Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Комплексная оценка клинических и структурно-функциональных особенностей эндометрия у пациенток с бесплодием при подготовке к программам вспомогательных репродуктивных технологий

На правах рукописи

ЛАПШИХИН АЛЕКСАНДР АЛЕКСАНДРОВИЧ

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКИХ И СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ ЭНДОМЕТРИЯ У ПАЦИЕНТОК С БЕСПЛОДИЕМ ПРИДОДШТОВКЕ К ПРОГРАММАМ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Я 1

2013

005536215

Казань 2013

005536215

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Серебренникова Клара Георгиевна

Официальные оппоненты:

- Фаткуллин Ильдар Фаридович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №2 ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

- Фаттахова Фарида Абдулловна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии №1 ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится « 2~1» //А-^УУ 2013 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.СТО.01 при ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (420012 г.Казань, ул. Муштари,11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (420012, г.Казань, ул.Муштари, 11).

Автореферат разослан рК-ШидМ 2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета, к.м.н., доцент

Л.М. Тухватуллина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Проблема бесплодного брака актуальна в связи с возрастающей ролью вспомогательных репродуктивных технологий (Назаренко Т.А. 2009, Кузьмичев Л.Н. 2008, Кулаков В.И. 2005). Преодоление бесплодного брака методом экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов в полость матки (ЭКО и ПЭ), складывается из безопасных и приемлемых для пациенток протоколов стимуляции суперовуляции, особенностей эмбриологического этапа программы и состояния эндометрия в период имплантации (Flisser Е, 2007). При наличии эмбрионов хорошего качества, нарушение имплантации является чрезвычайно важным фактором, что непосредственно определяет успех программы ЭКО и ПЭ. (Бурлев A.A., 2010, Ольховская М.А. 2007, Rizk В, 2008). Одной из причин влияющих на эффективность программы ЭКО и ПЭ является нарушение процессов имплантации бластоцисты в эндометрий, вследствие нарушения рецептивности эндометрия и возможно клеточной пролиферации (Дюжева Е.В., 2012., Левиашвили М.М. 2012). Материнский эндометрий восприимчив к имплантирующейся бластоцисте только в пределах строго ограниченного во времени, так называемого, «окна» имплантации, формирование которого строго индивидуально в каждой отдельно взятой программе ВРТ (Strowitzki Т, 2006). Процесс имплантации весьма уязвим, требует соблюдения ряда условий: высокой степени синхронности между эндометрием и эмбрионом, гормонального взаимодействия, нормальных анатомических условий и генетически полноценного эмбриона (Шуршалина A.B., 2011, Simon С, 2000).

В последние годы интерес исследователей сконцентрирован на поиске прогностических критериев состояния эндометрия в программах ЭКО -путем определения молекулярно-пролиферативных-биологических маркеров, ассоциированных с исходом программ (Lessey В, 2011, Revel А, 2012). Вместе с тем, нет единого мнения по оценке структурно-функционального состояния эндометрия в программах ЭКО (Glujovsky D, 2010). Не изучены особенности и значение маркеров клеточной пролиферации в эндометрии у пациенток с бесплодием (Negoi^ä M, 2011).

В связи с этим - представляет большое значение создание и разработка комплексного клинико-диагностического подхода в выборе дифференцированного алгоритма подготовке эндометрия у пациенток с бесплодием в программах ЭКО и ПЭ. Все вышеуказанное определило цель настоящего исследования.

Цель исследования. На основании изучения клинико-лабораторных и структурно-функциональных особенностей эндометрия в период предполагаемого «окна имплантации» у пациенток с бесплодием -оптимизировать алгоритм обследования и тактику подготовки пациенток к программам экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов в полость матки.

Задачи исследования.

1. Изучить частоту и структуру патологии эндометрия у пациенток с бесплодием.

2. На основании клинической, морфологической, иммуногистохимической характеристики эндометрия — оценить состояние слизистой матки в период "предполагаемого окна имплантации" при различной патологии эндометрия.

3. Оценить значение маркеров клеточной пролиферации, электронной микроскопии при оценке состояния эндометрия у пациенток с бесплодием.

4. Разработать патогенетически обоснованный алгоритм подготовки эндометрия у пациенток с бесплодием к программам ВРТ при нарушениях окна имплантации.

Научная новизна.

На основании проведенного исследования и углубленного изучения структурно-функциональных особенностей эндометрия — представлена и научно обоснована целесообразность использования алгоритма подготовки эндометрия у пациенток с бесплодием, при выявленных нарушениях рецепторного статуса в период предполагаемого окна имплантации. На основании полученных результатов, выявлена прогностическая роль маркера клеточной пролиферации (белка Кл'67), ультрамикроскопического выявления дефектов в развитии пиноподий в генезе нарушений в эндометрии в период окна имплантации. Определена целесообразность исследования рецепторного статуса эндометрия (ЭРа, ПР) в качестве предикторов развития нарушений имплантации в программах ВРТ. Разработка дифференцированного подхода к ведению пациенток с нарушениями имплантации, в зависимости от предложенной модели клинико-диагностического поиска, позволила улучшить результаты программ ВРТ в 1,4 раза и дать патогенетическое обоснование подготовки к программам ВРТ. Практическая значимость.

В результате проведенной работы, разработан клинико-диагностический алгоритм у пациенток групп высокого риска по нарушению имплантации. Определены роль и место морфологического и иммуногистохимического исследований в процессе восстановления фертильности в программах ЭКО и ПЭ, что позволило повысить безопасность и эффективность лечения у данной категории пациенток (частота наступления беременности при использовании разработанного алгоритма увеличилась с 18% до 32% у пациенток с выявленными нарушениями рецепторного статуса). Конкретизирован объем поэтапной подготовки к методам ВРТ у данного контингента пациенток. Для практического здравоохранения - определены показания и условия подготовки к методам ЭКО и ПЭ у пациенток с

нарушениями рецепторного статуса и процессов имплантации. Результаты исследования могут быть использованы в педагогическом процессе в соответствующих разделах акушерства и гинекологии, репродуктологии, патологической анатомии.

