Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Анализ причин неудач функциональной эндоскопической риносинусохирургии

На правах рукописи

РГ5 ОД 1 5 МАн 2002

ЧУЧУЕВА НАТАЛЬЯ ГЕОРГИЕВНА

АНАЛИЗ ПРИЧИН НЕУДАЧ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ РИНОСИНУСОХИРУРГИИ

14.00.04 - болезни уха, горла, носа.

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2002

Работа выполнена в Центральной клинической больнице Медицинского центра Управления делами Президента РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Пискунов Г.З.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук

Шеврыгин Б.В. Свистушкин В.М.

Ведущая организация: МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится «.

2002 г. в

часов на

заседании диссертационного совета Д 208.071.03. Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ (г. Москва, ул. Беломорская, д. 19).

Автореферат разослан «. » 2002г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Карпова Е.П.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Одна из наиболее распространенных патологий ЛОР-органов в настоящее время - заболевания носа и околоносовых пазух. Несмотря на то, что в лечении острых синуситов достигнуты определенные успехи, тем не менее наблюдается рост числа больных, страдающих хроническим синуситом (Д.И.Заболотный, 1989; С.З.Пискунов и соав., 1995).

За период 1981-1990 годы удельный вес пациентов с заболеваниями носа и околоносовых пазух ежегодно увеличивается на 1,5-2% и достиг 52,7% (С.З.Пискунов, Г.З.Пискунов,1991). Похожая тенденция отмечена и в других странах. Так, K.Albegger (1981) сообщает, что хроническим синуситом болеет 5-10% населения.

Наиболее распространенными методами хирургического лечения хронического синусита, в частности его полипозной формы, являются различные способы полисинусотомии (Ю.А.Устьянов,1974,1993; ТШЫЪага, 1961,15.Тау)ог е{ а1., 1982).

Вопрос о степени радикальности хирургического вмешательства на околоносовых пазухах при синуситах дискутируется в течение многих десятилетий.

Многие авторы придерживаются радикальных методов лечения, но само радикальное хирургическое вмешательство нарушает нормальную архитектонику внутриносовых структур.

Эндоскопическая риносинусохирургия - достаточно широко применяемый метод лечения заболеваний носа и околоносовых пазух. Особенно энергично этот метод внедряется в последнее десятилетие, но развитие микроскопической и эндоскопической ринохирургии не внесло ясности в вопрос об оптимальном объеме хирургического вмешательства при синуситах. Так, в США наиболее популярны

минимально инвазивные «функциональные» вмешательства (О.Б.Рагеопз е1 а1., 1994; К.С.ЗегНРГ, 1996), а во Франции придерживаются методов радикальной сфеноэтмоидэктомии с фенестрацией верхнечелюстных пазух и удалением средних носовых раковин.

В то же время известно, что далеко не все случаи при использовании методов функциональной хирургии приводят к положительному результату.

По данным зарубежных авторов анализ рецидивов хронического процесса проводился на протяжении от одного до трех лет (1иапко\уз1а е1 а1 1991, О.Кеппеёу 1992, В. БсЬаккт, М.Мау 1993), а данные о более отдаленных сроках наблюдения встречается в литературе крайне редко.

Этот факт не дает основания для отрицания методов функциональной хирургии, прежде всего он заставляет изучить отдаленные результаты и причины неудач, а также искать пути совершенствования методов лечения.

Вышеуказанное положение послужило основанием для проведения анализа результатов использования методов функциональной риносинусохирургии за период с 1991 по 1997 годы. Итог подведен в 2000 году. Таким образом, минимальный отдаленный срок наблюдения равен трем годам, максимальный -восьми годам.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Изучение причин

неэффективности эндоскопических внутриносовых хирургических вмешательств и поиск путей улучшения их результатов.

ЗАДАЧИ:

1. Провести анализ отдаленных результатов э идо назальных эндоскопических операций на околоносовых пазухах при хроническом гнойном гаймороэтмоидите и хроническом полипозном полисинусите.

2,Определить вероятные причины рецидива заболевания в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

3.На основе анализа вероятных причин неудач эндоскопических эндоназальных операций разработать комплекс мероприятий, включающих предоперационную подготовку, детали техники самой операции и ведению послеоперационного периода, позволяющих предупредить рецидив.

4.Разработать методику комбинированного медикаментозного и хирургического лечения у больных хроническим полипозным полисинуситом в сочетании с заболеваниями легких, в том числе бронхиальной астмой и аспириновой триадой.

5.0ценить эффективность применения бекламетазона дипропионата в послеоперационном периоде с целью профилактики раннего рецидивирования полипозного синусита.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые задачи научного исследования направлены не на определение успеха, а на анализ неудач современного метода хирургического лечения заболеваний носа и околоносовых пазух - функциональной эндоскопической риносинусохирургии. Это дало возможность провести ряд организационных мероприятий, которые позволили усовершенствовать этот метод лечения.

Показано, что хронические формы гнойного гаймороэтмоидита, рецидивирующего гайморита нуждаются в хирургическом лечении, желательно в ранние сроки. Функциональная

хирургия в этом случае дает хороший результат, но операция должна сочетаться с хирургической коррекцией внутриносовых структур, которые являются предрасполагающими факторами для хронизации воспаления.

Была доказана необходимость обязательного выполнения компьютерно-томографического исследования околоносовых пазух перед операцией.

Разработана и научно обоснована общая и местная медикаментозная терапия у больных полипозным полисинуситом в сочетании с бронхиальной астмой и аспириновой триадой.

Даны обоснованные рекомендации по объему хирургического вмешательства в зависимости от нозологической формы синусита и распространенности воспалительного процесса.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ.

Проведенный анализ причин неэффективности эндоскопической функциональной риносинусохирургии дает возможность практикующему оториноларингологу избежать собственных ошибок и неудач на пути освоения нового метода.

