 1988г., Buchler M.W. 1994г., Mergener К. 1998г. и др.]. Однако, максимальные, разрешенные для человека, дозировки октреотида составляют 1200 мкг/сут. Большинство исследований, в которых эффективность применения октреотида при панкреонекрозе ставится под сомнение [Бобров О.Е. 2007г., Гельфанд Б. Р.

1998г., Саенко В. Ф. с соавт. 1999г.], построены на модели дозирования «300 мкг/сут», либо вообще без указания дозы.

Представляется целесообразным изучить доза/зависимость действия октрсотида и его клиническую эффективность при разных дозировках. Данная работа является попыткой объективно оценить влияние максимальной дозы октреотида, препарата отечественного производства, на течение острого деструктивного панкреатита и обосновать наиболее эффективный способ его применения.

Цель работы: Улучшение результатов лечения больных панкреонекрозом: оценка клинической эффективности и экономической целесообразности различных дозировок октреотида. Задачи исследования:

1. Исследовать терапевтическую эффективность различных доз октреотида при панкреонекрозе у лабораторных крыс.

2. Оценить клинические результаты применения различных дозировок октреотида в комплексном лечении острого деструктивного панкреатита.

3. Исследовать экономическую целесообразность использования высоких дозировок октреотида в комплексном лечении острого деструктивного панкреатита.

Научная новизна работы:

Впервые исследован терапевтический эффект октреотида, применяемого в дозировках 8, 16, 56 и 112 мкг/кг/сут при подкожном способе введения на экспериментальной модели острого панкреатита у лабораторных крыс.

Впервые проанализировано течение заболевания у больных панкреонекрозом, получающих октреотид в дозировках 300 и 1200 мкг/сут, способ введения препарата подкожный.

Практическая значимость:

С использованием результатов работы сформулированы рекомендации для практического применения октреотида в качестве компонента комплексного лечения панкреонекроза.

Результаты исследования используются в программе преподавания на кафедре хирургии, анестезиологии и эндоскопии Института повышения квалификации ФМБА России.

Хорошая переносимость октреотида позволяет рекомендовать его для применения в максимальных суточных дозировках. Апробация работы:

Основные положения диссертации и полученные результаты доложены и обсуждены на IX научно-практической конференции врачей-хирургов ФМБА России «Актуальные вопросы хирургии» 2008 год г. Северодвинск, Международном съезде хирургов-гепатологов 2009г Екатеринбург. Основные положения выносимые на защиту:

1. Введение октреотида уменьшает повреждение поджелудочной железы при экспериментальном панкреонекрозе у лабораторных крыс. Выраженность этого эффекта возрастает с увеличением дозы препарата.

2. Применение в терапии панкреонекроза максимачьных доз октреотида (1200 мкг/сут) способствует наиболее благоприятному течению заболевания.

3. Введение в терапевтический протокол панкреонекроза максимальных доз октреотида приводит к снижению затрат на лечение данной категории больных.

Внедрение результатов работы в практику:

Результаты выполненного исследования используются в практической работе отделения Анестезиологии и реанимации Клинической больницы № 119 ФМБА России, в программах преподавания на кафедре хирургии,

анестезиологии и эндоскопии Института повышения квалификации ФМБА России.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 работ, из них 2 - в центральных медицинских журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 107 страницах и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, трех глав обсуждения полученных результатов и их характеристики, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 23 рисунками и 12 таблицами. Библиографический указатель включает 85 отечественных и 70 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Материал и методы исследования

Экспериментальная часть работы была проведена на 70 крысах линии ,М51аг, массой 300±30 гр., с соблюдением правил предусмотренных Европейской комиссией по надзору за проведением лабораторных и других опытов с участием экспериментальных животных разных видов. Количество групп п=5. Животные происходили от одного поставщика. До и после операции (моделирование острого панкреатита) крысы находились на стандартном лабораторном рационе при неограниченном количестве воды. На 2-е сутки лабораторные крысы были выведены из эксперимента. Наркоз проводился тиопенталом натрия в дозе 60 мг/кг.

Контрольная группа (п=26). Через двое суток после моделирования острого панкреатита из правой яремной вены брали кровь для биохимического исследования.

Вскрытие лабораторных крыс проводилось под наркозом (тиопентал Ыа). Вскрывалась брюшная полость и грудная клетка, проводили макроскопическую

оценку органов, иссечение участка ДПК с прилегающим участком поджелудочной железы и печени с последующей декапитацией животного. Фиксация макропрепаратов для гистологического исследования осуществлялась в 10% нейтральном формалине.

Лабораторные исследования включали выполнение общего анализа крови и биохимического анализа крови (амилаза, общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, трансаминазы (ACT, AJIT), щелочная фосфатаза, билирубин с фракциями, глюкоза крови).

Гистологическое исследование проводилось на базе Института Общей Патологии и Патофизиологии Российской Академии Наук.

Опытная группа №1 (п=Ю). Через 10 минут после моделирования острого панкреатита крысам начинали вводить Октреотид в дозе 8 мкг/кг/сут, кратность введения 3 раза в сутки, способ введения подкожный.

Опытная группа №2 (п=10). Крысам этой группы через 10 минут после моделирования острого панкреатита начинали вводить Октреотид в дозе 16 мкг/кг/сут, кратность введения 6 раз в сутки, способ введения подкожный.

Опытная группа №3 (п=10). В этой группе, спустя 10 минут после моделирования острого панкреатита, крысам начинали вводить Октреотид в дозе 56 мкг/кг/сут, кратность введения 6 раз в сутки, способ введения подкожный.

