Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:ПРИМЕНЕНИЕ ИНФРАКРАСНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

На правах рукописи ?

Огорельцев Александр Юрьевич

ПРИМЕНЕНИЕ ИНФРАКРАСНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

14 00 27-хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0031<^1

Рязань - 2008

003173112

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Трушин Сергей Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Федосеев Андрей Владимирович, доктор медицинских наук, профессор Юдин Владимир Александрович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская академия имени И М Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится _2008 года в часов на

заседании Диссертационного совета Д 208 084 04 ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава (390026, г Рязань, ул Высоковольтная, 9)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава (г Рязань, ул Шевченко, 34)

Автореферат разослан __2008 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук

М.А Бутов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Проблема острого панкреатита является одной из самых актуальных в экстренной хирургии За последние 20 лет заболеваемость возросла более чем в 40 раз (В С Савельев, 2001) Пациенты с данной патологией составляют от 9 до 12,5 % больных хирургических стационаров и занимает третье место после острого аппендицита и холецистита (В И Филин, 2000) Вместе с тем, результаты лечения этого заболевания по-прежнему далеки от желаемых Отмечается рост деструктивных форм панкреатита и его шойно-некрошческих осложнений. Высоким остаются летальность и инвалидизация у подобной категории больных Общая летальность при остром панкреатите колеблется от 8 до 35 % (В А Кубышкин, 2002) Высокий процент больных с лоли-органной недостаточностью и летальность при остром панкреатите связаны с недостаточной эффективностью традиционной терапии Неуклонный рост частоты заболеваемости панкреатитом, преобладание среди болеющих лиц молодого и среднего трудоспособного возраста, недостаточно высокая эффективность традиционного лечения свидетельствуют не только о большом медицинском, но и о социально-экономическом значении данной проблемы (А А Шалимов, 2000)

При рассмотрении острого панкреатита как модели иммунопатологического состояния, вызванного сочетанным воздействием нарушений метаболизма и стресса, представляет интерес состояние иммунной системы (А Д Толстой, 2003)

При панкреатитах наблюдаются явные клинические признаки иммунодефицита Наличие и выраженность иммунодефицита находится в прямой зависимости от тяжести панкреатита при легкой (отечной) его форме признаки иммунодефицита наблюдаются в первые сутки заболе-

вания, тогда как при деструктивном панкреатите его развернутые проявления наблюдаются практически у 100% пациентов (В С Тарасенко, 2001)

На сегодняшний день имеется богатый опыт применения низкоинтенсивного лазерного излучения в лечении острого панкреатита (В.Ф Булычев, 2ООО) Согласно литературным данным, использование инфракрасного лазера приводит к повышению антиперекисной зашиты, улучшению микроциркуляции с увеличением количества функционирующих капилляров, образованием новых капилляров, дилятации артериальных сосудов и улучшении лимфатического дренажа, а также в улучшении реологических свойств крови (Д В.Волков, 2000) Воздействие низкоинтенсивного лазерного излучения ведет также к повышению значения индекса завершенности фагоцитоза на фоне резкого увеличения количества активно фагоцитирующих макрофагов, увеличению количества "активных" Т-лимфоцитов, несколько сглаживает повышение иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов, обладает стимулирующим эффектом и способствует структурным перестройкам в лимфоидных органах (А В Костырной, 2000) Так при воздействии на селезенку зафиксировано улучшение кровоснабжения органа (Р Р Ибрагимов, 1998) Есть сведения о том, что лазерное излучение обладает регулирующим влиянием на антителообразование при аутоиммунных заболеваниях (Р М Лаптева, 1990)

Учитывая данные литературы, актуальным является поиск новых методов применения низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном лечении острого панкреатита

Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы было улучшение результатов лечения больных острым панкреатитом путем включения в комплексное лечение иммунокоррегирующей лазеротера-

ПИИ

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи

1 Изучить изменения показателей клеточного и гуморального иммунитета у больных панкреатитом

2 Изучить влияние лазеротерапии на состояние иммунной системы у больных данной патологией

3 Изучить изменения общей неспецифической адаптации у больных панкреатитом на фоне лечения с применением НИЛИ, используя МАСР в качестве экспресс-метода диагностики

4 Оценить частоту рецидивирования острого панкреатита после традиционного комплексного лечения и лечения с применением НИЛИ б целях иммунокоррекции

5 Оценить возможность применения МАСР с целью прогнозирования рецидивов острого панкреатита

Научная новизна работы. Впервые в рамках настоящей работы была применена методика облучения селезенки НИЛИ с целью иммунокоррекции у больных панкреатитом

Проанализированы изменения показателей клеточного и гуморального иммунитета у больных панкреатитом на фоне иммунокоррегирую-щей лазеротерапии

Произведена оценка отдаленных результатов иммунокоррегарую-щего лечения с применением НИЛИ

Впервые были проанализированы изменения функционального состояния организма у больных панкреатитом на фоне проводимого комплексного лечения с применением НИЛИ с целью иммунокоррекции

