Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Особенности вскармливания недоношенных новорожденных в критическом состоянии

004599841

На правах рукописи

ОБОРОТОВА ИРИНА НИКОЛАЕВНА

ОСОБЕННОСТИ ВСКАРМЛИВАНИЯ НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ В КРИТИЧЕСКОМ СОСТОЯНИИ

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 ДПР ?ою

Ростов-на-Дону 2010

004599841

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Захарова Нина Ивановна,

доктор медицинских наук, профессор Буштырева Ирина Олеговна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Байбарииа Елена Николаевна,

доктор медицинских наук, профессор Дудникова Элеонора Васильевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО Кубанский государственный

медицинский университет

Защита состоится ^» 0 года в^^ "часов на

заседании диссертационного совета Д 208.082.05 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан »2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских паук, доцент

В.А. Шовкун

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Преждевременные роды являются фактором риска перинатальной заболеваемости и смертности (Обоскалова Т.А., 2005; Бондарь В.И., 2005). В нашей стране каждая пятая беременность завершается самопроизвольным выкидышем или преждевременными родами (Кулаков В.И., 2002). При этом часть недоношенных детей имеют признаки задержки развития, что является проблемой в проблеме (Захарова Н.И., 2006). Чем больше степень недоношенности, тем с более существенными проблемами, связанными с последующим развитием ребенка, приходится сталкиваться. Практически каждый пятый ребенок, родившийся с массой тела 1500 г, имеет одну или несколько причин ранней инвалидизации с детства (Дементьева Г.М., 1999; Барашнев Ю.И., 2004; Аронскинд Е.В. и соавт., 2005).

Вследствие преждевременных родов ребенок рождается недостаточно зрелым и трудно адаптируется к условиям внеутробной жизни (Скворцова В.А. и соавт., 2006). Успех выхаживания данной категории младенцев, наряду с лечебными мероприятиями, во многом обусловлен вскармливанием с учетом потребностей незрелого организма (Яцык Г.В., 1998; Таболин В.А., 1999; Ладодо К.С., 2000; Чабаидзе Ж.Л. и соавт., 2005; Can Med Ass, 1995; Kleinman R.E., 1998). Правильный выбор количественно и качественно адекватного вскармливания является важнейшим методом терапии различных патологических состояний (Кленова H.A. и соавт., 2001; Hylander М.А. et al., 1998). Известно, что недоношенные дети имеют более высокий риск сниженного физического развития на первом году жизни и в последующие годы по сравнению с детьми, рожденными в срок. Поэтому важно, чтобы к выписке из стационара эти младенцы пережили быстрый и достаточно «полный» скачок роста (Лоскучерявая Т.Д. и соавт., 2004).

Питание недоношенных детей нельзя назвать просто физиологическим процессом, так как с биологических позиций раннее прерывание плацентарного питания требует ускоренной адаптации и чревато осложнениями. Внеутробное питание должно заменить все необходимые нутриенты, которые плод получает через плаценту внутриутробно (Нетребенко O.K., 2004). Однако в клинической практике возникают значительные трудности в обеспечении недоношенных детей адекватным количеством питательных веществ и энергии, особенно если ребенок находится в критическом состоянии. Это обусловлено функциональной незрелостью желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), неполным развитием ряда метаболических механизмов, снижением активности некоторых ферментов и развитием осложнений в раннем неонатальном периоде (Нетребенко O.K., 2000). Метаболические нарушения и полиорганная недостаточность способствуют нарушению

секреторной, моторной функции кишечника и паретическому его состоянию (Антонов А.Г., Байбарина E.H., 2005). Этим детям необходимо создать идеальные условия сразу после рождения, чтобы добиться не только их выхаживания в неонатальном возрасте, но и дальнейшего благоприятного развития. Если не удается предотвратить или скорректировать нарушения нутритивного статуса, возможно нарушение психического развития в форме снижения способности к обучению и поведенческих нарушений впоследствии.

В настоящее время все рекомендации по обеспечению недоношенных детей в период их пребывания в стационаре адекватным питанием, меры для преодоления неблагоприятных последствий в силу множества объективных и субъективных причин часто остаются невыполнимыми (Cooke R.J. et al., 2000). Поиск наиболее полноценного продукта питания и пути его введения для этой категории младенцев остается актуальной и во многом нерешенной проблемой перинатологии (Боровик Т.Э. и соавт., 2002).

Вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования, целью которого явилась разработка и внедрение методики рационального вскармливания недоношенных новорожденных в критическом состоянии.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1.Оценить роль материнских факторов в рождении недоношенных детей.

2.Изучить функциональное состояние пищеварительного тракта в раннем неонатальном возрасте у недоношенных новорожденных в критическом состоянии.

3.Определить критерии перевода недоношенных новорожденных с парентерального питания на энтеральное питание.

4.Разработать критерии выбора метода энтерального вскармливания для недоношенных детей с учетом гестационного возраста и тяжести состояния ребенка.

5.Выявить зависимость усвоения молочной смеси от тяжести состояния недоношенных детей.

6.Разработать и внедрить алгоритм вскармливания детей с очень низкой и низкой массой тела при рождении в зависимости от тяжести состояния, оцененной по Клинической шкале оценки недоношенных новорожденных (КШОНН) (Буштырев В.А., 2005).

Научная новизна работы

Впервые проведен анализ зависимости степени тяжести состояния по КШОНН и адаптационными возможностями желудочно-кишечного тракта у недоношенных детей в динамике раннего неонатального периода в зависимости от гестационного возраста, задержки внутриутробного развития и отягощающих факторов перинатального периода.

Показаны функциональные изменения пищеварительной системы, обусловленные морфофункциональной зрелостью желудочно-кишечного тракта и основной патологией в зависимости от гестационного возраста недоношенного ребенка.

Установлены критерии перевода недоношенных новорожденных с парентерального питания на энтеральное питание.

Выявлена корреляционная связь между тяжестью состояния недоношенных новорожденных по КШОНН и методом энтерального вскармливания. В этой взаимосвязи определено усвоение молочной смеси детьми разного гестационного возраста и массы тела.

Разработан алгоритм вскармливания недоношенных с различным гестационным возрастом и признаками задержки внутриутробного развития (ЗВУР) в зависимости от тяжести клинического состояния, оцененного по КШОНН, а также наличия или отсутствия диспепсических проявлений.

Практическая значимость работы У недоношенных детей в зависимости от тяжести состояния, оцененной по КШОНН, применен и рекомендован к использованию алгоритм (вид и способ) вскармливания в зависимости от массы тела и наличия диспепсического синдрома. Это позволяет сократить сроки парентерального питания и длительность пребывания детей в реанимационном отделении, что улучшает исход заболевания и сокращает время лечения (в том числе предупредить развитие язвенно-некротического энтероколита), и тем самым снижает стоимость лечения.

Основные положения, выносимые на защиту Состояние здоровья матери, особенности течения беременности и родов влияют на тяжесть состояния недоношенных и определяют особенности дальнейшей адаптации ЖКТ в раннем неонатальном периоде. Характер отягощающих факторов антенатального периода (аборты, инфекционные заболевания урогенитапьной сферы матери, обострение хронической экстрагенитальной патологии и острые респираторно-вирусные инфекции в период беременности) приводит к развитию перинатальных инфекционно-воспалительных заболеваний.

Недоношенным новорожденным, находящимся в очень тяжелом состоянии по КШОНН, необходимо проводить частичное парентеральное питание в сочетании с энтеральным вскармливанием капельным или дробным способом с учетом диспепсического синдрома.

Комплексный подход, включающий оценку морфофункциональной зрелости у детей разного гестационного возраста с наличием или отсутствием ЗВУР, степени напряжения процессов адаптации гастроинтестанального тракта, вида используемой молочной смеси и способа энтерального вскармливания, позволяет прогнозировать возможные срывы адаптации и, тем самым, предупредить развитие язвенно-некротического энтероколита у недоношенных новорожденных.

Включение в питание детей лечебных молочных смесей на основе высокого гидролиза сывороточного белка позволяет уменьшить интенсивность функциональных нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта и улучшить клиническое течение основного заболевания у недоношенных детей в критическом состоянии.

