Автореферат и диссертация по медицине (14.02.02) на тему:Гемоконтактные вирусные инфекции (ВИЧ-инфекция, гепатиты В и С) в стационаре скорой медицинской помощир

На правах рукописи

Годков Михаил Андреевич

Гемоконтактные вирусные инфекции (ВИЧ-инфекция, гепатиты В и С) в стационаре скорой медицинской помощи

14.02.02 - Эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2011 г.

О 3 [.¿ДР 20:7

4856627

Работа выполнена в государственном учреждении здравоохранения Москвы Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (г. Москва)

Научные консультанты: член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Брико Николай Иванович

Ермолов Александр Сергеевич

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Аккмккн Василий Геннадиевич Кузин Станислав Николаевич Малышев Николай Александрович

Ведущая организация

Российская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится 25 марта 2011 г. в 10 часов 30 минут на заседании Диссертационного совета Д 208.114.01 в ФГУН Центральный Научно-исследовательский институт эпидемиологии Роспотребнадзора по адресу: 111123, г. Москва, ул. Новогиреевская, д. ЗА

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ЦНИИЭ Роспотребнадзора

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Горелов A.B.

Общая характеристика работы Актуальность проблемы

Последняя треть XX века характеризовалась определенными успехами в борьбе с массовыми инфекционными болезнями. Однако, сегодня приходится констатировать, что суммарная распространенность инфекционных и паразитарных болезней, несмотря на предпринимаемые усилия по борьбе с ними, не только не сокращается, но даже возрастает (В.И. Покровский, Н.И. Брико, 2010). В последние годы, наряду с ростом наркомании, регистрируется подъем заболеваемости ВИЧ-инфекцией и парентеральными вирусными гепатитами В и С (Г.Г. Онищенко, 2009). У многих пациентов инфекционное заболевание или их комплекс протекают в скрытой форме, переходя в хроническую патологию или различные виды вторичных поражений: цирроз печени, саркома Капоши, онкологические и аутоиммунные заболевания и т.д. (В.В. Покровский, 2005, К.П. Майер 2001, М.И. Михайлов, И.В. Шахгильдян, 2009).

В стационары общесоматического (неинфекционного) профиля (СОП), особенно - стационары скорой медицинской помощи (ССМП), нередко поступают пациенты, имеющие в качестве сопутствующей патологии различные инфекционные заболевания. С увеличением числа ВИЧ-инфицированных лиц возрастает их обращаемость за медицинской помощью, в том числе требующей как экстренного, так и планового оперативного вмешательства (A.A. Кулаков, 2005). Отмечается рост удельного веса парентеральных гепатитов (передаваемых во время медицинских манипуляций и операций) в структуре смертности от всех инфекционных заболеваний среди жителей Москвы. Так, в 2001 г. этот показатель составил 23,2 % (в 1999г. - 17,7%) (И.С. Савенко, 2005). Регистрируется быстрый рост

числа инфицированных ВИЧ среди больных, инфицированных ИППП (H.H. Ладная, М.А. Иванова, 2010).

Поступление в СОП инфицированного пациента создает предпосылки для развития внутрибольничной инфекции (ВБИ). До последнего времени продолжается регистрация групповых заболеваний гепатитами В и С в отдельных медицинских учреждениях (Г.Г. Онищенко, 2009). ВБИ продолжают оставаться в числе наиболее острых проблем отечественного здравоохранения, что определяется как высоким уровнем заболеваемости и летальности, так и наносимым ими значительным социально-экономическим ущербом (H.A. Семина, 2002, В.Г. Акимкин, 2008). Вследствие этого, снижается качество и повышается стоимость медицинской помощи (И.Л. Шаханина, Л.А. Осипова, 2005). Проблема профилактики ВБИ в настоящее время рассматривается как составляющая часть проблемы безопасности пациентов и персонала, а также качества медицинской помощи, что ставит новые задачи перед здравоохранением.

Рост пораженности гемоконтактными вирусными инфекциями (ГВИ) пациентов, обращающихся в лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), значительно увеличивает риск распространения данных заболеваний среди пациентов и персонала, особенно, среди медицинских работников, оказывающих экстренную медицинскую помощь. Эта ситуация требует от органов здравоохранения наряду с другими мероприятиями создать надлежащие условия для приема, размещения больных, подготовить кадры специалистов, готовых оказывать медицинскую помощь резко возрастающему числу лиц с клиническими проявлениями СПИДа (В.В. Покровский, 2009).

На сегодняшний день недостаточно освещены вопросы распространенности гемоконтактных инфекционных заболеваний среди пациентов, поступающих в стационары скорой медицинской помощи, частоты встре-

чаемости смешанных вариантов ГВИ и их эпидемической опасности при проведении экстренных оперативных вмешательств. В литературе имеются лишь разрозненные сведения о системе раннего выявления инфекционных заболеваний с гемоконтактным путем передачи у пациентов с ургентной патологией, способах снижения риска передачи возбудителя при оказании помощи пациентам с соматической патологией, сопровождающейся инфекционными заболеваниями.

Цель исследования

Эпидемиологическая и медико-социальная оценка распространенности гемоконтактных вирусных инфекций (ВИЧ-инфекции и гепатитов В и С) у пациентов многопрофильного стационара скорой медицинской помощи и ЛПУ г. Москвы и оптимизация системы эпидемиологического надзора и профилактики этих инфекций

Задачи исследования

1. Изучить распространенность гемоконтактных вирусных инфекций (ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов В и С) среди пациентов многопрофильного стационара скорой медицинской помощи и ЛПУ различного профиля.

2. Разработать алгоритм оценки и с его помощью установить в стационаре скорой медицинской помощи «группы риска» и «отделения риска» распространения гемоконтактных вирусных инфекций.

3. Определить социально-нозологические характеристики групп больных с маркерами гемоконтактных вирусных инфекций, госпитализируемых в специализированные отделения стационара скорой медицинской помощи.

4. Оценить распространенность moho- и вариантов смешанных ге-моконтактных вирусных инфекций среди пациентов с неотложными состояниями.

5. Разработать организационно-методологические подходы системы ранней лабораторной диагностики гемоконтактных вирусных инфекций и на её основе предложить принципы оптимизации надзора и контроля этих инфекций.

Научная новизна

На основании массового многолетнего скрининга пациентов лечебно-профилактических учреждений трех округов г. Москвы определена структура и динамика распространения гемоконтактных вирусных инфекций (ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов В и С) в ЛПУ различной специализации. Впервые установлено, что наибольшее число обращений граждан, инфицированных ГВИ, зарегистрировано в больницах общесоматического (неинфекционного) профиля; впервые диагноз ВИЧ-инфекция ставится пациентам в больницах общесоматического профиля; самая высокая выявляемое«. ГВИ зарегистрирована у пациентов ЛПУ наркологического и фтизиатрического профиля.

Впервые выявлена динамика распространенности ГВИ и различных их сочетаний у пациентов стационара скорой медицинской помощи. Определены «зоны риска» распространения ГВИ в стационаре скорой медицинской помощи: приемное отделение, операционный блок, реанимационные, а также отделения с высокой частотой применения инвазивных методов диагностики и лечения.

Сформулирован алгоритм оценки степени эпидемической опасности (СЭО) распространения ГВИ в специализированных отделениях стационара неинфекционного профиля. Используя показатель СЭО, проведено объ-

ективное ранжирование отделений стационара скорой медицинской помощи по степени эпидемического риска распространения ГВИ.

Впервые оценена распространенность ГВИ среди пациентов с различными видами ургентной патологии. Продемонстрирована высокая ин-фицированность ГВИ пациентов с травмами различного генеза (в том числе, криминального и суицидального). Впервые показана высокая степень инфицированное™ ГВИ пациентов с ожоговой травмой, а также пациентов, госпитализируемых с травмами и заболеваниями различного генеза в отделения сомато-психиатрии. Впервые выявлена взаимообусловленность характера токсиканта и степени инфицированное™ ГВИ у больных отделения токсикологии. Установлена возрастно-половая структура пациентов, госпитализированных с травмами, полученными на фоне ГВИ.

■ Впервые установлена частота встречаемости смешанных вариантов инфицирования ГВИ у пациентов с различными видами ургентной патологии. Впервые с помощью коэффициента Жаккарда выявлена степень способности к сосуществованию возбудителей ГВИ у пациентов стационара скорой медицинской помощи.

Разработан и апробирован алгоритм скринингового выявления му-тантных форм вируса гепатита В, установлена частота и проведено серологическое и генетическое «портретирование» выявленных мутантных форм вируса гепатита В у пациентов стационара скорой медицинской помощи.

Продемонстрирована высокая степень влияния медико-социальных факторов на частоту встречаемости ГВИ у пациентов стационара скорой медицинской помощи.

Впервые разработаны принципы ранней лабораторной диагностики и мониторинга гемоконтактных инфекций для многопрофильного стационара скорой медицинской помощи.

Практическая ценность

Определены «территории риска» распространения ГВИ среди ЛПУ различного профиля, а для стационаров скорой медицинской помощи -специализированные отделения-«зоны риска» распространения ГВИ. Установлены ургентные состояния, наиболее часто сопровождающиеся ГВИ. Разработаны критерии определения «групп риска» среди пациентов с ур-гентными видами патологии.

Предложены и апробированы различные алгоритмы экспресс-диагностики ГВИ в условиях стационара скорой медицинской помощи, являющиеся основой системы противоэпидемических мероприятий, препятствующих внутрибольничному распространению ГВИ.

Отработана и апробирована лабораторная технология выявления проб, содержащих мугантные формы возбудителя гепатита В, что позволило начать разработку тест-систем, способных более полноценно диагностировать данное инфекционное заболевание.

Сформирована и внедрена принципиально новая логистика проведения лабораторной диагностики ГВИ, совмещающая в себе возможности плановой и экстренной диагностики, обследования амбулаторных и стационарных больных, максимального расширения контингентов населения, с использованием системы многоканального финансирования лабораторной диагностики ГВИ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Стационары скорой медицинской помощи являются «территориями высокого риска» распространения гемоконтактных вирусных инфекций (ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты В и С).

2. Факторами, предопределяющими наличие в стационарах скорой медицинской помощи отделений повышенного риска распространения

гемоконтактных вирусных инфекций, являются: поступление большого количества пациентов, инфицированных гемоконтактными вирусными инфекциями, активное применение инвазивных методов диагностики и лечения, особенности оказания неотложной медицинской помощи, госпитализация значительного числа лиц с девиантным типом поведения и/или асоциальным образом жизни.

3. «Зонами риска» распространения гемоконтактных вирусных инфекций в стационарах скорой медицинской помощи являются приемные отделения, операционные блоки, реанимации, отделения хирургического профиля.

4. «Группами риска» распространения гемоконтактных вирусных инфекций в стационарах скорой медицинской помощи являются молодые люди, преимущественно мужского пола, чаще госпитализируемые с травмами различного генеза (особенно, криминального и суицидального).

5. Выявление и диагностика гемоконтактных вирусных инфекций наиболее эффективна в многопрофильных централизованных лабораториях с диверсифицированной системой финансирования. Экспресс-диагностика гемоконтактных вирусных инфекций в стационарах, специализирующихся на оказании ургентной хирургической помощи, может быть приближена к месту лечения (постели больного) путем использования ручных методов исследования.

Материалы диссертации были использованы при подготовке:

I. Лекционных курсов кафедры общей и неотложной хирургии РМАПО, кафедры клинической лабораторной диагностики РМАПО и кафедры эпидемиологии й доказательной медицины 1 МГМУ им. И.М. Сеченова.

П. Нормативных документов:

• Приказ № 163 от 07.05.91. Главного медицинского управления Москвы «Об открытии городского кабинета анонимного обследования населения на ВИЧ-инфекцию»,

• "■'■' Положение об оказании платных медицинских услуг НИИ СП им. Н.В. Склифосовского от 01.07.2004,

• Распоряжение № 21-18-1405 от 02.12.96. Комитета здравоохранения г. Москвы об организации круглосуточной диагностики ВИЧ-инфекции;'гепатитов А, В к С, цитомегалоВируса, сифилиса по направлению Московского координационного центра органного донорства.

• Регламент проведения тестирования на наличие инфекционных заболеваний биологических материалов из Московского координационного центра органного донорства (МКЦОД) лабораторией клинической иммунологии и диагностики СПИД НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского от 10.09.2003.