Опытная группа №4 (iv=10). Крысам этой группы вводился Октреотид из расчета 112 мкг/кг/сут, через 10 минут после моделирования острого панкреатита, кратность введения 6 раз, способ введения подкожный.

Для сравнения полученных результатов с физиологической нормой в конкретных лабораторных условиях была сформирована группа (п=4) виварийного контроля («Здоровые» крысы»), которым вмешательство и лечение не проводили.

Расчет дозы октреотида проводили согласно рекомендациям опубликованным в руководстве «Экспериментальное (доклиническое) изучение

новых фармакологических веществ» под редакцией ироф. Хабриева Р.У. (2005г.).

Клинический раздел работы основан на изучении результатов обследования и лечения 108 больных с панкреонекрозом, находившихся на лечении в клиниках города Москвы, Московской области, клиниках регионов России подведомственных ФМБА России, в период 2002-2009 гг.

Пациенты со схожей терапией были разделены на 2 группы. Из проанализированных историй болезни было отобрано 70 больных, которые составили контрольную группу. У этих больных в комплексном лечении применяли октреотид в дозировке наиболее часто рекомендуемой и составляющей 300 мкг/сут, путь введения препарата подкожный. В этой дозе октреотид вводили до 10 суток от начала терапии. Основную группу составили 38 пациентов проходивших лечение под нашим наблюдением. Пациенты основной группы получали октреотид в разрешенной максимальной дозировке составляющей 1200 мкг/сут, путь введения препарата подкожный. В такой дозе пациентам вводили октреотид в течение 5-7 суток от начала терапии, затем переходили к обычной схеме (до 10 суток). Все больные при поступлении в клинику оценивались по шкале Ranson и APACHE II. В динамике контролировали уровень амилазы крови (ежедневно), проводили исследование клинической картины по шкале APACHE II на 3, 5, 7 сутки заболевания, исследовали уровень прокальцитонина, рассчитывали лейкоцитарный индекс интоксикации. В каждой группе больные были разделены на 4 подгруппы согласно распространенности процесса (Нестеренко ЮЛ. 2006г.) (мелкоочаговый, крупноочаговый, субтотальный и тотальный панкреонекроз).

Лабораторные исследования включали выполнение общего анализа крови, биохимического анализа крови (амилаза, общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, трансаминазы (ACT, АЛТ), билирубин с фракциями, глюкозы крови), определение уровня диастазы мочи. Определяли концентрацию прокальцитонина в сыворотке крови (PCT-Q).

Для проведения экономического анализа стоимости лечения больного была заполнена электронная карта, состоящая из 267 параметров, отражающая лабораторные и инструментальные методы исследования, оперативное лечение, инфузионно-трансфузионную, антибактериальную, антисекреторную, иммунокорегирующую терапию, парентеральное и энтеральное питание, антиоксидантную и ноотропную поддержку, меры направленные на борьбу с полиорганной недостаточностью, а также методы экстракорпоральной детоксикации. Эти данные сравнивали с существующими медико-экономическими стандартами для лечения пациентов с острым панкреатитом и панкреонекрозом по программе обязательного медицинского страхования. Оценивали экономическую эффективность введения в лечебный процесс различных доз октреотида.

Статистическую обработку полученных результатов исследований проводили с помощью методов параметрической и непараметрической статистики. Для расчета применяли программы «Биостатистика» Стентон А. Гланц (версия 4.03) издательство «Практика» (2006) с использованием парного критерия Вилкоксона (Т), критерия Манна - Уитни (Ц), критерия %2. Для обработки показателей летальности использовали критерий Мак-Нимара.

Результаты исследований

В результате экспериментального исследования выявлено, что в опытной группе №1 (8мкг/кг/сут) макроскопическая картина при вскрытии брюшной полости не отличалась от контрольной группы. В опытных группах №2 (16 мкг/кг/сут) и №3 (56 мкг/кг/сут) гиперемия и отек ПЖ выражены значительно меньше, определяются единичные геморрагические очаги. В опытной группе №4 (112 мкг/кг/сут) при отсутствии выпота в брюшной полости, ПЖ с единичными участками стеатонекроза, умеренно отечна, очаги геморрагического панкреонекроза не визуализируются.

Рисунок 1. Морфологическая структура поджелудочной железы во всех

Здоровые крысы. I- межклеточные пространства не расширены 2- зимогеновые гранулы в панкреатоцитах 3- клетки островков Лангерганса без признаков деструкции цитоплазматической

Контрольная группа (октреотид не получали). I-Резкая деструкция цитоплазмы в островках Лангерганса. 2 -Умеренная гиперемия. 3 -Расширение межклеточных пространств.

Опытная группа № 1 (8 мкг/кг/сут). I-Выраженная деструкция цитоплазмы в островке Лангерганса. 2- Умеренная гиперемия

Опытная группа №3 (56 мкг/кг/сут) 1- Умеренная гиперемия. 2- Конденсация цитоплазмы в островках Лангерганса значительно меньше чем в контрольной группе и менее выражена чем в Опытной группе №2

Опытная группа №4 (112 мкг/кг/сут) 1-Коагуляция цитоплазмы в островке Лангерганса меньше чем в контрольной группе и меньше, чем в опытной группе №3. 2- Ацинарные клетки сохранены. 3- Незначительная гиперемия.

группах

Опытная группа №2 (16 мкг/кг/сут). 1-Деструкция цитоплазмы в островках Лангерганса меньше чем в контрольной группе. 2- Умеренная гиперемия. 3- Ацинарные клетки сохранены

1

1

Рисунок 2. Морфологическая структура печени во всех группах

Здоровые крысы. Печень обычной структуры. 1-Цитоплазматическая мембрана. 2- Эритроциты в сосудистом русле

Контрольная группа (октреотид не получали). 1-Выраженная коагуляция цитоплазмы. 2-Отслоение плазматических мембран. 3- Застой

Опытная группа №3 (56 мкг/кг/сут) 1-Вакуольная дистрофия печени.

