Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эффективность сочетанного применения низкоинтенсивного лазерного излучения, ультрафиолетового облучения крови, гипербарической оксигенации в лечении больных с острым панкреатитом

На правах рукописи

МАЛАПУРА АНДРЕЙ АНАТОЛЬЕВИЧ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ СОЧЕТАННОГО ПРИМЕНЕНИЯ НИЗКОИНТЕНСИВНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ, УЛЬТРАФИОЛЕТОВОГО ОБЛУЧЕНИЯ КРОВИ, ГИПЕРБАРИЧЕСКОЙ ОКСИГЕНАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ

14.00.27.- хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ВЛАДИВОСТОК - 2005

Работа выполнена в Амурской государственной медицинской академии

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Шимко Владимир Васильевич

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Бородин Евгений Александрович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Сотниченко Борис Антонович

Кандидат медицинских наук Семенцов Валерий Константинович Ведущая организация:

Красноярская государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится «31» марта 2005 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета К 208.007.01. при Владивостокском государственном Медицинском университете (6906990, Владивосток, проспект Острякова 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостокского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « 27_» февраля 2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета К 208.007.01. доцент Шестакова Н.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования:

Острый панкреатит представляет одну из актуальных, трудных и, до настоящего времени, полностью не решенных проблем клинической хирургии. (Савельев B.C. и соавт., 1983; Не-стеренко Ю.А с соавт., 1994; Винник Ю.С. с соавт., 1997). Отмечается рост заболеваемости острым панкреатитом и увеличение числа деструктивных форм в структуре заболевания (Филин В.И., 1994; Брискин Б.С. с соавт., 1998, 2000; Малярчук В.И. с соавт., 2000). Результаты лечения панкреонекроза не могут удовлетворять хирургов, так как до настоящего времени остаются высокими цифры летальности. При стерильном панкреонек-розе летальность достигает 25%, при гнойном панкреонекрозе с явлениями панкреатогенного сепсиса - 80% (Данилов М.В. с соавт., 2000; Затевахин И.И. с соавт., 2000; Кукош М.В. с соавт., 2000; Савельев B.C. 2000). Социальная значимость проблемы обусловлена тем, что 70 % больных — лица активного трудоспособного возраста. Наибольший уровень заболеваемости приходится на возраст 30 — 50 лет (Гостищев В.К. с соавт., 2000; Мумладзе Р.Б. с соавт., 2000; Martin J.K., 1984).

Для здорового организма существует определенный физиологический уровень интенсивности свободнорадикальных реакций, необходимый для регулирования липидного состава, проницаемости мембран и ряда биосинтетических процессов (Архангельский А.В. с соавт., 1980; Максимов В.А с соавт., 1997). Это стационарное состояние определяется функционированием системы ингибиторов свободнорадикального окисления. В условиях окислительного стресса происходит сдвиг равновесия в системе анти-оксиданты-прооксиданты в сторону последних.

В настоящее время иммунные изменения, обнаруживаемые при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости, рассматривают как фактор, во многом определяющий течение заболевания, способствующий поддержанию воспалительного процесса и снижающий эффективность репаративных процессов (Бебуришвили А.Г., и др., 1992; Брискин Б.С. и др., 1988; Винницкий В.И. и др., 1995; Георгадзе А.К., 1993; Сачек М.Г. и др., 1994; Хаитов P.M. и др., 1991; Ярема И.В. и др., 1991).

Повышенный интерес к поиску эффективных немедикаментозных методов лечения объясняется тем, что существенно увеличилось число пациентов, страдающих аллергическими заболеваниями, непереносимостью многих лекарственных препаратов. Кроме того, употребление многих медикаментов ограниченно из-за их токсичности, а многие антибактериальные средства малоэффективны из-за возросшей к ним резистентности патогенной флоры. В настоящее время нет таких областей медицины, где бы не применялись различные методы фотомодификации или не велись бы исследования по их использованию для лечения многих патологических состояний (Ганелина И.Е. и др., 1986; Шевченко Ю.Л. и др., 1998;).

Цель исследования:

Улучшение результатов лечения больных с острым панкреатитом путем включения в комплекс терапевтических мероприятий лазерного воздействия, гипербарической оксигенации и ультрафиолетового облучения крови.

Задачи исследования:

1. Изучить клиническую эффективность комбинированного применения различных видов низкоинтенсивного лазерного воздействия в комбинации с ультрафиолетовым облучением крови и гипербарической оксигенацией.

2. Изучить изменения перекисного окисления липидов и анти-оксидантов при остром панкреатите и определить эффективность влияния на них низкоинтенсивного лазерного излучения, ультрафиолетового облучения крови и гипербарической оксигенации.

3. На основании иммунологических исследований крови определить состояние клеточного и гуморального иммунитета при остром панкреатите и динамику их изменений под воздействием НИЛИ, ГБО и УФОК.

4. Изучить влияние препарата «Ликопид» на иммунный статус при остром панкреатите.

5. Взяв за основу полученные данные, предложить наиболее рациональный способ лечения и профилактики осложнений острого панкреатита.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Предложено применение НИЛИ в комплексном лечении острого панкреатита в сочетании с ГБО и УФОК. Дана оценка эффективности и обоснована целесообразность применения НИЛИ, ГБО и УФОК в комплексном лечении больных с острым панкреатитом. Изучена и оценена динамика изменений перекисного окисления липидов и антиоксидантов при комплексном лечении острого панкреатита с применением различных видов НИЛИ в сочетании с ГБО и УФОК. Проведено исследование динамики изменений клеточного и гуморального иммунитета у больных с острым панкреатитом в зависимости от способов лечения. Изучена эффективность применения препарата «Ликопид» на иммунный статус больных с острым панкреатитом. Приоритетная справка на изобретение № 2004106828/17(007243).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ДИССЕРТАЦИИ

Применение лазерного воздействия в сочетании с гипербарической оксигенацией и ультрафиолетовым облучением крови в лечении больных с острым панкреатитом способствует более быстрому подавлению патологического процесса в поджелудочной железе, предотвращению перехода отечной формы в деструктивную. Простота применения и отсутствие побочных эффектов позволяют рекомендовать НИЛИ в сочетании с ГБО и УФОК для лечения всех форм острого панкреатита в общехирургических стационарах. Результаты работы обосновывают проведение иммунотерапии при лечении острого панкреатита.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ

Разработанные по теме научной работы рационализаторские предложения внедрены в клиническую практику муниципальной клинической больницы №1 г. Благовещенска.

Материалы диссертации были представлены:

- на заседаниях областного научного общества хирургов (г. Благовещенск 1998г., 2003г.);

- на выездном заседании научного общества хирургов в г. Свободном Амурской области, посвященном острому панкреатиту (2000г.);

- на итоговой научно-практической конференции врачей г. Благовещенска (2002г.);

- на заседании ученого Совета-конференции по защите НИР, завершенных в 2003 году в АГМА (2004 года);

- на научно-практической конференции, посвященной 70-летию со дня образования ЕАО. (Биробиджан 2004г.).

Работа является фрагментом комплексной отраслевой научно-исследовательской программы «Разработка и усовершенствование лазерных медицинских технологий для диагностики, лечения и профилактики социально-значимых заболеваний человека» на основании указания М.З.Р.Ф. №468-У от 12.05.2000г.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в сочетании с гипербарической оксигенацией и ультрафиолетовым облучением крови в комплексном лечении больных с неосложнен-ными формами острого панкреатита способствует более быстрому подавлению болевого синдрома и секреторной активности поджелудочной железы, уменьшению лейкоцитоза и ЛИИ Кальф-Калифа.

При применении низкоинтенсивного лазерного излучения в сочетании с гипербарической оксигенацией и ультрафиолетовым облучением крови уменьшается частота переходов отечной формы в деструктивную и, как следствие, сокращаются сроки стационарного лечения больных, снижается общая летальность.

