Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Иммунопрофилактика гнойно-воспалительных осложнений у недоношенных детей с синдромом дыхательных расстройств

г-

сг. сг.

1а РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ^АУЧНЫЙ ЦЕНТР АКУШЕРСТВА, ГИНЕКОЛОГИИ И ПЕРИНАТОЛОГИИ.

На правах рукописи

ЕВТЕЕВА Наталья Васильевна

ИММУНОПРОФИЛАКТИКА ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ С СИНДРОМОМ ДЫХАТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ.

[ 14.00.09 - педиатрия ]

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 1997 год

Работа выполнена в Научном Центре Акушерства, Гинекологии и Перинатологии РАМН.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор А.Г. Антонов

Член-корреспондент РАМН, профессор Г.Т. Сухих

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук

Н.И. Кудашов В.М. Студеникин

Ведущая организация: Российская Медицинская Академия Последипломного Образования.

Защита диссертации состоится" ^ " ¿^¿¿г&^Р^-Р 1997 г. в ¿3 часов на заседании Диссертационного совета К074.06.01 Научного Центра Акушерства, Гинекологии и Перинатологии РАМН Адрес: 117815, г.Москва, ул. Акад. Опарина, д. 4

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Научного Центра Акушерства, Гинекологии и Перинатологии РАМН.

Автореферат разослан «_

1997 г.

»

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Т.А.Назаренко

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.В мировой перинатальной медицине в последние годы возросла актуальность разработки проблемы профилактики высокой заболеваемости и смертности у недоношенных детей от инфекционной патологии. Морфологическая и функциональная незрелость органов и систем, несовершенство механизмов адаптации и частота внутриутробного инфицирования преждевременно рожденных детей, интенсификация диагностических и лечебных процедур повышают риск постнатальных инфекционных осложнений (Антонов А.Г., Кудашов Н.И. и соавт., 1996; Сухих Г.Т. и соавт., 1990; Торубарова Н.А. и соавт., 1993; Шабалов Н.П., 1996; Baker C.J. et al., 1992; Cabrera С. et al., 1994; Herruzo C.R. et al., 1993; Phipip A.G., 1994; Tuo P. et al., 1995). Эту ситуацию усугубляет распространенное использование антибиотиков широкого спектра действия, которые способствуют возникновению штаммов возбудителей, обладающих поливалентной резистентностью и являющихся в последнее время основными возбудителями нозокомиальных инфекций (Катонина С.П., 1990; H.R. Hill, 1993; J.F.Magny, 1991).

Особенности становления иммунной системы у недоношенных детей на фоне осложненного течения неонатального периода благоприятствуют повышенной колонизации патогенными микроорганизмами. Из литературы известно, что показатели неспецифических факторов защиты у недоношенных новорожденных значительно снижены. Пассивный иммунитет, получаемый внутриутробно от матери через плаценту в основном с 32 недели гестации недостаточен для предупреждения гнойно-воспалительных заболеваний, а организм недоношенного новорожденного в силу функциональной незрелости лимфоидных органов еще не способен адекватно вырабатывать специфические антитела (Студеникин В.М., 1997; Чернышов В.П. и соавт., 1993; Haque K.N., 1992; Iseki М. et al., 1993; Mancilla R.J. et al., 1992).

Таким образом, успехи интенсивной терапии новорожденных, особенно недоношенных пациентов, во многом зависят от профилактики у них гнойно-воспалительных осложнений. Массивная антибактериальная терапия не в состоянии решить многие аспекты

этой проблемы и одним из перспективных путей снижения инфекционной заболеваемости и летальности от нее является применение внутривенного человеческого иммуноглобулина (ВВИГ)-

Показано, что введение ВВИГ приводит к активации комплемента, продукции лейкоцит-мобилизирующих факторов, усиливающих миграцию воспалительных клеток к участку инфекции, усиливает опсонизацию и предупреждает истощение гранулоцитарного пула костного мозга (Ammato М. et al., 1991; Chirico G. et al., 1990; Overmeire В., 1993; Weisman L. et al., 1992).

В мировой литературе приводятся противоречивые данные о влиянии ВВИГ на частоту гнойно-воспалительных заболеваний(ГВЗ) у недоношенных новорожденных (FanarofF А.А. et al., 1994; Homan S.E. et al., 1990; Kanakoudi T.F. et al., 1991; Kinney J. et al.,1991; Lassiter H.A., 1992; Overmeire B. et al., 1993).

Работ, посвященных применению отечественного внутривенного иммуноглобулина с целью снижения заболеваемости и летальности от инфекционно-воспалительных заболеваний у недоношенных крайне мало (Азимжанова М.М. и соавт., 1990; Воробьева В.И., Шиленок И.Г., 1990; Миловидова О.В., 1993; Феклисова J1.B. и соавт., 1991) и касаются они второго этапа выхаживания. Клинико-иммунологических исследований,

позволяющих сделать заключение об эффективности ВВИГ в профилактике гнойно-воспалительных осложнений у недоношенных детей с синдромом дыхательных расстройств (СДР) в отделениях реанимации и интенсивной терапии нам не встретилось.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: оценить эффективность применения внутривенного иммуноглобулина у недоношенных новорожденных с синдромом дыхательных расстройств доя профилактики гнойно-воспалительных осложнений.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить клинико-иммунологические особенности недоношенных детей с синдромом дыхательных расстройств.