Опытная группа №4 (112 мкг/кг/сут). Печень без грубых изменений. 1 - Целостная цитоплазматическая мембрана. 2- Эритроциты в пределах сосудистого русла

Опытная группа №1 (8 мкг/кг/сут). 1- Отслоение цитоплазматических мембран. 2- Выход эритроцитов за пределы сосудистой стенки. 3-Митоз

Опытная группа №2 (16 мкгкг/сут) 1 - Расширение межбалочных пространств. 2- Выход эритроцитов за пределы сосудистой стенки. 3- Вакуольная дистрофия

Гистологическая картина панкреонекроза у крыс представляет собой нарушение целостности цитоплазматических мембран, отек, набухание межклеточного вещества, полнокровие капилляров, выход эритроцитов за пределы сосудистой стенки, лизис ядер и конденсация хроматина. Изменениям в поджелудочной железе всегда сопутствовали изменения в печени, характеризующиеся нарушением целостности ядерных мембран, появление клеток апоптоза, конденсации цитоплазмы и вакуольной дистрофии гепатоцитов. В опытных группах гистологические маркеры воспаления и некробиоза поджелудочной железы регрессировали в зависимости от дозы введенного препарата. Максимальный цитопротекторный эффект наблюдался в группе получавшей октреотид в дозе 112 мкг/кг/сут (рис. 1,2).

Таблица 1

Результаты лабораторного исследования__

Группа Показатель Здоровые крысы Контроль Опытная группа №1 (8 мкг/кг/сут) Опытная группа №2 (16 мкг/кг/сут) Опытная группа №3 (56 мкг/кг/суг) Опытная группа №4 (112 мкг/кг/сут)

АЛТ, мЕ 37 ±4 65 ±4** 58 ±6** 54 ±5* 47 ±4,5* 34± 4*

ACT, мЕ 42 ±5 216 ±8** 271 ±22** 321 ±11* 130±11* 101±7*

ЩФ, нмоль/(с.л) 178 ±14 311 ±14** 310 ±17** 389 ±21* 163 ±14* 248 ±16*

а-Амилаза, мг/с.л 192±23 3468 ± 162** 3185 ± 232** 4286 ± 240* 2317±147* 1456±76*

♦-достоверные различия при парном межгрупповом сравнении (р<0,05); **- достоверные различия при сравнении со «Здоровой» группой (р<0,05)

Наиболее чувствительными маркерами воспаления поджелудочной железы в биохимическом анализе крови крыс являются а-амилаза, аспарагиновая и аланиновая трансаминазы, щелочная фосфатаза. Экспериментально выявлено влияние терапии октреотидом на регресс данных патологических маркеров. Наиболее приближенные к нормальным показатели получены в группе с максимальной дозировкой введенного октреотида. В контрольной группе выявлены значительное повышение а-амилазы до 3468И62 мг/с.л (р<0,01), умеренное повышение трансаминаз: АЛТ 65±4 ME, ACT 216±8 ME) (р<0,05), повышение щелочной фосфатазы 311±14 нмоль/(с.л) (р<0,05) (табл. 1).

В опытной группе №1 (8 мкг/кг/сут) показатели а-амилазы, трансаминаз и щелочной фосфатазы достоверно не различаются с результатами контрольной группы (3135*232 мг/сл, 58±6 ME, 310±17 ME, 271±22 нмоль/(с.л.) соответственно). В опытной группе №2 (16 мкг/кг/сут) уровень а-амилазы на 24% выше показателя контрольной группы (4286±240 мг/с.л, р<0,05), а уровень ACT на 40% выше чем в контрольной группе (321±11 ME) (р<0,05). В опытной группе Jf°3 (56 мкг/кг/сут) уровень а-амилазы ниже на 30% чем в контрольной группе (2317±147 мг/с.л, р<0,05). В опытной группе №4 (112 мкг/кг/сут) уровень а-амилазы ниже на 58% чем в контрольной группе (1456±76 мг/с.л, р<0,05), уровень AJIT и щелочной фосфатазы снизился до нормальных величин (34 ME и 248 нмоль/(с.л.)), а уровень ACT на 53% меньше контрольного показателя (101±7 ME, р<0,05) (табл. 1).

Таблица 2

Динамика тяжести состояния, амилаземии, хирургическая

Группы Контрольная группа Основная группа

Амилаза при поступлении 1005,41±317 1262,40±341

Амилаза 3 сутки 854,37±284 883,68±312

Амилаза 5 сутки 707,12±264 579,14±248*

Амилаза 7 сутки 621,30*219 359,21±122*

Ranson 4,13±0,5 4,45±0,6

Шкала APACHE II при поступлении 17,74 ±1,2 17,94± 1,1

Шкала APACHE II, 3 сутки 17,02 ±0,9 13,45 ±0,6*

Шкала APACHE II, 5 сутки 13,13 ±0,7 10,57 ±0,7*

Шкала APACHE II, 7 сутки 7,78 ±0,6 6,26 ±0,7

Уровень ПКТ при поступлении 1,2±0,32 1,4±0,37

Уровень ПКТ на 3 сутки 0,9±0,27 0,7±0,6

Уровень ПКТ на 5 сутки 0,65±0,22 0,45±0,32

Уровень ПКТ на 7 сутки 0,47±0,17 0,41±0,27

Средний койко-день 29,16 ±3,78 26,13 ±3,48

Летальность 17,14% 13,16%**

Первичные операции 39(55,71%) 16(42,1%)*

Повторные операции 20(28,57%) 5 (13,16%)*

*-достоверные различия по сравнению с контрольной группой по критерию Маниа-Уитни (р <0,05); **- достоверные различия по сравнению с контрольной группой по критерию Мак-Нимара (р <0,05)