Внедрение результатов работы в практику Результаты исследования внедрены в работу педиатрического отделения для недоношенных детей городской больницы № 20 г. Ростова-на-Дону, родильного дома № 20 г. Ростова-на-Дону.

Апробация диссертации Диссертация апробирована на заседании сотрудников кафедры акушерства и гинекологии № 3 ППС и ФПК Ростовского государственного медицинского университета с участием профессора кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов д.м.н., профессора Н.И. Захаровой 1 сентября 2009 года.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ в отечественной печати, в том числе 1 — в издании из перечня рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК РФ для публикаций основных результатов диссертации на соискание ученых степеней кандидата и доктора наук.

Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), материалов и методов исследования (глава 2), двух глав собственных исследований (главы 3, 4), заключения (глава 5), выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 155 работ на русском языке и 77 на иностранных языках, приложения. Работа изложена на 183 страницах компьютерного текста (Times New Roman 14), иллюстрирована 34-мя рисунками, содержит 35 таблиц и 2 графика.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ Характеристика новорожденных

Для решения поставленных задач в основу настоящей работы положены наблюдения за 188 недоношенными новорожденными в возрасте до 1 месяца жизни, находившимися на лечении в реанимационном блоке педиатрического отделения для недоношенных детей городской больницы №20 г. Ростова-на-Дону. 55,85% (105) новорожденных были доставлены из специализированного по невынашиванию родильного дома №20 г. Ростова-на-Дону, 15,95% (30) - из акушерских стационаров г. Ростова-на-Дону, 28,19% (53) - из акушерских отделений районных больниц Ростовской области специализированным санитарным транспортом с соблюдением условий транспортировки, в транспортном кувезе, с адекватной респираторной поддержкой с помощью аппарата искусственной вентиляции легких

(ИВЛ) - 10,6% (20), а также обеспечением положительного давления в конце выдоха с помощью назальных канюль - 57,4% (108).

Критерии включения новорожденных в исследование:

1.Гестационный возраст 28 - 36 недель.

2.Масса тела при рождении от 1000 до 2800 грамм.

3.Поступление в реанимационный блок педиатрического отделения для недоношенных детей в течение раннего неонатального периода жизни.

4.Тяжелое состояние новорожденного за счет дыхательных, неврологических, обменных, гемодинамических нарушений, полиорганной недостаточности.

При оценке гестационного возраста учитывалось наличие или отсутствие ЗВУР. Все исследуемые недоношенные были разделены на недоношенных, соответствующих гестационному возрасту (СГВ), и недоношенных, имеющих клинико-морфологические признаки ЗВУР.

Критерии исключения новорожденных из исследования:

1.Недоношенные новорожденные с гестационным возрастом до 28 недель и массой тела менее 1000 г.

2.Доношенные новорожденные.

3.Подтвержденные врожденные пороки развития ЖКТ.

Критерии разделения детей на группы:

Исходя из выбранных критериев, все дети были распределены на следующие группы:

I группа (п=62) - недоношенные новорожденные с очень низкой массой тела (ОНМТ) при рождении и гестационным возрастом 28-31 неделя, СГВ.

II группа (п=19) - недоношенные новорожденные с ОНМТ при рождении и гестационным возрастом 28-31 неделя, с ЗВУР.

III группа (п=61) — недоношенные новорожденные с низкой массой тела (НМТ) при рождении и гестационным возрастом 32 - 36 недель, СГВ.

IV группа (п=46) - недоношенные новорожденные с НМТ при рождении и гестационным возрастом 32 - 36 недель, с ЗВУР.

Методы исследования

На основании медицинской документации (индивидуальная карта беременной, история родов) изучался акушерско-гинекологический анамнез у матерей недоношенных детей с целью уточнения этиопатогенетических факторов, приведших к преждевременному прерыванию беременности и формированию ЗВУР. Учитывалось наличие у женщин соматической и инфекционной патологии. Проводился анализ влияния социальных, социально-биологических и клинических факторов риска, влияющих на срок преждевременных родов, развитие ЗВУР, постнатальную адаптацию у недоношенных новорожденных.

Для определения тяжести общего состояния и семи основных гомеостатических систем и органов при поступлении и в динамике неонатального периода применялось клиническое обследование недоношенных детей (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) по Клинической шкале оценки недоношенных новорожденных (КШОНН). Тяжесть состояния определялась по сумме баллов: 14-10 баллов -крайне тяжелое состояние; 9-6 баллов - очень тяжелое состояние; 5-3 балла-тяжелое состояние; 1-2 балла-средне - тяжелое состояние.

С целью оценки физического развития недоношенных новорожденных при поступлении и в динамике проводилась стандартная антропометрия по общепринятым методикам. ЗВУР диагностировали по дефициту массы тела и индексу морфологической зрелости по отношении к гестационному возрасту (ниже 10% центиля и отставания на 2 и более недель от него).

Для диагностики основного заболевания использовались инструментальные (нейросонография (НСГ) и допплерография головного мозга, рентгенография органов грудной клетки) и лабораторные (общий анализ крови и мочи по общепринятым методикам, биохимический анализ крови, исследование системы гемостаза, микробиологические, молекулярные) методы исследования. Специальные методы исследования выполнены в отделении для недоношенных детей (заведующий отделением — к.м.н. В.А. Буштырев), на базе лаборатории клинической микробиологии городской больницы №20 г. Ростова-на-Дону под руководством заведующего лабораторией О.В. Шеримета, в Ростовском областном патологоанатомическом бюро (главный врач - к.м.н. Г.Л. Резникова).

С целью установления функционального состояния ЖКТ у недоношенных новорожденных проводилось физикальное (осмотр, аускультация, пальпация и перкуссия живота) и копрологическое (микроскопическое и химическое) исследование в течение двух часов после его выделения ("свежим"). Кал собирался в чистую, сухую посуду, избегая попадания в посуду с исследуемым материалом мочи или воды. Отмечали консистенцию, цвет, реакцию, видимые примеси. При микроскопии определяли детрит, эритроциты, лейкоциты, нейтральный жир и жирные кислоты, клетки кишечного эпителия, слизь. Реакцию на скрытую кровь проводили бензодиазепиновой или амидопириновой пробой. Оценивались частота и характер стула, наличие рвоты и срыгивания, пареза кишечника.

Для определения вида и метода вскармливания анализировалось остаточное содержимое желудка перед кормлением методом аспирации. Желудочную аспирацию проводили через оро- или назогастральный зонд диаметром 1,5 мм (№ 04) и 2 мм (№ 06) при помощи шприца. Оценивали объем и характер (желчь, кровь, переваренная или не переваренная смесь) аспирата. Если объем превышал 30% от общего количества смеси, полученной в последнее кормление, это считалось

отклонением от нормы. При непереносимости питания заменяли адаптированные смеси на лечебные (гидролизат сывороточного белка).

Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ Statistica 6,0 и электронных таблиц MS Office Excel 2003. В соответствии с рекомендациями О.Ю. Ребровой (2002) по обработке численных результатов экспериментов в медицине выполнены расчеты. Использовались общепринятые уровни значимости: р < 0,05 - различия показателей между группами являлись статистически значимыми и р < 0,001 - статистически высоко значимыми. Для изучения связи изучаемых признаков использовали коэффициент корреляции по Пирсону (г) или Спирмену с общепризнанной оценкой силы связи: г < 0,25 - слабая корреляция, 0,25 < г < 0,75 - умеренная корреляция, г > 0,75 — сильная корреляция.

Результаты исследования и их обсуждение

Проведена ретроспективная оценка анамнеза, течения беременности и родов 166 матерей, определены причины невынашивания и тяжесть состояния недоношенных детей при рождении.

При анализе социальных факторов не было выявлено статистически значимых отличий между сроком преждевременных родов и семейным статусом, образованием, наблюдением в женской консультации. В свою очередь наличие таких вредных привычек, как табакокурение и прием алкоголя во время настоящей беременности, вызывало статистически достоверную связь с прерыванием беременности в ранние сроки гестации (до 32 недель) (р<0,002), и наиболее высокой степенью ЗВУР у плода (р<0,011).

