Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Оптимизация подходов к профилактике профессионально-обусловленных гемоконтактных инфекций у медицинских работников

На правах рукописи

0034В1ЭОЬ Сисин Евгений Игоревич

Оптимизация подходов к профилактике профессионально-обусловленных гемоконтактных инфекций у медицинских работников

14.00.30 - эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 ОЕЗ 23

Пермь - 2009

003461905

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Екатеринбург и Учреждении Ханты-Мансийского автономного округа-Югры «Няганская окружная больница» г. Нягань, Ханты-Мансийский автономный округ-Югра

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Алла Александровна Голубкова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Львова Ирина Иосифовна доктор медицинских наук Семериков Вадислав Васильевич

Ведущее учреждение: Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

Защита состоится «27» февраля 2009 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.04 при Пермской государственной медицинской академии имени академика Е.А. Вагнера (614000, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной медицинской академии им. академика Е.А.Вагнера (г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26).

Автореферат разослан « »> января 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Е.А. Сандакова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Медицинские работники являются одним из главных ресурсов в решении стратегических задач государственной политики России в сфере здравоохранения, важной составляющей в выполнении приоритетного национального проекта «Здоровье». Призванные сохранять и продлевать активную жизнедеятельность человека, сами они имеют высокие показатели общей и профессиональной заболеваемости, низкую продолжительность жизни и высокую смертность (Н.Ф.Измеров, 2002; В.В. Косарев, 2007; Д.И. Перепелица, 2007). По данным Г.Г. Онищенко (2007) профессиональная заболеваемость у медицинских работников в 2006 г. составляла 0,81 на каждые 100 тыс. работающих, опережая таковую в ряде отраслей промышленности, таких как нефтеперерабатывающая, полиграфическая и текстильная, машиностроение для легкой и пищевой промышленности. По данным того же автора, среди женщин-работниц с профессиональными заболеваниями на первом месте находятся медицинские сестры.

Профессиональная деятельность медицинских работников происходит при ежедневном контакте с различными факторами инфекционной и неинфекционной природы неблагоприятно влияющими на их здоровье.

Биологический фактор является ведущим из всех, оказывающих влияние на здоровье медицинских работников, в связи, с чем в структуре их профессиональной патологии преобладают инфекционные заболевания, такие как туберкулёз органов дыхания, вирусные гепатиты (ВГ) и др.

Особенно актуальна проблема внутрибольничного заражения медработников вирусами гемокоитакгных инфекций - гепатитов В (ГВ), С и ВИЧ, что обусловлено значительной распространенностью этих заболеваний среди населения, а следовательно, и среди пациентов лечебно-профилактических учреждений. Основными средствами, позволяющими реально защитить медицинских работников являются вакцина и средства индивидуальной защиты.

Эффект вакцинации медицинских работников против ГВ очевиден. Так, по данным ряда авторов среди работников здравоохранения заболеваемость острыми формами гепатита В после введения обязательной вакцинации, в период с 1998 г. по 2003 г. снизилась в 4,5-10 раз (В.Г. Акимкин, 2005; И.В. Шахгильдян, 2007). В последние годы на большинстве территорий Российской Федерации не регистрируются случаи профессионального заражения гепатитом В, в 9,5-20 раз уменьшилось число хронических и латентных форм этой инфекции и практически в два раза количество носителей НВэАд.

Помимо ГВ существует множество других возбудителей с тем же механизмом передачи, но неуправляемых средствами специфической профилактики (ВИЧ, гепатит С, цитомегаловирусная инфекция, сифилис и др.) и поэтому в программах инфекционной безопасности в каждом лечебно-профилактическом учреждении (ЛПУ) необходимо не только определить

степень риска этих инфекций для персонала, но и эффективность средств неспецифической профилактики, например, таких как перчатки для защиты медицинских работников, особенно при авариях с экспозицией крови (АЭК).

Нет единого мнения о длительности сохранения специфических антител после вакцинации против ПВ. Так, ряд авторов (Л.Д. Кириллова, 2002; A.B. Козлова, 2003; О.В. Платошина, 2004) однозначно считают, что большинство вакцинированных сохраняют протективные уровни защиты после прививки в течение 5-12 лет. Однако, в более поздних работах (А.Д. Гайдаренко; 2004, Е.В. Дуботолкина, 2005; О.Н. Ершова, 2006) приводятся данные о том, что через 5-8 лет после вакцинации протективные титры имеет лишь половина обследованных. Наиболее тревожная ситуация сложилась в отношении медицинских работников, у которых угасание поствакцинального иммунитета происходит гораздо быстрее, чем в популяции, хотя причины этого не совсем понятны. Несмотря на это до настоящего времени не решен вопрос о введении в Национальный прививочный календарь ревакцинации против ГВ, в результате профилактическая прививка против ГВ остается в календаре единственной при которой не проводится boost-иммунизация.

Профессиональная деятельность медицинских работников в условиях Крайнего Севера имеет свою особую специфику. Переход острых заболеваний в хронические в условиях Крайнего Севера наступает на 8-10 лет раньше, чем у лиц, проживающих в средней полосе России. Помимо этого, негативное влияние на здоровье северян оказывает краевая патология - описторхоз, что в совокупности не может не отразиться на эффективности работы иммунной системы (В.И. Хаснулин, 2004; А.К. Цгоева, 2006; Н.В. Голубева, 2007).

Все выше изложенное требует осмысления наших представлений при оценке значимости ряда мероприятий в системе профилактики профессионально-обусловленных гемоконтактных инфекций у медицинских работников определении их иммуннокомпетентности на вводимые вакцинные антигены и поиска путей оптимизации системы защиты медицинских работников от гемоконтактных инфекций.

Цель исследования - совершенствование системы профилактики профессионально-обусловленных гемоконтактных инфекций у медицинских работников.

Задачи исследования:

1. Дать характеристику состояния общей и инфекционной заболеваемости сотрудников многопрофильной больницы.

2. Выявить группы и отделения риска профессионального заражения медработников многопрофильной больницы парентеральными вирусными гепатитами (ГВ и ГС).

3. Изучить специфический иммунный ответ на вакцинацию у медицинских работников при введении различных иммунобиологических препар ататов.

4. Определить факторы, влияющие на иммунокомпстентность медицинских работников, эффективность специфической и неспецифической их зашиты от ГВ. ., ■ ..

5. Дать рекомендации по оптимизации системы профилактики профессионально-обусловленных гемоконтактных инфекций у медицинских работников. ■

Научная новизна

Впервые для многопрофильной больницы с высокотехнологичной системой оказания медицинской помощи исследована распространенность вирусных гепатитов (ГВ и ГС) у медицинских работников, определены группы и факторы риска профессионального заражения гемоконтактными инфекциями,

Впервые проведены комплексные исследования поствакцннального иммунитета к кори, дифтерии, столбняку и гепатиту В у медицинских работников больницы, находящейся на территории, приближенной к Крайнему Северу.. Показана зависимость качества иммунного ответа на вводимые вакцинные антигены от продолжительности «северного» стажа, техники введения вакцины, соблюдения интерв&тов между введениями препарата, сезонности прививок, пораженностн описторхозом.

Впервые даны рекомендации по оптимизации системы специфической и неспецифической ■ профилактики профессионально-обусловленных гемоконтактных инфекций у. медицинских работников, тактике обследования на маркеры. ГВ, в т.ч. при аварийных ситуациях с экспозицией кропи и последующей вакнинопрофилактике.

Практическая значимость

Изменение подходов к вакцинации против ГВ путем введения бустер-дозы позволило увеличить долю имеющих протективные титры специфических антител с 46,6 % до 90,2 % и обеспечить высокий уровень защиты медицинских работников от ГВ.

Внедрение в практику работы обязательного обследования на антитела к ГВ медицинских работников после АЭК, с последующим введением бустерной дозы вакцины лицам с отсутствием протективного уровня защиты, позволило уменьшить риск их профессионального инфицирования.

Изменение существующей практики рутинного обследования медицинских работников на НВ5А§ на обследование их только после АЭК позволило сформировать «целевые группы» для активной специфической профилактики профессионального инфицирования ГВ.

Универсальные меры инфекционной безопасности - перчатки повышенной прочности в группах высокого риска профессионального заражения гемоконтактными инфекциями (анестезиологи-реаниматологи, врачи-травматологи, медицинские работники со стажем работы менее 5 лет и лица, участвующие в операциях необследованных и заведомо инфицированных пациентов) позволили полностью исключить аварийные ситуации в исследуемом периоде.

Основные положения, выносимые па защиту

1. Медицинские работники имеют высокий коэффициент накопленной .хронической соматической патологии (3,2). Но сравнению с контрольной группой работников бюджетной сферы, у них более распространены такие классы болезней, как заболевания глаз (316-Ы7,9 °6о против S5,7 ± 19,7 "ю), болезни органов дыхания (332,8 ± 18,1 и 214,3 i 28,9 %о) и кровообращения (366,9 ^ 18,5 и 314,3 t 32,7 °ьо). Мри распределении по группам здоровья 70,9 % были отнесены к III группе здоровья, 15,5 % - ко II, каждый 20-ый (5,6 %) нуждался в углубленном обследовании п лечении в условиях стационара и только 8.0 % признаны здоровыми. Установлена зависимость частоты выявлении отдельных нозологических форм соматических заболеваний от возраста, стажа работы по специальности, продолжительности проживания в условиях Крайнего Севера и уровня образования (г=0,7-0,9). Заболеваемость врачей была достоверно ниже, чем заболеваемость среднего и младшего медицинского персонала (р<0,05).

2. Распространенность инфекционной патологии, представленная в классе болезней Л00-В99 (инфекционные и паразитарные заболевания) хроническими воспалительными заболеваниями печени (37.9 %, или 84.3 -¡10,7 /оо) и оппсторхозом (62,1 %, или 140,5 ± 13,4 %а), не соответствовала фактической в связи с перераспределением части острых инфекционных и инфекционно-аллергических заболеваний по другим классам болезней. Значительная распространенность среди медицинских работников хронических гепатитов не исключала возможность их профессионального инфицирования. Группами риска развития гемоконтактных инфекций были врачи реаниматологи-анестезиологи, хирурги-травматологи и операционные медицинские сестры.

