Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Прегравидарная подготовка женщин с нарушением репродуктивной функции и "тонким" эндометрием

На правах рукописи

ВОЛКОВА Екатерина Юрьевна

ПРЕГРАВИДАРНАЯ ПОДГОТОВКА ЖЕНЩИН С НАРУШЕНИЕМ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ И «ТОНКИМ» ЭНДОМЕТРИЕМ

14.01.01-акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2014

2 3 ОКТ 2014

005553597

Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии

имени В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители:

доктор медицинских наук Корнеева Ирина Евгеньевна

доктор медицинских наук Силантьева Елена Суликовна

Официальные оппоненты:

Овсянникова Тамара Викторовна — доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, кафедра акушерства и гинекологии Института профессионального образования, заведующая учебной частью;

Дикке Галина Борисовна - доктор медицинских наук, профессор, ФБГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки России, кафедра акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ФПКМР, профессор

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «_» _2014 г. в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.125.01 на базе федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» по адресу: 117997, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации http://sciense.ncagp.ru/upfiles/pdf/VolkovaEY.pdf

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Проблема бесплодия является одной из самых актуальных в гинекологии. Нарушения репродуктивной функции женщин являются следствием множества причин, среди которых маточный фактор составляет 24-62% [В.И. Кулаков, 2005; Ventolini, 2004; G. В. Sanders, 2006; Н.М. Fatemi, 2009; К. Kitaya, 2011]. Наиболее существенной и до настоящего времени непреодолимой проблемой при лечении бесплодия являются нарушения имплантации [S. Rajaei, 2011; Е. Hasegawa, 2011; В. Xu, 2012].

Одной из причин неудавшейся имплантации может служить истончение эндометрия и нарушение внутриматочной гемодинамики. Фактором снижающем частоту наступления беременности большинство исследователей считают толщину эндометрия не более 7 мм [K.S. Richter, 2007; I. Miwa, 2009; В. Kumbak, H.F. Erden, 2009].

В последние годы в литературе широко обсуждается имплантационный потенциал женщин с так называемым «тонким» эндометрием, однако термин этот не унифицирован и разные авторы подразумевают под ним не одинаковую величину срединного М-эха, и соответственно приводят разную частоту этой патологии от 0,9% до 13%. Частота наступления беременности у женщин с «тонким» эндометрием не превышает 11%.

В литературе последних лет имеются работы, посвященные только

медикаментозной коррекции выявленных нарушений маточного кровотока и

состояния эндометрия [L.M. Senturk, 2008; I. Miwa, 2009]. Включение

физических методов лечения в алгоритмы прегравидарной подготовки

эндометрия у больных с нарушениями репродуктивной функции продолжает

обсуждаться. Результаты ранее проведенных исследований демонстрируют

позитивное влияние физиотерапии (ФТ) на маточную гемодинамику,

процессы регенерации и рецепции, приводящее к увеличению частоты

наступления беременности [В.М. Стругацкий, 2005; В.Н. Серов, 2006; В.Е.

з

Радзинский, 2007; Е.С. Силантьева, 2007]. В то же время тактика прегравидарной подготовки при «тонком» эндометрии у женщин с бесплодием требует дальнейшего изучения.

Цель исследования: клинико-патогенетическое обоснование прегравидарной подготовки женщин с нарушенной репродуктивной функцией и «тонким» эндометрием.

Задачи исследования:

1. Определить клинико-анамнестические особенности пациенток с нарушением репродуктивной функции и «тонким» эндометрием.

2. Изучить иммуноморфологические особенности эндометрия в период «имплантационного окна» у обследованных женщин.

3. Исследовать толщину эндометрия и гемо динамические показатели сосудов матки до и после проведенного лечения.

4. Оценить влияние проведенной терапии и вклад воздействия физических факторов на имплантационный потенциал эндометрия по данным иммуноморфологического исследования.

5. Изучить эффективность программ ЭКО после проведенной прегравидарной терапии женщин с нарушением репродуктивной функции и «тонким» эндометрием: частоту наступления беременности и ее исход.

6. Разработать алгоритм мониторинга и проведения прегравидарной подготовки женщин с «тонким» эндометрием на основе оценки иммуноморфологических и гемодинамических показателей.

Научная новизна

Изучены клинико-анамнестические особенности женщин с бесплодием и «тонким» эндометрием. Выявлена зависимость между толщиной эндометрия и количеством прерываний беременности.

