Автореферат и диссертация по медицине (14.00.41) на тему:Оптимизация отбора и подготовки реципиентов к ортопической трансплантации печени

РГб ОД

министерство здравоохранения рф научно-исследовательский институт трансплантологии и искусственных органов

На правах рукописи

АРЗУМДНОВ ВИКТОР СЕРГЕЕВИЧ

удк 616—089.843 : 611.36

ОПТИМИЗАЦИЯ ОТБОРА И ПОДГОТОВКИ РЕЦИПИЕНТОВ К ОРТОТОПИЧЕСКОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ

14.00.41 —Трансплантология и искусственные органы

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1993

Работа выполнена на базе отделения клинической трансплантации Научно-исследовательского института трансплан тологии и искусственных органов Минздрава РФ.

Научный консультант:

академик АМН РФ, профессор В. И. ШУМАКОВ. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор М. В. ДАНИЛОВ, доктор медицинских наук, профессор Л. А. ЭНДЕР, доктор медицинских наук, профессор В. Е. ТОЛПЕКИН.

Ведущее учреждение: Научный центр хирургии РАМН.

Защита диссертации состоится « Ж . » .и&У. 1993 I

в « . . . » часов на заседании специализированного Совет Д.074.34.01 при НИИ трансплантологии и искусственных оргс нов МЗ РФ (123436, Москва, ул. Щукинская, д. 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотек

НИИТиИО МЗ РФ.

Автореферат разослан « . . . »

Ученый секретарь специализированного Совета, доктор мед. наук, профессор

А. А. Писаревск*

Актуальность проблемы» Совершенствование методов подгсвовей реципиентов к трансплантации печена о хронической печеночной недостаточностью остается актуальной задачей современной трансплантологии. В настоящее время клиническая трансплантация печени, начатаяТ.Е S{в 1963 г,, является общепризнанным методой хирургического леченая необратимой стадии печеночной недостаточности и некоторых ноовобраз ований печени.

По данным (Э.И.Гальперина а др., 1987; А.Ф.Блигвр, И.Н.Новицкого, 1984; , 1991), хроническая печеночная недостаточность занимает восьмое место среди причин временной нетрудоспособности, седьмое место среди причин первичного выхода на инвалидность в пятое место по летальнооти среди других патологий.

Е Ï992 году, по данным Международного Региотра (США).вы-полвено более 20.000 хыояч трансплантаций печени. Следует отметить, что только sa последние 2 года было произведено своло 3.000 таких перевалов, что свидетельствует о признания ортото-пичеокой трансплантации печени, как одного из перелепив них направленна тренсплантолотяческой наукн.

До Z986 года клиничеокая реализация программы по пересад- / ке печени в нашей отраве была невозможна, в связи о отоутотва-ем соответствующего законодательства яконкретного разрешения Минздрава СССР ва изъятие органов у доноров в условиях диагяо-аа Смерти мозга". Том не менее , отдельные поиски клинической трансплантации имели мело. Так. в 1Э78году Б.И.Шумаковым а Э.И.Гальпериным была произведена 1-ая в пявеЗ отраве трансплантация печени в гетеротопвчеокуи поавцив больней: о яхиеовохко-. в ом пачеви. Эта операция таязвлатрудноразргшыще проблем»,, с ■ которыми сталкивается хирурги , пря атом, особенно биологического "•'

- * -

ж организационного характера.

В 1989 г. практически одновременно с коллективов хирургов РНЦХ АМН? (АД.Ерамишанцев с соавторами) в ВИИТиИО 113 СССР ороговей передо в вашей стране ортотовическув трансплантации печени (В.И.Еумаков в совв.). Первые операции ортотопичвской трансплантации печева показали, что успех такого рода оперативных вмешательств в значительной степени зависит от правильного отбора реципиента в трансплантации печени в тщательности их предоперационной подготовки.

Возраставшая во всей вире нехватка донорского материала, а также большие экономические ватратн, связанные с трансплантацией печени в с предоперационнай подготовкой, заставили нас искать доступные ж эффективные методы временной поддержки функции печени в период ожидания донорского органа. С этой точки зрения наиболее рациональными методами такой поддержки является метод» аферезной терапии, применение комплексно в сочетании с хирургическими методами лечения осложнений основного заболевания (гемосорбция, плазмафереа, гемоперфузвя через биологические активные агенты, гепатоцвты и фрагменты ткани селеаенхи), склерозирование расширенных вен с ад ввода и эвдоваскулярвая ошошаия селезеночной артерии. '

В основу навей работы были положены собственные исследования. а данные различных авторов, посвященные аферезным методам ■ лечения, больных с различной патологией жизненно-важных органов, были использованы при сравнительно* анализе полученных данных. Ведумее место в подготовке больных к ортотопическо! трансплантации печени (0Ш) завивают мероприятия, направленные на детоксвхацво организма и поддержание фнукциональннх резервов пораженной печени. Среди методов аферезвой терапии наиболее часто используются такие иаж плазмафереа, обманные

■транофу8Ия, раз дачные варианты гемодиализа, плазма и гемооорб-ция, перекрестное кровообращение (Н.А.Лопаткин, Ю.Ы.Лопухин, 1989; fría ес4пж^ , 1989; 1990).

Предлагаемые хирургические метода предтрансплантациовной подготовки позволяет ооздать наиболее благоприятные условия для проведения QIC у больных о гепатолиенальнши синдром см а больных о метастатическим опухолями s печень.

Перспективными предотавлявтоя для лечения печеночной недостаточности гибридные перфувионвые системы. основным элементом которых являйся изолированные геяатоцити, включенные в контур для вкстрокорпоральной перфузии (М.С.Ыоргулио я др., 1989; В.И.Вумаков в др., 1990; 1989).

Чы считаем, что использование гепатоцитов вместе о фраг-менхами ткани селезенки, вяпоченныкя в 8котрокорпоральные ано-темы потенцирует положительный лечебный аффект, так как гепато-циты выполняют временнув органозамедайиуи функцию, а выделяемые ими гепатотропные факторы стимулирует в поврежденных клетках печени регенераторные процессы (А.В.Бочаров, 1990), в опявно-циты отвмуяирую иммунные процессы в организме.

Между тем локававо, что развитие хронвчеовов печеночной недостаточности связано о декомпенсацией функции не только гепатоцитов, но и других клетсв печеви, в частнооги куяферввоквх клеток, нвлягцнхся рецензентами иммувяой снотемнз печени ЧЛ.Н.Маяноетй, 1988).

По данным daine /?-/ , 1987, орвднжА орок жизни при первичном билиарнсы циррове печени веирдвыиает 5,5 лег os времени установления диагноза, а смертность при хроническом активном гепатите достигает 50? в течение б.лет от начала заболевания. Первичный оклероаирухвдй холангит приводит к легальному всходу

в течение 5-7 лет.

Эпидемиология печеночной патологии в вгяей стране, Европа а СВк в цехом сходна. Так, в навей стране ежегодно находятся на лечении но поводу печеночной недостаточности я злокачественных ново образ ований около 60-80 тысяч взрослых больных; ае менее 600 детей рождаются в год с бядяарнай атрезвей, вешаемо приводящей в бялиарнаму циррозу U. С Логинов, Ю.Е.Бдок, 1987$ В.&Дурзвдев. 1989). Именно эти группы больных нуждаются в трансплантации печени, погорая является последней возможностью сохранить жизнь больного. Хоромо гзвестдо стоит, травматичной процедурой является орт от одическая трзясплзнгзцин шчени. Ве-рензсти ее могут только *плсшю подгатовлекше больше. Яроме того больной процент рошишвсхов погибает ох прояалеявй печеночной недостаточности, zas в ае доидаввиоь трансплантации.

' Подготовить больного в операция в сохранять операбельное состояние до момента появления совместимого донора печени можно с локоцьв указанных выше аферезшх методов я вх сочетаний. Все это определило цель ваюй работы.

Цель исследования. Разработать систему отбора реципиентов я оптвмизвравать предоперационную подготовку о помощь* комплекса хирургических методов в афереаной терапии в выяснить ее лревкуцвотво so сравнения о традиционными схемами.

Исходя ив этого ремаавоь следующие аадвчи:

1. Уточнена в оптимизирована схема отбора потенциальных реципиентов на ортотопичеодую пересадву печени.

2. Адаптированы аферезные методы применительно к особенностям реципиентов печена а определены покаяния в их использования в влннвческой праввве в 8ависимооти ох оахологли печени в стененв печеночной из достаточности.

3. Изучены возможности поддержания адекватного состояния реципиентов о поыощьп перфузии череэ криоконсервированные гега-тоциты в фрагменты ткани селезенки в оценен лечебный эффект такого метода подготовки больных к ортотопвчеовой трансплантации печени.

4. Научены некоторые вммуяологвчеокве механизмы стимуляции восстановительных процессов в леченв при проведении гомолерфу-авв черев взвесь хриоконоервированвых клеток печени в фрагментов оеле8енвв, используемые отдельно и в оочетанвв друг с друга«* ■ •

5. Проведен ретроспективный анализ вффективнооти методов предоперационной подготовки в раннем послеоперационном периоде

в разработаны методические рекомендации по вапольаоваяив аферез-ных методов лечении в качестве подготовки больных к ортотопвчеовой трансплантации печени.

Научная новизна работу. Исследование являетоя первым в навей стране научным трудом, поовямевшм подготовке реципиентов печени к трансплантации о учетом конкретных условгй отечествен-войтравоплантояогив. Разработаны в уточнены критерии отбора в лист свидания ва трансплантацию печени, представлена кдаосжфи- ' кация реципиентов о учвтш акотренности выполнапиа трансплантации. •..■••.. ■ ; ^V ■V'''.

