Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Клиника и лечение нарушений голоса при хронических неспецифических заболеваниях легких

РТ5 «

•п

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ УХА, ГОРЛА И НОСА

БАЧЕРИКОВА ЕЛЕНА АЛЕКСАНДРОВНА

УДК 616.22-088.5-036-08;616.233-036Л2

КЛИНИКА И ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ ГОЛОСА ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛЕГКИХ

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ

МОСКВА - 1997г.

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском институте уха, горла и носа Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук

профессор Ю.С. ВАСИЛЕНКО

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.Ф. АНТОНИВ доктор медицинских наук, Г.Ф. ИВАНЧЕНКО

Ведущая организация: Российская Медицинская Академия

последипломного образования

Защита состоится 1997г. в ^

часов на заседании специализированного совета Д. 084.03.01 при Московском научно-исследовательском институте уха, горла и носа Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 125101, Москва, 2-й Боткинский проезд, дом 5, корпус 14.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского научно-исследовательского института уха, горла и носа.

Автореферат разослан " " /-C^ot^^/z^_ 1997г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

Г.А. АЧКАСОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Среди важных проблем оториноларингологии одно из основных мест занимает снижение заболеваемости лиц голосо-речевых профессий и их возвращение к полноценной трудовой деятельности.

В настоящее время в общей структуре голосовых расстройств наибольший вес приходится на долго функциональных заболеваний гортани - 28-52,7% (С.С.Герасимова, 1970; А.А.Егоров, 1974) и на долю доброкачественных гиперпластических образований гортани - 12,9% (Ю.С.Василенко, 1974).

Хронические неспецифические заболевания легких (ХНЗЛ) являются проблемой мирового масштаба. От этой серьезной патологии, которая может быть достаточно тяжелой и иногда смертельной, страдают люди всех возрастов во всех странах мира. Экономический ущерб от болезни связан не только с расходами на оказание помощи, но и очень часто с потерей голоса, приводящей к потере работоспособности, социальным и семейным проблемам.

Всестороннее исследование этиологии, патогенеза и клиники голосовых расстройств, проведенное в последнее время, внесло некоторые коррективы и обогатило наши представления о природе этих заболеваний. Нарушение голоса рассматривается не как локальное поражение, а как заболевание организма с вовлечением в процесс прежде всего бронхо-легочной системы. Однако существующие метода терапии функциональных и доброкачественных гиперпластических заболеваний гортани, несмотря на их многообразие, не всегда дают хорошие результаты.

Вследствие этого в лечении нарушений голоса при ХНЗЛ существует много нерешенных задач: недостаточно изучены частота, этиология, патогенез и клиника голосовых расстройств при ХНЗЛ. Длительными остаются сроки лечения, и достаточно высок процент рецидивов указанных заболеваний.

Цель работы - повышение эффективности лечения больных с нарушением голоса при хронических неспецнфических заболеваниях легких.

Это определило постановку следующих задач:

1. Выявить основные клинические формы голосовых расстройств у больных с ХНЗЛ.

2. Изучить клинико-функциональные показатели голосового и бронхо-легочного аппарата у больных с ХНЗЛ.

3. Разработать дифференцированный этапный метод лечения больных с функциональными нарушениями голоса при ХНЗЛ.

4. Разработать рациональные патогенетически обоснованные методы лечения больных с доброкачественными гиперпластическими образованиями гортани при ХНЗЛ.

Научная новизна. Впервые дана клинико-функциональная характеристика заболеваний голосового аппарата при различных формах ХНЗЛ. Показана значимость нарушения бронхиальной проходимости в патогенезе функцио-

нальных поражений голоса. Раскрыты состав и структура гиперпластических процессов в гортани при ХНЗЛ. Предложены эффективные методы лечения доброкачественных гиперпластических образований гортани, основанные на дифференцированном и этапном использовании топических глюкокортикос-тероидов, физиотерапии, дыхательной гимнастики, фонопедии и микрохирургии. Предложен комплексный метод лечения функциональных нарушений голоса при ХНЗЛ, основанный на этапном использовании дыхательных упражнений и фонопедических занятий с применением биологической обратной связи (БОС).

Практическая ценность. Наиболее существенными, с практической точки зрения, являются следующие положения:

1.Внедрение новых микро- и эндоскопических методов, а также оценки бронхиальной проходимости, позволяющих дифференцировать функциональные и органические заболевания голосового аппарата при ХНЗЛ.

2.Для предотвращения рецидивов у больных с функциональными заболеваниями голоса при ХНЗЛ с вентиляционными нарушениями в комплекс лечебных мероприятий необходимо включать глюкокортикостероиды, дыхательную гимнастику и фонопедические занятая с приемами БОС.