Апробация материалов работы. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на Всероссийском конгрессе "Амбулаторно-поликлиническая практика - новые горизонты" (Москва 2010); V Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва 2011); Всероссийском конгрессе с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая практика: проблемы и перспективы» (Москва 2011); XXIII международной конференции "Репродуктивные технологии сегодня и завтра" (Волгоград, 2013), XIV Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2013), заседании кафедры семейной медицины ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Москва, 30.09.13г.).

Внедрение результатов исследования в практику. Основные результаты исследования (комплексное обследование эндометрия, включающее клинические, морфологические и иммуногистохимические методы исследования - у пациенток с бесплодием и применение комплексной индивидуализированной гормональной подготовки эндометрия) внедрены в клиническую практику работы гинекологического отделения с применением вспомогательных репродуктивных технологий, гинекологического отделения, патологоанатомического отделения ФГБУЗ ЦКБ РАН, а также в учебный процесс кафедры семейной медицины ФППОВ ПМГМУ им. И.М. Сеченова.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 2 статьи в журналах, рецензируемых ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 162 страницах компьютерного текста, состоит из введения и 4 глав (обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение, заключение), а также выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 62 таблицами, 9 диаграммами и 17 рисунками. Список литературы содержит 121 наименование (50 отечественных и 71 иностранный автор).

Положения, выносимые на защиту:

1. У пациенток с различными факторами бесплодия, при комплексной оценке клинических и структурно-функциональных особенностей эндометрия, выявлены различные виды патологии эндометрия -гиперплазия эндометрия в 15%, полипы эндометрия в 43,5%, хронический эндометрит в 18,7%, дефект лютеиновой фазы 22,8% наблюдений.

2. Изучение экспрессии рецепторов к стероидным гормонам, экспрессии маркера пролиферативной активности, поверхностной

ультраструктуры эндометрия позволило дифференцировать различные формы патологии эндометрия в период предполагаемого окна имплантации.

3. Разработанный, патогенетически обоснованный, алгоритм подготовки эндометрия у пациенток с бесплодием позволяет значительно улучшить состояние репродуктивного здоровья и восстановить фертильность в программах ЭКО, позволив добиться частоты наступления беременности 32% у пациенток с нарушенным рецепторным статусом эндометрия.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Исследование проведено на кафедре семейной медицины ФППОВ ГБОУ ВПО Первый Московский медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава РФ (зав. кафедрой, акад. РАМН Денисов И.Н.), гинекологическом отделении с применением вспомогательных репродуктивных технологий (клиническая база кафедры семейной медицины ФППОВ ПМГМУ им. И.М. Сеченова) ФГБУЗ "Центральная клиническая больница Российской академии наук" (главный врач проф., д.м.н. Н.Г. Гончаров, зав. отделением проф., д.м.н. К.Г. Серебренникова), и на базе патологоанатомического отделения ЦКБ РАН (клиническая база кафедры патологической анатомии и клинической патологической анатомии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России, зав. кафедрой О.Д.

Мищнев, зав. отделением д.м.н., проф. [М.В. Самойлов!, к.м.н. доцент Д.С.

Мельченко), отделении лабораторной диагностики ЦКБ РАН (зам.главного врача по лабораторной диагностике Т.Г. Зокина), ультразвуковой диагностики ЦКБ РАН (зав.отделением к.м.н. Е.А. Марущак).

В исследование, согласно критериям включения/исключения - включено 193 пациентки с бесплодным браком. Проведено клинико-лабораторное и инструментальное обследование, в соответствие с приказом №67 МЗ РФ от 2003г. (с 2012г. - Приказ министерства здравоохранения РФ от 30 августа 2012 г. № 107н «о порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению»). В период ожидаемого окна имплантации (7-10 ПОД или 21-24 дни «классического» 28-дневного менструального цикла) проводились гистероскопия (с использованием диагностического гистероскопа фирмы Karl Storz (30°), Германия, либо «офисного» фиброгистероскопа фирмы Karl Storz (0°), Германия, либо «офисного» гистероскопа alphascope (0°), J&J, США), биопсия эндометрия или, по показаниям, раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки цервикального канала и полости матки. Забор крови на гормональный профиль осуществлялся утром в день проведения гистероскопии. Забор материала для бактериологического исследования содержимого полости матки осуществлялся до введения гистероскопа в полость.

Все пациентки в исследовании были разделены на четыре группы по результатам гистероскопии с последующим гистологическим исследованием эндометрия:

• Группа 1-29 пациенток с гиперплазией эндометрия.

• Группа II - 84 пациентки с полипом эндометрия.

• Группа III - 36 пациенток с хроническим эндометритом

• Группа IV - 44 пациентки с дефектом лютеиновой фазы.

Из общего числа обследованных пациенток - 25-ти не была проведена подготовка эндометрия к программе ЭКО по разработанному алгоритму (по не зависящим от клиники причинам — иногородние пациентки, пациентки, отказавшиеся от лечения по предложенной схеме), таким образом была сформирована группа сравнения с целью получения достоверных результатов по течению и исходу программы ЭКО.

Гистологическое исследование соскоба проводилось в условиях патологоанатомического отделения ЦКБ РАН, зав. отделением проф., д.м.н.

М.В. Самойлов|, к.м.н., доцент Д.С. Мельченко). Материал биоптатов и соскобов фиксировали в 10% нейтральном формалине. Дальнейшая обработка производилась по стандартной общепринятой унифицированной методике. Исследование гистологических препаратов проводилось в световом микроскопе при увеличениях от х50 до х400. Гистологические заключения формулировали в соответствии с современными стандартами, изложенными в общепринятых фундаментальных руководствах, с учетом требований Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ 10).

Иммуногистохимическое исследование проводилось в условиях патологоанатомического отделения ЦКБ РАН, зав. отделением проф., д.м.н. М.В. Самойлов!, к.м.н., доцент Д.С. Мельченко). ИГХ реакции проводили в ступенчатых парафиновых срезах пероксидазно-антипероксидазным методом с демаскировкой антигенов в СВЧ-печи. Для визуализации реакций применяли универсальный пероксидазный набор LSAB+kit («Dako», США). Анализ иммуногистохимических реакций проводили под увеличением объектива х400, в участках соскобов и биоптатов с преобладающими диагностическими проявлениями. Интенсивность ИГХ реакции к ЭР а и р и к ПР в ядрах клеток эпителия желез и стромы оценивали по методу гистологического счета H-score по формуле - S=la+2b+3c, где а - % слабо окрашенных ядер клеток, b - % умеренно окрашенных ядер клеток, с - % сильно окрашенных ядер клеток. С учетом необходимости сравнения полученных результатов с эталонными показателями, а также с учетом того, что методологически забор материала и иммуногистохимическое исследование эндометрия в обоих исследованиях были идентичны и выполнялись одной группой исследователей - мы сочли возможным ссылаться в своем исследовании на результаты B.C. Бессмертной 2009г. относительно показателей экспрессии в нормальном окне имплантации (Табл. 1,2).

