Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Эффективность комплексного применения препарата группы ипратропия бромида (атровента) и низкоинтенсивной лазерной терапии в лечении больных бронхиальной астмой

На правах рукописи

Пономарева Елена Викторовна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМПЛЕКСНОГО ПРИМЕНЕНИЯ ПРЬПМ'А ГА ! РУППЫ ИПР' Л РОПИЯ ЧРОМИДА (А1 РОВЕНТА) И НИЗКОЯН ГЕНСИВНОИ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ ВОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

Специальность 14 00 43 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соистчие ученой степени (с,П1Д| дата медицине.«! < паук

3 1 МАЙ 7007

Воронеж-2007

003063485

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им Н Н Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ВГМА им Н Н Бурденко Росздрава)

Научный руководитель доктор медицинских наук,

профессор Никитин Анатолий Владимирович

Официальные оппоненты доктор медицинских наук,

профессор Бала Михаил Анатольевич

доктор медицинских наук,

профессор Кузнецов Сергей Иванович

Ведущая организация

ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному разви тию»

Защшадиссершции состоится в_час

на заседании диссертационного совета Д 208 009 02 ГОУ ВПО ВГМА им Н Н Бурденко Росздрава по адресу 394000, г Воронеж, ул Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им Н Н Бурденко

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

Будневский А В

Общая характеристика работы

Актуальность темы Неуклонный рост заболеваемости бронхиальной астмой, склонность к рецидивирующему течению, развитию тяжелых и осложненных форм заболевания, возрастающая частота ннвалндизации и смертности, большие окономические потери определяю! медицинскую и социальную значимость разработки новых методов лечения и реабилитации больных [В И Пыцкий 2001, Л Г Чучалин 2001] В настоящее время доказано, что в патогенезе бронхиальном астмы основное место занимает процесс воспаления бронхов Основными базисными препаратами в терапии бронхиальной астмы являются бронхолнтики, глюкокортикоиды, мембраностабшшзиругощие средства Все чаще встречаются тяжелые фармакорезистентные формы, увеличивается число побочных эффектов медикаментозной терапии, количество больных с индивидуальной непереносимостью медикаментов Эти факторы способствуют ослаблению лечебного эффекта обычной терапии, ухудшению прогноза заболевания и осложнению его течения [Чучалин 1997] Это определяет необходимость поиска новых направлений по оптимизации терапии бронхиальной астмы Ипратропия бромид (Агровенг) — удобный и безопасный ингаляционный холиноблокатор при лечении бронхообструкшвного синдрома Антихолинергическое действие ипратропия создает предпосылки к его применению в клинике внутренних болезней при состояниях, сопровождающихся холинергичсским дисбалансом, к которым относят как ХОБЛ, так и бронхиальную астму Атровснт действует на уровне средних и крупных бронхов, не оказывает кардиотоксического действия, в связи с чем показан пожилым больным с сопутствующей патологией сердца Препарат начинает действовать через 5-10 минут после ишаляции, и оказывает терапевтически» эффект в течение 5-6 часов (3-4 раза в день) Рациональное ведение больных с посюяпным применением ипратропия или ею комбинации с фенотеролом позволяют избежав прогрессировать вентиляционной

недостаточности и обесиечшь стабильные показатели форсированного выдоха, как минимум в |счение трех лет [Визель И Ю , Визель А А , Пронина Е Ю , 2006] Атровеш вызывает ряд побочных реакции таких как сухость во рту, юрькии металлический вкус, юловная боль, тошнота, повышение вязкости мокроты Учитывая вышесказанное, во избежание побочных реакций со сюроны медикаментозных препаратов, перспективным является использование немедикаментозных методов лечения, одним из которых является низкоинтепсивное лазерное излучение (НИЛИ) [Г Б Федосеев,1990 1997, Д Д Бештоев 1991] Патогенетическую направленность применения лазерного излучения при БА определяет его проитовоспалителыюе, бронхолитическое, десенсибилизирующее действие [Б Б Будаев, 1990, В Е Илларионов, 1992, В И Корепанов, 1995, В И Козлов, 1997,Т Л Эо^ЬеИу, 1993]

Предпочтение инфракрасному лазерному излучению с длинной волны 0,89 мкм отдается с учетом большей глубины его проникновения, меньшего поглощения и рассеивания С учетом того, что БА является системным заболеванием, то наиболее патогенетически обоснованным будет применение системного подхода в лечении

Работ выполнена в плановом порядке в рамках темы «Лазеротерапия заболевании внутренних органов», включенной в отраслевую научно-исследовательскую программу №29 по физико-химической и лазерной медицине «Разработка и усовершенствование лазерных медицинских технологий для диагностики, лечения и профилактики социально-значимых заболеваний человека», подгоювленной на основании Указания МЗ РФ №468-У 01 12 05 2000г

Цель исследования - повысить эффективность применения агровеша в комплексном лечении больных бронхиальной астмой применением низкоинтенсивной лазерной терапии

Задачи исследования

1 Оцешпь эффективность комплексного применения атровента к низкоинтенснвного лазерного излучения в сравнении с традиционными методами лечения у больных бронхиальном астмой по динамике клинпко-лабораторных признаков и показателей функции внешнего дыхания

2 Изучить степень воздействия атровента на бронхи различного калибра под воздействием низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного спектра

3 Изучить возможность уменьшения до ил лекарственных препаратов, применяемых в лечении больных бронхиальной астмой на фоне применения атровента и низкоинтенснвного лазерного излучения

4 Проанализировать отдаленные (катамнестические) результаты применения атровента и низкоинтенснвного лазерного излучения в комплексной терапии больных бронхиальной астмой

Научная новизна работы

Дано обоснование комплексного применения шикоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного спектра и атровента в лечении больных бронхиальной астмой Показана высокая клиническая эффективность комплексной терапии низкоишенсивнот лазерного излучения инфракрасного спектра и атровента в лечении больных бронхиальной асшой Доказано усиление влияния атровента на функциональное состояние бронхов среднего и мелкого калибра под действием лазеротерапии