3.У больных с диффузной краевой гипертрофией голосовых складок при бронхиальной астме на ранних этапах наиболее целесообразно проводить лечение с использованием топических глюкокортикостероидов и фонопедии, при их неэффективности необходимо прибегать к микрохирургическому вмешательству.

4.Предложенные методы лечения нарушений голоса при ХНЗЛ являются простыми и эффективными, могут применяться как в клинической, так и в амбулаторной практике, а также существенно сокращают сроки лечения.

Внедрение р практику. Разработанный комплексный метод лечения больных с функциональными нарушениями голоса и доброкачественными гиперпластическими заболеваниями гортани при ХНЗЛ в настоящее время используется в областной клинической больнице № 1 г. Екатеринбурга, в городском фониатрическом центре г. Екатеринбурга и в клинической Ордена Ленина больнице имени С.П. Боткина г. Москвы.

Апробация работы. Основные положения доложены и обсуждены:

1) на научно - практической конференции МНИИ уха, горла и носа (Москва, 1993г.);

2) на цикле усовершенствования врачей по фониатрии Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова (Москва, 1994-1995гг.);

3) на заседании фониатрической секции при городском обществе оториноларингологов (Москва, 1992г.);

4) на международном симпозиуме (Афины, 1997г.);

5) на международном симпозиуме (Москва, 1997г.).

Публикации. По теме диссертации опубликованы пять работ.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из оглавления, введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Диссертация изложена на 129 листах машинописи и иллюстрирована 20 рисунками, 12 таблицами. Указатель литературы содержит 144 источника, в том числе - 76 работ иностранных авторов

На защиту выносится:

1 .Клиническая характеристика и дифференциально-диагностические критерии заболеваний голосового аппарата при ХНЗЛ.

2.0ценка нарушения бронхиальной проходимости в патогенезе формирования функциональных нарушений голоса.

3.Обоснование метода лечения функциональных дисфоний при ХНЗЛ, включающего поэтапное применение дыхательной гимнастики, фонопедии с элементами биоуправления.

4.Целесообразность способа лечения доброкачественных гиперпластических образований гортани с этапным использованием топических глюкокор-тикостероидов и микрохирургических вмешательств.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Для решения поставленных задач нами обследовано 250 больных различными формами хронических неспецифических заболеваний легких (126 - с хроническим бронхитом, 48 - с хронической пневмонией, 76 - с бронхиальной астмой) и с расстройствами голоса (118 - с доброкачественными гиперпластическими образованиями гортани и 132 - с функциональными дисфониями); проведены клинико-функциональные и патопсихологические исследования, анализ которых и составляет содержание работы.

Для оценки функционального состояния голосового аппарата у находившихся под нашим наблюдением больных использовали ларингоскопию, микроларингоскопию, видеоларингостробоскопию, индекс вибраторных нарушений, акустический анализ и субъективную оценку голоса. Исследования проводили всем находившимся под нашим наблюдением пациентам до начала лечения, 3-4 раза во время лечения и после его окончания.

Для получения объективных данных о состоянии бронхо-легочного аппарата у больных с ХНЗЛ и различными формами голосовых расстройств проведены следующие исследования: рентгенография легких в двух проекциях, фибробронхоскопия и аэродинамические методы исследования (спирометрия, пневмотахография). Диагностика обструкционной патологии легких основывалась на аэродинамических исследованиях, в частности, на методе «петли».

Оценка психического состояния больных проводилась с использованием следующих методик: клинические методы, включающие анализ данных, полученных в результате бесед с больными и их родственниками; дневники больных, которые они вели во время курса лечения, и патопсихологический тест -отыскивание чисел по таблицам Шульте. Экспериментально-психологическое исследование осуществлено всем больным до и после проведенного лечения.

Из обследованных 250 больных - 145(58%) женщин и 105(42%) мужчин. Возраст больных колебался от 16 до 65 лет. Основное число пациентов -210(84%) - находились в наиболее работоспособном возрасте.

Большую часть обследуемых лиц - 180 чел. (72%) - представляли работники интеллектуального труда. Необходимость постоянно пользоваться голосом, по роду своей профессии, заставила их ранее других обратиться к фо-ниатру и определила направленность клинических исследований при различных формах бронхо-легочных заболеваний.

На каждого пациента составляли карту, в которой фиксировали паспортные данные, клинический диагноз, характер выполняемой работы, особенности голосовой нагрузки (продолжительность, интенсивность, время максимальной фонации), наличие неблагоприятных факторов на рабочем месте (перенапряжение голоса, пыль, загазованность, повышенная температура воздуха и т. д). В анамнезе обращали внимание на следующие моменты: когда и как возникло нарушение голоса, изменился голос внезапно или постепенно, как долго продолжалось заболевание, с чем было связано голосовое наруше-

ние, отмечались ли прежде аналогичные состояния, получали ли ранее лечение. Обследовали состояние ЛОР-органов, фиксировали степень охриплости.

