Оптимизация питания недоношенных детей, находящихся в критическом состоянии

Курбатова, Екатерина Михайловна

Диссертации по медицине → Педиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Оптимизация питания недоношенных детей, находящихся в критическом состоянии

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Курбатова, Екатерина Михайловна Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.09

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация питания недоношенных детей, находящихся в критическом состоянии

□□34647В1

На правах рукописи

КУРБАТОВА Екатерина Михайловна

ОПТИМИЗАЦИЯ ПИТАНИЯ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ, НАХОДЯЩИХСЯ В КРИТИЧЕСКОМ СОСТОЯНИИ

14.00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2009

003464781

Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательский институт питания Российской академии медицинских наук на базе отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им.В.И.Кулакова» Росмедтехнологий.

Научные руководители:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Борис Самуилович Каганов

доктор медицинских наук,

профессор Елена Николаевна Байбарина

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук,

профессор Дмитрий Николаевич Дегтярев

Российский государственный медицинский университет Росздрава

доктор медицинских наук,

профессор Елена Соломоновна Кешишян

ФГУ Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава

Ведущая организация - ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава

Защита диссертации состоится «_»_ 2009 г. в 14-00 часов

на заседании Диссертационного совета Д 208.072.02 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава

по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Н.П. Котлукова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Современные достижения акушерства, неонатологии и реаниматологии позволяют обеспечивать выживание новорожденных детей, родившихся у тяжело больных матерей, от патологически протекавшей беременности и преждевременных родов [Кулаков В.И. и др., 2004]. Выхаживание таких младенцев требует применения высоких технологий в связи с развитием у них в раннем неонатальном периоде критических состояний, обусловленных частичным или полным нарушением жизненно важных функций организма и развитием полиорганной недостаточности [Володин H.H. и др., 2003]. При этом практически во всех случаях в раннем неонатальном периоде ведущим клиническим синдромом является тяжелая дыхательная недостаточность, требующая проведения искусственной вентиляции легких или иной респираторной поддержки [В.М.Сидельникова, А.Г.Антонов, 2007]. С целью поддержания нарушенных или утраченных функций наряду с респираторной терапией применяется инфузионная, кардиотоническая и диуретическая терапия.

Обязательным условием успешного выхаживания тяжело больных новорожденных является их адекватное питание, поскольку оно обеспечивает не только рост и развитие ребенка, но и такие функции, как синтез белка (ферментов, гормонов, антител), репаративные процессы в органах и тканях, поддержание необходимого уровня обменных процессов и постоянства внутренней среды организма ['Гутельян В.А. и др., 2004; Kaihan S., 2001]. С этой целью широко используют парентеральное, энтеральное питание и их сочетание. Однако особенности рационального вскармливания новорожденных, находящихся в критическом состоянии, изучены недостаточно. В частности, остаются спорными вопросы времени назначения и скорости наращивания объема энтерального питания в зависимости от особенностей функций желудочно-кишечного тракта и кровоснабжения кишечника. Из-за наличия у детей с полиорганной недостаточностью выраженных изменений моторной и секреторной функций желудочно-кишечного тракта нередко возникает вопрос об отказе от энтерального вскармливания. Нет единства взглядов и на предпочтительный продукт для энтерального вскармливания.

Многие исследователи считают, что идеальным продуктом для вскармливания недоношенных, находящихся в критическом состоянии,

является нативное материнское молоко [Hylander MA., 2001; Lucas А. et al., 1991; McGuire W. et al, 2003]. Однако, в большинстве реанимационных отделений оно не используется из-за опасений инфицированное™ и организационных сложностей. Существуют также данные о том, что материнское молоко дефицитно для недоношенного ребенка по многим нутриентам, прежде всего белкам, что обусловило появление рекомендаций об его обогащении «усилителями женского молока» [Moody G.J. et al., 2000; Schanler R.J. et al., 2005; Arslanoglu S. et al., 2006] или включении в рацион детей смесей на основе гидролизатов белка при сохранении кормления материнским молоком [Скворцова В.А., 2002]. Множество исследователей рекомендуют использовать специализированные смеси, состав которых в максимальной степени соответствует физиологическим потребностям недоношенных детей. Ряд исследователей указывает на целесообразость использования в энтералыюм питании недоношенных детей с малой массой тела при рождении смесей на основе гидролизатов белка [Mihatsch W.A. et al., 2002; Maggio L„ 2005].

В связи с этим изучение особенностей рационального вскармливания недоношенных новорожденных на первом этапе выхаживания является актуальной проблемой.

Цель исследования: изучить эффективность различных типов энтерального питания у недоношенных новорожденных, находящихся в критическом состоянии.

Задачи исследования:

1. Исследовать клинические особенности усвоения различных типов энтерального питания у недоношенных новорожденных с массой тела менее 1500 г., находящихся в критическом состоянии.

2. Изучить показатели обмена белка при различных типах энтерального питания у недоношенных новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении, находящихся в критическом состоянии.

3. Оценить особенности гемодинамических изменений в бассейне верхней мезентериальной артерии во взаимосвязи с функцией желудочно-кишечного тракта и характером вскармливания у недоношенных новорожденных в критическом состоянии.

Определить возможность прогнозирования нарушения переносимости энтерального питания и риска развития некротизирующего энтероколита у недоношенных новорожденных, находящихся в критическом состоянии.

Обосновать предложения по рационализации вскармливания недоношенных детей с тяжелыми заболеваниями легких.

Научная новизна.

Впервые получены данные о сравнительной клинической переносимости различных типов энтерального питания недоношенными новорожденными с тяжелыми заболеваниями легких. Показана сравнительная эффективность различных белковых субстратов, входящих в состав исследуемых типов питания, с точки зрения их усвоения недоношенными новорожденными в критическом состоянии. Впервые в России внедрена методика допплерографического измерения мезентериального кровотока у недоношенных новорожденных, находящихся в критическом состоянии, и выявлена связь клинических проявлений непереносимости энтерального питания с нарушением кровоснабжения (гипоперфузией) кишечника.

Установлена возможность прогнозирования интолерантности к энтеральному питанию и высокого риска некротизирующего энтероколита у недоношенных детей на основании показателей мезентериального кровотока, полученных в первые сутки после рождения.

Практическая значимость работы.

Показано положительное влияние вскармливания материнским молоком на переносимость энтерального питания, баланс азота и обеспеченность белком недоношенных детей.

Выявлена лучшая переносимость материнского молока по сравнению с искусственными смесями у недоношенных новорожденных с гестационным возрастом 28 недель и более.

Разработан алгоритм вскармливания недоношенных новорожденных, находящихся в критическом состоянии, в зависимости от функции ЖКТ и кровотока в верхней брыжеечной артерии.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на VIII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2006), I Всероссийском съезде диетологов и нутрициологов. «Диетология: проблемы и горизонты» (Москва,

2006), V Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии» (Балашиха, 2007), 4-ом Российском конгрессе «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия» (Москва, 2007), II Ежегодном конгрессе специалистов перинатальной медицины. «Новые технологии в перинатологии» (Москва,

2007), IX Всероссийском конгрессе диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье» (Москва, 2007), V Конференции молодых ученых России с международным участием: «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2007), III Ежегодном конгрессе специалистов перинатальной медицины. «Современная перинатология: организация, технологии и качество» (Москва, 2008), X Всероссийском конгрессе диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье» (Москва, 2008), I Всероссийском конгрессе «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии». (Москва, 2008)

Внедрение результатов в практику.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения реанимации, интенсивной терапии и выхаживания маловесных детей ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Росмедтехнологий и отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных Городской клинической больницы № 8 Департамента Здравоохранения города Москвы.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе 2 статьи в научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания методов и объема исследований, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список

литературы включает 53 отечественных и 219 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 33 таблицами, 41 рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Пациенты и методы исследования.

Настоящая работа основана на комплексном клинико-лабораторном и инструментальном обследовании 89 недоношенных новорожденных в критическом состоянии массой тела при рождении менее 1500 г, госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии (руководитель - проф. А.Г. Антонов) ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Росмедтехнологий (директор - акад. РАМН Г.Т. Сухих).

Анализ анамнестических данных матерей показал, что лишь 4 из 73 женщин были здоровы. В остальных случаях женщины имели отягощенный соматический анамнез: хронические воспалительные заболевания мочевыделительной системы, желудочно-кишечного тракта и верхних дыхательных путей, эндокринные заболевания (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, ожирение), заболевания сердечно-сосудистой системы (врожденный порок сердца, постревматическое протезирование клапанов, гипертоническая болезнь), а также отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (миома матки, эндометриоз, синдром поликистозных яичников, хроническое воспаление органов малого таза, привычное невынашивание беременности, бесплодие). У 34,5% женщин беременность наступила после экстракорпорального оплодотворения и подсадки эмбриона. У большинства женщин отмечено патологическое течение беременности и родов (угроза прерывания (57,5%), истмико-цервикальная недостаточность с хирургической коррекцией (35,6%), фето-плацентарная недостаточность и хроническая гипоксия плода (19,2%), преэклампсия (34,2%), отслойка плаценты и острая гипоксия плода (26,0%)).

Критерии включения:

• Недоношенность (гестационный возраст 26 - 35 нед);

• Масса тела при рождении 750 - 1500 г;

• Наличие дыхательных нарушений, требующих проведения респираторной терапии.

Критерии исключения:

• Тяжелые врожденные пороки развития, несовместимые с жизнью или требующие хирургической коррекции;

• Тяжелые структурные поражения мозга (внутрижелудочковое кровоизлияние III ст., массивная перивентрикулярная дейкомаляция и энцефалолейкомапяция).

Все дети были разделены на 3 группы в соответствии с видом энтерального зондового питания. При наличии молока у матери и отсутствии у нее противопоказаний к кормлению грудью детям назначалось нативное материнское молоко, а при невозможности естественного кормления случайным образом назначалась одна из двух специализированных смесей.

Первую группу составили 29 недоношенных новорожденных, которых кормили нативным материнским молоком. Гестационный возраст этих пациентов в среднем составил 29,2 ± 2,3 нед, причем у 37,9% пациентов гестационный возраст был 26-27 нед. Масса при рождении в среднем составила 1162,8 ± 190,5 г, а 27,6% детей имели массу тела менее 1000 г. Оценка по шкале Апгар на 1 и 5 минутах составила 4,4 ± 2,0 и 6,4 ± 1,1 баллов, соответственно.

Во вторую группу вошли 33 недоношенных новорожденных, получавших лечебную смесь на основе гидролизата сывороточных белков коровьего молока «Альфаре» (Nestle, Нидерланды). Срок гестации этих пациентов в среднем составил 29,8 ±1,4 нед, у 18,1% из них гестационный возраст был 26-27 нед. Масса при рождении в среднем составила 1239,5 ± 193,5 г, причем 21,2% детей имели массу тела менее 1000 г. Оценка по шкале Апгар на 1 и 5 минутах составила 4,4 ± 1,9 и 6,4 ± 1,3 баллов, соответственно.

Третью группу составили 27 недоношенных новорожденных, получавших специализированную смесь для недоношенных на основе цельного белка коровьего молока «ПреНАН» (Nestle, Нидерланды). Гестационный возраст этих пациентов в среднем составил 30,3 ± 1,9 нед, а 18,5% имели срок гестации 26-27 нед. Масса при рождении в среднем составила 1272,4 ± 244,0 г, 25,9% новорожденных имели массу тела менее 1000 г. Оценка по шкале Апгар на 1 и 5 минутах составила 5,5 ±2,1 и 6,8 ± 1,9 баллов, соответственно.

