Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-биохимические проявления нарушений в системе оксиданты-антиоксиданты у больных хронической обструктивной болезнью легких в фазе обострения и метод их коррекции.

На правах рукописи

Ильясова Татьяна Марселевна

КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ НАРУШЕНИЙ В СИСТЕМЕ ОКСИДАНТЫ-АНТИОКСИДАНТЫ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЁГКИХ В ФАЗЕ ОБОСТРЕНИЯ И МЕТОД ИХ КОРРЕКЦИИ

14.00.05 - внутренние болезни 03.00.04 - биохимия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003469491

Уфа-2009

003469491

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители: ' доктор медицинских наук, профессор

Назифуллин Виль Лутфиевич; заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор Камилов Феликс Хусаинович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Зулкарнеев Рустем Халитович; заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор Гильмиярова Фрида Насыровна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « 4 » июня 2009 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.006.03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 450000, г.Уфа, ул.Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 450000, г.Уфа, ул.Ленина, 3.

Автореферат разослан м апреля 2009 года

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Мирсаева Г.Х.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) является одним из наиболее распространённых хронических заболевании в мире и входит в число лидирующих причин смерти [Чучалин А.Г. и др., 2008]. Обострение заболевания является характерной чертой течения ХОБЛ, частота обострений прогрессивно увеличивается с нарастанием тяжести заболевания [Bürge S., Wedzicha J.A., 2003].

Важной особенностью условий возникновения ХОБЛ у конкретного индивидуума является длительное, исчисляемое порой десятилетиями, действие факторов риска [Федеральная программа по ХОБЛ, 2004], из которых наиболее агрессивным является табакокурение [Шмелёв Е.И., 2007; Чучалин А.Г., 2008].

Патогенетической основой прогрессирующей обструкции дыхательных путей при ХОБЛ является хронический воспалительный процесс в лёгких, когда в ответ на действие повреждающих факторов нарушается баланс между активностью про- и антиоксидантных, протеолитических и антипротеолитических процессов [GOLD, 2006]. Оксидативный стресс, играющий одну из ключевых ролей в молекулярных механизмах патогенеза ХОБЛ [Соодаева С.К, 2002; Чучалин А.Г., 2004; Фархутдинов Ш.У, 2006; Sanguinetti С. et al., 1992], оказывает повреждающее действие практически на все лёгочные структуры и усиливается во время обострения заболевания. В связи с этим, определение биомаркеров оксидативного стресса можно использовать в качестве дополнительных методов при мониторировании состояшш больных ХОБЛ [Анаев Э.Х., Чучалин А.Г., 2002]. Система оксиданты - антиоксиданты объединяет как процесс образования активных форм кислорода, так и образование высокореактогенных соед1шений, содержащих молекулы азота. Выраженность оксидативного стресса регулируется состоятельностью антиоксидантных систем [Загородникова С.И., Галактионова Л.П., 2007; Rodrigo J., 2005]. Совершенствование методов диагностики и терапии ХОБЛ является одной из наиболее сложных задач современной пульмонологии [Шмелёв Е.И., 2007]. В настоящее время анализ конденсата выдыхаемого воздуха (КВВ) - область для активных исследований лёгочной патологии, так как является безопасным, неинвазивным, информативным, экономически доступным методом, не оказывает влияния на состав получаемого образца и функцию лёгких, не повреждает слизистую респираторного тракта, прост в выполнении [Анаев Э.Х. и др., 2005]. Об уровне оксида азота в КВВ можно судить по концентрации его метаболитов, так как сам оксид азота очень нестоек и быстро метаболизируется. Метаболизм оксида азота (NO) в плазме крови и КВВ у больных ХОБЛ изучен ещё недостаточно, в литературе имеются скудные и противоречивые данные о корреляционных взаимоотношениях уровня продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ), метаболитов NO, активности антиоксидантных ферментов в плазме крови и КВВ у больных ХОБЛ. Для определения маркеров, патогномоничных конкрет2юму заболеванию, следует установить коррелятивные связи между

ними и результатами клинического обследования больного [Анаев Э.Х., Чучалин А.Г., 2002].

Трудность терапии больных ХОБЛ обусловлена вынужденным использованием большого спектра фармакологических препаратов и частым развитием ' отрицательных последствий медикаментозного лечения: токсических, аллергических реакций, тахифилаксии, лекарственной устойчивости,. депрессии иммунитета. Это обосновывает актуальность разработки эффективных немедикаментозных методов лечения больных ХОБЛ [Айрапетова Н.С. и др., 2007]. Перспективным, патогенетически обоснованным, методом лечения больных ХОБЛ является низкоинтенсивная лазерная терапия (НИЛТ), при правильном методическом подходе и оптимальных дозировках оказывающая йммуномодулирующее, противовоспалительное, антиоксидантное, бронхолитическое действие [Козлова Н.М. и др., 2001; Зубкова С.М., 2003; Бурдули Н. М., Аксёнова И.З., 2006]. Недостаточные сведения о механизмах действия лазерной гемотерапии, противоречивые данные о стимулирующих и угнетающих дозах НИЛТ [Клебанов Г.И. и др., 2001; Каш Т., 1999], свидетельствуют о безусловной перспективности экспериментальных и клинических работ в этом направлении.

Цель исследования. Охарактеризовать состояние оксидантно-антиоксидантной системы и метаболизм оксида азота у больных хронической обструктивной болезнью лёгких различной степени тяжести в фазе обострения и оценить эффективность применения низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном лечении данного заболевания.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ клинического состояния больных хронической обструктивной болезнью лёгких различной степени тяжести в фазе обострения и в процессе лечения с использованием балльных систем оценки респираторных и системных проявлений хронической обструктивной болезни лёгких.

2. Изучить состояние системы оксиданты-антиоксиданты в плазме крови и конденсате выдыхаемого воздуха у больных хронической обструктивной болезнью лёгких среднетяжёлого и тяжёлого течения в фазе обострения.

3. Дать оценку взаимосвязи уровня продуктов лииопероксидации, метаболитов оксида азота, активности антиоксидантных ферментов в плазме крови и конденсате выдыхаемого воздуха у больных хронической обструктивной болезнью лёгких среднетяжёлого и тяжёлого течения в фазе обострения.

4. Определить взаимосвязь между степенью выраженности клишяееких проявлений, вентиляционных нарушений и содержанием продуктов системы оксиданты-антиоксиданты в плазме крови и конденсате выдыхаемого воздуха у больных хронической обструктивной болезнью лёгких среднетяжёлого и тяжёлого течения в фазе обострения,

5.. Оценить эффективность применения внутривенного лазерного облучения крови в комплексной терапии больных хронической обструктивной болезнью лёгких.

Научная новизна. Получены новые сведения о состоянии процессов липоперокендащш, активности ферментов антиоксидантной защиты и уровня метаболитов оксида азота в плазме крови и конденсате выдыхаемого воздуха у больных хронической обструктивной болезнью лёгких среднетяжёлого и тяжёлого течения, что дополняет имеющиеся научные данные об основных звеньях патогенеза хронической обструктивной болезни лёгких.

Установлены достоверные прямые корреляционные связи уровня первичных, вторичных, конечных продуктов липопероксидации, активности ферментов антиоксидантной защиты в плазме крови и конденсате выдыхаемого воздуха, что свидетельствует об однонаправлешюсти процессов, происходящих в системе оксиданты-антиоксиданты в изучаемых средах.

Дана оценка взаимосвязи уровня продуктов системы оксиданты-антиоксиданты, метаболитов оксида азота в плазме крови и конденсате выдыхаемого воздуха с клинико-функциональнымл показателями (ОФВ], индекс BODE), характеризующими респираторные и системные проявления хронической обструктивной болезни лёгких среднетяжёлого и тяжёлого течения в фазе обострения.

Выявлено, что с нарастанием тяжести респираторных и системных проявлений хронической обструктивной болезни лёгких среднетяжёлого и тяжёлого течения в фазе обострения в плазме крови и конденсате выдыхаемого воздуха повышается уровень конечных продуктов липопероксидации (Шиффовы основания) на фоне уменьшения в плазме крови активности антиоксидантных ферментов (супероксидисмутаза, пероксидаза) и уровня конечных метаболитов оксида азота.

Показано, что на фоне комплексного лечения с применением внутривенного лазерного облучения крови в плазме крови и конденсате выдыхаемого воздуха статистически значимо снижается уровень первичных (диеновые коньюгаты), конечных (Шиффовы основания) продуктов липопероксидации - на фоне повышения активности антиоксидантных ферментов (супероксидисмутаза, каталаза).

Практическая значимость. Полученные данные позволяют рекомендовать интегральную балльную систему, включающую комплекс клшшко-лабораторных и инструментальных показателей, для оценки клинического статуса и эффективности лечения больных хронической обструктивной болезнью лёгких.

В комплексе обследования больных хронической обструктивной болезнью лёгких для оценки состояния системы' оксиданты-антиоксиданты рекомендуется исследовать конденсат выдыхаемого воздуха как информативный неинвазивный легковоспроизводимый диагностический метод.

Применение курса низкоинтенсивной лазерной терапии в комплексном лечении больных хронической обструктивной болезнью лёгких среднетяжёлого и тяжёлого течения в период обострения повышает эффективность лечения за счёт увеличения оксигинации крови, снижения процессов липоперокендащш, активизации антиоксидантной защиты, что приводит к уменьшению

воспалительного процесса, улучшению бронхиальной проходимости, повышению толерантности к физической нагрузке.

