Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Показания и эффективность традиционных экстраназальных и эндоназальных эндоскопических (микроскопических) хирургических вмешательств при хроническом гаймороэтмоидите

од

На правах рукописи

СЕДИНКИН АЛЕКСЕЙ АНАТОЛЬЕВИЧ

Показания и эффективность традиционных

экстраназальных iiэндоназальных эндоскопических (микроскошиеских) хирургических вмешательств при хроническом гаймороэтмопдите

14.00.04 - болезни уха, горла и иоса

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва- 2002

Работа выполнена в Московском научно-практическом Центре оториноларингологии Комитета Здравоохранения Москвы

профессор А. И. Крюков

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук доктор медицинских наук,

В. Н. Лазарев профессор Н. Л. Кунелъская

Ведущая организация: Российский Университет Дружбы Народов

Защита состоится "_"_2002 года в "_" часов

на заседании Диссертационного совета (Д 850.003.01)

при Московском научно-практическом Центре оториноларингологии

Комитета Здравоохранения Москвы по адресу:

125284, Москва, 2-ой Боткииский проезд, дом 5, корп. 14

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского научно-практического Центра оториноларингологии Комитета Здравоохранения Москвы

Автореферат разослан "_"_2002 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Е. А Кирасирова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В последние годы, в связи с широкой доступностью и нередко необоснованным назначением антибактериальных препаратов, увеличивается количество антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов, что, в свою очередь, приводит к увеличению процента хронизации острого бактериального синусита. Исследования С. 3. Пискунова и соавт. (1991) показали увеличение заболеваемости хроническими синуситами за последние 20 лет в два раза, по сравнению 60 - 70 -ми годами. С учетом вышесказанного, все более возрастает актуальность адекватности хирургического лечения хронического гаймороэтмоидита.

Воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух, сопровождающиеся пролиферативными процессами в слизистой оболочке, являются ведущими в оториноларингологии по результатам обращаемости больных, как в поликлиники, так и в ЛОР - стационары. В среднем, около 5 - 15 % взрослого населения и 5 % детей страдают той или иной формой синусита (В. Т. Пальчун и соавт., 1982; В. П. Быкова, 1975; Т. Н. Леоньтьева, 1988; Г. 3. Пискунов, 1987; С. 3. Пискунов и соавт., 1994). Удельный вес лиц, госпитализированных по поводу синусита различной локализации, увеличивается ежегодно на 1,5 -2 %. Рецидивы заболеваний после хирургического лечения хронических синуситов, по данным различных авторов, составляют от 20 до 60 %. (3. Н. Анджапаридзе, 1991; W. Fridman et all., 1986). Основной процент рецидивов приходится на продуктивные (полипозные и полипозно-гнойные) формы хронических гаймороэтмоидитов.

Проанализировав данные отечественной и зарубежной литературы о методах хирургического лечения хронического гаймороэтмоидита, мы не обнаружили сведений о конкретных показаниях к применению революционных для России эндоскопических и традиционных, исторически сложившихся, методов лечения. Более того, на наш взгляд, традиционные, т. н. радикальные методы лечения хронических синуситов подвергаются во многом необоснованной критике, их совершенно не заслуженно пытаются предать забвению. В тоже время, функциональные эндоскопические методы все более выступают в роли панацеи среди хирургических методов лечения хронического синусита Вероятно, настало время, когда необходимо адекватно оценить и

конкретизировать показания к различным методам хирургического лечеиия хронического синусита. Именно этому посвящено предпринятое нами исследование.

Цель работы

Повышение эффективности хирургического лечения хронического гаймороэтмоидита посредством клинико-функционального и морфологического обоснования показаний к использованию радикального и эндоназального эндоскопического (микроскопического) методов.

Задачи исследования

1. Исследовать показатели транспортной функции (мукоцилиарного клиренса) слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при различных формах хронического гайморита в предоперационном и послеоперационном периодах с позиции выбора метода хирургического лечения данного заболевания.

2. Выявить морфологические особенности хронического гаймороэтмоидита, позволяющие определить показания и эффективность конкретного вида операции.

3. Выработать диагностические критерии, определяющие показания к традиционным экстраназальным и эндоназальным эндоскопическим хирургическим вмешательствам при различных формах хронического гаймороэтмоидита.

4. Сформулировать адекватные показания к использованию хирургического метода лечения хронического гаймороэтмоидита на основании сопоставления клинических и лабораторно- диагностических факторов.

5. Оценить эффективность традиционных экстраназальных и эндоназальных эндоскопических хирургических вмешательств при различных формах хронического гаймороэтмоидита в различные сроки послеоперационного периода.