Показано, что иммуноморфлогическая картина «тонкого» эндометрия в большинстве случаев характеризуется остаточными явлениями хронического эндометрита и изменением имплантационных свойств эндометрия. Прослежена взаимосвязь толщины эндометрия с маркерами «окна

4

имплантации»: количеством пиноподий, содержанием гипоксия индуцибельного фактора (ЮТ-1а), фактора, ингибирующего лейкемию (Ш7) и маркера ангиогенеза - С034.

Впервые установлено, что экспрессия ЬН7 в пиноподиях имеет значимую обратную коррелятивную зависимость с экспрессией в строме эндометрия НПМ и прямую корреляционную связь с экспрессией в строме маркера ангиогенеза С034, что отражает некоторые патогенетические аспекты формирования «тонкого» эндометрия.

Изучены гемодинамические показатели сосудов матки. Показано, что «тонкий» эндометрий характеризуется нарушениями гемодинамики на всех уровнях маточного кровотока, при этом, наиболее показательными параметрами являются увеличение индекса резистентности в базальных и спиральных артериях на 32,4-59,1% и снижение конечной диастолической скорости кровотока в маточных артериях на 44,4%.

Эффективность электроимпульсной терапии при прегравидарной подготовке женщин с «тонким» эндометрием подтверждена регрессом остаточных явлений хронического эндометрита по данным гистологического исследования у 78,9% женщин, увеличением экспрессии ЬШ и количеством пиноподий в имплантационном эндометрии, нормализацией маточного кровотока. Установлено, что улучшение гемодинамики происходит за счет неоангиогенеза, что подтверждается значимым увеличением экспрессии маркера ангиогенеза СБ34 в строме эндометрия, а также прямой взаимосвязью между плотностью сосудов и экспрессией С034 в строме эндометрия.

Установлены преимущества проведения прегравидарной подготовки с помощью электроимпульсной по сравнению с метаболической терапией, демонстрирующие увеличение частоты наступления беременности в 3,7 раза.

Практическая значимость

Представлена клинико-лабораторная характеристика женщин с бесплодием и «тонким» эндометрием, описаны патоморфологические и иммуногистохимические маркеры этого эндометрия.

На основании изучения иммуноморфологических особенностей и показателей гемодинамики сосудов матки у женщин с «тонким» эндометрием и бесплодием до и после проведенного лечения патогенетически обоснована целесообразность включения в комплекс прегравидарной подготовки электроимпульсной терапии, позволяющей в 3,7 раза увеличить частоту наступления беременности.

Разработаны критерии эффективности проведенной терапии, которыми являются оценка толщины эндометрия по данным УЗИ, а также показатели допплерометрии кровотока в сосудах матки.

Представлен алгоритм прегравидарной подготовки женщин с бесплодием и «тонким» эндометрием.

Положения, выносимые на защиту

1. Формирование «тонкого» эндометрия у женщин с нарушением репродуктивной функции ассоциировано с высокой частотой ранее перенесенных хронических воспалительных заболеваний органов малого таза, невынашиванием беременности и внутриматочными вмешательствами. Характерными клиническими особенностями этой категории женщин являются гипоменструальный синдром и скудные перименструальные кровянистые выделения.

2. «Тонкий» эндометрий иммуноморфологически характеризуется признаками хронического эндометрита, снижением плотности сосудов, экспрессии и количества пиноподий. Нарушению рецептивности эндометрия сопутствует изменение гемодинамики на всех уровнях сосудистого дерева матки.

3. Применение электроимпульсной терапии позволяет увеличить толщину и нормализовать эхо-структуру эндометрия, оптимизировать

6

маточную гемодинамику, добиться регресса остаточных проявлений хронического эндометрита в 78,9% случаев, улучшить имплантационный потенциал эндометрия и повысить частоту наступления беременности.

Личный вклад автора Автор принимал непосредственное участие в выборе направления исследования, разработке цели и задач, обобщении, анализе, статистической обработке полученных результатов. Автором лично произведены: обследование пациенток, УЗИ мониторинг эндометрия, пайпель-биопсия эндометрия. Автор лично осуществлял назначение медикаментозной терапии и участвовал в назначении физиолечения. Автор принимал участие во всех этапах лечения методом ЭКО, в анализе гистологических препаратов.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.01 - «акушерство и гинекология». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 3, 4 паспорта акушерства и гинекологии.

Апробация

Апробация диссертации была проведена на межклинической конференции (23 мая 2014 года) и заседании апробационной комиссии ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава РФ (02 июня 2014 года, протокол №12).