Внедрение результатов исследования в практику. Разработанные методы диагностики нарушений в системе оксид анты- антиоксиданты и метод их коррекции в комплексном лечении больных хронической обструктивной болезнью лёгких используются в практической деятельности МУ ГКБ №8 Орджоникидзевского района городского округа г. Уфы, санатория-профилактория «Радуга», в учебном процессе на кафедрах биологической и биоорганической химии, сестринского дела с уходом за больными Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава». .

Основные положения, выносимые па защиту:

1. Хроническая обструктивная болезнь легких среднетяжёлого и тяжёлого течения характеризуется дисбалансом в системе оксиданты-антиоксиданты, который усиливается в период обострения и с нарастанием тяжести заболевания.

2. У больных хронической обструктивной болезнью лёгких в фазе обострения и после лечения происходит нарушение метаболизма оксида азота -значительное повышение метаболитов оксида азота в плазме крови, резкое снижение - в конденсате выдыхаемого воздуха.

3. По мере нарастания тяжести респираторных и системных проявлений хронической обструктивной болезни лёгких в плазме крови и конденсате выдыхаемого воздуха повышается уровень конечных продуктов липопероксидации (Шиффовы основания) на фоне снижения в плазме крови активности антиоксидантных ферментов (супероксидисмутаза, пероксидаза) и конечных метаболитов оксида азота.

4. Применение курса низкоинтенсивной лазерной терапии в комплексном лечении больных хронической обструктивной болезнью легких среднетяжёлого и тяжёлого течения в период обострения позволяет повысить эффективность лечения, воздействуя на основное звено патогенеза -оксидативный стресс.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на XVII Национальном конгрессе по болезням органов дакания (Казань, 2007); IV Научно-практической конференции «Общество, государство и медицина для пожилых и инвалидов» (Москва, 2007); Республиканской конференции молодых учёных Республики Башкортостан «Медицинская наука - 2007», посвящённой Году единства Башкортостана с Россией, 75-летию Башкирского государственного медицинского университета (Уфа, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Организационно-методические аспекты восстановительной медицины в санаторно-курортной практике на современном этапе» (Екатеринбург, 2007); П Национальном конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2007); Республиканской конференции, посвящённой 85-легию системы здравоохранения города Уфы и 450-летию добровольного вхождения Башкирии

в состав России (Уфа, 2007); Республиканской конференции учёных Республики Башкортостан «Научный прорыв - 2007», посвященной 450-летию единства Башкортостана и Poccini, 75-летшо Башкирского государственного медицинского университета, Дню Республики (Уфа, 2007); па совместном заседании проблемной комиссии «Внутрешше болезни» и кафедр терапии и общей врачебной практики с курсом гериатрии и подготовки студентов терапевтического профиля, биологической и биоорганической химии, сестринского дела с уходом за больными, пропедевтики внутренних болезней с курсом физиотерапии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава» (Уфа, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе одна в рецензируемом журнале, рекомендуемом Высшей аттестационной комиссией Мшшстерства образования и науки Российской Федерации.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 164 страницах, содержит 23 таблицы и 6 рисунков. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов исследования и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Библиографический указатель включает 257 источников (188 отечественных и 69 зарубежных).

Содержание работы Материалы и методы исследования

Обследовано 108 больных ХОБЛ, из из них 53 больных (49,1%) со среднетяжёлым и 55 больных (55,9%) с тяжёлым течением ХОБЛ, находившихся на стационарном лечении по поводу обострения заболевания в I и II терапевтических отделениях муниципального учреждения ГКБ № 8 Орджоникидзевского района городского округа г.Уфы в период с 2006 по 2008 годы. Критериями отбора в группу обследуемых служили: мужской пол, возраст не старше 65 лет, табакокурение в анамнезе, ОФВ[/ФЖЕЛ<70 % и ОФВ|<80 % от должных значений, ДОФВ,<15% в постбронходилатационной пробе.

Критериями исключения являлись: бронхиальная астма, атопия; сахарный диабет; застойная сердечная недостаточность; злокачественные новообразования; туберкулёз; инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе; хирургические вмешательства в течение последних 6 месяцев; профессиональные заболевания; хронический алкоголизм, наркомания; больные, нуждавшиеся в респираторной поддержке; больные, не способные правильно выполнить дыхательный манёвр при тестировании функции внешнего дыхания. Контрольную группу составили 27 практически здоровых лиц (ПЗЛ), сопоставимых с больными по полу и возрасту.

Диагноз заболевания устанавливали согласно стандартам (протоколам) диагностики и лечения больных с ХОБЛ (Федеральная программа «Хроническая обструктивная болезнь легких», 2004) в соответствии с

Международной классификацией болезней 10 пересмотра и Global initiative for chronic obstructive lung disease (GOLD Workshop Report 2006).

Больным проводились клинические, лабораторно-инструментальные и функциональные методы исследования согласно Федеральной программы по ХОБЛ (2004). Клиническое обследование больных включало в себя подробный расспрос жалоб, анамнеза, физикальное исследование всех органов и систем. Анамнез курения рассчитывался в единицах «пачки/лет» - pack/years (PY): PY= (N*n) / 20, где N количество выкуриваемых сигарет в день; п - стаж курения (лет); 20 - число сигарет в одной пачке. Курение являлось достоверным фактором развития ХОБЛ, а человек безусловным курильщиком если общее потребление табака превышало 10 PY, при PY > 25 пациент считался злостным курильщиком [Чучалин А.Г., 2005].

Лабораторно-инструментальные методы включали в себя общий и биохимический анализы крови с исследованием общего белка и его фракций, острофазовых белков (С-реактивный протеин, серомукоиды, фибриноген), сахара, электролитного состава на биохимическом автоматическом анализаторе «Liasis» (Италия); общий и бактериологический анализ мокроты (Вишнякова Л.А., 1980); рентгенографию органов грудной клетки. Функция внешнего дыхания (ФВД) оценивалась на спирографе «СпироТест PC» (Россия), электрокардиография проводилась на многоканальном электрокардиографе «Fucuda FcP-2155» (Япония), пикфлоуметрия - на измерителе потока выдоха «Personal Best ref HS755EU» (США), пульсоксиметрия - на портативном многопараметрическом мониторе «РМ-9000 Express» (Германия), допплерэхокардиография - с помощью диагностической ультразвуковой системы «Toshiba - Nemio SSA 550А» (Япония).

Для объективизации клинического статуса больных ХОБЛ проводились дополнительные методы исследования: тяжесть состояния больных оценивалась по индексу BODE (Body Obstruction Dyspnoea Exercise) (B.R.Celli et al., 2004); уровень диспноэ - по шкале MRC (Medical Research Council Dyspnoea Scale) (D.A. Mahler et al., 1987); толерантность к физической нагрузке - с помощью «Теста 6-минутной ходьбы» (6MWD, P.L.Enright, D.L.Sherill 1998). Для количественной оценки респираторных и системных проявлений ХОБЛ и эффективности лечения была использована специально разработанная интегральная балльная система, включающая 33 клшшко-инструментальных и функциональных показателя, в основу которой положен методический подход, предложенный Бокша В.Г. и соавт (1987). Эффективность лечения оценивалась при подсчёте процента прироста - дельта % (А %). Сбор конденсата выдыхаемого воздуха проводился по методике Сидоренко Г.И. (1980).

Для оценки состояния системы оксиданты-антиоксиданты у больных ХОБЛ в плазме крови и КВВ исследовался уровень продуктов ПОЛ, активность ферментов АОЗ: первичные продукты ПОЛ - диеновые коньюгаты (ДК), вторичные - кетодиены (КД) и сопряжённые триены (CT), конечные - Шиффовы основания (ЩО) - по методу Волчегорского И.А. и соавт.(1989), малоновый диальдешд (ТБК-р.пр.) - по методу Карпшценко А.И. и соавт.(1999); каталаза -по методике Королюк М.А. и соавт. (1988), супероксидисмутаза (СОД) и

пероксидаза по методике, описанной Терёхиной Н.А. и Петрович Ю.А. (1992), содержание оксида азота оцешгеалось по уровню конечных метаболитов N0 (N0X) — методика Емченко H.JI. и соавт. (1994). Биохимические исследования проводились на кафедре биологической и биоорганической химии Башкирского государственного медицинского университета. Оценка результатов клинико-биохимического исследования у больных ХОБЛ проводилась в первые два дня пребывания в стационаре и перед выпиской.

Проводимое исследование эффективности внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) было проспективным, сравнительным рандомизированным, контролируемым. Стандартное лечение, согласно рекомендациям GOLD (2006) и Федеральной программы по ХОБЛ (2004), включало бронхолитические препараты, глюкокортикостероиды, антибиотики, кислородотерапию. Комплексное лечение включало стандартную терапию и сеансы ВЛОК. Для проведения НИЛТ применяли аппарат «ALTO-терапевт» (Россия) - длина волны - 670 нм, мощность излучения на выходе световода — 2 мВт, экспозиция - 20 минут. Курс лечения включал 8 сеансов ежедневно.

Для оценки эффективности лечения больные были разделены на 4 группы. В 1-ю группу вошли 27 больных со среднетяжёлым течением ХОБЛ, получавшие стандартное лечение; во 2-ю группу - 26 больных со среднетяжёлым течением ХОБЛ, получавшие комплексное лечение; в 3-ю группу — 28 больных с тяжёлым течением ХОБЛ, получавшие стандартное лечение, в 4-ю группу - 27 больных с ХОБЛ тяжёлого течения, получавшие комплексную терапию. Группы сравнения были сопоставимы по возрасту.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета прикладных npoipaMM Statistica 6,0. Для оценки статистической значимости различий показателей в зависимости от распределения признака использовали параметрический критерий Стьюдента и непараметрические критерии Уилкоксона и Манна-Уитни. Нулевая гипотеза об отсутствии различш! между группами отвергалась, если вероятность ошибки (р) отклонить эту нулевую гипотезу не превышала 0,05. С целью обнаружения связи между исследуемыми показателями проводили корреляционный анализ Спирмена (rs).