Таблица 1.

Рецепторы к эстрогенам и прогестерону в нормальном «окне имплантации»,

ПР в железах ПР в строме ЭР в железах ЭР в строме

132,5+9,5 208,8+11,6 63,2+6,7 89,8+4,1

Таблица 2.

Белок Ki67 в нормальном «окне имплантации», % окрашенных ядер. М+м. (B.C. Бессмертная, 2009)._

Эпителий желез Клетки стромы

0,75+0,25 3,5+0,6

Для изучения поверхностной ультраструктуры в сканирующем электронном микроскопе проводилось исследование совместно с сотрудниками отдела электронной микроскопии НИИ Морфологии человека РАМН. Лечебная тактика определялась состоянием рецепции эндометрия и экспрессией пролиферативных белков. Нарушением рецептивности эндометрия считались следующие показатели: ЭРа средние и высокие показатели экспрессии, ПР - отсутствие экспрессии и слабая экспрессия, Ki67 повышение экспрессии. При нарушении соотношения рецепции эндометрия -использовалась комплексная терапия, включавшая в себя, как гормональную терапию, так и усиление ангиогенеза и трофических процессов эндометрия, физиотерапию, внутривенное лазерное облучение крови, иммуномодулирующую, антиоксидантную терапию.

Гормональная терапия назначалась с учетом клинической картины, гистологического заключения и вида нарушения экспрессии. Режим и длительность гормональной терапии определялась индивидуально с учетом клинической ситуации. Гормональная терапия назначалась в 2-3 предшествующих программе ЭКО менструальных циклах. После проведения методов дообследования, и соответствующей подготовки к программе ВРТ - производился окончательный отбор супружеских пар с решением вопроса о начале схемы стимуляции суперовуляции. Для стимуляции суперовуляции использовались как препараты рекомбинантного ФСГ, препараты содержащие рФСГ и рЛГ, так и человеческие менопаузальные гонадотропины, содержащие в равных долях ФСГ и ЛГ. Посттрансферную гормональную терапию назначали по индивидуальным схемам, в зависимости от клинической ситуации, использовали препараты ХГ, микронизированный прогестерон, дидрогестерон, а также масляный 2,5% или 1% раствор Прогестерона.

Статистическую обработку данных проводили с помощью программы статистической обработки данных Statistica 7.0 (Statsoft), табличного процессора Excel (Microsoft). В исследовании были использованы: однофакторный дисперсионный анализ — ANOVA, с определением критерия (поправки) Бонферрони; непараметрический однофакторный

дисперсионный анализ (критерий Краскела-Уоллиса) и медианный тест; Распределение X2 (хи-квадрат).

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

При анализе клинической характеристики обследованных пациенток - было установлено, что группы обследованных пациенток достоверно не различались по возрасту, длительности бесплодного брака. Средний возраст (М+ш) составил 33,52 + 4,68 лет. Не было выявлено значимых различий в длительности бесплодного брака до обращения в клинику у пациенток обследованных групп (р>0,05). До обращения в клинику - средняя длительность бесплодного брака у пациенток, включенных в исследование, составила (М + ш) 6,62 + 4,43 года. Пациентки обследованных групп -статистической значимо не различались по особенностям анамнеза жизни, таким как - осложненный аллергологический анамнез, гормональная терапия в прошлом, отягощенная наследственность (р>0,05). Вместе с тем, были выявлены определенные клинические особенности при изучении характеристик обследованных групп. При изучении индекса массы тела было установлено, что пациентки с избыточной, либо наоборот с недостаточной массой тела достоверно чаще встречались в группе пациенток с гиперплазией эндометрия (р<0,05). Это объясняется высокой долей метаболических и эндокринных нарушений, играющих важную роль в патогенезе развития гиперплазии эндометрия и подчеркивает важность нормализации ИМТ в комплексной терапии и реабилитации пациенток с гиперплазией эндометрия. В группе пациенток с гиперплазией эндометрия частота гемотрансфузий в анамнезе была достоверно выше (р=0,01). Заболевания щитовидной железы, протекающие с гипотиреозом, встречались чаще, чем гипертиреоидные состояния, однако по обследованным группам различия не были достоверны. При изучении частоты перенесенных соматических операций - было установлено, что частота холецистэктомии в группе пациенток с гиперплазией эндометрия была достоверно выше, чем в остальных (р=0,0006). Относительная гиперэстрогения, часто сопровождающая гиперплазию эндометрия, приводит к повышению содержания липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), снижает концентрацию липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и холестерина, приводя к повышению уровня триглицеридов - является одним из ведущих факторов риска развития метаболических нарушений.

При изучении особенностей секреторной функции, у пациенток обследованных групп, была выявлена достоверно большая частота гиперсекреции у пациенток группы с хроническим эндометритом (р=0,04), что приводило к нарушению микробиоценоза влагалища. Распределение пациенток по возрасту менархе было относительно равномерным во всех группах и статистически не различалось (р>0,05). Не было выявлено достоверных различий в длительности менструации, характера менструации у пациенток обследованных групп (р>0,05). Однако, при изучении длительности менструального цикла было отмечено, что длительность менструального цикла более 35 дней достоверно чаще встречалась в группе пациенток с гиперплазией эндометрия (р<0,05). Не удалось установить значимых различий при анализе особенностей сексуальной функции

