Научное обоснование эффективности реализации программ снижения риска ВИЧ/СПИД среди потребителей наркотиков (на примере Свердловской обл.)

Канарский, Игорь Аркадьевич

Диссертации по медицине → Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование эффективности реализации программ снижения риска ВИЧ/СПИД среди потребителей наркотиков (на примере Свердловской обл.)

ДИССЕРТАЦИЯ

Научное обоснование эффективности реализации программ снижения риска ВИЧ/СПИД среди потребителей наркотиков (на примере Свердловской обл.) - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Канарский, Игорь Аркадьевич Москва 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.33

Автореферат диссертации по медицине на тему Научное обоснование эффективности реализации программ снижения риска ВИЧ/СПИД среди потребителей наркотиков (на примере Свердловской обл.)

На правах рукописи

КАНАРСКИЙ Игорь Аркадьевич

Научное обоснование эффективности реализации программ снижения риска ВИЧ/СПИД среди потребителей наркотиков (на примере Свердловской области)

14.00.33 Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2004

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Уральской Государственной Медицинской Академии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Р. А. Хальфин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Е. П. Какорина Е. А. Кошкина

Ведущее учреждение: Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения Минздрава России.

Защита состоится 29 апреля 2004 года в 10 часов на заседании Диссертационного совета Д. 001.047.01 при ГУ Национальном научно-исследовательском институте общественного здоровья Российской Академии медицинских наук (105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12)

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГУ Национального НИИ общественного здоровья РАМН (Москва, ул. Воронцово поле, 12)

Автореферат разослан «_»_2004г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук

В.В. Степанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Для России, как и для других стран мира пандемия ВИЧ/СПИДа представляет собой одну из наиболее острых и актуальных проблем, и представляет реальную угрозу социально-экономическому развитию и национальной безопасности страны. В России за последние пятнадцать лет произошли кардинальные перемены в обществе и образе жизни людей, что привело к усилению социальной напряженности и резкому росту социально-обусловленных заболеваний, в том числе наркомании и гемокон-тактных инфекций: гепатитов В и С, инфекций, передающихся половым путем (ИППП), ВИЧ-инфекции (Овчаров В.К., 2000, Покровский В.В., 2000, Стародубов В.И., 2003, Чичерин Л.П., 2000, Щепин О.П. и др., 2001, Щепин В.О., 2001). Стремительный рост наркомании в России начался в 90-е годы, и в 2002г. под наблюдением наркологических учреждений состояло 449 тыс. человек (313 случаев на 100 тыс. населения), употребляющих наркотики (Иванец Н.Н., 1997, 2002, Кошкина Е.А., 1998, 2001, 2002). Истинные размеры превышают учтенные данные в 8-10, а иногда и в 100 раз (Кессельман Л.Е., 1999). В России свыше 2 млн. человек регулярно принимают наркотики (Вялков А.И., 2002).

Наркомания - основная причина резкого роста заболеваемости гемокон-тактными инфекциями (Онищенко Г.Г., Наркевич М.И., 2000). За 2002г. в Российской Федерации зарегистрировано около 1 млн. больных ИППП (651,4 на 100 тыс. населения). Число ВИЧ-инфицированных лиц на середину 2003г. превысило 250 тыс., основным путем распространения ВИЧ-инфекции (90 % случаев) является совместное использование инъекционного инструментария при употреблении наркотических средств. Основную массу (70-80%) инфицированных составляют люди в возрасте 15-29 лет (Шевченко Ю.Л., 2002).

Эпидемия ВИЧ/СПИДа наносит большой экономический ущерб, связанный с материальными затратами на лечение больных и потерей большой части трудоспособного населения. Традиционные меры профилактики и противодействия гемоконтактным инфекциям оказались неэффективными, особенно среди потребителей наркотиков. За рубежом меры по снижению риска пе-

редачи гемоконтактных инфекций

емьмшш Г

едряют-

(

м меры по снижению ри

^^¿ЯШШЙе

БИБЛИОТЕКА Т СПетыЛург I

СПетеЛ^г л « ОЭ

ся и изучаются уже более 15 лет (Power R., 1999, Rhodes Т., 1993, Stimson G.V., 1995), но эффективность их внедрения в России мало изучена. Не изучены вопросы межведомственного подхода к профилактической работе среди наркопотребителей в условиях нашей страны.

Свердловская область, является типичной индустриальной областью Российской Федерации. На ее территории с 1992 по 2002гг. распространенность наркомании возросла в 54 раза, а по кумулятивному числу ВИЧ-инфицированных на 31.12.2003г. Свердловская область занимала первое место в России. Однако с 1999г. в ряде территорий Свердловской области внедряются межведомственные программы предупреждения распространения гемо-контактных инфекций среди потребителей наркотиков (Хальфин Р.А. 2000). Это определило необходимость научной оценки эффективности реализации данных программ в Свердловской области.

Цель исследования. Научное обоснование организационных подходов к оценке эффективности медико-социальной профилактики гемоконтактных инфекций, в т.ч. ВИЧ-инфекции, включая программы по снижению вреда от инъекционного употребления наркотиков среди их потребителей. Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ динамики распространенности наркомании и заболеваемости ВИЧ-инфекцией на территории Свердловской области по официальным данным.

2. Изучить социально-гигиенические характеристики, уровень информированности по проблеме наркомании и гемоконтактных инфекций, особенности наркопотребления и сексуального поведения потребителей инъекционных наркотиков.

3. Апробировать и оценить эффективность программ медико-социальной профилактики гемоконтактных инфекций среди потребителей инъекционных наркотиков, основанных на принципах стратегии снижения вреда от употребления наркотиков.

4. Изучить эффективные формы взаимодействия медико-социальных служб и общественных организаций в реализации программ снижения вреда.

5. Разработать и практические рекомендации по внедрению и оценке медико-социальной профилактики гемоконтактных

инфекций для территориальных структур и служб противодействия эпидемии ВИЧ/СПИДа.

Научная новизна исследования. Впервые изучены и научно обоснованы медико-социальные и организационные аспекты реализации стратегии снижения вреда от наркопотребления в условиях крупной промышленной области России. Установлено, что участие наркопотребителей в работе программ снижения вреда уменьшает вероятность передачи ими гемоконтактных инфекций. Обосновано отсутствие роста наркомании и заболеваемости ВИЧ-инфекцией в результате внедрения профилактических мер по снижению вреда от наркотиков. Впервые внедрена в практику модель межведомственного взаимодействия по проблеме профилактики гемоконтактных инфекций среди молодежи и наркозависимых лиц.

Практическая значимость. Предложены научно-обоснованные рекомендации по внедрению мер снижения вреда от употребления наркотиков в систему межведомственной профилактики гемоконтактных инфекций, в том числе ВИЧ/СПИДа. Впервые осуществляется единая система оценки, учета и отчетности программ снижения вреда в Свердловской области. Результаты исследования могут быть использованы учреждениями здравоохранения, образования, правоохранительными органами для разработки и реализации государственных и региональных комплексных программ профилактики гемо-контактных инфекций в целевых группах (потребители наркотиков).

Апробация работы; Материалы диссертации доложены на 2-х международных конференциях по снижению вреда от наркотиков (Индия, 2001г.; Словения, 2002г.), 3-х региональных конференциях по профилактике ВИЧ-инфекции (Екатеринбург, 2001г., 2002г.; Санкт-Петербург, 2001г.), 2-х научно-практических конференциях УрГМА, на межотдельческой конференции . НИИ СГЭиУЗ им. Семашко РАМН, 2003г. По материалам диссертации опубликовано 16 работ.

Внедрение результатов исследования. Порезультатам исследований изданы методические рекомендации по профилактике инфекционных заболеваний среди наркопотребителей, внедряемые в практическое здравоохранение: «Организация профилактики распространения инфекционных заболеваний потребителями инъекционных наркотиков», утвержденные Министерст-

вом здравоохранения и ЦГСЭН Свердловской области в 2001, 2002 гг. В ходе исследования была разработана и внедрена в Свердловской области специальная компьютерная программа "База данных пунктов первичной помощи наркопотребителям, 2,0", на базе сертифицированного приложения MS Access' 97. Результаты исследований используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Уральской государственной медицинской академии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Особенности и анализ динамики наркомании и заболеваемости ВИЧ-инфекцией населения крупной индустриальной области России.

2. Результаты медико-социологического исследования: социально-гигиенические характеристики, уровень информированности по проблеме наркомании и гемоконтактных инфекций и особенности наркопотребления и сексуального поведения - группы риска по гемоконтактным инфекциям, в том числе ВИЧ-инфекции.

3. Оценка эффективности программ медико-социальной профилактики ге-моконтактных инфекций среди потребителей инъекционных наркотиков, основанных на принципах стратегии снижения вреда от наркотиков.

4. Обоснование и предложения территориальным структурам и службам профилактики ВИЧ/СПИДа организационных форм предупреждения распространения гемоконтактных инфекций в рамках внедрения мер снижения вреда от наркомании в систему межведомственной профилактики.

Объем и структура работы. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы по теме исследования, методики исследования и 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и предложений, списка литературы, содержащего 182 отечественных и 83 зарубежных источника, документов, подтверждающих внедрение результатов исследования в практику здравоохранения, приложений. Текст изложен на 196 страницах машинописного текста, иллюстрирован 40 таблицами и 9 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проблемы, сформулированы цель, задачи исследования, научная новизна, научно-практическая значимость работы, приведены выносимые на защиту положения.

Глава 1 содержит аналитический обзор литературы по оценке распространенности наркомании, гемоконтактных инфекций (гепатитов, ИППП, ВИЧ-инфекции) в России и за рубежом. Анализируются факторы риска, способствующие развитию наркомании и ВИЧ-инфекции. Освещен международный опыт профилактики распространения ВИЧ/СПИДа среди наркоманов и формирование политики снижения вреда с начала 80-х годов за рубежом и в России. Указывается роль профилактического направления в современном общественном здоровье. В связи с неоднозначным отношением к методам снижения вреда особое внимание уделено оценке эффективности данных мер по различным критериям, проводимых в разное время в мире и в России.

Глава 2. Характеристика материала, программа и методика исследования. Работа проводилась в шести городах Свердловской области: в Екатеринбурге, Верхней Салде и Первоуральске (1999-2002гг.), в Полевском, Березовском, Реж (2001-2002гг.) на базе лечебно-профилактических учреждений, служб социально-психологической помощи, общественных организаций. Исследование проводилось в четыре этапа (табл. 1).

На первом этапе исследования определены объекты и единицы наблюдения, методы сбора, обработки и анализа информации, разработаны план и программа. Получена и проанализирована информация о распространенности наркомании и заболеваемости ВИЧ-инфекцией с 1992 по 2002гг. на основании данных Минздрава Свердловской области. Проведен исходный срез анонимного анкетирования потребителей наркотиков. Разработанная анкета включала 74 вопроса по следующим блокам: паспортная часть, отношение к проблеме наркомании, информированность о ВИЧ/СПИДе, отношение к проблеме снижения риска ВИЧ-инфицирования, риск, связанный с употреблением наркотиков и сексуальным поведением.

Объектом исследования выступали потребители инъекционных наркотиков в исследуемых городах, как основная группа риска распространения ге-

моконтактных инфекций. За единицу наблюдения были взяты лица, употребляющие наркотики инъекционно (ПИН). Это лица, которые на момент исследования употребляли, или имели опыт немедицинского употребления психоактивных веществ парентерально не реже 1 раза в месяц.

В работе использованы следующие методы: социологический (анонимное анкетирование, фокус группы и углубленные интервью); социально-гигиенический (выкопировка данных из учетной и отчетной документации); метод экспертных оценок; организационного эксперимента; математико-статистический. В рамках математико-статистического метода применялись расчет относительных и средних величин с учетом возможной ошибки, критерий Стьюдента, корреляционный анализ, исследование зависимостей с помощью непараметрических критериев Колмогорова-Смирнова и Манна-Уитни.

Таблица 1

Этапы исследования

Этап Объекты исследований, единица наблюдения Методы сбора информации Объем Методы обработки

I Потребители инъекционных наркотиков (ПИН), е птица наблюдения - ПИН Анонимное анкетирование 664 Компьютерные программы Vortex, SPSS 8,0

П ПИН - постоянные посетители пунктов первичной помощи наркопотребителям (ПИН СВ) 289

ПИН 226

ПИНСВ Фокус группы 60 Анализ и интерпретация

m ПИНСВ Анкетирование 446 Vortex, SPSS 8,0

ПИН 397

Персонал 111111Н, аутрич работники Фокус |руш1ы 35 Анализ и интерпретация'

ПИН СВ, аутрич работники 35

IV ПИН СВ Анкетирование 220 Vortex, SPSS 8,0

ПИН, не посещающие пункты 307

п- IV Пункты первичной помощи наркопотребителям (ПППН); единица наблюдения - визит наркопотребителя Данные отчетов 32 тыс. визитов Компьютерная • программа «База данных ПППН»

1П-IV ПППН, единица наблюдения - ПППН Экспертиза 12 ПППН Анализ данных

Выборка ПИН осуществлялась сплошным и выборочным методами. Для обработки данных использовались компьютерные программы статистической < обработки Vortex и SPSS 8.0.

Второй, третий и четвертый этапы исследования направлены на определение влияния реализации программ профилактики гемоконтактных инфекций среди наркозависимых лиц в рамках стратегии снижения вреда от наркотиков. Стратегия предусматривает активное проникновение в группу наркозависимых и изменение их поведения в сторону более безопасного в плане инфицирования (Онищенко Г.Г., Наркевич М.И., 2000).

Цель снижения вреда - уменьшить темпы распространения ВИЧ-инфекции в группах риска заражения и предотвратить передачу инфекции в общую популяцию населения. Основные принципы включают раннее начало профилактических мер, активную информационную работу в целевых группах по принципу «равный обучает равного» (аутрич-работа). Обеспечение лиц, не мотивированных на отказ от инъекций наркотиков, стерильными шприцами и дезинфицирующими материалами для предупреждения инфицирования ВИЧ/СПИДом, гепатитами и др. и обеспечение доступности служб социально-психологической и медицинской помощи для наркопотребителей.

Снижение вреда - важный медико-социальный компонент вторичной профилактики при наркомании и одновременно - существенный элемент первичной профилактики ВИЧ/СПИДа. Обязательным структурным элементом этой системы мероприятий является организация пунктов обмена шприцев для привлечения ПИН. Данные пункты являются местом, где анонимно и конфиденциально оказывается помощь в решении проблем, связанных с наркотиками. Их работа направлена на привлечение максимально большего числа ПИН, находящихся вне зоны внимания медицинских и иных учреждений. Потребители наркотиков получают в доступной форме информацию по профилактике заболеваний (ВИЧ, гепатиты, ИППП), изменению их поведения на менее рискованное в плане заражения и передачи гемоконтактных инфекций, мерам реабилитации от наркозависимости.

Аутрич работа в среде инъекционных наркоманов по принципу «равный обучает равного» - это выход в среду потребителей наркотиков для установления контакта с ними, наблюдения и анализа их образа жизни, достижения их доверия и привлечения к профилактике.

Данная работа проводилась лично автором с участием сотрудников программ профилактики ВИЧ/СПИДа, имеющих доступ к закрытой среде наркозависимых, на базе пунктов обмена шприцев, которые в Свердловской области называются пунктами первичной помощи наркопотребителям (ПППН). Пункты представляют собой специально оборудованные помещения, или микроавтобусы, и работают при муниципальных центрах социально-психологической помощи молодежи и общественных организациях.

Для оценки эффективности работы по профилактике гемоконтактных инфекций среди наркозависимых, исследуемые были разделены на две группы. Первую группу составили лица, посещавшие пункты первичной помощи наркопотребителям не менее 3 месяцев. Вторую - контрольную группу - наркоманы, не участвующих в программах профилактики (пациенты инфекционных и наркологических стационаров), и впервые пришедшие на ПППН.

На основе анкеты, использованной на первом этапе, были разработаны анкеты, для лиц посещавших (36 вопросов), и не посещавших (38 вопросов) пункты, с включением следующих блоков: паспортная часть, характеристики наркопотребления, рискованность наркопотребления и секса.

Основной задачей фокус групп и углубленных интервью было показать изменение поведения, влияющего на риск заражения ВИЧ/СПИДом и качества жизни отдельных посетителей ПППН, и также представить спектр их информированности по проблеме профилактики гемоконтактных инфекций.