Нарушение иммунитета при остром панкреатите требуют проведения метаболической иммунокоррекции. Эффективным методом коррекции иммунитета при остром панкреатите является применение препарата «Ликопид»

Изменения со стороны перекисного окисления липидов и антиоксидантов достоверно отражают эффективность действия НИЛИ,ГБО и УФОК.

Публикации:

По результатам исследования опубликовано 10 печатных работ. Получено 3 рационализаторских предложения, оформлено 2 акта внедрения. Получена приоритетная справка на изобретение № 2004106828/17(007243).

Объем и структура работы:

Диссертация изложена на 177 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзор литературы, трех глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Указатель литературы включает 362 источника (285 отечественных и 77 иностранных). Диссертация содержит 18 таблиц и 16 рисунков.

Материалы и методы исследования:

Анализ клинического течения и лечения 115 пациентов с острым панкреатитом проведен на базе хирургического отделения 1-ой муниципальной клинической больницы г. Благовещенска за период 1998 г. по 2003 г.

Возраст пациентов находился в пределах от 22 до 76 лет. Средний возраст составил 49 лет (возраст мужчин - 44 года, женщин - 54 года). По нашим данным частота развития острого панкреатита у мужчин и женщин в настоящее время стало почти равной, мужчин - 52,17%, женщин -47,83%. Из 115 пациентов нами был диагностирован острый отек поджелудочной железы у 86 (74,78%) человек, панкреонекроз у 29 (25,22%) человек (Таб. 1). В свою очередь больные с панкреонекрозом распределены следующим образом: по характеру некротических поражений (Таб. 2) - жировой - 13 (44,83%), геморрагический - 9 (31,03%), смешанный - 7 (24,14%); по масштабу поражения (Таб. 3) - мелкоочаговый - 18 (62,07%), крупноочаговый - 7 (24,14%), субтотальный-4 (17,79%).

Основными пусковыми факторами развития острого панкреатита являются: прием алкоголя и его суррогатов у 49 (42,6%) пациентов; желчекаменная болезнь у 40 (34,78%) пациентов, так называемый билиарный панкреатит; острые и хрони-

Таблица №1

Распределение больных по формам острого панкреатита

Число больных Формы острого панкреатита

отечная панкреонекроз

Абсолютное число 115 86 29

% 100 74,78 25,22

Таблица №2 Распределение больных с панкреонекрозом по характеру некротических поражений.

Число больных Формы панкреонекроза

Жировой Геморрагический Смешанный

Абсолютное число 29 13 9 7

% 100 44,83 31,03 24,14

Число больных Формы панкреонекроза

Мелкоочаговый Крупноочаговый Субтотальный

Абсолютное число 29 18 7 4

% 100 62,07 24,14 17,79

ческие нарушения кровообращения с расстройством микроциркуляции в поджелудочной железе у 3 (2,6%) пациентов; патология желудочно-кишечного тракта у 18 (15,65%) пациентов, среди них хронический гастрит обнаружен у 11 (9,56%) пациентов, язвенная болезнь желудка и 12 п/кишки у 7 (6,08%) пациентов; травматический панкреатит развивался у 2 (2,6%) пациентов; острый панкреатит, развившийся после ЭРХПГ у 1 (0,86%) пациентов. У 2 (2,6%) пациентов причину развития острого панкреатита выявить не удалось (Таб. 4)

Характеристика групп больных

В зависимости от формы заболевания больные были распределены на две группы: 1 группа - отечная форма острого панкреатита - 86 пациентов (74,78%); 2 группа - деструктивная форма острого панкреатита - 29 пациентов (25,22%).

1 группа больных с отечной формой острого панкреатита были разделены на основную и контрольную группы (Таб. 5). В контрольную группу вошли 27 пациентов, которые получали стандартное лечение. В основную группу вошли 56 пациентов, которые в зависимости от метода лечения были распределены на 4 подгруппы. В первой подгруппе, состоящей из 17 пациен-

Таблица №4

Основные этиологические факторы возникновения острого панкреатита

Формы острого панкреатита

№ Показатель Отечная Панкреонекроз

Абс. число % Абс. число %

1 Число больных 86 74,78 29 25,22

Этиология

билиарный 33 38,37 7 24,13

алкогольный 39 45,34 10 34,38

2 дуоденопапиллярный 13 15,11 5 17,24

ишемический - - 3 10,34

травматический 1 1,16 1 3,44

после ЭРХПГ - - 1 3,44

криптогенный - - 2 6,89

Таблица №5

Распределение пациентов отечной формой острого панкреатита в зависимости от способа лечения

Группа Подгруппа Количество больных Метод лечения

Контрольная - 27 Стандартное лечение

I 20 Стандартное лечение +ЧЛО

II 13 Стандартное лечение +ВЛОК

ОСНОВНАЯ III 12 Стандартное лечение +ВЛОК +ГБО

IV 14 Стандартное лечение + ВЛОК +ГБО + УФОК

тов, объем терапии состоял из стандартного лечения и ЧЛО. Вторая подгруппа представлена 13 пациентами, которые получали стандартную терапию и В Л ОК. В третьей подгруппе, состоящей из 12 пациентов, кроме стандартной терапии и ВЛОК больные получали и сеансы ГБО. В четвертую подгруппу вошли 14 пациентов, которые получали стандартную терапию, ВЛОК, ГБО и УФОК.

Вторая группа больных, состоящих из 29 пациентов, с деструктивной формой острого панкреатита. Эта группа также была распределена на основную и контрольную (Таб. 6).

В контрольную группу вошли 5 пациентов, которые после

Таблица №6

Распределение больных деструктивной формой острого

панкреатита в зависимости от способа лечения

Группа Подгруппа Количество больных Метод лечения

Контрольная - 5 Стандартное лечение

I 8 Стандартное лечение +ВЛОК

ОСНОВНАЯ II 8 Стандартное лечение +ВЛОК +ГБО

III 8 Стандартное лечение + ВЛОК +ГБО + УФОК

оперативного лечения получали стандартную терапию.

В основную группу вошли 24 пациента, которые были распределены на 3 подгруппы. В I подгруппу вошли 8 пациентов, которые после оперативного лечения получали стандартную терапию и сеансы ВЛОК.

В группе с деструктивной формой острого панкреатита мы не проводили чрескожного облучения поджелудочной железы.

Во второй подгруппе, состоящей из 8 пациентов, наряду с оперативным вмешательством, стандартным лечением, пациенты получали ВЛОК и ГБО. Третья подгруппа, состоящая из 8 пациентов, получали такую же терапию, что и во второй подгруппе плюс УФОК.

Используемая аппаратура

1. Исследование иммунологического статуса производились на люменисцентном микроскопе Люмам - Р8.

2.Рентгенологические исследования выполнялись на аппарате РАМ-20 по стандартной методике.

3.Ультразвуковые исследования проводились аппаратом ACUSON 128XP/4.

4.Сеансы ВЛОК проводили с помощью гелий-неонового лазера ЛА-2 производства объединения «ДальЮС» (г. Владивосток),

длина волны 632,8 нм, мощностью излучения на выходе световода 3-6 мВт (толщина эластичного световода составляла 0,43мкм).

5.Для местного магнитолазерного воздействия применяли аппарат Магик, работающий в инфракрасной области спектра с длиной волны 0,78 мкм.

6.ГБО проводилось в барокамерах «Енесей-3», «Ока-МТ» с рабочей средой кислород, при давлении 0,6-2 атм.

7.УФОК проводилось аппаратом МД-73 «Изольда» производства Государственного оптического института им. СИ. Вавилова.