пациенток обследованных групп (р>0,05). Так, начало половой жизни раньше 18 лет - отмечено от 9 до 22 процентов случаев без статистических различий между группами. Более чем в 80 процентов случаев пациентки имели зарегистрированный брак. По особенностям репродуктивной функции пациентки обследованных групп распределились равномерно. Около половины пациенток, включенных в исследование, имели в анамнезе беременности, в диапазоне 11 до 20 процентов проведенных случаев -пациентки имели в анамнезе роды, треть всех пациенток имели в анамнезе искусственное прерывание беременности. Значимых различий между группами пациенток выявлено не было (р>0,05). При анализе частоты воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), было установлено, что частота, когда либо ранее выявленного, хронического эндометрита была достоверно выше в третьей обследованной группе (р=0,0065), что является вполне логичным и лишний раз указывает на латентное течение данного патологического процесса, несмотря на проведенные ранее методы лечения и реабилитации. Не удалось получить какие-либо статистически значимые результаты при изучении частоты и структуры патологии шейки матки у обследованных пациенток. Наиболее частотой патологией была эктопия шейки матки, она отмечалась с частотой от 34% до 47%, без статистически значимых различий между обследованными группами. Схожие данные по частоте патологии шейки матки при бесплодии получены и другими исследователями (Назаренко Е.Г.,2007). При изучении частоты эндокринной патологии в обследованных группах - было установлено, что в группе пациенток с гиперплазией эндометрия статистически достоверно чаще отмечался синдром поликистозных яичников (СПКЯ) (р=0,0475), что является вполне закономерным, принимая во внимание патогенез СПКЯ с развитием хронической ановуляции, относительной гиперэстрогении, и как следствие -дефекта лютеиновой фазы (ДЛФ). Схожие данные о частоте развития гиперплазии эндометрия при поликистозных яичниках у пациенток с бесплодием опубликованы Pfeifer SM (2009г.). Возможными причинами неудач имплантации при СПКЯ - называются гиперэкспрессия андрогеновых рецепторов, нарушение снижения экспрессии а эстрогеновых рецепторов, снижение экспресии интегрина avß3, НОХАЮ (Hakan Cakmak and Hugh S. Taylor, 2011). По результатам обследования инфекционного статуса - было установлено, что частота выявления хламидиоза и уреаплазмоза статистически не различалась, у пациенток обследованных групп и составляла от 10% до 39% (р>0,05). Обратил на себя внимание тот факт, что частота выявления микоплазмоза - была достоверно выше в группе с гиперплазией эндометрия (р=0,0156), и был сделан вывод о том, что нельзя исключить роль персистенции микробного агента в нарушении репаративных свойств эндометрия с развитием его гиперплазии.

Были выявлены определенные особенности применения методов ВРТ у обследованных пациенток в прошлом. При анализе характера бесплодия были выявлены определенные клинические различия. Было установлено, что

в группе с полипами эндометрия и хроническим эндометритом значимо больше доля пациенток со вторичным бесплодием (р<0,05). Это лишний раз подтверждает наблюдения о высокой роли хронического эндометрита у пациенток с неэффективными программами ЭКО, привычным невынашиванием. При гиперплазии эндометрия и дефекте лютеиновой фазы - напротив, преобладало первичное бесплодие. Были выявлены значимые клинические особенности по распределению пациенток, обследованных групп, по факторам бесплодия. В группе пациенток с гиперплазией эндометрия - эндокринный фактор бесплодия превалировал (р<0,05). В группе пациенток с полипом эндометрия - наиболее часто отмечались эндометриоз-ассоциированный фактор бесплодия и трубно-перитонеальный фактор (р<0,05). В группе пациенток с хроническим эндометритом, со значительным отрывом, главенствовал трубно-перитонеальный фактор (р<0,05), что лишний раз подчеркивает значимость повреждения эндометрия при трубном факторе, низкую эффективность программ ЭКО у пациенток с трубным фактором бесплодия, без должного восстановления функции эндометрия. В группе пациенток с дефектом лютеиновой фазы - наиболее часто (р<0,05) - отмечался эндокринный фактор бесплодия, что являлось вполне объяснимым. Эффективность применения метода искусственной инсеминации спермой мужа/донора в анамнезе не превышала 5%. Частота эффективности программ ЭКО в прошлом также была крайне низкой, у пациенток обследованных групп, составляя от 1 до 4,5%, без статистически значимых различий между обследованными группами (р=0,70). Именно такая низкая частота эффективных программ ВРТ в анамнезе — сформировала определенный пул пациенток, которым требовалось более углубленное изучение причин неудач имплантации, вследствие чего они и были включены в данное исследование.

Средний уровень прогестерона в период предполагаемого окна имплантации составил М+т 32,42+2,1 нмоль/л, что соответствовало референсному интервалу для лютеиновой фазы, не было выявлено статистически значимых различий в уровне прогестерона среди пациенток обследованных групп (р=0,06). Обращает на себя внимание то, что в группе пациенток с дефектом лютеиновой фазы цикла — уровень прогестерона в сыворотке крови находился в пределах референсного интервала, что лишний раз доказывает, что снижение сывороточного прогестерона, без гистологического подтверждения - не может являться критерием постановки диагноза дефект лютеиновой фазы цикла. С позиций патогенеза развития дефекта лютеиновой фазы - важную роль играет уровень эстрадиола в среднюю и позднюю фолликулярную фазу, так как именно эстрадиол отвечает за регуляцию синтеза рецепторов прогестерона, и наличие даже функционально активного желтого тела - не исключает формирования дефекта лютеиновой фазы в эндометрии. Для каждой пациентки были сформулированы показания к проведению гистероскопии, которые затем, после разделения пациенток на группы - были проанализированы, что помогло нам в понимании диагностической ценности показаний к проведению гистероскопии при

