Автореферат и диссертация по медицине (14.00.07) на тему:Гигиеническая и эпидемиологическая характеристика производственных факторов риска инфицирования вирусами гепатитов В, С и ВИЧ медицинских работников

ДРОВНИНА Софья Павловна

ГИГИЕНИЧЕСКАЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ ФАКТОРОВ РИСКА ИНФИЦИРОВАНИЯ ВИРУСАМИ ГЕПАТИТОВ В, С и ВИЧ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

14.00.07-гигиена 14.00.30 - эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Шляхецкий Николай Сергеевич кандидат медицинских наук доцент Платошина Ольга Власовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Карелин Александр Олегович доктор медицинских наук профессор Нечаев Виталий Владимирович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова»

Защита диссертации состоится на заседании диссертационного совета Д 208.689.03 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации» по адресу: 191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41

Ж» ^-ССЬ^УлХСг005 Г. в ж

часов

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., 1/82)

Автореферат разослан

«уТ» ^¡иьиЛ-

2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета УК^с^^^-гг:^-

доктор медицинских наук профессор Дрожжина В.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Вирусные гепатиты В, С и ВИЧ-инфекция становятся одними из самых распространенных инфекций, они угрожают здоровью нации и являются важнейшей медико-социальной проблемой для здравоохранения как Российской Федерации, так и всего мира (Покровский В.И., 1997, 1999; Богач В.В., 2000; Покровский В.В. и соавт., 2001; Онищенко Г.Г., 2001, 2003; Шаханина И.Л. и соавт., 2003; Snobl J., 1995; Boxall E.H., Ballard A., 1997).

Беспрецедентный рост заболеваемости гепатитами В, С и ВИЧ-инфекцией среди населения создает предпосылки для более частого заноса и распространения этих инфекций во всех лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ). Наличие большого числа источников инфекции среди пациентов является фактором риска внутрибольничного инфицирования медицинских работников вирусами гемоконтактных инфекций во время производственной деятельности, наряду с таким фактором как своеобразие экологических условий ЛПУ (Платошина О.В., 1999; Ковалева Е.П., 2000; Ладная Н.Н. и соавт., 2000; Храпунова И.А., 2002).

Медицинские работники относятся к категории лиц, подвергающихся в процессе трудовой деятельности комплексному воздействию вредных производственных факторов (ВПФ). Данный профессиональный контингент относится к категории работников с высокой степенью риска нарушения здоровья от воздействия ВПФ биологической природы [Шляхецкий Н.С., 1998; Зуева Л.П. и соавт., 1998; Щербо А.П., 2000].

Медицинские работники болеют вирусными гепатитами значительно чаще, чем взрослое население в целом (Шахгильдян И.В. и соавт., 1994; 2000; Майер К.-П., 1999; Каира А.Н., Ющенко Г.В., 2001), их относят к профессиональной группе риска парентерального инфицирования (Огарков П.И., 1996; Савельев С.И., 1997; Бахлыкова Н.Ю., 1998; Мартынюк Г.А. и соавт., 1998; Кузин С.Н. и соавт., 1999; Шустов А.В. и соавт., 2002).

Вместе с тем отмечается низкий уровень регистрации профессиональных заболеваний вирусными гепатитами у медицинских работников (Федорченко А.Н., Мусийчук Ю.И., 1997; Бойко И.В., 1998; Авота М.А. и соавт., 2002); отсутствует единый подход к обоснованию профессионального происхождения данных заболеваний, о чем свидетельствуют литературные данные разных авторов (Косарев В.В., 1998; Шляхтенко Л.И. и соавт., 1998; Каира А.Н., Ющенко Г.В., 2002).

В настоящее время, несмотря на наличие определенной нормативной базы по обеспечению профессиональной безопасности медицинских работников, система профилактики внутрибольничных заболеваний гемоконтактными инфекциями среди данного контингента требует усовершенствования. В связи с этим необходимость углубленного исследования производственных факторов риска инфицирования вирусами гемоконтактных инфекций медицинских работников и обоснование системы их регистрации является актуальным.

Цель исследования - усовершенствование системы профилактики внутрибольничных вирусных гемоконтактных инфекций у медицинских работников и обоснование их профессионального происхождения на основании изучения условий труда и факторов риска инфицирования в многопрофильном стационаре.

Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить условия труда и производственные факторы риска внутрибольничного инфицирования вирусами гепатитов В, С и ВИЧ медицинских работников в отделениях хирургического и терапевтического профилей.

2. Исследовать роль и влияние отдельных инвазивных методов диагностики и лечения на возможность инфицирования вирусами гемоконтактных инфекций медицинских работников. Изучить характер и частоту травматических повреждений кожи и слизистых медицинских работников.

3. Оценить заболеваемость и распространенность гепатитов В, С и ВИЧ-инфекции среди пациентов и медицинских работников многопрофильного стационара и выявить группы медицинских работников с наиболее высоким риском внутрибольничного заражения.

4. Разработать алгоритм обоснования профессионального заболевания гепатитами В, С и ВИЧ-инфекцией медицинских работников.

5. Разработать предложения по усовершенствованию профилактики внутрибольничных вирусных гемоконтактных инфекций среди медицинских работников.

Научная новизна. Выявлены условия, способствующие внутрибольничному инфицированию медицинских работников вирусами гепатитов В, С и ВИЧ с учетом специфики труда и факторов риска инфицирования в различных отделениях многопрофильного стационара. Изучен характер и частота травматических повреждений у медицинских работников в зависимости от условий труда. Разработан алгоритм обоснования профессионального заболевания гепатитами В, С и ВИЧ-инфекцией медицинских работников. Разработана система учета и регистрации факторов риска инфицирования медицинских работников вирусами гемоконтактных инфекций в многопрофильном стационаре.