88ервые Жри траюшгантациипоге нциальяых реципиентов о хро-, ввчеекой печеночной недостаточноотьвбыаи применены коено- в j -аллогепатоцвты в коибвнацив офрагментамитканн велавеюя, что позволило ооуцеотвить не тбявког временное аамещение функ-'i ции гепатоцитов, во в агвмуявровать фувкцвю вш^нвоВ свотевы-пацнента.выступаижей в роли актиЕНого регулятера^восотансви- ' те льнах, проце аров в печени. При атом удалое»-- добиться гнрагев-'

- v\ - 8 -

ного клинического аффекта в период ожидания донорского органа. . Было показано, что изолированные гепзтовдш оказывают преимущественно регулирующее воздействие на показа!ела.синтетической функции печени (повышение протромбинового индекса, синтеза альбумина, фибриногена), а фрагменты ткани селезенки - ока-дываст регулирующее воздействие на показатели иеаинхимально-воспалительного синдрома (снижения уровня / -глобулинов, снижения СОЭ, лейкоцитов, увеличения количества лимфоцитов я моноцитов).

При комбинированной применение-клеток печени я фрагментов оедааенки происходит выраженное снижение в стабильно поддерживается показателя цитологического синдрома (уровня аопархв-теминотраноферазы, щелочной фоофатазы), стабилизируется синтетическая функция (святее альбумина и >-глобуяина) и деавиак-сикз'ционную функции (снижение общего и прямого били рубина, холестерина и др.). j 1

Зпервые у больных о хронической печеночной недостаточностью о портальной гипертеазвей и гепатолиенальным синдршом при подготовice р ОТП были применены в комплексе лечения вферез-ные методы (шюзмаферез, гемоперфузия .через гапатоциты и фрагменты ткани селезенка в хирургические метода) склерозирование " вея пищевода и рентген-зндоваокулярная окклюзия селезеночной артерии. • '

Было показано, что у больных о гепатолиенальным синдромом ; о выраженным ходестазом вначале необходимо проводить плазмефе-рев для удаления из крови вместе о плазмой пигментов антител в.антигенов. Вторым гхапок подготовительного периода лечения ' - целесообразно проводить ренгген-зндоваокуднрную окклюип селезеночной артерии для снижения давления в портальной систем,

предупреждения возможных кровотечений и» раоаиренЕыхвен пищевода я для улучшения коагулограшы я гомеоотаза. При повторных кровотечениях из расширенных вея яйцевода рекомендовано проводи» облитерацию расширенных вен; после чего проводить лечение гемоперфузии крови больного через взвеоь криоконоервированных гепатсцитов я фрагменты ткани селезенки. Показано, что в ходе подготовки больных о помощью разработанного комплекса лечебных мероприятий состояние больных в показателв биохимических ана- , ' ливов значительно уяучваютоя я пролангвруютоя сроки ремиорин, ■'■■' на основании чего создается возможность оптимизировать сроки трансплантации печени в зависимости от проявленной печеночной Еег.осявточвости я курабельности потенциальных реципиентов. .

. Практическая ценность исследования;.Практическая ценность : исследования заключается в разработке' стаималкмх схем обсло- • дования, разработке системы отбора реципиентов- на транопланта-. цив печени, основанной ва комплексной сденке:еомоянвя печевя, ; я ¿фумх*шИв^.м«шос. оргавт* Разработав» оптимальные оро- ' ~вЗ|-очередвоотв. травоплантация шченя7для -важдогб;¿ói^oro в••■ ft завВсимостя от твжвотя заболевания. ~1рёдло1вв но^ ;не*од до*-';/ • уГотовяв реципвевтов. о ^ронвчёсхой 'печёнйчйой' дад<я*аточноотьп,'>'-• в вправленный" на »{фракции ФУ&цяя ?ооставо-

, мтельных зфоцёсоот.в :в0:£врвш0рм». ÍIoíotbboí :чта наиболее в^ ; фектввен метод- <»чётаннй-гс«ояерфу8.иа';чзрез -взвесь клетев "re- ' , патсцитс«яфрагмевтов;тяанй .с^'ед'е^-у ьвсс-^ .дад'ад^шйшУонюя^ «asé« -g^tajáeii .'хфя'аор^;^

: тааьнсм; циррозе! раавя^ида^Ья Уоледстви^ - .вого ворахении.' ' Y^vrV'V ••'•'•'..•,'.• :

. Для '.ьовшгенвя зф?>ектаввооти^мэ? Ода, ^комендовано ваибслее. рашее* д^евсвве его' вря ^пшывяяв ЗДпах.

ствувдих. с 1«, что процеоо в тчени привял хронический характер. Рзаработвна схема подготовки потенциальных реципиентов о различными формаии печеночной недостаточности и опухолей печени,(¡формулированы показания в противопоказания в вопоиогательным вето-дам поддержки реципиентов печени к 01П в период окиданля донорского органа. Установлено, что для проведения гемоперфузии целесообразно использовать криоконсервированные клетки печени и селезенки, из ниакотемпературного банка, которые, сохраняя овои функциональные в стимулирующие свойства, позволяют расшить границы применения метода. По этому разделу диссертации разработаны методические рекомендации "Способ получения взвеси клеток' печени для зкстрокорпорэльЕОго лечения печеночной недостаточности, Мооква, 1990.

В ходе выполнения работа предложен в внедрен оригинальный хирургический метод подготовки реципиентов в ОТО о гепатолиеааль-ным синдроиом и портальной гипертензией (рениген -зндоваскуляр-вая окклюзия селезеночной артерия, э комплексе с аферегными методами), которая оказывает существеаную помощь в подготовке к операции.

Апробация работы; материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на следувщях конференциях и заседаниях:

- на заседании хврургичеоквго общества г.Москвы и Московской обл. (г.Иосква, 1977, 1991 гг.) )59, 159, 192);

- на заоеданвях общества трансплантологов г.Москвы и Московской обл. (г.Москва, 1989, 1991 гг.) /184, 192, 194/;

- на Всесоюзной научной конференции по трансплантации сердца, почек, печени, поджелудочной железы в других органов (Львов; I9S0 г.*

- ва Международном симпозиуме НИИ гастроэнтерология (г. Мое к-

•ва, 1989 г.); . . ..

- ва Международном конгрессе по патофизиологии (г.Ыооква, 1991 г.);

- на Международной конференция института им.А.В.Вишневского (г.Москва, 1991);

- на межлаборагорной конференция ШИТзШО РАМН, отделения клинической трансплантология, отделения реконструктивной хирургии сердца, отделения нарушения ритма сердца, отделения гемо-сорбции и отделения консервации органов и тканей.

Публикации. По теме, диссертации опубликовано 84 научных ' работ, 8 - в центральных изданиях, 27 - в республиканских в методических рекомендациях в соавторстве, 1990 г.

Реализация: результаты исследований нащли клиническое применение в отделениях институт аНИИТвИО МЗ РФ, занимающихся проблемами переоадет пачевв. ; ' " .

Объем ' И структура диссертации* • Диссертация изложена на222 страницах машинописного текста, 'оозтовх из введения, б глав, ааютешм, -вызодо^до&ичеохих рекомендаций и спиоха вопользаваявой литературы, включающей отечественных а зарубежных источников.ДИсЬер'тация иллюст- : рированвХЧ твблицбив я рвоувйат^ 2 ърпу ь-к^***.'

Работа выполнена всоответсявжя о планом ваучшх работ Инотвтута, номер регистрации - 0l486.00.S9.I28i

Характеристика клинических наблюдений а методы исследования

С января 1986 г. по 1992 г. в ЩИТиИО АМН РФ было ваправ-лено 803 больных о различными хроничеокныи заболеваниями печени - мужчин 292, женщин 511; Сило госпитализировано 829 больных, мухчзн 147, хешцвн 182 (4130,из них готовились как потен-

свальные реципиенты - 145 (Wf>), &шв поставлены в лист ожидания - 85 (25,852), не дождались операции - 52 (37,9%). Оперировано 10 больных, среди которых &ло - 4 (4($) мужчин и - б (€0%) женщин. Возраот оперированных больных колебалоя от 20 до 52 лет, составил в среднем 86,5+3,1.

8а указанный период 1986-1992 гг. сотрудники центра забора в титрования донорских органов наблюдали 14 потенциальных доноров. Основной причиной мозговой смерти является черепномоз-говая травма и опухоли мозга. После определения совместимости по группе крови при соотношении по весу донора и реципиента в пределах +10-15 кг донор доставляется в институт. Забор проводился в клинике.

Показаниями к операции послужили: злокачественные опухоли печевв - 5 (5$), хронический активный гепатит - I (1$), пост-некрбтический цирроз печени - 8 (3$), первичный билиарвый цирроз печени - I (I0¡S). В двух наблюдениях после лапоратоши у ре-• цппиентов, оперированных по поводу первичного гепатоцеллшяр-; ного рака.бвдо обнаружено метаотазарование в другие органы и бркину, яедиагностированше до операции, в связи о чем трансплантация не могла быть выполнена.

Таким образом, в нашей клиника ортотопическая трансплантация печени выполнена 8 больным, причем одна.больней оперирог вана дважды, ей выполнена ретраВсплантация в-связи с развитием оверхоотрого криза отторжения и гибелью трансплантата на 5 сутки. • . '."'.'•' ' . - " ' : - ' ' ; .

Кроме того в 1978 году двум больным произведена гетер от опи-ческая трансплантация левой доли печени в забршинное пространство, причем забор органа производился.в условиях проведения механического кардасшассажа. Ын включили этих больных в нас

• материал поскольку подготовка этих пациентов в траноплантации была в извеотной степени сходной со схемой првменявиейоя позднее при ОТП. Время от момента принятия решения о выполнении операции до ее осуществления варьировало от 2-3 дней до 12? дней. Большинство больных относилось к Ш-17 категории по тяжести клинического состояния (клаоаификацниШЛ'М )

В таблице I дана общая характеристика госпитализированных больных по нозологии заболевания. ■

Таблица I

• Общая характеристика госпитализированных больных по нозологии

.заболевания' .