Статистическая обработка материала

Статистическую обработку клинического материала проводили методами вариационной статистики на компьютере IBM-486, с использованием программы QUATRO PRO (1993), Версия 8.0.

Для каждой выборки вычисляли следующие величины: среднее арифметическое - М, среднее квадратичное отклонение - s, ошибку средней арифметической - m, критерий различия Стью-дента - t, на основании которого определяли показатель достоверности различия - р.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Клиническая характеристика и результаты применения НИЛИ, УФОК, ГБО у больных острым панкреатитом.

Для исследования динамики изменений лабораторных показателей нами были проведены следующие исследования. Проводились исследования основных показателей сыворотки крови, которые брались при поступлении, на 3 сутки и на 7-8 сутки пребывания больного в стационаре.

Количество лейкоцитов при поступлении у больных с отечной формой острого панкреатита различалось не существенно и в контрольной группе составило 13,2+2,4. В четырех подгруппах основной группы - соответственно 13,6+1,5, 13,5+2,1, 13,1+2,6 и 13,0+2,2 (при р>0,05).

На 3 сутки нахождения в стационаре в контрольной группе снижение лейкоцитов составило в 1П подгруппе 48,69% и в IV подгруппе 53,07 % в сравнении с контрольной группой (38,2%). Таким образом, нами было замечено, что снижение количества

лейкоцитов в крови больных с отечной формой острого панкреатита снижалось довольно значительно во всех группах, но в особенности в подгруппах, где применялся БЛОК, ГБО, УФОК.

Снижение общего билирубина под воздействием различных методов лечения очевиден, наиболее большая разница отмечены в III и IV подгруппах и составило 25,9% и 31,5%.

При исследовании ACT на третьи сутки лечения отмечалось снижение значений ACT в обеих группах, однако показатели различались более существенно. Так в контрольной группе показатель снизился до 0,89, что составило 28,2% в сравнении с исходным, а в подгруппах I, II, III, IV соответственно 0,8 (снижение на 34,4%), 0,72 (снижение на 42,8%), 0,64 (снижение на 48,3%), 0,63 (снижение на 49,6%). Еще более выраженные различия показателей были получены на 8 сутки. В подгруппе III основной группы снижение было следующим: с 1,24 до 0,44, то есть снижение на 57,1% по сравнению с исходными показателями, а в IV подгруппе процент снижения составил 63,2% в сравнении с исходными показателями.

На 8 сутки значение АЛТ уменьшилось до 0,62+0,1 (р<0,05), (снижение составило 76,8%). В П1 подгруппе основной группы динамика снижения значений АЛТ была более выраженной. Так исходное значение составило 2,72+0,16 (р>0,05). НаЗ сутки значение АЛТ снизилось на 59,5% (1,1+0,18), (р<0,05), а на 8 сутки - на 77,9% и составило 0,6+0,16 (р<0,05). В IV подгруппе основной группы динамика снижения значений АЛТ так же была существенной и составила: исходное значение - 2,7+0,14 (р>0,05), на 3 сутки значение АЛТ снизилось на 58,5% 1(1,12+0,01), (р<0,05), а на 8 сутки - на 77,4% и составило 0,61±0,14 (р<0,05).

Динамика содержания амилазы у больных с отечной формой острого панкреатита в зависимости от метода лечения была следующая. В контрольной группе количество амилазы при поступлении составило на 3 сутки амилаза уменьшилась незначительно и составила 41,1+3,4 и на 8 сутки уровень амилазы уменьшился на 48,1% и составило 25,2+0,2. В I подгруппе исходное значение амилазы составляло 47,8+2,9 (р>0,05) и к третьим суткам снижение было до уровня Следует отметить статистически не достоверные различия показателей между контрольной группой и I подгруппой основной группы. Во II,

подгруппе исходное значение показателя составило 48,4+3,1 (р>0,05), на 3 сутки показатель снизился на 34% и был равен 32,2+0,29 (р<0,05), на 8 сутки уровень амилазы уменьшился до 18, 1+0,3 (р<0,05), (снижение в процентах составило 62,9%). В подгруппе III исходный уровень амилазы составил 48,4+3,2 (р>0,05), снизившись к 3 суткам на 35,7% (31,1+0,3), (р<0,05), ана 8 сутки уровень амилазы составил 16,1+0,25 (р<0,05), (снижение в процентах составило 66,73% от исходного). В IV подгруппе основной группы исходное количество амилазы было 49,1+3,9 (р>0,05), на 3 сутки показатель уменьшился до 29,0+0,41 (р<0,05), ( снизился по сравнению с исходным на 40,9%), а на 8 сутки снизился еще до 15,8+0,19 (67,8% в сравнении с исходным).

При изучении ЛИИ мы столкнулись со следующими изменениями. ЛИИ в первые сутки от момента поступления в стационар различались не существенно. На 3 сутки от момента начала лечения в контрольной группе показатель снизился на 9,39%, в подгруппе 1-7,14%, в подгруппй-18,7%, вНЬдгруппе —на 27,5% и в IV подгруппе — на 24,2%. На 8 сутки после начала лечения ЛИИ снизился в контрольной группе на 29,5%, в подгруппе I - 32,8%, в подгруппе II -37,1%, в подгруппе III - на 43,7%, в подгруппе IV - 44,7%.

Оценку эффективности предложенных методов лечения у больных отечной формы острого панкреатита основывались также на динамики клинических проявлений: отмечено значительное улучшение срока нормализации общего состояния больных в 1,5-2 раза в подгруппах, болевой синдром купиро-

вался во подгруппах основной группы на 1 — 2 суток

раньше, чем в контрольной группе, явления пареза кишечника начинали разрешаться в группах к 3 суткам от начала

лечения, а на 4 сутки кишечная перистальтика восстанавливалась, в контрольной группе эти явления восстанавливались в среднем на 4 - 7 сутки от начала лечения.

В рассматриваемых подгруппах больных перехода в деструктивную форму не наблюдалось.

Сроки пребывания больных на стационарном лечении в контрольной группе равени 12,45+0,29 койко-день, в I подгруппе основной группы средний койко-день равен что составляет в процентном исчислении составляет 19,2% от исходного.

Во II подгруппе, где наряду со стандартным лечением применялось BJIOK, средний койко-день составил 9,45+0,12 (разница от исходного равна 24,09%), в III подгруппе средний койко-день равен 8,3+0,11 (разница от исходного равна 33,3%) и наконец IV подгруппа - 8,33+0,15 (разница от исходного равна 33,09%).

Количество лейкоцитов при поступлении у больных с деструктивной формой острого панкреатита различалось не существенно и в контрольной группе составило 17,8+2,2. В трех подгруппах основной группы - соответственно и 18,2+1,9 (при р>0,05). На 3 сутки нахождения в стационаре в контрольной группе снижение лейкоцитов составило 12,9%, в I подгруппе составило 17%, во II подгруппе - 27,6%, в III подгруппе - 49,45%. На 8 сутки пребывания в стационаре снижение лейкоцитов соответственно составило в контрольной группе 10,5+0,9 41,0%, в I подгруппе 44,3%, во второй подгруппе 49,7%, в III подгруппе - 51,64%

Таким образом, было установлено, что снижение количества лейкоцитов в крови больных с отечной формой острого панкреатита снижалось довольно значительно во всех группах, но в особенности в подгруппах, где применялось ВЛОК в сочетании с ГБО и УФОК.

Снижение общего билирубина было замечено во всех группах исследуемых больных, но достоверные различия по сравнению с контрольной группой были замечены во II и III подгруппах, соответственно на третьи сутки - 38,1+1,9 (р<0,05), 26,8+2,1 (р<0,05), на 8 сутки соответсвенно II - 20,1±1,1 (р<0,05), 1П - 18,6±1,2 Таким образом, снижение общего билирубина под воздействием различных методов лечения очевидно, наибольшая разница отмечены в II и III подгруппах и составило 56,6% и 58,1%.