' Апробация диссертации

Материалы диссертации апробированы на совместном заседании ППК №3 НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, кафедры эпидемиологии и доказательной медицины Первого московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, кафедры клинической лабораторной диагностики Российской медицинской академии последипломного образования (РМАПО), кафедры общей и неотложной хирургии Российской медицинской академии последипломного образования (РМАПО).

Основные положения и фрагменты диссертации были представлены на конгрессах и конференциях международного, российского и регионального уровня: конференция «Профилактика ВИЧ/СПИД и сопутствующих заболеваний» (Москва, 1999), конгресс «Национальные дни лабораторной медицины России - 2001 (Москва, 2001), VI Всероссийская научно-

практическая конференция «Вирусные гепатиты - проблемы эпидемиологии, лечения и профилактики» (Москва, 2005), городской семинар «Актуальные вопросы профилактики гемотрансмиссивных инфекций в многопрофильном стационаре» (Москва, 2006), международный конгресс «Стратегия и тактика борьбы с внутрибольничными инфекциями на современном этапе развития медицины» (Москва, 2006), Российский медицинский форум «Фундаментальная наука и практика» (Москва, 2006), 15-ая международная конференция и дискуссионный научный клуб «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» (Гурзуф, 2007), 8-ая всероссийская научно-практическая конференция «Вирусные гепатиты - проблемы эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики» (Москва, 2007), конгресс «Национальные дни лабораторной медицины России» (Москва, 2008), IV Всероссийский Съезд трансплантологов (Москва, 2008), VI научно-практическая конференция «Внут-рибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений» (Москва, 2008), научно-практическая конференция «Лабораторная медицина в свете Концепции развития здравоохранения России до 2020 года» (Москва, 2009), городской семинар «Современные лабораторные технологии в диагностике неотложных состояний» (Москва, 2010).

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 48 работ, из них в журналах, рекомендованных ВАК -15.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 311 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов исследо-

ваний, выводов и рекомендаций в практику, иллюстрирована 55 таблицами и 83 рисунками. Библиография включает 297 источников: 125 - отечественных и 172 - иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы исследования

Материалом для тестирования служила кровь или сыворотка пациентов. Кровь для исследования у пациентов НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (НИИ СП) забирали на этапе госпитализации в стационар (в первые 4-6 часов от момента поступления). При наличии соответствующей возможности у пациента получали информированное согласие на проведение обследования.

Выявление лабораторных маркеров ГВИ осуществляли с помощью иммуно-ферментного. анализа (ИФА) с различными субстратами на сертифицированных тест-системах отечественного и импортного производства, а также с помощью иммунохроматографии.

Основными эпидемиологическими методами оценки распространения ГВИ являлись:

» описательно-оценочные:

о массовое многопрофильное скрининговое и поисковое обследование в фокусных группах; «поперечное» (1 год) или в течение длительного периода времени - до 21 года скрининговых наблюдений;

о статистическое наблюдение выполнялось с определением абсолютного числа инфицированных ГВИ, а также интенсивных показателей (частоты) обращения лиц, инфицированных ГВИ и экстенсивных показателей эпидемического процесса; «аналитические:

о ретроспективный и проспективный анализ;

о выборочное тестирование пациентов «групп риска» и «территорий риска» распространения ГВИ в стационаре скорой медицинской помощи (ССМП);

о выборочное исследование встречаемости сочетанных вариантов ГВИ (микст-инфекций) в ССМП; • статистические.

Частоту инфицированное™ пациентов ГВИ оценивали по абсолютному количеству выявленных случаев инфекции и по показателю выявляемое™ (%) за определенный заданный период времени или в динамике. Показатели рассчитывали для определенной территории (три округа г. Москвы), группы специализированных ЛПУ (например, больницы, КВД и т.д.), конкретного ЛПУ, специализированного отделения ЛПУ, медико-социальной группы больных. Выявляемость (Б) инфекции определяли как число выявленных позитивных по данной инфекции лиц, отнесенное к 100 обследованным пациентам.

Оценку способности (свойства) микроорганизмов к совместному существованию проводили с использованием коэффициента Жаккарда (К]) и коэффициента общности (КО).

, Рассматривали каждый случай выявления ГВИ в ЛПУ как обращение инфицированного пациента за медицинской помощью. Предполагали, что в течение анализируемого периода пациент мог неоднократно обращаться как в одно, так и в несколько ЛПУ. Таким образом, количество выявленных сывороток, в которых обнаружены лабораторные маркеры ГВИ, расценивали как количество обращений пациентов, инфицированных ГВИ, в ЛПУ того или иного профиля.

Общий объем проведенных исследований

Таблица 1

Задача исследования Обследуемые контингенты Срок наблюдения Число обследованных Количество исследований

Скрининговое тестирование на наличие ГВИ Пациенты НИИ СБ 1988-2008 гг. (21 год) 419 659 1 125 890

Пациенты ЛПУ трех округов г. Москвы 10 046 333

Определение специализированных отделений (в качестве «территорий риска») и выявление групп пациентов наибольшего риска распространения ГВИ в стационаре скорой медицинской помощи (ССМП) Пациенты специализированных отделений (клинических и реанимационных) НИИ СП 1996-2007 гг. (13 лег) 295 108 822 568

Сравнительный анализ выявляемости ГВИ в профильных клинических и реанимационных отделениях ССМП Пациенты отделения кардиологии 2004-2008 гг. (5 лет) 3 668 11 004

Пациенты отделения кардиохирургии 4 338 13 104

Пациенты ожогового отделения 2 311 6 933

Пациенты ожоговой реанимации 1 695 5 085

Пациенты отделения токсикологии 10 900 32 700

Пациенты отделения токсикологической реанимации 10 045 30135

Пациенты отделений хирургии 30 549 91647

Пациенты отделений травматологии 15 227 45 681

Пациенты отделения общей реанимации 6 435 19 305

Продолжение таблицы 1

Задача исследования Обследуемые контингенты Срок наблюдения Число обследованных Количество исследований

Социально-нозологическая оценка кон-тингентов больных, госпитализируемых в ССМП на фоне ГВИ Пациенты с повреждениями и острыми заболеваниями груди и живота 2008 г. (1 год) 1467 4 401

Пациенты с травматическими повреждениями и заболеваниями на фоне психических расстройств различного генеза 777 2 331

Пациенты с термической травмой 764 2 292

Пациенты с токсикологической травмой 4 763 14 289

Оценка встречаемости сочетанных вариантов ГВИ (микст-инфекция) Пациенты НИИ СП 1998-2008 гг. (11 лет) 258 224 774 672

Оценка инфицированное™ ГВИ пациентов ЛПУ различного профиля Пациенты ЛПУ трех округов г. Москвы 2004-2008 гг. (5 лет) 4 424 283

Оценка инфицированности ГВИ пациентов многопрофильных клинических больниц Пациенты ГКБ №№ 2,6,14,20,23, 52, 59,61,63, 67 и НИИ СП 2008 г. (1 год) 492 981

Сравнительная оценка степени эпидемической опасности распространения ГВИ в двух ССМП Пациенты НИИ СПи ГКБ № 15 2004 г. (1 год) 46 051 124 812

Проверка гипотез о значимости различия между сравниваемыми группами проводилась с использованием Ч-критерия различия для двух альтернативных распределений дискретных величин. Решение о значимости различия относительных величин частоты выявляемости в двух выборках принимали в результате сравнения рассчитанного значения и-критерия (11г) с критическим значением и-критерия (№), которое брали из таблицы для уровня значимости р<0,05. С учетом большого числа наблюдений для всех групп, участвующих в сравнении, критическое значение и-критерия составило 1,96. В случае, когда число наблюдений с наличием регистрируемого признака было слишком мало (менее 4%) или признак отсутствовал, для значений выявляемости вводили поправку Йейтса (Ю.С. Малета, В.В. Тарасов, 1982, Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер, 1998).

Результаты исследований и их обсуждение

Динамика выявляемости гемоконтактных вирусных инфекций в стационаре скорой медицинской помощи и ЛПУ г. Москвы

Динамика выявляемости ГВИ в ССМП зависит от конкретной ГВИ и, при этом, в целом совпадает с аналогичным процессом, регистрируемым в ЛПУ трех округов г. Москвы (рис. 1). Выявленная тенденция позволяет говорить, во-первых, о единстве процессов, обуславливающих динамику заносов ГВИ в ССМП и ЛПУ города, а, во-вторых, о своеобразной концентрации пациентов, инфицированных ГВИ, в ССМП. Это обусловлено особенностями контингентов больных, нуждающихся в неотложной медицинской помощи.

1986 1990 1992 1994 1996 199в 2000 2002 2004 2006 2008 1SSS 1990 1992 1884 1996 1999 2000 2002 2О04 2006 2009

Годы Годы

1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008

Годы

Рис. 1 Выявляемость ГВИ в ССМП и ЛПУ трех округов г. Москвы

(А - ВИЧ-инфекция, Б - гепатит В, В- гепатит С)

Временные характеристики динамики выявляемости ВИЧ-инфекции и вирусного гепатита С (ВГС) у пациентов ССМП совпадают (Рис. 1А и 1В). Совпадения отмечены по направленности изменений удельного числа инфицированных (быстрый рост, спад, умеренный рост), длительности и срокам стадий процесса. Подобные совпадения обусловлены общими кон-тингентами риска распространения инфекта и едиными путями распространения инфекции.

Динамика выявления вирусного гепатита В (ВГВ) (Рис. 1Б) носит индивидуальный характер, не связана с динамикой выявления ВИЧ-инфекции и ВГС и имеет ряд особенностей: волнообразный характер кривой выявляемости с длительностью периода 4-5 лет, «Затухание» колебательного процесса. 1 - :

Распространенность гемоконтактных вирусных инфекций в лечебно-профилактических учреждениях различного профиля г. Москвы

ВИЧ-инфицированные лица наиболее часто обращались за медицинской помощью в больницы (более 40% от числа всех обращений ВИЧ-инфицированных в ЛПУ различного профиля). При этом за период с 2004 по 2008 гг. увеличение числа ВИЧ+ лиц, обратившихся в больницы, составило + 25,3%, поликлиники + 39,1% и ЛПУ фтизиатрического профиля + 63,3%. Наибольшая выявляемость ВИЧ зарегистрирована у пациентов ЛПУ наркологического (2,8%) и фтизиатрического профиля (5,9%). У пациентов ЛПУ фтизиатрического профиля за 5 лет установлен рост выявляемое™ ВИЧ более чем в 2 раза. Среди пациентов ЛПУ иного профиля показатель выявляемое™ ВИЧ колебался в пределах 0,2-1,1% и за пять лет менялся несущественно.

Пациенты, являвшиеся носителями НЬз-А§, наиболее часто обращались за медицинской помощью в больницы и поликлиники (в общей сложности - 78% от числа всех обращений НЬ$А§+ лиц в ЛПУ различного профиля). Максимальная выявляемость ВГВ установлена в ЛПУ наркологического (3,5%) и фтизиатрического профиля (4,7%). Среди поступивших в другие ЛПУ показатель выявляемое™ ВГВ колебался в пределах 1,1-2,6% и за пять лет менялся незначительно.

Наибольшее количество обращений за медицинской помощью пациентов с лабораторными маркерами ВГС зарегистрировано в больницах и поликлиниках (более 70% от числа всех обращений НСУ+ пациентов). При этом за период с 2006 по 2008 гг. число обращений пациентов с маркерами ВГС в больницы увеличилось в 1,7 раза. Наибольшие значения выявляемо-сти ВГС зарегистрированы у пациентов ЛПУ фтизиатрического (23,5%) и наркологического профиля (30,0%). Среди пациентов ЛПУ иного профиля

показатель выявляемое™ ВГС колебался в пределах 2,0-7,8% и за пять лет менялся несущественно.

Таким образом, пациенты с лабораторными маркерами ГВИ достоверно чаще обращаются в больницы и поликлиники (р<0,05), а самая высокая выявляемость этих инфекций регистрируется в ЛПУ фтизиатрического и наркологического профиля.

Частота обращений ВИЧ-инфицированных лиц была различной по стационарам и не была связана с мощностью стационара (количеством имеющихся коек), числом госпитализированных пациентов, количеством обследованных пациентов. Наибольшая выявляемость ГВИ среди десяти стационаров общесоматического профиля зарегистрирована в НИИ СП. Более высокая инфицированность ВИЧ и ВГС установлена только в ГКБ №14 - специализированном стационаре для лиц БОМЖ. Обращает на себя внимание многократная разница между степенью инфицированное™ ГВИ пациентов различных больниц, расположенных на одной территории. Так, в 2008 г. показатель выявляемое™ ВИЧ в ГКБ №59 (наиболее низкий) был в 18,3 меньше, чем в ГКБ №14, и в 6,6 раз меньше, чем в НИИ СП (р<0,05). Таким образом, наибольшая выявляемость ГВИ зарегистрирована в стационаре, специализирующемся на оказании экстренной медицинской помощи.

