Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Оптимизация послеоперационного лечения больных гнойно-гиперпластическими формами гаймороэтмоидита

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 1Л (¿ЕЛЬЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИЙ

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ВДиЦМСКИй Ш13ЕРСПТЕТ

На правах рукописи

.ОГОРОДНИКОВ Дмитрий Станиславович

ОПтШАЦМ] ЛОСЛЕОДШЦШШОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ГНОМО-ГШЖРИМС'МЕСКЫИ ФОРМАМИ ГАШРОЭШПДИТА

14.00,04 - болезни уха, горла и носа 14,00.36 - аллергология и иммунологии

Автореферат

диссертации на соискание ученои степени кандидата медицинских наук

Москва - 1996

Раоота выполнена j Российском гос\удирстленном медицине университете

Научные руководители:

чл.-корр.РАМН профессор В.Г.Нальчун академии РАЕН профессор В.Я.Армон

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Летровская А.Н. академик РАЕН профессор ^ед^нидан Н.З.

Ведущая организация: Российская медицинская академия последышомного образования

Защита состоится ^M-Q/t-fq г. в n " час

на заседании специализированного совета ii.034.IA.0I Россииск государственного медицинского университета до адресу: II7437, Москва, ул.Островитянова, дои I.

С диссертацией moüho ознакомиться а библиотеке ¿occmcao государственного медицинского университета.

Автореферат разослан 19Э6 г.

Ученыи секретарь специализированного совета доктор иэдицинеккх наук

профессор " А.Л.Чаадаев

ОБдАЯ ХАШТЫадШСА РАБОТА Актуальность исследования

Неблагоприятная экологическая ситуация, увеличение числа вирусных инфекций, снижение ишлунорезистивности населения объясняют общую тенденции к росту ЛОР=заоолевании в нашей стране (Кузнецов B.C., 1985). В последнее десятилетие заметно вырос уровень распространенности болезнен носа и околоносовых ¡¡азук. В настоящее время это ведущая патология в оториноларингологии как в поликлиниках, так и в стационаре. Исследования С.З.Лискунова и соавт. (1991) показали рост заболеваемости хронический синуситом за последние годи а два раза, а удельныл ¿ее госпитализированных по поводу болезней околоносовых паЗух увеличивается ежегодно на 1,5-2;;/.

Вопросам, послеоперационного ведения вольных, сградакмих гнои-но-г. перпластическши .¿ормаии хронического верхнечелюстного синусита посвящено множество работ. Пик исследовательское активности в назьаино«, области относится к периоду 60-70-х годов (Зерагина Б.А., 1%?; Пальчун В.Т. к соаат., 1982; йотаиов H.li. и соавт., 1968). На сегодняшни.! день тактика послеоперационного ведения болышх с данными форааии гайморита считается отработанно*, сам joiipoc тривиальным, не заслуживающим обсудденин и дальнейшего исследовании. 11 тем не менее иы сочли уместным вернуться к этоа проблеме.

ß связи с тем, что в настоящее время отмечается тенденция к рецидивирующему течении гайморита, несмотря на выполненную радикальную операцию (Батанин И.Т., 1976; Гридиев З.А., 1989; Рябова М.Н., 1991), SO мнению названных авторов, частота ^ецьдивированин гнойного гайморита при зкстраназальном'хирургическом вмешательстве составляет от 50/6 до в результате чего в последние годы необходимость радикального хирургического лечения гаиморита ставится иод сомнение (Лопатин A.C., 1993; Пискунов Г.З.* Лопатин A.C., 1992; Meagerklln-ger, 19S7; Starnberger, 1990» Benninger, 1990).

Однако, по нашему мнение, частые рецидивы хронического гноино-гииерпластического гаиыорита в большинстве случаев связаны не с ухудшением качества выполнения радикальной операции, а с неадекватностью послеоперационного лечения, не учитывающего морфологических, бактериологических и иммунологических особенностей течения послеоперационного периода,

В последние годы большое вншаиие стали уделять роли иммуннои системы в формировании и течении хронических гнойных заболеваний жолоносовых пазух. В более ранних исследованиях ограничивались он-эеделением .¿акторов естественной резистентности (Тарасов Д.И. и со-

авт., 1975; Никулин И.11., 1987), позднее подробно было изучено состояние клеточного к гуморального звеньев иммунитета (Москов-ченко 1Л.А. и соаа-г., 1988; ¡¿уминав А.Ъ>. и соаят., 1983, 1989; Хрусталева ь.В., 1993). Кроме того, были получены данный, свидетельствующие о роли иммунитета в управлении регенерации (Бабаева А.Г. ,1985; Б.Уеуег в* а1.( 1989) . Однако, на наш взгляд, недостаточное внимание уделялось исследования тимуса - центрального регуляторного органа иаиуино»; системы, что диктует иеобходииость проведения данных исследование.

Таким образои, актуальность темы предпринятого наш; исследования обусловлена дискредитацией в последние годы экстраназального хирургического выеыательстяа при гайморите. В это»; связи мы сочли уместный подвергнуть пересмотру принципы послеоперационного ведении больных, перенесших радикальную операцию на верхнечелюстной яазухе с вскрытием плеток решетчатого лабиринта.

Цель и задачи исследования

Цель: выработать адекватную, патогенетически обоснованную тактику ведения о'ольних, перенесли* радикальную операцию на верхнечелюстной пазухе и решетчатой лабиринте, я ранней цослеоперацио1 ной периоде. В связи с этим мы определили слиду;оцие задачи:

1. Исследовать клинические, морфологические, микробиологические аспекты ялиннмн марлеяо,. турунды к раздувного латеасяого тампона на состояние верхнечеллстноп пазухи после проведенной радикальной операции.

2. Разработать методику лне.шатическои тампонады послеоперационной полости верхнечелюстной пазухи и, соответственно, оптимал* ную конструкцию латексного раздувного тампона.

3. Выбрать оптимальный яарнант медикаментозное коррекции послеоперационного периода радикально« операции на верхнечелюсшои пазухе.