Результаты исследования и их обсуждение

Среди основных факторов риска развития ХОБЛ оценивались: действие табачного дыма, профессиональных вредностей (органическая и неорганическая пыль, химикаты), частые инфекции респираторного тракта, генетическая предрасположенность. Все пациенты были курильщиками, из них 94,2 % - злостные курильщики; 91,1 % обследуемых больных работали во вредных условиях производства (контакт с органической и неорганической пылью, химикатами); частыми респираторными заболеваниями страдали 25,9 % больных; отягощенная наследственность по ХОБЛ отчётливо прослеживалась у 15,2 % больных; преобладающая часть обследованных пациентов (87,1 %) имели сочетание факторов риска (курение и воздействие промышленных

ирритантов). Клиюгко-лабораторная и инструментальная характеристика обследованных больных представлена в таблице 1.

Таблица 1 - Клинико-лабораторная и инструментальная характеристика

обследованных больных

Показатели Контроль (ПЗЛ) ХОБЛ среднетяжёлое течение ХОБЛ тяжёлое течение

п 27 53 55

Возраст больных, лет 51,27± 6,46 54,14+2,43 61,29+1,27*

Длительность заболевания, лет — 14,05+1,66 22,00+2,05й"

Воздействие пр омышленных ирритантов, лет - 20,39+2,55 29,58±2,54#

Стаж курения, лет - 34,89+2,6 41,77+1,85™

Pack/years (PY) ' — 39,19+4,49 41,46+2,76

Эритроциты, 1012/л 4,11±0,11 4,67+0,10" 4,81+0,14*"

Лейкоциты, 10у/л 5,51+0,32 7,82+0,4*" 8,52+0,61***

СОЭ, мм/час 5,97+1,60 13,89+1,47*** 17,38+2,42"**

Т-лимфоциты, % 63,25+1,90 51,79+3,12" 49,47+2,53*"

Фагоцитоз, % 49,60+2,10 40,95+3,62" 36,56+3,14"

Положительный С-реакт белок, абс.ч., (%) - 22(41,5%) 31 (56,4%)

Серомукоиды, мг/л 0,165+0,02 0,322+0,07* 0,321+0,04"

Фибриноген, г/л 3,1+0,4 5,72+0,33*" 4,91+0,38"

Натрий, ммоль/л 144,5+0,94 140,0+0,59"* 140,2+0,77"

Калий, ммоль/л 4,46+0,12 3,81+0,14" 3,69+0,08***

ФЖЕЛ, % от должн. 93,2+3,1 88,2+2,8 65,9+3,8*"**"

ОФВ],, % от должн. 92,9+2,4 63,3+1,9"* 35,8 + 2,7*"ш

ОФВ]/ФЖЕЛ %, от должн. 98,4+1,9 63,4+2,9*" 54,9+2,6*"*

ПСВ, л/мин 633,7+11,9 351,4+9,9*" 175,6±12,Т"#м

Sa02, % 98,14+0,21 95,86+0,28* 91,08+0,98**

ЧСС 65,12+0,57 86,96+3,01*" 90,92+3,05*"

Степень одышки (MRC, баллы) 0,32+0,08 1,96+0,13*** 2,92+0,12***"**

СДЛА, мм.рт.ст 12,26+0,80 24,25+ 0,9*" 35,83+ 3,1*"**

6 MWD(m) 560,8+18,7 382,2+19,9*" 268,1+19,8*"***

* - р<0,05 , ** - р<0,01, *** - р<0,001 - различие с контролем

# - р<0,05, т- р<0,01, ш - р<0,001-различие между группами

Оценка клинического статуса больных ХОБЛ с использованием индекса BODE и интегральной балльной системы свидетельствуют о том, что с

нарастанием степени тяжести ХОБЛ статистически значимо (р<0,001) изменяются количественные (балльные) показатели, характеризующие респираторные и системные проявления ХОБЛ (рис. 1).

Индекс BODE I

* ------------

баллы

6 1 -

5 -4

3 -2 -

□ ХОБЛ с р е д е н етя ж ё л о е течение - р < 0 , о 0 1 □ХОБЛ тя ж ё л о е те ч е н и е

Рисунок I. Балльная оценка клинического статуса больных ХОБЛ.

Определение уровня продуктов ПОЛ, КОх, активности ферментов АОЗ в плазме крови у больных ХОБЛ среднетяжёлого и тяжёлого течения в фазе обострения показало (рис. 2), что у больных ХОБЛ среднетяжёлого и тяжёлого течения по сравнению с контролем повышается уровень вторичных (КД,СТ, ТБК-р.пр.) и конечных (ШО) продуктов ПОЛ (р<0,05) - на фоне значительного снижения (р<0,001) ферментативной активности каталазы, СОД, пероксидазы.

ИГруппн контроля ПХОБЛ с р е д н е тяж ё л о е течение иХОБЛ тяжёлое течение

* - р < 0 ,0 5 *•- р < 0 ,0 1 100% -соответствуют данным группы контроля

Рисунок 2. Содержание продуктов системы оксиданты-антиоксиданты в плазме крови у больных ХОБЛ среднетяжёлого и тяжёлого течения в фазе обострения

У больных ХОБЛ тяжёлого течения в фазе обострения содержание ШО выше (р<0,05), а активность пероксидазы ниже (р<0,05) по сравнению с

11

*

аналогичными показателями у больных ХОБЛ среднетяжёлого течения. Уровень N0* в плазме крови у больных; ХОБЛ среднетяжёлого и тяжёлого течения в два и более раз выше показателей контрольной группы (р<0,001). У больных ХОБЛ тяжёлого течения уровень N0* ниже (р <0,01) по сравнению с больными ХОБЛ среднетяжёлого течения.

При исследовании КВВ (рис.3) отмечено, что у больных ХОБЛ среднетяжёлого и тяжёлого течения по сравнению с контрольной группой повышен уровень' ТБК-р.пр., ШО (р <0,05), снижена активность СОД и каталазы (р<0,001). У больных ХОБЛ тяжёлого течения содержание конечных продуктов липопероксидации (ШО) в КВВ выше по сравнению с показателями больных ХОБЛ среднетяжёлого течения (р<0,05). Метаболиты N0 у больных ХОБЛ в КВВ значительно ниже по сравнению с показателями КОх контрольной группой (р <0,001).

ИГруппа контроля ОХОБЛ среднетяжёлое течение НХОБЛ

18 0 % -

дк ад/мл КД.СТ ад/мл ШО ммоль/л

СОД оц1мп Ка-

ТЯ жёлое течение

Пароксидаза МОх мкм/л Е/мл

группы контроля

Рисунок 3 - Содержание продуктов системы оксиданты-антиоксиданты в КВВ

у больных ХОБЛ среднетяжёлого и тяжёлого течения в фазе обострения

Таким образом, у больных ХОБЛ среднетяжёлого и тяжёлого течения в фазе обострения отмечен дисбаланс в системе оксиданты-антиоксиданты, выражающийся повышением вторичных и конечных продуктов ПОЛ, снижением активности антиоксидантных ферментов. С нарастанием степени тяжести ХОБЛ в плазме крови и КВВ повышается уровень конечных продуктов липопероксидации (ШО) на фоне снижения ферментативной активности пероксидазы. Отсутствие статистически значимых различий между первичными и вторичными продуктами ПОЛ у больных ХОБЛ тяжёлого течения по сравнению с аналогичными показателями у больных ХОБЛ среднетяжёлого течения, объясняется тем, что с прогрессированием заболевания происходит более существенная патоморфологическая перестройка структуры лёгочной ткани, нормальная альвеолярная ткань замещается фиброзной, что значительно сокращает площадь газообмена и приводит к уменьшению выделения продуктов ПОЛ — как первичных, так и вторичных.

При анализе взаимосвязи между уровнем продуктов ПОЛ, КОх, активностью ферментов АОЗ в плазме крови и КВВ (рис. 4) достоверные корреляционные связи у больных ХОБЛ среднетяжёлого течения в фазе обострения выявлены между содержанием КД,СТ (г= +0,636), ШО (г= +0,546), каталазы (г= +0,609) и СОД (г= +0,321). У больных ХОБЛ тяжёлого течения достоверные корреляционные связи отмечены между показателями ДК (г= +0,393), КД,СТ (г= +0,328), ТБК-р.пр. (г = +0,418), каталазы (г = +0,785) и СОД (г= +0,382). В совокупной группе достоверная корреляционная связь сохранялась между уровнем ДК (г= +0,301), КД,СТ (г= +0,482), активностью СОД (г= +0,348), каталазы (г= +0,707).

квв

л а з м а

Все обследованные больные ХОБЛ

-ХОБЛ с р е д н е тя ж ё л о е течение

■-й-—>.- ХОБЛ тяжёлое течение

Рисунок 4. Достоверные корреляционные связи уровня продуктов системы оксиданты-антиоксиданты в плазме крови и КВВ у больных ХОБЛ в фазе обострения

Таким образом, достоверная прямая корреляционная связь сильной и средней силы между уровнем продуктов системы оксиданты-антиоксиданты в исследуемых средах свидетельствует об однонаправленности процессов, отражающих оксидативный стресс, в плазме крови и КВВ.