2. Выяснить действие отечественного иммуноглобулина для внутривенного введения в различных дозировках на показатели

специфического и неспецифического иммунитета у недоношенных детей с синдромом дыхательных расстройств.

3. Выявить частоту и характер побочных реакций при применении отечественного иммуноглобулина для внутривенных введений.

4. Определить показания и противопоказания к применению внутривенного иммуноглобулина с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений у недоношенных новорожденных с синдромом дыхательных расстройств.

5. Дать оценку профилактического применения внутривенного иммуноглобулина у недоношенных детей с синдромом дыхательных расстройств.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые проведены комплексные клинико-иммунологические исследования новорожденных с синдромом дыхательных расстройств с первых суток жизни, что позволило определить новые этиопатогенетические аспекты развития гнойно-воспалительных осложнений.

Проведенные исследования у этого контингента новорожденных позволили выявить новые закономерности в ответе иммунной системы с помощью оценки функциональной активности иммунокомпетентных клеток.

Впервые показано, что у недоношенных детей с дыхательными нарушениями неинфекционного генеза снижение общей популяции Т-лимфоцитов (СОЗ+) происходит за счет Т-хелперов (С04+), активность которых частично компенсируется повышением экспрессии антигенов гистосовместимости II класса на этих клетках. При отсутствии изменения количественного содержания Т-супрессоров (СОВ+) активность их, маркируемая НЬА-ОН. II класса, в 4 раза превышает активацию Т-супрессоров по сравнению с условно здоровыми недоношенными.

У недоношенных новорожденных с СДР нарушается взаимодействие иммунокомпетентных клеток, о чем свидетельствует снижение содержания маркера межклеточного взаимодействия СОПЬ

и интерферонсинтезирующей функции лимфоцитов периферической крови в виде низкой продукции лимфокина гамма-интерферона.

У этого контингента детей впервые доказано значительное повышение спонтанной активности фагоцитирующих клеток и неспособность их адекватно отвечать на индукцию, что демонстрирует сниженные резервы реагирования на инфекционный агент.

Результаты полученных исследований свидетельствуют о дискоординации, преимущественно в системе клеточного иммунитета, под воздействием внутриутробной антигенной стимуляции, что приводит к неполноценному постнатальному иммунному ответу и повышает риск развития гнойно-воспалительных осложнений.

Выявлено, что у 90% маловесных новорожденных с дыхательными нарушениями неинфекционного генеза развиваются гнойно-воспалительные осложнения.

На основании изученного гуморального и клеточного звеньев иммунитета научно обоснована эффективность введения с первых суток жизни внутривенного иммуноглобулина всем недоношенным новорожденным с СДР для профилактики постнатальных гнойно-воспалительных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Представлены клинико-иммунологические особенности недоношенных новорожденных с дыхательными нарушениями неинфекционного генеза в зависимости от срока гесгации и массы тела при рождении. Определена роль состояния специфического и неспецифического иммунитета в развитии гнойно-воспалительных осложнений у недоношенных новорожденных с СДР, в том числе находящихся в критическом состоянии. Выявленные особенности иммунного статуса свидетельствуют о необходимости назначения иммунотропных препаратов в комплексной терапии этого контингента пациентов. В качестве иммунотропных препаратов рекомендуется применение внутривенного человеческого иммуноглобулина. Установлено, что с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений необходимо с 1-х суток жизни вводить ВВИГ в дозе 400 мг/кг трехкратно через день. Возможно применение ВВИГ в той же дозе до 5 введений под контролем со держания в сыворотке крови и хемилюминесцентного ответа нейтрофилов.

Применение отечественного ВВИГ с профилактической целью недоношенным детям с синдромом дыхательных расстройств снижает частоту гнойно-воспалительных осложнений на 43,4%, сокращает длительность антибактериальной терапии и пребывание в стационаре на 7 дней, а также способствует более быстрой нормализации многих звеньев иммунитета.

Доказано, что отечественный ВВИГ (Н. Новгород) не уступает по своей эффективности импортным аналогам. После профилактического приема иммуноглобулина в ближайшем и отдаленном периоде не установлены какие-либо осложнения, что свидетельствует о хорошей его переносимости недоношенными новорожденными.

ПОЛОЖЕНИЯ,ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Недоношенные дети с синдромом дыхательных расстройств имеют высочайший риск возникновения гнойно-воспалительных осложнений в связи с выраженными количественными и функциональными изменениями в иммунной системе.

2. Профилактическое применение отечественного иммуноглобулина для внутривенных введений у недоношенных новорожденных с синдромом дыхательных расстройств снижает частоту развития гнойно-воспалительных осложнений на 43,4%.

3. Назначение внутривенного иммуноглобулина недоношенным новорожденным с синдромом дыхательных расстройств способствует более быстрой нормализации параметров специфического и неспецифического иммунитета.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ.

