Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Комплексная оценка состояния эндометрия в программе ЭКО

У/

На правах рукописи

ОЛЬХОВСКАЯ МАРИЯ АНДРЕЕВНА

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЭНДОМЕТРИЯ В ПРОГРАММЕ ЭКО

14.00 01- акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003061502

Работа выполнена в ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий»

Научные руководители:

Доктор медицинских наук И. Е. КОРНЕЕВА

Академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Г. Т. СУХИХ

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор И. Б. МАНУХИН

Доктор медицинских наук, профессор А. С. ГАСПАРОВ

Ведущая организация:

Российский Университет дружбы народов (РУДН)

Защита диссертации состоится « » 2007 года, в часов на

заседании диссертационного совета при ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий» по адресу 117997, г Москва, ул Академика Опарина, д 4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «НЦ АГиП Росмедтехнологий»

Автореферат разослан « »_2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Е.А. КАЛИНИНА

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

а Гн-РГ агонист гонадотропин-рилизинг гормона

ВПГ вирус простого герпеса

ВРТ вспомогательные репродуктивные технологии

ДЭА-8 дегидроэпиандростерон сульфат

Е2 эстрадиол

ИППП инфекции, передаваемые половым путем

ЛГ лютеинизирующий гормон

ПРЛ пролактин

ПЦР полимеразная цепная реакция

ПЭ перенос эмбрионов

Тз трийодтиронин

Т4 тироксин

ТТГ тиреотропный гормон

УЗИ ультразвуковое исследование

ФСГ фолликулостимулирующий гормон

ЦМВ цитомегаловирус

ЭКО экстракорпоральное оплодотворение

ОМ-СБИ гранулоцитарно-моноцитарный колониестимулирующий фактор роста

УЕвР сосудисто-эндотелиальный фактор роста

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Одним из перспективных направлений современной медицины

являются репродуктивные программы, позволяющие эффективно

преодолевать практически любые формы бесплодия Учитывая растущую

потребность общества в использовании методов вспомогательных

репродуктивных технологий (ВРТ), обосновано стремление специалистов-

репродуктологов повысить результативность применяемых методов

Эффективность экстракорпорального оплодотворения (ЭКО)

определяется как качеством полученных эмбрионов, так и

восприимчивостью эндометрия, которая неразрывно связана с его анатомо-

функциональным состоянием (Psychoyos А , 1986, Bourgam С, 2003) Однако

даже при переносе эмбрионов хорошего качества, все же встречаются

неудачи имплантации, которые, по мнению некоторых исследователей, могут

быть обусловлены патологическими процессами, развивающимися в полости

матки и эндометрии, в числе которых хронический эндометрит, полип

эндометрия, внутриматочные синехии (Корнеева И Е, 2003, Кулаков В И,

2005, Hinckley M, 2004) У женщин с внутриматочной патологией

ухудшается восприимчивость эндометрия, и при этом нарушаются

оптимальные условия, необходимые для имплантации эмбриона Поэтому

роль состояния эндометрия и его вклад в исходы лечения бесплодия в

программах ВРТ, особенно при нескольких безуспешных попытках ЭКО,

всесторонне изучается (Лисина OJI, 1993; Корсак ВС, 2005, Glasser SR,

2002, Lessey В А ,2002, Barash А, 2003, Oliveira F G , 2003)

Таким образом, изучение частоты и структуры патологических

изменений полости матки и эндометрия у пациенток с безуспешными

попытками ЭКО представляется перспективным Необходимость

совершенствования алгоритма диагностики и лечения внутриматочной

патологии на этапе подготовки к программе ЭКО также является 4

актуальным Несмотря на активное изучение проблемы, в настоящее время в клинической медицине отсутствуют научно-обоснованные исследования, позволяющие убедительно и однозначно ответить на крайне дискуссионный вопрос «Какое количество неудачных попыток ЭКО является показанием для проведения гистероскопии и патоморфологического исследования эндометрия''» (Ohveira F G , 2003, Demirol А, 2004, de Sa Rosa e de Silva A, 2005, Doldi N, 2005)

Необходимо отметить, что оценка состояния эндометрия с использованием классического гистологического исследования по критериям R W. Noyes (Noyes R W et al, 1950) не дает полноценного представления о восприимчивости эндометрия и его способности к имплантации