При исследовании мочевины при деструктивных формах острого панкреатита статистически достоверной разницей между контрольной группой и основной, имеет место на 8 сутки лечения в III подгруппе основной группы.

Динамика содержания амилазы у больных с деструктивной формой острого панкреатита в зависимости от метода лечения была следующая на 8 сутки значение амилазы было равным 26,3+3,3 (р<0,05), (снижение составило 54,7%). Во II подгруппе исходное значение показателя составило на 3

сутки показатель снизился на 32,5% и был равен 38,3+2,4 (р<0,05), на 8 сутки уровень амилазы уменьшился до 25,3+3,1 (р<0,05), (снижение в процентах составило 55,4%). В подгруппе III исходный уровень амилазы составил 61,1+3,2 (р>0,05), снизившись к 3 суткам на 47,4% (32,1+4,9), (р<0,05), а на 8 сутки уровень амилазы составил 21,1+3,2 (р<0,05), (снижение в процентах составило 65,4% от исходного).

При изучении ЛИИ у больных с деструктивными формами острого панкреатита мы столкнулись с резко выраженными изменениями показателя. Значения ЛИИ в первые сутки от момента поступления в стационар различались не существенно и в контрольной группе ЛИИ составил В трех подгруппах основной группы — соответственно 10,48 + 0,12, 10,52 + 0,15, 10,58+0,12, (при р>0,05). На 3 сутки от момента начала лечения в контрольной группе показатель снизился на 20,3%, в подгруппе I - 37,97%, в подгруппе II - 47,7%, в III подгруппе - на 67,4%. На 8 сутки после начала лечения ЛИИ снизился в контрольной группе на 66%, в подгруппе I - 72,32%, в подгруппе II - на 72,6%, в подгруппе III - на 73,4% (в сравнении с исходным).

При сопоставлении результатов лечения в группах с деструктивным панкреатитом мы обнаружили несколько меньше различий, чем в группе с отечным панкреатитом. Но в то же время пациенты, получающие ВЛОК, ГБО и УФОК отмечали улучшение общего состояния на 2-3 дня раньше, чем в группе сравнения, в эти же строки наступало уменьшение интенсивности болевого синдрома, нормализация температуры тела.

Сроки пребывания больных на стационарном лечении следующие: в контрольной группе равен 29,9+1,4 койко-день, в I подгруппе основной группы средний койко-день равен 24,5+2,1, что в процентном исчислении составляет 18,06% от исходного. Во II подгруппе, где наряду со стандартным лечением применялось ВЛОК+ГБО, средний койко-день составил 23,2+1,2 (разница от исходного равна 22,4%), в подгруппе средний койко-день равен 22,8+1,2 (разница от исходного равна 23,7%)., Таким образом, согласно полученным результатам использование в лечении деструктивных форм острого панкреатита ВЛОК, ГБО и УФОК позволяет сократить сроки пребывания в стационаре в среднем на 6 суток.

Общая летальность в группе составила 6 человек (20,6%), в контрольной группе умерло 2 больных, что составило 40%, в основной группе 4 пациента, что составило 16,6%.

Изменение показателей ПОЛ и АОС у больных острым панкреатитом и возможность коррекции выявленных нарушений

Проводились исследования продуктов ПОЛ и антиоксидант-ной системы, которые выполнялись при поступлении, на 3 сутки и на 7-8 сутки пребывания больного в стационаре. Количество ГПЛ в первые сутки при поступлении в группе больных с отечной формой острого панкреатита была равной значению показателя в контрольной группе - 321,7% (выше нормы), в I подгруппе - 311,8%, во II подгруппе - 342%, в III - 313,8%, в IV подгруппе — 327,6%. На 3 сутки лечения изменения были наиболее существенными в подгруппах основной группы и соот-

ветственно с контрольной группой в 0,84 и 1,1 раза (р<0,05). На 8 сутки этот показатель снизился до следующего соотношения: в контрольной группе в 1,9 раза по с равнению с нормой, в I подгруппе в 1,5 раза выше нормы, во II - 1,3 раза, в III подгруппе - 1,2 раза и в IV - 1,05 раза (при р<0,05). Таким образом, при стандартной терапии на 8 сутки ГПЛ не приходят к норме, а в основной группе ближе всего к норме оказались подгруппы, где использовали БЛОК, ГБО и УФОК.

Динамика изменения ДК к 8 суткам следующая: контрольная группа - 1,5 раза ниже нормы, в I подгруппе - 1,41 раза, во второй подгруппе II - 1,24 раза, ( р<0,05), в III и IV подгруппах соответственно 1,03 и 0,9 раза по сравнению с нормой. Таким образом, наиболее существенные изменения произошли во и IV подгруппах основной группы.

Значительное повышение МДА мы наблюдали во всех группах. На 3 сутки динамика изменения МДА выглядела так: контрольная группа - в 3,1 раза, I подгруппа - в 3,09 раза, II подгруппа - в 2,98 раза, в III и IV подгруппах соответственно в 2,94 и в 2,91 раза. На 8 сутки показатель кратности стал наиболее приемлемым, так в контрольной группе этот показатель был равен в 1,35 раза, в I подгруппе - в 1,22 раза, во II подгруппе - в 1,0 раза, в III подгруппе - в 0,93 раза, в IV подгруппе - в 0,87

раза, (р<0,05).

Таким образом, использование низкоинтенсивного лазерного излучения позволило снизить динамику увеличения продуктов ПОЛ, однако наиболее значимое и достоверное снижение продуктов ПОЛ (МДА, ДК, ГПЛ) наблюдалось при использовании внутривенного способа лазерной терапии с применением ГБО и УФОК.

Под воздействием ЧЛО показатель Вит. Е увеличился по сравнению с контрольной группой более чем 2 раза, ВЛОК - в 3,1 раза, ВЛОК+ГБО - в 3,5 раза и при воздействии ВЛОК+ГБО+УФОК в 3,85 раза по сравнению с контрольной группой уже на 3 сутки. На 8 сутки лечения у больных отечной формой острого панкреатита Вит. Е в контрольной группе не достигает нормальных значений, в

I подгруппе показатель Вит. Е превышает значение показателя контрольной группы в 1,3 раза и не достигает нормы. Разница между П подгруппой и контрольной группой в 1,7 раза . Показатель

II подгруппы превышает норму в 1,16 раза. В HI подгруппе этот показатель равен: 1,84 и 1,2 раза и в IV подгруппе - 1,98 и 1,35 раза. Таким образом, применяя методику лечения с использованием ВЛОК, ГБО и УФОК мы убедились, что у больных получающих данное комплексное лечение происходит более значительная активация антиоксидантной системы и достигает значительных показателей на 3 сутки применения данного метода лечения, а на 8 сутки даже превышает нормальный показатель Вит. Е в среднем в 1,3 раза.

Количество ГПЛ при исследовании больных с деструктивной формой острого панкреатита (Таб. 7) в контрольной группе на 3 сутки лечения наблюдается незначительное увеличение до 79,9+2,1, в I подгруппе уменьшение ГПЛ по сравнению с контрольной группой в 1,6 раза, во П подгруппе в 1,28 раза и в Ш подгруппе в 1,3 раза. На 8 сутки количество ГПЛ в контрольной группе не достигло нормы, и было равно в I подгруппе

разница между контрольной группой составила в 1,18 раза, во П подгруппе в 1,7 раза, и в III подгруппе в 1,88 раза. Таким образом, существенная разница по сравнению с контрольной группой отмечаются во II и III подгруппах основной группы, но все равно значение остается выше нормы, вследствие тяжести деструктивных процессов в поджелудочной железе.