При исследовании взаимосвязи уровня N0* с уровнем продуктов ПОЛ, активностью ферментов АОЗ (рис. 5) у больных ХОБЛ среднетяжёлого течения достоверная корреляционная связь средней силы в плазме крови выявлена между Шх и ШО (г = -0,456); в КВВ - с ШО (г = -0,370), ТБК-р.пр (г = -0,396), СОД (г = +0,362), пероксидазой (г = +0,453) и каталазой (г = -0,373). В группе больных ХОБЛ тяжёлого течения достоверная корреляционная связь умеренной силы выявлена в плазме крови — между МОх и СОД (г = -0,395), в КВВ - с ДК (г = -0,381). В совокупной группе достоверная корреляционная связь средней силы сохранялась между N0* и ШО (г = -0,360).

плазма

.Все обследованные больные ХОБЛ

ХОБЛ с р е д н е тя ж й л о е течение »X О Б Л тяжёлое течение

- Прямая корреляционная связь

— ► Обратная корреляционная связь

Рисунок 5. Достоверные корреляционные связи уровня метаболитов N0, с продуктами липопероксидации, активностью антиоксидантных ферментов в плазме крови и КВВ у больных ХОБЛ в фазе обострения

Корреляционный анализ между показателями ОФВ[ и уровнем продуктов системы оксиданты-антиоксиданты у больных ХОБЛ в фазу обострения представлен на рисунке 6.

---Достоверная отрицательная корреляционная связь

Рисунок 6. Взаимосвязь уровня продуктов системы ПОЛ-АОЗ в плазме крови и КВВ с показателями 0ФВ1 у больных ХОБЛ в фазе обострения.

Достоверная корреляционная связь умеренной силы выявлена в плазме крови с ШО (г = -0,372), пероксидазой (г = +0,387) и NOx (г = +0,401); в КВВ - с уровнем ДК (г = -0,381) и ШО (г = -0,413).

При проведении корреляционного анализа между индексом BODE, отражающим респираторные и системные проявления ХОБЛ, и уровнем продуктов системы оксиданты-антиоксиданты у больных ХОБЛ в фазе

14

обострения (рис. 7) достоверная корреляционная связь средней силы выявлена между индексом BODE и ШО (г= +0,368), СОД (г = -0,356), пероксидазой (г = -0,406), N0* (г = -0,311) в плазме крови ; с ШО (г= +0,375) - в КВВ.

С^п л а з

* * Достоверная положительная корреляционная связь

^ ^Достоверная отрицательная корреляционная связь

Рисунок 7 - Взаимосвязь уровня продуктов системы оксиданты-антиоксиданты в плазме крови и КВВ с показателями индекса BODE у больных ХОБЛ

в фазе обострения.

Полученные результаты подтверждают тот факт, что с нарастанием респираторных и системных проявлений ХОБЛ усиливается дисбаланс в системе оксиданты-антиоксиданты, который характеризуется интенсификацией процессов липопероксидации и истощением ферментов АОЗ. Наиболее информативным из изучаемых параметров отмечен уровень конечных продуктов липопероксидации - ШО, имевший достоверную корреляционную связь с ОФВ1 и индексом BODE в плазме крови и КВВ. Достоверная корреляционная связь между показателями ОФВь индексом BODE и уровнем NOx объясняется тем, что NO, воздействуя на нитрергические синапсы, способствует расслаблению гладких мышц трахеи, бронхов и улучшению клинического состояния больного.

Оценивая эффективность комплексного лечения и влияние ВЛОК на систему оксиданты-антиоксиданты у больных ХОБЛ среднетяжёлого и тяжёлого течения, в плазме крови и КВВ были изучены в динамике уровень продуктов ПОЛ, NOx, активность ферментов АОЗ (таблицы 2, 3, 4, 5). У больных ХОБЛ среднетяжёлого течения после лечения в плазме крови (таблица 2) статистически значимо снизился уровень продуктов липопероксидации (ДК, КД и CT, ТБК-р.пр., и ШО), N0* повысилась активность ферментов АОЗ (СОД, пероксидаза). Во 2-ой группе больных, получавших комплексное лечение, показатели уровня ДК, NOx статистически значимо ниже, а активность каталазы статистически значимо выше по сравнению с больными, получавшими стандартную терапию.

Таблица 2 - Содержание продуктов системы оксиданты-антиоксиданты в

плазме крови у больных ХОБЛ среднетяжёпого течения до и после лечения

Показатели Группа . контроля (ГОЛ) . 1-я группа 2-я группа

до лечения после лечения до лечения после лечения

п 27 27 27 26 26

ДК, Ёд/мл 0,670+0,01 0,686+0,020 р>0,05 0,536+0,010 р<0,001 Р1 <0,001 0,691+0,050 р>0,05 р2>0,05 0,465+0,020 р<0,001 р1<0,01 Р2<0,01

КД,СТ Ед/мл 0,310±0,01 0,450+0,020 р<0,001 0,303+0,010 р>0,05 р,<0,001 0,447+ 0,040 р<0,001 р2>0,05 0,277+0,010 р<0,05 р!<0,001 Р2>0,05

ШО, мм оль/л 0,110+0,005 0,246+0,02 р<0,001 0,113+0,010 р>0,05 Р1<0,00] 0,205+0,020 р<0,01 р2>0,05 0,110+0,010 р>0,05 Р1<0,001 рг>0,05

ТБК-рп, мкмоль/л 3,140+0,150 3,740+0,170 р<0,05 2,710+0,090 р<0,05 Р1<0,001 3,720+0,200 р<0,05 р2>0,05 2,680+0,280 р>0,05 р!<0,01 р2>0,05

сод ед/мл 12,390+0,280 9,820+0,360 р<0,001 13,970+0,260 р<0,001 Р1<0,001 9,830+0,340 р<0,001 р2>0,05 14,690+0,210 р<0,001 р!<0,001 Рг<0,05

Катал аза мкат/л 19,140+0,670 10,410+0,990 р<0,001 10,550+0,570 р<0,001 Р1>0,05 10,640+0,970 р<0,001 Ра>0,05 12,330+0,590 р<0,001 р1>0,05 р2<0,05

Перок-сидаза Е/мл 281,600+3,500 232,500+5,100 р<0,001 262,800+6,900 р<0,05 Р1<0,01 226,900±7,100 р<0,001 Рг>0,05 265,100+4,700 р<0,01 р:<0,001 р2>0,05

N0, мкм/л 37,340+2,820 93,230+2,560 р<0,001 74,260+3,430 р<0,001 р,<0,001 100,130+3,200 р<0,001 р2>0,05 87,640+3,650 р<0,001 р1<0,05 Рг<0,05

р-различие с контролем; рг- различие до и после лечения; рг-различие между группами.

При анализе КВВ (таблица 3) также отмечена положительная динамика изучаемых параметров — статистически значимо в 1 и 2 группах уменьшился уровень первичных (ЦК), вторичных (КД, СТ и ТБК-р.пр.) и конечных (ШО) продуктов липопероксидации, повысилась активность СОД и пероксидазы. Отмечено, что у больных 2-ой группы, получавших комплексное лечение, содержание ДК и ШО ниже (рг<0,05) по сравнению с показателями 1-ой группы, статистически значимых различий уровня К0Х в 1-ой и 2-ой группах после лечения не выявлено (р2>0,05).

Таблица 3 - Содержание продуктов системы оксиданты-антиоксиданты в КВВ у больных ХОБЛ среднегяжёлого течения до и после лечения

Показатели Группа контроля (ПЗЛ) 1-я группа 2-я группа

до лечения после лечения до лечения после лечения

п 27 27 27 26 26

ДК, Ед/мл 0,647+0,04 0,664+0,020 р>0,05 0,526+0,010 р<0,01 pi <0,001 0,659+0,040 р>0,05 рг >0,05 0,469+0,020 р<0,001 р!<0,001 рг <0,05

кд.ст Ед/мл 0,386+0,050 0,423+0,020 р > 0,05 0,307+0,010 р > 0,05 р, <0,001 0,408+0,040 р >0,05 Рг >0,05 0,288+0,020 р > 0,05 р1<0,05 рг>0,05

ШО, ммоль/л 0,164+0,030 0,239+0,020 р<0,05 0,113+0,010 р >0,05 pi <0,001 0,212+0,030 р >0,05 Р2 >0,05 0,089+0,010 р<0,01 р1<0,001 Рг <0,05

ТБК-рп, мкмоль/л 2,420+0,190 4,210+0,240 р <0,001 2,670+0,120 р>0,05 Р1 <0,001 4,020+0,210 р<0,001 р2 >0,05 2,550+0,310 р>0,05 р!<0,01 р2>0,05

сод, ед/мл 10,290+0,390 8,660+0,460 р< 0,01 13,70+0,99 р < 0,01 P1 <0,001 8,070+0,950 р <0,05 Рз >0,05 14,070+0,830 р<0,001 р!<0,001 Рг >0,05

Каталаза, мкат/л 14,820+0,700 9,450+1,320 р<0,01 9,760+1,370 р<0,01 Pi> 0,05 10,870+1,130 р<0,01 р2>0,05 11,430+1,230 р<0,05 р1>0,05 рг >0,05

Перокси-. даза, Е/мл 241,900+8,710 225,100+5,300 р > 0,05 256,900+4,900 р>0,05 pi <0,01 213,200+4,900 р <0,01 р2>0,05 251,400+7,000 р>0,05 р, <0,001 Р2 >0,05

N0,, мкм/л 122,200+0,480 22,910+1,570 р <0,001 22,470+0,320 р<0,001 pi > 0,05 21,880+1,450 р<0,001 рг >0,05 22,680+1,130 р<0,001 р,>0,05 Рз>0,05

р-различие с контролем; р1-различие до и после лечения; рг-различие между группами.