Различий по средним показателям гестационного возраста, массы тела при рождении и оценками по шкале Апгар между группами не было.

В зависимости от гестационного возраста дети были разделены на подгруппы: А - 26-27 нед, В - 28-29 нед, С - 30-31 нед и Б - 32-34 нед.

Все новорожденные родились в асфиксии различной степени. Тяжесть состояния детей была обусловлена основным заболеванием: синдром дыхательных расстройств (СДР) был диагностирован у 52 (58,4%) и врожденной пневмонией у 37 (41,6%) новорожденных; у 15,7% пациентов отмечалась задержка внутриутробного развития по гипотрофическому типу.

Всем детям проводилась респираторная терапия в различных режимах: высокочастотная осцилляторная вентиляция легких, традиционная искусственная вентиляция легких (ИВЛ) и самостоятельное дыхание под постоянным положительным давлением с вариабельным потоком через назальные канюли (СДППД). Все новорожденные находились в микроклимате инкубатора, получали комплексную инфузионную терапию с частичным парентеральным питанием (растворы кристаллических аминокислот -Аминовен Инфант 6%, Аминостерил 10%, жировые эмульсии - Липофундин 10% и 20%, глюкоза 10%, 20%, 40%) и медикаментозную терапию.

Методы исследования:

Всем детям проводили круглосуточный мониторинг показателей ЧСС, БаЮг, АД, температуры. Клинический анализ крови, рентгенологическое исследование грудной клетки и ультразвуковое исследование головного мозга и внутренних органов проводились в соответствии со стандартом лечения основного заболевания.

Клиническое обследование включало в себя подробный анализ анамнестических данных, результаты физикального наблюдения, оценку тяжести состояния, оценку динамики объема энтерального питания, ежедневную регистрацию массы тела и оценку усвоения (толерантности) энтерального питания на 1-7, 10 и 20 сутки жизни. Симптомами интолерантности к энтеральному питанию считали избыточный резидуальный объем (объем остаточного содержимого желудка, превышающий 50% от объема предыдущего кормления) и желчное окрашивание желудочного аспирата.

Оценку тяжести состояния детей проводили с использованием шкалы ЫЕОМОО - шкала объективной оценки тяжести состояния недоношенных новорожденных (1апо(д 1. е1 а1., 2008). Оценка 0-1 балл свидетельствовала об умеренном поражении одной системы органов; 2-4 балла - о тяжелом

поражении не более, чем двух систем, или умеренном поражении нескольких; оценка 5 и более баллов - о полиорганной недостаточности.

Для оценки выраженности функциональных нарушений со стороны ЖКТ нами была разработана шкала балльной оценки тяжести нарушения усвоения питания (Табл. 1).

Признаки Нарушение усвоения питания

нет есть *

Состав остаточного содержимого желудка Слизь, молоко Желчь

Объем остаточного содержимого желудка менее 50 % от объема кормления более 50% от объема кормления

Суточная прибавка объема питания более 5 мл/кг/сут менее 5 мл/кг/сут

Кормление Продолжение кормления Отмена энтерального кормления

* Наличие каждого показателя, свидетельствующего о нарушении усвоения питания, выражается оценкой в 1 балл.

Критерием интолерантности к энтеральному питанию считали сохранение более трех суток подряд признаков нарушения усвоения питания и суммарной оценки по шкале 2-4 балла.

Для кормления недоношенных, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных ФГУ НЦ АГиП им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий, была разработана методика сцеживания, хранения, транспортировки и использования сцеженного материнского молока. На использование нативного материнского молока для энтерального кормления было получено разрешение главного государственного санитарного врача г. Москвы H.H. Филатова № 8-184 от 27.06.2006.

С целью контроля качества нативного молока проводили микробиологическое исследование в лаборатории НЦ АГиП им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий (руководитель - проф. Анкирская A.C.). Посев молока производился из трех проб: 1 проба - молоко непосредственно после сцеживания, 2 проба - через 24 часа хранения в условиях холодильника при температуре +4°С и 3 проба - через 72 часа хранения в условиях морозильной камеры при температуре -18"С. Допустимыми для кормления принимались показатели наличия непатогенной флоры, не превышавшие 104 КОЕ/мл, при полном отсутствии патогенных микроорганизмов.

Измерение азота в моче и продуктах питания (молоке и смесях) проводили по методу определения азота по Кьельдалю совместно с к.б.н. Шилиной Н.М. в лаборатории отдела детского питания (руководитель - проф. И.Я. Конь) ГУ НИИ питания РАМН. Содержание азота в смесях Альфаре и ПреНАН было измерено дважды в разное время. Средний показатель содержания белка в питании вычисляли из двух измеренных результатов, а также показателя, заявленного в составе смеси на этикетке. Среднее содержания белка в смеси Альфаре составило 2,37 ± 0,23 г/100 мл, в смеси ПреНАН-2,37 ±0,08 г/100 мл.

Фактическое поступление белка с энтеральным и парентеральным питанием оценивали расчетным методом. Баланс азота рассчитывали как разницу между азотом, поступающим с пищей (энтеральное и парентеральное питание), и азотом, выводящимся из организма с мочой, калом, остаточным желудочным содержимым и с перспирацией (содержание азота в суточной моче было измерено, остальные потери были приняты за 15% от вводимого с питанием азота) (van Goodoever, 2000).

Доппперометрическое ультразвуковое исследование кровотока в верхней брыжеечной артерии у недоношенных детей проводили секторальным датчиком частотой 5 МГц на ультразвуковом аппарате «Sonoline Omnia» фирмы «Siemens» (Германия). Для анализа допплерографической кривой использовали линейные показатели скоростей кровотока (PS, MD, ТАМХ, TAV) и расчетные индексы, отражающие периферическое сопротивление (RI, PI).

Биохимическое исследование сыворотки крови с целью определения общего белка, мочевины и креатинина проводили на биохимическом анализаторе «Копе» (Финляндия) в биохимической лаборатории (руководитель - проф. В.А. Бурлев) ФГУ НЦ АГиП им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием пакета статистических программ «STATISTICA 7.0». В качестве показателей вариационного ряда вычисляли среднюю величину (М), сигмальное отклонение (о), минимальное и максимальное значения. Достоверность различий выборок проводили по непараметрическим критериям Манна-Уитни, Вилкоксона, разности выборочных долей, в случае нормального распределения показателей достоверность различий средних

величин определяли по £- критерию Стьюдента. Корреляционные связи оценивали методом Пирсена и ранговым методом Спирмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Микробиологический контроль качества нативного материнского молока был проведен у 19 женщин. В молоке 5-ти (26,3%) из них роста микроорганизмов обнаружено не было, у 9 (47,4%) - определяли непатогенные микроорганизмы в титре от 40 до 550 КОЕ/мл и у 5 (26,3%) - 103-104 КОЕ/мл. Превышения допустимого для вскармливания нативным молоком титра непатогенных микроорганизмов - 104 КОЕ/мл ни у одной женщины выявлено не было. Микроорганизмы в 2 случаях были представлены лактобактериями, в 12ти - эпидермальным стафилококком ( из них у 2-х в сочетании с золотистым стафилококком и клостридиями в титре менее 10 КОЕ/мл). При повторном бактериологическом исследовании через 3-5 дней роста золотистого стафилококка и клостридий в молоке женщин обнаружено не было. При микробиологическом исследовании кала у детей этих женщин данных микроорганизмов выявлено не было. При анализе средних показателей содержания микроорганизмов в нативном молоке, а также микробного роста в пробах в процессе хранения было выявлено, что хранение молока при температуре +4°С не приводит к росту числа бактериальных колоний, а при хранении при температуре -18°С происходит достоверное его уменьшение.

Таким образом, микробиологическое исследование подтвердило безопасность вскармливания новорожденных нативным материнским молоком.

Исследование переносимости энтерального питания

Нами было изучено влияние на усвоение энтерального питания таких факторов, как общая тяжесть состояния ребенка, гестационный возраст и характер вскармливания.

Анализ усвоения энтерального питания выявил корреляционную связь балльной оценки интолерантности к энтеральному питанию (г = 0,29; р<0,05), а также объема энтерального питания (г = -0,43; р<0,05) с тяжестью состояния пациентов, оцененной по шкале NEOMOD.

При анализе усвоения энтерального питания в зависимости от гестационного возраста оказалось, что интолерантность к эктеральному питанию чаще развивалась у детей с меньшим гестационным возрастом, причем у детей с гестационным возрастом (ГВ) 26-27 недель на 5-7 сутки жизни ее частота достигала 100,0% (рис.1).

С>'ТКИ жшни

3 5 7 10

В Группа А В Группа В □ Группа С 0 Группа О

Рис.1. Частота выявления симптомов непереносимости энтерального иитания у детей различного гестационного возраста. р<0,05: * - с группой А; # - с группой В; 4 - с группой С.

Интолерантность к энтеральному питанию у детей с ГВ 26-28 недель отмечалась в 1,4 раза чаще, чем у более зрелых детей (р<0,05) (табл. 2).

Таблица 2. Частота выявления интолерантности к энтеральному питанию у детей различного гестационного возраста._____

Гестационный возраст Число детей Интолерантность к энтеральному питанию

26-28 нед. 22 81,2%

29-31 нед. 55 58,2% *

32-34 нед. 12 50,0% *

Рис.2. Частота выявления симптомов непереносимости энтерального питания у детей 28-29 недель гестации, получающих различные типы питания. р<0,05: * - с Г'В 26-28 нед.

Частота выявления симптомов непереносимости энтерального питания у детей одинакового гестационного возраста зависела от типа получаемого

питания. Так, материнское молоко переносилось детьми достоверно лучше, чем искусственные смеси уже с 28-29 недель гестации. Данная закономерность отчетлива прослеживалась в группе детей с гестационным возрастом 30-31 неделя. Симптомы интолерантности к энтеральному питанию реже отмечались у пациентов, получавших нативное материнское молоко, а нарушение усвоения питания фиксировалось особенно часто в группах детей, получавших кормление смесями. Так, при кормлении гидролизатом интолерантность на 3 и 7 сутки жизни отмечалась у 80,0% и 66,7% детей, при кормлении смесью для недоношенных - у 100,0% и 93,3%, соотв., а у детей, получавших нативное материнское молоко - лишь в 40,0% и 20,0% случаев, соотв. (рис. 2).

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% ¡0% 0%

3 5 7 10

Ш Молоко Ш Гидролизат Ш Смесь для недоношенных

Рис.2. Частота выявления симптомов непереносимости энтералыгого питания у детей 30-31 недель гестации, получающих различные типы питания. * - р<0,05 с 1 группой .

При анализе частоты появления интолерантности выявлено, что интолерантность к энтеральному питанию в целом выявлялась в 66,3% случаев: у 48,3% пациентов при вскармливании нативным молоком, у 69,7% - при кормлении гидролизатом и у 74,1% - при кормлении смесью для недоношенных на основе цельного белка коровьего молока.

У недоношенных с ГВ 26-28 нед частота интолерантности к энтеральному питанию была одинаково высока при кормлении нативным материнским молоком и искусственными смесями, в то время как у пациентов

с ГВ 29-34 нед при вскармливании нативным материнским молоком частота интолерантности снижалась в 2,1 раза (табл. 3).