4. Исследовать показатели тимуса у пациентов, страдавших хроническим гноино-гпперпластическиц гаимороэтмоидитои, и разрао'отам метод коррекции выявленных нарушении иммунного статуса.

Научная новизна исследований заключается: в разработке оригинально»; методики пневматической тампонады послеоперационной полости верхнечелюстной пазухи и созданий оцтийадьйои конструкции раздувного латексного таипона.

Выявлено снижение пункции гимуса у больных хронический гнойно

г

гиперпластическим гаймороэтмоидитом и разработана коррекции этих нарушений Тактивиноа 1) послеоперационной периоде.

Наыи впервые предложен оптимальный вариант иедикаиеитозного лечения больных, перенесших радикальна .о операцию на верхнечелюстной пазухе.

Практическая значимость работы заключатся а той, что применение разработаиного метода пнеииатическои тампонада послеоперационной пазухи и клеток решетчатого лабиринта в сочетании с найденный оптимальный вариантом послеоперационное комплексной медикаментозном терапии, включающим иммунотерапию, у пациентов с хроническим гноино-гиперлластическим гаиморозтаюпдитом уменьшает местную и общую интоксикацию, облегчает течение ближаилего послеоперационного периода, уменьшает травматичнооть первое перевязки, создает благоприятные условия для регенераторных процессов в ране.

Внедрение результатов исследования в практику. Разработанные методы тампонады послеопсрицконно« полости н реяш аедикацентозного лечения при выполнении радикально*, операции на верхнечелюстное пазухе со вскрытием клеток решетчатого лабиринта широко внедрены и используются при лечении вольных в отделениях болезней уха, горла и носа I Городскои клинической больницы ил. Н.И.Лирогова. Сн.риои "Яртен-Ледилал" (г.Ярославль) налажен серийный выпуск разработанных латексных аиевыоташюиоа. Полученные автором новые сведения относительно изменений иммунного статуса у па-циентов.:о хроническим гакыороэтмоидктои, а также относительно течении процессов регенерации у.этих, пациентов в послеоперационном периоде используится при обучении-студентов, ординаторов, аспирантов, слушателей ФПК и слушателей, факультета усовершенствовании врачей на кафедре ЛОР=болезней РГШ,

Апробация иаботы.

Основные положения диссертации долодены и обсуждены на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры оториноларингологии лечебного цакультета и НШ1 патологии ушного лабиринта РГ'Л, Лаборатории молекулярной иммунологии НШЖМ и ЛОГ=отделений I Городской клинической больницы иа.Н.П.Лирогова (ноябрь 1995 г.).

Публикации. Но теме диссертации опубликовано 4 статьи.

Б

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика обследованных больных и метода исследования

Для решения поставленных нами задач было обследовано и пролечено 146 человек в возрасте от 20 до 65 лет. Распределение больных по возрасту и иолу представлено и таблице I.

У всех пациентов была диагностирована смешанная (гноино-гилер' пластическая) форма хронического гаимороэтиоидита. У 56 болышх воспалительный процесс носил двусторонние характер, у 90 - односторонний. Под нашии наблюдением не было болышх, страдающих поли-познои формой хронического гайморозтмоидига.

Всем больным была выполнена радикальная операции на верхнечелюстной пазухе с эндоназальным и трансмаксиллярным вскрытием клеток решетчатого лабиринта. У 56 больных операция была двусторонней и..выполнилась под эндотрахеальныы комбинированны« наркозом. У остальных 90 больных операция выполнялась с одной стороны под местный обезболиванием.

Все больные были распределены на четыре клинические группы.

I клиническую группу составили 56 пациентов, перенесших двусторонний радикальную операцию на верхнечелюстное пазухе с вскрытием клеток решетчатого лабиринта. У больных этой группы оценивали эффективность применения раздувного латексного тампона. Но окон чании операции одну пазуху тампонировали марлевой туру идол, пропитанной. раствором антибиотика широкого спектра действия, во вторую пазуху с помощь» занша Бильрота через операционное соустье вводили раздувнои латексныи Тимлон собственной конструкции.

, Предложенный нами тампон состоит из трубки, на одном конце которой находится баллон, наполняющийся лоздухом с помощью шприца. 'На другом конце трубки имеется клапанное устроыство, препятствующее самостоятельному сдутию баллона. Раздувные латеневые тампоны изготавливался по нашим эскизам фирмой "йртек-ыедикал" (Ярославль). Объем вводимого в баллон воздуха определялся размерами верхнечелюстной пазухи. При этой баллон раздували до такого размена, чтобы стенка его находилась на одном уровне с краями трепана-•ционного отверстия в области клыкояои ямки. Периферически конец трубки с клапанным устройством закрепляли на щеке пациента с помощью лейкопластыря. Удаление тампона осуществлялось путей открытия клапана введением в него канюли шприца и аспирации воздуха,

после чего тампон легко извлекали из послеоперационной полоста.

(Рис. i) .

абл.1.Распределение больных гнойно-гиперпластическиы гайкороэтно-итом по полу и возрасту.(п=14б)

Пол Возраст

муж жен 20-29лгг 30-39лет ,40-49лет 50-59лет старше 60

85 • 61 23 42 38 31 12

6

Рис.1

СХЕМА РАЗДУВНОГО . ЛАТЕКСНОГО ТАМПОНА:

а) - раздувши баллон для тампонады верхнечелюстной пазухи;

б) - часть баллона для тампонады клеток решетчатого лабиринта;

в) - соединительная трубка;

г) - клапанное устройство.

в

Длительность пребывания а послеоперационной полости марлевс турунды и разливного латексного тампона-составляла 24 часа. Эффективность пршенения раздувного тампона оценивали по следующий критериям:

• I) наличию, степени выраженности и длительности реактивных явлений со стороны мягких тканей щеки;

2) продолжительности и интенсивности болевого симптома: интенсивность оценивалась традиционно самими пациентами по Ю-тк балльной визуально-аналоговой шкале, где отсутствие боли соответ сгвовало "О" оценке, а максимальная болезненность означала 10 ба лов. Каждый больной определял свои ощущения в предложенном диапа зоне из 10 баллов;

3) продолжительности и характеру отделяемого из полости нос

А) по степени и срокам восстановления носового дыхания;

Степень нарушения носового дыхания исследозали на приборе "Рино-манометр- 200" немецкой фирмы "АТМОС", функционирование которого основано на принципе активной риноманометрии;

5) данным бактериологического (качественного и количественн го) исследования.