Для контроля и анализа деятельности пунктов первичной помощи наркопотребителям, нами была разработана и внедрена на исследуемых территориях система формирования баз данных, статистической обработки и сравнительного анализа отчетной информации с помощью компьютерной программы «База данных ПППН, 2.0». Данная программа создает отчеты о рабо-

те пунктов помощи наркопотребителям за любой период времени, анализирует информацию о количестве проведенных консультаций, выданных направлений в ЛПУ, распространенной литературе по профилактике гемокон-тактных инфекций, соотношении принятого и выданного инъекционного оборудования и другие показатели.

Глава 3. Сравнительный анализ динамики наркомании и заболеваемости ВИЧ-инфекцией в Свердловской области в 1992-2002 гг. С 1992 до 2001гг. наблюдался стремительный рост наркомании, лишь в 2001г. относительное число лиц с впервые в жизни установленным диагнозом наркомания начало снижаться (табл. 2). За эти 10 лет распространенность наркомании в Свердловской области выросла в 59 раз, а максимальные темпы роста отмечались в 1993-1996гг. Наибольший рост относительного числа лиц с впервые в жизни установленным диагнозом наркомания наблюдался среди детей 15-18 лет (максимальный темп прироста +251,8% был в 1995г.). В 2001г. распространенность наркомании среди подростков была почти в 2 раза выше, чем среди всего населения (92,2 на 100 тыс. соответствующего населения), и в 1996-2000гг. по данному показателю Свердловская область занимала 2-4 ранговые места среди всех субъектов Российской Федерации. У мужчин наибольший темп прироста наркомании был отмечен в 1993-1995гг., а среди женщин (+ 630%) в 1995г. Число детей, состоящих на учете в наркологической службе в 1994-1998гг. росло, а с 1999г. снижалось, в 2000г. убыль относительного числа детей больных наркоманией по данным первичной обращаемости составила -13,6%.

Таблица 2

Динамика наркомании по данным первичной обращаемости и число лиц, состоящих на учете в наркологической службе в Свердловской области, 1992-2002гг., (на 100 тыс населения)

1992 1993 I 1994 1995 ' 1996 | 1997 1998 | 1999 2000 2001 2002

Первичная обращаемость 0,9 2,8 7 19.7 30 36,1 51,8 74,6 77,6 59,1 18,1

Состоит ш учете 5,2 7,0 13,4 32.8 63,3 97,9 143,8 210,0 270,7 305,5 284,3

Снижение первичной обращаемости в медицинские учреждения с 2001г. носит временный характер, в связи с ограничением доступности наркотиков, усилением профилактической работы, особенно среди лиц до 18 лет, переориентацией значительной части молодежи на употребление алкоголя, в том числе пива, на компьютерные и азартные игры. В то же время число лиц, состоящих на учете в наркологической службе в 2002г. уменьшилось незначительно.

До 1996г. в Свердловской области ежегодно регистрировались 2-3 случая заражения ВИЧ-инфекцией половым путем (табл. 3). В 1996г. в пяти из шести случаев регистрации ВИЧ-инфекции заражение произошло при инъекциях наркотиков. В 1997г. темп прироста составил 1100%. При этом 89,4% лиц заразились при наркопотреблении, впервые появились несовершеннолетние, а основной возраст инфицированных был 18-29 лет. За 1999г. заболеваемость ВИЧ-инфекцией по сравнению с 1998г. выросла более чем в 2 раза.

Таблица 3

Динамика числа ВИЧ-инфицированных в Свердловской области, 1992 - 2002гг.

Показатель 1992 1993 1994 1995 | 1996 1997 1998 1999 2000 | 2001 2002 Всего

Абс. 2 3 3 2 6 66 54 135 3762 9255 4430 17718

На 100

тыс. 0,04 0,07 0,07 0,04 0,13 1,48 1,21 3,03 8Ф,4 207,6 96,4

В 2000-2001гг. эпидпроцесс принял лавинообразный характер, заболеваемость возросла в 69 раз по сравнению с 1999г., эпидемия достигла концентрированной стадии в среде ПИН. В связи с темпами роста и угрожающей ситуацией по распространению ВИЧ-инфекции, в области была объявлена эпидемия таковой. Группой риска были потребители наркотиков: 79% инфицированных мужчин и 71% женщин заразились при инъекциях наркотиков, при этом женщины составили 25% от всех заразившихся.

За 2002г. выявляемость новых случаев ВИЧ-инфекции снизилась, эпидемия начала переходить в среду сексуально активного населения, поскольку доля полового пути передачи выросла за 2002г. в 2 раза, по сравнению с

2001г., а доля парентерального пути при инъекциях наркотиков уменьшилась на 17% и составила 62%.

В Свердловской области с 1994 по 1999гг. заболеваемость гепатитом В выросла в 3,5 раза, гепатитом С в 7,5 раз (с 2,7 случаев до 20,0 на 100 тыс. населения). В 1999г. 73% лиц, заболевших острыми формами парентеральных гепатитов, инфицировались при инъекциях наркотиков.

Распространенность наркомании, заболеваемость парентеральными гепатитами и ВИЧ-инфекцией - динамический взаимообусловленный эпидемиологический процесс. Об этом свидетельствуют наличие прямой сильной корреляции (г= +0,79) между числом зарегистрированных наркоманов и числом ВИЧ-инфицированных лиц, а также значительная доля наркоманов среди ВИЧ-инфицированных и ВИЧ-инфицированных среди потребителей инъекционных наркотиков. Эпидемия ВИЧ-инфекции сконцентрировалась в тех же группах риска, что и наркомания: среди молодежи и подростков, а основной путь передачи вируса - парентеральный при употреблении наркотиков (75%).

Глава 4. Социально-гигиенический анализ факторов риска заражения ВИЧ-инфекцией при наркомании. Среди потребителей инъекционных наркотиков преобладают мужчины в возрасте 15-29 лет (70%), почти половина (52%) из них не имеет работы и не учится. Больше половины имели средний уровень образования (68%) и не состояли в браке (85%). Информированность по вопросам профилактики гемоконтактных инфекций была крайне низкой: о возможности заражения ВИЧ после 1-3-х инъекций наркотиков с использованием не стерильного шприца не знали до 32,7% наркопотребителей, лишь 33% предлагали «использовать только свой шприц». Наркоманы в возрасте до 18 лет демонстрировали более низкий уровень знаний и настороженности в отношении ВИЧ-инфекции, чем совершеннолетние. Также они менее серьезно оценивали свой опыт наркотизации: 54% из них считали, что всегда могут отказаться от наркопотребления, при этом, каждый четвертый не доверял никому в решении проблемы наркомании. Не менее 38% потребителей наркотиков болели ранее гепатитами В и С.

Первым наркотиком у 82% опрошенных была анаша, которую они начинали курить в 15-16 лет. Основными инъекционными наркотиками в 1999г. были героин и опиат «ханка», они употреблялись один раз в день и чаще (76,7%). Не менее 70% потребителей наркотиков совместно использовали инъекционное оборудование: иглы, шприцы, посуду для приготовления наркотика, либо общие растворы наркотиков (табл. 5). При приготовлении наркотиков в 32,7% случаев использовалась кровь.

Потребители наркотиков показали высокий риск заражения и передачи гемоконтактных инфекций через половые контакты: имели нескольких половых партнеров и случайные половые связи 41,7% наркопотребителей, при этом 32,6% никогда не использовали презервативы. Лица, использовавшие инъекционное оборудование совместно чаще имели случайные половые связи и секс с потребителями наркотиков чем те, кто не использовал оборудование совместно - 35,3% против 22,6% (р<0,05), и 57,5% против 39,4% (р<0,01), соответственно.

Таким образом, потребители наркотиков, особенно несовершеннолетние, являются крайне уязвимой по ВИЧ-инфекции группой населения. Они не принимают мер защиты от заражения при употреблении наркотиков, многим из них свойственно рискованное сексуальное поведение.

Глава 5. Оценка эффективности медико-социальной профилактики гемоконтактных инфекций среди потребителей инъекционных наркотиков. Эффективность программ профилактики гемоконтактных инфекций среди инъекционных наркоманов, оценивается через анализ деятельности создаваемых пунктов первичной помощи наркозависимым (ПППН) и изучение динамики рискованности поведения ПИН.

За период с декабря 1999г. по август 2002г. на 7 стационарных и 5 мобильных ПППН обратились 4 тыс. потребителей наркотиков, они посетили данные пункты 32 тыс. раз. В 2000г. 3 и более раз пункты посетили 794 человека, в 2001г. - 1035 человек. С октября 2000г. число повторных клиентов ПППН преобладает над первичными. В Верхней Салде и Первоуральске в

пункты пришли в 1,3-3,5 раза больше потребителей наркотиков, чем, состояло на учете в наркологической службе. Основной возрзст посетителей пунктов - 18-29 лет (80,8%), доля лиц до 18 лет составила 12,4%.

В пунктах первичной помощи наркопотребителям проводились консультации наркологов, инфекционистов, дерматовенерологов, психологов, всего более 7,2 тыс. приемов (табл. 4). Направления в медицинские учреждения на обследование и лечение по поводу гепатитов, ИППП, ВИЧ-инфекции получил каждый четвертый посетитель пунктов. На базе стационарных пунктов проводились группы по реабилитации от наркозависимости. В данных пунктах кровь на ВИЧ-инфекцию сдал каждый десятый посетитель. Из оборота наркоманов было изъято 274,4 тыс. шприцев, что, вероятно, снизило долю инфицированного инструментария в их среде, при этом показатель возврата использованных шприцев составил 89%.

Таблица 4

Консультации специалистов и количество материалов вьщанных на пунктах первичной помощи наркопотребителям в 2000-2002гг.

Консультаций специалистов 2000г. 2001г. 2002г Всего

Наркологов, инфекционистов, психологов, социальных работников и др. 1569 3267 2449 7285

Материалы

Шприцы (тыс. шт.) 76 162 70 308

Индекс возврата шприцев 84,4% 90,7% 87,4% 89%

Презервативы (тыс шт) 16.6 34 23 73,6

Брошюры по безопасному потреблению наркотиков, сексу и др 2000 4500 1600 8100

Группа регулярных участников программ снижения вреда (ПИН СВ) и контрольная группа потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) по воз-растно-половым характеристикам были близки друг к другу. Доля работающих и учащихся выше среди ПИН СВ. Участники исследования в основном имели среднее образование (табл. 5), при этом уровень образования среди женщин выше, чем среди мужчин. Большинство наркопотребителей не состояли в браке (88%), при этом женщины чаще, чем мужчины проживали в незарегистрированном браке.

В период наблюдения доля наркопотребителей, обращавшихся в службы помощи, выросла до 61% среди ПИН СВ и 55% среди ПИН, однако женщины в обеих группах обращались в службы помощи реже мужчин.

За период с 1999г. по 2002г. доля употребивших первый наркотик инъ-екционно возросла с 18 до 32%, также постоянно снижался возраст начала наркотизации, особенно среди женщин. Максимальный стаж инъекционного потребления наркотиков был среди мужчин в ПИН СВ. С 2001г. основным инъекционным наркотиком в исследуемых городах стал героин.

Таблица 5

Динамика изменения рискованности наркопотребления и сексуального поведения потребителей инъекционных наркотиков, посещавших и не посещавших пункты первичной помощи наркопотребителям (ПППН),

1999-2002гг., %.

Показатели 1999г 2000г 2001 г 2002г

ПИН1 ПИН свг ПИН ПИН СВ ПИН ПИН СВ ПИН

Учусь, работаю 60,4 56,8 51,3 55.0 52,0 85.0 63.8

Частота инъекций -несколько раз в день 41,0 50 74,2 34,4 46,1 20,3 38,3

-один раз в день 34,2 19,8 15 31.4 20.1 28.3 21,6

Всегда колется один/одна 0 4.9 23,4 47.0 38,0 53,9 54.6

Всегда используют только -свой шприц 32,0 74,5 38,5 73,6 50,7 87,6 72,9

-свою «посуду» 15,0 56,0 55,3 62,7 41,4 75,2 63,1

-свой раствор наркотика 36,0 73,8 35,6 73,3 48.9 89,8 68,3

Используют «смывки» наркотиков 54,3 47,7 35,8 16,8 26,5 24,9 14,2

Используют кровь в приготовлении наркотиков 19,7 32,7 15,6 6,1 5,0 6,4 7,3

Покупают готовый раствор наркотика 15,0 11,9 11,0 11,0 6,8 12,2

Постоянный половой партнер 49,0 58,3 52,2 45,9 51,2 55,6 58,9

Использовали презерватив -всегда 11,1 26,0 19,3 35,3 21 31,2 36,4

-иногда 65,4 41,4 41,1 48,3 46,6 54,1 43,4

Прошли тестирование на ВИЧ 52.0 42.7 57,8 48,4 50.6 56.7 53,5

1-ПИН - потребители инъекционных наркотиков не посещавшие ПППН

2-ПИН СВ - потребители инъекционных наркотиков, посещавшие ПППН

При сравнении исследуемой и контрольной групп выявлены следующие показатели эффективности проводимой профилактической работы:

среди ПИН СВ выросла в 2 и более раз частота использования только

своих шприцев (р<0,05) (табл. 5), раствора наркотика (р<0,05), «посуды» для

приготовления наркотика;

— в группе ПИН СВ уменьшилась частота использования общего шприца для измерения дозы с 66% в 1999г. до 32,9% в 2002г. (р<0,05);

— в группе ПИН снижалась рискованность употребления наркотиков по сравнению с предыдущими этапами исследования, но более медленно, чем среди регулярных участников программ снижения вреда;

наиболее рискованное поведение демонстрировали лица до 18 лет из контрольной группы, а среди ПИН СВ наблюдалось более безопасное потребление наркотиков;

характер сексуальных отношений примерно одинаков в обеих группах: постоянный половой партнер имелся у половины респондентов, но женщины и несовершеннолетние среди ПИН чаще отмечали наличие рискованных половых контактов;

презервативы при половых контактах чаще использовали регулярные участники программ снижения вреда. Наркопотребители моложе 18 лет значительно чаще имели случайные половые связи, чем в более старшей возрастной группе (40% и 33% соответственно), но при этом в 1,5-2 раза чаще использовали презервативы при половых контактах;

При исследовании обнаружена связь факта участия наркоманов в программах снижения риска гемоконтактных инфекций и частоты инъекций наркотиков, использования своих шприцев, «посуды», раствора наркотика, общего шприца для измерения дозы и частоты использования презервативов при половых контактах (Р<0,05).

Фокус группы подтвердили снижение рискованности наркопотребления, сексуального поведения и большую роль программ снижения вреда в предоставлении информации о профилактике ВИЧ/СПИДа и адекватной оценке рискованности своего поведения.

На территориях внедрения программ снижения риска гемоконтактных инфекций среди ПИН отмечено снижение относительного числа лиц с впе-вые в жизни установленным диагнозом наркомания за 2001г. на 15-47% по сравнению с предыдущим годом (табл. 6).

Таблица б

Число лиц с впервые в жизни установленным диагнозом наркомания, (на 100 ты с. населения)

Территория 1999г. 2000г. 2001г.

Верхняя Салда 176,2 97,6 74,9

Первоуральск 128,9 126,1 107.8

Полевской 102,6 166,7 65.4

Орджоиикидзевский р-н г. Екатеринбурга 147,6 155,9 83,2

Чкаловский р-н г. Екатеринбурга 181,5 114,5 90,1

Октябрьский р-н г. Екатеринбурга 139,3 161,8 97,3

В среднем по области 74.6 77.6 5,9,1

Первичная заболеваемость ВИЧ-инфекцией снижалась в г. Верхняя Салда (со 128,3 в 1999г. до 26,1 на 100 тыс. населения в 2002г.), процент выявления ВИЧ-инфекции среди наркоманов стабилизировался на уровне 1,6%.

В г. Екатеринбурге, в районе, где расположен первый в городе стационарный пункт первичной помощи наркопотребителям, заболеваемость ВИЧ-инфекцией в 2000-2001гг. на 100 тыс. населения была стабильно ниже, чем в среднем по городу: 103,5 против 150,2 и 285,3 против 349,1 соответственно. В 2002г. в 1,5 раза снизились темпы прироста новых случаев ВИЧ-инфекции в г. Первоуральск и Полевской.

Глава 6. Технология формирования модели снижения вреда в территориальной программе профилактики гемоконтактных инфекций, ее внедрение и реализация. Практический опыт показал, что программы снижения вреда среди наркозависимых, реализованные в Свердловской области в рамках существующей законодательной базы, не привели к росту социальной и криминальной напряженности в обществе.

