Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Оптимизация применения низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения в терапии бронхиальной обструкции при стабильном течении хронической обструктивной болезни легких

На правах рукописи ииа054714

МАНЖОС Александр Петрович

ОПТИМИЗАЦИЯ ПРИМЕНЕНИЯ НИЗКО И НТЕН С ИВНОГО ИНФРАКРАСНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ В ТЕРАПИИ БРОНХИАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ ПРИ СТАБИЛЬНОМ ТЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ

(14.00.19 - Лучевая диагностика, лучевая терапия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003054714

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ректор - доктор медицинских наук, профессор Шиляев P.P.)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Чейда Александр Андреевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Сотников Владимир Михайлович доктор медицинских наук, профессор Капустина Галина Михайловна

Ведущая организация:

ФГУ «Государственный научный центр лазерной медицины Федерального -агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «26 » февраля 2007 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.081.01 при ФГУ «Российский научный центр рентге-норадиологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, 86)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, 86)

Автореферат разослан « » 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

З.С.Цаллагова

Актуальность проблемы.

Во всем мире болезни легких являются одной из основных причин заболеваемости и смертности [Д. Бирн, 2004]. В России, по данным эпидемиологических исследований, число больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) превышает 11 млн. человек [И.В. Лещенко с соавт., 2004], и эксперты прогнозируют дальнейший рост заболеваемости. Европейское респираторное общество считает, что в 2020 году из 68 млн. смертей 4,7 млн. будут вызваны ХОБЛ [Р. Лодденкемпер, 2003].

В связи с этим, несомненный интерес представляет повышение эффективности комплексного лечения ХОБЛ. С середины XX века предметом пристального внимания исследователей является лазерное излучение. Накоплен значительный опыт практического использования этого неионизирующего излучения в медицине [Полонский А.К. с соавт., 1991; Каштан М.А. с соавт., 1993; Илларионов В.Е., 1995 и др.], в том числе в пульмонологии [Корочкин И.М. с соавт., 1984-1991 и др.]. Установлено, что положительные эффекты лечения развиваются на фоне применения рациональных режимов воздействия, а высокие дозы низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) приводят к повреждению мембранных структур легких и внутриклеточных орга-нелл, к развитию неспецифического альвеолита, васкулопатий, ДВС-синдрома. Существующая современная схема лазеротерапии ХОБЛ не эффективна у больных с тяжелым течением заболевания и предполагает облучение крови при стабильном положении облучателя. В таких условиях эндотелий сосуда неизбежно получает высокие дозы излучения, что может способствовать прогрессированию эндотелиалыюй дисфункции [A.A. Чейда с соавт., 2002]. Необходимость повышения эффективности лечения и реабилитации больных ХОБЛ требует оптимизации инфракрасной лазеротерапии на основе индивидуально дифференцированных методик облучения и дозового планирования с учетом предлучевой топометрии, функциональных резервов организма, особенностей течения заболевания. Недостаточно изучено также влияние лазеротерапии на качество жизни пациентов.

Цель исследования.

Повышение эффективности лечения и реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких за счет включения в комплекс терапии низкоинтенсивного импульсного инфракрасного лазерного излучения.

Задачи исследования.

1. Разработать методику лечения хронической обструктивной болезни легких низкоинтенсивным инфракрасным импульсным лазерным излучением с оптимизацией облучения по экспозиционной дозе и предлучевой то-пометрии.

2. Разработать критерии включения в исследование и исключения из исследования, сформировать группы наблюдения для оценки разных режимов облучения лазерным излучением, определить критерии эффективности лазеротерапии.

3. Оценить эффективность новой методики лечения НИЛИ в терапии синдрома бронхиальной обструкции при стабильном течении хронической обструктивной болезни легких (по клиническим показателям течения воспалительного процесса в бронхах, динамике функциональных возможностей органов дыхания, качества жизни, фармако-экономическим критериям).

4. Определить показания и противопоказания к применению курса инфракрасной лазеротерапии, дополняющего долгосрочное лечение бронхо-расширяющими препаратами, при стабильном течении хронической обструктивной болезни легких.

Научная новизна.

Разработан режим рационального использования инфракрасного импульсного низкоинтенсивного лазерного излучения у больных хронической обструктивной болезнью легких с индивидуализацией времени облучения, оптимизацией облучения крови и стандартизацией по экспозиционной дозе. Проведено обоснование методики лазеротерапии по методу воздействия, зонам облучения, частоте импульсов, экспозиции, экспозиционной дозе. Определены особенности действия разных режимов облучения ИК НИЛЙ на ха-

рактер клинического течения хронической обструктивной болезнью легких, на функцию внешнего дыхания и качество жизни больных. Выполнена оценка отдаленного влияния лазеротерапии на течение заболевания. Определена экономическая эффективность методик лечения лазерным излучением.

Практическая значимость работы.

1. Установлено, что проведение лазерного облучения по предлагаемой метр-дике является эффективным и безопасным методом патогенетического лечения и вторичной профилактики хронической обструктивной болезни легких. Оно позволяет улучшить качество жизни и функциональные возможности органов дыхания больных со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания, при снижении объема форсированного выдоха за первую секунду ниже 30 %.

2. Разработанная методика облучения исключает попадание лазерного излучения в печень, которая, в силу своих оптических свойств, имеет особенно высокую чувствительность к инфракрасному лазерному излучению. Техника облучения крови исключает повреждение лазерным излучением кожных покровов, мягких тканей и стенки сосуда в зоне облучения.

Положения, выносимые на защиту: 1. Лечение хронической обструктивной болезни легких низкоинтенсивным инфракрасным импульсным лазерным излучением следует начинать с до-зового планирования, учитывающего состояние функции внешнего дыхания (объем форсированного выдоха за первую секунду), скорость кровотока, результаты предлучевой топометрии, рассчитанного времени облучения, при котором экспозиционная доза на каждое легкое должна составлять при тяжелом течении заболевания - 0,1 мДж/см2; при крайне тяжелом его течении - 0,01 мДж/см2, при надвенном'воздействии на кровь -0,2 мДж/см2. Методика предполагает многократное транскутанное воздействие по контактной методике на зоны проекции легких по задней поверхности грудной клетки и зону проекции вен на коже, при постоянном перемещении облучателя.

2. Лазеротерапия, дифференцированная по экспозиционной дозе, уменьшает число резистентных к лечению больных хронической обструктивной болезнью легких; способствует благоприятному течению заболевания за счет увеличения функциональных возможностей органов дыхания, повышения качества жизни пациентов, снижения количества обострений и является экономически целесообразным методом патогенетической терапии.

Апробация диссертации.

Апробация работы состоялась 24 июня 2005 г. на межкафедральной научной конференции ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава. Основные положения работы доложены на II Европейском конгрессе по астме (Тбилиси, Грузия; 2004), монотематической конференции научного общества студентов и молодых ученых по пульмонологии, посвященной 75-летию ИвГМА (Иваново, Россия; 2005), III Всемирном конгрессе по клинической патологии и реабилитации в медицине (Паттайя, Таиланд; 2005), VI Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, Россия, 2005). По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Внедрение работы.

Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы Ивановской областной клинической больницы, в учебный процесс кафедры онкологии, рентгенологии, радиологии и физиотерапии ФДППО ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава. Получено положительное решение формальной экспертизы по заявке на изобретение.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 267 отечественных и 91 иностранных источника. Текст иллюстрирован 9 рисунками и 22 таблицами-

Содержание работы.

Материал и методы исследования.

Эффективность разных режимов облучения в лечении ХОБЛ оценивалась в когортном открытом сравнительном контролируемом клиническом исследовании с параллельным набором контрольных групп. Программа и протокол исследования одобрены этическим комитетом ГОУ ВПО ИвГМА Росз-драва.

В исследовании участвовали пациенты, наблюдавшиеся у терапевта и пульмонолога по поводу ХОБЛ, подписавшие информированное согласие на обследование и лечение, предъявляющие жалобы на наличие кашля с мокротой в течение трёх месяцев на протяжении двух и более лет, одышку. В исследование включались пациенты, с наличием хронической, частично обратимой бронхиальной обструкции, в период ремиссии заболевания. Не включались в исследование больные, имевшие алкогольную зависимость, перенесшие инсульт, тромбоэмболию легочной артерии, инфаркт миокарда в течение предыдущих 3-х месяцев, принимающие аспирин, антиагреганты, получавшие лечение лазерным излучением в течение 1 года до включения в исследование.

Обследование начиналось с тестирования по общим вопросникам по симптоматике респираторных расстройств, оценки качества жизни (NHP; Ки-richara М.,1990, Н.Н.Гурин с соавт.,1999), по специальным вопросникам, отражающим индекс и динамику одышки (BDI, TDI), с заполнения формализованной индивидуальной карты пациента. В дальнейшем выполнялось комплексное обследование, включающее осмотр больного, специальные лабораторные, инструментальные методы исследования.

Для оценки состояния функции внешнего дыхания применялась спирография с оценкой показателей методом компьютерной флоуметрии на спи-роанализаторах «Пневмоскрин» (Германия), «Spirosift» (Япония) по стандартной программе, показатели оценивались в процентном отношении к должным величинам. Кроме того, для установления стадии заболевания и

дифференциальной диагностики с другими заболеваниями легких, проводили стандартные пробы с бронходилататорами, суточную пикфлоуметршо, пнев-мотахометрию, рентгенологическое исследование легких, при необходимости состояние бронхов дополнительно изучали в ходе бронхоскопий. Для оценки гемодинамики сердца, легких и периферических вен использовалась эхографические методы с допплеровским эффектом.

У всех 126 больных, включенных в исследование (57 участников первого этапа в возрасте от 36 до 62 лет и 69 участников второго этапа в возрасте от 37 до 77 лет) заболевание имело фазовое течение: в анамнезе отчетливо прослеживались периоды обострений и ремиссий; за год отмечалось 1-3 обострения. Длительность наблюдения по поводу ХОБЛ составляла в большинстве случаев - 5-10 лет. В период стабильного течения ХОБЛ больные предъявляли жалобы на периодический, преимущественно утренний, кашель - сухой или с небольшим количеством слизистой мокроты (менее 50 мл в сутки). При умеренной или значительной физической нагрузке у 86 чел. (68,3%) появлялась экспираторная или смешанная одышка. Аускультативно в легких определялось «жесткое» или «ослабленное везикулярное» дыхание, единичные свистящие хрипы.

Стратификацию больных по стадиям заболевания устанавливали по критериям, указанным в докладе рабочей группы Национального Института Сердца, Легких и Крови ВОЗ «Глобальная стратегия: диагностика, лечение и профилактика хронической обструктивной болезни легких» (1998, пересмотр 2003),

На первом этапе эффективность лечения оценивалась в страте больных со среднетяжелым течением заболевания (44 чел.), т.к. число пациентов в других группах было менее 5, а на втором этапе - у 29 больных с тяжелым и 36 больных с крайне тяжелым течением заболевания, т.к. страта пациентов со среднетяжелым течением заболевания включала только 4 чел.

Их распределение по группам (бронхолитической фармакотерапии или фармакотерапии, дополненной лазеротерапией) на первом этапе исследова-

ния определялось желанием пациента, на втором этапе исследования проведена рандомизация больных. В целом, за исследование 41 чел. получил общепринятую медикаментозную терапию, 68 - лазеротерапию, дополнявшую фармакотерапию.

Бронхолитическая терапия на первом и втором этапах исследования включала терапию антихолинергическими препаратами короткого действия, агонистами бета-2-рецепторов бронхов короткого действия и прием внутрь ксантинов. В данном исследовании были разработаны и использованы две методики лазеротерапии, дополнявшие бронхолитическую фармакотерапию.

Методика № 1, примененная на первом этапе исследования, включала облучение крови (проекции аорты, легочной артерии во втором-третьем межреберьях) и субтотальное облучение легких (грудной клетки). Облучение проводили со средней импульсной мощностью 4,8 Вт и длительностью импульса 50 не. Курс лечения включал 10 ежедневных 20-минутных сеансов с перерывом на выходные дни, в которые пациент принимал только бронхоли-тические лекарственные средства.

Методика № 2, примененная на втором этапе исследования, включала транскутанное надвенное облучение крови с частотой импульсов 80 Гц и легких (по задней поверхности грудной клетки), со средней импульсной мощностью 5 Вт. Курс лечения включал 10 ежедневных сеансов с перерывом на выходные дни, в которые пациент принимал бронхолитики. Сеанс начинался с надвенного облучения « 170 мл крови в экспозиционной дозе на кожу 0,2 мДж/см2, в ходе процедуры излучатель перемещали вдоль проекции кровеносного сосуда по току крови, не отрывая от кожи. Потом облучали область проекции корней и нижних отделов легких на заднюю поверхность грудной клетки, по межреберьям, перемещая апертуру излучателя на 1,5-2,0 см. Причем, если у больного объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ 1) превышал 1,5 л, то каждое легкое облучали с частотой 600 Гц и экспозиционной дозой 0,1 мДж/см2. При надсадном сухом кашле, болях в грудной клетке, связанных с дыханием и кашлем, дополнительно облучали

эту зону с частотой 1500 Гц и экспозиционной дозой 0,05 мДж/см2. Если у больного был ОФВ 1 < 1,5 л, то облучение проводили сначала с частотой 600 Гц, затем с частотой 80 Гц, так, чтобы экспозиционная доза при облучении каждого легкого с каждой частотой составила 0,01 мДж/см2. Продолжительность воздействия рассчитывали для каждого пациента.