Процесс имплантации - сложный диалог между эндометрием и эмбрионом, который находится под контролем эндокринных и паракринных факторов, комплексно оценгпь которые в настоящее время достаточно сложно Поэтому на данном этапе развития фундаментальной медицины интерес исследователей сконцентрирован на изучении отдельных факторов, обеспечивающих оптимальную восприимчивость эндометрия в период «имплантационного окна» (Агаджанова JI, 2004, Acosta А, 2000, Nikas G, 2000, Krüssel J S , 2003, Hörne A W, 2005, Nardo L G , 2005, Achache H , 2006) В то время как критерии стимуляции овуляции и оценки качества эмбриона в программе ЭКО четко установлены, показатели, характеризующие восприимчивость эндометрия продолжают исследоваться, а клиническая значимость каждого из них всесторонне обсуждается (Кулаков В И , 2005, Lessey В А 2000,2002, Glasser S R, 2002, Cavagna М, 2003, Garguilo A R, 2004)

В связи с вышеизложенным, актуальным перспективным направлением является разработка критериев оценки восприимчивости эндометрия с позиции изучения молекулярно-биологических маркеров имплантации, исследование роли и регуляции экспрессии паракринных факторов, способствующих полноценной восприимчивости эндометрия, с помощью

5

иммуногистохимического метода Отсутствие единых взглядов на целесообразность комплексной оценки состояния эндометрия в программе ЭКО послужило обоснованием для проведения настоящего исследования

Цель исследования оптимизация подготовки эндометрия к проведению программы ЭКО

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:

1 Изучить частоту и структуру внутриматочной патологии у пациенток с безуспешными попытками ЭКО

2 Определить диагностическую ценность гистероскопии

и патоморфологического исследования эндометрия у данной когорты больных

3 Выявить факторы, позволяющие прогнозировать наличие патологии эндометрия в исследуемой группе больных

4 Провести иммуноморфологическую оценку состояния эндометрия на основании изучения экспрессии \ТЮР и ОМ-СБР у женщин с безуспешными попытками ЭКО

5 Проанализировать эффективность реализации программы ЭКО после комплексной оценки состояния эндометрия и его последующей подготовки у изучаемых женщин

6 С учетом полученных данных разработать алгоритм подготовки эндометрия пациенток с безуспешными попытками ЭКО к дальнейшему достижению беременности

Научная новизна

Изучена и проанализирована частота и структура внутриматочной патологии у женщин с безуспешными попытками ЭКО

Выявлена взаимосвязь между количеством безуспешных попыток ЭКО и наличием патологии эндометрия, обоснована целесообразность инвазивной

оценки состояния полости мать и и эндометрия с помощью гистероскопии и патоморфологического исследования после двух безуспешных попыток ЭКО Для оценки функционсшьного состояния эндометрия в период «имплантационного окна» у пациенток с безуспешными попытками ЭКО впервые изучено содержание УЕвР и СМ-СБР Выявлено, что эндометрий характеризовался нормальным содержанием вМ-СБР и сниженным содержанием УЕвР с отсутствием тенденции к усилению экспрессии УЕОР от глубокого гистологического слоя к поверхностному Снижение уровня УЕвР в эндометрии можно рассматривать как маркер неполноценной функциональной активности эндометрия в период его готовности к имплантации

Оценена эффективность программы ЭКО у женщин исследуемой группы, определен вклад комплексной подготовки эндометрия в успешную реализацию программы

Практическая значимость

Определена частота и структура патологических изменений в полости матки у пациенток с безуспешными попытками ЭКО

Выделены молекулярные факторы, значимые для оценки функционального потенциала эндометрия и прогнозирования успешности реализации программ ВРТ

Показано негативное влияние патологии эндометрия на результативность программы ЭКО.

Определено пороговое значение числа безуспешных попыток ЭКО, требующих проведение инвазивной диагностики внутриматочной патологии Обоснована целесообразность комплексной оценки состояния эндометрия с использованием гистероскопии и патоморфологического исследования биоптатов и необходимость дифференцированной подготовки эндометрия у данного контингента больных, что повышает эффективность программы ЭКО в 1,6 раза

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1 Высокая частота наличия патологии эндометрия у пациенток с ранее безуспешными попытками ЭКО - в 58,2% случаев - обосновывает целесообразность включения в алгоритм подготовительного этапа программы ЭКО гистероскопии с патоморфологическим исследованием биоптата эндометрия