Показания , Чвсло больных « Ihot ожидания

I. Первичны! бллвариый цврроа' 167 ..'58 П4 81

2* Портальный цирроа X? '15 . 2 - 17

8. Лостве^отвчёсяй цврроа , 11 «; / ;5. - ■г:-

4. криптогенвыХ цврроа ■ ' г г **"-•; Ч, -=• - .

5. Хронвческвй активный гепа- 28 •.'/•' 8' 12

б. Врожденный фвброа печени ' •':•. 2 ; .;; '.I;-'' '.•'••VI

7. Перввчный раж шчевв : ::-'29;v \ Г 8 ' 15

8. Метястатичвохий ражпечени :-.'-20V . 7Х5-. '' ■ 5.''. 8

9. Болезнь Вильсона-Коновалова .г- •• I : ■-;•'-V _

Х0.Балезвь Харроли ; « ■ Ш7- Х-

ПЛиоофшатоа '. • .•М-. • .; . ■■ I

12.0арааитарвые в вепараввтар-. вые квоты печевв ' ¿7 .14 • 18 : fh V

^.Доброкачественные квоты ..; 8' 12 '; ■

829 ; 147 • .182, 85

В пой группе больных не представлены все нозологические формы печеночной недостаточности являющиеся показаниями в ОТП, что было обусловлено относительной редкоотьв некоторых печеночных заболеваний, отказом вами от лечения больных детского возраста и пациентов о острой терминальной печеночной недостаточностью. Для сравнения приводит показания в ОТП, принятые в Питтсбургоком университете (Т.Старал), таблица 2.

Таблица 2

Показания к ортоаогшческой трансплантации печени ( JfaitfI98f}

I, Хронические активные заболевания печени

Первичный билиарный цирроз .

Первичный склерозирующий холангит

Билиарная атрезия

Хронические вируоныезаболевания печени Хронические лекарственные заболевания печени Алкогольный цирроз печени Идиопатические аутоиммунные заболевания печени Синдром Бадд-Киари ; 2. Нерезектабельные злокачественные опухоли печени Гепатцеллюлярные карценош ХолангиокарценОмы Карциновды

Изолированные метастазы в печень .Опухоли островковых клеток поджелудочной железы . 3. Острая-печеночная недостаточность

Вирусный гепэтит А, В, Д, Ни-А, ни-В, ЕВ

Лекарственные поражения печени: голатановые золотом, диоульфирамом, ацитаминофеном

Метаболические поражения печени: болезнь Вильсона, синдром Рея

- Продолжение таблицы 2

4. Нарушения метаболизма печени Альфа-I антитрипсиновый дефицит Болезнь Вильоона ; •, . .' Эрихропоэтвческая протопорфирине - Еарунение цикла мочевины Болезнь накопления гликогена, тип й 4 Гемохромохоэ .'

Тврозинемая

Как видно из таблицы показания к ОГП у наших больных были практически идентичными. ' . .

Таким образом наибольшее число наших бадьныт составили ли- : ца о хронической печеночной недоохахочяоохьв аутоимыувого гене-за в больные оэ злакачественшмл новообраз ованвямя печени.

1.; Консервативная терапия протодилаоъ. небольшой группе больных (10 больниц) , которая послужила - контрольной группой; 2) хи- , рургическиз метода подготовки у .больных,планироваЬивхся на гете, рЬхопйчейкув траяоплантацип (период, до 1^8-.г;>вклачали в оебя: -

резекции печени, рентген-эндоввокуирнув ойслюа^ селеЕеЕочной Уартерии (производили в наией :кашиинв~и .НИИ >емо*Ьлдйиа/ в Peo- • ' публиканокой детской влийичеокой- больнтоэ). с^терацнв раоши- <, ;ровных вея пищевода при портальном.-циррозе угольных' е гепахо- -лиеяальным синдромом; ijj) аферезшй, мёхода терапий,^плавмаферез, . гемоперфузав че^а би логические активные агенты, (гепатоциты и фрагменты ткани селезенки)/ v-U^-áT"^" <-

■ Соновной цельв яагаго аетода^ по^отгакя таилось создание '•} 'таких условий - улучвеншг о<й»го :.оо«(>яаия-?рёдашвнй^г ¿ " ' ' Особое место в. подготовка рёципиентов печени завии^кт хи-г

рургичеавае исхода, расширяющие группы операбельности, напри- -мер, при метастатических пораженияхпечени или направленные на предупреждения таких осложнений, как кровотечения из расширенных вен пищевода.

За* указанный период временя в институте находилось 92 больных с различными очаговыми поражениями печени, из которых у .15 были обнаружены нейаразитарные кисты в доброкачественные опухоли, у 50 - злокачественные опухоли (першчный я метастатический рак печени), у 15 - альвеолярвый и у 13 - гвдацвдный ахинок-кок. Возраст больных о нопарааитарныни кистами я опухолями-це-чена составлял от 19 до 65 лет (женщин - 12, мужчин - 8). Возраст е йаразитарншш кистамв (альвиококкоз, ахивокхоз) от 22 до 57 лет (женщин - 21, мужчин - 8). £ольные оо.злокачественными образованиями печева были в. возрасте от 14 до 62 лет. К . выбор/ резекции печени всегда подходили индивидуально. Анатомические (типичные управляемые) предполагают всегда .гемостаз и иссечение автономной по сосудисто-секреторному снабжению часта:

псчсни. ' • ' •

Наш опыт показывает, что тодьво 5(# таких большх могут ' быть радикально оперврованы, у остмьных. операция кончается или ла пора точней или очень небольшаячасть ;можех подлежать трансплантации печени. ' * . . •.: У -'■. ^

При злокачественных образованиях печени радикальная операция производилась только у 6,6$ поступивших бовьних. Это'всё г связываем с поздней диагностикой .и обращаемостью. Условнорадикальнее операции при альвеококкозе позволяют удалять основную массу поразатарнай опухоли, но это ве дает излечения больного, з этих случаях для данной группу большее надо думать о возможной трансплантации печени, более .радикальней, операции.

Характер оперативных вызшзтвльств, проведенных: у наших ■•

больных в процессе отбора на ОТО представлен в таблице 3.

• • • Таблица 3

, Характер оперативных вмешательств у больных при отборе на■ трансплантации пзчевв •

Вид оперения Число больных Число умерших

Анатомическая. (типичная) резекция га-. I .

чени - • .. 7

Атипичная резекция печени .-'■• 9 ■'' I ■

Удаление фибромы из' правой треугольной

•связки , : • .. •; • . • ' I

Реканзлизацияпеченочвыхпротоков . 8 .1 \ • -

Дренирование нхинококковой кисты . : , • г - •.

.Темаколёкгомия' ' •'..•; . ;; Л

' Лапаротомид < \ ••"..•; -22'.. У; ': .12 ■ :

Сете^сёированив'.'-вен' 1щщзвода;г0.'. ^^ '17 ■ ... 7 у

Ренггевтэндова окулярная окклюзия оелег

: веночной артерии ' ..:/.: ■ >. '-. ••',• 12

.•; //.-'• Иг ого:у. У;-'' ' - : Г .24-

" Одним :Й8~этапав" подготовки ;'в период, : охвдн^д^бротого ■ ^органа" ботьныххо ГеЦат6лиен8ль^ : йндр_ожш в-й /тензиёй является. '

артёрйи.:'В; первые" года «шмйий;^0Ё®^01Щчё0К0й;:тр№спдант£|Ц|Ш аечепи чаоту.щшбег^^^ : ;

плантвщй или. же^во; время'^радрйданмцШк й;ваЬгЬя*ёё.. врёмя В;' , кадплеет лечения'бфь^^о;,^^

' окой пбчеярчной^неги^ от^ -

. заболеваний; авяйано о неокожькшш фаетсрвми} уонорекием. рбар!^ '■мющец,о.действ1н:наш ■'аутоимиунныг.~1ф6цасосв;'да

Вместе о теи удаление селезенки отрицательно влияет на иммуво-логвчеокую реактивность организма и часто приводит в инфекционным осложнениям поола операции. Исходя из изложенного,чрезвычайно важны поиски менее травматичных в опаоных вмешательств.

Одним из перспективных направлений является внедрение в клиническую практику методов эндоваокулярной хирургии селезенки.

Иы располагаем оштсц 18 рентген-андоваокулярных амболиаа-цией селезеночной архерив при хронической печеночной недоста-. точности о портальной гвпертеввивй в .спленсмегедией, которую производили в период ожидания донорского органа. После змбо-тизации оолезеночной артерии мы фиксировали снижение давления на 1/8 от и ос одного в воротнойвене. На атом уровне давлений,, стабилизируется я в последующем^ сровв до 8 лет). В качеотве оккльзенвого материала использовала миврооферы, изготовленные вэ асегидпиллюловы, набухаемосхье в веда около I2Í, которые стерлизовалиоь горячив воздухом при температуре 120° в хеченве ' 2 чаоов. Микрооферы начиняли антвбиотвкамн-ампяоксом. Диаметр иикроофер в трех изготовленных образцах был разный,, в ореднем 0,1-0,14 мм, максимальный - 0,28 ми. Среднюю дозу 50-б0 мг .. иикроэиболов помещали в небольвом количестве контраста.

В общей сложности было произведено 267 сеадсов плазмафере-. за потенциальным реципиентам 192 сеаноав - о .СБЦ, 56 - о ХАГ, и первичным раком печени - 19. 8а сеанс удалали в среднем 1000 мл' плазмы. За курс лечения больному, проводили 8-4 сеанса ллазмвфе'т реза. Частота сеансов варьировала 2 рааа в неделю или один раз в неделю, что определялось переносимостью данной процедуры больные и ее клиническим аффектом;. ; "

Непрерывный плазмаферез проводили на-отечественном аппарате

•ПФ-0,5 со стандарт ними характеристиками. Скорость вращения ро-тера 2500 об/мин., подачи крови в ротере 30-60 ил/пин и скорость удаления плазмы составила 20-25 ил/мин. Гепэринвзация во время плазмафереза составляла 10-35 тыс.единиц гепарина.