У больных ХОБЛ тяжёлого течения в плазме крови и КВВ (таблица 4 и 5) после лечения в изучаемых средах статистически значимо снизился уровень ДК, КД и СТ, ТБК-р. пр., ШО, повысилась активность СОД, каталазы, пероксидазы, при этом активность каталазы в третьей группе больных увеличилась незначительно (р1>0,05).

При сравнении показателей в группах, получавших стандартное и комплексное лечение, статистически значимое повышение активности СОД и каталазы в плазме крови и КВВ отмечено в 4-ой группе больных, получавших сеансы ВЛОК, что доказывает антиоксидантньш эффект НИЛТ. Уровень N0* в плазме крови статистически значимо снизился (р[<0,05) в 4-ой группе больных, при этом оставаясь повышенным по сравнению с контрольной группой почти в два раза; в КВВ после лечения динамика содержания N0* не отмечена (Р1> 0,05).

Таблица 4 — Содержание продуктов системы оксиданты-антиоксиданты в

плазме крови, у больных ХОБЛ тяжёлого течения до и после лечения

Показатели Группа контроля (ПЗЛ) 3-я группа 4-я группа

до лечения после лечения до лечения после лечения

п 27 28 28 27 27

ДК, Ед/мл 0,670+0,010 0,720+0,020 р < 0,05 0,510+0,010 р <0,001 Р1 <0,001 0,673+0,030 р >0,05 р2>0,05 0,506+0,020 р<0,001 р!<0,001 Рг>0,05

кд,ст Ед/мл о,зю±о,оГо 0,437+0,030 р <0,01 0,319+0,020 р > 0,05 Р1 <0,01 0,478+0,020 р <0,001 Рг >0,05 0,327+0,030 р>0,05 р!<0,001 Р2>0,05

ШО, ммоль/л 0,110+0,005 0,258+0,020 р <0,001 0,110+0,010 р > 0,05 Р1 <0,001 0,259+0,020 р <0,001 Рз>0,05 0,103±0,010 р>0,05 р1<0,001 Р:>0,05

ТБК-рп, мкмоль/л ■3,140+0,150 3,940+0,300 р <0,05 2,370±0,250 р <0,05 Р1 <0,01 3,881+0,090 р <0,001 Р2>0,05 2,054+0,130 р<0,001р! <0,001 р2>0,05

сод ед/мл 12,390+0,280 9,920+0,250 р <0,001 12,070+0,300 р > 0,05 Р1 <0,001 9,220+0,250 р <0,001 р2>0,05 13,380+0,570 р>0,05 р!< 0,001 р2<0,05

Каталаза мкат/л 19,140+0,670 8,960+0,710 р <0,001 9,119+1,320 р <0,001 Р1 > 0,05 11,170+1,350 р <0,001 р2>0,05 14,220+0,630 р<0,001 р1 <0,05 Р2 <0,05

Перок-сидаза Е/мл 281,600+3,500 216,500+3,120 р <0,001 265,900+5,390 р<0,05 Р1 <0,001 210,100+3,030 р <0,001 Р2 >0,05 270,100+7,110 р>0,05 р, <0,001 р2>0,05

N0, мкм/л 37,340±2,820 83,360+5,790 р <0,001 65,740+6,260 р<0,001 Р1>0,05 94,05 0±2,970 р <0,001 Рг>0,05 75,280+7,190 р<0,001 р1 <0,05 Рг>0,05

р - различие с контролем; р! - различие до и после лечения; р2- различие между группами.

Таким образом, после лечения у больных ХОБЛ среднетяжёлого и тяжёлого течения в плазме крови и КВВ происходит снижение продуктов ПОЛ и повышение активности антиоксидантных ферментов. Уровень продуктов липопероксидации снижается за счёт уменьшения нейтрофильного воспаления и гипоксии при ХОБЛ, так как существует прямая зависимость интенсивности ПОЛ от выраженности гипоксии. У больных ХОБЛ среднетяжёлого и тяжёлого течения, получавших комплексное лечение, отмечена статистически значимая положительная динамика показателей ПОЛ (ДК и ШО) и активности ферментов АОЗ (СОД и каталаза) в плазме крови и КВВ по сравнению с больными, получавшими стандартную терапию. Положительная динамика изучаемых параметров системы оксиданты-антиоксиданты является закономерной и демонстрирует антиоксидантный эффект НИЛТ. Ферменты СОД и каталаза занимают важное место среди акцепторов лазерного излучения. Под воздействием низкоинтенсивного лазерного излучения акгивность каталазы и СОД в плазме крови существенно увеличивается, регулируя свободнорадикальные процессы и обеспечивая стабильный уровень ПОЛ.

Таблица 5 - Содержание продуктов системы оксиданты-антиокснданты в КВВ у больных ХОБЛ тяжёлого течения до и после лечения

Показатели Группа контроля (ПЗЛ) 3-я группа 4-я группа

до лечения после лечения до лечения после лечения

п 27 28 28 27 27

ДК, Ед/мл 0,647+0,042 0,741+0,03 р > 0,05 0,496+0,020 р <0,01 Pi <0,001 0,672+0,020 р > 0,05 рг >0,05 0,491+0,010 р<0,01 pi<0,001 р2 >0,05

КД, СТ Ед/мл 0,386+0,046 0,427+0,020 р > 0,05 0,295+0,010 р > 0,05 Pi <0,001 0,434+ 0,020 р >0,05 Р2 >0,05 0,273+0,010 р<0,05 pi<0,001 р2 >0,05

ШО, ммоль/л 0,164+0,027 0,243+0,020 р<0,05 0,126+0,020 р > 0,05 Pi <0,001 0,254+0,020 р <0,05 Рг >0,05 0,107+0,010 р>0,05 pi<0,001 р2 >0,05

ТБК-рп, мкмоль/л 2,422+0,186 4,150+0,240 р <0,001 2,370+0,250 р > 0,05 pi <0,001 3,880+0,450 р <0,05 Р2 >0,05 2,201+0,330 p>0,05pi<0,01 рг >0,05

сод ед/мл 10,290+0,390 9,331+0,780 р >0,05 13,280+0,420 р < 0,001 Pi <0,001 7,230+0,710 р <0,01 Рг >0,05 18,957+0,980 p<0,001pj<0,001 р2< 0,001

Катал аза Мкат/л 14,820+0,700 9,060+ 1,180 р <0,001 9,200+1,230 р <0,001 pi > 0,05 12,170+1,040 р <0,05 р2>0,05 15,035+0,820 р>0,05 р, <0,05 р2<0,01

Пероксида за Е/мл 241,900+8,700 231,900+5,200 р > 0,05 272,900+4,900 р <0,001 pi <0,001 218,140+5,100 р <0,05 р2>0,05 262,300+4,890 p<0,05pi<0,05 Рг>0,05

N0X мкм/л 122,200+0,480 22,290+ 0,750 р <0,001 21,010+0,560 р <0,001 Pi > 0,05 20,220+2,260 р <0,001 р2>0,05 20,640+1,140 р<0,001 pi>0,05 Рг >0,05

р -различие с коптролем; pi - различие до и после лечения; рг- различие между группами.

После лечения в плазме крови у больных ХОБЛ среднетяжёлого и тяжёлого течения снижается уровень NOx, что, связано с уменьшением интенсивности воспалительного процесса, и, следовательно, активности индуцибельной NOS, которая образуется в воспалительных клетках в ответ на действие эндотоксинов и некоторых цитокинов. У больных ХОБЛ тяжёлого течения, получавших комплексное лечение, снижение NOx в плазме крови статистически значимо (pi<0,05) по сравнению с больными, получавшими стандартное лечение, что связано с антиоксидантным и противовоспалительным действием БЛОК. Значительное понижение уровня NOx в КВВ до и после лечения объясняется необратимыми процессами ремоделирования стенки дыхательных путей и утратой их способности секретироватъ газ. Изменение уровня метаболитов N0 в КВВ после лечения носит разнонаправленный характер. У больных ХОБЛ, получавших комплексное лечение, отмечена тенденция к повышению уровня N0X, у больных, получавших стандартное лечение - к понижению.. Это объясняется тем, что у больных ХОБЛ уровень метаболитов оксида азота в крови и КВВ не отражает истинное количество «вазодилатирующего» оксида азота и не позволяет определить концентрации «различных оксидов азота», образующихся под контролем разных NO-синтетаз.

<ВШ1

Я Группа контроля Dl группе до и после лечения П 1 группа до н после лечения

ОФВ1 Индекс |ффтя)

В Грунта контроля П 3 груши до и после лечения i 4 ipyimu до и по еле лечения

*р<0,05 100%- соответствуют данным группы контроля

Рисунок 8. Показатели функции внешнего дыхания у больных ХОБЛ среднетяжёлого и тяжёлого течения до и после лечения

Оценивая показатели ФВД до и после лечения (рис. 8), отмечено, что у больных ХОБЛ среднетяжёлого и тяжёлого течения статистически значимая положительная динамика показателей пиковой скорости выдоха (ПСВ) выявлена во 2-ой и 4-ой группах больных, получавших комплексное лечение.

Для объективизации толерантности к физической нагрузке использовался «Тест 6-мииутной ходьбы» (6М\\Ф) с регистрацией сатурации кислородом (8а02), частоты сердечных сокращений (ЧСС), тяжести одышки по шкале МЯС до и после лечения (рис. 9).

