Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Оптимизация превентивной подготовки и родоразрешения многорожавших женщин с сочетанием варикозной болезни и железодефицитной анемии

00461603И

КУРБАНОВА РАИСАТ САИГИДОВШ

ОПТИМИЗАЦИЯ ПРЕВЕНТИВНОЙ ПОДГОТОВКИ И РОДОРАЗРЕШЕНИЯ МНОГОРОЖАВШИХ ЖЕНЩИН С СОЧЕТАНИЕМ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ И ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 9 ДЕК 2010

Ростов-на-Дону - 2010

004616030

Работа выполнена в Государственном учреждении «Дагестанский научный центр РАМН», а также в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская академия Федерального агентства министерства здравоохранения и социального развития РФ»

Научный руководитель: член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки

РФ и РД, доктор медицинских наук, профессор Омаров Султан-Мурад Асланович.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

Рымашевский Александр Николаевич

доктор медицинских наук Орлов Александр Владимирович

Ведущая организация: Кубанский Государственный медицинский

университет

Защита состоится ^^ССО^Щ^Ш- 2010 г. в"^ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.082.05 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (по адресу: 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан 1-2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доцент, к.м.н.

Шовкун В.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В 2009 г. показатель рождаемости в Республике Дагестан (РД) вырос с 18,6 до 18,8 на 1000 населения (РФ - 12,1). Вместе с ростом рождаемости вырос и уровень перинатальной и младенческой смертности по РД с 12,8%о (РФ 2008г. - 8,5) до 14,9%о, а материнской смертности до 31,4 на 100000 живорожденных (по РФ - 22,6). Данные показатели наглядно демонстрируют, что разработка мероприятий, направленных на снижение перинатальной заболеваемости и материнской смертности является актуальной задачей современного акушерства. Давно известно, что такие виды экстрагенитальной патологии, как анемия и варикозное расширение вен, могут привести к развитию множества тяжелых гестационных осложнений.

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) или варикозная болезнь (ВБ) - заболевание, широко распространенное среди взрослого населения. Эпидемиологические исследования показали, что ХВН женщины страдают (по данным разных авторов) в 2-4 раза чаще - в 20-38% случаев, чем мужчины, что в большей степени связано с наличием у них нейроэндокринных нарушений при гестации и менструальных циклах (Газдиева 3. М. , Поляк А. И., Рымашевский Н. В., 1998; Веденский А. Н., 2003; Мозес В.Г., Ушакова Г.А., 2006; Beaglehole R., Abramson J. H., 2008).

Предрасполагающими факторами варикозного расширения вен могут быть: ослабление тонуса венозной стенки; врожденное отсутствие или недоразвитие венозных клапанов; наследственная или приобретенная слабость соединительнотканных структур организма. Причиной также является повышение гидростатического давления в венозных стволах, нарушение обменных процессов в клетках венозной стенки и постепенное расширение вен. В результате створки их полностью не перекрывают просвет сосуда, что приводит к повышению венозного давления (Залога К., 1995; Казарян М. С., Рымашевский Н. В., 1996; Betson J. R.; 2003; Черкашин М.А., Андрияшкин A.B., 2008). Таким образом, варикозное расширение вен является системной патологией и распространяется не только на нижние конечности, но и на вены малого таза, а при развитии беременности оказывает влияние и на маточно-плацентарный кровоток, интенсивность и продуктивность которого напрямую зависят от состояния артериального и венозного кровеносных звеньев матки (Стрижаков А.Н., Баев O.P., 2003). При возникновении фетоплацентарной недостаточности на фоне варикозного расширения вен особое значение приобретает тот факт, что для системы гемостаза при беременности характерно повышение активности свертывающей системы крови, что усугубляет гиперкагулопатическое состояние, связанное с хронической венозной недостаточностью (Ющенко А.Н., 2005; Богачев В.Ю., 2006; Seddon J., 2003).

Варикозное расширение вен наблюдается, по данным Шехтмана М.М. (2002), у 32% беременных, причем у основной половины (до 80%) заболевание возникает во время беременности. Кроме того, усиление хронической венозной недостаточности наступает после каждой последующей беременности. Таким образом, многократные роды и частые беременности являются

основополагающими в развитии данной патологии многорожавших женщин (МРЖ). По данным Омаровой Х.М., частота варикозной болезни у МРЖ составляет 48%.

В Дагестане многорожавшие женщины составляют более 30% среди всех рожающих в регионе (Нурмагомедова С.С., 1999; Омаров С.-М.А., Хашаева Т.Х., 2006). Возраст и паритет, короткий интергенетический интервал, высокая частота экстрагенитальной и гинекологической заболеваемости, снижение социально-экономического статуса - вот неполный перечень факторов, обуславливающих высокую частоту перинатальной патологии у многорожавших женщин (Далгатова C.B., 1999; Абу-Насер M., 1999). Наиболее часто встречающейся экстрагенитальной патологией у многорожавших женщин является железодефицитная анемия, имеющая к тому же черты краевой патологии. Так, ЖДА диагностирована (по данным МЗ и CP РД) в 2008-2009 годах у 59,9% всех беременных и 59,8-64,6% родивших, а среди МРЖ - у 91,4%.

Хроническая гемическая гипоксия, вызванная ЖДА, приводит к выраженным нарушениям клеточного метаболизма во всех тканях и органах организма (Радзинский В.Е., 2004; Коноводова E.H., 2008; Kotto-Kome A.C., Calhoun D.A., 2004; Cavil I., 2005; Milman N.. 2008). Активация липолиза и торможение ресинтеза липидов вследствие дефицита макроэргических соединений приводит нарушению структур клеточных мембран эндотелиальной оболочки сосудов и впоследствии - к несостоятельности венозных клапанов. Таким образом, ЖДА усугубляет, а в какой-то степени опосредованно может способствовать и возникновению варикозной болезни.

Сочетание ЖДА и варикозной болезни относится к широко распространенной патологии у МРЖ и вместе с тем, клинические аспекты этой ассоциации патологий остались неизученными.

Исходя из этого, изучение особенностей гестации у МРЖ с ЖДА и варикозной болезнью, поиск способов коррекции и профилактики ее осложнений является актуальной проблемой, требующей решения.

Цель исследования

Улучшение исходов гестации для матери и плода при сочетании ЖДА и варикозной болезни у многорожавщих женщин.

Задачи исследования

1. Изучение особенностей гестации у МРЖ с ЖДА и ВБ.

2. Определение феррокинетического статуса у МРЖ с ЖДА и ВБ.

3. Оценка состояния венозной системы у МРЖ с ЖДА и ВБ.

4. Оценка состояния ФПК и новорожденных у МРЖ с ЖДА и ВБ.

5. Разработка системы комплексной профилактики осложнений гестации у МРЖ с ЖДА и ВБ, оценка ее эффективности.

Научная новизна

Впервые проведено изучение особенностей течения беременности и родов у МРЖ при сочетании ЖДА и ВБ, и выявлено взаимоотягощающее влияние этих двух соматических патологий на частоту и тяжесть гестационных осложнений.

Впервые изучено состояние ФПК при сочетанной патологии у МРЖ и установлено, что наличие ЖДА негативно сказывается не только на состоянии артериальной части маточно-плацентарно-плодового кровотока, а также и усу|убляет уже имеющиеся нарушения венозного сосудистого русла у МРЖ с ВБ, что приводит к высокой частоте развития ФПН.

Впервые изучено состояние венозной системы органов малого таза у беременных при сочетанной патологии, вследствие чего нам удалось выяснить, что происходит усиление хронической венозной недостаточности с увеличением у МРЖ степени тяжести ЖДА.

Впервые разработана система комплексной профилактики осложнений гестации у МРЖ с ЖДА и ВБ, которая позволила улучшить исходы гестации как для матери, так и для плода при наличии сочетанной патологии.