Результаты клинического исследования показали, что содержание а-амилазы в сыворотке крови пациентов контрольной и основной групп при поступлении достоверно не различалось и составляло 5-6 кратное превышение верхней границы нормы. Динамика снижения уровня амилаземии у пациентов основной группы на фоне проводимой терапии более выражена, а нормализация этого показателя наступает быстрее, чем у пациентов контрольной группы (табл. 2). Эти данные свидетельствуют о более выраженном действии максимальных доз октреотида на секреторную функцию поджелудочной железы.

Уровень прокальцитонина при поступлении составил 1,2±0,32 нг/мл в контрольной группе и 1,4±0,37 нг/мл в основной. В динамике этот показатель составил на 3, 5, 7 сутки госпитализации 0,9±0,27 нг/мл, 0,65±0,22 нг/мл, 0,47±0,17 нг/мл у пациентов контрольной группы и 0,7±0,31 нг/мл, 0,45±0,32 нг/мл, 0,41±0,27 нг/мл у пациентов основной группы соответственно (табл. 2). Таким образом, достоверного различия результатов прокальцитонинового теста при межгрупповом сравнении не выявлено (рХ),05).

В контрольной группе средний балл по шкале Ranson составил 4,13±0,5, а в основной 4,45±0,6 балла (табл. 2). По шкале APACHE II тяжесть состояния в контрольной и основной группах составила 17,74±!,2 и 17,94±1,1 баллов соответственно (табл. 2). Все эти пациенты нуждались в проведении интенсивной терапии. В динамике на 3, 5, 7 сутки лечения оценка по шкале APACHE II в основной группе снижалась более значительно (р<0,05), чем у пациентов контрольной группы (табл. 2). Так у больных, получающих октреотид в максимальной дозировке (основная группа), оценка по шкале APACHE II снизилась на 25,1% - к 3-м суткам, на 41,1%- к 5-м суткам и на 65,1% к 7 суткам. В контрольной группе снижение оценки по шкале APACHE П составило к 3-м суткам - 4%, 26,2% - к 5 суткам и 56,1% - к 7-м суткам от начала лечения.

Таблица 3

Результаты обследования больных в контрольной и основной группах (хср±в)

Группа Мелкоочаговый Крупкоочаговый Субтотальный Тотальный

Контроль Основная Контроль Основная Контроль Основная Контроль Основная

Распределение больных в подгруппах 29(41,43%) 14(36,8%) 16 (22,86%) 10 (26,4%) 21 (30%) 7(18,4%) 4 (5,71%) 7(18,4%)

Ranson 3,2±0,3 3,3±0,4 4,4±0,5 4,6±0,5 4,9±0,4 4,9±0,5 5,8±0,6 6,1 ±0,5

APACHE II при поступлении 11,7±0,5 11,8±0,6 16,4±1,5 16,7±1,2 19,6±0,9 19,8±0,8 23,25±1,8 23,44±1,7

APACHE II, 3 сутки 11,23±0,6 8,85±0,5* 15,74±0,7 12,52±0,6* 18,8±0,8 14,85±0,6* 22,3±0,7 17,57±0,7*

APACHE II, 5 сутки 8,67±0,8 6,59±0,8* 12,14±0,9 9,4±0,8* 14,5±0,6 12,5±0,7* 17,2±0,5 13,8±0,8*

APACHE II, 7 сутки 5,2±0,5 3,82±0,6* 7,17±0,6 5,88±0,6 8,57±0,7 6,57±0,8* 10,16±0,6 8,78±0,8*

Средний к/день в подгруппах 20,8±2,3 16,1 ±2,2 28,63±3,4 24,7±3,1 35,8±3,8 30,1±3,4 31,4±5,6 33,6±5,2

Первичные операции 7(17,95%) 2 (12,5%)** 13 (33,33%) 4 (25%)*« 15(38,46%) 4 (25%)** 4 (10,26%) 6 (37,5%)**

Повторные операции 0 - 6 (15,38%) 1 (6,25%)** 10(25,64%) 2(12,5%)** 4(10,26%) 2 (12,5%)**

Летальность в подгруппах 0 - 2(12,5%) - 8 (38,09%) 28,57% (2) 2 (50%) 42,86% (3)

ПОН - - 1 (6,25%) - 8 (38,09%) 3 (42,85%) 3 (75%) 6(85,71%)

ИВЛ 1 (3,45%) - - - 4 (19,05%) 4(57,14%) 3 (75%) 6(85,71%)

Инотропная поддержка 1 (3,45%) - 1 (6,25%) 2 (20%) 3(14,28%) 3 (42,85%) 4(100%) 6(85,71%)

♦-достоверные различия по сравнению с контрольной группой по критерию Манна-Уитни (р <0,05); ** - достоверные различия по сравнешшю с контрольной группой по критерию Мак-Нимара (р <0,05).

Летальность среди пациентов получающих октреотид в дозе 1200 мкг/сут (основная группа) ниже на 3,98% (р <0,05), а койко-день на 10,39% меньше чем в контрольной группе (табл. 2).

Оперативное лечение в контрольной группе потребовалось 39 (55,71%) больным и 16 (42,1%) больным основной группы. Повторные хирургические вмешательства выполнены 20 больным (28,57%) и 5 больным (13,16%) в контрольной и основной группе соответственно (р<0,05) (табл. 2).