6 MWD ,м S а О 2

□ Группа контроля

KII группа до и после лечения

□ 2 группа до п после лечения

MRC, баллы

6 MWD.M

аГрупяа контроля ■ 3 группа до и после лечения О4 группа до и после лечения

' р < 0 ,0 5

100% - соответствуют данным группы контроля

Рисунок 9. Оценка толерантности к физической нагрузке у больных ХОБЛ спелнетяжёлого и тяжёлого течения ло и после лечения. Статистически значимое (р<0,05) улучшение показателей 6MWD, Sa02, MRC-выявлено во 2-й и 4-й группах больных, получавших комплексное лечение.

При оценке тяжести состояния больных ХОБЛ среднетяжёлого и тяжёлого течения до и после лечения с использованием балльного индекса BODE (рис. 10) статистически значимая (р < 0,05) положительная динамика отмечена во 2 и 4 группах больных, получавших комплексную терапию.

Рисунок 10. Сравнительная оценка эффективности стандартного и комплексного лечения по данным индекса BODE

Использование интегральной балльной системы позволило количественно оценить тяжесть состояния больных ХОБЛ в динамике и дать оценку эффективности проводимой терапии (рис. 11).

*

3 групп» 4 группа

Рисунок 11. Сравнительная оценка эффективности стандартного и комплексного лечения по данным интегральной балльной системы.

Положительная динамика прослеживается во всех исследуемых группах, но статистически значимое улучшение отмечено во 2-ой и 4-ой- группах, получавших комплексное лечение. Эффективность комплексной терапии подтверждается также статистически значимо различным процентом прироста (А %) в сравниваемых группах. Включение в комплексное лечение больных ХОБЛ среднетяжёлого и тяжёлого течения в фазе обострения сеансов ВЛОК

21

позволило добиться большей эффективности в лечении по сравнению со стандартной терапией: статистически значимо уменьшилась степень одышки, увеличилась толерантность к физической нагрузке, пиковая скорость выдоха, сатурация кислородом на фоне воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения на основное звено патогенеза ХОБЛ - оксидативный стресс.

Выводы

1. Интегральная балльная система оценки респираторных и системных проявлений ХОБЛ, включающая комплекс клинико-лабораторных и инструментальных показателей, позволяет повысить объективную оценку тяжести и динамику течения заболевания.

2. У больных хронической обструкгивной болезнью лёпких среднетяжёлого и тяжёлого течения в фазе, обострения в плазме крови выявлены нарушения в системе оксиданты-антиоксиданты: повышен уровень вторичных (кетодиены и сопряжённые триены, малоновый диальдегид) и конечных (Шиффовы основания) продуктов липопероксидации, снижена активность каталазы, супероксидисмутазы, пероксидазы. По мере прогрессирования заболевания эти нарушения усиливаются: повышается уровень конечных продуктов липопероксидации (Шиффовы основания), снижается активность пероксидазы. Установлено значительное повышение уровня метаболитов оксида азота в плазме крови у данной группы больных, что свидетельствует об активации индуцибилыюй NO-синтетазы при системном воспалении у больных хронической обструктивной болезнью легких.

3. При хронической обструктивной болезни лёгких среднетяжёлого и тяжёлого течения в фазе обострения в конденсате выдыхаемого воздуха отмечен дисбаланс в системе оксиданты-антиоксиданты: повышен уровень вторичных и конечных продуктов липопероксидации, снижена активность супероксидисмутазы, каталазы и пероксидазы. С нарастанием тяжести заболевания возрастает содержание конечных продуктов липопероксидации (Шиффовы основания). Уровень конечных метаболитов оксида азота в конденсате выдыхаемого воздуха значительно снижен по сравнению с уровнем контрольной группы.

4. Полученные достоверные прямые корреляционные связи уровня продуктов липопероксидации, активности ферментов антиоксидантной защиты в плазме крови и конденсате выдыхаемого воздуха дают возможность использовать конденсат выдыхаемого воздуха для оценки оксидативного стресса как на локальном, так и на системном уровнях у больных хронической обструктивной болезнью лёгких среднетяжёлого и тяжёлого течения в фазе обострения.

5. Выявленная взаимосвязь между уровнем конечных продуктов липопероксидации (Шиффовы основания) в плазме крови, конденсате выдыхаемого воздуха и клинико-функциональными показателями (ОФВь индекс BODE) позволяет отнести эти параметры в комплексе к дополнительным критериям объективной оценки тяжести течения хронической обструктивной болезни лёгких.

6. Эффективность применения внутривенного лазерного облучения крови в комплексном лечении больных хронической обструктивной болезнью лёгких в фазе обострения, в сравнении со стандартной терапией, проявляется уменьшением

степени одышки, увеличением толерантности к физической нагрузке, пиковой скорости выдоха, сатурации кислородом, повышением активности супероксидисмутазы, катал азы, снижением уровня первичных (диеновые коньюгаты) и конечных (Шиффовы основания) продуктов липопероксидации, уменьшением интегрального показателя оценки респираторных и системных проявлений хронической обструктивной болезни лёгких.

Практические рекомендации

1. У больных хронической обструктивной болезнью лёгких для оценки клинического статуса и эффективности лечения рекомендуется использовать интегральную балльную систему, учитывающую респираторные и системные проявления заболевания.

2. В комплексном обследовании больных хронической обструктивной болезнью лёгких рекомендуется исследовать конденсат выдыхаемого воздуха как неинвазивный легковоспроизводимый информативный метод оценки процессов в системе оксиданты-антиоксиданты и метаболизма оксида азота.

3. При лечении больных хронической обструктивной болезнью лёгких в фазе обострения в комплексную терапию целесообразно включать сеансы внутривенного лазерного облучения крови, длина волны — 670 нм, мощность излучения на выходе световода - 2 мВт, экспозиция -20 минут, на курс лечения 8 сеансов ежедневно.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Ильясова, Т.М. Влияние внутривенного лазерного облучения крови на систему оксиданты-антиоксиданты у больных хронической обструктивной болезнью легких / Т.М. Ильясова, А.Р. Шамсутдинов, B.JI. Назифуллин, Ф.Х. Камилов II Медицинская наука и образование Урала. - 2008. - №6. - С. 85-87.

2 Назифуллин, B.JI. Организация лечебно-реабилитационных мероприятий больным хронической обструктивной болезнью лёгких в условиях многопрофильной клинической больницы крупного промышленного города / B.JI. Назифуллин, Р.Ф. Магафуров, Т.М. Ильясова, С.С.Нигматзянов и др. Н Материалы Республиканской конференции, посвященной 85-летию системы здравоохранения г.Уфы. - Уфа, 2007. - С. 41- 42.

3 Ильясова, Т.М. Небулайзерная терапия больных хронической обструктивной болезнью лёгких пожилого возраста / Т.М. Ильясова, B.JI. Назифуллин, Г.Т. Бикбулатова, H.H. Кротова // Материалы IV научно-практической конференции «Общество, государство и медицина для пожилых и инвалидов». - Москва, 2007.-С. 45-46.

4 Магафуров, Р.Ф. Опыт восстановительного лечения больных хронической обструктивной болезнью лёгких в условиях многопрофильной клинической больницы крупного промышленного города / Р.Ф. Магафуров, B.JI. Назифуллин, Т.М. Ильясова, H.H. Кротова // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Организационно-методические аспекты восстановительной медицины в санаторно-курортной практике на современном этапе». - Екатеринбург, 2007. - С. 115-118.

5 Ильясова, Т.М. Состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты в плазме крови и конденсате выдыхаемого воздуха при хронической

обструктивной болезни лёгких / Т.М. Ильясова, B.JI. . Назифуллин, А.Р. Шамсутдинов, Д.В. Аглямова // Сборник научных трудов XVII Национального конгресса по болезням органов дыхания. - Казань, 2007. - С. 237.

6 Назифуллин, В.Л. Антиоксидантная коррекция процессов липопероксидации у больных хронической обструктивной болезнью лёгких / В.Л. Назифуллин, Т.М. Ильясова // Сборник трудов II Национального конгресса терапевтов. -Москва, 2007.-С. 162.

7 Назифуллин, В.Л. Изменения уровня продуктов перекисного окисления липидов й активности ферментов антиоксидантной защиты у больных хронической обструктивной болезнью лёгких различной степени тяжести / В.Л. Назифуллин, Т.М. Ильясова, Ф.Х. Камилов, А.Р. Шамсутдинов // Мед. вестник Башкортостана. - 2007. - Т.2, №6. - С. 81-84.

8 Ильясова, Т.М. Этапное лечение больных хронической обструктивной болезнью лёгких / Т.М. Ильясова, Д.В. Аглямова, В.Л. Назифуллин, А.Р. Шамсутдинов // Материалы Республиканской конференции молодых учёных Республики Башкортостан «Медицинская наука - 2007», посвященной Году Единства Башкортостана с Россией, 75-летию БГМУ, Дню Медицинского работника. - Уфа, 2007. - С. 87-88.

9 Ильясова, Т.М. Изучение качества жизни у больных хронической обструктивной болезнью лёгких различной степени тяжести / Т.М. Ильясова, В.Л. Назифуллин // Сборник научных трудов конференции учёных Республики Башкортостан «Научный прорыв - 2007», посвященной Году 450-летия Единства Башкортостана с Россией, 75-летию БГМУ, Дню Республики. - Уфа, 2007.-С. 119-121.