Мероприятия по снижению риска ВИЧ/СПИДа - это компонент, существующих целевых программам профилактики и противодействия наркомании и гемоконтактным инфекциям. Важной особенностью является межведомст-

венный подход. Для этого были объединены усилия Минздрава области, ГУВД, комитетов по делам молодежи, Уральской медицинской академии, общественных и международных организаций. Методическое руководство и координацию обеспечивает межведомственный координационный комитет при Правительстве области, куда вошли представители вышеуказанных служб, а по направлениям - соответствующие областные структуры: Центр профилактики и борьбы со СПИДом, наркологическая служба, Центр медицинской профилактики, ЦГСЭН, ГУВД, другие задействованные ведомства.

На уровне субъекта федерации работу возглавляет первый заместитель председателя Правительства. На уровне муниципальных образований - заместители глав по социальным вопросам. Непосредственная работа среди наркозависимых строилась на базе общественных и муниципальных организаций, активно работающих с целевой группой.

Рис 1. Схема взаимодействия органов здравоохранения, служб профилактики ВИЧ/СПИДа и пунктов первичной помощи наркопотребителям (ПППН).

Ключевое значение в профилактике имеет система здравоохранения, особенно амбулаторно-поликлиническое звено. Отсюда лица, не мотивированные на отказ от наркотиков, могут быть направлены в службы социально-психологической помощи и профилактики ВИЧ/СПИДа, в том числе работающие по программам снижения вреда (рис. 1).

Для слежения за объемами работ и деятельностью программ снижения вреда использовалась разработанная нами система формирования баз данных, статистической обработки и сравнительного анализа информации об объеме деятельности программ снижения вреда, состоявшая из двух уровней. Первый уровень — службы, работающие с потребителями наркотиков, второй - информационно-аналитический центр (ИАЦ) в Уральской государственной медицинской академии, куда вся информация поступает по электронной почте Таким образом, на каждой территории есть данные об их работе, а в ИАЦ данные обобщаются и на уровне центра решаются ресурсоемкие задачи. В ходе исследования была разработана и внедрена специальная компьютерная программа "База данных пунктов первичной помощи наркопотребителям, 2,0", на базе MS Access. Программа рассчитана на материально-техническую базу служб, работающих с потребителями наркотиков, имеет минимальные требования к компьютерной технике и квалификации персонала. Программа создает отчеты о работе пунктов первичной помощи наркопотребителям за любой период времени, анализирует информацию о работе каждой территории отдельно и в целом по области. Единая система оценки программ снижения вреда в Свердловской области позволила:

• создать единую систему учета и отчетности программ снижения вреда;

• регулярно обновлять данные о работе программ профилактики;

• оперативно анализировать качество и эффективность работы по профилактике гемоконтактных инфекций среди потребителей наркотиков и принимать обоснованные управленческие решения

ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. За последние 10 лет в Свердловской области отмечен резкий рост распространенности наркомании (в 59 раз), особенно среди молодежи, подростков и женщин. Рост наркомании привел к резкому подъему заболеваемости гепатитами В, С, инфекциями, передающимися половым путем и эпидемии ВИЧ-инфекции, связанной с инъекционным употреблением наркотиков Наркомания, заболеваемость парентеральными гепатитами и ВИЧ-инфекцией - динамический взаимообусловленный эпидемиологический процесс (г=+0,79, ме-

жду числом зарегистрированных наркоманов и числом ВИЧ-инфицированных лиц).

Темпы распространения наркомании замедлились лишь в 2001г., а ВИЧ-инфекции - в 2002г., к 2003г. по кумулятивному числу ВИЧ-инфицированных лиц Свердловская область заняла первое место в России, а эпидемия ВИЧ-инфекции сконцентрировалась среди лиц 18-29 лет. Основной путь передачи вируса - парентеральный при употреблении наркотиков (75%).

2. Среди потребителей инъекционных наркотиков преобладают мужчины 18-29 лет (63%), половина (52%) из них не имеют работы и не учатся; имеют средний уровень образования (68%), не состоят в браке (85%). Практически все опрошенные (97%) в начале исследования (1999г.) знали о путях передачи ВИЧ-инфекции через половые контакты и инъекционное потребление наркотиков, однако о возможности заражения ВИЧ после 1-3-х инъекций наркотиков с использованием не стерильного шприца не знали до 37% наркопотребителей. Потребители инъекционных наркотиков употребляли героин и опиат «ханку» раз в день и чаще. Не менее 70% потребителей наркотиков совместно использовали инъекционное оборудование: иглы, шприцы, «посуду» для приготовления наркотика, либо общие растворы наркотиков. При приготовлении наркотиков в 33% случаев использовалась кровь.

Отмечен высокий риск заражения и передачи ВИЧ-инфекции половым путем: нескольких половых партнеров и случайные половые связи имели 42% наркопотребителей, при этом 33% никогда не использовали презервативы. Лица, использовавшие инъекционное оборудование совместно чаще имели случайные половые связи и секс с потребителями наркотиков чем те, кто не использовал оборудование совместно - 35,3% против 22,6% (р<0,05), и 57,5% против 39,4% (р<0,01) соответственно. Не менее 38% наркопотребителей перенесли гепатиты В и С.

щи наркопотребителям, образовательную аутрич работу в среде наркоманов по принципу «равный обучает равного» заключается в:

снижении доли потребителей наркотиков, использующих инъекционное оборудование совместно в 2 раза и более; - изъятии из среды потребителей инъекционных наркотиков до 89% использованных шприцев;

росте доли наркоманов, использующих презервативы при каждом половом контакте - до 35%;

снижении относительного числа лиц, с впервые в жизни поставленным диагнозом наркомания (темпы убыли за 2001г. составили от 15 до 47%); снижении первичной заболеваемости ВИЧ-инфекцией (в г. Верхняя Салда со 128,3 в 1999г. до 26,1 на 100 тыс. населения в 2002г.). Выявлена связь факта участия наркоманов в программах снижения риска гемоконтактных инфекций и частоты инъекций наркотиков, использования только своих шприцев, «посуды», раствора наркотика, общего шприца для измерения дозы и частоты использования презервативов при половых контактах (Р<0,05).

4. Пункты первичной помощи наркопотребителям способствуют установлению и поддержанию контактов с труднодоступными группами наркоманов: на 2-ой год работы число повторных визитов на пункты стабильно превышало число первичных посещений. Пункты имеют важное социальное значение, так как доступно предоставляют наркопотребителям информацию об опасности инфицирования гемоконтактными инфекциями и мерах защиты от них, на 25% увеличивают долю потребителей наркотиков, которые могут обратиться в лечебно-профилактические и реабилитационные учреждения.

государственных, муниципальных и общественных структур. Необходима специальная система координации работы по снижению вреда от наркомании, состоящая из межведомственных координационных комитетов, объединяющих службу здравоохранения, УВД, комитеты по делам молодежи, негосударственные общественные и международные организации на уровне субъекта федерации и на местных уровнях. Эффективная работа комитетов позволяет оперативно решать все вопросы через прямое взаимодействие их участников. Руководство межведомственной работой возлагается на уровне субъекта федерации на координационный комитет при администрации субъекта, на муниципальном уровне - на координационный совет при главе администрации.

6. Для осуществления работы по снижению вреда от наркотиков, необходимо подготовить единую, сплоченную команду людей, заинтересованных в профилактической работе, понимающих цель и задачи снижения вреда, готовых взаимодействовать друг с другом. Обучающие семинары и тренинги для руководителей здравоохранения и работников муниципальных образований, законодательной и исполнительной власти, служб профилактики распространения ВИЧ/СПИДа и медико-социальной помощи, для врачей и студентов ВУЗов о задачах и эффективности мер снижения вреда - ведут к улучшению системы межведомственной профилактики гемоконтактных инфекций.

7. В зависимости от региональных условий, непосредственно реализовывать программы профилактики ВИЧ/СПИДа среди наркозависимых, под руководством координационного комитета, могут организации, имеющие доступ, пользующиеся доверием и активно работающие в закрытой группе потребителей наркотиков, совместно с медико-социальными службами. Такими организациями могут быть муниципальные службы социальной помощи, общественные организации, или возможно создание новой организации и подготовка ее команды. Создавать единую для всех регионов страны модель по снижению риска ВИЧ/СПИДа среди потребителей наркотиков вряд ли целесообразно. Необходимо гибко внедрять приемлемые в местных условиях меры или часть из них, оценивать их работу и вносить коррективы. Не должно быть излишней формализации, нужно добиваться наибольшей эффективности, учитывая особенности каждой территории.

8. Эффективной формой взаимодействия медико-социальных служб и общественных организаций является совместная работа специалистов на пунктах первичной помощи наркопотребителям. Контакт с потребителями наркотиков желательно осуществлять через стационарные и мобильные пункты первичной помощи наркопотребителям, но возможны и иные формы контактов с целевыми группами. Важно широко использовать аутрич работу по принципу «равный равному», достичь контакта с потребителями наркотиков теми способами, которые наиболее приемлемы в местных условиях. Внедрение даже части мер по снижению вреда от употребления наркотиков в комплексные программы профилактики гемоконтактных инфекций приводит к увеличению эффективности профилактики.

9. Для контроля над объемами работы, деятельностью программ профилактики и корректной оценки их эффективности необходимо организовать, или использовать уже имеющийся на территории субъекта федерации информационно-аналитический центр, для работы с Координационным комитетом. Применение разработанной нами системы формирования баз данных, статистической обработки и сравнительного анализа отчетной информации с помощью компьютерной программы «База данных пунктов первичной помощи наркопотребителям, 2.0», или другой информационной системы, позволяет оперативно передавать и анализировать информацию о профилактической работе среди разных групп населения. Применение единого стандарта оценки дает возможность сравнивать деятельность всех участвующих организаций, управлять их работой и распространять положительный опыт. Данная программа и база данных, создаваемая с ее помощью, могут использоваться всеми заинтересованными службами, включая центры профилактики и борьбы со СПИДом, наркологические службы, ЦГСЭН, управления образования.

Публикации по теме диссертации 1. Ножкина, Н.В., Канарский, И.А., Бровкин, М.В. Медико-социальные факторы риска в среде потребителей наркотиков/ Проблемы наркомании и гемоконтактных инфекций в Екатеринбурге и Свердловской области. Мат-лы науч.-практ. конф. Екатеринбург, 19 дек. 2000г./ под ред. А.П. Ястребова. Екатеринбург, 2000.-С.52-58.

2. Козяков, С.Б., Васильева, Т.Н., Галямова, И.В., Ножкина, Н.В., Канарский, И.А Программа по снижению вреда среди потребителей инъекционных наркотиков/ Проблемы наркомании и гемоконтактных инфекций в Екатеринбурге и Свердловской области. Мат-лы науч.-практ. конф. Екатеринбург, 19 дек. 2000г./ под ред. АЛ. Ястребова. Екатеринбург, 2000.-С. 134-142.

3. Ножкина, Н.В., Бровкин, В.А., Ружников, Ю.Н., Канарский, ИА, Хали-дова, М.В., Федотова, Г.А., Федотова, Т.Т. Образовательный компонент в межведомственных программах противодействия ВИЧ-инфекции/ Проблемы наркомании и гемоконтактных инфекций в Екатеринбурге и Свердловской области. Мат-лы науч.-практ. конф. Екатеринбург, 19 дек. 2000г./ под ред. А.П. Ястребова. Екатеринбург, 2000.-С.149-152.

4. Бровкин, В.А., Аристова, Ю.С., Канарский, И.А. Аутрич: опыт работы/ Проблемы наркомании и гемоконтактных инфекций в Екатеринбурге и Свердловской области. Мат-лы науч.-практ. конф. Екатеринбург, 19 дек. 2000г./ под ред. А.П. Ястребова. Екатеринбург, 2000.-С. 164-166.

5. Хальфин, Р.А., Ножкина, Н.В., Канарский, ИА ВИЧ/СПИД среди потребителей инъекционных наркотиков в России (обзор отечественной литературы)/ Современные методы профилактики ВИЧ-инфекции и наркомании. Программа снижения вреда: Мат-лы обл. науч.-практ. конф., 14-15 февр. 2001г. Екатеринбург, 2001.-С.48-68.

6. Пауэр, Р. Хальфин, Р.А., Ножкина, Н.В., Канарский, И.А. Модели снижения вреда среди потребителей инъекционных наркотиков в контексте опыта работы в Свердловской области/ Современные методы профилактики ВИЧ-инфекции и наркомании. Программа снижения вреда: Мат-лы обл. на-уч.-практ. конф., 14-15 февр. 2001г. Екатеринбург, 2001.-С. 102-106.

7. Емец, Л.Г., Васильева, Т.Н., Терновая, М.В., Канарский, И.А., Захарова, Е.В. Аутрич работа в среде потребителей наркотиков и сотрудничество с общественными организациями/ Современные методы профилактики ВИЧ-инфекции и наркомании. Программа снижения вреда: Мат-лы обл. науч.-практ. конф., 14-15 февр. 2001г. Екатеринбург, 2001.-С.149-158.

8. Канарский, И.А., Ножкина, Н.В., Черняев, И.А., Филиппов, М.В., Румянцев, И.И. Компьютерное обеспечение мониторинга программ снижения вреда в Свердловской области/ Современные методы профилактики ВИЧ-инфекции и наркомании. Программа снижения вреда: Мат-лы обл. науч.-практ. конф., 14-15 февр. 2001г. Екатеринбург, 2001.-С.158-167.

9. Ножкина,Н.В., Бровкин, М.В., Канарский, И.А., Федотова, ГА, Халидо-ва, М.В. Межведомственный подход в образовательных программах по снижению вреда/ Современные методы профилактики ВИЧ-инфекции и наркомании. Программа снижения вреда: Мат-лы обл. науч.-практ. конф., 14-15 февр. 2001г. Екатеринбург, 2001.-С.167-172.

10. Канарский, И.А., Ножкина, Н.В., Бровкин, М.В. Оценка эффективности программ снижения вреда/ Современные методы профилактики ВИЧ-инфекции и наркомании. Программа снижения вреда: Мат-лы обл. науч.-практ. конф., 14-15 февр. 2001г. Екатеринбург, 2001.-С. 172-187.

И. Канарский, И А, Хальфин, Р.А. Стратегия снижения вреда в системе противодействия эпидемии ВИЧ/СПИД в Свердловской области/ Сборник трудов молодых ученых и студентов УГМА. Екатеринбург, 2001.-С.45-46.

12. Крейн, С, Хальфин, РА, Пауэр, Р., Ножкина, Н.В., Ружников, Ю.Н., Канарский, И.А Эффективность программ снижения вреда среди потребителей наркотиков в Свердловской области.// Русский журнал ВИЧ/СПИД и родственные проблемы. С-Пб., Т.5,2001.- № 1.-С.81-82.

13. Kanarsky, I., Power, R., Nozhkina, N., Khalfm, R. Qualitative data indicate positive impact of NSEP programs amongst IDU's in Sverdlovsk oblast, Russia/ Program & abstract book. 12th International conference of the reduction of drug related harm (April 1-5,2001). New Delhi, 2001.-P.130.

14. Power, R., Nozhkina, N., Kanarsky, I., Khalfm, R. Risk behavior reduction sustained amongst needle exchange attendees in Sverdlovsk oblast, Russia/ Program & abstract book. 13th International conference of the reduction of drug related harm (March 3-6,2002). Slovenia, Ljubljana, 2002.-P.144.

15. Ножкина, Н.В., Хальфин, Р.А., Канарский, И.А Медико-социальная эффективность мероприятий по профилактике ВИЧ-инфекции в целевой группе потребителей инъекционных наркотиков в Свердловской области/ Актуальные вопросы здоровья населения и регионального здравоохранения: Сб. на-учн. трудов/ под ред. проф. Р.А Хальфина. М.: ФГУП «Медсервис» Минздрава России, 2003.-С. 162-178.

16. Канарский, И.А. Результаты качественных социологических исследований по оценке эффективности профилактики ВИЧ в закрытой среде ПИН/ Актуальные вопросы здоровья населения и регионального здравоохранения: Сб. научн. тр./ под ред. проф. Р.А Хальфина. М.: ФГУП «Медсервис» Минздрава России, 2003.- С. 179-185.

Лицензия на издательскую деятельность № 00248 выдана Министерством Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций от 28 сентября 1999 г.

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД № 53-407 выдана Государственным Комитетом Российской Федерации по печати от 5 марта 1999 г.

Подписано в печать Зак.№

Издание Государственного учреждения Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН 105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1 Тел.: 917-04-74

H-799Î

Оглавление диссертации Канарский, Игорь Аркадьевич :: 2004 :: Москва

Глава стр.

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. Проблема ВИЧ-инфекции, связанная с употреблением наркотиков. Мировой и Российский опыт применения мер профилактики гемоконтактных инфекций среди уязвимых групп. Обзор литературы

Глава 2. Характеристика материала, программа и методика исследования

Глава 3. Сравнительный анализ динамики наркомании и заболеваемости ВИЧ-инфекцией в Свердловской области в 19922002 гг.