Таблица 3. Частота выявления интолерантности к энтеральному питанию у детей различного гестационного возраста в зависимости от типа энтерального питания.

Гестационный возраст Нативное материнское молоко Искусственные смеси Р

26-28 нед 72,7% (п=11) 81,8% (п=11) р>0,05

29-34 нед 33,3% (п=18) 69,4% (п=49) р<0,01

Наличие непереносимости энтерального питания отражалось на объеме энтерального питания, получаемого недоношенными детьми. Так, было выявлено, что дети с ГВ 30-31 нед при кормлении нативным материнским молоком получали больший объем питания, чем при кормлении смесью для недоношенных и гидролизатом (рис.3).

Рис.3. Объем энтерального питания с учетом остаточного содержимого у детей 30-31 недель гестации, получающих различные типы питания.* - р<0,05 с X группой

Случаев развития некротизирующего энтероколита (НЭК) в группах детей, получавших нативное материнское молоко, зарегистрировано не было. В группах, получавших искусственное питание, НЭК развился у 2 из 33 и у 1 из

27 детей, соотв. Это подтверждает протективное действие нативного материнского молока в отношении развития НЭК.

Полученные данные отражают функциональную незрелость желудочно-кишечного тракта и, в частности, моторно-эвакуаторной функции желудка у детей с меньшим гестационным возрастом и дают возможность утверждать, что клиническая переносимость смеси для недоношенных по сравнению с нативным материнским молоком у детей с гестационным возрастом менее 32 недель в критическом состоянии, снижена. Нативное материнское молоко обладает стимулирующим влиянием на перистальтику ЖКТ и протективным действием в отношении НЭК.

Изучение некоторых показателей обеспеченности белком и энергией.

Для оценки фактического поступления белка с энтеральным питанием нами был проведен анализ содержания белка в женском молоке и исследуемых смесях. Содержание белка в молозивном молоке женщин на 1-3 сутки после родов колебалось от 2,7 до 11,2 г/100мл, а в динамике значительно уменьшалось (табл. 4.)

Таблица 4. Средние показатели содержания белка в молоке женщин, родивших

детей с ОНМТ и ЭНМТ (в г/ЮО мл)

Сутки жизни 1-3 5 7 10

Белок, г/100мл 5,13 ±3,09 3,04 ± 0,78 * 2,20 ± 0,54 *# 2,17 ± 0,54 *#

р<0,05: * - с 1-3 сугками жизни, # - с 5 сутками жизни.

Фактическое поступление белка энтеральным и парентеральным путями у детей с гестационным возрастом менее 30 недель, получающих различные типы питания, достоверно не различалось.

У детей с гестационным возрастом 30 недель и более, получающих искусственные смеси, поступление белка (с энтеральным и парентеральным питанием) было значимо ниже, чем у детей, вскармливавшихся материнским молоком на протяжении первых 6 суток жизни (р<0,05). Так, на 2 сут дети в 1й группе получали в среднем на 50,0% больше белка, чем пациенты других групп, к 4 сут различия уменьшались до 25,0%, к 6 сут жизни - до 18,0%, и достоверность различий исчезала на 7 сутки жизни. При этом доля белка, поступающего с нативным материнским молоком, от общего количества белка, вводимого энтерально-парентеральным путем, на протяжении первой недели исследования была достоверно выше (р<0,05), чем при кормлении искусственными смесями. Так, на 6 сутки жизни материнское молоко обеспечивало 42,7±24,2%, гидролизат- 29,3±20.4%, а смесь для недоношенных

- 21,9+13,0% от общего поступления белка. К 10 суткам жизни показатели возрастали до 64,9±25,1%, 48,8+31,5% и 41,4*26,3% в 1, 2 и 3 группах, соотв. Этот факт объясняется высоким содержанием белка в материнском молоке на первой неделе лактации и лучшей переносимостью кормления нативным материнским молоком.

Баланс азота был определен у 50 детей: у 19 из 10-й группы, у 17 из 2-й группы и 14 детей из 3-й группы. Общее поступление азота энтеральным и парентеральным путем на протяжении исследования между группами достоверно не различалось, однако было отмечено, что количество азота, поступающего при кормлении нативным материнским молоком, было достоверно выше, чем в группах детей, получающих смеси на 5 и 7 сутки жизни. В свою очередь, между группами были выявлены различия в показателе выведения азота. Выделение азота у детей, получающих материнское молоко и гидролизат, достоверно не различалось на протяжении исследования, в то время как отмечалась тенденция к большему выделению азота на 5 и 7 сут жизни в группе детей, получавших смесь для недоношенных на основе цельного белка коровьего молока (рис. 4).

Ш Молоко ЕЗ Гидролизат ЕЗ Смесь для недоношенных

Рис.4. Выделение азота у детей, получающих различные типы энтералъного питания, р<0,05: % - со 2 группой ; р<0,1: * - с 1 группой; # - со 2 группой.

Полученные данные, вероятно, можно объяснить снижением усвоения цельного белка коровьего молока, входящего в состав смеси для недоношенных, на фоне дисфункции ЖКТ, обусловленной полиорганной недостаточностью.

Баланс азота также отражал значительные различия белкового метаболизма. В течение первых 3 сут жизни во всех группах преобладали процессы катаболизма, причем уровень дефицита статистически не различался между группами. С 5 сут жизни в группах, получающих материнское молоко и гидролизат, метаболизм преобретал анаболический характер, т.е. стал положительным в 1 и во 2 группах, в то время как в 3 группе сохранялся отрицательным до 7 сут жизни (рис.5).

Рис.5. Баланс азота у детей, получающих различные типы энтерального питания. р<0,05: * - с 1 группой; # - со 2 группой; р<0Д: % - с 1 группой.

Таким образом, полученные нами данные указывают на то, что у недоношенных детей с полиорганной недостаточностью, находящихся в критическом состоянии и требующих проведения респираторной терапии, усвоение цельного белка коровьего молока, входящего в состав смеси для недоношенных, снижено. Белок нативного материнского молока и гидролизат

сывороточных белков коровьего молока усваиваются лучше, обеспечивая раннее преобладание анаболических процессов основного обмена.

Допплерографическое исследование гемодинамики в бассейне верхней брыжеечной артерии.

. Нами был изучен кровоток в верхней брыжеечной артерии (ВБА) (рис. 6). Наиболее значимым нарушением кровоснабжения кишечника является вазоконстрикция, о чем свидетельствуют высокие индексы сосудистого сопротивления и сниженная конечная диастолическая скорость.

На рис. 7 представлены допплерографические кривые при нормальном кровотоке и вазоконстрикции.

Рис.6. Визуализация верхней Рис. 7. Допплерографический спектр.

брыжеечной артерии (двумерное А) нормальный кровоток и нормоперфузия

изображение в продольном кишечника; Б) вазоконстрикция и

сечении) (ЧС-чревный ствол. ВБА гипоперфузия кишечника. - верхняя брыжеечная артерия)

Методом допплерометрии нами были измерены показатели мезентериального кровотока у 50 пациентов: 16 из 1-й группы, 20 из 2-й группы и 14 из 3-й группы. При анализе допплерографических показателей кровотока в кишечнике выявлено, что у недоношенных в критическом состоянии, обусловленном респираторной патологией, вазоконстрикция в верхней брыжеечной артерии в раннем неонатальном периоде отмечается в 82,0% случаев. Ее частота на протяжении первых 3 суток после рождения составляет 33,3-36,8% и в дальнейшем достоверно увеличивается. Соответствующие данные представлены в табл. 5.

Таблица 5. Частота определения вазоконстрикции в верхней брыжеечной

артерии у недоношенных, находящихся в критическом состоянии на _ протяжении 10 суток жизни. _

Сутки Частота вазоконстрикции N

1 36,8% 19

3 33,3% 30

5 59,1% # 22

7 72,4% *# 29

10 69,2% *# 26

р<0,05: * - с 1 сут., # - с 3 сух.

У детей, родившихся с оценкой по шкале Апгар 6 баллов и менее, сосудистое сопротивление в ВБА в раннем неонатальном периоде было выше, чем у детей, родившихся с оценкой 7-8 баллов, что соответствовало более выраженному нарушению перфузии кишечника (гипоперфузия). Негативное влияние асфиксии на кишечный кровоток было подтверждено проведением корреляционного анализа между оценкой по шкале Апгар на 1 минуте жизни и величиной конечной диастолической скорости на 7 сутки жизни: выявлена сильная положительная достоверная корреляционная связь (г = 0,61; п = 27; р<0,001).

Однако не только тяжесть перенесенной асфиксии, но и длительность асфиксии отрицательно сказывалась на кровотоке в кишечнике. Так, было показано, что у детей имевших оценку по шкале Апгар на 5 минуте жизни от 0 до 3 баллов, индекс сосудистого сопротивления был достоверно выше (0,86±0,09 уз. 0,76+0,08, р<0,05) и конечная диастолическая скорость достоверно ниже (0,09±0,03м/с уб. 0,21±0,09м/с, р<0,05), чем в группе с более высокой оценкой по шкале Апгар.

При определении взаимосвязи между оценкой тяжести состояния по шкале МЕОМОБ и показателями кишечного кровотока показано, что более тяжелое состояние приводит к более выраженному нарушению кишечного кровотока, что можно объяснить централизацией кровообращения (табл. 5).

Таблица 6. Влияние тяжести состояния на показатели кровотока в ВБА.

Показатель Екала ЫЕОМОО

0 -1 балл 2 - 4 балла 5 и более баллов

Р1 1,50+0,37 1,69+0,40 ф 2,19+0,72

Ы 0,74+0,09 *$ 0,78+0,08 * 0,86±0,08

МБ 0,21 ±0,09 + 0,19+0,08 ф 0,12+0,08

р<0,05: * со 2 группой, + с 3 группой.

Режим респираторной терапии оказывал влияние на кишечный кровоток. Нами показано, что у недоношенных новорожденных с тяжелыми поражениями легких, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), индексы сосудистого сопротивления были выше, чем в группах детей, находящихся на самостоятельном дыхании под постоянным положительным давлением с вариабельным потоком через назальные канюли (СДППД). Это свидетельствовало об отрицательном влиянии тяжести нарушения функции дыхания на кровоток в кишечнике (табл. 7).

Таблица 7. Влияние респираторной терапии на кровоток в кишечнике.

Показатель ИВЛ СДППД Р

Р1 1,82±0,51 1,56±0,43 р<0,05

Ы 0,80+0,08 0,75+0,09 р<0,05

МО 0,17+0,09 0,21+0,10 р>0,05

Исследование взаимосвязи кишечного кровотока и усвоения энтерального питания выявило достоверно более высокие показатели сосудистого сопротивления в ВБА (Р1 1,57±0,36 уз. 1,90+0,55, р<0,001; Ы 0,76±0,07 уб. 0,81±0,08, р<0,001) и более низкую конечную диастолическую скорость кровотока в кишечнике (МО 0,20±0,09м/с уб. 0,1б±0,08м/с, р<0,01) в группе детей с клиническими признаками нарушения усвоения питания, чем у детей с удовлетворительной переносимостью энтерального питания. Указанные изменения отражают более выраженную вазоконстрикцию, обусловливающую гипоперфузию в бассейне ВБА, у детей с непереносмостью энтерального питания.