Показан устойчивый рост частоты первичного выявления инфицированных ВИЧ лиц (ПВИЛ) в ЛПУ фтизиатрического (в 4,3 раза за период с 2000 по 2008 гг.) и психоневрологического (+ 52%) профиля. Однако существенного эпидемического значения данные группы пациентов, вероятно, не имеют, в силу своей малочисленности (2,5 и 2,3%, соответственно). Наибольшее число ПВИЛ зарегистрировано в больницах и поликлиниках (более 66% среди всех ПВИЛ в ЛПУ общесоматического профиля Департамента здравоохранения г. Москвы в 2008 г.).

Распространенность гемоконтактных вирусных инфекций в специализированных отделениях стационара скорой медицинской помощи

За 21 год массового мониторинга ВИЧ-инфекция перешла в группу широко распространенных инфекций, выявляемых у пациентов, поступающих во все отделения ССМП. Наибольшее число ВИЧ-инфицированных пациентов выявлено в отделениях токсикологии, сомато-психиатрии и хирургии (36,1, 25,8 и 15,7%, от общего числа госпитализированных в клинические отделения, соответственно).,В отделениях реанимационного профиля наибольшее количество ВИЧ-инфицированных больных выявлено в реанимациях токсикологической, общей и хирургической (70,7, 13,0 и 10,1%, соответственно). Суммарно в этих реанимационных отделениях выявлено более 90% лиц, госпитализированных в реанимации с маркерами ВИЧ-инфекции. При этом, число пациентов, госпитализированных в эти отделения, составило около 40%, от числа всех поступивших во все реанимационные отделения ССМП.

Распределение Ш>5+ пациентов по клиническим отделениям ССМП носило стабильный характер. В 2008 г. наибольшее количество пациентов, инфицированных ВГВ, госпитализировано в отделения хирургии, травматологии и нейрохирургии (39,9, 20,3 и 11,5%, соответственно), что составило 71,7% от числа всех пациентов, госпитализированных в клинические отделения с маркерами ВГВ. Эта величина пропорциональна количеству госпитализированных в эти отделения (65,8% от числа всех госпитализированных в ССМП). Из реанимационных отделений наибольшее количество случаев ВГВ выявлено у больных токсикологической, общей и хирургической реанимаций (40,8, 22,7 и 16,0%, соответственно). Всего в эти отделения поступило около 80% от числа всех пациентов, инфицированных

ВГВ, а количество госпитализированных - около 40% от числа госпитализированных во все реанимации ССМП.

Наибольшее количество пациентов с лабораторными маркерами ВГС выявлено в отделениях хирургического и токсикологического профиля, а также в отделении сомато-психиатрии - 24,3, 22,2 и 17,8% от числа всех НСУ+ лиц, госпитализированных в клинические отделения ССМП. Наиболее высокой выявляемость ВГС была в отделениях токсикологии, острых эндотоксикозов и, особенно, отделении сомато-психиатрии (р<0,05). Среди реанимационных отделений наибольшее число лиц с лабораторными маркерами ВГС, поступило в реанимации: токсикологическую, общую и хирургическую - 57,6, 20,2 и 12,3% от числа госпитализированных в реанимации, соответственно. В общей сложности среди больных этих реанимационных отделений выявлено более 90% лиц, госпитализированных в реанимации с наличием лабораторных маркеров ВГС. При этом, число госпитализированных в эти отделения пациентов составляло около 40%, от числа всех поступивших во все реанимации ССМП.

В НИИ СП самая высокая степень эпидемической опасности (СЭО) распространения ГВИ зарегистрирована в отделениях сомато-психиатрии, послеоперационной хирургической и токсикологической реанимации,. в ГКБ №15 - в отделениях общей и послеоперационной хирургической реанимации. Характерно, что специализация отделений с высокими значениями СЭО в двух независимых ССМП совпала: зонами наибольшего риска распространения ГВИ в ССМП следует считать послеоперационную и общую реанимации, а также отделения хирургии и травматологии. При этом СЭО реанимационных отделений значительно выше аналогичного показателя клинических отделений. Кроме того, в НИИ СП в качестве зон высокого суммарного риска распространения ГВИ признаны отделения

сомато-психиатрии, токсикологии и токсикологической реанимации, а в ГКБ №5 - отделение проктологии.

При ранжировании клинических отделений по показателю суммарной выявляемое™ ГВИ (моно- + микстинфекции) у пациентов, поступивших в НИИ СП установлена высокая степень опасности (более 15% от числа госпитализированных) в отделениях сомато-психиатрии, токсикологии, токсикологической, ожоговой и общей реанимаций. За период с 2004 по 2008 гг. зарегистрирован рост данного показателя в отделениях токсикологической, ожоговой и общей реанимаций. Это свидетельствует об увеличении за прошедшие пять лет опасности инфицирования персонала при оказании ургентной медицинской помощи наиболее тяжелой группе больных (пациентам реанимационного профиля). Суммарная выявляемость ГВИ в пределах 5-15% от числа госпитализируемых (средняя степень опасности) зарегистрирована в большинстве клинических и реанимационных отделений. При этом в 2008 г. среди пациентов отделений общей и ожоговой реанимаций она была даже существенно выше, чем среди пациентов отделений, так называемых, «групп риска», в частности, - отделений токсикологии, куда поступает значительное количество лиц с асоциальным типом поведения.

Динамика заносов ГВИ в отделения стационара скорой помощи с высокой интенсивностью использования инвазивных методов диагностики и лечения

Сравнительный анализ степени инфицированное™ пациентов, госпитализированных в профильные клинические и реанимационные отделения показал, что выявляемость ВИЧ-инфекции в отделении кардиореани-мации выше, чем в профильном отделении кардиологии (0,32 и 0,14%), в ожоговой реанимации выше, чем в отделении термической травмы (1,8 и 1,1% (р<0,05)). В отделении токсикологической реанимации по сравнению

с отделением токсикологии частота госпитализации пациентов, инфицированных ВИЧ, была выше в 2 раза, ВГВ - в 1,5 раза, ВГС в 1,7 раза (р<0,05). Выявляемость ВИЧ-инфекции и ВГС в отделениях хирургии и травматологии достоверно ниже; чем выявляемость в отделениях общей и хирургической реанимаций (р<0,05). В отношении ВГВ в этих отделениях не было достоверных отличий. Таким образом, эпидемическая опасность распространения ВИЧ-инфекции и вирусного ВГС в отделениях реанимации выше, чем в профильных клинических отделениях.

В ССМП хирургическая помощь, в зависимости от тяжести состояния пациента и характера ведущей патологии, оказывается в экстренном порядке (ЭП) при поступлении или в экстренно-отсроченном (в течение 3-х дней после госпитализации) порядке (ЭОП). Для проведения операций в ЭП пациенты поступают в операционную до проведения обследования на наличие ГВИ. В НИИ СП среди 2570 больных, оперированных в ЭОП, выявлен 1 пациент с наличием микст-инфекции (0,04% от числа ЭОП) и 143 -с наличием моно-инфекции (6,03%), а среди 4415 оперированных в ЭП выявлено 88 пациентов с маркерами микст-инфекции (1,99%) и 523 - с маркерами моно-инфекции (11,85%). Иными словами, пациенты с микст-инфекциями выявлялись в 50 раз чаще среди оперированных в ЭП, чем среди оперированных в ЭОП, а с моно-инфекциями - в 2 раза чаще. Показано, что у пациентов, оперированных в ЭП, выявляемость ВГВ в 1,5 раза, ВГС - в 2,8 раза, а ВЙЧ-инфекции в 10,8 раз выше, чем у больных, оперированных в ЭОП.

Таким образом, ряд отделений клинического и реанимационного профиля ССМП, оказывающих экстренное медицинское пособие пациентам с применением инвазивных методов диагностики и лечения (отделения Хирургии, токсикологии, сомато-психиатрии, проктологии, приемный блок, реанимационные отделения, операционные, особенно, экстренная

операционная) являются «зонами повышенного риска» распространения ГВИ.

Оценка медико-социального состава пациентов стационара скорой помощи, госпитализированных с маркерами ГВИ

Высокая инфицированность ГВИ пациентов с ургентными видами патологии является основанием для выявления «групп риска» распространения ГВИ в ССМП с учетом медико-социального статуса госпитализируемых. Нами проведен анализ медико-социального статуса в группах больных, инфицированных ГВИ, госпитализированных по поводу острых заболеваний и травм.

При обследовании 1467 пациентов ССМП, госпитализированных с повреждениями и острыми заболеваниями груди и живота, выявлено 168 лабораторных маркеров ГВИ у 160 (10,9%) пациентов. Разница между количеством выявленных маркеров ГВИ и количеством пациентов, у которых обнаружены маркеры, обусловлена выявлением у ряда пациентов микст-инфекции. Наиболее часто выявляли маркеры ВГС (107 человек или 66,9% от числа всех выявленных носителей маркеров ГВИ), наиболее редко - сочетание лабораторных маркеров ГВИ: ВИЧ+ВГВ+ВГС (1 или 0,6%). Большинство инфицированных пациентов (более 70%) поступало с травмой различного генеза (дорожно-транспортная травма, падения с высоты и ранения, в т.ч. нанесенные с суицидальной целью, холодным и огнестрельным оружием). Суммарная выявляемость ГВИ у пациентов с травмами была в два раза выше, чем у пациентов с заболеваниями (14,2 и 7,1%, соответственно). Выявляемость ГВИ у пациентов с повреждениями различного генеза была максимальной для мужчин в возрастных группах 26-30 и 31-35 лет, а для женщин - 31-35 лет. В большинстве возрастных групп выявляемость ГВИ была выше среди мужчин. Пациентам, инфицированным ГВИ, экстренные оперативные вмешательства выполнялись в 20,3

раза чаще, чем плановые, а неинфицированньш больным - лишь в 7,9 раза. До лабораторного обследования оперировано в экстренном порядке 95,3% носителей маркеров ГВИ.

При обследовании на наличие ГВИ 777 пациентов, поступивших в ССМП по поводу травматических повреждений и заболеваний на фоне психических расстройств различного генеза (ПРГ), в том числе совершивших аутоагрессивные действия, выявлено 195 лабораторных маркеров ГВИ у 175 пациентов с ПРГ (22,5% от всех поступивших). Разница обусловлена выявлением случаев микст-инфекции. У большей части инфицированных выявлены маркеры ВГС (77%). Выявлено равное количество больных с маркерами ВГВ (10%) и микст-инфицированием ВИЧ+ВГС (11%). У пациентов с ПРГ выявляемость ВИЧ составила 2,7% (по ССМП - 1,3%), ВГС - 20,1% (по ССМП - 10,1%), ВГВ - 2,3% (по ССМП - 2,6%). Среди пациентов с ПРГ, у которых выявлены маркеры ГВИ, количество мужчин превышало количество женщин более чем в 5 раз. Установлено, что пациенты с ПРГ и лабораторными маркерами ВИЧ-инфекции и ВГС были представлены в основном лицами молодого (21-35 лет), наиболее трудоспособного возраста (95,2% пациентов с маркерами ВИЧ-инфекции и 75% - ВГС). Практически все пациенты с ПРГ с маркерами ГВИ поступили с травматическими повреждениями различного генеза и локализации. Наиболее распространенной психопатологией среди пациентов с ПРГ, инфицированных ГВИ, была зависимость от психоактивных веществ (ПАВ). В группе ПРГ с лабораторными маркерами вирусного ВГС зависимость от ПАВ зарегистрирована у 50,0% пациентов, в группе ВИЧ-инфицированных - у 33,3%. Среди пациентов с ПРГ, у которых выявлен ВГВ, ведущими видами психопатологии были депрессивные расстройства и зависимость от ПАВ (по 41,2%). Алкогольное опьянение при поступлении было зарегистрировано у 38,1%

ВИЧ-инфицированных пациентов, 64,1% инфицированных ВГС и 66,7% -ВГВ. Следует отметить, что 81,0% пациентов с ПРГ и ВИЧ-инфекцией, 85,9 % с ПРГ и ВГС и 88,9% с ПРГ и ВГВ, госпитализированы после совершения суицидальных попыток.