Методика математического анализа сердечного ритма использована с целью экспресс-диагностики функционального состояния больных

панкреатитом, контроля эффективности проводимого лечения с возможностью прогнозирования дальнейшего течения основного заболевания

Практическая ценность. Применение лазеротерапии позволяет улучшить результаты лечения больных острым панкреатитом. Отработанная методика применения НИЛИ с целью иммунокоррекции у больных панкреатитом можег быть легко внедрена в практику

Использование данных о состоянии регуляторных систем организма конкретного больною позволит индивидуализировать лечение этой категории пациентов Повышение адаптационных резервов может способствовать профилактике возможных осложнений и улучшить качество проводимого лечения, а также прогноз заболевания

Положения, выносимые на защиту:

1 У больных острым деструктивным панкреатитом отмечаются выраженные изменения иммунной системы в сторону иммунодепрессии

2 Облучение селезенки в стимулирующем режиме приводит к стимуляции В-клсточного и нормализации гуморального звена иммунитета

3 Применение НИЛИ в комплексном лечении острого панкреатита Ыособстпует улучшению показателей общей адаптации у больных панкреатитом

4 Примеиение НИЛИ в целях иммунокоррекции позволяет снизить частоту рецидивов острого панкреатита в течение года после проведенного лечения

5 Методика МАСР может быть использована в качестве экспресс-диагностики функционального состояния организма при панкреатите

6 Методика оценки состояния общей неспецифической адаптации с помощью анализа ВСР при панкреатите позволяет прогнозировать возможность рецидивов заболевания

Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследо-

ваний внедрены в практику работы 1 хирургического отделения ГУЗ Рязанская областная клиническая больница Научные и практические рекомендации также внедрены в учебный процесс на кафедре факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии и кафедре хирургии и общеврачебной подготовки с курсом эндохирургии ФПДО Рязанского государственного медицинского университета имени академика И П Павлова

Апробация работы и публикации. Материалы диссертации были представлены, доложены и обсуждены

- на итоговой научной студенческой конференции (Рязань, 2002),

- на научно-пракчической конференции молодых ученых (Рязань, 2003),

- на IV Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва 2003),

- на Аспирантских чтениях-2004 (Рязань, 2004),

- на Международной научно-практической конференции «Лазерные технологии в медицинской науке и практическом здравоохранении» (Москва, 2004),

- на V Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2004),

- на ежегодной научно-практической конференции Рязанского государственного медицинского университета (Рязань, 2005),

- на межкафедральном совещании Рязанского государственного медицинского университета (Рязань, 2007)

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, в том числе в двух изданиях, рекомендованных ВАК

Структура работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя ли-

тературы Работа изложена на 124 страницах, содержит 27 рисунков и 22 таблицы В указателе литературы приведено 172 работы цитируемых авторов, в том числе 116 отечественных и 56 иностранных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

Исследования проводилось на базе ГУЗ «Рязанская областная клиническая больница» в отделениях общей и гнойной хирургии Материалом для данной работы послужили результаты обследования 177 больных в возрасте от 20 до 82 лет, среди которых 142 мужчины и 35 женщин Средний возраст составил 46,4±14,8 года, причем 143 пациента (81%) были трудоспособного возраста (в диапазоне от 25 до 60 лет)

У всех больных исследуемой группы была диагностирована очаговая форма деструктивного панкреатита Основными критериями постановки диагноза стали клиническая картина заболевания и данные ультразвукового исследования По данным УЗИ признаками деструктивного панкреатита, считались неоднородность структуры и нечеткость контуров поджелудочной железы (В И Филин, 2000)

Для выполнения поставленной задачи все больные были распределены на 2 группы

• Контрольная группа - 62 пациента, получавшие традиционную комплексную терапию острого панкреатита

• Основная группа - 115 пациентов, которые помимо традиционной терапии получали лазеротерапию Основная группа в свою очередь была разделена на подгруппы 2а - 58 пациентов и 26 - 57 пациентов Пациенты подгруппы 2а получали лазеротерапию на область селезенки в стимулирующем режиме, пациенты подгруппы 26 получали лазеротерапию на область селезенки в стимулирующем режиме и на область под-

желудочной железы в противовоспалительном режиме

Группы были однородны и сравнимы по половому, возрастному составу, объему поражения поджелудочной железы и проводимому комплексному лечению

Для проведения лазеротерапии в настоящем исследовании был использован импульсный инфракрасный лазерный аппарат «Мустанг» с отражателем на излучающей головке

Для облучения селезенки при первичном УЗИ производилась разметка органа В дальнейшем лазеротерапия проводилась в стимулирующем режиме частота импульсов 80 Гц, мощность 4 Вт, экспозиция 10 минут Облучение производилось ежедневно с первых суток стационарного лечения Курс лазеротерапии состоял из 10 дней

Облучение поджелудочной железы проводилось в противовоспалительном режиме частота импульсов 3000 Гц, мощность 4 Вт, экспозиция 5 минут Курс также состоял из 10 дней с ежедневными сеансами, начиная с первых суток нахождения в стационаре