Разработаны рекомендации по предоперационному

обследованию, подготовке к операции и по динамическому наблюдению за больными хроническим синуситом после операции. Организационные мероприятия дали возможность создать систему взаимодействия и взаимопонимания в структурах стационар-поликлиника.

Показано, что хронический полипозный полисинусит - это заболевание не только носа и околоносовых пазух. Он сочетается с заболеваниями нижних дыхательных путей, аллергией, иммунодефицитом. Лечение полипозного полисинусита должно

продолжаться и в послеоперационном периоде медикаментозными средствами.

Основная практическая ценность данной работы заключается в том, что врачи поликлиник и стационаров получают алгоритм стандартных хирургических и терапевтических мероприятий в лечении больных хроническим риносинуситом.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Для улучшения результата эндоназальных эндоскопических операций необходимо проводить детальное предоперационное обследование и послеоперационное наблюдение, а также исключить причины, способствующие рецидиву хронического процесса в околоносовых пазухах.

2. Медикаментозная предоперационная подготовка и длительное лечение топическими кортикостероидами в послеоперационном периоде дают возможность избежать обострения сопутствующей бронхиальной астмы и увеличивает срок ремиссии полипозного процесса.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ:

- в учебный процесс на кафедре ЛОР-болезней Российской Медицинской Академии последипломного образования;

- в учебный процесс на курсе оториноларингологии Учебно-научного центра Медицинского Центра Управления Делами Президента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ДОЛОЖЕНЫ: на конференции оториноларингологов, посвященной 60-летию Московского Научно-исследовательского института уха, горла и носа (г.Москва, 1999); на 9-ом Съезде оториноларингологов Украины (г.Киев,2000); на Втором Сибирском курсе по эндоскопической функциональной ринохирургии (г.Новосибирск, 20-22 февраля 2000); на 4-ом Конгрессе Европейского

общества оториноларингологов: хирургия головы и шеи (г.Берлин, 15-18 мая 2000); на заседаниях Московского научного общества оториноларингологов (г.Москва, 10 октября 2000, 13 февраля 2001); на 20-ом Международном конгрессе «Инфекция и аллергия носа» и 4-ом Конгрессе Российского общества ринологов (г.Ярославль, 4-7 июня 2001); на Национальном Конгрессе по оториноларингологии (г. Пловдив, 18-20 октября 2001), на заседании курса ФУВ МОНИКИ им. В.М.Вишневского (г.Москва, 22 февраля 2002).

ПУБЛИКАЦИИ: По теме диссертации опубликованы 7 печатных работ, среди них учебное пособие.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 109 сираницах машинописного текста, иллюстрирована 17 рисунками, 6 диаграмами и 17 таблицами, состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 60 отечественных и 49 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Материалы и методы исследования.

Для решения поставленных задач мы провели изучение отдаленных результатов лечения больных параназальными синуситами за период с 1992 по 2000 год. Наблюдалась группа больных в количестве 226-ти человек после эндоназальных эндоскопических операций. Все больные находились на лечении в ЛОР - отделении Центральной Клинической Больницы. За указанный период времени с использованием эндоскопов было прооперировано 773 пациента, страдающих хроническим параназальным синуситом.

Часть из них не имела постоянного прикрепления к системе Медицинского Центра, в связи с этим у нас не было возможности

наблюдать за ними длительное время. Для изучения отдаленных результатов лечения была отобрана группа пациентов, страдающих хроническим гнойным гайморитом и хроническим полипозным полисинуситом, которые постоянно наблюдались в поликлиниках Медицинского Центра, регулярно проходили диспансерное обследование и при необходимости могли быть вызваны для дополнительного осмотра и лечения. Такую группу составили 58 больных хроническим гаймороэтмоидитом и 168 больных хроническим полипозным полисинуситом, всего 226 человек. Среди них мужчин было 131, а женщин-95. Основную группу составили лица в возрасте от 33 до 55 лет, т.е. наиболее активная и трудоспособная часть населения.

Эффективность операции оценивалась по результатам обследования, изучения протоколов операций и данных динамического наблюдения. Анализировались первичные медицинские документы и данные заносились в специальную тематическую карту. Обработка этих карт на протяжении всего срока наблюдения от 3-х до 8-ми лет были положены в основу анализа.

Большая часть наблюдаемых пациентов, страдающих хроническим гнойным гаймороэтмоидитом, болели до операции от двух до пяти лет, в течение которых они постоянно обращались к оториноларингологу и им проводились курсы консервативного лечения. У 6,8% больных длительность заболевания превышала пять лет. Ранее все эти пациенты оперированы не были.

У больных хроническим полипозным синуситом длительность заболевания менее трех лет составляет 48,8%, а у 51,2% - от трех до пяти лет и более. Все они перенесли большое количество операций в

полости носа и на околоносовых пазухах. Ранее не были оперированы 20,8%.

При анализе аллергологического статуса у наблюдаемых пациентов следует отметить, что 62,2% больных хроническими полипозными синуситами страдали медикаментозной аллергией.

21,4% больных имели бытовую аллергию или поллиноз, а также сочетанные виды аллергии.

Изменения в характере иммунного ответа организма, характер микрофлоры и ее чувствительность к антимикробным препаратам исследовалась при рецидивах воспалительного процесса в оперированных околоносовых пазухах. У этих больных исключали дисфункцию в системе мукоциллиарного транспорта, которая также является одной из причин неэффективности хирургического лечения хронических заболеваний околоносовых пазух, особенно если имеется сопутствующая хроническая бронхолегочная патология.

При возникновении рецидива больные вновь поступали в ЛОР - отделение Центральной Клинической больницы. При проведении повторной операции учитывали наиболее вероятную причину рецидива и проводили коррекцию в послеоперационном ведении больного, как в условиях стационара, так и в условиях поликлиники.