При наличии вазоконстрикции на первых сутках после рождения интолерантность к энтеральному питанию у детей на 7-10 сутки жизни, выражалось оценкой 2,5±1,0 балла (по шкале тяжести нарушения усвоения питания). В группе детей с нормальным кровотоком в первые сутки жизни нарушения усвоения питания не было или его симптомы были минимальными. Объем энтерального питания к 7-10 суткам жизни у детей с нормальным кровотоком после рождения более, чем в 2 раза превышал объем питания детей с нарушеннием кровотока в первые сутки жизни (табл.8).

Таблица 8. Взаимосвязь между показателями кишечного кровотока в 1 сутки жизни и усвоением энтерального питания. ___

Показатели Нормальный кровоток Вазоконстрикция Р

1 сутки жизни

Балльная оценка тяжести нарушения усвоения питания, баллов 7 сут 0,9±0,3 2,4±0,7 р<0,05

10 сут 0,2±0,1 2,5±1,2 р<0,05

Объем энтерального питания, мл/кг/сут 7 сут 48,2+39,3 14,3±8,5 р<0,05

10 сут 76,5±42,5 26,4±26,1 р<0,05

Полученные данные представляют интерес с точки зрения возможности прогнозирования нарушений усвоения питания в зависимости от показателей кишечного кровотока в первые сутки жизни.

Мы проанализировали показатели мезентериального кровотока в первые десять суток жизни в группе из 4-х недоношенных детей, у которых в последствии развился НЭК. Обнаружено, что у этих детей на протяжении всех 10 суток жизни было достоверно более высокое сосудистое сопротивление, чем у детей без НЭК. Так у детей, развивших в последствие НЭК, на протяжении первых 10 суток жизни индекс Р1 в среднем составлял 1,82-2,77 и К! 0,83 -0,91, против средних показателей Р1 1,46-1^76 и Ы 0,73-0,79 у детей без НЭК (р<0,05).

Таким образом, полученные нами данные показывают, что вазоконстрикция в бассейне ВБА является значимым нарушением кровоснабжения кишечника и ее развитие ассоциируется с тяжестью состояния ребенка и тяжестью перенесенной при рождении асфиксии. Снижение кровотока находит свое отражение в нарушении моторной и секреторной функции ЖКТ и проявляется в виде интолерантности к энтеральному питанию. Высокое сосудистое сопротивление, выявленное в 1 сутки жизни ребенка, является прогностическим критерием дальнейшего нарушения усвоения питания.

ВЫВОДЫ

1. У 66,3% недоношенных с тяжелыми поражениями легких имеет место интолерантность к энтеральному питанию: у 48,3% пациентов - при вскармливании нативным материнским молоком, у 69,7% - при кормлении смесями на основе гидролизата сывороточных белков коровьего молока, у 74,1% - при кормлении смесью для недоношенных на основе цельного белка коровьего молока.

2. При гестационном возрасте 26-28 нед непереносимость энтерального питания отмечена у 81,2%, 29-31 нед - у 58,2%, 32-34 нед - у 50,0% недоношенных в критическом состоянии. При гестационном возрасте более 28 нед частота интолерантности к энтеральному питанию в 2,1 раза ниже при вскармливании нативным материнским молоком, чем искусственными смесями.

3. У недоношенных новорожденных в течение первых 7 сут жизни материнское молоко обеспечивает большее поступление белка, чем искусственные смеси за счет лучшей переносимости и большего содержания белка. Баланс азота при кормлении материнским молоком и смесью на основе гидролизата сывороточных белков коровьего молока становится положительным на 5-е сут жизни, но при кормлении смесью для недоношенных на основе цельного белка коровьего молока сохраняется отрицательным до 7-х сут жизни.

4. У недоношенных новорожденных, находящихся в критическом состоянии, обусловленном тяжелым поражением легких, вазоконстрикция в бассейне верхней брыжеечной артерии отмечается в 82,0% случаев: на 1 сут жизни - у 36,8%, на 3 сут - 33,3%, на 5 сут - 59,1%, на 7 сут - 72,4%, на 10 сут - у 69,2% пациентов.

5. Выявление высокого сосудистого сопротивления в бассейне верхней брыжеечной артерии (Р1 >1,65, Ш >0,8) в 1 сутки жизни позволяет прогнозировать непереносимость энтерального питания у недоношенных в раннем неонатальном периоде. Сохранение выраженной гипоперфузии кишечника (Р1>1,82, М>0,83) на протяжении первой недели жизни свидетельствует о высоком риске развития некротизирующего энтероколита.

6. Для обоснования индивидуализированных алгоритмов назначения питания недоношенным новорожденным, находящимся в критическом состоянии, необходимо учитывать гестационный возраст пациентов, особенности кишечной гемодинамики, а также характер питательного субстрата, используемого для вскармливания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для энтерального вскармливания недоношенных детей, находящихся в критическом состоянии, предпочтительно использовать кативное материнское молоко, а при его отсутствии - смесь на основе гидролизата сывороточных белков коровьего молока.

2. При кормлении нативным материнским молоком необходимо тщательное соблюдение методики сбора, хранения и использования нативного материнского молока в условиях стационара, а также регулярный микробиологический контроль (допустимое микробное число не более Ю4 КОЕ/мл при отсутствии патогенных микроорганизмов). Тщательное соблюдение методики сбора, хранения и использования нативного материнского молока не приводит избыточному микробному загрязнению и росту патогенной флоры в молоке.

3. Использование смеси для недоношенных детей на основе цельного белка коровьего молока в раннем неонатальном периоде целесообразно у новорожденных с гестационным возрастом 32 недели и более, т.к. усвоение входящего в ее состав цельного белка коровьего молока менее зрелыми детьми хуже, чем белка нативного материнского молока и гидролизата сывороточных белков коровьего молока.

4. Увеличение объема питания следует проводить под контролем толерантности к энтеральному питанию до достижения полного объема энтерального кормления 150-160 мл/кг/сут, причем скорость увеличения не должна превышать 10-15 мл/кг в сутки.

5. Допплерографическое исследование кровотока в бассейне верхней брыжеечной артерии показано детям, перенесшим асфиксию средней и тяжелой степени, в первые сутки жизни перед началом энтерального кормления. Предложен алгоритм вскармливания недоношенных новорожденных, находящихся в критическом состоянии, обусловленном тяжелым поражением легких, учитывающий функцию ЖКТ и изменения кровотока в верхней брыжеечной артерии (Приложение 1).

6. Недоношенных детей с резким снижением кишечного кровотока (Р1>1,82 или Ш>0,83 и МЕ)<0,13 м/с) при рождении, сохраняющимся в течение нескольких дней, следует относить в группу риска по развитию пекротизирующего энтероколита и отменять энтеральное кормление на 2-3 дня с контролем кровотока; после восстановления показателей кишечного кровотока следует проводить трофическое питание.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Антонов Л.Г., Байбарина H.H., Конь И .Я., Шарипова Л.В., Курбатова Е.М. Вскармливание детей с очень низкой массой тела, находящихся в критическом состоянии.// Материалы V съезда Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины «Современные подходы к выявлению, лечению и профилактике перинатальной патологии». - Москва. - 2005. - с. 21-22.

2. Курбатова Е.М., Каганов Б.С.. Конь И.Я., Байбарина E.H., Антонов А.Г., Шарипова JI.B. 11рогиозирование дисфункции желудочно-кишечного -факта при критических состояниях у глубоко недоношенных детей. // Материалы I Всероссийского съезда диетологов и нутрициологов. «Диетология: проблемы и горизонты». - Москва. - 2006. -с. 58-59.

3. Курбатова Е.М., Байбарина E.H., Каганов Б.С. Значение определения кровотока в верхней мезентериалыюй артерии для прогнозирования некротизируюшего энтераоколита и выбора оппшальеой тактики питания. // Материалы VIII Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - Москва. - 2006. - с. 600.

4. Курбатова Е.М., Байбарина E.H., Конь И.Я., Каганов Б.С., Антонов А.Г. Сравнительная оценка эффективности материнского молока и продуктов энтеральиого питания у новорожденных детей в критических состояниях. // Вопросы детской диетологии. - 2007. - том 5. - JV»4. - с. 5-10.

5. Курбатова Е.М. Исследование баланея белка у недоношенных новорожденных, находящихся в критическом состоянии. // Конкурс молодых ученых. Материалы II Всероссийской наз'чно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Окружающая среда и здоровье». - Рязань. - 2007. - с.185-186.

6. Курбатова Е.М., Байбарина E.H., Антонов А.Г., Каганов Б.С., Конь И.Я. Исследование баланса белка у недоношенных новорожденных, находящихся в критическом состоянии. // Материалы Четвертого Российского конгресса «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия». - Москва. - 2007. - с.251.

7. Курбатова Е.М. Сравнительная оценка клинической переносимости смесей для энтеральиого питания и материнского молока в кормлении недоношенных новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела, находящихся в критическом состоянии. // Материалы IX Всероссийского конгресса диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье». - Москва. - 2007. - с. 51-52.

8. Курбатова Е.М., Байбарина E.H., Каганов Б.С. Значение изучения кишечного кровотока в иеонатальной нутрициологии. // Вопросы практической педиатрии. -2008. - том 3. - №3. - с. 45-49.

9. Курбатова Е.М. Показатели мезентериальиого кровотока у недоношенных детей при непереносимости энтеральиого питания. // Вестник Российской Академии медицинских наук. Тезисы V Конференции молодых ученых России с международным участием: «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины». - Москва,- 2008. -№ 6. -с. 231-232.

Приложение 1. Алгоритм вскармливания недоношенных новорожденных, находящихся в критическом состоянии, учитывающий функцию ЖКТ и изменения кровотока в верхней брыжеечной артерии.

Стабилизация респираторной и сердечной деятельности. Допплер01"рафичеекое исследование кровотока в ВБА в 1 сутки жизни до начала энтерального питания.

Нормальный кровоток Р1 <1,65 или Ш <0,78

Сниженный кровоток Р1> 1,65 или > 0,78 Риск развития интолерантности к энтеральному питанию

Начало энтерального питания в 1 сутки жизни

0,5 - 2 мл/кг 8-10 раз в сутки

0,5 - 1 мл/кг 8 раз в сутки

Контроль толерантности к энтеральному питанию Резидуальный объем желудка, заброс желчи, вздутие живота, перистальтика, самостоятельный стул

Нормальная толерантность

Интолерантность

---—■—— Измерение кровотока в ВКА

_________ " " 1 к -—_..

Нормальный кровоток Р1 < 1,65 или М< 0,78 и МО >0,17 м/с Умеренно снижен кровоток Р1 1,66 - 1,82 или Ш 0,78 -0,83 и МО 0,14-0,16 м/с Резко снижен кровоток Р1> 1,82 или > 0,83 и МО <0,13 м/с

1 Г ' г лг

Увеличение объема питания на 10-15 мл/кг/сут до полного объема 150-160 мл/кг/сут Трофическое питание 2-3 мл/кг 8-10 раз в сутки Увеличение объема питания на 1-2 мл/кг/сут Отмена кормлений на 2-3 дня

Измерение кровотока в ВБА каждые 2-3 дня до нормализации показателей

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ЛД - артериальное давление

ВБА - верхняя брыжеечная (мезентериальная) артерия

Г'В - гестационный возраст

ЖК'Г - желудочно-кишечный тракт

ЗВУР - задержка внутриутробного развит ия

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

КОЕ - колонии образующая единица

НЭК - некротизирующий энтероколит

ОНМТ - очень низкая масса тела при рождении

СДППД - самостоятельное дыхание под постоянным

положительным давлением с вариабельным потоком через назальные канюли

СДР - синдром дыхательных расстройств

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭНМТ - экстремально низкая масса тела при рождении

МБ - минимальная линейная скорость кровотока (см/сек)

Р - достоверность

И - пульсационный индекс

М - индекс сосудистой резистентности

ваЮз - сатурация крови кислородом

Напечатано с готового оригинал-макета

Издательство ООО "МАКС Пресс" Лицензия ИДМ00510от01.12.99 г. Подписано к печати 10.03.2009 г. Формат 60x90 1/16. Усл.печ.л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ 116. Тел. 939-3890. Тел./факс 939-3891. 119992, ГСГ1-2, Москва, Ленинские горы, МГУ им. М.В. Ломоносова, 2-й учебный корпус. 627 к.