Всем больным проводился контроль уровня ферментемии, изучались изменения индекса лейкоцитарной ишоксикации и иммунограммы, выполнялась электрокардиография с последующей кардиоинтервало-метрией и математическим анализом вариабельности сердечного ритма по Р М Баевскому

По результатам математического анализа сердечного ритма мы получали ряд показателей, характеризующих состояние процессов регуляции в организме. В данной работе использованы показатель вегетативного гомеостаза, который указывал на изменение вегетативного равновесия в сторону преобладания активности либо симпатической, либо парасимпатической нервной системы, и интегральный показатель активности регуляторных систем (ПАРС), измеряющийся в баллах, с помощью

которого оценивалась степень напряжения механизмов общей неспецифической адаптации (табл 1)

Исследование показателей клеточного и гуморального иммунитета проводилось на 1-е и 10-е сутки от момента поступления у 40 больных, которые были разделены на 2 группы по 20 человек контрольную и основную

Таблица 1

Оценка степени напряжения регуляторных систем с помощью ПАРС

Степень напряжения регуляторных систем ПАРС в баллах

Норма (оптимальный уровень адаптации) 0-1

Умеренное функциональное напряжение 2-4

Выраженное функциональное напряжение 5-6

Перенапряжение механизмов адаптации 7-8

Астенизация регуляторных систем (срыв адаптации) 9-10

Пациентам основной группы проводилось иммунокоррегирующая лазеротерапия в виде облучения селезенки инфракрасным лазером, пациентам контрольной группы лазеротерапию не получали Анализировалось количественные показатели клеточного иммунитета (Т - лимфоциты зрелые CD3, Т-хелперы CD4, Т-супрессоры CD8, NK- клетки CD16, В - лимфоциты CD20, CD25, HLA-DR, отношение Т-хелперы / Т-супрессоры), показатели фагоцитоза (процент фагоцитоза, фагоцитарное число, количество активных фагоцитов, абсолютный фагоцитарный показатель, индекс завершенности фагоцитоза), количественные показатели гуморального иммунитета (уровень циркулирующих иммунных ком-

плексов, иммуноглобулинов классов A, M и G)

В рамках настоящей работы был проведен ретроспективный анализ больных, поступавших в отделения общей и гнойной хирургии РОКБ за период с 2001 по 2007 гг с диагнозом острый панкреатит с целью оценки повторной госпитализации пациентов исследуемых групп с рецидивом заболевания в течение года после проведенного лечения

Статистическая обработка материала производилась с помощью од-нофакторного дисперсионного анализа с использованием пакета программ Microsoft Office Excel 2003. Этот метод применялся из-за того, что колебания изучаемого признака внутри группы вокруг средпей возникают под слиянием нескольких прочих причин помимо основного фактора Дисперсионный анализ позволяет установить влияние основного фактора на вариацию изучаемого признака За уровень достоверности была принята вероятность более 95,% (Р<0,05)

Личное участие. Принимал непосредственное личное участие в обследовании и лечении большинства больных панкреатитом Самостоятельно проводил сеансы лазеротерапии и кардиоинтервалометрию с последующим математическим анализом вариабельности сердечного ритма всем пациентам с панкреатитом Проводил сбор и научный анализ полученных в ходе работы данных

Результаты собственных исследований

При поступлении не было выявлено достоверных различий между группами по исследуемым показателям

Динамика уровня ферментемии В среднем нормализация уровня амилазы крови происходит в кон-

(сутки)

Рис. 1. Изменение среднего содержания амилазы крови у пациентов групп исследования.

На наш взгляд, это объясняется положительным влиянием лазерного излучения на патологические процессы, протекающие как в поджелудочной железе, так и на системном уровне в организме.

трольной группе на 9-е сутки, в группах 2а и 26 на 7-е и 4-е сутки соответственно (рис. 1).

В группа 26 □ группа 2а

Щ контрольная

Изменения в лейкограмме При поступлении в исследуемых группах отмечался лейкоцитоз у 45% больных, сдвиг лейкоцитарной формулы влево у 24%, отклонение от нормальных значений ЛИИ в 58% наблюдений. Сравнивая показатели лейкограммы на 10-е сутки лечения, были отмечены наиболее выраженные изменения в сторону их нормализации в группах 2а и 26: значительно уменьшился процент больных с лейкоцитозом (26% и 24% соответственно), процент пациентов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево уменьшился вдвое (11% и 12% соответственно), среднее значение

ЛИИ уменьшилось почти вдвое и приблизилось к нормальному (1,88 и 1,74 соответственно). В контрольной группе подобные изменения были выражены в меньшей степени (рис. 2).

Г——-—I ......-, ......-1 .......—--——- —

Лейкоцитоз сдвиг ПИИ ср. ЛИИ>1,5 ЛИИ<0,3

влево

Я контрольная □ группа 2а HI группа 26

Рис. 2. Изменения в лейкограмме на 10-е сутки лечения.

Полученные результаты свидетельствуют об иммунокоррегирую-щем действии проводимой лазеротерапии.