Критериями эффективности лечения были: субъективная оценка своего состояния пациентами, анализ амбулаторных карт, эндоскопия полости носа и пазух, динамика данных компьютерной томографии околоносовых пазух.

Хорошим считался результат, когда в течение всего времени наблюдения пациент не предъявлял жалоб, не было обострения

воспалительного процесса, при передней риноскопии полипы в полости носа не определялись, лечение не требовалось.

К удовлетворительным были отнесены результаты, когда у пациентов не было жалоб, но периодически возникали обострения хронического процесса, а при осмотре выявлялись мелкие полипы, которые не давали затруднения носового дыхания.

Рецидив хронического полипозного синусита или обострение воспалительного процесса, которое требовало реоперации расценивалось как неудовлетворительный результат.

Всем больным хроническим синуситом, готовящимся к операции и в период наблюдения, выполнялась компьютерная томография околоносовых пазух и эндоскопическое исследование полости носа и околоносовых пазух с использованием жестких и гибких эндоскопов для диагностики распространенности патологического процесса в пазухах, выявлению причин, которые могут привести к рецидив ированию синусита, а также уточнению индивидуальных особенностей строения полости носа и околоносовых пазух, способных стать причиной интраоперационных осложнений.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМИ ХРОНИЧЕСКИМ ГНОЙНЫМ

ГАЙМОРОЭТМОИДИТОМ.

Под нашим наблюдением находилось 58 пациентов (36 мужчин и 22 женщины). Длительность заболевания хроническим гайморитом по данным анамнеза и амбулаторной карты была не менее 2-х лет. Частые ОРВИ у этих пациентов, как правило, осложнялись обострением хронического гаймороэтмоидита. Рецидив

процесса и безуспешность консервативной терапии служили основанием для направления больного на хирургическое лечение.

Все функциональные эндоскопические операциии выполнялись по классической методике. У 27 больных с затрудненным носовым ; дыханием, страдающих хроническим гнойным гайморитом, было отмечено искривление перегородки носа и в различной степени гипертрофия носовых раковин. Всем им была выполнена операция на перегородке носа с коррекцией внутриносовых структур.

В послеоперационном периоде в течение двух, трех дней обрабатывали полость носа сосудосуживающими средствами, раствором аминокапроновой кислоты или физиологическим раствором, а также раствором октенисепта. На третий или четвертый день после операции верхнечелюстную пазуху промывали через созданное соустье. Антибиотики в послеоперационном периоде не назначались. При неосложненном течении послеоперационного периода пациентов выписывали для амбулаторного наблюдения на четвертый - шестой день после хирургического вмешательства.

В амбулаторных условиях наблюдение пациента проводилось оториноларингологом. В течение первых двух недель они посещали ЛОР - кабинет поликлиники не реже 2-3 раз в неделю. При необходимости исследование полости носа и оперированных околоносовых пазух проводилось при помощи гибкого или жесткого эндоскопа. Осмотр целесообразно проводить на 7-е и 20-е сутки. При этом оценивали состояние репаративных процессов, диаметр соустьев верхнечелюстных пазух, наличие в последних экссудата. При наличии в верхнечелюстных пазухах слизистого, слизисто-гнойного или геморрагического содержимого их промывали теплым

физиологическим раствором каждые 2-3 дня, вплоть до полного очищения оперированных синусов.

В последующем пациенты осматривались

оториноларингологом через месяц после операции, затем через три и шесть месяцев соответственно, в последующем один раз в год по программе динамического наблюдения. Практически у всех пациентов, которые выполняли вышеуказанные рекомендации, результат послеоперационного наблюдения был хороший.

Таким образом, в группу вошли 58 пациентов с двусторонним гнойным гаймороэтмоидитом, которым были выполнены эндоназальные эндоскопические операции.

18 больных (31,0%) в течение всего срока наблюдения от 3-х до 8-ми лет не предъявляли жалоб, регулярно проходили осмотры у отоларинголога, при которых отмечалось, что носовое дыхание было свободным, отделяемого в носовых ходах не было и соустья были проходимы.

34 больных (58,3 %) на протяжении восьми лет наблюдения периодически требовали проведения курсов консервативного лечения, заключающегося в анемизации слизистой оболочки, туалета полости носа и промывании оперированной пазухи антисептическими растворами.

Обострение гайморита у этих больных, как правило, следовало за эпидемией гриппа или ОРВИ, вся группа этих больных имела склонность к частым острым респираторным заболеваниям. Выздоровление наступало через 4 -5 дней при применении симптоматической терапии, в то время, как до операции у данных пациентов эпизод обострения синусита длился от 2-х недель до

месяца и требовал многократных пункций пазух и длительных курсов антибиотикотерапии.

Сокращение сроков консервативного лечения является немаловажным, учитывая, что большая часть пациентов это люди трудоспособного возраста.

Быстрое купирование синусита, скорее всего, связано с тем, что восстановление соустья с полостью носа

и устранение деформации внугриносовых структур, вызывающих обструкцию остиомеатального комплекса позволялет легко эвакуировать отделяемое из околоносовых пазух и вводить лекарственные препараты. Поэтому, при хронических синуситах необходимо удалить все причины обструкции носового дыхания и восстановить пути транспорта секрета из околоносовых пазух.

Таким образом, группа больных, составляющих 58,3% от общего числа, имела склонность к частым острым респираторным заболеваниям. До операции у всех у них, как осложнение, возникал гнойный гайморит. После операции, несмотря на продолжающиеся эпизоды острых респираторных заболеваний, гайморит не возникал. Это дает нам основание оценить результат лечения этой группы больных как положительный. Общее количество успешного применения функционального эндоскопического метода лечения хронического гнойного гайморита составило 52 случая (89,7%)

У 6-ти больных (10,3 %) возникла необходимость в повторной операции. У всех из них при эндоскопическом исследовании, а затем во время повторной операции было отмечено сужение ранее расширенных естественных соустьев.