При обследовании 764 пациентов с термической травмой кожных покровов (ТКП), ингаляционной травмой (ИТ), а также с комбинированной травмой ТКП и ИТ вьншлено 115 лабораторных маркеров ГВИ у 103 (13,5%) пациентов. Разница обусловлена выявлением у ряда пациентов микст-инфекции (таблица 2).

Среди всех инфицированных наиболее многочисленная ipynna была представлена пациентами с лабораторными маркерами ВГС (75,7 %). Наиболее тяжелыми являются ожоги, вызванные воздействием открытым пламенем. Именно данный механизм получения термической травмы наиболее часто встречается у пациентов с маркерами ГВИ (в 65,1% против 53,4% у неинфицированных). У пострадавших, госпитализированных с ГВИ, имеется тенденцит к доминированию более тяжелой травмы по сравнению с неинфицированными пациентами, при этом, чем больше площадь ожога поверхности тела (п.т.), тем выше вероятность выявления у пациентов ГВИ (рис. 2).

Большинство пациентов; ТКП и ИТ, госпитализированных с маркерами ГВИ, составляют неработающие лица со средним возрастом 33,1 года (таблица 2). Средний возраст инвалидов, госпитализированных с маркерами ГВИ, значительно ниже, чем у пациентов без маркеров. Наиболее высокие значения показателя выявляемое™ ГВИ зарегистрированы в группах военнослужащих й неработающих.

Рис. 2 Степень инфицированности ГВИ в зависимости от тяжести ожоговой травмы

Таблица 2

Возрастно-гендерный состав пациентов с ТКП и ИТ различных социальных групп

Вид деятельности Пациенты, инфицированные ГВИ Пациенты, неинфицированные ГВИ

количество средний возраст количество средний возраст

Абс. % Абс. %

Рабочие 14 13,6 32,4 138 20,9 39,9

Служащие 15 14,6 32,2 106 16,0 43,1

Учащиеся 2 1,9 18,5 20 3,0 18,3

Пенсионеры 6 5,8 69,8 100 15,1 69,8

Инвалиды 3 2,9 46,0 78 11,8 70,9

Неработающие 61 59,2 33,1 214 32,4 39,0

Военнослужащие 2 1,9 29,5 5 0,8 25,2

ИТОГО 103 100 36,2 661 100 43,7

Подавляющее число умерших от ТКП и ИТ составили мужчины (13 из 14), средний возраст которых 40,9±1б,8 лет (у неинфицированных 55,6±9,9 лет). Из 14 умерших 10 пациентов не работали, либо скрывали

место своей работы, 3 являлись пенсионерами, 1 работал провизором в аптеке. Все 12 пациентов, у которых при обследовании выявлен факт микст-инфицирования были в молодом трудоспособном возрасте от 27 до 45 лет (средний возраст - 31,4 года), подавляющее большинство (11 из 12) не работали. Работал до травмы один пострадавший - пациент с сочетанием ВИЧ и ВГС (провизор, умер). Следует отметить, что среди неработающих пациентов определенный контингент (например, так называемые «гастар-байтеры») не сообщали о месте трудоустройства из-за боязни потерять работу. Однако при дополнительных расспросах они отмечали, что перебивались в основном сезонными работами или случайными заработками. Большинство из них были явными или скрытыми наркоманами, при чем, именно внутривенными наркопотребителями, получившими ожоги в результате неосторожного обращения с огнем в процессе приготовления очередной дозы наркотического зелья.

Таким образом, наибольшая выявляемость ГВИ среди пациентов с термической травмой зарегистрирована у лиц молодого возраста, мужского пола, неработающих, предположительно употребляющих наркотические препараты, получивших травму от открытого пламени. Тяжесть ожоговой травмы коррелирует с вероятностью наличия ГВИ.

Среди пациентов с экзогенными отравлениями (ЭО) выявлено 721 человек (15,1%) с маркерами ГВИ, при этом число инфицированных мужчин было в 1,7 раза больше, чем женщин. При ранжировании пациентов по возрастному составу установлено, что наибольшая суммарная выявляемость ГВИ зарегистрирована в группе пациентов 26-30 лет (рис. 3).

Выявляемость ГВИ у мужчин средней возрастной группы (21-45 лет) достоверно выше (р<0,05), чем у женщин. При ранжировании пациентов по характеру используемого токсиканта показано, что 1руппа с наиболее высокими показателями выявляемое™ ГВИ представлена пациентами,

доставленными по поводу передозировки наркотических веществ и психо-дислептиков (галлюциногены) (Код МКБ-10 Т40).

Рис. 3 Суммарная вмявляемость ГВИ у пациентов с ЭО различных

возрастных групп Примечание: у разница между мужчинами и женщинами достоверна (р < 0,05)

У пациентов этой группы выявляемость ВИЧ достигала 14,5%, ВГВ - 4,7% и ВГС - 52,8%. Среди пациентов ССМП выявляемость ГВИ составляла 1,3, 2,6 и 10,1%, соответственно. В этой же группе пациентов суммарная выявляемость ГВИ у женщин была существенно выше аналогичного показателя у мужчин (рис. 4).

Таким образом, среди пациентов с ЭО «группой риска» распространения ГВИ в ССМП являются преимущественно мужчины молодого возраста, использующие в качестве токсиканта седативные и снотворные вещества, а также наркотические и дислептические (галлюциногены) вещества.

Прочие TS4 Т51

0 T5Q i-

= Т46 а

я Т45 и

в Т44 s3 Т43

1 Т42

а

U Т40 Т39

О 10 .20 30 40 50 60 70

Г

Рис. 4 Суммарная выявляемость ГВИ у мужчин и женщин, госпитализированных после отравления токсикантами различной природы

Примечание:

Т39 - Пеопиоидные анальгезирующие вещества,

Т40 - Наркотин, вещества и психодислептики (галлюциногены),

Т42 - Седативные и снотворные вещества,

Т43 - Психотропные средства,

Т44 - Препараты, действующие преимущественна на вегетативную нервную систему,

Т45 - Препараты системного действия и гематологические агенты, Т46 - Препараты, действующие на сердечно-сосудистую систему, Т50 -Диуретики,

Т51 - Этанол, метанол и другие спирты, Т54 - Разъедающие вещества.

На основании изложенного можно констатировать, что у пациентов

молодого возраста (21-35 лет) мужского пола, госпитализируемых в

ССМП с травмами различного генеза (в том числе в результате

аутоагрессивных действий), наличием признаков употребления ПАВ и/или

психическими расстройствами различного генеза, признаками

асоциального поведения, высока вероятность наличия ГВИ. Данных

больных следует рассматривать как лиц, формирующих «группу риска» по

распространению ГВИ в ССМП.

Moho- и микст-гемоконтактные вирусные инфекции: распространенность и ее динамика в стационаре скорой медицинской помощи

Проведена оценка распространенности ГВИ в виде моно- и микст-инфекций среди пациентов ССМП. В течение анализируемого периода (1998-2008 гг.) суммарная выявляемость ГВИ в виде моно-инфекцин изменялась в пределах 9,2-11,4%, суммарная выявляемость микст-инфекций была значительно ниже и колебалась в пределах 0,8-2,1%. При этом ВИЧ-инфекцию чаще (более, чем 80% случаев) выявляли в виде микст инфекции, а в виде моно-инфекции чаще выявляли ВГВ (69,186,4%) и ВГС (78,3-91,7%).

Наибольшее количество пациентов, у которых выявлен маркер одной ГВИ, являлись носителями АТ HCV (76,5-82,1%), наименьшее - АТ HIV (0,3-2,2%), носители Hbs-Ag составляли среднюю порцию (17,2-21,9%). Соотношение числа пациентов с моно-инфекцией в течение анализируемого периода менялось несущественно. Изменения соотношения числа выявленных случаев микст-инфекций носили более динамичный характер. В 1998 году наиболее многочисленной была группа больных с микст-инфекцией ВГВ+ВГС (83,3%), а больные с сочетанием ВИЧ+ВГС были выявлены в 14,9 % случаев от числа всех больных с микст-инфекциями. Сочетание маркеров всех трех ГВИ было минимальным (1,8%), а сочетания ВИЧ+ВГ5 выявлено не было. Однако за два последующих года картина кардинально изменилась: к 2000 году доля композиции ВИЧ+ВГС возросла с 14,9 до 65,6%, а ВГ5+ВГС- снизилась с 83,3 до 28,6% от числа пациентов с микст-инфекциями. Существенно увеличилась доля пациентов с маркерам всех трех ГВИ: с 1,8 до 5,81%. В дальнейшем соотношение выявляемых сочетаний ГВИ менялось несущественно. Сочетание маркеров

ВИЧ+ВГ5 регистрировалось спорадически (в шести годах из одиннадцати лет наблюдений).

2,5

2,0

1,5

1,0

0,5 —

0,0

0,7

0,7

-0,02

0,1|_

0,6

Го

Ц 0,09

0,7

□вгв + вгс □вич + вгв + вгс а ВИЧ + вгс ■ ВИЧ + вгв

0,4

Шо,

10

0,6

II 0,08

¿0,02

0,4

0,9

Ф0,05

0,5

40,09

0,9

0,9

¿0,04 ¿0,02

Ш0,08

До,и

1,0

0,6

-г

4

1,3

Л 0,06

1^0,01

1,2

0,03

0,5

;0,07

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Годы

Рис. 5 Выявляемость ГВИ в виде микст- инфекций

Примечание: достоверное отличие данных от результатов предыдущего года

(р<0,05)

Выявляемость ГВИ в виде моно-инфекции не была подвержена существенным изменениям и колебалась для ВГС в пределах 7,5-9,3%, ВГВ - 1,7-2,5%, ВИЧ-инфекции - 0,04-0,24%. Изменения выявляемое™ ГВИ в виде микст-инфекций носили более динамичный характер и различались для каждой из комбинаций ГВИ (¡рис. 5). Показатель выявляемое™ ВО+ВГС в течение анализируемого периода был относительно стабилен и менялся в пределах от 0,4 до 0,7%. Выявление сочетания ВИЧ+ВГВ носило спорадический характер.

Таким образом, подъем показателя суммарной выявляемости ГВИ в 1999-2000 гг. был обусловлен ростом числа пациентов, инфицированных сочетанием ВИЧ+ВГС.

Нами проведена оценка способности данных ГВИ к коинфицированию с помощью коэффициента Жаккарда и коэффициента общности (таблица 3).

Таблица 3

Коэффициенты Жаккарда (К^ и общности (КО), рассчитанные для сочетаний ГВИ, выявленных среди пациентов ССМП

Показатель ВИЧ+ вгв ВИЧ + ВГС ВГЯ+ВГС ВИЧ+ВГЯ+ВГС

К] 0,26 9,49 4,46 0,67

КО 0,52 17,33 8,54 2,0

Показано, что у пациентов ССМП наибольшей способностью к сосуществованию обладают ВИЧ-инфекция и ВГС, заметно ниже - ВГЛ и ВГС. Вероятность одномоментного выявления регламентированных маркеров ВИЧ-инфекции (АТ-ВИЧ) и ВГ2? (НЬя-А§) у пациентов ССМП крайне низка или маловероятна.

Важной характеристикой опасности распространения ГВИ является частота выявления микст-инфекции среди всех случаев ГВИ. В 2008 г. максимальная доля микст-инфицированных лиц выявлена в отделении токсикологической реанимации (21,8% от числа всех ГВИ+ пациентов данного отделения). Таким образом, в отделении токсикологической реанимации зарегистрирован самый высокий среди всех специализированных отделений НИИ СП уровень суммарной выявляемости ГВИ и доли пациентов, инфицированных микст-инфекциями. Высокий уровень выявляемости и доли микст-инфицированных пациентов установлен в отделениях: сомато-психиатрии, токсикологии, общей и ожоговой реанимации.

Принципы совершенствования диагностики и мониторинга гемоконтактных вирусных инфекций в многопрофильном * стационаре скорой медицинской помощи

Лабораторная служба НИИ СП в начале XXI века столкнулась с двумя взаимосвязанными проблемами, типичными для здравоохранения РФ: недостаточными объемами работы и недостаточным финансированием. Для преодоления этих проблем была сформулирована программа совершенствования деятельности лабораторной службы, включающая изменение системы финансирования; расширение обследуемых контингентов; диверсификацию видов и оптимизацию алгоритмов и сроков проведения исследований; совершенствование качества лабораторной диагностики; оптимизацию организационной структуры; внедрение лабораторно-информационных технологий.