Облучение выполняли с использованием серийно выпускаемых медицинской промышленностью лазерных терапевтических установок, технические возможности которых, в том числе, диапазон вариабельности генерируемого лазерного излучения и способ доставки к тканям, эргономические и эксплуатационные характеристики, обеспечивают генерацию физического фактора с необходимыми характеристиками («Узор», «Мустанг 024»),

Сравнительный межгрупповой анализ исходного состояния здоровья участников исследования показал, что сформированные группы являлись репрезентативными и сопоставимыми по клиническим, функциональным критериям качеству жизни, приверженности к лечению.

Результаты собственных исследований Для выявления лучшего режима облучения анализ результатов лечения проводился в выделенных группах у таких больных, которые получали назначенные методики лазеротерапии (№1 или №2 в сочетании с бронхоли-тической фармакотерапией) в течение двух недель (10 сеансов).

Программу исследования прошли 68 пациентов (62,4%). На первом этапе был обследован 31 больной со среднетяжелой ХОБЛ, на втором - 17 больных с тяжелым и 20 чел. с крайне тяжелым течением заболевания (табл. 1).

Таблица 1.

Распределение больных ХОБЛ по группам

Тяжесть заболевания Состав лечения Всего

Лазеротерапия Фармакотерапия

Средняя 31 чел. (методика №1) 13 чел.(контроль № 1) 44 чел.

Тяжелая 17 чел. (методика № 2) 12 чел.(контроль №2) 29 чел.

Крайне тяжелая 20 чел. (методика № 2) 16 чел.(контроль №2) 36 чел.

Всего: 68 чел. 41 чел. 109 чел.

Эффективность лазерного воздействия определяли на основании сопоставительного анализа результатов лечения в группах по отношению к исходному состоянию, в сравнении с контрольными группами и в зависимости от методик облучения.

Комплексная терапия, назначенная участникам данного клинического исследования, способствовала, в большинстве случаев, положительной динамике клинико-лабораторных и бронхологических симптомов ХОБЛ.

К моменту окончания курса лечения полноценная клиническая реабилитация (исчезновение кашля и хрипов) достигнута у 15,4 % больных со стабильным течением ХОБЛ средней степени тяжести, принимавших только бронхолитические препараты. Это несущественно (р > 0,05) отличалось от эффективности терапевтического комплекса, включавшего бронхолитичес-кую фармакотерапию в сочетании с облучением ИК НИЛИ по методике № 1, обеспечившего полноценную клиническую реабилитацию 12,9 % пациентов.

Тестирование пациентов после курса лечения по Transition dyspnoae index показало, что после фармакотерапии выраженность одышки уменьшилась. Улучшение составило 0,2; 0,1 и 0,4, т.е. функциональные нарушения сохранились в пределах исходной степени. У больных, сочетавших прием лекарственных средств с облучением ИК НИЛИ по методике № 1 (табл. 3), после курса лечения изменения (+0,3; 0,3; 0,6) незначительно превышающие прирост показателей в контрольной группе (+0,2; 0,1; 0,4), были также менее одной степени от исходного уровня и соответствовали «небольшому улучшению» по Transition dyspnoae index (+1).

Анализ влияния эффективности разных схем лечения на функциональные возможности органов дыхания, по данным компьютерной спирометрии показал, что изменения легочных объемов и бронхиальной проходимости, зарегистрированные при повторном обследовании, не превышали ошибки средней величины, нормализации показателей не произошло. Кроме того, в течение года после курса реабилитации заболеваемость с временной утра-

той трудоспособности, связанная с обострениями ХОБЛ и/или «простудными» заболеваниями, у этих пациентов, не изменилась.

Следовательно, включение в комплекс лечебных мероприятий ИК НИЛИ с облучением по методике № 1 не оказало существенного влияния на результат лечения больных со стабильным течением ХОБЛ средней тяжести.

При стабильном течении тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ сочетание фармакотерапии с лазерным облучением по методике №2 способствовало исчезновению кашля и хрипов у 62,2 % участников исследования. В группе больных, принимавших только бронхолитики, к моменту повторного обследования полноценная клиническая реабилитация наблюдалась в 25 % случаев. Таким образом, после облучения ИК НИЛИ по методике № 2 число больных с исчезновением кашля и хрипов увеличилось в 2,49 раза.

Включение в комплекс лечебных мероприятий PIK НИЛИ с облучением по методике № 2 способствовало также значительному уменьшению бронхиальной обструкции и росту жизненной емкости легких (ЖЕЛ), с приближением ОФВ1 у больных с тяжелым течением заболевания к 80 %, а у пациентов с крайне тяжелым течением ХОБЛ - к 50 % (табл. 2).

Таблица 2.

Динамика параметров функции внешнего дыхания у больных

со стабильным течением крайне тяжелой ХОБЛ (М ± т)

Показатели Группы больных (п = 36)

ФВД, % Фармакотерапия (п = 16)* Облучение по методике № 2*

ЖЕЛ 41,5 ±2,3 48,7 ±2.1

48,3 ± 2,2 59,8 ± 2,3#&

ОФВ1 27,6 ± 1,9 26.0 ± 2.2

34,5 ±2,5 45,3 ± 3,5#&

ОФВ1/ФЖЕЛ 46,9 ± 3,4 48,4 ± 3,5

49,2 + 3,2 59,6 ± 2,8#

* - исходные значения показателей представлены в первой строке графы,

значения показателей после лечения - во второй строке графы;

# - достоверность различий величины показателя после лечения с его исходной величи-

ной, по критерию Стьюдента (р < 0,05); &- достоверность различий с группой фармакотерапии, по критерию

На фоне бронхолитической фармакотерапии к моменту повторного обследования ОФВ1 приблизился к 55 % при тяжелом течении заболевания, при крайне тяжелом течении ХОБЛ достоверного роста легочных объемов и улучшения бронхиальной проходимости не отмечено.

Таким образом, дополнение бронхолитической терапии облучением ИК НИЛИ по методике № 2 способствовало уменьшению бронхиальной 96-струкции у лиц со значительным снижением скорости выдоха.

Таблица 3.

Самооценка одышки больными со стабильным течением ХОБЛ

Тяжесть ХОБЛ Степень функциональных нарушений (0-4 степень) Выполняемые нагрузки (0-4) Выраженность напряжения (0-4)

М ± m М ± m М ± m

Группы лазеротерапии (п = 68)

Средняя 3,6 ± 0,3 2.5 ± 0,4 2,1 ±0,3

3,9 ± 0,3 2,8 ± 0,3 2,7 ± 0,2

Тяжелая 2,8 + 0.5 1,9 ±0,3 1,8 ±0,2

3,9 ± 0,4# 2,9 ± 0,4# 2,9 ± 0,3#

Кр.тяж. 0,4 ± 0,05 0,9 + 0,1 0,6 ±0,1

2,5 ± 0,3#+ 2,1 ± 0,3#+ 1,9 ± 0,2#+

Группы фармакотерапии (п = 41)

Средняя 3,5 ± 0,4 2.6 ± 0,5 2,2 ± 0,4

3,7 ±0,3 2,7 ± 0,4 2,6 ± 0,3

Тяжелая 2,7 ± 0,5 1,9 ±0,2 1,9 ±0,3

3,3 ±0,3 2,5 ± 0,2# 2,4 ± 0,3

Кр.тяж. 0,6 ± 0,08 0,9 ±0,1 0.7 ± 0,1

1,1 ±0,1# 1,3 ± 0,2# 1,2 ± 0,1#

* - исходные значения показателей представлены в первой строке графы, значения пока-

зателей после лечения - во второй строке графы;

# - достоверность различий величины показателя после лечения с его исходной величи-

ной, по критерию Стыодента (р < 0,05); +- достоверность различий с группой фармакотерапии, по критерию Стыодента (р < 0,05).

Повторное тестирование пациентов после курса лечения по Transition dyspnoae index показало, что лечение с применением современных бронхоли-тшсов улучшило состояние больных с ХОБЛ тяжелого течения, в среднем, на 0,6; 0,6; 0,5, крайне тяжелым течением заболевания - на 0,5; 0,4; 0,5, умень-

шились функциональные нарушения на одну степень от исходного уровня (табл. 3) и соответствовали «умеренному (+2) улучшению» функционального состояния по выраженности одышки (Transition dyspnoae index).

Положительная динамика одышки у пациентов с тяжелой и крайне тяжелой стадией ХОБЛ, получавших лазеротерапию по методике № 2, включала не только уменьшение выраженности одышки, а также улучшение переносимости физической нагрузки.

Больные с тяжелой ХОБЛ отмечали: возвращение к трудовой деятельности, выполняемой в почти обычном темпе; возобновление или повышение энергичности повседневной активности; появление возможности выполнить нагрузку в более быстром темпе, со значительно меньшим числом перерывов, чем до лечения. Улучшение (+1,1; 1,0; 1,1), превышавшее прирост показателей в контрольной группе (0,6; 0,6; 0,5), обеспечило повышение (р < 0,05) работоспособности и определило появление возможности достигать большего напряжения без появления одышки. Вместе с тем, по Transition dyspnoae index динамика функционального состояния, измеренного по выраженности одышки, у больных этой группы, как и в группе фармакотерапии, соответствовала «умеренному улучшению» (+2).

Включение в лечение лазерного излучения с облучением по методике №2 повысило (р < 0,05) эффективность коррекции функциональных нарушений при крайне тяжелом течении заболевания (+2,1; 1,2; 1,3) и.обеспечило «выраженное улучшение» по Transition dyspnoae index. После лечения больные оценили свои функциональные нарушения как умеренные и легкие, а ограничения, связанные с появлением одышки, признали незначительными. Они считали, что способны возобновить почти все или большинство видов активности; могут выполнять нагрузки со значительно большими напряжениями и с меньшим числом перерывов, чем до лечения. Несмотря на то, что у них сохранилось уменьшение активности при выполнении обычных видов нагрузок, одышка возникала только при умеренных или средних нагрузках (например, при подъеме по лестнице на 3 пролета). Малые нагрузки (ходьба по

ровной местности) и статические нагрузки (пребывание в положении «стоя» и «сидя») не вызывали одышку (что отмечали больные до курса лечения).

Соответственно изменилось качество жизни. У больных, получивших лазеротерапию, показатели, отражающие физическую работоспособность, изменились с удовлетворительной оценки на хорошую (по опроснику Куриха-ра). Число респондентов, «работающих через силу» в группе тяжелой ХОБД и испытывающих «постоянную усталость» в группе крайне тяжелого течения заболевания сократилось почти в 2 раза. Число участников исследования, «работающих через силу» в группе тяжелой ХОБЛ и чувствующих «постоянную усталость» в группе крайне тяжелого течения заболевания после фармакотерапии осталось высоким (48,3 и 58,3 %).

Как показывает анализ влияния лечения на самооценку качества жизни (КЖ) больными ХОБЛ, представленный в табл. 4, включение методики № 2 облучения ИК НИЛИ в комплексную терапию обеспечило пациентам с тяжелым течением заболевания увеличение (р < 0,05) работоспособности. В наибольшей степени это сочеталось с ростом повседневной активности до уровня «хорошего» КЖ.

Таблица 4.

Характеристика уровня качества жизни жителей г. Иванова и больных ХОБЛ*

Группы респондентов Сред ний балл Оцениваемые позиции (самооценка)

Работоспособность Социальная устро-енность Общее состояние здоровья

1. Жители, 40-59 лет 4,1 4,4 3,9 4,1

2. Жители, 60 лет и старше 3,8 4,1 3,5 3,8

3. ХОБЛ тяж., до лечения 2,9 2,45 зд 3,16

4. ХОБЛ тяж., после ФТ 3,26 2,93 3,4 3,46

5. ХОБЛ тяж., после ЛТ 3,64 3,7 3,5 3,72

6. ХОБЛ кр.тяж., после ФТ 2,55 2,13 2,85 2,66

7. ХОБЛ кр.тяж., после ЛТ 3,48 3,4 3,65 3,4

"Оценка качества жизни в баллах: 4,3 и выше - очень хорошее КЖ; 3,9-4,2 - хорошее КЖ; 3,8 и ниже - удовлетворительное КЖ.