3. Медицинских работников следует о шести к иммунокомирометированным контингентам. Их исходная иммунологическая недостаточность и ряд недочетов в организации иммунопрофилактики определили неудачные исходы вакцинального процесса гепатита В у 53,4 % медицинских работников, с последующими случаями HBs-аитигеиемии и хронического гепатита у ранее вакцинированных.

4. Применение различных тактик иммунизации против ГВ путем введения бустерпых доз вакцины медицинским работникам, не ответившим формированием протективного уровня антител при первичной вакцинации как и постэкспозиционная профилактика ГВ после ДЭК по результатам скрининга антител, в сочетании с элементами неснецифической профилактики и устранением ряда организационных моментов, оптимизировали систему профилактики профессионально-обусловленных гемоконтактных инфекций у медицинских работников.

Внедрение результатов исследования

Усовершенствованная система профилактики гемоконтактных инфекций у медицинских работников внедрена в работу учреждения Ханты-Мансийского автономного округа-Югры «Няганская окружная больница» с

2004 года. Она предусматривала введение бустерной дозы вакцины от ГВ всем серонегативным после первичной вакцинации, что позволило увеличить долю лиц с протектнвным иммунитетом к ГВ с 46,6 % до 90,2 %. Дополнительное профилактическое мероприятие - введение бустерной дозы вакцины против гепатита В медицинским работникам при АЭК но результатам скрининга антител к ГВ, внедрен в практику работы медицинских учреждений г. Нягань с 2004 г. и г. Екатеринбурга с 2008 года.

Изучение факторов риска аварийных ситуаций с экспозицией крови у различных категорий медработников, позволило скорректировать показания к применению перчаток повышенной прочности в группах риска профессионального инфицирования: хирурги-травматологи, анестезиологи-рсаниматологи, врачи со стажем работы до 5 лег, а также при операциях у необследованных и заведомо инфицированных пациентов.

Материалы диссертации использованы при разработке:

-совместного приказа Государственного учреждения «Центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора в городе Нягани» и Учреждения Ханты-Мансийского автономного округа-Югры «Няганская окружная больница» № 234/33/н от 19.07.2004 «Об упорядочении проведения медицинского освидетельствования на парентеральные вирусные гепатиты, о контроле за напряженностью иммунитета к вирусному гепатиту В»;

-алгоритма действий для медицинских работников больницы при АЭК «Памятка по экстренным мерам профилактики при возникновении аварийных ситуаций, связанных с опасностью заражения гемоконтактными инфекциями».

Основные положения, изложенные в диссертации, внедрены в учебный процесс кафедры эпидемиологии ГО У ВПО УГМА Росздрава на додииломном уровне (лекции, практические занятия), последипломном уровне (интернатура по эпидемиологии, циклы специализации, общего и тематического усовершенствования врачей), работу лечебно-профилактических учреждений г. Екатеринбурга.

Апробация работы

Диссертационная работа апробирована па расширенном заседании кафедр эпидемиологии, детских инфекционных болезней, гигиены и профпатологии ГОУ ВПО Уральской государственной медицинской академии Росздрава.

Основные результаты диссертации представлены и обсуждены в 14 докладах на:

Конференциях:

• Республиканской научно-практической конференции «Современные проблемы эпидемиологии, диагностики и профилактики внутрибольничных инфекций», Казань, 2008 г.;

• Межрегиональной научно-практической конференции «Роль сестринского персонала в укреплении здоровья населения, профилактика заболеваний на этане первичной медико-санитарной помощи», Нягань, 2008г.;

• Региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы профилактической медицины (образование, наука, практика)», Екатеринбург, 2008 г.;

• Второй окружной научно-практической конференции «Актуальные аспекты вирусных инфекций в современный период (эпидемиология, диагностика, профилактика и лечение)». Екатеринбург. 5-6 нюня, 2008 г.

• V Региональной конференции хирургов «Современные технологии в диагностике и лечении хирургических заболевании». Ханты-Мансийск, 2008г.

• Окружной научно-практической конференции «Актуальные проблемы внутрибольничных инфекций», Ханты-Мансийск, 2004 г.;

• Окружной научно-практической конференции «Вопросы организации работы по предупреждению распространения ВИЧ и связанных с ним заболеваний на территории Ханты-Мансийского автономного округа-Югры», Ханты-Мансийск 2008 г.;

• Ежегодных VI, VII, VIII научно-практических конференциях «Современные технологии в медицине», г.Нягань, в 2004, 2005 и 2006 гг.;

• Муниципальных этапах окружного конкурса «Золотое будущее Югры» в номинации «Молодой ученый Югры», Нягань, 2006 и 2007 гг.;

Съездах:

• IX съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. Москва, 26-27 апреля 2007г.;

• Ш Всероссийском съезде профпатологов. Новосибирск, 2008 г.;

Заседании Свердловского отделения Всероссийского научно-

практического общества эпидемиологов, микробиологов, паразитологов (г. Екатеринбург, 2007 г.).

По материалам диссертации опубликованы 18 научных работ. Список литературы включает 207 источников (154 отечественных и 53 зарубежных авторов).

Работа иллюстрирована 15 таблицами и 19 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Работа была выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» г. Екатеринбург в период с 2004 по 2008 гг. и на базе «Няганской окружной больницы», Ханты-Мансийского автономного округа-Югры. Проведен углубленный анализ соматической заболеваемости по результатам диспансеризации 676 медицинских работников (опытная группа) и 70 работников бюджетной сферы не связанных с медицинской деятельностью (контрольная группа). Состояние здоровья медицинских работников оценивали по данным клинического осмотра и результатам инструментальных и лабораторных исследований

(карта учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина ф. № 188). При классификации выявленной патологии руководствовались приказами министра здравоохранения и социального развития по проведению дополнительной диспансеризации работающих во вредных производственных условиях.

Для изучения документальной привитости медицинских работников к дифтерии, столбняку, кори, гепатиту В использовали «Журналы учета профилактических прививок» (форма № 64/'у), «Карты профилактических прививок» (форма № 63/у), сертификаты профилактических прививок (форма № 156/у-93).

Сыворотки кропи привитых против ГВ (288 медработников и 34 работника, бюджетной сферы) исследовали на наличие антител к IJBsAg, результаты интерпретировали в миллимеждународных единицах на миллилитр (мМЕ/мл). Серопротектпвиой концентрацией специфических антител в сыворотке крови считали 10 мМЕ/мл и более.

Исследование сывороток крови у медицинских работников и жителей города на антитела к дифтерии и столбняку (208 и 10 соответственно), кори (70 и 10 чел.) проводили по общепринятым методикам в реакциях ИФА, РПГА, с использованием днагностикумов ОАО «Биомед» им. Мечникова (дифтерия, столбняк), НИИЭМ им. Мастера (корь) и ЗАО «Вектор-бест» (гепатит В). Учет результатов проводили по «Журналам учета серологических исследований в лаборатории» и личным медицинским книжкам сотрудников.

В оценке иммунного статуса использовали определение 4-х классов иммуноглобулинов у 28 медицинских работников. Иммунологическую реактивность оценивали по количественному и качественному составу у 60 человек в соответствии с «Методическими рекомендациями по оценке

иммунологической реактивности......» № 1830-87 от 23.03.1987. Для оценки

степени риска заражения описторхозом применяли специально разработанную анкету. Опрошено было 205 человек, в т.ч. 101 медицинский работник и 104 жителя г. Нягань.

Аварийные ситуации с экспозицией крови (10! случай) анализировали по «Журналам регистрации аварии и травм с нарушением целостности кожи и слизистых» по отделениям больницы.

Изучение целостности перчаток 2 видов (Medi-Grip и Derma Prene Ultra) л их устойчивости к механическим повреждениям проводили до и после оперативного вмешательства. Все лабораторные исследования были выполнены на базе клинико-диагностической и СПИД-лаборатории Нягаиской окружной больницы.

В качестве методов исследования использовали эпидемиологический, клинический, иммунологический и инструментальный, с применением статистических приемов анализа.

Для анализа полученных данных использовали общепринятые статистические приемы, с определением средне- арифметической (М), стандартной ошибки (m) и среднего стандартного отклонения (о).

Достоверность различий рассчитывали по t-критерию Стыодента. Различия считали достоверными при Р<0,05. Математическая обработка полученных данных проведена с помощью прикладного пакета программ «STATISTICA» (версия 6.0, StatSoft Inc, 2001); графическая обработка материалов - с использованием программы Microsoft Power Point 2003; подготовка к печати - с помощью текстового редактора Microsoft Word 2000.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Характеристика соматической и инфекционной патологии у различных категорий медицинских работников

Углубленные медицинские осмотры сотрудников были проведены в 2007 г. специалистами окружной многопрофильной больницы 797 сотрудникам из 1095 работающих, в том числе 676 медицинским работникам (84,8 %). Среди прошедших диспансеризацию доля женщин составила 78,0 % и соответственно доля мужчин - 22,0 %, возраст обследованных был от 21 до 60 лет. В качестве группы сравнения были проанализированы результаты профилактических осмотров 70 сотрудников бюджетной сферы, того же возрастного и полового состава. Было установлено, что общий показатель накопленной хронической соматической патологии у медицинских работников составлял 3,2, в контрольной группе-2,8. Среди выявленной патологии наиболее распространенными были болезни мочеполовой системы, системы кровообращения, органов дыхания и пищеварения, эндокринопатии и нарушения обмена веществ, болезни костно-мышечной системы и глаз (табл. 1).