Результаты исследования внедрены в работу отделения реанимации, интенсивной терапии новорожденных и выхаживания маловесных детей Научного Центра Акушерства, Гинекологии и Перинатологии РАМН (НЦ АГП РАМН) и используются при проведении семинарских занятий и лекций для практических врачей.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИОННОГО МАТЕРИАЛА.

Материалы диссертации доложены на Всероссийской конференции «Иммунологический мониторинг патологических

состояний и иммунореабилитация» (Москва, 1995), на III Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 1996), на семинаре «Влияние сексуально-распространяемых инфекций на плод, новорожденного и репродуктивную функцию женщин. Внутриутробные инфекции» (Москва, 1997), на семинаре «Новые технологии в интенсивной терапии и диагностике инфекций в неонатологии, акушерстве и реаниматологии» (Москва, 1997), на семинаре «Актуальные вопросы охраны материнства и детства» (Уфа, 1997), межотделенческой конференции и апробационной комиссии НЦ АГиП РАМН.

ПУБЛИКАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения; 4-х глав, в которых содержатся: обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов; выводов; практических рекомендаций; списка литературы и приложения. Работа изложена на машинописных страницах,

содержит 31 таблицу и рисунков. Библиография включает 171 литературный источник, в том числе 83 отечественных и 88 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Работа выполнена в отделении реанимации, интенсивной терапии новорожденных и выхаживания маловесных детей НЦ АГиП РАМН (руководитель - проф. А.Г. Антонов) и в лаборатории клинической иммунологии НЦ АГиП РАМН (руководитель - чл.-корр. РАМН, проф. Г.Т. Сухих).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Для решения поставленных задач нами было обследовано 148 недоношенных новорожденных, из которых 20 пациентов составили группу условно здоровых детей, не имеющих дыхательных нарушений и поступивших в отделение по поводу недоношенности или перенесенной легкой асфиксии при рождении. Срок гестации этих пациентов - 35,1 ± 0,4 недели и масса тела при рождении 2191,0 ± 77,4 граммов. Остальные

128 недоношенных имели дыхательные нарушения различной степени выраженности, из них у 116 детей они были обусловлены частичными ателектазами легких, тяжесть состояния 12 недоношенных новорожденных определялась развитием болезни гиалиновых мембран. Средний срок гестации этих пациентов составил 33,1 ± 0,18 недели и масса тела при рождении 1918,81 ± 36,78 граммов.

С тяжелыми дыхательными нарушениями, которые потребовали перевода на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) в связи с неадекватностью спонтанного дыхания, родилось 84 ребенка (65,6%), остальным проводилась оксигенотерапия через носовые канюли, кислородную палатку или лицевую маску. Для проведения инфузиоштой терапии с целью частичного парентерального питания и нормализации гемодинамических показателей 79 детей (61,7%) нуждались в катетеризации вены пуповины. Все дети находились в инкубаторах. Пациентам проводилось зондовое вскармливание и довольно часто они нуждались в санациях верхних и нижних дыхательных путей.

Таким образом, все недоношенные деш были из группы высокого риска по колонизации больничными штаммами.

Анализ анамнестических данных показал, что в группе детей с СДР здоровых матерей не было, а у матерей условно здоровых недоношенных только 25% имели отягощенный соматический и акушерско-гинекологический анамнез. У женщин, дети которых имели дыхательные нарушения, преобладали: хроническая патология урогенитального тракта с обострением во время беременности, угроза прерывания беременности с хирургической коррекцией истмико-цервикальной недостаточности, острые респираторные заболевания перед родами, а также длительный безводный промежуток, подтекание вод с развитием амнионита. Перечисленные особенности течения беременности и родов являлись серьезными факторами риска развития отсроченных инфекционных осложнений у детей с синдромом дыхательных расстройств. Кроме того, экстрагенитальные и эндокринные заболевания, которые превалировали у этих матерей, приводили к фетоплацентарно» недостаточности и хронической гипоксии плода. Это так же, по данным литературы, могло отразиться

на иммунологической реактивности ребенка (Гуртовой Б.Л. и соавт., 1994; Рябчиков О.П. и соавт., 1991; Черкасская P.C. и соавт., 1990).

Основными методами исследования настоящей работы явились клинические и иммунологические методы.

Дифференциальная диагностика СДР с внутриутробной пневмонией (ВУП) проводилась на основании основных и вспомогательных критериев диагностики ВУП (Антонов А.Г., Байбарина E.H. и соавт., 1997).

Тесты иммунологического обследования, которые проводились на 1,7,14,21 сутки жизни, включали в себя:

1. Фенотигшческую характеристику лимфоцитов (CD3, CD4, CD8, CD 19, CD16, CD25, CD1 lb, HLA-DR), которая проводилась с использованием моноклональных антител и проточного цитофлуориметра фирмы "Becton Dickinson" (США).

2. Определение концентрации иммуноглобулинов классов G, А и М нефелометрическим методом с использованием диагностических наборов и аппарата TDx фирмы "Abbott" (США) и методом радиальной иммунодиффузии по Манчини.

3. Исследование интерферонового статуса.

4. Оценку фагоцитарной активности лейкоцитов при помощи метода люминолзависимой хемшпоминесценции (спонтанной и индуцированной) с использованием специфического (опсонизированный зимозан-OPS) и неспецифического (форболмирисгатацетат-РМА) индукторов.