В целом, уровень качества жизни пациентов с крайне тяжелой ХОБЛ из группы лазеротерапии после лечения повысился и превысил исходный уровень качества жизни больных с тяжелым течением ХОБЛ (табл. 4), особенно по шкапе «работоспособность». После фармакотерапии сохранилось существенное снижение качества жизни больных, по сравнению с жителями региона по шкалам «работоспособность» и «общее состояние здоровья» (табл. 4).

Частота обострений ХОБЛ после проведения лазеротерапии по методике № 2 уменьшилась с 2,2 до 1,3 раз в год, т.е. снизились темпы прогресси-рования заболевания.

Общая продолжительность процедуры при облучении по методике № 2 была, в среднем, была на 12 минут меньше, чем при лечении ИК НИЛИ по методике № 1. Это определило снижение цены данной медицинской услуги на 39,72 % за счет уменьшения ее себестоимости, отчислений на рентабельность, затрат на внереализационные расходы.

Таким образом, проведенное клиническое исследование показало, что дополнение бронхолитической фармакотерапии облучением ИК НИЛИ по методике>№ 1 не оказывает существенного влияния на результат реабилитации пациентов (по анализируемым параметрам состояния здоровья).

Лечение низкоинтенсивным инфракрасным импульсным лазерным излучением, включающее надвенное облучение крови с экспозиционной дозой на кожу 0,2 мДж/см2 и легких с экспозиционной дозой 0,1-0,15 мДж/см2 на проекцию легкого при тяжелом течении и 0,01 мДж/см2- при крайне тяжелом течении хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) в сочетании с приемом м-холинолитиков, р2-агонистов, пролонгированных теофил-линов в период стабильного течения болезни способствует благоприятному клиническому течению заболевания, росту функциональных возможностей органов дыхания, улучшению качества жизни, снижает темпы прогрессиро-вания заболевания и снижает стоимость лечения больных.

Выводы

1. Лечение низкоинтенсивным инфракрасным импульсным лазерным излучением, включающее надвенное облучение крови с экспозиционной дозой на кожу 0,2 мДж/см2 и легких с экспозиционной дозой 0,1-0,15 мДж/см2 на проекцию легкого при тяжелом течении и 0,02 мДж/см2 -при крайне тяжелом течении хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) в сочетании с приемом м-холинолитиков, р2-агонистов, пролонгированных теофиллинов в период стабильного течения болезни способствует благоприятному клиническому течению заболевания, увеличивая число больных с полноценной клинической реабилитацией с 25 % до 62,2%.

2. Разработанная методика лазеротерапии, примененная в комплексе с фармацевтическими бронхолитиками, способствует росту функциональных возможностей органов дыхания: у больных тяжелой ХОБЛ прирост ОФВ1 увеличивается, по сравнению с контрольной группой, на 24,9 % и, в среднем, составляет 33,5 ± 1,5 %, в 30 % случаев ОФВ1 после лечения достигает 80 %; при крайне тяжелой ХОБЛ прирост ОФВ1 увеличивается на 12,4 %, и, в среднем, составляет 19,3 ±2,8 %, в 60 % случаев ОФВ1 после лечения превышает 50 %.

3. Разработанная методика лазеротерапии, примененная в комплексе с фар-

мацевтическими бронхолитиками, способствует росту качества жизни у 95 % больных с тяжелым течением заболевания и у 65 % пациентов с крайне тяжелым течением болезни. После лечения пациенты воспринимают свои функциональные нарушения как умеренные и легкие, а ограничения, связанные с появлением одышки, считают незначительными. Больные отмечают готовность возобновить почти все или большинство видов активности; могут выполнять нагрузки со значительно большими напряжениями и с меньшим числом перерывов, чем до лечения.

4. Разработанная методика лазеротерапии, примененная в комплексе с фар-

мацевтическими бронхолитиками, уменьшает число больных, «работающих через силу» в группе тяжелой ХОБЛ и испытывающих «постоянную усталость» в группе крайне тяжелого течения заболевания, по сравнению с контрольной группой, почти в 2 раза. В характеристике качества жизни растет самооценка больными своей работоспособности, появляется готовность к проведению длительной базисной бронхолитической терапии и уверенность в успехе лечения заболевания.

5. Разработанная методика лазеротерапии, примененная в комплексе с фармацевтическими бронхолитиками, снижает темпы прогрессирования заболевания, уменьшая число обострений ХОБЛ с 2,2 ± 0,2 до 1,3 ± 0,1 в год.

6. Разработанная методика лазеротерапии снижает- стоимость лечения больных ХОБЛ, сокращая стоимость медицинской услуги на 39,72 %, что позволяет считать ее целесообразным методом лечения больных.

Практические рекомендации

1. Терапию инфракрасным низкоинтенсивным импульсным лазерным излучением следует назначать больным в период стабильного течения тяжелой и крайне тяжелой хронической обструктивной болезни легких, как недорогой, но эффективный метод лечения, обеспечивающий повышение качества жизни и не имеющий серьезных нежелательных эффектов.

2. Инфракрасное импульсное лазерное излучение низкой интенсивности у больных хронической обструктивной болезнью легких следует применять в комплексе с бронхолитическими препаратами.

3. Лечение хронической обструктивной болезни легких низкоинтенсивным инфракрасным импульсным лазерным излучением следует начинать с до-зового планирования, в ходе которого с учетом состояния функции внешнего дыхания (объема форсированного выдоха за первую секунду), скорости кровотока, результатов предлучевой топометрии, рассчитать время облучения, чтобы экспозиционная доза составила на каждое легкое при тя-

желом течении заболевания — 0,1 мДж/см2; при крайне тяжелом его течении - 0,01 мДж/см2, при надвенном воздействии на кровь - 0,2 мДж/см2.

4. Проводить облучение инфракрасным импульсным лазерным излучением низкой интенсивности следует путем многократного транскутанного воздействия по контактной методике на зоны проекции легких на заднюю поверхность грудной клетки и проекцию на кожу вены, при постоянном, перемещении облучателя.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.А.П. Манжос, Е.Г. Ефимова, A.A. Чейда, Э.П. Мажерин Эффективность бронхолитической фармакотерапии у больных хронической обструктивной болезнью легких // Труды II Европейского конгресса по астме: тез. докл. — М.-Тбилиси, 2004. -С. 118-119.

2.Манжос А.П., Чейда A.A., Ефимова Е.Г. Низкоинтенсивное лазерное излучение в реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких // Физическая медицина. - 2005. Т.15. - №2. - С.28-30.

3.А.П. Манжос, Е.Г. Ефимова, A.A. Чейда, Э.П. Мажерин Реабилитация больных хронической обструктивной болезнью легких с использованием низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения // Аллергология и иммунология. - 2005. - Т. 6,- №2. - С. 233.

4.Манжос А.П., Чейда A.A., Ефимова Е.Г. Качество жизни - показатель эффективности бронхолитической терапии больных хронической обструктивной болезнью легких // Материалы YI Международной научно-практ.конф. «Здоровье и образование в XXI веке», - М., 2005. - С.322.

5.А.П. Манжос, Е.Г. Ефимова, A.A. Чейда Способ лечения хронического бронхита // Бюллетень ФГУ ФИПС. - 2006. - Ч. 1.- №29. - С. 35.

Изобретения

1. Манжос А.П., Чейда A.A., Ефимова Е.Г. Способ лечения хронического бронхита // Положительное решение формальной экспертизы по заявке на изобретение (заявка № 2005110322/14(012100), приоритет от 08.04.2005).

МАНЖОС АЛЕКСАНДР ПЕТРОВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ ПРИМЕНЕНИЯ НИЗКОИНТЕНСИВНОГО ИНФРАКРАСНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ В ТЕРАПИИ БРОНХИАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ ПРИ СТАБИЛЬНОМ ТЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия ИД № 05285 от 4 июня 2001 г. Формат 60x84 1/16. Печать плоская. Усл. печ. л. 1,16. Тираж 100 экз. Заказ № 140. ГОУ ВПО «Ивановский государственный энергетический университет им. В.И. Ленина» 153003, Иваново, ул. Рабфаковская, 34. Отпечатано в РИО ИГЭУ.

Актуальность проблемы Во всем мире болезни легких являются одной нз основных причин заболеваемости и смертности f 100J В России, но данным эпидемиологических исследований, число больных хронической обетруктнвной болезнью легких (ХОБЛ) превышает 11 млн. человек [ 100], и эксперты прогнозируют дальнейший рост заболеваемости. Европейское респираторное общество считает, что в 2020 году из 68 млн. смертей 4,7 млн, будут вызваны ХОБЛ [100],

Респираторные заболевания не только причиняют страдания отдельным людям, но и наносят значительный экономический ущерб. Так, финансовое бремя, связанное с заболеваниями легких в Европе, в 2000 г, составило около 102 млрд.евро, из которых на долю ХОБЛ приходилась почти половина этой суммы (100]. Расходы, связанные с ХОБЛ, достигли ] 522 долларов США на одного больною в гол [250],

В Российской Федерации средняя продолжительность жизни больных с хронической патологией после установления диагноза заболевания в 2005 г., по данным Мннздравсоиразвнтия, состава а 8,5 лет, что позволяет считать существующие методики лечения, несмотря на их постоянное совершенствование, введение клинических рекомендаций, стандартов фармакотерапии, не удовлетворяющими требованиям клинической првьгтнки. Действительно, одним из основных направлений деятельности на период 2006-2008 гг., в докладе Минздравсоиразвития РФ, признано повышение качества и доступности медицинской помощи, как фактора, способствующего росту средней продолжительности жизни больных с хронической патологией до целевого значения (15 лет).

Особые трудности, возникающие при оказании помощи больным ХОБЛ, обусловлены обращением больных за медицинской помощью на поздних стадиях заболевания, когда уже сформировано легочное сердце и имеет место дыхательная недостаточность fl3t, 250]. В связи е этим, несомненный интерес представляет повышение эффективности комплексного лечения ХОБЛ с использованием физических факторов t!32). Однако теоретические исследования механизмов действия этих немедикаментозных методов лечения отстают от их практического применения, которое в значительной мере остается эмпирическим [243J, Кроме того, единичны работы по клинической опенке значимости физических факторов, учитывающие принятые в мировой практике требования к качественным клиническим исследованиям [259],

С середины XX века предметом пристал иного внимания многих исследователей является лазерное нзлучение. Накоплен значительный опыт практического использования этого неионнзнруюшего излучения в клинической медицине [3], 61, 108. 117, 203-205], в том числе в пульмонологии [6, 22, 56, 68, 81 и др.]. Многочисленные исследования были посвяшены оценке биофизических аспектов реализации биологического действия ннзконнтсненвного инфракрасного лазерного излучения (НИЛИ), патогенетического обоснования его применения и разработке методик облучения при ХОБЛ. Установлено, что положительные эффекты лечения развиваются на фоне применения рациональных режимов воздействия, а высокие дозы НИЛИ приводят к повреждению мембранных структур легких и внутриклеточных органелл, к развитию нсспецнфического альвеолнта, васкулопатай, ДВС-синдрома. Существующая схема лазеротерапии ХОБЛ не эффективна у больных с крайне тяжелым течением заболевания и предполагает облучение крови при стабильном положении облучателя [92]. В таких условиях эндотелий сосуда неизбежно получаст высокие дозы излучения, что может способствовать прогрессированню эндогелиальной дисфункции [254].

Необходимость повышения эффективности лечения и реабилитации бальных хронической обструктивной болезнью легких требует оптимизации инфракрасной лазеротерапии на основе использования индивидуально дифференцированных методик облучения и дозового планирования с учетом предлучевой топометрин. функциональных резервов организма, особенностей течения заболевания. Недостаточно изучено также влияние лазеротерапии на качество жизни пациентов (в ближайшие и отдаленные сроки после лечения). В связи с вышесказанным, выполнено настоящее клиническое исследование,

Цель исследования; повышение эффективности лечения и реабилитации больных хронической обструктиннон болезнью легких за счет включения в комплекс терапии ннзконнтенсивного импульсного инфракрасного лазерного излучения.

Задач и исследования: t. Разработать методику лечения хронической обструктивной болезни легких ннзкоинтснсивным инфракрасным импульсным лазерным излучением с оптимизацией облучения по экспозиционной лозе и предлучевой топометрин.

2, Определить показания и противопоказания формирования групп наблюдения с учетом эффекта разных режимов облучения лазерным излучением.

3. Оценить эффективность новой методики лечения НИЛИ в терапии синдрома бронхиальной обструкции при стабильном течении хронической обструктивной болезни легких (по клиническим показателям течения воспалительного процесса в бронхах, динамике функциональных возможностей органов дыхания, показателей качества жизни, фармако-экоиомнческим критериям).

4. Разработать алгоритм проведения курса инфракрасной лазеротерапии, дополняющего долгосрочное лечение бронхорасширяющимн препаратами, при стабильном течении хронической обструктнвной болезни легких.