Список сокращений и условных обозначений

АОЗ - антиоксидантная защита

БЛОК- внутривенное лазерное облучение крови

ДК - диеновые конъюгаты

ЖЕЛ — жизненная ёмкость лёгких

КД - кетодиены

КВВ - конденсат выдыхаемого воздуха НИЛТ - низкоинтенсивная лазерная терапия NOx -метаболиты оксида азота

ОФВ| - объём форсированного выдоха за первую секунду

ПОЛ — перекисное окисление липидов

ПСВ - пиковая скорость выдоха

CT - сопряжённые триены

СОД - супероксидисмутаза

СДЛА - среднее давление в лёгочной артерии

ТБК— тиобарбитуровая кислота

ФВД - функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ-форсированная жизненная ёмкость лёгких

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь лёгких

ЧСС - частота сердечных сокращений

ШО - Шиффовы основания

BODE - Body Obstruction Dyspnoea Exercise

GOLD - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

MRC (Medical Research Council Dyspnoea Scale) - шкала одышки

БаОг-насыщение гемоглобина кислородом

6MWD - Тест 6-минутной ходьбы

Ильясова Татьяна Марселевна

КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ НАРУШЕНИЙ В СИСТЕМЕ ОКСИДАНТЫ-АНТИОКСИДАНТЫ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЁГКИХ В ФАЗЕ ОБОСТРЕНИЯ И МЕТОД ИХ КОРРЕКЦИИ

14.00.05 - внутренние болезни 03.00.04 - биохимия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия № 0212 от 20.06.2000 г. Подписано в печать 28.04.2009 г. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Формат 60x84 1/16. Усл.-печ.л.1,5. Уч.-изд.л.1,7. Тираж 100 экз. Заказ № 1021/04.

Отпечатано в ГУЛ РБ «Уфимская типография № 1» г. Уфа, ул. Буревестника, 14.

Актуальность проблемы

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) является одной из ведущих причин заболеваемости и смертности современного общества, представляет собой значительные экономическую и социальную проблемы как для развитых, так и для развивающихся стран [Авдеев С.Н., 2007; GOLD, 2006]. Хроническая обструктивная болезнь лёгких является одним из наиболее распространённых хронических заболеваниий в; мире и входит в число лидирующих причин смерти [Чучалин А.Г. и др., 2006, 2008; Chen J.C., 1999; Mannino D.M. et al., 2002]. При этом заболевание часто не диагностируется, даже в экономически развитых странах выявляется не более 30 % случаев хронической обструктивной болезни легких [Чучалин А.Г. и др., 2006; Siafakas N.M. et al., 1995; Stang P. et al., 2000]; Обострение заболевания является характерной чертой течения ХОБЛ,. частота обострений прогрессивно увеличивается с нарастанием тяжести: заболевания; [Burge; SI, Wedzicha J.A., 2003], и является частой причиной обращения больных за медицинской помощью и причиной госпитализаций [Stanford R.Hi et al-, 2006]. j

Летальность от ХОБЛ занимает четвёртое место среди: причин смерти, что составляет около 4 % в общей структуре [Авдеев С.Н., Баймаканова Г.Е., 2008; Celli B.R., Mac Nee W., 2004]. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно от хронической обструктивной болезни лёгких умирают около 3 млн человек. Это единственная болезнь, при которой смертность продолжает увеличиваться [Авдеев С.Н., 2007]. К 2020-му году ХОБЛ выйдет на 3-е место среди причин смерти и достигнет 4,7 млн человек в год [Murray C.J., Lopez A.D., 1997].

Хроническая обструктивная болезнь легких представляет собой тяжёлое экономическое бремя для общества, пациентов и членов их семей из-за неуклонного прогрессирования, приводящего к инвалидизации в среднем через десять лет после установления диагноза [Global strategy . , 2006]. Более чем в половине случаев (58 %) - это лица моложе 50 лет [Овчаренко С.И., 2001]. Хроническая обструктивная болезнь легких занимает одно из лидирующих мест по числу дней временной утраты трудоспособности- [Федорова Т.А. и др., 2005], наносит значительный экономический ущерб [Игнатова Г.Л. и др:, 2003; Шмелев Е.И., 2005], связанный с утратой трудоспособности наиболее активной ■ части населения: страны [Лещенко И.В: и др., 2001 ]. Социально-гигиеническое значение ХОБЛ далеко выходит за пределы медицины. и имеет государственное значение;

Важной особенностью условий возникновения ХОБЛ у конкретного . индивидуума является длительное, исчисляемое порой; десятилетиями, действие факторов риска [Федеральная программа по ХОБЛ, 2004; Siafakas N.M- et al., 1995; Postma D^S:, Siafakas N.M^, 1998], из которых ведущим 90 % случаев, является табакокурение [Айсанов 31Р. и др: 2001; Федеральная программа . , 2004; Шмелёв Е.И., 2007].

Согласноисследованиям,проведённымгруппой;экспертовЕвропейского респираторного общества, в 2006-м году увеличение распространённости. ХОБЛ у курильщиков и бывших: курильщиков; по сравнению с никогда не курившими лицами, составило 15,4 %, 10,7 % и;4,7 % соответственно [Halbert R.J. et al., 2006]. Скорость-развития патологических изменений, свойственных хронической обструктивной болезни легких, находится в прямой; зависимости от возраста начала курения, интенсивности и общего стажа курения [Синопальников А.И., Воробьёв А.В., 2007]. Эпидемиологические исследования, проведённые в России в последние годы, показали, что курением охвачено более 70 % мужской и около 30 % женской популяции [Чучалин А.Г., 2004]. По официальным данным ВОЗ; Россия входит в число стран с высоким распространением табачных изделий [Чучалин А.Г., 2008].

Патогенетической основой прогрессирующей обструкции дыхательных путей является хронический воспалительный процесс в лёгких, когда в ртвет на дейстие повреждающих факторов нарзпшается баланс между активностью про-и антиоксидантных, протеолитических и антипротеолитических процессов [GOLD, 2003, 2006]. Поиск новых информативных тестов в диагностике обострений ХОБЛ является актуальной проблемой внутренних болезней и пульмонологии [GOLD, 2001]. В настоящее время особое внимание привлекает возможность анализа конденсата выдыхаемого воздуха (КВВ). Исследование выдыхаемого воздуха и его конденсата позволит сформировать новое направление в медицине [Чучалин А.Г., 2004].

Хроническую обструктивную болезнь легких можно предупредить и лечить [GOLD, 2006]. Однако трудность терапии больных ХОБЛ обусловлена частым развитием отрицательных последствий медикаментозного лечения. Вынужденное использование большого спектра фармакологических препаратов нередко приводит к развитию токсических, аллергических реакций, тахифилаксии, лекарственной устойчивости, депрессии иммунитета [Синопальников А.И., 1998; Айрапетова Н.С. и др., 2007]. Это обосновывает актуальность разработки эффективных немедикаментозных методов лечения больных хронической обструктивной болезнью легких, обладающих патогенетической направленностью действия и способных активизировать защитные силы организма, перестройку регуляторных процессов [Айрапетова Н.С. и др., 2005].

Учитывая недостаточную эффективность только медикаментозной терапии ХОБЛ и противоречивость сведений в литературе по данной проблеме, представляется актуальным углубленное клинико-биохимическое исследование при этом заболевании для своевременного выявления обострения, оценки тяжести течения и прогнозирования осложнений, а также для определения эффективности применения немедикаментозных методов лечения, снижающих медикаментозную нагрузку на пациента.

Перспективным методом немедикаментозного лечения при ХОБЛ является низкоинтенсивная лазерная терапия (НИЛТ), оказывающая иммуномодулирующее, противовоспалительное, антиоксидантное, бронхолитическое действие [Бурдули Н. М., Аксёнова И.З., 2006]. Согласно последней концепции лечения ХОБЛ, в комплексную терапию, начиная со второй стадии, включаются антиоксиданты [Чучалин А.Г., 2004; GOLD, 2006; Лещенко В.И., 2008]. Низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) можно рассматривать как вариант антиоксиданта физической природы, приближающийся по конечному результату к действию химических антиоксидантов естественного и искусственного происхождения [Зубкова С.М., 2003].

Цель исследования

Охарактеризовать состояние оксидантно — антиоксидантной системы и метаболизм оксида азота у больных хронической обструктивной болезнью лёгких различной степени тяжести в фазе обострения и оценить эффективность применения низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном лечении данного заболевания.

Задачи исследования

1 Провести сравнительный анализ клинического состояния больных хронической обструктивной болезнью легких различной степени тяжести в фазе обострения и в процессе лечения с использованием балльных систем оценки респираторных и системных проявлений хронической обструктивной болезни легких.

2 Изучить состояние системы оксиданты - антиоксиданты в плазме крови и конденсате выдыхаемого воздуха у больных хронической обструктивной болезнью легких среднетяжёлого и тяжёлого течения в фазе обострения.

3 Дать оценку взаимосвязи уровня продуктов липопероксидации, метаболитов оксида азота, активности антиоксидантных ферментов в плазме крови и конденсате выдыхаемого воздуха у больных хронической обструктивной болезнью легких среднетяжёлого и тяжёлого течения в фазе обострения.

4 Определить взаимосвязь между степенью выраженности клинических проявлений, вентиляционных нарушений и содержанием продуктов системы оксиданты — антиоксиданты в плазме крови и конденсате выдыхаемого воздуха у больных хронической обструктивной болезнью легких среднетяжёлого и тяжёлого течения в фазе обострения.

5 Оценить эффективность применения внутривенного лазерного облучения крови в комплексной терапии больных хронической обструктивной болезнью лёгких.

Научная новизна

Получены новые сведения о состоянии процессов липопероксидации, активности ферментов антиоксидантной защиты и уровня метаболитов оксида азота в плазме крови и конденсате выдыхаемого воздуха у больных хронической обструктивной болезнью лёгких среднетяжёлого и тяжёлого течения, что дополняет имеющиеся научные данные об основных звеньях патогенеза хронической обструктивной болезни лёгких.