3.1. Распространенность наркомании

3.2. Заболеваемость ВИЧ-инфекцией

Резюме

Глава 4. Социально-гигиенический анализ факторов риска заражения ВИЧ-инфекцией при наркомании.

4.1. Поло-возрастная структура, социальный статус потребителей наркотиков

4.2. Информированность о ВИЧ/СПИД

4.3. Опыт, структура и частота потребления наркотиков

4.4. Рискованность наркопотребления. Совместное использование инъекционного оборудования

4.5. Риск заражения ВИЧ, связанный с сексуальным поведением

4.6. Уровень заболеваемости парентеральными гепатитами

4.7. Сравнительный анализ результатов анкетирования по

Резюме

Глава 5. Оценка эффективности медико-социальной профилактики гемоконтактных инфекций среди потребителей инъекционных наркотиков

5.1. Результаты работы пунктов первичной помощи потребителям наркотиков

5.2. Анкетирование

5.3. Эффективность, подтверждаемая результатами фокус групп и углубленных интервью

5.4. Экспертная оценка работы ПППН.

5.5. Оценка динамики заболеваемости наркоманией и

ВИЧ-инфекцией

Резюме

Глава 6. Технология формирования модели снижения вреда в территориальной программе профилактики гемоконтактных инфекций, ее внедрение и реализация

Введение диссертации по теме "Общественное здоровье и здравоохранение", Канарский, Игорь Аркадьевич, автореферат

Актуальность проблемы

Для России, как и для других стран мира, пандемия ВИЧ/СПИДа на сегодня представляет собой глобальную опасность и одну из самых серьезных угроз социально-экономическому развитию и национальной безопасности страны. Борьба с распространением ВИЧ/СПИДа является одной из насущных проблем во многих странах мира (Декларация спецсессии Генассамблеи ООН о приверженности делу борьбы с ВИЧ/СПИДом, 2001). В России за последние пятнадцать лет произошли кардинальные перемены в общественном строе, образе жизни, что привело к расслоению общества, усилению социальной напряженности и к резкому росту социально-обусловленных заболеваний, в том числе наркомании и гемоконтактных инфекций: гепатитов В и С, инфекций, передающихся половым путем (ШИШ), ВИЧ-инфекции (Овчаров В.К., 2000, Покровский В.В., 2000, Стародубов В.И., 2003, Чичерин Л.П., 2000, Щепин О.П. и др., 2001, Щепин В.О., 2001).

На сегодня наркомания представляет реальную >трозу здоровью населения России (Кошкина Е.А. 2002) и прямо способствует росту заболеваемости ВИЧ/СПИДом и парентеральными гепатитами. Борьба с ВИЧ-инфекцией, гепатитами, наркоманией - актуальная проблема сферы здравоохранения, и ее основная деятельность должна включать борьбу с заболеваниями социального характера (Герасименко Н.Ф., 2002; Шевченко Ю.Л. 2002).

Анализ динамики заболеваемости наркоманией показывает, что стремительный рост произошел в России, начиная с 90-х годов 20 века, и на конец 2002 года под диспансерным наблюдением число больных наркоманией составило около 323 тыс. чел., или 225,3 на 100 тыс. населения (Государственный доклад о состоянии здоровья населения РФ в 2002 году, Иванец Н.Н., 1997, 2002, Кошкина Е.А., 1998, 2001, 2002). Истинные же размеры в 8-10, а иногда и в 100 раз превышают учтенные данные. Свыше 2 млн. человек в

России регулярно принимают наркотики (Савельев С.А. 2001; Кессельман JI.E. 1999; Материалы парламентских слушаний. Наркомания в России: угроза нации, 1998; Вялков А.И. 2002).

Вслед за наркоманией в Российской Федерации произошел взрывной рост заболеваемости гемоконтактными инфекциями и инфекциями, передающимися половым путем. Заболеваемость гепатитом В по России в 1999 г. составила 35,7 на 100 тыс. населения, гепатитом С - 14,2, при этом при гепатите С наблюдается прямая корреляционная связь между уровнем распространенности наркомании и интенсивностью эпидемического процесса (Жебрун JI.B., Мукомолов C.JI. 1999). По данным Минздрава России в 2002 году было зарегистрировано около 1 млн. больных инфекциями, передающимися половым путем (И1111П) (651,4 на 100 тыс. насел.), при этом особенно высокие показатели регистрировались среди детей и подростков, особенно женского пола. В свою очередь ИППП увеличивают риск передачи ВИЧ-инфекции при половых контактах и прежде всего женщинам репродуктивного возраста от половых партнеров, а меры по снижению заболеваемости ИППП снижают и распространенность ВИЧ/СПИДа (Laga М. Et al: 1993; Mertenes Т.Е. et.al. 1990).

На середину мая 2002 года в России с момента регистрации было зарегистрировано 194 тыс. случаев ВИЧ-инфекции, из них более половины в 20012002 годах. Основным путем распространения ВИЧ-инфекции (90 % случаев) является совместное использование инъекционного инструментария при употреблении наркотических средств. Основную массу заразившихся составляют люди в возрасте от 18 до 25 лет (Шевченко, Ю.Л. 2002). Наркомания -основной источник современной эпидемии ВИЧ-инфекции, парентеральных гепатитов и инфекций, передаваемых половым путем в России, и один из главных в мире: ВИЧ-инфекция среди наркоманов отмечена более чем в 100 странах мира (А.В. Колганов, В.В. Богач, 2002; Г.Г. Онищенко, М.И. Нарке-вич, 2000).

Эпидемия ВИЧ/СПИДа является серьезной угрозой национальной безопасности страны. Распространение ВИЧ-инфекции наносит большой экономический ущерб, который связан, как с материальными затратами на лечение больных, так и с потерей большой части трудоспособного населения. При этом традиционные меры профилактики и противодействия гемоконтактным инфекциям оказались неэффективными, особенно среди потребителей инъекционных наркотиков и лиц, занимающихся проституцией.

Свердловская область, является типичной индустриальной областью Российской Федерации. Общее число лиц, состоящих на учете с диагнозом наркомания в Свердловской области по данным Минист ерства здравоохранения РФ на 1 января 2003 года составило 12381 чел., из них около 85% употребляют наркотики инъекционно. Прирост числа лиц, употребляющих наркотики, за последние 5 лет составил 4,7 раза. С каждым годом возрастает доля наркоманов, имеющих ВИЧ-положительный статус. При этом наибольшему риску гемоконтактными инфекциями подвергаются лица, начинающие употреблять наркотики - в основном подростки и молодежь. В этих группах в Свердловской области с 1996 года произошел резкий всплеск заболеваемости ВИЧ-инфекцией, парентеральными гепатитами В, С. На 31.12.2002 года в Свердловской области было зарегистрировано 17718 случаев ВИЧ-инфекции, при этом в 78% случаев заражение произошло при инъекционном употреблении наркотиков, а по кумулятивному числу ВИЧ-инфицированных на 31.12.2003г. Свердловская область занимала первое место в России. Распространение гемоконтактных инфекций наносит урон здоровью граждан, преимущественно молодого и трудоспособного возраста, ведет к значительным социальным и экономическим потерям, связанным с лечением больных, утратой ими трудоспособности и преждевременной смертности. Эффективного лечения СПИДа в мире нет, поэтому решающей является его профилактика (Покровский В.В. 2000) Однако с 1999г. в ряде территорий Свердловской области внедряются межведомственные программы предупреждения распространения гемоконтактных инфекций среди потребителей наркотиков (Хальфин Р.А. 2000). Это определило необходимость научной оценки эффективности реализации данных программ в Свердловской области.

Задачи исследования:

5. Разработать предложения и практические рекомендации по внедрению и оценке эффективности медико-социальной профилактики гемоконтактных инфекций для территориальных структур и служб противодействия эпидемии ВИЧ/СПИДа.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования.

Впервые изучены и научно обоснованы медико-социальные и организационные аспекты реализации стратегии снижения вреда от наркопотребления в условиях крупной промышленной области России. Установлено, что участие наркопотребителей в работе программ снижения вреда уменьшает вероятность передачи ими гемоконтактных инфекций. Обосновано отсутствие роста наркомании и заболеваемости ВИЧ-инфекцией в результате внедрения профилактических мер по снижению вреда от наркотиков. Впервые внедрена в практику модель межведомственного взаимодействия по проблеме профилактики гемоконтактных инфекций среди молодежи и наркозависимых лиц.

Практическая значимость.

Предложены научно-обоснованные рекомендации по внедрению мер снижения вреда от употребления наркотиков в систему межведомственной профилактики гемоконтактных инфекций, в том числе ВИЧ/СПИДа. Впервые осуществляется единая система оценки, учета и отчетности программ снижения вреда в Свердловской области. Результаты исследования могут быть использованы учреждениями здравоохранения, образования, правоохранительными органами для разработки и реализации государственных и региональных комплексных программ профилактики гемоконтактных инфекций в целевых группах (потребители наркотиков).

Ожидаемые результаты.

• Совершенствование межведомственной системы профилактики гемоконтактных инфекций;

• Снижение социальных и экономических потерь вследствие сдерживания распространения гемоконтактных инфекций, в т.ч. ВИЧ/СПИДа, за счет внедрения новых превентивных технологий.

Внедрение результатов работы.

• Опубликовано 16 научных статей по результатам исследований международного, регионального и российского уровня;

• Основные положения диссертационной работы доложены на 2-х международных научно-практических конференциях по снижению вреда (Нью-Дели, Индия, 1-5 мая 2001г.; Любляна, Словения, 2-6 марта 2002г.); 3-х региональных конференциях посвященных профилактике ВИЧ-инфекции (Екатеринбург, 29-30 января 2001г., Санкт-Петербург, 27 мая-1 июня 2001г., Екатеринбург, 20-21 февраля 2002г.), 2-х научно-практических конференциях УрГМА (Екатеринбург, 2000г., 2001г.); на межотдельческой конференции НИИ СГЭиУЗ им. Семашко РАМН, 2003г.

• В ходе исследования была разработана и внедрена в Свердловской области специальная компьютерная программа контроля деятельности пунктов первичной помощи наркозависимым и работой аутрич, т.е. в среде потребителей наркотиков недоступных для контакта, для привлечения их к профилактике "База данных пунктов первичной помощи наркопотребителям, 2,0", на базе MS Access' 97;

• Разработана обучающая программа и проводятся семинары для специалистов различных служб по стратегии снижения вреда;

• По результатам исследований изданы методические рекомендации по профилактике инфекционных заболеваний среди наркопотребителей, внедряемые в практическое здравоохранение: «Организация профилактики распространения инфекционных заболеваний потребителями инъекционных наркотиков», утвержденные Министерством здравоохранения и ЦГСЭН Свердловской области в 2001, 2002 гг.

Положения, выносимые на защиту:

1. Особенности и анализ динамики наркомании и заболеваемости ВИЧинфекцией населения крупной индустриальной области России.

3. Оценка эффективности программ медико-социальной профилактики гемоконтактных инфекций среди потребителей инъекционных наркотиков, основанных на принципах стратегии снижения вреда от наркотиков.

Объем и структура работы.

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы по теме исследования, методики исследования и 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и предложений, списка литературы, содержащего 182 отечественных и 83 зарубежных источника, документов, подтверждающих внедрение результатов исследования в практику здравоохранения, приложений. Текст изложен на 194 страницах машинописного текста, иллюстрирован 40 таблицами и 9 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Научное обоснование эффективности реализации программ снижения риска ВИЧ/СПИД среди потребителей наркотиков (на примере Свердловской обл.)"

ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. За последние 10 лет в Свердловской области отмечен резкий наркомании (в 73 раза), особенно среди молодежи, подростков и женщин. Рост наркомании привел к резкому подъему заболеваемости гепатитами В, С, инфекциями, передающимися половым путем и эпидемии ВИЧ-инфекции, связанной с инъекционным употреблением наркотиков. Наркомания, заболеваемость парентеральными гепатитами и ВИЧ-инфекцией - динамический взаимообусловленный эпидемиологический процесс (г=+0,79, между числом зарегистрированных наркоманов и числом ВИЧ-инфицированных лиц).

Темпы распространения наркомании замедлились лишь в 2001г., а ВИЧ-инфекции - в 2002г., к 2003г. по кумулятивному числу ВИЧ-инфицирован-ных лиц Свердловская область заняла первое место в России, а эпидемия ВИЧ-инфекции сконцентрировалась среди лиц 18-29 лет. Основной путь передачи вируса - парентеральный при употреблении наркотиков (75%).

2. Среди потребителей инъекционных наркотиков преобладают мужчины 1829 лет (63%), половина (52%) из них не имеют работы и не учатся; имеют средний уровень образования (68%), не состоят в браке (85%). Практически все опрошенные (97%) в начале исследования (1999г.) знали о путях передачи ВИЧ-инфекции через половые контакты и инъекционное потребление наркотиков, однако о возможности заражения ВИЧ после 1-3-х инъекций наркотиков с использованием не стерильного шприца не знали до 37% наркопотребителей. Потребители инъекционных наркотиков употребляли героин и опиат «ханку» раз в день и чаще. Не менее 70% потребителей наркотиков совместно использовали инъекционное оборудование: иглы, шприцы, «посуду» для приготовления наркотика, либо общие растворы наркотиков. При приготовлении наркотиков в 33% случаев использовалась кровь.

3. Эффективность организационной технологии медико-социальной профилактики гемоконтактных инфекций, на основе мер по снижению риска распространения ВИЧ/СПИД, включая деятельность пунктов первичной помощи наркопотребителям, образовательную аутрич работу в среде наркоманов по принципу «равный обучает равного» заключается в:

- снижении доли потребителей наркотиков, использующих инъекционное оборудование совместно в 2 раза и более;

- изъятии из среды потребителей инъекционных наркотиков до 89% использованных шприцев;

- росте доли наркоманов, использующих презервативы при каждом половом контакте - до 35%;

- снижении числа лиц, с впервые в жизни поставленным диагнозом наркомания (темпы убыли за 2001г. составили от 15 до 47%);

- снижении первичной заболеваемости ВИЧ-инфекцией (в г. Верхняя Салда со 128,3 в 1999г. до 26,1 на 100 тыс. населения в 2002г.).

Выявлена связь факта участия наркоманов в программах снижения риска гемоконтактных инфекций и частоты инъекций наркотиков, использования только своих шприцев, «посуды», раствора наркотика, общего шприца для измерения дозы и частоты использования презервативов при половых контактах (Р<0,05).

5. Мероприятия по снижению риска ВИЧ/СПИДа среди потребителей наркотиков следует использовать только в комплексных целевых программах противодействия наркомании и гемоконтактным инфекциям. Программы снижения вреда следует считать обязательным компонентом вторичной профилактики наркомании, направленной на профилактику гепатитов, ИППП, ВИЧ/СПИДа и передозировок наркотиками среди лиц, не мотивированных на лечение от наркозависимости. Модель межведомственного подхода к профилактике ВИЧ/СПИДа среди наркоманов должна включать сотрудничество государственных, муниципальных и общественных структур. Необходима специальная система координации работы по снижению вреда от наркомании, состоящая из межведомственных координационных комитетов, объединяющих службу здравоохранения, УВД, комитеты по делам молодежи, негосударственные общественные и международные организации на уровне субъекта федерации и на местных уровнях. Эффективная работа комитетов позволяет оперативно решать все вопросы через прямое взаимодействие их участников. Руководство межведомственной работой возлагается на уровне субъекта федерации на координационный комитет при администрации субъекта, на муниципальном уровне - на координационный совет при главе администрации.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Со второй половины 90-х годов 20-го века в России происходит быстрый рост числа лиц, использующих наркотики в немедицинских целях и стремительный рост детской и подростковой наркомании. Одновременно ведущим фактором передачи гемоконтактных инфекций: парентеральных гепатитов, ИППП, ВИЧ/СПИДа - становится парентеральный путь при инъекционном употреблении наркотических веществ. Лица, употребляющие наркотики инъекционно становятся группой риска в плане инфицирования, т.к. в этих группах распространены рискованные формы наркопотребления и сексуального поведения. Степень информированности лиц, наиболее угрожаемых по ВИЧ-инфицированию, по наиболее важным вопросам данной проблемы недостаточна и требует более активного распространения специальных знаний с привлечением средств массовой информации и разработкой образовательных программ. Многие из гемоконтактных инфекций наносят большой вред здоровью молодого трудоспособного населения и часто ведут к инвалидизации и высокой смертности. Лечение этих заболеваний требует больших затрат: так на терапию ВИЧ-инфекции в поздних стадиях в год требуется до 250 тысяч рублей на одного больного. При этом синдром приобретенного иммунодефицита, вызванный вирусом иммунодефицита человека, на сегодняшний день не излечивается и всегда приводит к летальному исходу в течение 3-10 лет. В связи с вышеизложенным, наиболее эффективной мерой в борьбе с гемоконтактными инфекциями, а в отношении ВИЧ/СПИДа и единственно возможной, является профилактика их распространения среди уязвимых групп и всего населения. Это соответствует важному принципу реализации Концепции охраны здоровья населения РФ на период до 2005 года, который предусматривает сочетание общих мероприятий по профилактике заболеваний и коррекции факторов риска среди всего населения с конкретными целенаправленными мероприятиями в группах высокого риска.