Научная иовнзцд. Разработан режим рационального использования инфракрасного импульсного ннзконнтенснвного лазерного излучения у больных хронической обструктнвной болезнью легких с индивидуализацией времени облучения, оптимизацией облучения крови и стандартизацией по экспозиционной дозе. Обосновано проведение лазеротерапии по методу воздействия, зонам облучения, частоте импульсов, экспозиции, экспозиционной дозе. Определены особенности действия разных режимов облучения ПК НИЛИ на характер клинического течения хронической обструктнвной болезнью легких, на функцию внешнего дыхания и качество жизни больных. Оценены отдаленные результаты влияния лазеротерапии на течение заболевания. Определена экономическая эффективность новой методики лечения лазерным излучением,

Практическая зндч^моегь работы: I.Установлено, что проведение лазерного облучения по предлагаемой методике является эффективным и безопасным методом патогенетического лечения и профилактики обострений хронической обструктнвной болезни легких. Использование ИК НИЛИ повышает функциональные возможности органов дыхания больных со срелнетяжелым и тяжелым течением заболевания при снижении объема форсированного выдоха за первую секунду ниже 30 % и способствует улучшению качества жизни.

2.Предложенная методика облучения исключает повреждение лазерным излучением кожных покровов, мягких тканей и стенки сосуда в зоне облучения, а также исключает печень из зоны непосредственного действия лазерного излучения.

Положения, выносимые иа защиту: t. Лечение хронической обструктивной болезни легких низкоинтенсивным инфракрасным импульсным лазерным излучением следует начинать с лозового планирования, учитывающего состояние функции внешнего дыхания (объем форсированного выдоха ?а первую секунду), скорость кровотока, результаты предлучевой топометрин, рассчитанного времени облучения, при котором экспозиционная доза на каждое легкое должна составлять при тяжелом течении заболевания - 0,1 мДж'см!; при крайне тяжелом его течении - 0,01мДж/смгп при налвенном воздействии на кровь - 0,2 мДж/см*. Методика предполагает многократное трэнскутанное воздействие по контактной методике на зоны проекции легких по задней поверхности грудной клетки и зону проекции вен на коже, при постоянном перемещении облучателя.

2, Лазеротерапия, дифференцированная по зкспозишюнноП дозе, уменьшает число резистентных к лечению больных хронической обструктивной болезнью легких; способствует благоприятному течению заболевания за счет увеличения функциональных возможностей органов дыхания, повышения качества жизни пациентов, снижения количества обострений н является экономически целесообразным методом патогенетической терапии.

Апробация рабош, Основные положения работы доложены на Л Европейском конгрессе по астме (Тбилиси, Грузия; 2004), монотсмзтичес-кой конференции научного общества студентов и молодых ученых по пульмонологии, посвященной 75-летню ИаГМА (Иваново, Россия; 2005), 111 Всемирном конгрессе по клинической патологии и реабилитации в медицине (Паттайя, Таиланд; 2005), VI Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, Россия, 2005). Апробация работы состоялась 24.06.2005 на межкафедральной научной конференции ГОУ ВГЮ ИеГМА Росздрава, gl^mHSJStob

Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы Ивановской областной клинической больницы, в учебный процесс кафедры онкологии, рентгенологии, радноло-гни и физиотерапии ФДИПО ГОУ ВПО ИвГМА Росзлравз Получено положительное решение формальной экспертизы по заявке на изобретение.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит ил введения, аналитического обзора литературы, главы, посвященной объему и методам исследования, глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа выполнена на 160 страницах машинописного текста, содержит 22 таблицы, 9 рисунков, Список источников информации включает 358 работ.

J. ЛАЗЕРОТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТНВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ (литературный обзор)

1.1. Биофизические аспекты действия ннзконнтснснвмого (ннзкоэиергстнчсского) лазерного излучения

Физические свойства оптического квантового генератора заключаются в возможности превращать различные виды энергии в когерентное монохроматическое излучение света (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) [30], Внешнее воздействие возбуждает атомы рабочего вещества устройства, а их возвращение и исходное состояние приводит к вынужденному излучению света. Лазерное излучение - разновидность нснонизнрующего электромагнитного излучения, характеризующегося монохроматнчностыо. когерентностью, поляризован костью, изотропностью, когда:

- монохроматичность (одноцветность) - постоянная для каждого лазера строго определенная длина волны; когерентность - строгая упорядоченность излучения, согласованное протекание волновых движений, обеспечивающее совпадение всех фаз световых волн а пространстве и времени;

- поляризованноеть - перпендикулярность световых волн по отношению к направлению распространения луча;

- изотропность - однонаправленность, малое расхождение потока излучения.

Лазеры генерируют электромагнитное излучение в одночастотных и многочастотных режимах во всех участках спектрального диапазона от ультрафиолетового до инфракрасного, Мощность лазерных установок

КОдабодся от долей милливатт ДО сотен мегаватт [268]. При атом, в зависимости от задач, можно получить как луч исключительной направленности - практически параллельный пучок света, гак и расфокусированное излучение.

Известно, что биологические ткани способны поглотать кванты лазерного излучения [279], По закону Эйнштейна-Старка о фотохимическом эквиваленте на каждый поглощенный фотон при фотохимической реакции образуется активированная частица (атом, молекула, свободный радикал) [327, 328J. За ней следует клеточная реакция (первичная), переходящая в генерализованную (системную, вторичную) реакцию [ 108, 133, 252, 328].

Эффект лазерного излучения определяют физические свойства излучения, его особенности (136, 137] и свойства биологического объекта воздействия [205],

Одно из главных свойств лазерного излучения - интенсивность. Лазерное излучение высокой интенсивности вызывает обезвоживание, испарение облучаемых тканей; средней интенсивности - коагуляцию тканей. Низконнтенсивнос лазерное излучение (не более 100 мВт/см3) влияет на энергетический потенциал молекул; его действие отражается на кинетике биохимических процессов (140, 273]. Low Level Laser Therapy, не изменяющая внутримолекулярные связи, определяющие цепное строение биополимеров, не имеет мутагенного действия, не вызывая выраженных изменений морфологической структуры тканей [328].

Степень соответствия длины волны излучения максимуму поглощения ткани определяет проницаемость тканей для лазерного излучения. Так. при выстреле рубиновым лазером ио двойному воздушному шару, первая оболочка которого состоит из бесцветной резины, а вторая - из зеленой, разрывается только внутренняя (зеленая), хорошо поглощающая излучение; наружная (бесцветная) остается целой. Кожа и большинство тканей наиболее проницаемы для излучения с длиной волны 800-1200 им [205, 358], что позволяет ему при транскутанном воздействии распространяться в ткани на большую глубину, чем другим видам НИЛИ (134]. Например» при длине волны 630 им (гелий-неоновый лазер) глубина проникновения излучения, по разным источникам информации, колеблется от нескольких миллиметров до одного сантиметра, а прн длине волны 890 нм (арсеннд-галлиевый лазер) составляет 6-8 см [117],

Результат действия НИЛИ на биологические объекты, являющиеся многослойными системами, но многом определяется процессами поглощения и отражения излучения на границах сред. Установлено, что именно в этих местах наиболее выражены эффекты лазерного облучения [ 108].

Когерентность излучения, по мнению отдельных исследователей, позволяет локализовать фотохимическую реакцию и приблизить се к клеткам [77]; повышает эффективность лечения заболеваний кожи [285], заживление ран [328]. Вместе с тем, Т.Й. Кару [120, 121] считает, что когерентность не имеет значения для фотобноло131ческого действия гелий-неонового НИЛИ.

Большая роль принадлежит режиму генерации излучения. Так, за время, равное длительности импульса, ткани, расположенные на максимальной глубине проникновения лазерного луча, при импульсной подаче излучения получают значительно больше энергии, чем при облучении непрерывным НИЛИ. Это связано с более полной утилизацией атомами и молекулами импульсной энергии [108]. Импульсное воздействие способствует, кроме того, образованию в тканях воли сжатия и разрежения, распространение которых обеспечивает общее действие излучения на организм, Облучение точек акупунктуры импульсным НИЛИ оказывает стимулирующее действие на организм, а непрерывным - успокаивающее (167], Импульсный режим генерации излучения исключает развитие «привыкания» биологических тканей к действию этого физического фактора [ 104],

Варьируя частоту импульсов и соответствии с оптической плотностью ткаией, можно оказать селективное действие на различные биологические структуры [57, 130, 300, 341] и клетки [104], Так, частота 10 Гц предлагается для стимуляции нервной ткани |104]. Легкие чувствительны к излучению частотой 600-3000 Гц, максимальная ответная реакция наблюдается в интервале 600-1500 Гц, а отсутствие повреждающих эффектов - при частоте 600 Гц Р17].

Значение экспозиции для биологического эффекта НИЛИ доказано в экспериментальных исследованиях [241]. Например, облучение продолжительностью 10 мин. способствует улучшению метаболизма и росту функциональной активности нейтрофнлов «in vivo» и «in vitro», а более длительная экспозиция снижает функциональные возможности клеток [112], 60-ми нутиое внутривенное лазерное облучение кроян вызывает необратимые изменения: отслоение эндотелиемштов от б аз алычой мембраны н нх десквамацию [20].

Лазерный свет как один из видов электромагнитного излучения может вызвать развитие адаптационных реакций: «тренировки» - при слабом воздействии, «активации» - при действии раздражителя средней силы, «стресса» - в ответ на сильный стимул [118]. Каждая из них характеризуется определенным комплексом изменений, оказывающим влияние в первую очередь на уровень неепецифнческой резистентности организма, его противовоспалительный потенциал и обмен веществ. '>то обусловлено тем, что тип стандартной ответной реакции на действующий фактор определяет сила раздражителя [41].

Эффект лазерного воздействия зависит, кроме того, от функционального состояния [231] н метаболического фона органов и систем в момент облучения [204, 205].

Для формирования биологического эффекта лазерного излучения значимы и зоны облучения, т.к. разные участки поверхности однородных и разнородных тканей, клеток, ультраструктур имеют разную чувствительность к одному и тому же виду и режиму облучения. Так, точки акупунктуры иначе воспринимают лучистую энергию и могут участвовать н ев проведении [108.109,135).

Дозовая зависимость эффектов лазерного воздействия [297, 300], с одной стороны, и индивидуальная чувствительность к нему организма [92], с другой, позволяют заключить, что для эффективного и безопасного лечения необходимы четкие представления о механизме действия этого физического фактора на биологическую систему [254],

Итак, биологические объекты весьма чувствительны к излучению лазеров низкой интенсивности (304,345],

Существует несколько гипотез, отражающих предполагаемый первичный эффект взаимодействия НИЛИ с биологическими системами.

Сторонники первой полагают, что лазерное излучение активизирует некоторые ферменты-акцепторы [119], спектр поглощения которых совпадает с его энергетическим спектром. Считают, что такими акцепторами для гелий-неоновых лазеров являются каталазл [103, 179, 183], церрулоплазмии (40, 266], супероксиддисмутаза [67, 240, 284], НАДФН-днемутазя, а также протопорфнрин [59, 60, 211] и его производные (64, 127], Ведущую роль в абсорбции излучения аргонового лазера отводят гемоглобину, гелий-кадмиевого - рибофлавину и цнтохромоксидазе [35]. Поглощая энергию лазерного излучения, акцепторы (ферменты или биологически активные вещества) запускают регулируемые ими биохимические процессы.

Вторая концепция предполагает неспенифнчсское действие излучения на биополимеры (белки [29], липнды [301, 302]. мембраны [133, (37, 338], ферменты [306]), в результате которого меняется информационное строение последних [32, N5, 254J и их функциональное состояние [191. 253]. Энергия, необходимая для конформационных переходов биополимеров, невелика, поэтому слабые энергетические факторы (ннзконнтенснвнос лазерное излучение) могут влиять на электронио-конформационные взаимодействия (60].

По третьей концепции, в результате действия НИЛИ образуются активные формы кислорода (сннглетный кислород), которые индуцируют окислительные процессы (98,99,105].

Одним нз вариантов механизма действия НИЛИ является изменение физико-химических характеристик волы [109-111]. Четвертая гипотетическая модель основана на влиянии энергии лазерного излучения на скорость переходов реакции ассоциации-диссоциации структурных элементов воды с сохранением или с изменением количества ассоциаций и диссоциаций молекул. Если начальное соотноин;нне реакций сохраняется, то система является устойчивой к лазерному воздействию. Если итогом является преобладание диссоциации в системе ассоциированных компонентов, это ускоряет деструкцию элементов н наоборот. Кроме того, лазерная энергия может накапливаться, создавая эффект пружины [46].

В.Е. Илларионов [107] допускает возможность резонансных взаимодействий биологических молекул с НИЛИ. Явление резонансного отклика воды, спирта, масла отмечали также Л.Р. Евстигнеев, В.Н. Илюшин [8S],

Согласно пятой гипотезе» в результате влияния монохроматического лазерного света возникают мнкронзменения температурного поля к, как следствие, изменяется электропотенциал клеточных мембран [233,234].