.. микробиологические исследовании полученного материала включали идентификацию микроорганизмов и определение их чувствительности к 35 наиболее часто используемым антибиотикам. Идентификац возбудителей и исследование их чувствительности производили с по мощью селективных сред, диагностических, экспресс-тестов и автома тизированных микробиологических систем "М2-2", "Авантак" (фирма "аьъоt",СМ). Для идентификации неферментирующих грамотрицатель-ных бактерий использовалась тест-система "Окси-Бери Теб-Рош" (фи ма "Hoffman la Rociie" (Швейцария).

Количественный анализ микрофлоры проводили путем высева 1,0 мл культуры на чашки Петри с 10,0 мл мясо-пептонного агара и дальнейшим подсчетом микробных тел в I см3;

6) данным эндоскопического исследования оперированных пазух Эндоскопия проводилась у 20 пациентов 1-й клинической группы на 5-е, 10-е сутки и спустя I месяц после операции; мы применяли эн> доскопы фирмы K.storz (Германия) диаметром ч мм с оптикой ирнио: видения - 0°, оптикой переднего видения 70°; эндоскопическую картину записывали на видеопленку. Фотографии изготавливались с видеозаписи с помощью видеоплеера "Эолу" ир 3200р.

7) данным микроскопии отделяемого из послеоперационной полос ти. Полученные мазки ex temporae окрашивались азур-зозином i

з

осматривались под микроскопом iehaval фирмы Карл Цейс при увеличении в 125 раз, 250 раз с использованием окуляров xIO и объективов х12,5 и х25;

8) данным гистологического исследования выстилки верхнечелюстной пазухи в различные сроки послеоперационного периода.

В послеоперационном периоде больные I клинической группы получали антибактериальную терапию однократно - в день операции - наркотические анальгетики, ненаркотические анальгетики, жаропонижающие препараты,начиная с 4-5 суток после хирургического выелательст--ва производилось промывание оперированных пазух растворами антисептиков.

2 клиническую группу составили 40 пациентов, перенесших одностороннюю операцию. Для тампонады пазухи у них использовалась марлевая турунда, которую извлекали через сутки после операции. Больные этой группы с целью купирования симптомов послеоперационного периода получали препараты, включающие парацетамол, ста группа была разделена пополам на 2(А) (п=20) и 2(Б) (л=20) подгруппы. Пациенты 2(А) группы получали водорастворимую форму ПАНАДОЯА в дозировке I г 4 раза в сутки с трехчасовым интервалом. Пациенты 2(Б) группы получали водорастворимую ijopay СОЛПАДЕМНА в дозировке I г 4 раза в сутки с трехчасовым интервалом. Ни антибактериальных, ни других анальгетиков пациенты этой группы не принимали. С 4-5 суток проводилось промывание оперированных пазух растворами антисептиков.

С целью оценки эффективности применения в послеоперационном периоде парацетамолсодеряащих препаратов мы исследовали температурную реакцию и возникающий болевой синдром. Температурную реакцию оценивали в первые сутки послеоперационного периода методом почасовой термометрии, в последующие дни - методом трехчасовой термометрии.

Болевую реакцию оценивали по описанной ранее 10-ти балльной акале интенсивности боли.

3 клиническую группу (п=25) составили больные, перенесшие одностороннюю радикальную операцию на верхнечелюстной пазухе с вскрытием клеток решетчатого лабиринта. Для тампонады пазухи применялась марлевая турунда, пропитанная раствором антибиотика широкого спектра действия.

Пациентам этой группы проводилось иммунологическое исследование.

ю

Особенностью формирования этой группы явилось отсутствие пациентов с сопутствующими заболеваниями, так как это мог?ш повлиять на достоверность результатов исследования.

В качестве метода исследования иммунитета нами был выбрав метод определения уровня сывороточной типической активности (СТА) который определяет функциональное состояние тимуса-центрального органа иммунной системы.

В основе определения уровня СИ лежит принцип восстановление чувствительности розетк'ообразущих клеток селезенки тииэктомиро-ванных мышей к азатноприву. Азатиоприн блокирует рецепторы лимфоцитов к'эритроцитам барана. У тимэктомированных мышей зрелые Т-лиифоциты исчезаот через 7-10 дней. Незрелые не ингибируются азатиолрином л' с эритроцитами барана образуют максимальное количество РОК.

При добавлении сыворотки (т.е. "сывороточной тимической аки ности") происходит созревание части лимфоцитов селезенки, вследсз вие чего эти клетки ингибируются азатиопринои и не образуют розеток с эритроцитами барана.

Титром СТА считается максимальное разведение фильтрата плазмы,при котором количество розеткообразующих клеток РОК 50% их в контроле '1 ^ . / >у г I

Титр СТА = -5— Уровень СТА = юв2* [Ва '

Исследование сывороточной .тимической активности проводилось накануне операции, через недело, через 1,5 месяца и через 6 месяцев после операции.

Ломимо обычной цели лечения, включающей антибактериальные, антигистаминные препараты, ненаркотмческие анальгетики больные 3 клинической группы получали курсы тактивина, состоящие из 5 подкожных инъекций I мл (100 мкг) препарата. Первый курс проводили, начиная с первого дня послеоперационного периода, второй - через месяц после операции. Нами был использован Тактивин, тестированный на биологическую активность в лаборатории молекулярной иммунологии НИИ физико-химической медицины.

На 10-е сутки послеоперационного периода у больных этой группы производились смывы из операционной полости с целью бактериологического (количественного и качественного) исследования по описанной выше методике.