Внедрение результатов работы в практику Прегравидарная подготовка женщин с нарушением репродуктивной функции и «тонким» эндометрием используется в практике 1-го гинекологического отделения, отделения вспомогательных технологий в лечении бесплодия, гинекологического отделения восстановительного лечения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, отделения физиотерапии «Перинатального медицинского центра» и отделения

реабилитации «Клинического госпиталя Лапино» группы компаний «Мать и Дитя» (г. Москва).

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 3 - в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК.

Структура и объем диссертации Материалы диссертации представлены на 145 страницах. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 38 отечественных и 227 зарубежных источников и 8 приложений. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 4 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В отделении сохранения и восстановления репродуктивной функции ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава РФ было обследовано 120 пациенток репродуктивного возраста с «тонким» эндометрием (толщина эндометрия не более 7 мм в период предполагаемого «имплантационного окна») с бесплодием.

Критерии включения: возраст 18-39 лет; трубно-перитонеальное бесплодие; толщина эндометрия не более 7 мм в день ЛГ+7 (период предполагаемого «имплантационного окна»); овуляторный менструальный цикл; изокоагуляция.

Критерии исключения: мужской фактор (тератозооспермия Ш-1У степени); противопоказания для использования физических факторов; гинекологические заболевания: миома матки, эндометриоз.

Все женщины методом простой рандомизации с неравномерным

распределением (метод конвертов) были разделены на 2 группы:

1 группу составили 78 женщин, которым проводили курс

низкочастотной электротерапии при абдоминально-вагинальном

8

расположении электродов аппаратно-программного комплекса «Андро-Гин» по методике В.М. Стругацкого и Е.С. Силантьевой. Положение больной — лежа на спине, ноги согнуты в коленях и разведены. Полостной электрод плавно вводили в задний свод влагалища до появления сопротивления тканей дальнейшему продвижению. Пластинчатый (пассивный) электрод размерами 6x9 см располагали горизонтально в надлобковой области. Последовательность выбора параметров и их величины: воздействие -электростимуляция; стимуляция - внутриполостная; полярность - прямая (положительная) и обратная (отрицательная) по 10 мин; амплитуда от 5% с последующим увеличением (показатели индивидуально желаемой амплитуды определяют по безболезненным ощущениям вибрации, распространяющей вглубь, и/или сокращениям мышц передней брюшной стенке). Режим 3; частота 10 Гц; девиация 20%; возбуждение 6 с; пауза 2 с. Общая продолжительность воздействия 20 мин. Лечение проводили с 5-7 дня менструального цикла, ежедневно, без сочетания с какими-либо иными видами лечения. Курс лечения 10 процедур.

2 группу составили 42 пациентки, которым проводили только медикаментозную подготовку пентоксифиллином 800 мг в сутки и витамином Е - 1000 мг в сутки перорально с 5 по 25 день менструального циклам в течение 2-х циклов.

3 контрольную группу составили 9 здоровых фертильных женщин репродуктивного возраста, которые не имели гинекологических заболеваний и не использовали внутриматочные и гормональные методы контрацепции.

У пациенток 1 и 2 групп была проведена сравнительная оценка семейного, соматического, гинекологического и репродуктивного анамнеза, а также комплекса клинико-лабораторных показателей, гормонального статуса.

До и после лечения проводили: мониторинг состояния М-эха с помощью УЗИ органов малого таза в среднюю фазу пролиферации и среднюю фазу секреции; оценку гемодинамики сосудов матки во вторую фазу менструального цикла; морфологическое исследование биоптатов и

9

соскобов эндометрия в средней фазе пролиферации (на 7-10 день цикла) для верификации диагноза и на 6-7 день после овуляции с последующим иммуногистохимическим исследованием эндометрия. Контрольное исследование в 1 группе проводили через 2 месяца после окончания всего курса лечения (с учётом эффекта последействия физиотерапии).

За нормативные принимали показатели допплерометрии сосудов матки во II фазе менструального цикла у здоровых женщин репродуктивного возраста по данным Д. М. Белоусова (2007).

Иммуногистохимическое исследование проводили в период «окна имплантации». Оценивали морфологические и молекулярные маркеры рецептивности в поверхностном эпителии/железах эндометрия, строме и эндотелии сосудов эндометрия. Определяли количество клеток, содержащих зрелые пиноподии, плотность сосудов, экспрессию эстрогеновых и прогестероновых рецепторов, лейкемия-ингибирующего фактора (LIF), трансформирующего фактора роста-Р (TGF-P), гипоксия-индуцибельного фактора (HIF-la): CD 34 - маркера эндотелия сосудов.

После окончания лечения всем пациенткам 1 и 2 групп была проведена программа ЭКО и ПЭ, с последующей оценкой ее эффективности.

Проводили количественную и полуколичественную оценку результатов с использованием статистических методов исследования.

Статистическую обработку данных выполняли с помощью пакета программ Statistica for Windows 8.0 с применением критерия Шапиро-Уилка для проверки на нормальность распределений, критерия у 2. для таблиц сопряженности признаков 2*2 и 2*3, углового преобразования Фишера, сравнительного анализа переменных с помощью параметрического Т-критерия Стьюдента, параметрического корреляционного анализа и рангового корреляционного анализа Спирмена (О.Ю. Реброва 2002).

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Средний возраст женщин не имел межгрупповых отличий и соответствовал 33±4 лет в первой, 34± 4,2 лет - во 2 группе, варьируя от 24 до

ю

39 лет. При анализе клинико-анамнестических данных, на ранее перенесенные ИППП (хламидиоз и трихомониаз) указали 17 женщин (21,8%) первой и 8 (19,0%) 2 группы. В структуре хронических воспалительных заболеваний органов малого таза преобладал хронический эндометрит: 89,7% и 85,7% соответственно. Несколько реже был перенесен хронический сальпингоофорит: 74,3% и 71,4%.

Наиболее частыми перенесенными гинекологическими операциями явились гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание и выскабливание полости матки по поводу прерываний беременности: у 60 женщин 1 группы (76,9%) и 35 (83,3%) второй. Реконструктивно-пластические операции на маточных трубах лапароскопическим доступом ранее были выполнены 55 пациенткам (70,5%) 1 группы и 29 (69%) - второй.

Все пациентки имели регулярный ритм менструаций. С одинаково высокой частотой женщины жаловались на наличие мажущих кровянистых выделений до и после менструации (82% и 81% в группах 1 и 2, соответственно), укорочение дней менструального кровотечения (76,9% и 76,9%) и скудные менструальные выделения (69,2% и 61,9%). Продолжительность перименструальных кровяных выделений колебалась от 1 до 4 дней и в среднем составила 2,5±0,7 и 2,6±0,4 дней в обследованных группах.

Длительность бесплодия колебалась от 3 до 12 лет, составляя в среднем 6,4 ± 2,3 года. Большинство женщин, включенных в настоящее исследование, обратилось для лечения по поводу вторичного бесплодия 65,3% (51 пациентка в 1 группе) и 66,7% (28 женщин во 2 группе), в анамнезе у которых в среднем было 2,3±0,9 и 2,4±0,7 беременностей. Частота привычного невынашивания у женщин с «тонким» эндометрием составила 17,7%. На два и более самопроизвольных выкидыша раннего срока, указали 4 (7,8%) и 2 (7,1%) женщины обследованных групп; 20 женщин (39,2%) первой и 12 (42,8%) 2 групп в прошлом имели одну или несколько неразвивающихся беременностей. В настоящем исследовании установлено, что толщина

11

эндометрия имела обратную линейную корреляцию с количеством прерываний беременности (самопроизвольных выкидышей и неразвивающихся беременностей) в первом триместре (г = -0,35, р<0,05).

Все пациентки до момента включения в настоящее исследование лечились в программах ЭКО, которые не принесли желаемого эффекта. Количество проведенных безуспешных циклов ЭКО колебалось от 2 до 8, и составила в среднем 3,9±0,6 попытки ЭКО.

Всем женщинам было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование. При этом ни у одной из них не было выявлено отклонений от нормативных показателей. У всех пациенток, включенных в исследование, показатели гормонального статуса в первой и 2 фазе менструального цикла были в пределах нормативных значений как до, так и после проводимого лечения.

На фоне лечения физическими факторами было отмечено улучшение показателей менограмм: статистически значимо снизилась частота мажущих перименструальных выделений (с 82% до 25%, р<0,05), скудных менструальных выделений (с 69,2% до 17,9%, р<0,05), коротких менструаций (с 76,9% до 11,1%, р < 0,05) и болезненных ощущений во время менструации (с 15,4% до 2,6%, р<0,05). У женщин 1 группы с сохраняющимися перименструальными кровянистыми выделениями после курса физиотерапии отмечено уменьшение их продолжительности в среднем на 1 день: с 2,5±0,7 до 1,2±0,6. Пациентки 2 группы, несмотря на тенденцию к увеличению объема и продолжительности менструаций, значимых изменений на фоне лечения не отметили.

На фоне проводимой терапии у пациенток обеих групп изменялась величина М-эхо. Однако, если в 1 группе после проведения электроимпульсной терапии этот показатель статистически значимо увеличивался с 0,61 ±0,13 см до 0,92±0,12 см (р<0,05), то во 2-ой группе достоверных различий выявлено не было (с 0,63±0,15 см до 0,72±0,14 см).

После проведения электроимпульсной терапии отмечено улучшение ультразвуковой картины эндометрия: менее часто выявляли неоднородную картину эндометрия (7,7% против 51,3%), несоответствие эхоструктуры эндометрия фазе менструального цикла (7,0% против 47,4%) и гиперэхогенные включения (1,3% против 10,3%) (р<0,05 по сравнению с показателями до лечения). У женщин 2 группы после проведения метаболической терапии существенных изменений в структуре эндометрия выявлено не было.

Частота визуализации концевых артерий сосудистого дерева матки во 2 фазе менструального цикла у пациенток 1 и 2 групп до лечения была снижена и статистически значимо отличалась от аналогичных показателей здоровых женщин. Базальные артерии визуализировались на 34,6% реже, а спиральные - на 51,8% реже, чем у фертильных женщин. После проведения электроимпульсной терапии у женщин 1 группы визуализация сосудов матки существенно улучшалась и приблизилась к результатам фертильных женщин. В тоже время у пациенток 2 группы после метаболической терапии визуализация спиральных и базальных артерий также статистически значимо увеличивалась, однако не достигла показателей фертильных женщин (таблица).

Таблица

Динамика показателей ЦЦК во 2 фазе менструального цикла в процессе

лечения

Оцениваемые параметры 1 группа (п=78) 2 группа (п=42)

До лечения После лечения До лечения После лечения

Визуализация аркуатных артерий, % (абс.) 96,1 (75) 100(78) 95,2 (40) 97,6 (41)

Визуализация радиальных артерий, % (абс.) 94,9 (74) 100 (78) 92,9(39) 100 (42)

Визуализация базальных артерий, % (абс.) 65,4 (51) * 100 (78)** 69,0 (29) * 92,9 (39) **

Визуализация спиральных артерий, % (абс.) 19,2(15) * 84,6 (66)**,*** 14,3 (6) * 47,6 (20)»*

Равномерная перфузия миометрия, % (абс.) 17,9(14) * 73,1 (57) **,*** 14,3 (6)* 45,2(19)**

* р<0,05 по сравнению с фертильными женщинами, ** р<0,05 по сравнению с показателями до лечения, *** р<0,05 по сравнению с группой 2 после лечения

Кроме того, при проведении корреляционного анализа было показано, что визуализация базальных и спиральных сосудов при цветном допплеровском картировании находится в прямой достоверной связи с толщиной М-эхо (г = 0,69, р<0,05).

Результаты спектральной допплерометрии во 2 фазе менструального цикла выявили многочисленные сочетанные изменения параметров гемодинамики на всех уровнях «сосудистого дерева» матки у всех пациенток с «тонким» эндометрием по сравнению с фертильными женщинами (рисунок). Наиболее показательными параметрами являются увеличение Ш в базальных и спиральных артериях на 32,4-59,1% и снижение конечной диастолической скорости кровотока в маточных артериях на 44,4%. После проведенной электроимпульсной терапии у пациенток 1 группы спектральная допплерометрия свидетельствовала о снижении углонезависимых индексов кривых скоростей кровотока на всех уровнях сосудистого дерева матки, но наиболее значимо, на уровне базальных и спиральных артерий. Однако, у пациенток 2 группы достоверных различий выявлено не было.

R1 в базальных артериях

RI в спиральных артериях

0,07** ЩЩб45гО/0Б"О;О9-.—nNXV . js. minrxJgi Ed в маточных артериях

is 1 группа до лечения

2 группа до лечения

111 lrpynna после лечения

г. 2 группа после

лечения ■■ здоровые женщины

* р<0,05 по сравнению с фертильными женщинами ** р<0,05 по сравнению с показателями до лечения

Жирным выделены показатели, достоверно отличающиеся от результатов женщин 2 группы после лечения (р<0,05).

Рисунок - Динамика показателей допплерометрии во II фазе менструального цикла в процессе лечения

Результаты гистологического исследования в 1 фазе менструального цикла, у 25 из 28 пациенток (89,2%) обеих групп при наличии «тонкого»

эндометрия выявили остаточные явления хронического эндометрита, представленные преимущественно очаговым склерозом стромы (42,9%). После завершения электроимпульсной терапии у женщин 1 группы достоверно увеличилась частота встречаемости нормального эндометрия с 10,5% до 78,9% (р<0,05). У пациенток 2 группы после окончания метаболической терапии также отмечена тенденция к увеличению частоты обнаружения нормальной картины эндометрия с 11,1% до 33,3%, но это увеличение не было статистически значимым.

Изучение патогенетических механизмов нарушения рецептивности при уменьшении толщины эндометрия показало, что количество пиноподий у пациенток обеих групп до лечения было снижено. В контрольной группе данный показатель равнялся 45,89±23,4%. После лечения физическими факторами процент клеток поверхностного эпителия с наличием пиноподий увеличился с 14,5±17,9% до 22,1±12,1% (р<0,05), после метаболической терапии значительных изменений в количестве пиноподий не произошло (14,2±16,5% до лечения, 16,6±11,5% после лечения).

Оценка плотности сосудов в эндометрии, проведенная в 5 полях зрения, продемонстрировала, что для «тонкого» эндометрия характерно значительное обеднение сосудистого рисунка. У пациенток 1 группы в среднем было выявлено 1,70±0,48, во 2 группе - 1,68±0,42, а в группе контроля 2,56±0,53 баллов в 5 полях зрения (р<0,05). После проведения лечения у женщин 1 группы плотность сосудов статистически достоверно увеличивалась (2,40±0,52 баллов, р<0,05) и стала соответствовать показателем фертильных женщин. У пациенток 2 группы существенных изменений в плотности сосудов после лечения не выявлено (1,74±0,38 баллов).

У женщин с «тонким» эндометрием отмечена тенденция к снижению экспрессии рецептора прогестерона в строме и повышению их экспрессии в эпителии, однако статистически значимых различий в сравнении с фертильными пациентками выявлено не было. Также у пациенток первых

15

двух групп до лечения в пределах нормы оказалась экспрессия ERa и соотношение PR/ERa. Проведенная терапия не оказала статистически значимого влияния на экспрессию этих рецепторов ни в одной из групп. Однако тенденция к повышению экспрессии PR и ERa как в строме, так и в эпителии все же отмечено после проведения физиотерапии.

У женщин с «тонким» эндометрием зафиксировано статистически значимое снижение экспрессии LIF в поверхностном эпителии и в пиноподиях. Экспрессия LIF в строме не отличалась от показателей здоровых женщин. После проведения лечения у женщин 1 группы отмечено значительное увеличение экспрессии LIF на всех уровнях (в пиноподиях с 1,7±1,49 до 3,8±1,75, в поверхностном эпителии с 2,6±0,96 до 4,4±1,57, а в строме эндометрия с 2,0±0,81 до 3,8±1,47 баллов; р<0,05). У пациенток 2 группы после окончания метаболической терапии каких-либо изменений в экспрессии LIF зафиксировано не было. У фертильных женщин экспрессия LIF была максимальной в пиноподиях и в поверхностном эпителии; в строме уровень экспрессии был умеренным (5,11±1,05; 4,44±0,88 и 2,67±1,32 баллов соответственно).

Экспрессия CD34 - у пациенток с «тонким» эндометрием исходно значимо не отличалась от показателей фертильных женщин. Однако после электроимпульсной терапии в группе 1 отмечено достоверное увеличение содержания этого фактора в строме (с 3±1,69 до 5,00±1,05 баллов; р<0,05). В группе 2 значимых изменений не зафиксировано. Полученные нами показатели экспрессии CD34 при «тонком» эндометрии демонстрируют, что снижение количества сосудов в эндометрии у данной категории больных носит вторичный характер, так как CD34 является маркером недифференцированных эндотелиоцитов, то есть формирования новых сосудов. Таким образом, можно предположить, что под действием электроимпульсной терапии в строме эндометрия активируется ангиогенез, следствием чего является увеличение плотности сосудов в эндометрии. Корреляционный анализ подтвердил наличие прямой достоверной связи

16

между плотностью сосудов и экспрессией СЭ34 в строме эндометрия (г = 0,64, р<0,05).

При анализе результатов экспрессии ТСРр — профибротического маркера, отражающего интенсивность процессов фиброобразования в эндометрии, обнаружена тенденция к повышению его экспрессии у пациенток с «тонким» эндометрием по сравнению с аналогичным показателем в контрольной группе (в эпителии 0,67±1,00 по сравнению с 0,44±0,73; в строме 2,7±1,77 по сравнению с 1,33±0,71 баллов). При этом более выраженное снижение уровня Тврр выявлено после воздействия электроимпульсной терапии (в эпителии с 0,67±1,00 до 0,22±0,44, в строме с 2,7±1,77 до 1,4±1,07 баллов) по сравнению с женщинами, принимавшими метаболическую терапию (в эпителии с 0,68±0,98 до 0,72±1,12 , в строме с 2,75±1,36 до 2,69±1,35 баллов).

Экспрессия Н1Р-1 в эпителии не отличалась в обследуемых группах как до, так и после лечения, включая группу контроля. Различия связаны с экспрессией НШ в строме: исходно у пациенток с «тонким» эндометрием имелась тенденция к более высокому уровню Н1Р стромы по сравнению с контрольной группой (4,20±1,14 и 3,56±0,88 баллов, соответственно).

Это косвенно может указывать на состояние относительной гипоксии в эндометрии при его истончении. После применения электроимпульсной терапии происходило достоверное уменьшение экспрессии Н1Р-1 в строме эндометрия (с 4,20±1,14 до 3,2±1,03 баллов; р<0,05), а, следовательно, и снижение гипоксии у женщин с «тонким» эндометрием. В группе метаболической терапии концентрация этого фактора не менялась. Экспрессия Н1Р-1 стромы находилась в обратной линейной корреляционной связи с плотностью сосудов в эндометрии (коэффициент корреляции -0,71, р<0,05).

Программа ЭКО и ПЭ была проведена всем женщинам первых двух групп. Из 78 пациенток 1 группы у 25 (32,1%) наступила беременность. У 20 (80%) женщин беременность завершилась своевременными родами. У 5

17

(20%) - беременность самопроизвольно прервалась в 1 триместре. Таким образом, показатель живорождения у женщин 1 группы составил 25,6%.У пациенток 2 группы беременность наступила лишь в 4-х случаях (9,5%) из 42 и завершилась своевременными родами в 3-х случаях. Одна беременность самопроизвольно прервалась в 1 триместре. Таким образом, показатель живорождения у женщин 2 группы составил 7,1 %.

Результаты проведенного исследования позволили сформулировать особенности патогенеза «тонкого» эндометрия, в основе которого лежит хроническое воспаление, ведущее к снижению васкуляризации эндометрия, склерозу стромы и, как следствие, к нарушению созревания эндометрия и снижению его рецептивности. На основании результатов проведенного исследования разработан алгоритм прегравидарной подготовки женщин с «тонким» эндометрием, ведущим компонентом в котором является электроимпульсная терапия (приложение).

ВЫВОДЫ

1. Клинико-анамнестическими особенностями женщин с «тонким» эндометрием являются: ранее перенесенные ИППП (20,8%), хронический эндометрит (88,3%), хронический сальпингоофорит (73,3%), невынашивание беременности в 1 триместре (58,2%), гипоменструальный синдром (76,9%), скудные перименструальные кровянистые выделения (81%), повторные внутриматочные вмешательства (79,2%), неудачные попытки ЭКО (3,9±0,6). Прослежена обратная корреляционная зависимость между толщиной эндометрия и количеством прерываний беременности: самопроизвольных выкидышей (г - 0,35) и неразвивающихся беременностей (г - 0,44, р<0,05).

2. Иммуноморфлогическая картина «тонкого» эндометрия в 89,2% случаев характеризуется остаточными проявлениями хронического эндометрита: очаговым склерозом стромы (42,9%), снижением плотности сосудов, уменьшением экспрессии ЬН7 и количества пиноподий. Экспрессия ЬШ в эпителии имеет прямую связь с плотностью сосудов эндометрия (г -0,56, р<0,05) и с количеством пиноподий (г - 0,50, р<0,05).

18

3. «Тонкий» эндометрий характеризуется неоднородной эхо -структурой (50,8%), ее несоответствием фазе менструального цикла (46,7%), наличием гиперэхогенных включений (9,2%), нарушением маточной гемодинамики на всех уровнях. Наиболее показательными параметрами являются увеличение Ш в базальных и спиральных артериях на 32,4-59,1% и снижение конечной диастолической скорости кровотока в маточных артериях на 44,4%.

4. Проведение электроимпульсной терапии позволяет увеличить толщину эндометрия с 0,61±0,13 см до 0,92±0,12 см (р<0,05) у 87,2% женщин, нормализовать маточную гемодинамику у 84,6% пациенток, добиться регресса остаточных проявлений хронического эндометрита по данным гистологического исследования в 78,9% случаев, в 2 раза увеличить экспрессию 1ЛБ и количество пиноподий в эндометрии. Проведение метаболической терапии приводит лишь к незначительным позитивным изменениям в параметрах маточной гемодинамики.