Шестой вариант первичного эффекта базируется на возникновении в биотканях под действием лазерного излучения неоднородности температурного поля вследствие неравномерности распределения поглощающих центров (биологических мембран, белков к ионов в растворах). НИЛИ способствует локальному повышению температуры на оптических неодноролностях. Градиент температуры, возникающий в околомембранных областях, вызывает термодиффузнонный отток ионов калия и натрия от мембран, раскрытие мембранных каналов, усиление эндоцнтоза, изменение электрохимического ионного баланса и повышение потенциальной энергии клетки. Результат зависит от величины градиента температуры, которая определяется скоростью температурной релаксации в клетке н параметрами лазерного воздействия, например, частотой посылки импульсов [57].

Ряд авторов считают, что лазерное излучение мощностью менее 100 мВт/см' не изменяет существенно температуру тканей [189] н поэтому его биологические эффекты нельзя объяснить фототермнчсскнм воздействием.

Дискутируется возможность развития гемодннамического удара в ответ на действие лазерного излучения [137].

Сообщается о возможности изменения под влиянием НИЛИ электрического заряда ядер клеток [44] и вязко-эластических свойств цитоплазмы.

Предлагается гипотеза действия лазерного излучения на жидкокристаллические структуры биологических систем [99, 181]. Жидкие среды организма (цитоплазма, плазма крови, лимфа) являются лнотропными, фосфолнииды и клеточные мембраны - термотропнымн жидкими кристаллами, которые при температуре около 37 *С находятся в непосредственной близости к точке фазового перехода [303]. Поэтому они могут реагировать даже на слабые внешние сигналы изменением функционирования отдельных тканей и организма в целом. Наличие в биологических жидкостях форменных элементов (эритроцитов, лейкоцитов. тромбоцитов) существенно повышает восприимчивость жидких сред к действию физических факторов, в том числе к низкоэнергетическому лазерному излучению [31,42.91, 18], 208, 223J.

BE. Илларионов (108] придерживается концепции реализации действия низкоэнергетического лазерного излучения через биологический триггер Энергия НИЛИ. по его мнению, мала дли адаптационной реакции всего организма. В органах и системах активируются процессы местной саморегуляции. При оптимальных дозах организм получает «энергетическую подкачку», что обеспечивает нормализацию параметров гомеостаза и восствновленне энергетического баланса [111, 255], Для осуществления реакции используются резервы саногенеза [161]. О.В, Мнлованов [177] считает лазерное излучение «энергетическим» медиатором, восстанавливающим нарушенный энергетический гомсостаз ферментных систем организма.

Многие исследователи рассматривают возникающие в результате действия НИЛИ реакции как неспецифнческий адаптационный ответ [39т 136, 86-88].

В.Е. Кузьмичев с соавт. [151] предлагают концепцию, базирующуюся на нелинейности его поглощения. Квант света (даже 1-2 ИК фотона) увеличивает колебательную энергию многоатомных биомолекул или становится источником или модулятором энергии, используемой в биохимических процессах. Отклик системы на физический фактор определяются выраженностью изменений колебательной энергии молекул. Максимальный положительный биологический эффект достигается некоторой оптимальной дозой лазерного излучения, создающей максимальную вероятность возбуждения большого количества молекул и дальнейшего их поднятия по лестнице энергетических уровней.

По мнению В.И. Елисеенко $6, 87], первоначальным звеном ответной реакции на НИЛИ является акцепция квантов света фоторецепторами внутризпндермаяьных макрофагов (клеток Лангерганса), за этим следует реакция микрососудов сосочкового слоя дермы в области воздействия, которая становится генерализованной через несколько минут после лазеротерапии.

А.Н. Малое [170, 171] предлагает солнтонно-голографнчсскую парадигму, по которой лазерное излучение, попадая в живую ткань, проходит через -жидкокристаллические структуры, обладающие сильной оптической анизотропией, которая способствует его волновому распространению с подстройкой к структуре облучаемой ткани. Молекулы {ДНК, РНК, белки и др.) поглощают лазерное излучение (резонансно или тепловым образом) и перензлучают [113] его по механизму возврата Фермн-Паста-Улама в виде солитонов. дифракция которых блокирует синтез дефектных молекул.

Согласно биофотоиной концепции F. Рорр [338] излучение изменяет энергоннформационное поле биологического объекта. При возбуждении биополимеров (например, ДНК), находящихся а конденсированном состоянии, возбужденный злектрон делокалнзуется в электронном облаке молекулы, образуя нелинейные устойчивые внхревце сгустки энергии (полярнтоны). подобные в макромире солнтонам. Полярнтоны способны накапливать энергию, а затем терять ее в виде излучения с длиной волны ббльшей, чем породившее их излучение. Этот процесс, по ряду признаков, соответствует явлению возврата Ферми-Паста-Улвма.

Реакцию организма на НИЛИ трактуют и как ответ на непривычный раздражитель [267],

Результаты многочисленных исследований показывают, что ни одна из существующих гипотез не раскрывает полностью механизма возникновения биологической реакции на лазерное излучение, а лишь демонстрируют различные стороны общего ответа организма на разных уровнях его реализации.

Вероятно, возможно как специфическое, так н неспецнфнческое действие НИЛИ [2, 3, 28,107,108,316-322].

Не вызывает сомнений одно: НИЛИ стимулирует изменения, которые реализуются на всех уровнях организации живой материи: субклеточном, клеточном, тканевом, органном, органнзменном (137, 86-88].

Экспериментальные и клинические исследования свидетельствуют об изменении энергетической активности и конформацноннога состояния мембран [15), активации ядерною аппарата клеток [45], основных ферментных систем [14, 350, 217], бносннтстнческих [103J и окислительно-восстановительных процессов f{58, 141, 200], структурно-функциональных преобразованиях межклеточного пространства, увеличении продукции макроэргнчеекнх соединений [32, 79, 330, 333, 334]. повышении мнтотнческой активности клеток. Это обеспечивает быстрые темпы внутрн-и внеклеточной физиологической и рспаратнвной регенерации [78, 196-198, 209], формирование комплексных нервно-рефлекторных и нейротуморальных реакций |135, 274, 277, 278], Они, в сочетании с активацией снмпатоадреиаловой системы, запускают комплекс адаптационных и компенсаторных реакций, способствующих восстановлению гомеостаза организма [286, 335]. а, следовательно, выздоровлению больного [289, 322,355],

Стимулированные НИЛИ местные реакции организма (т.е. развивающиеся в тканях, подвергшихся облучению) имеют фазовое течение [171]. Согласно результатам экспериментов на животных, в начале изменяется структура мембран [307] и цнтоплазматнческнх структур [288], функции мембраино-питоплазматическнх регуляторных систем [282, 283]. Потом активируются генная ре гул игорная, антнокендантная. антнмутацнонная системы клетки, повышается се резистентность. Это сменяется увеличением проницаемости лизосом, активацией свободных радикалов, повреждением генов и хроматина, митохондрий, нарушением взаимодействия клеток с регуляторными системами организма. Следующий этап - репарация ДНК, РНК [40], хроматина, мембран, цитозоля и, наконец, восстановление клетки до с£ гиперфункции.

Местные эффекты лазерного воздействия не остаются лишь локальным ответом. Изменяется формирование и течение типовых реакций организма [29]. 294], например, активизируется хроническое гнпоэргнчсское воспаление. Это включает улучшение микроциркуля пин [50, 194, 309] за счет коррекции нарушений гемостаза [148], реологических свойств крови, продукции N0 [127, ] 28,2011, местных и общих сосудистых реакций [86. 87, 185].

При исходной гиперкоагуляции действие НИЛИ приводит к повышению уровня антитромбина 111, гепарина, уменьшению скорости образования тромбина, нитей фибрина, снижению протромбннового индекса, концентрации продуктов деградации фибрина [246, 329], увеличению времени рекальиифнкации [148. 160] и свертывания крови [143, 148].

В условиях исходного повышения вязкости кроен, агрегацнонной активности эритроцитов н тромбоцитов, низкой деформируемости эритроцитов проявляется способность НИЛИ снижать вязкость крови, агрегацнонную активность эритроцитов и тромбоцитов [42, 43. 51], повышать деформируемость эритроцитов [118] н стабилизировать их мембраны [48]. Улучшение эластических свойств эритроцитов объясняется интенсификацией синтеза макроэргов, а уменьшение агрегационной способности эритроцитов - изменением равновесия процессов притяжения (обусловленных силами Ван-Дер-Ваальса) и отталкивания {создающихся одноименными отрицательными электрическими зарядами карбоксильных групп сналовой кислоты, входящей в состав мембранных гл и ко проте идов) в сторону преобладании сил отталкивания [37]. В мембранах лимфоцитов, со сниженным содержанием холестерина, облучение гелий-неоновым лазером приводит к повышению его содержания [71], также фосфолипндов [72].

Васкуляризация облученных тканей изменяется в результате восстановления обменной поверхности мнкрососудов н образования новых капилляров [!27, 128]. Улучшение кровотока а тканях, активация транспорта через сосудистую стенку уменьшает интерстнцнальный и внутриклеточный отек поврежденной ткани [109-1II, 256,257, 281].

Лазерное воздействие обеспечивает развитие в легких сосудистых реакций [326], способствующих нормализации артериального притока, улучшению кровотока в средних и мелких артериях, уменьшению периферического сопротивления, улучшению венозного оттока легких, нормализации кровотока в очаге воспалительной инфильтрации. Сосудистый ответ связывают с фотоиндуцнрованным изменением местной регуляции тонуса прекапнллярных артернол, в котором, возможно участвуют биологически активные вещества, выделяющиеся в участке облученной поверхности. Ангногенез является отдаленным эффектом лазерного воздействия и результатом адаптационной реакции [86, 87]. Общие сосудистые реакции формируются при генерализации эффекта и включают коррекцию центральной и обшей гемодинамики.

Лазерное излучение низкой интенсивности изменяет процессы перекненого окисления лип идов в направлении образования меньших количеств конечных продуктов окисления [70, 102], Нормализацию основных показателей ПОЛ, активацию аитнокендантной защиты после облучения крови или эндобронхнального воздействия НИЛИ отмечают многие исследователи [182, 195 н др.]. О.Е. Колесова с соавт. [138] уточняют, что изменения антиоксидантной системы носят двухфазный характер: активация тнолсульфидной системы сменяется снижением антноксндантного потенциала крови. Снижение активности ПОЛ является результатом освобождения сорбированных на белках антиоксндаитов, Кроме того, под влиянием лазерного излучения происходит реактивация аитиокнслнтельиых ферментов, обратимо ннгибнрованных в очаге патологии [219].

НИЛИ подавляет синтез простагландннов Е и Fjn [328], что сближает его действие с эффектами нестероидных противовоспалительных препаратов.

Под действием НИЛИ изменяется ультраструктура нервных клеток [2]. В условиях лазерного облучения усиленно функционирует ядерный аппарат нейронов, повышается их энергетический обмен, происходит фотостимуляция ультраструктуры синапсов. Лазерное воздействие понижает чувствительность рецепторов [242, 275]. В организме увеличивается продукция энкефалниов н эндорфинов [323}, снижается уровень свободного серотоннна крови и повышается его содержание в тромбоцитах.

Нормализуется функциональная активность клеток, участвующих в воспалении. НИЛИ может, как оказывать иммуностимулирующее действие, так и быть нммунодепрессантом [35, 139, 296]. Направление стимулированных изменений зависит от исходного уровня иммунологических показателей [173], При низкой фагоцитарной активности нентрофилов наблюдается интенсификация макрофагальных реакций {238], растет фагоцитарная активность лейкоцитов (кислородозавнеимыс механизмы фагоцитоза) [24], полное или частичное торможение хемотаксиса фагоцитов сменяется его активацией.

Облучение НИЛИ стимулирует мнтотнческую активность [49, 58], дифференцнровку нммунокомпетентных клеток [122], восстанавливает соотношение тимошпов разной степени зрелости, нормализует общее содержание роэеткообраэующнх тимоцнтов, стабилизирует уровень розеткообразующих клеток [251 J, обеспечивает рост уровня беэосадочных н активных тимоцнтов, стимулирует реакцию бласттрансформацн и на фитогемагглютигаш, функции Т-хслгн:ров, В-клеток [126, 213]. Кроме того, усиливается метаболическая активность лимфоцитов за счет изменения синтеза нуклеиновых кислот [232]. Воздействие нвзконнтснснвным лазерным излучением способствует восстановлению нормального уровня сывороточных иммуноглобулинов классов А и G, снижению количества циркулирующих иммунных комплексов [17].

Как показали экспериментальные исследования иммунокомпетентных клеток "in vitro"T выполненные В.Н. Шебалиным с соавт, [261], НИЛИ, обладая непосредственным действием на биологические мембраны клеток, приводит к экспрессии поверхностных рецепторов, изменению внутриклеточного рН и повышению уровня окислительно-восстановительных процессов в клетке, Суринов Б.П. с соавт. [236] считают, что изменения лимфоидных клеток вторичны н связаны с реакцией других систем организма.