Оглавление диссертации Курбатова, Екатерина Михайловна :: 2009 :: Москва

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ПИТАНИЮ НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ. (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).:. Ю

1.1. Физиологические особенности недоношенных новорожденных

1.2. Питание недоношенных новорожденных.

1.3. Значение изучения кишечного кровотока.

ГЛАВА 2. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1.Характеристика обследованных детей и типов энтерального питания.

2.2.Методы исследования.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.'.

3.1.Микробиологический контроль качества нативного материнского молока.

3.2.Исследование особенностей энтерального вскармливания недоношенных детей, находящихся в критическом состоянии.

3.3.Изучение обеспеченности белком и энергией недоношенных, находящихся в критическом состоянии.

3.4. Допплерографическое исследование гемодинамики в бассейне верхней брыжеечной артерии.

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Курбатова, Екатерина Михайловна, автореферат

Современные достижения акушерства, неонатологии и реаниматологии позволяют обеспечивать выживание новорожденных детей, родившихся у тяжело больных матерей, от патологически протекавшей беременности и преждевременных родов [18,26]. Выхаживание таких младенцев требует применения высоких технологий в связи с развитием у них в раннем неонатальном периоде критических состояний, обусловленных частичным или полным нарушением жизненно важных функций организма и развитием полиорганной недостаточности [1,3,9,23]. При этом практически во всех случаях в раннем неонатальном периоде ведущим клиническим синдромом является тяжелая дыхательная недостаточность, требующая проведения искусственной вентиляции легких или иной респираторной поддержки [31]. С целью поддержания нарушенных или утраченных функций наряду с респираторной терапией применяется инфузионная, кардиотоническая и диуретическая терапия.

Обязательным условием успешного выхаживания тяжело больных новорожденных является их адекватное питание, поскольку оно обеспечивает не только рост и развитие ребенка, но и такие функции, как синтез белка (ферментов, гормонов, антител), репаративные процессы в органах и тканях, поддержание необходимого уровня обменных процессов и постоянства внутренней среды организма [29,98]. С этой целью широко используют парентеральное, энтеральное питание и их сочетание. Однако особенности рационального вскармливания новорожденных, находящихся в критическом состоянии, изучены недостаточно. В частности, остаются спорными вопросы времени назначения и скорости наращивания объема энтерального питания в зависимости от особенностей функций желудочно-кишечного тракта и кровоснабжения кишечника. Из-за наличия у детей с полиорганной недостаточностью выраженных изменений моторной и секреторной функций желудочно-кишечного тракта нередко возникает вопрос об отказе от энтерального вскармливания. Нет единства взглядов и на предпочтительный продукт для энтерального вскармливания.

Многие исследователи считают, что идеальным продуктом для вскармливания недоношенных, находящихся в критическом состоянии, является нативное материнское молоко [29,89, 98, 112,113, 116,125]. Однако, в большинстве реанимационных отделений оно не используется из-за опасений инфицированности и организационных сложностей. Существуют также данные о том, что материнское молоко дефицитно для недоношенного ребенка по многим нутриентам, прежде всего белкам, что обусловило появление рекомендаций об его обогащении «усилителями женского молока» [39,139,172,173] или включении в рацион детей смесей на основе гидролизатов белка при сохранении кормления материнским молоком [32]. Множество исследователей рекомендуют использовать специализированные смеси, состав которых в максимальной степени соответствует физиологическим потребностям недоношенных детей. Ряд исследователей указывает на целесообразность использования в энтеральном питании недоношенных детей с малой массой тела при рождении смесей на основе гидролизатов белка [114,133,134,135].

Цель исследования:

Изучить эффективность различных типов энтерального питания у недоношенных новорожденных, находящихся в критическом состоянии.

Задачи исследования:

3. Оценить особенности гемо динамических изменений в бассейне верхней мезентериальной (брыжеечной) артерии во взаимосвязи с функцией желудочно-кишечного тракта и характером вскармливания у недоношенных новорожденных в критическом состоянии.

4. Определить возможность прогнозирования нарушения переносимости энтерального питания и риска развития некротизирующего энтероколита у недоношенных новорожденных, находящихся в критическом состоянии.

5. Обосновать предложения по рационализации вскармливания недоношенных детей с тяжелыми заболеваниями легких.

Научная новизна.

Впервые получены данные о сравнительной клинической переносимости различных типов энтерального питания недоношенными новорожденными с тяжелыми заболеваниями легких.

Показана сравнительная эффективность различных белковых субстратов, входящих в состав исследуемых типов питания, с точки зрения их усвоения недоношенными новорожденными в критическом состоянии.

Впервые в России внедрена методика допплерографического измерения мезентериального кровотока у недоношенных новорожденных, находящихся в критическом состоянии, и выявлена связь клинических проявлений непереносимости энтерального питания с нарушением кровоснабжения (гипоперфузией) кишечника.

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация питания недоношенных детей, находящихся в критическом состоянии"

выводы

3. У недоношенных новорожденных в течение первых 7 сут жизни материнское молоко обеспечивает большее поступление белка, чем искусственные смеси за счет лучшей переносимости и большего содержания белка. Баланс азота при кормлении материнским молоком и смесью на основе гидролизата сывороточных белков коровьего молока станрвится положительным на 5-е сут жизни, но при кормлении смесью для недоношенных на основе цельного белка коровьего молока сохраняется отрицательным до 7-х сут жизни.

5. Выявление высокого сосудистого сопротивления в бассейне верхней брыжеечной артерии (PI >1,65, RI >0,8) в 1 сутки жизни позволяет прогнозировать непереносимость энтерального питания у недоношенных в раннем неонатальном периоде. Сохранение выраженной гипоперфузии кишечника (PI>1,82, RI>0,83) на протяжении первой недели жизни свидетельствует о высоком риске развития некротизирующего энтероколита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для энтерального вскармливания недоношенных детей, находящихся в критическом состоянии, предпочтительно использовать нативное материнское молоко, а при его отсутствии — смесь на основе гидролизата сывороточных белков коровьего молока.

2. При кормлении нативным материнским молоком необходимо тщательное соблюдение методики сбора, хранения и использования нативного материнского молока в условиях стационара, а также регулярный микробиологический контроль (допустимое микробное число не более 104 КОЕ/мл при отсутствии патогенных микроорганизмов). Тщательное соблюдение методики сбора, хранения и использования нативного материнского молока не приводит избыточному микробному загрязнению и росту патогенной флоры в молоке.

6. Недоношенных детей с резким снижением кишечного кровотока (Р1>1,82 или RI>0,83 и МЕКОДЗ м/с) при рождении, сохраняющимся в течение нескольких дней, следует относить в группу риска по развитию некротизирующего энтероколита и отменять энтеральное кормление на 23 дня с контролем кровотока; после восстановления показателей кишечного кровотока следует проводить трофическое питание.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Курбатова, Екатерина Михайловна

1. Актуальные проблемы неонатологии / под ред. Володина Н.Н. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2004. 448 с.

2. Ахмадеева Е.Н., Амирова В.Р. Оптимизация вскармливания недоношенных новорожденных детей // Вопросы детской диетологии. 2008. №6(1). С. 58-60.

3. Базовая помощь новорожденному международный опыт / под ред. Володина Н. Н., Сухих Г. Т., Байбариной Е. Н., Рюминой И. И. М.: ГЭОТ АР-Медиа, 2008. - 208 с.

4. Байбарина Е.Н., Антонов А.Г., Ленюшкина А.А. Клинические рекомендации по уходу за новорожденными с экстремально низкой массой тела при рождении // Вопросы практической педиатрии. 2006. № 1(4). С. 96-101.

5. Байбарина Е.Н. Нарушения функции почек при критических состояниях у новорожденных детей. Дис. . докт. медицинских наук. М., 1999.

6. Балашова Е.Н. Оптимизация коррекции волемических нарушений при критических состояниях у новорожденных: Дис. . кан. медицинских наук. М., 2004.

7. Боровик Т.Э., Рославцева Е.А., Семенова Н.Н., Ерпулева Ю.В. Энтеральное питание у тяжело больных детей с патологией кишечника / материалы XII Конгресса детских гастроэнтерологов России. 2004.

8. Боровик Т.Э., Яцык Г.В., Ладодо К.С. и др. Рациональное вскармливание недоношенных детей (современные принципы) Электронный ресурс. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2004. № 2. URL: http ://www.mediasphera.ru/j ournals/prof/detail/186/

9. Володин Н.Н., Дегтярев Д.Н. Принципы выхаживания детей с экстремально низкой массой тела // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2003. №2 (2). С. 64-69.

10. Воробьева В.А., Новопольцева Е.Г., Овсянникова О.Б., Соловьева Е.Н., Красильникова Н.Е. Энтероколит у недоношенных детей свнутриутробной инфекцией: особенности течения и новые подходы к терапии // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2008.

11. Грибакин С.Г. К вопросу об обогатителях грудного молока для недоношенных детей // Вопросы детской диетологии. 2008. № 6(6). С. 29-33.

12. Дегтярева А.В., Мухина Ю.Г., Володин Н.Н. Дифференциальная диагностика и лечение синдрома холестаза у новорожденных детей // Вопросы практической педиатрии. 2007. № 2(1). С. 55-64.

13. Дементьева Г.М., Рюмина И.И., Фролова М.И. Выхаживание глубоконедоношенных детей: современное состояние проблемы // Педиатрия. 2004. № 3. С. 60-66

14. Детские болезни : учебник / под ред. Баранова А.А. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. 880 с.

15. Дуленков А.В., Мухина Ю.Г., Гераськина В.П., Потапова О.В. Новые возможности использования обогатителей грудного молока в практике выхаживания маловесных детей // Вопросы практической педиатрии. 2008. № 3(4). С. 38-46.

16. Ерюхин И.А., Петров В.П., Ханевич М.Д. Кишечная непроходимость : рук. для врачей. СПб.: Питер, 1999. 448 с.

17. Колодкина Е.В., Камакин Н.Ф. Питание и пищеварение в системе мать-плод-новорожденный // Вопросы детской диетологии. 2008. № 6(1). С. 9-11.

18. Кулаков В.И., Гуртовой Б.Л., Анкирская А.С., Антонов А.Г. Актуальные проблемы антимикробной терапии и профилактики инфекций в акушерстве, гинекологии и неонатологии. // Акушерство и гинекология. -2004. -№1.-С. 3-7.