Обследование состояния голосообразующей системы проводилось у больных с различной длительностью и течением ХНЗЛ. Пациенты имели различную степень дыхательной недостаточности. Заболевание характеризовалось отсутствием повышенного давления в легочной артерии и лишь в ряде случаев сопровождалось стойкой легочной гипертензией.

Статистическая обработка результатов проведена с использованием программ для микроЭВМ.

Клинико - функциональное состояние голосового аппарата

у больных бронхиальной астмой.

Под наблюдением находилось 76 больных с бронхиальной астмой и различными голосовыми расстройствами. Из них 40 пациентов страдали атопи-ческой формой бронхиальной астмы и 36 человек имели инфекционно аллергическую природу бронхиальной астмы.

Среди 40 больных, страдающих атопической формой бронхиальной астмы, голосовые расстройства распределялись следующим образом: у 23 пациентов была диагностирована гипофункциональная дисфония; у 11 - диффузное полиповидное утолщение голосовых складок; у 2 - отечные полипы голосовых складок и у 4 обследуемых - узелки голосовых складок.

У 36 человек, имеющих инфекционно-аллергическую форму бронхиальной астмы, наблюдалось 17 случаев гипофункциональной дисфонии, 16 - хронических катаральных ларингитов и 3 случая отечных полипов голосовых складок.

У всех наших больных течение бронхиальной астмы было длительным. У 13,1% больных заболевание продолжалось около двух лет, у 22,4% - около 5 лет, у 31,6% - около 10 лет и свыше 10 лет страдало бронхиальной астмой 32,9% пациентов.

Течение бронхиальной астмы может быть различным, оно может варьироваться у разных людей в разное время. Большинство больных с атопической и инфекционно-аллергической формой бронхиальной астмы и голосовыми расстройствами имели 3-ю степень тяжести заболевания (персистирующая астма). Отсутствие у наших больных тяжелого течения бронхиальной астмы можно объяснить тем, что данная категория больных находится на инвалидности и не обращается к фониатру для лечения голосовых расстройств.

При общем оториноларингологическом обследовании у 13 пациентов, страдающих атопической формой бронхиальной астмы, выявлен двусторонний хронический полипозный гаймороэтмоидит. У 7 - диагностирован хронический тонзиллит в компенсированной форме, у 22 - имелся вазомоторный ринит.

Хронический полипозный гаймороэтмоидит при атопической форме бронхиальной астмы имел некоторые клинические особенности. Как правило, заболевание развивалось после длительного течения бронхиальной астмы,

хирургическое лечение не давало стойкого эффекта, а обострения всегда сопровождались приступами бронхоспазма.

При инфекционно-аллергической форме бронхиальной астмы самой частой сопутствующей ЛОР-патологией являлись гнойные заболевания, в том числе, гнойно-полипозный гаймороэтмоидит, гнойный синусит и хронический тонзиллит.

Анализ анамнестических данных показал, что длительность течения голосовых расстройств колебалась от 1 года до 10 и более лет, причем только у пяти пациентов (два - с узелками голосовых складок и три - с гипофункцио-нальной дисфонией) охриплость появилась до возникновения бронхиальной астмы.

Больные гипофункциональной дисфонией жаловались на охриплость или тихий, слабый голос и быструю его утомляемость. Некоторые пациенты отмечали боль в гортани, глотке, отдающую в уши, затылок, ощущение «комка» в глотке, головную боль. Для больных характерно красочное описание своих болезненных ощущений, страдальческое выражение лица, демонстративность, слезливость, нарушение сна. Такого рода больных детально обследовали у психоневролога, уточняли выраженность тревоги, эмоциональной и ипохондрической фиксации, наличие истерических наслоений.

В результате проведенного анализа, выявилось превышение среднего времени выполнения задания по патопсихологическому тесту Шульте у 25 больных (74,6+1,8 с), что свидетельствовало о их повышенной эмоциональной лабильности и значительной психической астенизации. У 24 пациентов выявлены различные психопатологические расстройства невротического уровня (у 14 пациентов установлен астено-депрессивный синдром, у 8 - депрессивно-ипохондрический синдром и у двух женщин - истерический).

В возникновении невротических расстройств у большинства больных основную роль играл острый или хронический психический стресс. Характерной особенностью было то, что стресс имел сложный и многофакторный характер. У значительного числа наших больных явный невротический синдром формировался вследствие бронхиальной астмы на фоне переутомления, инфекции, травмы и перенапряжения.

Патопсихологические расстройства резко затрудняли фонопедическую работу, направленную на ликвидацию нарушенных условно-рефлекторных механизмов голо со образования и выработку правильного голосового стереотипа.

При слуховой оценке голоса по Уапа«Шага 1-я степень (глухой голос) наблюдался у 20 больных; 2-я степень (легкая охриплость) - у 10; 3-я степень (средняя охриплость) - у 8, и у двух больных - 4-я степень (тяжелая охриплость).

При непрямой ларингоскопии у больных с гипофункциональной дисфонией голосовые складки имели обычную окраску, но иногда были тусклыми. При фонации отмечалось неполное замыкание голосовой щели в виде вытянутого овала.

У двух пациентов с длительно текущей инфекционно-аллергической формой бронхиальной астмы и гипофункциональной дисфонией при микроларингоскопии удалось выявить атрофичные, истонченные голосовые складки

с наличием вдоль медиального края бороздки (sulcus glottidis). Микроларингоскопия показала, что у данных больных голосовые складки покрыты относительно тонким прозрачным эпителием, который утолщается в задних отделах и межчерпаловидной области. Определялось также небольшое количество мелких извитых кровеносных сосудов.

Микроларингостробоскопическая и видеоларингостробоскопическая картина при гипофункциональной дисфонии характеризовалась ослабленными колебаниями голосовых складок малой и средней амплитуды.

Смещение слизистой оболочки по свободному краю голосовых складок у всех больных определялось четко. Индекс вибраторной недостаточности у больных с гипофункциональной дисфонией составил 1,8+0,62.

Длительность времени максимальной фонации гласных звуков при гипофункциональной дисфонии у женщин составила до голосовой нагрузки 10,9+0,60 с, после нагрузочного теста - 7,6+0,66 с. У мужчин данные показатели были больше и составили до голосовой нагрузки 17,2+0,63 с, после голосовой нагрузки - 11,46+0,39 с.

Уровень звукового давления или интенсивность голоса у больных с гипофункциональной дисфонией также был снижен и составил у женщин до и после голосовой нагрузки соответственно 63,9+0,85 и 57,1 + 1,1 дБ, у мужчин -68,3+0,48 и 64,1+0,95 дБ.

Таким образом, как показали приведенные выше данные, гипофункцио-нальная дисфония при бронхиальной астме характеризовалась наличием у большинства больных психопатологических расстройств невротического уровня, во многом сформированных за счет имеющейся бронхо-легочной патологии; при слуховой оценке голоса превалировали 1 и 2 степень охриплости; длительно текущая инфекционно-аллергическая форма бронхиальной астмы способствовала развитию краевых субатрофических изменений голосовых складок.

Жалобы больных с узелками и полипами голосовых складок сводились к охриплости, усиливающейся при голосовой нагрузке, и к неприятным ощущениям в гортани. Между размерами узелка, полипа и степенью расстройства голоса четкой зависимости не отмечено. Наиболее выраженная охриплость наблюдалась в том случае, когда узелки и полипы создавали препятствие для замыкания голосовых складок во время фонации.

Глухой голос мы отметили у одного пациента, легкую степень охриплости - у трех, у четырех наблюдалась средняя степень охриплости, и у одного -тяжелая охриплость.

При видео - и микроларингостробоскопическом исследовании было выявлено, что при мягких узелках фонаторные колебания были близки к норме, смыкание голосовых складок происходило по нижнемедиальной поверхности и было практически полным. При твердых узелках фонаторные колебания на стороне поражения были ослаблены.

У больных с полипами голосовых складок при микро- видеоларинго-стробоскопическом исследовании отмечены ослабленные равномерные колебания голосовых складок на стороне их расположения, в двух случаях фонаторные колебания на стороне поражения отсутствовали или носили асинхронный характер.

Индекс вибраторной недостаточности у больных с узелками и полипами голосовых складок составил 2,1+0,54.

Среднее время выполнения задания по патопсихологическому тесту Шульте соответствовало норме, у данной категории больных также не было выявлено невротических расстройств.

Время максимальной фонации гласных звуков у больных с узелками и полипами голосовых складок до и после нагрузочного теста: (у женщин -5 ±0,8 с и 2+0,09 с; у мужчин - 8+0,2с и 4+0,04 с).

Измерение интенсивности голоса также проводилось до и после голосовой нагрузки (у женщин - 60,5+2,4 дБ и 56,6+0,1 дБ; у мужчин -62,7+2,1 дБ и 58,3+1,1 дБ).

При диффузном полиповидном утолщении голосовых складок пациенты жаловались на огрубление голоса, трудности при голосовой и одышку при физической нагрузке.

При ларингоскопическом исследовании больных с диффузной гипертрофией голосовых складок, последние были утолщены, мутные с некоторыми сосудистыми изменениями на поверхности. При фонации можно было увидеть щель в виде треугольника с основанием в задней трети.

При микроларингоскопическом исследовании у ряда больных нами обнаружены краевые изменения голосовых складок, которые при обычном осмотре выявляются с трудом или остаются незаметными. Эти изменения мы условно назвали краевым утолщением голосовых складок.

Микро - и видеоларингостробоскопическое исследование показало, что фонаторные колебания, хотя и были сохранены у всех пациентов, но имели ярко выраженные патологические признаки. В результате утолщения свободного края голосовых складок колебательные движения в горизонтальных плоскостях были резко уменьшены. Вертикальный компонент слабо определялся. На границе утолщения смещение слизистой оболочки затухало. Фонаторные колебания носили неравномерный (асинхронный) характер у всех больных данной группы.

Индекс вибраторной недостаточности у больных с диффузной гипертрофией голосовых складок составил 2,6+0,08.

Субъективная оценка голоса показала, что у трех больных имелась легкая охриплость и у восьми - средняя.

Время максимальной фонации у мужчин до и после голосовой нагрузки было снижено и составило 10+0,7 с и 8+0,3 с, у женщин - 7,3+0,9с и 6,8+1,1 с.

Интенсивность голоса соответственно: у мужчин - 56,3+0,8 дБ и 52,3+1,5 дБ; у женщин - 53,7+ 0,5 дБ и 50,9±2,2 дБ.

Среднее время выполнения задания патопсихологического теста Шульте было несколько повышено и составило 65,5+0,7 с. У трех пациентов выявлены психопатологические расстройства в виде астено-депрессивного синдрома. У данных больных определялся синдром вегетативно - сосудистой дистонии, который носил региональный характер. Симптомами периферических ангиодис-тонических расстройств являлись похолодание конечностей и изменение окраски кожных покровов.

Многочисленные жалобы были у больных хроническим катаральным ларингитом, которые отмечали сухость, першение в горле, навязчивое покашли-

ванне, иногда одышку придыхательного характера при длительном разговоре. В начале голосовой нагрузки охриплость была выраженной, после откашливания мокроты голос улучшался. Охриплость также усиливалась при обострении бронхиальной астмы или, наоборот, появление этого симптома предшествовало приступу бронхоспазма.

При субъективной оценке голоса степень охриплости распределилась следующим образом: глухой голос отмечен у четырех пациентов, легкая степень охриплости - у шести и также у шести - средняя степень охриплости.

Ларингоскопическое исследование показало, что у больных хроническим катаральным ларингитом все отделы гортани равномерно гиперемированы, местами на голосовых и вестибулярных складках определяется небольшое скопление слизи.

Микро - и видеоларингостробоскопическое исследование показало, что колебания голосовых складок были сохранены, но имели уменьшенную амплитуду. При длительном течении заболевания у больных или отсутствовало, или значительно уменьшалось смещение слизистой оболочки по свободному краю.

Индекс вибраторной недостаточности у больных с хроническим катаральным ларингитом составил 2,5+0,67.

Акустические показатели голоса (время максимальной фонации и интенсивность голоса) у данной категории больных были снижены и составили у мужчин и женщин до и после голосовой нагрузки соответственно: 7 +0,05с и 3,9+0,2 с; 4,8+0,7 с и 1,9+ 1,2 с; 63,8+1,5дБ и 56,7+2,ЗдБ; 58,6+0,09дБ. и 52,9± 0,8 дБ.

Невротические расстройства в данной группе больных не выявлены.

Анализируя приведенные данные, можно сказать, что органические заболевания гортани при бронхиальной астме практически поровну делятся на доброкачественные гиперпластические образования и хроническую воспалительную патологию; в приведенной группе больных почти не встречаются психопатологические расстройства невротического уровня, за исключением пациентов с периферическими ангиодистоническими расстройствами; видео-и микроларингостробоскопическая картина характеризуется выраженными патологическими изменениями, приводящими к охриплости и значительному снижению компенсаторных возможностей голосового аппарата.

Клинико - функциональное состояние голосового аппарата

у больных хроническим бронхитом и пневмонией.

У 126 больных, страдающих хроническим бронхитом, нами диагностированы следующие голосовые нарушения: у 61 пациента - пшофункциональная дисфония; у 46 - хронический гиперпластический ларингит и у 19 - различные формы доброкачественных гиперпластических образований гортани.

У 48 больных хронической пневмонией голосовые расстройства распределились примерно таким же образом: у 31 пациента отмечена пшофункциональная дисфония и у 17 - хронический гиперпластический ларингит.

Большинство наших больных (103 пациента) бьиш хроническими курильщиками, 31 человек имели профессии, связанные с вредным воздействием воздушной среды: сварщики и работники химических предприятий.

У 56 (32,1%) больных отмечалась та или иная патология носа и околоносовых пазух: 18 пациентов имели хронический гнойно-полипозный гайморо-этмоидит, 23 - вазомоторный ринит, 15 - субатрофический ринит, у 27 больных указанная патология сочеталась с нарушением архитектоники носовых структур типа искривления носовой перегородки и гипертрофии носовых раковин, а также аденоидных вегетаций и хронического тонзиллита.

Большинство больных с голосовыми расстройствами и хроническим бронхитом страдали обструктивной формой указанной патологии, причем у 17 из них имелись признаки компенсированного легочного сердца.

Больные хронической пневмонией с голосовыми расстройствами имели интерстициальную форму поражения, что свидетельствует о вовлечении в процесс бронхов.

У находившихся под нашим наблюдением больных с хроническим гиперпластическим ларингитом в основном можно было отметить клиническую форму с простой гиперплазией плоского эпителия (32 человека).

При ларингоскопическом и микроларингоскопическом исследовании голосовые складки были утолщены, инфильтрированы, ход сосудов извитой, эпителий мутный, непрозрачный. У восьми больных гиперплазированная ткань находилась в задней трети голосовых складок и межчерпаловидном пространстве. Эта категория больных имела сопутствующие заболевания пищеварительного тракта. У пяти пациентов при микроларингоскопическом исследовании можно было увидеть диффузную инфильтрацию голосовых складок, слизистая оболочка была яркокрасной, лакированной , сухой с островками утолщения по всей длине. У двух больных по свободному краю голосовых складок имелись изъязвления, где скапливалась густая мокрота.

У 18 пациентов при ларингоскопическом и микроларингоскопическом исследовании хронический гиперпластический ларингит сочетался с кератозом голосовых складок. Форма кератоза и локализация были различными. Кератоз мог быть обнаружен либо в виде белого пятна, либо в виде возвышающихся бугристых образований, либо в виде тотального ороговения голосовой складки.

У 13 больных с полиповидной дегенерацией голосовых складок при ларингоскопическом и микроларингоскопическом исследовании указанная патология проявлялась в виде стекловидной припухлости вдоль свободного края голосовых складок или в виде толстого флотирующего при фонации и дыхании образования. Опухолевидные образования, как правило, начинались от голосового отростка черпаловидного хряща, постепенно утолщались в средних отделах голосовых складок и заканчивались у комиссуры. Нередко можно было отметить гиперплазию эпителия, наиболее выраженную на границе передней и средней трети голосовых складок.

У 19 больных (11 мужчин и 8 женщин) хронической пневмонией и хроническим бронхитом диагностированы различные формы доброкачественных гиперпластнческих образований гортани, в том числе - 14 ангиоматозных по-

липов голосовых складок, три - отечно- фиброзных полипа голосовых складок и два случая контактной гранулемы гортани.

Ларингоскопическая и микроларингоскопическая картина полипов голосовых складок была довольно вариабельна. Разнообразие проявлений клинической картины полипов соответствовало тем изменениям, которые обнаруживались при гистологическом исследовании. Их морфология была представлена двумя группами: отечно - фиброзные и ангиоматозные полипы.

Состояние бронхиальной проходимости у больных

с нарушениями голоса при хронических неспецифических заболеваниях

легких.

Изучая состояние бронхиальной проходимости у больных с различными формами нарушений голоса при хронических неспецифических заболеваниях легких, мы пытались установить какую-либо взаимосвязь между возникновением голосового нарушения и развитием бронхо-легочной патологии.

Приведенные нами данные не позволили выявить достоверной зависимости в возникновении конкретных форм голосового нарушения от определенной формы бронхо-легочной патологии. Это и послужило поводом для дальнейшего планомерного исследования состояния бронхиальной проходимости у больных с функциональными и органическими заболеваниями гортани.

Исследование легочной вентиляции проведено в двух группах больных с нарушениями голоса и хроническими неспецифическими заболеваниями легких в стадии ремиссии.

Первую группу составили 118 больных с доброкачественными гиперпластическими образованиями гортани.

Во второю группу вошли 132 пациента с гипофункциональной дисфони-

ей.

В качестве контрольной группы обследовано 15 практически здоровых лиц (7 мужчин и 8 женщин) тех же возрастных групп.

Большая наглядность полученных результатов достигалась сравнением их с должными величинами, которые рассчитывали на компьютере по специальной программе.

Пациенты первой группы обследовались не только в период ремиссии бронхо-легочного заболевания, но и через 2 - 3 месяца после эндоларингеаль-ного удаления образования, мешающего проведению исследования функции внешнего дыхания.

Бронхиальная проходимость при проведении спирометрии характеризовалась 15 различными показателями, отражающими изменение скорости и объема потока выдыхаемого воздуха в разные моменты времени.

Статистически достоверных различий при сопоставлении данных легочной вентиляции больных с доброкачественными гиперпластическими образованиями гортани и контрольной группой не выявлено.

У больных с функциональными нарушениями голоса отмечено статистически достоверное снижение показателей легочной вентиляции по обструк-тивному типу по сравнению с контрольной группой здоровых лиц.

Восстановительное лечение больных с нарушением голоса при хронических неспецифических заболеваниях легких.

Особенностью реабилитации больных с нарушением голоса при ХНЗЛ является ее постоянный, поэтапный (фазовый) характер. С клинической точки зрения нам представляется наиболее целесообразным подразделение фаз на больничную (в условиях пульмонологического стационара ) и поликлиническую. Программа поликлинической фазы осуществляется в тесном контакте и под наблюдением пульмонолога и фониатра.

Такое деление соответствует стадиям течения бронхо-легочного процесса. В период обострения заболевания больные, как правило, находятся в пульмонологическом стационаре, где в соответствии с клинической формой ХНЗЛ и тяжестью процесса проводится комплексное обследование и лечение. Роль фониатра в указанный период заключается в выявлении голосового расстройства и определении прогноза и тактики реабилитации.

После терапии в пульмонологическом отделении больные с различной патологией голосового аппарата поступали в фониатрический кабинет для дальнейшего специального восстановительного лечения.

Лечебный процесс в фониатрическом кабинете строился на основе многоплановой этапной программы. Система базировалась на учете многих факторов, главными из которых являются: клиническая картина заболевания, его тяжесть и характер течения, психологические особенности личности больного и профессиональная принадлежность.

Программа дифференцировалась и гибко менялась в соответствии с динамикой состояния каждого конкретного больного. Для обеспечения наиболее благоприятных условий проведения фониатрических мероприятий проводилась фоновая медикаментозная терапия хронического неспецифического бронхо-легочного заболевания. Программа базировалась на методах, представленных в таблице 1.

Таблица 1

Методы восстановительного лечения нарушений голоса при ХНЗЛ

1. Психотерапия а) рациональная психотерапия б) аутогенная тренировка в) гипнотерапия

2. Специальные фониатрические методы лечения а) лечебная дыхательная гимнастика б) фонопедические занятия в) приемы функционального биоуправления с внешними обратными связями

3. Физиотерапия а) электролечение б) ингаляции в) массаж точечный избирательный

4. Лекарственная терапия а) комплекс медикаментозных

13

препаратов для лечения ХНЗЛ- глю-

кокортикостероиды, секретолитики,

бронхолитики

б) нейро- и психотропные сред-

ства

В рамках программы осуществлялись эндоларингеальные микрохирургические вмешательства как для устранения различных доброкачественных образований гортани, так и для биопсийной диагностики.

Изучение отдаленных результатов проводили в сроки от 0,5 года до 6 лет. Для контрольного осмотра явились 116 человек с функциональными нарушениями голоса. Из них 76 прошли полный курс реабилитационных мероприятий по разработанной нами программе. Остальные 40 пациентов по не зависящим от нас причинам ограничились начальным курсом лечения.

Голос с нормальным тембром получен у 78,9 % больных в результате использования комплексной методики с применением БОС. Тогда как в контрольной группе больных с функциональными дисфониями получить нормальный звучный голос удалось лишь в 42,5% случаев. Разница статистически достоверна.

В рамках реабилитационных мероприятий произведено 71 микрохирургическое вмешательство на голосовых складках, в том числе 49 - при хроническом гиперпластическом ларингите, 14 - при ангиоматозных полипах голосовых складок, 6 - при отечно-фиброзных полипах и 2 - при контактных гранулемах.

Консервативное лечение хронических гиперпластических образований гортани включало в себя противовоспалительную терапию, десенсибилизирующее и иммунокоррегирующее воздействие.

В ближайшем послеоперационном периоде широко использовали анти-гистаминные препараты и глюкокортикостероиды. При выраженных воспалительных изменениях назначали антибиотики широкого спектра действия. Существенным и необходимым дополнением к комплексу лечебных мероприятий являлась физиотерапия. Нами использован низкоэнергетический гелий - неоновый лазер, биологическое действие которого заключается в стимуляции регенеративных процессов, обезболивающем и противовоспалительном действии.

Через полтора - два месяца после проведенного лечения 79,6% больных с доброкачественными гиперпластическими образованиями гортани было реабилитировано.

ВЫВОДЫ

1. Нарушение голоса при хронических неспецифических заболеваниях легких является одним из наиболее частых осложнений и проявляется в виде функциональных дисфоний (52,8%) и органической патологии гортани (47,2%), что обусловлено общностью этиологических факторов и анатомо-физиологическим единством данных систем.

2. Функциональные нарушения голоса у больных с бронхиальной астмой выявляются в виде гипофункциональной дисфонии и в равном проценте случаев встречаются при атопической и инфекционно-аллергической формах, характеризуются нарушением тонуса нервно-мышечного аппарата гортани и наличием психопатологических расстройств на фоне бронхо-легочной патологии.

3. Хронические катаральные ларингиты развиваются чаще у больных с инфекционно-аллергической формой бронхиальной астмы, а диффузные по-липовидные утолщения голосовых складок - при атопической форме, причем число больных с указанной патологий увеличивается в зависимости от длительности течения бронхиальной астмы.

4. У больных с хроническим бронхитом и пневмонией, сопровождающихся обильным отделением гнойной и слизисто-гнойной мокроты, голосовые расстройства представлены, в основном, хроническим гиперпластическим ларингитом.

5. Сопутствующая патология ЛОР-органов у больных с нарушением голоса при хронических неспецифических заболеваниях легких представлена аллергическим ринитом, полипозньш риносинуситом и хроническим тонзиллитом.

6. Гипофункциональные дисфонии у больных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких развиваются при нарушениях бронхиальной проходимости по обструктивному типу на фоне психо-вегетативных расстройств.

7. Для выявления взаимосвязи и уточнения формы голосового расстройства при бронхо-легочной патологии, помимо общеклинических диагностических исследований, наиболее информативными являются: микроларингоскопия, стробоскопия, рентгенография легких, фибробронхоскопия, спирометрия и пневмотахография.

8. При прогнозировании эффекта лечения голосового расстройства необходимо учитывать не только его особенности, но и стадию, тяжесть, степень обратимости бронхо-легочной патологии.

9. Разработанный комплексный этапный дифференцированный метод лечения функциональных заболеваний голосового аппарата при хронических неспецифических заболеваниях легких и бронхиальной обструкции с использованием глюкокортикостероидов, секретолитиков, дыхательной и голосовой тренировки с эффектом биологической обратной связи (БОС) позволяет достигнуть оптимального результата.

10. Микрохирургическое лечение больных с доброкачественными гиперпластическими образованиями гортани в комплексе с медикаментозным и фи-

зиотерапевтическим лечением позволило получить положительный результат у большинства больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Реабилитация больных с нарушением голоса при ХНЗЛ должна проводиться в несколько фаз. В клинической практике целесообразно выделение больничного и поликлинического этапов. Программа поликлинического этапа осуществляется в тесном контакте и под наблюдением пульмонолога и фо-ниатра.

2. Роль фониатра при проведении больничного этапа заключается в выявлении голосового расстройства и определении прогноза и тактики реабилитации.

3. Методы восстановительного лечения нарушений голоса при ХНЗЛ должны включать в себя психотерапию, специальные фониатрические методы лечения, физиотерапию и лекарственную терапию.

4. В рамках реабилитационной программы может осуществляться эндо-ларингеальное микрохирургическое вмешательство как для устранения различных доброкачественных образований голосовых складок, так и для биоп-сийной диагностики.

5. В каждом конкретном случае не следует навязывать «особую» методику и средства голосовой и дыхательной тренировки.

6. Схема построения процедуры лечебной гимнастики при нарушениях голоса у больных с ХНЗЛ должна содержать три этапа: подготовительный, основной и заключительный.

7. В систему мероприятий по восстановлению голоса у больных необходимо включать приемы функционального биоуправления. Для этой цели лучше всего использовать волоконно-оптический эпифаринголарингоскоп. Посредством этого прибора больной может увидеть на экране монитора изображение собственных голосовых складок в процессе фонации, оценить их форму и подвижность.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.Взаимосвязь хронического гиперпластического ларингита и явлений хронической обструкции бронхов// Тез. докл. Годичной науч.-практ. Конф. врачей ОКБ №1 и СГМИ - Свердловск, 1988.-С.94-95. (совместно с М.А. Кле-бановой).

2.Применение дыхательных упражнений в лечении больных с обострением хронического гиперпластического ларингита//Актуальные вопросы клинической оториноларингологии: Тез. докл. К XI Краснодарской краевой ЛОР-конф. с участием оториноларингологов других регионов РСФСР.-Краснодар, 1989.-С.46-47. (совместно с Ю.С.Василенко, О.С. Орловой, М.А. Клебано-вой).

3.Хронический гиперпластическии ларингит и нарушение функции бронхиальной проходимости//ХУ11 конгресс союза европейских фониатров:

Тез. докл.-Москва, 1991.-С.118.(совместно с М.А.Клебановой).

4.Состояние голосового аппарата у больных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких//Вопросы практической фониатрии: Тез. докл.-Москва, I997.-C.73.

5.The significance of obstructive alterations bronchi in chronic hyperplastic laryn-gitis//Care of the Professional Voice and Phonomicrosurgery.-Athens, 1997.-P.75.

СОДЕРЖАНИЕ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТ......................................................... 1

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ...............................................................................4

ВЫВОДЫ....................................................................................................... 14

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ....................................................... 15

Заказ № 559 от 03.11.1997 г. Тираж 100 экз.

Отпечатано на ризографе АМБ