Возможно непосредственное действие лазерного излучения на структуру плазмы [181]. сыворотки крови [229, 230, 262] и отдаленное вторичное изменение клеточного и гуморального звеньев системного иммунитета [166], являющихся результатом адаптационной реакции организма. Это позволяет предположить, что НИЛИ имеет непосредственное действие на состояние среды, в которой протекают иммунные взаимодействия, и опосредованные эффекты, связанные с изменением функционирования других органов и систем, способствующие коррекции формирования иммунного ответа.

Имеются также сообщения, что после обработки лазерным излучением инфицированных ран повышается чувствительность патогенной флоры к антибиотикам [36, 73, 74,94).

В целом влияние КИЛИ на воспалительный процесс проявляется уменьшением выраженности альтератианых изменений, подавлением экссу дативной и пролнфератнвной его фаз [16, 150} и интенсификацией восстановительных механизмов [20. 52, 59, 66, 276, 281}, что способствует уменьшению длительности воспаления [76, 184]. Новообразованная ткань является структурно н функционально полноценной, восстанавливается ос органоспецифмчностъ [206].

После лазеротерапии возможно восстановление или стимуляция угнетенной патологическим процессом снмпатоадреналовой системы и глюкокортнкоцдной функции коры надпочечников [179],

Следует подчеркнуть, что НИЛИ способствует улучшению жизнедеятельности только при адекватной дозировке, в других случаях его действие является нлн неэффективным, или угнетает функции биологического объекта [93, 135, 137, 203, 204, 254, 270], Возможность передозировки лазерного излучения установлена И.М. К ан боковым с соавт. [20, 21] на основании изучения морфологических эффектов различных видов НИЛИ, когда в клетках и тканях могут возникать обратимые и необратимые альтерации [159, 237]. Одним нз эффектов лазерного поражения клетки является вакуолизация цитоплазмы, связанная с нарушением проницаемости клеточной оболочки [ 126] за счет инактивации преимущественно Na-каналов, внутриклеточных мембран [84]. Степень выраженности иовреждаюшего действия зависит от типа клетки, длины волны, мощности излучения. Местные отрицательные эффекты отражаются на течении типовых реакций организма, в том числе сосудистых и воспалительных [92], Так, дисфункциональные и деструктивные изменения приводят к нарушению капиллярного кровотока, сшшенню Min vivo" и "in vitro" функциональных возможностей нейтрофилов, повышению количества эозннофилов и тучных клеток в циркулирующей крови, а также дегрануляцнн тучных клеток.

Таким обраюм, уникальные свойства ПИЛИ значимы для формирования местной реакции на облучение. При этом местные эффекты (результат непосредственного действия лазерного излучения на биологические молекулы и процессы) являются частью генерализованной ответной реакции на это неионнзируютее излучение и подчиняются тем же закономерностям.

При этом доза определяет результат - стимуляцию жизнедеятельности или угнетение функции биологической системы. Поэтому в клинической практике для оценки действия НИЛИ используют мониторинг клиннко-фунациональных изменений в сердечно-сосудистой системе, системе органов дыхания [25}, в иммунной и ферментной системах [177, 178]. Орие1гтнром служит также тип полученной на фоне лечения адаптационной реакции [И8],

1.2. Лазерное излучение низкой интенсивности в лечении хронической обструктннной болезни легких

Первые работы, посвященные применению НИЛИ в пульмонологии, появились в начале 70-х годов XX века,

В экспериментах н с лечебной целью использовали излучение гелий-неоновых лазеров, широко распространенных в лечебных учреждениях.

В результате проведенных исследовании у гелий-неонового НИЛИ выявлены такие свойства, как: бронхоспазмолитнческое действие [34], способность улучшать реологические свойства (246-248]. мнкроинркуляцню крови [123], гемостаз [214], а также региональный легочный кровоток (55, 80, 96]. Кроме того, этот вид излучения оказывает корригирующее влияние на процессы псрекисного окисления липидов [18, 207]. Применение лазеротерапии обеспечивает иммумостнмуляцию [7-10, 13, 128] н десенсибилизацию, снижение отека бронхов и коррекцию реологических свойств бронхиального секрета, улучшение дренажной функции трахсо-бронхиального дерева [62], повышение неспецифической резистентности организма [II, 246, 247]. Способность НИЛИ стимулировать орга нос не пифическую регенерацию (186, 206, 351) позволяла рассчитывать на более полноценную реабилитацию больных [216,337].

При ХОБЛ гелий-неоновая лазеротерапия оказывает противовоспалительное и бронходилатнрующее действие [228], способствует санации бронхиального дерева, коррекции иммунологической реактивности организма [210. 244] и пере кис но го окисления лнпндов [224]. Применение лазерного излучения в комплексном лечении обострения заболевания обеспечивает более быстрое стихание воспалительного процесса [218]. уменьшение кашля [222], обструктивного синдрома, повышение чувствительности к бронхолитнкам и толерантности к фиэнческой нагрузке

248, 249], снижению исходно повышенного уровня гнетамина и ссротонина [193,222].

Эидобронхиальное облучение лазерным светом не вызывает дегенеративных изменений слизистой оболочки бронхов [33], а обеспечивает исчезновение воспалительных изменений [206, 292, 293] и стимулирует репаративные процессы [ 169). После эн добро нхн ал ьного облучения, наряд)1 с уменьшением отека и нейтрофнльной инфильтрации слизистой и подслнзистой оболочек бронхиального дерева, процессы тотального цитолиза клеток сменяются восстановлением эпителия, нормальной кооперацией нейтрофилов, макрофагов, лимфоцитов, фибробластов, активацией хемотаксиса фагоцитов. Возрастает количество плазматических клеток, продуцирующих иммуноглобулин А, в просвете капилляров и венул с громы исчезают эритроциты и микротромбозы, уменьшаются явления венулнта, снижается проницаемость стенки микрососудоа для нейтрофилов, эритроцитов. Восстанавливается естественный фенотип бронхиального эпителия [152, 206J.

Разработка инфракрасных лазеров, излучение которых распространяется в ткани на глубину 6-8 см [125], исключила необходимость поиска биологически активных точек, введения световодов [47], проведения бронхоскопий для облучения лазерным излучением. Этот вид НИЛИ позволяет при транскутакном воздействии облучать внутренние органы, в том числе трахео-бронхиальное дерево и легкие [117, 212]. Такое действие определяет перспективность использования инфракрасного арсеннл-галлиевого излучения в пульмонологии [ (64],

Оценка свойств ПК НИЛИ показала, что основными воспринимающими тканями данного излучения являются кровь [135] и стенка сосудов, основной воспринимающей структурой служат белки [328]. реализация основных эффектов осуществляется через реакции системного характера, Их развитие после облучения уже доказано для сердечно-сосудистой и мереной систем (137, 2531. Отмечено, что сосудистые реакции составляют основу действия этот вида излучения [308-310], а стимулированные эффекты зависят от режима воздействия (частоты импульсов, продолжительности облучения) [204,254.258].

При этом для достижения лечебного эффекта требуется меньшее количество энергии, чем прн использовании гелий-неонового лазерного излучения [162, 257,3281

Лрсенид-галлневос МИЛИ вызывает развитие в организме компенсаторно-приспособительных реакций. У ИК НИЛИ отмечен более выраженный сосудорасширяющий эффект, чем у излучения видимого диапазона- Для купирования бронхоспазма ОНО также более эффективно, чем излучение гелий-неоновых лазеров [154,178].

Данный вид НИЛИ оказывает минимальное отрицательное влияние на сложные белки, причем наименьшее, по сравнению с другими видами лазерных излучений [99].

Арсеннд-галлнсаыс лазерные установки работают в импульсном режиме. Это обеспечивает дополнительный эффект лазеротерапии и возьюжность подбора наиболее эффективных частот для лечения больных [167,235].

Так. частота 80 Гц наиболее перспективна для улучшения реологических свойств кровн, а 600 Гц стимулирует максимальные ответные реакции в легких ]57|. Иммунная система реагирует на НИЛИ в диапазоне 150-1500 Гц, максимальной выраженности иммуномодулнруюшнй эффект достигает прн использовании средних частот. Стимулированные изменения иммунитета могут иметь двухфазный характер. 1 [апрнмер, облучение проекций тимуса и селезенки здоровых животных с частотой 150-1500 Гц вызывает первоначальное угнетение митотнческой активности лимфоцитов

1751, сменяющееся стимуляцией антнтслогснеза через 15 дней после воздействия [236).

Таким образом, инфракрасное лазерное излучение (например, арсеннд-галлиевой природы) имеет общие свойства с другими видами НИЛИ, что позволяет предполагать сходство лечебных эффектов различных видов лазеротерапии [165] и их особенностей (иные воспринимающие структуры, максимумы поглощения, режим генерации), способных влиять на эффективность терапии [90, 313].

После курса ИК лазеротерапии у больных ХОБЛ отмечается выраженная положительная динамика клинических показателей [114], хороший бронхорасширяюпщй эффект [65, 124, 172], быстрая и полная санация бронхиального дерева [69], восстановление антиокендантной системы крови 1265], снижение дозы лекарственных препаратов базисной терапии и удлинение ремиссии [5.174].

Анализ литературы показал малочисленность работ по изучению действия терапии арсенид-галлиевым ннзкоинтенсивным лазерным излучением на показатели иммунологической реактивности больных хроническим бронхитом [264, 92]. При этом, результаты исследований неоднозначны. Если по данным одних ученых, у бальных ХОБЛ и у здоровых лиц после облучения периферической крови («in vitro») наблюдалось повышение процентного числа розеткообразующнх лимфоцитов, то Т.В. Кончу кова с соавт. [139] наблюдали нммуносупресенвное действие ИК НИЛИ. Работы Л.В. Курсовой н МА, Каплана [153] свидетельствуют о способности лазеротерапии нормализовать иммунитет у больных с хроническими неспсцифическими заболеваниями легких. Ю.В. Алексеев с соавт. [4, 5] наблюдали только нормализацию содержания в крови иммуноглобулинов А, М, G, повышение активности фагоцитоза и титра комплемента на фоне уменьшения количества измененных форм эртроцнтов. По мнению других авторов, изменение функциональной активности клеток иммунной системы зависело от их исходного состояния и от дозы поглощенной энергии излучения [35].

Как видно, накоплен определенный опыт практического использования низконшенсивного (ннзкоэнергетнчеекого) лазерного излучения в клинической медицине, в числе в пульмонологии. Ряд исследований были посвящены оценке биофизических аспектов реализации биологического действия НИЛИ, патогенетическому обоснованию его применения и разработке методик облучения прн ХОБЛ.

Анализ источников информации показал, что лазерная рефлексотерапия требует навыка поиска точек акупунктуры, а объективно оценить правильность выбора точки облучения затруднительно, нет рекомендаций по дозиметрии облучения точек акупунктуры, В литературе имеются лишь указания на то, что точки акупунктуры иначе воспринимают лазер^ю энергию. Это определяет трудности практической дозиметрии излучения и ограничивает применение методики.

Существует также метод лечения ХОБЛ гелий-неоновым лазерным излучением с внутривенным облучением крови в кубитальной вене (20 мни. при мощности излучения на конце световода 1 мВт или 10 мин. при мощности излучения на конце световода 2 мВт) [2I2J, Наряду с возможностями улучшения реологических свойств крови и коррекции системы гемостаза, желательных для больных с хроническими заболеваниями органов дыхания, у этого метода облучения есть нежелательные эффекты, Так, его недостатком является «вторичное обострение» патологического процесса после 3-4 процедуры, требующее увеличения дозы основных лекарственных препаратов, дополнитсльному назначению лекарственных средств (мочегонных трав, аскорбиновой кислоты, витаминов «Аэвит», «Дскамевнт»), изменению режима питания (за счет ограничения маемых продуктов, соли, сахара) и коррекции питьевого режима. Методика имеет ограничение для использования в амбулаторной практике, в первую очередь, это гемодниамнческие нарушения, возникающие в процессе лечения. У больных развивается артериальная гипотония, в том числе ортостатнческая, снижается частота сердечных сокращений [212|.

Кроме того, как внутрисосудистое, так и экстракорпоральное, лазерное облучение крови часто отвергается пациентами из-за риска (фобии) заражения вирусными инфекциям и, нежелательности венопункинн. По мнению ЕЛ. Демидовой [80], следует дозировать излучение на единицу объема крови путем индивидуального расчета времени облучения в зависимости от диаметра вены, минутного и общего объема циркулирующей крови, гематокрнта. Вместе с тем она отмечает, что схема расчета времени внутривенного лазерного облучения крови для больных хроническими обструктнвнымн заболеваниями легких не разработана, что препятствует проведению адекватной терапии. Используемые в клинической практике режимы облучения без дозиметрии предусматривают транскутанное (контактное) облучение крови в течение 5 минут.