5. Определение ДНК вирусов герпеса и цитомегалии методом гибридизационного анализа с помощью биотинированных ДНК-зондов.

Дополнительные параклинические исследования, включая микробиологические, рентгенологические, ультразвуковые и т.д., выполнялись в соответствующих диагностических-лабораторных подразделениях НЦ АГП РАМН.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере PC-AT (США) модель 10 с помощью пакета прикладных программ Statgraphics (США), версия 2.6.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Как известно, неонатальный период характеризуется высокой заболеваемостью, одной из причин которой могут быть особенности иммунной системы новорожденных.

Анализируя состояние гуморального звена иммунитета (рис.1), мы отметили у детей с СДР увеличение вдвое содержания класса А(7,2± 1,6 мг%), М (13,9 ± 3,7 мг%) и снижение концентрации ^ класса О (618,4 ± 63,1 мг%) по сравнению с условно здоровыми недоношенными (3,1 ± 1,66; 7,25 ± 2,86 и 894,4 ± 89,0 мг%, соответственно). Высокое содержание М и А при рождении может свидетельствовать о внутриутробной антигенной стимуляции.

При сравнительном анализе субпопуляционного состава Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов (рис.2) у пациентов с СДР и условно здоровых недоношенных отмечалась статистически достоверная разница в отношении клеток, экспрессирующих С03+(39,5 ± 3,75 и 57,37+ 5,60 %, соответственно) и СЭ4+ (31,3 ± 2,25 и 42,4+ 3,7%, соответственно) маркеры при одинаковом содержании Т-супрессоров и В-клеток.

Надо отметить, что фенотипическая характеристика лимфоцитов условно здоровых недоношенных детей, не имеющих дыхательных нарушений, соответствовала таковой здоровых доношенных детей.

Особый интерес представляла оценка функциональной активности лимфоидных клеток (рис.3). Наши исследования показали увеличение экспрессии антигена гистосовместнмости II класса среди С04+- лимфоцитов в 2,4 раза у детей с СДР по сравнению с условно здоровыми детьми (1,13% и 0,47% соответственно). Обращало на себя внимание повышение в 4 раза содержания антигенов гистосовместнмости II класса среди Т-супрессоров у детей с респираторной патологией (0,16%) по сравнению с условно здоровыми недоношенными (0,04%).

У детей с СДР также была повышенна экспрессия рецептора к интерлейкину-2 (С025) - 1,7% по сравнению с детьми без дыхательных нарушений (1,32%), которая обычно ассоциируется с антигенной

Содержание основных классов сывороточных иммуноглобулинов у недоношенных детей с СДР и условно здоровых детей в 1 сутки жизни

Рис.1

Сравнительная характеристика субпопуляционного состава Т- и В- лимфоцитов у недоношенных детей с СДР и условно здоровых детей в 1 сутки жизни ( % )

Условно Дети с здоровые СДР

Рис.2

Содержание клеток, экспресснруюшнх маркеры активации, у недоношенных детей с СДР и условно здоровых детей ( 1 сутки жизни)

[ Условно здоровые

Рис.3

НШЖ-К1Й+

Дети с СДР

Содержание клеток, экспресснруюшнх маркеры активации, у недоношенных детей с СДР и условно здоровых детей (1 сутки жизни)

Условно здоровые Дети с СДР

Рис.4

стимуляцией (рис. 4). Содержание же маркера межклеточного взаимодействия СПИ 1Ь ниже у больных детей (16,1% по сравнению с 23,7% у условно здоровых пациентов), что может свидетельствовать о сниженной способности к адекватному иммунному ответу.

Поскольку фагоцитирующие клетки (в нашем исследовании нейтрофилы) выполняют одну из главных ролей в защите организма при бактериальных инфекциях, нами проведена оценка функциональной активности фагоцитов с помощью хемилюминесцентного метода исследования (рис. 5).

При сравнительном анализе было установлено, что спонтанный ответ клеток у детей с СДР в 2 раза выше, чем у условно здоровых детей (3,36 и 1,5 тУ соответственно). На фоне повышенной спонтанной активности нейтрофилов у детей с дыхательными нарушениями отмечалось значительное снижение ответа на индукцию (2,3 тУ) при адекватном ответе у условно здоровых детей (2,7 тУ). Эги исследования демонстрировали высокий базальный уровень метаболических процессов в фагоцитирующих клетках, интактных к индукции, и свидетельствовали о снижении функционального резерва фагоцитирующих клеток у детей с респираторной патологией, что являлось риском развития инфекционных осложнений.

Кроме того, в плане противоинфекционной защиты одну из ведущих ролей играет интерфероновая система (ИФН).

