Оптимизация подходов к роботассистированным, лапароскопичеким и открытым операциям при локализованном раке почки

Мосоян, Мкртич Семенович

Диссертации по медицине → Урология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Оптимизация подходов к роботассистированным, лапароскопичеким и открытым операциям при локализованном раке почки

АВТОРЕФЕРАТ

Мосоян, Мкртич Семенович Санкт-Петербург 2015 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.23

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация подходов к роботассистированным, лапароскопичеким и открытым операциям при локализованном раке почки

На правах рукописи

Мосоян Мкртич Семенович

Оптимизация подходов к роботасснстнроваппым, лапароскопическим и открытым операциям при локализованном раке почки

14.01.23-Урология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург -2015

5 АВГ 2015

005571218

Работа выполнена на кафедре урологии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» МЗ РФ

Научный консультант:

Аль-Шукри Салъман Хасунович - заведующий кафедрой урологии ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор.

Официальные оппоненты:

Пушкарь Дмитрий Юрьевич - доктор медицинских наук, заведующий кафедрой урологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, заслуженный деятель науки РФ, главный уролог Минздрава России, профессор;

Коган Михаил Иосифович - доктор медицинских наук, заведующий кафедрой урологии и репродуктивного здоровья человека с курсом детской урологии-андрологии, директор НИИ урологии и нефрологии ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России, профессор; Новиков Андрей Иванович - доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова», профессор.

Ведущая организация: ФГБУ "Федеральный медицинский исследовательский центр имени П.А. Герцена" Минздрава России.

Защита состоится «_» _2015 г. в_часов на заседании

Диссертационного Совета Д 208.090.05 при ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И.П. Павлова» МЗ РФ (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6-8, тел. 8(812)4997104, e-mail: usovet@spb-gmu.ru) в зале заседаний Ученого Совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени И.П. Павлова МЗ РФ и на сайте http://spb-gmu.ru.

Автореферат разослан «_»_2015 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, доцент Мясникова Марина Олеговна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Онкологическая заболеваемость и смертность являются одними из важнейших медико-социальных проблем. Так, по данным Godwin JL. et al. (2014), в США в 2014 г. было зарегистрировано 63920 новых случаев и 13860 случаев смерти пациентов с установленным раком почки. В отчете Американского онкологического общества отмечается, что в 2014 г. рак почки составил 5% всех новых онкологических диагнозов у мужчин и 3% всех новых онкологических диагнозов у женщин [American Cancer Society, 2014]. Аналогичные данные приводят отечественные исследователи [Аполихин О.И. и др., 2013; Петров С.Б. и др. 2012; Писарева Л.Ф. и др., 2014].

Одной из особенностей заболевания является его малосимптомность, что способствует трансформации в местно-распространенную форму, при которой пятилетняя выживаемость резко снижается - до 12% [Gupta К. et al., 2008; Henk H.J. et al., 2013]. Однако в настоящее время благодаря широкой распространённости неинвазивных методов визуализации (УЗИ, KT, MPT и т.д.) в качестве рутинных методов обследования, рак почки диагностируют в локализованной форме, что позволяет выполнить хирургическое вмешательство с пятилетней выживаемостью более >90% [Motzer R.J. et al., 2014]. Высокие онкологические результаты хирургического лечения при этом не всегда означают высокую общую выживаемость пациентов. В этой связи большой интерес представляет проблема так называемых «неонкологических» результатов хирургического лечения, с недавнего времени обсуждаемая в российском урологическом сообществе [Коган М.И. и др., 2013], затрагивающая вопросы развития и/или прогрессирования хронической болезни почек и, как следствие, кардиоваскулярной морбидности и летальности [Weight С.J., 2010]. Осознание серьезности этой проблемы заставляет задумываться о возможных мерах профилактики, в т.ч. хирургической, неблагоприятных «неонкологических» исходов.

«Золотым стандартом» лечения рака почки считается радикальная нефрэктомия. Однако при локализованной форме рака все большее внимание уделяют органосохраняющему вмешательству - резекции почки. Следует отметить, что как при нефрэктомии, так и при резекции почки, наряду с существующей открытой и лапароскопической, в клиническую практику внедряется роботассистированная техника выполнения оперативного вмешательства [Магер В.О., 2007; Пряничникова М.Б. и др. 2007]. Роботассистированная хирургия пришла в Россию менее 10 лет назад, и наибольшее развитие в урологии приобрела в хирургическом лечении рака предстательной железы и рака почки [Пушкарь Д.Ю. и др., 2010]. Примечательно, что на сегодняшний день в России, несмотря на уже имеющийся

значительный опыт выполнения роботассистированной радикальной простатэктомии [Пушкарь Д.Ю., 2014], информация о результатах роботассистированной резекции почки и нефрэктомии практически отсутствует, а результаты параллельного комплексного сравнения открытого, лапароскопического и роботассистированного способов выполнения вмешательств при локализованном почечно-клеточном раке в достаточной мере не представлены и зарубежом.

В соответствии с международными рекомендациями, резекцию при раке почки следует выполнять у пациентов с рТ1а стадией опухоли [ЦигщЬе^ В. е1 а1., 2014]. Вопрос возможности и целесообразности выполнения резекции почки при другом объеме и/или расположении опухоли остается дискуссионным. Кроме того, недостаточно информации об интра- и послеоперационных факторах риска развития острой и хронической дисфункции почек у больных в зависимости от техники нефрэктомии или резекции почки. Недостаточно изучены ближайшие и отдаленные результаты различных (в том числе -органосохраняющих) методик лечения рака почки.

Однако структурные и функциональные изменения в резецированной почке в ранние и отдаленные сроки после операций, выполненных при почечно-клеточном раке по элективным показаниям, остаются недостаточно изученными. Не исследована зависимость этих изменений от вида и метода оперативного пособия.

Цель исследования

Улучшение ближайших и отдаленных онкологических и неонкологических результатов хирургического лечения больных локализованным раком почки.

Задачи исследования

1. Определить место роботассистированной хирургии в лечении локализованного рака почки и оценить результаты роботассистированной нефрэктомии в сравнении с результатами лапароскопической и открытой нефрэктомии.

2. Оценить результаты роботассистированной резекции почки и сравнить их с результатами лапароскопической и открытой резекции почки.

3. Изучить возможность оптимизации техники выполнения открытой, лапароскопической и роботассиситрованной резекции почки для уменьшения повреждения почек.

4. Разработать и внедрить метод регионарной ишемии при резекции почки для улучшения операционных и послеоперационных результатов.

5. Изучить частоту развития острого повреждения почек и хронической болезни почек при различных способах и объемах оперативного вмешательства и определить способы их возможной хирургической профилактики.

6. Оценить онкологические результаты и функциональное состояние почек в ближайшие и отдаленные сроки после операции.

7. Оптимизировать подходы к послеоперационному ведению пациентов в целях улучшения отдаленных онкологических и неонкологических результатов.

Научная новизна

Впервые выполнен сравнительный анализ роботассистированных, лапароскопических и открытых операций по поводу рака почки на основании детального изучения интраоперационных, ближайших и отдаленных послеоперационных результатов хирургического лечения рака почки, разработаны критерии выбора техники оперативного вмешательства в зависимости от характеристики опухолевого процесса у конкретного пациента.

Доказаны высокие онкологические результаты роботассистированных нефрэктомии и резекции почки, сопоставимые с результатами открытых и лапароскопических вмешательств. При этом обосновано преимущество роботассистированной нефрэктомии перед открытой и лапароскопической нефрэктомией, в первую очередь, при лечении больных с опухолями, расположенными в воротах почки.

. Впервые методами клинических и функциональных оценок доказаны преимущества использования специально разработанных паренхиматозных зажимов (получено 4 патента РФ) для обеспечения регионарной ишемии в ходе резекции почки перед стандартной техникой резекции почки с пережатием почечных сосудов с целью минимизации повреждающего воздействия тепловой ишемии.

Впервые показано, что после нефрэктомии возникает повреждение контралатеральной почки, при этом меньший размер опухоли удаленной почки приводит к большему повреждению контралатеральной почки, а исходно более высокий уровень креатинина - к относительно меньшему его нарастанию после операции.

Впервые с помощью высокочувствительного биохимического маркера ШАЬ показано, что острое повреждение почки возникает практически сразу после выполнения нефрэктомии или резекции почки, существенно опережая по срокам сдвиги традиционных маркеров, таких как нарастание креатинина сыворотки крови и снижение скорости клубочковой фильтрации. При этом степень и длительность послеоперационного нарастания ЫвАЬ может служить надежным прогностическим фактором прогрессирования хронической болезни почек.

Впервые, на основании результатов тщательного клинико-функционального обследования, ретроспективного и проспективного наблюдения за пациентами, подвергшимися оперативному лечению по поводу рака почки, обоснована необходимость междисциплинарного подхода в послеоперационном наблюдении с привлечением уролога и нефролога с целью улучшения результатов лечения.

Практическая значимость

Результаты исследования показали безопасность и эффективность роботассистированной хирургии в лечении локализованного рака почки и позволили рекомендовать этот метод для выполнения резекции почки и нефрэктомии.

Метод обеспечения регионарной ишемии в ходе резекции почки при помощи специально разработанных инструментов показал свою высокую эффективность и может рутинно использоваться при опухолях, расположенных в верхнем, среднем и нижнем сегментах почки. Несомненно преимущество регионарной ишемии при операции на единственной почке.

Разработанный и внедренный в клиническую практику новый паренхиматозный шов с применением специального инструмента позволяет исключить прорезывание нитей при ушивании раны почки. Оптимизирована техника ушивания почечной паренхимы при резекции почки с использованием высокотехнологичного шовного материала типа У-1ос и клипс типа Нет-о-1ок.

Результаты исследования позволили определить динамику уровня ЫвАЬ в моче как чувствительный и специфический фактор прогноза возникновения острого повреждения почек после резекции почки и нефрэктомии, более ранний по сравнению с динамикой креатинина сыворотки крови.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Оценка эффективности хирургического лечения рака почки должна проводиться на основании не только онкологических, но и неонкологических результатов.

2. Роботассистированные вмешательства являются новым направлением в хирургическом лечении почечно-клеточного рака. Роботассистированная резекция почки обеспечивает лучшие интраоперационные и послеоперационные результаты по сравнению с открытыми и лапароскопическими вмешательствами и становится операцией выбора при локализованном раке почки. Роботассистированная нефрэктомия показывает сопоставимые с открытой и лапароскопической нефрэктомией результаты лечения и обеспечивает преимущества при опухолях, расположенных в воротах почки.

3. Согласно современным представлениям, наличие опухолевого процесса в почках является маркером хронической болезни почек, и оперативное вмешательство с удалением части паренхимы органа приводит к нарастанию дисфункции почек и требует оценки ее выраженности и коррекции в ранние и отдаленные сроки после нефрэктомии или резекции.

4. Разработанные и примененные на практике хирургические зажимы для обеспечения регионарной ишемии почечной паренхимы с целью гемостаза и предотвращения ишемического повреждения здоровой части органа открывают новое направление в хирургическом лечении больных локализованным раком почки. Выполнение резекции почки любым доступным хирургическим методом без необходимости в диссекции и контроле магистральных сосудов почки позволяет существенно упростить технику этого хирургического вмешательства и снизить риск развития и/или прогрессирования дисфункции почек. Результаты резекций почек, выполненных в условиях регионарной ишемии, превосходят результаты стандартной резекции почки, выполненной с применением тотальной ишемии органа.

5. Острое повреждение почек является частым неблагоприятным событием в раннем послеоперационном периоде нефрэктомии и резекции почки. Изучение динамики биомаркера ШАЬ в течение первых суток после операции позволяет с высокой чувствительностью и специфичностью предсказать возможное наступление острого повреждения почек. Нарастание уровня ИОАЬ в моче является более ранним маркером острого повреждения почек, чем нарастание уровня креатинина сыворотки крови.

6. Резекция почки и нефрэктомия часто приводят к прогрессированию хронической болезни почек и возникновению неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, что требует внедрения нового формата комплексного послеоперационного ведения пациентов группой специалистов узкого профиля, состоящей из уролога, онкоуролога, нефролога и кардиолога.

Апробация работы

Основные результаты диссертации доложены на следующих российских и зарубежных конференциях и конгрессах: 3-ий Международный медицинский конгресс Армении «Вместе во имя здоровья» (Ереван, Армения, 2011 г.); «Невский урологический форум» (Санкт-Петербург, 2012 г.); «Робот-ассистированная хирургия: внедрение, достижения, перспективы» (Москва, 2013 г.); XVII Съезд Общества эндоскопических хирургов России (Москва, 2014 г.); 29 Ежегодн ый конгресс Европейской ассоциации урологии (Стокгольм, Швеция, 2014 г.); «Невский урологический форум» (Санкт-Петербург, 2014 г.); «Российско-Азиатский уро-андрологический конгресс» (Санкт-Петербург, 2014 г.); Заседание №932

Санкт-Петербургского общества урологов им. С.П. Федорова (Санкт-Петербург, 2014 г.); XIV конгресс Российского общества урологов (Саратов, 2014 г.); XVI конгресс Армянской ассоциации урологов с международным участием (Ереван, Армения, 2014 г.); III конгресс нефрологов новых независимых государств (Тбилиси, Грузия, 2014 г.); Всемирный конгресс нефрологии (Кейптаун, ЮАР, 2015).