Статистически значимым социально-биологическим фактором, влиявшим на невынашивание беременности, оказался медицинский аборт в анамнезе (74 женщины - 44,58%). Достоверно чаще (р<0,015) после абортов у повторно беременных женщин рождались недоношенные дети. Дети с ЗВУР достоверно чаще появлялись у первородящих, чем у повторнородящих в пределах возрастной группы (Р I, н < 0,005; р ш, rv < 0,001). Это связано с тем, что среди женщин II и IV групп процент повторно беременных был очень высок, а сочетание в анамнезе абортов и выкидышей превышало таковые у женщин I и III клинических групп. Частота преждевременных родов отмечалась ниже при вторых, а тем более третьих и последующих родах.

К преждевременным родам приводили острые респираторно-вирусные инфекции (ОРВИ) в период беременности, обострение инфекционных заболеваний урогенитальной сферы, фетоплацентарная недостаточность (ФПН) и гестозы второй половины, которые отягощали течение антенатального периода. Возникшие при гестозе изменения в плаценте, способствовали снижению плодово-плацентарного кровотока, что являлись причиной развития хронической гипоксии и задержки

развития плода. Частота острой инфекционной патологии была обратно пропорциональна, а частота ФПН и гестозов - прямо пропорциональна гестационному сроку прерывания беременности и наличию ЗВУР у новорожденных. Наиболее значима роль инфекционного фактора в невынашивании беременности в ранние сроки гестации (до 32 недель).

Экстрагенитальные заболевания были у 67,47% матерей (патология сердечно-сосудистой системы - 17,47%, ЖКТ - 10,84%, верхних дыхательных путей - 3,61% и эндокринных органов - 12,05%). Чаще встречались ОРВИ - в 31,33% случаев и воспалительные заболевания почек (гестационный пиелонефрит, обострение хронического пиелонефрита) - в 24,69% случаев. У женщин I и II групп ОРВИ встречались в 2 раза чаще (42,25%) по сравнению с женщинами III и IV групп (23,16%) (р<0,014). Аналогичная закономерность прослеживалась при сравнительной оценке воспалительных заболеваний почек среди женщин разных групп. Воспалительные изменения органов мочевыделения у матерей I и II групп регистрировались в 35,21% случаев, тогда как у матерей III и IV групп - в 16,84% случаев (р<0,011). У матерей, родивших недоношенных с ЗВУР (II и IV группы), отмечался более высокий процент заболеваемости ОРВИ и пиелонефритом, по сравнению группами матерей, дети которых соответствовали гестационному возрасту (I и III группы) (табл. 1).

Таблица 1

Экстрагенитальные заболевания матерей_

Группы, п - число исследований Заболевания почек ОРВИ

I, п=57 19 (33,33%) 24(42,11%)

II, п=14 6 (42,86%) 6 (42,86%)

III, п=55 8 (14,55%) 12 (21,82%)

IV, п=40 8 (20,00%) 10 (25,00%)

Всего, п=166 41 (24,69%) 52(31,33%)

В 51,81% случаев анамнез отягощен генитальными заболеваниями. Отмечено достоверное увеличение частоты встречаемости воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) (специфические и неспецифические вагиниты, цервициты, аднекситы, сальпингиты, метроэндометриты) у матерей II и IV групп, родивших детей с признаками задержки внутриутробного развития (р 1+ш, н+rv < 0,016). Это особенно четко прослеживалось при сроке гестации более 32 недель (р rv < 0,009). Полученные данные указывают на то, что в формировании ЗВУР немаловажную роль играет инфекционный фактор, обусловленный генитальными и экстрагенитальными заболеваниями.

Осложненное течение беременности отмечалось у 93,98% (156) матерей. Одним из распространенных осложнений (59,64% от общего количества родов) являлась ФПН. Оно отмечено у матерей II (64,29%) и IV (65,00%) групп, родивших детей с ЗВУР, по сравнению с матерями I (52,63%) и III (61,82%) групп, у которых дети соответствовали гестационному возрасту.

Угроза прерывания данной беременности достоверно чаще наблюдалась у матерей I и II групп по сравнению с женщинами III и IV групп (р < 0,039).

Гестоз осложнял течение беременности у 78 женщин (46,99%). Превалировал у матерей II (57,14%) и IV (60,00%) групп, родивших детей с признаками ЗВУР, по сравнению с матерями I (38,59%) и III (43,64%) групп, дети которых соответствовали гестационному возрасту, что имело статистическую достоверность (р u+iv, шп <0,042). У 57 матерей (34,34%) беременность протекала на фоне анемии, которая совместно с ФПН и рядом других неблагоприятных факторов привела к развитию хронической внутриутробной гипоксии плода у 56 матерей (33,73%).

Отклонения от нормального течения родовой деятельности регистрировались у всех женщин. В 57,23% случаев преждевременным родам предшествовал разрыв плодных оболочек с дородовым излитием околоплодных вод, не имевший статистической разницы, что привело к длительному безводному периоду. Вместе с тем, необходимо отметить, что чем больше был срок гестации, тем реже пролонгировали беременность. При этом у 67 (40,36%) применялось оперативное родоразрешение. Самый высокий процент кесарева сечения приходился на II и IV группы (55,56%): у матерей, которые родили детей с ЗВУР, что еще раз подтверждает выраженность патологических изменений в системе мать-плацента-плод в этих группах по сравнению с I и III группами (33,04%) и имеет статистическую разницу (р < 0,009).

Таким образом, комплекс перинатальных факторов риска: социальные (табакокурение и прием алкоголя во время беременности), соматические и генитальные заболевания матерей (заболевания МВС и ОРВИ, ВЗОМТ), отягощенный акушерский анамнез (медицинские аборты), осложненное течение беременности (ФПН, угроза прерывания, гестоз) и родов (преждевременный разрыв плодных оболочек), оказывают влияние на срок прерывания беременности. Определяют тяжесть состояния недоношенных при рождении, особенности ранней неонатальной адаптации и используемые при этом методы выхаживания детей.

Тяжесть состояния новорожденных в родильном зале оценивалась по шкале Апгар. Состояние 66,5% детей при рождении было оценено как тяжелое, 21,8% - как очень тяжелое, 6,9% - крайней степени тяжести и только 4,8% - как средней степени тяжести. Наиболее тяжелым являлся контингент детей II группы (28-31 неделя, ЗВУР) (р цШ< 0,001; р п, tv< 0,008). У недоношенных в этой группе отмечена самая низкая оценка по шкале Апгар при рождении (4,21 ± 1,32).

Тяжесть состояния новорожденных в реанимационном отделении оценивалась с помощью клинической шкалы оценки недоношенных новорожденных (КШОНН).

Крайняя степень тяжести достоверно чаще регистрировалась у детей II группы (28-31 неделя, ЗВУР) по сравнению с детьми I (28 — 31 неделя, СГВ) - (р < 0,040), III (32 - 36 недель, СГВ) - (р < 0,044) и IV (32 - 36 недель, ЗВУР) - (р<0,024) групп. В тяжелом состоянии в реанимационное отделение поступили только дети III группы (2 ребенка -3,28%) (табл. 2).

Таблица 2

Состояние тяжести по КШОНН у недоношенных новорожденных

разных групп

Группы, п - число исследований Крайне тяжелое Очень тяжелое Тяжелое

I, п=62 11 (17,74%) 51 (82,26%) 0

II, п=19 8(44,11%) 11 (57,89%) 0

III, п—61 11 (18,03%) 48 (78,69%) 2 (3,28%)

IV, п=46 5 (10,87%) 41 (89,13%) 0

Респираторный дистресс (РД) отмечался у всех новорожденных. Дыхательные нарушения в виде тяжелого РД регистрировались у детей II группы чаще (26,3%), чем у детей других клинических групп (I -16,1%, III - 14,7%, IV - 8,7%). Это было обусловлено действием отягощающих факторов антенатального периода, приведших к глубокой незрелости и задержке внутриутробного развития. Наибольший процент детей, находившихся на ИВЛ, также фиксировался среди младенцев II группы (57,9%). ИВЛ, являющаяся индикатором тяжести состояния новорожденного, была длительнее у недоношенных с гестационным возрастом до 32 недель. Следовательно, сроки лечения у детей I и II групп в реанимационном отделении были дольше (р I+II, ш+iv < 0,001).