Таблица № 7

Динамика изменений продуктов ПОЛ у больных ДФОП в зависимости от лечения

Показатель НОРМА Стандартное лечение п-5 Стандартное лече-ние+ВЛОК (I) п-8 Стандартное лечение + БЛОК +ГБО (II) п-8 Стандартное лечение +ВЛОК+ГБО+УФОК п-8

При поступлении сутки При поступлении сутки При поступлении сутки При поступлении сутки

3 8 3 8 3 8 3 8

ГПЛ, (мкмоль/л) 15,2 ±1,1 78,1+ 1,35* 79,9 ±2,1 61,7 +1,0 7 80,1± 0,2* 48,2 ±1,1 •* 52,1 ±1,3 ** 79,4± 1,2* 62,2 ±0,3 ** 36,2 ±0,4 ** 75,2+ 2,1* 58,3 + 2,1* * 32,8 + 1,04 **

ДК, (мкмоль/л) 31,32 ±0,7 92,3+ 1,98* 99,1 ±2,4 77,1 + 0,3 93,4+ 1,4* 79,2 ±2,2 ** 63,3 ±1,2 ** 90,1+ 1,5* 72,2+ 0,8 ** 55,2 ±0,4 ** 89,2+ 2,2* 62,7 + 1,08 ** 47,1 + 1,04 **

МДА, (мкмоль/л) 2,31 ±0,6 9,81+ 0,41* 11,7 ±0,4 9,1± 1,1 10,2+ 0,4* 8,7+ 0,3 ** 7,2+ 0,2 ** 9,9+ 0,2* 7,2+ 0,3** 4,8+ 0,4 ** 9,7±0,4* 6,8+ 0,3 ** 4,1± 0,2 **

Примечание: * - различия по сравнению с нормой до лечения, р<0,05;

** - различия по сравнению с контрольной группой, вде проводилось стандартное лечение, р<0,05.

Наиболее значимый показатель ДК во II и III подгруппах, где разница по сравнению с контрольной группой на 8 сутки была в 0,7 и 0,94 раза соответственно лучше, чем в контрольной группе.

МДА в контрольной группе - 9,81+0,41 (разница по сравнению с нормой в 4,24 раза). На 3 сутки при стандартной терапии этот показатель был равен в 5,06 раза, на 8 сутки - в 4,2 раза. В I подгруппе основной группы эти соотношения составили: в 4,41 раза, на 3 сутки - в 8,76 раза и на 8 сутки - в 3,2 раза. Во II подгруппе эти показатели следующие - в 4,19 раза, в 2,94 раза, в 1,77 раза. Таким образом, показатели конечно довольно далеки от нормы, но разница показателей МДА по сравнению с контрольной группой весьма существенна, но наиболее показательна эта разница в III подгруппе основной группы.

Антиоксидантная система при деструктивных формах острого панкреатита страдает еще глубже, чем при отечных формах. Мы видим, что в подгруппе уже на 3 сутки происходит значительная активация АОС, а на 8 сутки даже превышает нормальные показатели.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что при остром панкреатите развивается окислительный стресс, при котором антиоксидантная система не справляется с развивающимися нарушениями в гомеостазе организма. И поэтому нуждается в коррекции. В связи с этим применение ВЛОК, ГБО и УФОК является специфическим, корригирующим методом воздействия на АОС. И позволяет значительно ускорить восстановительные процессы в организме на фоне панкреатической интоксикации.

Динамика показателей иммунологической реактивности у больных с острым панкреатитом под влиянием различных вариантов лазеротерапии

При анализе динамики иммунологической реактивности у больных острым панкреатитом под влиянием различных вариантов лазеротерапии в сочетании с применением УФОК и ГБО, мы выявили, что в большинстве случаев показатели определялись на значениях ниже нормальных величин.

Мы провели сравнение динамики иммунологических показателей. Во-первых, сопоставлялось значения показателей до лечения и после лечения с показателями в контрольной группе

(норма). Во-вторых, сравнивались величины иммунологических показателей после лечения с показателями до начала лечения. Главным образом обращалось внимание на достоверность разницы в группах наблюдаемых больных с применением в комплексном лечении различных вариантов НИЛИ в сравнении с показателями в 1 группе (стандарт), где использовалось традиционное лечение без НИЛИ.

При анализе полученных данных, прослеживается факт более эффективного влияния на иммунологические показатели ВЛОК в сочетании с ГБО, с ГБО и УФОК. Доказательством является достоверное повышение количества лимфоцитов после лечения, нормализация количества лейкоцитов, увеличение до нормальных величин содержания Т-хелперов (СД4), КК-лимфоцитов (СД16), а также увеличение концентрации иммуноглобулинов: содержание ^ А достоверно увеличивалось по сравнению с показателями до лечения, но не пришло к норме, а содержание ^Ми О при этих вариантах лечения нормализовалось. Тогда как при лечении острого панкреатита без применения лазеротерапии мы практически не отметили повышения иммунологических показателей. Мы не отметили заметного положительного влияния на иммунологические показатели и при применении ЧЛО. В этих группах отмечено лишь снижение лейкоцитоза и повышение количества лимфоцитов после лечения. При применении ВЛОК отмечены более существенные положительные сдвиги, такие как повышение относительного и абсолютного содержания Т-хелперов (СД4+), концентрации повышение количества лимфоцитов и снижение лейкоцитоза. Но эти изменения значительно уступают влиянию на иммунологические показатели лазеротерапии в сочетании с ГБО и ГБО с УФОК.

Таким образом, очевидным является факт более эффективного влияния на коррекцию вторичного иммунодифицита при остром панкреатите использование в комплексном лечении ВЛОК и ГБО; ВЛОК, ГБО и УФОК, нежели только ВЛОК, а тем более ЧЛО. При остром панкреатите выявлены нарушения в клеточном и гуморальном звене иммунной системы, которые расцениваются как вторичный или приобретенный иммунодефицит. Одной из многих причин этих нарушений является дисфункция процессов иммунорегуляции, нарушение которых в

совокупности могут приводить к возникновению осложнений и усугублять тяжесть заболевания.

Результаты применения иммуномодулятора «Ликопида» в комплексном лечении острого панкреатита

Для улучшения результатов лечения больных с ОП нами был использован иммуномодулятор нового поколения Ликопид. По литературным данным Ликопид показал высокую эффективность при ряде вторичных иммунодефицитных состояний (В.М. Манько, Р.В. Петров, P.M. Хаитов, 2002).

У больных, получавших Ликопид по сравнению с больными не получавшими этого препарата наблюдалось более быстрое клиническое улучшение состояния, отмечалось увеличение основных показателей клеточного и гуморального иммунитета, что было особенно заметно при сочетаннноми применении Ли-копида, ВЛОК и ГБО. Анализируя данные иммунограмм (Таб. 8) в исследуемых группах, мы отметили, что иммунодепрессия, определявшаяся у больных острым панкреатитом при поступлении проявлялась лимфоцитопенией, снижением основных показателей клеточного и гуморального иммунитета.

Включение в лечение острого панкреатита иммуномодули-рующего препарата Ликопида в дополнении к обычному традиционному лечению характеризовалось достоверным повышением относительного и абсолютного количества Т-лимфоцитов (СДЗ+), Т-хелперов (СД4+), NK-лимфоцитов (СД16+), ИРИ, В-лимфо-цитов (СД72+), IgM, IgG, а также снижением количества лейкоцитов, повышением количества лимфоцитов, которые возрастали • до нормальных величин. Такая динамика изменения иммунологических показателей характеризует высокий иммуномодулирую-щий эффект Ликопида при лечении острого панкреатита.

Таким образом, включение Ликопида в схему лечения больных с ОП, особенно в сочетании с лазеротерапией, ГБО и УФОК позволяет снизить процент осложнений и деструктивных изменений, уменьшить сроки их пребывания в стационаре на 8+1,7 дней.