19. Лейдерман И.Н. Синдром полиорганной недостаточности. Метаболические основы : лекция : Ч. 1 Электронный ресурс. // Вестн. интенсивной терапии. 1999. № 2. URL: http://medi.ru/doc/8190202.htm (дата обращения: 19.01.2009).

20. Лейдерман И.Н. Синдром полиорганной недостаточности. Метаболические основы : лекция : Ч. 2 Электронный ресурс. // Вестн. интенсивной терапии. 1999. № 3. URL: http://medi.ru/doc/8190303.htm (дата обращения: 19.01.2009).

21. Милюков В. Е., Сапин М. Р. Патогенетические механизмы развития перитонита при острой тонкокишечной непроходимости. Электронный ресурс. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2005. № 7. URL: http://www.mediasphera.ru/journals/pirogov/detail/443/6650

22. Мухина Ю.Г., Чубарова А.И., Смирнов А.Н. Рабочий протокол нутритивной поддержки новорожденных детей с хирургическими заболеваниями кишечника // Вопросы практической педиатрии. 2007. № 2(3). С. 33-45.

23. Неонатология: национальное руководство / под ред. Володина Н.Н. ГЭОТАР-Медиа, 2007. 848 с.

24. Неонатология : учебное пособие для студентов высших учебных заведений / под ред. Володина Н.Н., Чернышева В.Н., Дегтярева Д.Н. М.: Академия, 2005. 448 с.

25. Неонатология : учебн. пособие : в 2 т. : 3-е изд. / под ред. Шабалова Н.П. М.: МЕДпресс-информ, 2004. 640 с.

26. Новорожденные высокого риска. Новые диагностические и лечебные технологии / под ред. Кулакова В.И., Барашнева Ю.И. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. 546 с.

27. Попова Т.С., Шестопалов А.Е., Тамазашвили Т.Ш., Лейдерман И.Н. Нутритивная поддержка больных в критических состояниях. М.: М-Вести, 2002. С. 12-41.

28. Практическое руководство по неонатологии / под ред. Г.В. Яцык. М.: МИА, 2008.-344 с.

29. Руководство по детскому питанию / под ред. Тутельяна В.А, Коня И .Я., М.: МИА, 2004. 662 с.

30. Руководство по лечебному питанию детей / под ред. Ладодо К.С. М.: Медицина, 2000.

31. Сидельникова В.М., Антонов А.Г. Преждевременные роды. Недоношенный ребенок. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 448 с.

32. Скворцова В.А. Алгоритмы вскармливания недоношенных детей. Дис. . , докт. медицинских наук. М., 2002.

33. Студеникин В. М. Вскармливание недоношенных детей : лекция // Медицинский научный и учебно методический журнал. 2001. № 1. С. 10-24.

34. Физиология роста и развития детей и подростков (теоретические и клинические вопросы) : в 2 т. / под ред. Щеплягиной Л.А. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. 896 с.

35. Чабаидзе Ж.Л., Большакова A.M., Дуленков А.Б., Дементьев А.А. Применение адаптированной смеси Фрисопре при выхаживании недоношенных детей // Медицинский научный и учебно- методический журнал. 2007. № 41. С. 71-86.

36. Шабалов Н.П. Основы перинатологии. М.: МЕДпресс, 2002. 576 с.

37. Adamkin D.H. Early aggressive nutrition: parenteral amino acids and minimal enteral nutrition for extremely low birth weight (<1 000 g) infants : review // Minerva Pediatr. 2007. V. 59(4). P. 369-377.

38. Agata Y., Hirashi S., Misava H. et al. Regional blood flow disturbations and left ventricular output during early neonatal life: a quantatitative ultrasonographic assessment // Pediatr Res. 1994. V. 36. P. 805-811.

39. Arslanoglu S., Moro G.E., Ziegler E.E. Adjustable fortification of human milk fed to preterm infants: does it make a difference? // J Perinatol. 2006. V. 26(10). P. 614-621.

40. Atkinson S.A., Bryan M.H., Anderson G.H. Human milk feeding in premature infants: Protein, fat and carbohydrate balances in the first two weeks of life // J Pediatr. 1981. V. 99. P. 617-624.

41. Atkinson S.A. Special nutritional needs of infants for prevention of and recovery from bronchopulmonary dysplasia // J Nutr. 2001. V. 131(3). P. 942S-946S.

42. Avery's Neonatology : 6th ed / edited by MacDonald M.G., Seshia M.M.K., Mullett M.D. Lippincott Williams & Wilkins, 2005. 1748 p.

43. Baserga M.C., Sola A. Intrauterine Growth Restriction Impacts Tolerance to Total Parenteral Nutrition in Extremely Low Birth Weight Infants // J Perinatol. 2004. V. 24. P. 476-481.

44. Beeby P.J., Jeffrey H. Risk factors for nectrotising enterocolitis: the influence of gestational age // Arch Dis Child. 1991. V. 67. P. 432-435.

45. Bennet L., Peebles D.M., Edwards A.D. et al. The cerebral hemodynamic response to asphyxia and hypoxia in the near- term fetal sheep as measured by near infrared spectroscopy // Pediatr. Res. 1998. V. 44. P. 951-957.

46. Berry M.A., Abrahamovicz M., Usher R.H. Factors Associated with growth of extremely premature infants during initial hospitalization // Pediatrics. 1997. V. 100. P. 640-646.

47. Berseth C.L. Early feeding induce functional maturation of preterm small intestine // J Pediatr. 1992. V. 120.P. 947-953.

48. Berseth C.L. Prolonging small feeding volumes early in life decreases the incidence of necrotizing enterocolitis in very low birth weight infants // Pediatrics. 2003. V. 111. P. 529-534.

49. Bhatt A.B., Tank P.D., Barmade K.B. et al. Abnormal Doppler flow velocimetry in the growth restricted foetus as a predictor for necrotising enterocolitis //J. Postgrad. Med. 2002. V. 48. P. 182-185.

50. Brown E.G. et al. Preventing necrotizing enterocolitis in neonates // JAMA. 1978. V. 240. P. 2452-2454.

51. Carver J.D., Saste M., Sosa R. et al. The Effects of Dietary Nucleotides on Intestinal Blood Flow in Preterm Infants // Pediatr Res. 2002. V. 52. P. 425429.

52. Cassady G., Crouse D.T., Kirklin J.W. et al. A randomized, controlled trial of very early prophylactic ligation of the ductus arteriosus in babies who weighed 1000 g or less at birth //N Engl J Med. 1989. V. 320. P 1511- 1516.

53. Cauderay M., Schutz Y., Micheli J.L., Calame A., Jiiquier E. Energy-nitrogen balances and protein turnover in small and appropriate for gestational age low birthweight infants // Europ J Clin Nutr. 1988. V. 42. P. hl25-hl36.

54. Chawla D., Thukral A., Agarwal R. et al. Parenteral nutrition : review // Indian J Pediatr. 2008. V. 75(4). P. 377-383.

55. Christmann V., Liem K.D., Semmekrot B.A. et al. Changes in cerebral, renal and mesenteric blood flow velocity during continuous and bolus infusion of indomethacin // Acta Paediatr. 2002. V. 91, № 4. P. 440-446.

56. Cooke L., Steer P., Woodgate P. Indomethacin for asymptomatic patent ductus arteriosus in preterm infants // Cochrane Database Syst Rev. 2003. V. 2. CD003745.

57. Cooke R.J., Watson D., Werkman S., Conner C. Effects of type of dietary protein on acid-base status, protein nutritional status, plasma levels of amino acids, and nutrient balance in the very low birth weight infant // J Pediatr. 1992. Y. 121(3). P. 4

58. Coombs R.C., Morgan M.E.I., Durbin G.M. el al. Gut blood flow velocities in the newborn: effects of patent ductus arteriosus and parenteral indomethacin // Arch. Dis. Child. 1990. V. 65. P. 1067-1071.

59. Coombs R.C., Morgan M.E.I., Durbin G.M. et al. Doppler assessment of human neonatal gut blood flow velocities: postnatal adaptation and response to feeds // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 1992. V. 15. P. 6-12.

60. Coombs R.C., Morgan M.E., Durbin G.M. et al. Abnormal gut blood flow velocities in neonates at risk of necrotising enterocolitis // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 1992. V. 15, № l.p. 13-19.

61. Deeg K.H., Rupprecht Т., Schmid E. Doppler sonographic detection of increased flow velocities in the celiac trunk and superior mesenteric artery in infants with necrotizing enterocolitis // Pediatr. Radiol. 1993. V. 23. P. 578582.

62. Denne S.C., Poindexter B.B. Evidence supporting early nutritional support with parenteral amino acid infusion : review.// Semin Perinatol. 2007. V. 31(2). P. 56-60.

63. Denne S.C. Protein and energy requirements in preterm infants //Semin Neonatol. 2001. V. 6. P. 377-382.

64. Dollberg S., Kuint J., Mazkereth R., Mimouni F.B. Feeding tolerance in preterm infants: randomized trial of bolus and continuous feeding // J Am Coll Nutr. 2000.V. 19(6). P. 797-800.

65. Dorling J., Kempley S., Leaf A. Feeding growth restricted preterm infants with abnormal antenatal Doppler results : review // Arch. Dis. Child. Fetal. Neonatal. Ed. 2005. V. 90. P. F359-F363.

66. Dsilna A. Continuous feeding promotes gastrointestinal tolerance and growth in very low birth weight infants. J. Pediatr. 2005;147:43-49.

67. Dunn L., Hulman S., Weiner J., Kliegman R. Beneficial effects of early hypocaloric feedings on neonatal gastrointestinal function: preliminary report of a randomized trial // J Pediatr. 1988. V. 112. P. 622-629.

68. Ehrenkranz R.A. Early, aggressive nutritional management for very low birth weight infants: what is the evidence? review // Semin Perinatol. 2007. V. 31(2). P. 48-55.

69. Ewer A.K., McHugo S., Chapman SJ. et al. Fetal echogenic gut: a marker of intrauterine gut ischaemia // Arch. Dis. Child. 1993. V. 69. P. 510-513.

70. Fairey A.K., Butte N.F., Mehta N. et al. Nutrient accretion in preterm infants fed formula with different protein:energy ratios // Pediatr Gastroenterol Nutr. 1997. V. 25(1). P. 37-45.

71. Fanaroff and Martin's neonatal-perinatal medicine: diseases of the fetus and infant : 8th ed / edited by Martin R.J., Fanaroff A.A., Walsh M.C. Mosby Elseiver, 2006. P.661-693.

72. Fang S., Kempley S.T., Gamsu H.R. Prediction of early tolerance to enteral feeding in mesenteric artery blood flow velocity preterm infants by measurement of superior // Arch. Dis. Child. Fetal. Neonatal. Ed. 2001. V. 85, № l.p. F42-F45.

73. Freeman-Ladd M., Cohen J.B., Carver J.D. et al. The hemodynamic effects of neonatal patent ductus arteriosus shunting on superior mesenteric artery blood flow // J. Perinatol. 2005. V. 25. P. 459-462.

74. Furchgott R.F. Endothelium-dependent relaxation, endothelium derived relaxation factor and photorelaxation of blood vessels // Semin Perinatol. 1991. V. 15. P. 11-15.

75. Gaziano E.P. Antenatal ultrasound and fetal Doppler // Clin. Perinatol. 1995. V. 22. P. 111-139.

76. Gladman G., Sims D.G., Chiswick M.L. Gastrointestinal blood flow velocity after the first feed // Arch. Dis. Child. 1991. V. 66. P. 17-20.

77. Griffin I.J. Nutritional assessment in preterm infants // Nestle Nutr Workshop Ser Pediatr Program. 2007. V. 59. P. 177-188; discussion P. 188-192.

78. Hackett G.A., Campbell S., Gamsu H. et al. Doppler studies in the growth retarded fetus and prediction of neonatal necrotising enterocolitis, haemorrhage, and neonatal morbidity // Br. Med. J. (Clin. Res. Ed.). 1987. V. 294, №6563. P. 13-16.

79. Havranek Т., Thompson Z., Carver J.D. Factors that influence mesenteric artery blood flow velocity in newborn preterm infants // J. Perinatol. 2006. V. 26. P. 493-497.

80. Havranek Т., Madramootoo С., Carver J.D. Nasal continuous positive airway pressure affects pre- and postprandial intestinal blood flow velocity in preterm infants // J. Perinatol. 2007. V. 27. P. 704-708.

81. Havranek Т., Johanboeke P., Madramootoo C. et al. Umbilical artery catheters do not affect intestinal blood flow responses to minimal enteral feedings // J. Perinatol. 2007. V. 27, № 6. P. 375-379.

82. Hay W.W. Strategies for feeding the preterm infant : review // Neonatology. 2008/V. 94(4) P. 245-254.

83. Heine R.G., Bines J.E. New approaches to parenteral nutrition in infants and children // J Paediatr. Child Health. 2002. V. 38. P. 433-437.

84. Hentschel R., Hensel D., Brune T. et al. Impact on blood pressure and intestinal perfusion of dobutamine or dopamine in hypotensive preterm infants //Biol. Neonate. 1995. V. 68. P. 318-324.

85. Hsu C.H., Lee H.C., Huang F.Y. Duplex ultrasonographic assesment of gut blood flow velocity: effect of meal composition in normal full-term newborns after first feed // J. Ultrasound. Med. 1994. V.13. P. 15-18.

86. Hulzebos C.V, Sauer PJ. Energy requirements // Semin Fetal Neonatal Med. 2007. V. 12(1). P. 2-10.

87. Hylander MA. Association of human milk feedings with a reduction in retinopathy of prematurity among very low birthweight infants // J Perinatol. 2001. V. 21. P. 356-362

88. Jaile J.C., Levin Т., Wung J.T. et al. Benign gaseous distension of the bowel in premature infants treated with nasal continuous airway pressure: a study of contributing factors // AJR Am J Roentgenol. 1992. V. 158. P. 125-127.

89. Janota J., Stranak Z., Statecna B. et al. Characterization of multiple organ dysfunction syndrome in very low birth weight infants: a new sequential scoring system NEOMOD (Neonatal Multiple Organ Dysfunction Score) // Shock, 2001. V.15. P. 348-352.

90. Janota J., Stranak Z., Statecna B. et al. Critically ill newborns with multiple organ dysfunction: assessment by NEOMOD score in a tertiary NICU // Ir J Med Sci. 2008. V. 177(1). P. 11-17.

91. Jensen A., Hanson M.A. Circulatory responses to acute asphyxia in intact and chemodenervated fetal sheep near term // Reprod. Fertil. Dev. 1995. V. 7. P. 1351-1359.

92. Kadalraja R., Thomas E., Patole S.K. et al. Is phototherapy a risk factor for ileus in high-risk neonates? (Proceedings of Pediatric Academic Societies Annual Meeting, Baltimore, May 2001) // Pediatr. Res. 2001. P.120A

93. Kadalraja R., Patole S.K., Muller R. et al. Is mesenteric blood flow compromised during phototherapy in preterm neonates? // Arch. Dis. Child. Fetal. Neonatal. Ed. 2004. V. 89. P. 564.

94. Kalhan S. Protein/amino acid metabolism and nutrition in very low birth weight infants // J Perinatol. 2001. V. 21. P. 320-323.

95. Kashyap S., Schulze K.F., Forsyth M. et al. Growth, nutrient retention, and metabolic response of low-birth-weight infants fed supplemented and unsupplemented preterm human milk // Am J Clin Nutr. 1990. V. 52(2). P. 254-262.

96. Kashyap S., Ohira-Kist K., Abildskov K. et al. Effects of quality of energy intake on growth and metabolic response of enterally fed low-birth-weight infants // Pediatr Res. 2001. V. 50. P. 390-397.

97. Kashyap S. Is the early and aggressive administration of protein to very low birth weight infants safe and efficacious? Review // Curr Opin Pediatr. 2008. V. 20(2). P. 132-136.

98. Kelly DA. Intestinal failure-associated liver disease: what do we know today? review//Gastroenterology. 2006. V. 130(2 Suppl 1). P. S70- S77.

99. Kempley S.T., Gamsu H., Vyas S. et al. Effects of fetal growth retardation on visceral and cerebral blood flow velocities // Arch. Dis. Child. 1991. V.66. P.805-807.

100. Kempley S.T., Gamsu H.R. Superior mesenteric artery blood flow velocity in necrotising enterocolitis //Arch. Dis. Child. 1992. V.67. P. 793-796.

101. Kempley S.T., Murdoch E. Splanchnic haemodynamic disturbances in perinatal sepsis // Arch. Dis. Child. Fetal. Neonatal. Ed. 2000. V. 83. P. F139-F142.

102. Kessler U., Poeschl J., Raz D., Linderkamp O., Bauer J. Effects of intralipid infusion on blood viscosity and other haemorheological parameters in neonates and children // Acta Paediatr. 2004. V. 93(8). P. 1058-1062.

103. Krohn K., Koletzko B. Parenteral lipid emulsions in paediatrics : review // Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2006. V. 9(3). P. 319-323.

104. Lane A.J.P., Coombs R.C., Evans D.H. et al. Effect of feed interval and feed type on splanchnic haemodynamics // Arch. Dis. Child. Fetal. Neonatal. Ed. 1998. V. 79. P. 49-53.

105. Leidig E. Pulsed Doppler ultrasound blood flow measurements in the superior mesenteric artery of the newborn // Pediatr. Radiol. 1989. V. 19. P. 169-172.

106. Leidig E. Doppler analysis of superior mesenteric artery blood flow in preterm infants // Arch. Dis. Child. 1989. V. 64, № 4. P. 476-80.

107. Lenclen R, Marian J, Milcent K, Michaud B. Enteral nutrition: bolus versus continuous feeding // J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2004. V. 33(1 Suppl). P. S123-S126.

108. Lucas A. Feeding of the preterm infant. Clinical Nutrition of the Young Child. Nestec Ltd., Vevey/Raven Press., Ltd. - New York, 1991.- P. 311-355.

109. Lucas A., Cole T.J. Brest milk and neonatal necrotizing enterocolitis // Lancet. 1990. V. 336. P. 1519-1523.

110. Maggio L. Higher urinary excretion of essential amino acids in preterm infants fed protein hydrolysates // Acta Paediatr. 2005. V. 94. P. 75-84.

111. Malcolm G., Ellwood D., Devonald K., et al. Absent or reversed end diastolic blood flow in the umbilical artery and necrotising enterocolitis // Arch. Dis. Child. 1991.-V. 66.-P. 805-807.

112. Managing newborn problems: a guide for doctors, nurses, and midwives / World Health Organization. Geneva, 2003. P.338.

113. Marriott L.D., Foote K.D. . Advances in the nutrition of preterm infants // J R Soc Health. 2003. V. 123(3). P. 159-164.

114. Martinussen M., Brubakk A.M., Linker D.T. et al. Mesenteric blood flow velocity and its relation to circulatory adaptation during the first week of life in healthy term infants // Pediatr. Res. 1994. V. 36. P. 334-339.

115. Martinussen M., Brubakk A.M., Vik T. et al. Mesenteric blood flow velocity and its relation to transitional circulatory adaptation in appropriate for gestational age preterm infants // Pediatr. Res. 1996. - V. 39. - P. 275-280.

116. Martinussen M., Brubakk A.M., Vik T. et al. Relationship between intrauterine growth retardation and early postnatal superior mesenteric artery blood flow velocity // Biol. Neonate. 1997. - V. 71, № 1. - P. 22-30.

117. Maruyama K., Koizumi Т., Tomomasa T. et al. Intestinal blood-flow velocity in uncomplicated preterm infants during the early neonatal period // Pediatr. Radiol. 1999. V. 29. P. 472-477.

118. Matasova K., Zibolen M., Kolarovszka H. et al. Early postnatal changes in superior mesenteric artery blood flow velocity in healthy term infants // Neuro Endocrinol. Lett. 2007. V.28, № 6. - P. 822-825.

119. Matushak G.M., Henry K.A., Johanns C.A., Lecher A.J. Liver-lung interactions following Escherichia coli bacterimia sepsis and secondary hepatic ischemia/reperfusion injury // Am J Respir Crit Care Med. 2001. V. 163 №4. P. 1002-1009.

120. McDonnell M., Wilkinson A.R. Necrotising enterocolitis: perinatal approach to prevention, early diagnosis and management. Semin Neonatol. 1997. V. 2. P. 291-296.

121. McGuire W. et al. Donor human milk versus formula for preventing necrotising enterocolitis in preterm infants: systematic review // Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2003. V. 88. P. F11-F14.

122. McGuire W., Henderson G., Fowlie P.W. Feeding the preterm infant : review // BMJ. 2004. V. 329(7476). P. 1227-30.

123. McGuire W., Bombell S. Slow advancement of enteral feed volumes to prevent necrotising enterocolitis in very low birth weight infants : review // Cochrane Database Syst Rev. 2008. V. 16. № 2. CD001241.

124. Meetze W.H., Valentine C., McGuigan J.E. et al. Gastrointestinal priming prior to full enteral nutrition in very low birth weight infants. J.Pediatr.Gastr.Nutr. 1992. V. 15. P. 163-170.

125. Mercier A., Eurin D., Poulet-Young V. et al. Effect of enteral supplementation with glutamine on mesenteric blood fow in premature neonates // Clinical Nutrition. 2003. V. 22. P. 133-137.

126. Merenstein G.B., Gardner S.L. Handbook of Neonatal Intensive care : 6th ed. Mosby Elseiver, 2006. P.391-428.

127. Micheli J.L. Protein requirement of the extremely low birthweight preterm infant. 43-rd Nestle Nutrition Workshop. Nutrition of the Very Low Birth Weight Infant. Warsaw, 1998. P. 30.

128. Micheli J.L., Schutz Y., Jequier E. Protein metabolism of the newborn // Fetal and Neonatal Physiology / editors: Polin R.A, Fox W.W. Philadelphia, Saunders, 1992. P. 462-472.

129. Mihatsch W.A., Pohlandt F. Protein hydrolysates formula maintains homeostasis of plasma amino acids in preterm infants // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1999. V. 29. P. 406-410.

130. Mihatsch W.A., Hogel J., Pohlandt F. Hydrolysed protein accelerates the gastrointestinal transport of formula in preterm infants // Acta Paediatr. 2001. V. 90. P. 196-198.

131. Mihatsch W.A., Franz A.R., Hogel J., Pohlandt F. Hydrolyzed protein accelerates Feeding advancement in Very Low Birth Weight Infants // Pediatrics. 2002. V. 110. P. 1199-1203.

132. Mihatsch W.A., von Schoenaich P., Fahnenstich H. et al. The significance of gastric residuals in the early enteral feeding advancement of extremely low birth weight infants // Pediatrics. 2002. V. 109(3). P. 457-459.

133. Mihatsch W.A. et al. Randomized multi-center trial of two different formulas for very early enteral feeding advancement in extremely low birth weight infants // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1992. V. 15. P. 297-301.

134. Mishra S., Agarwal R., Jeevasankar M., Deorari A.K., Paul V.K. Minimal enteral nutrition : review // Indian J Pediatr. 2008. V. 75(3). P. 267-269.

135. Moody G.J., Schanler R.J., Lau C., Shulman R.J. Feeding tolerance in premature infants fed fortified human milk // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2000. V. 30. P. 408-412.

136. Murdoch E.M., Smith G.C.S., Sinha A.K. et al. Neonatal necrotizing enterocolitis is associated with high resistance flow in the superior mesenteric artery on day 1 of life in preterm infants (Neonatal society abstracts — Summer 2005, Bristol) // Early

137. Murdoch E.M., Sinha A.K., Shanmugalingam S.T. et al. Doppler flow velocimetry in the superior mesenteric artery on the first day of life in preterm infants and the risk of neonatal necrotizing enterocolitis // Pediatrics. 2006. -V. 118, №5.-P. 19

138. Murdoch E.M., Smith G.C.S., Sinha A.K. et al. Neonatal necrotizing enterocolitis is associated with high resistance flow in the superior mesenteric artery on day 1 of life in preterm infants // Early Human Development. 2006. V. 82. P. 609—622.

139. Nowicki P.T., Miller C.E., Haun S.E. Effects of arterial hypoxia and isoproterenol on in vitro postnatal intestinal circulation // Am J Physiol. 1988. V.255.P. H1144-H1148.

140. Nutritional needs of LBW infants / American Academy of Pediatrics : Committee on Nutrition //Pediatrics. 1985. V. 75. P. 976-986.

141. Olsen I.E., Richardson D.K., Schmid C.H., Ausman L.M., Dwyer J.T. Intersite differences in weight growth velocity of Extremely premature infants // Pediatrics. 2002. V. 110. P. 1125-1132.

142. Owens L. Is there a volume threshold for enteral feeding and necrotizing enterocoltis? // Pediatr Res. 1995. V. 37. P. 315A)

143. Parish A., Bhatia J. Early aggressive nutrition for the premature infant : review//Neonatology. 2008. V. 94(3). P. 211-214.

144. Patole S. Prevention and treatment of necrotising enterocolitis in preterm neonates : review // Early Hum Dev. 2007. V. 83(10). P. 635-642.

145. Pencharz P.B., Ball R.O. Amino acid needs for early growth and development: review // J Nutr. 2004. V. 134(6 Suppl). P. 1566S-1568S.

146. Persson B. Neonatal glucose metabolism in offspring of mothers with varying degrees of hyperglycemia during pregnancy // Semin Fetal Neonatal Med. 2009. V. 14(2). P. 106-110.

147. Pezzati M., Biagiotti R., Vangi V. et al. Changes in mesenteric blood flow response to feeding: conventional versus fiber-optic phototherapy // Pediatrics. 2000. - V. 105. - P. 350-353.

148. Pezzati M., Dani C., Tronchin M. et al. Prediction of early tolerance to enteral feeding by measurement of superior mesenteric artery blood flow velocity: appropriate- versus small-for-gestational-age preterm infants // Acta Paediatr. 2004. — V. 93, '

149. Picaud J.C., Rigo J., Normand S. et al. Nutritional efficacy of preterm formula with a partially hydrolyzed protein source: a randomized pilot study // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2001. V. 32(5). P. 555-561.

150. Picaud J.C., Lapillonne A., Rigo J. et al. Nitrogen utilization and bone mineralization in veiy low birth weight infants fed partially hydrolyzed preterm formula // Semin Perinatol. 2002. V. 26(6). P. 439-446.

151. Рккдпеп О.М. Parenteral lipids and the preterm infant: between Scylla and Charybdis // Acta Paediatr. 2004. V. 93(8). P. 1028-1030.

152. Premji S., Chessell L. Continuous nasogastric milk feeding versus intermittent bolus milk feeding for premature infants less than 1500 grams. Cochrane Database SystRev. 2003. № 1. CD001819.

153. Premji S.S., Fenton T.R., Sauve R.S. Higher versus lower protein intake in formula-fed low birth weight infants : review // Cochrane Database Syst Rev. 2006. V. 25(1). CD003959.

154. Rademacher T.W., Gumaa K., Scioscia M. Preeclampsia, insulin signalling and immunological dysfunction: a fetal, maternal or placental disorder? : review // J Reprod Immunol. 2007.V. 76(1-2). P. 78-84.

155. Reber K.M., Nankervis C.A., Nowicki P.T. Newborn intestinal circulation. Physiology and pathophysiology // Clin. Perinatol. 2002. V. 29. - P. 23-39.

156. Reber K.M., Nankervis C.A. Necrotizing enterocolitis: preventative strategies // Clin. Perinatol. 2004. -V. 31. - P. 157-167.

157. Riccabona M., Joannou A., Maurer U. et al. Doppler ultrasound in necrotizing enterocolitis // Z. Geburtshilfe Perinatol. 1993. - V. 197. - P. 87-89.

158. Ridout E, Melara D, Rottinghaus S, Thureen PJ. Blood urea nitrogen concentration as a marker of amino-acid intolerance in neonates with birthweight less than 1250 g // J Perinatol. 2005. V. 25(2). P. 130-133.

159. Rigo J., Salle B.L., Picaud J.C., Putet G., Senterre J. Nutritional evaluation of protein hydrolysate formulas // Eur J Clin Nutr. 1995. V. 49(Suppl 1). P. S26-S38.

160. Rigo J., Senterre J. Metabolic balance studies and plasma amino acid concentrations in preterm infants fed experimental protein hydrolysate preterm formulas // Acta Paediatr Suppl. 1994. V. 405. P. 98-104.

161. Robel-Tillig E., Knupfer M., Pulzer F. et al. Blood flow parameters of the superior mesenteric artery as an early predictor of intestinal dysmotylity in preterm infants // Pediatr. Radiol. 2004. - V. 34. - P. 958-962.

162. Robel-Tillig E., Vogtmann C., Faber R. Postnatal intestinal disturbances in small-for-gestational-age premature infants after prenatal haemodynamic disturbances // Acta Paediatr. 2000. - V. 89, № 3. - P. 324-330.

163. Robel-Tillig E., Vogtmann C., Bennek J. Prenatal hemodynamic disturbances—pathophysiological background of intestinal motility disturbances in small for gestational age infants // Eur. J. Pediatr. Surg. -2002.-V. 12.-P. 175-179.

164. Robel-Tillig E., Knupfer M., Pulzer F. et al. Cardiovascular impact of dobutamine in neonates with myocardial dysfunction // Early Hum. Dev. -2007. V. 83, № 5. - P. 307-312.

165. Roll C., Hanssler L. Effect of umbilical arterial catheters on intestinal blood supply // Acta Paediatr. 1998. - V. 87, № 9. - P. 955-959.

166. Santulli T.V., Schullinger J.N., Heird W.C. et al. Acute necrotising enterocolitis in infancy: a review of 64 cases // Pediatrics. 1975., V. 55. P. 376-387.

167. Schanler R.J., Shulman R.J., Prestridge L.L. Parenteral nutrient needs of very low birth weight infants // J Pediatr. 1994. V. 125(6). P. 961-968.

168. Schanler R.J., Schulman R.J., Lau C. Feeding strategies for premature infants: beneficial outcomes of feeding fortifired human milk versus preterm formula //Pediatrics. 1999. V. 103. P. 1150-1157.

169. Schanler R.J. Human milk supplementation for preterm infants // Acta paediatr Suppl. 2005. № 94. P. 64-67.

170. Schanler R.J. Mother's own milk, donor human milk, and preterm formulas in the feeding of extremely premature infants : review. // Pediatr Gastroenterol Nutr. 2007. V. 45(Suppl 3). P. SI75- SI77.

171. Schlosser R.L., Rettwitz-Volk W., Allendorf A. et al. Haemodynamische Auswirkungen der hochfrequenten Oscillationsbeatmung bei Frueh- und reifen Neugeborenen // Klin. Padiatr. 1994. - V. 206, № 6. - P. 421-424.

172. Schmidt H., Hering V. Normalwerstellung von Blutstroemungsgeschwindigkeiten an der Arteria mesenterica superior bei

173. Frue- und Reifgebornen mit der Duplexsonografie // Rofo. 1994. V. 160, № 3.-P. 228-34.

174. Shah J.B., Bracero L.A., Gewitz M.H. et al. Umbilical artery catheters and blood flow velocities in the superior mesenteric artery: effect of insertion, removal, aspiration, and bolus infusion // J. Clin. Ultrasound. 1998. V. 26, №2.-P. 73-77.

175. Shimada S., Kasai Т., Hoshi A. et al. Cardiocirculatory effects of patent ductus arteriosus in extremely low-birth-weight infants with respiratory distress syndrome // Pediatr. Int. 2003. - V. 45, № 3. - P. 255-262.

176. Shulman R.J., Schanler R.J., Lau C. et al. Early feeding, antenatal glucocorticoids and human milk: decrease intestinal permeability in preterm infant//Pediatr Res. 1998. V. 40. P. 513-523.

177. Simmer K. Aggressive nutrition for preterm infants—benefits and risks // Early Hum Dev. 2007. V. 83(10). P. 631-634.

178. Thureen P.J. Early aggressive nutrition in neonate // Pediatrics in Review. 1999. V. 20. P. e45-e55.

179. Thureen P.J., Hay W.W. Early aggressive nutrition in preterm infants // Semin Neonatol. 2001. V. 6(5). P. 403-415.

180. Thureen P.J., Melara D., Fennessey P.V. et al. Effect of low versus high intravenous amino acid intake on very low birth weight infants in the early neonatal period // Pediatr Res. 2003. V. 53. P. 24-32.

181. Thureen P., Heird W.C. Protein and energy requirements of the preterm/low birthweight (LBW) infant // Pediatr Res. 2005. V. 57(5 Pt 2). P. 95R-98R.

182. Thureen P.J. Early aggressive nutrition in very preterm infants // Nestle Nutr Workshop Ser Pediatr Program. 2007. V. 59. P. 193-204; discussion P. 204208.

183. Yanowitz T.D., Yao A.C., Pettigrew K.D. et al. Postnatal hemodynamic changes in veiy-low-birthweight infants // J Appl. Physiol. 1999. V. 87(1). P. 370-380.

184. Ziegler E.E., Thureen P.J., Carlson S.J. Aggressive nutrition of the very low birthweight infant // Clin Perinatol. 2002. V. 29.P. 225-244.

185. Ziegler E.E. Nutrient requirements of premature infants // Nestle Nutr Workshop Ser Pediatr Program. 2007. V. 59. P. 161-172; discussion P. 172176.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Оптимизация питания недоношенных детей, находящихся в критическом состоянии

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация питания недоношенных детей, находящихся в критическом состоянии

Оглавление диссертации Курбатова, Екатерина Михайловна :: 2009 :: Москва

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Курбатова, Екатерина Михайловна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация питания недоношенных детей, находящихся в критическом состоянии"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Курбатова, Екатерина Михайловна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций