Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Применение сочетанной низкоинтенсивной лазеротерапии в рамках немедикаментозной подготовки эндометрия в программах вспомогательных репродуктивных технологий

На правах рукописи

003068287'

ГАЙВОРОНСКАЯ ОКСАНА СЕРГЕЕВНА

ПРИМЕНЕНИЕ СОЧЕТАННОЙ НИЗКОИНТЕНСИВНОЙ ЛАЗЕРОТЕРАПИИ В РАМКАХ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ПОДГОТОВКИ ЭНДОМЕТРИЯ В ПРОГРАММАХ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

14.00.01- акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2007

003068287

Работа выполнена в ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий» в отделении вспомогательных технологий в лечении бесплодия

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

Леонид Николаевич Кузьмичев

Аркадий Михайлович Стыгар Игорь Борисович Манухин

Ведущая организация: Московский областной научно-

исследовательский институт акушерства и гинекологии

Защита диссертации состоится «_» мая 2007 года, в_часов на

заседании Диссертационного совета К001.053.01 при ФГУ Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий по адресу 117997, г. Москва, ул. академика Опарина, д.4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий».

Автореферат разослан «_»_2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Е.А. Калинина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Охрана и сохранение репродуктивного здоровья женщины является важнейшей медицинской и государственной задачей, благополучное решение которой определяет возможность воспроизводства вида и сохранение генофонда (В.И.Кулаков, 2002). Однако частота бесплодного брака в России достигает 1517% и в настоящее время имеет стойкую тенденцию к росту. Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) на современном этапе являются последним этапом терапии для женщин, ранее длительно получавших лечение по поводу различных форм бесплодия (В.И. Кулаков, В.Н. Прилепская, 2001, М.Б. Аншина, 2002).

Актуальность проблемы определяется тем, что частота наступления беременности по данным разных центров ЭКО по-прежнему не выходит за пределы 20-40% и зависит от совокупности многих факторов (B.C. Корсак, 2006).

Важное значение при реализации программы ЭКО и ПЭ имеет функциональное и анатомическое состояние эндометрия. Известно, что только 10-15% эмбрионов, перенесенных в полость матки при ЭКО и ПЭ, проходят полноценную имплантацию (P. Drbohlav, Е. Halkova, 1998). Фундаментом имплантации является взаимодействие эмбриона и рецепторного аппарата эндометрия. По данным A.B. Кузьмина и соавт.(2000), среди пациенток, готовящихся к программе ЭКО и ПЭ, нормальный эндометрий наблюдался только в 12,9%. В связи с этим, представляется необходимым повышение эффективности метода ЭКО и ПЭ путем тщательной подготовки эндометрия к программе.

Учитывая ограниченную эффективность общепринятых в настоящее время гормональных препаратов и высокую медикаментозную нагрузку на организм пациентки в программе ЭКО и ПЭ, особую значимость приобретает разработка новых способов подготовки эндометрия к программе ЭКО с помощью немедикаментозных методов воздействия.

В литературе последних лет появились публикации, иосвящеппые применению преформированных физических факторов для улучшения состояния эндометрия (В.М. Зуев, Т.А. Джибладзе, 1997, О.И. Балтуцкая, 2000, Л.Ю. Ганиева, 2002, Т.И. Гогоберидзе, 2003, С.Ю. Ншанян, 2004, С.А. Мартынов, 2005, Л.Н. Кузьмичев, 2006)

Одним из известных, по недостаточно широко используемых с этой целыо физических методов воздействия, является низкоинтенсивная лазеротерапия.

Обладая бактерицидным, регенераторным, иммунокоррегирующим эффектом (В.Е. Илларионов, 2000, ЯЛ. ЬагкаГате, 2001, В.А. Буйлин, 2003, В.Н. Федорова и соавт., 2002), а также способностью улучшать трофику тканей и повышать чувствительность рецепторов, лазер в терапевтических концентрациях является высокоэффективным способом воздействия на эндометрий с целью подготовки его к имплантации.

В литературе имеются единичные публикации, посвященные использованию внутриматочпой лазеротерапии и внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) у пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза (О.И. Балтуцкая, 2000, С.Б. Назаралиева, 2000, С.Ю. Ншанян, 2004). Однако возможность использования сочетаниой низкоинтенсивной лазеротерапии для подготовки эндометрия к имплантации в программах ЭКО и ПЭ не изучеиа. Указанное обстоятельство и предопределило цель и задачи исследования.

Цель исследования: повысить эффективность лечения бесплодия в программах ЭКО и ПЭ путем подготовки эндометрия к имплантации с помощью сочетанной низкоинтенсивной лазеротерапии.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности изменений структурно-функционального состояния эндометрия у пациенток с отрицательным исходом программы ЭКО и ПЭ.

2. Изучить возможности коррекции изменений структурно-функционального состояния эндометрия при использовании низкоинтенсивпой лазеротерапии.

3. Исследовать характер адаптационных реакций по ряду критериев морфологии белой крови у пациенток с бесплодием и возможности повышения песпецифической резистентности организма при использовании пнзкоинтенеивной лазеротерапии.

4. Изучить особенности коагуляционных свойств крови у пациенток с длительным бесплодием и влияние лазеротерапии на показатели их гсмостазиограммы.