Внедрение результатов исследования в практику

Основные результаты исследования внедрены в лечебную работу кафедры урологии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (197022, СПб, ул. Льва Толстого, д. 6-8), кафедры общей хирургии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (197022, СПб, ул. Льва Толстого, д. 6-8) и кафедры нефрологии и диализа ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (197022, СПб, ул. Льва Толстого, д. 6-8), хирургического отделения ФМИЦ им. В.А. Алмазова (197341, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2), хирургического отделения Санкт-Петербургского клинического комплекса НМХЦ им. Пирогова (198103, СПб, наб. р. Фонтанки, д.154), клиники урологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова (125206, Москва, ул. Вучетича, 21, корпус 3), отделения урологии МБУЗ Клинико-диагностический центр «Здоровье» (344011, г. Ростов-на-Дону, пер. Доломановский, д. 70/3), клиники урологии Краевой клинической больницы №1 (350086, Краснодар, ул. 1 Мая, д. 167), а также в лекционный материал и практические занятия студентов и врачей, проходящих постдипломное образование на кафедрах урологии, общей хирургии, нефрологии и диализа ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

Связь с планом научных исследований

Диссертация выполнена по плану НИР ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» по проблеме «Разработка новых и усовершенствование существующих методов профилактики, диагностики и лечения урологических заболеваний», утвержденной Министерством здравоохранения РФ, номер государственной регистрации 01200212891.

Личный вклад автора

Автор исследования выполняет открытые, лапароскопические и роботассистированные вмешательства при раке почки и имеет наибольший опыт выполнения роботассистированных резекций почки и нефрэктомии в России. В составе операционной бригады в марте 2010 г. выполнил первую в России резекцию почки на роботе da Vinci.

Автор является одним из двух урологов, имеющих право проводить подготовку специалистов в области роботассистированной хирургии на территории Российской Федерации. Является разработчиком методики регионарной ишемии при резекции почки и хирургических инструментов для такого типа вмешательств. Личный вклад соискателя состоит в непосредственном участии в обследовании и выполнении оперативных вмешательств у всех пациентов, включенных в исследование, в анализе литературных и полученных в ходе исследования данных и их сопоставлении, статистической обработке полученных результатов. При участии автора прошла апробация результатов диссертационного исследования на научных конгрессах и конференциях, подготовка основных публикаций по выполненной работе.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 26 печатных работ, в том числе 11 работ в журналах, входящих в Перечень ВАК, и 6 работ в иностранных журналах, получено 4 патента Российской Федерации.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 7-ми глав, описывающих собственные исследования, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, списка сокращений и списка литературы. Работа изложена на 460 страницах машинописного текста. Работа включает 128.таблиц и 110 рисунков. Библиографический указатель включает 529 литературных источников, из них - 94 отечественных и 435 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. В период с 2007 по 2014 гг. на базах клиник урологии и общей хирургии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова и хирургического отделения СевероЗападного федерального медицинского исследовательского центра им. В. А. Алмазова было прооперировано 350 пациентов с новообразованиями почек, у которых по данным МРТ или МСКТ был установлен клинический диагноз новообразования почки без признаков местного распространения. По результатам изучения патологоанатомического материала из исследования были исключены 34 пациента. Окончательно было отобрано 316 человек с локализованной формой ПКР, из них 175 мужчин и 141 женщина, средний возраст 58,0 (49,069,0) лет.

Длительность наблюдения составляла от 1 года до 5 лет. Контрольные точки обследования: исходное состояние, через 24 час, 48 часов, затем каждые б месяцев.

При подборе группы испытуемых руководствовались нижеперечисленными критериями включения и исключения.

Критерии включения: морфологически подтвержденный локализованный рак почки (рТ1-Т2), возраст от 18 до 75 лет.

Критерии исключения: подтвержденный диагноз доброкачественного новообразования или местно-распространенный опухолевый процесс (стадия рТЗ), наличие метастазов, новообразования обеих почек, острые воспалительные заболевания, первичные гломерулопатии, ХБП стадии С4-С5, гемодинамически значимые нарушения сердечного ритма, хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет, низкая комплаентность, злоупотребление алкоголем.

Предварительный этап предоперационного обследования включал сбор анамнеза и физикальное обследование, регистрацию ЭКГ, определялась группа крови и резус-принадлежность пациента. Рутинные лабораторные исследования проводились в Центре лабораторной диагностики ПСПБГМУ им. ак. И.П.Павлова (директор — Чередниченко Д.В.). У всех больных определяли показатели клинического анализа крови. Биохимический анализ крови включал исследование сывороточных концентраций креатинина (реакция Яффе), мочевины (фотометрически с диацетилмоноксимом), калия и натрия (методом прямой потенциометрии на ионоселективных электродах), ионизированного кальция (комплексонометрическим способом Моизуса и Зака с мурексидом в качестве индикатора), хлора (титрометрическим способом с индикатором в виде тетрахлорида углерода), неорганического фосфора (методом Фиске и Субарроу с молибденовым и ванадиево-кислым аммонием). Стандартными методами определяли в сыворотке крови концентрацию билирубина, AJIT, ACT, глюкозы, общего холестерина. Всем больным выполняли коагулограмму, общий анализ мочи. Забор крови для исследования проводили утром, после 12-часового голодания.

Распространенность опухолевого процесса определялась в соответствии с TNM-классификацией Международного Противоракового союза (2009 г.). При определении морфологического варианта почечно-клеточного рака использовали классификацию A.A. Карновского и A.A. Васильевой 1981 г., степень дифференцировки определяли в соответствии с Международной гистологической классификацией опухолей почек в редакции Ф.И. Мостофи 1984 г.

Оперативное пособие у больных с опухолью почки сопряжено с потерей определенной массы действующих нефронов. Кроме того, один из этапов операции предполагает тепловую

ишемию почки. В связи с этими обстоятельствами в раннем послеоперационном периоде, спустя 24-48 часов после вмешательства выполнялся расчет скорости клубочковой фильтрации по формулам MDRD, CKD-EPI, и Cockcroft-Gault.

У пациентов определяли уровень специфического биологического маркера NGAL в моче методом иммуноферментного анализа с использованием коммерческих наборов реагентов при помощи тест-системы «Human Lipocalin 2/ NGAL ELISA» (BioVendor, Чехия). Нормальными уровнями NGAL считали: в плазме крови - 37-106 нг/мл, в моче - 0,7-9,6 нг/мл. Сбор мочи осуществляли через 2, 4, 8 и 24 часа после операции. В более поздние сроки определение NGAL в моче не проводили ввиду того, что спустя 24 часа после операции, в случае острого повреждения почек (ОПП), отмечался рост концентрации креатинина сыворотки крови и необходимость в использовании NGAL утрачивалась. Ультразвуковое исследование выполняли на аппаратах Vivid 4 (GE Medical Systems,2006; Aloka SSD 4000, 2003г.), включая исследование органов брюшной полости, а также предстательной железы у мужчин. Для подтверждения диагноза и стадирования процесса в соответствии с классификацией TNM (2009 г.) всем пациентам выполнялась мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием на аппарате Toshiba Asteon (2006 г.) или МРТ с контрастированием на аппарате General Electric Signs HDxt 1,5T (2008 г.). Предоставлялись данные о размере новообразования, его локализации, прорастании в близлежащие органы, а также о статусе регионарных лимфоузлов.

Первоначально больные были распределены в группы в зависимости от объема операции: нефрэктомия (130 пациентов) и резекция почки (186 пациентов). В дальнейшем учитывали способ оперативного вмешательства: открытый (175 пациентов), лапароскопический (68 пациентов) и роботассистированный (73 пациента). В таблице 2.7 приведены клинико-лабораторные данные в зависимости от объема операции.

Роботассистированные операции выполняли при помощи роботизированной хирургической системы «da Vinci S» (Intuitive Surgical, США). При выполнении роботассистированной резекции почки (РАРП), лапароскопической резекции почки (ЛРП) и открытой резекции почки (ОРП) помимо стандартной также использовалась модифицированная техника ушивания почечной паренхимы, целью которой было сокращение времени тепловой ишемии (ВТИ), а также снижение среднего объема кровопотери. Вместо нитей «викрил 2-0» в группах РАРП и ЛРП применялась рассасывающаяся монофиламентная самозатягиваюшаяся нить V-loc 3-0 (Covidien, США) в сочетании с нерассасывающимися клипсами Hem-o-lok (при ОРП нить V-loc не использовалась). На конец нити до начала прошивания накладывалась клипса, что исключало необходимость выполнения первого узла. Выполнялось наложение

модифицированного 2-образного шва, особенность которого состояла в том, что при каждом втором стежке на нить в непосредственной близости от места выкола накладывалась клипса Нет-о-1ок, которая затем подтягивалась вплотную к паренхиме почки (техника «скользящей клипсы»), чем достигалась ее компрессия и надежный гемостаз.

С целью уменьшения ишемического повреждения органа и снижения интраоперационной кровопотери при резекции почки мы использовали специально разработанные нами инструменты: хирургический зажим Семенова — Мосояна (патент на полезную модель №107471 от 20 августа 2011 г.), хирургический зажим гемостаза паренхиматозных органов Аль-Шукри — Мосояна (патент на полезную модель №125837 от 20.03.2013 г.), а также хирургический зажим для среднего сегмента почки (патент на полезную модель №118540 от 27.07.2012 г., патент на изобретение №2494692 от 10.10.2013 г.).

В ходе РАРП и ЛРП после предварительной мобилизации почки зажим Семенова — Мосояна накладывался на паренхиму почки с отступом 2 см от края предполагаемой резекции. В условиях регионарной ишемии производилась резекция опухоли холодными ножницами в пределах здоровых тканей. Во время непосредственно резекции ассистент имел возможность наклонять захваченную в инструмент почку, что облегчало хирургу визуальный контроль и манипуляции. При возникновении признаков кровотечения из краев раны почки вследствие снижения напряжения органа после резекции опухолевого узла усилие на зажиме дозировано увеличивалось до тех пор, пока кровотечение не останавливалось. Ушивание почки выполнялось техникой «скользящей клипсы». Подобную методику выполнения операции с применением зажима для селективного пережатия почечной паренхимы мы описывали как «технику резекции почки в условиях регионарной ишемии».

В ходе ОРП при опухолях, расположенных в верхнем или нижнем сегменте почки, мы использовали зажим Аль-Шукри — Мосояна. Принцип выполнения самой резекции соответствовал таковому при применении зажима Семенова — Мосояна. Особенностью применения зажима Аль-Шукри — Мосояна было выполнение шва через специальные отверстия на браншах зажима: такой шов не вызывал прорезывания нитей ни во время ушивания паренхимы, ни после снятия зажима. В ходе ОРП в случаях расположения опухоли в области среднего сегмента почки также успешно применялся разработанный нами особый хирургический зажим, позволяющий устанавливать браншы под любым углом друг к другу. Эта особенность позволяла наложить инструмент на паренхиму почки при сложном расположении опухоли, захватывающем разные поверхности почки. Случаев массивного кровотечения и случаев соскальзывания любого из разработанных нами зажимов зафиксировано не было. Инструменты показали себя надежными в работе и легкими в

применении. Диссекция почечной ножки в целях контроля гемостаза выполнялась лишь у первых пациентов, оперированных в условиях регионарной ишемии. Успешным было и использование инструментов в трех случаях резекции опухоли единственной почки: одной РАРП и двух ОРП.

Гистологическое исследование операционного материала являлось обязательным этапом всех оперативных вмешательств. В соответствии с классификацией TNM 2009 г. устанавливался патологоанатомический диагноз опухолевого процесса. Диагноз ПКР стадии рТ1-Т2 был установлен у 316 оперированных пациентов (90,3%), у 29 человек (8,3%) были выявлены доброкачественные новообразования, у 5 пациентов (1,4%) была определена стадия процесса рТЗ в связи с прорастанием опухолью околопочечной жировой клетчатки, почечной вены или фасции Герота.

Статистический анализ полученных данных проводили с использованием общепринятых в медицинских исследованиях методов параметрической и непараметрической статистики. Характеристики выборок были представлены при нормальном распределении признака в виде средней ± среднеквадратическое отклонение, при ненормальном - в виде медианы (25 квартиль - 75 квартиль). Для оценки межгрупповых различий применяли: при сравнении 2-х групп - двусторонний t-критерий Стьюдента или Колмогорова - Смирнова, а в случаях множественных сопоставлений групп - критерии Тьюки или ранговый критерий Ньюмана — Коулза. Для сравнений в сопряженных выборках применяли парные критерии Стьюдента и Вилкоксона. При сравнении частотных величин пользовались биномиальным тестом, при анализе сложных таблиц распределения - х критерием Пирсона. Использовали также методы факторного дисперсионного анализа, корреляционного анализа (критерии г Пирсона и Rs Спирмена). Для определения неслучайности колебаний показателей во времени использовали однофакторный дисперсионный анализ по Фридману. Для выявления прогностически значимых параметров у больных с изменчивостью многих показателей за время наблюдения применяли метод множественного линейного и нелинейного регрессионного анализа. Летальность рассчитывали двумя способами, определяя процент умерших от общего числа пролеченных пациентов, а также число человеко-лет жизни. Для оценки диагностической и прогностической ценности ряда параметров рассчитывали следующие критерии достоверности: чувствительность, специфичность, прогностическую ценность положительного и отрицательного результата, отношение правдоподобия положительного и отрицательного результата. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии различий и влияний) принимали равным 0,05. Статистический анализ данных выполняли с использованием пакета программ прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v.6.0).

РЕЗУЛЬТАТЫ НЕФРЭКТОМИИ Роботассистированная нефрэктомия. Роботассистированная нефрэктомия (РАНЭ) была выполнена 23 больным (14 мужчин и 9 женщин) в возрасте 61,6±12,0 лет. Диаметр опухоли почки колебался в пределах от 2,0 до 9,0 см. У 9 больных опухоль располагалась в левой, у 14 - в правой почке. В соответствии с классификацией TNM у 3 (13,0%) пациентов диагностировали рТ1а, у 14 (60,9%) - pTlb, у 6 (26,1%) - рТ2а стадию. У 8,7% больных регистрировали цифры АД, соответствующие артериальной гипертензии 1 степени, остальные пациенты были нормотензивными. Анемия легкой степени отмечалась у 30,4% пациентов. Концентрация общего белка, плазмы, азотистых показателей, электролитов в сыворотке крови не превышала нормальных значений. У 4 (17,4%) больных регистрировали хроническую болезнь почек (ХБП) С1, у 13 (56,5%) - С2, у 6 (26,1%) - СЗ. Таким образом, более, чем у 80% пациентов данной группы до операции отмечалось умеренное или значимое снижение СКФ независимо от расчетной формулы. При этом концентрация NGAL в моче не превышала референсных значений. Сторона поражения, ее локализация не были ассоциированы ни с одним из клинико-лабораторных показателей до операции.

Длительность операции колебалась в пределах от 1 до 3-х часов. Интраоперационная кровопотеря в среднем составляла 213,0+102,2 мл и адекватно восполнялась инфузией отмытых эритроцитов и плазмы в соотношении 1,0:1,0. У 8,7% больных отмечались интра- и послеоперационные осложнения. Пациенты с осложнениями отличались более старшим возрастом (соответственно 72,5±3,5 и 60,6±12,1, р=0,035) большей интраоперационной кровопотерей (соответственно 325±176,7 мл и 202,3+92,5 мл и 375,0±164,8 мл, р=0,0001), большей длительностью послеоперационной госпитализации (соответственно 9,5±2,1 дней и 6,7+1,6 дней р=0,037).

При проведении множественного пошагового регрессионного анализа была получена математическая модель следующего вида (R2=0,386 F=6,304 р=0,007):

Т=4.282+0,008х NGAL24/NGAL8+O.OOóxOK, где

Т - длительность послеоперационной госпитализации; NGAL24/NGAL8 - отношение концентрации NGAL в моче через 24 часа к концентрации NGAL в моче через 8 часов после операции; ОК - объем интраоперационной кровопотери.

Таким образом, наиболее значимыми независимыми факторами, оказывающими влияние на длительность госпитализации после операции, оказались объем интраоперационной кровопотери и прогредиентное увеличение концентрации NGAL в моче. Сравненне результатов роботассистированной, лапароскопической и открытой нефрэктомнн. Возраст большинства пациентов, которым производили нефрэктомию,

превышал 50 лет. Соотношение мужчин и женщин было сходным во всех группах. Средний размер опухоли во всех группах превышал 4 см и был наибольшим у больных с ОНЭ. более, чем у половины обследуемых наблюдалась стадия опухоли pTlb. Стадия опухоли рТ2Ь была выявлена только у пациентов с ОНЭ (20,6%) и ЛНЭ (3,6%). При ЛНЭ опухоль чаще располагалась в среднем сегменте почки. По клинико-лабораторным данным до операции (АД, эритроциты, гемоглобин, лейкоциты, общий белок, креатинин, мочевина, холестерин, ACT) значимых различий между группами выявлено не было. Обращали на себя внимание различия интраоперационных показателей (таблица 1).

Таблица 1. Сравнительная характеристика оперативных вмешательств

Показатель ОНЭ ЛНЭ РАНЭ

Длительность анестезии, мин 138,8±39,1 200,9±33,2* 195,2±65,4*

Длительность операции, мин 99,3±34,7 164,8±36,0* 158,4±72,2+

Интраоперационная кровопотеря, мл 435,0±229,5 320,0+114,0* 213,0±102,2+х

Переливание компонентов крови, нет/да 57/24 (30,8%) 23/5 (17,8%) 21/2 (8,7%)+

Гемоинфузия, мл 758,1+435,3 275,2±179,7* 170,0±83,0+

Плазмоинфузия, мл 518,31400,6 400,0±110,0 220,0±62,5+*

Интра/послеоперационные осложнения нет/да 66/12(15,4%) 25/3 (10,7%) 21/2 (8,7%)

Повторные вмешательства: нет/да 76/2 (2,6%) 26/2 (7,1%) 0 (0%)+х

Так, наибольшая длительность анестезии и отмечалась при ЛНЭ. В то же время РАНЭ выгодно отличалась от других методик наименьшим объемом интраоперационной кровопотери. Соответственно в этой группе потребность в плазмо- и гемоинфузиях была наименьшей. Осложнения встречались наиболее часто при ОНЭ, а реже всего - при РАНЭ, и хотя значимых различий между величиной этого показателя между группами не отмечалось, именно при РАНЭ наименьшим был послеоперационный период, что ассоциировалось также с наименьшей общей длительностью госпитализации - в среднем в 1,5-2 раза. Кроме того, только в этой группе не было повторных оперативных вмешательств (таблица 1). Нефрэктомня при локализации опухоли в воротах почки. Наиболее технически сложным является выполнение нефрэктомии при локализации опухоли в воротах почки. При РАНЭ по сравнению с ЛНЭ и ОНЭ наименьшими были интраоперационный объем кровопотери (соответственно 250±120 мл против 517+128 мл, р=0.005 и 565±188 мл р=0.0008), объем гемоинфузий (соответственно 170±83 мл против 275±179 мл, р=0.01 и 407±114 мл, р=0.0005), объем плазмоинфузий (соответственно 220±62 мл против 517±128 мл, р=0.01 и 565±188 мл

р=0.01), длительность послеоперационной госпитализации (соответственно 7,0±1,7 суток против 10,5±2,3 суток, р=0.013 и 12,5±5,2 суток р=0.011).

РЕЗУЛЬТАТЫ РЕЗЕКЦИИ ПОЧЕК Роботассистированная резекция почки. РАРП была выполнена 50 больным (26 мужчинам и 24 женщинам) в возрасте 58,4±12,8 лет. Размер опухоли почки колебался в пределах от 1,5 до 9,0 см. В 32% случаев опухоль располагалась в верхнем сегменте почки, в 40% - в среднем и в 28%- в нижнем. При этом, непосредственно в воротах почки опухоль находилась только у 3-х больных. В соответствии с классификацией ТЫМ у 28 (56%) пациентов диагностировали рТ1а, у 21 (42%) - рТ1Ь и у 1-го (2%) -рТ2Ь стадию опухоли.

У 23% больных регистрировали цифры АД, соответствующие артериальной гипертензии 1 степени, остальные пациенты были нормотензивными. Анемия легкой степени отмечалась у 8% пациентов. Концентрация общего белка, азотистых показателей, электролитов сыворотки крови не превышала нормальных значений. У 30 (60%) больных регистрировали ХБП С1, у 18 (36%) - С2, у 2 (4%) - СЗ. Таким образом, у 40% пациентов до операции отмечалось значимое снижение СКФ, независимо от расчетной формулы. При этом концентрация МвАЬ в моче не превышала референсных значений. Сторона поражения, размеры опухоли, ее локализация и стадия по классификации ТИМ не были ассоциированы ни с одним из клинико-лабораторных показателей до операции.

Длительность операции колебалась в пределах от 1 до 3-х часов. При этом тепловая ишемия почки варьировала от 8 до 18 минут. Интраоперационная кровопотеря была минимальной, в среднем составляла 141,4±49,0 мл и не требовала инфузии отмытых эритроцитов и/или плазмы. У 6% больных отмечались интра- и послеоперационные осложнения. Пациенты с осложнениями были старше по возрасту (соответственно 56,8±11,3 и 42,6±10,8, р=0,032). Положительный хирургический край не был выявлен ни у кого из прооперированных больных.

При проведении множественного пошагового регрессионного анализа была получена математическая модель следующего вида (Я2=0.283 Р= 12,896 р=0.0001):

Т= 11,715+11,960х ЫОАЬ24ЛчЮАЬ8, где

Т - длительность послеоперационной госпитализации; ЫОАЬ24/КСАЬ8 - отношение концентрации ЫОАЬ в моче через 24 часа к концентрации ЫОАЬ в моче через 8 часов после операции.

Таким образом, единственным значимым независимым фактором, оказывающим влияние на длительность госпитализации после операции, оказалось прогредиентное увеличение концентрации NGAL в моче.

Сравнение стандартной и модифицированной техники РАРП. Больные обеих групп не различались по полу и возрасту. Размеры опухоли, распределение по стадиям и локализации также были сопоставимы. Величина систолического и диастолического АД, и количество эритроцитов и лейкоцитов крови, а также концентрация в сыворотке крови гемоглобина, общего белка, креатинина, мочевины и ACT не превышали нормальных значений, значимых различий между группами по этим показателям выявлено не было. Длительность анестезии и операции были значимо ниже (в среднем на 30-35%) в группе модифицированной техники операции. ВТИ оперируемой почки при использовании модифицируемой техники также была значимо ниже, в среднем на 3 минуты. Интраоперационная кровопотеря независимо от применяемой техники была минимальной, в связи с чем не возникало потребности в гемо- и плазмоинфузии. Частота развития осложнений в обеих группах была сопоставима. Следует отметить, что независимо от используемой техники, отрицательный хирургический край не был выявлен ни у кого из больных.

При модифицированной технике РАРП по сравнению со стандартной техникой ниже были ВТИ (12,8±2,7 мин против 15,6±2,0 мин, р=0,011), длительность послеоперационной госпитализации (6,1±1,7 суток против 8,8±5,6 суток, р=0,012).

Сравнение стандартной и модифицированной техники ЛРП. При применении модифицированной техники ЛРП был выявлен ряд преимуществ. Так, при модифицированной технике ЛРП по сравнению со стандартной техникой ниже были ВТИ (14,4±2,5 мин против 16,6±3,4 мин, р=0,043), объем интраоперационной кровопотери (254±98 мл против 338+82 мл, р=0,007), объем интраоперационных гемоинфузий (277±78 мл против 338±82 мл, р=0,044), объем интраоперационных плазмоинфузии (0 против 297±117, р=0,0001), длительность послеоперационной госпитализации (10,4±3,8 суток против 13,5±5,5 суток, р=0,045).

Сравнение стандартной н модифицированной техники ОРП. При модифицированной технике ОРП по сравнению со стандартной техникой ниже были степень снижения концентрации гемоглобина (соответственно 15,1 ±7,2% против 20,5±11,8%, р=0,047), ВТИ почки (соответственно 14,0±3,4 мин против 11,6±4,3 мин, р=0,043), интраоперационная кровопотеря (соответственно 283±95 мл против 341±107 мл, р=0,044), объем интраоперационных гемоинфузий (соответственно 226±119 мл против 366±117 мл, р=0,0006), плазмоинфузии (соответственно 215±102 мл против 380±117 мл, р=0,0001),

длительность госпитализации после операции (соответственно 9,5±4,0 суток против 11,6±4,3 суток, р=0,043).

Сравнение результатов роботасснстнрованной, лапароскопической и открытой резекции почки. Большинство пациентов, которым производили резекцию, были в возрасте старше 50 лет. Незначительное превалирование мужчин (статистически незначимое) отмечалось только в группе ЛРП. Средний размер опухоли во всех группах составлял около 4 см, и более чем у половины обследуемых наблюдалась стадия опухоли Т1а. При ОРП и РАРП опухоль чаще располагалась в среднем сегменте (ворота почки), а при ЛРП - в нижнем сегменте почки. По клинико-лабораторным данным до операции значимых различий между группами выявлено не было. Обращали на себя внимание различия интраоперационных показателей (таблица 2).

Так, наибольшая длительность анестезии, операции и ишемии почки отмечалась при ЛРП. В то же время РАРП выгодно отличалась от других методик наименьшим объемом интраоперационной кровопотери. Следует отметить, что при отсутствии потребности в плазмо- и гемоинфузиях, при РАРП степень снижения концентрации гемоглобина крови не отличалась от других методик. Осложнения встречались при ОРП в 15,3% , при ЛРП в 15,4%, а при РАРП в 6% случаев. При РАРП по сравнению с ЛРП и ОРП послеоперационный период был в среднем на 35% меньше.

При модифицированной технике РАРП по сравнению с ЛРП и ОРП ниже были ВТИ, интраоперационная кровопотеря, объем интраоперационных гемоинфузий, объем плазмоинфузий, длительность послеоперационной госпитализации (таблица 2).

МЕТОДЫ ВОЗДЕЙСТВИЯ НА РЕГИОНАРНУЮ ИШЕМИЮ Роботассистированная резекция почки в условиях регионарной ишемии. Помимо стандартной техники выполнения РАРП (подгруппа 1, 7 человек) и модифицированной техники РАРП (подгруппа 2, 36 человек) у 7 больных (подгруппа 3) РАРП выполнялась в условиях регионарной ишемии с применением разработанных нами гемостатических зажимов для верхнего/нижнего и среднего сегментов почки.

По возрасту, ИМТ, размеру и локализации опухоли, количеству эритроцитов, концентрации гемоглобина и показателям азотовыделительной функции почек подгруппы не различались. По сравнению со стандартной техникой, использование модифицированной техники сопровождалось снижением кровопотери на 14,5%, а техники регионарной ишемии - на 23,1%, р<0,05. ВТИ при стандартной технике (тепловая ишемия всей почки) было максимальным по сравнению с модифицированной техникой (тепловая ишемия всей почки)

и при технике регионарной ишемии (соответственно 15,7±2,0 мин против 14,3±1,5 мин и 13,0±1,7 мин, р=0,018).

Таблица 2. Интраоперационные показатели в зависимости от техники резекции почки

Показатель ОРП ЛРП РАРП

N=98 N=39 N=50

Т анестезии, мин 141,9±37,2 190,7+61,3* 174,5+66, Т

Т операции, мин 102,7±36,3 162,7±61,3* 143,3±67,3+

ВТИ, мин 14,2±5,0 16,5±3,6* 13,1±2,7х

Интраоперационная 343,7±86,8 325,4±110,6 141,4+49,0+х

кровопотеря, мл

Переливание компонентов крови 4/87 (4,6%) 3/35 (8,6%)* 0/30 (0%)+х

Гемоинфузия, мл 399,0±172,3 315,0±176,7* 0+х

Плазмоинфузия, мл 412,0±117,7 350,0±101,7* 0+х

Интра/послеоперационные

осложнения: нет/да 83/15 33/6 47/3

Конверсия: нет/да неприменимо 37/2 50/0

Хирургический край: отр/пол 95/3 37/2 50/0

Примечания: Т - длительность; отр/пол - отрицательный/положительный; р<0,05 * -между ОРП и ЛРП; + - между ОРП и РАРП; * - между ЛРП и РАРП.

При сравнении различных техник РАРП не было выявлено статистически значимых различий в частоте выявления интра/послеоперационных хирургических осложнений, положительного хирургического края, метастазирования. Вместе с тем, длительность послеоперационной госпитализации была максимальной при традиционной технике (8,8±5,6 суток), статистически значимо меньше при модифицированной технике (6,1±1,7 суток, р<0,05) и минимальной при технике регионарной ишемии (6,0±1,9 суток, р<0,05). Лапароскопическая резекция почки в условиях регионарной ишемии. Помимо стандартной техники выполнения ЛРП (подгруппа 1, 12 человек) и модифицированной техники ЛРП (подгруппа 2, 20 человек) у 7 больных (подгруппа 3) ЛРП выполнялась в условиях регионарной ишемии с применением разработанных нами гемостатических зажимов для верхнего/нижнего и среднего сегментов почки.

техники сопровождалось снижением кровопотери на 17,9%, а техники регионарной ишемии - на 21,5%, р<0,05. Снижение концентрации гемоглобина крови при технике регионарной ишемии было минимальным по сравнению с модифицированной техникой и стандартной техникой (соответственно 8,6±2,2% против 9,4±3,6% и 15,1±5,2%, р=0,045).

ВТИ при стандартной технике (тепловая ишемия всей почки) было максимальным по сравнению с модифицированной техникой (тепловая ишемия всей почки) и при технике регионарной ишемии (соответственно 16,б±3,4 мин против 14,4±2,5 мин и 13,6±1,4 мин, р=0,041).

При сравнении различных техник ЛРП не было выявлено статистически значимых различий в частоте выявления интра/послеоперационных хирургических осложнений, положительного хирургического края, метастазирования. Длительность послеоперационной госпитализации была максимальной при стандартной технике (13,5+5,5 суток), значимо меньше при модифицированной технике (10,4±3,7 суток, р<0,05) и минимальной при технике регионарной ишемии (7,2±2,5 суток, р<0,05).

Открытая резекция почки в условиях регионарной ишемии. Помимо стандартной техники выполнения ОРП (подгруппа 1, 63 человека) и модифицированной техники ОРП (подгруппа 2, 22 человека) у 13 больных (подгруппа 3) ОРП выполнялась в условиях регионарной ишемии с применением разработанных нами гемостатических зажимов для верхнего/нижнего и среднего сегментов почки.

По возрасту, ИМТ, размеру и локализации опухоли, количеству эритроцитов, концентрации гемоглобина и показателям азотовыделительной функции почек подгруппы не различались. Отмечалось лишь различие по половому составу: в подгруппе техники регионарной ишемии превалировали мужчины, что было учтено при дальнейшем статистическом анализе данных.

По сравнению со стандартной техникой, применение модифицированной техники сопровождалось снижением интраоперационной кровопотери на 17%, степени послеоперационной анемии - на 22%. Применение техники регионарной ишемии по сравнению со стандартной техникой сопровождалось снижением интраоперационной кровопотери на 29%, степени послеоперационной анемии - на 33%. Кроме того, ВТИ при технике регионарной ишемии было минимальным, по сравнению с модифицированной и стандартной техникой (соответственно 14,0+1,5 мин, 14,8±1,9 мин и 15,3±1,8 мин, р=0,016).

ДИСФУНКЦИЯ ПОЧЕК ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ПОЧКИ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ Роботасснстнрованная резекция почки. Средняя концентрация креатинина сыворотки крови после операции увеличилась у 90% пациентов, хотя, в большинстве случаев увеличение и было небольшим. Его величина через сутки достигала значений, характерных для ОПП по системе KDIGO 1 степени - у 16%, 2 степени - у 2,0%. В то же время, при констатации ОПП по величине СКФ по системе RJFLE при использовании расчетных формул частота ОПП была несколько иной. При использовании формулы MDRD ОПП 1 степени регистрировали у 30,0%, 2 степени - у 18,0%. При использовании формулы CKDEPI ОПП 1 степени регистрировали у 34,0%, 2 степени - у 6,0%. Наконец, при использовании формулы Cockroft-Gault ОПП 1 степени регистрировали у 30,0%, 2 степени - у 4,0%.

При сравнении частоты развития ОПП в группе больных с РАРП можно сделать 2 вывода: при использования концентрации креатинина по системе KDIGO диагноз ОПП может устанавливаться в 1,5-2 раза реже, чем при использовании расчетных формул СКФ.

Применение модифицированной техники РАРП, как и выполнение резекции в условиях регионарной ишемии с использованием зажима Семенова — Мосояна, сопровождалось достоверно меньшей степенью снижения расчетной СКФ, - в среднем в 1,5 раза.

Наибольший прирост концентрации NGAL в моче после операции отмечался при применении стандартной техники РАРП. При модифицированной технике операции через 2 часа и через 24 часа после операции концентрация NGAL в моче была достоверно ниже по сравнению с предыдущей методикой, соответственно р=0,049 и р=0,045. Наименьший прирост концентрации NGAL в моче через 2 и 24 часа после операции по сравнению со стандартной техникой резекции отмечался при использовании техники регионарной ишемии, соответственно р=0,025 и р=0,039. К тому же при этом к концу первых суток концентрация NGAL в моче переставала нарастать.

Увеличение концентрации NGAL в моче более чем в 4 раза по сравнению с базапьным уровнем при его величине выше референсных значений (10 нг/мл) расценивали как свидетельство ОПП даже при отсутствии изменения концентрации сывороточного креатинина. Такая величина показателя отмечалась у 57,5% больных после РАРП.

Степень взаимосвязи между концентрацией NGAL в моче и величиной расчетной СКФ не зависела от используемой формулы. В связи с этим при дальнейшем наблюдении за больными мы использовали формулу CKDEPI.

Повышение концентрации сывороточного креатинина в первые сутки достигало диагностических для ОПП значений у 9 больных. На вторые сутки после операции дополнительно были выявлены еще 17 больных, соответствовавших критериям ОПП по

системе КВЮО. Следовательно, немаловажно обращать внимание на возможность отсроченного нарушения функции почек. У всех 26 пациентов отмечалось постепенное увеличение концентрации ЫОАЬ в моче в течение первых 24 часов. В тех случаях, когда к концу первых суток после операции концентрация №ОАЬ в моче начинала снижаться, дальнейшего повышения концентрации креатинина сыворотки крови не наблюдалось. Постепенное нарастание концентрации сывороточного креатинина в динамике наблюдалось только при ВТИ более 14 минут. Статистическая значимость различий хода кривых динамики сывороточного креатинина для больных с ВТИ менее и более 14 минут появлялась только спустя 48 часов от момента операции.

В отличие от креатинина сыворотки крови уровень ^АЬ мочи увеличивался в обеих группах (ВТИ более 14 минут и ВТИ менее 14 минут), причем уже через 2 часа после операции: в среднем при относительно небольшом периоде ишемии — в 6,1 раза, при более длительной ишемии - в 3,7 раза. В дальнейшем этот разрыв прогрессивно нарастал: соответственно через 4 часа - в 8,7 раза и в 9,4 раза. Однако через 8 часов ход кривых изменился: у больных с ВТИ менее 14 минут концентрация КвАЬ в моче начинала уменьшаться, а у больных с ВТИ более 14 минут - продолжала увеличиваться: через 8 часов - в 6,4 раза ив 12,7 раза, через 24 часа - в 5,4 раза и в 14,7 раз. Обращало на себя внимание, что в группе больных, у которых ВТИ превышало 14 минут, увеличение концентрации КОАЬ в моче продолжалось в течение суток. При меньшем ВТИ, рост уровня МОАЬ в моче прекращался через 4 часа и начинал снижаться к концу первых суток после операции.

У больных с начальным и умеренным снижением СКФ до операции отмечались сходные тенденции в виде снижения СКФ после РАРП. Однако, если ВТИ была небольшой, то это не сопровождалось статистически значимым снижением СКФ независимо от стадии ХБП. В то же время, у больных с ХБП СЗ снижение СКФ после РАРП было статистически значимым. Таким образом, в нашем исследовании ВТИ более 14 минут оказывало наиболее существенное влияние на развитие послеоперационного ОПП в первую очередь у больных с ХБП СЗ.

Вероятность развития ОПП при ВТИ более 14 минут составляла 83%, при его отсутствии при менее продолжительной ишемии составляла около 78%. ВТИ более 14 минут увеличивало вероятность развития ОПП в 7,7 раза. Таким образом, длительность интраоперационной ишемии почки более 14 минут может служить критерием для определения прогноза ОПП после РАРП у конкретного больного.

раза по сравнению с базальным уровнем может помочь выделить группу риска в отношении возможного развития ОПП. Вместе с тем, значимость показателя представлялась нам не вполне достаточной для использования в практике. Среди всех представленных данных отношение ^АЬ24/ЫОА1,8 было наиболее информативным в плане прогноза отсроченного развития ОПП. Чувствительность и специфичность составляли соответственно 0,923 и 0,667. Величина отношения больше 1,0 повышала вероятность развития ОПП в течение двух суток после операции в 2,8 раза. В то время, как вероятность развития ОПП при величине показателя менее 1,0 составляла 11,5%.

Лапароскопическая резекция почки. Концентрация креатинина сыворотки крови после операции увеличилась у 89% пациентов, однако, в большинстве случаев это повышение было небольшим. Его величина через сутки достигала значений, характерных для ОПП по системе КЭЮО 1 степени - у 5,1%, 2 степени - у 2,6%, при использовании формулы МЭШ) ОПП 1 степени регистрировали у 30,8%, 2 степени - у 12,8% пациетов. При использовании формулы СКБЕР1 ОПП 1 степени регистрировали у 28,2%, 2 степени - у 12,8%.

Таким образом, после ЛРП при использовании концентрации креатинина по системе КВЮО диагноз ОПП может устанавливаться в 1,5-2 раза реже, чем при использовании расчетных формул СКФ.

Независимо от используемой для расчетов формулы, выполнение ЛРП в условиях регионарной ишемии отличалось достоверно меньшей степенью снижения расчетной СКФ, -в среднем в 1,5 раза.

Как и при РАРП, наибольший прирост концентрации ЫОАЬ в моче после ЛРП отмечался при применении стандартной техники резекции, а наименьший - при использовании зажима Семенова — Мосояна. Увеличение концентрации ЫОАЬ в моче более чем в 4 раза по сравнению с базальным уровнем при его величине выше референсных значений (10 нг/мл) расценивали, как свидетельство ОПП даже при отсутствии изменения концентрации сывороточного креатинина. Такая величина показателя отмечалась у 72,7% больных после ЛРП.

Для ВТИ были выявлены следующие взаимосвязи: с концентрацией КОАЬ в моче через 2 часа после операции 115=0,791, р=0,0001; ЫОАЬ в моче через 4 часа после операции 1^=0,806, р=0,0001; КОАЬ в моче через 8 часов после операции 1^=0,695, р=0,0001; ЫвАЕ в моче через 24 часа после операции 115=0,698, р=0,0001; с отношением концентрации ЫОАЬ в моче через 24 часа к концентрации ЫвАЬ в моче через 8 часов после операции 115=0,560, р=0,001. Взаимосвязи между «традиционными» показателями ОПП и ВТИ выявлено не было. Таким образом, концентрация ЫвЛЬ в моче через 2 часа после операции является единственным показателем, отражающим влияние ишемии на состояние почек после ЛРП.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что между концентрацией ЫОАЬ в моче через 2 часа после операции и концентрацией креатинина сыворотки, а также его производных (СКФ по трем формулам) после операции имеется статистически высокозначимая взаимосвязь. Степень взаимосвязи между концентрацией ЫвАЬ в моче и величиной расчетной СКФ не зависела от используемой формулы. В связи с этим при дальнейшем наблюдении за больными мы использовали формулу СКОЕР1.

Повышение концентрации сывороточного креатинина в первые сутки достигало диагностических для ОПП значений у 14 больных. На вторые сутки после операции дополнительно были выявлены еще 15 больных, соответствовавших критериям ОПП по системе КБЮО. Следовательно, немаловажно обращать внимание на возможность отсроченного нарушения функции почек. У всех 29 пациентов отмечалось постепенное увеличение концентрации ИОАЬ в моче в течение первых 24 часов. В тех случаях, когда к концу первых суток после операции концентрация ЫОАЬ в моче начинала снижаться, дальнейшего повышения концентрации креатинина сыворотки крови не наблюдалось.

Нарастание концентрации сывороточного креатинина в динамике наблюдалось только при ВТИ более 14 минут (х2=56,0 р=0,0001). Следует отметить, что достоверность различий в уровнях сывороточного креатинина между группами появлялась только через 48 часов после операции.

В отличие от креатинина сыворотки крови, уровень ИОАЬ мочи увеличивался через 2 часа после операции: в среднем при относительно периоде ишемии менее 14 мин - в 2,6 раза, при более длительной ишемии - в 5,3 раз. В дальнейшем этот разрыв прогрессивно нарастал: соответственно через 4 часа - в 3,4 раза и в 7,3 раза, через 8 часов - в 4,0 раза и в 9,9 раза, через 24 часа - в 2,9 раза и в 11,4 раза. Обращало на себя внимание, что в группе больных, у которых ВТИ превышало 14 минут, увеличение концентрации ЫОАЬ в моче продолжалось в течение суток. При меньшем ВТИ, рост уровня ЫвЛЬ в моче прекращался через 4 часа и начинал снижаться к концу первых суток после операции.

У больных с начальным и умеренным снижением СКФ до операции отмечались сходные тенденции в виде снижения СКФ после ЛРП. Однако если ВТИ была небольшой, то это не сопровождалось статистически значимым снижением СКФ независимо от стадии ХБП. В то же время, у больных с ХБП СЗ снижение СКФ после ОРП было статистически значимым. Таким образом, в нашем исследовании ВТИ при ЛРП более 14 минут оказывало наиболее существенное влияние на развитие послеоперационного ОПП в первую очередь у больных с ХБП 3 ст.

Вероятность развития ОПП при ВТИ более 14 минут составляла 82%, его отсутствие при менее продолжительной ишемии составляла около 75%. Продолжительность ВТИ более 14

минут увеличивала вероятность развития ОПП в 1,8 раза. Таким образом, длительность интраоперационной ишемии почки могла служить критерием для определения прогноза ОПП после ЛРП у конкретного больного.

При использовании в качестве теста различных периодов нарастания креатинина сыворотки крови и степеней увеличения концентрации ЫОАЬ в моче можно сделать вывод о том, что увеличение концентрации ЫвЛЬ в моче через 2 часа после операции более чем в 4 раза по сравнению с базальным уровнем может помочь выделить группу риска в отношении возможного развития ОПП в течение первых суток после операции.

Среди всех представленных данных отношение ЫОАЬ24/ЫСАЬ8 было наиболее информативным в отношении прогноза развития ОПП в течение вторых суток после операции. Чувствительность и специфичность составляли соответственно 0,966 и 0,700. Величина отношения больше 1,0 повышает вероятность развития ОПП в течение двух суток после операции в 3,2 раза. В то время, как вероятность развития ОПП при величине показателя менее 1,0 составляет всего 4,9%.

Открытая резекция почки. Концентрация креатинина сыворотки крови после операции увеличилась у 89% пациентов, однако в большинстве случаев это повышение было небольшим. Его величина достигала значений, характерных для ОПП по системе КЭЮО 1 степени - у 32,6%, 2 ст. - у 3,1%. При использовании формулы МОЯО ОПП 1 степени регистрировали у 36,8%, 2 степени - у 15,3%. При использовании формулы СКОЕР1 ОПП 1 степени регистрировали у 37,8%, 2 степени - у 7,1%. Таким образом, после ОРП при использовании концентрации креатинина по системе КВЮО диагноз ОПП может устанавливаться в 1,5-2 раза реже, чем при использовании расчетных формул СКФ. Добиться достоверно меньшей степени снижения СКФ после вмешательства было возможным при применении модифицированной техники ОРП и техники регионарной ишемии, в среднем в 1,5 раза.

Были выявлены следующие взаимосвязи до операции между концентрацией ЫОАЬ и концентрацией креатинина сыворотки (115=0,475 р=0,0001); СКФмэнэ (Яэ=-0,280 р=0,009), СКФскоер! (Яз=-0,203 р=0,032), СКФсс (Яз=-0,249 р=0,011). Очевидно, что концентрация ЫОАЬ в моче до операции была взаимосвязана только с концентрацией креатинина сыворотки крови и его производными. Таким образом, исходный уровень ЫвАЬ мочи зависит только от степени дисфункции почек, а значит, может быть использован в качестве предиктора ОПП.

Для ВТИ были выявлены следующие взаимосвязи: с ЫвЛЬ в моче через 2 часа после операции 1^=0,497, р=0,0001; КОАЬ в моче через 4 часа после операции Яз=0,529, р=0,0001; ЫОАЬ в моче через 8 часа после операции 1^=0,582, р=0,0001; ЫвАЬ в моче через 24 часа

после операции 113=0,524, р=0,0001; с абсолютной динамикой концентрации КвАЬ в моче ¡^=0,487, р=0,0001. Взаимосвязи между «традиционными» показателями ОПП и ВТИ. Таким образом, концентрация ЬЮАЬ в моче после операции является единственным показателем, отражающим влияние ишемии на состояние почек после ОРП.

Через 2 часа после операции для концентрации ЫвАЬ в моче были выявлены следующие взаимосвязи: с креатинином сыворотки крови до операции 115=0,404, р=0,0001; с креатинином сыворотки крови через сутки после операции 115=0,564, р= 0,0001; с

СКФмояо через сутки после операции Из—О,530, р=0,0001; с СКФскоер! через сутки после операции Я5=-0,509, р=0,0001; с СКФсосСо! через сутки после операции Кз=-0,485, р=0,0001.

Поученные результаты свидетельствуют о том, что между концентрацией ЫОАЬ в моче через 2 часа после операции и концентрацией креатинина сыворотки, а также его производных (СКФ по трем формулам) после операции имеется высокодостоверная взаимосвязь. Степень взаимосвязи между концентрацией КСАЬ в моче и величиной расчетной СКФ не зависела от используемой формулы. В связи с этим, при дальнейшем наблюдении за больными мы использовали формулу СКОЕР1.

Увеличение концентрации ИОАЬ в моче более чем в 2,5-3 раза отмечалось уже через 2 часа после операции. Затем продолжалось её неуклонное повышение, достигающее максимума к концу первых суток: от 4,4±2,7 нг/мл до 36,0+32,9 нг/мл, р<0,0001.

Повышение концентрации сывороточного креатинина в первые сутки достигало диагностических для ОПП значений у 24 больных. На вторые сутки после операции дополнительно были выявлены еще 28 больных, соответствовавших критериям ОПП по системе КОЮО. Следовательно, немаловажно обращать внимание на возможность отсроченного нарушения функции почек. У всех 50 пациентов отмечалось постепенное увеличение концентрации ЫОАЬ в моче в течение первых 24 часов. В тех случаях, когда к концу первых суток после операции концентрация ЫОАЬ в моче начинала снижаться, дальнейшего повышения концентрации креатинина сыворотки крови не наблюдалось.

Нарастание концентрации сывороточного креатинина в динамике наблюдалось только при ВТИ более 14 минут (Х2=17,9 р=0,0001). Следует отметить, что достоверность различий в уровнях сывороточного креатинина между группами появлялась только через 48 часов.

В отличие от креатинина сыворотки крови, уровень ЫОАЬ мочи увеличивался независимо от ВТИ. Учитывая вариабельность показателя у здоровых лиц, а также исходное наличие ХБП, мы считали, что увеличение концентрации ЫОАЬ в моче более чем в 4 раза по сравнению с базальным уровнем при его величине выше референсных значений (10 нг/мл) не может быть случайным и его можно расценивать как свидетельство ОПП даже при отсутствии изменения концентрации сывороточного креатинина.

Через 2 часа после операции: в среднем при периоде ишемии менее 14 минут - в 3 раза, при более длительной ишемии - в 5 раз. В дальнейшем этот разрыв прогрессивно нарастал: соответственно через 4 часа - в 3,4 раза и в 6,5 раза, через 8 часов - в 3 раза и в 7,4 раза, через 24 часа - в 2,1 раза и в 8,3 раза. Обращало на себя внимание, что в группе больных, у которых ВТИ превышало 14 минут, увеличение концентрации ЫвЛЬ в моче продолжалось в течение суток. При меньшем времени ишемии почки, рост уровня ЫОАЬ в моче прекращался через 4 часа и начинал снижаться к концу первых суток после операции.

У больных с начальным и умеренным снижением СКФ до операции отмечались сходные тенденции в виде снижения СКФ после ОРП. Однако, если ВТИ было небольшим, то это не сопровождалось статистически значимым снижением СКФ независимо от стадии ХБП. В то же время, у больных с ХБП СЗ снижение СКФ после ОРП было статистически значимым. Таким образом, в нашем исследовании ВТИ более 14 минут оказывало наиболее существенное влияние на развитие послеоперационного ОПП в первую очередь у больных с ХБП СЗ.

Вероятность развития ОПП при ВТИ более 14 минут, как и его отсутствие при менее продолжительной ишемии, составляла около 63%. ВТИ более 14 минут увеличивал вероятность развития ОПП в 1,6 раза. Таким образом, ВТИ могло служить лишь вспомогательным критерием для определения прогноза ОПП у конкретного больного.

При использовании в качестве теста различных концентраций или других степеней увеличения концентрации ИОЛЬ в моче не было выявлено дополнительных преимуществ. В связи с этим можно сделать вывод о том, что увеличение концентрации ЫОАЬ в моче через 2 часа после операции более чем в 4 раза по сравнению с базальным уровнем может помочь выделить группу риска в отношении возможного развития ОПП в течение превых суток после ОРП.

Наиболее информативным в плане предсказательной способности отсроченного развития ОПП оказалось отношение ЫОАЬ24/ЫОАЬ8. Чувствительность и специфичность составляли соответственно 0,897 и 0,923. Величина отношения больше 1,0 повышала вероятность развития ОПП в течение двух суток после операции в 11,7 раза. В то время, как вероятность развития ОПП при величине показателя менее 1,0 составляла всего 11,2%.

ДИСФУНКЦИЯ ПОЧЕК ПОСЛЕ НЕФРЭКТОМИИ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ Роботассистированная иефрэктомия. Концентрация креатинина сыворотки крови после РАНЭ повысилась у всех больных, однако, в большинстве случаев это увеличение было

небольшим. Его величина через сутки достигала значений, характерных для ОПП по системе KDIGO 1 степени - у 39,1%, 2 степени - у 8,7%.

Между концентрацией креатинина сыворотки крови до операции и через 48 часов после нее статистически значимой взаимосвязи не выявлено. В то же время, при констатации ОПП по величине СКФ по системе RIFLE при использовании расчетных формул частота ОПП была несколько иной. При использовании формулы MDRD ОПП 1 степени регистрировали у 26,1,%, 2 степени - у 26,1%. При использовании формулы CKDEPI ОПП 1 степени регистрировали у 43,5%, 2 степени - у 21,7% пациентов.

При сравнении частоты развития ОПП в группе больных с РАНЭ можно сделать 2 вывода: при использования концентрации креатинина по системе KDIGO диагноз ОПП может устанавливаться в 1,5-2 раза реже, чем при использовании расчетных формул СКФ; при определении стадии ОПП близких к системе KDIGO результатов не удается достичь ни по одной из используемых формул расчета СКФ.

Увеличение концентрации NGAL в моче более чем в 4 раза по сравнению с базапьным уровнем при его величине выше референсных значений (10 нг/мл) мы расценивали как свидетельство ОПП даже при отсутствии изменения концентрации сывороточного креатинина. Такая величина показателя отмечалась у 30,4% больных после РАНЭ.

Увеличение концентрации NGAL в моче отмечалось уже через 2 часа после операции. Затем происходило его неуклонное повышение, достигающее максимума к концу первых суток.

Повышение концентрации сывороточного креатинина в первые сутки достигало диагностических для ОПП значений у 6 больных. На вторые сутки после операции дополнительно были выявлены еще 3 больных, соответствовавших критериям ОПП по системе KDIGO. Следовательно, немаловажно обращать внимание на возможность отсроченного нарушения функции почек. У всех 9 пациентов отмечалось постепенное увеличение концентрации NGAL в моче в течение первых 24 часов. В тех случаях, когда к концу первых суток после операции концентрация NGAL в моче начинала снижаться, дальнейшего повышения концентрации креатинина сыворотки крови не наблюдалось.

В отличие от креатинина сыворотки крови уровень NGAL мочи увеличивался в обеих группах уже через 2 часа после операции: в среднем, при прогрессивном увеличении концентрации NGAL -- в 2,9 раза, при стабилизации концентрации NGAL - в 2,7 раза. В дальнейшем этот разрыв постепенно нарастал: соответственно через 4 часа - в 5,5 раза и в 4,6 раза, через 8 часов - в 8,9 раза и в 5,8 раза, через 24 часа - в 20,5 раза и в 4,9 раза.

Чувствительности и специфичность составляли соответственно 0,688 и 0,455. Увеличение концентрации NGAL в моче более чем в 2 раза по сравнению с базальным уровнем

повышает вероятность развития ОПП в течение первых суток после операции в 1,26 раза. В то время, как вероятность отсутствия развития ОПП при величине показателя менее 2,0 составляет 68,8%.

При подобном подходе увеличивались чувствительность, специфичность, прогностическая ценность положительного и отрицательного результата, отношение правдоподобия положительного результата. Однако, вероятность отсутствия развития ОПП при величине показателя менее 4,0 составляет 68,8%, что может вести к ошибочному прогнозу ОПП.

При использовании в качестве теста различных периодов нарастания креатинина сыворотки крови и степеней увеличения концентрации NGAL в моче можно сделать вывод о том, что увеличение концентрации NGAL в моче через 2 часа после операции более чем в 4 раза по сравнению с базальным уровнем может помочь лишь выделить группу риска в отношении возможного развития ОПП.

Среди всех представленных данных отношение NGAL24/NGAL8 наиболее информативно в плане прогноза отсроченного развития ОПП. Чувствительность и специфичность составляли соответственно 0,975 и 0,857. Величина отношения больше 1,0 повышает вероятность развития ОПП в течение двух суток после операции в 6,1 раза. В то время, как вероятность развития ОПП при величине показателя менее 1,0 составляет всего 14,6%. Лапароскопическая нефрэктомия. Концентрация креатинина сыворотки крови после ЛНЭ повысилась у 82,1% больных, однако, в большинстве случаев это увеличение было небольшим. Его величина через сутки достигала значений, характерных для ОПП по системе KD1GO 1 степени - у 32,1%, 2 степени - у 17,9%.

Между концентрацией креатинина сыворотки крови до операции и через 48 часов после нее статистически значимой взаимосвязи не выявлено.

При сравнении частоты развития ОПП в группе больных с лапароскопической резекцией почки можно сделать 2 вывода: при использовании формулы рсчета концентрации креатинина по системе KDIGO диагноз ОПП может устанавливаться в 1,5-2 раза реже, чем при использовании расчетных формул СКФ.

Увеличение концентрации NGAL в моче более чем в 4 раза по сравнению с базальным уровнем при его величине выше референсных значений (10 нг/мл) мы расценивали как

свидетельство ОПП даже при отсутствии изменения концентрации сывороточного креатинина. Такая величина показателя отмечалась у 75,0% больных после ЛНЭ.

Независимо от используемой расчетной формулы концентрация ЫОАЬ в моче через 2 часа после операции негативно коррелировала с величиной СКФ, а также прямо - с динамикой СКФ через 24 часа после операции. Степень взаимосвязи между концентрацией КБЛЬ в моче и величиной расчетной СКФ не зависела от используемой формулы. В связи с этим при дальнейшем наблюдении за больными мы использовали формулу СКОЕР1.

Увеличение показателя концентрации ИОАЬ в моче отмечалось уже через 2 часа после операции. Затем происходило его неуклонное повышение, достигающее максимума к концу первых суток.

Повышение концентрации сывороточного креатинина в первые сутки достигало диагностических для ОПП значений у 34 больных. На вторые сутки после операции дополнительно были выявлены еще 31 больной, соответствовавший критериям ОПП по системе КОЮО. Следовательно, немаловажно обращать внимание на возможность отсроченного нарушения функции почек. У всех 65 пациентов отмечалось постепенное увеличение концентрации ИОАЬ в моче в течение первых 24 часов. В тех случаях, когда к концу первых суток после операции концентрация в моче начинала снижаться (п=9),

дальнейшего повышения концентрации креатинина сыворотки крови не наблюдалось.

В отличие от креатинина сыворотки крови уровень ЫОАЬ в моче увеличивался в обеих группах уже через 2 часа после операции: в среднем при прогрессивном увеличении концентрации ЫвЛЬ в 3,1 раза, при стабилизации концентрации КОАЬ - в 1,8 раз. В дальнейшем этот разрыв прогрессивно нарастал: соответственно через 4 часа - в 6,3 раза и в 3,2 раза, через 8 часов - в 9,2 раза и в 5,1 раза, через 24 часа - в 24,6 раза и в 4,0 раза.

Среди всех представленных данных отношение ЫОАЬ24/КОАЬ8 было наиболее информативно. Чувствительность и специфичность составляли соответственно 0,929 и 0,786. Величина отношения больше 1,0 повышает вероятность развития ОПП в течение двух суток после операции в 4,3 раза. В то время, как вероятность развития ОПП при величине показателя менее 1,0 составляет всего 9,1%.

Открытая нефрэктомия. Концентрация креатинина сыворотки крови после ОНЭ увеличилась у 93,6% пациентов, однако, в большинстве случаев это повышение было небольшим. Его величина через сутки достигала значений, характерных для ОПП по системе KDIGO 1 степени - у 30,8%, 2 степени - у 12,8% больных. Между концентрацией креатинина сыворотки крови до операции и через 48 часов после нее статистически значимой взаимосвязи не выявлено.

В то же время, при констатации ОПП по величине СКФ по системе RIFLE при использовании расчетных формул частота ОПП была несколько иной. При использовании формулы MDRD ОПП 1 степени регистрировали у 43,6%, 2 степени - у 25,6%. При использовании формулы CKDEPI ОПП 1 степени регистрировали у 47,4%, 2 степени - у 23,1% больных. При сравнении частоты развития ОПП в группе больных после ОНЭ можно сделать 2 вывода: при использования концентрации креатинина по системе KDIGO диагноз ОПП может устанавливаться в 1,5-2 раза реже, чем при использовании расчетных формул СКФ.

Увеличение концентрации NGAL в моче более чем в 4 раза после операции по сравнению с базальным уровнем при его величине выше референсных значений (10 нг/мл) мы расценивали как свидетельство ОПП даже при отсутствии изменения концентрации сывороточного креатинина. Такая величина показателя отмечалась у 74,3% больных после ОНЭ.

Независимо от используемой расчетной формулы концентрация NGAL в моче через 2 часа после операции негативно коррелировала с величиной СКФ, а также прямо - с динамикой СКФ через 24 часа после операции. Степень взаимосвязи между концентрацией NGAL в моче и величиной расчетной СКФ не зависела от используемой формулы. В связи с этим при дальнейшем наблюдении за больными мы использовали формулу CKDEPI.

Повышение концентрации сывороточного креатинина в первые сутки достигало диагностических для ОПП значений у 34 больных. На вторые сутки после операции дополнительно были выявлены еще 31 больной, соответствовавший критериям ОПП по системе KDIGO. Следовательно, немаловажно обращать внимание на возможность отсроченного нарушения функции почек. У всех 65 пациентов отмечалось постепенное увеличение концентрации NGAL в моче в течение первых 24 часов. В тех случаях, когда к концу первых суток после операции концентрация NGAL в моче начинала снижаться, дальнейшего повышения концентрации креатинина сыворотки крови не наблюдалось.

В отличие от креатинина сыворотки крови уровень NGAL мочи увеличивался в обеих группах уже через 2 часа после операции: в среднем при прогрессивном увеличении концентрации NGAL в 4.3 раза, при стабилизации концентрации NGAL - в 2.9 раз. В

дальнейшем этот разрыв прогрессивно нарастал: соответственно через 4 часа - в 7.9 раза и в 5.7 раза, через 8 часов - в 11.7 раза ив 10.1 раза, через 24 часа - в 31.9 раза и в 8.2 раза.

При использовании в качестве теста различных периодов нарастания креатинина сыворотки крови и степеней увеличения концентрации ЫвЛЬ в моче можно сделать вывод о том, что увеличение концентрации КвЛЬ в моче через 2 часа после операции более чем в 4 раза по сравнению с базальным уровнем может помочь выделить группу риска в отношении возможного развития ОПП в течение первых суток после ОНЭ.

Среди всех представленных данных отношение КОАЬ24/ЫОАЬ8 было наиболее информативно. Чувствительность и специфичность составляли соответственно 0,938 и 0,615. Величина отношения больше 1,0 повышает вероятность развития ОПП в течение двух суток после операции в 2,4 раза. В то время, как вероятность развития ОПП при величине показателя менее 1,0 составляет всего 10,0%.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ Отдаленные результаты роботасснстированной нефрэктомии. Длительность наблюдения за больными после РАНЭ составила 42,2±6,1 месяца. В течение этого периода у 1 пациента (4,3%>) был диагностирован рецидив опухоли почки, появления метастазов не отмечалось ни у кого (таблица 3).

Таблица 3. Отдаленные результаты РАНЭ, п=23

Показатель Число больных %

Рецидив опухоли 1 4,3

Появление метастазов 0 0

Смерть от неонкологических причин* 3 13,0

Смерть от онкологических причин 0 0

Опухоль-специфическая выживаемость 23 100

Общая выживаемость 20 87

Примечания: * под неонкологическими причинами понимались прогрессия ХБП до терминальных стадий и связанные с этим летальные сердечно-судистые исходы - инфаркт миокарда, инсульт.

В связи с малым объемом выборки невозможно было оценить влияние возраста, пола, размеров опухоли, стадии опухоли, ОПП в раннем послеоперационном периоде на развитие рецидива опухоли почки и появление метастазов. За время наблюдения умерли 3 пациента. Причиной смерти у всех послужили сердечно-сосудистые осложнения. Смертей от

онкологических причин зарегистрировано не было. Неонкологическая летальность при РАНЭ составила 13%, однако в связи с тем, что не все больные наблюдались в течение 60 месяцев, была произведена оценка неонкологической смертности в пересчете на суммарный срок их наблюдения, которая составила 3,7/100 пациенто-лет (таблица 3). Отдаленные результаты лапароскопической нефрэктомии. Длительность наблюдения за больными после ЛНЭ составила 21,0±13,7 месяцев. В течение этого периода у 2 пациентов (5,1%) был диагностирован рецидив опухоли почки, у 1 (2,6%) отмечено появление метастазов. В связи с малым объемом выборки невозможно было оценить влияние возраста, пола, размеров опухоли, стадии опухоли, ОПП в раннем послеоперационном периоде на развитие рецидива опухоли почки и появление метастазов. За время наблюдения умерли 4 пациента. Причиной смерти у всех послужили сердечно-сосудистые осложнения. Смертей вследствие прогрессии рака почки зарегистрировано не было. Опухоль-специфическая выживаемость составила 100,0%, общая выживаемость - 85,7%. Неонкологическая летальность при ЛНЭ составила 14,3%, а в пересчете на суммарный срок их наблюдения -8,1/100 пациенто-лет.

Отдаленные результаты открытой нефрэктомии. Длительность наблюдения за больными после ОНЭ составила 48,2±14,3 месяца. В течение этого периода у 5 пациентов (6,4%) был диагностирован рецидив опухоли почки, у 2 (2,6%) отмечено появление метастазов. Развитие рецидива заболевания и метастазов не было ассоциировано с возрастом, полом, ОПП в раннем послеоперационном периоде. За время наблюдения умерли 14 пациентов: 4 пациента - от онкологических причин, 10 пациентов - от сердечно-сосудистых осложнений. Опухоль-специфическая выживаемость составила 94,9%, общая выживаемость - 82,1%. Общая летальность при ОНЭ составила 17,9%, в пересчете на суммарный срок их наблюдения -4,9/100 пациенто-лет. Летальность от онкологических причин составила 5,1%, в пересчете на суммарный срок наблюдения - 1,4/100 пациенто-лет, что является очень низкой величиной. Летальность от неонкологических причин составила 12,8%, в пересчете на суммарный срок наблюдения - 3,6/100 пациенто-лет. Таким образом, смертность от неонкологических причин в 2,5 раза превышала смертность от онкологических причин.

Сравнение отдаленных результатов ОНЭ, ЛНЭ и РАНЭ. При длительном наблюдении за больными после нефрэктомии общая пятилетняя выживаемость составила не менее 80%. Наиболее статистически значимая выживаемость больных наблюдалась в группе после РАНЭ. (х2=2,856 р =0,042)

Общая пятилетняя выживаемость "при нефрэктомии была статистически значимо ниже у больных с исходной величиной СКФ менее 60 мл/мин/1,73м2 (х2=4,387 р =0,031).

Относительно небольшое количество умерших не позволяло провести сравнительный анализ влияния величины СКФ на выживаемость при разных вариантах нефрэктомии.

Общая пятилетняя выживаемость после нефрэктомии была статистически значимо ниже у пациентов, которые перенесли послеоперационное ОПП. Относительно небольшое количество умерших не позволяло провести сравнительный анализ влияния величины СКФ на выживаемость при разных вариантах нефрэктомии.

В раннем послеоперационном периоде при всех вариантах нефрэктомии отмечалось статистически значимое снижение СКФ. Через б месяцев после операции во всех трех группах величина СКФ восстановилась на дооперационном уровне. В дальнейшем у всех пациентов отмечалось постепенное неуклонное снижение СКФ. Статистическая значимость различий СКФ по сравнению с исходной величиной была определена во всех трех группах через 12 месяцев: для группы ОНЭ соответственно 69,8±19,5 и 63,3+18,8 мл/мин/1,73 м2, р=0,0001; для группы ЛНЭ соответственно 76,0±15,0, 71,5±16,3, р=0,0001; для группы РАНЭ соответственно 69,7±21,9 и 63,5±19,8 мл/мин/1,73 м2, р=0,0001). Средняя абсолютная скорость снижения СКФ составила для ОНЭ 4,58±1,17 мл/мин/1,73 м2 в год, для ЛНЭ 4,22±1,21 мл/мин/1,73 м2 в год, для РАНЭ 4,19±1,13 мл/мин/1,73 м2 в год, статистически значимой разницы между группами выявлено не было, р>0,1. Абсолютная величина СКФ до операции не была ассоциирована со скоростью ее снижения при длительном наблюдении. Статистически значимых взаимосвязей между скоростью снижения СКФ и изучаемыми показателями выявлено не было. У всех больных ХБП трансформировалась из С2 в СЗ. Статистически значимых различий между показателями в группе ОНЭ и РАНЭ практически не наблюдалось.

Отдаленные результаты роботассистнрованнон резекции почки. Длительность наблюдения за больными после РАРП составила 20,8±11,3 месяца. В течение этого периода у 2 пациентов (4,0%) был диагностирован рецидив опухоли почки, у 1 больного появление метастазов (2%). В связи с малым объемом выборки невозможно было оценить влияние возраста, пола, размеров опухоли, стадии опухоли, ОПП в раннем послеоперационном периоде на развитие рецидива опухоли почки и появление метастазов (таблица 4).

За время наблюдения умерли 4 пациента. Причина смерти у 1 больного была в связи с прогрессией опухоли, у 3 больных - сердечно-сосудистые осложнения. Онкологическая летальность после РАРП составила 2%, неонкологическая - 6%. В пересчете на суммарный срок наблюдения больных онкологическая летальность составила 2,3/100 пациенто-лет, неонкологическая - 6,9/100 пациенто-лет (таблица 4).

Показатель Число больных %

Рецидив опухоли 2 4,0

Появление метастазов 1 2,0

Смерть от неонкологических причин 3 6,0

Смерть от онкологических причин 1 2,0

Опухоль-специфическая выживаемость 49 98,0

Общая выживаемость 46 92,0

Отдаленные результаты лапароскопической резекции почки. Длительность наблюдения за больными после ЛРП составила 28,0+11,1 месяцев. В течение этого периода у 2 пациентов (5,1%) был диагностирован рецидив опухоли почки, у 2 (5,1%) — отмечено появление метастазов. В связи с малым объемом выборки невозможно было оценить влияние возраста, пола, размеров опухоли, стадии опухоли, ОПП в раннем послеоперационном периоде на развитие рецидива опухоли почки и появление метастазов. За время наблюдения умерли 5 пациентов. Причина смерти у 1 больного была онкологическая, у 4 - сердечно-сосудистые осложнения. Опухоль-специфическая выживаемость составила 97,4%, общая выживаемость - 87,2%. Онкологическая летальность при ЛРП составила 2,6% (2,8/100 пациенто-лет), неонкологическая - 10,2% (11,2/100 пациенто-лет).

Отдаленные результаты открытой резекции почки. Длительность наблюдения за больными после ОРП составила 39,5+15,5 месяца. В течение этого периода у 7 пациентов (7,3%) был диагностирован рецидив опухоли почки, у 3 (3,1%) — отмечено появление метастазов. Развитие рецидива заболевания и метастазов не было ассоциировано с возрастом, полом, размером опухоли, ОПП в раннем послеоперационном периоде.

Чувствительность и специфичность размеров опухоли как предикторы рецидива опухоли оказались низкими. Вместе с тем, выявлено высокое отношение правдоподобия отрицательного результата (17,6). Следовательно, размер опухоли более 4 см можно относить к факторам риска рецидива заболевания после ОРП.

Наличие интра- или послеоперационных осложнений также обладало низкой чувствительностью. Однако, высокая специфичность (0,963) и высокое отношение правдоподобия положительного результата (7,289) позволяли также учитывать данный показатель для включения пациентов после ОР в группу риска развития рецидива опухоли. Наличие стадии опухоли рТ2 обладало низкой чувствительностью. Однако, высокая специфичность (0,969) и высокое отношение правдоподобия положительного результата

(4,571) позволяли также рассматривать данный показатель для включения пациентов после ОРП в группу риска развития рецидива опухоли.

За время наблюдения умерли 14 пациентов. 5 пациентов умерли от онкологических причин, 9 пациентов - от сердечно-сосудистых осложнений. Опухоль-специфическая выживаемость составила 94,9%, общая выживаемость - 85,7%. Общая летальность составила 14,3% (4,3/100 пациенто-лет). Летальность от онкологических причин составила 5,1%, в пересчете на суммарный срок наблюдения - 1,6/100 пациенто-лет. Летальность от неонкологических причин составила 9,1% (2,8/100 пациенто-лет). Таким образом, смертность от неонкологических причин в 1,7 раза превышала смертность от онкологических причин.

Отношение шансов общей смертности при наличии рецидива составило 57,1%, при отсутствии рецидива - 11,1%. Таким образом, наличие рецидива увеличивало риск смерти в 5,1 раза з^=11,1 р=0,0008. При проведении логистического регрессионного анализа лишь морбидность оказывала статистически значимое влияние на общую смертность в отдаленном периоде (х2=37,920 р=0,039).

Сравнение отдаленных результатов ОРП, ЛРП и РАРП при применении модифицированной техники и техннкн регионарной ишемии. Статистически значимых различий выживаемости больных после ОРП при стандартной технике и применении региональной ишемии выявлено не было. Минимальная пятилетняя общая выживаемость составила не менее 80%. Статистически значимых различий выживаемости больных при стандартной и модифицированной технике ОРП выявлено не было. Минимальная пятилетняя общая выживаемость составила не менее 89%.

Статистически значимых различий выживаемости больных при стандартной и модифицированной технике ЛРП выявлено не было. Минимальная пятилетняя общая выживаемость составила не менее 80%. Статистически значимых различий выживаемости больных при стандартной и регионарной технике ЛРП выявлено не было. Минимальная пятилетняя общая выживаемость составила не менее 89%.

Статистически значимых различий выживаемости больных при стандартной и регионарной технике РАРП выявлено не было. Минимальная пятилетняя общая выживаемость составила не менее 89%. Статистически значимых различий выживаемости больных при стандартной и модифицированной технике РАРП выявлено не было. Минимальная пятилетняя общая выживаемость составила не менее 90%.

В течение 1 года наблюдения после резекции почки стойкое повышение концентрации сывороточного креатинина отмечалось в 2 раза реже по сравнению с пациентами, которым была выполнена нефрэктомия. При использовании техники регионарной ишемии стойкое

повышение концентрации креатинина сыворотки крови отмечалось в 4,2 реже по сравнению с нефрэктомией и в 2 раза реже по сравнению с традиционной техникой резекции почки. Кроме того, после резекции почки уровень стойкого повышения концентрации сывороточного креатинина был в 1,7 раза ниже по сравнению с пациентами, которым была выполнена нефрэктомия. При использовании техники регионарной ишемии уровень стойкого повышения концентрации креатинина сыворотки крови был минимальным, соответственно в 3,5 раза меньше по сравнению с нефрэктомией и в 2 раза меньше по сравнению со стандартной техникой резекции почки.

ВЫВОДЫ

1. Оценка эффективности нефрэктомии и резекции почки у пациентов с локализованным раком почки возможна только на основании комплексного анализа онкологических и функциональных результатов лечения.

2. Роботассистированная нефрэктомия обеспечивает сопоставимые с лапароскопической и открытой нефрэктомией высокие (соответственно 100%, 100% и 94,9%) онкологические результаты. Роботассистированная нефрэктомия обеспечивает сопоставимые с лапароскопической нефрэктомией операционные показатели, при этом оба метода обеспечивают меньшую кровопотерю и меньшее число осложнений по сравнению с открытой нефрэктомией, однако уступают открытой нефрэктомии по длительности оперативного вмешательства.

3. При опухолях, расположенных в воротах почки, роботассистированная нефрэктомия обеспечивает меньшую кровопотерю и меньшее число осложнений, чем лапароскопическая, и сопоставимую с открытой нефрэктомией продолжительность операции. Послеоперационный койко-день при роботассистированной нефрэктомии меньше, чем при открытой и лапароскопической, а при открытой нефрэктомии меньше, чем при лапароскопической.

4. Роботассистированная резекция почки обеспечивает сопоставимые с лапароскопической и открытой резекцией высокие (соответственно 98%, 97,4% и 94,9%) онкологические результаты. Роботассистированная резекция обеспечивает преимущество перед открытой и лапароскопической в вопросах кровопотери, частоты осложнений, времени тепловой ишемии, необходимости гемотрансфузии, а также меньший послеоперационный койко-день.

5. Время тепловой ишемии почки в ходе роботассистированной, лапароскопической и открытой резекции почки является одним из ключевых факторов прогноза послеоперационной функции почек. Время тепловой ишемии и характер ее обеспечения (тотальная ишемия или селективная ишемия паренхимы) оказывает влияние на качество ближайших и отдаленных неонкологических результатов лечения рака почки.

6. Резекция почки в условиях селективного пережатия паренхимы является более щадящим и технически простым вмешательством по сравнению с операцией, выполненной в условиях тотальной ишемии (пережатие магистральных сосудов почки). Регионарная ишемия обеспечивает меньшую кровопотерю, время тепловой ишемии, а также меньшее снижение величины скороски клубочковой фильтрации в отдаленном послеоперационном периоде.

7. Применение комплекса мер хирургической профилактики, заключающихся в особой технике ушивания почечной паренхимы, а также в использовании особого шовного материала и клипс, приводит к уменьшению времени тепловой ишемии при тотальном способе обеспечения ишемии и к лучшему сохранению почечной функции.

8. У 51%, 74,3% и 52% пациентов в раннем послеоперационном периоде соответственно открытой, лапароскопической и роботассиситрованной резекции почки и у 83,3%, 50% и 39,1% пациентов после соответственно открытой, лапароскопической и роботассистированной нефрэктомии возникает острая дисфункция почки, а в отдаленном периоде у большинства пациентов прогрессирует хроническая болезнь почек, что сопряжено с увеличением частоты неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов.

9. Исходно имеющаяся хроническая болезнь почек СЗ стадии, а также эпизод острого повреждения почек, возникший после резекции почки или нефркэтомии, являются предикторами худшей общей выживаемости у таких групп пациентов.

10. Для снижения риска развития острого повреждения почек и хронической болезни почек необходимо уменьшать время тепловой ишемии в ходе открытой, лапароскопической и роботассиситрованной резекции почек. При времени тепловой ишемии менее 14 минут не происходит значимого повреждения почки в ходе открытой, лапароскопической и роботассистированной резекции почек.

11. Основной лабораторный маркер повреждения почки - креатинин сыворотки крови - не отвечает требованиям ранней диагностики острого повреждения почки вследствие значительной инертности изменения своей концентрации в ответ на повреждение клубочкового аппарата почки. Новым ранним- и чувствительным маркером возникновения острого повреждения почек должен стать ЫвАЬ мочи, изменение которого уже через 2 часа после операции позволяет предсказать развитие острого

повреждения почек и применить необходимые меры для его профилактики. Соотношение концентраций КОЛЬ 24/8 часов позволяет предсказать отсроченное развитие острого повреждения почек, которое сопровождает до 50% всех резекций почек.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении резекции почки и нефрэктомии на роботе da Vinci необходимо использовать все три рабочие «руки» манипулятора, располагая рабочие троакары во избежание конфликта в рекомендованном нами порядке.

2. При планировании органоуносящего вмешательства, предпочтение следует отдавать лапароскопической нефрэктомии, а при опухолях, расположенных в воротах почки, может быть рекомендована роботассистированная нефрэктомия.

3. Для обеспечения высоких неонкологических результатов необходимо рекомендовать пациентам органосохраняющее лечение. Роботассистированная резекция почек может быть рекомендована при любом расположении опухоли.

4. Рекомендовано использование модифицированного Z-образного шва и техники «скользящей клипсы» с применением современного рассасывающегося самозатягивающегося шовного материала типа V-loc и клипс типа Hem-o-lok для сокращения времени тепловой ишемии и уменьшения объема кровопотери при роботассистированной, лапароскопической и открытой резекции почки.

5. При расположении опухоли в верхнем или нижнем сегменте почки в ходе лапароскопической или роботассистированной резекции или верхнем, нижнем и среднем сегменте при открытой резекции почки рекомендовано выполнение вмешательства без тотальной ишемии органа, а с селективным пережатием паренхимы вокруг опухолевого узла при помощи специально разработанных нами инструментов.

6. В связи с высокой частотой наличия у пациентов исходной хронической болезни почек рекомендовано предоперационное определение скорости клубочковой фильтрации при планировании хирургического лечения почечно-клеточного рака. Предоперационное обследование помимо стандартных показателей должно включать определение уровня биомаркера NGAL в моче. С целью более раннего начала профилактических мер по предотвращению возникновения острого повреждения почек необходимо определение NGAL после операции.

7. В связи с риском возникновения или прогрессирования хронической болезни почек после резекции почки и нефрэктомии необходимо в послеоперационном периоде рекомендовать пациентам наблюдение уролога, онколога и нефролога.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мосоян М.С., Аль-Шукрн С.Х., Семенов Д.Ю. Робот-ассистнрованная лапароскопическая нефрэктомия и резекция почки: первый опыт (методическое сообщение) // Нефрология. - 2012. — Т.16, №1. — С.63-65.

2. Есаяи A.M., Аль-Шукри С.Х., Мосоян М.С. Почечно-клеточный рак и хроническая болезнь почек: внимание к отдаленным неоикологическим исходам // Нефрология. - 2012. - Т.16, №4. - С.94-99.

3. Мосоян М.С., Семенов Д.Ю., Аль-Шукри С.Х., Ильин Д.М. Робот-ассистированная и лапароскопическая резекция почки в условиях регионарной ишемии с использованием нового хирургического зажима // Вестник национального медико-хнрургического центра им. Н.И. Пирогова. - 2013. - Том 8, №1.- С.23-25.

4. Мосоян М.С., Аль-Шукрн С.Х., Есаян A.M., Ильин Д.М., Корза C.B. Резекция почки в условиях регионарной ишемии как средство обеспечения высокой онкологической выживаемости и низкого риска развития хронической болезни почек и сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с раком почки // Вестник национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. — 2013. - Том 8, №2. - С.43-47.

5. Мосоян М.С., Аль-Шукрн С.Х., Ильин Д.М., Ершов Е.В. Первый опыт применения нового зажима для открытой резекции среднего сегмента ночки в условиях регионарной ишемии как альтернатива классической клиновидной резекции // Нефрология. - 2013. - Т. 17, №2 - с.98-100.

6. Мосоян М.С., Аль-Шукрн С.Х., Есаян A.M., Румянцев А.Ш., Галкина О.В., Ильин Д.М., Корза C.B. NGAL - ранний бпомаркер острого повреждения почек после резекции почки п нефрэктомии // Нефрология. - 2013. - Т.17, №2 - с.55-59.

7. Мосоян М.С., Аль-Шукрн С.Х., Есаян A.M., Каюков И.Г. Ранние клинпко-функцмональиые показатели у больных раком почки, перенесших резекцию

почки или радикальную нефрэктомию // Вестник Новгородского государственного университета. - 2013. -№71, Т.1 - С. 44-47.

8. Мосоян М.С., Аль-Шукрн С.Х., Ильин Д.М., Корза С.В. Первый опыт применения нового зажима для селективного пережатия почечной паренхимы в ходе открытой резекции почки // Дальневосточный медицинским журнал. - 2013. -№2. - С.89-91

9. Мосоян М.С. Применение усовершенствованного паренхиматозного шва при робот-ассистированной, лапароскопической и открытой резекции почки для улучшения интраоперационных и ранних послеоперационных результатов // Нефрология.-2014.-Т. 18. - №1 - с.80-84.

10. Мосоян М.С. Сравнение результатов открытой, лапароскопической и робот-ассистированной резекции почкп // Нефрология. - 2014. - Т. 18. - №2. - С. 79-84

11. Мосоян М.С. Сравнительная характеристика результатов открытой, лапароскопической и робот-ассистированной нефрэктомии при раке почки // Экспериментальная и клиническая урология. - 2014.-№ 4. - С. 16-20.

12. Пат. 107471 Российская Федерация, МПК А61В 17/08 (2006.01) Хирургический зажим Семенова -- Мосояна для лапароскопических операций на почке / Мосоян М.С.; патентообладатель М.С. Мосоян. -№ 2011104032/14; заявл. 31.01.11; опубл.

20.08.11, Бюл № 23. - 2 е.: ил.

13. Пат. 118540 Российская Федерация, МПК А61В 17/28 (2006.01) Хирургический зажим / Мосоян М.С., Семёнов Д.Ю., Есаян A.M.; патентообладатель М.С. Мосоян, Д.Ю. Семёнов, A.M. Есаян. -№ 2011152264/14; заявл. 22.12.2011; опубл.

27.07.12, Бюл №21. - 2 е.: ил.

14. Пат. 125837 Российская Федерация, МПК А61В 17/122 (2006.01) Хирургический зажим гемостаза паренхиматозных органов Аль-Шукрн — Мосояна / Аль-Шукри С.Х., Мосоян М.С., Шпунтов И.А.; патентообладатель С.Х. Аль-Шукрн, М.С. Мосоян, И.А. Шпунтов.-2012127161/14; заявл. 29.06.12; опубл. 20.03.13, Бюл №8. -2 е.: ил.

15. Пат. 2494692 Российская Федерация, МПК А61В 17/28 (2006.01) Хирургический зажим для пережатия почкп пацпепта прп резекции / Мосоян М.С., Семёнов Д.Ю., Есаян A.M.; патентообладатель М.С. Мосоян, Д.Ю. Семёнов, A.M. Есаян. -№ 2011150672/14; заявл. 14.12.11; опубл. 10.10.13, Бюл № 28.-11 е.: ил.

16. Mosoyan M., Al-Shukr¡ S., Essaian A., Hin D. Achieving better functional outcomes after open, laparoscopic and robotic partial nephrectomy with "zero" ischemia using novel parenchyma clamps // Eur Urol Suppl. - 2014. — Vol.13. - e544.

17. Мосоян M.С., Аль-Шукри С.Х., Семенов Д.Ю., Есаян A.M., Ильин Д.М. Улучшение функциональных результатов робот-ассистированной, лапароскопической и открытой резекции почки путем применения новых зажимов для селективного пережатия почечной паренхимы // Материалы XIV конгресса Российского общества урологов. -2014.-С. 526.

18. Мосоян М.С., Аль-Шукри С.Х., Семенов Д.Ю., Корза C.B., Ильин Д.М. Робот-ассистированные резекция почки, нефрэктомия и простатэктомия в Санкт-Петербурге //ARS medica урология. - 2013 г. - №5. - С.84-85. (р-ка Беларусь)

19. Мосоян М.С., Аль-Шукри С.Х., Семенов Д.Ю., Есаян A.M., Ильин Д.М. Селективная ишемия почечной паренхимы как альтернатива традиционному пережатию сосудистой ножки при резекции почки // Вестник урологии. - 2014. -№3. - С. 3-11.

20. Мосоян М.С., Аль-Шукри С.Х., Семенов Д.Ю., Есаян A.M., Ильин Д.М. Резекция почки с применением способа селективного пережатия почечной паренхимы как альтернатива традиционному подходу // Вопросы теоретической и клинической медицины. - 2014. - №6 (93). - С.7-11. (р-ка Армения)

21. Мосоян М.С., Аль-Шукри С.Х., Семенов Д.Ю., Данилин В.Н., Ильин Д.М. Радикальная простатэктомия, резекция почки и нефрэктомия: результаты 175 робот-ассистированных лапароскопических операций в Санкт-Петербурге // Вопросы теоретической и клинической медицины. - 2014. -№6 (93). - С.4-7. (р-ка Армения)

22. Мосоян М.С., Аль-Шукри С.Х., Семенов Д.Ю., Тиктинский И.О., Данилин В.Н., Мамсуров М.Э., Ильин Д.М. Опыт 100 робот-ассистированных операций на комплексе da Vinci в Санкт-Петербурге: резекция почки, нефрэктомия, простатэктомия // Эндоскопическая хирургия. - 2014 г. -№1. - С.277-279.

23. Мосоян М.С., Аль-Шукри С.Х., Семенов Д.Ю., Ильин Д.М. Опыт робот-ассистированной и лапароскопической резекции почки в условиях регионарной ишемии // Урологические ведомости. - 2013. - Т. III, №2. - С. 16-19.

24. Семенов Д.Ю., Мосоян М.С. Эффективное использование роботической системы da Vinci: опыт Федерального Центра // Московский уролог. - 2013. - №2. - 30 сентября.

25. Мосоян М., Каюков И., Есаян А., Корза С. Функциональное состояние почек после различных вариантов операций по поводу злокачественных опухолей органа // Материалы 3-го Международного медицинского конгресса Армении «Вместе во имя здоровья».- 2011.-С. 181. (р-ка Армения)

26. Семенов Д., Аль-Шукри С., Мосоян М., Тиктинский Н., Тоноян А., Панкова П., Степнов И. Робот-ассистированные хирургические вмешательства в лечении заболеваний забрюшинного пространства // Материалы 3-го Международного медицинского конгресса Армении «Вместе во имя здоровья». - 201 1. - С. 509. (р-ка Армения)

Подписано в печать: 08.07.2015г. Заказ № 300 объём: 2,75 тираж 100 экз. Типография РГПУ им. А.И. Герцена, 191186, С.-Петербург, наб. р. Мойки, 48

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация подходов к роботассистированным, лапароскопичеким и открытым операциям при локализованном раке почки

Похожие научные работы

Каталог диссертаций