Научная новизна

По-новому охарактеризованы показатели мукоцилиарного транспорта (клиренса), выявлены особенности морфологических изменений слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при различных формах хронического гаймороэтмоидита в предоперационный и послеоперационный периоды с позиции выбора метода хирургического лечения данного заболевания,

выработаны диагностические критерии, определяющие показания к традиционным экстраназальным и эндоназальным эндоскопическим хирургическим вмешательствам при различных формах хронического гаймороэтмондита.

Практическая значимость работы и внедрение результатов исследования в практику

Научно обоснован алгоритм хирургического лечения хронического гаймороэтмоидита, основанный на объективных клинических, функциональных и морфологических критериях заболевания. Разработанный алгоритм хирургического лечения хронического гаймороэтмоидита, используется в практике врачами-оториноларингологами ГКБ им. С. П. Боткина, ГКБ № 1, ГКБ № 52, Центрального госпиталя ФСБ. Апробация диссертации

Результаты исследований обсуждены на Научно-практической конференции, посвященной 65-летию МНИИ уха, горла и носа (2000), на II Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (2001), на Московском обществе оториноларингологов (2001), на X Международном конгрессе ринологов "Ринология и аллергология" (Ярославль 2001), на научно-практической конференции Центра (2002).

По материалам диссертации опубликовано 5 работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии - 170 источников. Работа иллюстрирована 6 таблицами и 18 рисунками. Положения, выносимые на защиту

1. Функциональное состояние слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи (мукоцилиарный клиренс) является основополагающим фактором в выработке метода хирургического лечения хронического гаймороэтмоидита.

2. При адекватном послеоперационном ведении пациентов, перенесших радикальную операцию на верхнечелюстной пазухе, реализуются местные механизмы регенерации, обеспечивающие восстановление морфологического

субстрата и функциональной активности эпителиальной выстилки полости. Это сводит к минимуму вероятность рецидива заболевания в послеоперационном периоде.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика больных, методы обследования и лечения В период с 1999 по 2002 г.г. в ГКБ им. С. П. Боткина проведено обследование и хирургическое лечение 85 пациентов с различными формами хронического двустороннего гаймороэтмоидита. Женщин было 44, мужчин-41, возраст пациентов варьировал от 16 до 82 лет. Мужчин было 48,2% из общего числа больных, женщин - 51,8%, 90,6% - это лица трудоспособного возраста. Из 85 обследованных нами пациентов с двусторонним хроническим гайморитом 15 страдали катаральной и серозной формой, 32 - гнойной и 38 - полипозной и полипозно-гнойной формой заболевания.

Наряду с общепринятым диагностическим стереотипом больным выполняли КТ - околоносовых пазух в коронарной проекции, эндоскопию полости носа и верхнечелюстных пазух, определяли мукоцилиарный клиренс (транспортную функцию) слизистой оболочки гайморовых пазух и носа.

Перед эндоскопическим исследованием верхнечелюстной пазухи мы проводили пункцию в типичном месте через нижний носовой ход троакаром фирмы "Storz" диаметром 3 мм, затем по удалении стилета, в троакар вводили жесткий эндоскоп фирмы "Wolf' диаметром 2,7 мм с угловой оптикой 25°, через который осматривали пазуху. Помимо визуального осмотра слизистой оболочки, через канюлю троакара мы проводили промывание пазухи, а затем в просвет пазухи вводили гель для определения мукоцилиарного клиренса слизистой оболочки. С этой целью нами разработан простой комбинированный тест с сахарином. Мы использовали крахмально-агаровый гель, приготовленный по методике Г. И. Маркова и состоящий из крахмала-0,2г, агар-агара-0,05г и воды до конечного объема 10 мл. Затем в геле растворяли 0,2 г сахарина, 1 мл полученной смеси вводили в гайморову пазуху через троакар или иглу Куликовского. Далее фиксировали время от момента введения геля в пазуху до ощущения пациентом сладкого вкуса во рту (так называемое "время -1"). Преимущество геля перед физиологическим раствором в качестве

растворителя для сахарина состоит в том, что вязкая консистенция геля сходна со слизистым секретом верхнечелюстной пазухи, что обеспечивает большую объективность теста. При этом также уменьшается вероятность заброса геля в полость носа при удалении троакара или иглы. Наш тест удобен тем, что пациент сам фиксирует время, присутствие врача при этом не требуется. Как правило, на следующий день после введения геля в пазуху мы проводили сахариновый тест для определения мукоцилиарного клиренса слизистой оболочки полости носа. С этой целью на передний конец средней носовой раковины помещали кристалл сахарина размером менее 1 мм, затем регистрировали время от момента установки кристалла сахарина до ощущения пациентом сладкого вкуса во рту (так называемое "время-2"). Мукоцилиарный транспорт слизистой оболочки гайморовой пазухи определяли путем вычетания из "времени-Г' "времени-2".