Перинатальное поражение центральной нервной системы (ППЦНС) гипоксически-ишемического генеза наблюдалось у всех недоношенных (церебральная ишемия II - 47,87% или III - 52,13% степени) и достоверно не различалось в группах (р<0,470). При этом удельный вес церебральной ишемии III степени отмечался выше у детей I и II группы (59,26%) по сравнению с детьми III и IV группы (46,73%) (р 1+п, ш+iv < 0,120). Перивентрикулярное кровоизлияние гипоксического генеза достоверно чаще регистрировалось у деггей I и II групп (24,69%) по сравнению с детьми III и IV групп (12,15%) (р 1+п_ ш+iv < 0,041).

Анализ неврологического статуса у новорожденных всех клинических групп показал превалирование синдрома общего угнетения (90,96%), менее благоприятного в прогностическом отношении.

Нейросонографическое исследование выявило изменения в головном мозге у 98,40% новорожденных. Наиболее часто отмечены гиперэхогенные включения в паренхиме мозга (69,19%) и усиление эхогенности в перивентрикулярной области (52,97%). Тяжесть структурных поражений головного мозга у недоношенных новорожденных была прямо пропорциональна гестационному возрасту: чем меньше возраст, тем более выражены структурные изменения головного мозга. Чаще эти признаки отмечены у новорояеденных I

(72,6%; 61,3%) и II (78,9%; 57,9%) групп по сравнению с детьми III (59,0%; 49,2%) и IV (69,9%; 14,3% соответственно) групп.

Несмотря на разницу в массе при рождении, группы новорожденных по клиническим маркерам внутриутробной инфекции (ВУИ) были сопоставимы. Наиболее часто встречающимися признаками ВУИ у детей с манифестацией перинатальных инфекционно-воспалительных заболеваний были гепатомегалия (100%), пневмония (92,6%) и гепатит (92,0%).

Поражение ЖКТ отмечалось у 78,19% детей. Выраженность проявлений диспепсического синдрома зависела от тяжести состояния новорожденных, оцененных по КШОНН: чем тяжелее состояние, тем более выражена диспепсия.

Клинические проявления функциональных расстройств пищеварительной системы включали: вздутие живота (38,29%), парез кишечника (74,47%), срыгивания и рвоту (37,77%), нарушение характера стула (44,15%), что было связано с незрелостью всех отделов пищеварительного тракта на фоне сочетанной патологии (ППЦНС и инфекционной патологией).

Во всех клинических группах парез кишечника преобладал над остальными симптомами диспепсии (р < 0,001) (табл. 3).

Таблица 3

Характеристика диспепсических проявлений у недоношенных

новорожденных при поступлении в реанимационное отделение

Группы, п - число исследований Показатели

Срыгивания, рвота Парез кишечника Вздутие живота Нарушение стула

I, п=62 13 (20,97%) 43 (69,35%) 13 (20,97%) 37 (59,68%)

И, п=19 8(42,11%) 14 (73,68%) 7 (36,84%) 8(42,11%)

III, п=61 29 (47,54%) 50 (81,97%) 30 (49,18%) 19(31,15%)

IV, п=46 21 (45,65%) 33 (71,74%) 22 (47,83%) 19 (41,30%)

Всем детям при поступлении проводили оценку желудочного аспирата с целью выявления диспепсических нарушений верхнего этажа пищеварительного тракта.

У 45,21% детей в аспирате выявлены отклонения от нормы (застойное или геморрагическое содержимое, створоженная смесь). Более выраженные срывы адаптации пищеварительного тракта в раннем неонатальном периоде отмечены у недоношенных II (57,89%) группы по сравнению с детьми I (24,19%), III (52,46%) и IV (43,48%) групп. Это согласуется с ранее представленными данными о наибольших клинических проявлениях дисфункции гастроинтестинапьного тракта у недоношенных II группы по сравнению с детьми I, III и IV групп, обусловленные тяжестью состояния.

При копрологическом исследовании у 89,55% недоношенных определялся нейтральный жир, что расценено как ферментативная недостаточность на фоне функциональной незрелости всех отделов

пищеварительного тракта. У 31,34% (чаще у детей с гестационным возрастом 32 - 36 недель) присутствовали лейкоциты до 35 в поле зрения, как проявление воспалительного процесса в кишечнике. У всех недоношенных I и II групп (до 32 недель гестации) при микроскопическом исследовании кала преобладал нейтральный жир. Процент обнаружения лейкоцитов и эритроцитов в кале был выше у детей III (41,2% и 5,9%) группы по сравнению с детьми I (36,0% и 0), II (33,3% и 0), и IV (12,5% и 0 соответственно) клинических групп, хотя это не имело статистически достоверных различий. Эти изменения у детей III группы, помимо ферментативной недостаточности на фоне морфофункциональной незрелости ЖКТ, указывали на наличие воспалительного процесса в кишечнике, как проявление интранатального инфицирования (ОРВИ, обострение воспалительных заболеваний почек, ВЗОМТ).

Клинические проявления дисфункции гастроинтестинального тракта прямо зависели от тяжести состояния по КШОНН. Следовательно, чем меньше гестационный возраст ребенка, тем более выражены проявления морфофункциональной незрелости со стороны всех внутренних органов и тяжесть течения основного заболевания.

Важное значение в выхаживании недоношенных детей имеет обеспечение им адекватного вскармливания, так как нарушения питания в неонатальном периоде влияют на заболеваемость и дальнейшее развитие ребенка. Детям всех групп осуществлялось покрытие основных нутриентов назначением энтерального питания (ЭП) в сочетании с частичным парентеральным питанием (ПП).

Учитывая тот факт, что постоянное совместное пребывание матерей с детьми в реанимационном отделении по объективным причинам было невозможно, поэтому для энтерального питания использовали адаптированную молочную смесь (МС) для недоношенных детей («Пре-НАН», Nestle, Швейцария, «Пре-Нутрилон», Nutricia, Голландия), адаптированную МС («НАН-1», Nestle, Швейцария) и лечебные специализированные смеси на основе высокого гидролиза сывороточного белка (СБ) («Алфаре», Nestle, Швейцария и «Нутрилон Пепти ТСЦ», Nutricia, Голландия). Выбор МС для вскармливания конкретного ребенка зависел от проявления симптомов диспепсии.

Метод энтерального вскармливания определялся с учетом тяжести состояния по КШОНН, гестационного возраста, особенности функционирования пищеварительной системы, а также наличия симптомов дискинезии ЖКТ. В зависимости от метода вскармливания клинические группы были разделены на подгруппы: а) капельное введение МС; б) дробное введение МС.

Новорожденным вне зависимости от гестационного возраста и наличия признаков задержки развития, при преобладании диспепсических проявлений в виде вздутия живота, пареза кишечника,

срыгивания и нарушения характера стула, было назначено ЭП капельным способом.

Дети I (46,77%) и II (57,89%) групп чаще, чем дети III (14,75%) и IV (10,87%) групп, вскармливались лечебными специализированными смесями на основе гидролизата СБ. Это было связано с тем, что помимо тяжелого клинического состояния, сопровождавшегося синдромом нарушенного кишечного всасывания, диспепсическими проявлениями, у детей I и II групп отмечался сниженный нутритивный статус в силу их гестационного возраста на момент рождения. При отсутствии диспепсического синдрома у недоношенных до 32 недели и детей большего гестационного возраста в качестве ЭП использовалась специализированная MC для недоношенных детей («Пре-НАН», Nestle, Швейцария, «Пре-Нутрилон», Nutricia, Голландия) (табл. 4).

Таблица 4

Молочные смеси, используемые при вскармливании недоношенных

новорожденных

Группы, п - число исследований Молочная смесь

Адаптированная MC Адаптированная MC для недоношенных Гидролиз ат СБ

I, п=62 6 (9,68%) 27 (43,55%) 29 (46,77%)

II, п=19 2 (10,53%) 6(31,58%) И (57,89%)

III, п=61 21 (34,43%) 31 (50,82%) 9 (14,75%)

IV, п=46 17 (36,96%) 24 (52,17%) 5 (10,87%)

При оценке средней ежедневной прибавки массы тела между подгруппами значимых различий не выявлено. Применение гидролизата СБ у детей II клинической группы улучшало переносимость кормлений, ускоряло переход на полное ЭП и способствовало наибольшим прибавкам массы тела за сутки (табл. 5).