Для восполнения объема удаляемой плазмы,поддержания овко-тического давления в.крови, коррекция электролитных нарушений, плазмазамецениё производили свежеморожена ой плазмой, 5%-ш раствором альбумина, гемодезом и реополиглюкинси. Больным со стойкой гипертермией о, Ш5Ц проводили плаэмафереэ с геыосорбцией« .. т.е. форменные элементы .крови на выходе ротера аппарата ПФ-0,5 пропускали через колонку сорбента. В этих наблюдениях у большинства больных с выраженными проявлениями незенхимвльно-воспа-лигельного синдрома.печеночной недостаточности исчезала гиперге- . . мая после проведения плазмафереза. Всего в процессе подготовки к ОТП ,86 больным Сил проведен 256 сеанс гемоперфузий, из которых 116 - о применением клеток печени, 82 - сеансов о. прииене-. ниемспленоадговя 148 овансов о однаврененвым прииеневхем /сплено1дтов я. гепатоцитов. Техника проведения экстрокорпоральной гемоперфуэии через взЬеоь изолированных гепатортов (Г)фрагментов ткани оелезенкя. (ФС) ж'через ^бийафю гепэтоциов и ' ."фрагменты тканлселезенки.. ■ ■ ч

После прёмедикация (в/венноевведенве гепарина в дозе 15 тыо.ёд. антнгиотаминных. я гормональных препаратов)осущест--вляли принудительную вен(>-ванознуЛ перфу8яю. Пря атом вровь реципиента о биоматериалом подавалась о оомоцьЬ Еепульсируюзе-.-го насоса через капоулу сбиологичесет активным агентом .со • скоростью 50-100 ш/мин в течение 25-30 минута Через каждый v/ 25-30 минут перфузии в течение 2,5-8.чаоов~проиаводиля сиену/ колонок. Всего за время гемоперфузки через биологические актив-

ныв агенты подключали в систему 6-8 колонок с биоматериалои общей массой 120-160 г. В качестве биологического активного агента использовали: либо гепатоциты в количестве 120-160 г, либо фрагменты ткани селезенки в количестве 120-160 г, либо гепатоциты и фрагменты селезенки по 60-80 г. Приготовление колонки к работе производили по М.С.Цоргулису и соавт.(198Г-1987).

Оря заполнении колонки о фрагментами ткани селезенки,фиксация их осуществлялась потоком крови на стекле капельницы. Средний размер фрагментов ткани селезенки 1x1 мм3,количество биоматерязла в одной капсуле не превышало 15-20 г.

Из побочных явлений биогемоперфузии через биологические акцизные агенты наши отмечено появление болей по ходу вены,в которую возвращают кровь {6-1% больных), проявления болей в правом подреберье, которые обычно не требовали медикоментозной коррекции и проходили после превращения процедуры (8-12$). В конце процедура и в течение 2-3 часов после ее отмечали озноб и подъеы температуры (20-23& больных).

Об эффективности подготовки реципиентов судили по общекли-ничесюш пэр а ыетраы, главным из которых были результаты биохи-' иических исследований крови больных, полученные после проведения плазмафереза, гемоперфузии через криоконсервированные гепа-" тоцпты и фрагменты ткани селезенки, различными хирургическими методами: рентген-эндоваскулярной окклюзии селезеночной артерии, склерозированием расширенных вен пищевода. Анализа крови производили вз автоматическом анализаторе и ¡р&^^е. ¿>Аи " гприы К«««. - (Финляндия). Определяли по следупцим лабораторные показатели крови:, билирубин, холестерин, щелочная ■фос4;этаэз, алшнотрасфераз (АлАТ, АсАТ), тимоловая проба, общий белок а белковые фракции. Для количественной оценки желчных нио-

•лот в' плазме крови пользовались радиоиммунологическим тестой. Также определялась в развернутая коагулограмма, в которую входили следугпдае показатели: протроыбиновый индекс, фибриноген, АЧТВ, АВР, фибринолитичеСкая активность крови. В обследования потенциальных реципиентов с ПБЦ твкке определяли , уровень опти-митохондриальных антител в сыворотке больных до плазкафереза и после него нет одой иммунвоферментного анализа.

Кроме юганико-биохимических лабораторных методов диагностика мы пользовались;дополнительными инструментальными метода- • ми'диагностики.

Из дополнительных инструментальных методов диагностики ио-пользовэли УЗЙ-нечени и динамическую радио-изотопную сциптигра-фив на аппарате *fliit4£ai Chíctyc ■ (Ш).. Оценка функции пече-/ ни производилась программной регистрацией ¿фоосождения этого препарата через печень ва ЭВМ. V-';- у" ; ,v •.

В определенви;оценки функции печени при динамической радиоизотопной сцинтиграфии нами определялись следующие параметры: . времямаксимального накопления радяо(^р!и1ропара1^пе^енью,вре-мя пОлувыведеняя eró печенью, в^мя^си^ташедвшй'сердцем.вв-декс-печень (сердце ,пл оща дь печеН*)у отношение' площади печени -к площади поверхности тете.;. л " : * ' 1:'.; ■ :

Для всключения сопутствующях аабююванвй в оочетанного по! рвженвя другвх органов применялись следующие' методы обследования: обзорная рентгеноскопия, грудйойклетки.койтрастнзя рентгенография пищеварительного: тракта, азбфагогастродуаденоскопияг холангвографня, ретроградная холангвографаю, вррвгоскопвя^воло-носкопия, фонокардиография, электрокардиография, радиоиэотопная ренография, компьютернаятокогрэфия, пункционнагя биопзия.имву-вологаческив* обследования (цвтомегаловирус). I-.-.vr.

Имыуноаогнчесхое обследование вюнгсадо определение концентрация иммуноглобулинов плазмы крави методом радиальной wmjH о диффузии но УНам&п!. Обчую гемоипгтическув активность компонента оценивали но 5С&> гемолизу сеоибилизированвых эритроцитов барана. Количество Т-лимфоцвтов и их субпапутаациовшй анализ изучали методш моноколоналъннх антител CCSÍj, СИ^, Qíg). Кет од имму-н ферментативного анализа для определения уровня антимнтохон-дриальных антител у больных с аутоиммунными заболеваниями (ВЩ).

Эффективность лечения оценивали в течение I месяца после проведения сеансов плазмафереза и гемоперфузии через биологические активные агенты на 1-е, 3-е, 7-е, ЗО-е сутки, а также через 3-5 месяцев и 12 месяцев после комплексной подготовки (афере зных методов и хирургических ннвазивных методов). Результаты проведенных исследований подвергнуты статистической обработке с испбльзоъанием критерия - Стъвдента.

Показания и противопоказания к ортотопичесжой трансплан-

тации печени

пече-

Рецнпиентами являлись больные, стрэдавдае необратимой ночной недостаточности), где исчерпаны альтернапвыные медико-ментозные и хирургические возможности лечения ■ больные приближается к терминальной стадии печеночной недостаточности^иитедь-вость жизни таких больных без трансплантации составляет по нэ-оим данным среднем 0,5+0,05 года. Принципиальным вопросом -является выбор 'наиболее подходящего времена для ОТП. Выбор оп-тимадьвого времени ддя трансплантации печени на стадии терминадь-еог.о состояния реципиента - очень сложная и в то ха время ответственная проблема. ' •

Поздняе стзаМ печеночной недостаточности связаны с поваленным риском трансплантации. Сливном раннее проявление причи-

вы печеночной недостаточности может лишить реципиента значительного периода жизни,„возможного и на консервативной терапии.

Идеальной для ОТП считаем стадию достаточно позднюю,когда надежды на спонтанное выздоровление или долгую ремиссию исчерпаны, но достаточно ранняя стадия имеет значительно большие шансы.на успех. ■.

Конечно эти стадии для больного очень трудно предсказать и в то же время ни одна оптимальная стадия не может быть предсказана оо Ю£$ уверенностью.

Прогноз индивидуального ожидания трансплантации печени определяли в зависимости от.тяжести заболевания и сопутствующих осложнений. В таком случав все кандидаты на ОТП подверга-листь протокольному обследованию. Показатели повреждения пече- -ни, которые используются для идентификации соответствующих кандидатов. на"пересадку в общей группе потенциальных,кандидатов

показаны в табй.4'. - .. . " ' '." • :

',.•,.; • . ' • , • ; Таблица 4

, .Клинические я биохимические показатели для кандидатов на

1."Острые повреждения:печени .Билирубин 10-20-мг/мл 10 сек в

,..- контроле и выше.' -- Прогрессирующая ёнцефалопатия

• ;' . \ -. V. ОТ.З / ' . ■

2. Хронические заболевания пе- Билирубин 10-15 иг/мл ■ - чени - -

- холестатическае 8аболе- Билирубин 10-15-мг/мл.Трудноиз-вания печени . лечимая, патология. Трудноизлечимое костное заболевание .•

- гепатоцеллишрные 8вбо- «Альбумин 2,5 г/мл. :

... левания печени' - Печеночная энцефалопатия

Поотромбиновое время 5 сек в • контроле .;' ... • •• '

3. Факторы, общие для обеих- Гепаторенальный синдром • -типов заболевания .^ Возвратный'спонтанный перитонит

'■.-.. бактериальный

асцит

Возвратные епизоды билиэрного. . оептицимия - --.г-с......

, Гепатоцеллвлярная развивающаяся * . карценома

^.подготовленного потенциального реципиента идущего на трансплантацию печени должно быть не ыенее двух или более признаков показания для трансплантации

В таблице 4 отражены основные нарушения выделительной,синтезирующей в метаболической функции печени или симптоматика заболевания печени, которые дают основания о решении вопросов вероятности показания к 0ТП.

После того, как определены показания для ОТП,проводится окринвнг противопоказаний. В настоящее время круг противопоказаний к трансплантации печени заметно сократился. Противопоказаниями для трансплантация печени являются следущие (табл.5).

. Таблица 5 .

Абсолютные противопоказания .'