Распределение больных в подгруппах представлено в таблице 3.

Пациенты с тотальным и субтотальным панкреонекрозом в обеих исследуемых группах поступали в стационар в крайне тяжелом состоянии, тяжесть состояния пациентов с крупноочаговым панкреонекрозом соответствовала декомпенсированному состоянию ряда регуляторных систем и полиорганной дисфункции, а пациенты с мелкоочаговым панкреонекрозом, в большинстве своем, поступали в тяжелом субкомпенсированном состоянии, зачастую на грани декомпенсации (табл. 3). Достоверных различий в оценке по шкале APACHE II при поступлении у пациентов исследуемых подгрупп не выявлено (р>0,05). У больных контрольной группы средний балл по APACHE II составил в подгруппе мелкоочагового - 11,7±0,5; крупноочагового 16,4±1,5; субтотального 19,6±0,9; тотального 23,25±1,8 баллов, у больных основной группы - 11,8±0,6; 16,7±1,2; 19,8±0,8; 23,44±1,7 баллов соответчтвенно (табл. 3).

В основной группе полиорганная недостаточность развилась у 42,85% - 3 больных с субтотальным панкреонекрозом и у 85,71% - 6 больных с тотальным панкреонекрозом. В контрольной группе полиорганная недостаточность развилась в 6,25% - 1 больного с крупноочаговым панкреонекрозом, 38,09% - 8 больных с субтотальным панкреонекрозом и 75% - 3 больных с тотальным панкреонекрозом. Искусственную вентиляцию легких проводили 57,14% - 4 больных с субтотальным панкреонекрозом и 85,71% - 6 больных с тотальным панкреонекрозом в основной группе. В контрольной группе 3,45% - 1 больной

17

нуждался в проведении искусственной вентилляции легких с крупноочаговым панкреонекрозом, 19,05% - 4 больных с субтотальным и 75% - 3 больных с тотальным панкреонекрозом. Инотропную поддержку проводили 28,95% - 11 больных в основной группе и 12,85% - 9 больных в контрольной группе (табл. 3).

Показатели первичных и повторных операций представлены в таблице 3. Полученные данные сопоставимы, а различие результатов достоверны при межгрупповом сравнении по критерию Мак-Нимара (р <0,05).

Графическое изображение тяжести состояния при поступлении представлено на рисунках 3, 4.

Рисунок 3. Тяжесть состояния по шкале Пашой в подгруппах (хср±э)

Рисунок 4. Тяжесть состояния по шкале APACHE II при поступлении (xcp±s)

I 30

« 25

20 15 10

.-> v*>

/ у у

•А* V'

■ Контрольная группа Ш Основная группа

ч*

В результате проведенных исследований выявлено, что клиническое течение заболевания у пациентов получающих максимально разрешенные дозировки октреотида более благоприятно по сравнению с пациентами получающими обычные рекомендованные дозировки.

Таким образом, введение высоких доз октреотида в протокол лечения тяжелого острого панкреатита (Оценка по шкале ЯапБоп > 3 баллов) является целесообразным, что подтверждается улучшением клинического течения заболевания, уменьшением необходимости проведения первичных и повторных хирургических вмешательств, уменьшением койко-дня и снижением летальности.

Таблица 4

Стоимостные характеристики лечебных мероприятий в исследуемых _ группах(хср=Ы__

Контрольная группа Основная группа

Средняя стоимость оперативного лечения при панкреонекрозе 48439 ±6430 37458x7209

Средняя стоимость лечения октреотидом 8820 ± 1660 35280 ± 3440

Средняя стоимость лекарственного обеспечения (без стоимости октреотида) 349913 ±27420 324372 ± 23660

Средняя стоимость обследования (лабораторное и инструментальное) 59540 ± 4905 51680 ±4740

Средний кейко-день 29, ¡6 ±3,78 26,13 ±3,48

Всего 466712 ± 32780 448790 ± 35630**

**- Различия достоверны по сравнению с контрольной группой по критерию х (р<0,001).

При расчете средней стоимости лечения тяжелого острого панкреатита в исследуемой группе (оценка по шкале Напзоп 3-8 баллов) выявлено: минимальная стоимость лечения составляет 169453 руб., максимальная стоимость доходит до 1222859 руб. Средние затраты на лечение в контрольной группе составили 466712 рублей, в основной группе 448790 рублей (табл. 4).

Стоимость лечения октреотидом в рекомендуемой дозировке составляет 8820 рублей, в исследуемой дозировке стоимость равна 35280 рублей, что дороже стандартной методики на 26460 рублей (табл. 4).

19

Средняя стоимость одного санационно - дренирующего хирургического вмешательства при панкреонекрозе составляет 34,5 тыс. руб. Снижение количества операций в исследуемой группе уменьшает затраты на них до 37458 рублей, что меньше на 10981 рубль по сравнению с расходами на оперативное лечение в контрольной группе. Затраты на лабораторную и инструментальную диагностику в основной группе меньше на 7860 рублей, по сравнению с расходами в контрольной группе. Стоимость лекарственного обеспечения больных панкреонекрозом (без учета стоимости октреотида) составила 324372 рубля в основной группе и 349913 рублей в контрольной группе, что дороже на 25541 рубль. Проверка взаимосвязи полученных данных с исследуемой схемой лечения (расчет по критерию у?) демонстрирует достоверность различий полученных результатов между группами (р<0,001) и наличие взаимосвязи этих различий с дозой вводимого октреотида (коэффициент Чупрова 0,0015).