Изучение ИФН-статуса у недоношенных новорожденных с СДР при рождении (рис. 6) показало снижение интерферои-синтезирующей функции лимфоцитов, которое заключалось в достоверно низком синтезе гамма - ИФН в ответ на индукцию по сравнению с условно здоровыми детьми (11,9± 2,33 и 24,7 ± 2,0 ед/мл соответственно), что отражает снижение иммунологической реактивности организма. Это может быть вызвано тем, что синтез гамма-ИФН в ответ на индукторы осуществлялся не основными продуцентами (В-клегками, нейтрофилами), или гены ИФН могли быть частично заблокированы репрессором (бактерии, вирусы, лекарственные средства), который, постепенно инактивируясь, освобождал гены к продукции ИФИ (Ершов Ф.И., Малиновская В.В., 1996). Также выявлено увеличение в 2 раза циркулирующего сывороточного ИФН у детей с СДР по

Хемилюминесценция нейтрофилов у недоношенных детей в 1-е сутки жизни

Дети с СДР Условно здоровые

/* 1 1

ч * / 3,2

/ 2,8

/р V / 2,4

' л , 72

'..У /16

J I

"РМА

ОРЭ

Рис.5

Интерфероновый статус у недоношенных детей с СДР и условно здоровых детей в 1 сутки жизни

а -ИФН

у -ИФН Сывороточный ИФН

Дети с СДР Усл. здоровые

Рис.6

сравнению с условно здоровыми детьми (21,3 ± 2,4 и 10,4 ± 2,6 ед/мл соответственно), что является свидетельством внутриутробной антигенной стимуляции.

Определение ДНК вирусов простого герпеса (ВПГ) и цитомегалии (ЦМВ) показало большую частоту вирусоносительства у детей с синдромом дыхательных расстройств по сравнению с условно здоровыми детьми. Только у 20% условно здоровых детей была слабо положительная и положительная реакция на ВПГ, в то время как у детей с дыхательными нарушениями в 2,4 раза чаще выявляли ДНК ВПГ (48,1%). Аналогичные результаты получены в отношении ЦМВ. Ассоциация этих вирусов отмечалась у 11% больных пациентов, что не отмечено у условно здоровых детей. Эти исследования свидетельствуют о распространении вирусоносительства у недоношенных детей с осложненным течением неонатального периода.

Микробиологические исследования в 1 сутки показали высокую степень обсеменения микроорганизмами детей с СДР. Только у 44,77% этих пациентов не обнаружен рост бактерий в зеве, интубационной трубке и содержимом кишечника по сравнению в условно здоровыми детьми (69,2%-сгерильных посевов). У детей с дыхательными нарушениями чаще отмечался массивный рост патогенов из зева и содержимого кишечника, так же как только у них встречалась грамотрицательная флора (клебсиелла, кишечная палочка, ацинетобактер).

Таким образом, иммунная система недоношенных детей с синдромом дыхательных расстройств стремится одни несовершенные функции компенсировать другими более развитыми механизмами иммунного ответа. Количественный недостаток иммунокомпетентных клеток (СОЗ+, СЭ4+) компенсируется большей их функциональной активностью (повышение НЬЛ-БЯ среди С04+). Повышение экспрессии рецепторов к интерлейкину-2 (1Ь-2) также играет немаловажную роль в противоинфекционной защите, поскольку 1Ь-2, продуцируемый Т-хелперами, оказывает пролифернрующее и активирующее воздействие на Т - клетки, а также на натуральные киллеры.

Однако большая частота вирусоносительства и повышенная колонизация микроорганизмами при рождении наряду с изменениями в иммунном статусе в виде выраженной гипогаммаглобулинемии на фоне дефекта на фагоцитарном и интерфероновом уровнях, превалирование активности Т-супрессоров за счет повышения содержания НЬА-ОЯ+ на этих клетках являются факторами риска для манифестации неонатальных инфекций у этого контингента детей.

Учитывая высокий риск развития неонатальных пневмоний и других гнойно-воспалительных осложнений у недоношенных детей с тяжелыми дыхательными нарушениями неинфекционного генеза, одна из задач исследования заключалась в выявлении эффективности профилактического применения ВВИГ для снижения заболеваемости и летальности от гнойно-воспалительных осложнений.

Среди пациентов с СДР было выделено 4 группы недоношенных новорожденных. Отбор в группы осуществлялся рандомизированно. Первая группа (1) - контрольная, в которую входили 55 новорожденных, получавших общепринятую терапию без ВВИГ. 16 детей второй группы (2) получили отечественный иммуноглобулин для внутривенных введений, разработанный Нижегородским НИИ эпидемиологии и микробиологии, планово с профилактической целью в дозе 200 мг/кг (рекомендованной в инструкции) троекратно через день с 1-х суток жизни. В третью группу (3) вошли недоношенные (47 пациентов), получившие ВВИГ (Н.Новгород) в дозе 400 мг/кг при тех же условиях. И четвертую группу (4) составило 10 детей, которым вводился импортный иммуноглобулин в дозе 400 мг/кг («Сандоглобулин», Швейцария и «Интраглобин», Германия).

Анализ частоты развития гнойно-воспалительных осложнений (табл.1), в частности неонаталыюй пневмонии (НП) на фоне частичных ателектазов легких и болезни гиалиновых мембран, показал высокий процент этого осложнения во всех группах (81,8 - 90%), особенно у детей, находящихся на ИВЛ (83,3-100%). Последнее, кстати, и определяло частоту неонатальной пневмонии у всех пациентов, поскольку пневмония без ИВЛ реже встречалась у детей, получивших с превентивной целью отечественный ВВИГ в дозе 400 мг/кг (44,4%). Несколько выше процент заболеваемости без ИВЛ у детей,

Таблица 1

Частота развития гпойио-воспалительных осложнений у недоношенных детей с СДР на фоне профилактического введения ВВИТ

Клинические формы 1 гр п=55 2 гр п—16 3 гр п=47 4 гр п=10

неонатальная пневмония (абс) 45 12 36 9

% 81,8 75 76,6 90

из них: НП на фоне ИВЛ 25 9 32 6

% ко всем детям на ИВЛ 83,3 90 84,2 100

НП без ИВЛ 20 3 4 3

% ко всем детям без ИВЛ 80 50 44,4 75

гнойный трахеобронхит (т/б) 19 6 16 3

% т/б к ИВЛ 63,3 60 42,1 50

омфалиты при неотпав-шем пупов, остатке 40 8 24 5

% 72,7 50 51Д 50

энтероколи гический синдром 36 9 23 6

% 65,5 56,3 48,9 60

инфекционный токсикоз 13 8 4 2

% 23,6 50 8,5 20

длительность госпитализации 38,45+2,01 34,2±3,6 31,3±2,23 28,7+3,9

р<0,05 1:3,4

получивших ВВИГ в дозе 200 мг/кг (50%) и практически не отличались показатели у детей в контрольной группе (без ВВИГ) на ИВЛ и без ИВЛ (83,3 и 80%). Высокая заболеваемость НП у детей, которые нуждались в ИВЛ, являлось вероятно результатом интенсификации лечебных мероприятий и их инвазивностью.

У детей контрольной группы чаще развивались омфалиты при неотпавшем пуповинном остатке(72,7% по сравнению с 50%-51,1% в лечебных группах), особенно превалирующие при отсутствии катетеризации вены пуповины (90% по сравнению с 50%-63,6% в лечебных группах); в 1,5 раза преобладали гнойные трахеобронхиты (63,6%), также как и у детей, получивших ВВИГ в дозе 200 мг/кг (60%). Проявления энтероколитического синдрома и инфекционного токсикоза реже были выражены у детей с иммуноглобулинотерапией в дозе 400 мг/кг, также как и на неделю меньше была общая длительность пребывания этих детей в стационаре.

Анализ возможных побочных реакций у наших пациентов показал только увеличение случаев аллергической сыпи на 3% по сравнению с контрольной группой. Случаи развития бронхоспазма одинаковы в контрольной группе и в группе детей, в терапию которых входил отечественный ВВИГ (3,8 и 3,6%), этот процент выше у детей, получающих импортный ВВИГ (15,4%). Наши исследования показали отсутствие выраженной реактогенности отечественного иммуноглобулина для внутривеннных введений.

Таким образом, анализ частоты развития ГВЗ у недоношенных детей с СДР показал эффективность профилактического введения ВВИГ, более выраженную в дозе 400 мг/кг. Она проявлялась в снижении этих заболеваний в группе детей, получивших ВВИГ в дозе 400 мг/кг на 43,4% по сравнению с контрольной; в группе детей, в терапию которых входил ВВИГ в дозе 200 мг/кг-на 35,7%; и у детей, леченных импортным иммуноглобулином - на 14,5%.

Кроме клинической эффективности ВВИГ в снижении гнойно-воспалительных осложнений у недоношенных пациентов выявлено положительное влияние превентивной иммуноглобулинотерапии на параметры гуморального и клеточного звеньев иммунитета, более выраженное при применении ВВИГ в дозе 400 мг/кг (рис. 7, 8). Это

Изменение концентрации у обследованных детей на фоне профилактического введения ВВИГ

Условно здоровые

г з

Группы

Дети с СДР

Рис.7

Динамика показателей клеточного иммунитета у обследованных детей на фоне профилактического введения ВВИГ

СОЗ+

Дети с СДР

Усл. здоровые

СВ19+

Рис.8

проявлялось уже на 7 сутки жизни в нормализации содержания общего количества Т-клеток (СОЗ+), Т-хелперов (С04+) и концентрации по сравнению с детьми контрольной группы, и пациентами с иммуноглобулинотерапией в дозе 200 мг/кг, у которых нормализация этих показателей происходила к 14-21 суткам. Также не выявлено различий между отечественным и импортным иммуноглобулином по их влиянию на данные звенья иммунитета. Отмечено значительное снижение содержания С019+-клеток у детей, не получавших ВВИГ с превентивной целью, что вероятно может неблагоприятно влиять на гуморальное звено иммунитета.

Определенный интерес представляло изменение функциональной активности иммунокомпетентных клеток, маркерами которых являлись С025+ (рецептор к интерлейкину-2) и антигены гистосовместимости НЬД-ЭН II класса среди СЭ4+ и С08+ (рис. 9).

Их содержание значительно изменилось с постнатальным возрастом. У всех больных детей превалировали клетки, несущие маркер С025+ по сравнению с условно здоровыми детьми. Аналогичная закономерность сохранялась и в отношении антигенов гистосовместимости II класса (НЬА-ОЯ) среди С04+-клсток, что может свидетельствовать об активности иммунного ответа у больных пациентов. Однако обращало на себя внимание превышение почти в 8 раз клеток, экспрессирующих НЬЛ-ВЯ+ среди Т-супрессоров в контрольной группе (3,05 ± 0,4%) по сравнению с другими группами (0,4 ± 0,02%), что говорит о высокой супрессорной активности у детей, не получавших ВВИГ.