Изменения показателей клеточного иммунитета

Анализ иммунограммы пациентов при поступлении выявил явления иммунодепрессии у больных обеих групп, выражающиеся в снижении общего количества лимфоцитов у 15 пациентов, зрелых Т-лимфоцитов у 18 больных, Т-хелперов у 20 и В-лимфоцитов у 14 из 40 больных.

Анализ динамики показателей клеточного иммунитета на 10-е стуки лечения выявил увеличение содержания В-лимфоцитов крови в основной группе по сравнению с контрольной.

По-видимому, это объясняется стимуляцией В-клеточного иммуни-

тета за счет воздействия на селезенку низкоинтенсивного лазерного излучения (рис. 3).

л

Я-О

-е-г

в; со

1 сутки (абс) 10 стуки (абс)

■ Контрольная □Основная

Рис. 3. Уровень В-лимфоцитов у больных в группах исследования.

Изменения показателей фагоцитоза

При поступлении отмечалось снижение процента фагоцитоза в контрольной и основной группах (67,4 % и 67,1 % соответственно), индекса завершенности фагоцитоза (0,87 и 0,85 соответственно). В то же время, количество активных фагоцитов (7,2 в контрольной и 6,99 в основной группе) и абсолютный фагоцитарный показатель (44,12 в контрольной и 45,88 в основной группе) значительно превышали нормальные значения.

Полученные результаты, на наш взгляд, свидетельствуют о гиперстимуляции фагоцитарного звена при панкреатите на фоне снижения полноценности фагоцитоза и уменьшения процента клеток, вступивших в фагоцитоз.

В процессе анализа изменений фагоцитоза мы не обнаружили достоверного влияния проводимой лазеротерапии на исследуемые показатели.

283,7 2794

т

у?

Изменения показателей гуморального иммунитета

При поступлении в группах исследования было выявлено снижение содержания ^ в крови у 16 из 40 пациентов, что также, на наш взгляд, является проявлением вторичного иммунодефицита при панкреатите. Уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦЖ) был повышен у 14 больных, но средний их уровень находился у верхней границы нормы. Высокий уровень ЦИК можно считать следствием появления «суперантигена» при повреждении поджелудочной железы.

На 10-е сутки лечения мы наблюдали значительное снижение уровня циркулирующих иммунных комплексов в основной группе по сравнению с контрольной (31,0 у.е. и 47,95 у .е. соответственно), как показано на рис. 4.

По всей видимости, снижение уровня ЦИК происходит за счет им-мунокоррегирующего действия лазеротерапии с уменьшением антигенной гиперстимуляции.

г

и

л

I

о а о

10 сутки

Рис. 4. Средний уровень ЦИК у больных в группах исследования.

Также было зарегистрировано достоверное ловышение уровня иммуноглобулинов всех классов, причем этот лроцесс был более выражен в основной группе А - с 1,87г/л до 2,61 г/л, ^ М - с 1,11 г/л дл 1,92

Контрольная

31,С Основная

49,15

50,05

1 сутки

г/л, ^ в - с 9,8 г/л до 12,^8 г/й),.кжпоказано на рис. 5.

1,92

Рис. 5. Средний уровень 1&А»Ми С у больных в группах исследования.

Полученные данные позволяют нам охарактеризовать эффект проводимой лазеротерапии как иммуностимулирующий и иммунокорреги-рующий в отношении В-клеточного и гуморального звеньев иммуните-

Изменения иммунологических показателей в зависимости от проводимой медикаментозной терапии Оценивались показатели иммунограммы у пациентов, получавших в комплексной терапии либо 5-фторурацил, либо октреотид. Анализ показателей на 10-е сутки лечения выявил некоторые различия. Так у больных, получавших 5-ФТУ количество Т- и В-лимфоцитов заметно ниже,

чем у пациентов, получавших октреотид (рис 6). 34.04

14,31

1522,4

643,05

314,18|-^=Р] 334,8 375,33

лимфоциты Т- Т-хелперы Т- В-

лимфоциты супрессоры лимфоциты

¡5-ФТУ

□ Октреотид

Рис. 6. Показатели клеточного иммунитета при применении 5-фторурацила и сандосгатияа.

Полученные результаты, на наш взгляд, свидетельствуют об усугублении проявлений клеточного иммунодефицита на фоне применения 5-фторурацила.

Изменения обшей неспецифжческой адаптации

Проанализировав полученные данные, было отмечено, что при поступлении среднее значение ПАРС во всех группах составило 4,6 балла, что соответствует выраженному напряжению риуляторных систем. 30% больных находились в состоянии выряженного напряжения адаптации, 24% - в состоянии резкого напряжения, <а 6% - истощения процессов регуляции.