I. Активный сепсис внепеченочной системы . .

'2. Распространенные метастазы рака печени

3. Прогрессирующая сердечно-легочная ^недостаточность, • Относительные противопоказания

1. Хронические заболевания печев ,

2. Тромбоз воротной вены • ' ,

3. Халангиокатрценсыа . ' : /

4. Гипоксия о внутрилзгочным актированием оправа налево Р02 менее 50 мм рт.ст. ; ; .: ;;:

5. Положительные антигеш

6. Операция портокрвального вунтяревввия

7. Ассимптоирое течение спида - положительных рецепторов

8. Хронвчеокий гепатит В

9. Экстенсивные предшествующие оперативные вмешательства;

10. Выраженная алкогольная болеень^

11. Возраст старое 65 лет я левее 2 лет.

Е а ряду олротЕБодокгзанияиа к трансплантации печени кие стоя факторы, требующие ускорения.проведения операции (табл.6).

Таблица б

Условия, требующие ускорения грансплантэциа печени

1. Рефракторный асцит (гепаторенальный синдром)

2. Повторные варикозные кровотечения

3. Печеночная остидаотрофия

4. Труднокупируюций зуд ' ■

5. Рецидивирующий холангит

С другой стороны ряд факторов позволяют отложить операцию на некоторое время: . .

Условия, предполагающие откладывания или отмены гране- . плантации ...

: I. Инфекция (бактериальная, вирусная, грибковая, шнфо-бактеривльная). ;'■

' 2. Ишемичеоние заболевания печени* .;'• '.' ~

3. Кардиомиопатвя. ,

У ' :'4. Оструе легочные заболевания* - , ЛУ'.*

. ' Результаты• исследования. ■ -V "■' '

Результаты..исследований хирургических' иетодсзв-подготовйз. у реципиентов'с гепатолиёнальныи синдромом п портальной гипер-тензией после рентген-зндовас^лярноа'окклюзии селезеночной артерии в .сочётапии о. 8фереаными' ыегодз1!и ■подготовка' были получены следующие результаты: . ".'

3 динамике клинических и биохимических показателей крови ' отмечается значительное улучшение исследуемых показателей: геио-тлоб^овысилоя в средней с 124+2,6 г/л до 125+3,8 г/л; эретро-, даты с 3,8*0,3*10^ л до 4,1+0,л; -ретикулоцвты снизились

с 31+2,SÍ до 6+2билирубин общий с 134+4,7 нвволь до 19,6+1,2 мкиодь/л, свободный 130+4,7 мкы оль/л, связанный о 3,1+0,4 мкмоль/л до 0; тромбоциты с 200 до 3500 тыс. 7 всех больных после окклюзии селезенки охыечено значительное уменьшение размеров, чем было подтверждено ангиографией.

I. Сравнение эффективности традиционных эфферезных методов в метода гемоперфузии через клеточные взвеси при подготовке реципиентов о хронической печеночной недостаточностью аутоиммунного генеза.

Нами проведено сравнение результатов подготовки реципиентов о хронической печеночной недостаточностью через I месяц после осуществления консервативной медвкомеятозной терапии (10 больных), проведения 3-4 сеансов геыосорбции (10 больных) илв плаа-вафереза (10 больных), а также после 2-4 сеансов гемоперфузии через 'гепатоциты. У всех больных был установлен двагвов первичный билиарный цирроз, печена, хронический активный ппати«,о клиническим течением средней тяжести П-В категории по клаошфихацжв.' Состояние дезинтакоикационной, синтетической функции печени, а также показатели цитолиза у этих реципиентов до и после подго- ' товки представлены в табл.7.

- Таблица 7 .

Сравнительная характеристика показателей крови через I ы-ц после консервативной терапии в проведения сеансов 3-4 гемо-сорбций или плазмафереаа у больных о первичным билиарным циррозом (п а 80)

Показатели При поступления После кон-сервативн. хералив п «10 После ген» сорбции '¿«10 После плаз* мафереза п-10

Обзий билирубин, мкмоль/л Прямой билирубин, мкмоль/л • 289+24 185+31 291,4+21,2 186+17,2 244+21,7 156,7+9,2 196,7+12,7х 142,3+44,8*

Продолжение таблицы 7

Показателя

При поо- ) После контроле яии : сервативн. 1 терапии п » 10

После гемогПосле плаз-

сорб^аа

мафэ|оза

Щелочная фосфа-таза, Ед/л

Холестемв, мкиоль/л

АсАт, Ед/л

ЕлАТ, Ед/л • .

Общий белок» г/л

Альбумины, %

/-глобулины,^

Протронбиновый индекс, %

Халвй,мкиоль/л

448+59

461+55,2

15+1,0 14,2+?,б

1,53+0,05

1,93+0,15

85+5,0

44,7+24

27,4+2,3

71,(5+3,1 4.5+0.4

1,41+0,12 1,43+0,28х| 80»2,7 52,1+1,1 22,8+0,6х

77,6+9,2 4,440,1

437+22,1

9,2+0,3х

1,41+0,16

1,38+0,05х

79+2,0

50,9+1,4

18,4+0,7х

86,0+11,6 4.3+0,1

414+16

7,9+0,06х 1,42+0,16 1,36+0,04х 78+2_6 51,2+1,0 20,2+0,9х

70,1+3,1 4,4+0,1

Обозначения: х - достоверно по сравнен» о исходом Р< 0,05. ......

Из таблицы 7 видно, что консервативная терапия практвчес-. ки на влияла на показатели дезиятаксикациояноа фуяадив печени» ' Отмочено лишь достоверное снижение АлАТ в / -глобулинов. После гемооорбцив наряду со снижение АлАТ в >-глобулинов, происходило достоверное снижение холестерина. Наилучшие результаты . получены после проведения плазмафереза, когда отмечено достоверное онихение общего и прямого билирубина,холестерина, АлАТ в -^глобулинов. Возможно,, более выраженный положительный эффект плазмафереза обусловлен активацией иммунной системы,поскольку процедура плазмафереза завершается введением белковых препаратов,а также, что из плазмы механически удаляются токсические вещества.

После плавмафереза изменения ферментной активности, как -правило, были неоднозначны. Полной нормализации ферментного слектора не наблюдалось ни у одного реципиента. Определенная тенденция в сторону улучшения отмечалась в отношении активности щелочной фосфатазы. Появляется аутоиммунным заболеванием. В сыворотке больных в 95-98Í случаев присутствуют антвмиохон-дриальные антитела. &ЫА являются маркерами этого заболевания и коррелируют о его тяхеотьа. Исследования у 10 реципиентов показали, что величина специфического овязвння до курса¡.плазмафере-за в ореднем составляла 0,5X2+0,033» после плавмафереза .ста величина составила в,среднем 0,198+0,005, таким образок количество Ш в плазме понизилось ва 61,82.

Последнее в свою очередь "ослабляет" действие механизмов аутоиммунного звбодеванвя в временно тормозит развитию печеночной недостаточности.

Между тем, в В-4 месяцу после плзамафереза, так se как в после применения консервативной терашш в гемосорбцви, вое показатели функции печени возвращаются в исходному уровню,которые были до лечения. 7 больных о хронвчеоким активным гепатитом активность ферментов практически не изменялась, они оставались ва тех хс высоких цифрах. Плазмаферез у больных с очаговыми поражениями печени с'выраженной желтухой, временно купирует клиническое проявление синдрома холестаза, ве оказывает влияния на течение онкологического процесса.

Непродолжительные срока лечебного воздействия консервативной терапии в зфферезных методов побудили вас к использованию биогемоперфузии через (Г), которые как известно (А.А.Писарев-скиЁ и соавт, 1984, Н.Ю.Корухов, ISB9) ве только удаляют токсические вещества из плазмы, во в выделяют в кровоток такнгзыва-

емые гепатотролные факторы. .

Исследования бпсхииичесного статуса реципиентов после проведения биогеиошрфуэии через гелатоциты л сказали,' что через /I месяц происходит достоверное снижение общего в пряного бала-рубина, а также АсАТ и АлАТ, прием на достоверно сниженном уровне эти показатели сохранились более длительное время в течение 5-6 месяцев..Более длительный клинический период ремио-сии после биогемоперфузии через гепатоциты может быть овязан не только о временно замещающей функцией гепатоцитов, но и ее стимуляцией купферовоких клетсв 8а счет выделения фактора,активирующего иммунные клетки реципиента. Об этш свидетельствует появление ухе в первые минуты перфузии активированных (более знергозираванвых форм)'лимфоцитов в крови, оттекавцэй из колонка, достоверное повышение активированных форм лимфоцитов в кроха реципиента через 2 часа бвогемоюрфуадв в последующее нарастание форм лимфоцитов в 8 ч. посда БГП. ;

Активация лимфоцитов сохраняется у реципиентов в течение 2-8 месяцев после биогемоперфузии. Исследования иммунного статуса реципиентов подтвердила общую активацию иммунитета в организме (уровня комплемента. Сд - комплемента, , но в особенности Т-клет очного звева, которое до биогемоперфуаиа находилось в. угнетенном состоянии. Черва 4-6 месяцев после ге-моперфуаих параллельно о ухудвением состояния реципиентов изменилась я динамика иммунного статуса организма, которая к этому . сроку, возвращалась х исходному уровяв. .

Проведенноз всследованве показало, что применение биогемоперфузии у реципиентов о хронической печеночной недостаточностью позволяют добиться более выраженных хлиняческах результатов по сравнению о традиционными методами лечения, что в свою очередь

дает возможность реципиенту продлить сроки релвсови для ожида-нвя донорского органа и подойти к ОТО с лучшими показателями крови.

2. Сраввительвая аффективностьреципвентов гемоперфуаией через биологические активные агенты при различных формах печеночной недоотаточности -

По формам хронвчеокая печеночная недостаточность,реципиенты, получившие лечение методом БГП распределились сдедущим образ ом: о ПЕЦ было реципиентов, с ХАГ - 10 реципиентов, страдали портальным циррозом токоичеокой в вирусной агиологии - болееньв Вильсона-Коновалова и острой печеночной недостаточностью - -/Л .