Пациенты » клинической группы (п=25) составили группу контроля для пациентов 2 и 3 клинических групп. ;

Больные этой группы'перенесли одностороннюю операцию на верхнечелюстной пазухе с вскрытием клеток решетчатого лабиринта. Для тампонады пазухи использовалась иарлевая туруада, пропитанная антибиотиков. В послеоперационном периоде эти больные получали стандартную схему медикаментозного лечения.

На 4-5 сутки осуществлялось промывание оперированных пазух растворами антисептиков.

У пациентов, составляющих эту группу, отсутствовали сопутствующие заболевания. ■■

В послеоперационном периоде проводилась почасовая, а затем трехчасовая термометрия. Оценка боли осуществлялась по 10-балльной шкале.

У пациентов 4 группы проводилось исследование сывороточной тимической активности до операции, через неделю, 1,5 месяца и б месяцев после операции.

На 10 сутки послеоперационного периода у $тих больных проводилось бактериологическое исследование.

Анализ информации, полученной в ходе исследований, проводили с использованием стандартных алгоритмов вариационной статистики на компьютере марки 1ВИ по ярограмие " statgгapь." , включающих Ь-крмерии Стыодента для парных измерений и независимых выборок. При этом руководствовались рекомендациями биостатистиков, полученными в последние годы и наиболее полно изложенными в работе Иа11епа*е1п (1980).

Методы анализа, использованные нами для каждого типа изучаемых клинико-лабораторных показателей, позволили увеличить информативность, устранить случайные ошибки и описать полученные тенденции.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ 0БСУ1ДЕНИЕ

Клинические результаты использования раздувного латексного тампона были оценены у 56 больных, перенесших радикальную операцию на обеих нерхнечелюстных пазухах со вскрытием клеток решетча-

того лабиринта. •

Динамика купирования реактивных явлений со стороны мягких тканей щеки представлена на рис.2. Из рисунка видно, что реактивные явления на стороне тампонады раздувным латексным тампоном по; ностью купировались у всех больных к концу 7-х суток, на стороне тампонады марлевой турундой - к концу 11-х суток. Средний показатель продолжительности реактивных явлений составил 3,9+0,09 (сут при тампонаде раздувным латексным тампоном и 5,28+0,92 (сут) при тампонаде марлевой турундой (р < 0,01).

Характеристика интенсивности послеоперационного болевого си! рома в зависимости от метода тампонады представлены на рис.3. Таким образом, на стороне тампонады марлевой турундой у больннх возникает выраженная болезненность, оцениваемая ими в диапазоне ' 10 баллов, на стороне раздувного латексного тампона болезненноси оценивалась преимущественно 6-ю и менее баллами.

Продолжительность локальной боли в области оперированных пазух при различных видах тампонады представлена на рис.4, из которого видно', что боли на ствроне раздувного латексного тампона купируются к 5 суткам, а на стороне марлевой турунды - к 8 суткам. Средняя величина этого показателя составила 3,07+0,28 (сут) для раздувного латексного тампона и 5,21+0,37 (сут) для марлевой турунды (р < 0,01).

Выделения из носа при различных способах тампонады имели сл( дующую характеристику. При тампонаде пазухи раздувным латексным тампоном обильные выделения из полости носа в послеоперационном i риоде отмечали 5 (9$) человек, умеренные 35 (62,5%) человек и ск; ные - 16 (28,5$) человек. При использовании марлевой турунды обш ные выделения из носа имели место в 19 (33,9%) случаях, скудные i 7 (12,5%) случаях и умеренные в 30 (53,6$) случаях,..' В случае использования марлевой турунды серозный характер отделяемого из полости носа имели 44- (78,6$) больных, гнойный - 12 (21,4$) больных. При использовании раздувного латексного тампона - 54 ( 96,4$) и 2 (3,6%) человек соответственно. ■

Средняя продолжительность времени восстановления носового д! хания при тампонаде пазухи марлевой турундой составила 8:?5+0,63 суток, при использовании раздувного латексного тампона - 6,67+ 0,51 суток (р<0,01).

Таким образом, сравнивая полученные клинические данные, мож!

Рис.г.Продолхктелъностъ ргакшямх явлений при тахпокаяв раэдув-»1« мтекеив» 1а*поио»<РШ и кардной тдаялоМШ. Овозначения:-------РЛ; ._*т.

Интенсивность боли

КвШЧ«СТ1# АМЫЫЯ

Интенсивность боли

Китч» ни больиых

Рис.3.Характеристика интенсивности послеопарационного болевого синдроиа при использовании !£Т (1) и РД!2)? п'^гке счтк« тся?

,1 ПРПЛ1ШК

•«•alqrrJ

Рис.4.Продол1итышсть локальной посдеопврационной боли при таи-понаде РЛТ и KT. Обозначения:-----РЛТ,-П.

Рис,5,Динамика текператцрв тела пациентов 2tfi) группа на прошении 7 иней послеоперационного периода. Обозначения: —О—t oí 37.1-57.5 t от 37,6-38.0 t от 38.1-38,5 С.

говорить о ряде преимуществ послеоперационной тампонады верхнечелюстной пазухи раздувным латекснш тампоном перед тампонадой марлевой турундой:

во-первых, при применении раздувного латексного тампона значительно реже возникают реактивные явления со стороны мягких тканей щеки, степень выраженности этих явлений, как правило, носит умеренный или слабо' выраженный характер, наконец, купирование последних наступает значительно раньше, чем при использовании марлевой туруяды;

во-вторых, у больных на стороне применения раздувного латексного тампона б значительно меньшей степени возникает синдром локальной болезненности, который купируется в более ранние сроки;

в-третьих, при тампонаде раздувным латексным тампоном у больных а меньшем количестве отмечаются выделения из полости ксса, вы. деления, как правило, носят благоприятный - серозный характер;

- наконец, на стороне использования раздувного латексного тампона значительно раньше, чем на стороне марлевой турунды происходит восстановление носового дыхания.

Все перечисленные данные позволяют нам предположить, что тампонада верхнечелюстной пазухи раздувным латексным тампоном создает лучшие условия для благоприятного течения послеоперационного периода и способствуют процессам регенерации.