Внедрение результатов в практическое здравоохранение.

Работа выполнена в рамках Республиканской программы «Безопасное материнство» и по плану научно-исследовательских работ Дагестанского научного центра РАМН. Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность родовспомогательных и лечебно- профилактических учреждений Республики Дагестан.

Основные положения работы внесены в программу подготовки интернов, клинических ординаторов и слушателей курсов ФПК ППС ДГМА.

Апробация работы.

Основные положения работы и ее результаты были доложены на очередном заседании ДНЦ РАМН (№) 24.12.2009г., а также на совместном заседании Ассоциации акушеров-гинекологов Республики Дагестан и сотрудников Научной проблемной лаборатории «Перинатальной медицины и репродуктологии» Дагестанского научного центра РАМН и кафедр акушерства и гинекологии Факультета повышения квалификации последипломной подготовки специалистов и лечебного факультета Дагестанской Государственной Медицинской академии.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, клинической характеристики обследованных больных, главы освещающей собственные исследования. Завершается работа обсуждением результатов исследований, выводами, практическими рекомендациями и указателем литературы.

Работа изложена на 128 листах машинописного текста, содержит 21 таблицу, 9 рисунков. Указатель литературы включает 190 источника, из них 139 - отечественных и 51- иностранных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Наличие у многорожавших женщин с хронической венозной недостаточностью анемии, способствует возникновению ФПН и усугубляет различные осложнения течения беременности. Специфические изменения в венозных сосудах материнского организма на фоне железодефицитной анемии характеризуется наличием патологических реакций, которые отличаются

максимальной выраженностью при наличии анемии среднетяжелой и тяжелой степени.

2. Течение гестационного периода у многорожавших женщин с варикозной болезнью в сочетании с железодефицитной анемией сопровождается дисфункцией фетоплацентарной системы, проявляющейся ускорением созревания плацентарной ткани на фоне морфологических изменений ее структуры с нарушением гемодинамических процессов в маточно-плацентарно-плодовом кровотоке.

3. Степень выраженности и частота развития фетоплацентарной недостаточности коррелирует со степенью тяжести железодефицитной анемии, которая, в свою очередь, усугубляет течение варикозной болезни.

4. Ранняя комплексная оценка гемостазиологических, феррокинетических показателей и допплерометрическое исследование состояния сосудов нижних конечностей и малого таза позволяет более правильно оценить состояние здоровья МРЖ с ЖДА и ВБ, прогнозировать у них развитие осложнений гестации, оптимизировать терапевтическую и акушерскую тактики.

5. Разработанная программа превентивной терапии и системы дородовой подготовки снижает частоту осложнений течения беременности, родов, послеродового периода, улучшает перинатальные исходы у многорожавших женщин с варикозной болезнью в сочетании с железодефицитной анемией.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. С целью исследования возможного влияния варикозной болезни в сочетании с ЖДА на частоту и структуру осложнений беременности и для решения поставленных задач были обследованы различные группы МРЖ женщин. Под нашим непосредственным наблюдением находились 220 многорожавших женщин (МРЖ), которым предстояли четвертые роды. Они были распределены следующим образом: 1 группа - основная - 100 МРЖ с ЖДА и ВБ II степени, получивших в полном объеме специальную превентивную подготовку; 2 группа - сравнения - 70 МРЖ с ЖДА и ВБ II степени, которые не получили комплексную превентивную подготовку; 3 группа - контроля - 50 здоровых МРЖ.

Все женщины находились на стационарном лечении и были родоразрешены в Республиканском Перинатальном центре и МУ «Махачкалинский родильный дом №2».

Исследование проводилось с 2007 по 2009 гг. на кафедре акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов ДГМА (заведующий кафедрой - профессор Омаров Н. С.-М.А.), на базах Республиканского Перинатального Центра и в лабораториях ДНЦ РАМН. Работа выполнена в рамках программы «Безопасное материнство».

В соответствии с поставленными целью и задачами была разработана программа исследований, предусматривающая проведение клинико-статистического анализа, комплекса биохимических, гемостазиологических, гормональных и функциональных исследований, математическую обработку полученных данных.

Тяжесть ЖДА определялась согласно классификации ВОЗ: диагноз анемии 1-й степени тяжести (легкая форма) ставился при концентрации гемоглобина 103-91 г/л, содержании эритроцитов от 3,6 до 3,2х10|2/л; об анемии 2-й степени тяжести (умеренная анемия) свидетельствовали гемоглобин от 90 до 71 г/л и число эритроцитов от 3,2 до 3,0x1012 /л; 3-й степени тяжести анемии (тяжелая форма) соответствовали концентрация гемоглобина менее 70 г/л, содержание эритроцитов ниже 3,0х10,2/л. Критериями диагноза железодефицитной анемии считались: снижение гемоглобина ниже 103 г/л, ЦП ниже 0,85, количества эритроцитов ниже 3,5* 1012 г/л, гематокрита менее, 0,33%, среднего объема эритроцитов ниже 72фл., содержания гемоглобина в эритроците ниже 25 пг., содержания сывороточного железа ниже 12,5 мкмоль/ль, сывороточного ферритина ниже 12 мкг/л (норма 32-35 мкг/л), коэффициент насыщения железа трансферрином ниже 16% (норма 30-50%), повышение ОЖСС выше 50,2 мкмоль/л (норма 30,6-84,6 мкмоль/л).

Тяжесть ВБ и хронической венозной недостаточности определяли согласно классификации СЕАР, принятой в клинической практике и одобренной Всероссийским научным обществом сосудистых хирургов России (1999):

0 - Отсутствие симптомов болезни вен при осмотре и пальпации

1 - Телеангиоэктазии или ретикулярный варикоз

2 - Варикозно расширенные вены

3 - Отек

4 - Кожные изменения, обусловленные заболеванием вен

5 - Кожные изменения, указанные выше, и зажившая трофическая язва

6 - Кожные изменения, указанные выше, и открытая трофическая язва

Для комплексной оценки кровообращения в системе мать-плацента-плод, улучшения диагностики и выбора оптимальной акушерской тактики проводили допплерометрическое исследование. Согласно классификации нарушений маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока А.Н. Стрижакова и соавт.(1989г.), выделяли три степени тяжести гемодинамических нарушений:

I степень: А - нарушение маточно-плацентарного кровотока при сохранном плодово-плацентарном кровотоке; Б - нарушение плодово-плацентарного кровотока при сохранном маточно-плацентарном кровотоке.

II степень: - одновременное нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, не достигающее критических изменений (сохранен конечно-диастолический кровоток).

III степень: - критические нарушения плодово-плацентарного кровотока (отсутствие кровотока или реверсный диастолический кровоток) при сохранном или нарушенном маточно-плацентарном кровотоке.

Ультразвуковое дуплексное сканирование венозной системы проводилось на аппарате «Medison Sono Асе 8800» датчиками с частотой 3,5 МГц. Цветное картирование кровотока проводилось в режиме направленного картирования. Исследовали состояние вен нижних конечностей и малого таза. Для стандартизации диагностики варикозного расширения вен малого таза мы использовали классификацию А.Е.Волкова и соавт. (2000) в зависимости от

диаметра дилатированных сосудов и локализации венозной эктазии.

- 1 степень - диаметр вены до 5 мм (любого венозного сплетения малого таза), "штопорообразный" ход сосуда

- 2 степень - диаметр вены 6-10 мм при тотальном типе варикоза, рассыпной эктазии яичникового сплетения (pl.pampiniformis ovarii), BP параметрапьных вен (pl.uterovaginalis), BP вен аркуатного сплетения матки

- 3 степень - диаметр вены >10 мм при тотальном типе BP или магистральном типе параметральной локализации.