5. Нормализация гемодинамики маточного кровотока после проведения электроимпульсной терапии происходит за счет неоангиогенеза, что подтверждается увеличением плотности сосудов, экспрессии маркера ангиогенеза СЭ34 с 3±1,69 до 5,00±1,0 баллов и сопровождается снижением экспрессии НН7 в строме с 4,20±1,14 до 3,2±1,03 баллов.

6. Частота наступления беременности в программе ЭКО у женщин с «тонким» эндометрием после проведения прегравидарной подготовки с использованием электроимпульсной терапии составляет 32,1%, после назначения метаболической терапии - 9,5%, показатель живорождения -25,6% и 9,1% соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕДАЦИИ

1. При выявлении «тонкого» эндометрия (М-эхо не более 7 мм по данным УЗИ на 14-16 день менструального цикла) у женщин с бесплодием необходимо произвести аспирационную пайпель-биопсию эндометрия в

период «имплантационного окна» с последующим гистологическим и иммуногистохимическим исследованием ткани эндометрия. Исследование проводят амбулаторно в фазу расцвета желтого тела (6-7 день от констатации овуляции, по данным мочевого теста). Оцениваемые показатели - содержание LIF.

2. Допплерометрическое исследование сосудов матки, включая оценку кровотока в спиральных артериях целесообразно проводить дважды: на этапе первичного обследования женщины при обнаружении «тонкого» эндометрия по данным стандартного УЗИ органов малого таза и в следующем цикле после окончания лечения. Исследование проводят в фазу расцвета желтого тела (6-7 день от констатации овуляции, по данным мочевого теста).

3. В качестве прегравидарной подготовки у женщин с бесплодием и «тонким» эндометрием целесообразно проводить курс низкочастотной электроимпульсной терапии при абдоминально-вагинальном расположении электродов. Лечение начинают с 5-7 дня менструального цикла, проводят ежедневно, без сочетания с какими-либо иными видами лечения. Курс лечения 10 процедур.

4. Контроль эффективности проведенной терапии следует оценивать по результатам повторного морфологического и иммуногистохимического исследования ткани эндометрия проводимого на 6-7 день от констатации овуляции, учитывая период последействия физиотерапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Роль маточной гемодинамики в оценке рецептивности эндометрия / Е.Ю. Волкова, И.Е. Корнеева, Е.С. Силантьева // Проблемы репродукции. - 2012. - Том 18, № 2. - С. 57-62.

2. Влияние физиотерапии на имплантационный потенциал «тонкого» эндометрия / Е.Ю. Волкова, И.Е. Корнеева, Е.С. Силантьева, Г.Н. Пономаренко // Физиотерапевт. - 2012. - № 2. - С. 14-19.

3. Влияние физиотерапии на гемодинамику матки у женщин с нарушением репродуктивной функции и «тонким» эндометрием / Е.Ю. Волкова, Е.С. Силантьева, В.Н. Серов, И.Е. Корнеева, Ю.Ю. Соколова // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2012. - Том 12, № 3. - С. 50-54.

4. Роль физиотерапии в коррекции нарушений маточной гемодинамики у женщин с нарушением репродуктивной функции и «тонким» эндометрием / Е.Ю. Волкова, Е.С. Силантьева, И.Е. Корнеева // Здоровье девочки, девушки, женщины: материалы Всероссийской научно-практической конференции (Томск, 4-5 декабря 2012). - Томск : НИИАГиП СО РАМН,

2012.-С. 8-10.

5. Влияние физиотерапии на рецептивность эндометрия у женщин с нарушением репродуктивной функции и «тонким» эндометрия / Е.Ю. Волкова, И.Е. Корнеева, Е.С. Силантьева // Материалы VII Международного конгресса по репродуктивной медицине (Москва, 21-24 января, 2013). - М.,

2013.-С. 316-317.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИППП - инфекции, передаваемые половым путем ЛГ - лютеинизирующий гормон УЗИ — ультразвуковое исследование ФТ - физиотерапия

ЦДК - цветовое допплеровское картирование ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение Ed - конечная диастолическая скорость ERa — эстрогеновые рецепторы HIF— гипоксия-индуцибельный фактор PR - прогестероновые рецепторы LIF- лейкемия-ингибирующий фактор TGF-P — трансформирующий фактор роста-р RI - индекс резистентности

Приложение

Алгоритм мониторинга прегравидарной подготовки женщин с «тонким» эндометрием

Заказ № 68-а/09/2014 Подписано в печать 16.09.2014 Тираж 130 экз. Усл. пл. 1,0

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-таИ:гак@с/г.ги