Таблица 1

Распространенность хронической соматической патологии у медицинских работников и работников бюджетной сферы

".псс болезни его р и я 1 ; | > 2 I _]в с. i' 1 3 = й IS .iii 1 [i | s ■SX a. 3 £ & Jo о о. ii ■A 3 | 5 3 s 1' Uh - % a f 'i 5 2 - Z as о - ° ? '3 © О ** 3 ; If as -J. Г U -Й э z T e • ЗЙ || Й a- 15 С J5 a a. a a a о О а о я * x 'J | 1 ж I 2 1 2 J" з 0 ~ « * a: JT | ~ s s; i£ 14 t 5 w r :1 s Sf W I о Z l£> 1 iB i r a. а .— ; * 11 a. — о J 2 2 J ■ 5 9 I S II 5 о ; J Is li IS 7 0 — 1 ; J 1 1 § £ i 5 3 3 .2 s f 3 = £ | £ = ( С о 3 ! о i— * 2 § §г - ® >= а ^ но Г = * I ' 1 г s ' -э- й i -Э- 7 = ; г Р *

едииинскне работники (опытная vrma)-676 чел. ,6с. 153 06 37 231 33 214 ft У 24X i 225 233 2 220 4 N

¿111 r~22ii.3 ±16.1 'v?>: ±11.4 54.7 3-11.7 ±18.2 4Я.8 ±а.з 310.0 ±17,0 J 02,1 ±5,1 ЗЫ5.9 | 332,S ±[fi,5 j ±¡8.1 341.7 ■H8..3 3,0 ±2.1 tl25.4 ±18.0 МО.» ; 1 1 ±13.7, 1

% 7,1 1 3.1 1.7 1 10.7 1.5 10.« 3.2 11,5 [ 1D.5 1П.» 0.00 10.2 .»..Г]

Работники бю дже 1 ной ы(контрольная viina)-70 чел. абс. li> , 11 20 3 b 22 j IS 28 2?

Р ±т 228.(11 157.1 ±5(>,2j ±43.5 285,7 ±54.0 42.0± 24,2 HS.7 ¿19.7 314.3 ! 214.3 ±32.7 , ±28/' 400,(1 ±58/. 328.6 Т Sl-13 2Я ±50.1 ±4(i.5 __ 1 J

S.O 1 5.5 111.0 1,5 3.0 10» : 7.5 13,4 - ' 11,4 j 28 4'

Уо V)

*Р<0,05.

[5 контрольной группе наибольшую распространенность имели заболевания мочеполовой системы, тогда как болезни органов дыхания и заболевания глаз диагностировали гораздо реже, чем среди медицинских работников.

Доля инфекционных и паразитарных заболеваний в обеих группах была абсолютно идентична, как и их распространенность, а такие группы болезней, как болезни кожи и подкожной клетчатки, ЛОР- и кроветворных органов были зарегистрированы только среди медицинских работников. Частота возникновения отдельных видов патологии коррелировала с возрастом, стажем работы продолжительностью проживания в условиях Крайнего Севера и уровнем образования. Заболеваемость по отдельным нозологическим формам у врачей была достоверно ниже, чем у среднего и младшего медицинского персонала. При распределении по группам здоровья 70,0 % были отнесены к Ш группе здоровья, 15,5 % - ко II, каждый 20-ый (5,6 %) нуждался в углубленном обследовании и лечении в условиях стационара и только 8,0 % признаны здоровыми.При иммунологическом обследовании у двух третей (67,9 %) медицинских работников были установлены уровни иммуноглобулинов превышающие нормативные показатели, в том числе у каждого пятого (21,7 %) по 2-м и более классам, что свидетельствовало о высокой напряженности иммунных процессов, при постоянной и очевидно избыточной, в условиях хронического стресса, антигенной стимуляции. Проведенное исследование аутофлоры кожи медицинских работников показало, что общее микробное число, как и количество микроорганизмов с гемолитическими свойствами в составе транзиторной и резидентной микрофлоры было выше нормы (73,3 и 46,7 % соответственно), что свидетельствовало о низкой иммунологической реактивности.

Факторы риска гемоконтактных инфекций и их распространенность среди различных категорий медицинских работников Общая распространенность инфекционных и паразитарных заболеваний среди медработников по данным профилактического медицинского осмотра составляла 226,3 ± 16,1 %«, и не отличалась от распространенности у работников бюджетной сферы (228,6 ± 50,2 %о). Доля хронических воспалительных заболеваний печени соответствовала 37,9 %, а распространенность - 84,3 ± 10,7 %о, при том, что часть гепатитов и других поражений гепатобилиарной системы проходила по классу болезней органов пищеварения. Гемоконтактные вирусные гепатиты среди медицинских работников составляли 63,4 %о. Две трети из них были представлены гепатитом В. При значительной распространенности ГВ сред)! оперативных подразделений больницы (56,7 ± 13,8 %о), более высокие показатели были зарегистрированы среди сотрудников СПИД-лаборатории (¡25,0 %>), анестезиологического (153,8 ± 5,7 %о), ЛОР (115,4 %о), неврологического и хирургического отделений (96,8 и 83,3 %о). По гепатиту С, несмотря на то что суммарная распространенность его по больнице составляла 18,9 ± 4,5 %о, не представлялось возможным говорить о большей частоте его регистрации в каких-то отделениях, т.к. это были в основном единичные случаи (рис. 1).

Рисунок I. Распространенность маркеров вирусных гепатитов у медицинских работников многопрофильной больницы (на 1000 работающих )

Среди врачей и средних медицинских работников гемоконтактные гепатиты были более распространены, чем среди младшего персонала. Среди врачей наибольшая распространенность ВГ имела место у анестезиологов-реаниматологов, она несколько превышала таковую у врачей хирургов и травматологов. У средних медицинских работников частота выявления ВГ не зависела от профильности отделения и была примерно одинаковой.

Суммарная отягощенность медицинских работников хроническими гепатитами коррелировала с возрастом и стажем работы. После 40-летнего возраста она увеличивалась в 2,5 - 3 раза и, составляла 111,1 %о, против 34,7 и 44,3 %о у лиц до 40 лет. Полученные материалы свидетельствуют о том, что кумулятивные показатели по маркерам ВГ в динамике имеют тенденцию к нарастанию, со средним темпом прироста на каждые 10 лет медицинского стажа по ГВ 54,5 %, по ГС 40,7 %. Хронический гепатит В был диагностирован у 16 человек с вакцинацией против этой инфекции в анамнезе.

Учитывая то, что преобладающим фактором инфицирования медицинских работников является производственный травматизм при обращении с колюще-режущими инструментами, мы провели ретроспективный анализ частоты возникновения АЭК у медицинского персонала больницы. Всего за период с 2001 по 2008 гг. в отделениях больницы было зарегистрировано 101 аварийная ситуация, связанная с экспозицией крови. Наиболее часто аварийные ситуации возникали в травматологическом (439,0±77,5 %о), хирургическом (256,4±69,9 %>) отделениях, операционном блоке (145,8±50,9) и отделениях реанимации и интенсивной терапии (125,0±44,2 %о). Каждая вторая из них (48,5 %) приходилась на оперблок, в том числе каждая третья (31,5 %) - в условиях контакта с биологическими жидкостями ранее инфицированных пациентов.

Основную долю среди них составляли больные гепатитом С, у которых в 89,3 % случаев НСУ присутствовал либо, как единственный возбудитель, либо в сочетании с другими парентеральными вирусами. В структуре «аварийных ситуаций» преобладали повреждения кожи рук (92,1%), в том числе в 84,2 % это были проколы инъекционными и хирургическими иглами. Большая часть пострадавших в аварийных ситуациях имела стаж работы до 5 лег, что достоверно превышало частоту аварийных ситуаций у более «стажированных» специалистов (р<0,05).

Чаще других аварийные ситуации возникали у врачей хирургов, травматологов и анестезиологов-реаниматологов (табл. 2). У среднего медицинского персонала наибольший риск профессионального инфицирования имели операционные сестры, по сравнению с младшим медицинским персоналом и прочим» специалистами больницы (р<0,05), Частота аварийных ситуаций при проведении оперативных вмешательств на костях (2.7 на 1000 операций) была достоверно выше, чем при операциях на мягких тканях (0,5 на 1000 операций).

Таблица 2

Распределение ЛЭК по отдельным категориям медицинских работников

иг них \ отдельных групп медицинских работников

Все! о Л Ж прачей средних медицинских работников Младше ■ -го медн- | Прочих катего-

Всего толш II в т.ч. | хирурги др. СПСЦ11- | алыюс- Амесгс- •шологп-релни-маголо- Всего и г.ч. онера ц/ш-онные сестры цн иск о- • го персонала } 1 рии медработников

теи Г11

I1 %, ЙУС, Р %« ! абс. 1-3 абс. Р%, абс.'' Р%<> абс. р %<■ абс.

101 40 275.4 18 1285.7] 25 925.9 3 300.0 38 1 82.3 12 52 ,7 11 1 28.4[ 6 2.7

Высокая частота АЭК, в том числе при оказании помощи инфицированным пациентам (31,5 %}, не позволяла исключить возможность профессионального инфицирования медицинских работников.

Характеристика привнтостн медицинских работников и специфический иммунитет к некоторым инфекциям, управляемым средствами специфической профилактики

Первым этапом исследования стал анализ документальной привитости медицинских работников больницы против инфекций, для которых в Национальном календаре предусмотрены обязательные прививки. При вполне удовлетворительных показателях охвата профилактическими прививками медицинских работников больницы, в том числе против гепатита В - 92.4 %, дифтерии и столбняка - 98,6 % и кори - 95,4 %, при некоторых инфекциях уровни сероконверсии не соответствовали документальной привитости. Наиболее неудовлетворительные показатели иммунного ответа

были при прививках против ГВ, которые до 2004 г. проводили непосредственно в отделениях и до 2004 г. учитывали в журналах но отделениям больницы. В результате на конец 2003 г. привитость сотрудников составляли лишь 70,4 %. С целью оптимизации прививочной работы в 2004 г. было принято решение об её централизации под эгидой единого прививочного кабинета. В результате этого удалось обеспечить охват профилактическими прививками против ГВ 92,4 % сотрудников, при условии единой системы учета прививок, с использованием современных технических средств и технологий (компьютерная программа ЛРМ-врача-иммунолога).