Состояние фетоплацентарного комплекса (ФПК) оценивали по результатам радиоиммунологичекого исследования концентрации плацентарного лактогена (ПЛ), эстриола (Э3) в крови беременных женщин.

Программа подготовки многорожавших женщин с варикозной болезнью в сочетании с железодефицитной анемией к родам.

_До 12 недель_

1. Полное клиническое обследование.

2. Консультации специалистов (гематолога, сосудистого хирурга).

3. Индивидуальный подбор антианемической терапии в зависимости от степени тяжести анемии, гематологических и феррокинетических показателей.

4. Общеукрепляющие мероприятия: режим труда и отдыха, лечебная гимнастика, полноценный сон, сбалансированная диета богатая белками, железом и микроэлементами, витаминотерапия.

5. Для полноценного формирования плаценты утрожестан по 200-300 мг в сутки до 16-18 недель беременности (под тщательным контролем гемостазиограммы)___

_20-24 недели беременности_

1. Допплерометрический контроль фето-плацентарного комплекса.

2. Профилактический курс лечения фетоплацентарной недостаточности.

3. Повторная диагностика для определения степени тяжести анемии и варикозной болезни, выявление с помощью ультразвукового дуплексного сканирования венозных сосудов нижних конечностей и малого таза вновь образованных варикозных расширений и тромбов.

4. Коррекция антианемической терапии._

_32-36 недель беременности_

1. Назначение венопротекторов

2. Профилактический курс лечения ФПН.

3. Коррекция возникших осложнений беременности у матери и плода.

4. Комплексная оценка состояния плода с современных позиций перинатологии для выбора метода родоразрешения._

В основу предложенной нами программы пренатальной подготовки МРЖ с ВБ и ЖДА входили: сбалансированная диета с содержанием 15 мг железа на каждые 1000 калорий; насыщающая терапия (до 300 мг/сут.) препаратом Сорбифер Дурулес при анемии легкой и среднетяжелой степени. При тяжелой анемии или, если прирост гемоглобина за неделю составлял менее чем на 7-8 г/л, парентеральная терапия Венофером в сочетании с рекомбинантным человеческим эритропоэтином Эпокрином по 50 ME/кг 3 раза в неделю для регуляции эритропоэза. В каждом триместре комплексное обследование матери и плода, которое включает определение феррокинетических показателей, гемостазиограмму, эхографию с фето- и плацентометрией и допплерометрией ФПК в комплексе с допплерометрическим исследованием вен малого таза. С 1618 недель проводили превентивную терапию фетоплацентарной недостаточности. Обязательным было проведение метаболической (в течение всей беременности в течение 14-21 дней с 2-3 недельными перерывами), антиагрегантной терапии. Для лечения венозной недостаточности применяли Венопротектор Флебодиа 600 (фирма "Innotech International", Франция), который назначали по 1 таблетке (600мг) в сутки в течение 30 дней в III триместре беременности.

За 2-3 нед. до предполагаемых родов осуществлялась плановая госпитализация в перинатальный центр (стационар высокого риска) для подготовки МРЖ к родоразрешению, для составления плана родоразрешения, проведения мероприятий по профилактике развития гипоксии плода и осложнений родов, послеродового периода и лактационных нарушений.

Обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере типа Pentium IV при помощи электронных таблиц Microsoft Excel ХР Professional 2003 с использованием методов параметрической статистик. Вычислялись и. среднее арифметическое, ошибка средней арифметической. Все полученные данные подвергались статистическому анализу с помощью стандартных пакетов программ анализа «Биостат». Статистическую обработку данных проводили с помощью t-критерия Стьюдента и точного f-критерия Фишера с учетом неоднородности дисперсий в исследуемых группах с помощью критерия Манна-Уитни. Данные представлены в виде средней ± ошибка средней. Результаты оценивались с уровнем значимости р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. Средний возраст обследованных женщин равняется 33,5 ± 9,8 лет. Наиболее важными факторами, отражающими специфические функции женского организма и оказывающими непосредственное влияние на течение беременности и родов, возникновение анемии, несомненно, являются менструальная и репродуктивная функции. Достоверной разницы между возрастом наступления менархе выявлено нами не было. Так, средний возраст менархе в основной группе равнялся 12,8 ± 1,2 лет, в группе сравнения - 12,6 ± 0,8 лет и в группе контроля - 12,82 ±1,1 лет.

При анализе особенностей менструальной функции у беременных основной группы и группы сравнения были выявлены некоторые особенности -

для МРЖ с ВБ и ЖДА характерны укорочение продолжительного цикла и увеличение длительности менструального кровотечения по сравнению с группой МРЖ без ВБ и ЖДА.

Ретроспективный анализ детородной функции показал высокую частоту самопроизвольных абортов в анамнезе в основной группе и группе сравнения по сравнению с группой контроля. Частота самопроизвольных выкидышей в основной группе в 5,3 раза выше, чем в группе контроля, в группе сравнения - в 3,2 раза. Самопроизвольные аборты, отмеченные в основной группе в группе сравнения, в большинстве случаев были причинно связаны с травмой, инфекционным заболеванием, воспалительными процессами внутренних половых органов. Вероятно, сопутствующая анемия сопровождается угнетением иммунологической реактивности организма, защитно-приспособительных реакций в отношении инфекционных осложнений, что подтверждается высокими показателями данного осложнения в основной группе и группе сравнения относительно группы контроля.

Изучение гинекологической патологии в обследованных группах показало, что больше половины беременных из основной группы и группы сравнения страдает хроническим воспалением матки и придатков.

Несмотря на достоверную разницу между частотой хронических заболеваний матки и придатков в основной группе, группе сравнения и у МРЖ из группы контроля, процент данных заболеваний остается достаточно высоким и в группе контроля (24,10%), что может быть следствием многократных родов и инфицированием половых путей у многорожавших женщин.

Обращает на себя внимание высокий процент артифициальных абортов, произведенных в основной группе и группе сравнения по сравнению с группой контроля. Это, вероятно, и стало неблагоприятным фоном для развития у данного контингента женщин варикозной болезни и хронической железодефицитной анемии. С увеличением числа беременностей возрастает вероятность развития этих патологий. Кроме того, имеется четкая коррелятивная зависимость частоты и тяжести анемии от срока беременности, паритета, длительности интервалов между родами. Надо отметить, что промежуток между родами у 55,0% в основной группе и у 52,6% в группе сравнения был менее трех лет, а по данным ряда авторов, чтобы восстановить депо железа в организме женщины, необходимо 4 года и более.

Патология шейки матки отмечалась одинаково часто у всех обследованных МРЖ, за исключением эктопии шейки матки и наботовых кист, которые достоверно чаще встречались в основной группе и группе сравнения.

Причинами высокой частоты патологии шейки матки у МРЖ являются травмы во время родов, производства выскабливаний полости матки, а также обсемененность половых путей патогенными штаммами микроорганизмов и вирусов.

Таким образом, обследованные нами МРЖ с ВБ и ЖДА имели отягощенный гинекологический анамнез.

Течение предыдущих беременностей и родов у большинства пациенток также было осложненным. Наиболее частым осложнением у МРЖ была угроза прерывания, частота которой достоверно не различалась в основной группе и группе сравнения и более, чем в 2 раза превышала данный показатель в группе контроля (Р <0,05). Основной причиной невынашивания беременности у женщин с анемией является фетоплацентарная недостаточность на фоне гемической и тканевой гипоксии, обменно-эндокринных, иммунных и иных нарушений. Происходит гипоплазия плаценты, снижение уровня вырабатываемых гормонов: хориального гонадотропина, прогестерона, эстрадиола, плацентарного лактогена. Поэтому закономерным является факт обнаружения высокого процента невынашивания в акушерском анамнезе беременных в основной группе и группы сравнения относительно группы контроля.