Таблица 5

Среднесуточная прибавка массы тела (г/сут) (М±ш) у недоношенных

новорожденных в зависимости от вида молочной смеси

Подгруппы, п -число исследований Молочная смесь (MC)

Адаптированная MC Адаптированная MC для недоношенных Гидролиз ат СБ

1а, п=17 — 16,98±5,10 11,69±2,89

16, п=45 12,64±3,28 15,35±5,04 12,31±4,02

Всего: I, п=62 12,64±3,28 15,37±5,04 12,41±3,60

Па, п=7 12,52±4,08 — 16,85±1,20

116, п=12 13,39±2,69 — 19,89±4,18

Всего: II, п=19 14,48±4,34 19,70±0,71 17,74±3,17

Illa, п=19 16,68±4,78 14,18±0,92 15,90±2,39

III6, п=42 13,97±3,72 12,95±4,17 —

Всего: III, п=61 14,39±4,39 12,68±4,00 12,90±0,80

IVa, п—16 15,09±4,43 12,66±4,10 10,20±0,09

IV6, п=30 14,24±4,64 16,48±5,20 —

Всего: IV, п=46 15,87±4,58 14,80±4,58 10,20±0,09

В результате нашего исследования была предложена формула расчета среднесуточного потребления МС у всех детей вне зависимости от гестационного возраста, что составило 16,5 мл/сут *Х + 10,5 мл/сут, где 16,5 мл/сут - суточная прибавка питания, X - количество дней, 10,5 мл/сут - суточное потребление смеси в начале исследования.

Прослежена прямая достоверная корреляция (г = 0,71; р<0,001) прибавки массы тела от среднесуточного потребления МС: чем больше среднесуточное потребление МС, тем выше суточная прибавка массы тела (рис. 1).

Рис. 1. Зависимость прибавки массы тела от среднесуточного потребления молочной смеси

Установлено, что метод введения МС не влиял на суточный объем смеси у детей в пределах одной клинической группы. Динамика показателей физического развития была прямо пропорциональна суточному приросту МС и не зависела от способа введения смеси. Способ введения смеси определялся тяжестью клинического течения основного заболевания у недоношенных новорожденных в пределах конкретной клинической группы.

Продолжительность парентерального питания у детей в 1а, во Па и в Illa подгруппах превышала таковую у детей в 16, во Нб и в Шб подгруппах. Достоверное различие было отмечено только между детьми II клинической группы (р<0,021) (табл. 6).

Длительность проведения ПП зависела от выраженности диспепсического синдрома. На фоне положительной весовой кривой отмечалась стабилизация клинической симптоматики: уменьшение дыхательных нарушений, исчезновение патологических проявлений со стороны центральной нервной системы (ЦНС), улучшение микроциркуляции и восстановление обменных процессов, что способствовало стабилизации функции ЖКТ. Перевод детей с ПП на ЭП осуществляли при отсутствии диспепсических проявлений. Кроме того, процент недоношенных детей, требовавших более длительного

-5

О 50 100 150 200 : . 2S0 . 300 350 «» 450 Среднесуточное потребление мол. смеси (мл)

проведения ПП, а, следовательно, и сроки пребывания в реанимационном отделении были обратно пропорциональны гестационному возрасту при рождении, и оказались достоверно более высокими в I и во II клинических группах (р<0,001). Это обусловлено имевшимся изначально выраженным срывом адаптации со стороны пищеварительной системы за счет превалирующей морфофункциональной незрелости по сравнению с детьми III и IV групп.

Таблица 6

Применение основных нутриентов и длительность парентерального

питания (день жизни) у детей в зависимости от способа вскармливания

Группы Подгруппы Белок Жиры Углеводы кКал ПП

I, п=62 1а, л=17 9,28±2,00 16,29±2,36 9,35±2,15 14,59±2,32 25,76±2,59

16, п=45 8,56±0,76 15,42±1,19 7,91±0,74 14,22±1,24 21,09±1,17

t-value 0,732 0,361 0,810 0,148 1,893

Р 0,467 0,719 0,421 0,883 0,063

II, п=19 IIa, п=7 7,43±1,94 15,57±3,23 5,29±0,99 13,00±3,09 28,85±4,33

Иб, п=12 9,58±1,05 13,83±1,61 6,50±0,93 13,17±1,67 18,08±2,09

t-value -1,070 0,539 -0,842 -0,052 2,531

Р 0,299 0,597 0,412 0,959 0,021

III, п=61 IHa, п=19 11,94±1,75 15,89±1,84 9,63±1,56 15,37±1,74 20,00±1,71

Шб, п=42 9,50±1,22 14,05±1,20 6,71 ±0,73 13,40±1,23 17,88±1,19

t-value 1,129 0,849 1,944 0,904 1,001

Р 0,263 0,399 0,057 0,369 0,321

IV, п=46 IVa, п=1б 7,13±0,94 11,81±1,76 5,81±0,79 10,75±1,74 17,00±1,77

IV6, п=30 8,67±1,01 13,17±1,18 6,73±0,91 12,03±1,13 17,77±1,44

t-value -0,999 -0,655 -0,671 -0,642 -0,326

Р 0,323 0,516 0,506 0,524 0,746

Функциональная зрелость гастроинтестинального тракта соответствовала определенному сроку гестации и не зависела от наличия или отсутствия проявлений задержки развития плода. Новорожденные одного гестационного возраста, но различающиеся по имеющимся признакам задержки внутриутробного развития, получающие МС одинаковым способом, имели равную суточную скорость прироста МС (рис.2, 3).

Капельное '"""

I руппа на / ЗВУР

Группа 1а сгв

Дробное

Группа 116 ЗВУР

Группа 16 СГВ |

Рис. 2. Методы вскармливания недоношенных новорожденных с гестационным возрастом 28-31 неделя.

Капельное

Группа IVa ЗВУР

| ——™

Группа Illa СГВ

Дробное

Группа 1116 СГВ

- Группа IV6 ЗВУР

Рис. 3. Методы вскармливания недоношенных новорожденных с гестационным возрастом 32 - 36 недель.

При сравнении суточного прироста потребляемой МС при одинаковом способе ее введения детям разного гестационного возраста было выявлено достоверное различие между детьми 1а и Ша подгрупп (р<0,000929), возникшее с 16 дня наблюдений. Тогда как статистически достоверная разница (р<0,000093) в величине суточного прироста потребляемой смеси между детьми 16 и III6 подгрупп возникла с 7 дня наблюдений. Следовательно, способ вскармливания зависел от тяжести сопутствующей соматической патологии, а процесс адаптации пищеварительной системы - от гестационного возраста (рис. 4).

Капельное "Т-л^

Группа Ша, 32-36нед. - Vх'

^ ____

|.......„...

Группа 1а, 28-31 нел.

Рис. 4. Методы вскармливания недоношенных новорожденных, соответствующих гестационному возрасту.

В результате исследования было выявлено, что чем больше гестационный возраст, тем быстрее происходила стабилизации адаптационных возможностей пищеварительного тракта, нивелировались дыхательные нарушения, восстанавливались физиологические рефлексы и уменьшались клинические проявления инфекционно-воспалительного заболевания, тем раньше возникала разница в величине суточного прироста потребляемой смеси между детьми разного гестационного возраста.

Дети Па и IVa подгрупп гораздо меньше различались по величине суточного прироста потребляемой МС по сравнению с детьми 1а и Ша подгрупп. Значимые различия между детьми На и IVa • подгрупп возникли только в конце периода исследования (р<0,032), что было обусловлено более выраженным напряжением периода адаптации со стороны пищеварительной системы у детей с признаками задержки развития, по сравнению с детьми без таковых. Дети 116 и IV6 подгрупп не имели статистически значимых различий в скорости прироста

питания (рис. 5). Это обстоятельство свидетельствовало об отягощающих факторах антенатального периода, приведших к ЗВУР, и в последующем проявившихся в одинаковых метаболических нарушениях у новорожденных вне зависимости от гестационного возраста. Следовательно, усвоение энтерально введенной пищи у детей, имевших признаки задержки развития, происходило менее интенсивно, чем у детей, соответствовавших гестационному возрасту.