Таким образом, при нашем исследовании получены убедительные доказательства, что применение ВЛОК при лечении больных с ОП более существенно воздействует на все параметры жизнедеятельности больного, чем при использовании ЧЛО, и конечно, наиболее приемлемым, как показало наше исследо-

Таблица № 8

Динамика изменения иммунологических показателей у больных в I группе с использованием ликопида и во II группе (ликопид + ВЛОК + ГБО), 20 больных с острым панкреатитом

Показатели Норма I группа п=10 ликопид II группа п= 10 ликопид+ВЛОК+ГБО

ДО лечения после лечения до лечения после лечения

Лейкоциты(х 109/л) 5,5+0,8 10,4+0,8* 6,2+0,51 10,9+0,76* 5,8+0,48

Лимфоциты(%) 27,0+1,3 21,5+0,92* 30,9+1,30 21,8+0,97* 34,4+1,04**

Т-лимф (%) СДЗ+(х10'/л) 55,7+1,8 49,2+0,84* 54,9+0,92 49,0+0,95* 57,1+1,05**

1,5+0,4 0,82+0,05* 1,26+0,13 0,74+0,08* 1,54+0,22**

В-лимф (%) СД72+(х10'/л) 9,8+1,4 7,2+0,41*' 9,2+0,62 7,6+0,52* 11,0+0,68**

0,2+0,02 0,09+0,02* 0,14+0,02 0,09+0,01* 0,20+0,06**

ГЖ-лимф (%) СД16+ 9,8+0,8 6,8+0,24* 9,8+0,43 7,0+0,26* 10,2+0,50

Т-хелперы(%) СД4+(х10'/л) 40,0+1,6 35,4+0,83* 39,7+0,98 35,3+0,90* 42,1+1,24**

1,08+0,2 0,б.+0,04* 0,92+0,04 0,6+0,05* 1,18+0,12**

Т-супрес. (%) СД8+(х10'/л) 20,0+0,08 18,4+0,82 18,8+0,77 18,6+0,84 20,2+0,94

0,7+0,03 0,52+0,04 0,62+0,06 0,51+0,05 0,70+0,04

ИРИ (СД4+: СД8+) 2,0+0,2 :1 1,92+0,08 :1 2,0+0,06 :1 1,90+0,08 :1 2,0+0,17 :1

1йА 2,0+0,12 1,10+0,05* 2,0+0,06 1,90+0,08* 2,0+0,17

1ВМ 1,0+0,09 1,03+0,04 1,40+0,09 1,02+0,03 1,52+0,11

ДО 14,1+1,2 8,04+0,6* 13,41+0,51 8,05+0,42* 16,18+0,54**

вание, было применение ВЛОК в сочетании с ГБО и УФОК. На фоне применения ВЛОК, ГБО и УФОК активируются внутриклеточные и внеклеточные компоненты антиперекисной защиты, что более эффективно воздействует на активность ПОЛ и показатели эндогенной интоксикации.

В результате проведенных исследований был разработан ме-

тод коррекции системы антиоксидантной защиты на основе соче-танного применения ВЛОК, ГБО и УФОК. Применение этого метода в комплексном лечении больных острым панкреатитом оказывает иммунокорригирующее действие, способствует восстановлению нормальных белково-липидных взаимоотношений в биологической мембране. Ну и конечно важным положительным качеством является простота, доступность и низкая стоимость лечения по сравнению с другими методиками.

ВЫВОДЫ:

1. Наибольшей терапевтической эффективностью низкоинтенсивного лазерного излучения обладает внутрисосудистое лазерное воздействие.

2. Наиболее ценным в лечении острого панкреатита является способ комбинированного применения ВЛОК в сочетании с УФОК и ГБО.

3. Применение внутривенной лазерной терапии в сочетании с ультрафиолетовым облучением крови и гипербарической оксигенации позволяет оказывать корригирующее воздействие на систему антиоксидантной защиты и снижение интенсивности процессов ПОЛ. Следствием стабилизации сво-боднорадикальных процессов является уменьшение уровня эндогенной интоксикации.

4. ВЛОК в сочетании с УФОК и ГБО оказывает иммунокорри-гирующее действие, обеспечивающее устранение дисбаланса в иммунной системе, что проявляется нормализацией основных показателей клеточного и гуморального иммунитета.

5. «Ликопид» в сочетании с НИЛИ оказывает иммунорегуля-торное действие, обеспечивающее устранению дисбаланса в иммунной системе, что проявляется нормализацией основных показателей клеточного и гуморального иммунитета (количества лимфоцитов, Т-лимфоцитов, ]ЧК-лимфоцитов, Т-хелперов, В-лимфоцитов,

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.В комплексном лечении больных ОП с целью улучшения его результатов в дополнении к базисной терапии целесообразно применять ВЛОК с длиной волны 632,8 нм; УФОК с длиной

волны 254 нм, доза однократного облучения 200-400 мл, выполняемых через день, чередуемых с ВЛОК; ГБО с рабочей средой кислород, при давлении 0,6 -1атм через 2-3 часа после сеанса ВЛОК или УФОК.

2. У больных ОП рекомендуется определение показателей ПОЛ и АОС, что позволяет более точно оценить фазу и степень тяжести заболевания. Для коррекции нарушения процессов ПОЛ и активации АОС рекомендуется включение в комплекс лечебных мероприятий ВЛОК, ГБО и УФОК

3.Вторичный иммунодефицит, развивающийся при ОП и проявляющийся снижением основных показателей клеточного и гуморального иммунитета, позволяет рекомендовать мониторинг иммунного статуса у больных с ОП для определения показаний к назначению иммуномодулирующих препаратов и прогноза заболевания.

4. Эффективное воздействие НИЛИ в сочетании с ГБО, с ГБО и УФОК на иммунный статус является основанием для рекомендации использования их в комплексном лечении больных с ОП.

5. Материалы диссертации могут быть использованы в учебном процессе для чтения лекций и практических занятий студентам медицинских вузов, интернам и врачам, проходящим курсы усовершенствования.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение лазерного излучения в комплексном лечении больных острым панкреатитом. //Материалы научного симпозиума «Экология и болезни органов дыхания, применение в лечении новых медицинских технологий». Биробиджан, 1997г., С.89-90 (Шимко В.В., Сирик М.Д., Новолодский Е.Г., Калашникова Е.Э., Шимко Л.А.).

2. Применение лазерного света в комплексной терапии больных острым панкреатитом. // Второй Международный конгресс «Лазер и здоровье» Москва, 1999г., С. 133-134 (Шимко В.В., Борисов Ф.Ф., Меркулов И.В.).

3. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения, гипербарической оксигенации, ультрафиолетового облучения крови при комплексном лечении острого панкреатита. //Сборник материалов,

посвященных 50-летию АГМА, г. Благовещенск, 2002г. С. 421-423 (Шимко В.В.,КалашниковаЕ.Э.,ПогореловВ.В.,Заболотная О.Н.).

4. Комбинированное лечение острого панкреатита. //Сборник материалов итоговой научно-практической конференции «Основные направления в охране здоровья населения», г. Благовещенск 2002г., С. 236-240 (Шимко В.В., Тузов А.И., Меркулов И.В., Субботин А.Ю.).

5. Низкоинтенсивное лазерное облучение крови при комплексном лечении острого панкреатита. // Научно-практическая конференция Российских ученых «Актуальные аспекты лазерной медицины», г. Москва-Калуга 2002г. С. 60-61 (Шимко В.В., Бородин Е.А., Решетникова Л.К.).

6. Иммунологические аспекты применения лазерного излучения и ликопида у больных с острым панкреатитом. //X Российско-Японский медицинский симпозиум, Якутск, 2003г. С.636-637 (Решетникова Л.К., Шимко В.В.).