Наиболее тяжелым осложнением предыдущих беременностей у МРЖ был гестоз, который был отмечен в основной группе в 11,0% случаев, в группе сравнения в 17,4% и в группе контроля - в 10% случаев.

Частота хронической в/у гипоксии плода была достоверно выше у МРЖ с ЖДА и ВБ, чем у МРЖ из группы контроля (23,0% , 24,2% и 10,0% соответственно (Р <0,05)).

При анализе течения родов у наблюдаемых пациенток основной группы и группы сравнения был отмечен высокий процент кровотечений в последовом и послеродовом периодах (27% и 25,7% соответственно (Р>0,05)).

Экстрагенитальная патология часто ухудшает прогноз течения беременности у женщин с Rh-отрицательной принадлежностью крови. Женщины в обследуемых группах имели в анамнезе от 1 до 5 экстрагенитальных заболеваний, в 100% случаев в основной группе и группе сравнения при настоящей беременности была диагностирована железодефицитная анемия. Женщины групп контроля были соматически здоровы. Одновременно несколько очагов хронической инфекции выявлялось в 15,0% в основной группе, в 14,3% в группе сравнения.

Следует отметить, что 52,0% женщин из основной группы и 48,6% из группы сравнения указали на заболевание анемией в прошлом, связывая это с предыдущими беременностями и родами. Более того, у 35,0% в основной группе и 31,4% в группе сравнения настоящая беременность наступила на фоне неизлеченной анемии, которая имела прогрессирующий характер. В обследованных группах большинство женщин с ЖДА в анамнезе вне беременности не находилось на диспансерном учете и не получало систематического лечения.

Среди обследованных нами женщин в сроке 10-12 недель беременности (т.е. непосредственно в момент постановки на учет в женскую консультацию) анемия I степени зарегистрирована у 56 (56,0%) женщин основной группы и 38 (54,3%) группы сравнения, II степени - у 31 (31,0%) и 23 (32,9%), III степени - у 13 (13,0%) и 9 (12,8%) соответственно (Р>0,05). Таким образом, группы были сопоставимы по данному признаку.

При изучении времени возникновения варикозной болезни было установлено, что дебют ВБ приходится на II триместр I беременности у подавляющего большинства МРЖ с ВБ и ЖДА.

Одним из факторов риска, провоцирующих возникновение варикозной болезни, является метод контрацепции, используемый женщиной. Результаты исследования контрацептивного поведения обследованных нами женщин показали, что у МРЖ с ВБ и ЖДА показатели частоты использования ВМС более чем в 1,5 раза превышают аналогичный показатель в группе контроля. Это же касается coitus interruptus (прерванный половой акт), частота применения которого в основной группе и группе сравнения в 2 раза превышает аналогичный показатель в группе контроля (Р<0,05).

По данным В.Г. Мозес, Г.А. Ушаковой (2006), наиболее неблагоприятным методом, оказывающим отрицательное влияние на венозную гемодинамику, является coitus interruptus, вызывающий хронический венозный застой в малом тазу и нижних конечностях.

При изучении жалоб вне беременности у МРЖ с ВБ и ЖДА было выявлено, что в структуре жалоб на первое место выходит болевой синдром в нижней части живота и конечностях. Характеристика болей оказалась разной, но малоспецифичной. Но большинство женщин описывают боли как тупые и ноющие (46,3% и 42,8% соответственно).

Прогрессирование варикозной болезни, начиная с дебюта заболевания до момента настоящего исследования ,отметили 84 МРЖ из основной группы и 51 -из группы сравнения (84% и 72,8% соответственно группам).

На момент осмотра были отмечены двусторонние эктазии вен нижних конечностей у 98 МРЖ основной группы и у 61 - из группы сравнения (98% и 87,14%), у 12 МРЖ основной группы и 9 - из группы сравнения имело место сочетанная эктазия вен нижних конечностей и вульвы (12% и 12,8% соответственно).

Признаки декомпенсации венозного кровообращения (боли в нижних конечностях и вульве, онемение, парестезии и отеки нижних конечностей) отмечали 51 МРЖ из основной группы и 29 МРЖ из группы сравнения (51% и 41,4% соответственно).

Таким образом, изучение клинической характеристики МРЖ с ЖДА и ВБ, показало наличие неблагоприятного соматического фона для течения настоящей беременности и родов.

С целью выявления взаимосвязи между степенью выраженности клинических симптомов варикозной болезни и степенью тяжести железодефицитной анемии все МРЖ были разделены на 3 группы: с анемией легкой степени, средней степени тяжести и тяжелой. Соответственно этому определялась и описывалась клиническая симптоматика ВБ, а также состояние венозной системы органов малого таза, определяемая путем ультразвукового допплеровского сканирования.

Оценка клинических проявлений ВБ у МРЖ с анемией легкой степени до начала лечения показала, что у всех обследованных присутствовали явления

функционального сосудистого дискомфорта - ощущение тяжести, боль, онемение. По 3-х бальной системе (при отсутствии признака - 1 балл, при умеренной выраженности - 2 балла, при значительной - 3 балла) в основной группе они были равны 1,79±0,24, в группе сравнения - 1,74±0,16 (Р>0,05). Интенсивность судорог в основной группе равнялась 1,18±0,22 балла, в группе сравнения - 1,20±0,17 (Р>0,05). Выраженность отеков (по вышеописанной градации) соответствовала 1,07±0,5 (основная группа) и 1,01±0,06 (группа сравнения) баллам (Р>0,05).

При проведении ультразвукового допплеровского сканирования органов малого таза у МРЖ с анемией I степени и ВБ в сроке 10-12 недель, т.е. в конце I триместра беременности, наблюдались, хоть и незначительные, признаки венозной недостаточности сосудов малого таза. Так, достоверно больше был диаметр маточных и подвздошных вен в группах МРЖ с ВБ и ЖДА в сравнении с группой МРЖ без этих патологий (Р<0,05). Ретроградный ток крови, наличие "штопорообразной" извитости сосудов параметральных вен, а также единичные случаи тотального расширения вен всех сплетений малого таза свидетельствовали в пользу того, что всех этих женщин можно было отнести к группе риска по развитию ФПН, что было подтверждено дальнейшими нашими исследованиями. Так, в группе сравнения, не получавшей полноценного лечения по разработанной нами схеме, признаки ФПН наблюдались в 34,2% (13) случаев.

При среднетяжелой анемии имели место значительные изменения феррокинетики, а также морфологические изменения эритроцитов (пойкилоцитоз, анизоцитоз) у 61,3% в основной группе и 60,9% в группе сравнения (Р>0,05), что свидетельствовало о тяжести процесса. Количество эритроцитов было снижено в 1,4 раза как в основной, так и в группе сравнения относительно группы здоровых многорожавших (Р<0,05), соответственно ОЖСС крови была ниже в 1,3 раза (Р<0,05). В тех же пределах были снижены и остальные феррокинетические показатели.

Клинические проявления ВБ у МРЖ с анемией II степени до начала лечения также носили более выраженный характер. Так, в сравнении с беременными с ЖДА I степени, у всех обследованных наблюдались более яркие признаки функционального сосудистого дискомфорта — ощущение тяжести, боль. По 3-х бальной системе в основной группе явления субъективного сосудистого дискомфорта были оценены в 2,04±0,31, в группе сравнения -1,99±0,22 балла (Р>0,05), что на 12,7% и 14,2% выше, чем аналогичные показатели в группе МРЖ с легкой степенью анемии (Р<0,05). Онемение конечностей отмечали в 2 раза больше больных, чем с анемией I степени (Р>0,05). Интенсивность судорог в основной группе была на 20,3% и 21,8% При проведении исследования состояния сосудов малого таза у МРЖ с анемией средней степени тяжести, обнаружены патологические изменения, которые также характеризовались, как более выраженные относительно групп с легкой степенью анемии.