Бюджетно-страховой моделью финансирования регламентированы два ресурса финансов: Фонд обязательного медицинского страхования и бюджет г. Москвы. При этом отдельный учет и контроль поступления финансовых средств, связанных с деятельностью лаборатории, отсутствует. Нами разработана и внедрена в практику деятельности НИИ СП многоканальная система финансирования многофункциональной лабораторной службы в составе ЛПУ муниципального подчинения. Создание новой схемы финансирования лаборатории основывалось на действующей нормативной базе. С целью привлечения дополнительных средств по каналу бюджетного финансирования организовано централизованное обследование потенциальных доноров органов и тканей на наличие инфекционных заболеваний (ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты Л и С, сифилис, герпетическая и цитомегаловирусная инфекции) с финансированием из бюджета здравоохранения г. Москвы. Отработан и внедрен механизм заключения договоров о взаимовыгодном сотрудничестве (хоз. договора) на обследо-

вание пациентов ЛПУ, не входивших в систему Департамента здравоохранения г. Москвы. Ранее подобные договора в НИИ СП не заключались. Организовано проведение лабораторного обследования населения на платной основе. В составе лабораторной службы создано специализированное структурное подразделение, оказывающее платные медицинские услуги (ПМУ) населению. Разработаны: алгоритм приема населения, порядок материального поощрения сотрудников за оказание ПМУ и т.д. Для выполнения соответствующих работ внесены изменения в штатное расписание, набран дополнительный штат сотрудников. Все финансовые расчеты производятся исключительно через бухгалтерию НИИ СП. Расчет стоимости проводится планово-экономическим отделом НИИ СП, учет финансовых средств выполняется бухгалтерией НИИ СП, непосредственное исполнение договорных обязательств возложено на сотрудников лаборатории. Большинство указанных организационных работ в рамках лабораторной службы муниципального учреждения выполнялись впервые. В настоящее время в НИИ СП создана диверсифицированная система многоканального финансирования лабораторной службы.

Разработка и использование многоканальной системы финансирования лабораторной службы позволили получить средства, необходимые для внедрения новых технологий и методов диагностики, приобретения новой аппаратуры. В настоящее время комплекс диагностических задач, стоящих перед лабораторной службой НИИ СП, включает определение лабораторных маркеров 38 инфекционных заболеваний (в 1988 г. - двух) по наличию 79 лабораторных маркеров (в 1988 г. - двух). В соответствии с поставленными задачами, отработанными алгоритмами и производственными возможностями проводится лабораторно-диагностическое обследование восьми категорий лиц (в 1988 г. - трех). Внедрение новых методов и технологий позволило усовершенствовать имеющийся алгоритм обследова-

ния, разработать и индивидуализировать тактические подходы лабораторного обследования каждой группы доноров и пациентов. Так, например, разработаны и внедрены два разных алгоритма обследования доноров крови в зависимости от требующейся срочности выдачи результатов (плановое или экстренное тестирование), несколько алгоритмов обследования пациентов отделения трансплантации печени (существенные отличия по набору и срокам проведения исследований). Для удобства работы разработаны типовые алгоритмы обследования пациентов и доноров НИИ СП, в том числе два регламента проведения обследования пациентов НИИ СП на наличие ГВИ: в течение 24 (плановый) и 1 (экспресс-исследование) часов от момента забора материала. Выбор регламента исследований осуществляется врачом-клиницистом.

Эффективное решение описанных задач было бы невозможно без внедрения автоматизированной компьютерной базы данных. Первую базу данных разработали в 1998 г. (на основании приложения Microsoft Office Access) для фиксации результатов тестирования на маркеры ГВИ. С помощью базы данных создавали еженедельные, ежемесячные и годовые отчеты о количестве протестированных образцов, о случаях выявления ГВИ, о количестве случаев носительства моно- и микст-инфекции, а также использовали в качестве электронного архива. В 2002 году были дополнительно созданы две новых базы данных - «ВИЧ2002» и «Контроль качества выявления ГВИ». В базу данных «ВИЧ2002» вносится вся информация о положительных результатах тестирования на ВИЧ (в том числе паспортные данные и параметры проведения исследования). С помощью базы данных «Контроль качества» оценивается индивидуальная нагрузка на сотрудников, а также качество их работы.

Всего в объединенной базе данных хранится информация о результатах обследования 31995 пациентов, у которых при госпитализации в НИИ СП в период с 1998 по 2009 гг. выявлены лабораторные маркеры ГВИ. В

данной группе лабораторные маркеры ВИЧ-инфекции выявлены у 2990,. гепатита В - 7283 и гепатита С - 27045 пациентов НИИ СП. Кроме того, в объединенной базе данных ЛКИДС хранятся сведения о результатах тестирования образцов, поступивших из ЛЦУ трех округов Г- Москвы. В том числе результаты тестирования .на. ВИЧ-инфекцию - 2667300 образцов (выявлено 13354 ВИЧ-позитивных образца), гепатит В - 222,5.135 образцов (маркеры гепатита В выявлены в 46257 образцах), гепатита. С - 2312944 образцов (маркеры гепатита С выявлены в 123464 образцах).., .....„.„, .

Совершенствование механизма финансирования, внедрение новых принципов и методов диагностики ГВИ, разработка и использование лабо-раторно-информационных технологий потребовало коренного изменения организационной структуры лаборатории. Лаборатория клинической иммунологии и диагностики СПИД (ЛКИДС) до 2004 г. вхрдила в состав Отдела трансфузиологии. В настоящее время ЛКИДС является самостоятельным подразделением и входит в состав Отдела лабораторной диагностики. Проведено коренное изменение структуры ЛКИДС; В соответствии с решаемыми задачами сформировано несколько новых производственных подразделений:

• отдел приема проб и выдачи результатов исследований (раздельный прием корпоративных и индивидуальных клиентов);

•производственный отдел, включающий группы: ' о иммунологических методов тестирования маркеров инфекционных заболеваний;

о клинической иммунологии; о обеспечения качества лабораторных исследований,

• административно-хозяйственный отдел.

Одним из путей совершенствования качества лабораторной диагностики в НИИ СП явилось создание в Отделе лабораторной диагностики

группы обеспечения контроля качества выполняемых исследований. В задачи группы входит обеспечение качества на всех этапах лабораторных исследований: преаналитическом, аналитическом и постаналитическом.

Реорганизация лабораторной службы позволила существенно увеличить объемы и качество диагностики ГВИ, сократить сроки проведения обследования, улучшить финансирование лаборатории, в том числе повысить заработную плату сотрудников (таблица 4).

На основании изложенного можно констатировать, что разработка и внедрение новых принципов работы лабораторной службы ССМП оптимизировали раннюю диагностику и мониторинг ГВИ и способствовали предотвращению их внутрибольничного распространения. .

,-,.,■ Таблица 4

Показатели работы ЛКИДС до и после реорганизации диагностической

деятельности

Показатели работы по диагностике инфекционных заболеваний Год

1989 2008

Количество исследований, направленных на диагностику ГВИ 154 905 1 362 832

Число инфекционных заболеваний, выявляемых в ЛКИДС 3 38

Количество определяемых маркеров 3 79

Количество используемых методов детекции 1 6

Количество обследуемых медико-социальных групп 2 7

Сроки проведения исследований (час) 24-72 1-18

Режим работы лаборатории 5 дней в неделю с9до 17 ч. Круглосуточно без выходных

Количество рабочих смен 1 2-3

Выводы:

1. Среди всех лечебно-профилактических учреждений г. Москвы наибольшее число обращений пациентов, инфицированных гемоконтакт-ными вирусными инфекциями (ВИЧ-инфекцией, гепатитами В и С), зарегистрировано в больницах и поликлиниках общесоматического (неинфекционного) профиля; наивысшая выявляемость данных инфекций установлена среди пациентов лечебно-профилактических учреждений наркологического, фтизиатрического профиля, а также стационаров скорой медицинской помощи.

2. Выявляемость гемоконтактных вирусных инфекций у пациентов, госпитализируемых с ургентными видами патологии, в 10 и более раз выше, чем регистрируемая инфекционная заболеваемость этими заболеваниями населения данной территории, и в 2-4 раза выше выявляемое™ у пациентов, госпитализируемых в больницы общесоматического (неинфекционного) профиля в плановом порядке.

3. Среди пациентов 20-35 лет, мужского пола, являющихся представителями маргинальных слоев населения, лицами с психическими заболеваниями и/или девиантным стилем поведения, госпитализированных с травмами различного генеза (в том числе криминального и суицидального), выявляемость гемоконтактных вирусных инфекций в 2-5 раз выше (р<0,05), чем в среднем по стационару скорой медицинской помощи.

4. В стационаре скорой медицинской помощи инфицированность ге-моконтактными вирусными инфекциями пациентов, госпитализируемых в отделения реанимационного профиля, в 2-5 раз выше, чем поступающих в профильные клинические отделения; среди пациентов, нуждающихся в экстренном оперативном вмешательстве, инфицированность гепатитом Си

ВИЧ-инфекцией в 3-10 раз выше, (р<0,05), чем среди нуждающихся в плановом оперативном вмешательстве.

5. Высокая инфицированность гемоконтактными вирусными инфекциями дает основания рассматривать пациентов, нуждающихся в неотложной медицинской помощи, как группу риска распространения инфекционных заболеваний в стационаре. Специализированные отделения стационара скорой медицинской помощи, оказывающие экстренную медицинскую помощь пациентам с применением инвазивных методов диагностики и лечения (приемный блок, реанимационные отделения, операционные, особенно, - экстренная операционная), являются зонами повышенного риска распространения гемоконтактных вирусных инфекций.

6. ВИЧ-инфекцию достоверно чаще выявляли в сочетаний с гепатитом С, а гепатиты В и С чаще диагностировали в виде моно-инфекции; наиболее распространенной комбинацией гемоконтактных вирусных инфекций является сочетание ВИЧ-инфекции и гепатита С, наиболее редкой - ВИЧ-инфекция и гепатит В (р<0,05).

7. Система лабораторно-диагностических мероприятий, способствующих оптимизации эпидемиологического надзора и профилактики внугрибольничного распространения гемоконтактных вирусных инфекций в стационаре скорой медицинской помощи, должна включать набор алгоритмов скринингового обследования пациентов с различными сроками выполнения анализов (от 1 часа до 2 суток от момента госпитализации). Критерием выбора того или иного алгоритма и сроков обследования является степень эпидемической опасности распространения гемоконтактных вирусных инфекций.

8. Внедрение новых организационных и финансовых принципов выявления гемоконтактных вирусных инфекций существенно расширило диагностические возможности лабораторной службы лечебно-

профилактического учреждения и способствует предотвращению их внут-рибольничного распространения.

Рекомендации в практику

1. Анализ эпидемической ситуации по ВИЧ-инфекции в конкретной административной территории (округ, город, район) следует проводить с учетом числа обращений ВИЧ-инфицированных лиц в лечебно-профилактические учреждения в соответствии с профилем оказываемой медицинской помощи: больницы, поликлиники, ЛПУ акушерско-гинекологического, педиатрического, фтизиатрического, наркологического профиля, кожно-венерологические и психо-неврологические диспансеры.

2. Результаты скринингового обследования пациентов стационаров скорой медицинской помощи необходимо использовать при составлении эпидемиологического прогноза распространения гемоконтактных вирусных инфекций на конкретной территории (округ, город).

3. В качестве фокусных групп для оценки эпидемического благополучия по гемоконтакным вирусным инфекциям в стационаре скорой медицинской помощи следует рассматривать пациентов молодого возраста, обращающихся в лечебные учреждения с травмами.

4. Пациентов с травмами, нуждающихся в неотложной медицинской помощи, необходимо обследовать на наличие гемоконтактных вирусных инфекций в ранние сроки госпитализации.

5. Пациентов, нуждающихся в неотложном хирургическом вмешательстве по поводу травм и заболеваний, следует рассматривать как лиц, потенциально инфицированных гемоконтактными вирусными инфекциями, и проводить все инвазивные мероприятия с мерами предосторожности, как при лечении больного с установленным диагнозом инфекционного заболевания.

6. При выявлении у пациентов ВИЧ-инфекции следует обязательно проводить дополнительные исследования на наличие гепатита С.

7. В рамках действующих организационных и финансовых принципов функционирования системы здравоохранения необходима централизация лабораторной диагностики ГВИ и существенная модернизация методов финансирования лабораторной службы.