Па этом этапе появилась возможность изучения иммунологической эффективности вакцинации. В разработку были взяты 247 сотрудников больницы привитых против ГВ до 2004 г., контрольную группу составили 34 работника бюджетной сферы, также привитых против ГВ по стандартной схеме (0-1-6). В процессе исследования было установлено, что протективные титры антител к НВбЛ^ (более 10 мМЕ/мл) имели лишь 46,6 % медицинских работников, хотя суммарная доля лиц с сероконверсией составляла 47,8 % (табл. 3). Среди серопозитивных преобладали лица с низкими к средними титрами антител, при среднегеометрической титра 110 мМЕ/мл. Следовательно, в отношении сотрудников больницы можно было говорить о низкой эффективности традиционной схемы иммунизации против вирусного гепатита В более чем у половины привитых.

Таблица 3

Иммунологическая эффективность вакцинации против ГВ у медицинских работников и работников бюджетной сферы

Покали ели Не 10 П> них Срод-

(юс ледо- Ссроне- 14-рОШ) 1НТНШ1М\ нсге-

Профес- ва по гапт- всего в т.ч. е чнтпамч (мМ ! . м.н оме (-

сиональная пых* менее 10-100 100- ! 500- >1000 рнчес-

группа 10 500 1000 * К'Ш1

а б с. % а бе. % пост. аос.Р'ЙП | ;ШС,| % :ин\ % аое. % лос. пир (м.МЕ/ М.:|)

Медицинские работники (оньпнан " ' 247 100,0 ..... и? ">? 129; V" 1 18 *.....|..... 1 1 г 0,7 25,9 64 : ± ■ 2,3 3] 12,б| , ; & 1: 4,9 ПО

групп;»)

Работники 1 Г "

оюджешон сферы (контрольная :и 100,0 . 8,0 23 ! 5.9 2 : ± 1 4.0 ! 23,5 8 ' х 7.3 4 "А 1 .¡ЛУ 2,9 1 2,9 5 23.5 7 ^ 217,9

группа) . .]_....... 1 1

*!'<(),05.

В контрольной группе работников бюджетной сферы доля ееронегатпвных после вакцинации против ГВ составила 32,4 %, что также не соответствовало заявленным производителем показателям

иммунологической эффективности вакцинации даже при том, что она была более успешной, чем в опытной группе. В этой группе преобладали лица с высокими титрами антител к ГВ, в результате среднегеометрические титры были в два раза выше, чем в опытной группе (217,9 мМЕ/мл),

Полученные в процессе исследования уровни сероконверсии к ГВ у медицинских работников больницы поставили задачу установить причины низкой иммунологической эффективности вакцинации.

Полученные ранее данные о значительной отягощенное™ медицинских работников соматической и инфекционной патологией, высокая напряженность иммунных процессов и нарушения в системе антимикробной зашиты, вполне могли стать причинами их низкой иммуннокомпетентности при ответе па вводимые вакцинные антигены.

Для ответа на этот вопрос мы провели исследование специфического иммунитета на другие вакцинные антигены, а именно дифтерийный, столбнячный анатоксины и вируса кори у тех же самых сотрудников. В процессе исследования было установлено, что все сотрудники имели антитела к дифтерии, хотя доля лиц с защитными титрами составляла 79,5 ±4,7 %. В контрольной группе все обследованные имели протективиые уровни антител, хотя среднегеометрические их значения были ниже, чем в опытной группе (1:422 и 1:803, соответственно).

Несколько отличными были показатели специфической защиты к столбняку и кори, где в каждой из обследованных групп мьтпе-выявили лиц без сероконверсии. Эффективность вакцинации против этих инфекций могла счи таться абсолютной, а среднегеометрические титры антител и к столбняку, и к кори у медицинских работников соответствовали защитным (1:3961 и 1:646). В контрольной группе, но сравнению с опытной, мы не получили различии но уровню и по динамике иммунного ответа на данные антигены. Работники бюджетной сферы также формировали протективный иммунитет на оба антигена, со среднегеометрическими титрами к столбняку 1:1040 и к кори 1:738.

Несмотря на то, что за иммунитет против каждой из этих инфекций отвечают разные пулы пммунокомпетентных клеток, неизбежно встает вопрос о причине столь различного иммунного ответа на близкие в антигенном отношении патогены, например дифтерии и столбняка, НЬэ/^ и вирус корн. Объяснить полученные данные только с позиций иммунокомпрометированности лиц, представленных в опытной группе, было безосновательно, т.к. при иммунизации против кори и дифтерии медицинские работники были вполне иммунокомпстентны.

Иммунологическая компетентность медицинских работников и анализ причин низкой эффективности вакцинации их против гепатита В

С целыо выявления факторов, способных повлиять на иммунологическую компетентность при вакцинации против гепатита В был проведён сравнительный анализ в группах с разным уровнем иммунного ответа по ряду признаков. В качестве основных рассматривали: возраст вакцинированных, пол, должность, стаж работы по специальности, стаж

работы в условиях Севера, давность вакцинации, её сезон(ы), серии препарата, правильность выполнения схемы прививок и интервалы между прививками внутри вакцинального комплекса, а также фоновую соматическую заболеваемость.

В процессе исследования было установлено, что группы обследованных с давностью прививки до пяти и от пяти и до 10 лег, имели примерно одинаковую долю лиц без сероконверсии составляющую 55,5 % ± 5,2 и 50,0 ± 4,0 %. При изучении влияния возраста обследуемых на характер специфического иммунного ответа в группах, достоверных различий мы не получили, также как и убедительных данных о влиянии на формирование иммунного ответа каких-то серий вакцины.

Были получены достоверные различия по доле серопегативных среди привитых в разные сезоны года. Наиболее благоприятными для формирования полноценного иммунного ответа, с учетом количества лиц с сероконверсией, были прививки, проведенные в сезоны зима-зима-лето и весна-весна-осень.

Более значимые зависимости были получены при изучении влияния на иммунный ответ схемы прививок и техники их проведения. 'Гак, среди привитых с нарушениями схемы прививок, что имело место у каждого десятого из обследованных, серонегативных было больше, чем среди правильно привитых, особенно в случаях увеличения интервала между второй и третьей прививками (Р<0,05). Из нарушений техники наиболее частым было самовольное изменение места введения вакцины,, а именно прививки в ягодичную мышцу, вместо дельтовидной.

Доля лиц с серопротективными титрами антител к ГВ не зависела от пола и была практически равной среди мужчин и женщин (38,9 % ± 11,5 и 47,2 %± 3,3), характера выполняемой работы и занимаемой должности.

Рисунок 2. Уровень анти-НВзА» в сыворотке крови у привитых в зависимости от отягощенности описторхозом (%)

При изучении фоновой заболеваемости в группах обращало на себя внимание высокая частота заболеваемости описторхозом, либо наличие косвенных признаков этого заболевания (рис. 2).

При изучении уровней сероконверсии в зависимости от времени проживания на территории приближенной к Крайнему Северу и общего трудового стажа наиболее низкие показатели мы получили у лиц. проживающих на данной территории до пяти лет и более 20 лег, что может быть обусловлено адаптацией в первые годы после переезда в зону действия «синдрома полярного напряжения» и последующим срывом адаптационных механизмов по истечении 20 лет «северной» вахты (рис. 3).

Рисунок 3. Уровень анти-НВБ,^ в сыворотке крови у привитых в зависимости от медицинского стажа и продолжительности проживания на

Севере (%)

В результате, наиболее благоприятными периодами для формирования поствакцинального иммунитета был временной интервал между 5-ю и 20-ю годами «северного» стажа (р<0,05).

Учитывая существенное влияние на формирование поствакцинального иммунитета к гепатиту В описторхозной инвазии, мы провели опрос методом анкетирования 101 медицинского работника и 104 работников бюджетной сферы и доноров крови. Специально разработанная для этих целей анкета содержала 17 вопросов, характеризующих риски заражения описторхозом и отношение анкетируемых к собственному здоровью. Долю зараженных описторхозом определяли как по данным опроса, так и по результатам лабораторного обследования (копрокультура и серологические исследования).

Разработанная шкала по градации факторов риска инвазии основывалась на 2х основных критериях, а именно: употребление рыбы семейства карповых из местных водоемов и применение различных способов

до 5 от 5-10 от 10-20 от 20-30 ?30

0 Северный стаж

■ Медицинский стаж

кулинарной обработки рыбы, с оценкой степени их воздействия на возбудителя описторхоза.

При распределении по группам риска было установлено, что доля лиц с высоким риском заражения описторхозом несколько превышала долю лиц со средним риском и была достоверно выше количества лиц с низким риском (р<0,05). Наиболее существенными эти различия были у медицинских работников, среди которых преобладали лица высокого риска инвазии, тогда как в контрольной группе - лица со средней степенью риска (рис. 4).

Рисунок 4. Распределение анкетируемых по группам риска инвазии описторхозом (%)

Доля высокого риска инвазии среди лиц со стажем проживания на Севере до пяти лет явно преобладала, составляя 62,5 %. В последующие годы она снижалась до 36,4-47,4 %, однако после 30 лет она вновь достигала уровня в 60,0 %. Таким образом было установлено, что пораженность описторхозом однозначно коррелировала с «северным» стажем и среди живущих в регионе более тридцати лет была абсолютной, при этом у 80,0 % диагноз описторхоза был подтвержден лабораторно.

Полученные в процессе исследования результаты свидетельствовали как о низкой заинтересованности медицинских работников в сохранении своего здоровья, недооценке опасности паразитарной инвазии, возможно недостаточном уровне знаний по данной проблеме, так и об отсутствии в настоящее время четкого законодательства, регламентирующего обследование на описторхоз населения высокоэндемичного региона.

Иммунологическая эффективность вакцинации против ГВ при различных тактиках иммунизации и основные принципы профилактики гемоконтактных инфекций

Наличие значительной доли медицинских работников, ееронегативных

к ГВ после первичной вакцинации в ЛПУ, обусловило принятие решения о введении дополнительных (бустирующих) доз вакцины.

Поддерживающая иммунизация была проведена 81 медицинскому работнику больницы из числа привитых до 2004 г. и основным принципом отбора контингентов для бустер-иммунизации было отсутствие защитных титров анти-HBsAg. [ice прививки проводили централизованно в прививочном кабинете поликлиники, при соблюдении принципа единства места, времени и техники введения препарата. Прививали однократно, стандартной дозой (1,0) генноинженерной вакцины «Энджерикс В», с последующим серологическим контролем эффективности вакцинации через 1,5-2 месяца. По результатам исследования было установлено, что введение бустерной дозы вакцины против гепатита В сотрудникам, оставшимся серонегативными после Зх-кратной аппликации вакцины, привело к формированию защитных тигров антител у 77,3 % привитых и увеличило среднегеометрические титры с 110 мМЕ/мл до 158,8 мМЕ/мл. Суммарная доля лиц с сероконверсией при данной тактике иммунизации против ГВ составила 78,3 % (рис. 5).

Псеронегатив. Вот 500 до 1000

■ менее 10 МЕШ Вот 10 до 100

■ более 1000

100* 90% 80% 70% 60% 50% 40% '40% 20% 10% 0 "А

Рисунок 5. Эффективность иммунизации против гепатита В при различных тактиках а акции о про ф и л акт и к и

I- иммуиолошческая >ффективносгь вакцинации против ГВ до корректировки факторов при лсцс'тр;иизо»знш.ш системе проведения прививок;

2 иммунологическая эффективность вакцинации против ГВ после введения бустер-дозы вакцины; л иммунологическая эффективность вакцинации против ГВ после проведения прививок в прививочном

кабинете,

дальнейшем, в течение пятилетнего периода наблюдения у 88,5 % лиц, получивших бустерную дозу вакцины, сохранялись защитные титры aнти-HBsAg. Значительная доля лиц с высокими титрами давала гарантию защиты от инфицирования ГВ и свидетельствовала о способности иммунной

системы большинства первично-ееронегативных лиц адекватно отвечать на вакцину. В дальнейшем в результате централизации прививок в едином прививочном кабинете поликлиники, жестком контроле своевременности проведения календарных прививок, соблюдении техники их выполнения, учета и отчетности удалось получить высокую иммунологическую эффективность вакцинации у медицинских работников (41 человек) привитых против ГВ по стандартной схеме (0-1-6).

Доля лиц с сероконверсией составила среди них 90,2 %, в том числе у 89,4 % сформировался иротективный уровень зашиты, со среднегеометрическим титром антител 418,9 мМЕ/мл. В динамике, в течение Зх лет после законченной вакцинации среди ответивших на нее выработкой антител, защитные тнтры сохраняли 90,2 %, хотя с увеличением интервала после законченной вакцинации имело место увеличение доли лиц без сероконверсии с 7,1 ± 2,7 % до 20,0 ± 4,8 %.

Таким образом, полученные результаты еще раз подтвердили высокую иммуногснность вакцины и её способность обеспечить запшту у большинства вакцинированных.

Из числа не ответивших на вакцинацию медицинским работникам (10,6 ± 3,2 %) была проведена бустер-иммунизация, в виде однократного введения вакцины в стандартной дозировке (1,0). Из получивших дополнительную дозу препарата 75,0 % ответили выработкой специфических антител по варианту вторичного иммунного ответа. Таким образом, тактика бустер-иммунизации положительно себя зарекомендовала и может быть использована для планового исправления дефектов первичной вакцинации, когда после Зх-кратного введения препарата специфические антитела не определяются вообще или в протективных титрах в частности. В экстренных случаях, при ДЭК, когда риски инфицирования ГВ становятся вполне реальными, нам более импонирует предложение М.И. Михайлова (2007) по введению бустер-дозы вакцины всем пострадавшим, независимо от их статуса. Однако в случаях когда возможен скрининг на антитела к ГВ, более целесообразно использовать тактику однократной иммунизации только тем, кто не имеет протективных титров антител.

С 2004 г. по результатам экспресс-диагностики антиНВвЛц при ДЭК была проведена бустер-иммунизация 16 сотрудников оперблока, из числа которых в последующие годы лиц с диагностированными воспалительными процессами в печени и с ИВБ-антигенемией не было. Очевидно, в последующем такая тактика иммунизации будет более предпочтительной, т.к. позволяет избежать многократных и не всегда обоснованных введений вакцины и тестирования крови на антитела.

Учитывая, что более половины АЭК происходят при ок;иашш медицинской помощи пациентам с инфекциями неуправляемыми средствами специфической профилактики, мы уделили внимание оценке эффективности мероприятий неспецифической защиты медицинских работников, а именно защите рук, как наиболее частого объекта риска профессионального

травматизма медиков. Одним из таких средств индивидуальной защиты считаются перчатки.

После оперативных вмешательств тестирование перчаток на наличие дефектов показало, что перчатки повышенной прочности (ППП) имели достоверно меньше интраоперационных повреждений по сравнению с обычными перчатками (8,3 % ± 1,9 против 14,4 % ± 2,2). Среди всех повреждений чаще других имели место перфорации перчаток обеих кистей рук в области всех пяти пальцев, а также ладонных поверхностей и области лучезапястного сустава (рис. 6).

- - - > ¿УйвййДй $ ■■

г»- ■-<'«■ , щ инша

- • V; Г - ' V ' ". ' '

■

Ж Ш'" I

ЙЙШ ; ! '

ЛЕВАЯ РУКА

Рисунок 6. Локализация повреждений хирургических перчаток во время оперативных вмешательств (%)

Из всех видов повреждений, как в общем массиве перчаток, так и по каждому из видов преобладали проколы (88,9 %), порезы встречались в 12 раз реже (7,4 %), а разрывы - только у перчаток обычной прочности и только в 5,6 %. При сравнительной характеристике частоты дефектов в зависимости от вида оперативного вмешательства было установлено, что при оперативных вмешательствах на костях перчатки повреждались чаще, чем при операциях на мягких тканях (р<0,05). По результатам проведенных испытаний было рекомендовано применение перчаток повышенной прочности при выполнении оперативных вмешательств на костях, при работе в операционной бригаде лиц со стажем хирургической практики менее 5 лет, при оперативных вмешательствах у необследованных и заведомо инфицированных гемоконтактными инфекциями пациентов.

Дополнительным мероприятием стало проведение вводного инструктажа по профилактике профессионального инфицирования гемоконтактными инфекциями для лиц, устраивающихся на работу в ЛПУ и проведение ежегодной аттестации медицинских работников на знание правил техники безопасности.

Применении таких барьерных средств защиты рук медицинских работников, как перчатки повышенной прочности позволило уменьшить количество аварийных ситуаций у сотрудников оперблока с 10,3 до 9,8, в пересчете на каждые 10 тысяч операций, а при операциях на костях в 2008 году исключить профессиональные риски гемоконтактных инфекций у членов операционных бригад, в связи с отсутствием АЭК во время операций.

Из мероприятий по предупреждению АЭК в отделениях, наибольшую эффективность мы получили от применения современных технологий обращения с медицинскими отходами и от внедрения контейнеров для хранения инъекционных игл со специальными иглосъемнымн устройствами, что позволило уменьшить количество АЭК в отделениях на каждые 10 тысяч пациентов в 6,5 раза или с 7,2 %оо до 1,1 %оо (рис. 7).

Рисунок 7. Частота аварийных ситуаций при различных технологиях неспецифической зашиты медицинских работников от гемоконтактных инфекций (на 10 тыс. пациентов/операций)

1 - Внедрение безопасной технологии обращения е отходами;

2 Применение перчаток повышенной прочности;

3 - Применение контейнеров с иглосъсмникамн

Таким образом в процессе исследования было подтверждено, что у медицинских работников наряду с бустер-иммунизацией, имеет значение и отработка технологий неспецифической профилактики гемоконтактных инфекций.

Выводы

1. Медицинские работники имеют высокую отягощенность соматической и инфекционной патологией. Индекс накопленной хронической соматической патологии составил у них 3,2, против 2,8 в контрольной группе работников бюджетной сферы. Наибольшую

распространенность среди них имели заболевания мочеполовой системы (Р 619,8±18,7%о), болезни системы кровообращения (Р 366,9±18,5 %о), органов пищеварения (Р 344,7±18,3 %о), дыхания (Р 332,8±18,1 %о), костно-мышечной системы (Р 325,4±18,0 %), болезни глаза и его придаточного аппарата (Р 316,6± 17,9 %0), эндокринопатии и болезни обмена веществ (Р 341,7 ±18,2 %„).

2. Распространенность соматической и инфекционной патологии, в структуре которой преобладали хронические воспалительные заболевания печени и описгорхоз коррелировала с возрастом обследованных, уровнем образования, стажем профессиональной деятельности и временем проживания на эндемичной территории (1=0,7-0,9). Отделениями риска возникновения гем о контактных инфекций были оперативные подразделения больницы, СПИД-лаборатория, анестезиологическое ¡¡""неврологическое отделения, а контнпгентамн риска врачи-хирурги, травматологи, анестезиологи-реаниматологи, операционные сестры, члены операционных бригад со стажем хирургической практики до 5 лет.

3. Медицинские работники могут быть отнесены к категории нммуиокомпромегированиых контингентов, что подтверждают данные о значительной отягощенности их соматической и инфекционной патологией, а также результаты лабораторных исследований, свидетельствующие о высокой напряженности иммунных процессов (1д) н нарушениях в системе антимикробной защиты (аутофлора кожи).

4. Подтверждена иммуногенность и высокая иммунологическая эффективность вакцинации против гепатита В. Дефекты первичной вакцинации в значительной степени были обусловлены нарушениями в организации профилактических прививок, в виде децентрализованного их проведения, нарушениями техники введения препарата и увеличением интервалов между отдельными прививками внутри вакцинального комплекса. При устранении указанных нарушений 90,2 % медицинских работников ответили сероконаерсией на введение вакцины, в том числе в 89,4 % с формированием иротективных титров при среднегеометрическом их значении 418,9 мМЕ/мл.