Таким образом, экономическая эффективность введения в комплексную терапию панкреонекроза дозировки октреотида 1200 мкг/сут составляет 17922 рубля (3,84%). В этот расчет не входят потери связанные с летальностью от панкреонекроза.

Таблица 5

Средства выделяемые на лечение острого панкреатита и панкреонекроза согласно Медико-экономического стандарта по Московской области

Наименование Цена

Стоимость лечения острого панкреатита (МЭС-К85), рублей 21940,99

Стоимость лечения панкреонекроза (МЭС -К86.8), рублей 7622,94

Сроки лечения (для острого панкреатита и панкреонекроза), дней 7-21

Стоимость лечения в исследуемой группе 448790

Необходимо отметить, что тарифы на лечение, рекомендованные в медико-экономических стандартах, не пересматривалось с 1994 года и ценовая политика фондов ОМС не соответствует современным реалиям. В соответствии

с медико-экономическим стандартом (МЗС) при лечении острого панкреатита (Шифр по Международной классификации Болезней (МКБ 10) - К85) минимальный срок госпитализации 7 суток, а максимальный 20 суток. Финансовое обеспечение этой категории больных составляет 21940 рублей 99 копеек. В случае заболевания панкреонекрозом (Шифр по Международной классификации Болезней (МКБ 10) - К86.8) сроки госпитализации 7-21 день, финансовое обеспечение этой группы больных - 7622 рубля 94 копейки на 1 пациента (табл. 5).

В целом, проведенные исследования показали наличие цитопротекторного эффекта октреотида при паккреонекрозе, которым, по-видимому, объясняется более благоприятное течение заболевания на фоне терапии октреотидом. Снижение выброса а-амилазы в кровоток может быть результатом блокады аутоальтерации, вследствие октреотид - индуцированного снижения синтеза цитокинов в очаге воспаления. Выраженность цитопротекторного эффекта зависит от дозы введенного октреотида и возрастает пропорционально. Анализ затрат на лечение панкреонекроза демонстрирует преимущество схемы включающей назначение максимальных доз октреотида. Это достигается, в первую очередь, за счет снижения общего койко-дня н количества первичных и повторных хирургических вмешательств.

выводы

1. При модельном эксперименте на лабораторных крысах линии Wistar введение октреотида в дозе 8 мкг/кг/сут не приводит к значимому уменьшению ферментемии и изменению морфологической картины панкреонекроза. Введение октреотида в дозе 16 мкг/кг/сут не приводит к уменьшению ферментемии, но способствует уменьшению некробиотеческих изменений в тканях поджелудочной железы и печени.

2. Введение октреотида лабораторным крысам в дозе 56 и 112 мкг/кг/сут приводит к дозозависимому выраженному уменьшению ферментемии и доза/зависимой нормализации морфологической картины печени и поджелудочной железы.

3. Введение в комплексную терапию панкреонекроза максимально разрешенных доз октреотида (1200 мкг/сут) способствует более благоприятному течению заболевания, выражающемуся в регрессии бальности по шкале APACHE II (65,1% против 56,1%), более динамичному снижению амилаземии (71,55% против 38,2%) уменьшению летальности (3,98%), снижению общего койко-дня (10,39%) и уменьшению количества первичных и повторных оперативных вмешательств (13,6% и 15,41% соответственно).

4. Средняя стоимость лечения острого деструктивного панкреатита (оценка по шкале Ranson 3-8 баллов) в основной группе составляет 448790 рублей, в контрольной группе - 466712 рублей. Экономическая эффективность введения в комплексную терапию панкреонекроза дозировки октреотида 1200 мкг/сут составляет 17922 рубля (3,84%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение сктресл ида у пациентов с панкреонекрозом (оценка по шкале Ranson при поступлении > 3 баллов) рекомендуется в максимальной разрешенной дозировке (1200 мкг/сут) с первых часов нахозвдения в стационаре.

2. Применение октреотида в максимальной дозе рекомендуется до 5-7 суток от начала терапии, что позволяет уменьшить общий хирургический койко-день, количество оперативных вмешательств, летальность, и, в конечном итоге, уменьшить финансовые затраты на лечение этой категории больных.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Опыт использования разлнчых доз синтетического аналога соматостатина при нанкреонекрозе (клинико-эксяеримеитальное исследование) / Агапов К.В., Шутов АЛ., Поливода М.Д., Павлов Н.Б. // Вестник Российского Государственного Медицинского Университета. 2010. №3. С. 40-44.

2. Экономический аспект лечения пзнкреонекрорза / Агапов К.В., Багдатьев В.Е., Павлов Н.Б., Шутов А.А., Поливода М.Д. // Вестник Российского Государственного Медицинского Укивгрситега. 2010. №5. С.11-13

3. Опыт применения антибактериальной химиотерапии для лечения некротических форм острого панкреатита / Агапов В.К., Истомин Н.П., Агапов К.В., Багдатьева М.Г., Павлов Н.Б., Шутов АЛ. // Медицина экстремальных ситуаций. 2008. №2 (24). С. 5-11.

4. Раннее энтеральное питание с использованием изокалорической питатальной смеси «МОмил клинипит» для лечения синдрома кишечной недостаточности у больных, оперированных на органах желудочно-кишечного тракта / Истомин Н.П., Агапов В.К., Багдатьева М.Г., Ламзина

Е.А., Павлов Н.Б., Истомин Д.Н., Агапов К.В., Шутов A.A. // Медицина экстремальных ситуаций. №3 , Москва, 2008. С. 34-39.

5. Выбор метода хирургического лечения панкреонекроза / Истоми Н. П., Кейян С. В., Агапов К. В., Егоров М. С., Шутов А. А. // Медицина экстремальных ситуаций № 4,2008. С. 23-33.