В результате исследования нами впервые получены показатели мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки гайморовой пазухи при различных формах хронического гаймороэтмоидита (табл.1).

Таблица 1

Показатели мукоцилиарного клиренса слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи у больных с разными формами хронического

гаймороэтмоидита в предоперационном периоде (п=85)

Форма хронического гаймороэтмоидита Время мукоцилиарного транспорта (в минутах) число пациентов

КАТАРАЛЬНЫЙ И СЕРОЗНЫЙ 40-55 15

ГНОЙНО-ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЙ 70-95 32

полипозный, гнойно-полипозный БОЛЕЕ 120 ИЛИ ОТСУТСТВУЕТ 38

Как видно из представленной таблицы, при катаральной форме хронического гайморита показатели мукоцилиарного транспорта составляют от 40 до 55 минут; при гнойно-гиперпластической форме- от 70 до 95 минут; при

полипозной и полипозно-гнойной форме- более120 минут, либо клиренс отсутствует. Показатель мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи здорового человека в среднем составляет 30-35 минут (УНтаг е1 а1. (2000)).

После завершения предоперационного обследования больным с двусторонним гаймороэтмоидигом с одной стороны проводили эндоназальное эндоскопическое (микроскопическое) хирургическое вмешательство. Суть его состояла в расширении естественного соустья (риноантростомия) с необходимой функциональной хирургической коррекцией внутриносовых структур, дополняемой в некоторых случаях микрогайморотомией со щадящим удалением визуально измененных участков слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. На другой стороне проводили радикальную операцию со вскрытием клеток решетчатого лабиринта с полным удалением слизистой оболочки, наложением искуственного соустья в области нижнего носового хода и последующей послеоперационной тампонадой пазухи наливным латексным тампоном. Все удаленные интраоперационно фрагменты слизистой оболочки гайморовой пазухи направлялись на гистологическое исследование.

Эластическая послеоперационная тампонада верхнечелюстной пазухи, выполнялась наливным тампоном. Названный метод был разработан А.И.Крюковым и Д. С. Огородниковым на Кафедре оториноларингологии РГМУ (1996) и имеет, на наш взгляд, не столько гемостатическое значение, сколько в целом положительно влияет на местные репаративные механизмы в послеоперационном периоде и, таким образом, на эффективность лечения в целом. Одним из теоретических обоснований этого служат свойства, приписываемые лейкоцитарно-некротическому (фибриновому) слою, образующемуся на стенках послеоперационной полости. Эластический тампон позволяет прежде всего создать столь важный раневой субстрат, затем -сохранить. Важно отметить, что извлечение из верхнечелюстной пазухи марлевой турунды, приводит к разрушению фибринового покрова, приводящее к неполноценной эпителизации послеоперационной полости. ■

Через 6-12 мес. после хирургического вмешательства больных вызывали для контрольного обследования. У пациентов подробно собирали анамнез, проводили эндоскопическое исследование послеоперационных

полостей гибким эндоскопом диаметром 3 мм фирмы "Olympus", определяли мухоцилиарный клиренс выстилки Аослеоперационных полостей. Для этого при помощи катетера через расширенное естественное соустье (после эндоназального эндоскопического вмешательства) или через искуственное соустье в нижнем носовом ходе (после радикальной операции) в пазуху вводили крахмально-агаровый гель с порошком активированного угля, либо гель, содержащий раствор бриллиантового зеленого. Затем с помощью эндоскопа определяли время от момента введения геля в пазуху до появления угольной пыли или окрашенной в зеленый цвет слизи в среднем носовом ходе. При этом использовали видео (фото) съемку. От теста с бриллиантовым зеленым мы впоследствии отказались, так как во время пребывания окрашенного геля в просвете пазухи в результате резорбции происходит существенное уменьшение интенсивности окраски геля. Также мы проводили исследование мукодашшарного транспорта путем вдувания в верхнечелюстную пазуху мелких фрагментов метилцеллюлозы по С. 3. Пискувову (1993). Мы считаем, что введение в верхнечелюстную пазуху геля с целью определения мукоцилиарного клиренса, является более объективным, так как для растворения метилцеллюлозы необходимо некоторое время. К тому же введение геля в пазуху через катетер является более удобным, по сравнению с вдуванием метилцеллюлозы, при котором не представляется возможным предсказать, на какую стенку верхнечелюстной пазухи произойдет ее попадание.

Исследуя характеристику показателей мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки верхнечелюстных пазух в отдаленном послеоперационном периоде у больных с различивши формами хронического гаймороэтмоидита в зависимости от вида хирургического лечения, мы получили следующие результаты (табл. 2).

Таблица 2

Характеристика зависимости показателей мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки верхнечелюстных пазух в послеоперационном периоде у больных хропическим гаймороэтмоидитом от формы заболевания и вида хирургического лечения (п=85)

форма хронического гайморита после элдоназальных эндоскопических операций на в/ч пазухе после радикальных операций на в/ч пазухе

время мукоцилиарного транспорта (в минутах) количество рецидивов время мукоцилиарного транспорта (в минутах) количество рецидивов

катаральный и серозный 35-55 0 радикальные операции не проводились -

гнойный 60-85 0 20-25 0

полипозный, гнойно- полипозный более 120 или отсутствует 4 30-45 0

При катаральной форме заболевания показатели мукоцилиарного клиренса после функционального вмешательства на пазухе составили 35-55 минут (радикальные операции при катаральной форме хронического гаймороэтмоидита в нашем исследовании не проводились). Показатели мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки пазухи у пациентов с гнойной формой гаймороэтмоидита на стороне функционального хирургического вмешательства располагались в интервале от 60 до 85 минут, а на стороне радикальной операции - 20-25 минут. И, наконец, показатели мукоцилиарного транспорта пазухи у пациентов с гиперпластической (полипозной) и гнойно-гиперпластической (гнойно-полипозной) формами заболевания на стороне эндоскопического вмешательства равнялись 120 минутам или клиренс отсутствовал, при этом зарегистрировано 4 рецидива заболевания (данные наших исследований коррелируют с результатами УИтаг й а1. (2000). На стороне радикальной операции показатели мукоцилиарного клиренса располагались в интервале от 30 до 45 минут.

При сравнении показателей мукоцилиарного транспорта в до- и послеоперационном периоде у больных полипозным и полипозно-гнойным

гайморитом очевидно, что после функциональных хирургических вмешательств эвакуаторная способность слизистой оболочки остается низкой как в до-, так и в послеоперационный периоды. После радикальной операции на пазухе происходит значительное ускорение мукоцилиарного транспорта в послеоперационном периоде (рис. 1).

Рисунок 1

Сравнение показателей «уиэютиарного от*янсаспюжлой обстой аерхнвчепкетной тшухи при реопмък вида »торгмвскоголечонтубс^^

гно№ьм4 форюш хронического гаймэроэгмоидоа

Помимо эндоскопического исследования и определения мукоцилиарного клиренса послеоперационных полостей мы при помощи специальных биопсийных щипцов фирмы "Эюгс", адаптированных к жесткому эндоскопу диаметром 2,7мм и вводимых через искуственное соустье, под визуальным контролем проводили биопсию фрагментов слизистой оболочки из области латеральной стенки послеоперационной полости. Это исследование проводили через 6-12 месяцев после хирургического вмешательства. Затем мы провели сравнение состояния слизистой оболочки в до- и послеоперационном периоде.

У всех пациентов через 6-12 месяцев после радикальной операции при биопсии был получен цилиндрический, слизеобразующий эпителий с явными признаками наличия цилиарного покрова.

По нашему мнению, основным источником эпителизации послеоперационной полости после радикальной операции на верхнечелюстной пазухе является мерцательный эпителий полости носа. Цилиндрический мерцательный эпителий проникает в гайморову пазуху через искуственное соустье в нижнем носовом ходе, где существует

непосредственный контакт эпителия носа и гранулляционной ткани послеоперационной полости. Важнейшим условием полноценной гладкой эпителизадии послеоперационной полости является наличие лейкоцитарно-некротического (фибринового) слоя, данный слой сохраняется и формируется с помощью наливного латексного тампона и полностью утрачивается в случае послеоперационной тампонады марлевой турундой.

Выводы

1) В результате использования эндоназальных эндоскопических хирургических вмешательств у больных, имеющих полипозную и гнойно-полипозную формы хронического гаймороэтмоидига, не происходит

.полноценной регенерации слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Эвакуация секрета из пазух в полость носа при этом резко замедлена, рецидивы заболевания отмечены в 10,5 % случаев.

2) Слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи у больных полипозным и полипозно-гнойным гаймороэтмоидитом в ходе формирования патологии претерпевает необратимые изменения, утрачивая при этом функциональную активность и создавая предпосылки для рецидивирования воспаления. При названных нозологических формах необходимо радикальное удаление слизистой оболочки пазухи.

3) При выполнении хирургического вмешательства на верхнечелюстной пазухе источниками регенерации эпителиальной выстилки является область контакта грануляционной ткани с эпителием. В случае функциональных вмешательств - это область инфундибулума; при радикальной операции - это область нижнего носового хода.

4) Направление эвакуации секрета из оперированной верхнечелюстной пазухи непосредственно зависит от путей ее эпителизации: область инвазии мерцательного эпителия из полости носа служит зоной эвакуации секрета из пахухи. При радикальной операции - это область искусственного соустья; при эндохирургическом вмешательстве - область естественного соустья.

5) После радикальной операции на верхнечелюстной пазухе с использованием послеоперационной тампонады эластическим тампоном эвакуаторная способность слизистой оболочки послеоперационной полости была восстанавливается, рецидивов заболевания не отмечено. Это обусловлено

сохранением лейкоцитарио-некротического слоя и правильным наложением соустья размерами не менее 0,8 см и не расположенного близко кпереди.

6) Операция Калдуэлла-Люка является единственным вариантом хирургического лечения полипозной и гнойно-полипозной форм хронического гаймороэтмоидата.

Практические рекомендации

Основой выбора метода хирургического лечения хронического гаймороэтмоидата является функциональное состояние слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. С целью определения функционального состояния слизистой оболочки пазухи мы предлагаем, наряду с общепринятым диагностическим стереотипом, в обязательном порядке выполнять пациентам в предоперационном периоде следующие исследования: 1) КТ - околоносовых пазух в коронарной проекции, 2) эндоскопию полости носа и верхнечелюстных пазух, 3) определение мукоцилиарного клиренса (транспортной функции) слизистой оболочки гайморовых пазух и носа.

Анализ полученных результатов позволил нам предложить простой алгоритм хирургического лечения хронического гаймороэтмоидита, основанный на объективных критериях, (табл. 3)

Таблица 3

Критерии выбора хирургического метода лечения при хроническом гаймороэтмоидите

Критерии Показания к эндоскопической операции (с сохранением слизистой оболочки) Показания к радикальной операции (с удалением слизистой оболочки)

1. Внешний вид слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при эндоскопическом исследовании незначительные локальные изменения полипозная трансформация или тотальная гиперплазия, наличие гнойного отделяемого

2. Показатели мукоцшшиарного транспорта слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи (в мин.) менее 80 более 85

3. Давность заболевания менее 5 лет более 5 лет

4. Количество рецидивов заболевания в год 0-1 более 2

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Обоснование применения эластической тампонады послеоперационных полостей верхнечелюстных пазух.//Острое и послеоперационное воспаление в оториноларингологии (Тезисы научно-практической конференции, посвященной 65-летию МНИИ уха, горла и носа). -М.. 2000, С. 115 (соавт. А. И. Крюков, М. Н. Шубин).

2. Показания и эффективность традиционных экстраназальных и эндоназальных эндоскопических (микроскопических) хирургических вмешательств при хроническом гаймороэтмоидите.//Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины (материалы II Конференции молодых ученых России с международным участием). - М., 2001. - С. 386.

3. Характеристика транспортной функции регенерированных тканей верхнечелюстных пазух в отдаленном послеоперационном периоде.//Ринология и аллергология (материалы X Международного ринологического конгресса). Ярославль, 4-7 июня 2001. - С. 125-128 (соавт. А. И. Крюков, М. Н. Шубин).

4. Показания и эффективность традиционных экстраназальных и эндоназальных эндоскопических (микроскопических) хирургических вмешательств при хроническом гаймороэтмоидите./УЗаболевания голосового аппарата

и верхних дыхательных путей (Юбилейный сборник научных трудов симпозиума, посвященного 10-летию Ассоциации фониатров и фонопедов). Владимир, 24-27 мая 2001. - С. 210-212 (соавт. А. И. Крюков, М. Н. Шубин).

5. Состояние верхнечелюстных пазух в отдаленном послеоперационном периоде при различных выриантах санирующей хирургии.//Вестник оториноларингологии.-2002,- КаЗ,- С. 4-8.

Типография ООО «Телер» 125299, Москва, ул. Космонавта Волкова, 12 Лицензия на полиграфическую деятельность ПД № 00595

Подписано в печать 19.10.2002 г. Формат 60x90/16. Тираж 100 экз. Бумага "Снегурочка". 1,0 печ. л. Заказ № 2115.