2 Отсутствие структурной патологии эндометрия, верифицируемой при патоморфологическом исследовании, не во всех случаях свидетельствует о его функциональной полноценности нарушение восприимчивости эндометрия в период «имплантационного окна» у пациенток с безуспешными попытками ЭКО проявляется дисбалансом клеточных факторов и формированием подпороговых функциональных нарушений

3 Дифференцированная подготовка эндометрия с учетом оценки структурных и молекулярно-биологических характеристик ткани у женщин с ранее безуспешными попытками ЭКО позволяет увеличить эффективность программы ЭКО в 1,6 раза

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на I Московском международном конгрессе ВРТ (Москва 2004г), II Московском международном конгрессе ВРТ (Москва 2005), XVI Международной конференции РАРЧ «Вспомогательные репродуктивные технологии сегодня и завтра» (Ростов -на Дону, 2006 г), IV Московском международном конгрессе ВРТ (Москва 2007г)

Материалы исследования доложены и обсуждены на заседаниях межклинической конференции отделения сохранения и восстановления репродуктивной функции (16 мая 2007г) и апробационной комиссии ФГУ НЦ АГиП «Росмедтехнологий» (21 мая 2007г)

Внедрение результатов работы в практику

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ. Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы отделения сохранения и восстановления репродуктивной функции, вспомогательных технологий в лечении бесплодия, научно-поликлинического отделения ФГУ «НЦ АГиП Росмедтехнологий» Материалы работы используются для практических занятий и лекций для слушателей семинаров, аспирантов и клинических ординаторов ФГУ «НЦ АГиП Росмедтехнологий»

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 121 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержит 27 таблиц и 7 рисунков Список литературы включает 107 источника, из них 20 отечественных и 87 зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Основу работы состэе,или результаты комплексного клинико-лабораторного и эндоскопического обследования 288 женщин с бесплодием, обратившихся в ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий» для достижения беременности в программе ЭКО

Критериями включения в исследование явились репродуктивный возраст пациенток, регулярный менструальный цикл, отсутствие мужского бесплодия, наличие нескольких безуспешных попыток ЭКО в анамнезе, отсутствие экстрагенитальной патологии, препятствующей наступлению и вынашиванию беременности

Основную группу исследования составили 247 женщин, имеющие в анамнезе более 1 неудачной попытки ЭКО, которым в рамках настоящего исследования была проведена комплексная оценка состояния полости матки и эндометрия с помощью УЗИ, гистероскопии и патоморфологического исследования

В группу сравнения была включена 41 женщина с ранее безуспешными попытками ЭКО, трубно-перитонеальным бесплодием, без выявленной патологии эндометрия по данным УЗИ Гистероскопию и патоморфологическое исследование биоптатов эндометрия в этой группе пациенток не проводили

Иммуногистохимическое исследование выполнено у 18 женщин основной группы с отсутствием внутриматочной патологии по данным гистероскопии и патоморфологического исследования для изучения иммуноморфологических особенностей эндометрия в период «имплантационного окна» и у 6 фертильных женщин репродуктивного возраста, составивших контрольную группу

Все женщины, включенные в исследование, прошли обследование по схеме

1. Общеклиническое и гинекологическое обследование

2 Инфекционный скрининг микроскопия вагинального мазка, окрашенного по Граму, исследование мазков-отпечатков клеток цилиндрического эпителия цервикального канала и биоптата эндометрия для выявления ДНК урогенитальных хламидий, микоплазм, уреаплазм, вируса простого герпеса 2 типа (ВПГ- 2), цитомегаловируса (ЦМВ) производили методом ПЦР с использованием наборов реагентов фирмы «ДНК-технология» (Москва)

3 Оценка гормонального статуса определение концентрации ПРЛ, ФСГ, ЛГ, Е2, тестостерона, ДЭА-Б, прогестерона, ТТГ, свободных фракций Т3

Т4 в плазме крови производили радиоиммуннологическими методами

4 Эхография органов малого таза ю

5. Гистероскопия

6. Иммуиогистохимическое исследование эндометрия проводилось методом двойных антител с иммуяопероксидазной (стрептовидинбиотиновой) меткой, использовали серийные парафиновые срезы В качестве первичных антител применялись следующие антитела GM-CSF и VEGF («АЬсаш», Великобритания)