6. Консервативная терапия панкреонекроза / Агапов В.К., Истомин Н.П., Агапов К.В., Багдатьева М.Г., Павлов И.Б., Шутов A.A., Данилюк Т.В., Егоров М.С., Лебедев Р.В., Гладышев А.И. // Материалы IX научно-практической конференции врачей-хирургов ФМБА России «Актуальные вопросы хирургии», Северодвинск, 2008, С. 26

7. Особенности интенсивной терапии послеоперационного перитонита / Агапов К. В., Истомин Н. П., Чумак В. Н., Багдатьева М. Г., Шутов А. А., Козадаев В. Б., Кузнецов Д. Ю., Павлов Н. Б. // Материалы IX научно-практической конференции врачей-хирургов ФМБА России «Актуальные вопросы хирургии», Северодвинск, 2008, С. 30

8. Интенсивная терапия перитонита различной этиологии / Багдатьева М.Г., Агапов К.В., Чумак В.Н., Шутов A.A., Кузнецов Д.Ю., Павлов Н.Б., Яндыбаев В.С // Материалы IX научно-практической конференции врачей-хирургов ФМБА России «Актуальные вопросы хирургии», Северодвинск, 2008, С. 34

9. Лечение деструктивного панкреатита синтетическими аналогами соматостатина / Агапов К. В., Шутов А. А. // XVI международный Конгресс хирургов - гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» 16-18 сентября 2009 года г. Екатеринбург, тезисы докладов, С. 50

Ю.Экономический аспект применения различных дозировок октреотида в комплексном лечении панкреонекроза / Агапов В.К., Истомин Н.П., Агапов К.В., Багдатьева М.Г., Павлов Н.Б., Ламзина Е.А., Шутов A.A., Козадаев В.Б. // Сборник научных трудов ФГУЗ Клиническая больница №

24

119 ФМБА России, выпуск 14, 2010, С. 110 11.Экономические аспекты лечения деструктивных форм острого панкреатита / Агапов К.В., Шутов A.A., Павлов Н.Б. // Сборник научных трудов ФГУЗ Клиническая больница № 119 ФМБА России, выпуск 14, 2010, С. 117

12.0пределение хирургической тактики у больных панкреонекрозом / Истомин Н.П., Егоров М.С., Дзугкоева Ф.А., Агапов К.В., Шутов A.A. // Сборник научных трудов ФГУЗ Клиническая больница 16 119 ФМБА России, выпуск 14,2010, С. 150 13.Влияние различных доз Октреотида при лечении панкреонекроза / Агапов В.К., Истомин Н.П., Агапов К.В., Багдатьева М.Г., Павлов Н.Б., Ламзина Е.А., Шутов A.A., Данилюк Т.В., Татиевский Д.В. // Материалы X научно-практической конференции врачей-хирургов ФМБА России «Актуальные вопросы хирургии», Северодвинск, 2010, С. 12 14.0пределение хирургической тактики у больных со стерильным и инфицированным панкреонекрозом / Агапов В.К., Истомин Н.П., Егоров М.С., Дзугкоева Ф.А., Агапов К.В., Шутов A.A., Павлов Н.Б. // Материалы X научно-практической конференции врачей-хирургов ФМБА России «Актуальные вопросы хирургии», Северодвинск, 2010, С. 14 15.Экономические затраты диагностики и лечения панкреонекроза / Истомин Н.П., Агапов К.В., Шутов A.A., Павлов Н.Б. П Материалы X научно-практической конференции врачей-хирургов ФМБА России «Актуальные вопросы хирургии», Северодвинск, 2010, С. 60

Подписано в печать:

22.04.2011

Заказ Л» 5433 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Проблема острого деструктивного панкреатита остается одной из актуальных в неотложной абдоминальной хирургии и интенсивной терапии [8, 26, 47, 58, 64,73, 80, 99, 147]. Подтверждением этого являются результаты комплексного лечения больных панкреонекрозом (ПН) и многолетняя история изучения проблемы деструктивного панкреатита в разных ее аспектах [118,133].

По частоте встречаемости острый панкреатит (ОП) занимает 3 место среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, уступая лишь острым аппендициту и холециститу [3, 14, 19, 144]. В структуре смертности от острой хирургической патологии органов брюшной полости острый деструктивный панкреатит (ОДП) прочно удерживает первое место [6, 19]. Поскольку 70% больных составляют лица активного трудоспособного возраста - это придает проблеме лечения ОП большую социально-экономическую значимость, а сохраняющаяся высокой летальность определяет необходимость критической оценки применяющихся методов лечения ОДП [42].

Анкетирование ведущих хирургических клиник Российской Федерации, проведенное B.C. Савельевым и соавт. (2000 г.), показало отсутствие единого стандартизированного подхода к классификации, диагностике, оценке тяжести состояния, различных направлений интенсивной терапии и хирургического лечения больных с деструктивным панкреатитом [65].

Тактика и методы комплексного лечения деструктивного панкреатита определяются степенью тяжести состояния больного. Лечение этой категории пациентов проводят только в условиях отделения интенсивной терапии. В последнее время консервативную терапию рассматривают как обязательный компонент лечения этого тяжелого заболевания.

Одним из столпов консервативного лечения панкреатита является патогенетически обусловленная антисекреторная терапия, которая на современном этапе обеспечивается синтетическими аналогами соматостатина [3, 27, 72, 106]. В настоящее время применяют следующие препараты: октреотид (ЗАО «Фарм-Синтез», Россия), сандостатин («ЭДоуагйз», Швейцария), Генфастат («Омега», Канада).

