Тактика ведения больных после операций на височной кости

Волошина, Ирина Александровна

Диссертации по медицине → Болезни уха, горла и носа

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Тактика ведения больных после операций на височной кости

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Волошина, Ирина Александровна Москва 2002 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.04

Автореферат диссертации по медицине на тему Тактика ведения больных после операций на височной кости

РПЗ од 2 7 ш ¿т

На правах рукописи

ВОЛОШИНА Ирина Александровна

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ВИСОЧНОЙ КОСТИ

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2002

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете

Научный руководитель: член - корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки Российской Феде-

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Чистякова Валентина Ричардовна

доктор медицинских наук, профессор Гамов Виктор Петрович

Ведущее учреяедение:

МНПЦ оториноларингологии

На заседании диссертационного совета К.208.072.04 Российского государственного медицинского университета по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, дом 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета.

рации, профессор

Пальчун Владимир Тимофеевич

Защита состоится «¿Р» О У 2002 г. в час.

Автореферат разослан « »_¿23 2002 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор

А.И. Хрипун

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Проблема хирургического лечения больных с хроническим гнойным средним отитом многие десятилетия обсуждается в оториноларинго-логической литературе (Пальчун В.Т., 1984; Енин И.П., 1999; Рязанцев C.B. и соавт., 2000; Николаев М.П., 2000; Погосов B.C. и соавт., 2001; Поляков С.Д. и соавт., 2001; Пальчун В.Т. и соавт., 2001).

Несмотря на определенные успехи, достигнутые в последние годы отохирургами (Абояц Р.К. и соавт., 1994; Хасанов С.А. и соавт.,1997; Фейгин Г.А., 2000; Мирошниченко H.A. и соавт,, 2000; Забиров P.A. и соавт., 2001; Поляков С.Д. и соавт., 2001; Пальчун В.Т. и соавт., 2001), остается много нерешенных вопросов в этой проблеме. Центральное место в ней 'занимают вопросы, связанные с репаративными процессами в оперированной полости, процессы эпидермизации послеоперационной полости и связанные с ними причины рецидивирования хронического воспаления в среднем ухе.

Поданным различных авторов (Толстов Ю.П. и соавт., 1999; Скопи-на Э.Л., 1999; Меланьин В.Д. и соавт., 1999; Цецарский Б.М. и соавт.,2000; Рязанцев C.B., 2000; Поляков С.Д. и соавт.,2001; Забиров P.A. и соавт., 2001) установлено, что рецидивы хронического воспаления в среднем ухе после оперативного вмешательства, регистрируются в 10-20% случаев. Исследователи объясняют такой высокий процент рецидива несовершенством существующих методов послеоперационного ведения больных хроническим гнойным средним отитом. Следовательно, назрела настоятельная необходимость совершенствования существующих методов послеоперационного ведения трепа-национных ран височной кости, и разработки принципиально новых подходов к управлению репаративными процессами послеоперационных полостей среднего уха.

Все изложенное и предопределило проведение настоящих исследований.

Цель исследования: повышение эффективности хирургического лечения больных хроническим гнойным средним отитом путём сокращения сроков заживления послеоперационной полости, используя щадящую эластическую тампонаду с учетом фаз развития раневого процесса.

Для решения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1) Провести анализ заживления послеоперационной полости височной кости при традиционном лечении.

2) Разработать щадящие способы ведения трепанационных полостей после хирургического вмешательства на среднем ухе.

3) Исследовать характер изменения микрофлоры, патогистологи-ческую, эндоскопическую и цитологическую характеристики слизистой среднего уха до и после санирующей операции, с применением различных видов тампонады послеоперационной полости.

4) Определить оптимальный вариант локального фармакотера-певтического влияния комбинированного пиобакгериофага и мази Эплан на послеоперационный раневой

процесс в сочетании со щадящей тампонадой послеоперационной полости.

5) Оценить эффективность разработанных вариантов местного послеоперационного ведения ран височной кости по результатам состояния послеоперационной полости височной кости.

Научная новизна исследования заключается в том, что разработан и апробирован латексный тампон с воздушным и водяным наполнением для тампонады хирургической полости после санирующих

и слухосохраняющих операций на среднем ухе, позволяющий сохранить лейкоцитарно-некротический слой на стенках костной раны, что является адекватным условием для развития регенерации и качественного заживления послеоперационной полости. Научно - обоснована тактика ведения хирургических полостей среднего уха с учетом фаз раневого процесса и активности заживления.

Практическая значимость работы и внедрение результатов исследования в практику

Разработан новый эффективный метод щадящей эластической тампонады латексным тампоном послеоперационных полостей среднего уха после санирующих общеполостных операций.

' Предложенный метод способствует быстрому и качественному заживлению хирургической раны, упрощает процедуру послеоперационной тампонады и последующие перевязки, позволяет избежать болевой синдром при перевязках, большой кровоточивости, не требует дополнительной премедикации перед перевязками, сокращает сроки пребывания больных в стационаре и уменьшает частоту рецидивов и повторных госпитализаций,

Латексные тампоны для послеоперационной тампонады полостей среднего уха с различными лекарственными пропитками, позволяют проводить тампонаду трепанационной полости с учетом фаз раневого процесса, как в стационарных, так и в поликлинических условиях, что уменьшает число рецидивов в послеоперационном периоде и сокращает количество повторных госпитализаций больных. Широкое внедрение метода щадящей тампонады полостей среднего уха приведет к значительному экономическому эффекту, как за счет экономии времени лечения, так и медикаментов.

ственной пропиткой, различные варианты ведения послеоперационной полости в зависимости от фаз раневого процесса внедрены, и широко применяются при лечении оперированных больных по поводу хронического гнойного среднего отита в клинике болезней уха, горла и носа 1-ой городской клинической больницы им. Н.И. Пирогова г. Москвы, представлены в лекциях практическим врачам, и преподавателям медвузов на факультете усовершенствования врачей (ФУВ), а также в лекциях студентам, обсуждены на заседании Московского научно - практического общества оториноларингологов (2001). По результатам исследования получен 1 Патент РФ №21657551, от 2000 г. и 1 свидетельство на полезную модель №15080, от 2000 г. . ,

Апробация работы • Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Московского научно - практического общества оториноларингологов (2002 г.), на объединенной научно - практической конференции сотрудников кафедры оториноларингологии лечебного факультета и ЛОР - отделений 1 Городской клинической больницы им. Н. И. Пирогова (2002 г.). По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 193 отечественных и иностранных публикаций. В работе содержится 17 таблиц, 5 рисунков и 13 фотографий.

Положения, выносимые на защиту:

1) Методика послеоперационной тампонады полостей височной кости латексным тампоном, наполненным воздухом или жидкостью, создающим более благоприятные условия, чем марлевая турунда,

для процесса регенерации, что обеспечивает качественное заживление костной трепанационной раны в более короткий срок с меньшей возможностью рецидивирования заболевания по сравнению с традиционной тампонадой.

2) Эффективность тампонады латексным раздувным (наливным) тампоном потенциируется применением различных лекарственных пропиток импрегнированных в поверхность тампона в зависимости от фазы раневого процесса.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика обследованных больных и методы исследования

Для решения поставленных задач было обследовано 107 больных в возрасте от 16 до 61 года. Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение больных по полу и возрасту (п - 107)

До 20 21-30 31- 41-50 51-60 61 и Всего %

Возраст/ Пол лет лет 40 лет лет лет старше

Мужчины 4 6 8 23 16 11 68 63,6

Женщины 3 4 12 3 8 9 39 36,4

Всего 7 10 20 26 _24 20 107 100

% 6,6 9,3 18,7 24,3 22,4 18,7 100 100

Были диагностированы следующие формы заболевания среднего уха: эпитимпанит - у 76 (71,0%); мезотимпанит - у 31 (29,0%); у 5 (4,7%) больных воспалительный процесс носил двусторонний характер, у 102 (95,3%) - односторонний. Всем 107 больным по строгим по-

казаниям была выполнена санирующая слухосохраняющая операция на височной кости под наркозом. Все обследованные нами больные с хроническим гнойным средним отитом были разделены на 3 клинические группы.

1-ю клиническую группу (основную) составили 56 человек, которым послеоперационная полость тампонировалась латексным тампоном собственной конструкции. Длительность пребывания в мастоидаль-ной полости тампона составляла 48 часов. Предложенное нами устройство для послеоперационной тампонады среднего уха, содержит латексный тампон в виде эластичной емкости с рабочим телом внутри, снабженный трубчатым проводником с клапаном, соединенным с эластичной емкостью, выполненной в виде баллона объемом до 5 мл, при этом рабочее тело (наполнитель) представляет собой воздух или физиологический раствор. Кроме того, внешняя поверхность эластичной емкости содержит слой импрегнированной лекарственно - смазывающей пропитки (рис. 1.).

Работает устройство следующим образом. После проведения общеполостной санирующей операции на среднем ухе баллон 1 вводят через наружный слуховой проход в образованную на операции мас-тоидальную полость, а трубчатый проводник с клапаном остается в слуховом проходе. Наложение швов на заушную рану можно произво-

Рис.1. Латексный тампон. Обозначения: 1. Баллон. 2. Трубчатый проводник. 3. Клапан.

дить как до, так и после наполнения баллона. Через клапан (3) и трубчатый проводник (2) шприцем вводят до 5 мл воздуха или физиологического раствора, заполняя баллон (1) соразмерено послеоперационной полости, что контролируется визуально через слуховой проход или заушную рану. При этом эластическая емкость плотно и равномерно прижимает меатальный лоскут и прилегает к стенкам послеоперационной полости, создавая благоприятные условия для формирования фиброзно-некротического слоя. Импрегнированный состав на поверхности эластичной емкости также способствует заживлению раны и безболезненному извлечению устройства через наружный слуховой проход при перевязке.

' Удаление тампона осуществляется путем открытия клапана 3 и аспирации из баллона шприцем физиологического раствора или воздуха, после чего тампон легко извлекается из послеоперационной полости.

Во 2-й клинической группе (51 человек) послеоперационная полость тампонировалась марлевой турундой (МТ), пропитанной антибактериальной противовоспалительной мазью.

3-ю клиническую группу составили 44 пациента, которым в качестве пропитки тампона применялись Эплан и комбинированный пиобакте-риофаг. Эта группа была разделена на 3 (А) (п=30) и 3 (Б) (п=14) подгруппы. Пациенты 3 (А) группы получали Эплан. Пациенты 3 (Б) группы - комбинированный пиобактериофаг.