Кроме того, надо учитывать, что лазерная рефлексотерапия и лазерное облучение крови - это методы общего действия на организм, а больным ХОБЛ требуется местное воздействие на патологический очаг в сочетании с действием на рефлексогенные зоны и облучение крови,

Эндоскопическое облучение, целесообразное при использовании гелий-неонового (красного) лазерного излучения (вследствие его низкой проникающей способности в ткани), позволяет облучить только крупные бронхи (достижимые при бронхоскопии). При этом, основной патологических процесс у больных ХОБЛ реализуется в легочной ткани и мелких бронхиолах.

При этом установлено, что положительные эффекты лечения развиваются на фоне применения рациональных режимов воздействия, а высокие дозы НИЛИ приводят к повреждению мембранных структур легких и внутриклеточных органелл, к развитию нсспецифического альвеолнта. васку лопата И, ДВС-синдрома. Вместе с тем, существующие методики лазеротерапии не эффективны у больных с тяжелым течением заболевания и, нередко не исключают передозировки излучения [92]. В таких условиях возрастает риск развития осложнений и не обеспечивается безопасность лечения [254].

Из выше сказанного следует, что необходимость повышения эффективности лечения и качества реабилитации больных хронической обструктнвной болезнью легких требует оптимизации методики инфракрасной лазеротерапии на основе индивидуализации и днффсрснцированноста программ облучения и дозового планирования с учетом предлучевой топометрнн, функциональных резервов организма, особенностей течения заболевания. Недостаточно изучено также влияние лазеротерапии на качество жизни пацнентов.

Требустся стандартизация инфракрасной лазеротерапии как части терапевтических манипуляций в современных схемах лечения и реабилитации бальных прн стабильном течении хронической обструктнвной болезни легких, включая н пациентов с тяжелым течением заболевания.

Это определило необходимость проведения настоящего исследования по оптимизации методики инфракрасной лазсротсразтнн прн хронической обструктнвной болезни легких на основе индивидуально дифференцированных методик облучения, включающих дозирование излучения, учитывающих факторы влияния разных режимов облучения на качество жизни пациентов н клинико-экономическую оценку эффективности .течения.

ВЫВОДЫ

1. Лечение низконнтенсивным инфракрасным импульсным лазерным излучением, включающее надоенное облучение крови с экспозиционной дозой на кожу 0,2 мДж/см1 и легких с экспозиционной дозой 0,10.15 мДж/смг на проекцию легкого прн тяжелом течении н 0,02 мДж/смг - прн крайне тяжелом течении хронической обструктнвной болезни легких (ХОБЛУ в сочетании с приемом м-холннолнтиков, Рг-агоннстон, пролонгированных тсофиллннов в период стабильного течения болезни способствует благоприятному клиническому течению заболевания, увеличивая число больных с полноценной клинической реабилитацией с 25 % до 62,2 %,

2. Разработанная методика лазеротерапии, примененная в комплексе с фармацевтическими бронхолнтикамн, способствует росту функциональных возможностей органов дыхания: у больных тяжелой ХОБЛ прирост ОФВ1 увеличивается, по сравнению с контрольной группой, на 24,9 % нт в среднем, составляет 33,5 ± t,5 в 30 % случаев ОФВ1 после лечения достигает 80 %; при крайне тяжелой ХОБЛ прирост ОФВ1 увеличивается на 12,4 %, и. в среднем, составляет 19,3 ± 2,8 %, в 60 % случаев ОФВ1 после лечения превышает 50 %,

3. Разработанная методика лазеротерапии, примененная в комплексе с фармацевтическими бронхолнтикамн, способствует росту качества жизни у 95 % больных с тяжелым течением заболевания и у 65 % пациентов с крайне тяжелым течением болезни, После лечения пациенты воспринимают свои функциональные нарушения как умеренные н легкие, а ограничения, связанные с появлением одышки, считают незначительными. Больные отмечают готовность возобновить почти все или большинство видов активности; могут выполнять нагрузки со значительно большими напряжениями м с меньшим числом перерывов, чем до лечения.

4. Разработанная методика лазеротерапии, примененная в комплексе с фармацевтическими бронхолнтикамн, уменьшает число больных, «работающих через силу» в группе тяжелой ХОБЛ н испытывающих «постоянную усталость» » группе крайне тяжелого течения заболевания, по сравнению с контрольной группой, почти в 2 раза. В характеристике качества жизни растет самооценка больными своей работоспособности, появляется готовность к проведению длительной базисной бронхолитнческой терапии и уверенность в успехе лечения заболевания.

5. Разработанная методика лазеротерапии, примененная в комплексе с фармацевтическими бронхолнтикамн, снижает темпы прогресснроваиия заболевания, уменьшая число обострений ХОБЛ с 2,2 ± 0,2 до 1,3 ± 0,1 в год.

6. Разработанная методика лазеротерапии снижает стоимость лечения больных ХОБЛ, сокращая стоимость медицинской услуги на 39,72 %, что позволяет считать се целесообразным метолом лечения больных,

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Прн сред нетяжел ом, тяжелом, крайне тяжелом течении ХОБЛ (рассмотренном а данном исследовании) основой патогенеза болезни является выраженное продуктивное воспаление в бронхиолах с утолщением нх стенок, сужением просвета и увеличением внутрибронхизлыюго сопротивления, ведущим к росту остаточного объема в респираторной ткани легких. Последствием воспаления является очаговая метаплазия эпителия, реструктуризация бронхиальной стенки, эмфизема легких [259].

Фармакотерапия (по Федеральной программе) [3, 86, 190], наряду с улучшением бронхиальной проходимости, как показывает анализ источников информации, способствует нрогрссснрованню клеточных мембранных нарушений [254], В частности, ухудшает микровязкость мембран, т.е. белок-лишдоше взаимодействия, функционирование мембранло-рецепторного комплекса, реактивность бронхов Как указывается в Федеральной программе, по мере прогрессировання ХОБЛ промежутки между обострениями становятся короче, усугубляется одышка, формируется легочное сердце, появляются периферические отеки, растет частота госпитализаций по поводу ХОБЛ [250]. Это позволяет считать существующую терапию ХОБЛ недостаточно аффективной, требующей совершенствования. В связи с этим, несомненный интерес представляет повышение эффективности комплексного лечения ХОБЛ с использованием физических факторов [132|, особенно лазерного нхчучення низкой интенсивности,

В ранее выполненных исследованиях показано, что действие лазерного излучения в дозе менее 0,3 нДж/сэг сопровождается при ХОБЛ нормализацией активности перекисного окисления липидов и микровнзкости мембран клеток [92]. Эти данные совпадают с полученными косвенными признаками активной регенерации бронхиального эпителия [186, 206]. По-видимому, это неионизнруюшее излучение, корректируя обратимые мембранные нарушения в клетках, индуцируя гибель клеток с необратимыми нарушениями мембранно-рецепторного комплекса, стимулирует мнтотическую активность клеток нормального бронхиального эпителия, поэтому увеличивается количество адекватно функционирующих ресничек, уменьшается доля клеток метаплазнрованного эпителия и число бокаловидных клеток [92,254],

Вместе с тем, существующая методика терапии ХОБЛ импульсным ИК НИЛИ не эффективна у больных с крайне тяжелым течением заболевания, т.е. у пациентов, часто обращающихся за медицинской помощью, и нуждающихся в респираторной поддержке. Она также предполагает облучение крови при стабильном положении облучателя [92}. В таких условиях эндотелий сосуда неизбежно получает высокие дозы излучения, что может способствовать прогресснровэнню эндотслиальной дисфункции [254].

Таким образом, необходимость повышения эффективности лечения и реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких гребуег оптимизации инфракрасной лазеротерапии на основе использования безопасных, индивидуально дифференцированных методик облучения и дозового планирования с учетом предлучевой топометрин, функциональных резервов организма, особенностей течения заболевания. Недостаточно изучено также влияние лазеротерапии на качество жизни пациентов.

В связи с вышесказанным, выполнено открытое когортнос контролируемое клиническое исследование с параллельным набором основной и контрольной групп.

Клиническое исследование включало два этапа. На первом этапе в исследовании участвовали больные (57 чел.) со стабильным течением ХОБЛ, их распределение по группам (бронхолнтичесхой фармакотерапии или фармакотерапии, дополненной лазеротерапией) определялось желанием пациента, эффективность лечения оценивалась только в страте больных со среднетяжелым течением заболевания (44 чел.), т.к. число пациентов в других группах было менее 5.

На втором этапе в исследован не включено 84 чел. Проведена рандомизация больных по схемам лечения, сформированы группы лазеротерапии и фармакотерапии, численностью по 42 больных. Из исследования выбыли 15 чел, Анализ результатов проводился среди больных с тяжелым и крайне тяжелым течением болезни (65 чел.)- Эффективность реабилитации пациентов со среднетяжелым течением (4 чел.) заболевания на данном этапе не оценивалась в виду малочисленности страты.

Для лечения больных со стабильным течением ХОБЛ нами были разработаны две методики облучения ИК НИЛИ, которые дополняли бронхолнти чес кую фармакотерапию.

Методика № 1, примененная на первом этапе исследования, включала облучение крови (проекции аорты, легочной артерии во втором-третьем межреберьях) н субтотальнос облучение легких (грудной клетки). Облучение проводили со средней импульсной мощностью 4,8 Вт и длительностью импульса 50 не. Курс лечения включал )0 ежедневных 20-минутных сеансов с перерывом на выходные, а которые пациент принимал только бронхолитнческие лекарственные средства.

Для транскутанного облучения крови излучатель лазерной терапевтической установки «Узор», установленный вплотную к кожным покровам, перпендикулярно облучаемой поверхности, сначала располагали во втором-третьем межреберьях слева от грудины, потом - во втором-третьем межреберьях справа от грудины. Облучение проводили по 128 секунд с частотой, улучшающей реологические свойства крови (80 Гц), Таким образом, экспозиционная доза для кожных покровов в каждой зоне облучения была 6,39 мДж/см2, т.е. меньше уровня высокого риска развития повреждений |9Р5 мДжЛм2), полученного в клинических исследованиях [254] и меньше максимально допустимого уровня ИК лазерного излучения по ГОСТ [| 56], составляющего 20 мДк/см1.

Грудную клетку облучали с частотой импульсов, обладающей противовоспалительным действием (600 Гц). При воздействии излучатель постоянно передвигали, смешан при каждом шаге его апертуру на 1,5-2,0 см. Надключичные, подключичные, правую и левую паравертебральные области с Cvi по Ttv облучали по 2 минуты н по 4 минуты с каждой стороны зону, нижняя граница которой совпадала с нижней границей легкого, наружная - с передней подмышечной линией, внутренняя - была представлена линией, идущей на уровне Tv-vn 1Ю вертебральной линии, перехолящей на уровне Tvat в паравертебральную линию и заканчивающейся в точке пересечения с нижней границей; верхняя - являлась отрезком, перпендикулярным вертсбральной линии (до нижнего угла лопатки) и отрезком горизонтальной линии до пересечения с передней подмышечной линией. Прн облучении межлопаточных областей экспозиционная доза на каждую сторону была больше 0,3 мДж/смг, но не достигала 9,5 мДж/см\ а прн облучении других областей грудной клетки - не превышала 0,3 мДж/см1 на одну зону.

Методика № 2, примененная на втором этапе исследования, включала транскутанное облучение крови с частотой импульсов 80 Гц в зоне проекции крупных вен и легких (по задней поверхности грудной клетки), со средней импульсной мощностью 5 Вт. с аппарата «Мустанг 024». При воздействии излучатель устанавливали вплотную к кожным покровам, перпендикулярно облучаемой поверхности. В холе облучения его постоянно передвигали, смещая при каждом шаге апертуру на 1,5-2,0 си, чтобы продолжительность облучения одной точки не превышала 2 секунды. Курс лечении включал 10 ежедневных сеансов с перерывом на выходные дни, в которые пациент принимал бронхолнтнкн.

Сеане начинался с надвскного облучения 150-170 мл крови (10|в экспозиционной дозе на кожу 0,2 мДж/см2, излучатель перемешали вдоль проекции кровеносного сосуда по току крови, не отрывая от кожи, Продолжительность воздействия рассчитывали по формуле t = 170 / и, ширина зоны была равна диаметру апертуры излучателя (0,7 см).

Следующей зоной облучения в методике AV 2 являлась область проекции корней н нижних отделов легких на заднюю поверхность трудной клетки, Ре внутренняя граница проходила по вертебральной линии на уровне Tv-vn, переходила а паровертебральную линию на уровне Tvw и заканчивалась а точке пересечения с нижней границей легкого, а наружная граница проходила по позвоночному краю лопатки от уровня Ту до нижнего угла лопатки, далее - горизонтально от угла лопатки до пересечения с задней подмышечной ливней, где переходила а заднюю подмышечную линию и заканчивалась в точке пересечения с нижней границы легкого. Продолжительность облучения рассчитывалась с учетом площади зоны облучения.

Если у больного ОФВ I превышал 1,5 л, то каждое легкое облучали с частотой 600 Ги и экспозиционной дозой 0,1 мДж/см7. При надсадном сухом кашле, болях в грудной клетке, связанных с дыханием и кашлем, дополнительно облучали эту зону с частотой 1500 Гц и экспозиционной дозой 0,05 мДж/см1. Если у больного был ОФВ 1 5 1,5 л, то облучение Проводили сначала с частотой 600 Гц. затем с частотой SO Гц, так. чтобы экспозиционная доза при облучении каждого легкого с каждой частотой составила 0,01 мДж/см1. Таким образом, экспозиционная доза 0,1-0,15 мДж'см" на проекцию каждого легкого применялась при лечении ХОБЛ тяжелого течения; 0,02 мДж/см: на проекцию каждого легкого - при крайне тяжелом течении заболевания.

Общая продолжительность процедуры при проведении облучения по методике № 2 была, а среднем, была на 12 минут меньше, чем при лечении ИК НИЛИ по методике № 1. Это определило снижение цены данной медицинской услуги на 39,72 % за счет уменьшения ее себестоимости, отчислений на рентабельность, затрат на внереализационные расходы.

Комплексная терапия, назначенная участникам данного клинического исследования, способствовала, в большинстве случаен, положительной динамике клнннко-лаборяторных и бронхологнчееких симптомов ХОБЛ.

К моменту окончания курса лечения полноценная клиническая реабилитация (исчезновение кашля и хрипов) достигнута у 15,4 % больных со стабнльным течением ХОБЛ средней степени тяжести, принимавших только бронхолитнческие препараты. Это несущественно (р > 0.05) отличалось от эффективности терапевтического комплекса, включавшего бронполитическую фармакотерапию в сочетании с облучением ИК НИЛИ по методике № !. обеспечившего полноценную клиническую реабилитацию 12,9 % пациентов.

Тестирование пациентов после курса лечения по Transition dyspnoae index показало, что после фармакотерапии выражен ность одышки уменьшилась, Улучшение составило 0,2; 0,t к 0,4, т.е. функциональные нарушения сохранились в пределах исходной степени. У больных, сочетавших прием лекарственных средств с облучением ИК НИЛИ по методике ,Vp ], после курса лечения изменения (+0,3; 0,3; 0,6) незначительно превышающие прирост показателей в контрольной группе (+0,2; 0,1; 0,4), были также менее одной степени от исходного уровня и соответствовали «небольшому улучшению» по Transition dyspnoae index (+1).

Анализ влияния эффективности разных схем лечения на функциональные возможности органов дыхания, по данным компьютерной спирометрии (на аппарате «Пневмоскрнн») показал, что изменения легочных объемов и бронхиальной проходимости, зарегистрированные прн повторном обследовании, не превышали ошибки средней величины, нормализации показателей не произошло. Кроме того, в течение года после курса реабилитации заболеваемость с временной утратой трудоспособности, связанная с обострениями ХОБЛ и/или «простудными:.* заболеваниями, у этих пациентов, не изменилась.

Следовательно, включение а комплекс лечебных мероприятий ИК НИЛИ с облучением по методике № 1 не оказало ааняния на результат лечения больных со стабильным течением ХОБЛ средней тяжести.

Прн стабильном течении тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ сочетание приема м-холннолнтнкон, Рз-агоинстов, пролонгированных теофиллннов с лазерным облучением по методике №2 способствовало исчезновению кашля н хрипов у 62.2 % участников исследования. В группе больных, принимавших только вышеуказанные бронхолнтики, к моменту повторного обследования полноценная клиническая реабилитация наблюдалась в 25 % случаев. Таким образом, после облучения ИК НИЛИ по методике № 2 число больных с исчезновением кашля и хрипов увеличилось в 2,49 раза.

Включение в комплекс лечебных мероприятий ИК НИЛИ с облучением по методике № 2 способствовало также значительному уменьшению бронхиальной обструкции и росту легочных объемов, с приближением ОФВ1 у больных с тяжелым течением заболевания к 80 а у пациентов с крайне тяжелым течением ХОБЛ - к 50 %. На фоне бронхолигической фармакотерапии терапии к моменту повторного обследования ОФВ1 приблизился к 55 % при тяжелом течении заболевания, прн крайне тяжелом течении ХОБЛ достоверного роста легочных объемов и улучшения бронхиальной проходимости не отмечено. Таким образом, дополнение бронхолитнчеекой терапии облучением ИК НИЛИ по методике № 2, т.е. с налвенным облучением крови и легких с экспозиционной дозой 0,1-0,15 мДж/см3 на проекцию легкого прн тяжелом течении ХОБЛ и 0,02 мДж/см3 на проекцию легкою при крайне тяжелом течении заболевания, способствовало уменьшению бронхиальной обструкции у лип со значительным снижением скорости выдоха.

Повторное тестирование пациентов после курса лечения по Transition dyspnoae index показало, что лечение с применением современных бронхолитиков улучшило состояние больных с ХОБЛ тяжелого течения, в среднем, на 0,6; 0,6; 0,5, крайне тяжелым течением заболевания - на 0,5; 0,4; 0,5, уменьшились функциональные нарушения на одну степень от исходного уровни. Таким образом, наблюдалось «умеренное (+2) улучшение» функционального состояния больных по выраженности одышки.

Положительная динамика одышкн у пациентов, получавших лазеротерапию по методике № 2, включала уменьшение выраженности одышки и улучшение переносимости физической нагру-зки. Больные с тяжелой ХОБЛ отмечали;

- возвращение к трудовой деятельности, выполняемой в почти обычном темпе;

- возобновление или повышение энергичности повседневной активности;

- появление возможности выполнить на1рузку в более быстром темпе, со значительно меньшим числом перерывов, чем до лечения.

Улучшение (+1,1; 1,0; 1,1), превышавшее прирост показателей в контрольной группе (0,6; 0,6; 0,5), обеспечило повышение (р < 0,05) работоспособности и определило появление возможности достигать большего напряжения без появления одышки (табл. 16). Вместе с тем, по Transition dyspnoae index динамика функционального состояния, измеренного по выраженности одышки, у больных этой группы, как и в группе фармакотерапии, соответствовала «умеренному улучшению» (+2).

Включение в лечение низконнтененвного инфракрасного лазерного излучения с облучением по методике Кг 2 повысило (р < 0,05) эффективность коррекции функциональных нарушений при крайне тяжелом течении заболевания (+2,1; 1,2; 1,3) и обеспечило «выраженное улучшение» по Transition dyspnoae index. После лечения больные оценили свои функциональные нарушения как умеренные и легкие, а ограничения, связанные с появлением одышки, признали незначительными. Они считали, что способны возобновить почти все или большинство видов активности; могут выполнять нагрузки со значительно большими напряжениями и с меньшим числом перерывов, чем до лечения. Несмотря на то, что у них сохранилось уменьшение активности при выполнении обычных видов нагрузок, одышка возникала только при умеренных или средних нагрузках (например, при подъеме по лестнице на 3 продета). Малые иагруэкн (ходьба по ровной местности) и статические нагрузки (пребывание в положении «стоя» и «сидя») не вызывали одышку (что отмечали больные до курса лечения).

Соответственно изменилось качество жизни. У больных, получивших лазеротерапию, показатели, отражающие физическую работоспособность, изменились с удовлетворительной оценки на хорошую (по опроснику Курнхара). Число респондентов, «работающих через силу» в группе тяжелой ХОБЛ II испытывающих «постоянную усталость» в группе крайне тяжелого течения заболевания сократилось почти в 2 раза. Число участников исследования, «работающих через силу» в группе тяжелой ХОБЛ и чувствующих «постоянную усталость» в группе крайне тяжелого течения заболевания после фармакотерапии осталось высоким (48.3 и 58,3 %).

Частота обострений ХОБЛ после проведения лазеротерапии по методике № 2 уменьшилась с 2,2 до 1,3 раз в год, т.е. снизились темпы прогрессировали* заболевания.

В целом, клинические эффекты, отмеченные у больных с тяжелым и крайне тяжелым течением ХОБЛ, получавших лазеротерапию по методике 2, свидетельствуют, что на фоне лечения у больных лучше отходит мокрота.

В период 2-5 лазерного облучения пациенты отмечали усиление кашля и увеличение суточного количества мокроты.

Увеличение объема откашливаемой мокроты с усилением каитя, являющееся одним из трех «Внннипегских критериев» обострения ХОБЛ, без усиления одышки, появления (или усиления) гнойного характера мокроты, без признаков инфекции верхних дыхательных путей, лихорадки, повышения минимум на 20 % частоты дыхания или частоты сердечных сокращений, в отсутствие увеличения вязкости мокроты, эпизодов малопродуктивного кашля и ухудшения показателей функции внешнего дыхания, мнкроциркуляцнн, сердечной недостаточности, прогресенровання степени ограничения повседневной активности, позволяет исключить развитие обострения болезни, Поскольку у пациентов при этом улучшается самочувствие, переносимость физической нагрузки, уменьшается одышка, увеличиваются функциональные возможности органов дыхания, можно предположить, что улучшение откашливания мокроты - это результат коррекции количественных и качественных нарушений бронхиальной секреции, улучшения мукоцилиарного клиренса

Как установлено исследователями НИИ пульмонологии (г. Санкт-Петербург) и Военно-медицинской академии (лаборатории регенерации клетки), мукоцилиярный клиренс прн ХОБЛ отражает эффективность работы ресничек нормального эпителия бронхов [245], следовательно, зарегистрированный эффект усиления катая с увеличением объема эксиекторированной мокроты является критерием благоприятного действия лазеротерапии на течение заболевания н предиктором последующего улучшения качества жизни пациента

Механизм реализации коррекции качества жизни представлен на рис. Таким образом, проведенное клиническое исследование показало, что дополнение бронхол нтнческон фармакотерапии облучением ИК НИЛИ по методике Ni 1 не оказывает влияния на результат реабилитации пациентов (по анализируемым параметрам состояния здоровья).

По-нашему мнению, низкая эффективность облучения легких по методике № 1, связана с тем, что наравертсбрадьные зоны CIV-T1V (в которые входили области проекции на грудную клетку корней легких, вегетативные ганглии) облучались в экспозиционной дозе выше 0,3 мДж/см\ в интервале 0.3-9,5 мДж/см3, при работе в котором результат зависит от адаптационных возможностей организма больного. Не исключено, что измененная реактивность бронхов больных ХОБЛ средней тяжести, сформированная бронхиальная обструкция могли способствовать развитию на фоне облучения бронхоспазма, который купировался бронхолнтнкамн, назначенными больному в составе комплексной терапии. В результате действия всех факторов общий эффект лечения не превышал эффективность реабилитации в контрольной группе, получавшей только фармакотерапию бронхолнтнкамн.

Влияние лазеротерапии но методике Хе 2 на качество жизни больных со стабильным течением ХОБЛ

Уменьшение мышечной массы

J f

Ограничение физической активности I

3-{

Одышка

Инвалнлизация I

Депрессия и тревога

Внешние факторы |

Уменьшение мышечной массы

I Ограничение физической активности

Рис, 9

Кроме того, расположение сосудов (аорты и легочной артерии) и выбранные точки ич облучения (2-J межреберья слева и справа от грудины) определили поглощение значительной части ихзучення окружающими тканями (большей, чем при надаенном облучении крови в кубитальных венах, использованном в методике Ка 2). Это сопровождалось отсутствием фотомодифиннрующего действия лазерного излучения на кровь, общеизвестным маркером которого является изменение иммунологической реактивности.

В ранее проведенных исследованиях отмечалось, что под действием адекватных доз низкоинтенснвного лазерного излучения в бронхах разрушаются клетки метаплазнрованното бронхиального эпителия (вследствие патологической адаптации в них происходит аккумуляция излучения) и усиливается мнтотнческля активность клеток нормального эпителия, что становится основой полноценной регенерации слизистой оболочки, способствует уменьшению гиперсекреции и гнпсррсактнвности бронхов. Кроме того, у больных ХОБЛ, получающих лазеротерапию, улучшаются пластические и агрегационные свойства эритроцитов, что повышает эффективность газообмена и мнкроциркуляпии в бронхах и легких. Это ведет к уменьшению отека бронхов и одышки. Изменение качества жизни, по правилам доказательной медицины, - прямой критерий эффективности метода, а изменение числа обострений заболевания -показатель болезнь-моднфнинрующего действия метола. Международное понятие «болезнь-моднфицирующес» действие обычно соответствует понятию метода «патогенетической терапии» в отечественной медицине.

Таким образом, облучение ИК НИЛИ по методике J*fe 2 является патогенетическим методом лечения ХОБЛ.