Таким образом, воловину всего основного контингента составили реципиент с аутоиммунными поражениями печени - ПБЦ и ХАТ, яри которых печеночная недостаточность является как бы вторичной по отпадению в дисфункции .иммунной системы в организме , 1990; , 1990;{ 1991).

Ери портальном циррозе, токсической или вирусной агиологии, ведущим механизмом порекаяия является местное поражение печеночных клеток и стромальвых огрукхур, а изменения со сторо- . ны иммунной системы у зтвх больных имеет компенсаторный характер {ВоМи«!- , 1989;, 1989).

Основываясь на этих представлениях мы изучили эффективность биогемоперфугии в зависимости" от. патологии развития хронической печеночной недостаточности, но без учета -особенностей используемого материала (гелагоциты, спленоциты, их сочетания). В каждой группе реципиентов количество оеавоов черев различные биоагенты были приблизительно одинаковыми. '

Ш Ч8ШШ, что боге выраженные изменения со стороны дезин- :

таксикационной, белоксинхетической функции печена, а таете показателей цитолиза в везенхимахьно-воспалительного синдрома отмечались среди реципиентов о первичным билаарным циррозов, причем эти изменения воаннкали в 1-е сутки, становились явными и выраженными на 7-е сутки наблюдения и сохранились до 30 суток.

Положительная динамика отмечена и при хроническом активном гепатите. Иенее всего гемоперфузия через биологические активные агенты оказалась аффективной при портальном циррозе.Нами отмечено так», что при ПЩ в 1АГ улучшение состояния функции печени поддерживалось в течение 4-6 месяцев, тогда как при портальном циррозе исчезновение положительных результатов лечения наступало через 2-3 месяца после ЕГО, а у некоторых реципиентов еще раньве. '

Более выраженную эффективность применения БГП у реципиентов с аутоиммунный пораженном гачена на объясняем тем, что одним вэ ведущие компонентов формирования лечебного действия БГП является модуляция в коррекция иммунного гемиостаза в организме, пбвыкавцего автввяооть всей системы мононуклиарных фога-цитов в организме, в toé числе а купферовских клеток, являющихся резидентами иммунной системы в печени в регулируют функ- . циональЕме свойства гепзтоцитов (П.Е.Панин и Н.Н.иаянсний, 1986).

Слабый .эффект гевоперфузивчерез биологические активные -агенты у реципиентов о портальным циррозом, очевидно объясняется тем,- чхо аваевтные механизмы, активируемые этим методом в . организме; являются недостаточными, чтобы нормализовать взаимо' отнопенвя между гепатоцитэми, яупфэровскима клетками в фиброб-ластэма ж индуцировать восстанавлтзлгшз процессы в паренхиме печени а » ее стршальных структурах (.влнее. CAtan ,IS88). Нами йыдо установлено, чхо бвогемояерфузин у больше: с болаа ньп

Внльсона-Каясвалова, щш которой выражена генетическая недостаточность выделения меди гедвтоцнгвми в купферовскшш клетками, также оказалась достаточно вффеятяввой. Вффект гемоперфувии у атжх больных: проявлялся уже ва 1-е сутки ■ постоянно возрастал ва 7-е в 80-е сутки, приводя важнаЯвае показатели функции печени к крайним значениям норма.

Вавм бьцр изучено также влияние типа применяемы! клеток ва эффективность гемоперфузнн у больных о хроввчесхой печеночной недостаточности), ¿ля этого важно было установить« топко вовологвчесхие Форш, тщащиеся втшу методу подготовки реципиентов, во я оптимизировать сам метод за счет подбора более адекватного состава используемого биологического активного агента. Для атого вами сравнивались результаты подготовка реципиентов оря яспользоваяяя геватоцяхов (Г), фрагментов тввяя селезенки (®С)я снеся тепатошпов о фрагментам ткавя селеаая-кя. Эффективность подготовки разлвчвымя бюлагачеожжмж ежтжвш-

■и агентами оцевявалааь ва I, 7 в 80-е оуткв после яачёяяя. X 30-ы суткам после подготовки' БШ различия в аффехтяввости

воздействия различных бяокомгснентов ва печень реципиента

становиться более выраженной.

Пря яолоньзовавяв фрашеятов тжаяя овжеаева я тепатал- ' сав я фрагментов сел ее едки, бохьпвство nosaasreael функция аб-чеяя достоверно вявеявжоеь в сторону ях вормадявации(обоЯ я пряхой билирубин, печеночные ферменты, показателя синтетической' функции печени я мез енхимально-воспалжтехьвого синдрома). Мы установив лостовервое волотаельвое яамевевяе оо стороеы показателей, овяяяниыт с функцией парегалиатовшх кхеток (прямой билирубвв, АлАТ, АсАХ, фибриноген.протромбжвоиый индекс) щя . вспользстадии гепатоцятав. Подавателя, хврежтериаущве состояние

мезешшмально-воспалительшх реакций, осталиоь практически без изменений. Такая обра асы, результата нлияичеоких исследований функции печени по крови позволили нам заключить, что фрагменты ткани селезенки или фрагменты ткани селезенка о гепатоцитани оказывали более выраженное воздействие ва реципиентов о хронической печеночной недостаточностью, чем гепатоциты. Дополнительным доказательством более выраженного клинического зффеета служило улучшение общего состояния реципиентов и поддержание функции печени через 5-6 месяцев после проведения гемоперфузив с использованием биологически активных агентов (ФС) без и в сочетании о гепатоцитами. При использовании гепатоцнтов через 5-6 месяцев признаки клинической ремиссии практически нивидаровались.

Исследования показателей гуморального и клеточного иммунитета также подтвердили наибольшую выраженность изменений при использовании фрагментов ткани.селезенки и особенно сочетания ФС о гапатоцитами. Это. насалю ь практически всех показателей, включая иммуноглобулины, которые по современным представлениям, наряду о показателями Т-систем яммунитета, выступают в роли ведущего патогенетического, звена усиливающего процесса в печени. Среди показателей клеточного звена иммунитета отмечена выраженная положительная динамика изменения общего содержания лимфоцитов, содержание Т-РОК и Т-Ш, а также других иммунорегулятор-ных оубпо^хяций Т-лмфоцитав..Реципиенты, которые прошли курс лечения, метод сы гемоперфузив убедили на о в том, что одним из. ведущих механизмов нормализующего действия БГП ва восстановление различных показателей функции печеет следует по-видимому считать коррегирующее воздействие биоксыпонентов ее ва иммунный гоми ост 83, и в особенности ва те компоненты, которые участвуют

в формировании воостанавительаых процессов в паренхиме печени. К ним относятся иммуноглобулины различных популяций Т- в В-лимфо-цитов, макрофаги кулферовоше клетки.

Таким образом, результаты подготовки реципиентов к ОТО в период ожидания донорокого органа показывают, что бвогемопер-фуэвя черев активные биоагенты являет оя аффективным методом подготовки больных о хронической печеночной недостаточностью в особенно атох аффект вырежен у реципиентов с аутоиммунным механизмом ее развития (ПБЦ, ХАТ, бохезвь Вильсона-Коновалова). Счятв-бм в механизме нормализующего действия гемоперфузви черва жри о- ' консервированные гвпфтсциты я фрагменты ткани оелеаенки.ведувая роль очевидно принадлежит нормализации мезевхамальио-воспа ли-тельннх ■ иммунологи чеожих показателей, а тажже действию гвпвто-тропных в вммунотропных фаворов оеаааеввв ва ючвяь. Mu очи-таем.что протангвроваявый пвяичеохяй аффект от применения на-аего метода ЕГО при подгоеовка реципиент ев ве только уоихивает положительный аффект Ш, во в умлвчхт чиоло реципиентов,сода хщвх вху операцво. •

Ретроспектвввы! анализ 0X0 показы, что ж раввев после операционном периоде уверяв 5 бопанх (62,з£). В двух саучавхпра-чввой шерхв «ею первичное вефуввавжвровавве вравоцвзвта, . в одном случае тромбав печеночной артерии, в одиш- оохрав оердечно-оооудветая недостаточно«», в в одном - прогрессирующая вал органная недостаточность после ретравсплвнтацви печева. Послеоперационная легальность в последнеа ожучае вепооредотвев-во (toe связана о походной тяжеотм оперированных реципвевтов.

S неблагоприятным фаворем, ухудвапдвм прогноа выжжваввя ' после *равопх8вхацвв печени в которые следует учитывать при отборе реципиентов являются выражвнвав портальная гвпертенвяя,

трсабаштопэния, больные о выраженный опдзноднаналлтм синдромом, которые обуславливав? значительные объемы антраоперационной кровопотерп в касоивкые гевоперфузив. Средний объем гемо-.. трансфуаий в группа погибших реципиентов составляла 10,7 л наосы» в то время как в группе выжившие больных ооотавлял 6,1 литра.. •

Хороший результат ортотопической трансплантации печева получен в 4 наблюдениях. Во всех случаях отмечалась немедленная хоровая.функция'трансплантата о нормализацией уровня билирубина и печеночных ферментов в концу 3 недели после операции.Эта больные готовились по напей методике. 2 больных погибли черев 2.5 я 5,5 месяце* в результате рецидивированвя опухоли трано-плантатэ. У одной больной стабильная функция отмечэлаоь в течение 13 меояцев* Погибла больная от острой вирусной инфекции.

