Автореферат и диссертация по медицине (14.02.02) на тему:Интеграционная эпидемиология инфекций с гемоконтактным механизмом передачи (ВИЧ, гепатиты В и С) в Республике Саха (Якутия)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГБОУ ВПО «ТИХОООКЕАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

На правах рукописи

04201460037

ЛАПТЕВА

НЬУРГУСТАНА ИВАНОВНА

ИНТЕГРАЦИОННАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ИНФЕКЦИЙ С ГЕМОКОНТАКТНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ (ВИЧ, ГЕПАТИТЫ В И С) В РЕСПУБЛИКЕ САХА (ЯКУТИЯ)

(14.02.02. - эпидемиология)

Диссертация

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: д.м.н., профессор Яковлев A.A.

Владивосток - 2013

ВВЕДЕНИЕ 4

1 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭПИДЕМИОЛОГИИ ИНФЕКЦИЙ С ГЕМОКОНТАКТНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ (ВИЧ, ГЕПАТИТЫ В И С) 12

1.1 ГЕПАТИТ В 12

1.2 ГЕПАТИТ С 21

1.3 ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ 29

1.4 О ПОНЯТИИ «ИНТЕГРАЦИОННАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ» 37

2 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 41

3 ГЛАВА 3. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СИТУАЦИИ ПО ИНФЕКЦИЯМ С ГЕМОКОНТАКТНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ (ГЕПАТИТЫ ВИС, ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ) В РЕСПУБЛИКЕ САХА (ЯКУТИЯ) 47

4 ГЛАВА 4. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ФАКТОРОВ, ДЕТЕРМИНИРУЮЩИХ ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС ИНФЕКЦИЙ С ГЕМОКОНТАКТНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ (ГЕПАТИТЫ ВИС, ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ) В РЕСПУБЛИКЕ САХА (ЯКУТИЯ) 86

4.1 КРАТКАЯ КЛИМАТОГЕОГРАФИЧЕСКАЯ И МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЕСПУБЛИКИ САХА (ЯКУТИЯ) 86

4.2 ФАКТОРЫ РИСКА, ДЕТЕРМИНИРУЮЩИЕ РАЗВИТИЕ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ, ГЕПАТИТОВ ВИС 92

5 ГЛАВА 5. О ПРОБЛЕМЕ СОЧЕТАННЫХ ФОРМ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ И ГЕПАТОВ ВИС 112

6 ГЛАВА 6. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ФАКТОРОВ, СПОСОБНЫХ ПОВЛИЯТЬ НА РАЗВИТИЕ 119

СОЧЕТАННЫХ ФОРМ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ С ПАРЕНТЕРАЛЬНЫМИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ СРЕДИ НАСЕЛЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ САХА (ЯКУТИЯ)

6.1. ДИНАМИКА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ СОЧЕТАННЫМИ ФОРМАМИ ПАРЕНТЕРАЛЬНЫХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ ЗА ПЕРИОД 2006-2012 ГТ. 119

6.2. ДИНАМИКА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ СОЧЕТАННЫМИ ФОРМАМИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ С ПАРЕНТЕРАЛЬНЫМИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ ЗА ПЕРИОД 1997 - 2012 ГТ. 123

6.3. ФАКТОРЫ РИСКА ФОРМИРОВАНИЯ СОЧЕТАННЫХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ 126

7 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 132

8 ВЫВОДЫ 140

9 РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В МЕДИЦИНСКУЮ НАУКУ И ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ 143

10 ЛИТЕРАТУРА 146

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы инфекций с гемоконтактным механизмом передачи обусловлена совокупностью социальных, экономических и эпидемиологических показателей. Вирусные гепатиты В и С, ВИЧ-инфекция входят в десятку лидирующих причин смерти от инфекционных заболеваний в мире [65, 124, 144, 263].

Республика Саха (Якутия) занимает самую обширную из всех субъектов РФ территорию с низкой плотностью населения и характеризуется рядом своеобразных признаков: суровый резко континентальный климат, контрастные по количеству населения районы, гнездное расселение, неравномерное развитие по территориям путей сообщения, интенсивная внешняя миграция, многонациональный состава населения в т.ч. коренное и пришлое население. Причем в Дальневосточном федеральном округе, в целом, и в республике, в частности, отмечается один из самых высоких уровней распространенности гепатита В в РФ [14, 39, 57, 91, 119, 120]. В период с 2005 по 2010 гг. отмечена тенденция к увеличению заболеваемости хроническим гепатитом С [88, 109]. В течение последних лет регистрируется рост числа ВИЧ-инфицированных среди иностранных граждан и жителей различных регионов РФ, прибывших в Якутию с установленным диагнозом [104].

В эпидемиологии традиционно принято изолированно рассматривать эпидемический процесс (ЭП) отдельных инфекций. Между тем филогенез всех возбудителей инфекционных болезней проходил в условиях тесного и избирательного взаимодействия отдельных видов, с формированием в организме хозяина и во внешней среде различных биоценозов. Сложившиеся взаимоотношения между сочленами биоценоза могут быть и интеграционными, и конкурентными [90]. В соответствии с концепцией интеграционно - конкурентного развития эпидемического процесса [134] инфекции, имеющие общую локализацию и /или механизм передачи, могут прямо или опосредованно, на популяционном уровне, влиять на развитие

эпидемического процесса друг друга. В таком аспекте изучение эпидемиологии парентеральных вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции не проводилось.

Особенностью современного периода распространения инфекций является увеличение в структуре инфекционной заболеваемости доли микст -форм различной этиологии [114]. Однако причина указанного явления остается недостаточно изученной. По - мнению A.A. Селиванова [90], A.A. Яковлева, Е.С. Поздеевой [133] возникновение инфекций смешанной этиологии следует рассматривать с межвидовых экологических позиций, а не только как случайно возникшие ассоциации. Известно, что микст — формы, вызванные вирусами парентеральных гепатитов, а также их сочетаниями с возбудителями других инфекций (туберкулез, ВИЧ и др.) характеризуются большей хрониогенной потенцией, увеличением риска развития гепатоцеллюлярной карциномы и нередко неблагоприятным влиянием друг на друга [15, 49, 54, 63, 65, 85, 89, 123]. В последнее десятилетие микст -инфекции (ВИЧ и парентеральные гепатиты) приобрели широкое распространение в нашей стране как результат появления дополнительных факторов риска социального и поведенческого характера [130]. Разработка проблемы смешанных инфекций, включающая выяснение взаимодействий возбудителей в микробных ассоциациях, в том числе бактериально-бактериальных (внутривидовых, межвидовых, межродовых и т.д.), бактериально-вирусных, вирусных-вирусных, бактериальных и вирусных с простейшими и другими возбудителями, изучение патогенеза и механизмов иммунитета, разработка средств диагностики, иммунопрофилактики, терапии, факторов риска их формирования, а также роли в развитии ЭП имеют самостоятельное теоретическое и практическое значение [9, 10, 65, 133].

Цель_исследования: совершенствование системы

эпидемиологического надзора и профилактики ВИЧ-инфекции, и гепатитов В и С на основе интеграционного подхода к изучению эпидемиологической

ситуации по этим инфекциям в Республике Саха (Якутия), условий и механизмов ее формирования.

Задачи исследования:

- определить эпидемиологическую значимость ГВ и ГС и ВИЧ-инфекции в Республике Саха (Якутия);

- изучить многолетнюю динамику заболеваемости моно инфекциями ГВ и ГС, ВИЧ-инфекции, их микст - форм и носительства среди совокупного населения и в различных возрастных группах, в разные временные периоды и с учетом проводимой вакцинации против ГВ;

- изучить распространенность ВИЧ-инфекции, ГВ и ГС на различных административных территориях Республики Саха (Якутия);

- выявить ведущие факторы, детерминирующие развитие ЭП ГВ и ГС и ВИЧ - инфекции в регионе;

- выявить факторы, способствующие формированию сочетанных форм инфекций;

разработать рекомендации по совершенствованию системы эпидемиологического надзора ВИЧ-инфекции и парентеральных вирусных гепатитов.

Научная новизна. Интеграционный подход к анализу материалов официальной регистрации ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С позволил дать объективную оценку эпидемиологической ситуации и выявить современные тенденции эпидемического процесса среди населения Республики Саха (Якутия).

Показаны основные механизмы формирования эпидемической ситуации по ВИЧ - инфекции, гепатитам В и С среди населения Республики Саха (Якутия) и выявлены факторы ее обуславливающие.

Обоснована необходимость системного подхода к оценке проявлений ЭП, учитывающая процессы, протекающие на его организменном и суборганизменном иерархических уровнях, и выдвинута гипотеза о реализации интеграционно — конкурентных взаимоотношений между

указанными инфекциями, как одного из факторов, влияющих на эпидемическую ситуацию.

Представлена структура сочетанных форм ВИЧ-инфекции и парентеральных вирусных гепатитов в современный период и выявлены факторы, способствующие их формированию.

Практическая значимость и внедрение результатов На основе проведенных исследований разработаны предложения по оптимизации системы эпидемиологического надзора для регионального уровня реализации, представленные в методические рекомендациях: «Сочетанные формы ВИЧ-инфекции с гепатитами В и С (клинико-эпидемиологические аспекты)», информационном письме:

«Эпидемиологическая ситуация по инфекциям с гемоконтактным механизмом передачи (ВИЧ, гепатиты В и С) в Республике Саха (Якутия) и факторы ее формирующие»; информационных сборниках «ВИЧ -инфекция в Республике Саха (Якутия)» № 2 (2010), № 3 (2011), № 4 (2012). Материалы исследования используются в ходе реализации республиканской целевой программы «Охрана здоровья населения Республики Саха (Якутия) на 20092011 годы» (Подпрограммы «Анти - ВИЧ/СПИД и профилактика социальных заболеваний», «Вакцинопрофилактика и защита населения от вирусных гепатитов»); «Развитие здравоохранения Республики Саха (Якутия) на 2012-2016 годы» (Подпрограммы «Обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия человека», «Обеспечение социально значимых расходов в сфере здравоохранения», «Приоритетный национальный проект «Здоровье»).

Подготовленные методические документы реализуются в работе инфекционного отделения «ГБУЗ Краевая клиническая больница № 2 (зав. отд. Дадалова Ольга Борисовна, 690050, г. Владивосток, ул. Русская 55, тел. 8(423)-232-49-46), инфекционного отделения и поликлиники КГБУЗ «Кавалеровская ЦРБ» (руководитель - Назаренко Вячеслав Алексеевич, 692411, Приморский край, Кавалеровский район, Кавалерово поселок

городского типа, ул. Больничная, 2, тел. 8 (42375) 9-16-01), инфекционного отделения ГБУ РС (Я) «Якутская городская клиническая больница (главный врач - Васильев Николай Николаевич, к.м.н., 677005, Республика Саха (Якутия), г. Якутск, ул. Стадухина, 81, телефон 8 (4112) 43-23-45), ГБУ РС (Я) «Якутский республиканский Центр по профилактике и борьбе со СПИД» (главный врач - Кожевников Анатолий Александрович, к.м.н., 677004, Республика Саха (Якутия), г. Якутск, ул. Очиченко, 4/1, телефон 8 (4112) 4599-15), ГБУ РС (Я) «Медицинский центр г. Якутска» (директор - Борисова Елена Афраимовна, 677005, Республика Саха (Якутия), г. Якутск, ул. Кальвица, 3, телефон 8 (4112) 21-10-02), Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Республике Саха (Якутия) (руководитель - Игнатьева Маргарита Егоровна, к.м.н., 677027, Республика Саха (Якутия), г. Якутск, ул. Ойунского, 9, телефон 8 (4112) 35-16-45), ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Республике Саха (Якутия)» (главный врач - Ушкарева Ольга Антоновна, 677005, Республика Саха (Якутия), г. Якутск, ул. Петра Алексеева, 60/2, 8 (4112) 22-63-43).

Результаты работы используются в учебно-педагогическом процессе кафедр эпидемиологии и военной эпидемиологии (зав. кафедрой - д.м.н., профессор Туркутюков Вячеслав Борисович, тел. 8924-13070-07), инфекционных болезней (зав. кафедрой - д.м.н., доцент Симакова Анна Ивановна, тел. 84232571958), микробиологии, вирусологии и иммунологии (зав. кафедрой - д.м.н., профессор Шаркова Валентина Александровна, тел. 89644377055.) ГБОУ ВПО «Тихоокеанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации» (ректор - Шуматов Валентин Борисович, 690950, Приморский край, г. Владивосток, проспект Острякова, 2, тел. 8 (4232) 429-778); кафедры инфекционных болезней, фтизиатрии и дерматовенерологии медицинского института ФГАОУ ВПО «Северо - Восточный федеральный университет имени М.К.

Аммосова (директор - Петрова Пальмира Георгиевна, 677016, Республика Саха (Якутия), г.Якутск, ул. Ойунского, 27, тел. 8 (4112)36-30-46).

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации представлены на X съезда эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (2012 г.), X республиканской школе гепатологов Республики Саха (Якутия), посвященной памяти доктора медицинских наук, профессора М.Н. Алексеевой «Новые достижения и перспективы современной гепатологии» (Якутск, 2011), доложены и обсуждены на Всероссийской научной конференции «Отечественная эпидемиология в 21 веке: приоритетные направления развития и новые технологии в диагностике и профилактике болезней человека» (Санкт-Петербург, 2012 г.), VIII Дальневосточном региональном конгрессе с международным участием «Человек и лекарство» (Владивосток, 2011 г.), XII Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием (Владивосток, 2011 г.), межрегиональной научно-практической конференции «Инфекционные болезни: вчера, сегодня, завтра», посвященной 70-летию инфекционного отделения г. Якутска (Якутск, 2012 г.), заседании Якутского отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (27 декабря 2011 г. и 14 июня 2012 г.).

Работа апробирована на заседании проблемной комиссии «Инфекционные болезни, эпидемиология, микробиология, иммунология и гигиена» ГБОУ ВПО «ТГМУ Минздрава России» (10 апреля 2013 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано - 9 работ, в том числе 3 - в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ для публикаций основных положений диссертаций на соискание ученых степеней, а также методические рекомендации и информационное письмо.

Структура диссертации. Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста, иллюстрирована 9 таблицами, 50 рисунками, двумя

фотографиями и состоит из введения, обзора литературы, главы «материалы и методы исследования», 3-х глав собственных исследований, общих выводов, заключения и рекомендаций для внедрения в науку и практическое здравоохранение. Библиографический указатель включает 263 источника литературы, из них 136 отечественных и 127 иностранных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Инфекции с гемоконтактным механизмом передачи имеют высокую эпидемиологическую значимость для Республики Саха (Якутия). В современных условиях преобразования эпидемического процесса его интенсивность при гепатитах В и С снижается, тогда как ВИЧ-инфекции нарастает. Проявления эпидемического процесса ГВ, ГС и ВИЧ-инфекции имеют региональные особенности.

2. Ведущие факторы, способствующие стабилизации эпидемической ситуации по гепатитам В и С в современный период: снижение риска заражения при медицинских манипуляциях и проведение вакцинопрофилактики. Наркозависимый тип эпидемического процесса и фактор «неупорядоченные сексуальные отношения» существенного влияния на эпидемическую ситуацию не оказывают.

Эпидемический процесс ВИЧ-инфекции в республике преимущественно развивается в результате внутривенного употребления наркотических препаратов и реализации полового пути передачи. В основном, в него вовлекается некоренное население.

3. В структуре впервые выявленных больных сочетанными формами ВИЧ - инфекции с гепатитами В и С ведущее значение принадлежит микст -формам ВИЧ с ХГС (85 ± 7,7%). Предрасполагающими к формированию микст - инфекций факторами, по классификации В.Д. Белякова с соавт. (2001), служат возраст заболевших в диапазоне от 20 до 29 лет, принадлежность к мужскому полу. К факторам способствующим относится внутривенное употребление наркотиков. Меньшее значение имеют

неупорядоченные сексуальные отношения. Группой риска являются некоренные жители Якутии.

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭПИДЕМИОЛОГИИ ИНФЕКЦИЙ С ГЕМОКОНТАКТНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

(ВИЧ, ГЕПАТИТЫ ВИС)

1.1. Гепатит В

Вирусный гепатит В (ГВ) - остро и хронически протекающее заболевание, вызываемое гепадновирусом, характеризующееся разнообразием клинических проявлений, неблагоприятными отдаленными клинико-эпидемиологическими последствиями и широкой

распространенностью среди населения [40].

Гепатит В продолжает оставаться глобальной проблемой здравоохранения, несмотря на крупномасштабные усилия устранить эту вирусную болезнь при помощи просвещения населения, иммунизации и других мер. В этиологической структуре всех вирусных гепатитов, регистрируемых во всем мире, более 50% составляет гепатит В. По данным Центра исследований вирусных заболеваний ВОЗ, более 1/3 мировой популяции инфицировано вирусом гепатита В (НВУ), а около 50 млн человек ежегодно инфицируются. На Земле насчитывается 350 - 400 млн. хронических носителей НВУ-инфекции [27, 67, 143]. Около 25% из них имеют выраженные поражения печени. Риск развития гепатоцеллюлярной карциномы у больных с хроническим гепатитом В в 2-3 раза выше, чем у здоровых [169, 228]. Ежегодно во всем мире 1-2 млн. человек умирает от этой инфекции. ГВ является 10-ой ведущей причиной смерти во всем мире. Только в Европе им ежегодно инфицируется 1 млн. человек, из них у 90 000 развивается хроническая инфекция, а примерно 22000 в дальнейшем умирают от цирроза или первичного рака печени [263]. По крайней мере 95 % больных ОГВ без сопутствующей патологии выздоравливают полностью с исчезновением HBsAg. Менее чем у 1 % развивается массивный некроз

печени, но это осложнение встречается более часто, чем при ГА. У 5-10 % больных с сохраняющимся HBsAg более 6-12 м