Все 56 пациентов, составивших I клиническую группу, были обследованы на предмет сравнения микрофлоры послеоперационной полости, тампонированной турундой и раздувныц латексным тампоном. В результате бактериологического исследования нами были получены данные, предоставленные в табл.2.

Чистые культуры при тампонаде раздувным латексным тампоном были получены в 80%, ассоциации - в 20%, при тампонаде марлевой турундой: чистые культуры - в 66%, ассоциации в 30% посевов. Ассоциации с грибами наблюдались при использовании раздувного латексного тампона в 5%, при использовании марлевой турунды - в 14,3^ случаев (табл.3).

В экспериментах и клинических наблюдениях установлено, что для развития инфекционного процесса в ране необходимо, чтобы общее количество микробов в I г ткани превысило "критический уровень", который составляет 105-10^ бактерий в I г ткани, взятой из раны

Табл.2.Сравнительный анализ микробного пейзаха при тампонаде раздавши латекснын 1аипоноы(РЛ7)и марлевой турундойСKT).

Видовой состав микрофлоры Частота высевания возбудителя на стороне РЛТ (%) Частота высевания возбудителя на стороне МТ(%) Чувствительность к антибиотикам

1. St.epidermidis 17,9 21.4 цефуреисим .эритромицин, гента- мицин.канамицин.ампициплин. бисептол

2.S. saprophiyticus 5.4 7,1 цефуро«сим.а8лоциллин.гентами-цин.каиамицин.зригромицин.кпа-форак.ципрофлоксацин

3. St. aureus 3.6 3.6 цефурохеим.зглоциллин. клафо-ран.эригромиции.гентамицин.кэ-намицин

4. Sr. pyogenes 1.0 5.4 эритромицин.аалоциплин,юнами-цин

S. E. coli 7.1 8.9 клафоран.амикацин,ципрофлок-сацин .бисептол

6. Prot, vulgaris 7.1 7.1 карбенициплин.пилероциллин, ципрофлассацш.таривнв

7. Enterobacter cloacae 5,4 5.4 пипероциллин.аалоциллин.мезло-циллин.амиооцин.тэривид

8. Acmetotacter 7.1 7.1 таривид.мипрофлоксацин.карбе-нициллин.амиизцин

9. Грампаложит. палой ка — З.б тариБид.ципрофлоаацин

10. Ps. aervgenosa — 5.4 аалоциллин.меалоциллин.пиперо-цилпин.амикроцин

11. Ps. putida 3,6 1,8 таривид.ципрафлоксацин

12. Грамогрицэт. палочка — 3,6 тариаид.пипероцнллин.амигацин. азлоциплин

13. Грибы 5,4 3,6 _

14. .Отсутствие . роста 35,6 16 _ i

Табл.3.Микробные ассоциации в содеряиыон верхнечелвстных пазух послеоперационном периоде при танпонаде РЛТ и МТ.

Тампонада R/TT Тампонада MT

IStaph. aureus 2.Stapti. eptdermi- dis AanetD-bacter IStaph. aureus 2.Staph. epidermi- dis 3Aaneto bacter 4-E.coli 5.Str. pyogenes

St. sapru-phyticus ++ 4 +++ +

St. aureus ++ + + +

Str. pyogenes + +

E. coli + *

Proteus vulgaris + + +

Enterobacter + + + +

грам-положиг. палом кэ + +

Ps. /°еги-genosse + + -

Fungi + * ++ . ++♦■+ - + ++

Грам- отрицат. палочка 4

Pcineto-bacter +

знаком + в таблице обозначено число случаев

абл,4.Уровень бактериальной обсенененности послеоперационных по-стей верхнечелвстных пазух при тампонаде РЛТ и ЫТ.

Количество больных

Сроки взятия смывов 3 сутки 7 сутки 10 сутки

Вид тампонады МТ РЛТ МТ рлт МТ РЛТ

Количество наблюдений с баетеряэльной обсеменен ностью в пределах Ю'бакт/мл 49 53 51 55 53 56

Количество наблюдений о бактергальной обсеменен ностью более 10 9 бакг/мл (критический показатель) 7 3 5 1 3 —

1В

(Александер Дгс. Г,уд Р., 1974), или на I см3 раневой поверхности, или в I ил раневого отделяемого, или I ил ошва.

Количественный бактериологический анализ смывов из оперированных верхнечелюстных пазух ыы проводили, делая смывы из пазух на 3, 7 и 10 сутки и определяли уровень бактериальной обсемеценности. Полученные данные приведены в табл.4.

Таким образом, на основании полученных нами бактериологических данных можно заключить, что инфицированность послеоперационной полости верхнечелюстной пазухи при использовании раздувного латексного тампона (64$) на 19,6^ ниже таковой при тампонировании пазухи марлевой турундой (84$) /р<-'0,05/. несмотря на идентичность видового состава микрофлоры в том и другом случаях все-таки следует отметить, что яри использовании марлевой гурунды в оперированной пазухе появляются микроорганизмы, являющиеся патогенными, олре деляемые понятием анутрибольничной инфекции и слабочувствигелвиые к антибиотикам (грамотрицагельная палочка, /V. а.еги деиозсс).

Кроме того, из полученных нами данных видно, что при тампонаде марлевой турундой значительно чаще (35%), чем при использовании раздувного латексного тампона (¿0%) /р<0,05/.обнаруживаются микробные ассоциации, причем с участием граыотрицательной ¡¿шоры и грибов. Этим, вероятнее всего, объясняется феномен значительно более высокого процента критической бактериальной обсеыененности при тампонаде пазухи марлевой турундой. При использовании марлевой турунды названный показатель превышал таковой при использовании раздувного латексного тампона на 7,1$; и 5,4$ на 3, 7 и 10 сутки послеоперационного периода соответственно. Последний показатель говорит о возможности развития гнойно-воспалительного процесса в пазухе, тампонированной марлевой турундой, поскольку существует прямая зависимость между количеством микробов в ране и характером процессов, в ней происходящих.