На фоне проводимой терапии набякщаюоь изменение средних значений ПАРС в группах. Так на 5-е сутки в контрольной группе было отмечено незначительное повышение среднего значения ПАРС (до 4,7

балла), а в группах 2а и 26, напротив, снижение (4,1 и 3,6 балла соответственно). Далее ПАРС во всех- группах имел тенденцию к снижению. К моменту выписки количество пациентов с нормальным уровнем адаптации в группе 26 было вдвое больше (30%), чем в контрольной группе (15%) и почти на треть больше, чем в группе 2а (21%). В то же время больных с резким напряжением адаптации в группе 2а и 26 вдвое меньше (10% и 9% соответственно);.чем в контрольной (21%) группе (рис 7).

60% ■

50%

■ Контрольная группа

□ Группа 2а

□ Группа 26

Рис. 7. Распределение больных по ПАРС при выписке (15-е сутки) Приведенные данные свидетельствуют о положительном влиянии проводимой лазеротерапии на состояние общей неспецифической адаптации больных панкреатитом. Наиболее выражено это влияние в группе с облучением поджелудочной железы в противовоспалительном режиме и селезенки в стимулирующем режиме.

Изменения показателей' вегетативного равновесия. Состояние вегетативного гомеостаз» пациентов оценивалось нами на 1-е и на 10-е сутки пребывания № езшционаре. По результатам математиче-

ского анализа сердечного ритма выделяется 4 варианта вегетативного статуса пациента: выраженное преобладание ПНС (в дальнейшем: ++ПНС), умеренное преобладание ПНС (+ПНС), состояние вегетативного равновесия, умеренное (+СНС) и выраженное (++СНС) преобладание

снс.

£

а Контрольная □ 2 а □ 26

Рис. 8. Показатели вегетативного равновесия у больных в группах на 1-е и 10-е сутки.

При поступлении в обеих группах отмечался сдвиг вегетативного гомеостаза в сторону преобладания симпатической нервной системы (рис. 8). На фоне лечения у больных всех групп наблюдается отчетливая тенденция к нормализации показателей вегетативного гомеостаза, причем более выражена она в группах 2а и 26, т. е. у пациентов, получавших лазеротерапию. Так на 10-е сутки лечения в этих группах количество больных с выраженным преобладанием СНС уменьшилось вдвое (29% при поступлении и 14% на 10-е сутки), а количество пациентов, находя-

щихся в состоянии вегетативного равновесия увеличилось втрое (12% при поступлении и 36% на- 10-е сутки).

Таким образом, включение лазеротерапии в комплексное лечение больных панкреатитом оказывает, по нашему мнению, фотонейродина-мический эффект, реализующийся в направленном изменении функционального состояния нервной системы, в сторону уменьшения преобладания симпатической нервной системы и обеспечении вегетативного гомеостаза.

Анализ частоты рецидивов острого панкреатита Из 177 больных (контрольная группа, группы 2а и 26) 39 пациентов поступали повторно с рецидивом острого панкреатита в течение 1 года после выписки. Доля повторно госпитализированных составила 21%. Процент повторных госпитализаций в группах распределился следующим образом: в контрольной группе - 18 случаев (29%), в группе 2а - 11 (19%), в группе 2 б - 10 (18%) (рис. 9).

зо 29

% рецидивов

Рис. 9. Количество рецидивов в группах исследования. По нашему мнению, это свидетельствует о том, что применение ла-

зеротерапии в комплексном лечении острого панкреатита позволяет снизить частоту регистрируемых рецидивов заболевания в течение года после завершения лечения.

Также было проанализировано состояние неспецифической адаптации на момент выписки пациентов, госпитализированных затем повторно. Анализ проводился во всех группах. Среднее значение ПАРС составило 5,1 балла, что соответствует выраженному напряжению адаптационных систем Анализ показал, что никто из пациентов, выписанных с нормальным уровнем адаптации, не был госпитализирован повторно в течение года Напротив, половина и более больных, выписанных с резким (50%) и выраженным (60%) напряжением адаптационных механизмов, в течение года после выписки лечились повторно.

Полученные результаты позволяют использовать математический анализ сердечного ритма как информативный метод в прогнозировании отдаленных результатов лечения панкреатита.

ВЫВОДЫ

1 У больных острым панкреатитом отмечены выраженные изменения иммунной системы в сторону снижения количественных показателей клеточного, гуморального иммунитета, а также процесса фагоцитоза

2 Облучение селезенки НИЛИ в стимулирующем режиме приводит к стимуляции В-клеточного и гуморального звеньев иммунитета

3 Включение НИЛИ в комплексное лечение острого панкреатита оказывает положительное влияние на состояние общей неспецифической адаптации и вегетативного равновесия больных данной патологией

4 В течение года после проведенного комплексного лечения с использованием НИЛИ процент регистрируемых рецидивов острого пан-

креатита достигает 18,5%, что достоверно ниже, чем после проведенного стандартного комплексного лечения (29%)

5 МАСР позволяет прогнозировать возможность рецидивирования заболевания в течение года после.проведенного комплексного лечения

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Рекомендуется включение лазерного облучения селезенки в стимулирующем режиме в комплексную терапию острого панкреатита при наличии выраженных признаков вторичного иммунодефицита с целью профилактики гнойных осложнений у больных с деструктивными формами панкреатита