Практическая значимость работы. На основании внедрения в практику системы учета и регистрации факторов риска инфицирования медицинских работников вирусами гемоконтактных инфекций, в т.ч. травматических повреждений кожи и слизистых или попаданий биологических жидкостей на кожу и слизистые, усовершенствована система регистрации профессиональных заболеваний гемоконтактными вирусными инфекциями у медицинских работников. Данная система учета и регистрации использовалась для разработки целевых программ профилактики внутрибольничных инфекций, что позволило существенно снизить внутрибольничную заболеваемость гепатитами В и С персонала.

Положения, выносимые на защиту.

1. В комплексе вредных производственных факторов, с которыми связан риск инфицирования вирусами гепатитов В, С и ВИЧ медицинских работников, ведущими являются факторы биологической природы, выражающиеся в контакте с инфекционными больными, инфицированным материалом, кровью и другими биологическими жидкостями пациента, а также факторы психофизиологической природы, выражающиеся в напряженности трудового процесса. Наиболее неблагоприятные условия труда по показателям напряженности трудового процесса выявлены у медицинских работников отделений хирургического профиля.

2. Воздействие факторов биологической природы на медицинских работников реализуется при травматических повреждениях кожи и слизистых или попаданиях биологических жидкостей на поврежденную кожу и слизистые. Характер и частота травматических повреждений у медицинских работников зависит от профиля лечебного отделения, должности, стажа работы, напряженности трудового процесса, укомплектованности штатов, вида лечебных и других производственных манипуляций.

3. Внутрибольничная заболеваемость гепатитами В и С у медицинских работников отделений хирургического профиля выше, чем в отделениях терапевтического профиля вследствие высокой частоты травматизации кожи и слизистых, более частого применения травмоопасных инвазивных методов лечения и диагностики, высокой напряженности труда.

4. Усовершенствование профилактики внутрибольничных вирусных гемоконтактных инфекций у медицинских работников обеспечивается внедрением комплекса мероприятий, направленных на предупреждение воздействия вредных производственных факторов биологической природы за счет применения современных технологий по обработке и утилизации изделий медицинского назначения, внедрения алгоритмов выполнения парентеральных манипуляций, а также проведением мероприятий по своевременному и полному выявлению источников инфекции.

Реализация и апробация результатов исследования. Материалы диссертационного исследования были доложены на региональной конференции с международным участием «Инфекционный контроль в лечебно-профилактических учреждениях» (Санкт-Петербург, 2000 г.), VI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2003 г.), научной конференции с международным участием «Современные средства иммунодиагностики, иммуно и экстренной профилактики актуальных инфекций» (2004 г.), на совещании в ЦГСЭН Центрального района Санкт-Петербурга (2004 г.).

Результаты диссертационной работы использованы в официальных нормативных документах регионального уровня:

- распоряжение Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга и Центра Госсанэпиднадзора в Санкт-Петербурге №149-р/15 от 27.04.2000 г. «О мерах по усилению борьбы с распространением ВИЧ-инфекции в Санкт-Петербурге»;

- методические рекомендации по обоснованию случая профессионального заболевания гепатитами В, С и ВИЧ-инфекцией вследствие внутрибольничного заражения вирусами гепатитов В, С и ВИЧ медицинских работников, утвержденные Главным государственным санитарным врачом по г. Санкт-Петербургу 09.12.2004 г.

Результаты проведенных исследований используются в практической деятельности специалистов Центра Госсанэпиднадзора в г. Санкт-Петербурге (акт внедрения от 11.01.2005 г.), деятельности многопрофильного соматического стационара г. Санкт-Петербурга (акт внедрения от 02.12.2004 г.), в учебном процессе кафедры медицины труда Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (акт внедрения от 27.12.2004 г.)

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.

Личный вклад автора заключается в сборе исходной статистической информации, организации и проведении гигиенических и эпидемиологических исследований в стационаре, статистической обработке полученных данных. Анализ результатов исследования и разработка региональных нормативных документов проведены совместно с научными руководителями.

Огруктура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (всего 210 работ, в том числе 163 на русском и 47 - на иностранных языках) и приложений. Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста, иллюстрирована 35 таблицами и 19 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ , МЕТОДЫ И ОБЪЕМ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на базе крупного многопрофильного стационара Санкт-Петербурга, работающего в системе оказания скорой медицинской помощи. Основные исследования проведены в 18 лечебных отделениях, различающихся по характеру лечебно-диагностического процесса, среди них 12 отделений хирургического профиля, 6 - терапевтического, а также в отделении переливания крови.

Изучали факторы риска инфицирования медицинских работников вирусами гепатитов В, С и ВИЧ на основании оценки гигиенических условий труда и эпидемического процесса гемоконтактных инфекций в многопрофильном стационаре. Основными документами для оценки явились руководство 2.2.755-99 «Гигиенические критерии оценки и классификации условий труда по показателям вредности и опасности факторов производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса» и Санитарные Правила 3.1.958-99 «Профилактика вирусных гепатитов. Общие требования к эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами».

При выполнении работы были использованы гигиенические, эпидемиологические, серологические, химические, статистические методы исследования. Виды, методы и объемы исследований представлены в таблице 1.

Таблица 1

Виды, методы и объемы исследований

№ Виды исследований Показатели Количество

1 2 3 4

1 Составление списка рабочих мест по отделениям и определение на них перечня ВПФ, экспертная оценка ВПФ Качественное определение ВПФ на рабочих местах врачей и медицинских сестер отделений хирургического и терапевтического профилей с составлением протоколов перечней конкретных производственных факторов, выявление ведущих ВПФ 84 рабочих местах

2 Оценка условий труда по показателям напряженности трудового процесса Определение интеллектуальных, эмоциональных, сенсорных, монотонных, режимных нагрузок (всего 22 показателя напряженности трудового процесса) 1848 единиц информации

3 Изучение производственных нестандартных ситуаций (уколы, порезы, попадание биологических жидкостей на кожу и слизистые) Определение характера и частоты травматических повреждений у медицинских работников отделений хирургического и терапевтического профилей в зависимости от некоторых санитарно-гигиенических характеристик 87 травм

4 Оценка состояния здоровья медицинских работников Общая заболеваемость по данным диспансерного учета в зависимости от профиля отделения и специальности за 1999-2001 гг. с учетом классов болезней согласно МКБ-10, анкетный опрос 622 чел. 100 чел.