7. Клинико-иммунологические особенности применения низкоинтенсивного лазерного излучения и ликопида у больных острым панкреатитом. //IV Всемирный конгресс по Астме. БС Международный конгресс по клинической патологии, 2004г.Бангког, Тайланд. Т.6 №1., С. 130 (Шимко В.В., Решетникова Л.К., Ново-лодский В.И., Козырин Д.К.).

8. Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на некоторые показатели иммунного статуса у больных острым панкреа-титом.//Материалы международной научно-практической конференции «Лазерные технологии в медицинской науке и практическом здравоохранении», г. Москва, 2004г., Т.8., Вып. 3., С. 3536 (Решетникова Л.К., Шимко В.В.).

9. Сочетанное применение низкоинтенсивного лазерного излучения, гипербарической оксигенации, ультрафиолетового облучения крови при комплексном лечении острого панкреатита. // Тезисы научно-практической конференции, посвященной 70-летию со дня образования ЕАО. Биробиджан 2004г. С.77-79 (Шимко В.В.,Решетникова Л.К., Новолодский В.И.).

10. Опыт применения лазерного излучения и ликопида в терапии острого панкреатита. // Тезисы к научно-практической конференции, посвященной 70-летию со дня образования ЕАО. Биробиджан 2004г., С.82-83 (Шимко В.В., Решетникова Л.К.).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. НИЛИ, ГБО, УФОК при лечении больных острым панкреатитом. Рационализаторское предложение № 1432 от 20.02.2004г., выданное АГМА. (соавт. Шимко В.В., Субботин А.Ю., Погорелов В.В., Киридон О.И., Шукан С.А.).

2. НИЛИ при лечении больных острым панкреатитом. Рационализаторское предложение № 1433 от 20.02.2004г., выданное АГМА. (соавт. Шимко В.В., Субботин А.Ю.).

3. Иммунотерапия препаратом «Ликопид» при остром панкреатите. Рационализаторское предложение № 1434 от 20.02.2004г., выданное АГМА. (соавт. Шимко В.В., Субботин А.Ю., Решетникова Л.К.).

4. Способ коррекции иммунного статуса у больных с острым панкреатитом. Приоритетная справка на изобретение № 2004106828/17(007243) от 15.03.2004 г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АОС — антиоксидантная система

ВЛОК - внутривенное лазерное облучение крови

Вит. Е - витамин Е

ГБО — гипербарическая оксигенация

ГПЛ - гидроперекиси липидов

ДК - диеновые коньюгаты

ИРИ - иммунорегуляторный индекс

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

МДА - малоновый диальдегид

НИЛИ - низкоинтенсивное лазерное излучение

ОП - острый панкреатит

ОПОФ - острый панкреатит отечной формы

ОПДФ - острый панкреатит деструктивной формы

ПОЛ - перекисное окисление липидов

СБ 3 - зрелые Т - клетки, СБ 4 - маркер Т - хелперов,

СБ 8 - маркер Т -супрессоров и цитотоксических лимфоцитов

СБ 16 - маркер киллерных клеток, СБ 72 - маркер В - лимфоцитов

УФОК - ультрафиолетовое облучение крови

ЧЛО - чрескожное лазерное облучение

Малапура Андрей Анатольевич

ЭФФЕКТИВНОСТЬ СОЧЕТАННОГО ПРИМЕНЕНИЯ НИЗКОИНТЕНСИВНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ, УЛЬТРАФИОЛЕТОВОГО ОБЛУЧЕНИЯ КРОВИ, ГИПЕРБАРИЧЕСКОЙ ОКСИГЕНАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тираж 80 экз.

Подписано к печати 22.02.05г. Формат 60x84 1/16. Усл. печ. л. 1,0.

Отпечатано в Амурской областной научной библиотеке им Н.Н. Муравьева-Амурского г. Благовещенск, ул. Ленина, 139, Тел. 44-42-74, E-mail: books@amur.ru

i

R

. 787

г 1 MAP 2355 \ -. /

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Острый панкреатит представляет одну из актуальных, трудных и, до настоящего времени, полностью не решенных, проблем клинической хирургии. (Савельев B.C. и соавт., 1983; Нестеренко Ю.А. с соавт., 1994; Винник Ю.С. с соавт., 1997). Отмечается рост заболеваемости острым панкреатитом и увеличение числа деструктивных форм в структуре заболевания (Филин В.И., 1994; Брискин Б.С. с соавт., 1998, 2000; Малярчук В.И. с соавт., 2000). Результаты лечения панкреонекроза не могут удовлетворять хирургов, так как до настоящего времени остаются высокими цифры летальности. При стерильном нанкреонекрозе летальность достигает 25%, при гнойном панкреонекрозе с явлениями панкреатогенного сепсиса — 80% (Данилов М.В. с соавт., 2000; Затевахин И.И. с соавт., 2000; Кукош М.В. с соавт., 2000; Савельев B.C. 2000). Социальная значимость проблемы обусловлена тем, что 70 % больных лица активного трудоспособного возраста. Наибольший уровень заболеваемости приходится на возраст 30 - 50 лет (Гостищев В.К. с соавт., 2000; Мумладзе Р.Б. с соавт., 2000; Martin J.К., 1984).

Широкое внедрение в клиническую практику инструментальных, биохимических и биофизических методов исследований позволило несколько улучшить раннюю диагностику и результаты лечения больных острым панкреатитом. Однако результаты хирургического лечения больных острым панкреатитом остаются крайне неудовлетворительными, что диктует необходимость поиска новых путей в решении данной проблемы.

Патогенез заболевания сложен. Комбинация нескольких пусковых факторов становится причиной начальной внутриацинарной активации панкреатических ферментов, вызывающих аутокаталитическую деструкцию поджелудочной железы. Дальнейшее прогрессирование заболевания не ограничивается изолированным поражением поджелудочной железы и часто приобретает полисистемный характер.

Каскад патологических системных реакций, приводящих к формированию полиорганной недостаточности как в ранние сроки заболевания, так и в фазу иостнекротических и септических осложнений, реализуется через выделение в кровь широкого спектра «универсальных» противовосполительных медиаторов (цитокины, простогландины, лейкотриены), вазоактивных субстанций (брадикинин, калликреинкининовая система). Срыв регуляторных систем приводит к избыточной генерации активных форм кислорода, угнетению системы антирадикальной защиты с развитием окислительного стресса. Окислительный стресс является патогенетической основой изменения проницаемости клеточных мембран, функционирования мембраносвязанных ферментов и, в конечном итоге, приводит к тяжелым нарушениям клеточного метаболизма. (Белоусов С.С. с соавт., 1998; Мумладзе Р.Б. с соавт., 2000).

Для здорового организма существует определенный физиологический уровень интенсивности свободнорадикальных реакций, необходимый для регулирования липидного состава, проницаемости мембран и ряда биосинтетических процессов (Архангельский А.В. с соавт., 1980; Максимов В. А. с соавт., 1997). Это стационарное состояние определяется функционированием системы ингибиторов свободнорадикального окисления. В условиях окислительного стресса происходит сдвиг равновесия в системе антиоксиданты-прооксиданты в сторону последних.

В развитии и прогрессировании острого панкреатита многие исследователи важную роль отводят иммунным нарушениям. Иммунная система является чувствительным индикатором, выявляющим изменения в различных органах под влиянием внешних и внутренних стрессорных или других патологических воздействий. В настоящее время иммунные изменения, обнаруживаемые при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости, рассматривают как фактор, во многом определяющий течение заболевания, способствующий поддержанию воспалительного процесса и снижающий эффективность репаративных процессов (Бебуришвили А.Г., и др., 1992; Брискин Б.С. и др., 1988; Винницкий В.И. и др., 1995; Георгадзе А.К., 1993; Сачск М.Г. и др., 1994; Хаитов Р:М. и др., 1991; Ярема И.В. и др., 1991).