Концентрация сывороточного ИФН к 7 суткам жизни (рис. 10) оставалась высокой во всех лечебных группах по сравнению с условно здоровыми детьми. Но у детей, получивших ВВИГ в дозе 400 мг/кг этот показатель был в 1,4 раза ниже, чем при рождении (15,7 ± 2,5 ед/мл), тогда как у детей контрольной группы содержание сывороточного ИФН увеличилось в 1,7 раза (37,3 ± 1,69 ед/мл), что обычно является свидетельством активности воспалительного процесса. Эта закономерность сохранялась до 21 суток жизни.

Продукция спонтанного ИФН клетками у всех пациентов, включая и условно здоровых детей была меньше 4 ед/мл.

Динамика иммуноактиваторных маркеров у обследованных детей на фоне профилактического введения ВВИГ ( 7 -14 сутки жизни )

Рис.9

Динамика сывороточного интерферона у обследованных детей на фоне профилактического введения ВВИГ

Группы детей с СДР

Условно здоровые

7-е сутки 21-е сутки

Рис. 10

Содержание альфа-ИФН (лейкоцитарного) было у всех пациентов в пределах нормы, оставаясь таковым до 21-х суток жизни.

Продукция гамма-ИФН нормализовалась к концу неонатального периода, когда у детей купировались дыхательные нарушения и составляла 30-32 ед/мл.

Одним из объективных критериев состояния реактивности организма по-прежнему является оценка периферической крови.

Общее количество лейкоцитов не отличалось до 21 суток и у условно здоровых и у больных пациентов.

«Перекрест» лимфоцитов и нейтрофилов задерживался у всех недоношенных, но более он был выражен у детей контрольной группы. Количество лимфоцитов у детей, не получивших ВВИГ, на 14-21 сутки составило 38,0 ± 4,3% по сравнению с детьми, которым вводился иммуноглобулин в дозе 200 и 400 мг/кг (46,7 ± 3,9% и 47,3+ 3,5% соответственно). Обращало на себя внимание изменение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), который был выше 1,0 в контрольной группе, что свидетельствовало о преобладании нейтрофилов с юными формами и являлось одним из диагностических признаков активности воспалительного процесса. У детей, в терапию которых входил ВВИГ и условно здоровых пациентов этот показатель был в пределах нормы (< 1,0).

На фоне превентивной иммунотерапии отечественным иммуноглобулином в дозе 400 мг/кг положительная реакция на ВПГ встречалась значительно реже по сравнению с детьми других групп (5,6% по сравнению с 18,2 и 30%). Можно сделать вывод о положительном влиянии ВВИГ на вирусоносительство, которое значительно уменьшилось на фоне профилактического применения ВВИГ, снижая риск развития вирусно-бактериальных инфекции.

Мы не выявили отрицательного влияния ВВИГ в предлагаемых дозировках на изучаемые звенья иммунитета. В случае увеличения курсовой дозы ВВИГ более 2000 мг/кг обращало на себя внимание снижение хемилюминесцентного ответа на индукцию опсонизированным зимозаном, что может являться свидетельством блокады Fc-рецепторов клетки другими опсонизированными частицами, каковыми являются антитела вводимого

иммуноглобулина. Нормализация содержания ^О происходила уже после двух введений ВВИГ в дозе 400 мг/кг. Общее количество Т-лимфоцитов и их субпопуляций соответствовало возрастной норме после третьего введения ВВИГ в указанной выше дозировке.

Таким образом, низкое содержание значительное снижение количества В-клеток, превалирование в 8 раз экспрессии антигенов гистосовместимости II класса среди Т-супрессоров свидетельствовали о пролонгированной недостаточности иммунной системы у детей, не получавших с первых суток ВВИГ, что выражалось в большей частоте гнойно-воспалительных осложнений, в более выраженных воспалительных изменениях периферической крови и их длительной нормализации, в большей продолжительности госпитализации.

Проведенные нами исследования показали целесообразность включения ВВИГ в комплексную терапию всем детям с СДР с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений.

ВЫВОДЫ

1. Недоношенные новорожденные с синдромом дыхательных расстройств при рождении имеют сниженную антиинфекционную резистентность, связанную с количественными и функциональными изменениями во многих звеньях иммунитета .

2. Иммунный статус у недоношенных детей с дыхательными нарушениями неинфекционного генеза в первые сутки жизни характеризуется снижением общей популяции Т-лимфоцитов (СОЗ+) за счет Т-хелперов (С04+), дефицитом иммуноглобулина класса в, дефектами фагоцитарной и интерфероновых систем, повышением активности Т-супрессоров за счет увеличения содержания антигенов гистосовместимости II класса на этих клетках.

3. Иммунокоррекция внутривенным иммуноглобулином отечественного производства эффективна в профилактике гнойно-воспалительных осложнений и повышении иммунорезистентности у недоношенных новорожденных с синдромом дыхательных расстройств.

4. Применение внутривенного иммуноглобулина отечественного производства не имеет противопоказаний и позволяет снизить частоту

гнойно-воспалительных осложнений у недоношенных детей с дыхательными нарушениями неинфекционного генеза на 43,4%, а также сократить длительность госпитализации на 7 дней.

5. Внутривенный иммуноглобулин в дозе 400 мг/кг троекратно по сравнению с дозой 200 мг/кг в 2 раза быстрее нормализует параметры гуморального и клеточного звеньев иммунитета. Курсовая доза до 2000 мг/кг не оказывает отрицательного влияния на адаптационные реакции со стороны фагоцитирующих клеток.

6. Отечественный внутривенный иммуноглобулин не обладает повышенной реактогенностью и не уступает по эффективности импортным аналогам.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. С целью снижения частоты гнойно-воспалительных осложнений у детей с синдромом дыхательных расстройств показано превентивное применение внутривенного иммуноглобулина с 1 суток жизни в разовой дозе 400 мг/кг трехкратно через день. При использовании человеческого иммуноглобулина для внутривенных введении отечественного производства (Н.Новгород) разовая доза не должна превышать 25 мл раствора.

2. Для уменьшения волемнческих нагрузок у маловесных новорожденных возможно разведение 1 части препарата в 2-х частях разводящего раствора: 0,9% раствора хлорида натрия или 5-10% раствора глюкозы. Средняя скорость введения препарата соответствует принятым для коллоидных растворов.

3. При проведении иммуноглобулинотерапии необходим контроль за содержанием Ig G в крови и хемилюминесцентным ответом нейтрофилов в случае превышения курсовой дозы свыше 2000 мг/кг во избежании блокады Fc-рецепторов фагоцитирующих клеток ребенка.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ.

1. Действие иммуноглобулина для внутривенного вливания на показатели иммунной системы при лечении недоношенных новорожденных / В кн: «Иммунология репродукции» (Тезисы докладов республиканской конференции). -Иваново. -1993. -с.80 // В соавт. с Н.К.Матвеевой, Е.Н.Байбариной, А.Г.Антоновым, Г.Т.Сухих

2. Роль иммунотерапии в снижении инфекционных заболеваний у недоношенных детей / В кн: «Актуальные проблемы невынашивания и интенсивного выхаживания маловесных преждевременно рожденных детей» (Тезисы докладов). -Киев. -1995. -с.79-80.

3. Коррекция иммуноглобулином при лечении недоношенных детей / В кн: «Иммунологический мониторинг патологических состояний и иммунореабилитация» (Тезисы докладов Всероссийской конференции). -Москва. -1995. -с.151-152 // В соавт. с Н.К.Матвеевой, О.Е.Бондарь, А.Г.Антоновым, Г.Т.Сухих.

4. Иммунокоррегирующая терапия у недоношенных детей при критических состояниях / В кн. «Угрожающие состояния плода и новорожденного. Новые технологии в диагностике и лечении» (Тезисы докладов 1 съезда Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины). -Суздаль. -1995. -с.171.

5. Оптимизация иммунотерапии для профилактики и лечения воспалительных осложнений синдрома дыхательных рассгройств у недоношенных детей / В кн.: Тезисы докладов III Российского национального конгресса «Человек и лекарство». -Москва. -1996. -с.67. // В соавт. с А.Г.Антоновым, Н.К.Матвеевой, Д.В.Куявской, Г.Т.Сухих.

6. Опыт применения человеческого иммуноглобулина для внутривенных введений у недоношенных детей / Акушерство и гинекология. -1996. -№ 3. -с.36-39 II В соавт. с А.Г.Антоновым, Н.К.Матвеевой, Е.Н.Байбариной, Л.В.Ванько, Г.Т.Сухих.

7. Immune status of immature newborn babies with resriratory disress syndrome(RDS) treated with immunoglobulin and leukinferon / 3rd International Forum of Reproductive Immunology. Joint Meeting

Abstracts, p.35, Magdeburg, Germany, 1996. II Matveeva N.K., Vanko L.V., Kuyavskaya D.V., Antonov A.G., Sukhikh G.T.

8. Внутриутробная пневмония (критерии диагностики и стандарты лечения. (Методические рекомендации) / -Москва. -1997. -20с. // В соавт. с А.Г.Антоновым, Е.Н.Байбариной, Н.И.Бубновой, Л.Ю.Рындиным, Л.В.Шарииовой, А.В.Кубриным, В.В.Королевой.

9. Диагностические критерии внутриутробной пневмонии и основные аспекты ее лечения / Вестник акушера и гинеколога. -№ 3. -1996. -с.7-10 // В соавт. с А.Г.Антоновым, Е.Н.Байбариной.

10. Особенности интерферонового статуса у недоношенных детей с синдромом дыхательных расстройств при иммунотерапии / В кн.: Тезисы докладов IV Российского Национального Конгресса «Человек и лекарство». -Москва. -1997. -с.223-224 // В соавт. с Н.С.Логиновой, А.Г. Антоновым, М.В.Марей, Г.Т.Сухих

Подп. в печ. U. ЩОЪзк. Че{ Тир. И О О Типография при УСиХО Минздравфедпрома РФ