2 Не целесообразно применение препарата 5-фторурацил в комплексном лечении деструктивных форм острого панкреатита и при наличии признаков иммунодепрессии

3 Рекомендуется использовать методику МАСР для оценки тяжести состояния больного и кошротя эффективности консервативного лечения

4 Рекомендуется коррекция; терапии, продление сроков госпитализации, а также пристальное наблюдение с подробными рекомендациями хирурга на этапе амбулаторного долечивания у больных с высокими показателями напряжения механизмов адаптации с целью профилактики возможных рецидивов острого патсреатита

Список публикаций в изданиях, рекомендованных ВАК РФ:

1 Состояние общей неспецифической адаптации на фоне лазеротерапии у больных панкреатитом-// Лазерные технологии в медицинской науке и практическом здравоохранении: материшш Междунар науч -

практ конф (Москва, 7-8 октября 2004г.) У иод ред проф А В Гейница// Лазерная медицина - 2004 - №3 - С 49 — 50 - (Совм с С Н Трушин, Д С Трушин)

2 Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном лечении острого панкреатита У/Российский медико-биологический вестник - Рязань-Москва, 2008 -№1 -С 80-84

Статьи и материалы конференции:

3 Влияние лазеротерапии на состояние общей неспецифической адаптации больных с панкреатитом л холециститом // Актуальные вопросы здоровья населения Центра России сб науч тр / под ред проф М Ф Сауткина, проф О Е Коновалова.- Рязань" РязГМУ, 2002 - Вып 3 -С 118-119-(Совм с СН Трушин, Д С Трушин)

4 Метод оценки операционного хтресса // Актуальные вопросы общей патологии межрегаон сб науч тр / под ред проф Ю.Ю Бялов-ского - Рязань РязГМУ, 2002 - Т 2.- С. 79-83 - (Совм с С Н Трушин, Д С Трушин)

5 Неспецифические методы оценки адаптационных механизмов у больных с экстренной хирургической патологией // Специализированная медицинская помощь сб науч тр - Рязань- РязГМУ, 2002 - Вып 3 - С 105-107-(Совм с СН Трушин, ДС.Труптн).

6. Оценка изменений механизмов .адаптации у больных с острым холециститом и панкреатитом // Хирургия на рубеже 2-3 тысячелетий сб науч тр • (К 50-летшо кафедры госпитальной хирургии РязГМУ им акад И П Павлова) / под ред проф С-В Тарасенко - Рязань РязГМУ, 2002 - С 115-117 - (Совм. с. С.Н Трушин,Трушин)

7. Оценка неспецифической адаптации на фоне лазеротерапии у больных панкреатитом и холециснпом // Материалы итоговой науч

студенческой конф / ред. кол., проф. Б.И Хубутия [и др ] - Рязань Ряз-ГМУ,2002-С 30-31 - (Соавт_ ДХ1Трушин)

8 Перспективный метод оценки тяжести операционного вмешательства // Материалы итоговой науч студенческой конф / ред кол проф Б И Хубутия [и др J- Рязань: РязГМУ, 2002,- С 28-29 - (Совм с Д С Трушин)

9 Перспективный способ оценки тяжести операционного вмешательства // Хирургия на пороге XXI века сб науч тр / под ред проф. В Г Аристархова,- Рязань РязГМУ г 2002 - С 108 - 112 - (Совм с С H Трушин, Д С Трушин)

10 Десятилетний опыт лечения панкреатита // Актуальные вопросы здоровья населения Центра России сб науч тр / под ред проф M Ф Сауткина - Рязань РязГМУ,2003--Вып. 4 - С 27-30,- (Совм с ЕЕ Коробков С H Трушин, М.И Веряевт А.Е Софьин)

11 К вопросу лечения и динамического наблюдения больных панкреатитом и его осложненными формами // Материалы науч - практ конф молодых ученых / ред кол.: проф O.E. Коновалов, кмн ОМ Урясьев, асс А В Соловьева.- Рязань: РязГМУ, 2003,- С. 175 -178

12 Влияние иммунокоррегирующей лазерной терапии на состояние общей неспецифической адаптации больных панкреатитом // Клинико-экспериментальные аспекты общей патологии- межрегион, сб науч тр / под ред проф. Ю Ю. Бяловского,- Рязань РязГМУ, 2004 - С.204-206 -(Совм с- С H Трушин, Д.С Трушин).