В нашей стране широкое применение получил синтетический аналог соматостатина - октреотида ацетат. Однако вопрос о суточной дозировке на современном этапе является предметом обсуждения. Несмотря на хорошую переносимость препаратов, целесообразность применения максимальных доз вызывает сомнения, и в большинстве работ рекомендуемая дозировка вводимого октреотида ниже максимальной в 3-4 раза [10, 14, 22, 34].

Большой процент трудоспособного населения среди заболевших панкреонекрозом, высокая летальность и отсутствие единого подхода к суточной дозировке октреотида в комплексной терапии этого тяжелого заболевания, свидетельствует об актуальности исследования, позволяющего улучшить эффективность лечения больных панкреонекрозом.

Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных панкреонекрозом: оценка клинической эффективности и экономической целесообразности применения различных дозировок октреотида.

Задачи исследования:

1. Исследовать терапевтическую эффективность различных доз октреотида при панкреонекрозе у лабораторных крыс.

2. Оценить клинические результаты применения различных дозировок октреотида в комплексном лечении острого деструктивного панкреатита.

3. Исследовать экономическую целесообразность использования высоких дозировок октреотида в комплексном лечении острого деструктивного панкреатита.

Научная новизна работы

Впервые исследован терапевтический эффект октреотида, применяемого в дозировках 8, 16, 56 и 112 мкг/кг/сут при подкожном способе введения на экспериментальной модели острого панкреатита у лабораторных крыс.

Впервые проанализировано течение заболевания у больных панкреонекрозом, получающих октреотид в дозировках 300 и 1200 мкг/сут.

Практическая значимость

С использованием результатов работы сформулированы рекомендации для практического применения октреотида в качестве компонента комплексного лечения панкреонекроза, которые вошли в методические рекомендации по лечению панкреонекроза для клиник подведомственных ФМБА России.

В результате проведенного эксперимента показана доза/зависимость эффекта октеротида.

Хорошая переносимость октреотида позволяет рекомендовать его для применения в максимальных суточных дозировках.

Апробация работы

Основные положения диссертации и полученные результаты доложены и обсуждены на IX научно-практической конференции врачей-хирургов ФМБА России «Актуальные вопросы хирургии» 2008 год г. Северодвинск, Международном съезде хирургов-гепатологов 2009 год г. Екатеринбург.

Основные положения выносимые на защиту

1. Введение октреотида уменьшает повреждения поджелудочной железы при экспериментальном панкреонекрозе у лабораторных крыс. Выраженность этого эффекта возрастает с увеличением дозы препарата.

2. Применение в терапии панкреонекроза максимальных доз октреотида (1200 мкг/сут) способствует наиболее благоприятному течению заболевания.

3. Введение в терапевтический протокол панкреонекроза максимальных доз октреотида приводит к снижению затрат на лечение данной категории больных.

Результаты выполненного исследования используются в практической работе отделения Анестезиологии и реанимации Клинической больницы № 119 ФМБА России, в программах преподавания на кафедре хирургии, анестезиологии и эндоскопии Института повышения квалификации ФМБА России. Готовятся к публикации методические рекомендации по ведению больных панкреонекрозом.

Диссертация изложена на 107 страницах и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, трех глав обсуждения полученных результатов и их характеристики, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 23 рисунками и 12 таблицами. Библиографический указатель включает 85 отечественных и 70 иностранных авторов.

Выводы

1. При модельном эксперименте на лабораторных крысах линии Wistar введение октреотида в дозе 8 мкг/кг/сут не приводит к значимому уменьшению ферментемии и изменению морфологической картины панкреонекроза. Введение октреотида в дозе 16 мкг/кг/сут не приводит к уменьшению ферментемии, но способствует уменьшению некробиотических изменений в тканях поджелудочной железы и печени.

2. Введение октреотида в дозе 56 и 112 мкг/кг/сут приводит к дозозависимому выраженному уменьшению ферментемии и дозозависимой нормализации морфологической картины печени и поджелудочной железы.

3. Введение в комплексную терапию панкреонекроза максимально разрешенных доз октреотида (1200 мкг/сут) способствует более благоприятному течению заболевания, выражающемуся в регрессии бальности по шкале APACHE II (65,1% против 56,1%), более динамичному снижению амилаземии (71,55% против 38,2%) уменьшении летальности (3,98%), снижении общего койко-дня (10,39%) и уменьшении количества первичных и повторных оперативных вмешательств (13,6% и 15,41% соответственно).

4. Средняя стоимость лечения тяжелого острого панкреатита (оценка по шкале Ranson 3-8 баллов) в основной группе составляет 448790 рублей, в контрольной группе - 466712 рублей. Экономическая эффективность введения в комплексную терапию панкреонекроза дозировки октреотида 1200 мкг/сут составляет 17922 рубля (3,84%).

Практические рекомендации

1. Применение синтетических аналогов соматостатина (октреотида) у пациентов с тяжелым острым панкреатитом (оценка по шкале Капвоп при поступлении > 3 баллов) рекомендуется в максимальной разрешенной дозировке (для октреотида- 1200 мкг/сут) с первых часов нахождения в стационаре вплоть до 5-х суток от начала терапии. Такой подход позволяет уменьшить общий хирургический койко-день, количество оперативных вмешательств, летальность, и, в конечном итоге, уменьшить финансовые затраты на лечение этой категории больных.

2. Целесообразно пересмотреть существующие на сегодняшний день медико-экономические стандарты лечения острого панкреатита и панкреонекроза, а также включить эту категорию больных в федеральную программу высокотехнологичной медицинской помощи.