5 Изучение заболеваемости и пораженности медицинских работников и пациентов гемоконтактными инфекциями Анализ официальных материалов регистрации гепатитов В, С и ВИЧ-инфекции в стационаре по данным журналов учета инфекционных болезней (форма 60/у); специальных форм анализа заболеваемости в стационарах, разработанных инфекционно-эпидемиологическим организационно-методическим отделом Комитета по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга и Центром Госсанэпиднадзора в Санкт-Петербурге, материалов официальных статистических отчетов за 1997-2001 гг. 1215 случаев заболеваний гепатитом В, С и 136 случаев ВИЧ-инфекции

1 2 3 4

6 Изучение Определение маркеров гепатитов 8949

распространенности (антиген вируса гепатита В (HBsAg) и ед.инф.

гемоконтактных антитела к вирусу гепатита С 8109

инфекций в (антиНСУ)) в сыворотках крови ед.инф.

стационаре пациентов, доноров и медицинских 2065

работников ед.инф.

7 Изучение Определение частоты и характера 307

отдельных парентеральных манипуляций, ед.инф.

инвазивных методов выполняемых пациентам с гепатитами 136

диагностики и В, С и ВИЧ-инфекцией ед.инф.

лечения

Проводили углубленные исследования характера и частоты производственных нестандартных ситуаций, которые сопровождаются травматическим повреждением кожи и слизистых медицинских работников во время проведения парентеральных манипуляций острыми колющими, режущими предметами (уколы, порезы) или попаданием крови и других биологических жидкостей пациента на кожу и слизистые, изучали условия труда при контакте с биологическим фактором. Данные производственные травмы одновременно рассматривали как несчастные случаи на производстве. Сведения по их учету заносились в специально разработанные учетные формы, т.к. стандартная форма - акт о несчастном случае на производстве (форма Н-1), утвержденная приказом МЗ РФ № 115 от 08.04.1999 г. «О положении о расследовании и учете несчастных случаев на производстве», не предусматривает оценку целого ряда эпидемиологически значимых обстоятельств, таких как сведения о заболевании гепатитами В, С, ВИЧ-инфекцией у медицинского работника и пациента, при оказании помощи которому произошел несчастный случай; применение медицинским работником средств индивидуальной защиты (СИЗ), в т.ч. наличие у него вакцинации против гепатита В.

Обследование на маркеры гепатитов проводили в соответствии с приказом МЗ СССР № 408 от 12.07.1989 г. «О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране» и Санитарными Правилами

3.1.958-99. Серологические исследования выполнены методом иммуноферментного анализа в Центре вирусологических исследований (руководитель - к.м.н., С.С. Вашукова).

Для выявления приоритетных факторов риска производственной среды, способствующих распространению гепатитов В, С и ВИЧ-инфекции среди медицинских работников, были выбраны следующие характеристики: напряженность труда, частота травматизации кожи и слизистых, укомплектованность штатов, стаж работы, частота выполнения инвазивных методов диагностики и лечения, частота гемоконтактных гепатитов у пациентов, использование медицинскими работниками СИЗ и уровень их вакцинации против гепатита В, способы дезинфекции инструментов и изделий медицинского назначения, особенности системы обращения с больничными отходами.

Обработка результатов исследования включала: ретроспективный и оперативный анализы, построение аналитических таблиц, графический метод, расчет относительных и средних величин, показателей динамики, добавочного и относительного риска, сравнение частотных показателей с использованием критериев Фишера, хи-квадрата и хи-квадрата с поправкой Йетса, корреляционный анализ. Критерием статистической достоверности получаемых выводов считали общепринятую в медицине величину р<0,05 и ниже. В качестве аналитических средств использовались программные системы MS-0ffice-2000, Statistica 5.5.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Оценка условий труда медицинских работников отделений хирургического и терапевтического профилей включала качественное определение ВПФ на рабочих местах с выявлением ведущих факторов, влияющих на риск инфицирования вирусами гепатитов В, С и ВИЧ медицинских работников. Установили, что врачи и медицинские сестры отделений хирургического профиля подвергаются комплексному воздействию ВПФ биологической, психофизиологической, химической, физической

природы. Условия труда врачей и медицинских сестер отделений терапевтического профиля также характеризуются воздействием комплекса ВПФ, но в значительно меньшей степени.

Метод экспертных оценок показал, что ВПФ биологической природы -контакт с инфекционными больными, инфицированным материалом, кровью и другими биологическими жидкостями пациента - явился ведущим фактором, влияющим на риск внутрибольничного заражения вирусами гемоконтактных инфекций. Вторым по значимости был ВПФ психофизиологической природы, выражающийся в напряженности трудового процесса.

Оценивали условия труда по показателям напряженности труда. Установили, что в отделениях хирургического профиля рабочие места врачей относятся к вредному классу второй степени (3.2), рабочие места медицинских сестер - к вредному классу первой степени (3.1). В отделениях терапевтического профиля рабочие места врачей относятся к вредному классу первой степени (3.1), рабочие места медицинских сестер - к допустимому (2) классу условий труда.

Для выявления влияния ВПФ на состояние здоровья медицинских работников была осуществлена оценка заболеваемости персонала по данным диспансерного учета. Установили, что в структуре хронических заболеваний медицинских работников доли болезней органов кровообращения (34,6±0,15%) и пищеварения (23,8±0,11%) значительно преобладали над остальными (р<0,001). В структуре болезней органов пищеварения доля болезней печени и желчевыводящих путей составила 49,4±0,38%.