13 Лазеротерапия в предоперационной подготовке больных // Кли-нико-экспериментальные аспекты общей патологии межрегион сб науч тр / под ред проф Ю Ю- Бшговского.- Рязань- РязГМУ, 2004 - С 198201 - (Совм с. C.B. Тарасенш ДС-Трушин С H Трушин)

14 Опыт применения: низкоинтенсивного инфракрасного лазерного

облучения с целью иммунокоррекции и повышения общей неспецифической адаптации у больных панкреатитом // Аспирантские чтения -2004 сб тез докл науч — практ копф, молодых исследователей, по-свящ 60-летию Рязан гос мед ун-та им. акад И П Павлова / ред кол проф В.Г. Макарова, проф ОЕ Коновалов, км н ОМ Урясьев.- Рязань. РязГМУ, 2004 - С.80-82 - (Соавт.: Д С.Трушин)

15. Изменения общей неспецифической адаптации больных панкреатитом под влиянием иммунокоррегирующей лазеротерапии // Актуальные вопросы гастроэнтерологии в терапии и хирургии сб науч тр / под ред проф M А Бутова - Рязань: РязГМУ им акад И П Павлова, M, 2007 - Вып 4 - С 129-131 - (Совм. с* С.Н Трушин)

16 Кардиоинтервалометрия как метод оценки эффективности лазеротерапии у больных панкреатитом // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной патологии: тематический сб науч тр / под ред проф Ю Ю Бяловского и к.м н. С.В.Булатсцкого - Рязань РязГМУ, 2007-С.141-144-(Совм с С H Трушин)

Проблема острого панкреатита является одной из самых актуальных в экстренной хирургии. За последние 20 лет заболеваемость возросла более чем в 40 раз [12]. Пациенты с данной патологией составляют от 9 до 12,5 % больных хирургических стационаров [28, 125, 143]. Отмечается рост деструктивных форм панкреатита и его гнойно-некротических осложнений. Данная проблема привлекает интерес исследователей и по той причине, что панкреатиты характеризуются не только локальным поражением поджелудочной железы, но и общими изменениями во всем организме больного, что проявляется тяжелым заболеванием. Высоким остаются летальность и инвалидизация у подобной категории больных. Общая летальность при остром панкреатите колеблется от 8 до 35 % [82, 110]. По данным нашей клиники количество больных острым панкреатитом с 1990 г. удвоилось, а количество случаев панкреонекроза увеличилось в 6 раз. По частоте своего проявления острый панкреатит занимает одно из первых мест в ургентной хирургии, уступая лишь острому аппендициту и холециститу [29, 90, 107]. Вместе с тем, результаты лечения этого заболевания по-прежнему далеки от желаемых. Высокий процент больных с полиорганной недостаточностью и летальность при остром панкреатите связаны с неэффективностью традиционной терапии. Немаловажным препятствием на пути повышения эффективности проводимого лечения при панкреатите, по-видимому, являются также недостатки материально-технического обеспечения хирургических стационаров и не до конца решенные вопросы по профилактике заболевания, госпитализации и обследованию больных на догоспитальном этапе [83, 92, 144].

Неуклонный рост частоты заболеваемости панкреатитом, преобладание среди болеющих лиц молодого и среднего трудоспособного возраста [12], недостаточно высокая эффективность традиционного лечения [58 ,125] свидетельствуют не только о большом медицинском, но и о социально-экономическом значении данной проблемы.

На сегодняшний день имеется немало публикаций об изменениях функций иммунной системы при острых хирургических заболеваниях брюшной полости [81, 84, 88, 123, 126]. Эти изменения рассматриваются как фактор во многом определяющий течение заболевания, способствующий поддержанию воспалительного процесса и снижающий эффективность репаративных процессов [25, 84]. Изучение показателей иммунитета при панкреатите свидетельствует об изменении как клеточных, так и гуморальных факторов [25, 101, 103, 160]. Известно, что при остром панкреатите отмечаются существенные изменения иммунологической реактивности, которые можно квалифицировать как "метаболическую иммуносупрессию", связанную с нарушениями липидного обмена [148]. Расстройства иммунологической реактивности на острой стадии процесса лежат в основе иммунных нарушений при переходе заболевания в хроническую фазу [67, 77]. Не вызывает сомнения влияние иммунного статуса на развитие гнойных осложнений панкреатита. Данная проблема является актуальной еще и потому, что при панкреатите одним из средств лечения является применение цитостатиков, обладающих способностью дополнительно снижать иммунологическую реактивность организма [168]. Несмотря на то, что участие аутоиммунных и токсикоаллергических факторов в патогенезе панкреатита неоднократно освещалось в литературе, до сих пор не разработаны достаточно четкие дифференцированные рекомендации по коррекции иммунопатологического состояния при панкреатитах. В то же время отдельные элементы иммунотерапевтического и иммунокоррегирующего лечения (гемо- и лимфосорбция) оказались эффективными компонентами комплексного лечения [8], что дает основания продолжить поиск новых подходов к иммунокоррекции при данном заболевании.

В литературе последних лет имеются данные о положительном влиянии низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) в лечении острого панкреатита [15, 33, 71]. Применение лазерной терапии в комплексном лечении заболевания основывается на улучшении гемолимфоциркуляции в патологически измененных органах и стабилизации процессов перекисною окисления липидов клеточных мембран в зонах воспаления [21, 76, 93].

В свете этого применение НИЛИ с целью имму но коррекции при воздействии на интактную селезенку представляется наиболее новым, перспективным и малозатратным методом.