Список основных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Организационно-методические принципы оптимизации деятельности лабораторий клинической иммунологии многопрофильных стационаров скорой медицинской помощи / МЛ. Годков, АЛ. Ветошкин, С.А. Кудряшов, Е.Е. Кривякова, В.А. Олейник, Е.В. Абрикосов, В.Б. Хватов // Актуальные вопросы организации и медицинских технологий в службе скорой медицинской помощи: сб. науч. тр.-М., 1992.- С. 45- 52.

2. Программа контроля качества лабораторных исследований на наличие антител к ВИЧ в диагностических лабораториях комитета здравоохранения г. Москвы / Т.И. Данилова, ВА. Голиков, АЛ. Ольшанский, М.А. Годков, Е.Б. Редченко, З.Н. Завалишина, А.И. Полунин, А.Х. Асади Мобархан // Профилактика ВИЧ/ СПИД и сопутствующих заболеваний: материалы науч.-практ. конф., г.Хабаровск, 20-22 окт. 1999 г.-Хабаровск, 1999.-Б.С.

3. Годков, МЛ. Медико-экономическая эффективность лабораторного обследования населения муниципальным учреждением / МЛ. Годков, Е.В. Зернова, АЛ. Сорокина [Принципы и способы лабораторного обеспечения внебольничной помощи и актуальные проблемы лабораторной медицины: тез. докл. науч.-практ. симп., 8-11 окг.2001 г.] // Клиническая лабораторная диагносгика.-2001.-№ 9.-С.4-5.

4. Годков, МЛ. Выявляемосгь ВИЧ и ВИЧ-ассоциированных инфекций для оценки эпидемиологической ситуации в г. Москве / М.А. Годков, Т.А. Иванина, Е.А. Евтеева: [Материалы Восьмой Рос. гастроэнтерол. недели, 18-21 нояб. 2002 г., Москва] //Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопрокгол.-2002.-№ 5.-Прил. № 17.-С.170.-№632.

5. Годков, М.А. Фазность и сезонность в распространении ВИЧ и гепатитов В и С при долгосрочном мониторинге / М.А. Годков, С.И. Трифонов: [СПИД, рак и родственные проблемы: Тез .докл. 10-я Мевдунар. конф., Санкт-Петербург, 26-31 мая 2002 г.] // Русск. журн. «ВИЧ/СПИД и родственные проблемы».-2002.-Т.6.-№ 1.-С.140.

6. Годков, МЛ. Выявляемость ВИЧ и ВИЧ-ассоциированных инфекций для оценки эпидемиологической ситуации в г.Москве / М.А. Годков, ТА Иванина, Е.А. Евгеева: [СПИД, рак и родственные проблемы: Тез .докл. 10-я Междунар. конф., Санкт-Петербург, 26-31 мая 2002 г.] // Русский журнал ВИЧ/СПИД и родственные проблемы.-2002.-Т.б.-№ 1.-С.141.

7. Годков, М.А. Значимость анонимного лабораторно-диагностического обследования населения / М.А. Годков, Е.В. Зернова, А.И. Баженов: [СПИД, рак и родственные проблемы: Тез.докл. 10-я Междунар. конф., Санкт-Петербург, 26-31 мая 2002 г.] // Русский журнал ВИЧ/СПИД и родственные проблемы.-2002.-Т.6.-№ 1.-С.141.

8. Годков, М.А. Гемоконтакгные вирусные и венерические инфекции у пациентов НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского / МА Годков // Мир вирусных гепатигов-

2004.-Х» 11.-С.4-10.

9. Годков, М.А. Частота выявления и распределения ВИЧ-инфицированных пациентов в многопрофильном стационаре скорой медицинской помощи / М.А. Годков // Журн. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол.-2004.-№ 1.-С. 38-41.

Ю.Кохтова, А.В. Выявление вирусных гепатитов В и С у пациентов НИИ СП им. Н.В. Склифосовского в 2004 г. / АЛ. Козлова, М.А. Годков // Вирусные гепатиты - проблемы эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики: материалы VI Всерос. науч.-практ. конф., г-Москва, 24-26 мая 2005 г.-М., 2005.-С.151-153.

11.Сравнительный анализ групп ВИЧ-инфицированных пациентов клинических (неинфекционных) отделений НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского и ГКБ № 15 им. О.М. Филатова г. Москвы / М.А. Годков, З.Н. Завалишина, Э.И. Николаева, И.О. Каракулова // Здравоохранение и мед. техника.-2005.-№ 7.-С.56-57.

12.Годков, М.А. Опыт организации внутренней логистики крупной многопрофильной лаборатории / М.А. Годков, В.Ю. Зинкин // Здравоохранение и медицинская техника.-

2005.-№ 4.-С.32-33.

13. Годков М.А. Оптимизация источников финансирования лабораторной службы в современных условиях // Клиническая лабораторная диагностика.- 2005. -№7.-С. 53-55.

14.3енина, Л.П. Выявление гемоконгактных вирусных инфекций у доноров отделения переливания крови НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского / Л.П. Зенина, А.И. Баженов, М.А. Годков // Актуальные вопросы профилактики гемотрансмиссивных инфекций в многопрофильном стационаре скорой медицинской помощи: материалы гор. семинара.- М.: НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, 2006.- (Труды ин-та, Т.190).-С.22-24.

15.Годков, М.А. Результаты тестирования маркеров инфекционных забоеяваний в образах крови органных доноров / М.А. Годков, Н.И. Осипова // Новые информационные

технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии: материалы, докл. XIV между-нар. конф. и дискусс. клуба, г. Ялта-Гурзуф, 31 мая-9 июня 2006 r.-Запорожье: ЗНУ, 2006.-С.158-159.

16.Годков, МЛ. Вероятность встречаемости ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов В и С в виде микст-инфекций / М.А. Годков // Стратегия и тактика борьбы с внугрибольничны-ми инфекциями на современном этапе развития медицины: материалы междунар. кошр., г. Москва, 10-12 окт. 2006 г.-М., 2006.-С.54-55.

17.3оны риска распространения парентеральных вирусных гепатитов в стационарах скорой помощи / М.А. Годков, Б.О. Сидаков, О.Б. Пасечникова, И.С. Сгецюра // Стратегия и тактика борьбы с внутрибольничными инфекциями на современном этапе развития медицины: материалы междунар. конгр., г.Москва, 10-12 окт. 2006 г.-М., 2006.-С.55-56.

18.3инкин, В. Ю. Профилактика гемоконтактных вирусных инфекций в клинике неотложных состояний / В.Ю. Зинкин, М.А. Годков, A.B. Козлова // Стратегия и тактика борьбы с внутрибольничными инфекциями на современном этапе развития медицины: материалы междунар. конгр., г-Москва, 10-12 окт. 2006 г.-М., 2006.-С.79-80.

19.Годков, М.А. Опасность внутрибольничного распространения гсмотрансмиссив-ных вирусных заболеваний в отделении гинекологии стационара скорой помощи / М.А. Годков, Н.И. Тихомирова, З.И. Сатгарова // Фундаментальная наука и практика: тез докл. Рос. мед. форума, г. Москва, 18-20 окт 2006 г.-М., 2006.-С.28-29.

20.Ермолов, А.С Частота выявления пациентов с различными сочетаниями гемокон-такгных вирусных инфекций (ВИЧ-инфекция, гепатиты В и С) в стационаре скорой помощи / A.C. Ермолов, М.А. Годков // Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений: прогр, тез. докл., 4 науч.-практ. конф., каталог участников выставки г.Москва, 13-14 апр. 2006 г.-М.,2006.-С.17-19.

21. Сравнительная оценка способности коммерческих иммунодиагностикумов выявлять HBSAG «ускользающих» мутантов вируса гепатита В (ВГВ) / А.И. Баженов, М.А. Годков, Н.Е. Лапина, М.В. Коноплева, Д.А. Эльгорт, A.A. Фельдшерова, А.П. Суслов II Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии: материалы. докл. ХШ междунар. конф. и дискусс. клуба, г. Ялта-Гурзуф, 31 мая-9 июня 2007 г.Запорожье: ЗНУ, 2007.-С.168-169.

22.0ценка способности коммерческих ИФА и ПЦР-тесг-сисгем выявлять HBsAg-мутантов вируса гепатита В / А.И. Баженов, М.А. Годков, Н.Е. Лапина, М.В. Коноплева, Д.А. Эльгорт, A.A. Фельдшерова, А.П. Суслов II Вирусные гепатиты -эпидемиология, диагностика и профилактики: материалы VII Всерос. науч.-практ. конф., г.Москва, 29-31 мая 2007 г.-М., 2007.-С.6-7.

23. Частота выявления гемоконтактных вирусных инфекций в стационаре скорой медицинской помощи / A.C. Ермолов, MA. Годков, III .А. Байрамов, В.П. Шевчук// Российский медицинский журнал.-2007.-№ 2.-С30-32.

24.Алгоритмы серологического поиска и оценка распространенности серологически значимых HBsAg-мутацнй у носителей вируса гепатита В / АЛ. Баженов, MB. Коноплева, Д.А. Эдьгорт, A.A. Фельдшерова, ПЗ. Будницкая, 1Ш. Никитина, Ю.С. Хац, МЛ. Годков, А.П. Суслов // Жури. микробтыц зпидемиол. и иммунобиол.-2007.-№ 6.-С30-37.

25. Годков, МЛ. Микствирусные инфекции у пациентов стационара скорой медицинской помощи / МЛ. Годков // Эпидемиология и инфекционные болезни.-2007.-№ 5.-С28-31.

26. Сравнительный анализ лабораторных методов дифференциальной диагностики ранней ВИЧ-инфекции / МЛ. Годков, И.А. Лаповок, Е.В. Казеннова, ЕВ. Кандрушин, А.И. Баженов, АЛОлынанский, И.А. Симонова, ГХ. Саламов, М.Р. Боб-кова // Вопросы вирусологии.- 2008.- № 5.-С. 46-49.

27.HBsAg-MyraHTbi вируса гепатита В и их роль в эволюции вируса и вирусной oiiko патапогии / А.П. Суслов, А.И. Баженов, М.А. Годков, ДА Эльгорт, АА. Фельдшерова, MB. Коноплева, Т.А. Туполева, Т.В. Голосова [Объединенный иммунологический форум - 2008, г. Санкт-Петергбург] // Медицинская иммунология. - 2008. -№ 3,- С.121.

28 .Оценка эффективности взаимодействия акги-HBs антгел с различными вариантами HBsAg / А.И. Баженов, М.А. Коноплева, A.A. Фельдшерова, Д.А. Эльгорт, Ю.С. Хац, М.А. Годков, А.П. Суслов // Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии: материалы ГГ+М&Ес 2008: тез. докл. XVI междунар. конф. и днс-кусс. клуба, г. Ялта-Гурзуф, Украина, Крым, 31 мая-9 июня 2008 года, , Ялта-Гурзуф..-Запорожье: ЗНУ, 2008.-С.168-169.

29.0ценка чувствительности коммерческих тест-систем для иммунодетекции HBsAg по их способности выявлять HBsAg-мупцпы вируса гепатита В / АЛ. Баженов, M.B. Коноплева, АА. Фельдшерова, ДА. Эльгорт, Ю.С. Хац, НЕ. Лапина, M А. Годков, А.П. Суслов // Жури, микробная., зпидемиол. я иммунобиол.-2008.-№ 3.-С48-53.

30. Роль лабораторной службы при оказании экстренной медицинской помощи / A.C. Ермолов, MA. Годков, ГЛ. Булава, ДД. Меньшнков:[Науч.-практ. симпозиум «Лабораторная медицина: инновационные технологии в аналитике, диагностике, образовании, организации», г. Москва, 7-9 октября 2008г.] // Клиническая лабораторная диагаосгика.-2008.-№9.-С39-40.

31.Структура генотипов вируса гепатита С в популяции инфицированных больных, получающих лечение программным гемодиализом в г.Москве / АЛ. Станке, Э.М. Балакирев, Т.А. Семененко, В.И. Червинко, В.А. Таранов, М.А. Годков, А.И. Баженов, В.Г. Ново-женов, М JI. Зубкин И Тез. докл. IV Всерос. съезда трансплантологов памяти акад. В.И. Шумакова, г.Москва, 9-10 нояб. 2008 г.-М„ 2008.-С.150-151.

32.Влияние хронической HCV-инфекции на качество жизни больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности в условиях лечения гемодиализом / A.A. Станке, Э.М. Балакирев, Т.А. Семененко, В.И. Червинко, М.А. Годков, А.И. Баженов, И.И. Стенина, В.Г. Новоженов, МЛ. Зубкин П Тез. докл. IV Всерос. съезда трансплантологов памяти акад. В.И. Шумакова, г. Москва, 9-10 нояб. 2008 r.-M., 2008.-С.151-152.