Подводя общий итог по результатам длительного наблюдения за группой больных хроническим гнойным гайморитом с частыми

обострениями, консервативная терапия и пункции пазух у которых не принесли успеха, можно констатировать следующее. Более половины больных (58,3 %) имели склонность к частым респираторным заболеваниям, которые сопровождались нарушением аэрации околоносовых пазух на длительный срок, что приводило к развитию хронического воспаления. Эндоскопическая операция восстановила аэрацию пазух, что способствовало ликвидации воспалительного процесса. Мы изучили амбулаторные карты оперированных больных и подсчитали, как часто они болели ОРВИ до операции и после, и как изменилась в этой группе больных восприимчивость к острым респираторным инфекциям. В данную категорию мы относили лиц, болевших ОРВИ более двух раз в год. Оказалось, что таких больных до операции было 34, что составило 58,3%. Послеоперационное наблюдение показало, что те больные, которые были восприимчивы к острым респираторным инфекциям, в течение года несколько раз переносили ОРВИ. Но если ранее ОРВИ у них заканчивалось острым воспалением в пазухах, то при последующих эпизодах острой респираторной инфекции гайморит не возникал или быстро купировался.

Анализ протоколов повторных операций показал, что основной причиной рецидива гнойного процесса в верхнечелюстных пазухах и стеноза соустья в среднем носовом ходе является то, что, не имея достаточного опыта хирург при первой операции не визуализировал естественное соустье пазухи, которое находилось в самых передних отделах инфундиоулум, и, не оценив его состояние и проходимость, накладывал второе большое соустье позади от естественного в области задней фонтанеллы. Такое соустье не имело краев, покрытых слизистой оболочкой и в результате этого, не

зависимо от его размеров имело очень высокую тенденцию к сужению и полному закрытию рубцами.

В последующем методика операции постепенно модифицировалась таким образом, что идентификация естественного отверстия верхнечелюстной пазухи стало обязательным моментом при каждой операции. Только после оценки состояния естественного соустья принималось решение об объеме необходимых манипуляций и чаще всего, производилось расширение его по направлению кзади. Таким образом, деэпителизировалась только задняя часть соустья, а все остальные края были покрыты слизистой оболочкой. Наши наблюдения за оперированными пациентами показали, что расширенное таким образом соустье имеет значительно меньшую тенденцию к облитерации в послеоперационном периоде.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОЛИПОЗНЫМ ПОЛИСИНУСИТОМ.

Одной из задач, поставленных нами, было изучение результатов функциональной эндоскопической риносинусохирургии у больных хроническим полипозным синуситом. В течение всего времени применения этих операций совершенствовалась хирургическая техника, обосновывались показания к применению данного метода и анализировались причины неудач, которые приводили к рецидивам заболевания. Для этого мы изучили истории болезни 168 больных полипозным риносинуситом.

Возраст оперированных варьировал от 17 до 72-х лет, но большинство из них были в возрасте 31-50 лет. Мужчин было почти в 2 раза больше, чем женщин. Из наблюдаемой нами группы впервые хронический полипозный синусит был выявлен только у 35 больных (20,8%), а 133 пациента ранее были оперированы однократно или

несколько раз. У 70,8% наблюдаемых больных была выявлена патология нижних дыхательных путей. В основном это были бронхиальная астма, аспириновая триада, хронический обструктивный бронхит, бронхоэктатическая болезнь, эмфизема легких и пневмосклероз. Только у 13 больных (7,7%), не было выявлено сопутствующих заболеваний нижних дыхательных путей и аллергии.

Начиная с 1992 года, ежегодно отбиралась группа пациентов, которая в последующем находилась под наблюдением до 2000 года. В результате из оперированных в 1992 году, только у 9% больных нет рецидива заболевания.

У оперированных в 1993 году результат несколько лучше -12,5% без рецидива.

В последующие годы процент положительных результатов растет, число повторных операций уменьшается. Сразу же формируется вывод, что число рецидивов зависит от длительности наблюдения за пациентом, что вполне логично. Но более глубокий анализ неудач операций и причин рецидива показал, что у оперированных больных в 1992 - 1994 годах рецидив полипоза наступил вскоре после операции и у 18,2% больных в эти годы реоперация проведена трижды, а у 27,3% больных дважды. Период с 1992 по 1994 годы количество рецидивов в первый и второй год наблюдения достаточно высокое, а в период с 1995 по 1997 годы в первые два года не возникло ни одного рецидива, но в третий год после операции количество рецидивов приблизительно одинаковое (22,7%, 26,3% и 28,5%), что в среднем составило 25,8%. В первые годы происходило освоение техники функциональной эндоскопической хирургии. Пазухи решетчатой кости вскрывали ограниченно. Максимально сохраняли среднюю носовую раковину, не уделяя

должного внимания на соотношение раковины с латеральной стенкой полости носа и созданным соустьем. Это было связано со следующими причинами. Первое - хирурги совершенствовали технику операций и, стремясь избежать интраоперационных осложнений, ограничивались в объеме хирургического вмешательства. Вторая причина - недооценка значения компьютерной томографии для диагностики распространенности процесса. Но, начиная с 1994 года всем пациентам нашего отделения перед эндоназальными эндоскопическими операциями на околоносовых пазухах обязательно стала выполняться компьютерная томография.

Итог подводился отдельно по прошествии трех лет для каждого больного. Разделение на группы было обусловлено не только датой проведения операции, но и изменением ведения послеоперационного периода. Анализ неудач операций у первой группы больных показал, что у части из них рецидив воспаления возник в связи с рубцовым закрытием, созданного в среднем носовом ходе соустья. Рубцы возникали между нижним краем средней раковины и латеральной стенкой среднего носового хода.