Основные положения пыноснмыс па защиту

1 Применение низкоинтенсивной лазероюрапип в комплексном лечении больных бронхиальной астмой являе1ся патогенетическим методом и позволяет достичь более выраженного клинического эффекта за счет

улучшения клиническою 1ечеиия заболевания, лабораюрно-фуикциональных покашелей и способствует удлинению ремиссии

2 Наиболее эффективным методом является комплексная терапия, состоящая из низкоипгенсишюю лазерною излучения инфракрасного спектра и агровенга

3 Включение низкоинтенсивиои лазеротерапии и атровенга в комплексное лечение бронхиальной астмы позволяет сократить суммарную дозу принимаемых медикамешозных препаратов

Ирак-! пческаи значнмоы ь

Доказано, что патогенетическое действие комплексного применения лазеротерапии и атровета у больных бронхиальной астмой связано с противовоспалшельпым, бронхолитическим и противоогечным эффектами, что обуславливает снижение неспецифическои гиперреактивности бронхиального дерева, улучшение показателей функции внешнего дыхания, нормализацию основных лабораюрных признаков заболевания Применение атровеша и низкоиптенсивиого лазерною излучения позволяет уменьшить медикамешозпую нагрузку и сократить сроки обострения

Достовернос1ь, обоснованность результатов исследования обеспечены преде гави тельное 1ыо выборки, обширностью первичного ма1ериала, тщательнос1ью сю качественною и количественною анализа, системностью исследуемых процедур, применением современных методов сташсгической обработки информации

Внедрение

Результаты проведенных исследований внедрены в работу пульмоотделепня ГКБ №20 Полученные данные используются в учебном процессе кафедры пропедевтики внутренних болезнен ВГМА им Н Н Бурденко

Апробация работы

Основные положения диссер1ацни представлены на конференции молодых ученых (Воронеж, 2006), па 1 Всероссийской конференции молодых ученых (Воронеж, 2007)

Диссертация апробирована на расширенном заседании кафедр пропедевтики внутренних болезней, терапии №2 с клинической лабораторной диагностикой, психиатрией и наркологией ИПМО ВГМА им Н Н Бурденко, общей врачебной практики (семейной медицины) с инфекционными болезнями ИПМО ВГМА Публикации

По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 1 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4-х глав, включающих обзор литературы, характеристику материалов, методов исследования и лечения, собственных данных, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, и также библиографического указателя

Диссертация изложена на 120 страницах и проиллюстрирована 16 таблицами, 12 рисунками

Указатель литера1уры содержит 127 отечественных и 54 зарубежных источника

Основное содержание работы Материалы н методы исследования Материалом для решения поставленных задач послужили результаты обследования 100 больных (65 женщин и 35 мужчин) смешанной формой бронхиальной астмой средней степени тчжести в возрасте от 18 до 75 лет, поступивших для обследования и лечения в пульмонологическое отделение Воронежской городской клинической больницы №20 в период с 2005 по 2006 I Диагноз смешанной формы бронхиальной астмы (СФБА)

устанавливали согласно Международной классификации Болезней X -пересмотра (МКБ-10), подготовленной Всемирной Организацией Здравоохранения, Женева, 1992

Таблица 1

Распределение обследованных больных бронхиальной астмой по иолу и возрасту

Пол больных Возраст больных (I оды) Общее коли-

18- го 2130 3140 4150 5160 61-75 чество больных

Мужчины 5 10 9 5 4 2 35

Женщины 4 9 13 19 11 9 65

Общее число больных 9 19 22 24 15 11 100

% от общего числа больных 9 19 22 24 15 11 100%

Как видно из табл 1 лица в возрасте до 51 года составляют 74% (74 человека), ге болыпинспю обследованных было наиболее молодого, работоспособною возраст

Длительность заболевания у обследуемых групп больных составила от 5 до 25 лет, преимущественно свыше 5 лет (88%)

Все больные были распределены па 5 групп Первую группу — составили 25 больных (12 мужчин и 13 женщин), получавших традиционную медикаментозную терапию (МТ) Вторую группу — составили 25 больных (8 мужчин и 18 женщин), коюрым на фоне М Г было проведено низкоинтенсивное лазерное излучение Тре1ыо группу - составили 25 больных (7 мужчин и 17 женщин), которые получали атровен! на фоне М1

Четвертую группу - составили 25 больных (8 мужчин и 17 женщин), которые получали атропент и шпконнтенсивное лазерное излучение па фоне МТ

Пятую группу - составили здоровые лица (15 человек) для изучения нормальных значений исследуемых показателен ФВД

Подбирая больных, мы учитывали длительность заболевания, пол, возраст, наличие сопутствующих заболеваний, результаты предшествующего лечения При этом соблюдали правило Б Т С'атЬеН (1968), что группы больных должны бьиь однородны по всем признакам, влияющим на исход заболевания, для сфогого сравнения эффективности различных методов лечения Не включались пациенты с сердечнососудистой недостаточностью, почечной недостаточностью, системными заболеваниями соединительной ткани, выраженной дыхательной недостаточностью, обусловленной эмфиземой легких, и пациенты с легкой и тяжелой формой данного заболевания

У всех больных проводился подробный сбор анамнеза и тщательно контролируемое исследование за клиническими проявлениями болезни с учетом субъективных и объективных показателей Осуществлялся контроль за клиническими и лабораторными признаками

В работе использовались следующие методы исследования

1 Данные объективно! о осмотра и обследования больного

2 Функциональное обследование (оценка параметров петли «поток-объем» и измерение пиковой скорости форсированного выдоха (ПСВ) с помощью пикфлоуметра)

Ч Лабораторные анализы (общин анализ крови, мочи, исследование мокроты)

