Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оптимизация подготовки эндометрия в программе ЭКО и ПЭ у пациенток с нарушениями маточной гемодинамики

На правах рукописи

□03056210

АЛИЕВА Камила Уллубиевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ПОДГОТОВКИ ЭНДОМЕТРИЯ в

ПРОГРАММЕ ЭКО И ПЭ У ПАЦИЕНТОК С НАРУШЕНИЯМИ МАТОЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ

14 00 01- акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003058210

Работа выполнена в ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий» в отделении вспомогательных технологий в лечении бесплодия

Научный руководитель'

доктор медицинских наук, профессор

ЛЕОНИД НИКОЛАЕВИЧ КУЗЬМИЧЕВ

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

ИГОРЬ БОРИСОВИЧ МАНУХИН ЯНСИЯТ ЗАЙДИЛАЕВНА ЗАЙДИЕВА

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Защита диссертации состоится "25" мая 2007 года, в 11 00 часов на заседании диссертационного совета К 208 125 01 при Федеральном государственном учреждении «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»» по адресу 117997, г Москва, ул Академика Опарина, д 4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «НЦ АГиП Росмедтехнологий»

Автореферат разослан "_"_2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Е А КАЛИНИНА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В настоящее время в России отмечается устойчивая тенденция роста частоты женского бесплодия, что является не только медицинской, но и социально-демографической проблемой Среди супружеских пар детородного возраста частота бесплодия в нашей стране достигает 15%, что обусловливает возрастающий интерес к решению проблемы с помощью вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) [В И Кулаков, Л Н Кузьмичев, 2005] Поэтому остаются актуальными разработка и введение в лечебный алгоритм новых высокотехнологичных видов медицинской помощи, что в рамках национального проекта «Здоровье» является одним из приоритетных направлений

Актуальность проблемы определяется еще и тем важным обстоятельством, что частота трубно-перитонеального фактора достигает 56% и занимает ведущее место в структуре причин бесплодия [А С Гаспаров, А А Осенин, 1997] Поэтому лечение хронических воспалительных заболеваний органов малого таза приобретает особую значимость в связи с тяжестью вызываемых ими нарушений репродуктивной системы женщины У каждой второй женщины (53,7%) выявлены болезни матки, при этом патологические изменения эндометрия диагностируются у 40,8% женщин [И Е Корнеева, 2003] Такая высокая частота внутриматочной патологии среди пациенток с бесплодием диктует необходимость тщательной подготовки эндометрия к имплантации эмбриона, особенно у женщин с ранее безуспешными исходами программы

Одной из причин неудавшейся имплантации может быть нарушение внутриматочной гемодинамики, что подтверждено результатами исследований зарубежных авторов [Я К ОоБ\уату и соавт , 1988] В литературе последних лет имеется незначительное число работ, посвященных только медикаментозной коррекции выявленных

нарушений маточного кровотока и состояния эндометрия [Тею^н^ег , 2004, БЬег в, 2002] Данное обстоятельство диктует необходимость поиска новых методов улучшения маточного кровотока, направленных на достижение вазотропного эффекта без отрицательного влияния на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему и гормональнозависимые доброкачественные образования матки

Возможными вариантами воздействия на маточный кровоток и, следовательно, состояние эндометрия, могут быть использование донатора оксида азота (силденафила цитрата) или низкочастотной магнитотерапии Оба фактора обладают сосудорасширяющим эффектом, однако, их влияние на маточную гемодинамику и состояние эндометрия у женщин с трубно-перитонеальным фактором бесплодия и ранее безуспешными исходами программы ЭКО и ПЭ до настоящего времени не были предметом специального изучения Указанное обстоятельство предопределило цель и задачи исследования

Цель исследования

Оценить влияние интенсивной низкочастотной магнитотерапии и донатора оксида азота на параметры маточного кровотока и состояние эндометрия для оптимизации подготовки пациенток с ранее безуспешными исходами программы ЭКО

Задачи исследования

1. Исследовать особенности показателей маточного кровотока и состояния эндометрия у пациенток с ранее безуспешными исходами программы экстракорпорального оплодотворения при переносе в полость матки эмбрионов «хорошего» качества

2 Изучить возможности коррекции нарушений показателей маточного кровотока и состояния эндометрия с помощью низкочастотной

магнитотерапии, донатора оксида азота (силденафила цитрата) и сочетанного воздействия вышеуказанных факторов

3 Оценить эффективность программы ЭКО и проанализировать течение раннего срока беременности у пациенток после проведения комплекса терапевтических воздействий на параметры маточной гемодинамики и состояние эндометрия при помощи медикаментозных и/или немедикаментозных методов воздействия

4 Разработать и обосновать дифференцированное применение в клинической практике методов воздействия на параметры маточной гемодинамики и состояние эндометрия у пациенток с ранее безуспешными исходами программы экстракорпорального оплодотворения

Научная новизна

В настоящей работе впервые дана комплексная оценка состояния маточного кровотока и эндометрия у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием и ранее безуспешными исходами программы ЭКО

Впервые исследовано влияние интенсивной низкочастотной магнитотерапии, донатора оксида азота (силденафила цитрата), а также их сочетания на маточную перфузию и состояние эндометрия у пациенток программы ЭКО Показано регулирующее влияние и клиническая эффективность указанных факторов в отношении улучшения маточной перфузии, состояния эндометрия, частоты наступления беременности и снижения репродуктивных потерь в указанной группе пациенток

Практическая значимость

Показана целесообразность использования интенсивной низкочастотной магнитотерапии, донатора оксида азота, а также их сочетанного применения при подготовке пациенток к программе ЭКО и ПЭ Разработан алгоритм дифференцированного применения, показания и противопоказания к использованию указанной терапии

Положения, выносимые на защиту

1 Пациенткам с трубно-перитонеальным фактором бесплодия и ранее безуспешными исходами программы экстракорпорального оплодотворения присущи нарушения маточной гемодинамики, которые выявляются в 82,3% случаев, а их сочетание с патологией эндометрия требующей дополнительной терапии, встречаются в 52,9% случаев

2 Комплексная подготовка эндометрия, включающая применение низкочастотной магнитотерапии, донатора оксида азота, а также их сочетание, является клинически эффективной, повышает частоту наступления беременности и снижает процент репродуктивных потерь у пациенток с ранее безуспешными исходами программы ЭКО

3 Выбор лечебной тактики должен осуществляться дифференцированно, с учетом клинико-анамнестических данных, показателей ультразвукового исследования и допплерометрии сосудов матки Отсутствие положительной динамики в показателях маточной перфузии и состоянии эндометрия после проведения комплекса терапевтических воздействий может являться показанием для отсроченного переноса эмбрионов с их криоконсервацией и использованием при более благоприятных условиях для имплантации

Реализация полученных результатов

Результаты исследования внедрены в работу отделения вспомогательных технологий в лечении бесплодия ФГУ «НЦ АГиП Росмедтехнологий» и гинекологического отделения восстановительного лечения По теме диссертации опубликовано 6 научных работ

Апробация работы

Апробация диссертации была проведена на межклинической конференции 26 03 07 и заседании апробационной комиссии ФГУ «НЦ АГиП Росмедтехнологий» 2 04 07

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендации и списка литературы Работа изложена на 149 страницах формата A4, шрифтом 14 Times New Roman, содержит 26 таблиц, 13 рисунков Библиография включает в себя 188 источников, в том числе 58 отечественных и 130 зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Основу работы составили результаты комплексного обследования и лечения 147 пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием и ранее безуспешными исходами программы ЭКО и ПЭ при переносе в полость матки эмбрионов «хорошего» качества У 26 (17,7%) пациенток параметры маточного кровотока не отличались от нормальных величин на основании чего они были исключены из исследования Оставшаяся 121 пациентка с нарушением маточной гемодинамики обследованы согласно программе, принятой в отделении вспомогательных репродуктивных технологий ФГУ «НЦ АГиП Росмедтехнологий»

Программа обследования пациенток включала -общеклиническое и гинекологическое исследования, -изучение акушерско-гинекологического анамнеза, -инфекционный скрининг оценка особенностей вагинального микроциноза на основании микробиологического исследования, качественное определение ДНК ВПГ, ЦМВ и антигенов к хламидиям, микоплазмам, уреаплазмам в эндоцервикальных пробах методом ПЦР,

-гормональный скрининг определение концентраций

фолликулостимулирующего гормона, лютеинизирующего гормона, пролактина, эстрадиола, тестостерона, ДЭА-сульфата, прогестерона, тиреотропного гормона, тироксина, в плазме крови производили радиоиммунологическими методами, - УЗИ малого таза в сочетании с цветовым допплеровским картированием (ЦДК) и допплерометрией сосудов матки, -гистероскопию с последующим патоморфологическим исследованием материала (проводили по показаниям, с использованием оборудования фирмы «К Storz» Германия)

121 (83,3%) пациентка с выявленными нарушениями показателей маточной гемодинамики были поделены на 4 исследуемые группы

Первые три группы были сопоставимы по исходным клиническим данным и сформированы методом случайной выборки

В I группу вошли 32 женщины, получавшие интенсивную низкочастотную магнитотерапию (ПеМП НЧ) с целью улучшения параметров маточной гемодинамики и состояния эндометрия в рамках программы ЭКО и ПЭ

II группу составили 29 пациенток, которые получили с той же целью донатор оксида азота (силденафил цитрата)

III исследуемую группу (сравнения) составили 30 пациенток без указанных воздействий

IV исследуемую группу составили 30 женщин, у которых в анамнезе были неоднократные вмешательства в полости матки по поводу иссечения внутриматочных синехий, неполной внутриматочной перегородки, субмукозной миомы матки, осложнений послеабортного периода, а также удаления рецидивирующих полипов эндометрия При УЗИ в сочетании с ЦЦК, проводимыми во II фазу менструального цикла, в 46,7% случаев отмечали истончение эндометрия до 6 мм и менее и выраженные нарушения в показателях маточного кровотока Этим женщинам ранее неоднократно проводили антибактериальную, иммуномодулирующую, циклическую

гормональную и различные варианты физиотерапии, но последующие попытки ЭКО были безуспешны Принимая во внимание отягощенный гинекологический анамнез, а также неэффективность ранее проводимой терапии, с целью подготовки к очередной попытке ЭКО и ПЭ, мы применили поочередное воздействие — низкочастотную магнитотерапию (ПеМП НЧ) в цикле, предшествующем лечебному, с последующим использованием донатора оксида азота в лечебном цикле ЭКО Выбор лечебной тактики был обусловлен ожиданием получения «ответа» со стороны маточной гемодинамики на синергичное действие двух вышеуказанных факторов у женщин исследуемой группы

Перед курсом лечения разъясняли больным сущность патологического процесса, проводили лекарственную терапию с их информированного согласия

У обследованных пациенток средняя длительность бесплодия в группах составила более 7 лет, средний возраст пациенток был 33-35 лет, а количество проведенных ранее безуспешных попыток ЭКО колебалось от 2 до 7, что значительно ухудшало прогноз лечения Большинство обследованных составляли женщины с вторичным бесплодием (68,7%) Хронический дву- или односторонний сальпингоофорит был диагностирован в 77,7% случаев Среди страдающих бесплодием в 28,1% случаев выявлена миома матки Эндоскопические оперативные вмешательства на органах малого таза выявлены у 71,1% пациенток, а чревосечения в анамнезе - у каждой третьей пациентки Артифициальный или самопроизвольный аборт, инструментальное удаление неразвивающейся беременности выявлены у 48,8% пациенток У 62,5% женщин диагностирован послеабортный (или послеродовый) эндометрит Каждой третьей больной были произведены выскабливания по поводу внутриматочной патологии Причем, выскабливание матки по поводу полипов эндометрия у пациенток 1-Ш групп отмечены в 10%-18,6% случаев, а гистологически верифицированный диагноз хронического эндометрита выявлен в 27,6%-37,5% случаев Для

женщин IV группы характерен самый высокий показатель внутриматочных вмешательств, который составил 76,7% случаев, что вдвое выше, чем у остальных Причем только в этой группе внутриматочные вмешательства были произведены по поводу внутриматочных синехий (13,3%) и перегородки (10%), а гистологически верифицированный эндометрит выявлен в 60% случаев Сама по себе операция аборта ведет к "механической травме" слизистой матки и ослаблению барьерной функции шейки матки Микроорганизмы, составляющие нормальную цервикальную и влагалищную флору, в этих условиях могут проявить патогенные свойства и привести к воспалительному процессу При этом у обследованных пациенток в 30,6% случаев имела место хламидийная, в 17,4% случаев -уреаплазменная и в 10% - микоплазменная инфекция Вирусоносительство выявлено у каждой второй женщины Учитывая неблагоприятное влияние бактериально-вирусной инфекции на имплантацию оплодотворенной яйцеклетки, ранний органогенез, вынашивание беременности и здоровье потомства, перед программой ЭКО всем пациенткам (и их супругам) провели лечение выявленных инфекций с последующим контролем

Исходная эндокринная функция яичников у обследованных женщин была без нарушений

Результаты УЗ-скрининга пациенток в группах на момент включения в исследование показали, что эндометрий более чем в половине случаев не отвечал нормальным эхографическим критериям Показатели в IV группе имели существенные отличия Так, эндометрий не более 6мм и гомогенной структуры был выявлен у каждой второй пациентки

Толщина эндометрия на «период окна имплантации» статистически не различалась в I, II и III группах и составила 8,1±0,27мм, 7,5±0,37мм и 8,2±0,5мм соответственно, в то время как в IV она составила 6,3±0,46мм и была достоверно ниже показателей первых трех групп Эндометрий гомогенной эхо-структуры выявили примерно в одинаковом проценте случаев среди пациенток I, II и III групп - 43,8%, 41,3% и 36,7%

соответственно и достоверно чаще отмечался среди женщин IV группы (56,7%) Трехслойная эхо-структура эндометрия была диагностирована у 18 (56,2%) женщин I группы, у 17 (58,7%) и 19 (63,3%) женщин во II группе и в III группах соответственно Этот показатель достоверно отличался лишь в IV группе и составил 13 случаев (43,3%)

Проведение цветового допплеровского картирования и допплерометрии сосудов матки показали, что у обследованных пациенток имеются расстройства маточного кровообращения на разных уровнях измерения Так, повышения индексов сосудистого сопротивления, превышающих норму, на уровне крупных маточных артерий выявлены в 27,3% случаев, аркуатных артерий - в 16,5%, радиальных - в 35,5%, а сочетанные нарушения в трех вышеперечисленных артериях встречаются в 20,6% случаев, что свидетельствует о значительной повышенной резистентности в артериях матки У пациенток I - III групп гемодинамические нарушения затрагивали в основном радиальные артерии (в 43,8%, 37,9% и 43,3% соответственно) Среди женщин IV группы преобладали сочетанные нарушения на уровне всех трех основных артерий

(33,3%)

В связи с выявленными нарушениями внутриорганной маточной гемоциркуляции с целью улучшения показателей маточного кровотока и состояния эндометрия нами проведено воздействие интенсивной низкочастотной магнитотерапией и/или донатором оксида азота (силденафилом цитрата)

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Использованные методы воздействия на маточный кровоток и состояние эндометрия не вызвали у обследованных каких-либо отрицательных эмоций, все больные перенесли их хорошо, показаний к коррекции первоначально избранного варианта лечения не было

Мы оценили возможность использования интенсивной низкочастотной магнитотерапии с последующей стимуляцией суперовуляции в периоде последействия физического фактора в улучшении маточной гемодинамики и состояния эндометрия у пациенток [ исследуемой группы и выявили ранее не изученные положительные моменты.

Диаграмма I

Из полученных данных следует, что снижение угол независимых показателей в бассейне маточных и аркуатиых артерий сразу после ПсМП НЧ явилось достоверными и свидетельствует о повышении конечной диастолической скорости кровотока, снижении сосудистого сопротивления и увеличении тока крови по маточным сосудам, что свидетельствует об эффективности проведенного лечения. При этом улучшается доставка эстрадиола и прогестерона к органу-мишени, чем можно объяснить достоверное увеличение толщины эндометрия после проведенной терапии, В то же время структура эндометрия у пациенток после магнитотерапии

существенных изменений не претерпела. Отмечено улучшение только у 2 пациенток, что явилось величиной не достоверной.

Диаграмма 2

Динамики изменения толщины и структуры эндометрия у пациенток / группы после магнитотерапии

После

Н Гомшснния ■ Мшл ОСДОЙЛПЯ

структура эндометрия

■ Толщина •»наоме-грия (р < 0.05)

Таким образом, интенсивная низкочастотная магнитотерапия, проведенная у женщин I группы, в период "окна имплантации" способствовала снижению сосудистой резистентности кровотоку в сосудах миомегрия и тем самым способствовала оптимальной готовности эндометрия к имплантаций.

У пациенток IV группы, сразу после магнитотерапии выявили снижение уголнезависимых показателей в бассейне маточных артерий, что говорит об улучшении перфузии только в крупных маточных сосудах.

Динамика изменений показателей маточного кровотока у пациенток IVгруппы после

Положительного результата в изменении толщины эндометрия но окончании воздействия 11сМП НЧ у пациенток IV группы получено не было, т.к. при глубоких нарушениях внутри маточной гемодинамики развитие эндометрия страдает более значительно. Структура эндометрия, по сравнению с исходным уровнем, тоже не претерпела достоверного улучшения в этот период у пациенток обеих групп.

У пациенток II и IV групп, получавших донатор оксида азота в лечебном цикле ОКО, в день переноса эмбрионов в полость матки выявлены следующие особенности изменений параметров гемодинамики (диаграмма 4).

Динамика изменений показателей л* а точи ого кровотока у пациенток Ни ¡V групп после пр имен си и я донатора оксида азота по сравнению с пациентками /// группы

1*1 ИД II

ГР>'1!МИ

14 МЛ III

группа

Различия статистически даставерпы р < ОМ5

Нами отмечено достоверное снижение Р1 в маточных артериях у пациенток I] группы, У женщин IV группы снижение индексов сосудистого сопротивления маточному кровотоку отмечено на уровне маточных И радиальных артерий, что является следствием кумулирующего влияния магнитотерапии и билденафила цитрата. В группе сравнения снижение индексов носили недостоверный характер.

При исследовании динамики изменения толщины эндометрия на фоне лечеиия донатором оксида азота выявлено увеличение (р<0,05) показателя во 11 и IV группах, что связано с эффектом выраженного кровейаполнения маточных артерий. Однако, в день переноса эмбрионов в полость матки, этот показатель был самым высоким и составил 9,9 мм в I группе пациенток, в сравнении с остальными. Исследования структуры эндометрия в день переноса эмбрионов показали, что улучшение отмечено лишь у пациенток [ группы, что составило 78% случаев, в то время как эта величина у женщин II, Ш и IV групп изменений не претерпела.

Динамика изменении толщины эндометрия во II и IV группах (с донатором оксида азота) и в день переноса эмбрионов у пациенток всех групп

Сравнительные результаты Допплерометрии сосудов матки в день переноса эмбрионов у пациенток исследуемых групп выявили низкие индексы сосудистого сопротивления в группах, в которых проводилась интенсивная низкочастотная магнитотерапия и/или использовался силдснафил цитрат. При этом наиболее низкие значения данных показателей, затрагивающие бассейны маточных, аркуатных и радиальных артерий отмечены только у пациенток 5 группы с интенсивной низкочастотной магнитотерапией. Величины индексов сосудистого сопротивления у пациенток этой группы достоверно отличались от остальных.

Выявленные изменения маточной гемодинамики у больных II группы произошли за счет взаимного усиления терапевтических эффектов при использовании вазоактивного силдснафил а цитрата и гормональных препаратов, используемых при стимуляции супер овуляции. Это привело, в Конечном счете, к повышению конечной диастолической скорости кровотока.

Избирательное улучшение ИСС на уровне крупных маточных, мелких аркуатных и радиальных артерий произошли и у женщин IV группы с

"грубыми" нарушениями состояния эндометрия. На основании полученных данных можно судить об однонаправленности и синергичном действии силдспафила цитрата и ПсМП НЧ на маточную гемодинамику, т. с. эффективности проводимой терапии.

У пациенток III группы (сравнения) отмечены положительные изменения на уровне только мелких аркуатных артерий, расположенных в периферическом слое миометрия, кровоток которых имел более низкий уровень резистентности, чем в сосудах крупного калибра. Снижения (piÜ,Q5) угол независимых индексов PI и IR связаны, по-видимому, только с действием препаратов эстрадиола на сосудистую стенку, используемого при стимуляции суперовуляции.

Диаграмма б

Сравнительные результаты допплерометрии сосудов матки у пациенток 1,11,111 и IV групп в день переноса эмбрионов в полость матки

I гр\ ппя II группа III группа IV группа

Таким образом, полученные результаты подтверждают необходимость использования наряду с традиционной гормональной, дополнительной терапии, направленной на улучшение маточного кровотока и подготовки

эндометрия к имплантации с целью повышения эффективности программы ЭКО в целом

Анализ данных фолликуло-, оо- и раннего эмбриогенеза показал, что в сравниваемых группах среднее число полученных эмбрионов на 1 пациентку и процент эмбрионов «хорошего» качества достоверно не различалось

Основным критерием эффективности лечения в рамках программы ЭКО является частота наступления беременности Согласно полученным результатам, наибольшая частота наступления беременности была отмечена в I исследуемой группе, где данный показатель составил 37,5% Во II группе беременность наступила у 24,1% женщин В III группе программа ЭКО успешно завершилась беременностью только в 17,3% случаев, а в IV группе, которая была самой сложной, данный показатель составил 28,6% Репродуктивные потери в I группе пациенток были наименьшими и составили 8,3%, во II группе -14,3%, а в IV группе женщин - 12,5% случаев В группе сравнения, в которой не проводили дополнительной подготовительной терапии, этот показатель был самым высоким и составил 20%

Исходы наблюдаемых беременностей

Оцениваемые показатели I группа (п=32) II группа (п=29) III группа (п=30) IV группа (п=30)

абс % абс % абс % абс %

Биохимическая беременность 13 40,7* 8 27,6 6 20 9 30

Клинических беременностей на цикл стимуляции 12 37,5* 7 24,1* 5 16,7 8 26,7 *

Клинических беременностей на перенос эмбрионов 12 37,5* 7 24,1* 5 17,3 8 28,6 *

Угроза прерывания беременности 5 41,7* 3 42,9* 4 80 6 75

Неразвивающаяся беременность 0 0 1 14,3 1 20 1 12,5

Самопроизволь ный выкидыш 1 8,3 0 0 0 0 0 0

Многоплодная беременность 0 0 0 0 1 3,4 0 0

Роды своевременные преждевременные 8 3 66,7 25 4 2 57,1 28,6 2 2 40 40 4 3 50 37,5

*-различие выделенных параметров статистически достоверно по отношению к группе сравнения (р<0,05)

Полученные результаты свидетельствуют, что эффективность воздействия интенсивной низкочастотной магнитотерапии и силденафила цитрата на маточный кровоток и состояние эндометрия находятся в прямой зависимости с числом реально полученных беременностей и репродуктивных потерь в первом триместре

На основании комплексного обследования пациенток, мы пришли к выводу, что результативность программы ЭКО у женщин с ранее неэффективными попытками зависит от оптимизации подготовительного

этапа программы Включение в комплекс лечебных мероприятий интенсивной низкочастотной магнитотерапии и донатора оксида азота показало целесообразность и эффективность использованных методов

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о необходимости дифференцированного подхода к выбору лечебной тактики

Выводы

1 У пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием и ранее безуспешными исходами программы ЭКО в 82,3% случаев выявляются нарушения внутриорганной маточной гемоциркуляции При этом повышение индексов сосудистого сопротивления на уровне маточных артерий отмечено в 27,3% случаев, аркуатных - в 16,5% случаев, радиальных - в 35,5% случаев, а их сочетанные нарушения выявлены в 20,6% случаев

2 В механизме лечебного действия интенсивной низкочастотной магнитотерапии и донатора оксида азота существенную роль играет вазотропный эффект и, как следствие, - восстановление, улучшение маточного кровотока и состояние эндометрия у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием и ранее безуспешными попытками ЭКО Это позволяет считать данный метод лечения в программах ВРТ патогенетически обоснованным и клинически эффективным

3 Применение интенсивной низкочастотной магнитотерапии у пациенток в программе ЭКО позволяет повысить ее результативность до 37,5% и снизить частоту репродуктивных потерь до 8,3% Указанный эффект обусловлен улучшением маточной гемодинамики на всех трех изучаемых уровнях маточных, аркуатных и радиальных артериальных сосудах

4 Эффективность программы ЭКО при использовании донатора оксида азота (силденафила цитрата) составляет 24,1%, а частота репродуктивных потерь - 14,3% Результат обусловлен улучшением маточной гемодинамики на уровне маточных и аркуатных артерий

5 Эффективность программы ЭКО при сочетанием использовании низкочастотной магнитотерапии и донатора оксида азота составила 28,6% у пациенток с "грубыми" структурными нарушениями в эндометрии и расстройствами маточной гемодинамики, а величина репродуктивных потерь составила 12,5% Указанный эффект обусловлен улучшением гемодинамики на уровне маточных артерий и избирательным воздействием на аркуатные и радиальные артерии

6 Дифференцированный выбор воздействия интенсивной низкочастотной магнитотерапии и/или донатора оксида азота у женщин при подготовке к программе ЭКО необходим с учетом клинико-анамнестических данных, показателей УЗ - исследования состояния эндометрия и допплерометрии сосудов матки, что позволяет повысить результативность программы, снизить процент репродуктивных потерь и повысить частоту своевременных родов

Практические рекомендации

1 У больных с трубно-перитонеальным бесплодием и ранее безуспешными исходами программы ЭКО целесообразно проведение динамического цветового допплеровского картирования и допплерометрии сосудов матки во II фазу овуляторного менструального цикла В случае выявления нарушений маточной гемодинамики целесообразно проведение коррекции выявленных изменений с учетом клинико-анамнестических данных и показателей допплерометрии Вариантами выбора методов воздействия могут быть интенсивная низкочастотная магнитотерапия, силденафил цитрат или их сочетание

Методика интенсивной низкочастотной магнитотерапии

Подготовку начинали на 5-7 день менструального цикла и проводили в течение 10 рабочих дней Использовали отечественный аппарат «Полюс-2», имеющий комплект индукторов (вне- и внутриполостных), заключенных в

пластмассовые оболочки В работе были использованы индуктор №3 с прямым сердечником и №2 (внутриполостной) Индуктор №3 располагали контактно в надлобковой области, индуктор №2 (внутриполостной) вводили в задний свод влагалища до появления сопротивления тканей дальнейшему продвижению Режим генерации магнитного поля прерывистый, ток пульсирующий, частота 50 Л, ручка переключателя «интенсивность» в положении «4» Процедуры продолжительностью по 20 минут проводили ежедневно, 3 раза в день, с интервалом не менее двух часов Курс составил 30 воздействий

Методика применения донатора оксида азота (N0) — Силдепафила цитрата

Второй вариант подготовки эндометрия включал использование донатора N0 — силденафила цитрата в лечебном цикле ЭКО С информированного согласия пациенток, препарат назначался дважды в день в виде вагинальных суппозиториев на основе масла какао с содержанием 25мг действующего вещества в одной свече, со дня достижения лидирующим фолликулом диаметра 14 мм, с отменой препарата за 48 часов до процедуры переноса эмбрионов

Методика сочетанного применения интенсивной низкочастотной магнитотерапии и донатора оксида азота

Третий вариант подготовки эндометрия включал поочередное использование низкочастотной магнитотерапии в цикле, предшествующем лечебному, с последующим применением суппозиториев с силденафила цитратом в лечебном цикле ЭКО

2 При проведении допплерометрии сосудов матки в день переноса эмбрионов повышение индекса резистентности (ГО.) на уровне радиальных артерий более 0,67, целесообразно рассматривать как показание к отмене

переноса эмбрионов в данном цикле и их криоконсервации с целью последующего использования при более благоприятных условиях для имплантации, или включения супружеской пары в программу «суррогатного материнства»

3 При наличии удовлетворительных ультразвуковых характеристик эндометрия (толщина > 9мм и многослойная структура), следует отметить возможный неблагоприятный исход программы ЭКО у пациенток, значении пульсационного индекса в маточных артериях которых на день переноса эмбрионов было >3,0

4 Применение интенсивной низкочастотной магнитотерапии в рамках подготовки к программе ЭКО рекомендовано пациенткам с трубно-перитонеальным бесплодием и указанием на наличие перенесенных воспалительных заболеваний эндометрия в сочетании с нарушениями маточной гемодинамики на уровнях как крупных, так и мелких маточных артерий Интенсивная низкочастотной магнитотерапия с помощью аппарата «Полюс-2» имеет только общие противопоказания к применению, предписанные для физиотерапии, каких-либо специальных противопоказаний не выявлено

5 Использование донатора оксида азота рекомендовано пациенткам, у которых изменения состояния эндометрия не затрагивают базальный слой и отсутствуют нарушения маточной перфузии на уровне миометрий-эндометрий

6 С целью предупреждения возможных осложнений, перед назначением донатора оксида азота необходим тщательный анализ экстрагенитальных заболеваний у женщин Использование силденафила цитрата противопоказано пациенткам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и нарушениями кровообращения, особенно в случаях приема лекарственных препаратов, содержащих донаторы оксида азота (нитроглиценин и др) Поскольку указанные заболевания являются противопоказанием для программы ЭКО в целом, специальным противопоказанием для применения

силденафила цитрата у наших пациенток, является индивидуальная непереносимость

7 Для пациенток с «тонким» эндометрием и наличием глубоких изменений в параметрах маточной гемодинамики целесообразно применение сочетанного воздействия в виде низкочастотной магнитотерапии в цикле, предшествующем стимуляции суперовуляции, с последующим применением силденафила цитрата в лечебном цикле ЭКО

8 Использование вышеуказанных методик с целью улучшения маточной гемодинамики не противопоказаны пациенткам с сопутствующей миомой матки, не требующей оперативного лечения

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Кузьмичев Л Н , Алиева К У , Ипатова М В , Комиссарова Ю В Опыт применения силденафила цитрата и низкочастотной магнитотерапии в программе ЭКО // Мать и дитя Материалы VIII Российского форума/ - М , 2006 - С 423

2 Кузьмичев Л Н , Алиева К У , Ипатова М В Эффективность применения ПеМП НЧ в подготовке эндометрия к программе экстракорпорального оплодотворения //Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии Материалы Международного конгресса «Здравница-2006»/ Сочи, 2006 - С 46

3 Кузьмичев Л Н , Алиева К У, Ипатова М В Роль магнитотерапии в подготовке эндометрия к программе экстракорпорального оплодотворения // Аллергология и иммунология - 2006 - Т 7 - №1 - С 65

4 Кузьмичев Л Н, Алиева К У, Ипатова М В Возможности восстановительной магнитотерапии в программе экстракорпорального оплодотворения // Проблемы репродукции - 2006 - Специальный выпуск - С 144

5 Кузьмичев Л Н , Алиева К У , Комиссарова Ю В Особенности маточного кровотока у пациентов программы ЭКО и ПЭ // Практическая гинекология от новых возможностей к новой стратегии Материалы Международного конгресса / М,2006 - С 10

6 Алиева К У , Кузьмичев Л И , Ипатова М В , Комиссарова Ю В Эффективность применения низкочастотной магнитотерапии и силденафила цитрата в комплексной подготовке эндометрия у женщин с внутриматочной патологией // Человек и лекарство Материалы XIV Российского Национального конгресса / - М , 2007 -С 262

Заказ № 156/04/07 Подписано в печать 18 04 2007 Тираж 50 экз Уел пл 1,5

ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 \v\vw с/г ги , е-тт1 т/о@с/г ги