При выполнении эндоскопического исследования на 5 сутки после операции верхнечелюстная пазуха, тампонированная раздувным ла-тексным таьшонои, как правило, была хорошо обозрима, стенки ее почти на всем протяжении Зыли покрыты слоем плоской грануляционной ткави розобого цвета с почти ровной поверхностью. Отделяемое в пазухе, как правило, было скудным.

При использовании марлевой гурунды пазуха, как правило, плохо контурировалась, на ее стенках на достаточно о'ольшом протяжении отсутствовала грануляционная ткань и обозревалась обнаженная кость (особенно часто в области скуловой бухты). Островки грану-

ляций с неровными кок турами перемежались с большим количеством кровяных сгустков.

На 10-е сутки послеоперационного периода полость тампонирования раздувным латексным таыпоноы, хорошо контурировалась, стенки пазухи на всем протяжении были ярко-розовыми, гладкими, »местами в покрытии пазухи прослеживались зоны реваскуляризадии, о чем можно было судить по более насыщенному цвету ткани. На поверхности ткани прослеживались единичные "световые рефлексы", которые были расценены нами как зоны эпителизации.

При исследовании з эти же сроки пазухи, тампонированной марлевой турундой, обнаруживалось, что полость была покрыта неровными, бугристыми, часто возвышающимися над поверхностью в виде крупных сосочков, грануляциями.

Следует отметить, что грануляционная ткань присутствовала на,.всех стенках пазухи, местами даже в избыточном количестве.

.При латоморфологическом исследовании биоптата выстилки пазух, тампонированных раздувным латексным тампоном, была обнаружена рыхлая волокнистая соединительная ткань с признаками воспалительной инфильтрации и участками многослойного плоского эпителия. Наличие рыхлой соединительной ткани свидетельствовало о начале склерозирования поверхности стенок полости, поскольку с течением времени незрелая волокнистая соединительная ткань переходит в зрелую.

Патоморфологическиэ исследования биоптата из пазухи, тампонированной марлевой турундой, показало такяе присутствие незрелой соединительно;: ткани, однако отмечалось более выраженная воспалительная инфильтрация (клеточное представительство в виде гра-нулоцитов). Эпителиальная выстилка полностью отсутствовала. Все это свидетельствовало об активности воспалительного процесса.

Эндоскопическая картина верхнечелюстной пазухи через 30 дней после операции с использованием раздувного латексного тампона показала, что стенки этой полости были совершенно ровные и гладкие, как бы отлакированные, покрытые тончайшим слоем слизи. Ткань, покрывающая стенки, была гомогенна макроскопически и имела светло-розовую окраску на всем протяжении. При гистологическом исследовании биоптата этой выстилки в качестве основы определялась плотная фиброзная ткань с начинающимся гиалинозом, что свидетельствовало о течении нормального процесса рубцевания. Участки многослойного плоского эпителия, покрывающие фиброзную ткань, перемежались

го

с участками призматического эпителия. Признаки воспалительной инфильтрации отсутствовали.

При эндоскопии пазухи, тампонированной марлевой турундой (через 30 суток после операции), определялась неоднородная структура тканевой выстилки полости. Участки гиперемии чередовались с участками бледного цвета. Поверхность ткани была крупно-бугристой, местами имелись критерообразные углубления. Как правило, в пазухах отмечалось значительное количество вязкого, иногда мутного секрета. Микроскопическое исследование этого секрета после окраски азур-эозшом ех teиpoгe (хбОО) показало наличие в отделяемом большого-количества лимфоцитов и нейтрофилов, что свидетельствовало о бурном течении воспалительного процесса.

... Гистологически тканевая выстилка пазухи представляла собой плотную фиброзную ткань с явлениями отека, участками ослизнения, часто.встречались крупные скопления лейкоцитов, которые образовывали так называемые "гнойные тельца". Патоморфологическая трактовка полученной картины свидетельствовала о готовности к обострению гнойно-воспалительного процесса при воздействии неблагоприятных факторов.

Медикаментозная коррекция послеоперационного _периода_

40 пациентов, составивших 2 клиническую группу,были подразделены на две подгруппы (по 20 человек) - А и Б. Начиная с 3-го часа "послеоперационного периода пациенты 2(А) группы получали водорастворимую' форму ПАНАДОЛА в дозировке I грамм.£ раза в сутки с 3-часовым интервалом. Пациенты 2(Б) группы получали аналогичную форму СОЛПАДЕНА по I грамму 4- раза в сутки с 3-х часовым интервалом..

--.„В течение I суток послеоперационного периода повышенная температура тела всех пациентов составила от +37,1 до +38,5°С. Ангилирегический эффект от употребления павадола у названных пациентов представился следующим образом (рис.5 ).

"а протянении I суток послеоперационного периода почасовой антипиретический эффект от использования солпадена имел характеристику, аналогичную таковой при употрблении панадола. Назначение в послеоперационном периоде Солпадена приводило к сходному антипмре-тическому эффекту, что и при использовании Панадола.

Таким образом, в результате сравнительного анализа антипире-тического эффекта от использования панадола и солпадеина во времен-

ai

ном аспекте (р>0,1) можно заключить, что с целью понижения температуры тела з послеоперационном периоде у обследованных нами пациентов оба препарата могут быть использованы одинаково успешно.

Пациенты контрольной (4-й) группы, получившие в послеоперационном периоде антибиотик широкого спектра действия (пенициллин в дозировке I млн £Д б раз в сутки внутримышечно) и анальгетики пиразолонового ряда имели следующие показатели температурной реакции (рис.6 ).

Относительно локальной боли в послеоперационном периоде у пациентов 2(А) и 2(Б) групп и больных 4-й (контрольной) группы можно отметить следующее.

Пациенты, получавшие панадол, продемонстрировали анальгети-ческий эффект использования препарата в несколько меньшей степени нежели пациенты, принимавшие солпадеин. Для пациентов же, получавших пенициллин и анальгетик (контрольная группа) совершенно оче-• виден факт необходимости длительного назначения анальгетиков пиразолонового ряда, что может сказаться на процессах заживления послеоперационной раны (рис. 7 ).