В заклвченпе можно сдавать, что практическая реализация программы по пересадке печена в вавей страна о учетом конкретных условий отечественной трансплантации только в освавнсы разрешена: равработаш критерия отбора реципиентов в лист ожидания, представлена классификация реципиентов ,по нозологическим показаниям, разработан необходимый комллеко етянвчесявх, биохимических в инструментальных методов яселедований, произведен сравнительный анализ аффектавностя подготовки потенциальных ре-• .'цнпиеятов к' трансплантации печени, уточнена схема отбора реципиентов на ОТП о последухвщм анализом вх состояния в ближайшем _ лоетеопврацвенвоы перводе, ретроспективно оценена правильность -отбора подготовка потевдальяых реципиентов я подбора пар дс-нсцьрецппиент. Уточнены показ авяя я противопоказания в ортотопя-- чесв ой трансплантации печени, изучена и внедрены в клиническую практвку вспомогательные методы лечения больных о хронической

-as.т

печеночной ведоаахочвосхьп, при лсмоща которых установлена тест-очереднооть г грацошюятвцив редвот&нтов. ,•;

Теш образец,: ваканчивая авалвз нашего скромного юшнв-чаокого опыта. слэдует еще раз подчеркнуть, что .проблема пересадки печени является сложной в многогранноЁ. улучиение результатов операцив находится в прямой зависимости oi дальнейшего прогревов методических, теоретических в прашпчесаих всследо-ваний. Бмеохе о тем, ври налички Аоотгетотвувдаго; опыта, в пра-ягаьното подхода в оцевке ^отбора и подготовке хвру!зд^(жого- с ^ анестезиологическогоа реанимадибнйого втапа и посдеоперааиой-ного ведения боявныя?, ;ет8 операцвя уже сегодня явдяетоя нетр^ V дои выбора у бохша ё-^овт^окоВ печеночной недостаточностью. -Об атом свидетельствует;прогрессивно; возраотардаа даоло;.пс«об- ; вше операций /во воемн^рв::и увеличение количества выживаемых рвцвпаавхов в ужучаоняе -iz''«nn: р'йдойервне-оромпосда,рю^-'-;;.

: рвЦИИ, /У .. •>";-;-■• - -/■; г.--".

1. Трвваплватоцая ведана :явв»ехря; шокя^й^'айвбвш

дом, вв имеющим аяътеряагввм при MjaframoA-'&'aw'^.i^^vioil' -К :: недостяточвооти. Ортотопвчъская трансплантация. йзчрш|-зймаша реадввеватьоя ходьков 'шедофодомвшх^и^ поеном объеме обеспечена' современная - диагностика; хирургичео'йоо, ;; и анестезиологичеокое обеспвченве* имеются*^ ;

вев, мрошадо-t^ -

2. Отбор в веда отовва рецилвевтов для , о^от опвчеонй ,тдои>-, плантации печени явдаехоя ¿ажяейви^

хвцвв, p^etotfifoi^

с^^впм уш^евая^проявлений печеаочвов' вддос£ат«шо<етг<»х^--

ложняюцвх проведения трансплантации в поддержания ооотояявя реципиента до иоиента операции. Адекватность решения atoro вопроса определяет "заполненность" листа ожядзняя, непосредственные отдадекныв ; результаты операции. .

: З. СОтенциальшши реципиентами для трзноплантации печени являютоя больные в возрасте до 50 лет о BHKjpa белья ой острой.и хронической: печеночной недостаточность», чаде воасо обусловленной, по наонм данным, Первичным билиарвым циррозом та чени,хроническим активным.гепатитом, первичной холангнсцеллвжярной кар-ценсиой или глпохроуотозом, срок жизви больных без ортотопяче-охоЗ травсшгаятацив не превывветполугода.

4. Показания в щюгтвоцоввзавжя в трансплантации печени должны базироваться вц вспольэоаавлв комплекса современных методов обследаванвя, с вспольааваняем тахнячеохих я блолагичесянх средств временно аамецавцях фувкцяв печевя я стимулируюцих иммунный статус,- в период ожидания донорского органа, это позволяет уточнить круг, тяхеств состояния реципиентов-яв ряда случаев расширить его.

5. Среда дгвгвоотвчесхих методов. хоторые используются в предоперационной пврнода.слвдует выдала» обязательные и допел» нательные. К обязательным матодвм относятся: компьютерная томография (КГ),;ультразвуковое исследование (JSH) я радисвэотопная функциональная сцинтиграфил, а также весь ковшика влянвчесхях

и биохимических исследований, которые позволяют не только диагностировать очагавые я диффувныепорахения аечзня, ноя оценить качественную я количественную остаточную функциональную способность. Информативность УЗИ при опухолевых поражениях равна 76,5^, КГ - 82,4Í, а при сочетании этих методов этот показатель повыпа-ется до 88,4Í. tt дополнительным методам относятся: яммувофермея»

>а$ивный ввалив, исследования крови es иаркиоры вируоного гепатита, вльфа-фетапротеины для ; ёшения лечебных и тактических задач.

6. Рентгено-воскуяярная окклюавя селезеночной ертерви, . окдер оаирававие расширенных вен пищевода у больных огепатолие-налышм синдромом способствуют купиросани» геморрогичеових осложнений в период подготовки в ожидания донорского органа,позволяют полностью исключит» выполнение рискованных ургентных. опз-рацвй, повывают 8ффектввноса:ь плановых адораций в увеличивают время безопасного ожидания донорской, печени. . \ ; f.

7. Хомплеко мероприятий по коррекции гемиоотаза в 'период подбора органа у реципиентов, печзнн должен вкаючвть оовре венные -методы аферезной терапии - плазмафереа, геиоперфузию через крио-консервированные алло- коено-гепатоадты и фрагментов ткани селезенки. 8то позволяет во только определить очередность выполнения трансплантации печена и довести больного ^о трансплантации, во в выполнить ее ва более благ опрятном фоне.

8. Проведение плагмафереза потенциальным реципиентам с вырвженным холеотаз ом, с первичным билиарвым циррозом печена, хроническим активным гепатитом дает временное улучшение, клинического состояния, которое в среднем у больных .с. DSU длит- / оя 6,5+2,5 месяцев, у пациентов о хрояичеоким. активным-ге-. патитом улучшение состояния продолжаетаяН,7+0,8 месяцев.Этот лервод времени является оптимальным для выполнения 'орготопи- / чеокей трансплантации печевв. ' . . * .

9. Применение плаамафереза потенциальным реципиентам о' первичным раком печени в холастатичеокой желтухой временно купирует влинвчеокое проявление синдрома холествза, : одявю, не сказывает влияния на течение онкологического процесса.

Поэтому процедура не является показанной в комплекса известной терапия для больных, идущих на ортотоличеокуп трансплантацию печени. Применение плазмафереза имеет диагностическое значение, дифференцируя механичеокуо (опухоль) желтуху от паренхиматозной.

. 10. При аутоиммунных формах развития печеночной нздоота-точности гемоперфузия через биокомпоненты (гепатоцнты и фрагменты ткана селезенки) оказывает наиболее вырахенный пролан-гирующий эффект обусловленный замещающей функцией донорских гепэтоцитов, восполнением дефицита печеночного фактора и оказания восстановительных процессов в ткани пораженной печени. Снижение активности мезенхимально-воспалительного синдрома снижает отек печени и нормализует ее гемодинамику, что создает условия для восстановления дезинтаксикацвонной, синтзтичеокой функции печена в снижения показателей цитолиза. Активация Т-са-стеи иммунитета,активирует систему монсиуклинарных фагоцитов, которые в свою очередь активируют специфические функции гепа-т щитов,

11. Биогемоперфувия через гепатошмы вызывает более выраженный и более длительный клинический эффект у больных с хрониче-

. охой печеночной недостаточностью по сравнению о гемосорбцией и плазмаферезом,оказывает более выраженное нормализующее воздействие на показатели печеночной функции печена в сочетании о фрагментами ткани селезенкл оказывала более пролонгированный эффект .при аутоиммунных формах развития хронической печеночной недостаточности.

12. Гемоперфузия через биологические активны агенты в комплексе о хирургическими методами лечения (рентген-эндоваокулярная

скдввия оехевекочнов артвржв, обхвхерацва расавренных вен пв-щевода) доххев ствть не опекаемой частью томшгеновой подготовки ж ортот одической трвяошавтацвв печени рецияиевтов е гева— хонмевахьвш сжндроиои в портвжьноа гвиврсевзвей, особенно sa равввх отвдият форкврсввввв хрсвическо! аечевочно! ведо-

0Z1T01U0CU >

. -« - . ПРАШЧ2С2ТВ РВКСЖКНДЫШ

1. Успешная трансплантация печевя может выть выполнена только в высока специализированном гепатологическом центре,Инессе ы вое условия для хирургического обеспечения трансплантацвн, службу забора органов иимуяологая в морфологии я мовдув даагно-отяческув базу для выработки показаний я противопоказана!!, а такхе систему техничесах методов поддерга гея фунадня тачана в предаврвдонном в послеоперационном периодах.

2. В процеосе подготовки реципиентов к трансплантации печени, особенно при наличии фактора риова до операция со стороны реципиента: наличие острых воспалительных процесосв со стороны легких, арозявво-теморрогячеохого гастрита, острой почетной недостаточности; со стороны донора нзруаений сер до,чн ой деятельности, гипотония я превышение верхней границы возраста (необходимо тщательное динамическое наблюдение для раннего выявлена« осложнений со стороны жизненно важных органов).

3. У больных о гешзтаяненалшш синдромом о расти ре кяыми венами пищевода о повторяхщимпоя кровотечениями вз расширенных вен пищевода в целях профилактики возможных кровотечений оледует производить окклюзию селезеночной артерии полимерными сферами (ацетялцелхшоаы), скхеровярованяе вея пищевода. Пря активных кровотечениях ошгфвт по возможности'использовать консервативные методыостановки кровотечения.

А. Для проведения адекватного отбора больных в трансалав-тации печени помимо общеклинвчесвих методов обследования следует использовать современные методы обследования (КГ, 13И, радиоиво-топняе метода, иммуноферментативный анализ), которые позволяют ставить топический я нозологический диагноз.

5. Для подготовки больных к операция о нарастанием печеноч-

вой недостаточностью у реципиентов с аутоиммунными заболеваниями и холестатичеоким аиндромом в предоперационной периоде следует применять современные методы дезинтоксикации (дла8мафере8, гемоперфузия через взвесь вриоконоервированных гепатоцитов и фрагментов ткани селезенки), позволяющих при полохительном эффекте продлить сроки ожидания донорского органе и более эффективно подготовить больного к трансплантации.