У МРЖ с анемией II степени и ВБ при проведении УЗДГ в сроке 10-12 недель признаки венозной недостаточности сосудов малого таза наблюдались

более чем в 60% случаев. Причем, показатели в основной группе и группе сравнения были сопоставимы (Р>0,05). Диаметр маточных и подвздошных вен в группах МРЖ с ВБ и ЖДА свидетельствует о наличии варикозно расширенных вен малого таза. Кроме того, при сравнении этих показателей с показателями в группах с ЖДА I степени выясняется, что диаметр маточных вен на 23,8-24,4% больше у женщин с анемией II степени, а диаметр магистральных вен таза - на 11,3-21,6% больше соответственно. Ретроградный ток крови отмечен в 60,961,3% случаев, что в 1,3 раза чаще относительно групп МРЖ с ЖДА I степени. Наличие "штопорообразной" извитости сосудов параметральных вен и случаи тотального расширения вен всех сплетений малого таза также встречались чаще (Р<0,05). ФПН в группе сравнения в дальнейшем наблюдалась в 43,5% (10) случаев.

При исследовании феррокинетических показателей у МРЖ с ВБ и железодефицитной анемией тяжелой степени было выявлено, что у данной категории женщин до лечения имеют место значительные и глубокие нарушения обмена железа и эритропоэза, что, по-видимому, связано с уменьшением в организме депо железа, на что показывают низкие концентрации ферритина, а также истощением гемопоэтических факторов, вызванных многочисленной кратностью родов.

Заметной тяжестью и выраженностью клинических проявлений ВБ у отличались больные с анемией III степени. Явления функционального сосудистого дискомфорта - ощущение тяжести, боль, онемение конечностей оценивались в основной группе в 1,3 раза выше, чем в группах с анемией II степени и в 1,5 раза больше, чем в группах с анемией I степени (Р>0,01). Интенсивность судорог в основной группе была в 1,4 раза выше показателей в группе с анемией II степени (Р<0,05) и в 1,8-1,7 раза выше, чем при анемии I степени (Р<0,01). Выраженность отеков соответствовала 1,81±0,44 (основная группа) и 1,78±0,33 (группа сравнения) баллам (Р>0,05), что также достоверно выше показателей в группах с анемией среднетяжелой степени (на 45,9% и 41,3% соответственно (Р<0,05)) и в 1,7 раза выше, чем у больных с анемией I степени (Р<0,01).

У многорожавших беременных с анемией III степени происходит срыв адаптационных возможностей организма, что усугубляется наличием хронической венозной недостаточностью. У МРЖ с тяжелой анемией и ВБ в сроке 10-12 недель признаки венозной недостаточности сосудов малого таза наблюдались в 84-88% случаев, что больше в 1,4 раза, чем при анемии II степени и в 1,8 раза - чем при анемии I степени. Маточные и подвздошные вены у МРЖ с ВБ и ЖДА III степени значительно расширены, относительно групп с анемией II степени - на 13,8-15,7% и 9,7-13,6% соответственно (Р<0,05), и относительно групп с анемией I степени - на 35,7-43,9% и 26,4-28,3% соответственно (Р<0,05). Наличие "штопорообразной" извитости сосудов параметральных вен выявлялось чаще в 1,4 раза относительно групп со среднетяжелой степенью анемии и 1,8 раза - с анемией легкой степени (Р<0,05), а случаи расширения вен аркуатного сплетения матки также встречались чаще в 1,4 и 2,2 раза соответственно

(Р<0,05). У 66,7% (7) многорожавших пациенток с тяжелой ЖДА из группы сравнения в дальнейшем развилась ФПН.

Учитывая патогенетические особенности течения беременности у многорожавших женщин с ВБ, а также осложнения гестации, развивающиеся на фоне анемии, нами была разработана программа пренатальной подготовки беременных с сочетанной патологией.

Предложенная программа подготовки многорожавших женщин с ВБ и ЖДА к родам, включает: раннее выявление ВБ и ЖДА, доклиническую диагностику развития осложнений беременности, выделение беременных группы риска по развитию осложнений беременности и родов (особенно тромбоэмболических) с проведением соответствующей профилактики и лечения, обоснование тактики их родоразрешения.

При проведении комплексного первичного обследования всех МРЖ с оценкой степени тяжести ЖДА и ВБ перечень лабораторных анализов и инструментальных исследований должен включать обязательное проведение дополнительных методов по выявлению латентного дефицита железа (содержание сывороточного железа, сывороточного ферритина, коэффициента насыщения железа трансферрином, ОЖСС), гемостазиограммы, а также консультацию сосудистого хирурга, проведение УЗДГ вен нижней конечности и малого таза в каждом триместре.

Данный подход позволяет дифференцированно подходить к профилактическому назначению препаратов железа, что обеспечивает снижение частоты побочных эффектов, риска гемосидероза и затрат на лечение во время беременности при высокой эффективности предупреждения анемии.

Лечение ЖДА включало рациональное питание, насыщающую терапию пероральным препаратом железа Сорбифер Дурулес (до 300 мг/сут.) с последующим переходом на поддерживающую (100 мг/сут.). Одновременно проводилась коррекция дефицита микроэлементов, витаминов, белка; ликвидация гипоксии организма; нормализация гемодинамики, системных, обменных и органных нарушений; профилактика и лечение акушерских осложнений, профилактика и лечение фетоплацентарной недостаточности.

Терапия препаратами железа считалась эффективной при приросте гемоглобина за неделю на 7-8 г/л. В том случае, если такой эффект не достигался, переходили на парентеральную терапию сахарозным комплексом железа - «Венофер».

Кумулятивная доза Венофера распределялась на разовые дозы по 100 мг железа (одна ампула препарата Венофер) и вводилась не более трех раз в неделю. Однако, при клинических состояниях, требующих быстрой доставки железа к местам его хранения в организме, дозу увеличивали до 200 мг железа и вводили не чаще трех раз в неделю.

Пациенткам с анемией II-III степени вводили подкожно 3 раза в неделю Эпокрин (рчЭПО), начальная доза препарата была 50 МЕ/кг 3-6 раз. Эту дозу поддерживали до повышения уровня гемоглобина.

С целью улучшения микроциркуляции назначали антиагреганты (курантил по 0,25 3 раза в день ,аспирин с 24 недель беременности по 1/4 таблетки (125мг) 1 раз в сутки) и антикоагулянты (фраксипарин - 100 ЕД на 1 кг массы тела п/к 2 раза в сутки в течение 10-15 дней), которые тормозят агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, увеличивают кровоток в периферических сосудах, уменьшают общее периферическое сопротивление, под тщательным динамическим контролем показателей гемостаза 1 раз в 3-4 дня.

В качестве профилактики ФПН мы применяли утрожестан по 200-300 мг в сутки до 16-18 недель беременности, который способствовал полноценному формированию плаценты. Однако, учитывая, что при приеме утрожестана повышается риск тромбоэмболических осложнений, препарат назначали под строгим контролем гемостазиограммы и предпочтительным путем введения был интравагинальный. При необходимости применяли актовегин по 2мл 4% раствора (160мг) в 200мл 5% раствора глюкозы в/в капельно, через день, 5 инфузий, или per os по 1 таблетке 3 раза в день 3 курсами по 3-4 недели, в каждом триместре беременности. В курс профилактики фетоплацентарной недостаточности, гипоксии и гипотрофии плода мы включали оксигенотерапию (всего 8-10 процедур в течении всего гестационного периода).