5. Обосновать использование внутривенного лазерного облучения крови у пациенток с бесплодием в качестве подготовки к программе ЭКО и ПЭ.

6. Разработать показания и противопоказания к применению сочетанпой низкоинтенсивиой лазеротерапии и ВЛОК в рамках немедикаментозной подготовки эндометрия к имплантации в программах ВРТ.

Научная новизна:

Впервые проведено комплексное исследование влияния сочетанной впутриматочной и/или внутривенной низкоинтенсивной лазеротерапии на структурно-функциональное состояние эндометрия, адаптационные реакции организма, коагуляциониые свойства крови и маточный кровоток у женщин с длительным бесплодием и неудачными попытками ЭКО и ПЭ в анамнезе. Показана необходимость проведения комплексного клинико-лабораторного, морфологического, ультразвукового и допплерометрического методов исследования при подготовке к программе ВРТ и определение особенностей структурно-функциональных нарушений в эндометрии у пациенток с ранее неэффективными попытками ЭКО. Впервые на основании проведенного комплексного исследования определены критерии дифференцированного подбора действенного метода проведения лазеротерапии. Доказано, что

лазеротерапия способствует оптимизации подготовки эндометрия у пациенток с длительным бесплодием к очередной попытке ЭКО за счет улучшения стуктурно-функциопалышго состояния эндометрия, нормализации коагуляционных свойств крови, улучшения маточного кровотока, а также усиления адаптационных реакций организма у пациенток с длительным бесплодием.

Практическая значимость:

С помощью сочетанной внутриматочной и/или внутривенной ннзкоэнергетической лазеротерапии достигнута оптимизация подготовки эндометрия к имплантации в программах ЭКО и ПЭ. Разработаны методика применения, показания и противопоказания к использованию сочетанной (внутриполостной и внутривенной) лазеротерапии, а также метода внутривенного лазерного облучения крови (БЛОК) у пациенток с длительным бесплодием и рапсе неэффективными попытками ЭКО и ПЭ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Причиной отрицательных исходов программ ЭКО и ПЭ у пациенток с длительным трубно-перитонеальным бесплодием более чем в 80% случаев является функциональная неполноценность эндометрия.

2. Применение сочетанной лазеротерапии и\или БЛОК у пациенток с трубно-перитонеальным бесплодием и неудачными попытками ЭКО и ПЭ в анамнезе улучшает функциональное состояние эндометрия и повышает результативность лечения бесплодия в программах ВРТ.

3. Выбор метода лазеротерапии должен осуществляться дифференцированно с учетом сопутствующей патологии. Использование сочетанной (внутривенной и внутриматочной) лазеротерапии является патогенетически обоснованным при

лечении пациенток с трубио-перитонеальным фактором бесплодия без сопутствующих гормопозависимых заболеваний. При наличии последних - показано применение внутривенного лазерного облучения крови.

Внедрение результатов исследований в практику:

Результаты исследования внедрены в работу гинекологического отделения восстановительного лечения и отделения вспомогательных технологий в лечении бесплодия ФГУ НЦ АГиП Росмедтехнологий. Материалы диссертации изложены на XIV международной конференции РАРЧ «Репродуктивные технологии сегодня и завтра» (Москва, 2004); II Международном конгрессе «Актуальные вопросы вспомогательных репродуктивных технологий (проблемы и решения)» (Москва, 2005); Международной конференции «Эмбрион человека как клинический и лабораторный объект» (Екатеринбург, 2005); Международном конгрессе «Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии» (Москва, 2006). По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Апробация работы

Апробация диссертации была проведена на межклинической конференции 7.02.07 и заседании Аиробационпой комиссии ФГУ "НЦ АГиП Росмедтехнологий" 9.03.07.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендации и списка литературы. Работа изложена на 163 страницах формата А4, шрифтом 14 Times New Roman, содержит 28 таблиц, 13 рисунков. Библиография включает в себя 294 источника, в том числе 148 отечественных и 146 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В основу работы положен анализ результатов обследования и лечения 112 женщин в возрасте от 23 до 35 лет (средний возраст 30,2±0,32 года) с трубпо-перитонеальным бесплодием и длительностью заболевания от 2 до 13 лет. Все пациентки на момент включения в исследование имели от 2 до 6 неудачных попыток лечения бесплодия методом ЭКО и ПЭ, а также неоднократно получали медикаментозную (гормональную и противовоспалительную) и физиотерапию.

В соответствии с задачами исследования все больные подразделены на 3 группы:

- I группа - 42 женщины, получившие сочетанную внутривенную и внутриматочную лазеротерапию при подготовке к программе ЭКО и ПЭ;

- II группа - 37 женщин, получившие внутривенное лазерное облучение крови перед программой ЭКО и ПЭ. У 18 из них была миома матки малых размеров с иптерстициалыю-субсерозным или субсерозным расположением узла, не требующая оперативного лечения.

-III группа (группа сравнения) — 33 женщины с аналогичным анамнезом без указанных воздействий.

Из исследования исключены супружеские пары с мужским фактором бесплодия и пациентки с эндокринной патологией. Допустимым эндокринологическим нарушением считали только наличие признаков гормональной недостаточности второй фазы цикла, что часто является вторичным после перенесенных операций в брюшной полости и малом тазу.

Все другие указанные ниже клинические и лабораторно-инструментальиые характеристики пациенток имели случайное распределение по группам.

Программа обследования пациенток включала общее клиническое обследование с изучением данных анамнеза, характера менструальной и репродуктивной функций, особенности течения основного заболевания. Проводили анализ медицинской документации, фиксирующей диагностические

и лечебные мероприятия, направленные на установление и\или устранение причин бесплодия. Всем пациенткам проводили расширенную копъпоскопию для исключения наличия фоновых и предраковых процессов шейки матки при помощи кольпоскопа фирмы LEISEGANG, Германия, с восьмикратным увеличением.

Оценку микробной флоры влагалища, цервикалыюго канала и полости матки проводили бактериоскопическими, бактериологическими методами и методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Всем пациенткам проводили клиническое исследование крови, мочи, биохимического анализа для выявления противопоказаний к проведению лазеротерапии. Для оценки характера адаптационных реакций по ряду критериев морфологии белой крови по Гаркави JI.X. и соавт. (1990г.) проводили дифференцированный подсчет 200 клеток белой крови. Для исследования состояния гипоталамо-гипофизарио-яичниковой системы и функции яичников, а также для исключения патологии надпочечников, щитовидной железы и гиперпролактинемии проводили определение концентраций гормонов крови иммунохимическим методом на автоматическом хемилюминесцентном анализаторе IMMULITE 1000 и стандартных реагентов к нему фирмы Diagnostics Products Corporation, США.

Оценку параметров гемостазиограммы проводили всем пациенткам до и после курса лазеротерапии па коагулометре «Тромбостат-1» фирмы Behnk Elektronik, Германия. Определяли общее количество тромбоцитов, тромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновый индекс (ПТИ), концентрацию фибриногена. Уровень растворимого фибрина в плазме (РФМК) определяли орто-фенантролиновым методом с использованием стандартных тест-систем «РФМК-тест» фирмы «Технология- стандарт», Россия.

Мипигистероскопию проводили всем пациенткам перед включением в исследование на 5-8 день менструального цикла с использованием жесткого

«офисного» гистероскопа фирмы Karl Storz, Германия с наружным диаметром дистальной части 2,4 мм.

Для оценки характера секреторных преобразований эндометрия во вторую фазу менструального цикла всем пациенткам проводили гистологическое исследование Пайпель-биоптатов эндометрия на 20-22 день 28-ми дневного менструального цикла, т.е. на 5-7 день после овуляции, диагностированной по данным эхографии. Биопсию эндометрия проводили до начала лечения и в следующем цикле после проведенной лазеротерапии.

Эхографическое и допплерометрическое исследование органов малого таза осуществляли с помощью ультразвукового аппарата PICUS, фирмы ESAOTE Pie Médical, Голландия трансвагинальным конвексным датчиком с частотой 7,5 МГц в режиме «real-time», сочетающим в себе возможность сканирования в B-режиме, цветовое допплеровское картирование и режим спектрального допплера.

Ультразвуковое исследование выполняли на 8-10 день менструального цикла и на 20-22 день 28-дневного менструального цикла (5-7 день после наступления овуляции) до курса терапии и в следующем цикле после проведенного лечения, а также в процессе стимуляции суперовуляции в программе ЭКО и ПЭ. Эхографию в B-режиме на 20-22 день менструального цикла дополняли проведением цветового допплеровского картирования (ЦДК) и допплерометрии. Оценивали кровоток в маточных, аркуатных и радиальных артериях. При анализе кривых скоростей кровотока вычисляли показатели систоло-диастолического отношения (S\D), пульсационный индекс (PI) и индекс резистентности (IR). По динамике изменений этих показателей после проведенного лечения оценивали влияние лазеротерапии на кровоток в эндометрии.

Статистическую обработку результатов исследований проводили на персональном компьютере с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel» и пакета прикладных программ «Statisticafor Windows» v. 7.0, Stat Soft Inc. (США).

При выявлении в результатах посева менструальной крови возбудителей патогенной и условно-патогенной групп пациенткам назначали курсы антибактериальной терапии с учетом чувствительности флоры. Проводили два курса 5-7 дневной противомикробной терапии: во время менструации до курса лазеротерапии и в следующем менструальном цикле одновременно с проведением физиолечения.

В случае обнаружения методом ПЦР возбудителей TORCH- комплекса, пациентке проводили лечение в соответствии с общепринятыми стандартами диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путем. К проведению лазеротерапии приступали только после получения отрицательных контрольных результатов молекулярно-биологического исследования.

Методики лазеротерапии

Всем пациенткам I группы проводили курс сочетанной низкоинтенсивной лазеротерапии с применением внутривенного и внутриматочного способов подведения лазерного излучения. Пациенткам II группы применяли только внутривенное лазерное облучение крови.

В качестве источника, генерирующего лазерное излучение, использовали лазерный терапевтический аппарат ALTO-05M, предназначенный для достижения терапевтических эффектов путем светолечения низкоинтенсивным лазерным излучением в красной (X = 0,65-0,67 цш) и инфракрасной (X = 0,820,98 цш) области спектра, в комплекте с лазерными полупроводниковыми диодами.

В качестве подводящих лазерное излучение устройств использовались специально разработанные пластиковые световоды из стеклянного волокна с поливиниловой оплеткой фирмы «Полироник» Института прикладных проблем волоконной оптики (ИППВО), Москва, одноразового использования.

Эксплуатация аппарата производилась в соответствии с нормативными документами по использованию лазерного излучения в медицинской практике.

Курс внутривенной или сочетанной внутривенной и внутриматочной лазеротерапии составлял 6 процедур, которые проводились ежедневно, начиная с 5-7 дня менструального цикла в амбулаторных условиях.

Методика проведения внутривенной лазеротерапии: положение пациентки на процедурной кушетке - лежа. С соблюдением правил асептики и антисептики путем венепункции в локтевую вену вводили специальную стерильную иглу с лазерным световодом, к дистальному концу иглы подводили световод от излучателя, затем включали лазерный аппарат. Облучение проводили в течение 30 минут красным светом (X = 0,65 цт) в непрерывном режиме, мощность па выходе световода 1мВт.

Методика проведения внутриматочной лазеротерапии: перед проведением процедуры опорожнялся мочевой пузырь, положение пациентки -лежа на спине в гинекологическом кресле с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах и разведенными ногами. В асептических условиях шейка матки обнажалась в зеркалах, и после обработки влагалища и шейки матки раствором антисептика в цервикальный канал вводился стерильный лазерный световод одноразового использования. Облучение проводилось в течение 7 минут красным светом (X = 0,65 цш) в непрерывном режиме, мощность на выходе световода 10мВт с учетом рассеивания излучения при прохождении по световоду.

В следующем менструальном цикле после проведения лечения и контрольных лабораторно-инструментальных исследований пациентку включали в программу ЭКО и ПЭ. Стимуляцию суперовуляции проводили по длинному протоколу с использованием агониста ГнРГ Диферелина 0,1 фирмы Бофур Ипсен Интернасьональ, Франция, с 19-21 дня менструального цикла и рекомбинантного ФСГ Пурегона фирмы Organon, Голландия, со 2 деш менструального цикла. Перенос эмбрионов в полость матки осуществляли на 3 сутки культивации катетером Wallace Embrio Replacement, фирмы «Portex Limited», Великобритания. Поддержка посттрансферного периода не отличалась от общепринятой и включала в себя препараты микронизированного

прогестерона, витамины, спазмолитики. Наступление беременности диагностировали по результатам анализов крови на ß- субъединицу хорионического гонадотропина (ß-ХГЧ) на 13-14 сутки после переноса эмбрионов и по данным УЗИ на 21 день после ET.

Процент наступления беременности рассматривали как основной критерий эффективности проведенной терапии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ жалоб, данных анамнеза, менструальной и репродуктивной функций пациенток показал, что исследованные больные, наряду с длительно текущим бесплодием, имели отягощенный гинекологический и общесоматический анамнез.

Для обследованных больных характерна высокая частота соматической патологии (85,7% случаев) и экстрагенитальных оперативных вмешательств (72,3% случаев). Более половины женщин указывали на наличие в анамнезе искусственного прерывания беременности (52,4% пациенток I группы, 43,2% пациентки II группы и 54,5% пациенток III группы). Самопроизвольный выкидыш наблюдался у 4(9,5%) пациенток I группы, 5(13,5%) пациенток II группы и 3 (9,1%) пациенток III группы. Более чем 60% больных имели в анамнезе лапароскопические гинекологические операции. Чревосечение по поводу внематочной беременности перенесли 40,5% пациенток I группы, 32,4% пациенток II группы и 33,3% пациенток III группы.

Изучение структуры гинекологических заболеваний показало, что наиболее часто встречался в анамнезе острый или подострый сальпингоофорит (97,6% пациенток I группы, 83,8% пациенток II группы, 87,9% пациенток III группы). Был высок удельный вес острого эндометрита, что составило от 30,3% до 35,1% случаев. Наличие инфекций TORCH-комплекса в анамнезе выявлено у 68,8% больных, пролечены по поводу урогениталыюй патологии в процессе исследования 40,2% пациенток. Более чем у половины пациенток было диагностировано наличие патогенной микрофлоры по данным посевов менструальной крови, также проведена антибактериальная терапия.

Наиболее частыми микробными агентами были анаэробы (12,1- 28,6%) и представители кишечной группы Г рам «»отрицательной и Грамм-положительной флоры (18,9- 28,6%).

Малые формы наружио-Шгвитального эндомстриоза, верифицированного и пролеченного лапароскоиически, отмечены у 9(21,4%) пациенток I группы, 13(35,1%) пациенток II группы и 7(21,9%) пациенток Ш группы.

Диализ структуры причин бесплодия у больных, показал, что в 49,1% случаев длительно текущее трубпо-неритоисалыюе бесплодий сопровождается наличием маточного фактора бесплодия, что обусловлено единством этиологии и патогенеза воспалительных заболеваний органов малого таза (рисунок 1 ).

рТрубно-перитонпапьныи и MilTOHHLIH факторы Бесплодии

■ Наружио-генитальный эндомотриоз

Трубно-пвритонеальеый фактор

Тру6нО'Перитонеапьнь1й фактор и на ружно -ге н нтал ьн ы к 11Д: м-■

Рисунок I. Структура причин бесплодия обследуемых больных

Любой хронический воспалительный процесс органов малого таза и, как следствие, стойкое бесплодие является проявлением возникшего дефекта в системе защиты и приспособления Организма к меняющимся условиям окружающей среды. Дисфункция иммунной системы при хроническом воспалительном процессе обуславливает развитие порочного круга, чрезвычайно затрудняющее восстановление гомеостаза (B.C.] lay ков. 1998). Детализация лейкограммы, предложенной Гаркави J1.X, и соавт. (1998), отражает состояние общей реактивности организма исследуемых пациенток и динамику изменений соотношения благоприятных и неблагоприятных адаптационных реакций после проведения лазеротерапии. Результаты представлены на рисунке 2.

I группа I группа II группа II группа III группа III группа

до после до после до после лечения лечении лечения лечения лечения лечения

|р Благоприятный И неблагоприятный |

I

Р<0,05 для I и 1! группы

Рисунок 2. Динамика изменение процентного соотношения характера адаптационных реакций до и после лечения

Как* видно из представленного рисунка, неблагоприятные адаптационные реакции были присущи веем пациенткам трёх обследуемых групп, где чаще выявлялась реакция хронического стресса, которая характерна для больных с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза и указывает на нарушения адаптаи ионно-п риспособител ьных процессов в организме.

После сочеТанной лазеротерапии у пациенток I группы усиление адаптационных реакций отмечено па 64,3%, где превалировала реакция повышенной активации, наиболее благоприятная и предшествующая выздоровлению. Во II группе динамика положительных сдвигов была не столь значительна, однако выявленное усиление благоприятных реакций па 51,4% позволяет сделать вывод о высокой эффективности проведения внутривенного лазерного облучения крови. В 111 группе жепщпп при повторном анализе крови через месяц не было зарегистрировано статистически достоверных изменений.

Опыт работы с бесплодными женщинами позволяет выявить частую встречаемость патологии гемостаза у этой категории больных. Предположив, что причиной умеренной субклинической гиперкоагуляции у наших пациенток может являться хронический вялотекущий воспалительный процесс, провели статистический анализ данных гемостазиограммы исследуемых бальных.

|

I

Анализ исследования re м о стаз и о л о г и че с к и х показателей выявил наличие умеренной гиперкоагуляции у 28(66,7%) пациенток 1 группы, 26(70,3%) пациенток II группы и 21(63,6%) пациентки (II группы. Во всех остальных случаях выявлялась изокоагуляция, кроме 1(2,4%) пациентки I группы, где можно говорить только о тенденции к гипокоагуляции по данным тромбинового времени и АЧТВ (рисунок 3).

¡Признаки ги пер коагуляции I Изокоагуляция

□ Принаки гипокоагуляция

I группа II группа III группа (п=42) (п=37) (п=33)

р > 0,05

Рисунок 3. Коагуляционные свойства кропи больных ло лечения

Как показывают данные у женщин с трубно-перитонеальным фактором бесплодия, более чем в половине случаев выявляется скрытая гиперкоагуляция, которая ведет к снижению кровотока в мелких сосудах. Клинически у бесплодных пациенток это может проявляться неадекватной эндометриаяьной перфузией и, как следствие, нарушением процессов имплантации. Поэтому нормализация коагуляционных свойств крови имеет принципиальное значение при подготовке пациентки к программе ЭКО и ПЭ.

11осле проведенного курса лазеротерапии повторно исследовали показатели гемостазиограммы. Так, у пациенток 1 и II групп произошло достоверное снижение основных параметров гемостазиограммы (концентрации фибриногена, параметров АЧТВ и ПТИ), а также исчезновение из периферической крови растворимых комплексов мономер-фибрина (РКМФ). Произошедшие изменения привели к нормализации коагуляционных свойств крови и снижению частоты гиперкоагуляции в 1 группе до 4,8% случаев, во II группе до 13,5%.

Полученные данные свидетельствуют о гипокоагуляционном (нормализующем) эффекте лазеротерапии и возможности применения метода у пациенток с бесплодием как альтернативы медикаментозному лечению.

При проведении минигистсроскопии было подтверждено наличие признаков хронического эндометрита у 38% женщин I группы, 22% женщин II группы и 27% пациенток III группы. При выявлении гиперпластических процессов в эндометрии или внутри маточных синнехий проводилось оперативное лечение. Нормальный эндометрий выявлен у 45% пациенток 1 группы, 68% пациенток 11 группы и 58% пациенток III группы. Однако заключение минигистсроскопии, не является подтверждением его функциональной полноценности.

Поэтому следующим этапом инструментальной диагностики было проведение ПаЙлель-биопсии эндометрия на 20-22 день (5-7 день после овуляции) менструального цикла (рисунок 4).

100% 00% 60% 40% 20% 0%

□ средняя стадия фазы секреции В неполноценная секреторная трансформация

□ ПОЗДНЯЯ СТАДИЯ фазы пролиферации

р>0,05

Рисунок 4. Результаты Панпель-биопсии эндометрия до начала лечения

Данные Пайпел ь-био л сии эндометрия до лечения показывают, что только менее чем у половины обследуемых пациенток функциональное состояние эндометрия соответствовало средней стадии фазы секреции. Неполноценная секреторная трансформация эндометрия выявлена у 52.4% пациенток ] группы. 48,6% пациенток II группы и 48.5% пациенток Ш группы. Эндометрий 5( 11,9%)

пациенток I группы, 3(8,1%) пациенток II группы и 4 пациенток III группы вообще соответствовал поздней стадии фазы пролиферации, что свидетельствовало о глубоком поражении базалыюго и функционального слоев эндометрия.

В процессе исследования выявлено, что количество пациенток с функциональной неполноценностью эндометрия по данным Пайпель-биопсии значительно превышало число пациенток с НЛФ, подтвержденной гормональным исследованием крови. На этом основании можно сделать вывод, что причиной отставания или вовсе отсутствия секреторных преобразований в эндометрии является не снижение функции желтого тела, а нарушение рецепции в эндометрии вследствие перенесенного воспалительного процесса.

Данные литературы свидетельствуют о биостимулирующем эффекте низкоэнергетического лазерного излучения. Поэтому можно предположить, что улучшение процессов секреторной трансформации эндометрия будет происходить не только за счёт повышения чувствительности рецепторов, но и из-за усиления активности обменных процессов в экстрацеллюлярном матриксе эндометрия.

Анализ полученных контрольных биоптатов эндометрия у пациенток I и II групп после лазеротерапии показал, что пациенток I группы, где проводилась сочетанная лазеротерапия, полноценные секреторные преобразования были диагностированы в 69,1% случаев, что на 33,4% больше, чем до лечения. Во II группе, где использовался только внутривенный лазер, число пациенток с функционально полноценным эндометрием увеличилось не столь значительно, всего на 8,2% (рисунок 5).

□ средняя стадия фазы секреции ■ неполноценная секреторная трансформация

□ поздняя стадия фазы пролиферации

Р<0,05

Рисунок Функциональное состояние эндометрия у пациенток сравниваемых групп на 20-22 день менструального цикла после лечении

Таким образом, интенсивность позитивных изменений в эндометрии зависит от типа проводимой терапии. В I группе пациенток, у которых проведена сочетанная лазеротерапия, отмечена более выраженная реакция эндометрия.

Наряду с этим следует заметить, что у пациенток с тяжелым поражением эндометрия, где по данным мйНигнстероскопии выявлено обширное фиброзирование стенок полости матки, а по данным Пайпель-биопсии - поздняя стадия пролиферации, положительных изменений практически не произошло. При контрольном исследования биопгатов только у 2 из них была диагностирована ранняя стадия фазы секреции, что, в любом случае, не позволяло надеяться па успешную имплантацию эмбриона в программе ЭК О и ПЭ. Причиной безуспешности использования низкоинтенсивного лазера в данном случае является то обстоятельство, что лазерное излучение приводит к стимулирующему эффекту клеток той ткани, которой больше в зоне локального воздействия. Если основными клетками пораженного эндометрия являются фибробласты, а не клетки базального и покровного слоев эндометрия, то при воздействии физическим фактором будет происходить стимуляция дальнейшего фиброз про вания, что не приведет к улучшению функционального состояния эндометрия. Таким образом, можно заключить, что использование

низкоэнергетического внутриматочного лазера у пациенток с тяжелым атрофическим эндометритом нецелесообразно.

Анализ данных эхографии до и после лечения на 8-10 день менструального цикла показал, что у пациенток после проведения лазеротерапии отмечено улучшение структуры эндометрия. Однако толщина М-эхо достоверно увеличилась только у женщин после проведения сочетанной лазеротерапии (таблица 1).

Таблица 1

Динамика ультразвуковых характеристик эндометрия на 8-10 день менструального цикла до и после лечения

УЗИ параметры Группа I (п=42) Группа II (п=37) Группа III (п=33)

Толщина М-эхо, мм 6,6±0,2 7,6±0,2* 7,7±0,2 7,9±0,2 6,5±0,2 6,6±0,2

Однородность, % 22 (52,4%) 33* (78,6%) 22 (59,4%) 31* (73,8%) 19 (57,6%) 21 (63,6%)

Наличие гиперэхогенных включений в базальном слое, % 19 (45,2%) 15 (35,7%) 8 21,6%) 6 (16,2%) 12 (36,4%) 12 (36,4%)

Соответствие степени эхогенности фазе менструального цикла % 22 (52,4%) 32* (76,2%) 26 (70,3%) 29 (78,4%) 19 (57,6%) 19 (57,6%)

Симметричность передней и задней стенок эндометрия 35 (83,3%) 36 (85,7%) 34 (91,9%) 34 (91,9%) 29 (87,9%) 29 (87,9%)

*Р<0,05

Во II фазу менструального цикла, когда состояние эндометрия определяет возможность успешной имплантации бластоцисты, у пациенток I и II групп структура эндометрия также улучшилась. Достоверное увеличение толщины М-эха и количества больных с эндометрием, соответствующем по степени эхогенности фазе цикла, отмечено также только в I группе (таблица 2).

Таблица 2

Динамика ультразвуковых характеристик эндометрия на 20-22 день менструального цикла до и после лечения

УЗИ параметры Группа 1 (п=42) Группа II (п=37) Группа III (п=33)

до после до после ДО после

Толщина М-эхо, мм 8,1±0,2 9,1±0,1* 9,4±0,2 9,6±0,2 8,2±0,2 8,3±0,2

Однородность, % 18 (42,9%) 28* (66,7%) 21 (56,8%) 29* (78,4%) 17 (51,5%) 17 (51,5%)

Соответствие степени эхогенности фазе менструального цикла, % 20 (47,6%) 31* (73,8%) 22 (66,7%) 26 (70,3%) 18 (54,5%) 18 (54,5%)

*Р<0,05

Анализ допплерометрических показателей маточного кровотока до лечения свидетельствовал о снижении маточного кровотока у большинства обследуемых женщин, после курса лазеротерапии отмечено достоверное улучшение перфузии матки у пациенток I группы с сочетанной лазеротерапией (таблица 3).

Таблица 3

Параметры маточного кровотока до и после лечения

Показатель Маточная артерия Аркуатная артерия Радиальная артерия

I гр Игр III гр I гр Игр III гр 1гр Игр III гр

т о ч 0,97 0,96 0,91 0,88 0,85 0,87 0,84 0,86 0,84

о о с 0,93* 0,93* 0,91 0,82* 0,82* 0,87 0,78* 0,83* 0,84

рг о ч 3,33 2,86 3,28 2,41 2,06 2,20 1,80 1,70 1,57

а о п 3,11* 2,74* 3,26 2,28* 1,99 2,19 1,69* 1,66 1,57

8Л0 о ч 10,78 10,96 11,39 6,53 6,39 5,64 4,14 4,29 3,93

и о с 9,87* 10,45 11,20 5,60* 6,08 5,70 3,64* 4,21 3,88

*Р<0,05

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что проведенное лечение положительно сказалось на качестве эндометрия и состоянии эндометриалыюго кровотока у пациенток I группы с сочетанпой лазеротерапией.

Согласно полученным результатам, достоверно более высокой была частота наступления беременности в I исследуемой группе, где забеременели 18(42,9%) пациенток. Во II группе этот показатель был значительно ниже и составил 12(32,4%) человек. В III группе программа ЭКО и ПЭ успешно завершилась беременностью только у 7 (21,9%) пациенток.

При анализе частоты наступления беременности в зависимости от фактора бесплодия выявлено, что наиболее высокий процент отмечен в I группе женщин с сочетанием трубно-перитонельного и маточного фактора бесплодия (54,5%).

Сочетанная лазеротерапия обладает более высокой терапевтической эффективностью по сравнению с только внутривенной лазеротерапией у женщин с длительным бесплодием при подготовке к программе ЭКО и ПЭ. Это обусловлено тем, что при сочстанной лазеротерапии многогранные эффекты НИЛИ реализуются на местном и системном уровнях. Это способствует повышению общей реактивности организма и положительно влияет на качество функциональных процессов в эндометрии, обеспечивающих имплантацию.

Результаты исследования определили критерии назначения внутривенного лазерного облучения крови у бесплодных женщин. Так, БЛОК следует использовать у пациенток с вторичным бесплодием, для которых механизмы нарушения адаптации в результате перенесенных заболеваний могут являться основной причиной бесплодия. Применение БЛОК не противопоказано у пациенток с наружно-генитальным эндометриозом и миомами матки небольших размеров. Полученные данные позволяют оптимизировать подготовку таких пациенток к программе ЭКО и ПЭ.

Таким образом, проведенное исследование показало, что сочетанная внутриматочная и/или внутривенная лазеротерапия у женщин с бесплодием при

подготовке к программе ЭКО и ПЭ оказывает положительный эффект па структурно-функциональное состояние эндометрия, маточный кровоток и способствует повышению результативности программ ВРТ в целом. Выводы:

1. У пациенток с трубпо-перитонеальным фактором бесплодия и неэффективными попытками ЭКО и ПЭ в анамнезе в 83,9% случаев выявляются структурно-функциональные изменения эндометрия по данным минигистероскопии, Пайпель-биопсии эндометрия во вторую фазу менструального цикла, динамической эхографии и допплерометрии.

2. Гистологическое исследование эндометрия во вторую фазу менструального цикла в 60,7% случаев позволяет выявить нарушения секреторной трансформации эндометрия.

3. Использование сочетанной низкоинтенсивной лазеротерапии при подготовке эндометрия к программе ЭКО и ПЭ у пациенток с трубно-перитонеальиым бесплодием и неудачными попытками ЭКО и ПЭ в анамнезе является клинически эффективным, так как в 33,4% случаях способствует нормализации секреторной трансформации в эндометрии, а также улучшает эхографические характеристики эндометрия и повышает маточный кровоток. Процент наступления беременности в программах ЭКО и ПЭ после применения данного метода достигает 42,9%, что в два раза превышает эффективность лечения бесплодия в группе без предварительного воздействия низкоэнергетическим лазером.

4. Для пациенток с длительным бесплодием и неудачными попытками ЭКО и ПЭ в анамнезе в 80,4% случаев характерно наличие неблагоприятных адаптационных реакций по данным лейкограммы. Применение сочетанной низкоиитенсивиой лазеротерапии у данных пациенток позволяет па 64,3% улучшить адаптационные реакции и повысить неспецифическую резистентность организма.

5. У пациенток с длительным бесплодием и неудачными попытками ЭКО и ПЭ в анамнезе в 66,7% случаев выявляется тенденция к гиперкоагуляции

по данным гемостазнограммы. Использование сочстаиной низкоинтенсивной лазеротерапии у пациенток с бесплодием в 52,4% случаев приводит к нормализации гемостазиологических параметров.

6. Использование метода внутривенного лазерного облучения крови в качестве подготовки к программе ЭКО и ПЭ у женщин с длительным трубпо-перитонеальпым бесплодием при наличии сопутствующих гормонозависимых заболеваний матки в 51,4% случаев способствует улучшению адаптационных реакций, в 46% случаев - нормализации коагуляциопных свойств крови. Процент наступления беременности в программах ЭКО и ПЭ после применения данного метода составляет 32,4%, что на 10,5% превышает эффективность лечения бесплодия в группе без предварительного проведения внутривенной лазеротерапии при подготовке к программе ЭКО и ПЭ.

Практические рекомендации

1. Всем пациенткам с трубно-перитонсальным бесплодием, имеющим неоднократные неудачные попытки ЭКО и ПЭ в анамнезе, необходимо проводить углубленное комплексное клинико-инструментальное обследование для выявления возможеюй патологии эндометрия, нарушений гемостаза и снижения общей резистентности организма.

2. Сочетанная лазеротерапия может быть рекомендована всем пациенткам с признаками нарушений в эндометрии, как метод подготовки эндометрия к имплантации, повышающий эффективность программы ЭКО и ПЭ.

3. Внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК) показано пациенткам с длительным бесплодием и неудачными попытками ЭКО и ПЭ в анамнезе, включая пациенток с гормонозависимыми заболеваниями матки, не требующими хирургической коррекции.

4. Внутриматочную и внутривенную лазеротерапию целесообразно проводить с использованием лазерного терапевтического аппарата АЬТО-05М по следующей методике:

Методика проведения внутривенной лазеротерапии: положение пациентки на процедурной кушетке - лежа, с соблюдением правил асептики и антисептики путем венепункции в локтевую вену ввести специальную стерильную иглу с лазерным световодом, к дистальному концу иглы подвести световод от излучателя, затем включать лазерный аппарат. Облучение проводить в течение 30 минут красным светом (А. = 0,65 цт) в непрерывном режиме, мощность на выходе световода 1мВт, ежедневно, курс 6 процедур.

Методика проведения впутриматочной лазеротерапии: перед проведением процедуры опорожняется мочевой пузырь, положение пациентки -лежа на спине в гинекологическом кресле с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах и разведенными ногами. В асептических условиях шейка матки обнажается в зеркалах, и после обработки влагалища и шейки матки раствором антисептика в цервикальпый канал вводится стерильный лазерный световод одноразового использования. Облучение проводится в течение 7 минут красным светом (). = 0,65 ргп) в непрерывном режиме, мощность па выходе световода 10мВт с учетом рассеивания излучения при прохождении по световоду, ежедневно, с 6-7 дня менструального цикла, курс 6 процедур.

5. Противопоказанием к проведению лазеротерапии являются все общепринятые противопоказания для проведения физиолечения. Специальным противопоказанием к проведению впутриматочной лазеротерапии является наличие тяжелого хронического атрофического эндометрита с тотальным фиброзированием полости матки ввиду неэффективности указанной терапии у таких пациенток.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Померанцева Е.И., Гайворонская О.С. Опыт применения гелий-неонового терапевтического лазера в рамках подготовки эндометрия в программах ВРТ. // «Репродуктивные технологии сегодня и завтра»: Материалы XIV Международной конференции Российской Ассоциации Репродукции Человека / М., 2004. - с.114.

2. Померанцева Е.И., Гайворонекая О.С. Пути повышения эффективности программ BPT у пациенток с хроническим эндометритом. // «Эмбрион человека как клинический и лабораторный объект»: Материалы Международной конференции / Екатеринбург, 2005. - с. 30.

3. Гайворонекая О.С., Померанцева Е.И., Кузьмичев Л.Н., Зиновьева Л.А., Зорова Л.Д., Мещерякова Ю.А. Возможности применения гелий-неонового терапевтического лазера для снижения репродуктивных потерь в I триместре беременности, наступившей после переноса криокопсервировапных эмбрионов. // «Акушерство и гинекология»,-2006,-№ 1.-С. 24-26.

4. Кузьмичев Л.Н., Гайворонекая О.С. Сочетанное применение лазеротерапии как способ позитивного воздействия на механизмы имплантации эмбриона в программах ВРТ. // «Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии»: Материалы Международного конгресса / М., 2006. - с. 95.

5. Гайворонекая О.С., Зорова Л.Д. Сравнительная эффективность ЭКО в ЕЦ по модифицированному протоколу и циклов ЭКО со стандартным «длинным» протоколом ССО у пациенток с наружно-генитальным эндометриозом. // «Вспомогательные репродуктивные технологии сегодня и завтра»: Материалы XVI международной конференции РАРЧ / Ростов-на-Дону, 2006. - с. 3-4.

Заказ № 163/03/07 Подписано в печать 28.03.2007 Тираж 50 экз. Усл. пл. 1,5

ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76; (495) 778-22-20 www.cfr.ru; е-таП:info@cfr.ru