Повышенный интерес к поиску эффективных немедикаментозных методов лечения объясняется тем, что существенно увеличилось число пациентов, страдающих аллергическими заболеваниями, непереносимостью многих лекарственных препаратов. Кроме того, употребление многих медикаментов ограниченно из-за их токсичности, а многие антибактериальные средства малоэффективны из-за возросшей к ним резистентностью патогенной флоры. В настоящее время нет таких областей медицины, где бы не применялись различные методы фотомодификации, или не велись бы исследования по их использованию для лечения многих патологических состояний (Ганелина И.Е.и др., 1986; Шевченко Ю.Л. и др., 1998;).

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: Улучшение результатов лечения больных с острым панкреатитом путем включения в комплекс терапевтических мероприятий лазерного облучения, гипербарической оксигенации и ультрафиолетового облучения крови.

Поставленная цель определила следующие ЗАДАЧИ:

1. Изучить клиническую эффективность комбинированного применения различных видов низкоинтенсивного лазерного излучения в комбинации с ультрафиолетовым облучением крови и гипербарической оксигенацией.

2. Изучить изменения перекисного окисления лииидов и антиоксидантов при остром панкреатите и определить эффективность влияния на них низкоинтенсивного лазерного излучения, ультрафиолетового облучения крови и гинербарической оксигенации.

3. На основании иммунологических исследований крови определить состояние клеточного и гуморального иммунитета при остром панкреатите и динамику их изменений под воздействием НИЛИ, ГБО и УФОК.

4. Изучить влияние препарата «Ликопид» на иммунный статус при остром панкреатите.

5. Взяв за основу полученные данные, предложить наиболее рациональный способ лечения и профилактики осложнений острого панкреатита.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Предложено применение НИЛИ в комплексном лечении острого панкреатита в сочетании с ГБО и УФОК. Дана оценка эффективности и обоснована целесообразность применения НИЛИ, ГБО и УФОК в комплексном лечении больных с острым панкреатитом. Изучена и оценена динамика изменений перекисного окисления липидов и антиоксидантов при комплексном лечении острого панкреатита с применением различных форм НИЛИ в сочетании с ГБО и УФОК. Проведено исследование клеточного и гуморального иммунитета у больных с острым панкреатитом в зависимости от способов лечения. Изучена эффективность применения препарата «Ликопид» на иммунный статус у больных с острым панкреатитом. Приоритетная справка на изобретение № 2004106828/17(007243).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ДИССЕРТАЦИИ

Применение лазерного воздействия в сочетании с гипербарической оксигенацией и ультрафиолетовым облучением крови в лечении больных с острым панкреатитом способствует более быстрому подавлению патологического процесса в поджелудочной железе, предотвращению перехода отечной формы в деструктивную. Простота применения и отсутствие побочных эффектов позволяют рекомендовать НИЛИ в сочетании с ГБО и УФОК для лечения всех форм острого панкреатита в общехирургических стационарах.

Результаты работы обосновывают проведение иммунотерапии при лечении острого панкреатита.

АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы диссертации были представлены на заседаниях областного научного общества хирургов (г. Благовещенск 1998г., 2003г.); выездном заседании научного общества хирургов в г. Свободном Амурской области, посвященном острому панкреатиту (2000г.); итоговой научно-практической конференции врачей г. Благовещенска (2002г.); заседании ученого Совета-конференции по защите НИР, завершенных в 2003 году в Амурской Государственной Медицинской Академии, (2004 года); научно-практической конференции, посвященной 70-летию со дня образования ЕАО. (Биробиджан 2004г.).

По результатам исследования опубликовано 10 работ в центральной и местной печати. Получена 1 приоритетная справка на патент, 3 удостоверения на рационализаторские предложения.

Работа является фрагментом комплексной отраслевой научно-исследовательской программы «Разработка и усовершенствование лазерных медицинских технологий для диагностики, лечения и профилактики социально-значимых заболеваний человека» на основании указания М.З.Р.Ф. №468-У от 12.05.2000г.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в сочетании с гииербарической оксигенацией и ультрафиолетовым облучением крови в комплексном лечении больных с неосложненными формами острого панкреатита способствует более быстрому подавлению болевого синдрома и секреторной активности поджелудочной железы, уменьшению лейкоцитоза и лейкоцитарного индекса интоксикации Кальф-Калифа.

При применении низкоинтенсивного лазерного излучения в сочетании с гипербарической оксигенацией и ультрафиолетовым облучением крови уменьшается частота переходов отечной формы в деструктивную и, как следствие, сокращаются сроки стационарного лечения больных, снижается общая летальность.

Нарушение иммунитета при остром панкреатите требуют проведения метаболической иммунокоррекции. Эффективной коррекций иммунитета при остром панкреатите является применение препарата «Ликопид»

Изменения со стороны перекисного окисления липидов и антиоксидантов достоверно отражают эффективность действия НИЛИ, ГБО и УФОК.

ВЫВОДЫ:

1. Наибольшей терапевтической эффективностью низкоинтенсивного лазерного излучения обладает внутрисосудистый вариант лазерного облучения крови.

2. Наиболее ценным в лечении острого панкреатита является способ комбинированного применения ВЛОК в сочетании с УФОК и ГБО.

3. Применение внутривенной лазерной терапии в сочетании с ультрафиолетовым облучением крови и гииербарической оксигенации позволяет оказывать корригирующее воздействие на систему антиоксидантной защиты и снижение интенсивности процессов ПОЛ. Следствием стабилизации свободнорадикальных процессов является уменьшение уровня эндогенной интоксикации.

4. ВЛОК в сочетании с УФОК и ГБО оказывает иммунокорригирующее действие, обеспечивающее устранение дисбаланса в иммунной системе, что проявляется нормализацией основных показателей клеточного и гуморального иммунитета.

5. «Ликопид» в сочетании с НИЛИ оказывает иммунорегуляторное действие, обеспечивающее устранению дисбаланса в иммунной системе, что проявляется нормализацией основных показателей клеточного и гуморального иммунитета (количества лимфоцитов, Т-лимфоцитов, NK-лимфоцитов, Т-хелперов, В-лимфоцитов IgM, IgG).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексном лечении больных острым панкреатитом с целью улучшения его результатов в дополнении к базисной терапии целесообразно применять ВЛОК длиной волны 632,8 нм; УФОК длиной волны 254 нм, доза однократного облучения 200-400 мл, выполняемых через день, чередуемых с ВЛОК; ГБО с рабочей средой кислород, при давлении 0,6 -1атм через 2-3 часа после сеанса ВЛОК или УФОК.

2. У больных острым панкреатитом рекомендуется определение показателей ПОЛ и АОС, что может помочь в оценке фазы и степени тяжести заболевания. Для коррекции нарушения процессов ПОЛ и активации АОС рекомендуется включение в комплекс лечебных мероприятий ВЛОК, ГБО и УФОК

3. Вторичный иммунодефицит, развивающийся при остром панкреатите и проявляющийся снижением основных показателей клеточного и гуморального иммунитета, позволяет рекомендовать мониторинг иммунного статуса у больных с острым панкреатитом для определения показаний к назначению иммуномодулирующих препаратов и прогноза заболевания.

4. Эффективное воздействие НИЛИ в сочетании с ГБО, с ГБО и УФОК на иммунный статус является основанием для рекомендации использования их в комплексном лечении больных с острым панкреатитом.

5. Материалы диссертации могут быть использованы в учебном процессе для чтения лекций и практических занятий студентам медицинских вузов, интернам и врачам, проходящим курсы усовершенствования.