Установлены достоверные прямые корреляционные связи уровня первичных, вторичных, конечных продуктов липопероксидации, активности ферментов антиоксидантной защиты в плазме крови и конденсате выдыхаемого воздуха, что свидетельствует об однонаправленности процессов, происходящих в системе оксиданты-антиоксиданты в изучаемых средах.

Дана оценка взаимосвязи уровня продуктов системы оксиданты-антиоксиданты, метаболитов оксида азота в плазме крови и конденсате выдыхаемого воздуха с клинико-функциональными показателями (индекс BODE, ОФВ1), характеризующими респираторные и системные проявления хронической обструктивной болезни лёгких среднетяжёлого и тяжёлого течения в фазе обострения.

Выявлено, что с нарастанием тяжести респираторных и системных проявлений хронической обструктивной болезни лёгких среднетяжёлого и тяжёлого течения в фазе обострения в плазме крови и конденсате выдыхаемого воздуха повышается уровень конечных продуктов липопероксидации (Шиффовы основания) на фоне уменьшения в плазме крови активности антиоксидантных ферментов (супероксидисмутаза, пероксидаза) и уровня конечных метаболитов оксида азота.

Показано, что на фоне комплексного лечения с применением внутривенного лазерного облучения крови в плазме крови и конденсате выдыхаемого воздуха статистически значимо снижается уровень первичных диеновые коньюгаты), конечных (Шиффовы. основания) продуктов липопероксидации — на фоне повышения активности антиоксидантных ферментов (супероксидисмутаза, каталаза). Практическая значимость.

Полученные данные, позволяют рекомендовать интегральную балльную систему,, включающую комплекс клинико-лабораторных и инструментальных показателей для оценки клинического статуса и эффективности лечения? больных хронической обструктивной болезнью лёгких.

BV комплексе обследования больных хронической обструктивной болезнью лёгких для оценки; состояния системы оксиданты-антиоксиданты рекомендуется, исследовать, конденсат выдыхаемого воздуха как-, информативныйнеинвазивныйлегковоспроизводимыйдиагностическийметод.

Применение курса низкоинтенсивной; лазерной; терапии в комплексном лечении больных хронической обструктивной болезнью-легких среднетяжёлого и тяжёлого течения! в период обострения- повышает эффективность лечения» за счёт увеличения оксигенации крови,, снижения процессов; липопероксидации, активизации антиоксидантной защиты, . что приводит к уменьшению воспалительного процесса;, улучшению бронхиальной проходимости;, повышению толерантности к физической нагрузке:

Положения; выносимые: на защиту

1 Хроническая обструктивная болезнь легких характеризуется дисбалансом в системе оксиданты - антиоксиданты, которыйусиливается в период обострения и с нарастанием тяжести заболевания.

2 У больных хронической обструктивной болезнью лёгких в фазе обострения и после лечения происходит нарушение метаболизма оксида азота - значительное повышение- уровня метаболитов оксида, азота в; плазме крови, резкое снижение - в конденсате выдыхаемого воздуха.

3 По мере нарастания тяжести респираторных и системных проявлений хронической обструктивной болезни лёгких в плазме крови и конденсате выдыхаемого воздуха повышается уровень конечных • продуктов липопероксидации (Шиффовы основания) на фоне снижения в плазме крови активности антиоксидантных ферментов (супероксидисмутаза, пероксидаза) и конечных метаболитов оксида азота. 4 Применение курса низкоинтенсивной лазерной терапии в комплексном лечении больных хронической обструктивной болезнью легких среднетяжёлого и тяжёлого течения в период обострения позволяет повысить эффективность лечения, воздействуя на; основное звено патогенеза - оксидатив-ный стресс.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанные: нами методы диагностики нарушений в системе оксиданты антиоксиданты у больных хронической: обструктивной; болезнью лёгких и методы их коррекции в комплексном лечении данных больных используются в практической? деятельности муниципального учреждения* Городская; клиническая больница № 8- Орджоникидзевского района. Городского округа г. Уфа», филиала муниципального унитарного предприятия? г.Уфы санаторий: «Радуга», в учебном процессе на кафедрах биологической-и биоорганической химии, сестринского дела; с: уходом, за; больными Государственного образовательного учреждения высшего профессионального i образования «Башкирский государственный:медицинский университет Росздрава».

Апробация работы

Материалы диссертации представлены и доложены на ряде научных форумов: XVII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Казань, 2007); IV Научно-практической конференции «Общество,, государство и медицина для пожилых, и инвалидов» (Москва, 2007); Республиканской конференции молодых учёных Республики Башкортостан «Медицинская;наука

2007», посвященной Году единства Башкортостана с Россией, 75-летию Башкирского государственного медицинского университета (Уфа, 2007); Всероссийской научно-практической конференции, посвящённой 75-летию санатория Янгантау в рамках форума «Здравница — 2007» (Екатеринбург, 2007); II Национальном конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по

•.-.■■ Д4 охране здоровья нации» (Москва, 2007); Республиканской конференции, посвящённой 85-летию системы здравоохранения города Уфы и 450-летию добровольного вхождения Башкирии в состав России (Уфа- 2007); Республиканской; конференции учёных Республики Башкортостан «Научный прорыв - 2007», посвящённой 450-летию единства Башкортостана и России, 75-летию Башкирского государственного медицинского университета, Дню Республики (Уфа; 2007); >

Диссертация апробирована на совместном заседании проблемной комиссии «Внутренние болезни» и кафедр терапии и общей врачебной практики с курсом гериатрии и подготовки студентов терапевтического профиля; биологической и биоорганической химии, сестринского дела с уходом за больнымщ пропедевтики внутренних болезней с курсом; физиотерапии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального ' образования? «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава» (протокол от 27 марта 2009 года № 3).

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе одна в рецензируемом журнале, рекомендуемом Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 164 страницах, содержит 23 таблицы и 6 рисунков. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов исследования и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Библиографический указатель включает 257 источников (188 отечественных и 69 зарубежных).

127 Выводы

1 Интегральная балльная система оценки респираторных и системных проявлений хронической обструктивной болезни лёгких, включающая комплекс клинико-лабораторных и инструментальных показателей, позволяет повысить объективную оценку тяжести и динамику течения заболевания.

2 У больных хронической обструктивной болезнью лёгких среднетяжёлого и тяжёлого течения в фазе обострения в плазме крови выявлены нарушения в системе оксиданты-антиоксиданты: повышен1 уровень вторичных (кетодиены и сопряжённые триены, малоновый диальдегид) и конечных (Шиффовы основания) продуктов липопероксидации, снижена активность каталазы, супероксидисмутазы, пероксидазы. По-мере прогрессирования заболевания эти нарушения- усиливаются: повышается уровень конечных продуктов липопероксидации (Шиффовы основания), снижается активность пероксидазы. Установлено значительное повышение уровня> метаболитов- оксида азота в плазме крови, у данной группы- больных, что- свидетельствует об- активации индуцибильной NO-синтетазы при1 системном воспалении у больных хронической обструктивной болезнью лёгких.

3 При хронической обструктивной болезни лёгких среднетяжёлого и тяжёлого течения в фазе обострения в конденсате выдыхаемого воздуха отмечен дисбаланс в системе оксиданты-антиоксиданты: повышен уровень вторичных и конечных продуктов липопероксидации, снижена активность супероксидисмутазы, каталазы и пероксидазы. С нарастанием тяжести заболевания возрастает содержание конечных продуктов липопероксидации (Шиффовы основания). Уровень конечных метаболитов оксида азота в конденсате выдыхаемого воздуха значительно снижен по сравнению с уровнем контрольной группы.

4' Полученные достоверные прямые корреляционные связи уровня продуктов липопероксидации, активности ферментов антиоксидантной защиты в плазме крови и конденсате выдыхаемого воздуха дают возможность использовать конденсат выдыхаемого воздуха для оценки оксидативного стресса как на локальном, так и на системном уровнях у больных хронической обструктивной болезнью лёгких среднетяжёлого и тяжёлого течения в фазе обострения.

5 Выявленная взаимосвязь между уровнем конечных продуктов липопероксидации (Шиффовы основания) в плазме крови, конденсате выдыхаемого воздуха и клинико-функциональными показателями (ОФВь индекс BODE) позволяет отнести эти параметры в комплексе к дополнительным критериям объективной оценки тяжести течения хронической обструктивной болезни лёгких.

6 Эффективность применения внутривенного лазерного облучения крови в комплексном лечении больных хронической обструктивной болезнью лёгких в фазе обострения, в сравнении со стандартной терапией, проявляется уменьшением степени одышки, увеличением толерантности к физической нагрузке, пиковой скорости выдоха, сатурации кислородом, повышением активности супероксидисмутазы, каталазы, снижением уровня первичных (диеновые коньюгаты) и конечных (Шиффовы основания) продуктов липопероксидации, уменьшением интегрального показателя оценки респираторных и системных проявлений хронической обструктивной болезни лёгких.

Практические рекомендации

1 У больных хронической обструктивной болезнью лёгких для оценки клинического статуса и эффективности лечения рекомендуется использовать интегральную балльную систему, учитывающую респираторные и системные проявления заболевания.

2 В комплексном обследовании больных хронической обструктивной болезнью лёгких рекомендуется исследовать конденсат выдыхаемого воздуха как неинвазивный легковоспроизводимый информативный метод оценки процессов в системе оксиданты-антиоксиданты и метаболизма оксида азота.

3 При лечении больных хронической обструктивной болезнью лёгких в фазе обострения в комплексную терапию целесообразно включать сеансы внутривенного лазерного облучения крови: на курс лечения 8 сеансов ежедневно (длина волны - 670 нм, мощность излучения на выходе световода — 2 мВт, экспозиция -20 минут).

130