Назначение парацетаыолсодержащих препаратов позволяет полно-Ьтью купировать болевой симптом ко 2 суткам послеоперационного периода. При назначении антибиотиков' и анальгетика проблема послеоперационной боли решается лишь на 4-е сутки. 3 этой связи очевидно преимущество назначения солпадемна в целях купирования болевого симптома после операции.

Коррекция иммунодефицигного состояния у больных

хроническим гноино-гиперпласгическим гаймор-

_этмоидитом_

Уровень сывороточной активности (СТА) мы определяли у пациентов 3-й клинической группы (25 человек) и 4-й (контрольной) группы (25 человек). Показатель СТА мы определяли в исходном состоянии пациентов обеих групп (до операции), после назначения Такти-вина у пациентов 3-й группы (на 7-е сутки после выполненной операции) и в те же сроки у пациентов контрольной группы, не получавших Тактивин. В отдаленном периоде СТА мы определяли через 1,5 месяца у пациентов обеих групп. Причем пациентам 3-й группы через I месяц после операции мы проводили повторный курс лечения Тактивин ом.

Ркс.5.Дхнахнка 78«пгратары тела пациентов контрольной грвпгш на противник 7 дней послеоперационного периода. Обозначен«: -О- I от 37.1-37.5 С;—X— Ь от 37.6-38,0 С;—«1— I от 38,1-38.5 С.

30

2»

Рхс.7.Прояолхительность болевдго схкатоиа в послеоперационном периоде. Обозначения:—-О—2(й)гряппа; —£— 2<5)группа; • —£—- контрольная грцппа.

гз

Результаты исследования СИ в динамике у пациентов. 3-й и 4-й клинических групп представлены, в табл.5

Необходимо отметить, что у всех пациентов ( их составили больные в возрасте от 35 до 65 лет) имелось снижение уровня СТА.

Анализ исходного уровня СТА внутри обеих клинических групп (50 человек) выявил, что этот показатель не был достаточно однородным гстелень понижения показателя СТА коррелирует с длительностью и частотой рецидивирования заболевания (табл.6 ).

Пациента 3-й группы; получившие в послеоперационном периоде курс Тактивика, ее 7-е сутки после операции продемонстрировали незначительное снижение уровня СТА (2,37+0,31), в сравнении с исходными показателями (2,86+0,72) ( р^0,05 /. У пациентов 4-й (контрольной) группы, не получавиих Тактивин, в эти же сроки отмечалось выраженное снижение уровня СТА (2,02+0,38) /р<_0,01/. Этот факт свидетельствует о том, что стресс, коим по сути является хирургическое вмешательство, усугубляет проявления уже имеющегося иммунодефицита. Использование же Тактивина в послеоперационном периоде у больных 3-й группы в достаточной степени смягчает стрессорный эффект хирургического вмешательства.

Через 1,5 месяца после выполненной операции у пациентов 3-й клинической группы, проледших повторный курс введения Тактивина, уровень СТА повысился (3,61+0,41), но все же не достигал величины среднестатистической нормы (р>0,05). У пациентов контрольной группы, не яолучавлих Тактивин, уровень СТА через 1,5 месяца после операции продолжал оставаться более низким, нежели исходная величина (2,I7+0j97) /р< 0,02/. Сравнение ле показателей в 3-й и 4-й группах свидетельствовало о значительном повышении уровня СТА (р<0,01) у больных, получавлих Тактивин от больных, составивших контрольную группу.

Исследование СТА через 6 месяцев продемонстрировало, что у пациентов, получавлих Тактивин, показатель СТА стабилизировался на величине, достигнутой через полтора месяца после операции (3,58+ 0,38) /р0,05/. У пациентов, не получавших Тактивин (контрольная группа) показатель СТА оставался низким (2,72+0,52), приближаясь к исходной величине.

Микробиологическое исследование показало, что у больных, получавших в послеоперационном периоде Тактивин, обсемененность

таблица 5. .

Показатели СТА в динамике у пациентов ЗиЛ клинических групп (норма 1о<ьЫ СТА от 35. до 65 пет - равна 4,0 + 0,33)

Исходная СТА через 7 СТА через 1,5 СТА через 6

величина СТА дней после месяца после месяцев после

(1о&Ю* операции операции операции

Показатель

СТА в 3

клинической 2.86+0.72 2,3710,31 3,61+0,41 3,58+0,38

группе (возраст (п=25) (гр25) (п=25) (п=15)

от 35 до 65 Р*с0,01 Р*<0,01 Рх<0,05 Р*е0,05

лет)

Показатель

СТАВ

контрольной 2,79+0,68 2,02+0,38 2,17+0,14 2,72+0,52

(4) группе . (п=25) (п-25) (п=25) (п=15)

(возраст от 35 Рхс0,01 Рхс0,01 Рх<0,01 Рх<0,01

до 65 лет)

Р">0,05 Р^О.ОБ Р^йО.О! Рх*«0,01

- максимальное разведение сыворотки, при котором происходит восстановление чувствительности лимфоцитов к АЗ на 50%

Рх - достоверность отличия данного показателя от нормы

Р*х - достоверность отличия показателей 3-й и 4-й клинических групп

Таблица 6. .

Зависимость исходного уровня СТА у больных хроническим гнойным гаймороэтмоидитом от тяжести клинической картины заболевания (п=50).

Нормальный уровень СТА - 4,0+0,33

Количество больных Длительность заболевания Количество обострений в год Исходный уровень СТА

15 не более 6 месяцев не более 2 (зз 1/2 года) 3,4210,38

16 от Б месяцев до 3 лет 2 2,61+0,27

19 более 3 лет более 2 1,6210,18

верхнечелюстной пазухи составила 80%, у больных, не получавших Тактивин - 96^ (р<с0,05). Микробный пейзая в 3-й группе больных был представлен 8-ю видами микроорганизмов, в 4-й группе - 11-ю (причеи за счет грацотрицательной флоры, обладающей патогенными свойствами - граиотрицательная палочка, Enterobacter cloacae, Ps. Aeruginosa ) . У больных-3-й группы ассоциации микроорганизмов в посевах встречались в 20%, у'больных контрольной группы -65% (рс0,01).