7. Морфологическое исследование соскобов из цервикального канала и полости матки

Статистическая обработка полученных данных производилась с использованием программы Statistica 6 0 При статистической обработке результатов исследования определяли средние арифметические значения и средние стандартные ошибки Для изучения вероятности наличия внутриматочной патологии использовали стандартный классификационный анализ с определением вероятности по методу х2 Статистически значимыми считались отличия при Р<0,05 (95%-й уровень значимости) и при Р<0,01 (99%-й уровень значимости)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Средний возраст пациенток основной группы составил 34,8±3,7 года при длительности бесплодия 7,5±1,2 года, пациенток группы сравнения -32,6±2,4 года при длительности бесплодия 6,4±0,4 года

Характерными анамнестическими особенностями у 81,8% обследуемых женщин явился отягощенный гинекологический анамнез в виде ранее перенесенных ИППП (36,4% в основной группе и 38,2% в группе сравнения), а также неспецифических вагинитов (23,5% и 28,4% соответственно), приведшими в дальнейшем к развитию хронических воспалительных заболеваний органов малого таза у 70,9% женщин основной группы и у всех пациенток группы сравнения Оперативные вмешательства на органах малого таза ранее перенесли 30,3% больных основной группы и 44,3% группы сравнения

Для лечения гинекологических заболеваний и достижения беременности всем пациенткам в течение 7,5±1,2 лет в основной группе и 6,4±0,4 лет в группе сравнения использовали различные медикаментозные и немедикаментозные воздействия, не приведшие к наступлению беременности ни в одном случае Среднее количество попыток ЭКО в основной группе исследования из расчета на пациентку составило 2,7±0,4, в группе сравнения - 1,9 ±0,7

Все женщины исследуемых групп имели регулярный менструальный цикл при нормальной длительности менструального кровотечения от 3-х до 7 дней На наличие дисменореи указали 27,5% пациенток основной и 26% группы сравнения

При анализе особенностей репродуктивной функции отмечено превалирование вторичного бесплодия в обеих группах - 59,5% и 63,4% соответственно Частота первичного бесплодия составила 40,5% и 36,6% соответственно

Особенностями репродуктивного анамнеза женщин с безуспешными попытками ЭКО являлись медицинские аборты 44,2% случаев в основной группе и 28% в группе сравнения Осложненное течение гестационного процесса в виде внематочной беременности отмечено в 35,7% в основной группе и 37,9% в группе сравнения, в виде самопроизвольного аборта - в 32,4% и 29,8% случаев соответственно У каждой четвертой из числа обследованных женщин послеабортный период сопровождался осложнениями воспалительного характера (24,1% и 24,9% соответственно)

Результаты оценки функционального состояния гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы свидетельствовали о наличии овуляторного менструального цикла у всех 288 женщин, что было подтверждено соответствующим уровнем прогестерона в середину лютеиновой фазы У всех пациенток изучаемой группы были сохранены пролактинсекретирующая и гонадотропная функции гипофиза, функция щитовидной железы 12

Таким образом, пациенте и исследуемых групп были сопоставимы по возрасту и анамнестическим данным

В структуре причин бесплодия, верифицированных ранее при лапароскопии, у пациенток основной группы превалировало трубно-перитонеальное бесплодие (75,3%), частота наружного генитального эндометриоза составила 27,5%, миомы матки - 16,5%, бесплодие неясного генеза - 0,8% В группу сравнения были отобраны женщины только с трубно-перитонеальным фактором бесплодия

Трансвагинальная эхография органов малого таза проведена у всех 288 женщин Результаты исследования у пациенток основной группы позволили заподозрить наличие хронического эндометрита в 24,3% случаев, полипов эндометрия — в 23,5% Внутриматочные синехии выявлены у 4% женщин, седловидное дно матки - у 1,6% пациенток (таблица 1)

Таблица 1.

Результаты ультразвукового исследования органов малого таза у

Заболевание Число пациенток (п=247)

Абсолютное число %

Хронический эндометрит 60 24,3

Полип эндометрия 58 23,5

Миома матки 41 16,5

Гиперплазия эндометрия 23 93

Внутриматочные синехии 10 4,0

Седловидная матка 4 1,6

Всего патологические изменения обнаружены 196 79,4

Полученные результаты обосновывали включение в алгоритм обследования данного контингента больных гистероскопии с последующим патоморфологическим исследованием эндометрия

У всех 41 пациентки группы сравнения по данным эхографии органов малого таза внутриматочная патология не была выявлена

Гистероскопия с патоморфологическим исследованием эндометрия произведена всем 247 пациенткам основной группы с безуспешными попытками ЭКО в анамнезе Результаты гистероскопии представлены в таблице 2

Согласно полученным данным, гистероскопические признаки хронического эндометрита выявлены у 29,9% пациенток, полипа эндометрия - 27,5%, гиперплазии эндометрия - у 11,3%, внутриматочных синехий - у 3,2%, седловидной матки-у 2,1%

Патологических изменений не было найдено у 27,5% женщин

Таблица 2

Результаты гистероскопии у пациенток основной группы

Гистероскопическое заключение Число пациенток (п=247)

Абсолютное число %

Хронический эндометрит 74 29,9

Полип эндометрия 64 27,5

Гиперплазия эндометрия 28 11,3

Внутриматочные синехии 8 3,2

Седловидная матка 5 2,1

Патологические изменения обнаружены 179 72,5

Согласно данным патоморфологического исследования, представленным в таблице 3, частота патологических изменений эндометрия у пациенток основной группы составила 58,2% . Ведущее место в структуре внутриматочной патологии у изучаемых женщин занимал хронический эндометрит - 26,7%, частота полипов эндометрия составила 20,6%, гиперплазии эндометрия - 10,9% В 41,8.% случаев эндометрий соответствовал стадии пролиферации, а патологические изменения отсутствовали

Таблица 3

Результаты патоморфологического исследования_

Число пациенток

Патоморфологическое заключение (п=247)

Абсолютное Число %

Хронический эндометрит 66 26,7

Полип эндометрия 51 20,6

Железистый 17 7,6

железисто-фиброзный 34 13,8

Гиперплазия эндометрия 27 10,9

Железистая 21 8,5

железисто-кистозная 6 4,5

Патологические изменения выявлены 144 58,2

Полученные данные указывали на наличие внутриматочной патологии у каждой второй женщины с безуспешными попытками ЭКО, что привело к необходимости анализа факторов, способных оказывать влияние на формирование патологического процесса в эндометрии Мы предположили, что результаты проведенного анализа позволят прогнозировать вероятность наличия патологических изменений эндометрия у пациенток с бесплодием, могут оказать существенное влияние на тактику ведения этих больных и оптимизировать алгоритм их подготовки к программе ЭКО Поэтому следующий этап исследования был посвящен изучению вероятности наличия патологических изменений в эндометрии в зависимости от возраста женщины, длительности бесплодия, наличия соматической патологии, особенностей проведенного лечения и количества безуспешных попыток ЭКО

При проведении стандартного классификационного анализа с определением вероятности по методу %2 бьша выявлена зависимость наличия патологии эндометрия только от одного фактора - количества безуспешных попыток ЭКО Влияние остальных вышеперечисленных факторов осталось недоказанным

Результаты статистического анализа позволили установить, что с 95% вероятностью можно прогнозировать наличие патологических изменений эндометрия у 36,6% женщин при одной безуспешной попытке ЭКО в анамнезе, при наличии двух попыток ЭКО - у 59,4% пациенток, при наличии трех попыток у - 73,5% (рис 1)

73,5 66,7

59,4 1 1

—_ 36,6 1

1 |

1 2 3 >3

Количество безуспешных попыток ЭКО

Рис. 1. Частота наличия патологии эндометрия в зависимости от количества попыток ЭКО

В проведенном исследовании не выявлено изменений эндометрия по данным гистероскопии и патоморфологического исследования у 41,8% женщин основной группы Однако неуспех программы ЭКО мог быть обусловлен поломкой других более тонких и мало изученных процессов имплантации Поиск факторов, негативно влияющих на процесс имплантации, обосновывал целесообразность изучения некоторых параметров «имплантационного окна» Для оценки параметров функциональной активности или восприимчивости эндометрия в период «имплантационного окна» был изучен характер экспрессии УЕОИ и СМ-СБР по данным иммуногистохимического исследования

При выборе этих факторов мы руководствовались представлениями о том, что VEGF - является маркером рецептивности эндометрия, вносит существенный вклад в подготовку эндометрия к имплантации, обеспечивая ремоделирование материнского сосудистого русла и инвазию трофобласта

GM-CSF - является маркером рецептивности эндометрия, оказывает стимулирующее влияние на преимплантационное развитие эмбриона и выход бластоцисты из zona pellucida. что способствует формированию эмбрионов более высокого качества

Исследованы образцы эндометрия 24 женщин, взятые на 20-24 дни овуляторного менструального цикла в период «имплантационного окна» Из них 18 женщин основной группы с неудачными попытками ЭКО в анамнезе, отсутствием внутриматочной патологии по данным гистероскопии и патоморфологического исследования и 6 фертильных женщин репродуктивного возраста (конгроль)

В результате иммуногистохимического исследования в эндометрии экспрессии маркера GM-CSF в период «имплантационного окна» у женщин с безуспешными попытками ЭКО в покровном эпителии и эпителиоцитах шейки и тела маточных желе > значительной разницы в показателях этого фактора в пределах разных гистологических структур выявлено не было (рис 2) Экспрессия GM-CSF в покровном эпителии в основной группе достоверно не отличалась от показателей в контрольной группе, составляя 42,8±1,6% и 38,1±1,9% соответственно, р>0,05 Не выявлено отличий в содержании данного фактора как в эпителии шейки маточных желез основной и контрольной групп (36,7±0,5% и 36,8±0,6% соответственно, р>0,05), так и в эпителии тела маточных желез (2б,4±0,7% и 26,2±0,8% соответственно, р>0,05)

В Контрольная группа (п=6)

И Основная группа (п=18)

Покровный Эпителий Эпителий тепа

эпителий шеечного отдела железы

Рис. 2. Экспрессия СМ-С5Р в эндометрии

Содержание УЕС!7 в период «имплантационного окна» у жещцин и безуспешными попытками ЭКО в покровном эпителии оказалось в 3,2 раза ниже, чем в контрольной группе (13,6±0,6% и 43,8±1,2% соответственно,; р<0,001). (рис.3)

При исследовании эпителия шейки желез эндометрия содержание данного фактора у женщин основной группы было в 2,2 раза меньше по сравнению с контрольной группой (12,9¿0,7% и 29,7±1,1% соответственно, р<0,001).

Содержание УЕСГ в эпителии тела желез у женщин основной группы также оказалось сниженным в 1,2 раза но сравнению с контрольной группой (12,7±0,5% и 15,0*0,7% соответственно; р>0,05).

Покровный Эпителий Эпителий тела

эпителий шеечного отдела железы

Рис. 3. Экспрессия УЕСР в эндометрии

Анализируя морфологические особенности эндометрия 18 пациенток основной группы, было отмечено отсутствие тенденции к усилению экспрессии УЕОР от более глубокого гистологического слоя к более поверхностному, то есть по направлению от эпителия тела желез к эпителию шейки желез и далее к слою покровного эпителия. В группе фертильпых Женщин такая тенденция отчетливо прослеживалась. Так, а шейке маточных желез уровень УЕСР оказался в 2 раза больше, чем в теле желез, в покровном эпителии - в 3 раза больше, чем в теле желез, к в 1,5 раза больше, чем в шейке желез. Полученные результаты указали на снижение уровня УЕСР во всех рассматриваемых гистологических структурах эндометрия у женщин с безуспешными попытками ЭКО.

Таким об] 1 атом, снижение содержания УЕОР в эндометрии можно расценить как важный маркер снижения функционального потенциала ткани (прежде всег о за счет нарушения процессов ангиогенеза), необходимого для успешной имплантации.

Тактика подготовки эндометрия к проведению очередной попытки

ЭКО и достижению беременности включала хирургическую коррекцию

19

выявленных патологических изменений в полости матки и последующее комплексное лечение, основанное на результатах гистероскопии и патоморфологического исследования

Комплексное лечение 66 пациенток с хроническим эндометритом и внутриматочными синехиями включало использование антимикробных препаратов широкого спектра действия, физиотерапевтических методов воздействия для достижения противовоспалительного и трофического эффектов, а также метаболические и иммуномодулирующие препараты Циклическую гормональную терапию, направленную на улучшение рецептивности эндометрия проводили в течение 2-х месяцев перед очередной попыткой ЭКО

Прицельное удаление полипов эндометрия во время гистероскопии произведено 51 женщине основной группы

В качестве компонентов прегравидарной подготовки у 51 пациентки с полипами использовано медикаментозное воздействие с применением комбинированных оральных контрацептивов в течение 2-х циклов, у 21 женщины с гиперпластическими процессами - аГн-РГ в течение 4-х циклов Критерием проведения очередной попытки ЭКО служило отсутствие патологических изменений эндометрия по данным Рфе11е-биопсии у 66 пациенток с ранее выявленным хроническим эндометритом, и у 27 женщин с гиперплазией эндометрия Контрольная оценка состояния полости матки и эндометрия у 51 больной после прицельного удаления полипов эндометрия проведена путем трансвагинальной эхографии

Программа ЭКО на заключительном этапе лечения выполнена всем 288 пациенткам исследуемых групп Для стимуляции суперовуляции во всех случаях использовали длинный протокол Согласно данным, представленным в таблицах 4 и 5 показатели фолликуло- и оогенеза у женщин изучаемых групп достоверно не различались Всем пациенткам были перенесены эмбрионы хорошего качества

Таблица 4

Параметры фолликулогене $а при использовании схем стимуляции суперовуляции с применением аГн-РГ в день назначения триггера финального созревания фолликулов

Параметры Основная группа (п=247) Группа сравнения (п=41)

Среднее кол-во фолликулов диаметром >18 мм 8,7±1,1 9,2±1,3

Толщина эндометрия (мм) 10,1±0,2 10,3±0,3

Концентрация Е2 (пмоль/л) 1145,0±78,3 1249,0±67,9

Длительность стимуляции (дни) 11,3±1,2 10,8±0,9

Р>0,05 — во всех случаях

Таблица 5

Параметры оогенеза при использовании схем стимуляции суперовуляции

с применением аГн-РГ

Параметры Основная группа (п=247) Группа сравнения (п = 41)

Кол-во фолликулов (>18мм) в день назначения Хорагона 93 ±0,7 10,3±1,0

Кол-во ооцигов 8,4±0,8 8,9±1,3

Кол-во зрелых ооцигов 6,4 ±0,5 7Д±0,9

Зрелые ооциты (%) 76Д

Кол-во оплодотв ооцигов 5,7±0,6 6,8±0,9

Частота оплодотворения (%) 87,3 89Д

р > 0,05 - во всех случаях

Эффективность программы ЭКО оценена из расчета на 1 попытку. У пациенток основной группы частота наступления беременности составила 46,3%, у женщин группы сравнения - 29% (р < 0,05). Таким образом, эффективность программы ЭКО увеличена в 1,6 раза у женщин с дифференцированной подготовкой эндометрия

Анализ исходов наступивших беременностей показал, что срочными родами завершились 73,8% беременностей в основной группе и 71,6% в группе сравнения, преждевременными родами - 8,6% и 10,3% соответственно Частота плодовых репродуктивных потерь составила 17,6% и 18,1% соответственно Самопроизвольный выкидыш в I триместре беременности произошел у 6,9% и 7,3% соответственно Неразвивающаяся беременность диагностирована в 10,7% в основной группе и 10,8% в группе сравнения

Полученные данные позволили нам разработать алгоритм подготовки эндометрия к программе ЭКО, основу которого составляет комплексная оценка состояния полости матки и эндометрия с помощью гистероскопии и патоморфологического исследования и дифференцированное лечение выявленной внутриматочной патологии (рис 4)

Алгоритм подготовки эндометрия у пациенток

программы ЭКО

Рис. 4. Алгоритм подготовки эндометрия к программе ЭКО

выводы

1 Частота патологических изменений полости матки и эндометрия у женщин с безуспешными попытками ЭКО составляет 58,2% хронический эндометрит в 26,7%, полипы - в 20,6%, гиперплазия эндометрия - в 10,9% случаев

2 Установлено существование статистически достоверной связи между наличием патологии эндометрия и количеством безуспешных попыток ЭКО С 95% вероятностью можно прогнозировать наличие патологических изменений эндометрия при одной безуспешной попытке ЭКО в анамнезе у 36,6% женщин, при наличии двух попыток — у 59,4% пациенток, при наличии трех попыток - у 73,5%

3. Эндометрий пациенток, имеющих безуспешные попытки ЭКО в анамнезе, характеризуется нормальным содержанием ОМ-СБР и сниженным содержанием УЕвР с отсутствием тенденции к усилению экспрессии УЕвР от глубокого гистологического слоя эндометрия к поверхностному

4 Снижение содержания УЕвР в эндометрии можно рассматривать как маркер неполноценной функциональной активности эндометрия в период «имплантационного окна» и прогностически неблагоприятный фактор удачной реализации программ ВРТ.

5 Проведение гистероскопии и биопсии эндометрия целесообразно на этапе подготовки к программам ВРТ, особенно при наличии в анамнезе безуспешных попыток ЭКО

6 Дифференцированная подготовка эндометрия позволяет увеличить эффективность программы ЭКО в 1,6 раза, при этом частота наступления беременности составляет 46,3%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Комплексная оценка состояния полости матки и эндометрия является необходимым подготовительным этапом перед программой ЭКО, особенно у женщин с безуспешными попытками ЭКО в анамнезе Наличие двух безуспешных попыток ЭКО в анамнезе является пороговой величиной для обязательной оценки состояния полости матки и эндометрия

2. Комплексная оценка состояния полости матки и эндометрия у женщин с бесплодием, планирующих достижение беременности в программе ЭКО, заключается в последовательном проведении

- трансвагинальной эхографии органов малого таза,

- гистероскопии,

- патоморфологического исследования эндометрия на 7-10 день менструального цикла для разработки индивидуального плана подготовки к предстоящей попытке реализации репродуктивной функции

3 Дифференцированная подготовка определяется характером внутриматочной патологии, вьмвленной при патоморфологическом исследовании хронический эндометрит, полипы эндометрия, гиперплазия эндометрия и др

Критерием готовности к проведению очередной попытки ЭКО служит отсутствие патологических изменений эндометрия по данным контрольной Рфе11е-биопсии у пациенток с ранее выявленным хроническим эндометритом и с гиперплазией эндометрия Контрольная оценка состояния полости матки и эндометрия после удаления полипов эндометрия проводится путем трансвагинальной эхографии

4 Снижение УЕвР в эндометрии в период «имплантационного окна» является прогностически неблагоприятным фактором реализации ЭКО

25

В этих случаях целесообразно проведение комплексной терапии, направленной на усиление ангиогенеза и трофических процессов в эндометрии

- циклическая гормональная терапия,

- физиотерапия,

- метаболическая терапия

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кулаков В И, Ольховская М А Частота внутриматочной патологии у женщин с бесплодием // «Мать и дитя» мат-лы V Российского форума-М, 2003 -С 378

2 Ольховская М А, Смольникова В Ю Состояние эндометрия при безуспешных попытках ЭКО // Тезисы XII Международной конференции Российской ассоциации репродукции человека Проблемы репродукции - 2003 - Том 9, № 5 - С 43-44

3 Ольховская М А Комплексная оценка состояния эндометрия при безуспешных попытках экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов (ЭКО и ПЭ) // Тезисы III конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» - М, 2004. - С. 13

4 Smolmkova V, Olkhovskaya М Endometrium in unsuccessful IVF attempts // The Fourth World Congress on Ovulation Induction - Bologna, Italy, 2004 -P 70

5 Корнеева И E, Феоктистов A A, Ольховская M А Роль эндоскопических методов обследования в диагностике внутриматочной патологии у женщин с бесплодием // XI Всероссийский конгресс «Человек и лекарство» материалы науч - практ конф - М , 2004 -

С 533

6 Корнеева И Е , Феоктистов А А, Ольховская М А Морфологические особенности эндометрия у женщин с синдромом поликистозных

яичников 11 Российский конгресс по гинекологической эндокринологии и менопаузе материалы науч - практ конф - М, 2004 - С 22

7. Дьяконов С.А., Ольховская М.А., Яворовская К.А., Кузьмичев Л.Н., Ванько Л.В., Сухих Г.Т. Роль интегринов в имплантации // Проблемы репродукции. - 2005. - №1. - С.16-18.

8 Yavorovskaya К А , Diyakonov S.A, Olkhovskaya М А , Sukhikh G Т. Lymphocyte immune theiapy m IVF patients with increased peripheral blood NK cells // Reproductive Biomedicine Online - 2005 - Vol 10-Suppl 2 -Pp 34-35

9 Ольховская M A , Дьяконов С A , Корнеева И E , Яворовская К А , Кузьмичев Л Н, Спивак И А, Сухих Г Т Иммуногистохимическое исследование эндометрия у пациенток с неудачными попытками ЭКО в анамнезе // « Мать и дигя» мат-лы VIII Российского форума. - М, 2006-С 469-470

10. Ольховская М.А. Биомаркеры имплантационного окна // Проблемы репродукции - 2007. - №1. - С.72-77.

Заказ № 30/08/07 Подписано в печать 10 07 2007 Тираж 100 экз Услпл 1,75

ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 \vw\v с/г ги, е-тш! т/о@с/г ги