4 Рентгенологическое исследование органов грудной клетки

Для выявления степени нарушения бронхиальной проходимости у наблюдаемых больных исследовалась функция внешнего дыхания (ФВД) с

использованием прибора «Спиросифт» и компьютерного диагностического комплекса для обработки спирограмм «RDS-Pneumo ver 4 5», с построением [рафика «петля поюк-обьем» и расчетом объемных и скоростных показателей [Кузнецова В К , 1999]

Комплексное клинико-функционалыюе обследование больных проводилось на 1-3,7-9, 13-15 день и при изучении отдаленных результатов через 3,6 и 12 месяцев Больные поступали в стационар в основном на 4-7 день от начала обострения

V 52% (52 человека) исследуемых больных выявлены следующие сопутствующие заболевания ишемическая болезнь сердца (стенокардия 1-2 ФК, кардиосклероз а1еросклерогическин) - 24 человека, гипертоническая болезнь 1-2 стадия - 30 человек, сахарный диабет легкой и средней степени тяжесш - 12 человек, остеохондроз позвоночника - 26 человек, язвенная болезнь желудка и 12-гиперсшой кишки - 10 человек

Среди обследованных больных БД у 34% (34 человека) оба родителя или один из них сфадали хроническим бронхитом или бронхиальной астмой Наличие профессиональных и друтх поллютантов отмечено в анамнезе у 16% (16 больных) бронхиальной астмой У 14% пациентов (14 больных) в анамнезе oí мечены аллергические реакции на медикаменты, в основном на антибактериальные препараты, выражавшиеся в виде крапивницы, бронхоспастической реакции, зуда и отека Квинке

Среди причин вызвавших обострение заболевания, у 40% (40 больных) ошечены перенесенные грипп и респираторные инфекции, у 25% (25 ботьных) контак1 с аллер! снами У остальных 33% (33 больных) причина обострения не установлена Состояние всех обследуемых больных было удовлетворшельным Все паписты обследованы в приступный период заболевания, о чем свидетельствовало наличие клинических и лабораторных признаков обосфения (табл 2) Для упрощения анализа полученных данных использовался коэффициент диагностической

значимости (К|), с помощью которого были выделены диагностически значимые клинические и лабораторные признаки частота приступов удушья, кашель, выраженность одышки, наличие хрипов, учащенное дыхание, тахикардия, лейкоцитоз, лимфопения, эозинофилия, ускоренная СОЭ (^ этих признаков был наименьшим (0,09-0,34)) Учитывая это, динамика лечения будет представлена в рабо1е с помощью этих диагностически ценных критериев

Таблица 2

Основные клинические симптомы, выявленные при обследовании у больных СФБА средней степени тяжесш

Больные СФЬА средней степени тяжести с

Клинические выявленными симптомами, п=100

симптомы

% Абсолютное число

Приступы удушья 100 100

Кашель 68 68

Одышка 73 73

Наличие хрипов 94 94

Учащенное дыхание 83 83

Тахикардия 55 55

лейкоцитоз 70 70

лимфопения 58 58

эозинофилия 94 94

Ускоренная СОЭ 72 72

Методы лечения

Все больные получали медикаментозную герашно, состоящую из бронхолигиков из группы р2 - агонисгов (беротек (ингаляционная доза 200 мкг), сальбутамол (ингаляционная доза 100 мкг - разовая доза 2 ингаляции)) - для купирования приступов удушья, по не более 6 раз в сутки, шнтляциоиных глюкокортикостероидов (беиакорг (будесонид) в

дозе 800мкг/суг в 2 приема, бекотид (бсклометазона дипропионат) суточная доза 800 мкг в 4 приема), метилксаитинов (внутривенно капельно 10 м;\ 2,4% раствора эуфнллина, таблетированные формы эуфиллин 0,15*3 раза в сутки либо теофиллины пролонгированного действия (теопек 0,3 "2 раза в сутки или теотард 0,5*2 раза в сутки))

Поставив в качестве задачи исследования, изучить эффективность применения афовеша и низкоинтенсивною лазерного излучения инфракрасного спектра в комплексном лечении у больных смешанной формой бронхиальной астмы средней степени тяжести Мы выделили 4 группы больных (по 25 человек соответственно)

На фоне этого 25 больных получали лазеротерапию инфракрасного спектра (ИК-ЛТ) с длиной волны 0,89 мкм, путем наружного облучения по полям Для этого использовали полупроводниковый лазерный аппарат «Мустанг 021», фирмы «Техника», головка JIOl с мощностью излучения в импульсе 5 Вт, в импульсном режиме Применяли контакшуго, стабильную методику Для облучения были выбраны следующие поля и параметры

1-3 - Thi-'lhs - паравертебрально, справа и слева, по 64 сек на поле, с час ютой 80 Гц,

4-5 - 11 - межреберье по обе стороны от [рудины, в течение 128 сек, частота 1500 Гц,

6-7 - III - межреберье с двух сторон, в течение 128 сек , частота 1500

Гц,

8-9 - проекция надпочечников (угол пересечения XII ребра и длинной мышцы спины) с двух строи, и течение 64 сек на поле, частота 80 Гц,

10-11 - проекция лок1евых сосудов, с обеих сторон, частота 1500 Гц по 1 мин на тчку

Процедуры проводились ежедневно, в течение 14 дней (кроме воскресенья)

и

Суммарное время воздействия не более 15 мин при дозе, не превышающей 0,5 Дж/см2, которая определялась при помощи специальной таблицы для импульсного режима излучения AJIT «Мустанг», разработанной Козловым В И и Буплнным В А (1995)

Лазеротерапия проводилась с 3-4 дня поступления больного в стационар, после уточнения диагноза, степени тяжести н выявления противопоказаний к лечению