Эффективность применения латексного тампона, марлевой турунды и использование пропитки тампонов Эпланом, комбинированным пио-бактериофагом, оценивали по сравнительному анализу течения послеоперационного периода первой и второй клинических групп. 1. Сравнительный анализ течения послеоперационного периода 1 клинической группы (п=56) и 2 клинической группы (п=51).

2. Данным бактериологического исследования (количественного и качественного)

- интраоперационный забор материала;

- забор через 48 часов после операции, при удалении латексного тампона (марлевой турунды);

- забор на 15 сутки после проведения курса антибиотикотерапии;

- исследование чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам;

- количественный анализ микрофлоры (интраоперационный забор, через 48 часов после операции при удалении латексного тампона (марлевой турунды);

Для определения КОЕ в 1 см3 из послеоперационной полости были взяты смывы. Затем производили посев из смывов на среды методом газона, которые затем культивировали 24 ч при температуре 37°С. Подсчет КОЕ, осуществляли с помощью счетчика колоний, и окончательный результат выводили с учетом разведения материала при взя-тиисмывов.

3. Данным патоморфологического исследования Гистологический материал брали из послеоперационной полости стерильным ушным конхотомом на 10, 20 и 30 сутки после операции.

4. Данным эндоскопического исследования.

Эндоскопия проводилась через 48 часов после операции, на 10 сутки и спустя 1 месяц после операции. Исследование проводилось гибким эндоскопом, диаметром 0,5 мм, который вводили через снятую заднюю стенки наружного слухового прохода в мастоидальную полость. Детальный осмотр полости осуществляли путем поворота эндоскопа в различных плоскостях.

5. Данным микроскопии нативных мазков раневого отделяемого. На предварительно подготовленное предметное стекло наносили материал (раневое отделяемое), подлежащий исследованию, затем его

накрывали покровным стеклом и производили микроскопию нативных препаратов. Исследование проводили через 48 часов после операции, на 4 сутки, 8, 10 и 15 сутки после операции.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

56 пациентов, составивших 1 клиническую группу, и 51 пациент, составивший 2 клиническую группу, после санирующей операции на среднем ухе с заушным хирургическим подходом наблюдались нами в течение 1,5 лет. В течение этого периода мы оценивали характер и динамику заживления послеоперационной полости в сравнительном аспекте, используя клинические и лабораторные методы исследования.

Кровоточивость после удаления латексного тампона или марлевой турунды при 1-ой перевязке имела место у 49 пациентов, тампонированных марлевой турундой (МТ) и у 19 пациентов, тампонированных латексным тампоном (ЛТ), что составило 96,1%, 33,9% соответственно.

При тампонаде МТ слабая кровоточивость имела место у 12 больных (23,5%), умеренная у 26 больных (51,0%) и значительная у 11 больных (21,6%) Рис. 2. Кровоточивость отсутствовала, при использовании МТ у 2 (3,9%) больных.

При использовании ЛТ кровоточивость отсутствовала у 37 больных (66,1%), была слабой у 16 больных (28,6%), умеренной - у 2 больных (3,6%) и значительной - у 1 больного (1,7%).

Следует отметить, что в основном кровоточивость при тампонаде МТ была, как правило, во время и после ее удаления, чего не наблюдалось при использовании ЛТ.

Интенсивность болевого синдрома в области выполненной операции во время 1-ой перевязке оценивались нами по 10 - бальной шкале.

Сравнительная характеристика болезненности по баллам представлена в таблице 2.

Рис. 2, Кровоточивость после удаления ЛТ или МТ при 1-ой перевязке.

ШЛТ!

Характеристика кровоточивости МТ, % ЛТ, %

1. Слабая кровоточивость 23,50 28,60

2. Умеренная кровоточивость 51,0 3,60

3. Значительная кровоточивость 21,6 1,70

4. Кровоточивость отсутствует 3,9 66,10

Таблица 2.

Сравнительная характеристика болезненности в области выполненной операции во время 1-ой перевязки, при использовании МТ и ЛТ по

баллам (п=107)

Баллы 10 9 8 7 6 4 3 2 Всего %

МТ 9 7 11 16 8 51

% 17,7 13,7 21,6 31,4 15,6 100,0

ЛТ 3 2 5 3 15 8 13 7 56

% 5,4 3,5 8,9 5,4 26,8 14,3 23,2 12,5 100,0

Всего 12 9 16 19 23 8 13 7 107

% 11,2 8,4 14,9 17,8 21,5 7,5 12,2 6,5 100,0

Таблица 3.

Оценка болевого синдрома по категориям при 1 -ой перевязки с применением ЛТ и МТ

(п=107)

Болевой синдром/ Вид тампонады Значительная Умеренная Слабая Всего %

МТ 27 24 51

% 52,9 47,1 100,0

ЛТ 10 18 28 56

% 17,8 32,2 50,0 100,0

Всего 37 42 28 107

% 34,5 39,3 26,2 100,0

Следует отметить, что пациентам, тампонированным МТ, во всех случаях потребовалась перед 1-ой перевязкой премедикация наркотическими аналгетиками, в отличие от пациентов с использованием ЛТ, которым она не потребовалась.

Раневое отделяемое из послеоперационной полости среднего уха при различных способах тампонады в течение 1-ой недели, имело следующую характеристику. Рис. 3 и 4. Рис. 3. Характер раневого отделяемого послеоперационной полости среднего уха при различных способах тампонады в течение 1-ой недели после операции

Рис. 3 Характеристика раневого отделяемого МТ, % лт, %

1. Серозное отделяемое 49,00 96,40

2. Геморрагическое отделяемое 43,10 1,80

3. Гнойное отделяемое 7,90 1,80

Рис. 4. Количество раневого отделяемого из послеоперационной полости среднего уха при различных способах тампонады в течение 1 -ой

недели после операции

[□ мт ллт

Рис.4 Характеристика раневого отделяемого МТ,% ЛТ,%

1. Значительное отделяемое 37,30 8,90

2. Умеренное отделяемое 49,00 62,50

3. Скудное отделяемое 13,70 28,60

При использовании ЛТ послеоперационная полость среднего уха очищалась к 4 суткам, хорошо контурировалась, практически не имела раневого отделяемого, при тампонаде МТ - к 8 суткам. К этому времени полость, тампонированная МТ, практически вся обозревалась и имела небольшое количество раневого отделяемого. Характер температурной реакции организма на наличие ЛТ в ухе из 56 у 55 (98,2%) больных не изменялся и соответствовал - 36,6°С. При применении МТ температура тела у всех больных 2 клинической группы в первую неделю после операции повышалась до 37,8 - 38,0° С. Следует отметить, что после удаления МТ при 1 - ой перевязке (на 34 сутки) температура тела больных приходила в норму, что подтверждало реакцию организма на наличие МТ в ухе. Таким образом, сравнивая полученные клинические результаты можно отметить ряд преимуществ послеоперационной тампонады среднего уха ЛТ перед применением МТ:

1. При применении ЛТ значительно реже возникает кровотечение во время 1 - ой перевязки после операции, степень выраженности его, как правило, носит слабый и умеренный характер. Купирование кровотечения происходит значительно раньше, чем при использовании МТ.

2. У больных, тампонированных ЛТ, в значительно меньшей степени возникает болевой синдром в области выполненной операции во время 1-ой перевязки после операции. Данное обстоятельство ограничило применение обезболивающих средств, как во время перевязки, так и в раннем послеоперационном периоде. При возникновении болезненности при тампонаде ЛТ, можно подойти более физиологично и удалить часть воздуха или жидкости из латексного тампона, не удаляя его полностью из послеоперационной полости, тем самым уменьшается давление тампона на стенки полости и купируется болевой синдром.

3. При тампонаде ЛТ у больных в послеоперационной полости в более короткий срок исчезало и в меньшем количестве имелось раневое отделяемое, оно носило, как правило, благоприятный серозный характер.

4. При использовании ЛТ значительно раньше (на 4 сутки), чем при применении МТ происходило очищение полости. Она хорошо обозревалась и имела скудное серозное раневое отделяемое.

29 пациентов были обследованы на предмет сравнения микрофлоры послеоперационной полости, тампонированной марлевой ту-рундой и раздувным (наливным) латексным тампоном. Через 48 часов, результаты были следующими; Staph. aureus (при тампонаде ЛТ 8,5 %, при МТ 19,0 %); Staph. hominis (ЛТ 3,4 % МТ - 7,1 %); Staph. haemolyticus (ЛТ 6,8 % МТ 11,9 %). Ряд микроорганизмов высевался только при использовании в качестве тампонады марлевой турунды (Staph. caseolyticus - 4,8 %; Citrobacter freundi - 4,8 %; Klebsiella oxytoca - 2,4 %; Proteus mirabilis - 7,1 %; Staph intermedius - 2,4 %). Отсутствие роста - было получены в 5,7 % случаев при использовании ЛТ, и в 2,3 % - при МТ. Чистые культуры при тампонаде ЛТ были получены 44,8 %, ассоциации - 49,5 %. При тампонаде МТ чистые культуры получены в 40,5%, ассоциации - 57,2 % посевов.

Наличие микробов в ране ниже определенного предела (менее 105 на 1 мл смыва) не приводит к клинически выраженному инфекционному процессу, и организм справляется с этим бактериальным загрязнением раны. Активное размножение микроорганизмов выше этого предела может приводить к развитию клинически выраженной или генерализованной инфекции. Полученные данные приведены в таблице 5.

Таблица 5.

Сравнительная характеристика бактериальной обсемененности по-

слеоперационных полостей у пациентов, тампонированных ЛТ (п=19)

и МТ (п=12)

Сроки взятия смывов Во время операции МТ Во время операции ЛТ Через 48 ч после операции МТ Через 48 ч после операции ЛТ

КОЕ в пределах до 105бакт/мл 4 6 7 17

% 33,3 31,6 58,3 89,5

КОЕ более 105 бакт/мл (критический показатель) 8 13 5 2

% 66,7 68,4 41,7 10,5

Всего 12 19 12 19

Таким образом, на основании полученных нами бактериологических данных можно заключить, что инфицированность послеоперационной полости при использовании ЛТ на 31,2 % ниже таковой при тампонировании МТ.

Несмотря на идентичность видового состава в том и другом случае все - таки следует отметить, что при применении МТ появляются новые микроорганизмы, являющиеся патогенными, определяемые понятием внутрибольничной инфекции, слабочувствительной к антибиотикам.

Последнее указывает на возможность развития гнойно-воспалительного процесса в ухе, тампонированном МТ, поскольку существует прямая зависимость между количеством микробов в ране и характером процессов, в нем происходящих.

При выполнении эндоскопического исследования через 48 часов после операции на среднем ухе послеоперационная полость, тампонированная ЛТ, у 11 больных была хорошо обозрима, стенки ее пол-

ностью контурировались, покрыты фибрино - кровяным слоем, свободно лежащих сгустков крови нет, встречались лишь прижатые к стенкам полости. На всем протяжении поверхность была гладкой, ровной. Кровотечение не наблюдалось. Отделяемое в полости, как правило, было скудным с примесью фибрина. При использовании МТ у 10 больных послеоперационная полость плохо контурировалась из-за кровяных сгустков, обозревалась обнаженная кость. Островки кровяных сгустков с неровными краями, прижатые к стенкам полости, перемежались с большим количеством свободно - лежащих кровяных сгустков. Имелось в той или иной степени выраженное кровотечение. Отделяемое в полости было значительно больше, имело геморрагический, а иногда и гнойный характер. Местами обнаруживались прилипшие к стенкам полости марлевые нитки. Поверхность заживления была бугристой.

На 10 сутки послеоперационного периода полость, тампонированная ЛТ, хорошо контурировалась, стенки ее на всем протяжении были покрыты ярко - розовыми, гладкими, плоскими грануляциями. Отделяемое встречалось редко, было скудным и прозрачным. В местах кожных лоскутов видно наползание эпидермиса на костные стенки. Все эти признаки свидетельствовали о качественном заживлении. При исследовании в эти же сроки полостей, тампонированных МТ, обнаруживалось, что они были покрыты неровными, бугристыми, часто возвышающимися над поверхностью в виде крупных сосочков, грануляциями. Следует отметить, что грануляционная ткань присутствовала не на всех стенках полости, а местами она была в избыточном количестве. Окраска выстилки местами чередовалась от бледно - розового, порой цианотичного, до ярко - розового цвета. Обращало на себя внимание то, что у больных, тампонированных МТ, при введении в полость эндоскопа часто не удавалось осмотреть её стенки из-за

большого количества мутного слизистого отделяемого, в связи с чем, приходилось прибегать к аспирации содержимого электроотсосом.

На эндоскопической картине послеоперационной полости через 30 дней после операции с использованием ЛТ отчетливо видно, что стенки ее совершенно ровные и гладкие, покрытые на всем протяжении эпидермисом. Отделяемого не обнаружено. При эндоскопии полости, тампонированной МТ через 30 суток после операции, определялась неоднородная структура тканевой выстилки, участки гиперемии чередовались с участками бледно - розового цвета. Поверхность ткани была крупно - бугристой, местами имелись кратерообразные углубления. Как правило, в полости отмечалось небольшое количество вязкого, мутного секрета.

У 5 больных, тампонированных МТ, сохранялось гноетечение из послеоперационной полости, что свидетельствовало о рецидивирова-нии патологического процесса и требовало постоянного наблюдения оториноларинголога.

Отдаленный период наблюдения за больными составил от 1 до 3 лет.

Таким образом, сравнительный анализ результатов эндоскопического исследования послеоперационных полостей среднего уха в случаях тампонады раздувным (наливным) латексным тампоном и марлевой турундой подтверждает преимущество первого варианта тампонады перед вторым.

Цитологическая характеристика раневого отделяемого является объективным показателем течения раневого процесса, она может служить тестом для определения характера заживления раны. Она опережает клинические данные, поэтому является прогностическим тестом в заживлении костных полостей.

Через 48 часов сразу после удаления ЛТ было выявлено, что клеточный состав был более благоприятным в течение раневого процесса. Имеется существенная разница в количестве эритроцитов, их значи-

тельно меньше. Этот факт свидетельствует об атравматичном извлечении его из полости. Марлевая турунда увлекает, при ее удалении, лейкоцитарно - некротический слой, что вызывает кровотечение. Это в свою очередь способствует замедлению заживления, поскольку кровь является прекрасной питательной средой для микроорганизмов, что ведет к развитию инфекции.

При использовании ЛТ уже на 4 - 8 сутки отмечается появление гистиоцитов, что свидетельствует об уменьшении воспалительной реакции и началу процессов репарации. Происходит нарастание макрофагов. На 10 сутки отмечается тенденция к увеличению эпителиальных клеток. Раневое отделяемое в полости скудное. На 15 сутки раневое отделяемое в ране практически отсутствовало, и подсчет клеток не был достоверен.

При использовании МТ через 48 часов и на 4 сутки определялось большое количество эритроцитов, что говорило о наличие кровоточивости стенок послеоперационной полости. Только на 10 сутки появляются гистиоциты, эпителиальные клетки. Визуально определяется значительное количество раневого отделяемого. На 15 сутки снижается количество его, нарастает число эпителиальных клеток. Все выше перечисленное доказывает преимущества использования ЛТ, перед МТ. Тампонада ЛТ послеоперационной полости среднего уха создает лучшие условия для благоприятного течения раневого процесса (уменьшение кровотечения, быстрое очищение послеоперационной полости, сохранение лейкоцитарно-некротического слоя) и способствует быстрому образованию качественных грануляций и эпидермизации, формированию стойкого покрова стенок послеоперационной полости.

При выполнении гистологического исследования на 10 сутки послеоперационного периода, при применении ЛТ была обнаружена незрелая рыхлая волокнистая соединительная ткань с признаками воспали-

тельной инфильтрации и участками многослойного плоского орогове-вающего эпителия; при МТ - показало также присутствие незрелой соединительной ткани, однако отмечалась более выраженная воспалительная инфильтрация.

При тампонаде ЛТ, на 20 сутки после операции в качестве основы определялась плотная фиброзная ткань с начинающимся гиалинозом, что свидетельствовало о течении нормального процесса рубцевания. Участки многослойного плоского ороговевающего эпителия, покрывающие фиброзную ткань, перемежались с участками зрелой грануляционной ткани. Признаки воспалительной инфильтрации были минимальны. Гистологическая тканевая выстилка полости, тампониро-йанной МТ на 20 сутки после операции, представляла собой плотную фиброзную ткань с явлениями отека, участками отека стромы. Имелись признаки значительной воспалительной инфильтрации, что свидетельствовало о готовности к обострению гнойно-воспалительного процесса при воздействии неблагоприятных факторов. На 30 сутки после операции у пациентов, тампонированных ЛТ, отмечалась полная эпидермизация послеоперационной полости среднего уха, при применении МТ еще имелись не эпидермизированные участки, что требовало дальнейшего лечения.

При тампонаде МТ нарушаются патофизиологические закономерности образования грануляций, некачественный их рост ведет к тому, что ткань в послеоперационной полости формируется по типу грубого рубцевания. Наряду с этим длительно сохраняются и формируются морфологические предпосылки для возникновения рецидива заболевания.

Медикаментозное ведение послеоперационных полостей

среднего уха

3 клиническую группу составили 44 пациента, которым в качестве пропитки тампона применялись Эплан 3 (А) и комбинированный пио-

бактериофагЗ (Б). Комбинированный пиобактериофаг способствует более быстрой ликвидации воспалительных явлений и минимально стимулирует гранулирование стенок костной полости. Роста патогенной микрофлоры, чувствительной к данному препарату у всех наших больных не обнаружено. Сроки и характер заживления послеоперационной раны не менялись.

Нами проведен сравнительный анализ эффективности применения Эплана при лечении трепанационных ран среднего уха с разными видами послеоперационной тампонады. Staph, aureus интраоперацион-но высевался в 50% при использовании МТ и 44% - ЛТ. St. epidermidis МТ - 20%, ЛТ -16%. Strep, pyogenes при МТ в 10%, ЛТ - 4%. Proteus spp. высевался в 6,7% при МТ и 12% - ЛТ. Через 48 часов после операции при удалении МТ Staph, aureus высевался в 32%, ЛТ - 20%. St. epidermidis МТ - 20%, ЛТ -13,3%. При применении МТ Proteus spp. обнаружен в 12% и при ЛТ - 6,7%. Следует отметить, что микрофлора, полученная через 48 часов, с использованием ЛТ, пропитанного Эпланом, высевалась с меньшим титром, чем при применении МТ, пропитанной левомеколем. Через 12 суток после операции в патоги-стологических препаратах выявлено, что лейкоцитарно - некротический слой обнаруживался в 51,8% только при применении ЛТ. Созревающая грануляционная ткань выявлялась в 8,2% при МТ и 9,3% при ЛТ. Воспалительная реакция была минимальна в 3,7% и не выражена в 25,6% при использовании ЛТ. На 20 сутки лейкоцитарно - некротический слой выявлялся при применении МТ в 13,6% и ЛТ-1,8%. Зрелая грануляционная ткань, ороговевающий эпителий на поверхности био-птата, грануляционная ткань разной степени зрелости и выраженная макрофагальная реакция при применении ЛТ выявлены в 37,5%, 17,9%, 8,9% и 3,6% соответственно. Только при использовании МТ выявлены отек стромы и фиброзная ткань в биоптатах у 9,1% и 18,2% соответственно. Цитологическое исследование выявило более бы-

строе очищение послеоперационной полости от некротических масс, в раннем послеоперационном периоде, менее выраженную воспалительную реакцию, при применении ЛТ, смазанного Эпланом. Таким образом, Эплан можно использовать местно, в виде монотерапии, во всех фазах раневого процесса.

Динамика процесса регенерации раны по активности процесса изучена нами у 23 больных. У этих больных полость по завершению операции тампонировалась традиционными методами. Гипозаживление была выявлено у 7 больных, нормозаживление у 12 человек, у 4 больных - гиперзаживление.

Следует отметить, что выше перечисленные типы заживления встречаются редко. В основном прослеживается тенденция к смешанному типу заживления, у одного больного, что зависит от многих факторов влияющих на процесс регенерации; это требует от врача динамического наблюдения за процессом регенерации и при необходимости изменять тактику лечения трепанационной раны височной кости.

Выводы

1. Разработана оригинальная конструкция раздувного (наливного) латексного тампона и методика тампонады послеоперационной полости среднего уха после санирующей общеполостной операции на височной кости (патент РФ №21657551 от 03.08.2000, свидетельство на полезную модель №15080 от 30.06.2000).

2. Использование раздувного (наливного) латексного тампона после операции на височной кости уменьшает развитие инфекции в послеоперационной полости по сравнению с МТ.

3. По данным микроскопического и патоморфологического исследования латексный тампон, удаляемый во время первой перевязки, не нарушает целостность раневой поверхности (лейкоцитарно-некротического слоя) послеоперационной полости среднего уха, что предотвращает инфицирование послеоперационной полости и реци-

дивирование гнойно-воспалительного процесса в послеоперационном периоде.

4. Применение раствора комбинированного пиобактериофага и мази Эплан в разные фазы раневого процесса способствует подавлению микрофлоры, чувствительной к ним. В послеоперационной полости мазь Эплан сокращает фазу экссудации, хорошо подавляет рост патогенной микрофлоры, подготавливает рану для последующей репарации, это обстоятельство дает возможность применения ее во всех фазах раневого процесса.

5. Доказана фазность течения раневого процесса в послеоперационной полости: гипозаживление, нормозаживление и гиперзаживление. Каждый из вариантов заживления требует определенной лечебной тактики.

6. Тампонада послеоперационной полости среднего уха марлевой турундой приводит к развитию значительной бактериальной обсеме-ненности (инфекционного очага), полости в раннем послеоперационном периоде.

Удаление МТ при первой перевязке из послеоперационной полости сопровождается разрушением лейкоцитарно-некротического слоя, который является инициатором адекватной регенерации.

Практические рекомендации. 1. После выполнения санирующей слухосохраняющей операции на среднем ухе, у больных хроническим гнойным средним отитом, послеоперационную полость мы рекомендуем тампонировать раздув-ным (или наливным) латексным тампоном, при этом, подачу физиологического раствора (или воздуха) осуществлять сразу после укладки тампона в мастоидальную полость в объеме, в 1,5 раза превышающем объем мастоидальной полости, затем удалить часть физиологического раствора (или воздуха), оставляя объем, соответствующий послеоперационной полости (2-5 мл), а перед извлечением тампона

половину физиологического раствора (или воздуха) удалить из эластической емкости.

2. В целях стимуляции регенерации по фазам раневого процесса следует применять, в качестве лекарственно - смазывающей пропитки - мазь Эплан. Комбинированный пиобактериофаг рекомендуется использовать только для подавления патогенной микрофлоры, в период подготовки больного к операции.

3. В целях коррекции возможных отклонений процесса регенерации, как в сторону гипо- так и гиперзаживления рекомендуется динамическое наблюдение за течением раневого процесса уже в раннем послеоперационном периоде.

Список работ, опубликованных по теме диссертации По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

1. Волошина И.А. Обоснование применения эластической тампонады послеоперационных полостей среднего уха. Острое и послеоперационное воспаление в оториноларингологии. //Тезисы научно-практической конференции, посвященной 65 - летию МНИИ уха, горла и носа (21-23 ноября). - М., 2000. - с. 14.

2. Выдано свидетельство на полезную модель №15080 - «Устройство для послеоперационной тампонады при операциях на среднем ухе» от 30.06. 2000.

3. Получен патент на изобретение №21657551 - «Способ послеоперационной тампонады при операциях на среднем ухе» от 03.08. 2000.

4. Пальчун В.Т., Волошина И.А., Крюков А.И., Алексеева Е.А., Красавина Е.К., Хамзалиева Р.Б. Обоснование применения эластической тампонады послеоперационных полостей среднего уха. //Вестник оториноларингологии. -2001. - № 2. - с. 35-39.

5. Пальчун В.Т., Полякова Т.С., Волошина И.А. Применение Эплана в лечении трепанационных ран после санирующих операций на сред-

нем ухе. //Международный семинар «Человек и лекарство»: Материалы. - М„ 2002. - с. 18-19.

Оглавление диссертации Волошина, Ирина Александровна :: 2002 :: Москва

Введение.

Глава 1. (Обзор литературы) Проблемы хронического воспаления и хирургической травмы височной кости (обзор литературы).

1.1. Эпидемиология гнойного среднего отита и анализ результатов хирургических вмешательств на височной кости.

1.2. Анализ результатов патоморфологических и микробиологических исследований при хроническом гнойном среднем отите до и после хирургического лечения.

1.3. Анализ лечебной тактики при местном лечении послеоперационной полости среднего уха.

Глава 2. Характеристика больных и методы исследования.

2.1. Общеклинические методы исследования.

2.2. Аудиологическое исследование.

2.3. Методика изготовления и использования раздувного или наливного латексного тампона.

2.4. Характеристика обследованного контингента больных.

Глава 3. Разработка лечебной тактики и ведения послеоперационной полости височной кости.

3.1. Сравнительная характеристика заживления послеоперационной полости среднего уха при использовании раздувного (наливного) латексного тампона и марлевой турунды.

3.2. Динамические показатели бактериальной обсемененности послеоперационной полости височной кости при использовании раздувного (наливного) латексного тампона и марлевой турунды.

3.3. Результаты цитологического и патоморфологического исследований процесса заживления послеоперационной полости сосцевидного отростка при использовании раздувного (наливного) латексного тампона и марлевой турунды.

3.4. Характеристика заживления послеоперационной полости среднего уха в течение месяца после операции по результатам эндоскопического исследования.

3.5. Результаты лечения трепанационных ран среднего уха с применением комбинированного пиобактериофага.

3.6. Результаты применения мази «Эплан».

3.7. Клиническая характеристика раневого процесса трепанационной полости височной кости по показателям активности заживления.

Введение диссертации по теме "Болезни уха, горла и носа", Волошина, Ирина Александровна, автореферат

Актуальность проведенных исследований обусловлена тем, что хронический гнойный средний отит является одним из самых распространенных заболеваний ЛОР - органов. Это заболевание приводит к постепенной потере слуха и нередко является причиной тяжелых внутричерепных осложнений. Вопрос разработки новых подходов в лечении этого заболевания никогда не снимался с повестки дня. Он обсуждался на всех съездах оториноларингологов.

В последние годы в лечении хронических гнойных деструктивных средних отитов определенно наметилась тенденция преимущественно хирургического метода лечения на ранних стадиях этого заболевания. Как известно, операция на среднем ухе оказалась способной предотвратить осложнения хронического среднего гнойного отита, однако в ряде случаев она не избавляет больных от продолжающегося гноетечения, так как не наступает полная эпидермизация послеоперационной полости.

Затяжное заживление послеоперационных ран среднего уха и часто встречающаяся необходимость удаления грануляций из послеоперационной полости является весьма актуальной проблемой современной отохирургии. Направлениями в решении этой проблемы являются: раннее хирургическое вмешательство при выявлении костной деструкции, тщательное (под микроскопом) и, по возможности, полное удаление кариозной кости и разработка патофизиологически обоснованного послеоперационного ведения хирургической раны в височной кости.

Весь процесс заживления раны (в том числе и после операции на ухе), представляет собой динамическую саморегулирующуюся систему со стереотипной кинетикой: повреждение (альтерация) - медиаторная и микроциркуляторная реакция - экссудация и эмиграция клеток из сосудов -очищение от продуктов распада - пролиферация фибробластов и рост сосудов (образование грануляций) - фибриллогенез коллагена - созревание и фиброзное превращение грануляционной ткани - реорганизация и инволюция рубца. Это не только фазы целостной воспалительно -репаративной реакции на повреждение, но и звенья единой причинно -следственно цепи, где каждый предыдущий этап подготавливает и запускает следующий.

Выраженность каждого этапа при нормальной реактивности организма определяется интенсивностью и распространенностью предыдущего. По существу это автоматическая реакция, конечной целью которой является ликвидация запускающего ее повреждения. Стереотипность реакции принципиально не зависит от повреждающих факторов: механической или термической травмы, инфекции, экзо - и эндотоксинов, циркуляторных нарушений и др.

Ауторегуляция структуры и функции на каждом этапе и стереотипной кинетики процесса в целом осуществляется в результате взаимодействия клеточных элементов между собой, с сосудами и межклеточными компонентами (коллагеном, протеогликанами) на основе обратных связей. Способы взаимодействия и особенности внутритканевой регуляторной системы описаны отечественными патологами (А.Б. Шехтер и соавт., 1984; В.В. Серов, 1996). Процесс контролируется также центральными регуляторными системами. Все это обеспечивает адекватность воспаления повреждению, а регенерации - воспалению.

Длительность послеоперационного периода после санирующих операций на среднем ухе при традиционном ведении послеоперационной полости марлевыми турундами, составляет в среднем от 40 до 85 дней, а при неблагоприятном заживлении раны и больше (Н.С. Дмитриев и соавт., 1972; А.И. Цыганов и соавт., 1981; В.И. Родин и соавт., 1983 и др.).

В настоящее время доказано, что общие биологические закономерности раневого процесса являются едиными для чистых послеоперационных ран, гнойных и травматических (В.И. Струков и соавт., 1975; К.Н. Фенчин, 1979; М.И. Кузин, 1980).

Процесс заживления ран необычно сложен и динамичен, особенно при включении в него инфекционных факторов. Заживление послеоперационной раны при хроническом воспалении, в частности, после операции на среднем ухе, осуществляется путем вторичного натяжения, в этом процессе значительная роль отводится образованию и сохранению полноценного лейкоцитарно - некротического слоя на поверхности раны, формирующегося уже в первые часы после операции. Его состоятельность обеспечивает последующее нормальное развитие грануляционной ткани и нарастание эпидермиса, приводя к качественному заживлению послеоперационной полости среднего уха.

Одним из наиболее оптимальных способов ведения послеоперационной полости среднего уха может быть послеоперационная тампонада с учетом фаз раневого процесса. Общепринятым вариантом в практике для тампонады применяется марлевая турунда, пропитанная тем или иным лекарственным составом, что обычно в большей или меньшей мере не «вписывается» в фазы воспалительного процесса и приводит к задержке быстрого и качественного заживления послеоперационной полости, а нередко заживление вовсе не наступает. Поэтому проблема тактики ведения послеоперационных полостей после санирующей операции на среднем ухе является одной из центральных в отологии, имеющей не только медицинское, но и большое социальное значение.

Поскольку турунда находится в послеоперационной полости более 24 часов, нельзя считать ее индифферентной в отношении процессов регенерации в полости. Медицинская марля оказывает травмирующее действие на рану, замедляя ее заживление. Марля прилипает к стенкам раны, и поэтому при ее удалении повреждается раневая поверхность и в первую очередь лейкоцитарно - некротический слой, являющийся базовым для последующих фаз заживления. Наряду со сказанным примерно через 4-6 часов марлевая турунда, пропитанная раневым отделяемым, приобретает свойства хорошей питательной среды для развития микроорганизмов (В.А. Иванов, 1963; В. Г. Петров, 1986). На основании клинических исследований известно, что продолжительность воспалительной реакции в ране в асептических условиях длится 4 дня, а инфицированность раны значительно удлиняет сроки послеоперационного воспаления (И.К. Есипова, 1964; П.И. Толстых и соавт., 1975; Herhander - Richter, 1987; М.И. Кузин, 1984). Этот факт имеет большое значение, так как влияет на скорость и качество заживления.

Поэтому разработка новых форм щадящей тампонады полостей среднего уха в послеоперационном периоде с учетом течения раневого процесса представляется весьма важным.

Все выше сказанное настоятельно требует совершенствования тактики ведения хирургических полостей среднего уха в раннем послеоперационном периоде после санирующих общеполостных операций.

Таким образом, проблема тактики ведения послеоперационных полостей среднего уха нуждается в дальнейшей разработке и требует поиска новых методик оптимизации заживления трепанационных ран и, в частности, новых методов щадящей тампонады после санирующих общеполостных операций на среднем ухе.

Мы считаем, что для достижения качественного заживления необходим комплексный, индивидуальный подход с учетом патофизиологических закономерностей процессов регенерации, применяя наиболее эффективные средства, направленные на устранение каждой из причин, нарушающих регенерацию. Положения, выносимые на защиту:

1) Методика послеоперационной тампонады полостей височной кости латексным тампоном, наполненным воздухом или жидкостью, создакифш более благоприятные условия, чем ма рлевая турунда, для процесса регенерации, что обеспечивает качественное заживление костной трепанационной раны в более короткий срок с меньшей возможностью рецидивирования заболевания по сравнению с традиционной тампонадой.

Все выше изложенное, определило цель и конкретные задачи данной работы.

Цель работы

Целью настоящей работы является повышение эффективности хирургического лечения больных хроническим гнойным средним отитом путём сокращения сроков заживления послеоперационной полости, используя щадящую эластическую тампонаду с учетом фаз развития раневого процесса.

Задачи исследования

Провести анализ заживления послеоперационной полости височной кости при традиционном лечении.

Разработать щадящие способы ведения трепанационных полостей после хирургического вмешательства на среднем ухе. Исследовать характер изменения микрофлоры, патогистологическую, эндоскопическую и цитологическую характеристики слизистой среднего уха до и после санирующей операции, с применением различных видов тампонады послеоперационной полости. Определить оптимальный вариант локального фармакотерапевтического влияния комбинированного пиобактериофага и мази Эплан на послеоперационный раневой процесс в сочетании со щадящей тампонадой послеоперационной полости.

Оценить эффективность разработанных вариантов местного послеоперационного ведения ран височной кости по результатам состояния послеоперационной полости височной кости.

Научная новизна

Разработан и апробирован латексный тампон с воздушным и водяным наполнением для тампонады хирургической полости после санирующих и слухосохраняющих операций на среднем ухе, позволяющий сохранить лейкоцитарно-некротический слой на стенках костной раны, что является адекватным условием для развития регенерации и качественного заживления послеоперационной полости. Научно - обоснована тактика ведения хирургических полостей среднего уха с учетом фаз раневого процесса и активности заживления.

Практическая значимость работы и внедрение результатов исследования в практику

Предложенный метод способствует быстрому и качественному заживлению хирургической раны, упрощает процедуру послеоперационной тампонады и последующие перевязки, позволяет избежать болевой синдром при перевязках, большой кровоточивости, не требует дополнительной премедикации перед перевязками, сокращает сроки пребывания больных в стационаре и уменьшает частоту рецидивов и повторных госпитализаций.

Предложенные устройство и метод для атравматической тампонады послеоперационной полости среднего уха раздувным (или наливным) латексным тампоном с импрегнированной или покрытой лекарственной пропиткой, различные варианты ведения послеоперационной полости в зависимости от фаз раневого процесса внедрены и широко применяются при лечении оперированных больных по поводу хронического гнойного среднего отита в клинике болезней уха, горла и носа 1 - ой городской клинической больницы им. Н.И. Пирогова г. Москвы, представлены в лекциях практическим врачам, и преподавателям медвузов на факультете усовершенствования врачей (ФУВ), а также в лекциях студентам, обсуждены на заседании Московского научно - практического общества оториноларингологов. По результатам исследования опубликовано 5 работ, получен 1 Патент РФ №21657551, от 2000 г. и 1 свидетельство на полезную модель №15080, от 2000 г.

Заключение диссертационного исследования на тему "Тактика ведения больных после операций на височной кости"

Выводы

6. Тампонада послеоперационной полости среднего уха марлевой турундой приводит к развитию значительной бактериальной обсемененности (инфекционного очага), полости в раннем послеоперационном периоде.

Практические рекомендации

1. После выполнения санирующей слухосохраняющей операции на среднем ухе, у больных хроническим гнойным средним отитом, послеоперационную полость мы рекомендуем тампонировать раздувным (наливным) латексным тампоном, при этом, подачу физиологического раствора (воздуха) осуществлять сразу после укладки тампона в мастоидальную полость в объеме, в 1,5 раза превышающем объем мастоидальной полости, затем удалить часть физиологического раствора (или воздуха), оставляя объем, соответствующий послеоперационной полости (2-5 мл), а перед извлечением тампона половину физиологического раствора (или воздуха) удалить из эластической емкости.

3. В целях коррекции возможных отклонений процесса регенерации, как в сторону гипо - так и гиперзаживления рекомендуется динамическое наблюдение за течением раневого процесса уже в раннем послеоперационном периоде.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2002 года, Волошина, Ирина Александровна

1. Абабий И.И., Козлюк A.C., Сандул A.M., Кузнецов В.П., Беляев Д.Л., Бондарь Ш.М. Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1995. - №1. -с. 25-32.

2. Абрамовская А.Н. Полное разрушение пирамиды височной кости холестеатомой. // Вестн. оториноларингологии. 2000. - №1. - с. 39-40.

3. Абоянц Р.К., Дагадин Г.Ю. Применение коллагена в оториноларингологии. // Вестн. оториноларингологии. 1995. - №2. - с. 47-49.

4. Авраменко Л.В. Динамика слуховой функции у больных острым средним отитом. // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1975. -№1. - с. 28-32.

5. Адо А. Д., Абросимов В. Н. К проблеме заживления ран. // Экспер. Хирургия и анестезиология. 1967. - №6. - с. 3-10.

6. Акимова A.M. Диспансеризация больных хроническим гнойным средним отитом, ее организация и эффективность. // Автореферат на соискание ученой степени к. м. н. М. - 1975. - с. 6-13.

7. Алявия М. Л. Влияние микрофлоры на процесс заживления трепанационных ран височной кости. // Труды молодых ученых медиков. -Т6, - ч.2 - Ташкент. 1975. - с. 419-420.

8. Афанасьев Ю.А., Юрина H.A. Гистология, цитология и эмбриология. -М.: Медицина. 1999.

9. Бабаева А. Г. Регенерация и система иммуногенеза. М.: Медицина. -1985. - с. 225.

10. Балясинская Г. J1., Карнеева О. В., Иваненко А. М. Особенности ведения больных с врожденными пороками развития наружного и среднего уха в предоперационном и послеоперационном периодах. // Вестн. оториноларингологии. 1996. - №5. - с. 22-23.

11. Бальцевич JI. Н. Анализ заболеваемости острыми и хроническими отитами у детей за последние 20 лет. // Тезисы докладов II съезда оториноларингологов Белоруссии. Минск. - 1984. - с. 124-125.

12. Вернадский Ю.И., Гершуни Ю.Д. Пневматический способ остановки кровотечения при операциях на верхнечелюстных пазухах. // Стоматология. -1977.-Т. 56. -№2. с. 93-94.

13. Бобров В.М. Анализ патологического процесса при хроническом среднем отите; хирургическая тактика. // Вестн. оториноларингологии. -1997.-№3.-с. 49-51.

14. Богданова Т.В., Строкатова Н.В. Изменение видового состава и некоторых биологических свойств микрофлоры трепанационных ран уха. // Вестн. оториноларингологии. 1968. - №2. - с.58-62.

15. Бикбаева А.И., Лисянский Е.З. Перспективы лечения послеоперационных полостей у больных хроническим отитом. // Проблемы хирургического лечения уха. Труды II МОЛГМИ. Москва. - 1978. - с. 155159.

16. Богомолова Д. Н. Консервативные методы лечения больных с незаживающей трепанационной полостью после санирующих операций на среднем ухе. // Автореф. дисс. к. м. н. Уфа. - 1987. - с. 18.

17. Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Реоперации на среднем ухе в детском возрасте. // Актуальные вопросы клинической оториноларингологии. -М.- 1992.-с. 275-276.

18. Богомильский М.Р., Минасян В.С. Антибиотикотерапия ко-амоксиклавом при остром и обострении хронического среднего отита и синусита у детей. // Вестн. оториноларингологии. 1999. - №4. - с.22-25.

19. Богомильский М. Р., Гаращенко Т. И. Место макролидов в антибактериальной терапии среднего отита у детей. // Вестн. оториноларингологии. 2000. - №2.- с. 34-37.

20. Быстренин В.А. Метод баллонизации верхнечелюстной пазухи при лечении больных с послеоперационными рецидивами гайморитов. // Здравоохранение Белоруссии. 1982. - V. №1. - с. 69-70.

21. Быстренин В. А., Тимошенко П. А., Быстренин А. В. Хирургическое лечение хронических гнойных средних отитов. // Тезисы докладов II съезда оториноларингологов Белоруссии. Минск. - 1984. - с. 82-85.

22. Быстренин В.А., Быстренина Л.В. Обеспечение полного и стойкого санирующего эффекта основное требование к операциям, выполняемым при эпитимпаните. // Вестн. Оториноларингологии. - 1999. -№3.- с. 31-33.

23. Веселовзоров А.Р. К вопросу об осложнениях при гнойном воспалении среднего уха. // Автореферат на соискание ученой степени к. м. н.М.- 1904.-с. 7-50.

24. Вольфкович М.И. Хронический гнойный средний отит. // М. Медицина. -1967. с. 22-23; 102-103.

25. Гаджимирзаев Г.А. Методы дренирования и тампонирования в оториноларингологической практике. // Вестн. оториноларингологии. -1998.-№6.-с. 44-47.

26. Гаджимирзаев Г. А. Современная оценка некоторых положений проблемы отогенных внутричерепных осложнений. // Вестн. оториноларингологии. 1999. - №3. - с. 22-26.

27. Гаевский В. А., Запорощенко А. Ю. Репаративные процессы при облитерации барабанной буллы гомокостью. // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1976. - №5. - с. 45-57.

28. Гаршин В. Г., Аничков Н. И. Морфология заживления ран. М.: Медицина. -1951.-211с.

29. Гаршин В.Г. В кн.: Аничков H.H. и др. // Морфология заживления ран.-М.-1951.-с. 57-67.

30. Гапанович В. Я. Влияние аутогенной фибринной пленки на заживление ран. // Здравоохранение Белоруссии. 1975. - №8. - с. 65-67.

31. Гапанович В. Я. Биологические методы лечения в оториноларингологии. // Мат. научн. конф. по вопр. теоретич. и клинич. медицины. Минск, - 1977.-е. 191-193.

32. Гапанович В. Л. Отдаленные результаты применения аутогенных фибринных пленок в отиатрии. // Тезисы докладов II съезда оториноларингологов Белоруссии. Минск. - 1984. - с. 149-151.

33. Глинник А. В. Динамика бактериальной загрязненности гнойных ран в процессе лечения. // Тезисы докладов II съезда оториноларингологов Белоруссии. Минск. - 1984. - с. 275-276.

34. Гусев Е. Г. Мастоидопластика ксенокостно-аутокровяной смесью при хронических средних гнойных отитах. // Автореф. дисс. . к. м. н. М. -1978.-е. 3-17.

35. Горбачук В. Д. Отдаленные результаты мастоидопластики с использованием аутокости сосцевидного отростка. // Тезисы IV Всероссийского съезда оториноларингологов. Горький. - 1978. - с. 287-289.

36. Гордышевский Т. И. Местное применение рыбьего жира при незаживающих ранах после трепанаций сосцевидного отростка и принекоторых заболеваниях верхних дыхательных путей. // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1934. - Том 11.-е. 497-512.

37. Григорьев В. П., Кучер И. М. Клинико-морфогистохимические параллели при хронических гнойных средних отитах. // Здравоохранение Казахстана. 1975. - №6. - с. 84-87.

38. Григорьев В. П. Классификация хронических воспалительных процессов полостей среднего уха. // Здравоохранение Казахстана. 1980. - № 9.-с. 41-43.

39. Давыдовский И.В. Огнестрельная рана человека. М. - 1950.

40. Давыдовский И. В. Общая патология человека. М. - 1969. - с. 408.

41. Даурова Т. Т., Андреев С. Д., Кассин В. Ю. Влияние структуры перевязочного материала на регенерацию раны. // Хирургия. -1980.-№5.- с. 100-102.

42. Дмитриев Н. С., Ягодовский В. С. Некоторые причины неполного заживления трепанационных ран уха. // Вестн. оториноларингологии. 1972. - №1. - с. 19-21.

43. Добкин В.Б., Полянская Т.В., Невская Г.В. Мастоидиты, потребовавшие хирургического лечения. // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1981. - №2. - с. 78-80.

44. Евдощенко Е.А. Классификация и современное лечение отоантритов. // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1982. - №6. -с. 17-23.

45. Евдощенко Е.А. Острый средний отит и его осложнения. // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1983. - №6. - с. 7-14.

46. Евдощенко Е.А., Мельник М.А., Марченко Е.Д., Шкоба Я.В. Профилактика и лечение отоантрита. // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1989. - №2. - с. 7-10.

47. Егоров JI.B., Козлов М.Я. Реоперации при хронических гнойных средних отитах и их предупреждение у детей. //Актуальные вопросы клинической оториноларингологии. М. - 1992. - с.286-287.

48. Егоров J1.B., Козлов М.Я., Петров A.C. Хирургическая тактика при хроническом гнойном среднем отите у детей. // Вестн. оториноларингологии. 1999. - №6. - с. 14-16.

49. Енин И.П. Реабилитация больных хроническим гнойным средним отитом. // Вестн. оториноларингологии. 1999. - №2. - с. 5-8.

50. Емельянов М.Д. Воспаление среднего уха. М. Медгиз. - 1957. - с.З; 92-94.

51. Есипова И. К. Особенности развития соединительной ткани при заживлении ран первичным и вторичным натяжением. // В кн.:

52. Мех мы склеротических процессов и рубцевания. - Новосибирск. - 1964. -с.179-187.

53. Есипова И.К. В кн.: Очерки по проблеме регенерации. - М. - 1966. -с.29-55.

54. Забиров Р. А., Рахматуллин Р. Р. Результаты лечения воспаления трепанационной полости после радикальной операции на ухе. // Материалы XVI съезда оториноларингологов РФ. Сочи. - 2001. - с. 77-79.

55. Заварзин Л.В. Микробиологическая характеристика хронического воспаления в слуховой трубе у больных хроническим гнойным отитом. // Вестн. оториноларингологии. 1978. - №4. - с.76-79.

56. Запорощенко А.Ю., Розенфельд Л.Г. Методические рекомендации по хирургическому лечению хронических гнойных средних отитов. Киев. -1981.

57. Запрощенко А. Ю., Розенфельд Л. Г. Использование костных и хрящевых аллотрансплантатов в восстановительной хирургии среднего уха. // Тезисы докладов II съезда оториноларингологов Белоруссии. Минск. -1984.-е. 86-88.

58. Земсков А. М., Полякова С. Д. Зависимость иммунологической реактивности от групп крови и характера микрофлоры у больных хроническим гнойным средним отитом. // Вестн. оториноларингологии. -1978.-№4.-с. 76-79.

59. Зорина Г.А., Цукерберг Л.И. Хирургическое лечение мезотимпанита. // Вестн. оториноларингологии. 1996. - №3. - с. 53-54.

60. Иванец И.В., Истратов В.Г. Некоторые аспекты патогенеза костной деструкции при холестеатоме. // Вестн. оториноларингологии. -1993.-№2.-с. 20-24.

61. Иванов В. А. О ране и хирургической инфекции. // Хирургия. 1963. -№6.- 159 с.

62. Каспаров С.Б., Менеева Т.Г. Микрофлора послеоперационной полости у больных после р.о. по поводу хронического гнойного среднего отита. // Хронический гнойный средний отит и его осложнения. М. - 1964. - с. 41-43.

63. Кузин М. И. Бактериологическая диагностика раневой инфекции. // Метод. Рекомендации. М. - 1984.

64. Кузин М. И. Госпитальная инфекция в хирургии: научный обзор. М.: Медицина. - 1987.

65. Кузин М. И., Костюченок Б. М. (ред.). Раны и раневая инфекция: Руководство для врачей. М.: Медицина. - 1990. - с. 591.

66. Кузнецов B.C., Морозов А.Б. Показатели летальности больных, госпитализированных в оториноларингологические стационары. // Вестн. оториноларингологии. 1972. - №1. - с. 52-56.

67. Кузнецов В. С. ЛОР заболеваемость (тенденция, прогнозы) и перспективы развития оториноларингологической помощи. // Автореф. дисс. д. м. н. -М., 1975. - 367с.

68. Кузько В. И. О бестампонном лечении трепанационных полостей после щадящей радикальной операции с применением аутогенной фибринной пленки (АФП). // Мат. 8-й Респ. конф. отолар. БССР. Минск, 1975. - с. 72. -73.

69. Кунельская В.Я. Микозы в оториноларингологии. М., 1989.

70. Кротов Ю.А. Отдаленные результаты закрытой санирующей операции у больных хроническим гнойно-кариозным эпимезотимпанитом при подготовке к слухулучшающим операциям. // Вестн. оториноларингологии. 2000. - №1. - с. 11-15.

71. Кишковский А. Н., Апряткина В. М., Верясин Н. М. Электрорентгенография височной кости в норме и при патологии. // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1976. - №6. - с. 64-66.

72. Клейман И. Д. Острое и хроническое гнойное воспаление среднего уха в эксперименте. // Научно практическая конф. оториноларингологов Молд. ССР. УИ: Тез. докл. - Кишинев. - 1985. - с. 64-65.

73. Кокорева С.А. К оценке прогнозирования заживления послеоперационных ран у оториноларингологических больных. // Тезисы научн. практ. конф., посвященной 65- летию МНИИ уха, горла и носа. -Москва. - 2000. - с. 179-181.

74. Корвяков В. С. Тактика лечения больных хроническим гнойным средним отитом. // Материалы научно практич. конф., посвященной 60-летию основания МНИИ уха, горла и носа. - Москва. - 1990. - с. 36-37.

75. Корвяков В. С., Федорова О. В. Профилактика послеоперационных осложнений у больных хроническим средним отитом с мукозитом. // Тезисы научн. практ. конф., посвященной 65- летию МНИИ уха, горла и носа. -Москва. - 2000. - с. 10-11.

76. Козлов М.Я., Егоров Л.В. Эффект слухосохраняющих операций у детей. // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1988. - №6. - с. 2427.

77. Крюков А. И., Хамзалиева Р. Б. Пути оптимизации ведения больных в раннем послеоперационном периоде. // Тезисы научн. практ. конф., посвященной 65 - летию МНИИ уха, горла и носа. - Москва. - 2000. - с. 3-5.

78. Лебедева И.В., Толстов Ю.П., Романов В.А., Поляков A.M. Распространенность патологии среднего уха у детей первых семи лет жизни в Оренбурге. // Вестн. оториноларингологии. 1999. - №5. - с. 14-17.

79. Левин Л.Т. Хирургические болезни уха. Москва - Ленинград. - 1928. -с. 153-154, 157-158, 191-192.

80. Линднер Д.П., Большаков И.Н., Победий И.А. и др. // Архив патологии.- 1982.-вып. 1.- с. 30-38.

81. Лиознер Л. Д. Основные проблемы учения о регенерации. М.: Наука.- 1975.-с. 102.

82. Лопатин Б.С. Характеристика очага хронической инфекции в среднем ухе и принципы его лечения. // Патология органа слуха: Респ. сб. трудов.-1980.-Вып.ХХУ1.-с. 65-68.

83. Лопатко А. И., Меркулов В. Г. К вопросу о диагностике и лечении атипичного мастоидита. // Вестн. оториноларингологии. 1990. - №6. - с. 59-62.

84. Лучихин Л. А. Острый средний отит. // Фельдшер и акушерка. 1979. -№4.-с. 35-39.

85. Лучихин Л.А., Дербенева М.Л., Островцев И.В. Эффективность компьютерной томографии височной кости в диагностике хронического гнойного среднего отита. // Вестн. оториноларингологии. 1995. - №3. - с. 3134.

86. Лучихин Л.А., Магомедов М.М., Горбачева В.А. Эффективность ушных капель отофа и полидекса при лечении воспалительных заболеваний уха. // Вестн. оториноларингологии. 1999. - №4. - с. 32-34.

87. Лучихин Л.А. Современные представления о диагностике и лечении мастоидита. // Вестн. оториноларингологии. 1999. - №6. - с. 9-14.

88. Меланьин В.Д., Хоров О.Г. Принципы лечения не осложненных форм эпи и эпимезотимпанита. // Вестн. оториноларингологии. - 1999. - №4. - с. 811.

89. Миглан В. Я., Гаудинь Э. П. Иммунотерапия хронического гнойного воспаления среднего уха. // Тезисы докладов II съезда оториноларингологов Белоруссии. Минск. - 1984.-е. 120-121.

90. Микина Г.М., Гошев В.Е. Консервативное лечение хронического гнойного мезотимпанита методом меатотимпанального введения лекарств. // Вестн. оториноларингологии. 1996. - №4. - с. 47-48.

91. Миссионжник Я. Д. Интракраниальные осложнения при хронических гнойных отитах. // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1934. -Том 11.-е. 513-519.

92. Мишенькин Н. В., Лощинов В. И., Тихомиров В. В., Качаева И. М. и др. Лазерная терапия хронического гнойного среднего отита. // Метод, реком. ГУНИИ и КНИ МЗ РСФСР. М. - 1983. - с. 20.

93. Мишенькин Н. В., Качаева И. М., Куксилин А. Н. Лазер и низкочастотный ультрозвук при лечении гнойного и холестеатомного процессов среднего уха при его хроническом воспалении. // IV съезд оториноларингологов УССР. 1983.- с. 139-140.

94. Мишенькин Н. В. Современные тенденции и возможности при хирургическом лечении хронического гнойного среднего отита. // Вестн. оториноларингологии. 1999. - №5. - с. 30-32.

95. Молоденков М.Н., Макаелян Н.П., Шагулевцева А.П. Влияние фитогемагглютинина на репаративные процессы. // Хирургия. 1980. - №5. -с. 87-89.

96. Наумов И.В. Микотическое инфицирование послеоперационной полости после радикальной операции на среднем ухе. // Тезисы научн. -практ. конф., посвященной 65 летию МНИИ уха, горла и носа. - Москва. -2000.- с. 48-50.

97. Огородников Д. С. Оптимизация послеоперационного лечения больных гнойно гиперпластическими формами гаймороэтмоидита. // Автореф. на соискание ученой степени к. м. н. - М. - 1996. - с. 3-27.

98. Пальчун В.Т., Каплан С.И., Вознесенский H.JI. Отогенные внутричерепные осложнения. // Методические рекомендации. Москва. -1978.- с. 47.

99. Пальчун В.Т., Кадымова М.И. Лечение трепанационных ран после санирующих слухосохраняющих операций на среднем ухе.// Вестн. оториноларингологии. 1980. - №3. - с. 14-18.

100. Пальчун В.Т., Кунельская Н.Л., Кислова Н.М. Ургентные заболевания уха (сравнительные статистические данные). // Вестн. оториноларингологии. 1998.- №6. -с. 4-10.

101. Патякина О. К. Предпосылки для успешной санирующей и слухоулучшающей операции при хронических гнойных средних отитах. // Тезисы докладов II съезда оториноларингологов Белоруссии. Минск. -1984.-с. 91-92.

102. Патрин А.Ф. Возрастные особенности распространенности гнойных заболеваний среднего уха и их хирургическое лечение у больных пожилого и старческого возраста. // Вестн. оториноларингологии. 1986. - №3. - с. 13-17.

103. Петрецкий В. В., Попович Е. А. Щадящая тампонада в ЛОР практике. // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. - 1987. - №6. - с. 27-31.

104. Петров В. Г., Козлов С. Е., Чиженков Г. А. О заживлении ран. // Клинич. хирургия. 1986. - №1. - с. 67-75.

105. Петрова JI. Н., Казарьянц Р. А. Современная тактика хирургической реабилитации больных хроническим гнойным средним отитом. // Тезисы IV Всероссийского съезда оториноларингологов. Горький. - 1978. - с. 283-284.

106. Петровская A.M. Журнал ушных, носовых и горловых болезней. -1973.-№1.-с. 39-43.

107. Погосов В. С. (ред.) Атлас оперативной оториноларингологии. М., 1983.-98 с.

108. Погосов B.C., Мирошниченко H.A., Тафинцев А.Н. Лечение больных хроническим гнойным средним отитом препаратами медицинского озона в комплексе с низкочастотной ультрозвуковой терапией. // Вестн. оториноларингологии. 2001. - №5. - с. 24-25.

109. Поляков Н. Г. Дренирование в хирургии. Киев: Здоровье, 1978. с. -127.

110. Поляков С.Д., Земсков A.M. Сравнительная эффективность иммунокоррекции послеоперационного периода у больных хроническим гнойным средним отитом. // Материалы XVI съезда оториноларингологов РФ.-Сочи.-2001.- с. 126-130.

111. Потапова О. В., Бондаренко А. А. Биологическая тампонада при хирургическом лечении больных травматическим и хроническим синуитом.

112. Тезисы докладов VII съезда оториноларингологов УССР. 4-6 октября. 1989г., г. Одесса. Киев. 1989. - с. 153-154.

113. Починина Н. К. Хронический гнойный средний отит в отдаленномпослеоперационном периоде.//Автореф. дисс.к. м. н.-М. 1998.-с. 3-22.

114. Пискунов Г.З. К вопросу о заболеваемости населения крайнего севера хроническим гнойным средним отитом, его клиника и лечение. // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1974. - №3. - с. 92-94.

115. Псахис Б.И., Хромик Б.И., Нульга А.П. и соавт. Лечение хронических гайморитов методом хирургической облитерации верхнечелюстных пазух. // Тезисы IV Всероссийского съезда оториноларингологов. Горький, 1978. - с. 380-382.

116. Райвид В. В. К вопросу о взаимоотношении эпителия с подлежащим субстрактом. // Тез. докл. 4 научной конф. врачей Сибири. Оренбург. -1960. - с. 55-56.

117. Родин В.И., Лозицкая В.И., Нечипоренко В.П., Лавренова Г.В., Бровкина И.И. Комплексная терапия с целью улучшения репаративных процессов в послеоперационных полостях среднего уха. // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1983. - №3. - с. 13-17.

118. Рымша М. А. Чаукина В. А. Влияние лейкоцитарной дисфункции на постоперационное течение хронического гнойного среднего отита. // Тезисынаучн. практ. конф., посвященной 65 - летию МНИИ уха, горла и носа. -Москва. - 2000. - с. 59-60.

119. Рязанцев C.B., Чернушевич И.И. Влияние рекомбинантного интерлейкина -1 ß (беталейкина) на микробную флору среднего уха у больных хроническим гнойным отитом. // Вестн. оториноларингологии. -2000.-№3.-с. 50-52.

120. Сако Амиду Баба. Гнойное воспаление среднего уха, бактериологические исследования и терапевтические возможности. // Вестн. оториноларингологии. 1995. -№ 1. - с. 12-14.

121. Саркисов Д.С., Пальцын A.A., Музыкант Л.И. и др. // Раны и раневая инфекция.-М.- 1981.-с. 55-113.

122. Саркисов Д.С., Колокольчикова Е.Г., Каем Р.И., Пальцын A.A. О некоторых механизмах редукции сосудистой системы грануляционной ткани в процессе ее созревания. // Архив патологии. 1989. - Т.51. - №1. - с. 9-15.

123. Сафонов А.Г. Пути дальнейшего развития ЛОР помощи населению СССР. // Вестн. оториноларингологии. - 1976. - №2. - с.3-10.

124. Семенов Ф. В., Лазарева Л. А. Применение НИАГ лазера для лечения незаживающих трепанационных полостей после санирующих операций на среднем ухе. // Вестн. оториноларингологии. - 1996. - №2. - с. 14-17.

125. Семенов Ф. В., Горбоносов И. Б., Евглевский А. А., Волик А. К. Применение бензофурокаина для стимуляции регенеративных процессов прихирургическом лечении больных хроническим гнойным средним отитом. // Вест, оториноларингологии. 1996. - №2. - с. 45-48.

126. Семенов Ф.В., Волик А.К. К вопросу о тактике хирургического лечения больных хроническим гнойным средним отитом при различных формах патологического процесса в среднем ухе. // Вестн. оториноларингологии. -1998.-№5.-с. 15-17.

127. Серов В.В., Шехтер А.Б. // Соединительная ткань. М. - 1981.

128. Серов В. В. Патологическая анатомия. М.: Медицина. 1993. - 470 с.

129. Сильвестров В. П. Марциновский В. Ю., Бакулии М. П., Семин С. И. Осложнения и побочные действия антибактериальных средств. // Терапевт, арх. 1990. - Т. 62. - №9. - с. 16-22.

130. Скопина Э. Л. Некоторые аспекты проблемы хронического гнойного среднего отита. // Вестн. оториноларингологии. 1999. - №2. - с. 51-52.

131. Сквирская А. А., Коваленко Э. Ф., Бабич С. И. Комплексный поход к лечению хронических гнойных отитов. // Тезисы докладов II съезда оториноларингологов Белоруссии. Минск. - 1984. - с. 113-114.

132. Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии. М.: Медицина. -1994. -с.57-89.

133. Справочник по микробиологии и вирусологическим методам исследования. // Под ред. Биргер М. О. М.: Медицина. - 1982. - с. 464.

134. Степеров И. А. Цитологические и цитохимические особенности заживления трепанационных ран. // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1962. - №1. - с. 61-65.

135. Струков А. И. О процессах заживления ран. // Труды XXIX Всесоюзного съезда хирургов. К.: Здоровье, 1975. - с. 4-8.

136. Струков А.И. // Вестн. АМН СССР. 1979. - №11. - с. 76-85.

137. Струков А.И. Общая патология человека. М. - 1982. - с.217-328.

138. Судакова Т.Н., Тихомирова H.H., Фейгин Г.А. Микрофлора среднего уха при гнойном поражении его полостей. // Научные труды Иркутского мединститута. М. - 1968. - вып. 90. - с. 20-27.

139. Сидорина Н.Г. Опыт реконструктивной хирургии у больных после общеполостной операции уха. // Вестн. оториноларингологии. 1998. - №3. -с.37-38.

140. Тарасов Д. И., Федоров О. К., Бычкова В. П. Заболевания среднего уха. М.: Медицина. - 1988. - с. 288.

141. Тахавиева Д. Г., Каримов М. Г. Изучение влияния биологических и физических факторов на репаративный процесс остеогенеза при костнойаллопластике. 11 Ортопедия, травматология и протезирование. 1977. - №2. -с. 9-13.

142. Тимошенко IL А. Использование периоста сосцевидного отростка при операциях на среднем ухе. // Тезисы IV Всероссийского съезда оториноларингологов. Горький. - 1978. - с. 281- 283.

143. Толстых П. И., Мударов М. С., Григорян В. А. Теоретические и практические аспекты заживления ран. (Обзор заруб, лит ры). // Хирургия. -1975.-№12.-с 98-105.

144. Толстое Ю.П., Аникин И.А. О клиническом значении состояния трепанационной полости у больных, перенесших радикальную операцию на среднем ухе. // Вестник оториноларингологии. 1999. - №1. - с. 44-47.

145. Трибуна Московского общества оториноларингологов. Хроническое гнойное воспаление среднего уха. Решение проблемы в рамках работы Московского научно-практического общества оториноларингологов. // Вестн. оториноларингологии. 2000. - №1. - с. 50-59.

146. Трутнев М.Г. Наш метод ускорения заживления ран после антромастоидотомии. // Казанский медицинский журнал. 1976. - №4. - с. 367-368.

147. Уласовец А. Ф. Лечение прополисом незаживающих трепанационных полостей уха. // Тезисы докладов II съезда оториноларингологов Белоруссии. -Минск. 1984.-с. 118-120.

148. Федоров В. Д., Ривкин В. Л., Гуреева X. Ф. Современные взгляды на течение раневого процесса и лечение ран: Обзор лит ры. // Хирургия. -1975.-№4.-с. 136-141.

149. Фенчин К. М. Заживление ран. Киев: Здоровье. - 1979. - с. 206.

150. Фейгин Г.А. К вопросу послеоперационного лечения больных при двухэтапном выполнении тимпанопластики. // Патология органа слуха. -1983. -с. 12-14.

151. Фейгин Г.А. Лечение хронического воспаления среднего уха при постоянном или часто рецидивирующем гноетечении. // Вестн. оториноларингологии. 2000. - №1. - с. 15-18.

152. Фринденштейн А.Я., Чертков И.Л. Клеточные основы иммунитета. М. - Медицина. - 1969. - с. 256.

153. Фурсов В. В. Заживление трепанационных ран среднего уха: Автореф. дисс.канд. мед. наук. М., 1988. - с. 39.

154. Хасанов С.А., Омонов Ш.Э. Результаты применения гетеробрефомастоидопластики при хирургическом лечении хронического среднего отита у детей. // Вестн. оториноларингологии. 1997. - №2. - с.17-18.

155. Ходаков И. Г. Применение поролоновой губки в качестве перевязочного материала при лечении ЛОР больных. // Вестн. оториноларингологии. - 1965. - №3. - с. 82-86.

156. Хромечек Б. И. Лечение свежими аутофибринными пленками послеоперационных гнойных воспалений среднего уха. // Труды Красноярск, мед. ин-та. 1971. - сб. 9. - вып. 7. - с. 22-24.

157. Хэм А., Кормак Д. // Гистология. Т. 2; Т. 4. - М. - Мир. - 1983.-е. 25-141; 83-85.

158. Цецарский Б.М., Михалашвили А.Е., Махлиновская Н.В., Кошель В.И., Фаянс A.A., Семенова Ф.С. Новое в антибактериальной терапии хронического гнойного мезотимпанита. // Вестн. оториноларингологии. -1999. -№2.-с. 49-51.

159. Шамрай Т.Е. К вопросу о микрофлоре осложненных трепанационных полостей и изменений ее под действием прополиса у больных после радикальной операции уха и тимпанопластики. // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1971. - №5. - с. 22-25.

160. Шантуров А.Г. Пневмотампоны при операциях на верхнечелюстной пазухе и ухе. // Науч. Труды Иркутского мед. ин-та. Иркутск. 1967.- с. 5455.

161. Шехтер А.Б., Берченко Г.Н., Николаев A.B. // Архив патологии. 1977. -вып. 5.-е. 25-33.

162. Шехтер А.Б., Берченко Г.Н. // Архив патологии. 1978. - вып. 8. - с.70.

163. Шехтер А.Б. // Физиол. ж. (Киев). 1981. - №3. - с. 369-373.

164. Шехтер А.Б., Берченко Г.Н. // Актуальные проблемы клинической морфологии. М. - 1982. - с. 58-61.

165. Шехтер А. Б., Берченко Г. Н., Николаев А. В. Грануляционная ткань: воспаление и регенерация. // Архив патологии. М. - Медицина. - Том XIVI. -1984. -№2.-с. 20-28.

166. Шмидт М. В. Применение сока подорожника при гнойных заболеваниях уха. // VII ая научно - практ. конф. оториноларингологов Молд. ССР.- 1985.-с. 116-117.

167. Юхтин В. И., Любский А. С., Полянский Ю. В. Некоторые вопросы патогенеза, профилактики и лечения нагноений послеоперационных ран. // Гнойно воспалительные заболевания мягких тканей и костей. М. - 1979. -Том LIX. - выпуск 15. - с. 5-10.

168. Юзвинкевич Л. С. Клиническая динамика мукозита при консервативном лечении по данным цитологического исследования отделяемого среднего уха. // В кн.: V ый съезд оториноларингологов РСФСР. - Ижевск. - 1984. - с. 253-255.

169. Ярославцев Ю.К. Местное применение стрептомицина при общеполостной операции уха. // Хронический гнойный средний отит и его осложнения. М. - 1969. - с. 74-77.

170. Яшан А.И., Андрейчин Ю.М., Яшан И.А. Пластика мастоидальной полости при операциях у больных хроническим гнойным средним отитом. // Вестн. оториноларингологии. 1998. - №2. - с. 28-32.

171. Александер Дж. У., Гуд Р. Р. Иммунология для хирургов: Пер. с англ. -М.: Медицина, 1974.-е. 191.

172. Colvin R.B., Jonson R. A., Mihm Jr. Ml., Dvorak U. F. Role of the clotting system in cell-mediated hypersensitivity J. Fibrin deposition in delayed skin reaction in man. // S. Exp. Med . 1983; 138: 686-689.

173. Esser E. Long-term results following manadement of comminuted and tissue defect fractures of the orbital floor using maxillary sinus tamponade. // Fortscher Kiefer Gesichtschis. 1991; 36: 214-216.

174. Gensdarff M., Vilain J. Long term results of various surgical treatment for cholesteatoma. // Acta oto - rhino - laryngological. - 1990. - Vol. 44, №4. - p. 393-398.

175. Hernander Richter U. I., Struck U. В кн.: Цитология ферментов. М.-1972.-е. 184-245.

176. Hormann К. Ibid. 1987. - 66. - 10. - 526-528.

177. Hunt T.H., Twoney P., Sederfield B. Am. J. Surg., 1967, v. 114, p. 302311.

178. Jansen V. D. Mastoid obliteration with primary ossicular reconstruction. // J. Otolaryngol. 1984 . -10 . - №4 . - p . 321 - 324 .

179. Knighton D., Hunt Th., Thokral K.et al. Role of Platelets and fibrin in the heling Seqúense. // Ann. Surg. 1982. -Vol. 196. - №4. - p. 379 - 388.

180. Nodol J. B. Causes of failure of mastoidectomy for chronic otitis media. // Laryngoscope (St. Louis). 1985. - Vol. 95, №4. - p. 410-413.

181. Mc. Kay D.C. Participation of components of the coagulation sistem in the inflammatory response. // Am. I. Pathol. -1972. 67: 181 - 203.

182. Ojala K., Lakti R., Palva A., Sorri M. Postoperativa roentgenological fiddiugs and changes after mastoid obliteration. // Laryng. Otol. -1983. 97- №5. -p. 393 - 396.

183. Osborn J. E., Terry R. M., Gandhi A. G. Large meatoplasty technique for mastoid cavities. // Clinical Otoryngol. 1985. - Vol. 10, №3. - p. 357-360.

184. Palva T. Acta Otolaryngol 1988. 105: 1-2: 82-89.

185. PlesterD. Die "Alte Radikale" des chiehte und Eutwieklung der chirurgie de warrenfortsatres. // Laryng. rhinol. Otol- 1985. 64. - №5. - p. 228-232.

186. Sécula Y. et all. Use of fibrin tissue adhesive in an otoryngological clinic. Preliminary report. // Otolaryngol. Pol. 1990. - N 44 (2). - p. 100-3.1. Oy

187. Snuling D., Bank G Effect of antibiotics on hemotaxic of human polymorphonuclear leucocytes in vitro. // Infection. 1978. - Suppl. 2. - p. 102106.

188. Watson M. G., Campbell I. B., Shenoi P. m. Nasal surgery. Does the type of nasal pack influence results? // Rhinology. -1989. Vil. 27. - №2. - p. 105 -111.

189. Zollner Ch., Busing C., Strutz J. Laryngol Rhinol Otol 1984; 63: 5: 220-225.