У второй группы больных хроническим полипозным синуситом, оперированных в 1995 - 1997 годах, мы начали создавать максимально широкое соустье с таким расчетом, чтобы его нижний край был ниже края средней носовой раковины. Это исключало контакт слизистых и являлось профилактикой образования синехий.

Важным моментом было начало систематического применения местных кортикостероидных препаратов. Основными из них были: беклометазон, флитиказон, мометазон. Срок применения кортикостероидных препаратов был не менее 6-ти месяцев после операции.

Таким образом, вторая группа больных отличалась от первой более тщательной диагностикой распространенности процесса, благодаря использованию метода компьютерной томографии. Изменилась техника операции - создавали более широкое соустье в среднем" носовом ходе, тщательно вскрывали решетчатый лабиринт. Был отработан послеоперационный уход за больными - дважды в день осмотр и промывание полости носа, промывание пазух антисептическими растворами, использование топических кортикостероидных препаратов. Это дало возможность получить более высокий положительный результат, чем в первой группе.

Причины неудач функциональной эндоскопической операции у наблюдаемых больных были следующие:

1. Дефекты в технике наложения соустья в среднем носовом ходе при первой операции.

2. Стеноз соустья, наложенного при первой операции.

3. Дефекты послеоперационного ведения больных.

4. Иммунологический дефицит.

5. Аллергия.

6. Наличие сопутствующей бронхиальной астмы и аспириновой триады.

Когда причина рецидива была недостаточно ясна, мы исследовали иммунный статус. Из 40 обследованных у 18 были выявлены изменения в иммунном статусе: наиболее часто встречалось повышение иммуноглобулина Е (от 141 до 378 при норме от 0 до 100), что в частности имело место у больных с аллергией и бронхиальной астмой. Кроме этого были отмечены изменения в количестве абсолютных и относительных Т и В-лимфоцитов, как в сторону их повышения, так и понижения, у 4-х больных отмечалось

повышение уровня иммуноглобулина А (от 4,6 до 7,2 при норме 0,704,00). В большинстве случаев описанные изменения в иммунном статусе не были резко выражены и носили характер естественной иммунной реакции организма на наличие хронического воспалительного процесса в верхних дыхательных путях.

Нам не удалось в исследовании данной группы больных выявить какие-то характерные изменения в иммунном статусе, которые являлись бы предпосылками для рецидива воспалительного или полипозного процессов.

В первый период, период освоения метода функциональной хирургии, основной причиной неудач являются технические причины. Это - не полностью вскрытые клетки решетчатого лабиринта, некачественный послеоперационный уход, который приводит к образованию синехий, закрытию соустья.

Во втором периоде, когда техника выполнения операций хорошо отработана и производится адекватное ситуации хирургическое вмешательство, основной причиной неудачи становится иммунодефицит, аллергия, проявляющаяся в конкретных клинических симптомах. Чаще всего это проявляется у больных бронхиальной астмой, аспириновой триадой, круглогодичной аллергией.

В группе из 168 больных только у 13 (7,7%) не было сочетанной патологии - заболеваний нижних дыхательных путей и аллергии. Особое внимание мы обратили на группу больных, у которых был зарегистрирован рецидив и потребовалась реоперация в срок наблюдения до трех лет.

Мы разделили больных на две группы. Это было обусловлено тем, что, начиная с 1995 года всем пациентам с хроническим полипозным риносинуситом в послеоперационном

периоде, мы рекомендовали применение местных кортикостероидных аэрозолей.

Хирургическое вмешательство - эндоскопическую полисинусотомию в этой группе больных следует выполнять только после тщательного обследования, уточнения активности процесса и функционального состояния бронхолегочной ' системы, на фоне короткого курса общей кортикостероидной терапии. Схема применения кортикостероидных препаратов заключается в следующем:

1. Преднизолон по 30 мг в сутки в два приема (20 + 10) в течение 3-х суток до операции;

2. Эндоскопическая операция в полости носа и на околоносовых пазухах.

3. Преднизолон в той же дозировке в течение трех дней в раннем послеоперационном периоде.

В дальнейшем больные переводились на местное применение кортикостероидных аэрозолей: беклометазона дипропионата - по 100 мкг в каждую половину носа 3 раза в день (суточная доза 600 мкг).

Учитывая высокую частоту рецидивирования полипозного синусита в данной группе больных, курс лечения у них был длительным. В течение, как минимум, шести месяцев после операции и до достижения хороших или удовлетворительных результатов.

Короткий курс системной кортикостероидной терапии в течение 6-7 суток не вызывает гормональной зависимости, и прием преднизолона можно отменять сразу, без постепенного уменьшения дозировки. Хотя вмешательство всегда выполнялось под местной анестезией, ни у одного из наблюдавшихся нами больных не было зарегистрировано обострения обструктивного бронхита и приступов бронхиальной астмы в послеоперационном периоде. Было

подтверждено, что на фоне трехдневной системной кортикостероидной терапии заметно уменьшалось кровенаполнение и отек слизистой оболочки носа, размеры имеющихся полипов. Все это снижало кровоточивость тканей и делало эндоскопическую операцию более эффективной и менее продолжительной.

Для того чтобы оценить эффективность кортикостероидной терапии, были изучены отдалённые результаты хирургического лечения в двух группах больных хроническим полипозным синуситом. В исследование включались все больные, оперированные с использованием эндоскопической техники.

Первую группу составили 66 больных, оперированных в 1992-1994 годах, вторую группу составили 53 пациента, оперированных в 1995-1997 годах. Техника операции в обеих группах была примерно одинаковой. Если сравнивать отдаленные результаты первых трех лет наблюдения больных прооперированных в 1992 -1994 годах, когда не проводилась соответствующая предоперционная подготовка и в послеоперационном периоде не назначались местные кортикостероидные препараты, можно отметить, что рецидив хронического полипозого синусита наступил у 64 пациентов из 66-ти, страдающих заболеваниями легких и аспириновой триадой, и только у 2-х пациентов рецидив наступил в сроки от 4-х до 8-ми лет.

При сравнении отдаленных результатов 1995 - 1997 года, когда всем пациентам, страдающим бронхиальной астмой или аспириновой триадой, стала проводиться соответствующая подготовка отмечен значительно лучший результат. Так у 16 из 53-х больных в первые три года возник рецидив хронического полипозного процесса, а у 37 пациента срок возникновения рецидива значительно отдалился.

Наши данные подтверждают высокую эффективность интраназальных кортикостероидных аэрозолей в профилактике послеоперационных рецидивов хронического полипозного синусита.

ОСЛОЖНЕНИЯ ЭНДОНАЗАЛЬНОЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ.

В данной работе мы решили проанализировать количество осложнений у пациентов после операций на околоносовых пазухах с использованием эндоназальной эндоскопической техники. Был взят определенный отрезок времени (5 лет) с 1993 по 1997 год, это было обусловлено тем, что в эти годы эндоскопическая хирургия уже широко применялась в ЛОР-отделении и был накоплен достаточный опыт, что позволяло сделать выводы о причинах осложнений и возможных способах их предупреждения.

Одним из осложнений, которое возникло как в ходе операции, так и в послеоперационном периоде было носовое кровотечение. У 6-ти пациентов кровопотеря по ходу самой операции или в раннем послеоперационном периоде превысила 500мл, причем двум из них потребовалась гемотрансфузия непосредственно во время операций и еще одному - в течение первых суток после нее. Еще у одного из оперированных было отмечено позднее носовое кровотечение, которое возникло на 6-е сутки после операции и потребовало повторной госпитализации. Таким образом, общий процент интраоперационных и послеоперационных кровотечений составил 0,8%. Другими осложнениями эндоназальных эндоскопических хирургических вмешательств являются: повреждение орбиты, коллаптоидные состояния во время операций и некоторые другие. Таким образом, общий процент осложнений эндоскопических эндоназальных операций по нашим наблюдениям составил 2,2%.

Другой важный факт, который демонстрирует наше исследование - это снижение процента осложнений по мере накопления опыта. Так в 1993 и 1994 годах было 1,1% и 0,7% соответственно, а в последующие три года процент осложнений снижался от 0,2% до 0,1%.

ВЫВОДЫ:

1. Использование метода функциональной эндоскопической риносинусохирургии у больных хроническим гнойным гаймороэтмоидитом дает положительный результат у 89,7% больных.

2. Основными причинами рецидива при гнойном гаймороэтмоидите являются: дефекты в технике наложения соустья в среднем носовом ходе; стеноз соустья, созданного при первой операции. Причинами рецидива при хроническом полипозном синусите, кроме вышеназванных, могут быть дефекты послеоперационного ведения, аллергия, наличие сопутствующей бронхиальной астмы и аспириновой триады.

3. Детальное предоперационное обследование, щадящая техника операции и послеоперационное наблюдение проводящиеся в два этапа: в условиях стационара и поликлиники улучшает результат операции и отдаляет возникновение рецидива 2,5 раза.

4. Общая и местная кортикостероидная терапия в предоперационном и послеоперационном периоде дает возможность избежать обострение обструктивного процесса и улучшает результаты лечения у больных полипозным полисинуситом ассоциированным с бронхиальной астмой

5. Местное применение топических кортикостероидов у оперированных по поводу полипозного синусита увеличивает

длительность ремиссии и уменьшает число рецидивов с 66,0% до 25,8% при трехлетнем сроке наблюдения.

6. Эндоскопическая операция на околоносовых пазухах относится к разряду сложных хирургических вмешательств. Для достижения хороших результатов требуется достаточный (не менее двух лет) опыт хирурга в освоении данной методики. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Рекомендуемые сроки контрольных осмотров врачом: через месяц после операции; через 3 месяца; через 6 месяцев; через один год после операции; далее ежегодно.

2. Для достижения лучших результатов необходимо проводить предоперационная подготовка кортикостероидными препаратами в течение 3-х суток до операции с ее продолжением в течение 3-х дней в раннем послеоперационном периоде. В дальнейшем больные должны переводиться на применение эндоназальных кортикостероидных препаратов.

3. Для того, чтобы снизить процент осложнений в течение первых двух лет начинающий хирург должен выполнять эндоскопические операции на околоносовых пазухах под контролем опытного хирурга.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Состояние слизистой оболочки остиомеатального комплекса при хронических риносинуситах по данным световой и электронной микроскопии // Журн. Рос. Ринол. Приложение,-1994.-№2.-С.24-

25.(соавт.А.С.Лопатин,В.П.Быкова,.П.Сатдыкова).

2. Слизистая оболочка остиомеатального комплекса по данным световой и электронной микроскопии //Рос. Ринол.-1995.-№3-4.-С.48.(соавт. А.С.Лопатин, В.П.Быкова, Г.П.Сатдыкова, Г.З.Пискунов, Н.А.Антонова).

3. Функциональная эндоскопическая ринохирургия //Материалы республиканской научно-практической конференции оториноларингологов, посвященной 60-летию Крымского научного общества оториноларингологов и 60-летию кафедры оториноларингологии Крымского медицинского института. Г. Евпатория, 18-19 мая 1995, - Симферополь, 1995. -(соавт.Г.З.Пискунов, А.С.Лопатин, Т.И.Коженкова, Т.В.Зацеда).