6. Плаамафере8,к8к метод афереаной терапии,показан потенциальным реципиентам с выраженной холестатической желтухой в целях подготовки к ортотопичеояой трансплантации печени. ,

7. Гемоперфузия через криоконоервированные гепатоциты и фрагменты ткани оелеаевки я их сочетания вызывает коррекцию как . гуморального, так и клеточного авева гоиеостаза, причем наиболее выраженные сдвиги возникают у больных о аутоаммунныш поражениями печени при использовании фрагментов ткани оелевенкх без и в сочетании о гепатоцитэми.

8. ГемоаерфувЕя черев взвесь гепатоцвтав более выраженный и более длительный клвнвчеоняй аффект, получен у больных о хронической печеночной недостаточностью по сравнению о гемосорбци-ей и плазмафереаом.

9. Do результатам применения гемоперфузви через взвесь . хепатоциты и фрагменты ткани селезенки мы разработали тест очередности в трансплантация, К реципиентам, которым показана первоочередность ОВД, относятся те, у которых продолжительность эффекта была краткосрочной. Если же после гемоперфузия клиническая реабилитация была стойкой, то таких реципиентов относили

к группе, которым могла быть проведена отсроченная трансплантация печени.

- 43

СПИСОК ПУБЛИКАЦИИ ПО ТВИВ ДИССЕРТАЦИИ

1. Какиторые показатзля функции печени в условиях сбалансированной анестезии седуксеном и фортрадон. В кн.: Материалы симпозиума по Венгерский препаратам, применяемых в анестезиологии. Ц., 1970, март S-I0 от 21-24 (сояет.: Акоельрод И.И.«Черникова Н.В.).

2. Анестезия в хирургия печени. В кн.: Хирургическая гепз-гология. П.: Медицина-. 1972 {соэвт.: Петровский В.В., Буяата-ян A.A.).

3. Факторы, влияющие на сроки заполнения донорской печени холодным консервирующим раствором. В кн.: Трансплантация органов в тканей. Cû.науч.статей, 1976. - C.I28, Ростов-на-Дону соавт.: Уманский B.C.).

4. Анатомические и атипичные резекции печени. В кн.: 2-ой съезд хирургов Дагестана. Ыахачетла, 1978. - C.IX-I4 (соавт.: Э.И.Гальлерзя).

5. Пересадка левой дола печени в клинике. В кн.: Научные труды института трансплантации. U., 1978. - С.11-16 (соавт.: Ыу-маков В.И., Гальперин ЭЛ.).,

6. Пересадка левой доли печени в эксперимента и в клиника. Хирургия» & б, 1978. - С.22-30 (соавт.: Шумаков В.И., Гальперин Э.И., Неклюдова E.H.).

7. Резекция кордиа и никней третьей пищевода, как повторная операция при внепечеЕочной форме портальной гипертензии.Тезисы 2-ой ВсесопзЕыЗ симпозиум. Хирургия портальной гипертензии. Ташкент, 1979, - C.I5-I7 (соавт.: Гвльперин Э.И.).

8.0 тактике яра кровотечениях, связанных о портальной га-пертевзией. Сб.статей (Острые хирургические заболевания органов бршной полоота) Кишинев, IS79. - С.5-7 (соавт.: Гальперин Э.И.

Карагузян С.Р.):.

9. Эмболвзацая ветвей селеэевочяой артерии у больных о портальной штпертснаиёй. Сб.: Эндоскопия в неотложной хирургии органов брюшной полости. Саратов, 1980. - C.I8-2I (соввт.: Гальперин S.U., Чеотухин В.В., Уткин В.Н. я др.).

10. Успехи трансплантологии и искусственных-'.органов в лече-ни2 печеночной недостаточности. В кн.: Успехи гадатодогии., С5. науч.статей. ВыпЛИ. Рига, - С.251-266 (соввт,:.Игнатенко С.Н., Шадвв И.М.). • • ' • : : :".-" '

11. Пераоадка печени в юшняка. йрургия, 1Э88, £,1. А 'С.95^. , 99 (соавт.: Игнатеяцо С.Я.ИаданИ.Ы.). f

12. Сложности диагностики первичного рака пэчени ври отборе больных для трансплантации. Клиническая хирургия, 1988, * 9.

> 0.16-17 (соавт.: Нудвов Н.В., Шагвдуаш U.D.). ; 18. Современные методы лечения хронической печеночной недостаточности. Вдравоохранееяе Туркменистана, 1989, Ii 7. - С.20-22 (соавт.: Аорвяв А.Г., Шадаш И.Н., Сечкин А.В.).

14. Топографо-анатомвчеокве. аспекты ортотопичеокой пересадил печени. 8дрввоохргаенве Туркменистана, 1989, &.2.-С.19-2Г ! (лоавт.: Сечк&н A.B., Садив ИЛ'., Асриян А ¿Г.). ■ , ' 15. Вено-венозное шунтирование в беспечевочноы периоде орто-тоцжчеоаой пересадкв теченв. В кв.: Траношшвтацяя в искусственные органы. 11осхва(заучные труда), 1989. - C.ISS-IS6 (соавт.: , , ИЛ.Иадаш). 'Г.'. . . . " . , ... '

,, > '26.. Оцекга пригодпоств печеночного травошивтата ва донор-окпм агаве я? идафицврогааяой моими даресадкВ. печен« по-Кусте--■ ру. Бдрвврохранеша. Туркмаявоташ, 1990, .» 6, - С.24-28 Ссоавт *j»i^oumtu$.5.' др.). . '•' ;. , Й.Фче^ ¿ерфуя^ крог'

ви Сольного через взвесь криоконсервЕровзнных гепаюцитов. Хирургия, П Z, 1990. - C.II3-II6 (соазт.: Шумаков В.И., Онищан-ко H.A., Сечкзз A.A.).

18.' Плаздаферез, как метод в комплексном лечения больных о первичным билпарным циррозом печени. Тезисы докладов научно-практической конференции "Реконструктивно-восстаЕОвзтельные и. новые методы леченая в клинике" Центральное зоеяно-ыэдзцинсное

"управление Министерства обороны СССР.:Главный военный клинический ордена Ленина й Трудов ого . Краоного Знамени госпиталь'имени-' акадеиика Н.Н.Бурденко. Ii.; Воениздат, 1938.

19. Медицинские и социальпо-трудовые аспекты реабилитации больных с хронической печеночной недостаточность!). Сб.тезисов докладов Республиканской наушо-ирактпчзской конференции. Нинск 13-15. - C.I03-I04 (Асриян А.Г., Бектзыироз P.A., Дмитриев A.A.)

20. Результаты и перспективы использования методов очище- . ния крови при подготовке потенциальных: реципиентов о -хронической печеночной нодостаточносгьс. Вопросы трансплантология и искус- / ответах органов. НаучЕые труда> 1989. -=0.107-109 (соэвт.: Дмитриев A.A., Бектпмиров P.A.),

21. Роль аферезной-терапии в комплексном 'лечении, больных о хронической печеночной' недостаточноаьв. Доклад на международном симпозиуме гастроэнтерологов, Ц., НИИ гастроэнтерология 0.6.2 -1989(соавт.: Дмитриев A.A., Бактимаров P.A.w Асрияз'А.Г.).

22. Динамичес.ля радиеззотопная сщштиграфия печени я определении а^фектевности-плззмафереаа у больных о первичным пир-

•розЬм печени в предоперациояаом периоде. Всесовзная конференция .по трансплантации сердца, почек, печени, поджелудочной хелезы и ■ других органов (созвт.: Дмитраев A.A., Зрмоленко A.S., Асрмял А.Г, и др.),- 0.255-256. _ ' -

23. Диагностша первичного рака печева у патенциальных ре-1 цллнентов, планирующихся на пересадку печева. В кн.: Трансплантация органов и тканей. Тегвсы докладов И Все со сапой научной конференции по трансплантации сердца, почек, печени, поджелудочной велезы в других органов (ооавт.: Иегидулин U.C., Шадин U.U.).

24. Применение криоконсервированшх гепатоцигов вкокплек- -ое о фр8гиент81ш ткани селезенки и тимуса доя лечения больше; хронической печеночной недостаточности в выявления больных,нуждающихся в пересадке печени. Tau же. - 0.100 (соавт.:: Онищенко H.A., Данилов U.A., Орхиховская Й.Г.). . Д ■■

25. Воль компьютерной томографии в отборе больных на пересадку neчеки.Международный симпозиум. Ы., Хирургия печени, 1920. C.I49-I50 (соавт.: Еуднов В.В., Коиелевв Н.В., Садив И.Ц.),

26. Первый клинический опыт ортотоЕичеокой трансплантации : лечанв в ялвнвяз. U.: Хирургия, 1921, I« - C.S8-I05 (ооазт.:

Иуихов "ВЛ., Uo2ouK Е.Г., КоеловИ.А.в др.).

27. Гемоперфуввя napea криоконоервированяые гепатоцвты jes-, сированвке ка оорбенте в комплексном лечении тяжевой печеночной недостаточности. 184 общество трансплантологов г.Мосйзы и Московской обл., IS83. 26.4. (соавт.: Онищенко H.A., СечкинА.В., ■Данилов АЛ.). "v

.28. Среадвтельвва оценка критериев пригодности печеночного тренолжантаяа не донораком вгапе, 1991, 27.2. 192 заседание Общества трансплантологов г.Ыооквы в Лосковокой обл. (соавт.: Еадви ИЛ., Вааадепхо В.Т., Игнатенвс C.B.). '

29. Ортмоовчесхая трансплантация печева - первый гаиниче-схвй опыт 27 марта 198 ваоедавве общества трансплантологов г.Москвы и Иосютокой обл. (соавт.? ¡¡ума ко» В.И., Мойоюк Я.Г., х08л0в И .А. л др*).