Анализ частоты отдельных нозологических форм заболеваний позволил установить, что заболеваемость в разных профессиональных группах медицинских работников была однотипна и незначительна. Учитывая, что в отделениях терапевтического и хирургического профилей действуют одни и те же факторы риска, можно предположить, что такая ситуация обусловлена тем, что медицинские работники не обращаются за медицинской помощью и не встают на диспансерный учет. Данными опроса было подтверждено, что

медицинские работники занимаются самолечением (при острых формах - 31%, при хронических формах - 44%) и консультированием с коллегами (при острых формах - 13%, при хронических формах - 21%), при этом регистрация заболевания в медицинской документации не проводится.

Для выявления значимости факторов риска внутрибольничного заражения медицинских работников в условиях ЛПУ сравнивали частоту выявления маркеров вирусов гепатитов В (НВв^) и С (антиНСУ) у медицинских работников и в группе первичных доноров. Показатели составили соответственно 38,4±1,12%о и 24,6±0,68%о (р<0,001). Добавочный риск заражения медицинских работников - 13,8%о, относительный - 1,56, что указывает на наличие факторов риска инфицирования при выполнении профессиональных обязанностей.

Изучали структуру и частоту производственных нестандартных ситуаций, при которых реализуется биологический фактор. В журнале учета травм было зарегистрировано 87 случаев, т.е. в связи с травмой или аварийной ситуацией обратились 3,3% врачей и 22,9% медицинских сестер от числа работающих. В то же время по данным опроса 92,7% врачей и 83,1% медицинских сестер указали, что травмируются ежемесячно, а 7,3% врачей и 16,9% медицинских сестер - реже одного раза в месяц. По нашему мнению, медицинские работники, особенно врачи, недооценивают важность учета и регистрации травмы для обоснования внутрибольничного заражения.

Результаты исследования показали, что в структуре травматических повреждений у медицинских работников достоверно чаще (р<0,001) встречались уколы (65,5%), большинство травмированных составили медицинские сестры (86,2%) (р<0,001). По характеру травматических повреждений у медицинских сестер чаще встречались уколы - 66,7% (р<0,01), у врачей - попадание биологических жидкостей на кожу и слизистые - 66,6% (р>0,05), у младшего медицинского персонала травмы связаны только с уколами иглами от шприцов при уборке рабочих помещений и медицинских отходов (табл. 2).

Таблица 2

Структура травматических повреждений у медицинских работников лечебных отделений стационара

Врачи Медсестры Младший Всего

Характер травмы персонал

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Уколы 1 16,7 50 66,7 6 100,0 57 65,5

Порезы 1 16,7 15 20,0 0 0 16 18,4

Попадание

биологических 4 66,6 10 13,3 0 0 14 16,1

жидкостей на кожу и

слизистые

Всего 6 100,0 75 100,0 6 100,0 87 100,0

Частота травматических повреждений (на 100 работающих) в отделениях хирургического профиля составила 15,5 (123 -г- 19,1) и была достоверно выше (р<0,05), чем в отделениях терапевтического профиля - 10,5 (6,6 -з- 15,2). Частота травм у медицинских сестер составила 22,9 (18,5 -5- 27,6) и была достоверно выше (р<0,001), чем у врачей - 3,3 (1,2 -5- 6,4). Между частотой травм и укомплектованностью штатов выявлена достоверная обратная сильная связь (г= -0,88).

Изучение травматических повреждений в зависимости от стажа работы показало, что среди травмированных преобладают лица с небольшим опытом и навыком работы по выполнению парентеральных манипуляций. Так, 44,1% медицинских работников, получивших травму, имели стаж работы до 5 лет (р<0,05), причем более чем половина из них имели стаж до одного года.

Большинство травматических повреждении (77%) произошли у медицинских работников, условия труда которых относились к классам 3.1 и 3.2 по напряженности трудового процесса (р<0,001), при этом напряженность труда преимущественно была обусловлена такими показателями как характер выполняемой работы (79,3% травм произошли при выполнении работы в условиях дефицита времени), число производственных объектов одновременного наблюдения (число пациентов на одного сотрудника

превышало нормативы на 20-34%), степень риска для собственной жизни (имел место риск заражения гемоконтактными инфекциями), режимные нагрузки (у 75,9% персонала фактическая продолжительность рабочего времени составляла 12-24 часа, труд характеризовался нерегулярной сменностью с работой в ночное время, отсутствием регламентированных перерывов достаточной продолжительности).

Нами установлено, что на характер травмы влияет наличие настороженности медицинских работников в отношении возможного заражения вирусами гемоконтактных инфекций при работе с пациентами. Так, при контакте с предполагаемым инфицированным материалом (у больного не выявлен диагноз гепатита В, С или ВИЧ-инфекции) травматические повреждения в большинстве случаев (73,6%) связаны с уколами (р<0,001), при контакте с доказанным инфицированным материалом (у больного установлен диагноз гепатита В, С, или ВИЧ-инфекции) - обусловлены попаданием биологических жидкостей на кожу и слизистые - 73,3% (р<0,05).

Наличие настороженности также обуславливает то, что большинство (85,1%) медицинских работников используют перчатки при работе с больными (р<0,001) и вакцинированы против гепатита В - 62,4% (р<0,001).

Анализ характера лечебных и других производственных манипуляций, при которых произошли травматические повреждения, показал, что наибольшее число травм (55,2%) произошло при выполнении парентеральных манипуляций (р<0,05), 37,9% - при выполнении дезинфекционной обработки изделий медицинского назначения, 6,9% - при контакте с медицинскими отходами.

Следующим этапом работы явилось изучение распространенности гепатитов В, С и ВИЧ-инфекции среди пациентов и медицинских работников многопрофильного стационара.