В Свердловской области к середине 90-х годов XX века сложилась ситуация, предрасполагавшая к эпидемиям гемоконтактных инфекций. С 1992 по 1995 годы показатель первичной заболеваемости наркоманиями вырос в 5 раз. Наиболее злокачественный рост первичной заболеваемости наркоманиями был среди подростков (почти в 4 раза больше чем среди всего населения), и женщин: в 1997 году на учет в наркологической службе поставили в 32 раза больше, женщин, чем в 1994г. В целом, первичная и общая заболеваемость наркоманиями в Свердловской области за период с 1992 по 2002 годы возросла в 73 и 55 раз.

В связи с бурным ростом заболеваемости наркоманиями и токсикоманиями можно было ожидать всплеска заболеваемости гемоконтактными инфекциями. Реальный рост заболеваемости гепатитами В и С, ИППП в 1994-1999 годах, а также ВИЧ/СПИДом с 1998 года, прежде всего среди молодежи в возрасте 13-25 лет, подтвердил, что заболеваемость наркоманией, парентеральными гепатитами и ВИЧ-инфекцией - динамический взаимообусловленный эпидемиологический процесс. На сегодня эпидемия ВИЧ-инфекции сконцентрировалась в тех же группах риска, что и наркомания: среди молодежи и несовершеннолетних лиц: 90% ВИЧ-инфицированных - моложе 30 лет. А основным путем передачи вируса является парентеральный при употреблении наркотиков: 77,5% новых случаев заражения ВИЧ в 2002 году. Это еще раз подтверждает, что активную профилактическую работу по предупреждению распространения гемоконтактных инфекций необходимо проводить именно среди молодежи и наркопотребителей любого возраста.

Для предупреждения и сдерживания эпидемии гемоконтактных инфекций в Свердловской области с 1999 года началась работа по их профилактике среди целевых групп: потребителей инъекционных наркотиков, молодежи - в рамках профилактической стратегии «снижения вреда» от наркотиков. Суть этой стратегии заключается в активном проникновении в группу потребителей наркотиков и изменении их поведения в сторону более безопасного в плане инфицирования (Г.Г. Онищенко, М.И. Наркевич 2000), цель стратегии - снижение темпов распространения инфекций в группах повышенного риска и предотвращение передачи инфекции к другим слоям населения. Стратегия снижения вреда - реакция на угрозу эпидемии гемоконтактных инфекций, прежде всего ВИЧ/СПИДа, и рост вредных последствий наркомании. Основные принципы стратегии снижения вреда от наркотиков включают информационную работу среди наркозависимых по принципу "равный обучает равного", обеспечение инъекционных наркоманов, не мотивированных на отказ от наркотиков, стерильными шприцами, иглами и др., и доступность служб медицинской и социально-психологической помощи для потребителей наркотиков (ВОЗ 1986). Снижение вреда - важный компонент вторичной профилактики при наркомании и одновременно - один из существенных элементов первичной профилактики ВИЧ/СПИД.

Обязательным структурным элементом этой системы мероприятий является организация программ обмена шприцев. Их главное преимущество - возможность привлечения потребителей инъекционных наркотиков (ПИН), не заинтересованных в способах общения, предоставляемых другими существующими службами. Подавляющее большинство ПИН всегда остаются недоступными для всех попыток наблюдения и контроля со стороны официальных органов. Эффективной моделью работы в этих условиях оказалось использование привлекающих моментов: обмен стерильных шприцев, раздача дезинфицирующего раствора, предоставление доступных услуг - консультирование и обследование у специалистов, тестирование крови, прививки и др.

В Свердловской области пункты обмена шприцев называются пунктами первичной помощи наркопотребителям (ПППН), т.к. осуществляют не только обмен шприцев, а анонимно и конфиденциально помогают наркоманам решить медицинские и социальные проблемы, без репрессивных воздействий. Одновременно, наркозависимые лица получают в доступной форме информацию по профилактике гемоконтактных заболеваний (ВИЧ, гепатиту, ИППП) и мерам реабилитации от наркозависимости. Работа пунктов направлена на изменение поведения наркоманов на менее рискованное в отношения заражения и передачи гемотрансмиссивных инфекций. Пункты создаются для привлечения максимально большего числа ПИН, позволяют проникнуть в целевые группы и влиять на снижение риска для их здоровья и обеспечения безопасности общества.

Далее важно, насколько эффективно повлияют установленные контакты на изменение поведения наркоманов в сторону сохранения здоровья своего и окружающих людей. Опыт подобных программ по данным литературы за рубежом и в странах СНГ показал высокую эффективность профилактических мер в рамках стратегии «снижения вреда» и отсутствие негативных эффектов: роста числа преступлений, связанных с наркотиками и увеличения числа наркопотребителей.

В Свердловской области профилактика гемоконтактных инфекций среди наркозависимых, преимущественно молодежи, по принципу снижения вреда от наркотиков ведется в рамках существующего Российского законодательства на межведомственной основе. Объединены усилия Министерства здравоохранения области: наркологической службы, центров СПИДа, службы Госсанэпиднадзора, лечебно-профилактических учреждений; ГУВД, комитетов по делам молодежи, Уральской Государственной Медицинской Академии, негосударственных общественных и международных организаций. На уровне субъекта Российской Федерации работу курирует первый заместитель председателя Правительства области, для управления работой был создан Координационный межведомственный комитет, куда вошли представители вышеуказанных служб.

Наше исследование было нацелено на научное обоснование организационных подходов к оценке эффективности медико-социальной профилактики гемоконтактных инфекций, в т.ч. ВИЧ-инфекции, включая программы по снижению вреда от инъекционного употребления наркотиков среди их потребителей. Соответственно, задачи исследования предполагали оценку исходных характеристик наркопотребления, их изменения в результате профилактической работы и выработку наиболее оптимальной модели межведомственной работы по профилактике гемотрансмиссив-ных инфекций.

Исследование было разделено на 4 этапа. В ходе первого этапа исследований была собрана социально-гигиеническая характеристика инъекционных наркопотребителей в 3 муниципальных образованиях области. Выяснилось, что в 1999 г., среди потребителей инъекционных наркотиков преобладали лица молодого возраста до 30 лет, преимущественно мужчины. Уровень информированности наркоманов по профилактике гемоконтактных инфекций и других вредных последствий наркомании был крайне низок: до 70% наркопотребителей не знали, что заражение гемоконтактными инфекциями возможно через чужой использованный шприц. Наименее информированными оказались молодые наркопотребители - в возрасте до 18 лет. На фоне недостаточной осведомленности об опасности ВИЧ-инфицирования, недооценивали свой риск заражения от 30% до 50 % наркопотребителей.

Более половины респондентов потребляли наркотики с высокой частотой: раз в день и чаще. Не менее двух инъекционных наркоманов из трех практиковали совместное использование какого-либо инъекционного оборудования (игл, шприцев, «посуды») либо общих растворов наркотика. Особо опасным являлось использование крови при приготовлении наркотика, поскольку вероятность инфицирования ВИЧ/СПИДом при этом составляет до 100%. Потребители наркотиков показали высокий риск заражения и передачи инфекций через половые контакты, в большей степени риск проявлялся среди использовавших инъекционное оборудование совместно. Постоянного полового партнера имели половина опрошенных, а постоянно использовали презервативы лишь 10-17%. Больше половины наркозависимых ранее уже болели парентеральными гепатитами. При этом в службы медицинской и социальной помощи добровольно обращалась малая доля наркоманов, а каждый третий потребитель наркотиков не знал, куда можно обратиться за помощью для избавления от наркозависимости.

В целом полученные данные свидетельствовали, что потребители наркотиков, особенно молодые, являются крайне уязвимой группой населения по гепатитам, 3111111, ВИЧ-инфекции, поскольку из-за низкой информированности и настороженности, не принимают мер, для защиты от заражения при употреблении наркотиков, и многим свойственно рискованное сексуальное поведение. В комплексе мер по противодействию гемоконтактным инфекциям необходимо активно проводить целенаправленную просветительскую работу среди лиц, употребляющих наркотики инъекционным путем, предоставляя им в доступной и доверительной форме полный объем информации об опасности инфицирования и мерах профилактики.

Для оценки результатов проводимой работы в течение 2000-2002 годов отслеживались изменения, прежде всего те, что влияют на риск распространения гемоконтактных инфекций, происходившие среди наркозависимых в исследуемых городах Свердловской области. Анализировались количественные и качественные характеристики работы программ снижения вреда от наркотиков. Исследуемой группой были потребители инъекционных наркотиков, посещавшие пункты первичной помощи наркозависимым, работавшие по программе снижения вреда, регулярно не менее трех месяцев. Для сравнения, в качестве контрольной группы, мы исследовали потребителей наркотиков, которые не участвовали в профилактических программах, но находились на той же территории.

Уже первые результаты проводимого исследования в 2000 году продемонстрировали, что поведение регулярных участников программ снижения вреда изменяется в сторону уменьшения риска распространения гемотрансмиссивных инфекций, прежде всего ВИЧ/СПИДа, по сравнению с результатами исходного исследования в 1999 году и результатами в контрольной группе. Так, регулярные посетители пунктов первичной помощи наркозависимым продемонстрировали большую осведомленность по вопросам профилактики передачи гемоконтактных инфекций. Достоверно чаще использовали при инъекциях наркотиков только свое инъекционное оборудование, реже применяли кровь, чем не посещавшие пункты. Последующие исследования показали, что рискованность среди исследуемой группы постоянно снижалась. Отмечались статистически достоверный рост использования только своих шприцев, игл, раствора наркотика по сравнению с результатами исходного исследования и результатами в контрольной группе. Частота использования только своих шприцев, игл выросла с 32 до 88%, своей «посуды» при приготовлении наркотика с 15 до 75%, использование чужого шприца для измерения дозы наркотика снизилось с 63 до 35%. Наиболее рискованное поведение демонстрировали молодые потребители инъекционных наркотиков из контрольной группы, а в исследуемой группе молодые наркоманы наоборот употребляли наркотики более безопасно. Значительно увеличилась и достигла 35% доля наркоманов, использующих презервативы, что снижало вероятность передачи гемотрансмиссивных инфекций половым путем из среды наркопотребителей населению. Возрастала доля наркоманов, прежде всего молодых и несовершеннолетних, обращающихся в службы медицинской и социальной помощи добровольно.

При исследовании обнаружена корреляция зависимости рискованности наркопотребления и сексуального поведения от факта участия наркоманов в программах профилактики гемоконтактных инфекций (р<0,05). При этом с участием в работе пунктов первичной помощи коррелировали частота инъекций наркотиков, использование своих шприцев, «посуды», раствора наркотика, общего шприца для измерения дозы и частота использования презервативов при половых контактах.

Среди наркоманов, не участвовавших в программах снижения вреда, также отмечалась положительная динамика в плане снижения рискованности передачи ге-мотрансмиссивных инфекции. Этот факт свидетельствовал о том, что профилактические мероприятия затрагивали всю группу наркопотребителей.

Количественные данные работы пунктов первичной помощи наркозависимым в рамках снижения вреда показали, что работой было охвачено большее число наркоманов, чем числилось в официальной статистике наркологической службы. Постоянный рост числа обращений на ПППН и востребованность их услуг свидетельствует о приемлемости и доступности такой формы работы. Данные о заболеваемости наркоманией и ВИЧ/СПИДом в муниципальных образованиях, в которых осуществлялись программы снижения вреда, показали отсутствие роста наркопотребления вследствие их работы. В 2001 году на всех территориях, где внедряются программы профилактики гемоконтактных инфекций среди потребителей инъекционных наркотиков, по данным наркологической службы Свердловской области темпы роста первичной заболеваемости наркоманией уменьшились. На всех исследованных территориях произошла стабилизация, а в некоторых и снижение числа случаев вновь выявленной ВИЧ - инфекции. В Верхней Салде первичная заболеваемость ВИЧ-инфекцией на протяжении 1999-2002 годов неуклонно снижалась, а процент выявления ВИЧ-инфицированных в среде наркоманов к 2002 году стабилизировался на уровне 1,6%.

Применение Межведомственного подхода к проблемам профилактики гемоконтактных инфекций среди молодежи и наркозависимых показало, что осуществление эффективной работы возможно в рамках существующих структур и финансирования. Взаимодействие органов здравоохранения, внутренних дел, образования, по делам молодежи общественных организаций позволило оперативно наладить работу программы по снижению вреда в целевой группе среди наркозависимых. При формировании и планировании межведомственного подхода по программам снижения вреда, наиболее эффективным оказалось формирование двух уровней работы: на уровне субъекта РФ - этой работой руководит координационный комитет, на муниципальном уровне - координационный межведомственный совет. Роль координатора программы в муниципальном образовании эффективно выполняет заместитель главы по вопросам здравоохранения или социальным вопросам.

Особая роль в осуществлении программ профилактики отводится взаимодействию органов здравоохранения и организаций, имеющих выход в целевые уязвимые группы. В Свердловской области такими организациями стали общественные негосударственные организации и центры социально-психологической помощи детям и молодежи при комитетах по делам молодежи. Непосредственный контакт с целевыми группами осуществляется через пункты первичной помощи наркозависимым и аутрич работников, на базе вышеуказанных учреждений.

При подобном взаимодействии органы здравоохранения: ЛПУ, Центры профилактики и борьбы со СПИДом, скорая помощь, аптечные учреждения - направляют лиц, не мотивированных на отказ от наркотиков, и их родственников в службы помощи, в т.ч. работающие в рамках стратегии «снижения вреда». Служба санэпи-демнадзора Свердловской области координирует всю работу по профилактике гемоконтактных инфекций, ведет методическую работу по обучению и распространению позитивного опыта. Подобные функции могут выполнять и региональные центры по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями, как это происходит в Псковской области и Татарстане. Роль центров медицинской профилактики - информирование население о целях и методах профилактической работы, а также информирование наркопотребителей о работе пунктов первичной помощи. В свою очередь, программы снижения вреда устанавливают эффективные контакты с наркопотребителями и молодежью, и мотивируют их на обращения в лечебные и реабилитационные структуры, что способствует целенаправленной профилактической работе в целевых группах и предотвращению эпидемий гемоконтактных инфекций среди населения.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Канарский, Игорь Аркадьевич

1. 12-я Всемирная конференция по СПИДу.// Заболевания, передаваемые половым путем, 1998.-№ 4 -С.77-78.

2. Актуальные проблемы ВИЧ-инфекции и СПИДа (сборник трудов участников проекта). С-Пб, Вып. 1., 1999.-90с.

3. Алексеева, Г.А. Организация системы эпидемиологического надзора в г. Екатеринбурге./ Г.А. Алексеева, В.Б. Зубкова; Актуальные вопросы ВИЧ-инфекции на Урале. Екатеринбург, Вып.2,1997.-С.99-101.

4. Алешина, Е.И. СПИД, его последствия и предупреждение./ Е.И. Алешина-Калуга, 1992.-С.5-6.

5. Анализ ситуации с инъекционным потребителем наркотиков в г. Воронеж в условиях развития эпидемии ВИЧ-инфекции в России.// О. Блинова и др. ЖМЭИ, 2000.-№ 4.-С.40-43.

6. Ахтырская, Н.А. Эпидемиология ВИЧ инфекции в Санкт - Петербурге. // Н.А. Ахтырская, Н.В. Сидова, А.Г. Рахманова. Эпидемиология и инфекционные болезни, 1998.-№5.-С. 17-19.

7. Бадриева, Л.И. Слушать друг друга и действовать сообща (проект "Обновление").// Л.И. Бадриева. ЖМЭИ, 2000.-№ 4-С.119-121.

8. Байлук, Ф.Н. Возрастание значимости проблемы ВИЧ/СПИД среди инфицированных наркоманов в Мурманской области.// Ф.Н. Байлук, В.А. Зубов, О.В. Киселева, А.Н. Уткин. Русский журнал ВИЧ/СПИД и родственные проблемы. Т. 2,1998.-№ 2-С.26.