4. Ультраструктурная характеристика покровного эпителия слизистой оболочки носа при хронических риносинуситах //Рос. Ринол.-1996.-№ 2-3 .-С.43-44 (соавт. В.П.Быкова, А.С.Лопатин, Г.З.Пискунов, Г.П.Сатдыкова).

5. Ведение предоперационного и послеоперационного периода при функциональных внутриносовых хирургических вмешательствах. Методические рекомендации. -М., 1998.-24с.(соавт.Г.З.Пискунов, А.С.Лопатин, Л.А.Горячкина, Т.С.Тополева, М.В.Арцыбашева).

6. Эндоскопическая риносинусохирургия - современное состояние вопроса, неудачи, будущее // Рос. Ринол.-2000.-№4.-С.4-7.(соавт.Г.З.Пискунов).

7. Пути повышения эффективности функциональной эндоскопической риносинусохирургии // Рос. Ринол.- 2001,-№2.-С. 116.(соавт.Г.З.Пискунов).

Эндоскопическая риносинусохирургия достаточно широко применяемый метод лечения заболеваний носа и околоносовых пазух не только в зарубежных странах, но и в России. Особенно энергично этот метод внедряется в последнее десятилетие.

В настоящее время продолжается полемика о необходимости применения методов функциональной хирургии. Развитие микроскопической и эндоскопической ринохирургии не внесло ясности в вопрос об оптимальном объеме хирургического вмешательства при синуситах. Так, в США наиболее популярны минимально инвазивные «функциональные» вмешательства (D.S.Parsons et al.,1994; R.C.Setliff, 1996), а во Франции придерживаются методов радикальной сфеноэтмоидэктомии с фенестрацией верхнечелюстных пазух и удалением средних носовых раковин.

Сторонники «радикальных» методов хирургических вмешательств дискутируют с приверженцами эндоскопических функциональных методов лечения о необходимости распространения и показаниях к применению данного метода лечения. Многие авторы придерживаются радикальных методов лечения, но само радикальное хирургическое вмешательство нарушает нормальную архитектонику внутриносовых структур.

Основными основополагающими моментами сторонников «радикальной» хирургии был тезис о невозможности обратного развития полипозно - гиперпластического процесса в околоносовых пазухах после функционального хирургического вмешательства. Второй частью тезиса является представление о полном восстановлении функции вновь образовавшейся слизистой, выстилающей околоносовую пазуху после радикальной операции, подобно функции истинной слизистой оболочки. Этот тезис сформировался на недостаточной информации о патогенезе воспаления слизистой оболочки, обобщении всех видов воспаления и полипозного процесса в однообразный процесс. Современные знания о патогенезе воспаления слизистой оболочки достаточно убедительно доказывают разнообразие вариантов воспаления, которое может протекать с образованием полипов, но в сути своей отличающееся по иммуноморфологической картине, клиническому течению, по характеру ответа организма и местных тканей на результат хирургического или медикаментозного воздействия.

Другая точка зрения сторонников «радикальных» методов, что полное удаление слизистой оболочки пазух должно приводить к выздоровлению, хотя практика говорит об обратном. Вместо удаленной слизистой оболочки не возникает новая здоровая слизистая оболочка, а формируется рубцовая ткань, которая не может выполнять функцию слизистой оболочки и процесс воспаления не прекращается. Не учитывается физиологическая роль слизистой оболочки носа и околоносовых пазух.

В то же время известно, что далеко не все случаи при использовании методов функциональной хирургии приводят к положительному результату. Этот факт не дает основания для отрицания методов функциональной хирургии, прежде всего он заставляет изучить причины неудач и искать пути совершенствования методов лечения.

Вышеуказанное положение послужило основанием для проведения анализа результатов использования методов функциональной риносинусохирургии за период с 1991 по 1997 годы. Итог подведен в 2000 году. Таким образом, минимальный отдаленный срок наблюдения равен трем годам, максимальный - восьми годам.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучение причин неэффективности эндоскопических внутриносовых хирургических вмешательств и поиск путей улучшения их результатов.

ЗАДАЧИ: 1. Провести анализ отдаленных результатов эндоназальных эндоскопических операций на околоносовых пазухах при хроническом гнойном гаймороэтмоидите и хроническом полипозном полисинусите.

2.0пределить вероятные причины рецидива заболевания в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

3.На основе анализа вероятных причин неудач эндоскопических эндоназальных операций разработать комплекс мероприятий, включающих предоперационную подготовку, детали техники самой операции и ведению послеоперационного периода, позволяющих предупредить рецидив.

4.Разработать методику комбинированного медикаментозного и хирургического лечения у больных хроническим полипозным полисинуситом в сочетании с заболеваниями легких, в том числе бронхиальной астмой и аспириновой триадой.

5.0ценить эффективность применения бекламетазона дипропионата в послеоперационном периоде с целью профилактики раннего рецидивирования полипозного синусита.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые поставлены задачи научного исследования не на определение успеха, а на анализ неудач при выполнении современного, широко распространенного в мире метода хирургического лечения заболеваний носа и околоносовых пазух - функциональной эндоскопической риносинусохирургии. Это дало возможность провести ряд организационных мероприятий и усовершенствовать методы лечения.

Разработаны рекомендации предоперационного обследования, подготовки к операции и по динамическому наблюдению за больными хроническим синуситом после операции.

Организационные мероприятия дали возможность создать систему взаимодействия и взаимопонимания в структурах стационар - поликлиника. Была доказана необходимость обязательного выполнения компьютерно-томографического исследования околоносовых пазух перед операцией.

Разработана и научно обоснована общая и местная медикаментозная терапия у больных полипозным полисинуситом в сочетании с заболеваниями легких, в том числе бронхиальной астмой и аспириновой триадой.