Метаболическая терапия включала применение метионина по 250 мг 3 раза в день в течение двух недель, поливитаминный препарат «Элевит пронаталь» по 1 таблетке 1 раз в день, мембраностабилизатора Эссливер форте по 2 капсулы 3 раза в сутки. Длительность лечения зависела от степени выраженности страдания плода. Метаболическую терапию проводили в течение всей беременности в течение 14-21 дней с 2-3 недельными перерывами.

Для лечения венозной недостаточности применяли Венопротектор Флебодиа 600 (фирма "Innotech International", Франция), действующим началом которого является уникальное вещество - полусинтетический диосмин, повышающий венозный тонус, обладающий антиоксидантной и гемореологической активностью, оказывающий целенаправленное тонизирующее действие на периферические вены. Флебодиа 600 улучшает микроциркуляцию и метаболизм в тканях, является ангиопротектором, обладает системным венотоническим эффектом. Помимо венотонического воздействия этот препарат значительно улучшает дренажную функцию межворсинчатого пространства, венозных сосудов матки, малого таза и нижних конечностей. Ангиопротектор способствует становлению маточно-плацентарных сосудов. Все вышесказанное послужило основанием для использования Флебодиа 600 у МРЖ с варикозной болезнью и анемией в III триместре беременности. Препарат назначали по 1 таблетке (600 мг) в сутки в течение 30 дней в III триместре беременности. По показаниям применяли «Лиотон - гель 1000» - аппликации на нижние конечности дважды в сутки.

Компрессионная терапия была обязательной, осуществлялась с помощью компрессионного трикотажа «Venotek», продолжалась на протяжении всей гестации, как в родах, так и в послеродовом периоде в течение 14-42 дней.

В 32-36 недель, даже при отсутствии клинических признаков развития данного осложнения, курс терапии фетоплацентарной недостаточности повторяли. Кроме того, в этом сроке гестации еще раз проводили комплексную оценку (УЗИ, допплерометрия, КТГ, определение БФПП) состояния фетоплацентарного комплекса для определения дальнейшей тактики ведения беременности.

За 2-3 нед. до предполагаемых родов осуществлялась плановая госпитализация для подготовки МРЖ к родоразрешению, для составления плана родоразрешения, проведения мероприятий по профилактике развития гипоксии плода и осложнений родов, послеродового периода и лактационных нарушений.

В целях профилактики РДС у новорожденных назначали Целестон при сроках гестации 28-36 недель, при имеющемся риске преждевременных родов в течение ближайших 7 дней или требующих экстренного родоразрешения в связи с тяжестью течения гестоза. Целестон назначался в/м по схеме: 6 мг утром и 4 мг вечером в первый день; по 4 мг 2 раза в день во второй день; 4 мг утром и 2 мг вечером в третий день. Общая курсовая доза, таким образом, составляла 24 мг.

Роды велись под тщательным кардиомониторным контролем, с готовностью в вене, с достаточным запасом свежезамороженной плазмы и крови. При необходимости проводилась коррекция родовой деятельности путем капельного введения простагландинов и окситоцина в общепринятых дозировках.

Кроме того, вводили внутривенно 5 мл 10% раствора милдроната, который позволяют значительно улучшить состояние матери и плода и повысить адаптационные возможности организма многорожавшей женщины к процессу родов.

С целью профилактики кровотечения в раннем послеродовом периоде вводили окситоцин и эргометрин в/м, сайтотек - per rectum.

Оперативное родоразрешение проводили по строгим показаниям, так как наличие ВБ способствует развитию осложнений в интраоперационном и послеоперационном периоде.

Оценка в общем, без деления на группы в зависимости от тяжести анемии, клинических проявлений ВБ у МРЖ беременных до начала лечения показала, что у 100% из них присутствовали явления функционального сосудистого дискомфорта - ощущение тяжести, боль, онемение. По 3-х бальной системе в основной группе они были равны 2,481±0,213 в группе сравнения - 2,476±0,186.

Интенсивность судорог в основной группе равнялась 1,69±0.12 балла, в группе сравнения - 1,68±0,26. Выраженность отеков (по вышеописанной градации) соответствовала 1,579±0.305 (основная группа) и 1,601±0,386 (группа сравнения) баллам. Проведение комплексной подготовки в основной группе способствовало улучшению клинических показателей, что показано на 2 слайде. Так, выраженность отеков в основной группе меньше в 1,6 раза, интенсивность судорог в икроножных мышцах - в 1,7 раза, а функциональный сосудистый дискомфорт - в 1,2 раза относительно группы сравнения в аналогичных сроках гестации (32-36 недель).

В процессе допплерометрических исследований сосудов малого таза было | выявлено, что в группе сравнения вены матки значительно больше варикозно | расширились в течении гестации, чем в основной группе и, тем более, в группе | контроля.

Проведенная терапия позволила сохранить диаметр правой и левой | маточных вен в большей степени — в 1,2 и 1,16 раза соответственно, а также диаметр магистральных вен (внутренних подвздошных) - в 1,19 и 1,21 раза | соответственно относительно группы сравнения (р<0,05). Признаки | ретроградного кровотока на высоте пробы Вальсальвы обнаруживались в основной группе на 27,6% реже относительно группы сравнения (Р<0,05). В 1,5 | раза уменьшилась частота встречаемости "штопорообразно" извитых параметральных вен. Однако достичь показателей, характерных для здоровых | МРЖ, нам не удалось. Интересным является факт, что у МРЖ из группы контроля показатели венозной гемодинамики имеют тенденцию к повышению I (но недостоверны, Р>0,05). Это, вероятно, является следствием «изношенности» ¡, венозной системы при многократных родах, т.е. и здоровых МРЖ можно [ отнести к группе потенциальных больных ВБ. .

Результаты обследования МРЖ с ВБ показали существенные изменения ' коагуляционных свойств крови: ускорение времени свертывания, укорочение I времени рекальцификации плазмы, повышение ПТИ, толерантности плазмы к гепарину. Все эти показатели свидетельствовали об общей направленности | коагуляционного потенциала в сторону гиперкоагуляции в связи с активацией факторов свертывания и угнетения фибринолитической активности крови у беременных с ВБ.

На фоне проводимой превентивной терапии у МРЖ с ВБ и ЖДА процент | угрозы прерывания беременности в различные сроки снижался в 1,36 раза (с 17,4% до 13,0%), но все равно превышал данный показатель у здоровых многорожавших в 1,6 раза. I

Данный факт подтверждает неблагоприятное влияние сочетанной экстрагенитальной патологии (в нашем случае, ВБ и ЖДА) на течение гестации. I

Частота гестоза на фоне проведения превентивной терапии в основной группе была равна 29%, что в 1,8 раза меньше, чем в группе сравнения (51,4% ) | (Р<0,05); не было допущено развитие тяжелых его форм. Тогда как в группе сравнения гестоз тяжелой степени был отмечен в 5,7% случаев и преэклампсия в 2,85%.

ФПН у МРЖ группы сравнения отмечена в 42,9%, что в 1,8 раза чаще | относительно основной группы (Р<0,05), что подтверждает роль дистрофических изменений миометрия и эндометрия, имеющих место при высокой кратности ! родов, анемии и хронической венозной недостаточности. СЗВРП развился у 12,8%, что в 1,6 чаще соответственно (Р<0,05). |

Высокая частота развития несвоевременного излития околоплодных вод (14,2%) связана с изменением биофизиологических свойств околоплодных оболочек, вследствие дефицита железа, как проявления эпителиальной | дистрофической симптоматики у МРЖ группы сравнения, а также с нарушением

формирования нисходящего тройного градиента в связи с истощением энергетических запасов миометрия многочисленными беременностями и частыми родами. В основной группе данный показатель удалось снизить в 1,6 раза.

Проводимая в основной группе терапия позволила снизить частоту развития ФПН. Причем ее эффективность увеличивалась со степенью тяжести анемии. По видимому это связано с тем, что в развитии ФПН на фоне анемии III степени непосредственной причиной анемия и является, а анемия I степени влияет на развитие данного патологического процесса в совокупности с другими отягощающими факторами, имеющимися в наличии у многорожавших женщин.

Такой признак ФПН, как III степень зрелости плаценты в сроке 34-36 недель, встречался в основной группе в 1,8 раза реже относительно группы сравнения (Р<0,05). Достоверная разница результатов выявлена в отношении маловодия, частота которого в основной группе была в 2,8 раза меньше, чем в группе сравнения, но в 2 раза больше чем в группе контроля.

Обращала на себя внимание корреляция ультразвуковых изменений с данными допплерометрического исследования кровотока у обследованных нами МРЖ. Достоверно чаще гемодинамические нарушения были зарегистрированы в группе сравнения (в 42 случаях (60,0%), тогда как в основной группе нарушения были зарегистрированы у 27 МРЖ (27,0%) (Р<0,05).

При обследовании женщин, выявлено, что у МРЖ с ВБ и анемией происходит повышение периферической сосудистой резистентности в маточных артериях, артерии пуповины плода. Установлено, что в обеих группах МРЖ с ВБ и анемией фетоплацентарная недостаточность развивается как по типу первоначальных изменений маточно-плацентарного кровотока, так и (в единичных случаях) по типу первичных нарушений гемодинамики в плодово-плацентарном русле с постепенным последующим вовлечением в процесс пуповины и аорты плода.

Проведенная превентивная терапия в основной группе оказалась достаточно эффективной. Курсы антианемической терапии с одновременным улучшением гемодинамики МППК позволили снизить вероятность и тяжесть развития нарушений ФПК. В основной группе тенденция к улучшению МППК отмечалась у 72,9% женщин с выявленными первоначально (в сроке 29-30 недель) изменениями показателей КСК, в группе сравнения - лишь у 54,3%. СДО в артерии пуповины при гемодинамических нарушениях I степени уменьшилось в результате лечения, на 16,7% в основной группе, на 6,8% в группе сравнения; в маточной артерии - на 19,7% и 9,3% соответственно. Показатели ИР в основной группе в маточной артерии снизился в 1,2 раза относительно группы сравнения, в артерии пуповины - в 1,2 раза. Лечение при гемодинамических нарушениях МПК II и III степени было малоэффективным, но в основной группе частота развития их в 4,3 раза меньше относительно группы сравнения.

Проведенные во втором триместре исследования показали значительное снижение гормональной активности ФПК у МРЖ с анемией и хронической венозной недостаточностью. Концентрация эстриола и плацентарного лактогена

в основной группе и группе сравнения достоверно не отличались друг от друга (Р>0,05), но были значительно снижены (эстриол - в 1,5 раза, ПЛ - в 1, 4 раза (Р<0,05)) относительно группы контроля.

Проведенные мероприятия, направленные на тщательную, патогенетически и клинически обоснованную коррекцию ЖДА и улучшение кровообращения в маточно-плацентарном комплексе, привели к тому, что в III триместре имело место достоверное увеличение концентрации эстриола (в 2,2 раза) и ПЛ (в 1,15 раза) в основной группе относительно группы сравнения (Р<0,05). Решающую роль в данном случае, вероятно, сыграли устранение гемической гипоксии тканей, а также улучшение реологии крови в маточно-плацентарном русле.

Результаты проведенных исследований показали, что течение беременности и родов у МРЖ с ВБ и анемией сопровождается более частыми и тяжелыми осложнениями, как со стороны матери, так и со стороны плода в сравнении с группой МРЖ без патологий. Однако в группе беременных, получивших комплексную дородовую подготовку, процент осложнений намного меньше, чем в группе сравнения.

Своевременные роды имели место у 94 (94,0%), преждевременные - у 2 (2,0%), запоздалые - у 4 (4,0%) МРЖ из основной группы. В группе сравнения процент преждевременных родов равнялся 8,57% (6 наблюдений), что в 2,14 раза больше, чем в основной группе (р<0,05). Разница между процентом срочных родов также была статистически значимой (61 МРЖ - 87,1%) (р<0,05).

При изучении особенностей течения родового акта у обследованных женщин обращала на себя внимание высокая частота АРД, раннего излитая о/п вод, кровотечений в последовом и послеродовом периодах.

Эти показатели, несмотря на наличие или отсутствие экстрагенитальной патологии, являются приоритетными при многократных родах. На это указывают многие исследователи, изучавшие проблему многократных родов. В развитии слабости родовой деятельности значительную роль играет выявленное нами при исследовании состояния ФПК нарушение нейрогуморальных взаимоотношений, снижение гормонпродуцирующей функции плаценты, наиболее выраженное в группе сравнения.

Тем не менее, проведение комплексной превентивной подготовки у МРЖ основной группы позволило улучшить данные показатели. Так, проводимая нами специальная подготовка позволила снизить частоту АРД в 2,2 раза по сравнению с группой сравнения, а также частоту гипотонических кровотечений в 1,9 раза (р<0,05).

При анализе течения послеродового периода обращал на себя внимание высокий процент гнойно-септических осложнений у МРЖ с ВБ и ЖДА. Вероятно, причиной этого явилось снижение иммунологической реактивности организма на фоне некорригированной анемии и ВБ. Проведенное лечение в основной группе позволило снизить частоту субинволюции матки, лохиометры, метроэндометрита в 3,2; 2,8,2,8 раза относительно группы сравнения (р<0,05).

Средний объем кровопотери составил в основной группе 278,9±19,5 мл, в группе сравнения - 381,3±20,2 мл, в группе контроля - 215,8±10,8 мл.

Гипоксическое состояние плода различной степени тяжести во время беременности, осложненной варикозной болезнью, обусловлено не только наличием анемии и метаболическими нарушениями, имеющимися в организме, но и выраженными изменениями в плаценте, связанными с застоем крови в венозном русле как маточно-плацентарной системы, так и всех сосудов малого таза. Дистрофические изменения в плаценте, развивающиеся в результате анемии у матери не только способствует, но и усугубляют внутриутробное страдание плода. В ответ на гипоксию реагируют различные органы и системы плода, но в первую очередь страдает ЦНС плода. Это определяется, во-первых, относительно более высокой чувствительностью ЦНС к гипоксии, во-вторых, ролью ее в регуляции обмена и функции других систем организма, в частности дыхательной, двигательной активности, мышечного тонуса и реактивности сердечной деятельности плода.

Средняя оценка новорожденного по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах была достоверно выше в основной группе по сравнению с группой сравнения, где были отмечены наихудшие результаты.

Средняя оценка по шкале Апгар в основной группе была равна 8,69±0,12 баллов, в группе сравнения - 6,9±0,10 баллов и в группе контроля - 8,97±0,12 баллов.

Таким образом, анализ перинатальных исходов показал, что сочетание варикозной болезни и ЖДА при высокой кратности родов приводит к большой частоте гестационных осложнений, а снижение частоты перинатальных осложнений, доказывает эффективность проведенной комплексной превентивной терапии.

ВЫВОДЫ

1. Наличие анемии у многорожавших женщин с варикозной болезнью способствует возникновению ФПН и усугубляет различные осложнения течения беременности, что подтверждается развитием ФПН в 42,9%, СЗВРП развился у 12,8%, причем отмечается прямая коррелятивная зависимость от степени тяжести анемии.

2. Развитие признаков венозной недостаточности у МРЖ с ВБ и ЖДА сопровождалось нарушениями в большинстве случаев (92,5%) в маточно-плацентарном кровотоке, причем, с увеличением степени тяжести анемии и варикозной болезни наблюдалось снижение эффективности проводимой терапии ФПН.