бесплодии, при различных формах внутриматочной патологии. Несоответствие толщины эндометрия при УЗ-исследовании - фазе менструального цикла статистически чаще являлось показанием для проведения гистероскопии в группе с гиперплазией эндометрия и в группе пациенток с дефектом лютеиновой фазы цикла (р=0,0086). Ожидаемые результаты были получены при анализе анамнестических, клинико-лабораторных и инструментальных данных - сформулированных вместе, как клинические проявления хронического эндометрита. Данное показание к гистероскопии выставлялось достоверно чаще (р<0.001) пациенткам третьей обследованной группы, у которой в последующем - гистологически был подтвержден хронический эндометрит. По результатам диагностической гистероскопии - было установлено, что практически у всех обследованных пациенток отмечалась та или иная форма патологии эндометрия. В целом, гистероскопическая картина соответствовала ожидаемой для различных групп внутриматочной патологии на основании которых проводилась рандомизация обследованных пациенток (Табл.3). Установлено статистически значимое увеличение в частоты выявления деформации полости матки (за счет синехий) у пациенток с хроническим эндометритом (р=0,006). В группе пациенток с позднее выявленными полипами эндометрия - при гистероскопии полипы были выявлены лишь в половине наблюдений. По данным литературы частота выявления полипов эндометрия при бесплодии составляет 16-26%, а при эндометриоз-ассоциированном бесплодии до 46% (de Sa Rosa е de Silva, 2005). Обращает на себя внимание частота гипердиагностики полипов эндометрия при гистероскопии в остальных группах, хотя в литературе имеются указания на высокую частоту выявления полипов эндометрия при бесплодии (Shen L, 2011) (Табл.3).

Таблица 3.

Гистероскопическая картина у пациенток, обследованных групп.

Деформация полости матки Эндометрий соответствует фазе цикла Усиление сосудистого рисунка Полип эндометрия

Абс. Отн. Абс. Отн. Абс. Оти. Абс. Отн.

Группа I (ГЭ) (п=29) 0 0 8 27,58% 5 17,24% 16 55,17%

Группа II (ПЭ) (п>84) 3 3,57% 47 55,95% 20 23,8% 66 78,57%

Группа1П (ХЭ) (п=36) 6 16,66% 17 47,22% 22 61,11% 16 44,44%

Группа IV (ДЛФ) (п=44) 1 2,27% 18 40,9% 10 22,72% 26 59,09%

Х2=12,4 р=0,006 Х2-7.743 р=0,0516 Х2-21,656 р=0,0001 Х2=15,199 р-0,0017

р<0.05 выявлены статистически значимые различия между группами (Критерий Хи-квадрат)

Группы формировались на основании полученных гистологических заключений, было отмечено большое количество расхождений в гистероскопическом и гистологическом диагнозах. В группе пациенток с хроническим эндометритом - усиление сосудистого рисунка при гистероскопии констатировалось достоверно чаще (р=0,0001), чем в остальных группах, где усиление сосудистого рисунка в эндометрии отмечалось в пятой части всех проведенных гистероскопий, однако в последующем при гистологическом исследовании не было выявлено признаков хронического эндометрита - это лишний раз подчеркивает легкость гипердиагностики при гистероскопии и важность гистологического подтверждения данных, полученных при гистероскопии (Табл.3). У пациенток, включенных в исследование, распределение частоты стерильности посева с выявлением в нем патологических микроорганизмов -было практически одинаковым во всех группах. При бактериологическом исследовании - было установлено, что три четверти всех пациенток с бесплодием, включенных в исследование, имели стерильный посев из полости матки. Распределение микробного пейзажа среди остальной четверти пациенток нельзя признать специфичным. Схожие результаты по частоте выявления микроорганизмов из полости матки получены 1Чоуу М, (2008г.). Наиболее часто высевались энтерококки, кишечная палочка, лактобактерии.

По результатам гистологического исследования образцов эндометрия, полученных при его биопсии под контролем гистероскопии - в единичных случаях гиперплазия эндометрия сочеталась с дефектом лютеиновой фазы цикла, либо с хроническим эндометритом. Не было выявлено сочетания гиперплазии эндометрия - как ведущего гистологического диагноза и полипа эндометрия, как второстепенного, однако, в тех биоптатах - в которых полип эндометрия выставлялся первым гистологическим диагнозом, сопутствующая гиперплазия эндометрия отмечалась в 41% наблюдений, что связано с преимущественно очаговым характером гиперплазии при наличии сформированного полипа эндометрия. Сочетание полипа эндометрия с хроническим эндометритом вполне объяснимо - с учетом того, что формирование микрополипов эндометрия является типичным для хронического воспаления слизистой матки. Более 3Л пациенток с полипами эндометрия имели сопутствующий дефект лютеиновой фазы цикла. Эти данные имеют важное практическое значение, так как невыявленный или неудаленный полип эндометрия - практически в 80% случаев формирует дефект лютеиновой фазы цикла, что негативно отражается на возможности имплантации, либо может сформировать условия для развития угрозы прерывания беременности на ранних сроках.

В биоптатах эндометрия, в которых при гистологическом исследовании на первом плане диагностировался дефект лютеиновой фазы - наиболее частым сопутствующим гистологическим заключением была гиперплазия

эндометрия, что представляется вполне логичным учитывая нарушение регуляции экспрсссии эстрогсновых рецепторов при гиперпластических процессах. Таким образом, в части наблюдений - гиперплазия эндометрия являлась фоновым субклиническим процессом на фоне которого, при бесплодии, в лютеиновую фазу цикла формируется истинный дефект лютсиновой фазы, что имеет важное прогностическое и клиническое значение в программах ВРТ.

Принимая во внимание высокую частоту гистологического выявления различной патологии эндометрия - были выявлены существенные изменения в экспрессии рецепторов стероидных гормонов в эндометрии (Диаграмма 1).

Диаграмма I.

Экспрессия эстрогеновых рецепторов а в эндометрии.

Баллы, H-Score

181.52

Ожмласчис Группа I (П>) Груши II (ПО) Груши 111 <ХЭ> Группа IV (ДЛФ) шачсиия (B.C. Бссс чертим.