За период с 1997 г. по 2001 г. частота выявления суммы гемоконтактных гепатитов среди пациентов возросла в 4,1 раза - с 2,9%о до 11,9%о (р<0,001), среднемноголетний показатель составил 9,5±0,19%о. Данный рост был

обусловлен гепатитом С и микст-формами гепатита В+С. Уровень гепатита С возрос в 5,4 раза - с 1,7%о до 9,2%о (р<0,001), среднемноголетний показатель составил 7,3± 0,07%о. Уровень микст-форм возрос в 8 раз - с 0,1%о до 0,8%о (р<0,001), что имеет чрезвычайно важное эпидемиологическое значение, т.к. пациенты с микст-формами гепатита В+С являются одновременно источниками двух вирусов. Среднемноголетний показатель по микст-формам составил 0,8±0,02%о Частота выявления гепатита В возросла незначительно, в 1,8 раза -с 1,0%о до 1,8%о (р<0,05), среднемноголетний показатель - 1,6+0,03%о. Частота выявления ВИЧ-инфекции возросла в 33 раза - с 0,1%о в 1998 г. до 3,3%о в 2001 г. (р<0,001), среднемноголетний показатель - 2,6± 0,08%о (рис.1).

1997 1998 1999 2000 2001

гепатит В гепатит С

гепатит В+С ВИЧ-инфекция

Рис. 1. Частота выявления гепатитов В, С и ВИЧ-инфекции среди

пациентов стационара в 1997-2001 гг. (на 1000 пролеченных) Рост частоты гемоконтактных инфекций среди пациентов обусловлен увеличением числа заносов данных инфекций в стационар в связи с ростом заболеваемости ими среди совокупного населения г. Санкт-Петербурга, а также полнотой учета и выявления этих инфекций в стационаре.

Наряду с ростом уровня гемоконтактных гепатитов среди пациентов произошло снижение внутрибольничной заболеваемости гепатитами В и С

среди медицинских работников. Так, в 1997 г. заболеваемость регистрировалась с частотой 1,5%о, а в 2001-2004 гг. не было случаев заболеваний (рис. 2).

Рис. 2. Сопоставление внутрибольничной заболеваемости гемоконтактными гепатитами персонала с распространенностью этих заболеваний среди пациентов (на 1000) Таким образом, полное выявление, учет и регистрация источников инфекции среди пациентов в совокупности с применением СИЗ, проведением вакцинации против гепатита В, использованием алгоритмов выполнения парентеральных манипуляций, применением современных технологий по обработке и утилизации изделий медицинского назначения привели к снижению внутрибольничной заболеваемости медицинских работников.

Сравнивали частоту выявления гепатитов В и С в отделениях разного профиля. Установили, что в отделениях терапевтического профиля частота гепатитов В и С (13,1±0,15%о) была достоверно выше (р<0,001), чем в отделениях хирургического профиля (8,5±0,13%о). В то же время внутрибольничная заболеваемость гемоконтактными гепатитами медицинских работников была выше в отделениях хирургического профиля (6,8±1,2%о) по

сравнению с терапевтическими (1 случай за период наблюдения) Таким образом, воздействие биологического фактора на медицинских работников реализуется чаще в отделениях хирургического профиля.

Изучали частоту отдельных инвазивных методов диагностики и лечения, применяемых при работе с больными гемоконтактными инфекциями Установили, что в отделениях хирургического профиля инвазивные методы используются значительно чаще, чем в отделениях терапевтического профиля. Так, частота внутривенных инфузий и инъекций в отделениях хирургического профиля составила соответственно 98,9 и 943 на 100 пролеченных больных против 79,5 и 68,2 на 100 в отделениях терапевтического профиля (р<0,001) Такие инвазивные вмешательства как операции, эндоскопические исследования, гемотрансфузии, катетеризации центральных вен были выполнены пациентам с гемоконтактными инфекциями только медицинскими работниками отделений хирургического профиля.

На заключительном этапе работы для усовершенствования профилактики внутрибольничных вирусных гемоконтактных инфекций нами разработан алгоритм обоснования профессионального заболевания гепатитами В, С и ВИЧ-инфекцией медицинских работников, который представляет собой последовательный объем мероприятий, осуществляемых специалистами (эпидемиолог стационара, инженер по охране труда, эпидемиолог и врач по коммунальной гигиене Центра Госсанэпиднадзора, врач по диспансеризации) и представителями администрации ЛПУ. Обоснование профессионального происхождения гемоконтактных вирусных инфекции учитывает совокупность факторов риска инфицирования по данным гигиенических и эпидемиологических обследований

ВЫВОДЫ

1. В комплексе вредных производственных факторов, с которыми связан риск инфицирования вирусами гепатитов В, С и ВИЧ медицинских работников, ведущими являются факторы биологической природы, выражающиеся в контакте с инфекционными больными, инфицированным материалом,

кровью и другими биологическими жидкостями пациента, а также факторы психофизиологической природы, выражающиеся в напряженности трудового процесса.

2. Наиболее неблагоприятные условия труда по показателям напряженности трудового процесса выявлены у медицинских работников отделений хирургического профиля. Так, в отделениях хирургического профиля рабочие места врачей относятся к вредному классу второй степени (3.2), рабочие места медицинских сестер - к вредному классу первой степени (3.1), а в отделениях терапевтического профиля рабочие места врачей - к вредному классу первой степени (3.1), рабочие места медицинских сестер - к допустимому (2) классу условий труда.

3. Воздействие факторов биологической природы на медицинских работников реализуется при травматических повреждениях кожи и слизистых или попаданиях биологических жидкостей на поврежденную кожу и слизистые. Характер и частота травматических повреждений у медицинских работников зависит от профиля лечебного отделения - в отделениях хирургического профиля -15,5 на 100 работающих против 10,5 на 100 в терапевтических (р<0,05); от должности - у медицинских сестер - 22,9 на 100 работающих против 3,3 на 100 у врачей (р<0,001); от напряженности труда - 77% травм произошли у медицинских работников, условия труда которых относятся к классам 3.1. и 3.2 (р<0,001); от укомплектованности штатов - выявлена достоверная обратная сильная связь (г=-0,88); от стажа работы - 44,1% имели стаж до 5 лет (р<0,05).

4. Внутрибольничная заболеваемость гепатитами В и С у медицинских работников отделений хирургического профиля составила 6,8±1,2%о и значительно превысила таковую в отделениях терапевтического профиля (1 случай за период наблюдения), что обусловлено высокой частотой травматизации кожи и слизистых, более частым применением травмоопасных инвазивных методов лечения и диагностики, высокой напряженностью труда.

5. Усовершенствование профилактики внутрибольничных вирусных гемоконтактных инфекций у медицинских работников обеспечивается внедрением комплекса мероприятий, направленных на предупреждение воздействия вредных производственных факторов биологической природы за счет применения современных технологий по обработке и утилизации изделий медицинского назначения, внедрения алгоритмов выполнения парентеральных манипуляций, а также проведением мероприятий по своевременному и полному выявлению источников инфекции. Данные мероприятия позволили снизить внутрибольничную заболеваемость гепатитами В и С медицинских работников стационара. Так, в 1997 г. заболеваемость регистрировалась с частотой 1,5%о, а в 2001-2004 гг. не было регистрации заболеваний.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработать целевые программы профилактики внутрибольничных инфекций в лечебно-профилактических учреждениях с учетом системы регистрации факторов риска инфицирования медицинских работников вирусами гепатитов В, С и ВИЧ.

2. Следует учитывать данные о характере и частоте травматических повреждений у медицинских работников в зависимости от условий труда при разработке комплекса мероприятий по созданию адекватной программы обеспечения профессиональной безопасности и охраны здоровья медицинских работников.

3. Рекомендуется использовать карту учета результатов углубленного эпидемиологического обследования в связи с регистрацией гемоконтактной вирусной инфекции (ВГВ-, ВГС-, ВИЧ-инфекции) у медицинского работника (приложение к форме 357/у) при расследовании обстоятельств и причин возникновения профессионального заболевания.

4. Необходимо использовать алгоритм обоснования профессионального заболевания гепатитами В, С и ВИЧ-инфекцией для улучшения регистрации

профессиональных заболеваний вирусными гепатитами у медицинских работников.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Платошина О.В. Спектр и частота травматических повреждений у медицинских работников на рабочем месте / О.В.Платошина, А.М.Герман, С.П.Дровнина, О.МАндреева // Инфекционный контроль в лечебно-профилактических учреждениях: Матер. I конф. Северо-Западного региона России с межд. участием.— СПб., 2000. — С. 195-196.

2. Дровнина С.П. Актуальность проблемы хронических вирусных гепатитов для соматических отделений стационара / С.П.Дровнина // Инфекционный контроль в лечебно-профилактических учреждениях: Мат. I конф. СевероЗападного региона России с межд. участием.— СПб., 2000. — С. 109-111.

3. Платошина О.В. Частота и структура гемоконтактных инфекций в стационарах Санкт-Петербурга / О.В.Платошина, А.М.Герман, С.П.Дровнина, Г.И.Маркович, О.М.Андреева // Военно-медицинские аспекты ВИЧ-инфекции: Тез. докл. науч.-практ. конф. — СПб., 2000. — С. 54-56.

4. Платошина О.В. Факторы риска внутрибольничного инфицирования медицинских работников вирусами гепатитов В, С и ВИЧ / О.В.Платошина, А.М.Герман, Н.С.Шляхецкий, А.П.Щербо, С.П.Дровнина // Военно-медицинские аспекты ВИЧ-инфекции: Тез. докл. науч.-практ. конф. — СПб., 2000. — С. 56-58.

5. Дровнина С.П. Частота и структура ВИЧ-инфекции в многопрофильном соматическом стационаре / С.П.Дровнина, О.В.Платошина, О.В.Емельянов // Проблема инфекции в клинической медицине: Матер. науч. конф. и VIII съезда Итало-Рос. общества по инф. бол. — СПб., 2002. — С. 104-105.

6. Бойко И.В. Эпидемиология профессиональных инфекционных заболеваний в Санкт-Петербурге / И.В.Бойко, С.П.Дровнина // Эколого-эпидемиологическая экспертиза здоровья населения - основа рациональной профилактики болезней. Хлопинские чтения: Матер. XXXV науч. конф. -СПб., 2002.-С 105-107.

7. Дровнина С.П. Состояние здоровья медицинских работников многопрофильного соматического стационара / С.П.Дровнина // Гигиеническое обучение и воспитание населения в профилактике заболеваний: Матер. конф. посвящ. 300-летию СПб.- СПб., 2003. - С. 54-56.

8. Дровнина С.П. Условия труда и состояние здоровья медицинских работников многопрофильного стационара по данным их опроса / С.П.Дровнина, Н.С.Шляхецкий, О.В.Платошина, О.В.Емельянов // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении: Тез. докл. VI Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2003. -С 187-188.

9. Платошина О.В. Эпидемиологическая оценка некоторых санитарно-гигиенических условий отделений хронического гемодиализа как фактора риска внутрибольничного распространения ВГВ- и ВГС-инфекций /

О.В.Платошина, О.МАндреева, К.Я.Гуревич, Г.Н.Кричмар, С.П.Дровнина // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении: Тез. докл. VI Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2003. -С. 251-252.

10. Платошина О.В. Эпидемиологические и гигиенические аспекты внутрибольничного инфицирования медицинских работников вирусами актуальных гемоконтактных инфекций — гепатитов В, С и ВИЧ / О.В.Платошина, С.П.Дровнина // Современные средства иммунодиагностики, иммуно и экстренной профилактики актуальных инфекций: Сб. науч. тр. конф. с межд. участием. - СПб., 2004. - С. 69-70.

11. Платошина О.В. Госпитальные формы гемоконтактных инфекций / О.В.Платошина, О.М.Андреева, С.П.Дровнина // Современные средства иммунодиагностики, иммуно и экстренной профилактики актуальных инфекций: Сб. науч. тр. конф. с межд. участием. - СПб., 2004. - С. 67-68.

Используемые сокращения

ВГВ - вирус гепатита В

ВГС - вирус гепатита С

ВИЧ- вирус иммунодефицита человека

ВПФ - вредный производственный фактор

СИЗ - средства индивидуальной защиты

Тип.' Издательский дом СПбМАПО". 3ак.305. Тираж 100 экз. Подписано в печать 07.02.05 г.

2 21.Ш

Г 0

"ï t.J

1167

Актуальность проблемы.

Вирусные гепатиты В, С и ВИЧ-инфекция становятся одними из самых распространенных инфекций, они угрожают здоровью нации и являются важнейшей медико-социальной проблемой для здравоохранения как

Российской Федерации, так и всего мира [17, 83, 85, 107, 109, 110, 147, 166, 205].

Беспрецедентный рост заболеваемости гепатитами В, С и ВИЧ-инфекцией среди населения создает предпосылки для более частого заноса и распространения этих инфекций во всех лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ). Наличие большого числа источников инфекции среди пациентов является фактором риска внутрибольничного инфицирования медицинских работников вирусами гемоконтактных инфекций во время производственной деятельности, наряду с таким фактором как своеобразие экологических условий ЛПУ [45, 54, 104,140].

Медицинские работники относятся к категории лиц, подвергающихся в процессе трудовой деятельности комплексному воздействию вредных производственных факторов (ВПФ). Данный профессиональный контингент относится к категории работников с высокой степенью риска нарушения здоровья от воздействия ВПФ биологической природы [36,154,160].

Медицинские работники болеют вирусными гепатитами значительно чаще, чем взрослое население в целом [40, 59, 149], их относят к профессиональной группе риска парентерального инфицирования [12, 51, 63, 78, 123, 158].

Вместе с тем отмечается низкий уровень регистрации профессиональных заболеваний вирусными гепатитами у медицинских работников [3, 21, 135]; отсутствует единый подход к обоснованию профессионального происхождения данных заболеваний, о чем свидетельствуют литературные данные разных авторов [41,48,156].

В настоящее время, несмотря на наличие определенной нормативной базы по обеспечению профессиональной безопасности медицинских работников, система профилактики внутрибольничных заболеваний гемоконтактными инфекциями среди данного контингента требует усовершенствования. В связи с этим необходимость углубленного исследования производственных факторов риска инфицирования вирусами гемоконтактных инфекций медицинских работников и обоснование системы их регистрации является актуальным.

Цель исследования: усовершенствование системы профилактики внутрибольничных вирусных гемоконтактных инфекций у медицинских работников и обоснование их профессионального происхождения на основании изучения условий труда и факторов риска инфицирования в многопрофильном стационаре.

Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить условия труда и производственные факторы риска внутрибольничного инфицирования вирусами гепатитов В, С и ВИЧ медицинских работников в отделениях хирургического и терапевтического профилей.

2. Исследовать роль и влияние отдельных инвазивных методов диагностики и лечения на возможность инфицирования вирусами гемоконтактных инфекций медицинских работников. Изучить характер и частоту травматических повреждений кожи и слизистых медицинских работников.

3. Оценить заболеваемость и распространенность гепатитов В, С и ВИЧ-инфекции среди пациентов и медицинских работников многопрофильного стационара и выявить группы медицинских работников с наиболее высоким риском внутрибольничного заражения.

4. Разработать алгоритм обоснования профессионального заболевания гепатитами В, С и ВИЧ-инфекцией медицинских работников.

5. Разработать предложения по усовершенствованию профилактики внутрибольничных вирусных гемоконтактных инфекций среди медицинских работников.

Научная новизна.

Выявлены условия, способствующие внутрибольничному инфицированию медицинских работников вирусами гепатитов В, С и ВИЧ с учетом специфики труда и факторов риска инфицирования в различных отделениях многопрофильного стационара. Изучен характер и частота травматических повреждений у медицинских работников в зависимости от условий труда. Разработан алгоритм обоснования профессионального заболевания гепатитами В, С и ВИЧ-инфекцией медицинских работников. Разработана система учета и регистрации факторов риска инфицирования медицинских работников вирусами гемоконтактных инфекций в многопрофильном стационаре.

Практическая значимость работы.

На основании внедрения в практику системы учета и регистрации факторов риска инфицирования медицинских работников вирусами гемоконтактных инфекций, в т.ч. травматических повреждений кожи и слизистых или попаданий биологических жидкостей на кожу и слизистые, усовершенствована система регистрации профессиональных заболеваний гемоконтактными вирусными инфекциями у медицинских работников. Данная система учета и регистрации использовалась для разработки целевых программ профилактики внутрибольничных инфекций, что позволило существенно снизить внутрибольничную заболеваемость гепатитами В и С персонала.

Положения, выносимые на защиту.

1. В комплексе вредных производственных факторов, с которыми связан риск инфицирования вирусами гепатитов В, С и ВИЧ медицинских работников, ведущими являются факторы биологической природы, выражающиеся в контакте с инфекционными больными, инфицированным материалом, кровью и другими биологическими жидкостями пациента, а также факторы психофизиологической природы, выражающиеся в напряженности трудового процесса. Наиболее неблагоприятные условия труда по показателям напряженности трудового процесса выявлены у медицинских работников отделений хирургического профиля.

2. Воздействие факторов биологической природы на медицинских работников реализуется при травматических повреждениях кожи и слизистых или попаданиях биологических жидкостей на поврежденную кожу и слизистые. Характер и частота травматических повреждений у медицинских работников зависит от профиля лечебного отделения, должности, стажа работы, напряженности трудового процесса, укомплектованности штатов, вида лечебных и других производственных манипуляций.

3. Внутрибольничная заболеваемость гепатитами В и С у медицинских работников отделений хирургического профиля выше, чем в отделениях терапевтического профиля вследствие высокой частоты травматизации кожи и слизистых, более частого применения травмоопасных инвазивных методов лечения и диагностики, высокой напряженности труда.