9. Балакин, А.В. Муниципальная политика по профилактике наркомании и ВИЧ-инфекции./ А.В. Балакин, Н.В. Ножкина. Екатеринбург, 2000.-84с.

10. Берроуз, Д. Снижение вреда история и практика.// Д. Берроуз, В.В. Зверев, Ю.А. Саранков. ЖМЭИ, 2000.-№4.-С.65-68.

11. Берроуз, Д. Снижение вреда: новая концепция для Российского здравоохранения.//Д. Берроуз, Ю.Саранков. ЖМЭИ, 1999.-№1.-С.107-108.

12. Богач, В.В. Развитие ВИЧ-инфекции в Дальневосточном регионе Российской Федерации.// В.В. Богач, О.Е. Троценко. ЖМЭИ, 1999.-№1.-С.13-16.

13. Богданов, С.И. Обзор эпидемиологической ситуации в г.Екатеринбурге./ С.И. Богданов, Б.М. Тепляков. Проблемы наркомании и гемоконтактных инфекций в Екатеринбурге и Свердловской области. Екатеринб., 2000.-С.21-27.

14. Богданов, С.И. Сравнительный анализ наркотизма в г. Екатеринбурге и Свердловской области./ С.И. Богданов. Вопросы управления региональным здравоохранением и качеством медицинской помощи. Екатеринбург, 2000.-С.83-92.

15. Боровский, И.В., Принципы предэпидемической диагностики в системе эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией.// И.В. Боровский, А.Т. Го-лиусов и др. ЖМЭИ, 1999.-№ 1.-С.10-11.

16. Бровкин, В.А. Аутрич: опыт работы./ В.А. Бровкин и др. Проблемы наркомании и гемоконтактных инфекций в Екатеринбурге и Свердловской области. Екатеринбург, 2000.-С. 164-166.

17. Вандышев, М.Н. Особенности сексуального поведения учащейся молодежи и проблема СПИДа./ М.Н. Вандышев, Ю.П. Глотов. Актуальные вопросы ВИЧ-инфекции на Урале. Екатеринбург, 1997.-Вып.№ 2.-С.63-68.

18. Ведущие международные организации поддерживают инициативы России и других стран СНГ в работе по профилактике ВИЧ-инфекции среди потребителей наркотиков //Вопросы наркологии. 1998.-№ 2.-С. 12-13.

19. ВИЧ-инфекция в Санкт-Петербурге: меняющееся лицо эпидемии.// Г.В. Богоявленский и др. ЖМЭИ, 2000.-№ 4.-С.27-28.

20. Внедрение программы снижения вреда от наркотиков в городах Свердловской области/ Р.А. Хальфин и др. Проблемы наркомании и гемоконтактных инфекций в Екатеринбурге и Свердловской области. Екатеринбург, 2000.-С.130-134.

21. Воробьев, А. И. Эпидемиология СПИДа (обзор литературы)// Военно-медицинский журнал, 1990 № 6 -С.48-52.

22. Вялков А.И. Современные проблемы состояния здоровья населения Российской Федерации// Проблемы управления здравоохранением, 2002.-№ 1.-С.10-12.

23. Герасименко Н.Ф. О состоянии и перспективах формирования кодекса законов об охране здоровья граждан//Здравоохраненне РФ.-2002.-№1 .-С.9.

24. Глинских, Н.П. Урал: горькие уроки Верхней Салды/ Н.П. Глинских, Ю.П. Глотов. Актуальные вопросы ВИЧ-инфекции на Урале. Екатеринбург, 1997.- Вып. №2.—С.10-16.

25. Глотов, Ю.П. Эпидемиология и лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции на Урале./ Ю.П. Глотов. Актуальные вопросы ВИЧ-инфекции на Урале. Екатеринбург, 1997.- Вып. 2.—С.69-77.

26. Голубкова, А.А. Клинико-эпидемиологическая характеристика ВИЧ-инфицированных в г. Екатеринбурге./ А.А. Голубкова, М.Н. Зорина. Актуальные вопросы эпидемиологии и гигиены лечебных учреждений. Екатеринбург, 1998.-С.18-23.

27. Голубкова, А.А. Социальный портрет пациентов центра по борьбе со СПИДом г. Екатеринбурга./ А.А. Голубкова и др. Клинико-эпидемиоло-гические аспекты вирусных инфекций. Екатеринбург, 1999.-С.24-27.

28. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1999 году. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2000.-104с.

29. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2002 году. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003.-100с.

30. Грошев, А.В. Организационные и методические вопросы мониторинга наркоситуации на региональном уровне./ А.В. Грошев. Теория и практика противодействия наркомании в Уральском регионе. Екатеринбург, 1998.-С.89-93.

31. Давыдова, А.А. Социально-психологические характеристики и особенности поведения анонимно обследующихся на ВИЧ инфекцию.// Русский журнал ВИЧ/СПИД и родственные проблемы, 1998.-Т.2, № 3.-С.47-50.

32. Дементьева, JI. А. Стратегия снижения вреда. //Л.А. Дементьева. Медицинский вестник, 1998.-№ 23.-С.32-34.

33. Дементьева, JI.A. Роль общественных организаций в профилактике ВИЧ-инфекции в России.//Л.А. Дементьева. ЖМЭИ, 1999.-№ 1.-С.114-116.

34. Дозорный эпиднадзор эффективный метод слежения за эпидемической ситуацией в труднодоступных группах.// Т. Смольская и др. Русский журнал ВИЧ/СПИД и родственные проблемы, 2000.-Т. 4, № 1 .-С. 139-140.

35. Должанская, Н.А. Профилактика ВИЧ-инфекции у потребителей психоактивных веществ как социально-поведенческая проблема.//Н.А. Должанская. ЖМЭИ, 1999.-№1.-С.98-100.

36. Дрейзин, А.А. Работа с "уличными" проститутками в рамках Калининградского проекта по снижению вреда.//А.А. Дрейзин. Русский журнал ВИЧ/СПИД и родственные проблемы, 2000.-Т.4, № 1.-С.134.

37. Дунаевский В.В. Стяжкин, В.Д. Наркомании и токсикомании/ В.В. Дунаевский, В.Д. Стяжкин. Наркомании и токсикомании. JL: Медицина, 1990.-208с.

38. Дубровина, М.В. ВИЧ/СПИД-инфекция в Свердловской области в 90-х годах XX столетия./ М.В. Дубровина и др. Вестник Уральской государственной медицинской академии. Екатеринбург, 1997,-Вып. 4.-С.63-65.

39. Дубровина, М.В. ВИЧ/СПИД инфекция в Свердловской области./ М.В. Дубровина и др. Актуальные вопросы ВИЧ-инфекции на Урале. Екатеринбург, 1997.-Вып. 2.-С.89-98.

40. Ермак, Т.Н. Структура вторичных заболеваний у больных ВИЧ инфекцией в России.// Т.Н. Ермак, А.В. Кравченко. ЖМЭИ, 1999.-№ 1-С.80-82.

41. Жебрун JI.B., Мукомолов C.JI. Вирусные гепатиты в Российской Федерации. СПб., 1999.-147с.

42. Зазнобова, Н.А. ВИЧ-инфекции в г. Иркутске в условиях распространения наркомании.// Н.А. Зазнобова. ЖМЭИ, 2000.-№ 4.-С.38-39.

43. Зайко, Т.М. Современные тенденции наркотизации несовершеннолетних и молодежи./ Т.М. Зайко. Теория и практика противодействия наркомании в Уральском регионе. Екатеринбург, 1998.-Вып. 2.-С.35-39.

44. Змушко, Е.И. Изучение информированности по проблеме ВИЧ/СПИД и оценка риска сексуального поведения курсантов ВУЗов Санкт.-Петербурга.// Е.И. Змушко. Русский журнал ВИЧ/СПИД и родственные проблемы, 1997,Т. 1, № 1-С.21-23.

45. Змушко, Е.И., Болехан В.Н., Борзых В.А. Особенности эпидемического процесса ВИЧ инфекции в вооруженных силах.// Е.И. Змушко, и др. Военно-медицинский журнал, 1998 - № 9-С.24- 26.

46. Иванец Н.Н. современные проблемы наркомании//Симпозиумы в рамках итоговой коллегии МЗ РФ 18 марта 2002г. Выставка «Медицина достижения и перспективы», 19-20 марта 2002г. М., 2002.-Тез. докл.-С.20.

47. Иванец Н.Н. Медико-социальные проблемы наркологии и пути их решения// Вопросы наркологии, 1997.-№ 4.-С.4-11.

48. Иванец, Н.Н. и др. Лекции по наркологии (Издание третье)/ Под ред. члена-корр. РАМН, д.м.н., профессора Н.Н. Иванца. М., 2001.- С.15-126.

49. Итоги социологического исследования наркотизации среди молодежи Санкт-Петербурга. Научный отчет НИИКСИ СПбГУ. СПб., 1998.-18с.

50. Кессельман, JI.E. Социальные координаты нарко гизма. СПб филиал Института социологии РАН. СПб., 1999.-128с.

51. Киценко, Н. Снижение вреда от внутривенного употребления наркотиков в г. Одессе.//Н. Киценко. Русский журнал ВИЧ/СПИД и родственные проблемы, 1998,- Т.2, № 3.-С.41.

52. Козлов, А.П. ВИЧ в России, в Белоруссии и на Украине./ А.П. Козлов. Русский журнал ВИЧ/СПИД и родственные проблемы, 2000.-Т.4, № 1.-С.11-14.

53. Козлов, А.П. Качество отечественного скрининга и стратегия борьбы с эпидемией ВИЧ/СПИД в России.//А.П. Козлов. Русский журнал ВИЧ/СПИД и родственные проблемы, 1999.-Т. 3,№ 2.-С.6-7.

54. Козлов, А.П. Разработка эффективных мер по предотвращению возникающей ВИЧ эпидемии среди наркоманов в России.// А.П. Козлов. Русский журнал ВИЧ/СПИД и родственные проблемы, 1998.-Т.1, № 1.-С.5-7.

55. Коломиец, А.Г. СПИД и оппортунистические вирусные нейроинфекции. / А.Г. Коломиец, Н.Д. Коломиец, Б.А. Ерман. Под ред. Н.П. Глинских. Екатеринбург, 1996- 226с.

56. Копнина, Е.О. Изучение и оценка уровня знаний учащихся средних школ о ВИЧ инфекции и СПИДе.// Е.О. Копнина и др. Эпидемиология и инфекционные болезни, 1998.-№ 5.-С.24-27.

57. Кошкина, Е.А. Распространенность употребления наркотиков и других психоактивных веществ в России на современном этапе.// Е.А. Кошкина. ЖМЭИ, 2000.-№ 4.-С.15-18.

58. Кошкина Е.А, Распространенность наркомании в Российской Федерации /Симпозиумы в рамках итоговой коллегии МЗ РФ 18 марта 2002г. Выставка «Медицина достижения и перспективы». Тез. докл. 19-20 марта 2002г. М., 2002.-С.21-22.

59. Кошкина, Е.А. Распространенность наркологических заболеваний в Российской Федерации в 2000 году по данным официальной статистики//Е.А. Кошкина. Вопросы наркологии, 2001.-№ 3.-С.61-67.

60. Кошкина, Е.А. Разработка моделей оценки, прогноза ситуации, связанной с потребелнием наркотиков и стратегией профилактических действий. Автореф. Дисс.д.м.н./ НИИ Наркологии МЗ РФ. М., 1998,-46с.

61. Кравченко, В.Ф. Результаты проведения быстрой оценки ситуации по внутривенному потреблению наркотиков в г.Ростове -на-Дону.// В.Ф. Кравченко, А.Г. Дунаев, И.А. Голубенко. ЖМЭИ, 1999.-№> 1.-С.93-96.

62. Кремлева, О.В. Профилактика зависимостей, ориентированная на причины./ О.В. Кремлева, В.В. Лозовой. Теория и практика противодействия наркомании в Уральском регионе. Екатеринбург, 1998.-С.72-76.

63. Кузнецов Д.О. Наркотики как социальная проблема и пути ее решения в России./ Д.О. Кузнецов; Теория и практика противодействия наркомании в Уральском регионе. Екатеринбург, 1998.-С.18-23.

64. Кузнецова, Н.В. Результаты экспресс опроса о распространенности наркомании среди школьников в г.Верхняя Салда. Верхняя Салда, 1999.-22с.

65. Кузьменко, А. Региональная государственная политика в области профилактики распространения ВИЧ-инфекции и наркомании среди молодежи // А. Кузьменко. ЖМЭИ, 2000.- № 4.-С.94-95.

66. Кунгуров, Н.В. Сексуальное поведение женщин, больных венерическими болезнями// Н.В. Кунгуров, Т.А. Сырнева, И.Б. Сарапулова Заболевания, передаваемые половым путем, 1998.-№ 6.-C.33-34.

67. Куренной, В.Н. Каналы и источники незаконного поступления наркотиков в Россию и на территорию Свердловской области./ В.Н. Куренной; Теория и практика противодействия наркомании в Уральском регионе. Екатеринбург, 1998.-С.28-31.

68. Ладная, Н.Н. Распространение субтипов ВИЧ 1 в России. // Н.Н. Ладная, В.В. Покровский, А.Ф. Бобков. Эпидемиология и инфекционные болезни, 1998.-№ 5-С. 19-23.

69. Ларионов В.В. Социально-гигиенические аспекты распространенности наркомании и токсикомании среди подростков: Автореф. дисс. . кандидата медицинских наук/ М., 1997.-23с.

70. Лебедева, О.Г. Сексуальное поведение и СПИД/ О.Г. Лебедева. Актуальные вопросы ВИЧ инфекции на Урале. Екатеринбург, Вып.2., 1997-С.43-48.

71. Литвинцев, С.В. Наркомании в России и в вооруженных силах.// Военно-медицинский журнал, 1998-№ 9-С.21-24.

72. Личко А. Е., Битенский В. С. Подростковая наркология: Руководство. Л.: Медицина, 1991.-304с.

73. Лузин, П.М. Социологические исследования в работе по профилактике ВИЧ/СПИДа./ П.М. Лузин, С.С. Мицкевич, А.Б. Шапиро. Клинико-эпиде-миологические аспекты вирусных инфекций. Екатеринбург, 1999.-С.27-30.

74. Луценко, Д. Полевые работы в сообществах наркоманов.// Д. Луценко, Русский журнал ВИЧ/СПИД и родственные проблемы, 1998.-Т.2, № 3-С.91-92.

75. Лысенко, А.Я. Гурьянов, М.Х. ВИЧ-инфекция и СПИД-ассоциируемые заболевания. М., 1996.-С.46-48.

76. Материалы 6-ой международной конференции «СПИД, рак и родственные проблемы»// Русский журнал ВИЧ/СПИД и родственные проблемы, 1998.-Т. 2, № 3.-С.35—42.

77. Материалы парламентских слушаний. Наркомания в России: угроза нации. М., 1998.-С.2-3.

78. Мальцев, В.Н. Научно-экспериментальные основы деятельности региональной службы медицинской профилактики/ В.Н. Мальцев. Автореф. дисс. доктора медицинских наук., М,.2001.-48 с.

79. Мерзлякова, Т.Г. Механизм реализации Федерального и областного законодательства по наркомании./ Т.Г. Мерзлякова. Теория и практика противодействия наркомании в Уральском регионе. Екатеринбург, 1998.-С.11-12.

80. Мониторинг распространенности наркомании как элемент эпидемиологического надзора за социально-значимыми инфекциями.// П.М. Лузин и др. ЖМЭИ, 2000.- №4.-С. 29-30.

81. Морозов, А.М. Система учреждений реабилитации наркоманов и профилактики наркомании./ A.M. Морозов; Теория и практика противодействия наркомании в Уральском регионе. Екатеринбург, 1998.-С.65-69.

82. Мошкович, Г.Ф. Профилактика ВИЧ-инфекции и других гемоконтактных заболеваний среди потребителей внутривенных наркотиков Нижнего Новгорода в рамках программы «снижение вреда»// Г.Ф. Мошкович и др. ЖМЭИ, 2000,- №4.-С.78-82.

83. Муниципальная политика по противодействию вспышке ВИЧ-инфекции./ А.В. Балакин и др. Вопросы управления региональным здравоохранением и качеством медицинской помощи. Екатеринбург, 2000.-С.92-98.

84. Мурдиев, Р.Х. Проблема наркомании и инфекций, передаваемых половым путем, среди военнослужащих Вооруженных сил РФ// Бюлл. НИИ им. Семашко, 2003.-№2.-С.57-64.