:<Ю9)

Средний показатель экспрессии эстрогеновых рецепторов а в железах для всех групп составил М+ш 126,58+6,40 баллов M-score, таким образом -отмечалась средняя степень экспрсссии. в то время, как в период окна имплантации - ожидаемой степенью экспрессии была низкая степень экспрессии эстрогеновых рецепторов в эндометрии. Как и было ожидаемо - в группе пациенток с гиперплазией эндометрия экспрессия эстрогсновых рецепторов а была наибольшей. В стромс же • экспрессия эстрогсновых рецепторов а была изменена во всех группах, без статистических различий между различными вилами патологии эндометрия (р>0,05) (Диаграмма I). Экспрессия прогестсроновых рецепторов в железах эндометрия оказалась на средних значениях и составила для всех групп М+т 136,71+5,72 баллов Н-score. Экспрессия прогестсроновых рецепторов в железах эндометрия в группе с гиперплазией эндометрия значимо превышала таковую в группе с полипами эндометрия (р=0,000009), с остальными группами достоверно не различалась, экспрессия прогестсроновых рецепторов в эпителии желез при

хроническом эндометрите - достоверно превышала таковую в группе пациенток с полнпамн эндометрия (р=0,001527). Самая низкая экспрессия прогестероновых рецепторов отмечена в группе пациенток с полипами эндометрия. При исследовании етромальной экспрессии прогестероновых рецепторов - установлено стойкое снижение экспрссии с ожидаемых высоких до средних показателей экспрссии. без статистически значимых различий между различными группами (р>0.05). Стойкое нарушение стромальнон экспрессии прогестероновых рецепторов в эндометрии имеет исключительное патогенетическое значение, так как данное снижение экспрессии выявлено у всех обследованных пациенток с бесплодием - и отражает неполноценность имплантациониого окна - как одного из механизмов имплантациоиных неудач при бесплодии (Диаграмма 2).

Диафамма 2.

Экспрессия прогестероновых рецепторов в эндометрии.

К».1.1Ы, II-Score

20М

I78JI

164.21 161.8

102.04

Ожиласмиг Группа I (ГЭ) Группа II (ID) Группа III (X'J) Группа IV (ДЛФ) шачениа (B.C. Ьсссмсргнм.

200»)

Учитывая полученные данные - в методы подготовки к программам ВРТ и коррекции патологии эндометрия был включен низкодозированный транедермальный 17(5 эстрадиол. У пациенток с различными видами внутриматочной патологии, в период предполагаемого окна имплантации, определяется избыточная эстрогеновая экспрессия - наиболее выраженная в эпителии желез при гиперплазии эндометрия и неспецифично повышенная в стромс. Таким образом, в подготовке эндометрия у таких пациенток важное место занимают препараты прогестинового ряда, так как известно, что прогестерон подавляет экспрессию эстрогеновых рецепторов, а адекватный подбор дозировки и режима заместительной гормональной терапии может подавить избыточную экспрессию эстрогеновых рецепторов, без клинически значимою снижения экспрессии рецепторов прогестерона. Полученные данные - свидетельствуют о преимущественном нарушении стромальной экспрссии рецепторов прогестерона. В эпителии желез экспрессия варьирует

при различных вилах внутриматочной патологии, хотя в целом соответствует ожидаемой. Важным клиническим аспектом преодоления снижения npoi естероновой экспрессии является • как применение низких доз эстрадиола в фолликулярную фазу цикла - для стимуляции экспрессии ирогестероновых рецепторов, так и применение препаратов прогестннового ряда в лютекновую фазу цикла, при этом, по-видимому, предпочтение имеют препараты, имеющие более высокое сродство к прогестероновым рецепторам. С учетом множества дефектов в развитии эндометрия, формирующихся в фолликулярную фазу цикла, включая нарушения в экспресии рецепторов к стероидным г ормонам - Bromer J (2009) ввел понятие «дефект пролнферативной фазы цикла». Крайне важная для клинициста информация - была получена при изучении экспресии маркера клеточной пролиферации - белка Ki67. Экспрессия данного белка коррелирует с экспрессией эстрогеновых и прогестероновых рецепторов (Taylor Л, 2005). Полученные данные свидетельствуют о значительном повышении экспрессии белка Ki67 в эндометрии у пациенток с бесплодием. Экспрессия белка Ki67 в железах - превышала ожидаемые показатели в десятки раз. при гиперплазии эндометрия в 30 раз. Одним из механизмов развития гиперплазии эндометрия может являться нарушение процессов регуляции деления клеток, в литературе имеются указания на то, что экспрессия Ki67 тесно коррелирует с низкой степенью лифференпировки пролиферируюших клеток (Scholzen Т 2000. Kamelaka, Ai 2002). I Указатели экспрессии Ki67 н строме эндометрия - также превышали ожидаемые для нормального окна имплантации (Диаграмма 3).

Диаграмма 3.

Экспрессия маркера клеточной пролиферации Ki67.

% окрашенных ялгр

27.1

■ Ki67 жс:|гш * Ki67 строил

10,08

7.39 if! 6.97 6,94

ILL

Ожидаемые Группа 1(D) Групп» II (ПЭ) Группа III <Х» Группа IV (ДЛФ) 1ИЛЧОМИЯ (B.C.

Бсссмсртнаи. 2009)

Таким образом, по результатам исследования экспрессии маркера клеточной пролиферации Кл67 в эндометрии - выявлено повышение экспрессии, как в железах, так и в строме эндометрия — это может отражать низкую степень дифференцировки пролиферирующих клеток, неполноценную блокировку клеточного цикла - необходимых для формирования окна имплантации. Возможности терапевтической коррекции клеточного цикла, на данном этапе, практически не изучены - возможно, будущий прорыв в коррекции нарушений имплантации будет обусловлен именно применением клеточной терапии, с воздействием на определенные органеллы и коррекцией клеточного цикла.

При изучении поверхностной ультраструктуры были отмечены дефекты в развитии пиноподий. При гиперплазии эндометрия поверхность клеток гладкая, пиноподии отсутствуют; при полипах эндометрия поверхностная ультраструктура отличается гетерогенностью в разных участках; при хроническом эндометрите отмечаются единичные невыраженные пиноподии; при ДЛФ обнаружены участки эндометрия с немногочисленными пиноподиями на начальных стадиях развития.

Пациенткам обследованных групп - на этапе подготовки к программе ЭКО была проведена комплексная подготовка эндометрия, включавшая в себя индивидуально подобранные, с учетом выявленных нарушений в рецептивности эндометрия - гормональные препараты, а также вспомогательный терапевтический комплекс, включавший в себя физиотерапевтические методы, внутривенное лазерное облучение крови, иммуномодулирующую терапию; исключение составили 25 пациенток, из которых впоследствии была сформирована группа сравнения течения и исходов программы ЭКО.

На этапе начала стимуляции суперовуляции для реализации программы ЭКО гормональный профиль пациенток соответствовал ожидаемым уровням для соответствующих факторов бесплодия. Средний уровень ФСГ на 3 день менструального цикла составил М+ш 8,24+0,43 мЕД/мл, в целом, соответствовал возрасту обследованных пациенток. Не было получено статистически значимых различий по уровню ФСГ на 3 день менструального цикла среди пациенток обследованных групп (р=0,63). Таким образом, группы обследованных пациенток, на этапе начала стимуляции суперовуляции, были схожи по базальному уровню гормонов, и на этапе оценки исхода программ вспомогательных репродуктивных технологий - мы надеялись получить статистически значимые данные именно с позиций состояния эндометрия. Вне зависимости от выбранной схемы стимуляции суперовуляции, на этапе начала программы ЭКО у пациенток обследованных групп - состояние эндометрия соответствовало условиям для начала ССО (М-ЭХО менее 4 мм), не было отмечено эхографических признаков, не позволявших начать стимуляцию функции яичников. Средняя толщина эндометрия на этапе начала введения гонадотропинов составила М+т 3,53+0,14 мм, без статистически значимых различий между группами (р=0,57). На день переноса эмбрионов в полость матки средняя толщина

эндометрия по данным УЗИ составила М+т 14,64+0,22 мм, фуппы обследованных пациенток не различались по данному показателю (р=0.76) (Диаграмма 4).

Диаграмма 4.

УЗ-толщина эндометрия в программе ЭКО, мм.

■ Группа ермиеша <п-25)

- [ рутоп ]

■ Групп» II

■ Группа III • Группа IV

3 деи» цикла 6 день цикля 11 день цикл! Деи» переноса

эмбрионов

Таким образом, проведенная на этапе подготовки к программе ЭКО гормональная терапия, ассоциированная с выявленными ранее нарушениями реиептивностн эндометрия - позволила добиться адекватного роста и развития эндометрия в программе ЭКО во всех обследованных группах, хотя на этапе обследования во всех обследованных группах УЗ-характеристика эндометрия • была далека от ожидаемой. Пациентки обследованных групп -достоверно не различались по количеству ооцитов, полученных при трансвагиналыюй пункции. Среднее количество ооиитов на ТВП составило М+т 7,43+0.72. Ооциты достоверно не различались по своему качеству во всех обследованных группах (р>0,05).

У пациенток основных обследованных групп не было выявлено статистически значимых различии в частоте наступления беременности после проведения программы ЭКО. Частота наступления беременности на перенос эмбрионов составила 32%. При сравнении с группой сравнения (п=25, пациентки, которым не проводилась подготовка эндометрия по разработанному алгоритму) была выявлена достоверно более высокая частота наступления беременности в основных группах (р=0.00748) (Диаграмма 5). Таким образом, несмотря на схожую толщину эндометрия в цикле стимуляции суперовуляции - частота наступления беременности бы.ла выше в группах пациенток, которым была проведена подготовка к программе ЭКО по разработанному алгоритму, подтверждая тем самым патогенетически обоснованное воздействие именно на рецепторный статус эндометрия.

ю

ни

31,03

Частота наступления беременности (п-193)

40

3S 4---ша

30 IS 20 15 10

Диаграмма 5.

34,09

18,6

Грутм сравнении Гругни I (ГЭ. п=241 Групгм II (ПЭ. (n>2S| п.74)

Группа III (ХЭ. п-31)

Групп» IV (ДЛФ. п-39)

Изучение клинических и структурно-функциональных особенностей эндометрия, при подготовке пациенток к программам вспомогательных репродуктивных технологий, позволяет осуществить мультнфакюрную диагностику состояния эндометрия, его рецептивных свойств - в период предполагаемого окна имплантации, в последующем - индивидуализировать лозы и режимы гормональной терапии в процессе подготовки к программам BIT, что в конечном итоге позволяет повысить процент наступления беременности у пациенток, с исходно неблагоприятным прогнозом состояния эндометрия в программах ВРТ.

На основании проведенного исследования мы предлагаем алгоритм клинического и структурно-функционального обследования эндометрия перед программами ВРТ и методы его коррекции (Рисунок !)■

Рисунок I.

Выводы.

1. У пациенток с бесплодием выявлены различные виды патологии эндометрия - гиперплазия эндометрия в 15%, полипы эндометрия в 43,5%, хронический эндометрит в 18,7%, дефект лютеиновой фазы 22,8% наблюдений.

2. По результатам клинико-морфологических исследований у пациенток с бесплодием - выявлены структурные изменения в эндометрии, соответствующие патологии эндометрия (гиперплазия эндометрия, полип эндометрия, хронический эндометрит, дефект лютеиновой фазы). В период предполагаемого окна имплантации, проведенное гистологическое исследование выявило сочетанную патологию эндометрия в 45%.

3. У пациенток с бесплодием, в период предполагаемого окна имплантации, выявлены нарушения в экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов. Нарушения экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в эпителии желез - различаются в зависимости от вида патологии эндометрия. Изменение стромальной экспрессии как эстрогеновых, так и прогестероновых рецепторов отмечалось во всех группах, однако было неспецифичным для различных видов патологии эндометрия (р>0,05). Выраженные нарушения стромальной экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов без статистически значимых различий между различными видами патологии эндометрия при бесплодии, по-видимому, являются важным механизмом неудач имплантации в программах ВРТ.

4. Экспрессия маркера клеточной пролиферации белка Кл67 у пациенток с бесплодием, в период предполагаемого окна имплантации, существенно превышает ожидаемые показатели. При электронномикроскопическом исследовании эндометрия у пациенток с бесплодием, в период предполагаемого окна имплантации, выявляются различные дефекты в формировании и развитии пиноподий.

5. Разработанный, патогенетически обоснованный, алгоритм подготовки эндометрия позволяет значительно улучшить состояние репродуктивного здоровья, восстановить фертильность и повысить эффективность программы ЭКО до 32%, у пациенток с нарушенным рецепторным статусом эндометрия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Врачам акушерам-гинекологам первичного звена - целесообразно выявлять пациенток с нарушением фертильности, вне зависимости от брачных отношений, с целью проведения детального обследования.

2. Диагностику форм бесплодия необходимо осуществлять по общепринятым алгоритмам, особое внимание следует уделять исследованию гормонального профиля, УЗ-мониторингу состояния репродуктивных органов (овариальный резерв, состояние эндометрия).

3. При наличии клинических подозрений на внутриматочную патологию -может быть рекомендована амбулаторная (офисная) гистероскопия с биопсией эндометрия.

4. Гистологическое исследование эндометрия, иммуногистохимическое исследование экспрессии стероидных рецепторов и маркеров клеточной пролиферации в эндометрии может быть рекомендовано всем пациенткам с неэффективными программами ЭКО в анамнезе, особенно при переносе эмбрионов отличного и хорошего качества.

5. Рекомендовать внедрение патогенетически обоснованного алгоритма диагностики и лечения, а также подготовки эндометрия к программам ЭКО и ПЭ у пациенток с бесплодием в практику клиник ВРТ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Самойлов М.В. Алгоритм клинико-морфологического обследования эндометрия при подготовке к лечению бесплодия методами вспомогательных репродуктивных технологий. / Самойлов М.В., Серебренникова К.Г., Бессмертная B.C., Лапшихин A.A., Черников В.П., Мишнев О.Д.// Российский медицинский журнал; М., 2009, - №2, - с. 29-32.

2. Серебренникова К.Г. Эндометрий у пациенток с бесплодием и методы его коррекции. / К.Г. Серебренникова, Лапшихин A.A., Самойлов М.В., Бессмертная B.C., Вартапян Э.В.// Вестник Российского Университета Дружбы Народов; М., - 2010, - №5, - с. 33-38.

3. Лапшихин A.A. Оценка состояния эндометрия при подготовке к лечению методами вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). / A.A. Лапшихин, B.C. Бессмертная, К.Г. Серебренникова, М.В. Самойлов// Материалы Всероссийской научно-практической конференции. Амбулаторно-поликлиническая практика - платформа женского здоровья. М., 2009, с. 241-242.

4. Серебренникова К.Г. Рецепция стероидных гормонов в эндометрии у пациенток с бесплодием. / К.Г. Серебренникова, A.A. Лапшихин, М.В. Самойлов, B.C. Бессмертная, Е.П. Кузнецова, Т.А. Протопопова// Материалы X юбилейного Всероссийского научного форума "Мать и дитя" М., 2009, с. 472-473.

5. Серебренникова К.Г. Прогностическое значение оценки рецепции стероидных гормонов в эндометрии у пациенток с бесплодием. / Серебренникова К.Г., Лапшихин A.A., B.C. Бессмертная Самойлов М.В., Кузнецова Е.П., Аглямова Д.Р.// Материалы XX Международной конференции «Репродуктивные технологии, сегодня и завтра», г. Нижний Новгород, 2010, с.13-14.

6. Серебренникова К.Г. Прогностическое значение изучения рецептивности эндометрия при подготовке к программам ВРТ./ Серебренникова К.Г., Лапшихип A.A., Самойлов М.В., Бессмертная B.C., Кузнецова Е.П., Аглямова Д.Р.// Материалы XI Всероссийского научного форума Мать и дитя. М., 2010, с. 504.

7. Серебренникова К.Г. Определение локальных клеточных взаимодействий в эндометрии у пациенток с бесплодием./ Серебренникова К.Г., Лапшихин A.A., Самойлов М.В., Бессмертная B.C., Кузнецова Е.П., Протопопова Т.А. Аглямова Д.Р. // Сборник материалов V международного конгресса по репродуктивной медицине. - М., 2011, с. 115-116.

8. Серебренникова К.Г. Клеточная пролиферация и белки - регуляторы клеточного цикла в эндометрии при бесплодии./ Серебренникова К.Г. Самойлов М.В., Лапшихин A.A., Бессмертная B.C., Кузнецова Е.П., Протопопова Т.А. Аглямова Д.Р// Сборник тезисов Всероссийского

конгресса с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая практика: проблемы и перспективы». - М., 2011, с. 333-335.

9. Серебренникова К.Г. Хронический эндометрит. Особенности подготовки к программам ВРТ./ Серебренникова К.Г., Лапшихин A.A., Кузнецова Е.П., Самойлов М.В., Аглямова Д.Р.// Материалы XXI Международной конференции «Репродуктивные технологии, сегодня и завтра» - Санкт-Петербург, 2011, с.65-67.

10. Серебренникова К.Г. Использование иммуномодулирующей терапии при хроническом эндометрите в программах ВРТ./ Серебренникова К.Г. , Лапшихин A.A., Кузнецова Е.П., Самойлов М.В., Аглямова Д.Р.// Материалы XII Всероссийского научного форума Мать и дитя, М., 2011, с.412-413.

11.Лапшихин A.A. Состояние эндометрия у пациенток с бесплодием после оперативных вмешательств на яичниках./ Лапшихин A.A., Серебренникова К.Г., Самойлов М.В., Хмелевская В.Ф., Ванке Е.С.// Сборник тезисов Всероссийского конгресса с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая практика - в эпицентре женского здоровья», М., 2012, с.267-268.

12.Серебренникова К.Г. Диагностическая и клиническая значимость комплексной оценки состояния слизистой матки при хроническом эндометрите в программах ВРТ./ Серебренникова К.Г., Лапшихин

A.A., Самойлов М.В., Аглямова Д.Р., Иванова Т.В.// Сборник тезисов Всероссийского конгресса с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая практика — в эпицентре женского здоровья», М., 2012, с.336-338.

13.Серебренникова К.Г. Определение локальных клеточных взаимодействий в эндометрии у пациенток с бесплодием./ Серебренникова К.Г., Лапшихин A.A., Самойлов М.В., Бессмертная

B.C., Кузнецова Е.П., Протопопова Т.А., Аглямова Д.Р.// Материалы XIII Всероссийского научного форума Мать и дитя, М., 2012, с.476-477.

14. Серебренникова К.Г. Анализ состояния эндометрия у пациенток с бесплодием./ Серебренникова К.Г., Лапшихин A.A., Бессмертная B.C., Аглямова Д.Р.// Материалы XXIII международной конференции РАРЧ «Репродуктивные технологии сегодня и завтра», Волгоград, 2013, с. 3033.

Подписано в печать 26.10.2013 Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 100 экз. Заказ № 153 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-т, д.28 Тел. 8(495)782-88-39