Дробное —.

Группа 1)/б, 32-36нед.

¿У

Группа Мб, 28-31 нед.

Рис. 5. Методы вскармливания недоношенных новорожденных разного гестационного возраста с задержкой внутриутробного развития.

Связь между тяжестью состояния недоношенных новорожденных, оцененной по КШОНН, и потребляемой МС в сутки, имела статистическую значимость (р < 0,001), выявила обратно пропорциональную закономерность: чем больше значение показателя КШОНН, тем меньше потребление МС в сутки (рис. 6).

* ..... о ^^^ [К8:К0: -0.9779. Р ■ ООСО^^^П

^^^ ; о

-о

>.о

:

6.8 в 7.0 7.2 7.4 7 в 7.6 в.0 Ы

Рис. 6. Связь показателя КШОНН с количеством потребляемой молочной смеси в сутки

С учетом гестационного возраста, массы тела при рождении и тяжести состояния, оцененной по КШОНН, для оптимизации проведения адекватного вскармливания недоношенных новорожденных в критическом состоянии был разработан алгоритм вскармливания (Приложение №1). Использование которого позволяло своевременно реагировать на возникавшие отклонения, как со стороны общего состояния, так и со стороны ЖКТ, предупреждать их дальнейшее

развитие, тем самым избегать длительного периода голодной паузы, во время которой ребенок получал только ПП.

Таким образом, оптимальным способом питания всех недоношенных новорожденных, находившихся в очень тяжелом состоянии по КШОНН и имевших диспепсические нарушения, являлось сочетание частичного ПП и энтерального вскармливания капельным или дробным способом. У недоношенных новорожденных гестационного возраста 28-31 неделя при наличии диспепсического синдрома смесью выбора был гидролизат СБ. У детей гестационного возраста 32 - 36 недель и 28 - 31 неделя без выраженных диспепсических проявлений предпочтительней использовать адаптированную МС для недоношенных детей. Без использования лечебных МС на основе высокого гидролиза СБ невозможно добиться стабилизации состояния при лечении и выхаживании недоношенных детей, находящихся в критическом состоянии.

ВЫВОДЫ

1.Основными факторами риска рождения недоношенных детей с сочетанной патологией (перинатальным повреждением мозга, инфекционной патологией и респираторными нарушениями) являются: высокая общая заболеваемость женщин в период настоящей беременности (67,47%) с преобладанием инфекции половых органов (51,81%), мочевыделительной системы (24,69%) и респираторно-вирусных инфекций (31,33%); отягощенный акушерский анамнез в виде предшествующих медицинских абортов (44,58%) и выкидышей (16,87%); осложненное течение настоящей беременности, обусловленное угрозой прерывания (50,60%), фетоплацентарной недостаточностью (59,64%) и гестозом (46,99%), а также преждевременное отхождение околоплодных вод (57,23%). Данные клинические критерии отягощают течение неонатального периода и определяют тяжесть проявления инфекционно-воспалительного заболевания недоношенных детей.

2.Клинические проявления дисфункции желудочно-кишечного тракта у недоношенных детей в критическом состоянии зависят от показателей Клинической шкалы оценки недоношенных новорожденных: чем тяжелее состояние по КШОНН, тем более выражен диспепсический синдром.

3.Критерием перевода ребенка с полного или частичного парентерального питания на энтеральное вскармливание является отсутствие диспепсического синдрома.

4.У недоношенных новорожденных массой тела 1001-1500г, находящихся в критическом состоянии, при наличии диспепсического синдрома смесью выбора является высоко гидролизованная молочная смесь, не содержащая лактозы, в сочетании с частичным парентеральным питанием. При отсутствии диспепсического синдрома в

качестве энтерапьного питания может быть использована адаптированная молочная смесь для недоношенных детей.

5.Недоношенным новорожденным массой тела 1501-2500г, находящихся в критическом состоянии, при наличии диспепсического синдрома целесообразно назначение смесей для недоношенных детей в сочетании с частичным парентеральным питанием. При отсутствии диспепсического синдрома могут быть использованы специализированные смеси для недоношенных детей без проведения парентерального питания.

6.Выявлена зависимость потребления молочной смеси недоношенными детьми разного гестационного возраста от тяжести состояния, оцененной по КШОНН: чем выше значение КШОНН, тем меньше потребление молочной смеси в сутки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Для применения в практической деятельности рекомендован алгоритм вскармливания недоношенных новорожденных, находящихся в критическом состоянии, различного гестационного возраста и признаков ЗВУР в зависимости от оценки по КШОНН. Это позволит своевременно реагировать на возникающие отклонения со стороны общего состояния и желудочно-кишечного тракта, предупреждать их дальнейшее развитие, тем самым избегать длительного периода голодной паузы, во время которой ребенок получал только парентеральное питание.

2.Смесью выбора для стабилизации адаптационных нарушений пищеварительной системы у недоношенных новорожденных, находящихся в критическом состоянии, является лечебная молочная смесь на основе высокого гидролиза сывороточного белка.

3.Капельное питание молочной смесью рекомендуется проводить при диспепсических проявлениях желудочно-кишечного тракта у недоношенных новорожденных различного гестационного возраста, и не зависимо от наличия признаков ЗВУР.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕТРАЦИИ

1.Буштырев В.А., Оборотова И.Н., Задириева C.B., Саламаха А.П., Халимендик М.В., Буштырев A.B. Случай ведения недоношенного ребенка с врожденным пороком развития ЖКТ (атрезия тощей кишки) после оперативного лечения // Сборник научных трудов «Перинатальные инфекции: лечить или нет?». - Ростов-на-Дону, 2006. -С. 86-88.

2.Буштырев В.А., Задириева C.B., Саламаха А.П., Землянская Н.В., Оборотова И.Н., Попова Н.Е. Случай пренатальной диагностики и клинического наблюдения новорожденного с врожденной кистой правого легкого на фоне ВУИ // Сборник научных трудов

«Перинатальные инфекции: лечить или нет?». - Ростов-на-Дону, 2006. -С. 79-82.

З.Задириева C.B., Буштырев В.А., Землянская Н.В., Попова Н.Е., Оборотова И.Н., Буштырев A.B. Значение мониторинга основных гомеостатических систем недоношенных новорожденных // Сборник научных трудов «Перинатальные инфекции: лечить или нет?». - Ростов-на-Дону, 2006. - С. 82-84.

4.0боротова И.Н., Буштырев В.А., Лаура Н.Б., Задириева C.B. Особенности вскармливания недоношенных новорожденных с внутриутробной инфекцией // Материалы I Международного Семинара «Инфекция в акушерстве и перинатологии». - М., 2007. - С. 113-114.

5.Буштырев В.А., Задириева C.B., Лаура Н.Б., Чернавский В.В., Оборотова И.Н. Особенности постнатальной адаптации недоношенных новорожденных с перинатальными инфекциями // Материалы I Международного Семинара «Инфекция в акушерстве и перинатологии». -М., 2007.-С. 36.

6.Буштырев В.А., Оборотова И.Н., Лаура Н.Б. Влияние разных способов энтерального вскармливания на адаптацию недоношенных новорожденных, находящихся в критическом состоянии // Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перинатологии». - Ростов-на-Дону, 2007. - С. 68-69.

7.0боротова И.Н., Буштырев В.А., Лаура Н.Б. Выбор молочной смеси у недоношенных новорожденных, находящихся в критическом состоянии // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. - М., 2008.-С. 555.

8.0боротова И.Н., Буштырев В.А., Лаура Н.Б., Задириева C.B. Оценка адаптационных возможностей недоношенных новорожденных, у матерей которых течение беременности было отягощено гестозом и ОРВИ // Материалы научно-практической конференции «Проблемы репродуктивного здоровья женщин». - Ростов-на-Дону, 2008. - С. 29-30.

9.Оборотова И.Н., Буштырев В.А., Землянская Н.В., Лаура Н.Б. Тяжесть состояния недоношенных детей, рожденных от матерей с осложненным акушерским анамнезом // Материалы научно-практической конференции «Проблемы репродуктивного здоровья женщин». - Ростов-на-Дону, 2008. - С. 28.