85. Мурдиев, Р.Х. Половое воспитание как основа профилактики и лечения наркомани и инфекций, передаваемых половым путем// Бюлл. НИИ им. Семашко, 2003.-№2.-С. 160-166.

86. Мурдиев, Р.Х. Научное обоснование организационных мероприятий по профилактике и снижению заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем (по материалам Чеченской Республики): Автореф. дисс. . кандидата медицинских наук./ М., 2003.-24 с.

87. Наркевич М.И. ВИЧ/СПИД в России на исходе столетия// СПИД-Секс-Здоровье, 1998.-№4.-С.9.

88. Некоторые итоги работы Уральского регионального центра по профилактике и борьбе со СПИДом за период 1989-1997 т.т.! Актуальные вопросы ВИЧ-инфекции на Урале. Екатеринбург, Вып.2., 1997.-С.5-10.

89. Никитина, Т.Н. Приоритет в реализации профилактических программ в регионе с высоким уровнем ВИЧ-инфицирования.// Т.Н. Никитина, И.С. На-талич, Л.Г. Казмерчук. ЖМЭИ, 2000.-№ 4.-С.74-77.

90. Ножкина, Н.В. Медико-социальные факторы риска в среде потребителей наркотиков./ Н.В. Ножкина, И.А. Канарский, М.В. Бровкин. Проблемы наркомании и гемоконтактных инфекций в Екатеринбурге и Свердловской области. Екатеринбург, 2000.-С.52-58.

91. Носов, Н.Н. К вопросу принятия стратегии снижения риска заражения ВИЧ-инфекцией среди потребителей наркотиков./ Н.Н. Носов, В.К. Тарасов. ЖМЭИ, 1999.-№ 1.-С.96-97.

92. О результатах мониторингового исследования среди потребителей внутривенных наркотиков в г. Екатеринбурге./ М.В. Халидова и др. Проблемы наркомании и гемоконтактных инфекций в Екатеринбурге и Свердловской области. Екатеринбург, 2000.-С.58-64.

93. О результатах всемирной борьбы с ВИЧ/СПИДом// Круглый стол, 2003.-№5-С.62-63.

94. Онищенко, Г.Г. Шахгильдян И.В. Гепатиты В, С, D и G проблемы изучения, диагностики, лечения и профилактики/ Г.Г. Онищенко, И.В. Шахгильдян-М., 1997.-С.164-166.

95. Онищенко, Г.Г. Борьба с инфекционными заболеваниями в России: состояние проблемы на современном этапе// Здравоохранение, 2002.-№7.-С.14-27.

96. Опыт реализации программы "Снижение вреда" в Москве.// Н.А. Дол-жанская и др. ЖМЭИ, 2000.-№4.-С.69-70.

97. Опыт реализации стратегии снижения вреда среди потребителей внутривенных наркотиков./С.Б. Козяков и др. Вопросы управления региональным здравоохранением и качеством медицинской помощи. Екатеринбург, 2000.-С.103-115.

98. Основные наркотические средства, используемые в незаконном обороте. Учебное пособие по основным наркотическим средствам, используемым в незаконном обороте. Выборг: ГТК РФ, СЗТУ РФ, 1995.-56с.

99. Особенности развития эпидемии ВИЧ-инфекции на территории Свердловской области./ Т.Т. Федотова и др. Проблемы наркомании и гемоконтактных инфекций в Екатеринбурге и Свердловской области. Екатеринбург, 2000.-С.110-114.

100. Осташова, B.JI. Эпиднадзор за ВИЧ-инфекцией в Пермской области.//

101. B.JI. Осташова и др. Русский журнал ВИЧ/СПИД и родственные проблемы, 1999.- Т.З, №2.-С.76-78.

102. Островский, Д.В. Российский подход к западной стратегии снижения вреда.// Д.В. Островский. Русский журнал ВИЧ/СПИД и родственные проблемы. Т.4, 2000.-№1.-С.137.

103. Островский, Д.В. Стратегия борьбы с ВИЧ-инфекцией и вирусными гепатитами на фоне эпидемии наркомании.// ЖМЭИ, 2000.- №4.-С.71-72.

104. Островский, Д.В. Чистый шприц и ВИЧ-инфекция.// ЖМЭИ, 1999.-№1.1. C.118-119.

105. Оценка факторов поведения, представляющих угрозу распространения ВИЧ-инфекции среди потребителей наркотиков в г. Твери// Е.Н. Переход-ченко и др. Русский журнал ВИЧ/СПИД и родственные проблемы. Т.4, 2000.-№1.-С.137-138.

106. Петунин, Е.И. Стратегия борьбы с распространением ВИЧ-инфекции в г. Новороссийск.// Е.И. Петунин. ЖМЭИ, 2000.-№ 4.-С.87-88.

107. Покровский, В.В. Патогенная и этиотропная терапия ВИЧ-инфекции. //В.В. Покровский. Эпидемиология и инфекционные болезни, 1998.-№ 5.-С.53-59.

108. Покровский, В.В. Эпидемиологическая ситуация по инфекции, вызываемой вирусом иммунного дефицита человека в России в 1991—1995гг. //В.В. Покровский, И.Г. Савченко, Н.Н. Ладная. Эпидемиология и инфекционные болезни, 1996.-№1- С.22-27.

109. Покровский, В.В. Эпидемиология и профилактика ВИЧ инфекции и СПИДа/ В.В. Покровский. Эпидемиология и профилактика ВИЧ - инфекции и СПИДа, М., 1996.-С.12-35.

110. Покровский, В.В. Эпидемия инфекции, вызываемой вирусом иммунодефицита человека, среди потребителей психотропных препаратов в России.// В.В. Покровский и др. ЖМЭИ, 2000.- №4.-С.9-14.

111. Покровский, В.И. Эпидемия ВИЧ-инфекции в России социальная и экономическая проблема.// Эпидемиология и инфекционные болезни, 1996.-№ 3.-С.4-10.

112. Позднякова М.Е. Социологический анализ наркомании./ М.: ИС РАН, 1992.-96 с.

113. Попов, В.А., Кондратьева О.Ю. Наркотизация в России шаг до национальной катастрофы.// В.А. Попов, О.Ю. Кондратьева. Социологические исследования, 1998.-№ 8.-С.65-68.

114. Программа по снижению вреда среди потребителей инъекционных наркотиков./ С.Б. Козяков и др. Проблемы наркомании и гемоконтактных инфекций в Екатеринбурге и Свердловской области. Екатеринбург, 2000.-С.134-142.

115. Профилактика ВИЧ-инфекции и других гемоконтактных заболеваний среди потребителей внутривенных наркотиков Нижнего Новгорода в рамках программы "Снижение вреда".// Г.Ф. Мошкович и др. ЖМЭИ, 2000.-№ 4,-С.78-81.

116. Пятницкая, И.Н. Наркомания/ М., 1994.-151 с.

117. Райли, Б. Анкетирование потребителей внутривенных наркотиков.// Б. Райли и др. ЖМЭИ, 1999.-№ 1.-С.91-93.

118. Рахманова А.Г. ВИЧ-инфекция в Санкт-Петербурге: программа снижения вреда от наркотиков // Российский семейный врач, 2000.- №7.-С. 18-21.

119. Рахманова, А.Г. ВИЧ-инфекция в Санкт-Петербурге.// А.Г. Рахманова, В.К. Пригожина, И.А. Попова. Клиническая медицина, 1998.-№ 9.-С.57-59.

120. Рахманова, А.Г. Динамика течения ВИЧ-инфекции у пациентов с сопутствующими ЗППП и вирусными гепатитами, выявленными в Санкт-Петербурге в 1997-1998 гг.// А.Г. Рахманова, Н.А. Ахтырская, Н.В. Сизова. ЖМЭИ, 2000.-№ 4.-С.122-125.

121. Рахманова. А.Г. ВИЧ-инфекция (клиника и лечение)./ СПб, 2000.-370 с.

122. Решение 6-й международной конференции «СПИД, рак и родственные проблемы»// Русский журнал ВИЧ/СПИД и родственные проблемы. Т.2, 1998.-№ 3-С.26-27.

123. Российская Федерация. Государственная Дума. О неотложных мерах по борьбе с распространением СПИДа. Парламентские слушания от 8 июня 1998 г.// Русский журнал ВИЧ/СПИД и родственные проблемы. Т.2, 1998.-№3.-С.30-32.

124. Российская Федерация. Министерство здравоохранения. О заболеваемости ВИЧ инфекцией в России и мерах по ограничению ее распространения Решение Коллегии.// Эпидемиология и инфекционные болезни, 1997.-№ 5-С.13-16.

125. Рубин, JT.C. О программе общественного движения родителей «За будущее без наркотиков»./ JI.C. Рубин. Теория и практика противодействия наркомании в Уральском регионе. Екатеринбург, 1998.-С.86-89.

126. Ружников, Ю.Н. Проблема потребления наркотиков в Свердловской области (медицинский аспект)./ Ю.Н. Ружников, С.И. Богданов. Теория и практика противодействия наркомании в Уральском регионе. Екатеринбург, 1998.-С.58-62.

127. Садеков, Ф.Ф. ВИЧ-инфекция проблема сегодняшнего дня./ Ф.Ф. Саде-ков. Общество, семья, здоровье. Казань, 1999.-С.79-82.

128. Саламов, Г.Г. Уровень знаний факторов риска заражений ВИЧ у лиц, занимающихся проституцией на улицах Москвы.// Г.Г. Саламов. Эпидемиология и инфекционные болезни, 1998.-№ 5.-С.23-24.

129. Саринсон С.Н. Вирусные гепатиты/ С.Н. Саринсон. Вирусные гепатиты. СПб., 1998.-166с.

130. Саухат, С.Р. ВИЧ инфекция в Ростовской области. // С.Р. Саухат, Н.М. Тормозова, В.Д. Рабинович. Эпидемиология и инфекционные болезни, 1998.-№5.-С.15-17.

131. Саухат, С.Р. Влияние программы обмена шприцев на снижение риска заражения ВИЧ среди потребителей внутривенных наркотиков в г. Ростов-на-Дону.// С.Р. Саухат и др. ЖМЭИ, 2000.-№ 4.-С.89-91.

132. Сипайлов, В.В. Муниципальная политика по профилактике наркомании и ВИЧ-инфекции./ В.В. Сипайлов и др. Проблемы наркомании и гемоконтактных инфекций в Екатеринбурге и Свердловской области. Екатеринбург, 2000.-С. 142-147.

133. Сквороцова Е.С., Черемных JI.T. Особенности наркотизма среди подростков-школьников в Российской Федерации //Проблемы социальной гигиены и история медицины.-1998.-№6.-С. 10-13.

134. Сквороцова Е.С., Уткин JI.B. Карлсен Н.Г. Ситуация с употреблением подростками психоактивных веществ в г. Ставрополе/ Информатизация и экономика здравоохранения регионов России. М., 2000.-С.119-120.

135. Смольская Т.Т. Изучение распространенности ВИЧ методом дозорного эпиднадзора среди потребителей инъекционных наркотиков в Санкт-Петербурге.// Т.Т. Смольская и др. ЖМЭИ, 2000.-№ 4.-С.31-33.

136. Спектор, С.И. Современное состояние наркологической проблемы в Свердловской области./ С.И. Спектор. Теория и практика противодействия наркомании в Уральском регионе. Екатеринбург, 1998.-С.7-10.

137. Сравнительная оценка рискованного поведения потребителей наркотиков/ А.А. Голубкова и др. Вопросы управления региональным здравоохранением и качеством медицинской помощи. Екатеринбург, 2000.-С.99-102.

138. Стародубов В.И. Здоровье населения России в социальном контексте 90-х годов: проблемы и перспективы/ Под ред. В.И. Стародубова. М., 2003.288 с.

139. Стародубов В.И. Материалы ежегодной Российской научно-практической конференции «Реформа здравоохранения на региональном уровне»/ Под ред. В.И. Стародубова. М., 2000.- 108 с.

140. Струин H.JI. ВИЧ-инфекция в г. Верхняя Салда как последствие эпидемии наркомании./ H.JI. Струин; Теория и практика противодействия наркомании в Уральском регионе. Екатеринбург, 1998.-С.76-79.

141. Струин, H.JI. Возможность различных профилактических мероприятий среди потребителей внутривенных наркотиков в условиях локальной вспышки ВИЧ/СПИД.// H.JI. Струин, В.В. Романенко. Уральское медицинское обозрение, 1997.-№ 2-С.22.

142. Струин, H.JI. Вспышка ВИЧ-инфекции среди потребителей внутривенных наркотиков в г. Верхняя Салда Свердловской области.// H.JI. Струин,

143. B.В. Романенко. Уральское медицинское обозрение, 1997.-№3.-С.60-61.

144. Струин, H.JI. Оценка мотивации в возникновении ранних наркоманий как элемент эпидемиологического надзора и прогнозирования при ВИЧ-инфекции./ H.JI. Струин, Н.Г. Гусева. Актуальные вопросы ВИЧ-инфекции на Урале. Вып.2. Екатеринбург, 1997.-С.55-59.

145. Тепляков, Б.М. Иллюзия благополучия или реальность угрозы./ Б.М. Тепляков. Теория и практика противодействия наркомании в Уральском регионе. Екатеринбург, 1998.-С.62-65.

146. Титаренко Л.Г. СПИД как угроза социальной катастрофы.// Л.Г. Тита-ренко. Социологические исследования, 1998.-№ 9-С.44-50.

147. Тищенко, Л.Д. СПИД: проблемы лечения и профилактики./ Л.Д. Тищен-ко, Т.К. Тагаев, А.Б. Сопов. М., 1989.-63с.

148. Утюгова В. О возрастании роли социальных работников в мероприятиях по профилактике ВИЧ/СПИДа в условиях развивающейся эпидемии наркомании.// В. Утюгова. ЖМЭИ, 2000.-№ 4.-С.117-118.

149. Федосеева Н.С. Первые результаты реализации программы "Снижение вреда" для потребителей внутривенных наркотиков г. Пенза.// Н.С. Федосеева, С.В. Олейник, М.В. Евдокимова. ЖМЭИ, 2000.-№ 4.-С.85-86.

150. Федотова, Т.Т. Развитие ВИЧ-инфекции на территории Свердловской области./ Т.Т. Федотова, Г.А. Федотова, В.Б. Земеров. Клинико-эпидеми-ологические аспекты вирусных инфекций. Екатеринбург, 1999-С. 15-19.

151. Федотова, Т.Т. Распространение ВИЧ-инфекции среди женщин и детей в Свердловской области./ Т.Т. Федотова, О.П. Чудинова. Проблемы наркомании и гемоконтактных инфекций в Екатеринбурге и Свердловской области. Екатеринбург, 2000.-С.115-117.

152. Фридман, Л.С. и др. Наркология/ Л.С. Фридман, Н.Ф.Флеминг, Д.Г. Роберте, С.Е. Хайман. Наркология. М., 1998.-268 с.

153. Хальфин, Р.А. Состояние проблемы наркомании в Свердловской области./ Р.А. Хальфин, В.Г. Сенцов, С.И. Богданов. Региональная политики в условиях реформирования здравоохранения. Екатеринбург, Вып.3,-1999.-С.153-158.

154. Хальфин, Р.А. Эпидемиология острых отравлений и некоторые медико-демографические аспекты организации специализированной токсикологической помощи в Свердловской области./ Р.А. Хальфин, В.Г. Сенцов. Екатеринбург, 1999.-153 с.

155. Хальфин, Р.А. Оптимизация медико-демографической ситуации в области/Екатеринбург, 1997.-136 с.

156. Ходакевич, JI. Стратегия ЮНЭЙДС по профилактике ВИЧ/СПИДа в странах Восточной Европы.// JI. Ходакевич, Ю. Кобыща, М. Безрученко-Новачук. ЖМЭИ, 2000.-№ 4.-С.61-64.

157. Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями г. Екатеринбурга. Экспресс оценка ситуации по внутривенному потреблению наркотиков в г. Екатеринбурге. Екатеринбург, 1999.-12 с.

158. Чайкина, Н.А. Современные данные о СПИДе./ Н.А. Чайкина. Современные данные о СПИДе. Ленинград, 1990.-62 с.

159. Чичерин Л.П., Куценко Г.И. Охрана здоровья и совершенствование ам-булаторно-поликлинической помощи детям и подросткам на современном этапе. Воронеж, 2000.- С. 10-25.

160. Шабанов, П.Д. Руководство по наркологии. Спб.: Изд-во «Лань», 1998.209 с.

161. Шабунин, Р.А. Предупреждение наркомании среди студентов./ Р.А. Ша-бунин, В.П. Вахов. Теория и практика противодействия наркомании в Уральском регионе. Екатеринбург, 1998.-С.70-72.