33-Годков, М.А. Динамика выявляемое™ заносов гемоконтактных вирусных инфекций в стационаре скорой помощи / М.А. Годков, Н.Е. Дроздова // Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений: прогр., тез. докл., VI науч.-практ. конф., каталог участников выставки г.Москва, 3-4 апр. 2008 г.-М.Д008.-С.25.

^.Особенности иммунологического распознавания HBsAg вируса гепатита В / А.П. Суслов, Д.А. Эльгорт, Л.И. Баженов, М.А. Годков, A.A. Фельдшерова, МЛ. Коно-плева, Ю.С. Хац. Н.И. Никитина, ПЛ. Будницкая: [Дни иммунологии в Сибири: тез. докл. Междунар. коигр., г.Томск ] // Сибирский медицинский журиал.-2008.-№ 3.-С.118.

35.Годков, МА. Роль лабораторной службы в борьбе с гнойно-септическими осложнениями у пациентов с ургентными видами патологии / М.А. Годков, ТВ. Черненькая // Современные технологии и методы диагностики различных групп заболеваний, лабораторный анализ: проф., тез. докл. П науч.-практ. конф., каталог участников выставки г.Москва, 28-29 мах 2009 г.-М.:ГЕОС,2009.-С.10.

36. Распространение ВИЧ-инфекции среди пациентов ЛПУ города Москвы / А.И. Мазус, М.А. Годков, А.Я. Ольшанский, Г.Ю. Панкова // Современные технологии и методы диагностики различных групп заболеваний, лабораторный анализ: проф., тез. докл. П науч.-практ. конф., каталог участников выставки г.Москва, 28-29 мая 2009 г.-М.:ГЕОС,2009.-С. 17-18.

37. Зенина, Л.П. Организация системы управления качеством в лаборатории экспресс-диагностики / Л.П. Зенина, В.П. Вахтель, М.А. Годков // Современные технологии и методы диагностики различных фупп заболеваний, лабораторный анализ: проф., тез. докл. П науч.-практ. конф., каталог участников выставки г.Москва, 28-29 мая 2009 г.-М.:ГЕОС,2009.-С. 14-15.

Зв.Годков, МЛ. Частота выявления маркеров моно- и микст гемокоптактных вирусных инфекций у пациентов стационара скорой медицинской помощи / МЛ. Годков, Н.И. Брико // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 2009 -№3-0.66-70.

39. Годков, МЛ. Повреждения и острые заболевания груди и живота на фоне гемокоптактных вирусных инфекций / МЛ. Годков, Ш.Н. Даниеляи, ЕМ. Абакумов // Хирургия.-2010.-№9.-СJ4-29.

40. Годков, МЛ. Ресурсное обеспечение лабораторного пособия / МЛ. Годков, Н.А. Карасев II Лаборатория.-2010.-Л«3.-С.12-14.

41.Псишческие расстройства и гемоконтакгные вирусные инфекции как сопутствующие виды патологии у пациентов стационара скорой помощи / МЛ. Годков, Н.М, Захарова, АЛ. Кукшина, И.К. Чобану // Скорая медицинская помощь.-2010.-№2.-С.70-75.

42.Годков, М.А. Диагностика ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов В и С в г. Москве: итоги и тенденции / М.А. Годков // Современные лабораторные технологии в диагностике неотложных состояний: материалы гор. семинара.- М.: НИИ СП им. Н.В. Склифосовско-го, 2010,- (Труды ин-та, Т.215).-С. 3-8.

43. ЛПУ различного профиля- как территории риска распространения гемокон-тактных вирусных инфекций / МЛ. Годков А.И. Баженов, А .Я. Ольшанский, Г.Ю. Паикова // Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений: проф., тез. докл., VHI науч.-практ. конф., каталог участников выставки г.Москва, 7-8 апр. 2010 г.-М.,2010.-С.2б-27.

44. Годков, М.А. Пациенты стационара скорой медицинской помощи- как группа риска распространения гемокоптактных вирусных инфекций / МЛ Годков // Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений: прогр., тез. докл., VIII науч.-практ. конф., каталог участников выставки пМосква, 7-8 апр. 2010 Г.-М.Д010.-С.28.

45. Булава, Г.В. Постаналитический этап обследования: Лабораторно-консультатквкый иммунологический мониторинг в стационаре скорой помощи / Г.В. Булава, М.А. Годков [Лабораторное обеспечение стандартов медицинской помощи: тез. докл. XV науч.-практ. конф., г. Москва, 29-30 марта 2010 г.] // Лаборатория.-2010.-№2.-СЗ.

Объем 3,0 пл. Тираж 100 экз. Зак. № 590 НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

Актуальность проблемы

Последняя треть XX века характеризовалась определенными успехами в борьбе с массовыми инфекционными болезнями. Однако сегодня приходится констатировать, что суммарная распространенность инфекционных и паразитарных болезней, несмотря на предпринимаемые усилия по борьбе с ними, не только не сокращается, но даже возрастает [В.И.Покровский, Н.И. Брико, 2010]. В последние годы, наряду с ростом наркомании, регистрируется подъем заболеваемости ВИЧ-инфекцией и парентеральными вирусными гепатитами В и С [Г.Г.Онищенко, 2009]. У многих пациентов инфекционное заболевание или их комплекс протекает в скрытой форме, переходя в хроническую патологию или различные виды вторичных поражений: цирроз печени, саркома Капоши, онкологические и аутоиммунные заболевания и т.д. [В.В.Покровский, 2005, К.-П. Майер 2001, М.И.Михайлов, И.В.Шахгильдян, 2009].

В стационары общесоматического (неинфекционного) профиля (СОП), особенно - стационары скорой медицинской помощи, нередко поступают пациенты, имеющие, в качестве сопутствующей патологии, различные инфекционные заболевания. С увеличением числа ВИЧ-инфицированных лиц возрастает их обращаемость за медицинской помощью, в том числе требующей как экстренного, так и планового оперативного вмешательства [А.А.Кулаков, 2005]. Отмечается рост удельного веса парентеральных гепатитов (передаваемых во время медицинских манипуляций и операций) в структуре смертности от всех инфекционных заболеваний среди жителей Москвы. Так, в 2001 г. этот показатель составил 23,2 % (в 1999 г. - 17,7 %) [И.С.Савенко, 2005]. Регистрируется быстрый рост числа инфицированных ВИЧ среди больных, инфицированных ШИШ [Н.Н.Ладная, М.А.Иванова, 2010].

Поступление в СОП инфицированного пациента создает предпосылки для развития внутрибольничной инфекции. До последнего времени продолжается регистрация групповых заболеваний гепатитами В и С в отдельных медицинских учреждениях [Г.Г.Онищенко, 2009]. Внутрибольничные инфекции продолжают оставаться в числе наиболее острых проблем отечественного здравоохранения, что определяется как высоким уровнем заболеваемости и летальности, так и наносимым ими значительным социально-экономическим ущербом [Н.А.Семина, 2002, В.Г.Акимкин, 2008]. Вследствие этого, снижается качество и повышается стоимость медицинской помощи [И.Л.Шаханина, Л.А.Осипова, 2005]. Проблема профилактики ВБИ в настоящее время рассматривается как составляющая часть проблемы безопасности пациентов и персонала в ЛПУ и качества медицинской помощи, что ставит новые задачи перед здравоохранением.

Рост пораженности гемоконтактными вирусными инфекциями пациентов, обращающихся в лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), значительно увеличивает риск распространения данных заболеваний среди пациентов и персонала лечебно-профилактических учреждений, особенно, среди медицинских работников, оказывающих экстренную медицинскую помощь. Эта ситуация требует от органов здравоохранения наряду с другими мероприятиями создать надлежащие условия для приема, размещения больных, подготовить кадры специалистов, готовых оказывать медицинскую помощь резко возрастающему числу лиц с клиническими проявлениями СПИДа [В.В.Покровский, 2009].

На сегодняшний день недостаточно освещены вопросы распространенности гемоконтактных инфекционных заболеваний среди пациентов, поступающих в стационары скорой медицинской помощи, частоты встречаемости смешанных вариантов гемоконтактных вирусных инфекций и их эпидемической опасности при проведении экстренных оперативных вмешательств. В литературе имеются лишь разрозненные сведения о системе раннего . выявления инфекционных заболеваний с гемоконтактным путем передачи у пациентов с ургентной патологией, способах снижения риска передачи возбудителя при оказании помощи пациентам с соматической патологией, сопровождающейся инфекционными заболеваниями.

Цель исследования

Эпидемиологическая и медико-социальная оценка распространенности гемоконтактных вирусных инфекций (ВИЧ-инфекции и гепатитов В и С) у пациентов многопрофильного стационара скорой медицинской помощи и ЛПУ г.Москвы и оптимизация системы эпидемиологического надзора и профилактики этих инфекций.

Задачи исследования

1. Изучить распространенность гемоконтактных вирусных инфекций (ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов В и С) среди пациентов многопрофильного стационара скорой медицинской помощи и ЛПУ различного профиля.

2. Разработать алгоритм и с его помощью установить в стационаре скорой медицинской помощи группы риска и отделения риска распространения гемоконтактных вирусных инфекций.

3. Определить социально-нозологические характеристики групп больных с маркерами гемоконтактных вирусных инфекций, госпитализируемых в специализированные отделения стационара скорой медицинской помощи.

4. Оценить распространенность моно и вариантов смешанных гемоконтактных вирусных инфекций среди пациентов с неотложными состояниями.

5. Разработать организационно-методологические подходы системы ранней лабораторной диагностики гемоконтактных вирусных инфекций и на её основе предложить принципы оптимизации надзора и контроля этих инфекций.

Научная новизна

На основании массового многолетнего скрининга пациентов лечебно-профилактических учреждений трех округов г.Москвы определена структура и динамика распространения гемоконтактных вирусных инфекций (ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов В и С) в ЛПУ различной специализации. Впервые установлено, что наибольшее число обращений граждан, инфицированных гемоконтактными вирусными инфекциями (ГВИ), зарегистрировано в больницах общесоматического (неинфекционного) профиля; впервые диагноз ВИЧ-инфекция ставится пациентам в больницах общесоматического профиля; самая высокая выявляемость ГВИ зарегистрирована у пациентов ЛПУ наркологического и фтизиатрического профиля.

Впервые выявлена динамика распространенности ГВИ и различных их сочетаний у пациентов стационара скорой медицинской помощи. Определены зоны риска распространения ГВИ в стационаре скорой медицинской помощи: приемное отделение, операционный блок, реанимационные, а также отделения с высокой активностью применения инвазивных методов диагностики и лечения.

Сформулирован алгоритм оценки степени эпидемической опасности (СЭО) распространения ГВИ в специализированных отделениях стационара неинфекционного профиля. Используя показатель СЭО, проведено объективное ранжирование отделений стационара скорой медицинской помощи по степени эпидемического риска распространения гемоконтактных вирусных инфекций.

Впервые оценена распространенность гемоконтактных вирусных инфекций среди пациентов с различными видами ургентной патологии. Продемонстрирована высокая инфицированность ГВИ пациентов с травмами различного генеза (в том числе, криминального и суицидального). Впервые показана высокая степень инфицированности ГВИ пациентов с ожоговой травмой, а также пациентов, госпитализируемых с травмами и заболеваниями различного генеза в отделения сомато-психиатрии. Впервые выявлена взаимообусловленность характера токсиканта и степени инфицированности ГВИ у больных отделения токсикологии. Установлена возрастно-половая структура пациентов, госпитализируемых с травмами, полученными на фоне гемоконтактных вирусных инфекций.

Впервые установлена частота встречаемости смешанных вариантов инфицирования гемоконтактными вирусными инфекциями у пациентов с различными видами ургентной патологии. Впервые с помощью коэффициента Жаккарда выявлена степень способности к сосуществованию возбудителей ГВИ у пациентов стационара скорой медицинской помощи.

Разработан и апробирован алгоритм скринингового выявления мутантных форм вируса гепатита В, установлена частота и проведено серологическое и генетическое «портретирование» выявленных мутантных форм вируса гепатита В у пациентов стационара скорой медицинской помощи.

Продемонстрирована высокая степень влияния медико-социальных факторов на частоту встречаемости гемоконтактных вирусных инфекций у пациентов стационара скорой медицинской помощи.

Впервые для условий многопрофильного стационара скорой медицинской помощи разработаны принципы ранней лабораторной диагностики и мониторинга гемоконтактных инфекций. Практическая ценность

Определены «территории риска» распространения ГВИ среди ЛПУ различного профиля, а для стационаров скорой медицинской помощи -специализированные отделения-зоны риска распространения ГВИ. Установлены ургентные состояния, наиболее часто сопровождающиеся ГВИ. Разработаны критерии определения «групп риска» среди пациентов с ургентнымй видами патологии.

Предложены и апробированы различные алгоритмы экспресс-диагностики ГВИ в условиях стационара скорой медицинской помощи, являющиеся основой системы противоэпидемических мероприятий, препятствующих внутрибольничному распространению гемоконтактных вирусных инфекций.

Отработана и апробирована лабораторная технология выявления проб, содержащих мутантные формы возбудителя гепатита В, что позволило начать разработку тест-систем, способных более полноценно диагностировать данное инфекционное заболевание.

Сформирована и внедрена принципиально новая логистика проведения лабораторной диагностики ГВИ, совмещающая в себе возможности плановой и экстренной диагностики, обследования амбулаторных и стационарных больных, максимального расширения контингентов населения, с использованием системы многоканального финансирования лабораторной диагностики ГВИ. Внедрение

Материалы диссертационной работы представлены в лекционном курсе кафедры неотложной и общей хирургии Российской медицинской академии последипломного образования, кафедры клинической лабораторной диагностики Российской медицинской академии последипломного образования и кафедры эпидемиологии и доказательной медицины Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова.

На основании проведенных разработок изданы нормативные документы:

• Приказ № 163 от 07.05.91. Главного медицинского управления Москвы «Об открытии городского кабинета анонимного обследования населения на ВИЧ-инфекцию»,

• Положение об оказании платных медицинских услуг НИИ СП им.Н.В.Склифосовского от 01.07.2004,

• Распоряжение № 21-18-1405 от 02.12.96. Комитета здравоохранения г.Москвы об организации круглосуточной диагностики ВИЧ-инфекции, гепатитов А, В и С, цитомегаловируса, сифилиса по направлению Московского координационного центра органного донорства.

• Регламент проведения тестирования на наличие инфекционных заболеваний биологических материалов из Московского координационного центра органного донорства (МКЦОД) лабораторией клинической иммунологии и диагностики СПИД НИИ скорой помощи им.Н.В.Склифосовского от 10.09.2003. Личный вклад соискателя

Автор лично участвовал в проведении лабораторных исследований, направленных на выявление маркеров ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С. Автором проведена значительная работа по модернизации организационной и финансовой структуры лаборатории клинической иммунологии и диагностики СПИД НИИ скорой помощи им.Н.В.Склифосовского, лично разработаны и внедрены новые организационные принципы ранней диагностики указанных инфекционных заболеваний.

Автором лично разработаны алгоритмы динамического анализа результатов массового обследования пациентов стационара скорой медицинской помощи и ЛПУ города Москвы на наличие гемоконтактных вирусных инфекций, при его непосредственном участии созданы и внедрены две автоматизированные компьютерные системы учета и анализа результатов скринингового тестирования населения. С помощью разработанных алгоритмов автором самостоятельно выполнена оценка распространенности ВИЧ-инфекции и гепатитов В и С среди пациентов лечебно-профилактических учреждений различного профиля (больниц, поликлиник, учреждений психоневрологического, дермато-венерологического педиатрического, наркологического профилей), а также пациентов различных медико-социальных групп, нуждающихся в неотложной медицинской помощи.

Автором лично разработан метод оценки степени эпидемической опасности (СЭО) распространения гемоконтактных вирусных инфекций в профильных отделениях стационара скорой медицинской помощи. Предложенный метод позволяет оценивать вероятность поступления в специализированные отделения стационара скорой медицинской помощи пациентов с гемоконтактными вирусными инфекциями и, тем самым, прогнозировать вероятность возникновения риска инфицирования персонала. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Стационары скорой медицинской помощи являются территориями высокого риска распространения гемоконтактных вирусных инфекций (ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты В и С).

2. Факторами, предопределяющими наличие в стационарах скорой медицинской помощи отделений повышенного риска распространения гемоконтактных вирусных инфекций, являются: поступление большого количества пациентов, инфицированных гемоконтактными вирусными инфекциями, активное применение инвазивных методов диагностики и лечения, особенности оказания неотложной медицинской помощи, госпитализация значительного числа лиц с девиантным типом поведения и/или асоциальным образом жизни.

3. Зонами риска распространения гемоконтактных вирусных инфекций в стационарах скорой медицинской помощи являются приемные отделения, операционные блоки, реанимации, отделения хирургического профиля.

4. Группами риска распространения гемоконтактных вирусных инфекций в стационарах скорой медицинской помощи являются молодые люди, преимущественно мужского пола, чаще госпитализируемые с травмами различного генеза (особенно, криминального и суицидального).

5. Выявление и диагностика гемоконтактных вирусных инфекций наиболее эффективна в многопрофильных централизованных лабораториях с диверсифицированной системой финансирования. Экспресс-диагностика гемоконтактных вирусных инфекций в стационарах, специализирующихся на оказании ургентной хирургической помощи, может быть приближена к месту лечения (постели больного) путем использования ручных методов исследования.

Апробация диссертации

Материалы диссертации апробированы на совместном заседании ППК № 3 НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, кафедры эпидемиологии и доказательной медицины Первого московского государственного медицинского университета им.И.М.Сеченова, кафедры клинической лабораторной диагностики Российской медицинской академии последипломного образования, кафедры хирургии Российской медицинской академии последипломного образования, НИИ вакцин и сывороток РАМН им. И.И. Мечникова, НИИ эпидемиологии и микробиологии Минздравсоцразвития России им.Н.Ф.Гамалеи.

Основные положения и фрагменты диссертации были представлены на конгрессах и конференциях международного, российского и регионального уровня: конференция: «Профилактика ВИЧ/СПИД и сопутствующих заболеваний» (Москва, 1999), конгресс «Национальные дни лабораторной медицины России - 2001 (Москва, 2001), VI Всероссийская научно-практическая конференция «Вирусные гепатиты - проблемы эпидемиологии, лечения и профилактики» (Москва, 2005), городской семинар «Актуальные вопросы профилактики гемотрансмиссивных инфекций в многопрофильном стационаре» (Москва, 2006), международный конгресс «Стратегия и тактика борьбы с внутрибольничными инфекциями на современном этапе развития медицины» (Москва, 2006), Российский медицинский форум «Фундаментальная наука и практика» (Москва, 2006), 15-й международная конференция и дискуссионный научный клуб «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» (Гурзуф, 2007), 8-й всероссийская научно-практическая конференция «Вирусные гепатиты -проблемы эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики» (Москва, 2007), конгресс: «Национальные дни лабораторной медицины России»

Москва, 2008), IV Всероссийский Съезд трансплантологов (Москва, 2008), VI научно-практическая конференция «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечении осложнений» (Москва, 2008), научно-практическая конференция «Лабораторная медицина в свете Концепции развития здравоохранения России до 2020 года» (Москва, 2009), городской семинар «Современные лабораторные технологии в диагностике неотложных состояний» (Москва, 2010). Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 48 работ, из них в журналах, рекомендованных Перечнем ВАК - 15. Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 312 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов исследований, выводов и рекомендаций в практику. Иллюстрирована 55 таблицами и 83 рисунками. Библиография включает 297 источников: 125 -отечественных и 172 — иностранных авторов.

274 ВЫВОДЫ

1. Среди всех лечебно-профилактических учреждений г.Москвы наибольшее число обращений пациентов, инфицированных гемоконтактны-ми вирусными инфекциями (ВИЧ-инфекцией, гепатитами В и С), зарегистрировано в больницах и поликлиниках общесоматического (неинфекционного) профиля; наивысшая выявляемость данных инфекций установлена среди пациентов лечебно-профилактических учреждений наркологического, фтизиатрического профиля, а также стационаров скорой медицинской помощи.

2. Выявляемость гемоконтактных вирусных инфекций у пациентов, госпитализируемых с ургентными видами патологии, в 10 и более раз выше, чем регистрируемая инфекционная заболеваемость этими заболеваниями населения данной территории, и в 2-4 раза выше выявляемости у пациентов, госпитализируемых в больницы общесоматического (неинфекционного) профиля в плановом порядке.

3. Среди пациентов 20-35 лет, мужского пола, являющихся представителями маргинальных слоев населения, лицами с психическими заболеваниями и/или девиантным стилем поведения, госпитализированных с травмами различного генеза (в том числе криминального и суицидального), выявляемость гемоконтактных вирусных инфекций в 2-5 раз выше (р < 0,05), чем в среднем по стационару скорой медицинской помощи.

4. В стационаре скорой медицинской помощи инфицированность ге-моконтактными вирусными инфекциями пациентов, госпитализируемых в отделения реанимационного профиля в 2-5 раз выше, чем поступающих в профильные клинические отделения; среди пациентов, нуждающихся в экстренном оперативном вмешательстве, инфицированность гепатитом С и ВИЧ-инфекцией в 3-10 раз выше, (р< 0,05), чем среди нуждающихся в плановом оперативном вмешательстве.

5. Высокая инфицированность гемоконтактными вирусными инфекциями дает основания рассматривать пациентов, нуждающихся в неотложной медицинской помощи, как группу риска распространения инфекционных заболеваний в стационаре. Специализированные отделения стационара скорой медицинской помощи, оказывающие экстренную медицинскую помощь пациентам с применением инвазивных методов диагностики и лечения (приемный блок, реанимационные отделения, операционные, особенно, - экстренная операционная), являются зонами повышенного риска распространения гемоконтактных вирусных инфекций.

6. ВИЧ-инфекция достоверно чаще выявляется в сочетании с гепатитом С, а гепатиты В и С чаще диагностируются в виде моно-инфекции; наиболее распространенной комбинацией гемоконтактных вирусных инфекций является сочетание ВИЧ-инфекции и гепатита С, наиболее редкой - ВИЧ-инфекция и гепатит В (р< 0,05),

7. Система лабораторно-диагностических мероприятий, способствующих оптимизации эпидемиологического надзора и профилактики внут-рибольничного распространения гемоконтактных вирусных инфекций в стационаре скорой медицинской помощи, должна включать набор алгоритмов скринингового обследования пациентов с различными сроками выполнения анализов (от 1 часа до 2 суток от момента госпитализации). Критерием выбора того или иного алгоритма и сроков обследования является степень эпидемической опасности распространения гемоконтактных вирусных инфекций.

8. Внедрение новых организационных и финансовых принципов выявления гемоконтактных вирусных инфекций существенно расширило диагностические возможности лабораторной службы лечебно-профилактического учреждения и способствует предотвращению их внутрибольничного распространения.

Практические рекомендации

1. Анализ эпидемической ситуации по ВИЧ-инфекции в конкретной административной территории (округ, город, район) следует проводить с учетом числа обращений ВИЧ-инфицированных лиц в лечебно-профилактические учреждения в соответствии с профилем оказываемой медицинской помощи: больницы, поликлиники, ЛПУ акушерско-гинекологического, педиатрического, фтизиатрического, наркологического профиля, кожно-венерологические и психо-неврологические диспансеры.

2. Результаты скринингового обследования пациентов стационаров скорой медицинской помощи необходимо использовать при составлении эпидемиологического прогноза распространения гемоконтактных вирусных инфекций на конкретной территории (округ, город).

3. В качестве фокусных групп для оценки эпидемического благополучия по гемоконтакным вирусным инфекциям в стационаре скорой медицинской помощи следует рассматривать пациентов молодого возраста, обращающихся в лечебные учреждения с травмами.

4. Пациентов с травмами, нуждающихся в неотложной медицинской помощи, необходимо обследовать на наличие гемоконтактных вирусных инфекций в ранние сроки госпитализации.

5. Пациентов, нуждающихся в неотложном хирургическом вмешательстве по поводу травм и заболеваний, следует рассматривать как лиц, потенциально инфицированных гемоконтактными вирусными инфекциями, и проводить все инвазивные мероприятия с мерами предосторожности, как при лечении больного с установленным диагнозом инфекционного заболевания.

6. При выявлении у пациентов ВИЧ-инфекции следует обязательно проводить дополнительные исследования на наличие гепатита С.

7. В рамках действующих организационных и финансовых принципов функционирования системы здравоохранения необходима централизация лабораторной диагностики ГВИ и существенная модернизация методов финансирования лабораторной службы.