10.3ахарова Н.И., Заякина Л.Б., Девятова Е.А., Аникина Т.А., Буштырев В.А., Оборотова И.Н., Лаура Н.Б. Современные представления о вскармливании недоношенных детей // Вестник российского университета дружбы народов. - 2008. - №5. - С. 138-142.

11.Оборотова И.Н., Землянская Н.В., Задириева C.B. Особенности вскармливания недоношенных новорожденных в реанимационном отделении // Сборник научных трудов «Актуальные вопросы педиатрии». - Ростов-на-Дону: РостГМУ, 2009. - С. 166-170.

( гаПОШ > 10 баллов

Алгоритм вскармливания недоношенных новорожденных в критическом состоянии

Приложение № 1

С

масса = 1001-1500г

масса = 1501-2500г

частичное парентеральное + капельное энтеральное смесью для недоношенных детей

частичное парентеральное + дробное энтеральное (зондовое) смесью для недоношенных детей

полное парентеральное + "трофическое" питание

диспепсические явления

частичное парентеральное + капельное энтеральное "гидролизат"

капельное энтеральное "гидролизат"

дробное энтеральное (зондовое) "гидролизат"

уменьшение частичного

парентерального + увеличение капельного энтерального питания

смесью для недоношенных детей

частичное парентеральное + капельное энтеральное смесью для недоношенных детей

дробное энтеральное (зондовое) смесью для недоношенных детей

дробное энтеральное (зондовое) смесью для недоношенных детей

дробное энтеральное (зондовое) смесью для недоношенных детей

капельное энтеральное смесью для недоношенных детей

/кшонн\ /кшоннч.

Х'Х Ч 8 6. /

\ с

дробное капельное

энтеральное энтеральное

(зондовое) смесью для

смесью для недоношенных

недоношенных детей

детей V

О

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 1629. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

В нашей стране каждая пятая беременность завершается самопроизвольным выкидышем или преждевременными родами (В.И. Кулаков, 2002). При этом часть недоношенных детей имеют признаки задержки развития, что является проблемой в проблеме (Н.И. Захарова, 2006). Чем больше степень недоношенности, тем с более существенными проблемами, связанными с последующим развитием ребенка, приходится сталкиваться. Преждевременные роды являются фактором риска перинатальной заболеваемости и смертности (Т.А. Обоскалова, 2005; В.И. Бондарь, 2005).

В последние десятилетия в связи со значительными достижениями в неонатологии и совершенствованием перинатальной помощи, увеличилось количество выживших новорожденных с малым гестационным возрастом. Однако практически каждый пятый ребенок, родившийся с массой тела 1500г, имеет одну или несколько причин ранней инвалидизации с детства (Г.М. Дементьева, 1999; Ю.И. Барашнев, 2004; Е.В. Аронскинд и соавт., 2005). В настоящее время критериями успеха необходимо признать не только выживание ребенка, но и возможности его последующего нормального развития (A.A. Баранов (ред.), 2001). Поэтому этим детям необходимо создать идеальные условия сразу после рождения, чтобы добиться желаемого результата и дальнейшего благоприятного исхода. Недоношенные дети представляют группу пациентов, для которых характерны признаки физиологической незрелости, что определяет особые условия выхаживания (В.А. Скворцова и соавт., 2006).

Успех выхаживания данной категории младенцев, наряду с лечебными мероприятиями, во многом обусловлен вскармливанием с учетом потребностей незрелого организма (Г.В. Яцык (ред.), 1998; В.А. Таболин (ред.), 1999; К.С. Ладодо (ред.), 2000; Ж.Л. Чабаидзе и соавт., 2005; Сап Med Ass, 1995; Kleinman R.E., 1998). Так как рациональное вскармливание в детском возрасте является важнейшим фактором сохранения здоровья детей и их оптимального физического и нервно-психического развития (И.Я. Конь и соавт., 2006; O.K. Нетребенко, 2007; H.A. Коровина и соавт., 2007; К.С. Ладодо (ред.), 2008).

Наиболее высокие темпы роста отмечаются у плода во время не осложненной беременности. Но у недоношенных детей период внутриутробного развития сокращен, вследствие чего "выпадает" заметная часть этого важного этапа, что отражается на адаптации этих детей к условиям вне утробной жизни. Ситуацию осложняют такие проблемы, как незрелость желудочно-кишечного тракта и ограниченные запасы питательных веществ (В.А. Скворцова, 2006). Становление всех функций пищеварительной системы, их созревание происходит как во внутриутробном периоде, так и после рождения. Этот процесс протекает неравномерно. Определяющим в развитии пищеварительного тракта после рождения ребенка является энтеральное питание (Т.Э. Боровик и соавт., 2004), но в силу структурной и функциональной незрелости органов пищеварения способность недоношенных новорожденных к самостоятельному энтеральному питанию ограничена (В.В. Лазарев и соавт., 2007). Правильно организовать питание можно только тогда, когда имеются данные о готовности и возможности пищеварительной системы и метаболизма недоношенного ребенка к перевариванию и усвоению питательных веществ (Т.Э. Боровик и соавт., 2004). Такое питание может обеспечить гармоничное развитие преждевременно родившегося ребенка, повысить его устойчивость к воздействию неблагоприятных факторов и должно служить основой профилактики и методом терапии различных патологических состояний (H.A. Кленова и соавт., 2001; Hylander М.А. et al., 1998). Известно, что недоношенные дети имеют более высокий риск сниженного физического развития на первом году жизни и в последующие годы по сравнению с детьми, рожденными в срок. Поэтому важно, чтобы к выписке из стационара эти младенцы пережили быстрый и достаточно «полный» скачок роста (Т.Д. Лоскучерявая и соавт., 2004).

Внутриутробно плод получает все необходимые питательные вещества через плаценту. Плацентарный обмен нутриентов можно расценить как сбалансированное парентеральное питание, содержащее белки, жиры, углеводы, витамины и микроэлементы. Сразу после рождения и пересечения пуповины поступление питательных веществ через плацентарную систему прекращается, а высокая потребность в нутриентах остается (М.Е. Пруткин, 2004). Поэтому питание недоношенных детей нельзя назвать просто физиологическим процессом, так как с биологических позиций раннее прерывание плацентарного питания требует ускоренной адаптации и чревато осложнениями. Внеутробное питание должно заменить все необходимые нутриенты, которые плод получает через плаценту внутриутробно (O.K. Нетребенко, 2004). Однако в клинической практике возникают значительные трудности в обеспечении недоношенных детей адекватным количеством питательных веществ и энергии, особенно если ребенок находится в критическом состоянии. Это обусловлено функциональной незрелостью желудочно-кишечного тракта, неполным развитием ряда метаболических механизмов, снижением активности некоторых ферментов и развитием осложнений в раннем неонатальном периоде (O.K. Нетребенко, 2000). В свою очередь метаболические нарушения и полиорганная недостаточность способствуют нарушению секреторной, моторной функции кишечника и паретическому его состоянию (А.Г. Антонов, 2005). Нарушения пищевого статуса является отягощающим фактором в эффективности лечения, неизменно ведет к ухудшению клинического прогноза и результата. Поэтому одной из главных задач нутритивной поддержки является возмещение повышенных энергозатрат и перевод метаболических процессов из катаболической в анаболическую фазу. Оптимально подобранное питание способствует восстановлению измененных звеньев метаболизма, обладает антиоксидантным и иммуномодулирующим эффектом, позволяет не только поддержать энергетические и пластические потребности, но и является самостоятельным лечебным фактором (A.C. Боткина, 2008). Внедрение современных протоколов адекватного питания в отделении неонатальной интенсивной терапии способствует улучшенному потреблению и усвоению питательных веществ, росту ребенка и сокращению пребывания его в стационаре (М.Е. Пруткин, 2004; В.В. Лазарев и соавт., 2007). Если не удается предотвратить или скорректировать нарушения нутритивного статуса, возможно нарушение психического развития в форме снижения способности к обучению и нарушение поведения впоследствии.

В настоящее время осуществить все рекомендации по обеспечению недоношенных детей в период их пребывания в стационаре адекватным питанием, принять меры для преодоления неблагоприятных последствий в силу множества объективных и субъективных причин часто остаются невыполнимыми (Cooke R.J. et al., 2000). Поиск наиболее полноценного продукта питания и пути его введения для этой категории младенцев остается актуальной и во многом нерешенной проблемой перинатологии (Т.Э. Боровик и соавт., 2002).

Вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования, целью которого явилась разработка и внедрение методики рационального вскармливания недоношенных новорожденных в критическом состоянии.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Оценить роль материнских факторов в рождении недоношенных детей.

2. Изучить функциональное состояние пищеварительного тракта в раннем неонатальном возрасте у недоношенных новорожденных в критическом состоянии.

3. Определить критерии перевода недоношенных новорожденных с парентерального питания на энтеральное питание.

4. Разработать критерии выбора метода энтерального вскармливания для недоношенных детей с учетом гестационного возраста и тяжести состояния ребенка.

5. Выявить зависимость усвоения молочной смеси от тяжести состояния недоношенных детей.

6. Разработать и внедрить алгоритм вскармливания детей с очень низкой и низкой массой тела при рождении в зависимости от тяжести состояния, оцененной по Клинической шкале оценки недоношенных новорожденных (КШОНН) (В.А. Буштырев, 2005).

Научная новизна работы Впервые проведен анализ зависимости степени тяжести состояния по КШОНН и адаптационными возможностями желудочно-кишечного тракта у недоношенных детей в динамике раннего неонатального периода в зависимости от гестационного возраста, задержки внутриутробного развития и отягощающих факторов перинатального периода.

Показаны функциональные изменения пищеварительной системы, обусловленные морфофункциональной зрелостью желудочно-кишечного тракта и основной патологией в зависимости от гестационного возраста недоношенного ребенка.

Установлены критерии перевода недоношенных новорожденных с парентерального питания на энтеральное питание.

Выявлена корреляционная связь между тяжестью состояния недоношенных новорожденных по КШОНН и методом энтерального вскармливания. В этой взаимосвязи определено усвоение молочной смеси у детей разного гестационного возраста и массы тела.

Разработан алгоритм вскармливания недоношенных с различным гестационным возрастом и признаками ЗВУР в зависимости от тяжести клинического состояния, оцененного по КШОНН, а также наличия или отсутствия диспепсических проявлений.

Практическая значимость работы

У недоношенных детей в зависимости от тяжести состояния, оцененной по КШОНН, применен и рекомендован к использованию алгоритм (вид и способ) вскармливания в зависимости от массы тела и наличия диспепсического синдрома. Это позволяет сократить сроки парентерального питания и длительность пребывания детей в реанимационном отделении, что улучшает исход заболевания и сокращает время лечения (в том числе предупредить развитие язвенно-некротического энтероколита), и тем самым снижает стоимость лечения.

Положения диссертации, выносимые на защиту

Состояние здоровья матери, особенности течения беременности и родов влияют на тяжесть состояния недоношенных и определяют особенности дальнейшей адаптации ЖЕСТ в раннем неонатальном периоде. Характер отягощающих факторов антенатального периода (аборты, инфекционные заболевания урогенитальной сферы матери, обострение хронической экстрагенитальной патологии и острые респираторно-вирусные инфекции в период беременности) приводит к развитию перинатальных инфекционно-воспалительных заболеваний.

Недоношенным новорожденным, находящимся в очень тяжелом состоянии по КШОНН, необходимо проводить частичное парентеральное питание в сочетании с энтеральным вскармливанием капельным или дробным способом с учетом диспепсического синдрома.

Комплексный подход, включающий оценку морфофункциональной зрелости у детей разного гестационного возраста с наличием или отсутствием ЗВУР, степени напряжения процессов адаптации желудочно-кишечного тракта, вида используемой молочной смеси и способа энтерального вскармливания, позволяет прогнозировать возможные срывы адаптации и, тем самым, предупредить развитие язвенно-некротического энтероколита у недоношенных новорожденных.

Включение в питание детей лечебных молочных смесей на основе высокого гидролиза сывороточного белка позволяет уменьшить интенсивность функциональных нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта и улучшить клиническое течение основного заболевания у недоношенных детей, находящихся в критическом состоянии.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в работу педиатрического отделения для недоношенных детей городской больницы № 20 г. Ростова-на-Дону, родильного дома № 20 г. Ростова-на-Дону.

Апробация работы

Диссертация апробирована на заседании сотрудников кафедры акушерства и гинекологии № 3 ППС и ФПК Ростовского государственного медицинского университета с участием профессора кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов д.м.н., профессора Н.И. Захаровой 1 сентября 2009 года.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ в отечественной печати, в том числе 1 - в издании из перечня рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК РФ для публикаций основных результатов диссертации на соискание ученых степеней кандидата и доктора наук.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), материалов и методов исследования (глава 2), двух глав собственных исследований (главы 3, 4), заключения (глава 5), выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 155 работ на русском языке и 77 на иностранных языках, приложения. Работа изложена на 183 страницах компьютерного текста (Times New Roman 14), иллюстрирована 34-мя рисунками, содержит 35 таблиц и 2 графика.

ВЫВОДЫ

1. Основными факторами риска рождения недоношенных детей с сочетанной патологией (перинатальным повреждением мозга, инфекционной патологией и респираторными нарушениями) являются: высокая общая заболеваемость женщин в период настоящей беременности (67,47%) с преобладанием инфекции половых органов (51,81%), мочевыделительной системы (24,69%) и респираторно-вирусных инфекций (31,33%); отягощенный акушерский анамнез в виде предшествующих медицинских абортов (44,58%) и выкидышей (16,87%); осложненное течение настоящей беременности, обусловленное угрозой прерывания (50,60%), фетоплацентарной недостаточностью (59,64%) и гестозом (46,99%), а также преждевременное отхождение околоплодных вод (57,23%). Данные клинические критерии отягощают течение неонатального периода и определяют тяжесть проявления инфекционно-воспалительного заболевания недоношенных детей.

2. Клинические проявления дисфункции желудочно-кишечного тракта у недоношенных детей в критическом состоянии зависят от показателей Клинической шкалы оценки недоношенных новорожденных: чем тяжелее состояние по КШОНН, тем более выражен диспепсический синдром.

3. Критерием перевода ребенка с полного или частичного парентерального питания на энтеральное вскармливание является отсутствие диспепсического синдрома.

4. У недоношенных новорожденных массой тела 1001-1500г, находящихся в критическом состоянии, при наличии диспепсического синдрома смесью выбора является высоко гидролизованная молочная смесь, не содержащая лактозы, в сочетании с частичным парентеральным питанием. При отсутствии диспепсического синдрома в качестве энтерального питания может быть использована адаптированная молочная смесь для недоношенных детей.

5. Недоношенным новорожденным массой тела 1501-2500г, находящихся в критическом состоянии, при наличии диспепсического синдрома целесообразно назначение смесей для недоношенных детей в сочетании с частичным парентеральным питанием. При отсутствии диспепсического синдрома могут быть использованы специализированные смеси для недоношенных детей без проведения парентерального питания.

6. Выявлена зависимость потребления молочной смеси недоношенными детьми разного гестационного возраста от тяжести состояния, оцененной по клинической шкале оценки недоношенных новорожденных: чем выше значение КШОНН, тем меньше потребление молочной смеси в сутки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для применения в практической деятельности рекомендован алгоритм вскармливания недоношенных новорожденных, находящихся в критическом состоянии, различного гестационного возраста и признаков задержки внутриутробного развития в зависимости от оценки по КШОНН. Это позволит своевременно реагировать на возникающие отклонения со стороны общего состояния и желудочно-кишечного тракта, предупреждать их дальнейшее развитие, тем самым избегать длительного периода голодной паузы, во время которой ребенок получал только парентеральное питание.

Смесью выбора для стабилизации адаптационных нарушений пищеварительной системы у недоношенных новорожденных, находящихся в критическом состоянии, является лечебная молочная смесь на основе высокого гидролиза сывороточного белка. Капельное питание молочной смесью рекомендуется проводить при диспепсических проявлениях желудочно-кишечного тракта у недоношенных новорожденных различного гестационного возраста, и не зависимо от наличия признаков ЗВУР.