5. При иммунизации против кори, дифтерии и столбняка получен адекватный ответ на вводимые вакцинные антигены в т.ч. с формированием гуморального иммунитета у большинства вакцинированных на протективном уровне, что свидетельствует об иммунокомпетентности медицинских работников, способности их иммунной системы к ответной реакции на вводимые вакцинные антигены, а также подтверждает высокую эффективность ревакцинации при этих инфекциях, выполняющей роль Ьоо.ч1-прпвивки.

6. Для коррекции выявленных дефектов первичной вакцинации, при прививках против ГВ у лиц, не ответивших на введение вакцины формированием протективных титров антител, необходимо проведение дополнительной ЬоозНшмунизации. Тактика Ьоо51ег-прививок в группах, не ответивших на первичную вакцинацию, показала её высокую эффективность

в 77,3 %, при условии сохранения протективных титров у 88,5 % медицинских работников в течение 5 лет динамического наблюдения.

7. Внедрение технологий неспецифической защиты от гемоконтактных инфекций у медицинских работников подтвердило их высокую эффективность. Применение для сбора инъекционных игл специальных контейнеров с иглосъемнымн устройствами и соблюдение правил обращения с медицинскими отходами, позволили уменьшить количество АЭК в отделениях больницы в 6,5 раз или с 7,2 %оо до 1,1 %т>. По оиерблоку наибольшая эффективность получена от применения перчаток повышенной прочности при операциях у необследованных и заведомо инфицированных пациентов и членов операционных бригад со стажем хирургической практики до 5 лет, что позволило уменьшить частоту АЭК с 10,3 до 9,8 %оо, а при операциях на костях исключить риски инфицирования членов операционной бригады в связи с отсутствием АЭК во время операции.

Список работ, опубликованных i/o теме диссертации

1. Голубкова, A.A. Ежова, O.A., Снсин, Е.И. Об иммунопрофилактике вирусного гепатита В среди медицинских работников г.Нягани / A.A. Голубкова, O.A. Ежова, Е.И. Снсин // Тез. докл. VI научно-практической конференции «Современные технологии в медицине. г.Нягань,

2004 г». - Нягань :[б.и.]. 2004. -С. 16-17.

2. Голубкова, A.A., Ежова, O.A., Снсин, Е.И. Характеристика рисков профессионального заражения нозокомнальными гемоконтактпыми инфекциями медицинских работников ММ У «Няганская городская больница» / A.A. Голубкова, O.A. Ежова, Е.И. Сисин //Тез. докл. VII научно-практической конференции «Современные технологии в медицине, г. 11ягань,

2005 г.». - Нягань :[б.и.]. 2005. -С. 167-170.

3. Голубкова, A.A., Ежова, O.A., Сисин, Е.И. Специфический иммунитет к вирусному гепатиту В (ВГВ) и факторы профессионального риска инфицирования i A.A. Голубкова, O.A. Ежова, Е.И. Сисин /7 Материалы международного конгресса «Стратегия и тактика борьбы с внутриболышчными инфекциями на современном этапе развития медицины». 10-12 октября 2006 г. М. [б.и.]. - 2006. - С. 57-58.

4. Сисин, Е.И., Голубкова, Ежова, O.A. Характеристика риска профессионального инфицирования и анализ причин, влияющих на иммунологическую эффективность вакцинации против гепатита В / Е.И. Сисин, A.A. Голубкова, O.A. Ежова // Уральский медицинский журнал ноябрь. - 2006. - №. 2 - С.83-87.

5. Голубкова, A.A., Ежова, O.A., Сисин, Е.И. Оценка риска инвазированностн описторхозом жителей города Нягани / A.A. Голубкова, O.A. Ежова, Е.И. Сисин // Тез. докл. VIII научно-практической окружной конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения, Нягань, 2006» ». - Нягань :[б.и.]. 2006. -С. 193.

6. Голубкова, A.A., Ежова, O.A., Сисин, Е.И. Характеристика рисков профессионального инфицирования и влияние краевой патологии на

иммунологическую эффективность вакцинации против гепатита В (ГВ) у медицинских работников многопрофильной больницы / A.A. Голубкова, O.A. Ежова, Е.1-1. Сисин И Стерилизация и госпитальные инфекции. - 2007. - № 1. -С. 49-53.

7. Голубкова, A.A., Ежова, O.A., Сисин, Е.И. Специфический иммунитет к гепатиту В (ГВ) у медицинских работников района, приближенного к Крайнему Северу / A.A. Голубкова, O.A. Ежова, Е.И. Сисин // Тез. докл. IX съезда всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. Москва, 26-27 апреля 2007 г. ~ М. [Санэгшдмедиа], 2007. - С. 332.

8. Голубкова, A.A., Ежова, O.A., Сисин, Е.И. Оценка риска профессионального инфицирования гепатитом В / A.A. Голубкова, O.A. Ежова, Е.И. Сисин 7 Тез. докл. IX съезда всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. Москва. 26-27 апреля 2007 г. - M [Санэгшдмедиа], 2007. - С. 332-333.

9. Голубкова, A.A., Ежова, O.A., Сисин, Е.И. Экспертная оценка риска инвазированности описторхнсами у жителей города Нягани/ A.A. Голубкова, O.A. Ежова. Е.И. Сисин // Тез. докл. IX съезда всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. Москва, 26-27 апреля 2007 г. - М. [Санэнидмедиа], 2007. - С. 259.

10. Голубкова, A.A.. Ежова, O.A., Сисин, Е.И. Вопросы биобезопасности персонала ЛПУ и оптимизация мероприятий но неспецифической и специфической защите медицинских работников от парентеральных вирусных инфекций / A.A. Голубкова, O.A. Ежова, Е.И. Сисин 7 Актуальные аспекты вирусных инфекций в современный период. -Екатеринбург. : Изд-во ВМБ. 2008. - С 272 - 278.

11. Сисин, Е.И., Голубкова, A.A., Малёва, C.B., Прохорова, H.A., Ежова, O.A. Актуальные вопросы профилактики профессионального заражения гемоконтактными инфекциями в многопрофильной больнице / Е.И. Сисин, A.A. Голубкова, C.B. Малеева, H.A. Прохорова, O.A. Ежова // Тез. научно-практической конференции «Вопросы организации работы по предупреждению распространения ВИЧ и связанных с ним заболеваний на территории Ханты-Мансийского автономного округа-Югры». 24-26 марта 2008 г. - Ханты-Мансийск [б.»].- 2008. - С. 18-20.

12. Голубкова, A.A., Ежова, O.A., Сисин, Е.И., Малёва, C.B., Прохорова, H.A., Некоторые вопросы профилактики профессионального инфицирования медицинских работников в многопрофильной больнице ' A.A. Голубкова, O.A. Ежова, Е.И. Сисин, C.B. Малёва, H.A. Прохорова // Вестник Российской военно-медицинской академии. - Санкт-Петербург. -2008. -- С. 429-430.

13. Сисин, Е.И., Голубкова, A.A., Малёва, C.B., Ежова, O.A. Специфический иммунитет к некоторым прививаемым инфекциям у медицинских работников и факторы его пределяющие / Е.И. Сисин, A.A.

Голубкова, C.B. Малёва, O.A. Ежова // Вестник Уральской государственной медицинской академии. - Екатеринбург. - 2008. - С. 48 - 51.

14. Голубкова, A.A., Ежова O.A., Сисин Е.И. Частные вопросы защиты профессионального здоровья медицинских работников / A.A. Голубкова, O.A. Ежова, Е.И. Сисин // Тез. III Всероссийского съезда врачей-профпатологов. 24-26 сентября 2008 г. - Новосибирск. [ООО «Югус-Принт»]. - 2008. - С. 474 ■ 476.

15. Голубкова, A.A., Сисин, Е.И, Малёва, C.B., Прохорова, H.A. Современные технологии защиты от профессионально обусловленной инфекционной патологии сотрудников операционных бригад / A.A. Голубкова, Е.И. Сисин, C.B. Малёва, H.A. Прохорова II Материалы V региональной конференции хирургов «Современные технологии в диагностике и лечении хирургических заболеваний». - Ханты-Мансийск [б.и].- 2008.-С. 134-142.

16. Сисин Е.И., Голубкова A.A., Ежова O.A. Современные подходы к профилактике внутриболышчного инфицирования гепатитом В медицинских работников / Е.И. Сисин, A.A. Голубкова, O.A. Ежова // Материалы Республиканской научно-практической конференции, посвященной 15-летию создания госпитальной эпидемиологической службы системы здравоохранения Республики Татарстан «Современные проблемы эпидемиологии, диагностики и профилактики внутриболышчных инфекций». 27 ноября 2008 г. - Казань [Центр инновационных технологий]. - 2008. - С. 114-122.

17. Голубкова A.A., Сисин Е.И.. Малёва C.B., Баякаев Д.А., Кетова ИЛ. Факторы риска профессионально обусловленной патологии у медицинских работников многопрофильной больницы и сё профилактика . A.A. Голубкова, Е.И. Сисин, C.B. Малёва, Д.А. Баякаев, ИЛ. Кетова /' Стерилизация и госпитальные инфекции. - 2008. - № 4. -- С. 14-19.

18. Сисин Е.И., Голубкова A.A., Малёва C.B., Баякаев Д.А. Актуальные вопросы профилактики профессиональной патологии работников здравоохранения / Е.И. Сисин, A.A. Голубкова, C.B. Малёва, Д.А. Баякаев // Вестник уральской медицинской академической науки. - 2008. - № 4(22).-С. 22 -25.'

Медицинские работники являются . одним из главных ресурсов в решении стратегических задач государственной политики России в сфере здравоохранения, важной составляющей в выполнении приоритетного национального проекта «Здоровье». Призванные сохранять и продлевать активную жизнедеятельность человека, сами они имеют высокие показатели общей и профессиональной заболеваемости, низкую продолжительность жизни и высокую смертность [28, 46, 66, 110]. По данным Г.Г. Онищенко (2007 г.) профессиональная заболеваемость у медицинских работников в 2006 г. составляла 0,81 на каждые 100 тыс. работающих, опережая таковую в ряде отраслей промышленности, таких как нефтеперерабатывающая, полиграфическая и текстильная, морской транспорт, машиностроение для легкой и пищевой промышленности. По данным того же автора, среди женщин-работниц с профессиональными заболеваниями, на первом месте находятся медицинские сестры [94].

Профессиональная деятельность медицинских работников происходит при ежедневном контакте с различными факторами инфекционной и неинфекционной природы неблагоприятно влияющими на их здоровье и приводящими к срыву адаптационных механизмов. Признаки дезадаптации у медицинских работников проявляются снижением показателей специфической и неспецифической резистентности, в совокупности с гипо-и дисиммуноглобулинемией, сдвигами белковых фракций сыворотки крови, гиперхолестеринемией, повышенной активностью аминотрансфераз, рестриктивными типами расстройства вентиляционной способности легких и др. [72, 136].

Биологический фактор является ведущим из всех факторов, оказывающих влияние на здоровье медицинских работников, в связи с чем в структуре их профессиональной патологии преобладают инфекционные заболевания, такие как туберкулёз органов дыхания, вирусные гепатиты и др. - -------------Особенно-- актуальна -проблема внутрибольничного заражения медработников возбудителями гемоконтактных инфекций - гепатитов В, С и ВИЧ, что обусловлено значительной распространенностью этих заболеваний среди населения, а следовательно и среди пациентов лечебно-профилактических учреждений. Основными средствами, позволяющими реально защитить медицинских работников являются вакцина и средства индивидуальной защиты [4, 7].

Эффект вакцинации медицинских работников против ГВ очевиден. Так по данным ряда авторов среди работников здравоохранения заболеваемость острыми формами гепатита В, после введения обязательной вакцинации, в период с 1998 г. по 2003 г. снизилась в 4,5-10 раз [5, 10, 27, 153]. В последние годы на большинстве территорий Российской Федерации не регистрируются случаи профессионального заражения гепатитом В, в 9,5-20 раз уменьшилось число хронических и латентных форм этой инфекции и практически в два раза количество носителей HBsAg.

Помимо ГВ существует множество других возбудителей с тем же механизмом передачи, но неуправляемых средствами специфической профилактики (ВИЧ, гепатит С, цитомегаловирусная инфекция, сифилис и др.) и поэтому в программах инфекционной безопасности в каждом лечебно-профилактическом учреждении (JillУ) необходимо не только определить степень риска этих инфекций для персонала, но и эффективность средств неспецифической профилактики, например, таких как перчатки для защиты медицинских работников, особенно при авариях с экспозицией крови (АЭК).

Нет единого мнения о длительности сохранения специфических антител после вакцинации против ГВ. Так, ряд авторов [53, 58, 111] однозначно считает, что большинство вакцинированных сохраняют протективные уровни защиты после прививки в течение 5-12 лет. Однако, в более поздних работах [19, 39, 42] приводятся данные о том, что через 5-8 лет после вакцинации протективные титры имеет лишь половина обследованных. Наиболее тревожная ситуация сложилась в отношении медицинских работников, у которых угасание поствакцинального иммунитета происходит гораздо быстрее, чем в популяции, хотя причины этого не совсем понятны. Несмотря на это до* настоящего времени не решен вопрос о введении в Национальный прививочный календарь ревакцинации против ГВ, в результате профилактическая прививка против ГВ остается в календаре единственной при которой не проводится boost-иммунизация [53, 60, 109, 111, 115].

В условиях массового охвата прививками против ГВ неизбежно встает вопрос и о целесообразности ежегодного обследования медицинского персонала на HBsAg, регламентированного действующими санитарными правилами. Помимо общеизвестного факта существования HBsAg-негативного гепатита, перечеркивающего надежность данного метода для выявления профессионального инфицирования ГВ, существует достаточное количество научных исследований, подтверждающих гарантированную защиту от инфекции после вакцинации [1, 11,31, 47, 124, 129, 133, 134, 138].

Существует необходимость считаться с тем, что профессиональная деятельность медицинских работников в условиях Крайнего Севера имеет свою особую специфику. Переход острых заболеваний в хронические в условиях Крайнего Севера наступает на 8-10 лет раньше, чем у лиц, проживающих в средней полосе России. Помимо этого, негативное влияние на здоровье северян оказывает краевая патология — описторхоз, что в совокупности не может не отразиться на эффективности работы иммунной системы [26, 141, 148].

Весь комплекс природных факторов оказывающих негативное влияние на физическое и психическое состояние человека, проживающего в районах Крайнего Севера, в научной литературе получил название «синдром полярного напряжения».

Все выше изложенное требует осмысления наших представлений при оценке значимости ряда мероприятий в системе профилактики профессионально-обусловленных гемоконтактных инфекций у медицинских работников, определения их иммунекомпетентности-на вводимые вакцинные антигены и поиска путей оптимизации системы защиты медицинских работников от гемоконтактных инфекций.

Цель исследования — совершенствование системы профилактики профессионально-обусловленных гемоконтактных инфекций у медицинских работников.

Задачи исследования:

1. Дать характеристику состояния общей и инфекционной заболеваемости сотрудников многопрофильной больницы.

2. Выявить группы и отделения риска профессионального заражения медработников многопрофильной больницы парентеральными вирусными гепатитами (ГВ и ГС).

3. Изучить специфический иммунный ответ на вакцинацию у медицинских работников при введении различных иммунобиологических препарататов.

4. Определить факторы, влияющие на иммунокомпетентность медицинских работников, эффективность специфической и неспецифической их защиты от ГВ.

5. Дать рекомендации по оптимизации системы профилактики профессионально-обусловленных гемоконтактных инфекций у медицинских работников.

Научная новизна

Впервые для многопрофильной больницы с высокотехнологичной системой оказания медицинской помощи исследована распространенность вирусных гепатитов (ГВ и ГС) у медицинских работников, определены группы и факторы риска профессионального заражения гемоконтактными инфекциями.

Впервые проведены комплексные исследования поствакцинального иммунитета к кори, дифтерии, столбняку и гепатиту В у медицинских работников больницы, находящейся на территории, приближенной к Крайнему Северу. Показана зависимость качества иммунного ответа на вводимые вакцинные антигены от продолжительности «северного» стажа, техники введения вакцины, соблюдения интервалов между введениями препарата, сезонности прививок, пораженности описторхозом.

Впервые даны рекомендации по оптимизации системы специфической и неспецифической профилактики профессионально-обусловленных гемоконтактных инфекций у медицинских работников, тактике обследования на маркеры ГВ, в т.ч. при аварийных ситуациях с экспозицией крови и последующей вакцинопрофилактике.

Практическая значимость

Изменение подходов к вакцинации против ГВ путем введения бустер-дозы позволило увеличить долю имеющих протективные титры специфических антител с 46,6 % до 90,2 % и обеспечить высокий уровень защиты медицинских работников от ГВ.

Внедрение в практику работы обязательного обследования на антитела к HBsAg медицинских работников после АЭК, с последующим введением бустерной дозы вакцины лицам с отсутствием протективного уровня защиты, позволило уменьшить риск их профессионального инфицирования.

Изменение существующей практики рутинного обследования медицинских работников на HBsAg на обследование их только после АЭК позволило сформировать «целевые группы» для активной специфической профилактики профессионального инфицирования ГВ.

Универсальные меры инфекционной безопасности - перчатки повышенной прочности в группах высокого риска профессионального заражения гемоконтактными инфекциями (анестезиологи-реаниматологи, врачи-травматологи, медицинские работники со стажем работы менее 5 лет и лица, участвующие в операциях необследованных и заведомо инфицированных пациентов) позволили полностью исключить аварийные ситуации в исследуемом периоде. Применение современных технологий обращения с медицинскими отходами и обеспечение рабочих мест контейнерами для сбора инъекционных игл с иглосъемными устройствами уменьшили количество АЭК в отделениях в 6,5 раз или с 7,2 %оо до 1,1 %оо.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Медицинские работники имеют высокий коэффициент накопленной хронической соматической патологии (3,2). По сравнению с контрольной группой работников бюджетной сферы, у них более распространены такие классы болезней, как заболевания глаз (316±17,9 %о против 85,7 ± 19,7 %о), болезни органов дыхания (332,8 ± 18,1 и 214,3 ± 28,9 96о) и кровообращения (366,9 ± 18,5 и 314,3 ± 32,7 %о). При распределении по группам здоровья 70,9 % были отнесены к III группе здоровья, 15,5 % - ко II, каждый 20-ый (5,6 %) нуждался в углубленном обследовании и лечении в условиях стационара и только 8,0 % признаны здоровыми. Установлена зависимость частоты выявления отдельных нозологических форм соматических заболеваний - от возраста, стажа работы по специальности, продолжительности проживания в условиях Крайнего Севера и уровня образования (г=0,7-0,9). Заболеваемость врачей была достоверно ниже, чем заболеваемость среднего и младшего медицинского персонала (р<0,05).

2. Распространенность инфекционной патологии, представленная в классе болезней А00-В99 (инфекционные и паразитарные заболевания) хроническими воспалительными заболеваниями печени (37,9 %, или 84,3 ± 10,7 %о) и описторхозом (62,1 %, или 140,5 ± 13,4 %о), не соответствовала фактической, в связи с перераспределением части острых инфекционных и инфекционно-аллергических заболеваний по другим классам болезней. Значительная распространенность среди медицинских работников хронических гепатитов не исключала возможность их профессионального инфицирования. Группами риска развития гемоконтактных инфекций были врачи реаниматологи-анестезиологи, хирурги-травматологи и операционные медицинские сестры.