3 результате динамического набладения за пациентами 3-й группы в течение 6 мес послеоперационного периода рецидивов заболевания не было. '

В контрольной группе, т.е. у пациентов, не получавших Тактивин, мы отметили ревддив заболевания у 3 больных из 15, что составило 20% от наблюдаемых больных (р<0,01).

Таким образом, назначение пациентам с хроническим гнойно-гиперпластическиы гайморозтмоидитои в послеоперационном периоде курсов Такшвина благоприятно сказывалось на микробиологической характеристике ран, проявляющееся в снижении процента обсемененно-сти и отсутствии больных с критическим уровнем бактериальной об-семененности ран к приводило к уменьшению частоты обострений в послеоперационном периоде.

Резюмируя все вышеизложенное, необходимо отметить, что у больных с хроническими гнойно-гилерпласгическиыи формами гайыорозтмо-идига имеется вторично обусловленная типическая недостаточность, которая определяется снижением сыаброточной тимической активности. Выявлена прямая зависимость между тягестью и длительностью течения хронического гаймороэгмоадита и снижением показателей сывороточной тимической активности.

Таким образои, оптимальным вариантом послеоперационного ведения больных, перенесших радикальную операцию на верхнечелюстной пазухе со вскрытием клеток решетчатого лабиринта, следует считать следящий комплекс мероприятий. Тампонаду послеоперационной полости предпочтительнее проводить с использованием раздувного латекс-ного тампона предложенной нами конструкции. В качестве медикаментозных средств с целью каропонияения и обезболивания рекомендовано использовать препараты, комбинированные на базе парацетамола.

Это позволяет адекватно и стабильно снизить температуру тела • пациента, достигнуть адекватного акальгетического эффекта и за бо-

лее короткое время, неаели при использовании традиционных аналь гетмков (анальгин). Пациентам, страдающим хроническим гнойно-ги перпластическим гаймороэтмоидитом, доказано проведение иммуиоре. лирующей терапии в послеоперационной периоде. С этой целью след, вт назначать пациентам Такгивин. Все названные меры позволят направить процессы репарации в полости по пути структурно-функционального восстановления верхнечелюстной пазухи и предупредить р< цидкв заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Выявлено, что тампонада верхнечелюстной пазухи после от рации марлевой турундой приводит к значительной бактериальной о< семененности, часто превышающей в количественном выражении крип ческил уровень - Ю^бакт/мл, что свидетельствует о формировании инфекционного очага.

2. Разработана конструкция раздувного лагексного тампона и методика тампонады верхнечелюстной пазухи после радикальной операции со вскрытием клеток решетчатого лабиринта и показано преимущество перед традиционно применяющиеся методом марлевого тампс на (турундь).

3. Использование раздувного латексного тампона после радикальной операции на верхнечелюстной пазухе позволяет избежать з* читальной бактериальной обсемеиенности ее.

Эндоскопические и гистологические исследования подтвердили, что при удалении резинового тампона не нарушается целостность р£ навой поверхности пазухи, что снижает возможность возникновения рецидива в послеоперационном периоде.

4. У больных хроническим гнойно-гиперпластическим гаймороэ1 мсвдйтсм имеется вторично-обусловленная химическая недостаточное проявляющаяся снижением уровня сывороточной тимической активное! и коррелирующая с тяжестью тачания и длительностью заболевания.

5. Показана целесообразность включения в комплексное лечены хронических гноино-гиперпластических гаймороэгмовдитов иммуно-корректора - Тактивина.

6. "Назначение парацетамолсодержащих препаратов с целью купирования боли и гипертермии в послеоперационной периоде гайморо-этмоидотомии позволяет добиться адекватного антипиретического эффекта к концу первых суток и купировать боль к концу вторых суток у подавляющего большинства больных»

Традиционная схема лечения пациентов позволяет добиться стабильно нормальных показателей температуры тела на 3-й сутки и устранить боль на 4-е.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. После выполнения радикальной операции на верхнечелюстной пазухе со вскрытием клеток решетчатого лабиринта послеоперационную полость мы рекомендуем тампонировать раздувным латексным тампоном, вводя его в полость и наполняя воздухом. Тампон следует одномоментно извлекать на следующие сутки после операции, выпустив из него воздух.

2. В целях достижения адекватного антипиретического и аналь-гетического эффектов после выполнения радикальной операции на верхнечелюстной пазухе со вскрытием клеток решетчатого лабиринта в послеоперационном периоде следует назначать анальгетик-антипиретик, комбинированный на базе парацетамола (солпадеин) в течение первых двух суток в дозировке I грамм 4 раза в день с 3-часовым интервалом.

3. В целях коррекции вторичной иммунной недостаточности и тем самым для профилактики рецидива хронического гнойно-гилерпластиче-ского гаймороэтмоидита рекомендуем проведение курса лечения Такти-вином с первых суток послеоперационного периода и затем через

I месяц. Курс лечения включает 5 ежедневных инъекций препарата, вводимого подкожно в объеме 1,0 ил.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

I. Пальчун В.Т., Крюков А.И., Узденников А.А., Огородников Д.С. Возможности применения парацетамола в оториноларингологии// Вестник оториноларингологии. - 1994. 5-6. - С.43-46.

SB

2. Пальчун В.Т.,-Криков А..П., Огородников Д.С., Алексеева Е.А., Гайворокская Г .А., Уздэнников A.A. Послеоперационное ведение больных, перенесших радикальную операцию на верхнечелюстной пазухе//Вестник оториноларингологии. - 1995. -fe . - С.44-47

3. Огородников Д.С., Крюков А.П., Карнеева О.В. Ошг применения ■ раздувного резинового тампона при операциях на верхнечелюстных пазухах//Новости оториноларингологии и логолатологии.

- 1995. ЧЕ 3/4/. ~ С.139.

4. Крюков А.И., Полякова Г.С., Карневва О.В., Огородников Д.С. Применение парацетамодсодернащих препаратов в оториноларинг гологии//Мехдзнародный семинар "Человек и лекарство": Материалы. -Ы., 1995. - С.85.