25 больных смешанной формой бронхиальной астмы средней степени тяжести получали по г ой же методике инфракрасное лазерное излучение совместно с атровенгом 40 мкг/доза (не более 4 раз в день) Статистическая обработка

Статистический анализ полученных данных осуществлялся при помощи ПЭВМ Intel Pentium IV Использовался стандартный пакет программ «SPSS for Windows» (WINDOWS), "Statistika ver 6 0" При нормальном распределении для сравнения данных между труппами использовался вариационно-статистический метод с использованием критерия Сгыоде1 па-Фишера (t) Если не подтверждалась нормальность распределения, то использовался нспараметрический метод с использованием критерия соответствия Пирсона (хн-квадрат -%')

В таблицах и рисунках значения по группам представлены как среднее значение ± стандартная ошибка среднего

Статистически значимыми считались значения р<0,05 Резулыдты исследовании и их обсуждение Анализ динамики клинических показателей у больных СФБА средней степени тяжести под влиянием различных видов лечения показал, что быстрее всею нормализация основных клннико-лабораторных признаков наблюдалась в группе пациентов, которые получали ИК-ЛТ и агровент по предлагаемой методике (рис 1) У них достоверно раньше, по сравнению с контрольной труппой, где больные

не получали ИК-ЛТ и атровент, уменьшалось количество, и прекращались приступы удушья на 2,0±0,6 дня (р3<0,05), одышка на 4,5±0,4 дня |р,<0,05), кашель на 4,410,4 дня (р3<0,01), количество хрипов в легких на 4,б±0,5 дня (р3,-0,05), тахинноэ на 6,1±0,9 дня (рз<0,05), тахикардия на 7,0±0,6 дня (р5<0,05), нормализовалось количество лейкоцитов на 5,6±0,4 дня раньше (р%<0,05), лимфоцитов на 6,)±0,4 дня (р,<0,001), эозинофилов на 3,9±0,1 дня (¡1,<0,05), продолжительность обострения была па 6,1*0,6 дня (р5<С,001) меньше. Нормализация СОЭ также была па 4,110,1 дня раньше (р3>0,1), но эти изменения были недостоверны. Необходимо отметить, что ИК-ЛИ в сочетании с атронеитом было эффективным по сранненпю с группой, получающей атровент: раньше уменьшалось количество, и прекращались приступы удушья на 1,3+0,0 дня (¡>,,<0,05), кашель на 2,7± 1,2 дня (р6<0,05), тахинноэ па 2,510,3 дня (р6<0,05}, нормализовалось количество лейкоцитов на 3,210,1 дня раньше (р<;<0,001), лимфоцитов па 2,510,4 дня (р6<0,05), эозшшфшюв на 1,610,2 дня (р|1<0,05), продолжительность обострения была на 3,210,5 дня (р„<0,05) меньше. Нормализация СОЭ также б 1.1 л а на 1,2-10,7 дня раньше (р<,<0,05).

.□ш

□ МТ Я ИК-ЛТ я Атровент И ИК-ЛТ, атровент]

Рисунок 1.

Динамика клинйко-лабораторных показателен под влиянием различных видов лечения.

Сравнение динамики изучаемых показателей у больных получавших ИК-ЛТ в сочетании с афоветом и ИК-ЛТ также показало достоверные различия в длительности основных клинико- лабораторных показателей в группе больных, получавших ИК-ЛТ в сочетании с атровентом раньше уменьшалось количество, и прекращались приступы удушья на 1,1±0,5 дня (р5<0,05), одышка на 2,4±0,2 дня (р5<0,05), кашель на 2,]±],4 дня (р5<0,05), количество хрипов в легких па 1,5±0,0 дня (р5<0,05), тахипноэ на 2,3±0,2 дня (р>;<0,05), тахикардия на 2,3±0,3 дня (р5<0,05), нормализовалось количество лейкоцитов на 2,1±0,2 дня раньше (р<;<0,05), лимфоцитов на 1,7±0,3 дня (р5<0,05), эозинофилов на 1,9±0,5 дня (р5<0,05), продолжительность обострения была на !,7±0,3 дня (р5<0,05) меньше Нормализация СОЭ 1акже была па 1,8±0,3 дня раньше (р5<0,05)

Резюмируя все вышеизложенное, мы сделали вывод, что в целом, лазеротерапия является эффективным методом лечения больных бронхиальной астмой Вместе с тем установлено, что противовоспалительный эффект лазерного излучения наиболее выражен при применении ИК-ЛИ в сочетнии с атровентом и поэтому их назначение целесообразно в лечении больных данной группы

Исследуя ФВД в период обострения бронхиальной астмы, наряду с выраженными клиническими проявлениями болезни регистрировались значительные изменения бронхиальной проходимости у больных во всех изучаемых группах После курса лазеротерапии с применением инфракрасного лазерного излучения и атровента по сравнению с контрольной I руиной, достоверно увеличились все исследуемые показатели, что свидетельствует об улучшении бронхиальной проходимости

В группе больных, получавших, ИК-ЛТ и атровент на 4-5 день от начала лечения объемные показатели \'С и РУС составили 72,3±9,1% и 69,7±5,4% должных величин, с достоверной положительной динамикой

[Г>

ошоситслию значений в группе больных, получавших ИК-ЛТ па И,7*7,0% (р5<0,05| и 8,9*1,8% (р5<0,05)) относительно значений в 1'рупие больных, получавших атровент на 2,7-10,7% (р(1<0,П5) и 11,8* 1,7% (р,,<0,05>, и на 7,^6,5% (Р1<0,00Ц й 5,4*2.1% (р-,<0,00П относительно контрольных значений. После окончания курса лечения УС и ГУС достигли 87,4*2,3% и 82,5*7,2% должных величии, причем достоверный прирост составил 37,0*6,0% и 30,7*2,4% относительно исходных показателей (р*^0,001) в группе больных, получавших ИК-ЛТ и атровент.

Относительно группы больных, получавших ИК-К'Г следует сказать, что в ней также наблюдалось на 4-5 день лечения достоверное увеличение объемных показателей: \'С [¡а 5,8*2,5%, 1-Л'С- на 8,0*3,9%, хотя в самой группе больных после ИК-ЛИ прирост значений этих показателей был достоверным, но меньше, чем после НК-ЛТ и агровента и составил 26,7*6,9% для УС (р*<0,001) и 25,4*3,1 % дли КУС (р*<0,05).

% Ш1

РисуНок 2

Динамика Р6Р у больных с СФЬЛ средней степени Тяжести под влиянием различных видов терапии.

Исходные значения PEF uo всех четырех группах были значительно снижены, но достоверные различия выявлены только в группе больных получавших ИК-ЛТ и атровент по сравнению с контрольной группой (рис.2). На 4-5 день наблюдения в группах больных получавших ЛТ, атровент и а контрольной группе наблюдалась достоверная положительная динамика, выраженная и группе больных, получавших ИК-ЛТ и атровент, где PEF увеличилась на 20,9*1,7% исходных значений, в группе больных получавших ИК-ЛТ на 17,9±0,2%, а в группе больных получавших атровент на 24,9*0,2% к в контрольной группе hei } i, 1*0,0% исходных значений. После окончания курса лечения выявлено достоверно выраженное увеличение PEF в группе больных поручавших ИК-ЛТ и атровент - PBF увеличивалась на 41,4±Ц2% исходных значений и составила 77,2±3,6 % (р*<0,001), тогда как в группе больных, получавших ИК-ЛТ, PEF увеличилась на 29,4±0,4 % исходных значений(р*<0,О5),что было достоверно меньше, чем при применении ИК-ЛТ и атровента на 12,0±0,8 %( р5 <0,05), а также недостоверно меньше, чем при применении атровента на 5.б:Ы,2 % (¡^>0,1), и недостоверно больше, чем при традиционной терапии на 3,1 ¿0,6 % (р,>0,1).

%

90 -

75

Ы>

45 ■

30

15

В -

№ EF25

□ МТ S3 ИК-ЛТ ш Л| |ЮМИ1 ¡3 ИК-ЛТ, от-щшснт j

Рисунок 3.

Динамика MEF25 у больных с СФ^А средней степени тяжести под влиянием различных видов терапии.

PEF достоверно возросло у боль НИХ, получивших ИК-ЛТ и атровспт в сравнению с контрольной группой на 9,5±2,2 % {р,<0,05), Еще меньше прирост MEF2J наблюдался в контрольной группе и составил 22,8i 0,3 % исходных значении. Таким образом, достоверно максимальное увеличение MEF;5 наблюдалось ñ группе, где применялись ИК-ЛТ и атровент (рис.3).

MEFso> MEF75 исходно составили в группах от 36,3± 1,7 % до 48,4±2,2%, На 4-5 день лечения наблюдался прирост показателей во всех группах, но достоверно больше он был при применении ИК-ЛТ и атровента на 20,4J: !,! % н 5,0i 0,9 % соответственно, К концу курса лечения Значения MEFjo, MEFjj в этой группе еще более выросли на 42,0± 1,0 % и 25,0± 1,2 % соответственно (р*<0,05) (рис.4,5).

О МТ В ПК-.И Г Ш Лтри«; н г а ПК-ЛТ, ят1ювеит|

Рисунок 4.

Динамика MEF50 у больных с СФЬЛ средней степени тяжести под влиянием различных видов т ерапии.

МЕГ75

| а мл в ик-лт и \трмк ит е »к-дт, ятров^ |

Рисунок 5.

Динамика МКК75 у больных с СФБА средней степени тяжести под влиянием различных и идо в терапии

Таким образом, анализ изменений показателей функции внешнего дыхания у больных СФ6А средней степени тяжести при применении ИК-ЛТ и ятровента выявил достоверно положительную динамику значений по сравнению с традиционной терапией и при применении только ИК-ЛТ, и при применении только атровеита, причем необходимо отметить, что эти изменения более чем на 50% наблюдались уже б середине курса лечения И были более значительными, чем в других труппах, но максимальное улучшение происходило к концу курса лечении, что подтверждает эффективность ИК-ЛТ й атровента, которые способствуют улучшению ФВД и бронхиальной проходимости у больных СФЬА средней степени тяжести.

В ходе исследования было изучено влияние различных видов терапии у больных СФЬА средней степени тяжести на объем принимаемых лекарственных препаратов.

Применение ИК-ЛИ и атро вента позволило сократить объем применяемых %-аганнстс>в у больных СФБА средней степени тяжести (рис.6). Исходно практически ¡00% больных получали ргагонпсты: уже к 4-5 процедуре объем препаратов уменьшился у 5 1,3% больных получавших

ИК-ЛИ и а'фовеит, у 32% получавших ИК-ЛТ, у 12% - ¿процент, H у 10% получавших МТ. К концу курса лечения на фоне ИК-ЛИ и атровента объем уменьшился у 90%, тогда как после применения ИК-ЛИ- у 62,8%, после птровента - у (50,7%, а в контрольной группе 53%.

Рисунок 6.

Снижение объема принимаемых ^-агонистов у больных СФКА. средней степени тяжести йод влиянием различных видов терапии.

Рисунок 7,

Снижений объема принимаемых метил ксанти нов у больных СФЬА средней степени тяжести под влиянием различных видов терапии.

I исследование на 4-5 деиъ гкжгешщ что «йъем принимаемых метилксантинов уменьшился до 50% у больных, получавших ИК-ЛИ и атровент, до 75% получавших ИК-ЛТ, до 80% - атровент, до 83% получавших МТ. А к концу курса лечения па фоне ИК-ЛИ и атровснта

объем терапии уменьшился до 15%, после ИК-ЛТ к концу курса лечения до 32%, после атровента - до43%, тогда как в контрольной группе до 47% (рис 7)

Кроме того, объем принимаемых больными шококоргикостероидов, на 4-5 день снизился на 10,8% у больных, получавших ИК-ЛИ и агровенг К концу курса лечения - у 32,4% больных, получавших ИК-ЛИ и атровент, удалось снизить дозу КС, у 24,8%- получавших лазеротерапию с помощью ИК-ЛИ, у 11,3% - атровент А в медикаментозной группе их было 10%

Результаты катямнесгнческих наблюдений

Таблица 3

Результаты катамнестических наблюдений за больными с СФБА средней степени тяжести

Длительность ремиссии Больные с СФБА средней степени тяжести, п=100

МТ, п=25 ИК-ЛИ, п=25 атровент, п=25 ИК-ЛИ, атровент, н=25

абс абс абс абс

До 3 месяцев 19 4 7 2

До 6 месяцев 4 6 10 5

Свыше 6 месяцев 2 15 8 18

Отдаленные результаты катамнестических наблюдений представлены в таб 3, из которой видно, что наиболее эффективным было лечение больных СФБА средней степени тяжести с применением ИК-ЛИ и атровента, где процент больных с увеличенными сроками ремиссии был достоверно выше, чем в других группах

Выводы

1 Включение инфракрасной лазерной терапии в комплексное лечение больных СФБА средней степени тяжести, получающих атровент, приводит к быстрому наступлению клинической ремиссии, что

сопровождается более ранней нормализацией основных клинико-лабораторных при таков и улучшению показателей ФВД

2 Применение лазерного излучения инфракрасного спектра у больных СФБА средней степени тяжести, поручающих атровенг, способствует улучшению бронхиальной проходимости не только крупных, но и средних и мелких бронхов за счет выраженного противовоспалительного, бронхолитического и противоотечного действия

3 Применение низкошпенсивного лазерного излучения инфракрасного спектра и агровента у больных СФБА средней степени тяжести позволяет в более ранние сроки снизить дозы принимаемых [V агоиистов и ингаляционных глюкокортикоидов

4 Применение низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного спектра и атровеита у больных СФБА средней степени тяжести обеспечивает более продолжительные сроки ремиссии по сравнению с традиционными методами лечения и применением только низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного спектра

Практические рекомендации

1 В комплексную терапию больных бронхиальной астмой необходимо включать лазеротерапию инфракрасного спектра путем наружного облучения по полям (длина волны излучения 0,89 мкм, мощность излучения в импульсе 5 Вт, в импульсном режиме) и атровент (40 мкг 34 раза в день), так как лазеротерапия, усиливая действие последнего, оказывает выраженное противовоспалительное, бронхолитическое, противоотечное действие, что способствует более ранней нормализации клинико-лаборагорпых и функциональных признаков обострения

2 Предлагаемый метод лазеротерапии практически лишен побочных реакций и осложнений (при соблюдении правил выполнения процедур),

легко выполним, и можег проводиться в любых клинических, реабилитационных учреждениях

3 Применение низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного спектра и агровента рекомендуется использовать, как в период обосфения, так и в период ремиссии бронхиальной астмы с целью профилактики ее обострения

Список опубликованных работ по 1еме диссертации

1 Палагутииа II В Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения па глюкокоргикоидную функцию надпочечников у больных бронхиальной астмой / II В Палантина, Е В Пономарева // Материалы I (65) Всероссийской Б>рденовскои научной конференции — Воронеж,2005 - С 47-49

2 Бугримов ДЮ Влияние низкоингенсивпого лазерного излучения на морфофункциональное состояние коры надпочечников в эксперименте / Д Ю Бугримов, Е В Пономарева // Материалы I (65) Всероссийской Бурдеиовскои научной конференции — Воронеж,2005 - С 345-347

3 Пономарева Е В Эффективность применения тиогропия бромида (снирива) в терапии больных хронической обструктивной болезнью легких / Е В Пономарева // Инновационные 1Схпологии в медицине сб науч статей - Воронеж,2005 - С 50-52

4 Никитин Л В Влияние различных методик лазеротерапии на изменение пиковой скорости выдоха у больных бронхиальной астмой / А В Никитин, Е В Пономарева // Скорая медицинская помощь реальность и перспективы сб науч-прам работ - Воронеж, 2006 - С 79

5 Никитин А В Эффективность комплексною применения препарата группы ипратропия бромида (атровеша) и нпзкоинтенсивной лазерной терапии в лечении больных бронхиальной астмой (БЛ) / А В Никитин, Е В Пономарева // Скорая медицинская помощь реальность и перспективы сб науч-практ работ-Воронеж, 2006 - С 82

6 Пономарева С В Патогене!нческое обоснование применения атровента и внутривенного лазерного облучения крови в лечении больных бронхиальной астмой /ЕВ Пономарева // Естествознание и гуманизм сб науч работ - Томск, 2007 - Т4, №1 -С 105

7 Пономарева Е В Результаты применения холинолитиков в лечении больных с бронхообструктивным синдромом / Ь В Пономарева // Естествознание и гуманизм сб науч работ - Томск, 2007 — Т4, №1 -С 105-106

8 Пономарева Е В Изменение пиковой скорости выдоха у больных бронхиальной астмой с помощью низкоинтенсипного лазерного излучения/ Е В Пономарева // Материалы I Всероссийской конференции молодых ученых - Воронеж -2007 -Т1 -С 88

9 Пономарева ЕВ Эффективность комплексного применения препарата группы ипратропия бромида (атровента) и низкоинтенсивнои лазерной терапии в лечении больных бронхиальной астмой /ЕВ Пономарева // Материалы 1 Всероссийской конференции молодых ученых — Воронеж -2007 -Т1 -С 89

10 Пономарева ЕВ Эффективность комплексного применения препарата группы ипратропия бромида (атровенга) и низкоинтеисивной лазерной терапии в лечении больных бронхиальной астмой /ЕВ Пономарева // Системный анализ и управление в биомедицинских системах -Москва,2007 -Т6, №1 - С 239-242

Подписано в печать 8 05 2007 i Форма! 60\84 1/16 Обьсм 1,0 п л Бумага для множниамшк ашираюв 1 ираж 100 Заказ № 296 Oí печатано с го юною орипнш i-макета r ninoi рафии ВГУ 394000,1 Воронеж, >л Пушкинская, д 3

В последние десятилетия бронхиальная астма стала весьма распространенным хроническим заболеванием во всем мире, и число пациентов, страдающих бронхиальной астмой (БА) продолжает расти. Первые исследования в России, проведенные с использованием современных методологических подходов, также свидетельствуют о широкой распространенности этого заболевания. В России бронхиальной астмой болеет около семи миллионов человек. Однако диагноз нередко ставится уже поздно, чаще всего уже в период снижения активной жизни больного человека [113].

В развитии бронхиальной астмы имеют значение внутренние факторы и факторы внешней среды [14,25]. Природа внутренних факторов до конца не установлена. Известное значение имеют наследственная предрасположенность, чаще всего выражающаяся в генетически детерминированной способности к повышенной выработке иммуноглобулинов Е, распределении антигенов гистосовместимости, обусловливающих изменение биохимизма и иннервации в бронхах [ 102,112].

Факторы внешней среды, имеющие значение в возникновении и обострении бронхиальной астмы, могут быть объединены в 5 групп: 1) неинфекционные аллергены (пылевые, пыльцевые, производственные, лекарственные и др.); 2) инфекционные агенты; 3) механические и химические ир-ританты (металлическая, древесная, силикатная, хлопковая пыль, дымы, пары кислот, щелочей и др.); 4) физические и метеорологические агенты (изменение температуры и влажности воздуха, колебания барометрического давления, магнитного поля и др.); 5) нервно-психические воздействия.

В основе патогенеза бронхиальной астмы лежит гиперреактивность бронхов, являющаяся прямым следствием воспалительного процесса в бронхиальной стенке. Гиперреактивность бронхов - это свойство дыхательных путей отвечать бронхоспастической реакцией на разнообразные специфические (аллергические) и неспецифические (холодный, влажный воздух, резкие запахи, физическая нагрузка, смех и др.) стимулы, индиффе-. рентные для здоровых людей [9, 78].

Симптомы бронхиальной астмы могут появиться в любом возрасте, но обычно возникают в детстве и часто сохраняются в течение всей жизни [64,115,138,146].

Высокий уровень заболеваемости (по различным данным от 1 до 10% всего населения планеты), в том числе среди лиц трудоспособного возраста, возводит бронхиальную астму (БА) в ранг актуальной медико-социальной проблемы [113,115,138, 153]. В настоящее время доказано, что в патогенезе БА основное место занимает процесс воспаления слизистой бронхов и БА рассматривается как хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей [101,102, 118]. Глюкокортикостероиды (ГКС) являются наиболее эффективными противовоспалительными препаратами, используемыми в терапии БА и согласно национальным и международным согласительным документам ингаляционные ГКС являются препаратами первой линии при всех формах персистирующей бронхиальной астмы [109, 135, 159]. Однако 4-5% больных БА плохо отвечают на терапию ингаляционными FKC, и контроль над БА у них достигается только при использовании системных ГКС [114, 39]. Но несмотря на то, что ГКС являются высоко эффективными противовоспалительными препаратами, риск развития тяжелых, инвалиди-зирующих осложнений очень высок. Кроме того, в клинической практике хорошо известны ситуации, когда при наличии сопутствующей патологии, плохой переносимости, тахифилаксии, побочных эффектов или иных причин применение медикаментозных препаратов ограничено или желательно максимально возможное снижение дозы [23]. Вместе с этим нельзя не учитывать роль гормональных нарушений в патогенезе БА [30]. Так по данным различных авторов глюкокортикоидная недостаточность выявляется у большинства больных бронхиальной астмой [110, 89]. Эндогенные глюкокортикостероиды являясь физиологическими антагонистами бронхоконстриктивных веществ угнетают высвобождение гистамина из тканевых базофилов, обладают выраженным иммуносупрессивным действием [77,96, 158]. Ипратропия бромид (Атровент) — удобный и безопасный ингаляционный холиноблокатор при лечении бронхообструктивного синдрома. Антихоли-нергическое действие ипратропия создает предпосылки к его применению в клинике внутренних болезней при состояниях, сопровождающихся холи-нергическим дисбалансом, к которым относят как ХОБЛ, так и бронхиальную астму. Атровент действует на уровне средних и крупных бронхов, не оказывает кардиотоксического действия, в связи с чем показан пожилым больным с сопутствующей патологией сердца. Препарат начинает действовать через 5-10 минут после ингаляции, и оказывает терапевтический эффект в течение 5-6 часов (3-4 раза в день). Рациональное ведение больных с постоянным применением ипратропия или его комбинации с фенотеролом позволяют избежать прогрессирования вентиляционной недостаточности и обеспечить стабильные показатели форсированного выдоха, как минимум в течение трех лет [39]. Атровент вызывает ряд побочных реакций таких как сухость во рту, горькии металлическии вкус, головная боль, тошнота, повышение вязкости мокроты.

Все вышеизложенное определяет необходимость поиска новых направлений по оптимизации терапии бронхиальной астмы. С этой точки зрения, перспективным является использование низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) [4, 37, 38, 104]. Как показывают многочисленные исследования, низкоинтенсивная лазерная терапия вносит весомый вклад в процесс лечения и реабилитации больных БА [10, 55, 62, 63, 66, 70].На фоне действия НИЛИ многие авторы отмечают противовоспалительное [74, 75, 62, 63], улучшение микроциркуляции [17, 34, 7, 33], бронхолитическое [26, 157], десенсибилизирующее [124, 33, 62] действие.

Предпочтение инфракрасному лазерному излучению с длинной волны

0.89.мкм отдается с учетом большей глубины его проникновения, меньшего поглощения и рассеивания.

Это обуславливает актуальность проведенного исследования по применению лазеротерапии и атровента в лечении больных бронхиальной астмой, которое выполнено в рамках темы «Лазеротерапия заболеваний внутренних органов», включенной в отраслевую научно-исследовательскую программу № 29 по физико-химической и лазерной медицине на 2001-2005 гг. «Разработка и усовершенствования лазерных медицинских технологий для диагностики, лечения и профилактики социально-значимых заболеваний человека», подготовленную на основании Указания МЗ РФ № 468-У от 12.05.2000г.

Цель работы: повысить эффективность применения атровента в комплексном лечении больных бронхиальной астмой применением низкоинтенсивной лазерной терапии. Задачи исследования:

1. Оценить эффективность комплексного применения атровента и низкоинтенсивного лазерного излучения в сравнении с традиционными методами лечения у больных бронхиальной астмой по динамике клинико-лабораторных признаков и показателей функции внешнего дыхания.

2. Изучить степень воздействия атровента на бронхи различного калибра под воздействием низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного спектра.

3. Изучить возможность уменьшения дозы лекарственных препаратов, применяемых в лечении больных бронхиальной астмой на фоне применения атровента и низкоинтенсивного лазерного излучения.

4. Проанализировать отдаленные (катамнестические) результаты применения атровента и низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексной терапии больных бронхиальной астмой.

Научная новизна работы.

Дано обоснование комплексного применения низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного спектра и атровента в лечении больных бронхиальной астмой. Показана высокая клиническая эффективность комплексной терапии низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного спектра и атровента в лечении больных бронхиальной астмой. Доказано усиление влияния атровента на функциональное состояние бронхов среднего и мелкого калибра под действием лазеротерапии.

Основные положения, выносимые на защиту

1.Применение низкоинтенсивной лазеротерапии в комплексном лечении больных бронхиальной астмой является патогенетическим методом и позволяет достичь более выраженного клинического эффекта за счет улучшения клинического течения заболевания, лабораторно-функциональных показателей и способствует удлинению ремиссии.

2.Наиболее эффективным методом является комплексная терапия, состоящая из низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного спектра и атровента.

3.Включение низкоинтенсивной лазеротерапии и атровента в комплексное лечение бронхиальной астмы позволяет сократить суммарную дозу принимаемых медикаментозных препаратов.

Практическая значимость

Доказано, что патогенетическое действие комплексного применения лазеротерапии и атровента у больных бронхиальной астмой связано с противовоспалительным, бронхолитическим и противоотечным эффектами, что обуславливает снижение неспецифической гиперреактивности бронхиального дерева, улучшение показателей функции внешнего дыхания, нормализацию основных лабораторных признаков заболевания. Применение атровента и низкоинтенсивного лазерного излучения позволяет уменьшить медикаментозную нагрузку и сократить сроки обострения.

Достоверность, обоснованность результатов исследования обеспечены представительностью выборки, обширностью первичного материала, тщательностью его качественного и количественного анализа, системностью исследуемых процедур, применением современных методов статистической обработки информации.

Внедрение

Результаты проведенных исследований внедрены в работу пульмоотделе-ния.ПСБ №20. Полученные данные используются в учебном процессе кафедры пропедевтики внутренних болезней ВГМА им. Н.Н.Бурденко.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены: на конференции молодых ученых (Воронеж, 2006), на I Всероссийской конференции молодых ученых (Воронеж, 2007).

Диссертация апробирована на расширенном заседании кафедр пропедевтики внутренних болезней, терапии №2 с клинической лабораторной диагностикой, психиатрией и наркологией ИПМО ВГМА им. Н.Н.Бурденко, общей врачебной практики (семейной медицины) с инфекционными болезнями ИПМО ВГМА.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 1 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Выводы

1. Включение инфракрасной лазерной терапии в комплексное лечение больных СФБА средней степени тяжести, получающих атровент, приводит к быстрому наступлению клинической ремиссии, что сопровождается более ранней нормализацией основных клинико-лабораторных признаков и улучшению показателей ФВД.

2. Применение лазерного излучения инфракрасного спектра у больных СФБА средней степени тяжести, получающих атровент, способствует улучшению бронхиальной проходимости не только крупных, но и средних и мелких бронхов за счет выраженного противовоспалительного, бронхоли-тического и противоотечного действия.

3. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного спектра и атровента у больных СФБА средней степени тяжести позволяет в более ранние сроки снизить дозы принимаемых р2-агонистов и ингаляционных глюкокортикоидов.

4. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного спектра и атровента у больных СФБА средней степени тяжести обеспечивает более продолжительные сроки ремиссии по сравнению с традиционными методами лечения и применением только низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного спектра.

Практические рекомендации

1. В комплексную терапию больных бронхиальной астмой необходимо включать лазеротерапию инфракрасного спектра путем наружного облучения по полям (длина волны излучения 0,89 мкм, мощность излучения в импульсе 5 Вт, в импульсном режиме) и атровент (40 мкг 3-4 раза в день), так как лазеротерапия, усиливая действие последнего, оказывает выраженное противовоспалительное, бронхолитическое, противоотечное действие, что способствует более ранней нормализации клинико-лабораторных и функциональных признаков обострения.

2. Предлагаемый метод лазеротерапии практически лишен побочных реакций и осложнений (при соблюдении правил выполнения процедур), легко выполним, и может проводиться в любых клинических, реабилитационных учреждениях.

3. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного спектра и атровента рекомендуется использовать, как в период обострения, так и в период ремиссии бронхиальной астмы с целью профилактики ее обострения.