Даны обоснованные рекомендации по объему хирургического вмешательства в зависимости от нозологической формы синусита и распространенности воспалительного процесса.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ.

Проведенный анализ причин неэффективности эндоскопической функциональной риносинусохирургии дает возможность практикующему оториноларингологу избежать собственных ошибок и неудач на пути освоения нового метода.

Показано, что хронические формы гнойного гаймороэтмоидита, рецидивирующего гайморита нуждаются в хирургическом лечении как можно в более ранние сроки.

Функциональная хирургия в этом случае дает хороший результат, но операция должна сочетаться с хирургической коррекцией внутриносовых структур, которые являются предрасполагающими факторами для хронизации воспаления.

Показано, что хронический полипозный полисинусит - это заболевание не только носа и околоносовых пазух. Он сочетается с заболеваниями нижних дыхательных путей, аллергией, иммунодефицитом. Лечение полипозного полисикусита должно продолжаться и в послеоперационном периоде медикаментозными средствами.

Основная практическая ценность данной работы заключается в том, что врачи поликлиник и стационаров получают алгоритм стандартных хирургических и терапевтических мероприятий в лечении больных хроническим риносинуситом.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Для улучшения результата эндоназальных эндоскопических операций необходимо проводить детальное предоперационное обследование и послеоперационное наблюдение, а также исключить причины, способствующие рецидиву хронического процесса в околоносовых пазухах.

2. Медикаментозная предоперационная подготовка и длительное лечение топическими кортикостероидами в послеоперационном периоде дают возможность избежать обострения сопутствующей бронхиальной астмы и увеличивает срок ремиссии полипозного процесса.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ: в учебный процесс на кафедре ЛОР-болезней Российской Медицинской Академии последипломного образования и в практику ЛОР-отделения Центральной клинической больницы Гражданской авиации; в учебный процесс на курсе оториноларингологии Учебно-научного центра Медицинского Центра Управления Делами Президента РФ; в учебный процесс на кафедре оториноларингологии Курского Государственного Медицинского Университета и в клиническую практику ЛОР-отделения Курской областной больницы; в клиническую практику Центра Микроэндоскопической оториноларингологии Ярославской областной больницы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ДОЛОЖЕНЫ:

- на конференции оториноларингологов, посвященной 60-летию Московского Научно-исследовательского института уха, горла и носа (г.Москва, 1999);

- на 9-ом Съезде оториноларингологов Украины (г.Киев, 2000);

- на Втором Сибирском курсе по эндоскопической функциональной ринохирургии ( г.Новосибирск, 20-22февраля 2001);

- на 4-ом Конгрессе Европейского общества оториноларингологов: хирургия головы и шеи (г.Берлин, 15-18 мая 2000); на заседаниях Московского научного общества оториноларингологов ( г.Москва, 10 октября 2000, 13 февраля 2001, 9 октября 2001); •

- на XX Международном конгрессе «Инфекция и аллергия носа» и 4-ом Конгрессе Российского общества ринологов (г.Ярославль, 4-7 июня, 2001);

-на Национальном Конгрессе по оториноларингологии (г.Пловдив, 1820 октября,2001).

ДИССЕРТАЦИЯ изложена на 102 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций.

ВЫВОДЫ.

Изучение проблемы позволяет сделать следующие выводы:

1. Использование метода функциональной эндоскопической риносинусохирургии у больных хроническим гнойным гаймороэтмоидитом дает положительный результат у 89,7% больных.

2. Основными причинами рецидива при гнойном гаймороэтмоидите являются: дефекты в технике наложения соустья в среднем носовом ходе; стеноз соустья, созданного при первой операции. Причинами рецидива при хроническом полипозном синусите, кроме вышеназванных, могут быть дефекты послеоперационного ведения, аллергия, наличие сопутствующей бронхиальной астмы и аспириновой триады.

3. Детальное предоперационное обследование, щадящая техника операции и послеоперационное наблюдение проводящиеся в два этапа: в условиях стационара и поликлиники, улучшает результат операции и отдаляет возникновение рецидива в 2,5 раза.

4. Общая и местная кортикостероидная терапия в предоперационном и послеоперационном периоде дает возможность избежать обострение обструктивного процесса и улучшает результаты лечения у больных полипозным полисинуситом ассоциированным с бронхиальной астмой.

5 Местное применение топического кортикостероида бекламетазона дипропионата у оперированных по поводу полипозного синусита увеличивает длительность ремиссии и уменьшает число рецидивов с 66,0% до 25,8% при трехлетнем сроке наблюдения.

6. Эндоскопическая операция на околоносовых пазухах относится к разряду достаточно сложных хирургических вмешательств. Для достижения хороших результатов требуется достаточный (не менее двух лет) опыт хирурга в освоении данной методики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Рекомендуемые сроки контрольных осмотров врачом: через месяц после операции; через 3 месяца; через 6 месяцев; через один год после операции, далее ежегодно.

2. Для профилактики осложнений у больных сочетанной патологией околоносовых пазух и нижних дыхательных путей в схему предоперационного обследования обязательно должно входить КТ исследование околоносовых пазух, а также проводиться предоперационноая подготовка кортикостероидными препаратами по определенной схеме: преднизолон по 30 мг в сутки в два приема (20+10) в течение 3-х суток до операции; эндоскопическая операция в полости носа и на околоносовых пазухах; преднизолон в той же дозировке в течение 3-х дней в раннем послеоперационном периоде. В дальнейшем больные должны переводиться на применение эндоназальных кортикостероидных препаратов.

3. В стационаре после операции дважды в день необходимо проводить туалет полости носа, следить за наличием фибринозных налетов, наличием контактов раневых поверхностей, обрабатывать слизистую оболочку полости носа растворами антисептиков.

4. Промывать околоносовые пазухи через созданные соустья на 3-4 день после операции.