4. Усовершенствование профилактики внутрибольничных вирусных гемоконтактных инфекций у медицинских работников обеспечивается внедрением комплекса мероприятий, направленных на предупреждение воздействия вредных производственных факторов биологической природы за счет применения современных технологий по обработке и утилизации изделий медицинского назначения, внедрения алгоритмов выполнения парентеральных манипуляций, а также проведением мероприятий по своевременному и полному выявлению источников инфекции.

Реализация и апробация результатов исследования.

Материалы диссертационного исследования были доложены на региональной конференции с международным участием «Инфекционный контроль в лечебно-профилактических учреждениях» (Санкт-Петербург, 2000 г.), VI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2003 г.), научной конференции с международным участием «Современные средства иммунодиагностики, иммуно и экстренной профилактики актуальных инфекций» (2004 г.), на совещании в ЦГСЭН Центрального района Санкт-Петербурга (2004 г.).

Результаты диссертационной работы использованы в официальных нормативных документах регионального уровня: распоряжение Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга и Центра Госсанэпиднадзора в Санкт-Петербурге №149-р/15 от 27.04.2000 г. «О мерах по усилению борьбы с распространением ВИЧ-инфекции в Санкт-Петербурге»; методические рекомендации по обоснованию случая профессионального заболевания гепатитами В, С и ВИЧ-инфекцией вследствие внутрибольничного заражения вирусами гепатитов В, С и ВИЧ медицинских работников, утвержденные Главным государственным санитарным врачом по г. Санкт-Петербургу 09.12.2004 г.

Результаты проведенных исследований используются в практической деятельности специалистов Центра Госсанэпиднадзора в г. Санкт-Петербурге (акт внедрения от 11.01.2005 г.), деятельности многопрофильного соматического стационара г. Санкт-Петербурга (акт внедрения от 02.12.2004 г.), в учебном процессе кафедры медицины труда Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (акт внедрения от 27.12.2004 г.)

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.

Личный вклад автора: заключается в сборе исходной статистической информации, организации и проведении гигиенических и эпидемиологических исследований в стационаре, статистической обработке полученных данных. Анализ результатов исследования и разработка региональных нормативных документов проведены совместно с научными руководителями.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (всего 210 работ, в том числе 163 на русском и 47 - на иностранных языках) и приложений.

ВЫВОДЫ

1. В комплексе вредных производственных факторов, с которыми связан риск инфицирования вирусами гепатитов В, С и ВИЧ медицинских работников, ведущими являются факторы биологической природы, выражающиеся в контакте с инфекционными больными, инфицированным материалом, кровью и другими биологическими жидкостями пациента, а также факторы психофизиологической природы, выражающиеся в напряженности трудового процесса.

2. Наиболее неблагоприятные условия труда по показателям напряженности трудового процесса выявлены у медицинских работников отделений хирургического профиля. Так, в отделениях хирургического профиля рабочие места врачей относятся к вредному классу второй степени (3.2), рабочие места медицинских сестер - к вредному классу первой степени (3.1), а в отделениях терапевтического профиля рабочие места врачей - к вредному классу первой степени (3.1), рабочие места медицинских сестер - к допустимому (2) классу условий труда.

3. Воздействие факторов биологической природы на медицинских работников реализуется при травматических повреждениях кожи и слизистых или попаданиях биологических жидкостей на поврежденную кожу и слизистые. Характер и частота травматических повреждений у медицинских работников зависит от профиля лечебного отделения - в отделениях хирургического профиля -15,5 на 100 работающих против 10,5 на 100 в терапевтических (р<0,05); от должности - у медицинских сестер - 22,9 на 100 работающих против 3,3 на 100 у врачей (р<0,001); от напряженности труда - 77% травм произошли у медицинских работников, условия труда которых относятся к классам 3.1. и 3.2 (р<0,001); от укомплектованности штатов - выявлена достоверная обратная сильная связь (г=-0,88); от стажа работы - 44,1% имели стаж до 5 лет (р<0,05).

4. ВнутрибольниЧная заболеваемость гепатитами В и С у медицинских работников отделений хирургического профиля составила 6,8+1,2%о и значительно превысила таковую в отделениях терапевтического профиля (1 случай за период наблюдения), что обусловлено высокой частотой травматизации кожи и слизистых, более частым применением травмоопасных инвазивных методов лечения и диагностики, высокой напряженностью труда.

5. Усовершенствование профилактики внутрибольничных вирусных гемоконтактных инфекций у медицинских работников обеспечивается внедрением комплекса мероприятий, направленных на предупреждение воздействия вредных производственных факторов биологической природы за счет применения современных технологий по обработке и утилизации изделий медицинского назначения, внедрения алгоритмов выполнения парентеральных манипуляций, а также проведением мероприятий по своевременному и полному выявлению источников инфекции. Данные мероприятия позволили снизить внутрибольничную заболеваемость гепатитами В и С медицинских работников стационара. Так, в 1997 г. заболеваемость регистрировалась с частотой 1,5%о, а в 2001-2004 гг. не было регистрации заболеваний.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработать целевые программы профилактики внутрибольничных инфекций в лечебно-профилактических учреждениях с учетом системы регистрации факторов риска инфицирования медицинских работников вирусами гепатитов В, С и ВИЧ.

2. Следует учитывать данные о характере и частоте травматических повреждений у медицинских работников в зависимости от условий труда при разработке комплекса мероприятий по созданию адекватной программы обеспечения профессиональной безопасности и охраны здоровья медицинских работников.

3. Рекомендуется использовать карту учета результатов углубленного эпидемиологического обследования в связи с регистрацией гемоконтактной вирусной инфекции (ВГВ-, ВГС-, ВИЧ-инфекции) у медицинского работника (приложение к форме 357/у) при расследовании обстоятельств и причин возникновения профессионального заболевания.

4. Необходимо использовать алгоритм обоснования профессионального заболевания гепатитами В, С и ВИЧ-инфекцией для улучшения регистрации профессиональных заболеваний вирусными гепатитами у медицинских работников.