3. У многорожавших беременных с анемией III степени происходит срыв адаптационных возможностей организма, что усугубляется наличием хронической венозной недостаточностью. У МРЖ с тяжелой анемией и ВБ в сроке 10-12 недель признаки венозной недостаточности сосудов малого таза

наблюдались в 84-88% случаев, что больше в 1,4 раза, чем при анемии II степени и в 1,8 раза - чем при анемии I степени.

4. У беременных основной группы наблюдаются значительные изменения в системе мать - плацента - плод, проявляющиеся снижением содержания гормонов фетоплацентарного комплекса (эстрогена и плацентарного лактогена) 1,4 и 1,5 раза соответственно относительно контрольной группы.

5. Проведение комплексной подготовки в основной группе способствовало улучшению клинических показателей течения варикозной болезни. Так, выраженность отеков в основной группе меньше в 1,6 раза, интенсивность судорог в икроножных мышцах - в 1,7 раза, а функциональный сосудистый дискомфорт - в 1,2 раза относительно группы сравнения в аналогичных сроках гестации (32-36 недель).

6. Разработанная нами программа пренатальной подготовки способствует снижению частоты осложнений гестации в 1,2-2,1 раза, в том числе развития фетоплацентарной недостаточности - в 1,8 раза, и благоприятному исходу для матери и плода. Эффективность комплексной превентивной терапии подтверждается также тем, что процент угрозы прерывания беременности в различные сроки снижался в 1,36 раза, гестоз в основной группе развился в 1,8 раза реже, не было допущено развитие тяжелых его форм, СЗВРП развился в 1,6 раза, а АРД в 2,2 раза реже.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Беременных многорожавших женщин с хронической венозной недостаточностью в сочетании с железодефицитной анемией необходимо выделить в группу «высокого риска» по развитию акушерской и перинатальной патологии.

2. До 12 недель гестации в женской консультации необходимо полное исследование женщины. Беременные женщины с анемией легкой степени (гемоглобин 103-90 г/л), с 1-2 степенью тяжести варикозной болезни, могут наблюдаться в женской консультации с обычным алгоритмом ведения беременных. Отличительной особенностью является контроль уровня гемоглобина на фоне проводимой ферротерапии еженедельно, а также функционального сосудистого дискомфорта (ощущение тяжести, боль, онемение, интенсивность судорог, выраженность отеков) с момента взятия на учет ежемесячно до 30 недель, затем каждые 2 недели до родоразрешения, а также постоянное ношение компрессионного белья.

3. Многорожавших беременных с варикозной болезнью, страдающих железодефицитной анемией среднетяжелой и тяжелой степени (гемоглобин<89г/л), необходимо госпитализировать в ранние сроки беременности. Этому контингенту пациенток необходимо на фоне коррекции железодефицитного состояния проводить периодические курсы профилактики и терапии фетоплацентарной недостаточности с первых недель беременности, а

также терапию венопротектором Флебодиа 600 с третьего триместра беременности по 1 таблетке (600 мг) в сутки в течение 30 дней.

4. Лечение железодефицитной анемии должно включать рациональное питание, насыщающую терапию (до 300 мг/сут.) препаратом железа для приема внутрь Сорбифер Дурулес с последующим переходом на поддерживающую (100 мг/сут.). Продолжительность насыщающей терапии определяется темпами прироста гемоглобина (не менее 4 недель). Терапия препаратами железа считается эффективной при приросте гемоглобина за неделю на 7-8 г/л. В том случае, если такой эффект не достигался, переходили на парентеральную терапию сахарозным комплексом железа - «Венофер» в сочетании с Эпокрином (рчЭПО), начальная доза препарата была 50 МЕ/кг 3-6 раз.

5. Всем МРЖ с ВБ в сочетании с железодефицитной анемией в 20-24 и 3236 недель проводить курс антиоксидантной метаболической терапии, который в комбинации с железосодержащими препаратами и микроэлементами будет способствовать улучшению обменных процессов в системе «мать-плацента-плод», предупреждая тем самым нарушения в фетоплацентарном комплексе и развитие гемолитической болезни плода.

6. Последняя плановая госпитализация осуществляется за 2-3 нед. до предполагаемых родов в стационары высокого риска (III этапа) для подготовки женщины к родоразрешению, для составления плана родоразрешения, проведения мероприятий по профилактике развития дистресс-синдрома и осложнений родов и послеродового периода в зависимости от результатов комплексной оценки (ультразвуковое исследование, допплерометрия, кардиотокография, определение биофизического профиля плода) состояния фетоплацентарного комплекса.

7. В женских консультациях при проведении прегравидарной подготовки среди многорожавших женщин с варикозной болезнью целесообразно выделение группы риска с проведением целенаправленного лабораторного выделения латентного дефицита железа (снижение содержания сывороточного железа ниже 12,5 мкмоль/ль, сывороточного ферритина ниже 12 мкг/л (норма 32-35 мкг/л), коэффициента насыщения железа трансферрином ниже 16% (норма 30-50%), повышение общая железосвязывающая способность выше 50,2 мкмоль/л (норма 30,6-84,6 мкмоль/л)). Это позволит дифференцированно подходить к профилактическому назначению препаратов железа, что обеспечит снижение частоты побочных эффектов, риска гемосидероза и затрат на лечение во время беременности при высокой эффективности предупреждения анемии. Кроме того, в качестве прегравидарной подготовки всем МРЖ необходимо профилактическое применение венопротектора Флебодиа 600, для снижения риска развития венозной недостаточности во время беременности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Курбанова P.C. / Показатели ультразвукового скрининга фетоплацентарного комплекса у многорожавших женщин с варикозной болью и железодефицитной анемией // В сб.: Материалы III Регионального форума «Мать и дитя».-М. — 2009.- с. 151-152.

2. Курбанова P.C. / К вопросу о динамике клинических проявлений венозной гемодинамики у многорожавших женщин с варикозной болью и железодефицитной анемией // В сб.: Материалы III Регионального форума «Мать и дитя».-М. - 2009.-С. 152-153.

3. Курбанова P.C., Омаров С-М.А. / Особенности течения гестации у беременных с варикозной болезнью и железодефицитной анемией // Вестник новых медицинских технологий.- Тула. - Т. XIV - № 3 - 2009 - С.47-50.

4. Омаров С-М.А., Курбанова P.C. / Особенности состояния венозной гемодинамики у беременных с варикозной болезнью и железодефицитной анемией // Вестник новых медицинских технологий,- Тула. - Т. XVI - №4 -2009 - С.61-62.

5. Курбанова P.C. / Оптимизация превентивной подготовки и родоразрешения многорожавших женщин с сочетанием варикозной болезни и железодефицитной анемии // ГУП «Типография ДНЦ РАН» - Махачкала - 2010г. - 112с.

6. Курбанова P.C. / Гестационные особенности у беременных с варикозной болезнью и железодефицитной анемией // Медицина.- Махачкала.- №2. - 2010,— С.73-85.

7. Курбанова P.C. / Особенности венозной системы у беременных с варикозной болезнью и железодефицитной анемией // Медицина.- Махачкала,-№2. - 2010 - С.86-93.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АРД - аномалии родовой деятельности

ВБ - варикозная болезнь

ЖДА - железодефицитная анемия

ИР - индекс резистентности

КСК - кривые скоростей кровотока

КТГ - кардиотокография

МПК - маточно-плацентарный комплекс

МРЖ - многорожавшие женщины

ОЖСС - общая железосвязывающая способность

ОЦК - объем циркулирующей крови

ПИ - пульсационный индекс

ПЛ - плацентарный лактоген

рчЭПО - рекомбинантный человеческий эритропоэтин

СДО - систолодиастолическое отношение

СЗВРП - синдром задержки внутриутробного развития плода

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФПК - фетоплацентарный комплекс

ФПН - фетоплацентарная недостаточность

ХВН - хроническая венозная недостаточность

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 1970. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88