3. Медицинских работников следует отнести к иммунокомпрометированнымконтингентам. Их исходная иммунологическая недостаточность и ряд недочетов в организации иммунопрофилактики определили неудачные исходы вакцинального процесса гепатита В у 53,4 % медицинских работников, с последующими случаями HBs-антигенемии и хронического гепатита у ранее вакцинированных.

4. Применение различных тактик иммунизации против ГВ путем введения бустерных доз вакцины медицинским работникам, не ответившим формированием протективного уровня антител при первичной вакцинации как и постэкспозиционная профилактика ГВ после АЭК по результатам скрининга антител, в сочетании с элементами неспецифической профилактики и устранением ряда организационных моментов, оптимизировали систему профилактики профессионально-обусловленных гемоконтактных инфекций у медицинских работников.

Внедрение результатов исследования

Усовершенствованная система профилактики гемоконтактных инфекций у медицинских работников внедрена в работу учреждения Ханты-Мансийского автономного округа-Югры «Няганская окружная больница» с 2004 года. Она предусматривала введение бустерной дозы вакцины от ГВ всем серонегативным после первичной вакцинации, что позволило увеличить долю лиц с протективным иммунитетом к ГВ с 46,6 % до 90,2 %. Дополнительное профилактическое мероприятие — введение бустерной дозы вакцины против гепатита В медицинским работникам при АЭК по результатам скрининга антител к ГВ, внедрено в практику работы медицинских учреждений г. Нягань с 2004 г. и г. Екатеринбурга с 2008 года.

Изучение факторов риска аварийных ситуаций с экспозицией крови у различных категорий медработников, позволило скорректировать показания к применению перчаток повышенной прочности в группах риска профессионального инфицирования: хирурги-травматологи, анестезиологи-реаниматологи, врачи со стажем работы до 5 лет, а также при операциях у - необследованных и заведомо инфицированных пациентов.

Материалы диссертации использованы при разработке:

-совместного приказа Государственного учреждения «Центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора в городе Нягани» и Учреждения Ханты-Мансийского автономного округа-Югры «Няганская окружная больница» № 234/33/п от 19.07.2004 «Об упорядочении проведения медицинского освидетельствования на парентеральные вирусные гепатиты, о контроле за напряженностью иммунитета к вирусному гепатиту В»;

-алгоритма действий для медицинских работников больницы при АЭК «Памятка по экстренным мерам профилактики при возникновении аварийных ситуаций, связанных с опасностью заражения гемоконтактными инфекциями».

Основные положения, изложенные в диссертации, внедрены в учебный процесс кафедры эпидемиологии ГОУ ВПО УГМА Росздрава на додипломном уровне (лекции, практические занятия), последипломном уровне (интернатура по эпидемиологии, циклы специализации, общего и тематического усовершенствования врачей), работу лечебно-профилактических учреждений г. Екатеринбурга.

Апробация работы

Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании кафедр эпидемиологии, детских инфекционных болезней, гигиены и профпатологии ГОУ ВПО Уральской государственной медицинской академии Росздрава.

Основные результаты диссертации представлены и обсуждены в 14 докладах на:

Конференциях:

• Республиканской научно-практической конференции «Современные проблемы эпидемиологии, диагностики и профилактики внутрибольничных инфекций», Казань, 2008 г.;

• Межрегиональной научно-практической конференции «Роль сестринского персонала в укреплении- здоровья населения, профилактика заболеваний на этапе первичной медико-санитарной помощи», Нягань, 2008г.;

• Региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы профилактической медицины (образование, наука, практика)», Екатеринбург, 2008 г.;

• Второй окружной научно-практической конференции «Актуальные аспекты вирусных инфекций в современный период (эпидемиология, диагностика, профилактика и лечение)», Екатеринбург, 5-6 июня, 2008 г.

• V Региональной конференции хирургов «Современные технологии в диагностике и лечении хирургических заболеваний», Ханты-Мансийск, 2008г.

• Окружной научно-практической конференции «Актуальные проблемы внутрибольничных инфекций», Ханты-Мансийск, 2004 г.;

• Окружной научно-практической конференции «Вопросы организации работы по предупреждению распространения ВИЧ и связанных с ним заболеваний на территории Ханты-Мансийского автономного округа-Югры», Ханты-Мансийск 2008 г.;

• Ежегодных VI, VII, VIII научно-практических конференциях «Современные технологии в медицине», г.Нягань, в 2004, 2005 и 2006 гг.;

• Муниципальных этапах окружного конкурса «Золотое будущее Югры» в номинации «Молодой ученый Югры», Нягань, 2006 и 2007 гг.;

Съездах:

• IX съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. Москва, 26-27 апреля 2007г.;

• III Всероссийском съезде профпатологов. Новосибирск, 2008 г.;

Заседаниях

• Свердловского отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов, паразитологов (г. Екатеринбург, 2007 г.);

• Координационного совета Пермской государственной медицинской академии (2009 г.).

Публикации

По результатам исследования опубликовано 18 работ, в том числе 2 в изданиях рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Список литературы включает 207 источников (154 отечественных и 53 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 15 таблицами и 19 рисунками.

Выводы

1. Медицинские работники имеют высокую отягощенность соматической и инфекционной патологией. Индекс накопленной хронической соматической патологии составил у них 3,2, против 2,8 в контрольной группе работников бюджетной сферы. Наибольшую распространенность среди них имели заболевания мочеполовой системы (Р 619,8±18,7%о), болезни системы кровообращения (Р 366,9±18,5 %о), органов пищеварения (Р 344,7±18,3 %о), дыхания (Р 332,8±18,1 %о), костно-мышечной системы (Р 325,4±18,0 %), болезни глаза и его придаточного аппарата (Р 316,6±17,9 %о), эндокринопатии и болезни обмена веществ (Р 341,7 ±18,2 %о).

2. Распространенность соматической и инфекционной патологии, в структуре которой преобладали хронические воспалительные заболевания печени и описторхоз коррелировала с возрастом обследованных, уровнем образования, стажем профессиональной деятельности и временем проживания на эндемичной территории (г=0,7-0,9). Отделениями риска возникновения гемоконтактных инфекций были оперативные подразделения больницы, СПИД-лаборатория, анестезиологическое и неврологическое отделения, а контингентами риска врачи-хирурги, травматологи, анестезиологи-реаниматологи, операционные сестры, члены операционных бригад со стажем хирургической практики до 5 лет.

3. Медицинские работники могут быть отнесены к категории иммунокомпрометированных контингентов, что подтверждают данные о значительной отягощенности их соматической и инфекционной патологией, а также результаты лабораторных исследований, свидетельствующие о высокой напряженности иммунных процессов (Ig) и нарушениях в системе антимикробной защиты (аутофлора кожи).

4. Подтверждена иммуногенность и высокая иммунологическая эффективность вакцинации против гепатита В. Дефекты первичной вакцинации в значительной степени были обусловлены нарушениями в организации профилактических прививок, в виде децентрализованного их проведения, нарушениями техники введения препарата и увеличением интервалов между отдельными прививками внутри вакцинального комплекса. При устранении указанных нарушений 90,2 % медицинских работников ответили сероконверсией на введение вакцины, в том числе в 89,4 % с формированием протективных титров при среднегеометрическом их значении 418,9 мМЕ/мл.

5. При иммунизации против кори, дифтерии и столбняка получен адекватный ответ на вводимые вакцинные антигены в т.ч. с формированием гуморального иммунитета у большинства вакцинированных на протективном уровне, что свидетельствует об иммунокомпетентности медицинских работников, способности их иммунной системы к ответной реакции на вводимые вакцинные антигены, а также подтверждает высокую эффективность ревакцинации при этих инфекциях, выполняющей роль boost-прививки.

6. Для коррекции выявленных дефектов первичной вакцинации, при прививках против ГВ у лиц, не ответивших на введение вакцины формированием протективных титров антител, необходимо проведение дополнительной boost-иммуиизации. Тактика booster-прививок в группах, не ответивших на первичную вакцинацию, показала её высокую эффективность в 77,3 %, при условии сохранения протективных титров у 88,5 % медицинских работников в течение 5 лет динамического наблюдения.

7. Внедрение технологий неспецифической защиты от гемоконтактных инфекций у медицинских работников подтвердило их высокую эффективность. Применение для сбора инъекционных игл специальных контейнеров с иглосъемными устройствами и соблюдение правил обращения с медицинскими отходами, позволили уменьшить количество АЭК в отделениях больницы в 6,5 раз или с 7,2 %оо до 1,1 %оо. По оперблоку наибольшая эффективность получена от применения перчаток повышенной прочности при операциях у необследованных и заведомо инфицированных пациентов и членов операционных бригад со стажем хирургической практики до 5 лет, что позволило уменьшить частоту АЭК с 10,3 до 9,8 %оо, а при операциях на костях исключить риски инфицирования членов операционной бригады в связи с отсутствием АЭК во время операции.

Практические рекомендации

1. С целью оптимизации подходов к специфической профилактике ГВ и других прививаемых инфекций предусмотреть централизованное проведение прививок в условиях единого прививочного кабинета, с применением современных технологий учета и контроля за своевременным выполнением графика иммунизации.

2. Медработникам, получившим в плановом порядке законченный курс вакцинации против ГВ по стандартной схеме (0-1-6) и оставшимся серонегативными проводить однократное введение стандартной дозы вакцины по варианту boost-прививки.

3. В случае возникновения у медицинского работника АЭК, после предварительного скрининга на антитела к HBsAg экспресс-методом, рекомендуется дополнительное введение 1 дозы вакцины (1,0) при отсутствии антител в защитном титре. /

4. Для медицинских работников, с целью снижения риска производственного травматизма и заражения гемоконтактными инфекциями при АЭК, наряду с универсальными мерами защиты рекомендуется использовать перчатки повышенной прочности, особенно в случаях выполнения оперативных вмешательств на костях, при работе в операционной бригаде лиц со стажем хирургической практики менее 5 лет, при оперативных вмешательствах у необследованных и заведомо инфицированных гемоконтактными инфекциями пациентов.