Для оценки тяжести состояния, результатов комплексного консервативного лечения, определения оптимальных сроков и объема оперативного вмешательства, а также возможного прогнозирования течения заболевания у больных с экстренной хирургической патологией применяется анализ вариабельности сердечного ритма [4, 9]. С помощью этой методики мы можем быстро оценить состояние общей неспецифической адаптации у конкретного больного, в то время как общеклинические показатели состояния гомеостаза недостаточно информативны и не отличаются оперативностью. Следовательно анализ ВСР может быть отнесен к экспресс-методу оценки эффективности проводимого лечения и прогнозирования тяжести течения заболевания.

2. Цель и задачи исследования.

Целью настоящей работы было улучшение результатов лечения больных острым панкреатитом путём включения в комплексное лечение иммунокоррегирующей лазеротерапии.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Изучить изменения показателей клеточного и гуморального иммунитета у больных панкреатитом.

2. Изучить влияние лазеротерапии на состояние иммунной системы у больных данной патологией.

3. Изучить изменения общей неспецифической адаптации у больных панкреатитом на фоне лечения с применением НИЛИ, используя МАСР в качестве экспресс-метода диагностики.

4. Оценить частоту рецидивирования острого панкреатита после традиционного комплексного лечения и лечения с применением НИЛИ в целях иммунокоррекции.

5. Оценить возможность применения МАСР с целью прогнозирования рецидивов острого панкреатита.

3. Научная новизна работы.

Впервые в рамках настоящей работы была применена методика облучения селезенки НИЛИ с целью иммунокоррекции у больных панкреатитом.

Проанализированы изменения показателей клеточного и гуморального иммунитета у больных панкреатитом на фоне иммунокоррегирующей лазеротерапии.

Произведена оценка отдаленных результатов иммунокоррегирующего лечения с применением НИЛИ.

Впервые были проанализированы изменения функционального состояния организма у больных панкреатитом на фоне проводимого комплексного лечения с применением НИЛИ с целью иммунокоррекции.

Методика МАСР использована с целью экспресс-диагностики функционального состояния больных панкреатитом, контроля эффективности проводимого лечения с возможностью прогнозирования дальнейшего течения основного заболевания.

4. Практическая ценность.

Применение лазеротерапии позволяет улучшить результаты лечения больных острым панкреатитом. Отработанная методика применения НИЛИ с целью иммунокоррекции у больных панкреатитом может быть легко внедрена в практику.

Использование данных о состоянии регуляторных систем организма конкретного больного позволит индивидуализировать лечение этой категории пациентов. Повышение адаптационных резервов может способствовать профилактике возможных осложнений и улучшить качество проводимого лечения, а также прогноз заболевания.

5. Положения выносимые на защиту.

1. У больных острым деструктивным панкреатитом отмечаются выраженные изменения иммунной системы в сторону иммунодепрессии.

2. Облучение селезенки в стимулирующем режиме приводит к стимуляции В-клеточного и нормализации гуморального звена иммунитета.

3. Применение НИЛИ в комплексном лечении острого панкреатита способствует улучшению показателей общей адаптации у больных панкреатитом.

4. Применение НИЛИ в целях иммунокоррекции позволяет снизить частоту рецидивов острого панкреатита в течение года после проведенного лечения.

5. Методика МАСР может быть использована в качестве экспресс-диагностики функционального состояния организма при панкреатите.

6. Методика оценки состояния общей неспецифической адаптации с помощью анализа ВСР при панкреатите позволяет прогнозировать возможность рецидивов заболевания.

ВЫВОДЫ.

1. У больных острым панкреатитом отмечены выраженные изменения иммунной системы в сторону снижения количественных показателей клеточного, гуморального иммунитета, а также процесса фагоцитоза.

2. Облучение селезенки НИЛИ в стимулирующем режиме приводит к стимуляции В-клеточного и гуморального звеньев иммунитета.

3. Включение НИЛИ в комплексное лечение острого панкреатита оказывает положительное влияние на состояние общей неспецифической адаптации и вегетативного равновесия больных данной патологией.

4. В течение года после проведенного комплексного лечения с использованием НИЛИ процент регистрируемых рецидивов острого панкреатита достигает 18,5%, что достоверно ниже, чем после проведенного стандартного комплексного лечения (29%).

5. МАСР позволяет прогнозировать возможность рецидивирования заболевания в течение года после проведенного комплексного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Рекомендуется включение лазерного облучения селезенки в стимулирующем режиме в комплексную терапию острого панкреатита при наличии выраженных признаков вторичного иммунодефицита с целью профилактики гнойных осложнений у больных с деструктивными формами панкреатита.

2. Не целесообразно применение препарата 5-фторурацил в комплексном лечении деструктивных форм острого панкреатита и при наличии признаков иммунодепрессии.

3. Рекомендуется использовать методику МАСР для оценки тяжести состояния больного и контроля эффективности консервативного лечения.

4. Рекомендуется коррекция терапии, продление сроков госпитализации, а также пристальное наблюдение с подробными рекомендациями хирурга на этапе амбулаторного долечивания у больных с высокими показателями напряжения механизмов адаптации с целью профилактики возможных рецидивов острого панкреатита.