162. Шапиро, А.Б. Социальные аспекты профилактики СПИДа./ А.Б. Шапиро, П.М. Лузин, А.Ю. Работников. Актуальные вопросы ВИЧ-инфекции на Урале. Екатеринбург, Вып.2., 1997.-С.35-42.

163. Шапиро, А.Б. Девиантное поведение и вероятность ВИЧ-инфицирования./ А.Б. Шапиро. Клинико-эпидемиологические аспекты вирусных инфекций. Екатеринбург, 1999.-С.30-35.

164. Шевченко Ю.Л. Основные направления реализации государственной политики в области здравоохранения //Проблемы управления здравоохранением, 2002.-№ 1.-С.5-9.

165. Щепин, В.О. Проблемы и перспективы реформирования здравоохранения (материалы социологических исследований)/ Под ред. д.м.н., акад. О.П. Щепина. М., 2001.-224 с.

166. Щепин, В.О. проблемы здоровья населения Российской Федерации и его прогрноз на период до 2005г.// Доклад на 10 (73) сессии общего собрания РАМН, 27 февр. 2001г. М., 2001.- 25 с.

167. Щепин О.П. Современное состояние и тенденции заболеваемости населения РФ// О.П. Щепин, Е.А. Тищук. Здравоохранение РФ, 2001.-№ 6.-С.З-7.

168. Щербинская, A.M. ВИЧ-инфекция на Украине.// A.M. Щербинская, Ю.В. Кобыща, Ю.В. Круглов. Эпидемиология и инфекционные болезни, 1998.-№ 5.-С. 11-15.

169. Эпидемиология ВИЧ в России.// В.В. Покровский и др. Эпидемиология и инфекционные болезни, 1998.-№5.-С.4-11.

170. Advisory Council on the Misuse of Drugs. AIDS and Drug Misuse. Part One. Department of Health and Social Security, London, 1988- 53p.

171. Bath GE, Dominy N, Burns SM, Peters A, Davies AG and Richardson AM (1993): Fewer drug users hare needles. Br. Med.J. 1993-306- P.14.

172. Battjes RJ, Pickens R and Amsel Z (1991): Trends in HIV infection and AIDS risk behaviour among intravenous drug users in selected US cities. Seventh International Conference on AIDS, Florence. Abstract THC46.

173. Bloor M, Frischer M, Taylor A, Covell R, Goldberg D, Green S, McKeganey N and Piatt S. (1995) Tideline and Turn? Possible reasons for the continuing low HIV prevalence among Glasgow's injecting drug users. Sociol. Rev. Forthcoming. 1995-35- P.45-48.

174. Bruneau J and MT Schechter (1998): Opinion: The Politics of Needles and AIDS. The New York Times. 1998, April 9- p.27.

175. Burt J and Stimson GV (1993): Drug Injectors and HIV Risk Reduction. Strategies for Protection. Health Education Authority, London.- 25 p.

176. Daniel P, Brown A, Jones M and Morgan D. (1993) Problem Drug Use reported by Services in Greater London: A Collaborative Report by the Regional Drug Misuse Databases. St. George's Hospital Medical School.-1993-18 p.

177. Day S, Ward H and Harris J (1988): Prostitute women and public health. Br. Med. J. 1988-297-P.35.

178. Des Jarlais DC (1992): The first and second decade of AIDS among injecting drug users. Br. J. Addict. 1992-87- P.347.

179. Des Jarlais DC, Friedman SR, Sotheran JL, Wenston J, Marmor M, Yancovitz SR, Frank B, Beatrice S, Mildvan D (1994): Continuity and change within an HIV epidemic. Injecting drug users in New York, 1984 through 1992. JAMA: 1994- Jan 12; 271(2)- P.7.

180. Des Jarlais DC, Marmor M, Paone D et al.L (1996) HIV incidence among injecting drug users in New York City syringe exchange programmes. Lancet, 348/9033-P.87-91.

181. Dolan KA, Stimson GV and Donoghoe MC (1993): Reductions in HIV risk behaviours and stable HIV prevalence in cohorts of syringe-exchange clients and other injectors in England. Drug Alc.Rev. 1993-12- P. 133.

182. Dolan K, Wodak A, Hall W, Kaplan E (1998): A mathematical model of HIV transmission in NSW prisons. Drug and Alcohol Dependence. P. 197-202.

183. Donoghoe M and Hunter G (1994): Estimates of HIV prevalence and rates of HIV testing among drug injectors in London. Executive Summary. 33. The Centre for Research on Drugs and Health Behaviour. London. 1994- 30 p.

184. Donoghoe MC, Hunter GM, Rhodes TR, Stimson GV and Parry JB (1995): HIV prevalence in community-wide samples of injecting drug users in London (1990-1993). London. 1995- 25 p.

185. Donoghoe MC, Stimson GV and Dolan KA (1989) Sexual behaviour of injecting drug users and associated risks of HIV infection for non-injecting sexual partners. AIDS Care-1989-5- P.51.

186. Donoghoe MC, Stimson GV, Dolan KA and Alldritt L. (1989): Changes in risk behaviour in clients of syringe-exchange schemes in England and Scotland. AIDS, 1989-3- P.267.

187. Drucker E, Lurie P, Wodak A and P Alcabes (1998): Measuring harm reduction: the effects of needle and syringe exchange programs and methadone maintenance on the ecology of HIV. AIDS, 1998, 12, suppl. A: S217-230.

188. Farrell M, Ward J, Mattick R, Hall W, Stimson GV, Des Jarlais D, Gossop M and Strang J (1994): Methadone maintenance treatment in opiate dependence: a review. Br. Med. J., 1994.- 309- P.997.

189. Frischer M, Bloor M, Green S, Goldberg D, Covell R, Nickeganey N and Taylor A (1992) Reduction in needle sharing among community-wide samples of injecting drug users. Int. J. STD AIDS 3, 1992.- P.288.

190. Frischer M, Elliott L (1993) Discriminating needle exchange attenders from non-attenders. Addiction. May, 88(5)- P. 17.

191. Gostin LO, Lazzarini Z, Jones TS, Flaherty К (1997): Prevention of HIV/AIDS and other blood-borne diseases among injection drug users: A national survey on the regulation of syringes and needles. J-AM-MED-AS 277/1- P.53-62.

192. Gronbladh L, Ohlund LS, Gunne LM (1990) Mortality in heroin addiction: Impact of methadone treatment. Acta-Psychiatr-Scand.82/3 P.223-227.

193. Groseclose SL, Weinstein B, Jones TS, Valleroy LA, Fehrs LJ, Kassler WJ (1995) Impact of increased legal access to needles and syringes on practices of injecting drug users and police officers Connecticut, 1992-1993. NY., 1995.-15 p.

194. Gunne LM, Gronbladh L (1981) The Swedish methadone maintenance program: A controlled study. Drug-Alcohol-Depend. 7/3- P.249-256.

195. Hagan H, Des Jarlais DC, Purchase D, Friedman SR, Reid T, Bell ТА (1993): An interview study of participants in the Tacoma, Washington, syringe exchange. Addiction. 1993-Dec; 99(12)-P.7.

196. Hahn JA, Vranizan KM, Moss AR (1997): Who uses needle exchange? A study of injection drug users in treatment in San Fransisco. 198901990. J-Acquired-Immune-Defic-Syndr-Hum-Retrovirol. 15/2, P. 157-164.

197. Hart GJ, Carvell ALM, Woodward N, Johnson AM, Williams P and Parry JV (1989): Evaluation of needle exchanges in central London: behaviour change and anti-HIV status over one year. AIDS, 1989-3- P.26L

198. Hunter GM, Donoghoe MC, and Stimson GV (1995): Changes in the injecting risk behaviour of injecting drug users in London: 1990-1993. AIDS. 1995-9-P.493.

199. Kaplan E, Heimer R (1994): HIV incidence among New Haven needle exchange participants: updated estimates from syringe tracking and testing data. J Acquir Immune Detic Syndr 1994.- 7- P. 182-189.

200. Kaplan E.H (1989): Needles That Kill: Modeling Human Immunodeficiency Virus Transmission via Shared Drug Injection Equipment in shooting Galleries. Reviews of Infectious Diseases, 1989-11, No.2.- P.45.

201. Keene J, Stimson GV, Jones S and Parry-Langdon N (1993): Evaluation of syringe-exchange for HIV prevention among IDUs in rural and urban areas of Wales. Addiction. 1993-88(8)- P. 70.

202. Kinnell H (1989): Prostitutes, their Clients and Risks of HIV infection in Birmingham. Occasional Paper. Department of Public Health Medicine, Birmingham.

203. Klee H, Morris J (1995) The role of needle exchanges in modifying sharing behaviour: Cross-study comparisons 1989-1993. Addiction.-1995- P.12-18.

204. Laga M. et al. Non-ulcirative sexually transmitted diseases as risk factors for HIV transmission in women: results from a cohort study//AIDS, 1993-7- P.95-102.

205. Lart RA and Stimson GV (1990): National survey of syringe exchange schemes in England. Br. J. Addict. 1990.- P.85.

206. Lurie P, Drucker E (1997): An opportunity lost: HIV infection associated with lack of a national needle-exchange programme in the USA. Lancet 1997 Marl; 349(9052):604- P.8.

207. Mertenes Т.Е. et.al. Epidemiological methods to study the interactions of HIV infection and other STD// AIDS, 1990- 4- P.57-65.

208. McKeganey N (1990): Being positive: drug injectors' experiences of HIV infection. Cr. J. Addict. 1990-6- P.85.

209. McKeganey NP and Barnard MA (1992): AIDS, Drugs and Sexual Risk: Lives in the Balance. Open University Press. Buckingham. 1992-78 p.

210. Moss AR, Vranizan K, Gorter R, Bacchetti P, Watters J, Osmond D (1994) HIV seroconversion in intravenous drug users in San Francisco, 1985-1990. AIDS 1994-8/2- P.223-231.

211. Mulleady G, White D, Phillips К and Cupitt С (1990): Reducing sexual transmission of HIV for injecting drug users : the challenge for counselling. Counselling Psychol. Q 3- P.323.

212. Myanmar Aids prevention and Control Programme. Annual Report 1992. Disease Control Programme. Department of Health. 1993-54 p.

213. Paone D, Des Jarlais DC, Gangloff R, Milliken J, Friedman SR (1995): Syringe exchange: HIV prevention, key findings, and future directions. Int.J.Addict. 30(12)- P.1647-1683.

214. Paone D, Des Jarlais DC, Caloir S, Jose B, Shi Q, Friedman SR (1997): Continued risky injection subsequent to syringe exchange use among injection drug users in New York City. AJDSEduc Prev. Dec., 9(6)- P.505-510.

215. Paone D, Des Jarlais DC, Shi Q (1998) Syringe exchange use and HIV risk reduction overtime. AIDS Janl, 12(1)- P.121-123.

216. Peak A, Rana S, Maharjan SH, Jolley D, Crofts N (1995): Declining risk for HIV among injecting drug users in Kathmandu, Nepal: the impact of a harm-reduction programme. AIDS Sept. 9(9)- P.70.

217. Perneger TV, Giner F, Del Rio M, Mino A (1998) Randomised trial of heroin maintenance programme for addicts who fail in conventional drug treatments. British Medical Journal, 1998-317/7150- P.13-18.

218. Peters AD, Reid M and Griffin SG (1994) Edinburgh drug users: are they injecting or sharing less? AIDS, 1994-8- P.521.

219. Power R, Hartnoll R, Daviaud E (1988): Drug injecting, AIDS, and risk behaviour: potential for change in intervention studies. British Journal of Addiciton. 1988-June, 83(6)- P.649-654.

220. Power R, Hartnoll R, Chalmers С (1992) Help-seeking among illicit drug users: some differences between a treatment and nontreatment sample. International Journal of the Addictions, 1992-27(8)- P.887-904.

221. Power R, Hunder G, Jones S, Donoghoe M (1994): The sharing of injecting paraphernalia among illicit drug users. AIDS 1994;8- P.109-112.

222. Power R, Jones S, Kearns G, Ward J, Perera J (1995): Drug user networks, coping strategies, and HIV prevention in the community. Journal of Drug Issues; 1995-25(3)-P.565-581.

223. Public Health Laboratory Service AIDS Centre. (1993) Unlinked anonymous monitoring of HIV prevalence in England and Wales: 1990-92. Commun. Dis.Rep.3, Rl., 54 p.

224. Rhodes T, Holland J and Hartnoll R (Eds) (1991) Hart to Reach or Out of Reach? An Evaluation of an Innovative Model of HIV Outreach Health Education. Tufoell Press. London. 1991-115 p.

225. Rhodes Т.J., Donoghoe M.C., Hunter G.M. and Stimson G.V. (1994) Sexual behaviour of drug injectors in London: implications for HIV transmission and HIV prevention. Addiction. 1994-89-P.1085.

226. Robert CF, Deglon JJ, Wintsch J, Martin JL, Perrin L, Bourquin M, Gabriel V and Hirschel B. (1990): Behavioural changes in intravenous drug users in Geneva: rise and fall of HIV infection. 1980-1989. AIDS 4, P.657.

227. Ronald PJM, Robertson Ж and Roberts JJK (1992): Risk taking behaviour on the decline in intravenous drug users. Br. J. Addict. 1992-87-P.l 15.

228. Sarkar S, Das N, Panda S, Naik TN, Sarkar K, Singh ВС, Ralte JM, Aier SM and Tripathy SP (1993) Rapid spread of HIV among injecting drug users in northeastern states of India. Bull. Narcotics 1993-XLV-P.91.

229. Schoenbaum EE, Hartel DM, Gourevitch MN (1996): Needle exchange use among a cohort of injecting drug users. AIDS, 1996-Dec; 10(14)-P.172-173.

230. Selwyn PA, Feiner C, Cox CP, Lipshutz С and Cohen RL (1987) Knowledge about AIDS and high risk behaviour among intravenous drug users in New York City. AIDS 1, P.247.

231. Serpelloni G, Carrieri MP, Rezza G, Morganti S, Gomma M, Binkin N (1994) Methadone treatment as a determinant of HIV risk reduction among injecting drug users: A nested case-control study. AIDS CARE. 6/2-P.215-220.

232. Stark K, Mueller R (1993) HIV prevalence and risk behaviour in injecting drug users in Berlin. Forensic-Sci-Int.62/l-2-P.73-81:

233. Stimson GV (1995) AIDS and Injecting Drug Use in the United Kingdom, 1987-1993: The policy response and the prevention of the epidemic. 1995-34 p.

234. Stimson GV and Lart RA (1991): HIV, drugs and public health in England. New words, old tunes. Int. J. Addict. 1991-11(16)-P.26.

235. Stimson GV, Alldritt L, Dolan K, Donoghoe M (1988) Syringe exchange schemes for drug users in England and Scottland. BMJ 296/6638-P.l7-19.

236. Strang J (1990): The roles of prescribing. In AIDS and Drug Misuse. The Challenge for Policy and Practice 1992.- London.-l990-44 p.

237. Strathdee SA, Patrick DM, Currie SL, Cornelisse, PGA, Rekart ML, Monta-ner SG, Schechter MT and O'Shaughnessy MV (1997): Needle exchange is not enough: lessons from the Vancouver injecting drug use study. AIDS 1997, 11-P.59-65.

238. United NationsDrug Control Program. World Drug Report. Oxford Univercity Press. Oxford. 1997-152 p.

239. Vichai Poshyachinda (1993): Drug injecting and HIV infection among the population of drug abusers in Asia. Bull. Narcotics, 1993-XLV- P.77.

240. Ward J, Mattick R and Hall W (1992): Key Issues in Methadone Maintenance Treatment. New South Wales University Press, Australia.-1992- 48 p.

241. Watters JK, Estilo MJ, Clark GL, Lorvick-J (1994): Syringe and needle exchange as HIV/AIDS prevention for injecting dmg users. JAMA 1994: Janl2;271(2)- P.l 15-120

242. WHO Collaborative Study Group (1993): An international comparative study of HIV prevalence and risk behaviour among drug injectors in 13 cities. Bull. Narcotics XLV,-1993-P. 19-20.

243. World Health Organization (1986). The Ottawa Charter on Health Promotion. WHO, Geneva.-1986- 82 p.

244. Wodak A (1997) Harm reduction: Australia as a case study. Bull New York Acad. Med.J.Urban Health, 1997-72/2- P.339-347.

Оглавление диссертации Канарский, Игорь Аркадьевич :: 2004 :: Москва

Введение диссертации по теме "Общественное здоровье и здравоохранение", Канарский, Игорь Аркадьевич, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Канарский, Игорь Аркадьевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций